麻醉学考点(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：黑子清,孙来保

出版社：科学技术文献出版社

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麻醉学考点试读：

内容简介

本书由中山大学医学院麻醉学专家组织、邀请部分兄弟院校专家，根据多年的教学及命题经验，以高等医药院校规划教材为底本，将麻醉学知识体系进行梳理，以考点的形式进行归纳总结。对典型试题以及易错的问题进行了重点分析，并配有大量自测题，习题注重基础理论和临床实践的结合，可以帮助考生对所学知识融会贯通，从而在较短的时间内掌握本学科知识，从容应付考试。

适合医学院校本科生、研究生以及研究生入学考试者复习备考，亦适合麻醉科备考执业医师证的临床医生使用。

科学技术文献出版社是国家科学技术部系统惟一一家中央级综合性科技出版机构，我们所有的努力都是为了使您增长知识和才干。

第一篇　麻醉解剖学

第一章　头部

一、内容要点

[1]头部的境界与分区。[2]头部的骨性标志。[3]颅顶软组织的层次与结构，颅顶血管、神经分布及走行特点。[4]海绵窦、大脑动脉环的概念。[5]面动脉、面静脉走行特点。[6]面神经、三叉神经的分支及走行。[7]腮腺的位置、毗邻以及由浅入深穿过腮腺的血管和神经。[8]面侧部深区的血管和神经。

二、考点及记忆方法

1.境界及重要骨性标志　以颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线颌枕外隆凸的连线与颈部分界，以眶上缘、颧骨上缘、外耳门上缘和乳突连线为界分为颅部，面部。

考点1　头面部重要骨性标志（表1-1）。

2.额顶枕区　前为眶上缘，后为枕外隆凸和上项线，两侧借上颞线与颞区分界。此区的软组织，由浅入深依次为：

其中，浅部三层紧密连接，难以将其各自分开，因此将这三层合称“头皮”。深部两层则连接疏松，较易分离。

3.颞区　位于颅顶的两侧，介于上颞线与颧弓上缘之间。此区的软组织，由浅入深依次为

考点2　额顶枕区各层特点（表1-2）。

4.海绵窦　为一对重要的硬脑膜静脉窦，位于蝶鞍两侧，内腔为很多不规则间隙，形似海绵。其下壁内有展神经，外侧壁内有动眼神经、滑车神经和三叉神经的眼神经和上颌神经支通过。海绵窦接受的许多静脉属支均无瓣膜，面部、咽部甚至腹膜后感染均可能扩散至海绵窦。

5.大脑动脉环（Willis环）位于脑底下方，由前交通动脉、两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末段、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉起始段组成，在蝶鞍上方形成环状。它使两侧颈内动脉系与椎基底动脉系得以沟通，在调节脑血流及建立新平衡中作用重大。

6.面肌（又称表情肌）属于皮肌，薄而纤细，起自面颅诸骨或筋膜，止于皮肤。面肌主要集中在眼裂、口裂和鼻孔的周围。面肌由面神经支配，面神经受损时，可引起面瘫。

7.面动脉　于颈动脉三角内起自颈外动脉，行向前上方，穿经下颌下三角，在咬肌止点前缘处绕下颌骨下缘到面部。后斜向前上行，经口角和鼻翼外侧至内眦，改称内眦动脉。

考点3　面动脉的搏动在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处可以触及，面动脉供血区出血时，压迫此点可有一定的止血作用。

8.面静脉　起自内眦静脉，伴行于面动脉的后方，位置较浅，迂曲亦不太明显，至下颌角下方，与下颌后静脉的前交汇合，穿深筋膜，注入颈内静脉。面静脉经眼静脉与海绵窦交通。口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜，面肌的收缩可促使血液逆流。因此，在两侧口角至鼻根连线所形成的三角区内，若发生化脓性感染时，易循上述途径逆行至海绵窦，导致颅内感染，故此区有面部“危险三角”之称。

9.面部的感觉神经来自三叉神经，运动神经是面神经分支。（1）三叉神经：为混合神经，发出眼神经、上颌神经和下颌神经三大分支，其感觉支除分布于面深部外，终末支穿面颅各孔，分布于相应区域的皮肤。以下只叙述三个较大的分支。[1]眶上神经：为眼神经的分支，与同名血管伴行。由眶上切迹或孔穿出至次下，分布于额部皮肤。[2]眶下神经：为上颌神经的分支，与同名血管伴行，穿出眶下孔，在提上唇肌的深面下行，分为数支，分布于下睑、鼻背外侧及上唇的皮肤。[3]颏神经：为下颌神经的分支，与同名血管伴行，出颏孔，在降四角肌深面分为数支，分布于下唇及颏区的皮肤。（2）面神经：由茎乳孔出颅，向前穿入腮腺，先分为上、下两干，再各分为数支并相互交织成丛，最后呈扇形分为五组分支，支配面肌。

考点4　面神经（表1-3）。

10.腮腺咬肌区　即腮腺和咬肌所在的下颌支外面和下颌后窝。其前界为咬肌前缘，后界为乳突、二腹肌后腹上缘及胸锁乳突肌上部前缘；上界为颧弓及外耳道；下界为下颌骨下缘。此区由浅入深的结构依次为：皮肤、浅筋膜、浅层血管和神经、咬肌、下颌支、腮腺深部等。

11.腮腺（1）形态位置毗邻：腮腺略呈锥体形，底向外侧，尖向内侧突向咽旁，可分为深、浅两部，通常以下颌骨后缘或以穿过腮腺的面神经丛作为两者的分界。腮腺位于面侧区，上缘邻接颧弓、外耳道和颞下颌关节；下平下颌角；前邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘，浅部向前延伸，覆盖于咬肌后份的浅面；后缘邻接乳突前缘及胸锁乳突肌前缘的上份。深部位于下颌后窝内及下颌支的深面。腮腺的深面与茎突诸肌及深部血管神经相邻。这些血管神经包括颈内动、静脉，舌咽、迷走、副及舌下神经。它们共同形成“腮腺床”，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。

考点5　腮腺床：颈内动静脉、舌咽、迷走、副及舌下神经、茎突及茎突舌肌、茎突咽肌和茎突舌骨肌。（2）腮腺管：长为5～7cm，由腮腺浅部的前缘发出，在颧弓下一横指处，向前横行越过咬肌表面，至咬肌前缘急转向内侧，穿颊肌，在颊黏膜下潜行一段距离，然后开口于与上颌第二磨牙相对处的颊黏膜上，开口处黏膜隆起，称腮腺乳头，可经此乳头插管，进行腮腺管照影。用力咬合时，在咬肌前缘处可以触摸到腮腺管。

考点6　腮腺管的体表投影相当于自鼻翼与口角门的中点至耳屏门切迹连线的中1/3段。

12.穿经腮腺的血管、神经　纵行穿过的有颈外动脉，颞浅动脉、颞浅静脉，下颌后静脉及耳颞神经；横行穿过的有上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经的分支。上述血管神经的位置关系，由浅入深，依次为：面神经分支，下颌后静脉，颈外动脉及耳颞神经。（1）面神经：在颅外的行程中，因穿经腮腺而分为三段。

第一段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，适位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长1～1.5cm，向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故显露面神经主干可在此处进行。

考点7　纵行穿过的有颈外动脉，颞浅动脉、颞浅静脉，下颌后静脉及耳颞神经；横行穿过的有上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经的分支。

第二段：为腮腺内段。面神经主干于腮腺后内侧面进入腮腺，在腮腺内通常分为上、下两干，再发出分支，彼此交织成丛，最后形成颞、颧、颊、下颌缘、颈五组分支。面神经位于颈外动脉和下颌后静脉的浅面。

第三段：为面神经穿出腮腺以后的部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘、前缘和下端穿出，呈扇形分布，至各相应区域，支配面肌。（2）下颔后静脉：颞浅静脉和上颌静脉与同名动脉伴行，穿入腮腺，汇合形成下颌后静脉，在颈外动脉的浅面下行，分为前、后二支，穿出腮腺。前支与面静脉汇合，注入颈内静脉；后支与耳后静脉合成颈外静脉。（3）颈外动脉：由颈部上行，经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面，入下颌后窝，由深面穿入腮腺，行于下颌后静脉的前内侧，至下颌颈平面分为两个终支：[1]上颌动脉行经下颌颈内侧入颞下窝；[2]颞浅动脉在腮腺深面发出面横动脉，然后越颧弓至颞区。

考点8　颈外动脉至下颌颈平面分为上颌动脉和颞浅动脉两个终支。颞浅动脉体表投影在颧弓根部耳屏前方，可压迫该处止血。（4）耳颞神经：下颌神经分支，在腮腺深面上行，出腮腺至颞区，当耳颞神经因腮腺肿胀或受肿瘤压迫时，可引起由颞区向颅顶部放射的剧痛。

13.咬肌　起自颧弓下缘及其深面，止于下颌支外侧面和咬肌粗隆。该肌的后上部为腮腺所覆盖，表面覆以咬肌筋膜，浅面有面横动脉、腮腺管、面神经的颊支和下颌缘支横过。

考点9　咀嚼肌包括咬肌、颞肌、翼外肌、翼内肌。

14.面侧深区（下颌支深区）位于下颌支深面，颅底下方，口腔及咽的外侧，其上部为颞下窝。此区有一顶、一底和四壁。前壁为上颌骨体的后面；后壁为腮腺深部；外侧壁为下颌支；内侧壁为翼突外侧板和咽侧壁；顶为蝶骨大翼的颞下面和颞肌；底平下颌骨下缘。内有翼内肌、翼外肌、翼丛、上颌动脉、下颌神经通过。（1）翼丛：是位于颞下窝内，翼内、外肌与颞肌之间的静脉丛。翼丛收纳与上颌动脉分支伴行的静脉，最后汇合成上颌静脉，回流到下颌后静脉。翼丛与上颌动脉在颞下窝的浅部；翼内、外肌的肌腹，下颌神经及其分支则在该肌的深部。翼丛通过眼下静脉和面深静脉与面静脉相通，并经卵圆孔网及破裂孔导血管与海绵窦相通，故口、鼻、咽等部的感染，可沿上述途径蔓延至颅内。（2）上颌动脉：平下颌颈高度起自颈外动脉，经下颌颈的深面入颞下窝，行经翼外肌的浅面或深面，经翼突上颌裂入翼腭窝。上颌动脉以翼外肌为标志可分为三段。

第一段：位于下颌颈深面，自起点至翼外肌下缘。其主要分支有：[1]下牙槽动脉经下颌孔入下颌管，分支至下颌骨、下颌牙及牙龈，终支出颏孔，分布于颏区。[2]脑膜中动脉行经翼外肌深面，穿耳颞神经两根之间垂直上行，经棘孔入颅，分布于颞顶区内面的硬脑膜。

第二段：位于翼外肌的浅面或深面，分支至翼内、外肌、咬肌和颞肌，另发出颊动脉与颊神经伴行，分布于颊肌及颊黏膜。

第三段：位于翼腭窝内，主要分支有：[1]上牙槽后动脉向前下穿入上颌骨后面的牙槽孔，分布于上颌窦、上颌后份的牙槽突、牙、牙龈等。[2]眶下动脉经眶了裂、眶下管，出眶下孔，沿途发出分支，分布于上颌前份的牙槽突、牙、牙龈，最后分布于下睑及眶下方的皮肤。（3）下颌神经：为三叉神经最大的分支，自卵圆孔出颅进入颞下窝，主干短，在翼外肌的深面分为前后两干。下颌神经发出的运动支支配咀嚼肌。下颌神经还发出下述四个感觉支：[1]颊神经；[2]耳颞神经；[3]舌神经；[4]下牙槽神经：经下颌孔出下颌管，出颏孔后称颏神经。

15.面侧区的间隙　面侧区的间隙位于颅底与上、下颌骨之间，是散在于骨、肌肉与筋膜之间的间隙，彼此相通。间隙内充满疏松结缔组织，感染可沿间隙扩散，主要叙述以下两个间隙。（1）咬肌间隙：位于咬肌深部与下颌支上部之间的狭隙，咬肌的血管神经即通过下颌切迹穿入此隙，从深面进入咬肌。此间隙的前方紧邻下颌第三磨牙，许多牙源性感染可能扩散至此间隙。（2）翼下颌间隙：位于翼内肌与下颌支之间，前界为颊肌，后界为腮腺，上届平翼外肌下缘，下界在翼内肌止点处。此间隙内有舌神经、下牙槽神经和同名动、静脉通过。下牙槽神经阻滞，即注射麻醉药液于此间隙内，牙源性感染常累及此间隙。（3）颞下间隙：为翼下颌间隙向上的延续，内有翼丛、上颌动脉及其分支、下颌神经及其分支通过。

考点10　翼下颌间隙内有舌神经、下牙槽神经和同名动、静脉通过。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.头部与颈部的分界线是

A.下颌骨下缘、下颌角、乳突、上项线与枕外隆凸的连线　B.下颌骨下缘、下颌角、耳垂、下项线与枕外隆凸的连线　C.下颌骨下缘、下颌角、外耳门、下项线与枕外隆凸的连线　D.下颌骨下缘、下颌角、外耳门、上项线与枕外隆凸的连线　E.下颌骨下缘、下颌角、耳垂、上项线与枕外隆凸的连线

答案及分析　本题考点头部境界，答案应选A。

2.穿过腮腺的血管神经由浅入深依次排列为

A.面神经、颈外动脉、耳颞神经、下颌后静脉　B.颈外动脉、面神经、下颌后静脉、耳颞神经　C.耳颞神经、下颌后静脉、颈外动脉、面神经　D.颈外动脉、耳颞神经、面神经、下颌后静脉　E.面神经、下颌后静脉、颈外动脉、耳颞神经

答案及分析　本题考点为穿过腮腺的血管神经，由浅入深依次为面（神经）下（颌后静脉）颈（外动脉）耳（颞神经），故答案应为E。

3.穿出腮腺上缘的面神经分支是

A.颧支　B.颞支　C.颊支　D.颈支　E.下颌缘支

答案及分析　本题考点为穿过腮腺的神经，因为腮腺上方为颞区，故只有可能是颧支，选A。（二）多选题

1.有关颏孔的描述，正确的是

A.位于下颌第二磨牙根下方　B.该孔呈卵圆形　C.位于下颌体上下缘连线的中点　D.开口多向后、下、外方　E.距正中线约2.5cm处

答案及分析　本题考点为颏孔的位置形状及开口方向。正确答案应选ABCE。

2.从腮腺下端穿出的结构有

A.面神经下颌支　B.下颌后静脉　C.腮腺导管　D.面神经下颌缘支　E.面神经颈支

答案及分析　本题考点为腮腺下端穿出的结构，正确答案应选BDE。

四、容易答错的选择题及分析（一）单选题

1.所谓“头皮”是指

A.颅顶部的皮肤　B.颅顶部的皮肤和浅筋膜　C.皮肤和深、浅筋膜　D.皮肤、浅筋膜、帽状腱膜、枕额肌　E.由浅入深共五层结构

答案及分析　D.头皮的层次易记混淆，常错选B或C。

2.不属于面神经分支的是

A.颞支　B.颧支　C.上颌缘支　D.下颌缘支　E.颈支

答案及分析　C　面神经分支中无上颌缘支，此题考生易在C和D选项中犯错误。（二）多选题

1.面部“危险三角区”感染，传入颅内可能途经

A.颞浅静脉　B.眼上静脉　C.内眦静脉　D.眶下静脉　E.翼丛

答案及分析　BCDE“危险三角区”的静脉分布为无瓣膜的面静脉，

2.横行穿过腮腺的结构包括

A.面横动、静脉　B.上颌动脉　C.上颌静脉　D.颞浅动、静脉　E.面神经

答案及分析　ABCE　横行穿过腮腺的结构包括上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经分支。

五、自测题（一）单选题

1.面深部结构不包括

A.翼内、外肌　B.上颌动、静脉　C.翼丛　D.下颌神经　E.面神经2.翼点

A.位于顶骨与额骨间的冠状缝　B.位于顶骨、额骨、颞骨和蝶骨间的“H”形区　C.位于额骨、顶骨、颞骨间的“L”形缝　D.内面有脑膜中动脉后支通过　E.内面有大脑中动脉通过

3.颏孔

A.位于下颌第2、第3前磨牙间的下方　B.位于下颌第1、第2磨牙间的下方　C.开口方向可随着年龄增长而逐渐上移和后移　D.开口方向可随着年龄增长而逐渐下移和前移　E.有眶下神经穿出

4.头皮撕脱常发生于

A.颅骨外膜　B.腱膜下疏松结缔组织　C.帽状腱膜与枕额肌　D.皮下组织　E.皮肤

5.头皮的血管、神经主要位于

A.皮肤　B.浅筋膜　C.帽状腱膜　D.腱膜下疏松结缔组织　E.颅骨外膜

6.垂体窝

A.前方是视神经管　B.两侧是海绵窦　C.后方为鞍结节　D.顶为小脑幕　E.底与筛窦相邻

7.穿过海绵窦外侧壁的脑神经自上而下依次是

A.动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经　B.滑车神经、眼神经、动眼神经、上颌神经　C.眼神经、上颌神经、滑车神经、动眼神经　D.动眼神经、眼神经、滑车神经、上颌神经　E.上颌神经、滑车神经、动眼神经、眼神经

8.穿经圆孔的神经是

A.展神经　B.滑车神经　C.上颌神经　D.下颌神经　E.动眼神经

9.不经过颈静脉孔的结构是

A.面神经　B.颈内静脉　C.舌咽神经　D.迷走神经　E.副神经

10.颞区骨折而发生硬膜外血肿伤的血管是

A.脑膜前动脉　B.脑膜中动脉　C.脑膜后动脉　D.大脑前动脉　E.大脑中动脉

11.面动脉

A.发自颈外动脉　B.经舌下腺深方　C.在咬肌后缘至面部　D.经咬肌表面至鼻唇沟翼　E.分支有舌动脉等

12.面部“危险三角”的感染传人颅内经过

A.颞浅静脉　B.眶上静脉　C.面横静脉　D.滑车上静脉　E.翼丛

13.三叉神经

A.是躯体感觉神经　B.眼神经的终支是眶下神经　C.上颌神经发出分支有颧支　D.下颌神经发出眶下神经　E.传导面部感觉

14.支配颈阔肌的神经是

A.面神经的颈支　B.面神经的下颌缘支　C.三叉神经的下颌缘支　D.舌下神经的降支　E.颈丛肌支

15.腮腺毗邻

A.上缘达颧弓　B.外邻颈外静脉　C.前邻颊肌　D.后邻颈外动脉　E.深部绕下颌支后缘人翼腭窝

16.纵行穿过腮腺的结构是

A.上颌动脉　B.上颌静脉　C.下颌后静脉　D.面横静脉　E.面神经的分支

17.横行穿过腮腺的结构不包括

A.面横动、静脉　B.上颌动脉　C.上颌静脉　D.颞浅动、静脉　E.面神经

18.腮腺手术易损伤的结构是

A.迷走神经　B.颈内动脉　C.上颌动脉　D.面静脉　E.面神经19.颈外动脉

A.在下颌后窝内由浅面穿入腮腺　B.行于下颌后静脉的前外侧　C.至下颌头上方分为上颌动脉和颞浅动脉　D.终末支上颌动脉入颞窝　E.终末支颞浅动脉发出面横动脉

20.舌神经

A.发自上颌神经　B.与面神经发出的鼓索汇合　C.行于翼内、外肌之间　D.越过下颌下腺下方　E.分布于舌后1/3的黏膜

21.不属于下颌神经的分支是

A.颊神经　B.颧神经　C.耳颞神经　D.舌神经　E.下牙槽神经

22.通过翼下颌间隙的有

A.舌下神经　B.舌咽神经　C.下牙槽神经　D.舌咽神经　E.上牙槽动、静脉

23.帽状腱膜

A.颅骨的浅筋膜　B.覆盖于额、顶、枕、颞骨上　C.发出纤维小梁连于骨外膜　D.前连额肌，后连枕肌　E.连接额、枕、颞肌

24.通过颈静脉孔的神经有

A.舌咽、迷走、副　B.舌咽、舌下、副　C.迷走、副、舌下　D.舌咽、迷走　E.迷走、副

25.穿行枕骨大孔的结构

A.椎动脉、副神经　B.椎动脉、枕小神经　C.椎动脉、舌咽神经　D.椎动脉、舌下神经降支　E.椎动脉、副神经脊髓根

26.腮腺管

A.由腮腺深部前缘发出　B.在咬肌深面向前横行　C.开口于腮腺乳头　D.穿经咬肌　E.无上述情况

27.脑膜中动脉起自

A.面动脉　B.颈外动脉　C.上颌动脉　D.颞浅动脉　E.颈内动脉

28.颞下间隙

A.颞肌与骨膜之间　B.颞肌与皮下组织之间　C.颞肌与颞筋膜浅层之间　D.颞肌与颞筋膜深层之间　E.以上都不是

29.枕外隆凸的内面是

A.上矢状窦　B.下矢状窦　C.直窦　D.窦汇　E.乙状窦

30.颏孔的体表位置是

A.下颌骨上、下缘连线的中点上方　B.下颌第2磨牙根下方　C.下颌第2前磨牙根下方　D.距正中线约4cm处　E.距正中线约5cm处

31.额顶枕区浅筋膜的特点是

A.仅由脂肪组织构成　B.仅由致密结缔组织构成　C.致密结缔组织使皮肤和帽状腱膜紧密相连　D.此层感染炎症渗出物容易扩散　E.血管壁与结缔组织无关

32.海绵窦

A.位于蝶鞍和垂体的两侧　B.前达颅前窝　C.后至颅后窝　D.为两个大的内腔　E.窦内血流较急

33.头部与颈部的分界线是

A.下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、下项线与枕外隆凸的连线　B.下颌骨下缘、下颌支、乳突尖端、上项线与枕外隆凸的连线　C.下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线与枕外隆凸的连线　D.下颌骨下缘、下颌角、乳突根部、上项线与枕外隆凸的连线　E.下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线与枕旁隆凸的连线

34.翼点是颅骨的最薄弱处，其内面有

A.颈内动脉通过　B.大脑前动脉通过　C.大脑中动脉通过　D.脑膜中动脉前支通过　E.脑膜中动脉后支通过

35.眶上切迹

A.位于眶上缘中点　B.位于眶上缘内侧　C.位于眶上缘外侧　D.位于眶上缘内、中1/3交界处　E.位于眶上缘中、外1/3交界处

答案：1.E　2.B　3.C　4.B　5.B　6.B　7.A　8.C　9.A　10.B　11.A　12.E　13.E　14.A　15.A　16.C　17.D　18.E　19.E　20.B　21.B　22.C　23.D　24.A　25.E　26.C　27.C　28.A　29.D　30.C　31.C　32.A　33.C　34.D　35.D（二）多选题

