作者：金梅,吕旭升
出版社：中国中医药出版社
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经方百案研读试读：
内容提要
作者多年深研《伤寒论》和《金匮要略》，在此过程中形成了一套独特的研究方法。在本书中，作者选取了使用伤寒理论和伤寒经方进行辨证论治的名医验案一百一十案进行研读，出处包括《吴佩衡医案》《经方实验录》《刘渡舟验案精选》等。第一步是阅读患者的证候；第二步是自己独立进行辨证论治；第三步是研读医案中的医生的辨证论治过程；第四步是将自己的辨证论治和医案中的辨证论治进行对比研究，提出各自得失、所得的启示，以及暂时无法解答的疑问。这种研读区别于常见的医案解读类图书，没有一味顺承医案，而是提出了自己的独立见解，己见跟验案所见对比，提出其得失、启示、疑问。比较研究的方法和坦率直书的写作，决定了本书具有独特的、比较高的价值！适宜中医学者、中医临床工作者和爱好者在理论学习和临床工作中参考。前 言
全世界接受过中文教育的人，应该没有不知道中医这门学问的。在这些人当中，可能会有1/3的人相信中医，1/3的人会心存疑问或者犹豫于中西医之间，1/3的人反对中医，甚至认为中医是伪科学。导致这种状况的原因很复杂，但事实上，不管相信、怀疑还是反对，大多数人对中医的态度源于不能正确地理解中医学；即使我们的一些专业机构，也存在这种现象，甚至你在百度“科学的分支”里面查找，都找不到“中医学”这门学科。
两千多年以前，就有《神农本草经》《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等中医学的著作，这些书籍在当时绝对是全世界最顶级的学问，是人类思想的顶峰，为什么到了今天，连科学的身份都没有了呢？
一百多年以前，也就是1888年，进化论的鼻祖达尔文曾给科学下过一个定义：“科学就是整理事实，从中发现规律，做出结论。”达尔文的定义指出了科学的内涵，即事实与规律。
用今天的话说，科学就是客观的数据以及其内在的逻辑关系，乃至依照客观数据和逻辑关系推导出的结论要具有确定性和可靠性。
人们在生病的时候，总是愿意找岁数大的医生看病，因为看起来更有经验。其实经验确实可以帮助医生快速地判断，但倘若没有正确的、确定的逻辑作为数据到结论的桥梁，结论就很难把握。因为每个人的经验不同，所以只根据经验很难得出统一的结论，也不知道每个人会得出什么不一样的结论，经验也可能把人害死。
中医学绝不是经验医学，而是一门科学，这门科学有其客观的数据采集方式，有客观的、确定的逻辑关系和推理方法，可以得出确定、可靠的结论。换句话说就是有标准，可以重复。
本书从《刘渡舟验案精选》《吴佩衡医案》《经方实验录》《范中林六经辨证医案选》《伤寒名医验案精选》等经典医案书籍中挑选了110个与经方有关的案例，选择标准是医案翔实可靠，贴近现代生活，对于现代人学习和理解《伤寒论》《金匮要略》有帮助。面对这些病案，用《伤寒论》和《金匮要略》的理论去辨证分析，抽丝剥茧，得出自己的结论，然后再对照原文。这个过程就好像老师给我们留了作业，让我们一步一步去完成，再对照答案找出问题一样。如此研读，反复印证，受益匪浅。
现代人的疾病表现和表述与《伤寒论》《金匮要略》的理论表达并不完全一致，而运用经方又必须通过辨证，如何找到病人的“证”及病机便至关重要。留下这些医案的经方大家都善于并十分强调抓主证，我们在研读他们的医案过程中因此得到许多启发。
比如病例：“患者发热38.8℃，心悸、胸满憋气。经北京某大医院确诊为结核性心包积液。周身水肿，小便不利，虽服利尿药，仍然涓滴不利……”分析这个病例，中医辨证就不能受西医“结核性心包积液”这个诊断的影响，而是要辨其主证。如果把主要症状归结为“低热不退、心悸胸满、小便不利、口渴欲饮、咳嗽泛恶、不欲饮食、心烦寐少”，则很容易找到病机。
按照“有其证用其方”的原则，其证自然涉及以下汤方：小柴胡汤、五苓散、猪苓汤。然后我们再逐一分析症状和症状之间的联系，确定其病机，自然而然就会确定用什么汤方。
小柴胡汤证涉及心下悸、胸满、口渴、心烦、不欲饮食、身有微热、咳嗽，病在少阳三焦水道不利，火气郁而不通为病机，病在半表半里，其特点为往来寒热，其治疗以和解为主；五苓散证涉及低热、小便不利、口渴欲饮，病在太阳膀胱气化不利，寒水不化气为病机，病在表，所以其特点为脉浮、发热、恶寒，其治疗以温阳、化气、利水为主；猪苓散证涉及发热、口渴欲饮、小便不利、心烦少寐、咳而呕渴，病在少阴，少阴热化肾水不利，“热”水不利为病机，病在里，所以其特点为脉微细、但欲寐，其治疗应该以滋阴利水为主。
结合患者心烦寐少、舌红少苔的症状来看，患者有少阴热化肾水不利之象，所以应该为猪苓散证。这样得出结论后，再与原文进行对照。书写这个医案原文的医生开出的也是猪苓散，通过治疗效果的描述，又验证了我们的分析。
如此百案研读下来，犹如穿针引线，让停留在《伤寒论》和《金匮要略》纸面上的理论“活灵活现”，不再那么枯涩难懂，这也是理论结合实践的一种方式。这种方式给学习《伤寒论》和《金匮要略》辨证施治的思维打开了一个新的视角，进而更好地帮助我们学习并掌握中医的经方理论。
写这本书的目的是记录我们的学习体会，与经方爱好者共同探讨，但我们水平有限，谬误在所难免，欢迎同道批评指正。金梅 吕旭升甲午岁尾于北京导 读
1.本书引用的《伤寒论》条文及编号，均选自刘渡舟主编，人民卫生出版社出版的《伤寒论校注》。
2.为便于理解，在阅读医案原文时，我们曾画过一些思维导图。统一整理后，在本书中一并呈现给读者。示例如下图：
3.本书的思维导图仅为读者提供一个参考的思路，并非全景图，更不是绝对的，建议读者在阅读本书时，根据自己的思路完善或者改进思维。一 淋雨受寒【原文】
张某，年42岁，住云南省昆明市武庙下南联升巷底。肾气素亏。于1929年9月2日返家途中，时值阴雨，感冒风寒而病。初起即身热恶寒，头疼体痛，沉迷嗜卧（即少阴病但欲寐之病情也），兼见渴喜热饮不多，脉沉细而兼紧象。【研读】
医生没说患者的性别，估计患者是男的。从医案的描述中可知，患者于返家途中淋雨，其病从风寒而来。症状主要表现在三个方面：①发热，怕冷，头疼，四肢关节痛或肌肉酸痛。②精神萎靡不振，卧床不起，口渴，喜欢喝热水，但是量不大。③脉沉细而兼紧象。既往史是肾气素亏。《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”身热恶寒、头疼体痛的症状为太阳病证的主要表现。《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”沉迷嗜卧的症状为少阴病证的主要表现。脉沉细而兼紧象，而且“肾气素亏”，充分说明了患者表现出来的症状是少阴病之表证。《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”按照经方的逻辑，这个患者应该是麻黄细辛附子汤证。
这里必须要注意一点，就是患者口渴，喜欢喝热水，但是量不大的症状，此症状与太阳温病有相似之处。《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”太阳温病的口渴为体内缺水的表现，所以不怕冷；太阳伤寒的口渴为水寒不化气的表现，所以怕冷。二者的症状表现差别在于太阳温病的口渴为饮水多，且喜凉饮，而太阳伤寒为口渴但饮水不多，且喜热饮。【原文】
舌苔白滑，质夹青紫，由于肾气素亏，坎阳内弱，无力卫外固表以抵抗客邪，以致寒风乘虚直入少阴，阻塞真阳运行之机，而成是状。以仲景麻辛附子汤，温经解表辅正除邪治之。黑附片36克，麻黄10克（先煮数沸，去沫），北细辛6克，桂尖13克。3日，服上方一剂即汗，身热已退，唯觉头晕咳嗽，神怯。表邪虽解，肺寒尚未肃清，阳气尚虚，以四逆合二陈加细辛、五味子，扶阳温寒主之。黑附片50克，干姜26克，甘草10克，广皮10克，法夏13克，茯苓13克，北细辛4克，五味子2克。一剂尽，咳嗽立止，食量增加，精神恢复，病遂痊愈。【研读】
第一次开方，医生即开出了麻黄细辛附子汤，但在此基础上加了一味桂尖（桂枝），不知是何用意？
麻黄细辛附子汤本身在体内的药力作用为直上直下，从肾到肺再到皮毛，将进入体内的寒邪迅速驱逐出去。桂枝虽然也是发表的作用，但其功效在于纵横通脉络，有了横向作用，此时加入桂枝会不会反而牵制了麻黄细辛附子汤直上直下的功效呢？
再看其开出的麻黄细辛附子汤中药物的剂量：黑附片36克，麻黄10克，北细辛6克，桂尖13克。不同于仲景原方的剂量及用药比例。仲景原方：“麻黄二两，细辛二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。”按照汉代药物的计量方法，一两大约为15.625克，附子大者一枚约等于20～30克，小者一枚为15克。也就是麻黄为30克，细辛为30克，炮附子为30克或15克，这样看来其用药比例要么为1:1:1，要么为1:1:0.5。由此看来，医案中医生开出的麻黄细辛附子汤的用药剂量及比例和原方有很大差别。对于经方来说，用药剂量和比例是非常重要的一个因素，变动势必会影响药物的疗效。而这一点，恐怕也是患者明明为典型的麻黄细辛附子汤证，服用此方应该有一剂知二剂已的疗效，却偏偏没有按此节奏起效的原因吧。
再看患者服用麻黄细辛附子汤后，“身热已退”表证解，但还有头晕，咳嗽，神怯的症状。医生又根据这些症状开出了四逆汤的加减。这个辨证依据描述得太过薄弱，若是仅凭头晕，咳嗽，神怯就开出四逆汤加减则太令人费解。推测当时患者除了头晕，咳嗽，神怯外，还应该有脉象沉的症状，所以医生才开出此方的，正如《伤寒论》第323条所说：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”以上医案原文选自《吴佩衡医案》二 午后发热【原文】
马某，女，74岁。1993年7月21日初诊。午后发热，体温38℃左右，饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散。手心热甚于手背，气短神疲。然口不渴，腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白。脉大无力。【研读】
归纳医案的描述，患者的主要症状有：①发热：午后发热，体温38℃左右，口不渴。②腹中不适感：饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散、腹不胀。③手心热：手心热甚于手背。④精力不济：气短神疲。⑤脉大无力。
单看患者午后发热的症状，有日晡所发潮热的特点，有些像白虎汤证，但其口不渴，所以排除白虎汤证。如果其午后发热、口不渴还兼有恶寒的症状，则应该用桂枝汤或麻黄汤了。然而，关于恶寒这一点，此医案中并未描述，说明此患者并非单纯的伤寒或中风。
再看患者手心热、气短神疲、脉大无力等症状，均符合伤寒虚劳的特征。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。”这段条文讲的是虚劳病的特点：脉浮大无力，手足烦热，春夏严重些，秋冬见好些，男人易遗精，四肢酸痛、消瘦、无力行走。再结合患者发病时间恰好是夏天，这些足以说明患者为虚劳发热。
虚劳在《金匮要略》一书中有专门的章节论述，当然也有很多的经方治疗，但涉及治疗患者虚劳兼腹部不适的经方却不多。我们来看看《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中涉及虚劳兼腹部不适的条文：
1.“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
2.“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者，加生姜，腹满者，去枣加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。”
3.“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”
根据以上的条文来分析本医案中的患者，可以很明显地看出，八味肾气丸证不符合患者的症状表现，因为患者无腰痛和小便不利的症状。患者腹部不适感（腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散）属里急的范畴。这样看来，与患者症状相符的为小建中汤证及黄芪建中汤证。需要注意的是，医案描述患者“口不渴”，但不代表患者一定没有咽干口燥的症状。
那小建中汤证与黄芪建中汤证又如何鉴别呢？很简单，黄芪建中汤不过是在小建中汤的基础上多了一味黄芪而已，只要搞清楚为什么加黄芪就可以了。我们都知道，黄芪通荣卫之气，桂枝也通荣卫之气，而黄芪与桂枝的区别在于：桂枝通荣卫以驱荣卫中的邪气为主；黄芪通荣卫是补荣卫之气不足。也就是说，此荣卫之气不通不是因为有病邪，而是荣卫之气本身不足导致的不通，这时候就要用黄芪了。其实，黄芪通荣卫之气的根源在于它能利三焦之气、提升脾气促进中焦之气化，以生气血。
再看此患者有饮食衰减的症状，说明其中焦之气化生气血的能力已有不足。以此得知，患者的虚劳发热是由于其中焦之气不足以化生气血，属表（荣卫之气）里（中焦之气）均不足，也就是黄芪建中汤证所说的“诸不足”，所以此患者应该用黄芪建中汤治疗。【原文】
为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓“阴火上乘土位”所致。对于这种内伤发热，当用东垣“甘温除大热”之法。疏补中益气汤加生甘草。黄芪20克，党参15克，炙甘草5克，生甘草5克，白术12克，当归12克，陈皮8克，升麻3克，柴胡6克，生姜3片，大枣12枚。服五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。续服五剂，午后发热及腹中灼热等症均愈。【研读】