1.“头皮”包括

A.皮扶　B.皮下组织　C.帽状腱膜　D.腱膜下隙　E.骨膜

2.穿行海绵窦内侧壁的结构有

A.三叉神经　B.上颌神经　C.展神经　D.滑车神经　E.颈内动脉

3.不穿行内耳门的结构

A.面神经　B.前庭蜗神经　C.内耳血管　D.颈内动脉　E.迷走神经耳支

4.颅顶的软组织

A.由浅入深可分四层　B.浅部三层紧密连接，合称“头皮”　C.帽状腱膜前连额肌，后连枕肌　D.腱膜下间隙被认为是“危险区”　E.骨膜下出血可以广泛蔓延

5.穿行海绵窦外侧壁的结构有

A.动眼眼神经　B.滑车神经　C.展神经　D.三叉神经　E.眼神经

6.纵向穿行于腮腺的血管神经为

A.颈外动脉　B.颞浅动静脉　C.下颌后静脉　D.耳颞神经　E.上颌动静脉

答案：1.ABC　2.CE　3.DE　4.BCD　5.ABE　6.ABCD

第二章　颈部

一、内容要点

[1]颈部的境界与分区，颈部重要结构的体表投影、体表标志。[2]颈深筋膜、筋膜间隙分层、结构。[3]颈动脉鞘的内容，颈总动脉的毗邻、颈外动脉、锁骨下动脉的主要分支。[4]颈内动脉、锁骨下动脉的毗邻关系及穿刺点。[5]颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉的毗邻关系及穿刺点。[6]颈丛深、浅支和膈神经阻滞途径。[7]臂丛的组成、位置及阻滞途径。[8]颈交感神经节的位置，星状神经节的阻滞途径。[9]颈外侧淋巴结的分群、位置及回流途径。[10]甲状腺的毗邻及动、静脉分布。

二、考点及记忆方法

1.颈部的分区　颈部以两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈部为界分为固有颈部（通常所说的颈部）和颈后部（项部）。

固有颈部以胸锁乳突肌前、后缘为界分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。

颈前区以舌骨为界分为舌骨上区和舌骨下区。

舌骨上区以二腹肌为界分为颏下三角和下颌下三角。

舌骨下区以肩胛舌骨肌上腹为界分为上方的颈动脉三角和下方的肌三角。

颈外侧区又称颈后三角，以肩胛舌骨肌下腹为界分为枕三角（肩胛舌骨肌斜方肌三角）和锁骨上三角（肩胛舌骨肌锁骨三角、锁骨上大窝）。

2.体表标志（1）甲状软骨：位于舌骨下方，上缘平第四颈椎水平，颈总动脉亦在此平面分叉。甲状软骨前角上缘两板间的凹陷称为甲状软骨切迹，是颈部定位的重要标志。（2）环状软骨：位于甲状软骨下方。环状软骨弓平第六颈椎横突，是喉与气管、咽与食管的分界标志，亦是计数气管环的标志。（3）颈动脉结节：即第六颈椎横突前结节，位于环状软骨两侧、胸锁乳突肌前缘中点深面，此处有颈总动脉通过，将颈总动脉压向此结节，可暂时阻断其血流。（4）舌骨：位于颏隆凸下后方，其后正对第三、第四颈椎椎间盘平面，是寻找舌动脉的标志。（5）锁骨上大窝：位于锁骨中1/3的上方，窝底可扪及锁骨下动脉搏动，窝的上外侧有臂丛通过，是臂丛阻滞穿刺点。（6）胸骨上窝：位于胸骨颈静脉切迹上方的凹陷处，是触诊气管的部位。（7）胸锁乳突肌：斜列于颈部两侧，该肌起端两头之间有一凹陷，呈锁骨上小窝，其深面左侧为颈总动脉，右侧为头臂干分叉处。该肌中点后缘有颈丛皮支穿出，可行局部阻滞。

考点1　甲状软骨上缘平齐第四颈椎，颈总动脉在此平面分为颈内、颈外动脉。环状软骨两侧平对第六颈椎横突，是喉与气管、咽与食管分界的标志。

3.体表投影（1）颈外静脉：位于下颌角至锁骨中点的连线。（2）颈总动脉：相当于下颌角与乳突尖端连线的中点，右侧至胸锁关节、左侧至锁骨上小窝之间的连线，此连线以甲状软骨为界，其上为颈外动脉投影，其下为颈总动脉投影。（3）锁骨下动脉：相当于自胸锁关节向外上至锁骨上缘中点的弧线，线的最高点距锁骨上缘约1cm。（4）臂丛：自胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至锁骨中、外1/3交点稍内侧的连线，是臂丛中、上干的投影。（5）副神经：自乳突尖与下颌角连线中点至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。（6）胸膜顶及肺尖：位于锁骨内1/3上方，最高点距锁骨上方2～3cm。

考点2　臂丛的体表投影。

考点3　神经点：颈丛皮支浅出颈筋膜的集中点，约在胸锁乳突肌后缘中点处，是颈部皮神经浸润麻醉阻滞点。

考点4　胸膜顶及肺尖投影，臂丛神经阻滞在锁骨内侧1/3上方进针时易造成气胸。颈部层次结构。

4.浅部浅层结构

5.颈深筋膜和筋膜间隙

考点5　封套筋膜：包绕斜方肌、胸锁乳突肌并形成两肌的鞘，还分别包绕腮腺和颌下腺，并形成该两腺的筋膜鞘。

考点6　气管前筋膜：居于舌骨下肌群的深面，包绕甲状腺，形成甲状腺鞘，又称甲状腺假被膜。

考点7　颈深筋膜中层：在外侧还形成颈动脉鞘包绕颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和位于动、静脉后方的迷走神经。该鞘上起颅底，下达纵隔。

考点8　椎前筋膜：覆盖椎前肌和斜角肌前面，向上附着于颅底，向下续前纵韧带与胸内筋膜。该筋膜的后方有颈交感干、膈神经、臂丛及锁骨下动脉行走，椎前筋膜包绕锁骨下动脉、静脉和臂丛，并向外延伸至腋腔，形成腋鞘。

考点9　胸骨上间隙：由颈深筋膜浅层在胸骨颈静脉切迹的上方，分浅、深两层，分别附着于颈静脉切迹前、后缘所形成的筋膜间隙，内有颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结和脂肪组织等。

考点10　气管前间隙：位于气管前筋膜与气管颈部之间，气管切开时必须经过此间隙。内容有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干和左头臂静脉等。

6.颈肌和肌间三角（1）颈肌

[1]颈阔肌

[2]胸锁乳突肌

7.颈部血管（1）颈总动脉：左侧起于主动脉弓，右侧发自头臂干。左、右颈总动脉均甲状软骨上缘高度，分为颈内动脉和颈外动脉两大终支。颈总动脉、颈内静脉，及两者后方的迷走神经共同包于颈动脉鞘内。

考点11　颈动脉窦是颈总动脉的末端和颈内动脉起始处稍膨大处，窦壁有压力感受器，有调节动脉血压的作用。

考点12　颈动脉小球是颈内、外动脉分叉处的后方的扁椭圆形小体，为化学感受器。可感受血中二氧化碳浓度的变化，反射性地引起呼吸加深、加快。（2）颈外动脉：平甲状软骨上缘起自颈总动脉，于颈内动脉的前内侧，垂直上升时逐渐转至颈内动脉的前外侧。

考点13　在颈动脉三角内，颈外动脉依次向前发出甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉，向后发出枕动脉，从颈外动脉起始处的内侧发出咽升动脉。（3）颈内动脉：在颈动脉三角内，自颈总动脉分出后入颅内。颈内动脉在颈部无分支，可与颈外动脉相区别。（4）锁骨下动脉：右侧起于头臂干，左侧发自主动脉弓。斜越胸膜顶前面，向外穿斜角肌间隙至第1肋外侧缘续于腋动脉。

考点14

考点15（5）颈内静脉：颈部最粗大的静脉干，由颅内乙状窦直接延续而来，沿颈总动脉外侧下行，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉，汇合处的夹角称为静脉角，左侧有胸导管注入，右侧有右淋巴导管注入。

考点16　颈内静脉在颈部的属支：面静脉、舌静脉、甲状腺上、中静脉。

考点17　临床上常经右颈内静脉穿刺插入导管是因为右颈内静脉较粗，并与右头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，且接近右心房，右侧胸膜顶又低于左侧，还可避免损伤胸导管。（6）颈外静脉：颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉后支与耳后静脉汇合而成，注入锁骨下静脉或静脉角。（7）颈前静脉：颈外静脉的属支。起自颏下部的浅静脉，经胸锁乳突肌深面注入颈外静脉或锁骨下静脉。（8）锁骨下静脉：自第1肋的外侧缘由腋静脉延续而成，至胸锁关节的后方与颈内静脉合成头臂静脉。锁骨下静脉的前面有锁骨与锁骨下肌，后上方有锁骨下动脉相邻，两者之间隔以前斜角肌，内后方为胸膜顶。

8.颈部神经（1）颈丛：由第1～4颈神经的前支组成，位于肩胛提肌和中斜角肌的前方、第1～4颈椎的前外侧，胸锁乳突肌的深面。分支有：颈丛浅支、颈丛深支、膈神经。

考点18　神经点：颈丛浅支4条分支从胸锁乳突肌后缘中点处穿出，该点称为神经点，是颈部阻滞麻醉穿刺点。四条分支是：枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经。

考点19　颈袢：[1]由1～3颈神经前支组成。[2]第1颈神经前支的部分纤维伴随舌下神经走行，然后在颈动脉鞘前面离开舌下神经下降成为颈袢上根。[3]第2～3颈神经前支的纤维经过联合，发出降支，称为颈袢下根。[4]上、下根平环状软骨弓高度，在颈动脉鞘浅面合成颈袢。

考点20　膈神经起自第3～5颈神经前支，经前斜角肌前面下降至其内侧，穿锁骨下动、静脉之间入胸腔，在纵隔胸膜与心包之间至膈肌。

考点21　颈丛神经阻滞途径：颈浅丛阻滞、颈深丛阻滞、膈神经阻滞。（2）臂丛：是由颈及胸神经的前支组成，臂丛5条神经根在5～81锁骨下动脉的上方，共同经过斜角肌间隙向外下方走行，在锁骨中点后方进入腋窝。

考点22　臂丛锁骨上部包括臂丛的根、干和股，各条神经根分别经相应椎间孔穿出，其中第5、第6、第7颈神经前支沿相应横突的脊神经沟行走，在椎动脉的后方，通过斜角肌间隙。臂丛上、中、下3干位于颈外侧区下部，各股位于锁骨后方。3干在经过中与斜角肌和锁骨下血管共同被椎前筋膜形成的锁骨下血管周围鞘所包绕。鞘与血管之间为锁骨下血管旁间隙。

考点23　臂丛神经在颈部的阻滞途径：[1]斜角肌肌间沟；[2]锁骨上阻滞途径。（3）迷走神经：经颈静脉孔出颅，在颈部行于颈动脉鞘内，位于颈内动脉、颈总动脉与颈内静脉之间。在锁骨下动脉第一段前面发出右喉返神经。在颈动脉三角内迷走神经分出喉上神经和心支，迷走神经在颈部还有：咽支、耳支和脑膜支等分支。（4）副神经：自颈静脉孔出颅后，经二腹肌的深面和颈内静脉的前外侧，在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点进入枕三角，最后经斜方肌前缘中、下1/3交界处进入该肌。（5）舌下神经：穿舌下神经管出颅，经二腹肌后腹的深面进入颈动脉三角内，在颈内动脉及颈外动脉的浅面，发出颈袢上根（为第1颈神经前支的部分纤维）参与颈袢的组成。主干行向前上方，沿舌骨舌肌表面进入舌，支配舌内肌和舌外肌。（6）颈交感干：位于颈椎横突的前方，颈动脉鞘和椎前筋膜的后方，由颈上、中、下交感神经节及其节间支组成。

考点24　[1]颈上神经节：位于第2、第3颈椎横突前方。[2]颈中神经节：位于第6颈椎横突处。[3]颈下神经节：位于第7颈椎横突与第1肋颈的前方，椎动脉的后方，大多数（约占62%）与第1胸神经节融合，组成星状神经节（又称颈胸神经节）。

考点25　角淋巴结：又称为颈内静脉二腹肌淋巴结，位于颈内静脉与面静脉交角处，收集鼻咽部、腭扁桃体和舌根等处的淋巴，故此处的恶性肿瘤常首先转移到该淋巴结。

考点26　Virchow淋巴结：位于左颈根部左侧前斜角肌前方的淋巴结，是胃癌、食管下段癌转移时最先累及的淋巴结，常可在锁骨上缘和胸锁乳突肌后缘交角处触及。

9.甲状腺与甲状旁腺（1）甲状腺形态、被膜

考点27　甲状腺假被膜（甲状腺鞘）：由颈深筋膜中层包绕甲状腺形成。假被膜在甲状腺上极增厚形成甲状腺悬韧带，将甲状腺悬吊于甲状软骨上，对该腺起到固定作用，故当吞咽时，甲状腺可随喉上、下移动。（2）甲状腺的位置与毗邻

考点28　甲状腺的位置　甲状腺位于喉和气管的前外侧，两侧叶的上极平甲状软骨板中点，下极至第6气管软骨环，峡部位于第2～4气管软骨环的前面。

甲状腺的毗邻：[1]前面：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜覆盖；[2]后内侧邻喉、气管、咽、食管、喉返神经及甲状旁腺等；[3]后外侧邻颈动脉鞘以及鞘内的颈总动脉、颈内动脉和迷走神经，并与椎前筋膜深面的颈交感干相邻。（3）甲状腺的动脉与伴行神经

考点29　甲状腺上动脉与喉上神经关系：

甲状腺上动脉与喉上神经外支相伴行；

喉上动脉与喉上神经内支相伴行，分布于声门裂以上的喉黏膜和喉肌；

应紧靠腺体的上极结扎甲状腺上动脉，以免损伤喉上神经外支，因外支支配环甲肌，可导致声音低钝、呛咳等。

考点30　甲状腺下动脉与喉返神经关系：[1]左喉返神经勾绕主动脉弓，位置深，多在甲状腺下动脉后方与之交叉；[2]右喉返神经勾绕右锁骨下动脉，位置浅，多在甲状腺下动脉前方与之交叉；[3]喉返神经支配除环甲肌之外的所有喉肌，声门裂一下的喉黏膜；[4]应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，以免损伤喉返神经。（4）甲状腺的静脉　[1]甲状腺上静脉：在甲状腺侧叶上极汇成后，与甲状腺上动脉伴行，汇入颈内静脉。[2]甲状腺中静脉：起自甲状腺侧叶外侧缘中部，该静脉短而粗，全长仅1cm，外径约2～4mm，经颈总动脉的浅面汇入颈内静脉。[3]甲状腺下静脉：起于侧叶下极或峡部下缘，经气管的前面入胸腔，分别注入左、右头臂静脉。（5）甲状旁腺　[1]位于甲状腺真假被膜之间；[2]上甲状旁腺位于甲状腺侧叶后缘中点以上；[3]下甲状旁腺多位于侧叶下1/3的后方。

10.气管颈部（1）形态与位置：气管上端接环状软骨下缘（相当于第6颈椎的平面），向下至胸骨角平面（平对第4胸椎椎体下缘）分为左、右主支气管，气管分杈处称为气管杈。（2）气管颈部毗邻：位置浅表，其前面由浅入深为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群和气管前筋膜。甲状腺峡横过第2～4气管软骨。气管颈部的两侧邻甲状腺侧叶和颈动脉鞘，后方与食管毗邻，两者之间的气管食管沟内有喉返神经行走。

考点31　行气管切开术的层次，行低位气管切开术时易伤及颈静脉弓、甲状腺奇静脉丛和甲状腺最下动脉。

11.颈根部　颈根部是指颈胸区与颈腋区之间的区域。境界：

动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、颈交感干、胸导管和胸膜顶，前、后方及外侧主要横行结构有锁骨下动、静脉、臂丛。

考点32　胸膜顶：覆盖肺尖，高出锁骨内侧1/3上缘2～3cm（1）体表投影：胸锁关节与锁骨内、中1/3交界处向上的弧线，最高点在锁骨上方2.5cm处。（2）毗邻

前邻：锁骨下动脉、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉、胸导管、前斜角肌；

后邻：第1、第2肋、颈交感干、第1胸神经前支、中斜角肌；

外侧邻：臂丛、后斜角肌；

内侧邻：气管、食管、胸导管、左喉返神经；

上方：胸膜上膜，又称为Sibson筋膜。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.甲状腺假被膜

A.由浅筋膜行成　B.由封套筋膜形成　C.由椎前筋膜形成　D.由气管前筋膜形成　E.由气管前疏松结缔组织形成

答案及分析　本题考点为甲状腺假被膜形成来源，正确答案为D。

2.下列哪一结构不位于椎前筋膜的深面

A.迷走神经　B.臂丛　C.颈交感干　D.膈神经　E.锁骨下动脉

答案及分析　本题考点是椎前筋膜下的结构，选项中只有迷走神经位于颈动脉鞘内而不在椎前筋膜深面，故选A。（二）多选题

1.甲状腺血供来源于

A.甲状腺上动脉　B.甲状腺下动脉　C.甲状腺中动脉　D.甲状腺最下动脉　E.颈横动脉

答案及分析　本题考点是甲状腺的血供，其来源于甲状腺上、下动脉，有时还有甲状腺最下动脉，故选ABD。

2.关于环状软骨正确的是

A.平第四颈椎横突　B.是咽与食管分界　C.平第六颈椎横突　D.是喉与气管分界　E.在此高度，颈总动脉分为颈内、外动脉

答案及分析　本题主要考察对环状软骨这个体表骨性标志的掌握，正确答案是BCD。

四、容易答错的选择题及分析（一）单选题

1.由内向外依次排列的是

A.膈神经、颈交感干、迷走神经　B.颈交感干、迷走神经、膈神经　C.颈交感干、膈神经、迷走神经　D.迷走神经、颈交感干、膈神经　E.迷走神经、膈神经、颈交感干

答案及分析　B　颈交感干在脊柱两侧，而迷走神经位于颈动脉鞘内在颈交感干外侧，膈神经则在迷走神经外侧。

2.关于左喉返神经，正确的是

A.在甲状腺下动脉上方与之交叉　B.在甲状腺下动脉下方与之交叉　C.在甲状腺下动脉后方与之交叉　D.在甲状腺下动脉前方与之交叉　E.在甲状腺下动脉内侧与之交叉

答案及分析　C　左喉返神经勾绕主动脉弓，多在甲状腺下动脉后方与之交叉，而右喉返神经则多在甲状腺下动脉前方与之交叉。（二）多选题

1.颈部气管前方毗邻的有

A.甲状腺峡部　B.甲状腺最下动脉　C.颈交感干　D.甲状腺下静脉　E.甲状腺奇静脉丛

答案及分析　ABDE　易漏选甲状腺最下动脉和甲状腺奇静脉丛。

2.关于膈神经，正确的是

A.由第3～5颈神经前支组成　B.位于前斜角肌后面　C.位于椎前筋膜浅面　D.位于迷走神经内侧　E.穿锁骨下动、静脉入胸腔

答案及分析　AE　容易错选BCD三项。

五、自测题（一）单选题

1.下列对颈部分区的描述不正确的是

A.可分为固有颈部和项部两部分　B.固有颈部即通常所指的颈部　C.斜方肌前缘后方的区域称为项部　D.颈前区以舌骨为分为舌骨上下两区　E.颈外侧区即胸锁乳突肌区

2.对颈深筋膜的描述，正确的是

A.气管前筋膜，分为深、浅两层包裹腮腺　B.内脏筋膜包裹着二腹肌前腹和下颌下腺等器官　C.中层包裹着甲状腺和甲状旁腺等器官，并形成甲状腺鞘　D.浅层包裹着甲状腺和甲状旁腺等器官，并形成甲状腺鞘　E.中层包裹着二腹肌前腹和下颌下腺等器官

3.包绕胸锁乳突肌和斜方肌的颈筋膜为

A.颈深筋膜浅层　B.颈部浅筋膜　C.气管前筋膜　D.椎前筋膜　E.颊咽筋膜

4.关于椎动脉的描述不正确的是

A.在前斜角肌内侧上行　B.穿经上位6个颈椎横突孔　C.起自锁骨下动脉　D.经枕骨大孔进入颅腔　E.以上都不对

5.颈横神经

A.是支配颈阔肌的肌支　B.走行于胸锁乳突肌的深面　C.分布于颈前区的皮肤　D.横越胸锁乳突肌上份表面　E.以上都不对

6.臂丛神经锁骨上阻滞途径为

A.锁骨内侧上方　B.锁骨外侧上方　C.锁骨中点下方　D.锁骨中点上方　E.锁骨内侧下方

7.甲状腺次全切除手术，结扎甲状腺上动脉时应避免损伤的神经是

A.喉上神经外支　B.喉下神经　C.喉返神经　D.交感神经干　E.迷走神经主干

8.甲状腺悬韧带将甲状腺悬吊于

A.环状软骨　B.甲状软骨　C.气管软骨　D.喉及气管壁上　E.以上都不对

9.与甲状腺上动脉伴行的神经是

A.迷走神经　B.喉上神经外支　C.喉返神经　D.喉上神经内支　E.膈神经

10.甲状腺真、假被膜之间的间隙为

A.囊鞘间隙　B.颊咽间隙　C.胸骨上间隙　D.甲状腺腺鞘　E.气管前间隙

11.斜角肌间隙由

A.前、中斜角肌与锁骨上缘围成　B.前、中斜角肌与第1肋上面围成　C.中、后斜角肌与锁骨上缘围成　D.中、后斜角肌与第1肋上面围成　E.中斜角肌与锁骨内侧份及第1肋上面围成

12.颈动脉鞘内有

A.锁骨下动脉　B.椎动脉　C.舌咽神经　D.颈内静脉　E.颈外静脉

13.对颈部体表标志的描述，正确的是

A.环状软骨弓两侧平对第7颈椎横突　B.甲状软骨上缘约平第2颈椎高度　C.颈动脉结节即第7颈椎横突前结节　D.胸锁乳突肌锁骨头与锁骨上缘之间为锁骨上大窝　E.舌骨大角是寻找舌动脉的体表标志

14.喉返神经是下列哪一神经的分支

A.副神经　B.膈神经　C.交感神经　D.舌下神经　E.迷走神经

15.角淋巴结

A.位于胸锁乳突肌后缘与锁骨上缘的交角处　B.又称颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结　C.又称颈内静脉二腹肌淋巴结　D.又称锁骨上淋巴结　E.又称副神经淋巴结

16.对枕三角的描述，正确的是

A.又称肩胛舌骨肌锁骨三角　B.位于胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘外1/3肩胛舌骨肌下腹之间　C.三角的浅面依次为皮肤、浅筋膜　D.深面为封套筋膜及其所覆盖的前、中、后斜角肌等　E.副神经在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处进入枕三角

17.对甲状腺位置和毗邻的描述，正确的是

A.上极平甲状软骨板中点　B.下端达第8气管软骨　C.甲状腺峡部位于第4～5气管软骨环　D.甲状腺后内侧与颈动脉鞘及颈交感干相邻　E.甲状腺肿大，向后内侧压迫颈交感干，可出现Horner综合征

18.对二腹肌的描述，不正确的是

A.该肌前、后腹和下颌体下缘之间围成下颌下三角　B.该肌后腹参与围成颈动脉三角　C.该肌前腹与舌骨体围成颏下三角　D.该肌后腹是颈动脉三角与下颌下三角的分界标志　E.以上都不对

19.对喉返神经的描述，正确的是

A.为迷走神经在颈部发出的重要分支　B.右侧勾绕主动脉弓返回上行　C.左侧勾绕左锁骨下动脉至其后方　D.双侧均沿食管气管沟上行，至环甲关节的后方进入喉　E.甲状软骨上角可作为显露喉返神经的标志