该医生开出的是补中益气汤，其治疗是以“补中”为主，而我们的分析结论是应该以“建中”为主。
那么补中与建中有何区别呢？“建中”侧重于建中焦之气促进其化生气血，所以用药只此七味：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖；而“补中”则是侧重于健脾及提升脾气，所以用了十二味药。相比较而言，补中益气汤治疗的疾病，症状表现似乎应该更重一些。这个患者的二便尚可，其他无不适，所以选用黄芪建中汤应该是更精确。小病大治不见得会有满意的疗效，况且往往会事与愿违。
需要注意的是，如果患者腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散，而且还伴有下坠感，有便溏，口渴等症状，那就一定要选用补中益气汤了。以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》三 午后低热【原文】
张某，男，71岁。1994年5月4日初诊。因高血压心脏病，服进口扩张血管药过量，至午后低热不退。体温徘徊在37.5～38℃，口中干渴，频频饮水不解。短气乏力，气逆欲吐，汗出，不思饮食，头之前额与两侧疼痛。舌红绛少苔，脉来细数。【研读】
如果单看患者午后低热不退、口中干渴、频频饮水不解的症状，表明是阳明有热，而且这个热是实热，应该用白虎汤治疗。何谓阳明？阳明包括人体的手阳明大肠经、足阳明胃经；在脏腑，胃家（胃、大肠）属阳明。
可是再看其短气乏力，气逆欲吐，不思饮食的症状，则不单纯的是阳明有热了，而且这个热也不是实热了，是什么呢？是阳明胃家虚热。
何谓实热？又何谓虚热？举个例子，拿我们平常烧开水来说，有的时候水很快就烧开是火比较大，有的时候水很快就烧开是水加得比较少。而实热就好比是火太大、太过，治疗要以泻为主；虚热就好比是水太少，为水不及，治疗要以补为主。
对应人体来说也是如此。阳明实热是由于阳明的火太大引起的，而阳明虚热则是因为阳明的水不足引起的。阳明实热应该以泻火攻下为主，譬如白虎汤、白虎加人参汤、调胃承气汤等。阳明虚热则应该以补虚清热为主，譬如竹叶石膏汤等。当然，这些汤方使用时都需要辨证分析才行，有其证才能用其方，而不是盲目照搬。
最后看其脉象为脉细数，脉细为津液不足，脉数为有热，脉细数则为津液不足引起的虚热之象。若是脉洪大，则是实热之象了。
综合上述症状判断，患者的表现乃津液不足、气虚有热之象，所以这个患者应该用竹叶石膏汤。《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”竹叶石膏汤是在白虎汤的基础上加了竹叶、麦冬、人参以补充津液；加了半夏，意在降逆；因为是虚热，所以去掉了知母。
这里需要注意的是，竹叶石膏汤的煎法比较特别：“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成，去米，温服一升，日三服。”意思是：先用十份水煮竹叶、石膏、半夏、人参、炙甘草、麦冬这六味药，煮一阵子后，剩六份水，这时去掉药渣，再放入粳米，煮到米熟后，汤成去米。也就是说先煮药，药煮好后去药渣，后下粳米，待米煮熟后，去米再服用。
为什么这样煎呢？粳米的作用为益气、止烦、止泄。仲景在《伤寒论》中用粳米者，有六个汤方（白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、附子粳米汤、桃花汤、竹叶石膏汤），煮法分三种：
1.米药俱下。于白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、附子粳米汤可见。
2.先煮米汁，后入他药。于桃花汤可见。
3.先煮药，后煮米。于竹叶石膏汤可见。
为什么非要如此煎煮呢？先煮米，则粳米煮的时间长，气散而味全，以止泻为主；后煮米，则粳米煮的时间短，味寡而气全，以益气为主；药、米同时煎，则气味均衡，以止烦为主。所以，汤方的煎煮方法非常重要，其在一定程度上决定着疗效的好坏，无论医生还是患者都不能忽视。
还有一种患者午后发低热不用服药的情况必须注意，《伤寒论》第398条：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”就是患者本来病已经好了，又出现了午后发低热或微烦的症状，这是为什么呢？因为患者病刚好就吃得太多或吃得太补，脾胃之气还没有完全恢复，不能运化，这种情况下减少食量，尽量吃容易消化的东西即可，不必服药。【原文】
辨证属于阳明气阴两虚，虚热上扰之证。治当补气阴，清虚热。方用竹叶石膏汤：竹叶12克，生石膏40克，麦冬30克，党参15克，炙甘草10克，半夏12克，粳米20克。服五剂则热退，体温正常，渴止而不呕，胃开而欲食。惟余心烦少寐未去。上方加黄连8克，阿胶10克以滋阴降火；服七剂，诸症得安。【研读】
医案中医生开出的正是竹叶石膏汤，五剂热退后只剩下心烦少寐一症，于是又在原方中加了黄连、阿胶以解少阴之热。以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》四 低热不止【原文】
陈某，女，36岁。1993年6月2日初诊。患者一年前因高热、全身不适、眼睑皮疹、下肢肌肉剧痛无力，某医院诊为“急性皮肌炎”收入住院。经治疗肌肉疼痛基本痊愈。但出院后，每日低热不止，体温在37～38℃波动，胸胁满闷，心烦，夜寐不安，身体虚羸，频频外感。舌边尖红，苔白，脉弦。【研读】
患者就诊当下的主要症状就是：低热，胸胁满闷，心烦，夜寐不安，苔白，脉弦。《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”患者的症状提示病属少阳，而且与柴胡证相似。《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
柴胡证中小柴胡汤证与柴胡桂枝干姜汤证都有寒热往来，心烦，胸胁满的症状，这个患者具体应该是什么方证呢？
小柴胡汤证与柴胡桂枝干姜汤证虽有相似之处，但小柴胡汤证仅为少阳证；而柴胡桂枝干姜汤证则因误治（发汗后又用了清热泻下之法）伤了正气，致使邪陷入少阳，为少阳太阴合病之象，所以柴胡桂枝干姜汤证有但头汗出，胸胁满且微结，小便不利。小柴胡汤证只是火气阻于少阳三焦，而柴胡桂枝干姜汤证则为邪入少阳，导致少阳三焦火气不足。
这样看来，如果患者有但头汗出，胸胁满且微结，小便不利的症状，就应该用柴胡桂枝干姜汤。但医案中对于患者出汗的情况没有任何的描述，对于大小便的情况也没有描述，所以只能暂时假定患者没有这些症状，大小便也正常。如果真是这样的话，那就是小柴胡汤证了。【原文】
证属少阳气郁发热之证。治当疏肝解郁，本“火郁达之”之义。柴胡16克，黄芩10克，半夏12克，生姜10克，党参10克，炙甘草10克，大枣7枚，当归15克，白芍15克。共服七剂，热退身爽，诸症亦安。【研读】
原文中医生开出的是小柴胡汤，并在其基础上加了当归、白芍。
当归性温，味甘、苦、辛，其作用在于血脉，补血并开解血脉所郁之阳气，促进血脉的运行。当归为厥阴要药，《伤寒论》厥阴篇中新增六方，其中用当归者四方，分别是乌梅丸、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、麻黄升麻汤，这四个汤方的方证均有手足厥逆的症状。《伤寒论》第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”厥阴之手足厥逆为厥深热亦深，就是所谓的寒热错杂。乌梅丸证为脉微而厥；当归四逆汤证及当归四逆加吴茱萸生姜汤证为脉细欲绝，手足厥逆；麻黄升麻汤为脉沉而迟，手足厥逆。从这四个方证的脉象（脉微或细或沉而迟）分析，其四肢厥逆由血脉有寒，或由血脉不足引起。可见，当归用于血脉有寒或血脉之中的气不足引起的四肢厥逆，有温通血脉，补血的功效。
当归与白芍合用，当归侧重的是血脉之中的气的运行，白芍侧重于血的运行。再看患者，并无手足厥逆的症状，且脉弦，以此则知患者只是柴胡证之火气郁于少阳三焦，无关乎血脉，那为什么还要用当归、白芍呢？以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》五 高热不退【原文】
吕某，男，48岁，农民。初秋患外感，发热不止，体温高达39.8℃。到本村医务室注射“氨基比林”等退烧剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40℃，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。【研读】
这个患者原本只是外感发热，可能是伤于寒的麻黄汤证，也可能是中于风的桂枝汤证。本应该散寒邪或祛风邪于外，却误用了清热的药（注射“氨基比林”等退烧剂），从而导致寒邪或风邪内陷，出现了“发热增至40℃，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大”的阳明里热之象。
看来，不是所有的发热症状都适合用退烧药的，清热或退烧药不可以盲目用，需辨证准确才能施治。
这个患者的特点是手足厥冷，一般我们看到手足厥冷的症状很容易认为患者体内有寒，其实不然。所谓厥者，手足逆冷也。但并不是只有寒才能引起四肢冰冷，厥也分热与寒，也就是说，四肢冰冷有热引起的，也有寒引起的，当然还有郁引起的等等，这一点必须注意。
医圣仲景对热厥是这样描述的，《伤寒论》第335条：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深；厥微者热亦微。”说的是阳热内盛而格阴于外，以致阴阳之气不相顺接，就会形成虽发热却手足厥冷的热厥证。且阳热愈盛，阴阳格拒之势越重，则手足厥冷也就愈深。
那为什么说这个病案中的患者为热厥呢？从患者所表现的一派热象就可以看出，如大渴引饮，时有汗出，舌绛苔黄，脉滑而大等。《伤寒论》第350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”这个患者应该用白虎汤。但如果此人虽有以上症状，却无汗，还兼有恶寒的症状，则不能用白虎汤了。《伤寒论》第170条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”看来有汗与不恶寒是使用白虎汤的病机，正如《伤寒论》第182条所说：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”
这里需要注意的是，白虎汤（知母六两，石膏一斤，甘草二两，粳米六合）的煎煮方法：“上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。”药与米同时煮，待到米煮熟后，药汤就煮好了。
仲景在《伤寒论》中用粳米者有六方，分别为白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、附子粳米汤、桃花汤、竹叶石膏汤。其煎煮方法也分三种：有先下粳米后放药的，有先煮药后下粳米的，也有药、粳米同时煮的。不同的煎煮方法，其功效的侧重点也一定是有区别的：先煮粳米则煮时多，多则气散而味全，如桃花汤；后煮粳米则煮时少，少则味寡而气全，如竹叶石膏汤。《素问·阴阳应象大论》云：“阳气出上窍，阴味出下窍。”竹叶石膏汤证为虚羸少气属上窍病，故粳米后下，助益气；桃花汤证为下利属下窍病，故粳米先下，助止泄。药、粳米同时下则为气味中和，以补中为主，助除烦，如白虎汤、白虎加人参汤、附子粳米汤、麦门冬汤。
这样看来，一味粳米具有的益气、除烦、止泄三大功效，是与其煎煮方法密切相关的。【原文】
此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：生石膏30克，知母9克，炙甘草6克，粳米一大撮。仅服两剂，即热退厥回而病愈。【研读】
医案中，医生用的正是白虎汤，两剂而愈。以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》六 血尿发热【原文】
秦某，男，32岁。因尿血住某医院。经西医治疗，尿血已愈，欲将出院，忽然发热，体温在39.6～40℃。西医检查：心肺（-），肝脾不大，肥达反应（-），未查出疟原虫。二便自调。经注射各种抗菌素，高热仍持续不退，急邀先生出诊。患者头痛身疼，发热而汗自出，又时发寒战，其状如疟。口中干渴欲饮。视其舌苔白黄厚腻，切其脉弦细而数。发热每于日晡时分为高。【研读】
从表面上来看，患者目前的症状似乎比较复杂，其实病机已经很明显地表现出来了。患者是在住院治疗一段时间后，即将出院时发病，所以其持续高热的问题很有可能从误治而来。
接下来我们详细分析一下。
患者高热的特点为如疟状，时而发热又时而发寒战，仅凭这一条就已经锁定了辨证的范围。《伤寒论》中提到类似“如疟状”的条文有四：
1.《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
桂枝麻黄各半汤证“如疟状”的特点为：一日二三度发；脉微而恶寒者；面色反有热色者，身必痒。
2.《伤寒论》第25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”
桂枝二麻黄一汤证“形似疟”的特点为：一日再发者。
3.《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