20.对颈部体表标志与投影的描述，不正确的是

A.环状软骨是喉与气管、咽与食管的分界标志　B.颈外静脉位于下颌角至锁骨中点的连线上　C.胸膜顶位于锁骨内1/3的上方　D.副神经在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点，至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线　E.以上都不正确

21.下列哪一结构不属于颈根部的结构

A.胸膜顶　B.锁骨下动脉　C.臂丛　D.颈丛　E.膈神经

22.不属于气管前间隙的结构是

A.颈静脉弓　B.甲状腺下静脉　C.甲状腺最下动脉　D.小儿胸腺上部　E.头臂干和左头臂静脉

23.对颈深肌群的描述，错误的是

A.颈深肌外侧群主要包括前、中、后斜角肌　B.颈深肌内侧群有长头肌、颈长肌等　C.前斜角肌与中斜角肌止于第1肋　D.后斜角肌止于第2肋　E.锁骨下动、静脉和臂丛经斜角肌间隙进入腋窝

24.颈动脉鞘的后方有

A.颈袢　B.甲状腺下动脉　C.舌下神经及其降支　D.颈丛、臂丛　E.膈神经和前斜角肌

25.下列哪个结构不位于颈动脉鞘内

A.颈总动脉　B.颈内动脉　C.颈内静脉　D.迷走神经　E.颈外动脉

26.对颈深筋膜的描述，错误的是

A.位于浅筋膜和颈阔肌深面　B.包绕颈、项部的肌和器官　C.可分为浅、中、深3层　D.各层之间的疏松结缔组织构成筋膜间隙　E.颈深筋膜深层包绕斜方肌和胸锁乳突肌

27.甲状腺侧叶后外侧的毗邻为

A.甲状旁腺　B.喉和气管　C.咽和食管　D.喉返神经　E.颈动脉鞘

28.颈根部的内容不包括

A.胸膜顶　B.锁骨下动脉和锁骨下静脉　C.胸导管和右淋巴导管　D.迷走神经、膈神经和交感神经　E.颈丛

29.对角淋巴结的描述，不正确的是

A.又称颈内静脉二腹肌淋巴结　B.是颈外侧上深淋巴结的部分　C.位于二腹肌后腹与面静脉交角处　D.鼻咽癌及舌根部癌常转移至该淋巴结　E.收纳甲状腺、气管、食管的淋巴

30.对喉返神经的描述，不正确的是

A.是迷走神经的重要分支　B.右喉返神经发出位置较左喉返神经低　C.右喉返神经勾绕右锁骨下动脉　D.左喉返神经勾绕主动脉弓　E.损伤后，可出现声音嘶哑

31.不在胸锁乳突肌后缘中点穿深筋膜的神经

A.耳大神经　B.面神经颈支　C.颈横神经　D.枕小神经　E.锁骨下神经

32.下颌下三角的内容不包括

A.舌动、静脉　B.舌下神经及下颌下腺　C.舌神经及下颌下淋巴结　D.舌咽神经　E.面动、静脉

33.右喉返神经

A.钩绕主动脉弓上行　B.沿气管间沟垂直上行　C.多从前方与甲状腺下动脉交叉　D.支配喉外肌　E.较左喉返神经长

34.甲状腺的动脉与喉返神经

A.甲状腺上动脉与喉上神经喉内支伴行　B.甲状腺上动脉与喉上神经喉外支伴行　C.甲状腺上动脉与喉返神经伴行　D.甲状腺下动脉与喉上神经喉内支伴行　E.甲状腺下动脉与喉返神经伴行

35.静脉角

A.由颈内、外静脉合成　B.由颈外静脉和锁骨下静脉合成　C.有淋巴导管注入　D.适对锁骨上小窝　E.有颈前静脉注入

36.颈部的体表标志

A.当双目平视时舌骨平第4颈椎下缘　B.颈动脉结节为第7颈椎横突前结节　C.甲状软骨上缘平第二颈椎上缘　D.环状软骨弓平第六颈椎横突　E.在锁骨上大窝底部可触及锁骨下动脉搏动

37.颈外动脉

A.平甲状软骨下缘起于颈总动脉　B.起始部膨大为颈动脉窦　C.

平甲状软骨上缘起于颈总动脉　D.位于颈内动脉外方　E.在颈部不发分支

38.固有颈部为

A.斜方肌后缘的部分　B.胸锁乳突肌前缘的部分　C.斜方肌覆盖的部分　D.胸锁乳突肌后缘的部分　E.斜方肌前缘之间和脊柱颈部前方的部分

39.对颈部浅层结构的描述，正确的是

A.皮肤较薄，手术时常用纵切口，以利于皮肤愈合和术后美观　B.颈浅筋膜为一层疏松结缔组织，其深面有颈阔肌等　C.颈外静脉与颈深筋膜紧密结合　D.颈横神经穿颈阔肌浅面向前，支配该肌　E.以上都对

40.下颌下三角位于

A.二腹肌前、后腹与下颌体下缘之间　B.二腹肌前腹与舌骨体之间　C.二腹肌前、后腹与甲状软骨上缘之间　D.二腹肌后腹与舌骨体之间　E.上颌骨与二腹肌前、后腹之间

41.下列对颈外静脉的描述，错误的是

A.由下颌后静脉的后支与耳后静脉汇合而成　B.经胸锁乳突肌的浅面向后下方斜行　C.由下颌后静脉前支与耳后静脉汇合而成　D.穿经颈后三角后，注入锁骨下静脉或静脉角　E.该静脉末端有一对瓣膜，不能阻止血液反流

42.膈神经在颈根部位于

A.胸锁乳突肌前方，椎前筋膜浅面　B.前斜角肌前面，椎前筋膜浅面　C.前斜角肌后面，椎前筋膜深面　D.前斜角肌后面，椎前筋膜浅面　E.前斜角肌前面，椎前筋膜深面

43.在甲状腺次全切除手术结扎甲状腺下动脉时

A.在动脉起始部结扎　B.紧贴腺体上极　C.远离腺体下极　D.远离腺体上极　E.紧贴腺体下极

44.肌三角位于

A.胸骨舌骨肌、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间　B.颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间　C.斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘和肩胛舌骨肌下腹之间　D.颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和胸骨舌骨肌之间　E.二腹肌后腹、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间

45.甲状腺的外膜又称

A.颈筋膜浅层　B.假被膜　C.真被膜　D.颈浅筋膜　E.封套筋膜

46.通过斜角肌间隙的结构主要有

A.锁骨下动、静脉与臂丛　B.锁骨下动脉和颈丛　C.锁骨下静脉和臂丛　D.锁骨下动脉和臂丛　E.锁骨下静脉和颈丛

47.颈内动脉

A.平甲状软骨上缘处由颈总动脉分出　B.由颈总动脉发出后，始终走行于颈外动脉的内侧　C.经颈静脉孔人颅腔　D.自起始部内侧壁向上发出咽升动脉　E.在颈部有分支营养颈深肌群

48.对颈部表面解剖的描述，正确的是

A.舌骨平对第4～5颈椎椎间盘平面　B.甲状软骨上缘高度约平第6颈椎上缘　C.环状软骨弓平第6颈椎，可作为计数气管环的标志　D.颈动脉结节为第7颈椎横突前结节　E.锁骨上小窝是指两侧锁骨内侧端之间的凹陷

49.对颈部某些结构体表投影的描述，正确的是

A.颈外静脉的体表投影为乳突尖与下颌角连线的中点　B.颈外静脉为下颌角至锁骨中点的连线上　C.胸锁乳突肌前缘中点处，是臂丛阻滞麻醉的部位　D.胸膜顶的体表投影是距锁骨上缘约1cm　E.锁骨下动脉距锁骨上缘约3cm

50.颈阔肌在颈部哪层结构内

A.皮肤　B.颈深筋膜浅层　C.颈深筋膜中层　D.颈深筋膜深层　E.颈浅筋膜

答案：1.E　2.C　3.A　4.E　5.C　6.D　7.A　8.B　9.B　10.A　11.B　12.D　13.E　14.E　15.C　16.E　17.A　18.E　19.D　20.E　21.D　22.A　23.E　24.B　25.E　26.E　27.E　28.E　29.E　30.B　31.B　32.D　33.C　34.B　35.C　36.E　37.C　38.E　39.B　40.A　41.C　42.E　43.C　44.B　45.C　46.D　47.A　48.C　49.B　50.E（二）多选题

1.甲状腺的毗邻

A.峡的后方平第2、第3、第4气管软骨环　B.侧叶后内侧为气管、食管及喉返神经　C.侧叶后外为颈动脉鞘及颈交感干　D.前方为颈阔肌相贴　E.侧叶上达甲状软骨中部

2.喉上神经与喉返神经

A.喉上神经行经颈内外动脉之间至喉　B.喉上神经喉外支与甲状腺上动脉伴行　C.喉返神经与甲状腺下动脉伴行　D.喉返神经支配喉外肌　E.喉上神经外支支配环甲肌

3.颈动脉鞘

A.后方有甲状腺下动脉　B.内有颈交感干　C.内有颈内动脉贯穿全长　D.浅面有颈袢　E.下续纵隔

4.颈筋膜浅层（封套筋膜）

A.在颈前中浅参与颈面浅的构成　B.在下颌支后方形成腮腺鞘　C.在胸骨柄上缘形成胸骨上（间）隙　D.参与气管前（间）隙的构成　E.后方附于颈椎横突

5.舌骨下肌群

A.位于甲状腺与气管颈段的前方　B.由喉返神经支配　C.其后方的筋膜为气管前筋膜　D.由喉上神经支配　E.由舌下神经支配

6.食管颈部

A.上平甲状软骨　B.下平颈静脉切迹　C.前方为气管　D.偏向左侧　E.两侧为甲状腺侧叶

7.椎前（间）隙

A.位于颈椎与椎前筋膜之间　B.内有颈交感干，椎前肌等　C.此间隙膜液扩散至后纵隔及腋腔　D.迷走神经本干在间隙内　E.椎动脉行于其中

8.椎A三角的内容

A.椎动脉　B.锁骨下动脉第一段　C.椎静脉　D.颈交感干　E.颈胸神经节

9.左、右喉返神经

A.左侧比右侧行程长　B.右侧垂直，右侧斜行向上　C.左侧较右侧表浅　D.右侧经甲状腺下动脉前方　E.入喉前都经环甲关节的后方

10.膈神经

A.行于前斜角肌浅面　B.由第5～6颈神经前支构成　C.经胸膜顶前外侧入胸腔　D.行于锁骨下动脉和锁骨下静脉之间　E.后方有颈横动脉

11.甲状腺的被膜

A.气管前筋膜形成甲状腺鞘（假被膜）　B.颈筋膜形成甲状腺真被膜　C.甲状旁腺位于真、假被膜之间　D.甲状腺鞘借悬韧带固定于喉和气管　E.吞咽时甲状腺随舌骨上、下移动

12.颈交感干

A.有上、中、下三个颈交感节　B.位于椎前筋膜的后方　C.各节均发心支参与心丛的构成　D.颈上神经节位于第2、3颈椎横突前方　E.颈下神经节位于颈动脉前方结节

13.气管前间隙

A.向下通上纵隔　B.两侧通腋腔　C.内有舌骨下肌群　D.位于气管前筋膜也气管颈部之间　E.内有甲状腺奇静脉丛

14.下颌下腺

A.位于颈筋膜浅层形成的筋膜鞘内　B.周围有下颌下淋巴结　C.腺管由腺的深部发出　D.深面有面静脉　E.腺管开口于舌下襞

15.椎前筋膜

A.位于椎前肌与斜角肌前方　B.向外下包绕腋血管及臂丛形成腋鞘　C.颈交感干行于其后方　D.膈神经行于其前方　E.向下与胸内筋膜相延续

答案：1.ABCE　2.BE　3.ADE　4.ABCD　5.AC　6.BCDE　7.ABC　8.ACDE　9.ADE　10.AD　11.ACDE　12.ABCD　13.ADE　14.ABC　15.ABCE

第三章　胸部

一、内容要点

[1]胸部境界、分区及体表标志。[2]女性乳房淋巴回流及临床意义。[3]肋间隙结构，肋间神经分布。[4]膈的位置、分部。[5]胸膜、胸膜腔概念，胸膜的分部及其体表投影。[6]肺的位置、形态、分叶，肺门和肺根的构成、毗邻。[7]纵隔的分区，上纵隔内胸腺、上腔静脉、主动脉弓、气管胸部等毗邻关系，动脉导管三角的概念，气管及支气管的体表投影。[8]心的位置及体表投影。[9]左右冠状动脉行程和主要分支。

1.胸部境界与体表标志（1）境界

二、考点及记忆方法

1）上：胸骨柄上缘、锁骨上缘、肩峰至第7颈椎棘突与颈部分界。

2）下：胸廓下口，自剑突向两侧沿肋弓、第11肋前端、第12肋下缘至第12胸椎棘突与腹部分界。

3）两侧：三角肌前、后缘上份和腋前、后襞下缘与胸壁相交处的连线与上肢分界。（2）体表标志

1）颈静脉切迹　为胸骨柄上缘中份，平对第2～3胸椎之间。

2）胸骨角　为胸骨柄与体连接处微向前突的角，两侧平对第2肋。胸骨角平面是平对主动脉弓起止端、气管杈、食管第2狭窄处、胸导管由右转向左行的部位，也是上、下纵隔分界的标志。

3）剑突　为胸骨的下部，细长，其上端接胸骨体处称剑胸结合，平第9胸椎。剑胸结合的两侧与第7肋软骨相连，下端游离。

4）肋弓　由第7～10肋软骨连接而成。自剑突两侧向外下易触及，是肝、脾的触诊标志，其最低点平第2～3腰椎体之间。剑突与肋弓的交角称剑肋角，常选择左侧剑肋角进行心包穿刺。

5）乳头　男性乳头一般在锁骨中线与第4肋间隙交界处，女性偏低，偏向外下方。

6）肩胛骨下角　肩胛骨下角平对第7肋或第7肋间隙，为在胸后壁确定肋骨或肋间隙序数的常用标志。

2.胸壁（1）浅层结构：[1]皮肤较薄，除胸骨区外，其他区有较大的活动性。[2]浅筋膜内含脂肪、浅血管、浅淋巴管、皮神经和乳腺。

考点1　[1]胸腹壁静脉起于脐周静脉网，沿腹前外侧壁向上外至胸前外侧壁，经胸外侧静脉注入腋静脉。此静脉是沟通上、下腔静脉的重要通道之一。[2]锁骨上神经有3～4支，是颈丛的皮支。（2）女性乳房：乳房主要由乳腺和脂肪构成。乳腺被结缔组织分隔为15～20个乳腺叶，腺叶间有许多不同走向的结缔组织纤维束，由腺体基底部连于皮肤或胸部浅筋膜，称乳房悬韧带，也称Cooper韧带。

考点2　乳房淋巴回流有五条途径：[1]乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结，这是乳房淋巴回流的主要途径。[2]乳房内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结，并与对侧吻合。[3]乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。[4]乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合。[5]乳房深部淋巴管，穿胸大肌和胸小肌，注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。（3）深层结构

1）深筋膜：浅层覆盖胸大肌表面，深层位于胸大肌深面。

2）肌层：胸前外侧区肌层包括胸肌和部分腹肌。具体位置如下：胸前外侧壁最浅层的肌肉是胸大肌，外侧部上方有前锯肌，下方为腹外斜肌，胸大肌深面有锁骨下肌和胸小肌。内侧部下方有腹直肌的起始部。胸廓内面有胸横肌。

3）肋间隙：内有肋间肌、血管、神经和结缔组织膜。肋间肌：自外至内为肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。

4）胸廓内血管：胸廓内动、静脉。

5）胸内筋膜：为衬在胸壁内面的一层菲薄而又致密的结缔组织膜。

考点3　胸膜腔刺经过的层次由浅入深为皮肤、浅筋膜、胸壁肌、肋间肌、胸内筋膜、壁胸膜、胸膜腔。

3.膈（1）位置和分部：介于胸腔与腹腔之间，构成胸腔的底和腹腔的顶。膈的中央为腱性部分，称中心腱。周围为肌性部分，起自胸廓下口的周围和腰椎前面，根据肌纤维起始部不同分为胸骨部、肋部和腰部。（2）薄弱区和裂孔：膈的起始缺乏肌纤维，常形成三角形小裂隙，这些裂隙位于胸腹腔间仅隔以两层浆膜，是膈的薄弱区。在胸骨部与肋部起点之间的小裂隙叫胸肋三角。位于膈的腰部与肋部起点之间的小裂隙叫腰肋三角。

膈有主动脉、食管和下腔静脉通过，故形成3个裂孔：主动脉裂孔、食管裂孔、腔静脉孔。

考点4　膈的三个裂孔及通过的结构：主动脉裂孔位于左右两个膈脚与脊柱之间，平第12胸椎，有主动脉和胸导管通过；食管裂孔位于主动脉裂孔的左前上方，约在第10胸椎水平，有食管和迷走神经前、后干通过。此裂孔是膈疝好发部位之一，腔静脉孔在食管裂孔的右前上方的中心腱内，它约在第8胸椎水平，内通过下腔静脉。（3）血管和神经：膈的血供主要来自膈上、下动脉、心包膈动脉、肌膈动脉和肋间后动脉。静脉与动脉伴行，最终分别注入上、下腔静脉。膈由膈神经支配。

4.胸腔及其内容（1）胸膜：是覆盖于肺表面、胸壁内表面、纵隔侧面和膈上面的浆膜。分为脏胸膜、壁胸膜。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，形成胸膜腔。（2）胸膜的分部：脏胸膜除覆于肺表面外，并伸入肺裂内，与肺实质紧密连接。壁胸膜分为四部分：肋胸膜，贴于胸壁内面；膈胸膜，覆盖于膈上面；纵隔胸膜，贴于纵隔两侧；胸膜顶，罩于肺尖上方。（3）胸膜隐窝：在壁胸膜各部相互移行转折处，相邻壁胸膜所夹的胸膜腔部分，即使在深吸气时，肺缘也不能伸入其内。胸膜腔的这部分称胸膜隐窝，也称胸膜窦，主要有肋膈隐窝和肋纵隔隐窝。

考点5　胸膜隐窝的概念，肋膈隐窝最大，是胸膜腔的最低部位，胸膜腔积液首先积聚于此。（4）胸膜反折线的体表投影：是指壁胸膜各部互相反折部位在体表的投影，主要有：

1）胸膜前界，为肋胸膜与纵隔胸膜前缘间的返折线。前界上端起自胸膜顶，高出锁骨内侧1/3上方2～3cm，向下行经胸锁关节深面，至第二肋软骨平面，两侧靠拢，于正中线偏左下行。右侧者在第6胸肋关节处跨过剑肋角移行于下界；左侧者至第4胸肋关节处转向外下方，沿胸骨侧缘2～2.5cm下行，至第6肋软骨中点处移行为下界。

2）胸膜下界，即肋胸膜与膈胸膜的反折线。右侧起自第6胸肋关节，左侧起自第6肋软骨，两侧均斜向下外方，于锁骨中线与第8肋相交，在腋中线与第10肋相交，至肩胛线与第11肋相交，在后正中线处平对第12胸椎棘突。右侧胸膜下界略高于左侧胸膜下界。

考点6　两侧胸膜前界在第2至第4肋胸肋关节之间相互靠拢，向上、下分开，形成两个无胸膜覆盖的三角形区域。上方者在胸骨柄后方为胸腺区，下方者为心包区。由于心包区前方未被胸膜遮蔽，故此区又称心包裸区。临床上选择心包穿刺部位以左剑肋角较为安全。

5.肺（1）位置和分叶：位于胸腔内，纵隔两侧。左肺分为两叶，右肺分为三叶。（2）肺门和肺根：肺门为肺纵隔面中部凹陷处，是主支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经等出入的部位，临床上称为第一肺门。各肺叶支气管、动脉、静脉进出肺叶之处称为第二肺门。而进出肺门的结构被结缔组织包成一束，称为肺根。

考点7　肺根内重要结构自前向后依次为：肺静脉、肺动脉和支气管。

自上而下左肺根依次为肺动脉、支气管、肺上静脉和肺下静脉，右肺根为上叶支气管、肺动脉、中叶支气管、下叶支气管、肺上静脉和肺下静脉。

考点8　肺根的毗邻：左肺根前邻左膈神经及心包膈血管，后有胸主动脉和左迷走神经，上为主动脉弓及左喉返神经，下有左肺韧带；右肺根前邻上腔静脉、右心房、右膈神经和心包膈血管，后有右迷走神经和奇静脉，上为奇静脉弓，下有右肺韧带。（3）支气管肺段：肺段呈圆锥形，尖向肺门，底朝向肺的表面。在肺段内，肺动脉的分支和肺段支气管的分支伴行，相邻肺段的肺动脉的分支不相吻合；段间静脉行于相邻两肺段之间，收集邻近肺段内静脉的血液，常作为肺段分界切除的标志。

通常依照肺段支气管的分支分布，右肺分10个肺段，左肺分8～10肺段，左肺上叶的尖段和后段支气管、下叶的内侧底段与前底段支气管常共干，故左肺也可分为8个肺段。（4）肺的血管：一是组成小循环的肺动脉及肺静脉，司气体交换，是肺的功能性血管；一是参与大循环的支气管动、静脉，供给氧气和营养物质，属肺的营养性血管。（5）肺和胸膜下界的体表投影（表3-1）。

6.纵隔（1）概念与境界：纵隔是左、右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织（2）分区

1）三分法：以气管、气管杈前壁和心包后壁的额状面为界分为前、后纵隔。前纵隔又以胸骨角平面为界分为上、下纵隔。

2）四分法：以胸骨角平面（平对第4胸椎椎体下缘）将纵隔分为上、下纵隔，下纵隔再以心包为界分为前、中、后纵隔。前纵隔为胸骨后面与心包前壁之间的部分，中纵隔为心、心包和出入心的大血管根部所占据的区域，后纵隔为心包后壁与脊柱之间的部分。（3）纵隔侧面观：

1）左侧面观：

中部：左肺根。

前下方：心包。

前方：左膈神经和心包膈血管。

后方：食管、胸主动脉、左迷走神经、左交感干及内脏大神经。

上方：主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉和食管。

2）右侧面观：

中部：右肺根。

前下方：心包。

前方：右膈神经和心包膈血管。

后方：奇静脉、食管、右迷走神经、右交感干。

上方：右头臂静脉、奇静脉弓、上腔静脉、气管和食管。（4）上纵隔：由前至后大致可分三层。前层主要有胸腺，左、右头臂静脉和上腔静脉；中层有主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经；后层有气管、食管、左喉返神经和胸导管等。

考点9　主动脉弓及其毗邻：左前方有左侧的纵隔胸膜、肺、膈神经、心包膈血管、迷走神经等，左膈神经由后外侧向前内侧经迷走神经之前与之交叉下降；下方有肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛；右后方依次有气管、食管、左喉返神经、胸导管和心深丛。

主动脉弓分支：上缘自右向左发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。

考点10　气管胸部及其毗邻：气管胸部前方与胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓及其分支、心丛等相邻，在小儿，气管与胸骨柄之间尚有发达的胸腺充填；气管后面邻接食管；左侧与主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉及左喉返神经相邻；右侧有右头臂静脉、上腔静脉、奇静脉、右迷走神经。（5）下纵隔：分为前、中、后纵隔