小柴胡汤证的特点为：寒热往来；胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕；或渴等。
4.《伤寒论》第240条：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”
阳明病“如疟状”的特点为：烦热，汗出则解；日晡所发热者。
再对应患者头痛身疼，发热而汗自出，又时发寒战，其状如疟,口中干渴欲饮,视其舌苔白黄厚腻，切其脉弦细而数,发热每于日晡时分为高的症状，很显然桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证都不符合。相对比而言，小柴胡汤证及阳明病证与患者的症状有相似之处。
我们先看阳明病证。《伤寒论》第182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”这一条充分说明阳明病证虽然有身热、汗自出，但其不恶寒。而此患者却有发寒战的症状，发寒战自然是怕冷的。这样看来，阳明病证的“如疟状”是在“不恶寒”的基础上的。虽然患者的发热“每于日晡时分为高”，但不能说明患者已经病在阳明了，只能提示患者的问题有向阳明病发展的趋势。
进一步，我们再看看治疗阳明病的白虎加人参汤证及白虎汤证的条文：《伤寒论》第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”《伤寒论》第170条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”《伤寒论》第176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒（此条文在康平本为：“伤寒脉浮滑，白虎汤主之。”在桂林本为：“伤寒脉浮滑，此以里有热，表无寒也，白虎汤主之。”），白虎汤主之。”
从症状上来看，白虎加人参汤证虽然有渴不解，渴欲饮水，但其脉象洪大，使用的时机为“无表证”。再看患者虽然有口渴，但只是口中干渴欲饮，且脉象弦细而数；白虎汤证虽有表证，但为表无寒，没有发寒战的症状，且其脉浮滑。以此看出，患者不是典型的阳明病证，因此不能用白虎加人参汤或白虎汤治疗。
接下来我们再看看小柴胡汤证。小柴胡汤为治疗少阳病的汤方，《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”少阳病证的特点为寒热往来等，指病邪在半表半里之间。《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”这一条讲伤寒头痛、发热者，只要脉象出现弦细，就说明病邪已到少阳，不能再用桂枝汤或麻黄汤发汗了，这时需要用小柴胡汤来和解了。
再结合患者的症状来看，患者头痛，发热，寒热往来，口干欲饮，发热每于日晡时分为高，且脉象弦细而数，舌苔白黄厚腻。既有少阳病之小柴胡汤证，又有往阳明病发展的趋势。
那么这个治疗就有意思了，有两个方案：
1.如果患者只是口渴欲饮，无烦渴不解的症状，可以先用小柴胡汤和解；和解后如果再出现烦渴不解的症状，就是阳明病了，再用白虎汤或白虎加人参汤治疗。《伤寒论》第97条：“服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。”
2.如果患者口干、口渴明显，且日晡所发热，就用小柴胡汤加石膏，加石膏的目的是清气分之热，避免热邪入里进入阳明。小柴胡汤中的半夏换成瓜蒌根,再加人参,正如《伤寒论》第96条所说：“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两。”【原文】
辨为湿温之邪横连膜原，又犯少阳、阳明两经。方用：柴胡12克，黄芩9克，生石膏30克，知母10克，苍术10克，草果3克。服一剂即热退，再剂则诸症皆愈。【研读】
病案中医生开出的是小柴胡汤与白虎汤的合方的加减，不知其用意何在。该患者为病在少阳，涉及阳明，治疗当以小柴胡汤或小柴胡汤加石膏和解为主，何必脚踩两条船呢？
经方用药自有其深意，恰如量体裁衣，增一分则肥，减一分则瘦，岂能朦朦胧胧。以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》七 术后发热【原文】
张某，女，25岁。住某县医院。因患乳腺炎手术，术后发热不退，体温在38.5～39.5℃。西医认为是手术后感染，注射各种抗菌素效果不显，后又用“安乃近”发汗退热，然旋退旋升，不能控制。因为手术后几经发汗，患者疲惫不堪，又见呕吐而不欲饮食，心烦，口干，头晕、肢体颤动，舌质嫩红，舌苔薄黄，脉数而无力。【研读】
患者乳腺炎术后一直发热不退，而且温度偏高，不像是一般的术后发热反应，其发热不退与细菌感染似乎也无关，所以注射抗菌素效果不明显，而且用退烧药也不能控制。患者几经治疗后疲惫不堪，又增添了呕吐而不欲饮食，心烦，口干，头晕，肢体颤动等症状。
如果看呕吐而不欲饮食，心烦，口干，头晕这些症状，与小柴胡汤证相似，又与竹叶石膏汤证相似。小柴胡汤证有默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩等症状。这个患者可不可以用小柴胡汤呢？《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤证为病在三阳（太阳、阳明、少阳）之少阳，不曾伤到三阴（太阴、少阴、厥阴）。若阴气已虚，阳气无所依而欲越，再用柴胡升阳，必速死。所以使用小柴胡汤治疗的病机为气郁或阻于少阳三焦，而非气不足或津液不足（阴虚）。
再看竹叶石膏汤证，《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病证并治》第397条：“伤寒解后，虚羸少气、气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”这一条文讲的是，大病后，人往往正气不足呈现虚弱之象，肺胃之气没有足够的力量及时消化食物，出现虚热之气上逆导致欲吐的情况，用竹叶石膏汤治疗。
再结合患者的病情来看，患者发病的时间是在手术后，术中的出血、应激等因素都会导致体液流失，后又因多次发热，发汗，同时伤了肺胃之气与阴，因此出现了口干，心烦，舌质嫩红，舌苔薄黄，脉数而无力的症状，其呕吐而不欲饮食也是肺胃之气与津液被伤后产生了虚热之气上逆而致。
从病机上来看，竹叶石膏汤证较小柴胡汤证更符合患者的症状，竹叶石膏汤也更适合于患者的治疗。【原文】
此阳明气阴两伤，胃逆作呕使然。治当清热之时，又须两顾气阴，以培补其本。处竹叶石膏汤方：生石膏30克，麦冬24克，党参10克，半夏10克，炙甘草10克，粳米一大撮，竹叶10克。上方仅服四剂，则热退呕止，而胃开能食。【研读】
该医生开出的正是竹叶石膏汤。
这里需要再次强调竹叶石膏汤的煎煮方法：“上六味，以水一斗，煮取六升，内粳米，煮米熟，汤成，去米，温服一升，日三服。”先煮生石膏、麦冬、党参、半夏、炙甘草、竹叶，煮好后去药滓，药汁中再放入粳米，煮米熟，汤成，去米，再服用。粳米为什么后下？后煎粳米煮时少，则味寡而气全，以益气为主。以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》八 温病（一）【原文】
李某，女，年五旬，住四川省会理县南乡农村。于1920年2月患春温病已五日，延余诊视之时，见其张目不寐，壮热烦渴而饮冷，舌苔白厚而燥，舌尖绛，唇焦齿干，脉来洪数，恶热头痛，小便短赤。据云已服发表之剂未愈。查前所服之方，系用羌活、独活、苏叶、荆芥、防风、柴胡、葛根之剂。殊服后但见头汗出，身热尤甚，气粗而喘，烦渴引饮。【研读】
归纳一下医案的描述，患者目前的主要症状有三组：①壮热烦渴而饮冷，张目不寐。②舌苔白厚而燥，舌尖绛，唇焦齿干，脉来洪数。③恶热头痛，小便短赤。三组症状均表现为热象，然其邪在表还是在里呢？属温病还是阳明实热呢？
邪在表还是在里非常容易鉴别，观其小便即可。《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。”头痛有热，小便清者为病邪还在表，反之，则病邪已入里了。患者的表现是小便短赤。
再看温病与阳明实热的区别，《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”《伤寒论》第182条：“问曰：阳明病外证云何？身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”它们均有口渴，不恶寒的症状。其不同之处在于阳明实热在外表现为身热，汗自出，不恶寒，反恶热；而温病只是发热而渴，不恶寒而已，无汗自出。此两点结合患者的症状来看，说明了两个问题：
1.患者小便短赤提示病邪已入里。
2.患者壮热烦渴而饮冷，为不恶寒，反恶热，提示病邪已入阳明，为阳明实证。
阳明实证包括阳明经燥热为主的白虎汤证、白虎加人参汤证及阳明腑燥热为主的调胃承气汤证、大承气汤证、小承气汤证。
患者壮热烦渴饮冷，头痛恶热，小便短赤等症状均提示其为阳明经燥热证。阳明经燥热证包括白虎加人参汤证与白虎汤证，其区别就在于加与不加人参，而人参使用的时机在于是否表邪已除，表邪已除者可用人参，反之则不可用。所以，白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别要点在于还有无表邪，阳明经热还有表邪者为白虎汤证，无表邪者为白虎加人参汤证。观其头痛有热为阳明经燥热，而且还有表邪，当用白虎汤。
但是医案中描述患者曾服用发表之剂，不但未愈，而且还出现了“头汗出，身热尤甚，气粗而喘，烦渴引饮”等症状，说明患者目前的症状跟之前误用的辛散发汗解表的药物有关。《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，为风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”若是温病，则宜清热解表，治疗以麻杏甘石汤类为主，如若误用发汗解表之药则会加重病情。查前所服之方，系用羌活、独活、苏叶、荆芥、防风、柴胡、葛根之剂，果然为发汗解表之药，所以服用后当然加重了病情。《伤寒论》第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”这段条文告诉我们，如果误服了发汗解表之药或者发汗太过，出现大烦，渴不解，脉洪大的症状，则宜用白虎加人参汤治疗。结合患者的治病过程来看，患者目前当属白虎加人参汤证。【原文】
余诊后断为春温病误用辛温发散，耗劫阴液所致，急须清热养阴生津为治。因患者居处远乡僻壤，药材缺乏，未能如愿配方，但见患者烦渴索饮之状，遂与冰凉之冷水任意饮之。患者饮一碗尽，自言心中爽快，又求再饮，饮至四碗，顿觉清凉不烦，竟然闭目熟睡。俄顷，则见汗出淋漓，湿透内衣。约半个时辰后再诊，已脉静身凉，津液满口，诸症悉除。【研读】
以上看出，其辨证施治也是以清热养阴生津为主，当用白虎加人参汤主之，但患者所处的地方药材缺乏，于是建议其饮用冰冷之水，患者饮用至第四碗后竟然诸症悉除。估计其饮用的冰冷之水乃井中之水，为新汲水。《本草纲目》中记载，新汲水有祛邪调中、下热气，治疗热闷昏瞀烦渴之功效。看来新汲水与白虎加人参汤的功效略同，所以用之有效。
最后，再看其就温病而言辨证施治的经验。【原文】
春温初起，客邪内传与阳明燥气相合，误投辛散发表，不但邪不得解，反致伤阴劫液，内热燔炽，水源涸竭。今得冷水相济，补阴救焚，从而阴阳调平，气机通达，则汗出而引邪外散。此为饮冷水救阴液之例，当与人参白虎汤清热生津救焚之意谋同，故能获此良效。
温热病证，内热如焚，真阴欲竭之际，急需清凉之剂以济之。西瓜汁、鲜梨汁，甚至清凉冷饮，皆可以滋添阴液。但见某些病家或医者，习俗为常，以为凡病皆须忌生冷，戒之最严，虽病热者苦索无已，尚不知其相宜而须投之。实热病情，以硝、黄、石膏为治，其效若灵，滋阴、清热、苦寒之品，在所必用，又何须拘禁于生凉哉。【研读】
此段讲的是，温病初起，邪气与阳明燥热之气相合造成一派热象，治疗应当清解燥热之气，却误用了解表辛散之药，反而更加损耗了津液，致使内热更盛。因药材缺乏用冷水解其热，补其津液，阴阳得以平衡，气机得以通达，汗出则引邪气外散。此为饮冷水救阴液之案，与人参白虎汤清热、生津、救焚之意谋同，故而获此良效。
接下来又讲了，温热病证，若是内热过盛，真阴耗竭，急需用清凉之剂救阴液，西瓜汁、鲜梨汁、清凉冷饮皆有救阴液的功效。有些病家或医家不论什么病证都特别忌讳生冷之品，这也是不对的；实热病情，当用清热生冷之剂必须用，不可拘泥。所谓有其证就用其方，辨证为关键。
以上这些经验非常宝贵，非常值得我们学习借鉴！以上医案原文选自《吴佩衡医案》九 温病（二）【原文】
吴某，昆明人，住昆明市绣衣街，有长子年十五岁。于1921年3月患病延余诊视，发热不退已十一日，面红唇赤而焦，舌红苔黄而无津，虚烦不得卧。食物不进，渴喜冷饮，小便短赤，大便不解，脉来沉细而数。查其先前所服之方，始而九味羌活汤，继则服以黄连、栀子、连翘、黄芩、银花、苏叶、薄荷等未效。【研读】
得病的人是谁？是十五岁的男孩？从医案中看出，患者目前有三组主要的症状：①发热不退已十一日，面红唇赤而焦，舌红苔黄而无津，食物不进，虚烦不得卧。②渴喜冷饮，小便短赤，大便不解。③脉来沉细而数。
其患病期间既服用过辛温解表发汗之药，又服用过清热辛散之药，均无效。