1）前纵隔：为位于心包前壁与胸骨之间的狭窄区域。内有纵隔前淋巴结、胸廓内动脉的分支以及疏松结缔组织等。

2）中纵隔：是以心包前、后壁为界的区域，主要被心包和心脏所占据，此外，还含有出入心脏的大血管、膈神经、心包膈血管、心神经丛以及淋巴结群等。

3）后纵隔：位于心包后壁与下8个胸椎之间。内有食管胸部、主支气管、主动脉胸部、胸导管、奇静脉、半奇静脉、迷走神经、胸交感干、淋巴结等。

考点11　食管毗邻：食管前方自上而下有气管、气管杈、左喉返神经、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房、迷走神经食管前丛和膈。食管后方是食管后间隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、右肋间后动脉、胸导管和胸主动脉。左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上份和左纵隔胸膜。右侧有奇静脉弓和右纵隔胸膜。此外，食管两侧有迷走神经绕肺根后方下行，左、右侧迷走神经分别向下至食管前、后面而形成食管前、后丛，然后形成迷走神经前、后干经食管裂孔进入腹腔。

7.心脏和心脏畸形（1）位置：位于中纵隔内，周围裹以心包，约1/3在前正中线右侧，2/3在左侧。（2）心的体表投影：心的体表投影可用下列四点及其连线表示：[1]左上点，在左侧第2肋软骨下缘，距胸骨左缘约1.2cm；[2]右上点，在右侧第3肋软骨上缘，距胸骨右缘约1cm；[3]左下点，在左侧第5肋间与左锁骨中线内侧1～2cm交界处；[4]右下点，在右侧第6胸肋关节处。左、右上点的连线为心上界，左、右下点的连线为心下界，右上、下点间作一略向右凸的弧线为心右界，左上、下点间作一略向左凸的弧线为心左界。心尖的投影即左下点。（3）瓣膜的投影位置与听诊部位（表3-2）。（4）心传导系统：由特殊心肌细胞组成，主要功能是产生冲动和维持心的正常节律，并使心房收缩与心室收缩保持协调。此系统包括窦房结、房室结、房室束、左、右束支及浦肯野纤维等。（5）心的血供：来自冠状动脉，绝大部分静脉通过冠状窦返回右心房。

左冠状动脉口的位置一般比右冠状动脉口高2～4mm，左冠状动脉口距窦底为14～18mm，右冠状动脉口距窦底12～16mm。冠状动脉口的内径平均为4.8mm，左冠状动脉口明显大于右冠状动脉口。

考点12　左冠状动脉主要分支有：

1）前室间支，又称前降支，前室间支的分支有左室前支、右室前支和室间隔前支，分别布于左室前壁中、下1/3，右室前壁的前室间沟附近区域，室间隔前2/3。

2）旋支，旋支的分支有左室前支、左室后支、左缘支和左房支，分别布于左室前壁上1/3、左室后壁、心左缘和左心房。

右冠状动脉主要分支有：

1）后室间支：又称后降支，后室间支的分支有左室后支、右室后支和室间隔后动脉，分别布于左室后壁、右室后壁和室间隔的后1/3。

2）心室支：主要分支有右室前支、右室后支、右缘支和右动脉圆锥支，分布于右室前壁、右室后壁、心右缘和动脉圆锥。

3）心房支：分布于右心房。（6）先天性心脏畸形分类：

1）左向右分流型（晚期青紫型）：体、肺循环间有异常通路，左侧压力大于右侧，故血液从左侧各心腔分流入静脉血中，一般无青紫。当右侧压力大于左侧时（如哭闹），出现右向左分流则产生青紫。常见有动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损。

2）右向左分流型：体、肺循环间有异常通路，右侧压力大于左侧，使静脉血液自右分流入动脉血中，故有紫绀出现。如法乐四联征、法乐五联征。

3）无分流型：体、肺循环间无异常通路，故不出现青紫，如肺动脉瓣狭窄。

考点13　常见先天性心脏畸形的特点：动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、法乐四联征等。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.乳腺癌早期转移最常侵及

A.同侧锁骨上淋巴结　B.胸骨旁淋巴结　C.同侧腋淋巴结　D.对侧腋淋巴结　E.以上均不对

答案及分析　本题考点为乳房淋巴回流，正确答案应为C。

2.哪项不属于膈的薄弱区

A.胸肋三角　B.腰肋三角　C.膈中间腱　D.食管裂孔　E.腔静脉裂孔

答案及分析　本题考点为膈薄弱区，而中心腱并非薄弱区，故选C。（二）多选题

1.胸骨角平对

A.第二肋软骨　B.第四胸椎下缘　C.主动脉弓起始处　D.气管杈　E.左主支气管与食管交叉

答案及分析　本题考点为胸部体表标志，胸骨角平对的机构有ABCD。

四、容易答错的选择题及分析（一）单选题

1.肋膈角之外，肋间后血管和肋间神经的位置排列为

A.动脉、静脉、神经　B.静脉、动脉、神经　C.神经、动脉、静脉　D.神经、静脉、动脉　E.静脉、神经、动脉

答案及分析　B　肋角之外，血管和神经自上而下为静脉、动脉、神经。

2.胸膜顶前面的结构不包括

A.锁骨下动脉　B.前斜角肌　C.气管　D.膈神经　E.迷走神经

答案及分析　C　胸膜顶前面结构不包括气管。（二）多选题

1.关于主动脉弓的毗邻，正确的是

A.右侧为上腔静脉的末端　B.前上方有左头臂静脉横过　C.下方是左主支气管和肺动脉杈　D.左前方有左膈神经和左心包膈血管　E.右后方为气管胸部、食管胸部

答案及分析　ABCDE　容易漏选B。

2.同时行经上纵隔和后纵隔的器官有

A.膈神经　B.胸交感干　C.迷走神经　D.主动脉　E.胸导管

答案及分析　BCDE　容易误选膈神经，但膈神经经上纵隔后进入中纵隔。

五、自测题（一）单选题

1.对胸部的描述，正确的是

A.胸部位于颈部与腹腔之间　B.胸部以肋为支架构成胸壁　C.胸壁与膈围成胸膜腔　D.胸部上界为胸廓上口　E.胸部下界相当于胸廓下口

2.胸骨角平面平对下列结构，除外

A.主动脉弓起止端　B.气管杈　C.食管第2狭窄处　D.胸导管由右转向左移行处　E.第3、第4胸椎之间

3.穿经锁胸筋膜的浅静脉是

A.头静脉　B.胸肩峰静脉　C.颈外静脉　D.贵要静脉　E.锁骨下静脉

4.供应肋间隙的动脉主要来源于

A.甲状颈干　B.胸主动脉　C.腋动脉　D.胸廓内动脉　E.胸外侧动脉

5.肋间神经皮支的节段性分布，错者是

A.第2肋间神经分布于胸骨角平面　B.第4肋间神经分布于乳头平面　C.第6肋间神经分布于剑突平面　D.第8肋间神经分布于肋弓平面　E.第10肋间神经分布于脐与耻骨联合上缘连线的中点平面

6.坐立位时胸膜腔的最低部位是

A.肋纵隔隐窝　B.胸膜隐窝　C.膈纵隔隐窝　D.肋膈隐窝　E.肋胸膜与纵隔胸膜的返折处

7.肺下界在肩胛线上平对

A.第6肋　B.第8肋　C.第10肋　D.第11肋　E.第12肋

8.对肺的描述，正确的是

A.呈圆锥形　B.位于胸膜腔内　C.左肺短、右肺狭长　D.右肺水平裂约与右第4肋相平　E.左肺分为三叶，右肺分为上、下两叶

9.按自上而下的连通关系，下列哪项正确

A.肺段支气管一肺叶支气管一主支气管　B.肺叶支气管一主支气管一肺段支气管　C.主支气管一肺叶支气管一肺段支气管　D.主支气管一肺段支气管一肺叶支气管　E.肺段支气管一主支气管一肺叶支气管

10.经锁骨下静脉插管入右心房，经过的结构依次是

A.锁骨下静脉一颈内静脉一上腔静脉　B.锁骨下静脉一头臂静脉一上腔静脉　C.锁骨下静脉一奇静脉一上腔静脉　D.锁骨下静脉一胸廓内静脉一下腔静脉　E.锁骨下静脉一上腔静脉一头臂静脉

11.关于气管胸部的毗邻，错者是

A.前方邻胸腺、胸骨柄等　B.后面邻接食管　C.左侧邻左喉返神经等　D.右侧有上腔静脉等　E.周围邻心包

12.对心包的描述，错者是

A.心包外层称纤维心　B.心包内层称浆膜心包　C.浆膜心包壁层贴于纤维心包内面　D.浆膜心包脏层又称心外膜　E.纤维心包与浆膜心包围成心包腔

13.在心包内，近心底处出入心脏的大血管中没有

A.主动脉弓　B.肺动脉干　C.上腔静脉　D.下腔静脉　E.左、右肺静脉

14.关于食管胸段分部及其行程的描述，错者是

A.食管起始处至主动脉弓上缘为上段　B.主动脉弓上缘至左肺静脉下缘为中段　C.左肺静脉下缘至膈的食管裂孔为下段　D.在上纵隔内，位于气管前面　E.在后纵隔内，先后经胸主动脉的右侧和左前方，最后穿膈

15.对胸主动脉的描述，正确的是

A.为升主动脉的延续　B.沿脊柱右前方下行　C.发出11对肋间后动脉和肋下动脉　D.与迷走神经一起穿膈主动脉裂孔　E.后面与脊柱、半奇静脉、副半奇静脉相邻

16.对胸部静脉的描述，错者是

A.同侧颈内静脉和锁骨下静脉汇合形成的夹角称静脉角　B.同侧颈内静脉和锁骨下静脉汇合形成头臂静脉　C.左、右头臂静脉汇合形成上腔静脉　D.上腔静脉开口于右心室　E.半奇静脉和副半奇静脉分别沿脊柱胸段左侧上行、下降

17.对心的位置的描述，错者是

A.位于中纵隔内　B.被心包腔所包裹　C.1/3在前正中线右侧　D.2/3在前正中线左侧　E.心尖朝向右前下方

18.下列哪项不是变异的副房室束

A.His束　B.James旁路束　C.Kent束　D.Mahaim纤维　E.Brechenmacher房一束旁道

19.下列心的静脉，何者位于心壁中

A.冠状窦　B.心大静脉　C.心中静脉　D.心小静脉　E.心最小静脉

20.对右向左分流型先天性心脏病的描述，错者是

A.体、肺循环间有异常通路　B.右侧压力大于左侧　C.静脉血液自右分流入动脉血中　D.出现紫绀　E.常见有动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损

21.下列哪项不是法乐四联症的特征

A.主动脉右位　B.房间隔缺损　C.室间隔缺损　D.心室肥大　E.肺动脉狭窄

22.下列结构所对应的椎骨，何者错误

A.颈静脉切迹平对第2～3胸椎之间　B.胸骨角平对第4～5胸椎之间　C.剑突平对第9胸椎　D.主动脉裂孔平对第12胸椎　E.主动脉弓移行为胸主动脉处管径略窄，称主动脉峡，平对第8胸椎

23.下列哪个结构在青春期以后退化萎缩

A.bronchui　B.esophagus　C.thoracicduct　D.thymus　E.trachea

24.位于纵隔两侧的是

A.mediastinum　B.thoracic cavity　C.pericardial cavity　D.pleural Cavi-ty　E.sternalangle

25.主动脉弓后方毗邻

A.左膈神经　B.左迷走神经　C.左喉返神经　D.动脉韧带　E.左支气管

26.气管胸部

A.位于中纵隔内　B.后方有左头臂静脉　C.左前方有主动脉弓　D.下方有动脉韧带　E.左侧有奇静脉弓

27.胸导管位于

A.食管和主动脉胸部的前方　B.主动脉胸部和半奇静脉之间　C.

胸主动脉与奇静脉之间　D.食管和主动脉胸部之间　E.奇静脉和食管之间

28.主动脉胸段的毗邻

A.前方有胸导管　B.前方有心包后壁　C.左侧有奇静脉　D.右侧有半奇静脉　E.后方有食管

29.胸膜腔积液穿针刺抽液时，进针部位宜在

A.锁骨中线第7肋间隙上位肋的下缘　B.锁骨中线第7肋间隙下位肋的下缘　C.腋中线第8肋间隙上位肋的下缘　D.腋后线第9肋间隙中间　E.以上均不对

30.在肋角的内侧，肋间血管和神经的排列次序自上而下为：

A.动脉、静脉、神经　B.静脉、动脉、神经　C.动脉、神经、动脉　D.静脉、神经、动脉　E.排列次序不定

31.不参与构成胸壁的肌是

A.胸大肌　B.胸小肌　C.前锯肌　D.腹横肌　E.腹外斜肌

32.乳腺癌早期淋巴结转移，最常侵及

A.同侧锁骨上淋巴结　B.胸骨旁淋巴结　C.同侧腋淋巴结　D.对侧腋淋巴结　E.以上均不对

33.左肺根主要结构排列自上而下依次为

A.肺上、下静脉、主支气管、肺动脉　B.肺上、下静脉、肺动脉、主支气管　C.肺动脉、主支气管、肺上、下静脉　D.肺动脉管、肺上、下静脉、主支气管　E.主支气管、肺动脉、肺上、下静脉

34.左肺根的毗邻

A.前方有左喉返神经和左膈神经　B.后方有胸导管　C.上方有主动脉弓　D.下方为左迷走神经　E.以上都不对

35.胸膜下界在腋中线平对

A.第8肋　B.第9肋　C.第10肋　D.第11肋　E.第12肋

36.对胸膜的描述，哪一项正确

A.脏胸膜分为肋胸膜、膈胸膜和纵隔胸膜　B.脏胸膜由肺丛和膈神经支配　C.壁胸膜由肋间神经和膈神经支配　D.胸膜腔由壁胸膜各部形成　E.胸膜前界由膈膜和肋胸膜反折形成

37.左喉返神经勾绕

A.头臂干　B.左颈总动脉　C.左锁骨下动脉　D.主动脉弓　E.左肺根

38.关于奇静脉的描述，哪项是错误的

A.上端注入上腔静脉　B.是沟通上、下腔静脉的重要通道　C.起自右腰升静脉　D.位于食管的前方　E.收集右肋间后静脉和半奇静脉等

39.下列的胸部体表标志哪项是错误的

A.颈殂脉切迹平对第2胸椎下缘　B.胸骨角平对第4胸椎上缘　C.胸骨角两侧连接第2肋软骨　D.肩胛骨下角相对于第7肋　E.剑突平对第9胸椎体

40.关于胸廓内动脉的描述，下列哪一项错误

A.起自锁骨下动脉第一段　B.沿胸骨外侧缘下行　C.于第6肋软骨后方全为肌膈动脉和腹壁上动脉　D.发出肋间前支分布至肋间隙　E.

周围有胸骨旁淋巴结

41.乳房脓肿切开排脓的切口应是

A.横切口　B.放射状切口　C.垂直切口　D.孤形切口　E.以上均不对

42.膈食管裂孔

A.由腱膜围成　B.平第12胸椎高度　C.有食管和交感干通过　D.位于主动脉裂孔和左前方　E.位于腔静脉裂孔的右后方

43.肺下界的体表投影

A.在胸骨旁线平第5肋　B.在锁骨中线平第7肋　C.在腋中线平第8肋　D.在肩胛线平第9肋　E.在脊柱旁线平第11肋

44.左肺下叶内肺段数为

A.2段　B.3段　C.4段　D.5段　E.6段

45.纵隔

A.位于胸膜腔内　B.容纳心和肺　C.后界为主动脉胸部　D.两侧为纵隔胸膜　E.下界为壁腹膜

46.心包斜窦位于

A.左心房的前方　B.左心房的后方　C.上腔静脉的前方　D.升主动脉的后方　E.肺动脉干的前方

47.下列哪项常作为计数肋间隙序数的标志

A.颈静脉切迹　B.剑突　C.肋弓　D.肩胛骨下角　E.前正中线

48.下列哪项不属于胸前外侧壁浅筋膜内的结构

A.锁骨上神经　B.第2～7对肋间神经　C.乳腺　D.胸外侧神经　E.胸腹壁静脉

49.在肋角前方，肋间神经血管排列顺序自下而上为

A.肋间静脉—动脉—神经　B.肋间静脉—神经—动脉　C.肋间动脉—静脉—神经　D.肋间动脉—神经—静脉　E.肋间神经—动脉—静脉

50.对膈的裂孔的描述，正确的是

A.食管裂孔的位置最低　B.腔静脉孔位于中心腱内　C.食管裂孔位于左右两个膈脚与脊柱之间　D.主动脉裂孔约平第8胸椎水平　E.腔静脉孔有上腔静脉通过

51.对胸腺区描述，错者是

A.位于第2胸肋关节上方　B.胸骨体后面　C.两侧胸膜前界之间　D.无胸膜覆盖　E.内有胸腺或胸腺剩件

52.关于肺根的毗邻关系，正确的是

A.左肺根上方邻奇静脉弓　B.右肺根上方邻主动脉弓　C.左肺根后邻迷走神经和奇静脉　D.右肺根后方邻胸主动脉和左迷走神经　E.左右肺根前方毗邻的结构相同

53.行经上纵隔和中纵隔的结构是

A.主动脉　B.上腔静脉　C.下腔静脉　D.膈神经　E.迷走神经54.属于中纵隔的结构是

A.气管　B.食管　C.胸导管　D.心　E.肺

55.不属于后纵隔的结构是

A.胸交感干　B.胸主动脉　C.胸导管　D.奇静脉　E.喉返神经

56.食管胸部有两个生理狭窄，上一个狭窄位于

A.食管起始处　B.左主支气管跨过食管处　C.主动脉弓上缘水平　D.平第10胸椎处　E.穿膈食管裂孔处

57.对胸交感干的描述，错者是

A.位于脊柱两侧　B.上段在肋头和肋间血管的前面　C.通常由10～12个交感节及节间支组成　D.第10～12胸交感干神经节发出的节前纤维组成内脏大神经　E.胸交感干及交感神经节阻滞麻醉常在胸椎棘突外侧4～5cm皮肤处取进针点

58.连于胸骨角两侧的结构是

A.第2肋骨　B.第2肋软骨　C.第2肋间隙　D.第3肋间隙　E.第1肋

59.下列哪条垂线经过男性乳头

A.前正中线　B.胸骨线　C.锁骨中线　D.胸骨旁线　E.腋前线

60.下列哪块肌不位于胸前外侧区

A.胸大肌　B.胸小肌　C.肋间外肌　D.背阔肌　E.前锯肌

答案：1.E　2.E　3.A　4.B　5.E　6.D　7.D　8.D　9.C　10.B　11.E　12.E　13.A　14.D　15.E　16.D　17.E　18.A　19.E　20.E　21.B　22.E　23.D　24.D　25.C　26.C　27.C　28.B　29.D　30.E　31.D　32.C　33.C　34.C　35.C　36.C　37.D　38.D　39.B　40.B　41.B　42.D　43.C　44.D　45.D　46.B　47.D　48.D　49.E　50.B　51.B　52.E　53.D　54.D　55.E　56.B　57.D　58.B　59.C　60.D（二）多选题

1.胸部的体表标志是

A.颈静脉切迹　B.胸骨角　C.肋弓　D.气管软骨环　E.剑突

2.肺的体表投影

A.肺下界在锁骨中线上平第6肋　B.肺下界在腋中线上平第7肋　C.肺下在脊柱旁线上平第10胸椎棘突　D.肺前缘与胸膜前界基本一致　E.肺尖向上突至锁骨内侧1/2上方3～4cm处

3.有关肺根毗邻的正确描述是

A.左肺根前方有上腔静脉　B.左肺根前方有主动脉弓　C.左、右肺根后方都有迷走神经　D.右肌根前方有右心房　E.右肺根前方有奇静脉

4.与左肺根有关的正确描述是

A.后上方有奇静脉勾绕　B.自上而下有肺动脉、肺静脉、主支气管　C.前方与膈神经毗邻　D.后方与主动脉弓毗邻　E.下方有肺韧带

5.有关肺根的正确描述是

A.前方平对第2～4肋间隙前端　B.后方平对第4～6胸椎棘突高度　C.外包以胸膜　D.右肺根前方有迷走神经　E.下方有肺韧带

6.膈神经

A.由第3～5颈神经前支组成　B.经锁骨下支、静脉之间进入胸腔　C.在肺根后方下行　D.行经心包与纵隔胸膜之间　E.与心包膈血管伴行

7.后纵膈内有

A.迷走神经　B.食管　C.胸导管　D.奇静脉　E.胸主动脉

8.心包

A.前方为前纵隔　B.后方为食管和主动脉胸部　C.两侧有膈神经和心包膈血管　D.包裹心及出入心有大血管根部　E.纤维心包与浆膜心包之间为心包腔

9.穿胸锁筋膜的结构有

A.胸外侧神经　B.胸肩峰动脉胸肌支　C.锁骨上神经　D.头静脉　E.肋间最上动脉

10.穿经膈主动脉裂孔的结构有

A.迷走神经　B.右膈神经　C.降主动脉　D.内脏大神经　E.胸导管

11.穿经膈食管裂孔的结构有

A.食管　B.迷走神经前干　C.胸导管　D.交感干　E.迷走神经后干

12.肺动脉干及其分支

A.起自右心房　B.向左后上行，至主动脉弓下方　C.平第6胸椎高度分为左、右肺动脉　D.右肺动脉经奇静脉弓下方入肺门　E.左肺动脉在胸主动脉前方至肺门

13.不参与构成胸壁的肌是

A.胸大肌　B.前锯肌　C.腹内斜肌　D.腹外斜肌　E.腹横肌

14.心包三角（下胸膜区）

A.为三角形的无胸膜区　B.在胸骨体左关及左侧第4～6肋软骨前端后面　C.可经此部位进针心包穿刺　D.此区内有心包和心　E.此区内的心包无纤维心包

15.出入肺门的结构是

A.主支气管　B.支气管静脉　C.肺静脉　D.支气管动脉　E.气管支气管淋巴结的输出管

答案：1.ABCE　2.ACD　3.BCD　4.CE　5.ABCE　6.ABDE　7.ABCDE　8.ABCD　9.ABD　10.CE　11.ABE　12.ABDE　13.CE　14.ABCD　15.ABCD

第四章　气管插管通道的应用解剖

一、内容要点

[1]口腔的分部，固有口腔的围成与连接。[2]鼻腔的分部与形态，鼻腔的血液供应与神经支配。[3]咽的结构与分部，经鼻气管插管路径中的两个弯曲。[4]喉的位置、构造及毗邻关系，喉腔的结构与分部，喉的神经支配。[5]喉在气管插管中的应用解剖。[6]气管颈部的毗邻及气管切开的应用解剖。[7]经鼻或经口气管插管的应用解剖。[8]小儿与成人气管插管解剖的异同。

二、考点及记忆方法

鼻腔的血供来自眼动脉和上颌动脉，鼻腔的溴区有嗅神经分布，而一般感觉则由三叉神经及上颌神经的分支负责。

考点1　Little区：是鼻中隔前下部动脉吻合区，90%的鼻出血发生于此处。主要参与的动脉有筛前、筛后动脉的中隔支、鼻后中隔动脉、腭大动脉和上唇动脉的中隔支，有时还有鼻翼动脉的中隔支。

考点2　鼻中隔常偏向一侧，称鼻中隔偏曲。为减少经鼻气管插管对鼻甲黏膜的损伤，多选右侧鼻孔。

考点3　经鼻气管插管的两个夹角：鼻前庭和固有鼻腔夹角约112.3度，固有鼻腔与鼻咽部夹角约106.9度。

考点4　鼻咽癌好发部位：鼻咽部的外侧壁，咽鼓管圆枕后方的纵行深窝称咽隐窝，为鼻咽癌好发部位。

考点5　经鼻气管插管的两个弯曲：一个在鼻腔与咽之间，凸向后；另一个在咽与喉之间，凸向前。

4.喉的解剖

考点9　气管度量年龄差异（cm）（表4-1）。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.寻找咽鼓管咽口的标志是

A.咽隐窝　B.咽扁桃体　C.腭扁桃体　D.梨状隐窝　E.咽鼓管圆枕

答案及分析　本题考点为咽鼓管咽口的位置，咽鼓管咽口的前、上、后方是咽鼓管圆枕，故选E。

2.关闭喉口的肌肉是

A.杓斜肌　B.环杓侧肌　C.环杓后肌　D.环甲肌　E.甲杓肌

答案及分析　本题考点为喉肌的作用，其中杓斜肌作用是缩小喉口，故选A。（二）多选题

1.对喉腔描述，错误的是

A.声门裂以上部分为喉前庭　B.声门裂以下部分为喉中间腔　C.声襞之间的裂隙为声门裂　D.上与口咽相通　E.分为喉前庭、喉中间腔、声门下腔3部分

答案及分析　本题考点为喉的分部，正确选项是ABCD。

2.对气管的描述正确的是

A.气管软骨呈“C”型　B.上接环状软骨　C.气管切开常在第2～4气管软骨环处施行　D.由气管软骨、平滑肌和结缔组织构成　E.气管软骨一般有14～17个

答案及分析　本题考点为气管结构，气管切开常在第3～5气管软骨环处进行，故选ABDE。

四、容易答错的选择题及分析（一）单选题

1.环甲肌的作用是

A.缩小声门和喉　B.松弛声带，开大喉　C.紧张声带，缩小喉　D.紧张并拉长声带　E.松弛声带

答案及分析　D　环甲肌作用只是紧张声带，不会缩小喉口。

2.成人喉腔最狭窄的部位在

A.喉中间腔　B.声门裂　C.声门下腔　D.环状软骨　E.前庭裂

答案及分析　B　小儿喉腔最狭窄的地方在环状软骨水平，注意同成人的异同。（二）多选题

1.下列鼻窦的开口，正确的是

A.筛窦前、中群开口于中鼻道　B.蝶窦开口于蝶筛隐窝　C.后筛窦开口于下鼻道　D.上颌窦开口于中鼻道　E.额窦开口于上鼻道

答案及分析　ABD　该题考查各鼻窦开口，易混淆，需记住上颌窦、额窦、筛窦的前中群开口于中鼻道，而筛窦后群开口于上鼻道，蝶窦开口于蝶筛隐窝。

2.对弹性圆锥的描述，正确的是

A.上缘游离称声韧带　B.其前份较薄，张于环状软骨、甲状软骨之间称环甲正中韧带，常在此处进行穿刺以解除气道梗阻　C.止于甲状软骨前角的后面　D.是弹性纤维组成的膜状结构　E.又叫方形膜

答案及分析　BCD　考察弹性圆锥的结构，环甲正中韧带较厚，并非较薄，易被忽视。

五、自测题（一）单选题

1.腭扁桃体位于

A.咽隐窝内　B.腭舌弓和腭咽弓之间的窝内　C.口腔内　D.梨状隐窝内　E.咽后壁内

2.不是舌上面的结构是

A.界沟　B.丝状乳头　C.轮廓乳头　D.舌下阜　E.舌扁桃体

3.不是舌下面的结构是

A.舌下阜　B.舌系带　C.轮廓乳头　D.下颌下腺开口　E.舌下襞

4.对味蕾描述，下面说法错误的是

A.丝状乳头含味蕾　B.菌状乳头含味蕾　C.轮廓乳头含味蕾　D.叶状乳头含味蕾　E.软腭、会厌等处黏膜中含味蕾

5.收缩时使舌尖伸向对侧的肌是

A.颏舌肌　B.茎突舌肌　C.舌纵肌　D.舌横肌　E.颏舌骨肌

6.伸舌时，舌尖偏向患侧，被损伤的肌是

A.腭舌肌　B.舌骨舌肌　C.茎突舌肌　D.舌纵肌　E.颏舌肌

7.属于口咽部的结构是

A.咽隐窝　B.腭扁桃体　C.咽鼓管咽口　D.咽鼓管圆枕　E.咽扁桃体

8.属于喉咽部的结构是

A.咽扁桃体　B.梨状隐窝　C.腭扁桃体　D.舌扁桃体　E.咽隐窝

9.咽隐窝位于

A.口腔与咽交界处　B.喉咽部　C.会厌两侧　D.鼻咽部　E.口咽部

10.咽鼓管咽口位于

A.口咽部侧壁上　B.鼻咽部后壁上　C.喉口两侧　D.鼻咽部侧壁上　E.咽峡两侧

11.梨状隐窝位于

A.喉口两侧　B.口腔内　C.鼻咽部两侧　D.口咽部两侧　E.鼻咽部后壁

12.对咽的描述，正确的是

A.前壁不完整，分别通鼻腔、口腔和喉腔　B.上方起于颅底，下方于第3颈椎下缘平面续于食管　C.咽壁内无淋巴组织　D.咽肌全部是平滑肌　E.咽是上消化道器官，不是上呼吸道器官

13.寻找咽鼓管咽口的标志是

A.咽隐窝　B.咽扁桃体　C.腭扁桃体　D.梨状隐窝　E.咽鼓管圆枕

14.既是上消化道又是上呼吸道的器官是

A.咽　B.食管　C.口腔　D.喉　E.气管

15.鼻咽癌的好发部位在

A.咽隐窝　B.扁桃体窝　C.梨状隐窝　D.咽鼓管圆枕　E.咽鼓管咽口

16.不参与咽峡构成的结构是

A.舌根　B.两侧腭咽弓　C.两侧腭舌弓　D.腭帆游离缘　E.腭垂

17.下列不属于鼻咽部的结构是

A.会厌谷　B.咽隐窝　C.咽扁桃体　D.咽鼓管咽口　E.咽鼓管圆枕

18.对鼻的组成的描述，正确的是

A.外鼻、鼻腔、鼻窦　B.外鼻、鼻腔　C.鼻腔、鼻窦　D.固有鼻腔、鼻窦　E.外鼻、鼻窦、鼻黏膜

19.对外鼻组成的描述，正确的是

A.有鼻孔　B.有鼻前庭　C.以鼻骨和软骨为支架　D.有鼻旁窦　E.有鼻后孔

20.属于外鼻的结构是

A.固有鼻腔　B.鼻黏膜　C.鼻腔　D.鼻窦　E.鼻根

21.对鼻腔的描述，正确的是

A.鼻腔内衬附黏膜　B.鼻中隔的位置通常偏向一侧　C.有鼻后孔通喉腔　D.鼻旁窦为固有鼻腔的一部分　E.中鼻甲下方为下鼻道

22.对鼻旁中隔的组成是

A.仅由犁骨及软骨构成　B.由犁骨、软骨及两侧的黏膜构成　C.由筛骨垂直板、犁骨及软骨构成　D.全由软骨组成　E.全由筛骨垂直板组成

23.对鼻中隔的描述，正确的是

A.后上份有易出血区　B.以软骨为基础　C.后上部有蝶筛隐窝　D.呈正中矢状位　E.以骨和软骨为基础

24.对鼻道的描述，正确的是

A.上鼻甲与中鼻甲之间为上鼻道　B.鼻泪管开口于中鼻道　C.鼻甲的内侧衬贴嗅黏膜　D.最上方为最上鼻道　E.上鼻甲后下方为蝶筛隐窝

25.对鼻黏膜的描述，正确的是

A.鼻中隔前下方黏膜有易出血区　B.嗅区黏膜有丰富的鼻腺　C.

鼻前庭和固有鼻腔内均衬有黏膜　D.鼻中隔的黏膜为嗅区　E.鼻甲的黏膜为呼吸区

26.对鼻旁窦的描述，正确的是

A.对发音产生共鸣　B.位于鼻腔和喉的周围　C.内无黏膜衬贴　D.有4组　E.与鼻腔不相通

27.对鼻旁窦开口的描述，正确的是

A.蝶窦开口于中鼻道的半月裂孔　B.后筛窦开口于中鼻道　C.前、中筛窦开口于中鼻道　D.上颌窦开口于上鼻道　E.额窦开口于蝶筛隐窝

28.开口于蝶筛隐窝的鼻窦是

A.筛窦后组　B.筛窦前、中组　C.上颌窦　D.额窦　E.蝶窦

29.对喉的叙述，正确的是

A.环状软骨不参与喉的构成　B.喉的前面紧邻舌骨上、下肌群　C.喉肌属平滑肌　D.是上呼吸道的一部分　E.舌骨参与构成喉的支架

30.对甲状软骨的叙述，正确的是

A.左、右板结合处成直角称喉结　B.下角与舌骨大角相连　C.上角与环状软骨构成环甲关节　D.不组成喉的软骨支架　E.构成喉的前壁和侧壁

31.对环状软骨的叙述，正确的是

A.位于甲状软骨的后方　B.由环状软骨弓和环状软骨板构成　C.环状软骨弓平对第4颈椎　D.有左、右2个软骨板　E.构成喉的前壁

32.对会厌软骨的叙述，正确的是

A.位于环状软骨的后方　B.位于喉口的前方　C.被覆黏膜称会厌，是喉口的活瓣　D.上端连于舌骨小角　E.下端连于弹性圆锥

33.对杓状软骨的叙述，正确的是

A.底向前的突起称肌突　B.底向外的突起称声带突　C.呈三角形　D.有1尖、1底、2突和3个面　E.底借韧带与环状软骨相连

34.平第6颈椎的结构是

A.环状软骨板　B.会厌软骨　C.杓状软骨　D.甲状软骨　E.环状软骨弓

35.喉软骨中成双的软骨是

A.环状软骨　B.会厌软骨　C.杓状软骨　D.甲状软骨　E.舌骨

36.对环甲关节的叙述，正确的是

A.环状软骨板作上、下运动　B.环状软骨前倾，可使声带紧张　C.甲状软骨前倾，可使声带松弛　D.属联合关节　E.由甲状软骨板与环状软骨板关节面构成

37.对弹性圆锥的叙述，正确的是

A.上缘附着于环状软骨弓　B.后份称方形膜　C.弹性圆锥又称环甲韧带　D.下缘游离，称声韧带　E.前份较厚，称环甲正中韧带

38.喉腔最狭窄的部位在

A.喉中间腔　B.声门裂　C.声门下腔　D.喉前庭　E.前庭裂

39.关闭喉口的肌是

A.杓斜肌　B.环杓侧肌　C.环杓后肌　D.环甲肌　E.甲杓肌

40.环甲肌的作用是

A.缩小声门和喉　B.松弛声带，开大喉　C.紧张声带，缩小喉　D.紧张并拉长声带　E.松弛声带

41.对声带的描述，正确的是

A.为腱性结构，内无肌肉　B.为弹性圆锥的下缘　C.起于甲状软骨下角　D.为喉肌的一部分　E.可松弛或紧张

42.对喉腔的描述，正确的是

A.声门裂以上部分为喉前庭　B.声门裂以下部分为喉中间腔　C.

声襞之间的裂隙为声门裂　D.上与口咽相通　E.分为喉前庭、喉中间腔、声门下腔3部分

43.对喉中间腔的描述，正确的是

A.声襞以下的喉腔　B.声门裂以下的部分为喉中间腔　C.又称喉室　D.是喉腔中声襞与前庭襞之间的部分　E.以上都不是

44.对声门裂的描述，正确的是

A.比前庭裂短且长　B.是声带之间的裂隙　C.是喉腔最狭窄之处　D.是位于两侧声襞之间的裂隙　E.以上都不是

45.对前庭裂的描述，正确的是

A.是两侧前庭襞之间的裂隙　B.是两侧前庭韧带之间的裂隙　C.

此裂以下的腔为声门下腔　D.位于声门裂的下方　E.位于前庭襞的下方

46.对方形膜的描述正确的是

A.较声韧带厚　B.较声韧带短　C.连于甲状软骨后缘与舌骨体之间　D.也称甲状舌骨膜　E.下缘游离称前庭韧带

47.对环甲正中韧带的描述，正确的是

A.为弹性圆锥的一部分　B.系方形膜增厚形成　C.可在此行气管切开　D.也称甲状舌骨膜　E.下缘游离称前庭韧带

48.对声门裂的描述，正确的是

A.位于两侧声襞及杓状软骨底和声带突之间　B.声门裂以下部分为喉中间腔　C.前1/3为膜间部　D.后2/3为软骨间部　E.以上都不是

49.对喉结的描述，正确的是

A.甲状软骨板的上缘向前突出形成喉结　B.甲状软骨的前角，其下方凹陷成喉结　C.甲状软骨的前角，其上方凹陷成喉结　D.甲状软骨的前角，其上端向前突出形成喉结　E.甲状软骨的前角，其下端向前突出形成喉结

50.对会厌的描述，正确的是

A.下端借甲状会厌韧带相连　B.不参与喉的构成　C.又称会厌软骨　D.表面包被平滑肌　E.以上都不是

51.对喉的描述，正确的是

A.下界达第1气管软骨环　B.借喉口通鼻咽　C.成年人的喉在第4～6颈椎之间　D.既是呼吸的管道，又是发音的器官　E.上界是会厌的下缘

52.对前庭襞和前庭韧带的描述，正确的是

A.前庭襞之间的裂隙为声门裂　B.前庭韧带之间的裂隙为声门裂　C.前庭韧带构成前庭襞的支架　D.前庭襞是弹性圆锥的游离上缘　E.前庭韧带是分隔喉前庭与声门下腔的结构

53.对声襞和声韧带的描述，正确的是

A.声襞之间的裂隙为声门裂　B.声韧带之间的裂隙为声门裂　C.

声带之间的裂隙为声门裂　D.声襞是覆盖前庭韧带的黏膜皱襞　E.声韧带参与构成声襞的支架

54.对前庭襞和声襞的描述，正确的是

A.声襞之间的裂隙为声门裂　B.前庭裂分膜间部和软骨间部　C.声襞位于前庭襞的上方　D.前庭襞位于声襞的上方　E.以上都错

55.对前庭韧带和声韧带的描述，正确的是

A.声韧带之间的裂隙为声门裂　B.声韧带、声带肌及覆盖于表面的喉黏膜构成声带　C.前庭韧带之间的裂隙为声门裂　D.均为突向喉腔的黏膜皱襞　E.声韧带位于前庭韧带的上方

56.对气管的描述，正确的是

A.下端平第5胸椎上缘　B.颈静脉切迹为气管的结构之一　C.分三部分　D.位于喉与气管杈之间　E.上端平第7颈椎

57.对气管隆嵴的描述，正确的是

A.是气管杈内面的半月状嵴　B.分叉处缺少气管软骨环　C.是气管内的黏膜皱襞　D.偏向右侧　E.突向气管外

58.对气管杈的描述，正确的是

A.左、右主支气管的分叉处　B.气管权处有两个气管隆嵴　C.位于左主支气管分支的分叉处　D.位于右主支气管分支的分叉处　E.以上都不是

答案：1.B　2.D　3.C　4.A　5.A　6.E　7.B　8.B　9.D　10.D　11.A　12.A　13.E　14.A　15.A　16.B　17.A　18.A　19.C　20.E　21.B　22.C　23.E　24.A　25.A　26.A　27.C　28.E　29.D　30.E　31.B　32.C　33.D　34.E　35.C　36.D　37.E　38.B　39.A　40.D　41.E　42.E　43.D　44.C　45.A　46.E　47.A　48.A　49.D　50.A　51.D　52.C　53.E　54.D　55.B　56.D　57.A　58.A（二）多选题

1.喉腔的结构不包括

A.声门裂　B.方形膜　C.甲状舌骨膜　D.喉结　E.弹性圆锥

2.鼻窦包括

A.筛窦　B.蝶窦　C.乳突窦　D.上颌窦　E.额窦

3.下列鼻窦的开口，正确的是

A.筛窦前、中群开口于中鼻道　B.蝶窦开口于蝶筛隐窝　C.后筛窦开口于上鼻道　D.上颌窦开口于中鼻道　E.额窦开口于上鼻道

4.喉的连接包括

A.环甲关节　B.喉软骨之间的连接　C.气管软骨环之间的连接　D.喉与舌骨的连接　E.喉与气管的连接

5.对气管的描述，正确的是

A.气管杈内面有气管隆嵴　B.气管后壁缺少软骨　C.在第3胸椎体下缘的高度分叉　D.上接环状软骨　E.分叉处称气管杈

6.对弹性圆锥的描述，正确的是

A.上缘游离称声韧带　B.环甲正中韧带为其结构的一部分　C.止于甲状软骨前角的后面　D.是弹性纤维组成的膜状结构　E.又称方形膜

7.开口于中鼻道的鼻旁窦包括

A.筛窦前群　B.蝶窦　C.筛窦中群　D.上颌窦　E.额窦

8.属于甲状软骨的结构是

A.上切迹　B.上角、下角　C.声带突　D.喉结　E.前角

9.属于鼻腔的结构是

A.鼻甲　B.鼻翼　C.蝶筛隐窝　D.鼻后孔　E.鼻前孔

10.对气管的描述，正确的是

A.气管软骨呈“C”形　B.上接环状软骨　C.气管切开术常在第2～4气管软骨环处施行　D.由气管软骨、平滑肌和结缔组织构成　E.气管软骨一般有14～17个

答案：1.BCDE　2.ABDE　3.ABCD　4.ABDE　5.ABDE　6.ABCD　7.ACDE　8.ABDE　9.ACDE　10.ABDE

第五章　腹部

一、内容要点

[1]腹部的境界、分区及体表标志。[2]腹前外侧壁层次结构。[3]腹膜与腹膜腔。[4]腹腔脏器与结构。[5]腹膜后隙脏器、血管及神经。

1.腹部境界与分区

二、考点及记忆方法（1）境界：腹壁的上界为剑胸结合、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘至第12胸椎棘突的连线，下界为耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂嵴至第5腰椎棘突的连线。（2）体表标志：骨性标志有：剑突、肋弓、髂前上棘、耻骨结节、耻骨联合上缘等。软组织标志有：白线位于腹前正中线的深面，其两侧为腹直肌，肌的外侧缘为半月线。脐位于腹前正中线上，其后方一般平第3、4腰椎间。髂前上棘与耻骨结节之间为腹股沟，此沟深面有腹股沟韧带。（3）分区：[1]九分法：通过两侧肋弓最低点和两侧髂结节做两条水平连线，通过腹直肌外侧缘或腹股沟中点做两条垂直线可将腹部分为九区。[2]四分法：通过脐的垂直线与水平线将腹部分为四区。

2.腹前外侧壁浅层结构

3.腹前外侧壁深层结构（1）深筋膜　临床意义不大。（2）肌层　包括位于正中线两侧的腹直肌和外侧的腹外斜肌、腹内斜肌与腹横肌，后三者由浅入深依次排列。

考点2　腹直肌鞘：

白线：由三块扁肌的腱膜在腹前正中线上交织而成，较坚韧而血管少脐上宽约1cm，脐下则很窄。

腹股沟韧带：腹外斜肌在第9肋软骨至髂前上棘之间的弧形线上移行为腱膜，腱膜止于白线与髂嵴前部，并参与构成腹直肌鞘前层，其下缘的纤维附于髂前上棘与耻骨结节之间，并向后反折形成腹股沟韧带。（3）腹横筋膜是腹内筋膜衬于腹横肌、腹直肌深面的部分。（4）腹前外侧壁深层动脉

考点3　腹壁下动脉的体表投影：腹股沟韧带中、内1/3交界处与脐的连线，作腹膜腔穿刺宜在此线的外上方，以免损伤此动脉。

4.腹膜下筋膜与壁腹膜（1）腹膜下筋膜位于腹横筋膜与壁腹膜之间。（2）壁腹膜衬于腹膜下筋膜内面，向上移行于膈下腹膜，向下延续于盆腔的壁腹膜。

5.腹股沟区（1）腹股沟区为下腹部两侧的三角形区域，其内侧界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线，下界为腹股沟韧带。

考点4　腹股沟区薄弱的原因是：（2）腹股沟管：位于腹股沟韧带内侧半的上方，是由外上方向内下方斜行的肌肉筋膜间的裂隙，长4～5cm，内有精索（男）或子宫圆韧带（女）通过。

考点5　腹股沟管前壁为腹外斜肌腱膜（管的外侧1/3其后尚有腹内斜肌起始部）；后壁为腹横筋膜（管的内侧1/3其前尚有联合腱）；上壁为腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带。管的内口为腹股沟管深环，环的内侧有腹壁下动脉，其浅面有腹内斜肌，深面衬有腹膜下筋膜、壁腹膜；管的外口为腹股沟管浅环。

考点6　腹股沟三角（Hesselbach三角）：是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域，此区薄弱，腹股沟直疝即由此突出。

6.腹膜及其形成的结构（1）腹膜分为衬于腹、盆壁的内面和膈的下面的壁腹膜与覆盖于腹、盆腔脏器的表面的脏腹膜。脏、壁腹膜围成潜在性不规则的浆膜腔隙，称腹膜腔。男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔则借输卵管漏斗末端的腹腔口，经输卵管、子宫腔和阴道与体外形成潜在的通道。（2）腹膜与相关脏器的关系

[1]腹膜内位器官：器官表面几乎完全被腹膜包被，如脾、胃、十二指肠等。

[2]腹膜间位器官：器官表面三面被腹膜覆盖，如肝、胆囊、升结肠、膀胱等。

[3]腹膜外位器官：器官表面仅有一面覆盖腹膜，如胰、输尿管、肾等。（3）网膜（4）韧带（5）网膜囊　又称小腹膜腔，是位于大、小网膜与胃后方的扁窄间隙，属腹膜腔的一部分。（6）网膜孔　是网膜囊与腹膜腔其余部分之间的惟一通道。其上界是肝尾状叶，下界是十二指肠上部，前界是肝十二指肠韧带，后界为覆盖下腔静脉前面的壁腹膜。（7）系膜

壁、脏腹膜相互延续，形成许多将器官（主要为中空性器官）系连固定于腹、盆壁的双层腹膜结构，称为系膜。

肠系膜为系连空、回肠于腹后壁的双层腹膜结构，分为：[1]附于腹后壁的肠系膜根，其自第2腰椎左侧斜向右下，止于右骶髂关节前方，长约15cm。[2]横结肠系膜是将横结肠系于腹后壁的双层腹膜结构。[3]乙状结肠系膜是将乙状结肠固定于左下腹部的双层腹膜结构。[4]阑尾系膜呈三角形，是肠系膜下端延续至阑尾的部分。