我们先看患者的第一组症状：发热不退已十一日，面红唇赤而焦，舌红苔黄而无津，虚烦不得卧。估计患者起初的发热为发热而渴、不恶寒的温病，经误治后才出现虚烦不得卧的症状。《伤寒论》中涉及发汗误下引起的虚烦不得卧为栀子豉汤证。《伤寒论》第76条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”栀子豉汤证为因发汗误下伤了正气，导致水火的升降失去了平衡，主要表现在火郁于上焦而不宣不降，所以用栀子降火，用豆豉宣火。因此，就患者第一症状来看，与栀子豉汤证相似。
再看患者的第二组症状：渴喜冷饮，小便短赤，大便不解。此症状又与阳明病证（阳明之为病，胃家实也）非常相似，然阳明病证在外有身热、汗自出的表现。若是患者渴喜冷饮，小便短赤，大便不解，再加上身热、汗自出，则确是阳明病证了，当用白虎汤或白虎加人参汤或三承气汤（调胃、大、小承气汤）。但遗憾的是，此医案并未描述患者是否有身热、汗自出的症状。
这里需要注意的是，患者发热，渴喜冷饮，小便短赤，大便不解，若无身热、汗自出的症状，则说明病邪还未进入阳明，当考虑用麻黄杏仁甘草石膏汤；若有身热、汗自出的症状，则说明病在阳明，当考虑用白虎汤等。若因发汗误下后又出现了虚烦不得卧的症状，则考虑用栀子豉汤；若其虚烦不得卧伴有腹满不大便的症状，则考虑用栀子厚朴枳实汤了。《伤寒论》第79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”
患者的第三组症状，脉来沉细而数。患者的脉象说明了两个问题：①说明患者的诸多症状表现不是阳明病证，阳明病脉大。②说明病邪已经入里，若病邪入少阴，也会出现心烦、不得卧的黄连阿胶汤证。《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”
栀子豉汤证与黄连阿胶汤证均有“不得眠”，二者的不同之处在于：栀子豉汤证为邪从外而来，使火郁于内，影响了水火的升降，治疗以清火散邪为主；黄连阿胶汤证为邪从内生，心火本病，导致水火相交之时因心火过旺产生了热盛，治疗以清热补虚为主。所以，栀子豉汤证病在水火升降之际，为病在火有郁；黄连阿胶汤证为病在水火相交之时，为病在血自热。
二者的鉴别还应参照患者发病的起始、过程与服药史及服药前后的症状表现。若患者有食物不进、虚烦不得卧的症状，而且是误用了发汗及清热药后出现的，那就应为栀子豉汤证或者栀子厚朴枳实汤证了。《伤寒论》第228条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”若患者少阴（心、肾）本虚，则应考虑黄连阿胶汤了。很可惜，医案中医生对此并未详细描述。
这样看来，患者发病的起始、过程与服药史及服药前后的症状表现对于医生的辨证施治来说，至关重要！细节决定成败！【原文】
此系春温病误以辛温发散，又复苦燥清热，耗伤真阴，邪热内蕴，转为少阴阴虚热化证。拟黄连阿胶鸡子黄汤治之。黄连10克，黄芩12克，杭芍24克，阿胶10克（烊化兑入），鸡子黄2枚。先煎芩、连、芍药为汤，稍凉，兑入已烊化之阿胶，再搅入生鸡蛋黄二枚和匀而服。服一剂后即得安静熟寐，烦渴已止，唇舌转润，脉静身凉。继以生脉散加生地、玄参、黄连。米洋参10克，寸冬15克，五味子5克，甘草6克，黑玄参10克，生地12克，黄连5克。上方连进二剂而愈。【研读】
因医案中并未详细描述患者的发病过程及服药前后症状的具体表现，所以很难判断此医生后续的辨证施治是否正确。以上医案原文选自《吴佩衡医案》一〇 瘟疫（一）【原文】
谢某之妻，车姓，年十八岁，住四川省会理县南街。于1920年3月，感瘟疫病邪，发病已二日，起始则见发热而渴，恶热而不寒，头疼体痛，脉浮弦而数，唇赤面垢，舌白如积粉。【研读】
归纳医案的描述，患者感染瘟疫病邪后的主要症状有二：①发热而渴，恶热而不寒，头疼体痛。②脉浮弦而数，唇赤面垢，舌白如积粉。
先看患者的第一组症状：发热而渴，恶热而不寒，头疼体痛。此证与太阳病之温病的症状完全相符。《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”
再看患者的第二组症状：脉浮弦而数，唇赤面垢，舌白如积粉。这些症状提示患者呈一派热象，大有热邪入阳明里证之趋势；但脉浮弦而数，说明还没有完全进入阳明之里,热邪还在太阳这一层，还应该属于太阳温病的范畴。《伤寒论》第219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”这个条文说明，如果是热邪已在阳明，也可能会有面垢的症状。但热邪在阳明的面垢伴有腹满身重，谵语遗尿等症状，而病人起初发病时并无这些症状。
①、②症状结合来看，患者应属太阳病之温病，当用麻黄杏仁甘草石膏汤。我们看看医案中医生的辨证施治的过程。【原文】
病虽初起，但邪不在经，若发汗，则既伤表气又易耗损津液，势必热邪愈炽。此乃瘟疫之邪蟠踞募原，有入里化燥伤津之势，宜输转募原之邪，使之达表而解，以达原饮加石膏主之。槟榔10克，厚朴10克，草果10克，知母12克，杭芍12克，黄芩10克，甘草6克，生石膏15克（碎，布包）。服一剂后，证情稍减，惟大便已三日燥结不通，于是续前方加大黄12克，嘱即服。因患者之父略知医理，认为该女素体虚弱，恐不能耐受寒下之剂，竟私自将大黄、石膏减去未用。隔日延余再诊，见患者舌苔转黄而燥，胃实胸满，拒按呼痛，烦渴饮冷，小便短赤，大便仍燥结，壮热未解，时发谵语。此系邪已入腑，燥热结滞，非清热泻下不能力挽危绝。当即拟白虎加承气汤合方一剂。其父仍有难色，不敢与服。随后，患者忽鼻衄不止，色鲜红而量较多，稍顷，衄血即凝而成块。病家惶恐，另延中医彭某诊视，断为阳虚亡血之证，且谓如系热证，鼻衄流出之后，必不致凝结成块，主以四逆汤。病家疑虑，踌躇无决，仍不敢与服之。又复求询于余，余据理解释，力说病家：此乃邪热亢极灼阴之证，急宜大剂凉下以救真阴，缓则真阴灼尽，危殆难治。又告之，余素谙于用姜附者，尚不敢以温热之剂妄投，当此证情，苦寒泻下尤恐不及，倘若误服温热之剂，犹如火上浇油，危亡立至。因余力主，病家始而信服，遂拟方清热凉下治之。生石膏60克（碎，布包），生大黄30克（泡水兑入），枳实20克（捣），厚朴20克，芒硝13克，知母20克，生地16克，甘草6克。上方煎汤日夜连进之后，鼻衄方止，神识转清，身热退去六七。次日照原方再服一剂，服后则二便通畅，脉静身凉，惟仍渴思冷饮，此系余热未净、津液未复所致。以生脉散加味连服三剂，渴饮止，津液满口。沙参30克，麦冬13克，五味子6克，当归16克，生地16克，杭芍16克，石膏16克，大黄6克。其后于此方减去石膏、大黄，连服三剂而痊。【研读】
看完这段原文，不免有以下几个疑问：
问题一：患者本为太阳病之温病，当用麻黄杏仁甘草石膏汤辛凉解表，却偏偏用了白虎汤加减清里热，岂不知白虎汤乃热从阳明而来，为阳明实热。而且病人发病时出现的“头痛发热脉浮”均为表证，这样治疗既有违仲景“冬伤于寒，春必病温”的温病本意，也不符合仲景之“表未解当先解表”的治疗原则。因为辨证施治有偏差，所以患者服一剂白虎汤加减后只是“证情稍减”。