在盆腔内，女性有卵巢系膜、子宫系膜、输卵管系膜等。

考点7　系膜均为双层腹膜构成，两层间有血管、淋巴管和神经等。有系膜的脏器活动度较大，容易成为疝的内容物，或因器官扭转导致系膜内血管血流阻断，造成局部坏死、穿孔。（8）腹膜皱襞、隐窝与陷凹

腹膜皱襞是脏器之间或脏器与腹壁之间腹膜形成的隆起，其深面常有血管等结构走行。腹膜皱襞之间或皱襞与腹、盆壁之间的凹陷称隐窝，较大的隐窝称陷凹。

腹后壁的皱襞与隐窝：十二指肠上隐窝、十二指肠下隐窝、肝肾隐窝。

腹膜陷凹：男性的直肠膀胱陷凹和女性的直肠子宫陷凹（Douglas腔）是腹膜腔最低处，故积液多存在于这些陷凹内。

7.腹膜腔的分区与间隙

腹膜腔以横结肠及其系膜为界，分为结肠上区和结肠下区。（1）结肠上区又称膈下间隙。（2）结肠下区

8.腹腔脏器与结构（1）胃

1）分部：贲门部、胃底、胃体及幽门部。

2）位置与毗邻：大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门在第11胸椎左侧，幽门在第1腰椎右侧。胃前壁右侧份邻左半肝，左侧份上部邻接膈，两者下方的胃前壁邻贴腹前外侧壁，通常称该部为胃前壁的游离区。

考点8　幽门与十二指肠相接处的表面，有一环形浅沟，有幽门前静脉通过，是手术时鉴别胃与十二指肠的标志。

考点9　胃后壁隔网膜囊与膈、脾、胰、左肾、左肾上腺、横结肠及其系膜等相毗邻，胃床即指这些结构与器官。

3）动脉：[1]胃左动脉来自腹腔干，在肝胃韧带内沿胃小弯右行。[2]胃右动脉常发自肝固有动脉或肝总动脉，在肝胃韧带内沿胃小弯左行。[3]胃网膜左动脉起于脾动脉，经胃脾韧带入大网膜两层之间。[4]胃网膜右动脉起于胃十二指肠动脉，在大网膜两层间沿胃大弯左行。[5]胃短动脉起于脾动脉，经胃脾韧带至胃底前、后壁。[6]胃后动脉有60%～80%的人体有此动脉，起自脾动脉或其上极支，分布于胃底后壁。该支对胃大部切除后的残胃的血液供应有重要作用。

4）淋巴：[1]胃左淋巴结位于胃左血管周围；[2]幽门上淋巴结与胃右淋巴结位于幽门上方和幽门部上缘；[3]胃网膜右淋巴结与幽门下淋巴结沿胃网膜右血管排列；[4]脾淋巴结与胃网膜左淋巴结为位于脾门附近的淋巴结。以上各组淋巴结的输出管，最后都注入腹腔淋巴结。

5）神经：[1]交感神经，来自脊髓6～10胸节。[2]副交感神经，来自迷走神经。[3]内脏感觉神经通过腹腔丛、交感干传入脊髓6～10胸节。（2）十二指肠分部与毗邻：[1]上部前上方与肝方叶、胆囊相邻，近幽门处小网膜右缘深侧为网膜孔；下方与胰头相邻；后方有胆总管（十二指肠后段）、胃十二指肠动脉、肝门静脉，与下腔静脉间仅隔一些疏松结缔组织。[2]降部沿第2腰椎右侧下降至第3腰椎，折转向左形成十二指肠下曲，续于水平部。降部为腹膜外位，前方有横结肠及其系膜跨过，并与肝右前叶及小肠袢相邻；后方与右肾门及右输尿管始部相邻；左侧邻胰头及胆总管（胰腺段）；右侧邻结肠右曲、升结肠。[3]水平部自十二指肠下曲水平向左，横过第3腰椎前方至其左侧，移行于升部。此部也是腹膜外位。上方邻胰头、胰颈；前方右侧份与小肠袢相邻，左侧份有肠系膜根和肠系膜上血管跨过；后方邻右输尿管、下腔静脉、腹主动脉和脊柱。[4]升部由水平部始沿脊柱左侧向左上升至第2腰椎左侧急转向前下，形成十二指肠空肠曲，下续空肠。

考点10　十二指肠悬肌或称十二指肠悬韧带、Treitz韧带，由膈右脚连于十二指肠空肠曲左缘，为手术中确定空肠起点的标志之一。（3）肝

1）位置与毗邻：大部分位于右季肋区与腹上区，小部分位于左季肋区。肝右半部膈面透过膈邻右肋膈隐窝与右肺底，脏面与右肾上腺、右肾、十二指肠上部及结肠右曲相邻。肝左半部膈面透过膈邻心的膈面，后缘近左纵沟处贴邻食管，脏面与胃前面小弯侧相邻。

2）形态：肝的脏面被“H”形沟分为左叶、右叶、方叶与尾状叶。

考点11　左纵沟前部内有肝圆韧带，后部内有静脉韧带，右纵沟前部为胆囊窝，内纳胆囊，后部为腔静脉沟，有下腔静脉通过，横沟位于左、右纵沟之间，称肝门或第一肝门，是肝左、右管、肝门静脉左、右支、和肝固有动脉左、右支及淋巴管、神经等出入肝的部位。在腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉汇入下腔静脉处称第二肝门。在腔静脉沟的下部，右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的一些小静脉等汇入下腔静脉处称为第三肝门。

考点12　进出肝门的肝管、肝固有动脉、肝门静脉、淋巴管及神经等，共同被包于结缔组织内，总称为肝蒂。在网膜孔水平肝蒂主要结构在肝十二指肠韧带右缘内的排列关系为：胆总管居右前方，肝固有动脉居左前方，肝门静脉居两者的后方。在肝门处，肝蒂内主要结构排列关系为：肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后。此外，肝左、右管的汇合点最高，肝门静脉的分叉点稍低，肝固有动脉的分叉点最低。

3）肝的分段：有五叶六段、Couinaud八段划分两种分法。（4）肝外胆道

1）组成：包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。

考点13　胆囊三角：由胆囊管、肝总管合肝下面未成，是寻找胆囊动脉的标志，胆囊动脉多发自肝右动脉。

2）胆总管分段：[1]十二指肠上段；[2]十二指肠后段；[3]胰腺段；[4]十二指肠壁段。

考点14　Vater壶腹开口于十二指肠大乳头，其周围及附近右括约肌统称为Oddi括约肌，分为三部：胆总管括约肌，位于胆总管末端，收缩时关闭胆总管；胰管括约肌，位于胰管末端周围，常不完整，甚至缺如；肝胰壶腹括约肌，位于肝胰壶腹周围，具有控制合调节胆总管和胰管的排放作用。

胆心反射：胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，手术有力胆囊床、胆囊颈或探查胆总管时，可能引起内脏拉痛、血压下降、心动过缓，甚至冠状动脉痉挛、心搏骤停（且部分病例难以复苏），称之为“胆-心反射”。（5）胰

1）位置与毗邻位于壁腹膜后，横过第1、第2腰椎前方。其前方隔网膜囊与胃相邻，后邻下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉，其右端胰头被十二指肠环抱，左端胰尾接触脾门。

2）分部：[1]胰头，[2]胰颈，[3]胰体，[4]胰尾。

考点15　胆总管的胰腺段在胰头后方的沟内，胰头下部使肝门静脉起始部、肠系膜上动、静脉夹在胰实质中。胰头癌或慢性胰腺炎等使胰头明显肿大时，可出现梗阻性黄疸和十二指肠受压或变形，如压迫肝门静脉，可导致瘀血及腹水。（6）脾

1）位置与毗邻：脾位于左季肋区、胃底与膈之间。脾的膈面与膈、膈结肠韧带接触；脏面前上份与胃底相邻；后下份与左肾、左肾上腺相邻；脾门邻近胰尾；下方与结肠左曲相接。

考点16　脾脏面凹陷处有脾血管、淋巴管、神经等出入，称脾门，出入脾门的结构被结缔组织被膜包裹在一起，称脾蒂。

2）脾动脉：多起自腹腔干，主干经脾肾韧带达脾门，在脾门附近分出胃短动脉与胃网膜左动脉后，分为2～3脾支经脾门入脾。

3）脾静脉：由脾门处的2～6条属支汇合而成，居脾动脉后下方伴其右行，沿途收纳胃网膜左静脉、肠系膜下静脉等属支，多在胰颈后方与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。（7）空肠与回肠

1）形态结构与位置：空肠起于十二指肠空肠曲，主要位于左腹外侧区与左髂区；回肠续于空肠，主要位于脐区、右腹外侧区、右髂区，末端续接盲肠。

空肠一般比较粗，壁较厚，富血管故色较红，黏膜环状皱襞多且高，黏膜内有散在孤立淋巴滤泡，系膜内血管弓与脂肪均较少。而回肠则较细，壁较薄，血管较少故色较白，环状皱襞疏且低，黏膜内除有孤立淋巴滤泡外，尚有集合淋巴滤泡，系膜血管弓较多，脂肪亦较丰富。

2）血管与淋巴：动脉来源于肠系膜上动脉，静脉与同名动脉伴行，汇入肠系膜上静脉，继沿同名动脉右侧上行，至胰颈后方与脾静脉合成肝门静脉。小肠的淋巴管伴血管走行，注入肠系膜淋巴结，后者输出管注入肠系膜上淋巴结。

3）神经：空、回肠的神经来自腹腔丛和肠系膜上丛：[1]交感神经节前纤维起于脊髓9～11胸节；[2]副交感神经节前纤维来自迷走神经；[3]感觉神经纤维随交感和副交感神经分别传入脊髓9～11胸节和延髓。（8）盲肠与阑尾

1）盲肠：左侧连回肠末端，并以回盲口平面为界上接升结肠。

2）阑尾：为附于盲肠后内侧壁近下端的蚓状盲突，阑尾腔开口于盲肠回盲瓣下约2～3cm处。阑尾受腹腔神经节和肠系膜上神经节的交感神经节后纤维与迷走神经的副交感神经纤维共同组成的肠系膜上神经丛所支配。其痛觉纤维随交感神经进入脊髓右侧第10胸节至第1腰节，其他感觉纤维随迷走神经行走，进入延髓孤束核。

考点17　阑尾根部的位置比较固定，附着处为三条结肠带的会合点，此为术中寻找阑尾根部的标志。其体表投影点常位于脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处，称McBurney点，或左、右髂前上棘连线的右、中1/3交界处，称Lanz点。（9）结肠

1）分部：结肠在右髂窝续于盲肠，至第3骶椎平面下续直肠。结肠分为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，除横结肠外大都固定于腹后壁。结肠整体形似“M”，将空、回肠框于其内。结肠带、结肠袋、肠脂垂是结肠与盲肠共有的形态特征。因乙状结肠系膜较长，有时可发生乙状结肠扭转。

2）血管、淋巴及神经：结肠的动脉包括起于肠系膜上动脉右侧壁的回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉，及起于肠系膜下动脉的左结肠动脉和乙状结肠动脉。结肠左曲以上的静脉血汇入肠系膜上静脉，左曲以下的静脉血汇入肠系膜下静脉，最后均汇入肝门静脉。结肠的淋巴穿出肠壁后沿血管行走。右、左半结肠的淋巴大致分别汇入肠系膜上、下淋巴结。支配升、横结肠的交感、副交感神经节前纤维分别来自脊髓第6～10胸节侧角与迷走神经背核；支配降结肠、乙状结肠的交感、副交感神经节前纤维分别来自脊髓第1～2腰节侧角与骶副交感核，两部分别经肠系膜上、下丛伴血管分布于肠壁。左、右半结肠的痛觉神经纤维分别伴左、右交感神经走行。（10）肝门静脉：肝门静脉为腹腔中部一短粗的静脉干，由肠系膜上静脉与脾静脉在胰颈或胰头后方汇合为肝的功能血管。其属支主要包括脾静脉、肠系膜上、下静脉、胃左、右静脉、胆囊静脉与附脐静脉等。

考点18　门静脉系与上、下腔静脉系间的吻合主要位于：食管静脉丛、直肠静脉丛、脐周静脉网及Retzius静脉。（11）肾

1）位置与毗邻：肾位于脊柱腰段的两侧，贴靠腹后壁的上部。右肾上端平第12胸椎上缘，下端平第3腰椎上缘；左肾上端平第11胸椎下缘，下端平第2腰椎下缘。肾上方借疏松结缔组织与肾上腺相邻，内下方以肾盂续输尿管。左肾内侧有腹主动脉，右肾内侧有下腔静脉，两肾内后方为腰交感干。

左肾上部前面与胃及脾相邻，中部有胰尾横过，下部邻空肠袢与结肠左曲；右肾前面的上部邻贴肝右叶，中部内侧缘邻十二指肠降部，下部为结肠右曲。两肾后面第12肋以上与膈、肋膈隐窝相；第12肋以下由内向外有腰大肌、腰方肌、腹横肌，以及腰丛上部分支等相邻。

考点19　肾内侧缘中部凹陷处称肾门，是肾血管、肾盂、神经和淋巴管等出、入肾的部位。出入肾门诸结构共同被包于结缔组织内，总称为肾蒂。肾蒂主要结构的排列由前向后依次为肾静脉、肾动脉、肾盂；由上向下依次为肾动脉、肾静脉、肾盂。

2）肾的动脉与肾段：肾动脉起自腹主动脉，入肾门前，多分为前、后两干，前干行于肾盂前方，分出上段动脉、上前段动脉、下前段动脉、下段动脉，后干行于肾盂后方，延续为后段动脉。5支肾段动脉分别供应肾实质的一定区域称肾段，分别为上段、上前段、下前段、下段、后段。各肾段动脉间缺乏吻合，当某一肾段动脉血流受阻时，相应肾段可发生坏死。肾的部分切除也是以肾段为单位进行。（12）输尿管腹部：输尿管的腹部在脊柱两侧，起于肾盂，在腰大肌前方下行，至跨越髂血管处移行于输尿管盆部。其上、下两端分别是输尿管的第一、第二狭窄，为结石易滞留部位。

右输尿管腹部的前方自上而下依次为十二指肠降部、右结肠血管、回结肠血管、睾丸（卵巢）血管、回肠末段，下份的外侧与回盲部及阑尾相邻，盲肠后位阑尾炎可引起右输尿管的炎症。左侧的前方有十二指肠空肠曲、左结肠血管、睾丸（卵巢）血管、乙状结肠系膜等跨过。（13）肾上腺：紧贴肾的上端，与肾同包于肾筋膜和脂肪囊内。左肾上腺呈半月形，前邻胃、胰及脾动脉，内侧为腹主动脉，后面为膈。右肾上腺呈三角形，其前邻肝，后面为膈，内侧紧邻下腔静脉。（14）腹主动脉：腹主动脉在膈的主动脉裂孔续于胸主动脉，沿脊柱左前方下行，至第4腰椎下缘水平分为左、右髂总动脉。腹主动脉前方有胰、十二指肠升部及小肠系膜根等；后方有第1～4腰椎及椎间盘；右侧为下腔静脉；左侧为左交感干腰部。腹主动脉周围还有腰淋巴结、腹腔淋巴结和神经丛等。

考点20　腹主动脉在第12胸椎、第1腰椎、第3腰椎水平处分别发出腹腔干、肠系膜上、下动脉3条不成对的脏支；在第1腰椎、第2腰椎、第2腰椎的稍下方分别发出肾上腺中动脉、肾动脉、睾丸（卵巢）动脉三对成对的脏支。腹主动脉的壁支包括：起始处发出的膈下动脉，紧贴第1～4腰椎体向两侧发出的四对腰动脉；主动脉叉后壁发出的骶正中动脉。（15）下腔静脉：下腔静脉在第4～5腰椎体右前方由左、右髂总静脉汇合而成，于脊柱前方沿腹主动脉右侧上行，经肝的腔静脉沟、穿膈的腔静脉孔进入胸腔，注入右心房。（16）腰交感干腹腔丛：腰交感干由3个或4个椎旁神经节和节间支构成，位于脊柱与腰大肌之间，为椎前筋膜所覆盖。上方连于胸交感干，下方延续为骶交感干。

左、右交感干之间有交通支相连，行腰交感神经切除术时，须同时切除之。左交感干与腹主动脉相邻，右侧者为下腔静脉所掩盖，两侧的下端分居左、右髂总静脉的后方。（17）腰丛：腰丛由第12胸神经前支、第1～4腰神经前支构成，分支包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经和闭孔神经等，分布于髂腰肌、腰方肌、腹壁下缘与大腿前内侧的肌肉和皮肤、小腿与足内侧及大腿外侧的皮肤，以及生殖器等处。

腰丛位于腰大肌深面（或肌质内）、腰椎横突的前方，该处称为腰大肌间隙。间隙的前外侧壁即腰大肌，后壁为第1～5腰椎横突、横突间肌及横突间韧带，后外侧为腰方肌与部分腰大肌纤维，内侧是1～5腰椎椎体和椎间盘的外侧面及起于此面的腰大肌纤维，上界至第12肋，向下沿腰骶干与盆腔的骶前间隙相通。腰丛及股神经、闭孔神经、股外侧皮神经的起始部都在此间隙中。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.不属于腹部体表标志的是

A.腹白线　B.半月线　C.弓状线　D.髂前上棘　E.髂棘

答案及分析　本题考点为腹部体表标志。

2.腹部皮神经分布，脐平面是

A.第十肋间神经　B.第十一肋间神经　C.髂腹下神经　D.肋下神经　E.髂腹股沟神经

答案及分析　本题考点为感觉神经的节段性分布。脊神经前支在胸腹部呈明显节段性分布，相差2，胸骨角、乳头、剑突、肋弓、脐、耻骨联合上缘分别为T、T、T、T、T和T。24681012

3.门静脉干通常由

A.肠系膜上、下静脉汇合而成　B.肝静脉与脾静脉汇合而成　C.胃左、右静脉汇合而成　D.脾静脉与肠系膜上静脉汇合而成　E.以上都不是

答案及分析　本题考点肝门静脉的属支，正确答案应是D。

4.膈下脓肿最多见于

A.左肝上前间隙　B.右肝上间隙　C.左肝上间隙　D.左肝下后间隙　E.膈下腹膜外间隙

答案及分析　本题考点为膈下脓肿的好发部位。膈下脓肿可发生在膈下的一个或多个间隙内，但以右肝上、下间隙多见，故选B。（二）多选题

1.肾手术时，应避免损伤的神经包括

A.肋下神经　B.闭孔神经　C.髂腹下神经　D.髂腹股沟神经　E.生殖股神经

答案及分析　本题考点为肾后方毗邻。正确答案应选A、C、D、E。

2.胃的动脉可能来自

A.腹腔干　B.脾动脉　C.肝固有动脉　D.胰十二指肠上动脉　E.肠系膜下动脉

答案及分析　本题考点为胃的血液供应。正确答案应选A、B和C。

3.与Scarpa筋膜相延续的是

A.Camper筋膜　B.阴茎浅筋膜　C.阴囊肉膜　D.Colles筋膜　E.会阴浅筋膜

答案及分析　本题考点为腹壁筋膜构成，正确答案是B、C、D、E。

四、容易答错的选择题及分析（一）单选题

1.肝脏面左纵沟后部内有

A.胆囊　B.下腔静脉　C.肝圆韧带　D.静脉韧带　E.以上均不对

答案及分析　D　肝脏面左纵沟前部内有肝圆韧带，后部内有静脉韧带。

2.关于脾的毗邻，错误的是

A.前上方接胃　B.脾门处接胰尾　C.后下方于左肾和左肾上腺相邻　D.下方于结肠左曲相邻　E.左前上方邻膈

答案及分析　E　与膈相邻的是脾左后上方。

3.关于腹膜后隙，错误的是

A.介于腹后壁腹膜和腹横筋膜之间　B.范围上起膈，下至骶岬　C.两侧连于腹膜外隙　D.向下于盆腔腹膜后间隙相连　E.向上经腰肋三角与后纵隔相通

答案及分析　A　如果未区分清楚腹横筋膜和腹内筋膜的区别，则易选错。

4.胰的血供主要来自

A.胰动脉　B.脾动脉　C.胰十二指肠上动脉　D.胰十二指肠下动脉　E.以上均正确

答案及分析　B　胰的血供主要来自脾动脉的诸多分支。（二）多选题

1.腹内斜肌和腹横肌形成的结构有

A.耻骨梳韧带　B.腹股沟镰　C.提睾肌　D.腹直肌鞘前层　E.皮下环

答案及分析　B、C　耻骨梳韧带和皮下环是腹外斜肌腱膜形成的结构，而腹直肌鞘前层弓状线以下由腹外斜肌和腹内斜肌腱膜构成，弓状线以下由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌构成。

2.从腰大肌外侧缘穿出的神经是

A.闭孔神经　B.股神经　C.髂腹股沟神经　D.生殖股神经　E.髂腹下神经

答案及分析　B、C、E　腰丛位于脊柱和腰大肌之间，多数神经从腰大肌外缘穿出，但除外闭孔、生殖股神经。

3.走行于肝十二指肠韧带内的重要结构有

A.胆总管　B.肝固有动脉　C.肝门静脉　D.肝静脉　E.胆囊管

答案及分析　D　肝十二指肠韧带内的结构不包含肝静脉和胆囊管，正确答案是A、B、C。

五、自测题（一）单选题

1.腹部浅筋膜

A.在脐以上分为两层　B.在脐以下分为两层　C.浅层称为Scarpa筋膜　D.深层称为Camper筋膜　E.Camper筋膜向下与Colles筋膜相延续

2.对腹直肌的描述，错误的是

A.被腹内斜肌腱膜完全包裹　B.有3～4个腱划分成多个肌腹　C.

起于耻骨联合与耻骨嵴　D.由腹壁上、下动脉营养　E.其外侧缘构成腹股沟三角的内侧界

3.腹外斜肌不参与形成的结构是

A.腹股沟浅环　B.腹股沟管深环　C.腹股沟韧带　D.腔隙韧带　E.耻骨梳韧带

4.腹横肌参与形成的结构是

A.腹股沟韧带　B.腹股沟管上壁　C.腹股沟管前壁　D.腹股沟管浅环　E.腹股沟管深环

5.腹横筋膜

A.形成阴囊肉膜　B.形成睾丸鞘膜　C.形成精索外筋膜　D.形成精索内筋膜　E.与腹直肌鞘后层紧密相连

6.没有进入腹直肌鞘内的结构是

A.第7～11肋间神经　B.肋下神经　C.髂腹下神经　D.腹壁上动脉　E.腹壁下动脉

7.脐正中襞

A.由脐连于膀胱底　B.由脏腹膜形成　C.内含脐正中韧带　D.内含脐动脉索　E.其外侧是脐外侧襞

8.腹股沟管

A.位于腹股沟韧带外侧半的上方　B.后壁的外侧1/3有腹横肌加强　C.前壁的内侧1/3有腹内斜肌加强　D.前方被腹股沟镰加强　E.男性腹股沟管内含精索

9.腹股沟管内含

A.旋髂深动脉　B.腹壁下动脉　C.生殖股神经的股支　D.髂腹下神经　E.髂腹股沟神经

10.对腹股沟管深环的描述，错误的是

A.为腹股沟管内口　B.是腹外斜肌腱膜的一个裂孔　C.是腹横筋膜向外突出形成的一个卵圆形孔　D.位于腹股沟韧带中点上方一横指处　E.位于腹壁下动脉的外侧

11.腹股沟三角的外侧界是

A.腹直肌外侧缘　B.腹直肌内侧缘　C.腹股沟韧带内侧半　D.腹股沟韧带外侧半　E.腹壁下动脉

12.大网膜

A.连于肝门与胃小弯之间　B.连于胃大弯与横结肠之间　C.由两层腹膜折叠而成　D.胃左、右血管行于其间　E.中结肠血管行于其间

13.对小网膜的描述，错误的是

A.连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间　B.由双层腹膜形成　C.其左侧部称肝胃韧带　D.其右侧部称肝十二指肠韧带　E.胃网膜左、右血管走行于小网膜两层之间

14.肝十二指肠韧带内含

A.胃网膜右动脉　B.肝总动脉　C.胃网膜左动脉　D.胆总管　E.肝静脉

15.胃脾韧带

A.由胃小弯连于脾门　B.为单层腹膜结构　C.其上份内有胃短血管　D.其下份含胃网膜右动、静脉　E.其内含脾动脉

16.对肠系膜的描述，错误的是

A.将空肠和回肠悬附于腹后壁　B.内含肠系膜上血管　C.系膜缘处的肠壁与两层腹膜围成系膜三角　D.肠系膜根从第2腰椎左侧斜向右下　E.止于右髂前上棘处

17.对右肠系膜窦的描述，错误的是

A.呈三角形　B.上界为横结肠及其系膜的右2/3　C.左侧界为肠系膜根　D.右侧界为升结肠　E.窦内感染时易蔓延入盆腔

18.膈下间隙

A.介于膈与肝之间　B.介于肝与横结肠及其系膜之间　C.介于膈与横结肠及其系膜之间　D.被横结肠及其系膜分为肝上、下间隙　E.被小肠及其系膜分为肝上、下间隙

19.不属于结肠下区的器官是

A.空、回肠　B.脾　C.盲肠　D.阑尾　E.结肠

20.胃的毗邻

A.胃前壁左侧份上部邻接左半肝　B.胃前壁左侧份下部接触腹前壁　C.胃前壁右侧份上部紧邻膈　D.胃前壁右侧份下部邻接右半肝　E.胃后壁隔网膜囊与乙状结肠及其系膜相毗邻

21.参与构成胃床的器官是

A.右半肝　B.膈　C.左半肝　D.右肾　E.胰

22.对胃网膜右动脉的描述，错误的是

A.发自肝固有动脉　B.发自胃十二指肠动脉　C.在大网膜前两层腹膜间沿胃大弯左行　D.与胃网膜左动脉吻合　E.发出分支至胃前、后壁和大网膜

23.对胃的静脉的描述，错误的是

A.胃右静脉沿胃小弯右行，注入肝门静脉　B.胃右静脉收纳幽门前静脉　C.胃网膜右静脉沿胃大弯右行，注入肠系膜上静脉　D.胃网膜左静脉沿胃大弯左行，注入肠系膜下静脉　E.胃短静脉注入脾静脉

24.胃短动脉行经

A.胃脾韧带内　B.脾肾韧带内　C.肝胃韧带内　D.肝十二指肠韧带内　E.胃膈韧带内

25.胃右动脉行经

A.胃脾韧带内　B.胃膈韧带内　C.膈脾韧带内　D.胃胰韧带内　E.肝胃韧带内

26.胃网膜右动脉发自

A.脾动脉末端或其分支　B.腹腔干　C.肝总动脉　D.肝固有动脉　E.胃十二指肠动脉

27.胃的静脉回流

A.胃的静脉均注入肠系膜上静脉　B.胃的静脉均注入肠系膜下静脉　C.胃的静脉均注入脾静脉　D.胃的静脉均注入肝门静脉系统　E.胃的静脉均直接注入下腔静脉

28.胃短静脉注入

A.脾静脉　B.肠系膜上静脉　C.肝门静脉　D.幽门前静脉　E.肝静脉

29.收纳胃底部淋巴的主要淋巴结是

A.胃右淋巴结　B.胃网膜右淋巴结　C.幽门上淋巴结　D.幽门下淋巴结　E.脾淋巴结

30.与十二指肠上部前上方相邻的结构是

A.胆囊　B.横结肠及其系膜　C.胃十二指肠动脉　D.肝左叶　E.肝门静脉

31.与十二指肠上部后方相邻的结构是

A.左肾静脉　B.肠系膜上静脉　C.肠系膜下静脉　D.肝静脉　E.下腔静脉

32.位于十二指肠降部前方的结构是

A.右肾门　B.横结肠及其系膜　C.胆总管　D.结肠右曲　E.右输尿管

33.十二指肠降部位于下列哪一结构的外侧

A.右肾门　B.横结肠及其系膜　C.胰头　D.结肠右曲　E.右输尿管

34.经过十二指肠水平部后方的结构是

A.胆总管　B.肠系膜根　C.胃十二指肠动脉　D.右输尿管　E.肝门静脉

35.行经十二指肠上部和水平部后方的结构是

A.右输尿管　B.胆总管　C.腹主动脉　D.下腔静脉　E.肝门静脉

36.对十二指肠上部的描述，错误的是

A.通常平对第1腰椎　B.起始处有大、小网膜附着　C.起始处属于腹膜内位　D.余部属于腹膜间位　E.至肝门下方形成十二指肠上曲

37.对十二指肠降部毗邻的描述，错误的是

A.前方有横结肠及其系膜跨过　B.后方与肝门静脉、下腔静脉相邻　C.内侧紧邻胰头、胰管及胆总管　D.外侧与结肠右曲相邻　E.后方与右肾门、右肾血管及右输尿管相邻

38.肝的上界在右锁骨中线平

A.第5肋　B.第5肋间隙　C.第6肋　D.第6肋间隙　E.第4肋间隙

39.肝的韧带，不由腹膜形成的是

A.肝胃韧带　B.肝十二指肠韧带　C.镰状韧带　D.肝圆韧带　E.左、右三角韧带

40.第二肝门位于

A.肝膈面腔静脉沟的下部　B.肝膈面腔静脉沟的上部　C.肝门静脉入肝处　D.左纵沟的后部　E.右纵沟的后部

41.在肝门处，肝蒂的结构排列，正确的是

A.肝固有动脉左、右支在前　B.肝左、右管居中　C.肝门静脉左、右支在后　D.肝左、右静脉居左　E.肝总动脉居右

42.走行于肝十二指肠韧带内的3个重要结构是

A.肝管、肝总动脉和肝门静脉　B.胆囊管、肝固有动脉和肝静脉　C.胆总管、肝固有动脉和肝门静脉　D.胆总管、肝总动脉和肝门静脉　E.胆总管、肝固有动脉和胆囊动脉

43.对胆囊毗邻的描述，错误的是

A.前为腹前壁　B.下后方为十二指肠及横结肠　C.上方为肝的脏面　D.左侧为结肠左曲　E.右侧为结肠右曲

44.对胆总管的描述，错误的是

A.胆总管十二指肠上段沿肝肠韧带右缘走行指　B.胆总管十二指肠后段位于十二指肠水平部的后面　C.胆总管胰腺段多经胰头后方　D.胆总管十二指肠壁段斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁　E.开口于十二指肠大乳头

45.胰的位置

A.位于右季肋区和腹上区　B.横过第3、第4腰椎的前方　C.居网膜囊之后　D.属腹膜间位器官　E.其左侧端被十二指肠环绕

46.对胰体的描述，错误的是

A.位于第1腰椎平面　B.其前面隔网膜囊与胃后壁相邻　C.后面有肠系膜上动脉通过　D.其上缘与腹腔干、腹腔丛相邻　E.脾动脉沿其上缘向左走行

47.对胰的描述，错误的是

A.完全被腹膜包绕　B.与左肾前面相邻　C.形成胃床的一部分　D.胰管横贯胰腺全长　E.胰尾伸入脾肾韧带内

48.胰体

A.位于第3腰椎平面　B.其前面与胃后壁相邻　C.后面有肠系膜上动脉通过　D.其上缘与腹腔干、腹腔丛相邻　E.脾静脉沿其上缘向左走行

49.脾肾韧带内含有

A.胰尾　B.肠系膜上静脉　C.肠系膜上动脉　D.左肾动脉　E.左肾静脉

50.脾的毗邻

A.膈面与肝、膈相邻　B.脏面上份与左肾相邻　C.脏面后下份与胃底相邻　D.脏面中份与十二指肠相邻　E.脾门邻近胰尾

51.对脾的毗邻的描述，错误的是

A.膈面与膈相邻　B.脏面上份与胃底相邻　C.脏面后下份与左肾相邻　D.脏面中份与十二指肠相邻　E.脾门邻近胰尾

52.对空肠的描述，正确的是

A.占小肠远侧部的3/5　B.管壁较薄　C.管径较细　D.环状黏膜皱襞疏且低　E.黏膜内散在孤立淋巴滤泡

53.对空肠的描述，错误的是

A.占小肠近侧部的2/5　B.为腹膜内位器官　C.管径较粗　D.环状黏膜皱襞疏而低　E.黏膜内散在孤立淋巴滤泡

54.对盲肠的描述，正确的是

A.居左髂窝内　B.通常为腹膜间位　C.有结肠带　D.无肠脂垂　E.由中结肠动脉供应

55.阑尾开口于

A.盲肠前壁　B.盲肠后外侧壁　C.盲肠内面回盲瓣下方2～3cm处　D.盲肠内面回盲瓣上方2～3cm处　E.盲肠前外侧壁

56.对结肠左曲的描述，正确的是

A.较结肠右曲低　B.相当于第8～9肋水平　C.其后面与胰尾和左肾相邻　D.前方邻肝左叶　E.内侧为左结肠旁沟

57.属于腹膜后隙内的器官是

A.肾　B.十二指肠　C.胰　D.脾　E.直肠

58.对左肾的描述，正确的是

A.上端平第12胸椎　B.下端平第2腰椎　C.第12肋斜过左肾后面的中部　D.左肾低于右肾1～2cm　E.左肾门平对第2腰椎

59.肾的被膜由内向外依次为

A.肾筋膜、脂肪囊、纤维囊　B.脂肪囊、纤维囊、肾筋膜　C.肾筋膜、纤维囊、脂肪囊　D.纤维囊、脂肪囊、肾筋膜　E.纤维囊、肾筋膜、脂肪囊

60.经过左输尿管前面的结构是

A.十二指肠降部　B.十二指肠空肠曲　C.回结肠动脉　D.中结肠动脉　E.回肠末段

61.小肠不具有的结构是

A.肠脂垂　B.肠系膜　C.疏且低的黏膜环状襞　D.孤立淋巴滤泡　E.集合淋巴滤泡

62.对盲肠的描述，错误的是

A.为大肠的起始部　B.其右侧为右结肠旁沟　C.后面有右输尿管经过　D.通常为腹膜内位　E.回肠末端连通盲肠，开口处黏膜形成回盲瓣

63.对结肠左曲的描述，错误的是

A.较结肠右曲位置高　B.相当于10～11肋水平　C.其左侧借膈结肠韧带附于膈下　D.其后方紧贴胰尾和左肾　E.其前方为肝左叶

64.不属于腹膜后隙内的器官是

A.肾　B.肾上腺　C.胰　D.输尿管　E.腹部大血管

65.不位于左肾前方的结构是

A.胃后壁　B.胰　C.肝左叶　D.空肠袢　E.结肠左曲

66.对肾静脉的描述，错误的是

A.行于肾动脉的前方　B.右肾静脉较左肾静脉短　C.右肾静脉通常收纳右肾上腺静脉　D.左肾静脉收纳左肾上腺静脉和左睾丸静脉　E.

注入下腔静脉

67.肝门静脉

A.由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成　B.由肝静脉和脾静脉汇合而成　C.仅收纳来自消化道的静脉血　D.其腔内有很多静脉瓣　E.直接注入下腔静脉

68.脾静脉

A.收纳左肾上腺静脉　B.收纳左睾丸静脉　C.多与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉　D.多与肠系膜下静脉汇合成肝门静脉　E.注入肝静脉

69.关于网膜囊的错误描述

A.左界为脾肾韧带和胃脾韧带　B.右侧以网膜孔与大腹膜腔相通　C.其前方为胃后下方为横结肠系膜　D.它又称左肝下后间隙　E.以上都不是

70.腹股沟管外口

A.是腹内斜肌腱膜的裂隙　B.位于腹壁下动脉的外侧　C.位于耻骨结节外侧下方　D.男性有精索通过　E.深面是腹横肌的弓状缘

71.网膜孔的位置

A.十二指肠上部的后方　B.肝胃韧带的后方　C.下腔静脉的后方　D.肝尾状叶的后方　E.肝十二指肠韧带的后方

72.胃的血液供给来自

A.胃十二指肠动脉和肠系膜动脉的分支　B.脾动脉、肝右动脉和胃左动脉的分支　C.胃左动脉、脾动脉和肠系膜上动脉的分支　D.腹腔动脉和肠系膜上动脉的分支　E.脾动脉、肝总动脉的分支和胃左动脉

73.胃脾韧带内有

A.脾动脉　B.胰尾　C.胃短动脉　D.胃左动脉　E.肠系膜上动脉的分支

74.下述哪项不参与组成肝蒂

A.肝左、右管　B.肝固有动脉　C.肝静脉　D.肝门静脉　E.出入肝门的淋巴和神经

75.关于肾的位置，下列哪项叙述是错误的

A.肾上极平第11或第12胸椎　B.肾下极平第2或第3腰椎　C.第12肋横过右肾后面的中部　D.两肾门在腹后壁的体表投影为脊肋角　E.

左肾比右肾高

76.关于肾门的描述，错误的是

A.位于肾内缘中部凹陷处　B.是肾血管进入的部位　C.肾门多为四边形　D.肾门在腹前壁的体表投影位于第9肋前端　E.肾门在腹后壁的体表投影位于肾角

77.肾蒂主要结构的排列关系，从前向后依次为

A.肾动脉、肾静脉、肾盂　B.肾静脉、肾动脉、肾盂　C.肾动脉、肾盂、肾静脉　D.肾静脉、肾盂、肾动脉　E.肾盂、肾动脉、肾静脉

78.肾角（脊肋角）

A.是第12肋下缘与脊柱的交角　B.是第12肋下缘与腰方肌的交角　C.是第12肋下缘与坚脊肌的交角　D.其深面正对肾上腺　E.以上都不是

79.下列哪项不是腹主动脉成对的脏支

A.肾动脉　B.腰动脉　C.睾丸动脉　D.肾上腺中动脉　E.卵巢动脉

80.肝门静脉

A.是出肝的静脉　B.从肝脏面的横沟处出肝　C.经过肝十二指肠韧带内　D.借胃右静脉与下腔静脉汇合　E.以上都不是

81.脾

A.位于网膜囊内　B.为腹膜间位器官　C.主要的供血血管通过胃脾韧带　D.静脉血回流至左肾静脉　E.脾门与胰尾相邻

82.左侧输尿管下行于

A.腰方肌前方　B.左睾丸（或左卵巢）血管的前方　C.十二指肠空肠曲的后方　D.小肠系膜根的后方　E.以上都不对

83.腹股沟管深环

A.位于腹股沟韧带内侧端上方　B.是壁腹膜的卵圆形孔　C.浅层有腹横肌遮盖　D.深层有腹横肌覆盖　E.位于腹壁下动脉的内侧

84.关于胃的淋巴，下列哪项叙述是错误的

A.胃小弯近侧2/3胃壁的淋巴回流至脾淋巴结　B.胃大弯上2/3胃壁的淋巴回流至脾淋巴结　C.胃大弯远侧2/3胃壁的淋巴回流至胃网膜左、右淋巴结　D.胃小弯近侧2/3胃壁的淋巴回流至幽门淋巴结　E.胃底的淋巴回流至脾淋巴结

85.肾一腺毗邻的描述何者不对

A.肾腺紧邻肾的上极　B.左肾上腺前面有胃及脾动脉　C.右肾上腺前方有肝　D.两肾上腺后面为膈　E.右肾上腺内侧为主动脉腹部，左肾上腺内侧为下腔静脉

86.属于腹部骨性标志的有

A.髂后上棘　B.髂前上棘　C.髂后下棘　D.髂前下棘　E.坐骨棘

87.腹直肌

A.被腹内斜肌完全包裹　B.有3～4个腱划紧密附着于腹直肌鞘的前层和后层　C.位于腹白线两侧　D.全部包裹于腹直肌鞘中　E.形成腹股沟管前壁的一部分

88.腹内斜肌不参与形成的结构是

A.腹直肌鞘　B.腹股沟管前壁外1/3　C.耻骨梳韧带　D.腹股沟镰　E.提睾肌

89.腹股沟韧带

A.是腹内斜肌的下缘　B.附着于耻骨结节　C.是腹横肌的下缘　D.越过精索的上内侧　E.延续为腹股沟镰

90.腹壁下动脉的体表投影是

A.腹股沟韧带中、内1/3交点与脐的连线　B.腹股沟韧带中、外1/3交点与脐的连线　C.腹股沟韧带中、内1/3交点与髂前上棘的连线　D.腹股沟韧带中、外1/3交点与髂前上棘的连线　E.髂前上棘至腹直肌外侧缘的连线

91.脐外侧襞

A.位于脐正中襞的稍外侧　B.内含腹壁下动脉和静脉　C.内含脐动脉索　D.内含脐正中韧带　E.其外侧是腹股沟内侧窝

92.腹股沟浅环

A.是腹内斜肌腱膜的一个裂孔　B.是腹外斜肌腱膜的一个裂孔　C.是腹横筋膜向外突出形成的卵圆形孔　D.位于腹股沟韧带中点上方一横指处　E.位于腹壁下动脉的外侧

93.对腹股沟浅环的描述，错误的是

A.是腹横筋膜向外突出形成的一个卵圆形孔　B.是腹外斜肌腱膜的一个裂孔　C.位于耻骨结节外上方　D.其内侧脚附着于耻骨联合　E.

正常成人的浅环可容纳一个示指尖

94.腹股沟三角的内侧界是

A.腹直肌外侧缘　B.腹直肌内侧缘　C.腹股沟韧带内侧半　D.腹股沟韧带外侧半　E.腹壁下动脉

95.小网膜

A.连于肝左叶和胃小弯之间　B.连于肝右叶与十二指肠上部之间　C.连于膈、肝静脉韧带裂与胃小弯之间　D.由4层腹膜形成　E.其左侧部称肝胃韧带

96.走行于肝十二指肠韧带内结构是

A.肝总动脉　B.肝固有动脉　C.肝静脉　D.胃左动脉　E.脾动脉

97.胃脾韧带下份内含

A.胃网膜左动脉　B.胃网膜右动脉　C.脾动脉　D.脾静脉　E.胰尾

98.不属于腹部体表标志的是

A.腹白线　B.半月线　C.弓状线　D.髂前上棘　E.髂嵴

99.腹白线位于

A.腹直肌的外侧缘　B.由3块扁肌的腱膜在腹前正中线交织而成　C.其两侧为腹外斜肌　D.在腹直肌鞘后层的下方形成弓状线　E.脐上窄，脐下宽

100.腹直肌鞘

A.鞘的前层由腹外斜肌腱膜构成　B.鞘的后层由腹内斜肌腱膜构成　C.鞘的后层由腹横肌腱膜构成　D.鞘的后层在脐下4～5cm以下缺如，形成弓状线　E.鞘的前、后层在腹前正中线交织形成半月线

答案：1.B　2.A　3.B　4.B　5.E　6.C　7.C　8.E　9.E　10.B　11.E　12.E　13.E　14.D　15.C　16.E　17.E　18.C　19.B　20.B　21.E　22.A　23.D　24.A　25.E　26.E　27.D　28.A　29.E　30.A　31.E　32.B　33.C　34.D　35.D　36.D　37.B　38.A　39.D　40.B　41.C　42.C　43.D　44.B　45.C　46.C　47.A　48.D　49.A　50.E　51.D　52.E　53.D　54.C　55.C　56.C　57.A　58.C　59.D　60.B　61.A　62.C　63.E　64.C　65.C　66.C　67.A　68.C　69.E　70.D　71.E　72.E　73.C　74.C　75.C　76.B　77.B　78.C　79.B　80.C　81.E　82.C　83.C　84.A　85.E　86.B　87.C　88.C　89.B　90.A　91.B　92.B　93.A　94.A　95.E　96.B　97.A　98.E　99.B　100.D（二）多选题

1.腹股沟区较为薄弱其原因是

A.腹外斜肌在此处移行为较薄的腱膜　B.腹内斜肌在此处的腱膜更薄　C.腹内斜肌腱膜有宽大的裂口（内口）D.有腹股沟管潜在性裂隙　E.腹横肌有下缘达不到腹股沟韧带的内侧部

2.腹壁浅动脉

A.走行于浅筋膜的浅层与深层之间　B.起自髂外动脉　C.越过腹股沟韧带的中、内1/3交界处走向脐部　D.起自股动脉　E.主干位于旋髂浅动脉的内侧

3.小网膜

A.是肝门移行至胃小弯的双层腹膜结构　B.其游离缘后方为网膜孔　C.其右侧部连接肝门与十二指肠上部　D.其左侧部从肝门至胃小弯，也称肝胃韧带　E.其右侧部内有胆总管、肝固有动脉、门静脉

4.腹膜形成的韧带

A.肝镰状韧带　B.肝固韧带　C.膈结肠韧带　D.脾肾韧带　E.胃结肠韧带

5.下列有关胃的叙述不正确者有

A.幽门管与幽门窦以角切迹为界　B.胃底是胃体的一部分　C.胃后壁隔网膜囊与左肾、左肾上腺相邻　D.胃幽门部有部分位于左季肋区　E.幽门位于第二腰椎下缘右侧水平

6.十二指肠悬肌（Treitz韧带）

A.位于十二指肠上襞右上方深部　B.由纤维组织和肌组织构成　C.从十二指肠空肠曲上面向上连至膈肌右脚　D.有上提和固定十二指肠空肠曲的作用　E.又称十二指肠上襞

7.十二指肠水平部

A.此部平第4腰椎　B.横过右输尿管、下腔静脉、脊柱及主动脉腹部　C.上方为胰头与胰体　D.前方有横结肠及肠系膜上血管　E.若肠系膜上动脉发出部位过低可产生压迫综合征

8.十二指肠上部

A.此部平第二腰椎体　B.上方为肝左叶下部及肝十二指肠韧带　C.下方为胰头　D.前方为胆囊　E.属腹膜内位器官

9.胃结肠韧带

A.横结肠以上大网膜的前叶（双层腹膜）　B.肝与横结肠之间的双层腹膜　C.大网膜的一部分　D.小网膜的一部分　E.组成网膜囊的前壁

10.胆总管的十二指肠壁段（第四段）

A.斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁　B.与胰管汇合处形成肝胰壶腹　C.壶腹周围的括约肌称oddi括约面　D.肝胰壶腹又称Vater壶腹　E.少数未与胰管汇合而单独开口