问题二：服用一剂后证情稍减，又根据其大便燥结不通，开出原方加大黄12克的处方，此辨证也欠妥。根据仲景辨证施治的原则，若是患者表证仍未解（发热，头疼体痛），则还应当先解表；若是患者头痛、有热、不大便几日，再看其小便，小便清者为病还在太阳之表，小便黄者为病已入阳明之里。《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。”可医案中对此并未详细说明，所以辨证欠妥，治疗也是必然有问题的。
问题三：医生看出患者的病情急剧变化时，又开出了白虎加承气汤的合方。既然患者已经有了明显的阳明腑燥实证（不大便，腹满拒按，小便短赤，时发谵语），当用大承气汤或小承气汤攻其燥热之实即可，再加白虎汤清阳明经燥热是不是多此一举呢？这样用药反而牵制了或分散了大承气汤或小承气汤的专一攻下的药效。
问题四：因为医生的辨证不准确及患者家属的顾虑，结果导致患者命悬一线，真阴耗竭。万幸的是，经过一番折腾后采用了白虎与承气汤合方的方案，救患者于水火之中，若是用了四逆汤，那后果将不堪设想了。想想看，四逆汤与承气汤的功效，一为救阳，为大辛大热之剂；一为救阴，为大寒泻下之剂，其效果是截然相反的，若是用错了，那是即刻要命啊。即使是这样，笔者仍然认为白虎与承气汤的合方不是最佳治疗方案，此时的最佳治疗方案应为大承气汤。
问题五：患者病解后，只剩下渴思冷饮，既然辨证为余热未净、津液未复，为什么不用竹叶石膏汤滋补津液且清余热呢？《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”若是患者的渴思冷饮兼自汗出，而且身热的症状确定，那就应该用白虎汤了。
另外，患者在治疗的过程中出现流鼻血不止的现象，这是由于阳明经热不能及时从气分清解，而只能从血分泄热的一种方式。阳明经热包括气分之热与血分之热。阳明之脉起于鼻，络于口。《伤寒论》第202条：“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”
可见，医生的辨证施治在关键时刻甚至能决定患者的生死，不可不精通，不可不果断。以上医案原文选自《吴佩衡医案》一一 瘟疫（二）【原文】
马某，男，三十岁，成都人，住四川省会理县北街。1920年3月患瘟疫病已七八日，延余诊视。见其张目仰卧，烦燥谵语，头汗如洗，问其所苦不能答，脉象沉伏欲绝，四肢厥逆，遍身肤冷。唇焦齿枯，舌干苔黑，起刺如铁钉，口臭气粗。以手试之，则口气蒸手。小便短赤点滴，大便燥结已数日未通。查其前服之方，系以羌活、紫苏、荆芥、薄荷、山楂、神曲、枳实、厚朴、栀子、黄连、升麻、麻黄及葛根等药连进四剂。【研读】
患者的病症从患瘟疫七八日而来，目前的主要症状有：①张目仰卧，烦燥谵语，头汗如洗。②脉象沉伏欲绝，四肢厥逆，遍身肤冷。③唇焦齿枯，舌干苔黑，起刺如铁钉，口臭气粗，小便短赤点滴，大便燥结已数日未通。
整体来看，患者的主要症状呈现出寒热错杂之象，其中①、③表现出一派热象，②又表现出一派寒象。患者到底是真热假寒还是真寒假热呢？寒和热，哪一个才是根本呢？
首先我们要了解一个概念，这个概念就是四肢厥逆。
何谓厥？《伤寒论》第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”这句条文阐述了两个内容：
1.厥的病机。厥由阴阳气不相顺接形成。要么阳不与阴相顺接，要么阴不与阳相顺接。阳不与阴相顺接为阳气内陷不与阴相接，为热厥；阴不与阳相顺接为阴盛于内不与阳相接，为寒厥。
2.厥的表现，为手足逆冷。但四肢厥逆并不只是由寒引起，热和寒都能引起四肢厥逆。那我们又如何鉴别寒厥与热厥呢？
就此医案而言，小便为其鉴别要点。小便白者或者说清长者为寒厥。《伤寒论》第282条：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”结合患者小便短赤点滴的症状来看，患者应为热厥，为真热假寒之象。《伤寒论》中少阴病脉证篇及厥阴病脉证篇都有涉及热厥。《伤寒论》第320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”《伤寒论》第322条：“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”《伤寒论》第350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”根据以上条文，热厥中的热均与阳明燥热有关，要么是少阴之君火合阳明燥热，要么是厥阴心包之热合阳明燥热，所以治疗以急攻阳明燥热为主，以达到存津液的目的。
当出现热厥的状态时，说明病邪已入少阴或厥阴，当属危证，应急下之。这个患者就是这种情况，所以，当下必须用大承气汤急下之。遗憾的是，患者却被误治了，反而用了辛散发表（羌活、紫苏、荆芥、薄荷、山楂、神曲、枳实、厚朴、栀子、黄连、升麻、麻黄及葛根等）之药，结果必是大伤津液（真阴被劫）。《伤寒论》第335条：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”这段话就讲了本热厥反发汗的后果（口伤烂赤）。我们看看医案中的医生最终的辨证施治过程。【原文】
辛散发表过甚，真阴被劫，疫邪内壅与阳明燥气相合，复感少阴君火热化太过，逼其真阴外越，遂成此热深厥深阳极似阴之证，苟不急为扑灭，待至真阴灼尽，必殆无救。拟下方治之。大黄26克（泡水兑入），生石膏30克，枳实15克，厚朴15克，芒硝10克，知母12克，生地60克，黄连10克。服一剂，病情如故。服二剂后大便始通，脉息沉而虚数，但仍神识蒙睫，问不能答。照方再服二剂，连下恶臭酱黑粪便，臭不可当，其后口津略生。又照原方再服二剂，大便始渐转黄而溏，舌钉渐软，惟舌中部黑苔钉刺尚硬，唇齿稍润，略识人事，始知其证。索饮而渴，进食稀粥少许。照前方去枳实、厚朴，加天冬、麦冬各15克，沙参20克，生地12克，甘草6克，将大黄分量减半。连进四剂后，人事清醒，津液回生，苔皮渐退而唇舌已润，唯仍喜冷饮。继以生脉散加味，连服三剂而愈。人参15克，寸冬15克，当归10克，生地15克，杭芍15克，五味子3克，生石膏10克，黄连5克，甘草6克。阳明急下之证，患者已严重昏愦不省人事，不能询及渴饮与否，如症见壮热面赤，口气蒸手，唇舌焦燥，鼻如烟熏等，则实热证情已具，即当急下，切勿迟疑，以免贻误病机，证变难挽。【研读】
以上看出，此医生的辨证非常准确，但其施治的过程却不敢苟同。为什么这么说呢？既然辨证为热厥实热，当用大承气汤急下之，却偏偏在大承气汤的基础上加了大量的生地黄，生地黄虽有补充津液的作用，但在此用它反而牵制了大承气汤攻下的功效，一攻一补，相互牵制。这是患者服用第一剂病情如故的原因！也是患者体内一直留有余
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