11.胆总管第一段（十二指肠上段）

A.在肝十二指肠韧带内　B.始于肝左、右管汇合处而止于十二指肠上部上缘　C.此段沿肝十二指肠韧带右缘内行走　D.胆总管切开探查引流术在此段进行　E.直径＜1cm

12.肝十二指肠韧带内有

A.肝固有动脉　B.胃左动脉　C.肝静脉　D.胆囊管　E.门静脉

13.肝十二指肠韧带内有

A.肝固有动脉　B.胆总管　C.门静脉　D.肝静脉　E.腹腔神经丛分支

14.阑尾

A.为腹膜间位器官　B.高位时可位于右肝下　C.成人阑尾壁较小儿的薄，易穿孔　D.多位于右髂窝内　E.由回结肠动脉的分支供血

15.肾窦内有

A.肾盂　B.肾大盏　C.肾小盏　D.肾动脉的分支　E.脂肪组织

16.下腔静脉

A.前面有肝、胰头、十二指肠水平部　B.后面为右膈脚、第1～4腰椎椎体　C.右侧与腰方肌相邻　D.左侧为主动脉腹部　E.平第5腰椎处由左、右髂总静脉汇合而成

17.腹膜后间隙内有

A.大量疏松结缔组织　B.肾　C.肾上腺　D.输尿管　E.胰

18.腹直肌鞘

A.前层由腹外斜肌和腹内斜肌腱膜组成　B.后层由腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜组成　C.脐以下4～5cm处鞘后层缺如　D.前、后两层在腹直肌外缘融合在一起　E.后层缺如而形成的弓状游离缘称弓状线

19.脾紧邻

A.结肠左曲　B.膈　C.胃　D.胰尾　E.左肾上腺

20.主动脉腹部

A.前方有胰、十二指肠升部　B.后方对第1～4腰椎及椎间盘　C.右侧为下腔静脉　D.左侧为左交感干腰部　E.体表投影为腹中线

21.脐

A.后方平第3、第4腰椎间　B.平对幽门　C.平面上方约2.5cm为肠系膜下动脉起始处　D.平面皮肤由第10肋间神经分布　E.与肝圆韧带相连

22.右季肋区有

A.右半肝大部分　B.全部胆囊　C.结肠右曲　D.右肾上部　E.胃幽门部

23.腹前外侧壁的浅筋膜

A.约在脐平面以下分两层　B.浅层富有弹性纤维　C.深层在中线处附着于白线　D.深层在两侧贴于腹股沟韧带　E.深层向下至阴囊与浅会阴筋膜相连

24.组成精索的结构

A.蔓状静脉丛　B.输尿管　C.睾丸动脉　D.附睾管　E.输精管

25.大网膜

A.是连于胃大弯和横结肠之间的双层腹膜结构　B.其左缘与胃脾韧带相连　C.其右缘与肝右叶相连　D.前、后叶间的腔隙是网膜囊的下部　E.其内富有血管、淋巴管、脂肪组织

答案：1.ADE　2.ACDE　3.BCDE　4.ACDE　5.ABDE　6.ABCD　7.ACDE　8.ACDE　9.ACE　10.ABCDE　11.ACDE　12.AE　13.ABCE　14.BDE　15.ABCDE　16.ABDE　17.ABCDE　18.CDE　19.ABCDE　20.ABCD　21.ACDE　22.ACD　23.ACE　24.ACE　25.ABDE

第六章　盆部及会阴

一、内容要点

[1]盆部及会阴的境界分区。[2]盆部及会阴的体表标志。[3]盆壁、盆膈的构成，盆筋膜的分布。[4]盆腔脏器的结构、毗邻、血供、淋巴回流。[5]肛区组成与结构。[6]尿生殖区的组成、结构。[7]会阴中心腱的概念。

二、考点及记忆方法

1.境界与分区　盆部及会阴位于躯干的下部。盆部由盆壁、盆腔以及盆腔内的脏器组成。会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织。

盆部的前面以耻骨联合上缘、耻骨结节、腹股沟和髂嵴前份的连线与腹部分界；后面以髂嵴后份和髂后上棘至尾骨尖的连线与腰区及骶尾区分界。会阴的外侧与股部相连，会阴可分为肛区和尿生殖区，其边界与骨盆下口一致。

2.体表标志（1）盆部可触到的体表标志：髂嵴、髂结节、髂前上棘、髂前下棘、髂后上棘、髂后下棘、耻骨结节和耻骨联合上缘等。（2）会阴部可触到的体表标志：耻骨弓、坐骨结节及尾骨尖。

考点1　两侧髂嵴最高点连线平第4腰椎棘突，可作为计数腰椎及腰穿定位的标志。两髂后上棘连线平对第2骶椎中部，为蛛网膜下隙下端平面的标志。

3.盆壁和盆膈

考点2　梨状肌自盆腔经坐骨大孔穿出至臀部，在该肌上、下缘与坐骨大孔上、下缘之间的空隙分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔。

考点3　盆膈前份有盆膈裂孔，在男性孔内有尿道通过；在女性则有尿道和阴道通过。盆膈后部有肛管通过。

考点4　耻骨直肠肌肌纤维向后行经前列腺（女性经阴道）侧面、直肠与肛管交界处两侧，止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱。在直肠与肛管移行处，两侧肌束构成“U”形袢，是肛直肠环的主要组成部分。施行肛瘘的手术时，如切断肛直肠环可导致大便失禁。

4.盆筋膜　盆筋膜是腹内筋膜的直接延续，可分为

考点5　骶前筋膜与骶骨之间含有丰富的静脉丛，直肠切除时，应在直肠筋膜鞘与骶前筋膜之间进行，而不应将骶前筋膜从骶骨前面剥离，否则极易撕破骶前静脉丛，引起难以控制的出血。

5.盆筋膜间隙　盆壁、脏筋膜之间形成许多筋膜间隙，比较重要的间隙有：（1）耻骨后隙（或称Retzius隙、膀胱前隙）位于耻骨与膀胱之间。前界为耻骨联合、耻骨上支及闭孔内肌筋膜；后界在男性为膀胱和前列腺，在女性为膀胱；两侧界为脐内侧韧带；上界为壁腹膜返折部；下界在男性为盆膈和耻骨前列腺韧带（连结前列腺至耻骨联合下缘）；在女性为盆膈和耻骨膀胱韧带（连接膀胱颈至耻骨联合下缘）。

考点6　在耻骨骨折、膀胱前壁或尿道前列腺部损伤时，耻骨后隙内可形成血肿，或有尿外渗等，可做耻骨上切口，在腹膜外进行处理。在妊娠妇女，可切开此间隙达子宫下段，以完成腹膜外剖腹产。（2）骨盆直肠隙（又称直肠旁隙）位于盆底腹膜与盆膈之间，在直肠周围，借直肠侧韧带分为前外侧部与后部。

考点7　骨盆直肠隙若有积液，可用直肠指检在直肠壶腹下部两侧触及。引流如不及时，脓液可沿分布于脏器的血管神经束蔓延至脏器周围的间隙。（3）直肠后隙位于直肠筋膜与骶前筋膜之间，又称骶前间隙。前界为直肠筋膜鞘，后界为骶前筋膜，两侧借直肠侧韧带与骨盆直肠隙相隔，上界为盆腹膜在骶骨前面的反折部，下界为盆膈。

考点8　直肠后隙的炎症或积脓，向上可沿腹膜后隙蔓延。临床作腹膜后隙空气造影，也通过此隙进行。

6.盆腔脏器（1）直肠

3）血管、淋巴及神经

淋巴以齿状线为界可分上、下两组，其中上组引流方向如下：[1]向上，沿直肠上血管，注入肠系膜下淋巴结；[2]向两侧，沿直肠下血管注入髂内淋巴结；[3]向下注入髂内淋巴结；[4]向后注入骶淋巴结。下组沿阴部外静脉注入腹股沟浅淋巴结。

神经直肠和齿状线以上的肛管由交感神经和副交感神经支配。齿状线以下为躯体神经的阴部神经的分支支配。感觉纤维分布于肛管及肛门周围皮肤，运动纤维支配肛门外括约肌。（2）膀胱

2）膀胱内面观

考点9　膀胱底内面，两输尿管口与尿道口之间有一三角形区域，由于缺少黏膜下层，黏膜和肌层紧密相连，无论在膀胱充盈或空虚时，其黏膜均平滑而无皱襞，此区称膀胱三角，是结核和肿瘤的好发部位。两输尿管口之间有横行的黏膜皱襞称输尿管间襞，为寻找输尿管口的标志。

3）血管、淋巴和神经

动脉：膀胱上动脉起自髂内动脉的脐动脉近侧段，分布于膀胱上、中部；膀胱下动脉起自髂内动脉，分布于膀胱底、精囊、前列腺及输尿管盆部下份等。

静脉汇集膀胱静脉丛血液，注入髂内静脉。

淋巴：膀胱前部的淋巴管汇入髂内淋巴结；膀胱后部及膀胱三角区的淋巴管，大部汇入髂外淋巴结，亦有少数汇入髂内淋巴结。

神经：膀胱的交感神经来自T和L，其作用是使膀胱松弛11～121～2储尿；副交感神经来自S的盆内脏神经，其主要作用是逼。与意2～4识性控制排尿有关的尿道括约肌（女性为尿道阴道括约肌），则由阴部神经支配。（3）输尿管盆部和输尿管壁内部

1）盆部毗邻

2）壁内部开口于膀胱三角的输尿管口，是输尿管最狭窄处。（4）前列腺

老年人前列腺中叶常常肥大，压迫尿道引起排尿困难。后叶位于射精管、中叶和两侧叶的后方，是癌的好发部位。

2）血供：主要来自膀胱下动脉、输精管动脉、直肠下动脉、髂内动脉的前干以及脐动脉等。前列腺列腺囊与前列腺鞘之间有丰富的静脉丛，行前列腺切除时，应避免损伤静脉丛。（5）输精管盆部、精囊和射精管：输精管盆部起自腹环，经输尿管末端前方至膀胱底的后面。约在精囊上端膨大为输精管壶腹并与精囊的排泄管汇合成射精管。精囊位于膀胱底的后方，输精管壶腹后外侧，前贴膀胱，后邻直肠。射精管由精囊排泄管与输精管末段汇合而成，开口于尿道前列腺部。（6）子宫

1）位置与毗邻子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间。其位置随直肠和膀胱的充盈状态和体位的不同而变化，成人子宫的位置是轻度前倾前屈位。子宫前面隔膀胱子宫陷凹与膀胱相邻，子宫颈阴道上部的前面为膀胱底。子宫后面为直肠子宫陷凹，子宫颈和阴道穹后部隔直肠子宫陷凹及直肠阴道隔与直肠相邻。

3）血管、淋巴和神经

[1]子宫动脉起于髂内动脉，沿盆侧壁下行至子宫阔韧带基底部，在宫颈外侧2cm处从输尿管前上方跨过，分支分布于子宫、阴道、输卵管和卵巢。

[2]子宫静脉起于子宫阴道静脉丛，注入髂内静脉。

[3]淋巴：a.子宫底和子宫体上部的淋巴管，大部分沿卵巢血管注入腰淋巴结；b.子宫角附近的淋巴管沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结；c.子宫体下部和子宫颈的淋巴管，沿子宫动脉注入髂内或髂外淋巴结，一小部分注入骶淋巴结或髂总淋巴结。

[4]神经：主要来自盆丛的子宫阴道丛，其交感神经节前纤维来源于T和L副交感神经节前纤维来源于S。11～121～2，2～4（7）卵巢：巢位于髂内、外动脉分叉处的卵巢窝内，其前界为脐外侧韧带，后界为髂内动脉和输尿管。卵巢上端被输卵管围绕称，其借卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）附于盆侧壁；下端以卵巢固有韧带连于子宫角。前缘中部的血管、神经出入处称卵巢门，并借卵巢系膜连于子宫阔韧带腹膜的后叶；后缘游离。

卵巢的血液由卵巢动脉及子宫动脉的卵巢支供应。卵巢静脉与同名动脉伴行，左侧注入左肾静脉，右侧注入下腔静脉。（8）输卵管：输卵管位于子宫阔韧带上缘内。由内向外分为四部：[1]输卵管子宫部；[2]输卵管峡，输卵管峡位置恒定，临床上常在此进行输卵管结扎术。[3]输卵管壶腹，卵细胞一般在此处受精。[4]输卵管漏斗。输卵管的动脉主要来自子宫动脉分支，输卵管漏斗和壶腹由卵巢动脉分支供应。静脉一部分汇入子宫静脉，一部分汇入卵巢静脉。（9）阴道：阴道是位于骨盆中央的肌性管道。宫颈与阴道壁之间的环形间隙称为阴道穹，此穹可分为前、后和左、右侧部，后穹特别宽深，与直肠子宫陷凹之间仅隔以阴道后壁及一层腹膜，临床常经此穿刺或切开引流腹膜腔积液。

毗邻阴道前壁与膀胱底和尿道相邻。阴道后壁与直肠相邻。阴道下部穿经尿生殖膈，膈内的尿道阴道括约肌和肛提肌的内侧纤维束均对阴道有括约作用。

7.盆部的血管、淋巴和神经（1）动脉（表6-1）

考点10　右髂外动脉起始部的前方有输尿管跨过，在男性右髂外动脉外侧有睾丸动、静脉和生殖股神经与之伴行，其末段的前方有输精管跨过。在女性，髂外动脉起始部的前方有卵巢动、静脉跨过，其末段的前上方有子宫圆韧带跨过。（2）髂内静脉位于盆腔侧壁髂内动脉的后内方，收集盆部、臀部和会阴部的静脉丛回流。包括膀胱静脉丛、直肠静脉丛、前列腺静脉丛、子宫静脉丛、阴道静脉丛、卵巢静脉丛等。绝大多数的静脉注入髂内静脉，而直肠下静脉和肛静脉在直肠下部与肝门静脉系的属支——直肠上静脉吻合。（3）盆部的淋巴管和淋巴结：盆部的淋巴结，一般沿血管排列，主要的淋巴结有：[1]髂内淋巴结收纳盆壁、盆腔内脏器、会阴、臀部等处的淋巴，输出至髂总淋巴结。[2]骶淋巴结收纳盆后壁、直肠、前列腺或子宫的淋巴，输出至髂内或髂总淋巴结。[3]髂外淋巴结收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出管，以及腹前壁下部和部分盆腔内脏器的淋巴，输出至髂总淋巴结。[4]髂总淋巴结收纳髂内、髂外、骶淋巴结的输出管，收集下肢、盆壁、盆腔脏器及腹壁下部的淋巴，输出管分别注入左、右腰淋巴结。（4）盆部的神经

1）骶丛由腰骶干（L）以及全部骶神经和尾神经的前支组4～5成，位于骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方，其分支分别穿梨状肌上、下孔分布于盆壁（包括臀部）、会阴和下肢。

2）盆部的内脏神经有：[1]盆交感干：由腰交感干下延而来，位于骶骨前面，骶前孔内侧。盆交感干上有2～3对骶交感干神经节和左、右交感干末端会合形成的一个奇神经节，节后纤维参与构成盆丛（下腹下丛）。

[2]盆内脏神经：节前纤维起自S副交感核，随骶神经前支出2～4骶前孔，离开骶神经前支形成盆内脏神经，加入下腹下丛，随下腹下丛分支到盆部脏器附近或脏器内的副交感神经节交换神经元，节后纤维支配结肠左区以下的消化管、盆腔脏器及外阴等。

[3]腹下丛分为上腹下丛和下腹下丛。上腹下丛位于L及S上部的51前方，两髂总动脉之间。此丛分出左、右腹下神经，分别连接左、右下腹下丛。

下腹下丛（盆丛）位于直肠两侧，由上腹下丛、骶交感神经节发出的交感节后纤维及由盆内脏神经来的副交感节前纤维组成。其分支分布于盆腔各脏器。

8.会阴　广义会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织结构。狭义的会阴，男性指阴茎根与肛门之间，女性指阴道前庭后端至肛门之间，又称产科会阴。妇女分娩时要保护此区，以免造成会阴撕裂。（1）肛区

考点11　齿状线上、下方结构对比（表6-2）

2）肛门

考点12　肛直肠环：由肛门外括约肌的浅、深部与直肠肛管壁纵行肌、肛门内括约肌，以及耻骨直肠肌等包绕在直肠与肛管交接处构成，此环对括约肛门有重要作用，若手术时不慎切断此肌环，可导致大便失禁。（2）坐骨直肠窝

考点13　阴部管（Alcock管）：由闭孔内肌表面的筋膜包绕阴部内动静脉（肛动、静脉和会阴动、静脉）及阴部神经形成的结构。

阴部神经可分为（3）尿生殖膈区

2）层次结构

浅筋膜分为浅、深两层，浅层为脂肪层，深层为膜样层又称浅会阴筋膜（colles筋膜），该膜向前移行为阴囊肉膜、阴茎浅筋膜，并与腹前外侧壁的浅筋膜深层（scarpa筋膜）相续；

考点14　会阴深横肌和尿道（阴道）括约肌合称为尿生殖三角肌，尿生殖三角肌及被覆于它们的尿生殖膈上、下筋膜，共同构成尿生殖膈有封闭盆膈裂孔，加固盆底的作用。

考点15　会阴浅隙（会阴浅袋）位于浅会阴筋膜与尿生殖膈下筋膜之间，其内除有会阴浅横肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌、阴部内血管的分支、阴部神经外，男性尚有阴茎脚、尿道球及其内的尿道；女性尚有阴蒂脚、前庭球和前庭大腺。

考点16　会阴深隙（会阴深袋）位于尿生殖膈上、下筋膜之间，为一个四边均封闭的间隙，深隙内除有会阴深横肌、阴部内血管终支、阴部神经外，男性尚有尿道膜部及尿道球腺；女性尚有尿道和阴道下部。

3）阴囊及睾丸、精索被膜各层与腹前外侧壁各层对照如下（表6-3）

4）阴茎

[1]阴茎层次由浅入深为

[2]阴茎血管

阴茎背动脉和阴茎深动脉：二动脉均为阴茎动脉在尿生殖内的分支。

阴茎背浅静脉和阴茎背深静脉：前者收集阴茎包皮及皮下的小静脉，经

阴部外静脉注入大隐静脉。后者收集阴茎海绵体和阴茎头部的静脉，入骨盆腔后再分为左、右两支汇入前列腺静脉丛。

[3]阴茎的淋巴管分浅、深两组，浅组汇入两侧的腹股沟浅淋巴结；深组汇入腹股沟深淋巴结或直接汇入髂内淋巴结。

[4]阴茎背神经为阴部神经的两条终支之一，为阴茎的主要感觉神经，分布于阴茎的皮肤、包皮、阴茎头及海绵体，故作包皮环切术等阴茎手术时，可在阴茎根背面两侧深部行阴茎背神经的阻滞麻醉。

阴茎的内脏神经来自盆丛，交感神经有阴茎海绵体大、小神经，分布于阴茎；副交感神经来自S骶神经前支（盆内脏神经），随血2～4管分布于各海绵体的勃起组织，故名勃起神经。

考点17　尿道在不同的部位损伤，可在相应部位产生尿外渗。若前尿道破裂，尿液外渗至会阴浅隙，并可蔓至阴囊、阴茎，甚至可达腹前外侧壁下部浅筋膜深层深面；若尿道膜部破裂，尿液仅渗入会阴深隙中。

6）会阴中心腱：会阴中心腱（会阴体）：男性位于肛门与阴茎根之间，女性位于肛门和阴道之间。起自于会阴中心腱上的肌肉有肛门外括约肌、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道括约肌（女性为尿道阴道括约肌）及肛提肌等。此腱对盆底有支撑和承托盆内脏器的作用。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.不属于髂外动脉分支的是

A.髂腰动脉　B.旋髂深动脉　C.腹壁浅动脉　D.旋髂浅动脉　E.腹壁下动脉

答案及分析　本题考点为髂外动脉分支。髂腰动脉是髂内动脉的分支，故选A。

2.关于直肠的叙述，正确的是

A.男性前方与膀胱底、精囊腺相邻　B.女性前方与子宫、阴道上部相邻　C.在矢状面有两个弯曲　D.在冠状面有三个弯曲　E.以上都正确

答案及分析　本题考点是直肠的结构与毗邻，题中选项均正确，选E。（二）多选题

1.越过骨盆入口的结构包括

A.睾丸动脉　B.子宫圆韧带　C.肠系膜下动脉　D.交感干　E.输精管

答案及分析　本题考点为通过骨盆入口的结构，选项中A、B及E均为通过腹股沟管的内容，应为正确答案，而肠系膜下动脉的延续动脉——直肠上动脉也越过骨盆入口，故该题选ABCE。

2.关于肛门外括约肌叙述，错误的是

A.分为皮下部、浅部和深部　B.切断皮下部可导致大便失禁　C.为肛管壁的环形肌层明显增厚形成　D.属于平滑肌　E.受内脏神经支配

答案及分析　本题考点为肛门外括约肌的结构和功能。肛门外括约肌属横纹肌，有躯体神经支配，切断其皮下部不会引起大便失禁，肛管壁环形肌增厚形成的是内括约肌，故选BCDE。

四、容易答错的选择题及分析（一）单选题

1.阴部管内结构的排列顺序自上而下为

A.动脉、静脉、神经　B.静脉、神经、动脉　C.神经、动脉、静脉　D.神经、静脉、动脉　E.静脉、动脉、神经

答案及分析　E　阴部管内由上向下依次为阴部内静脉、阴部内动脉、阴部神经。

2.有关白线的叙述，错误的是

A.位于肛门上方1.5cm的皮肤深面　B.即Hilton线　C.为皮肤和黏膜交界处　D.其与齿状线间称肛梳　E.即肛门括约肌间沟

答案及分析　C　白线为肛门内外括约肌交界处，而非皮肤与黏膜交界处。（二）多选题

1.直肠的血供来自

A.直肠上动脉　B.直肠下动脉　C.骶正中动脉　D.骶外侧动脉　E.肛动脉

答案及分析　ABC　容易漏选C。

2.尿道膜部损伤，尿液一般不会外渗至

A.会阴浅隙　B.会阴深隙　C.阴茎皮下　D.阴囊　E.以上都会

答案及分析　ACD　尿道膜部破裂，一般尿液仅渗入会阴深隙中。

五、自测题（一）单选题

1.骨盆下口大部分被

A.尿生殖膈所封闭　B.盆膈所封闭　C.盆壁筋膜所封闭　D.盆脏筋膜所封闭　E.肛提肌、耻骨直肠肌、耻尾肌、尾骨肌、盆壁筋膜所封闭

2.下述何肌不属于盆膈肌

A.耻骨直肠肌　B.肛门外括约肌　C.尾骨肌　D.耻尾肌　E.髂尾肌

3.盆脏筋膜可以形成的结构

A.耻骨前列腺韧带　B.耻骨膀胱韧带　C.子宫主韧带　D.子宫骶韧带　E.以上都是

4.下述直肠后隙哪一项是错误的？

A.位于直肠筋膜与骶前筋膜之间　B.向上可与腹膜后隙相通　C.

临床作腹膜后隙空气造影不通过此隙进行　D.上界为盆腹膜在骶骨前面的反折部　E.下界为盆膈

5.直肠

A.男性直肠前面隔直肠膀胱陷凹与膀胱底和精囊相邻　B.女性直肠前面隔直肠子宫陷凹与子宫及阴道上部相邻　C.在矢状面上有两个弯曲　D.在冠状面上有三个弯曲　E.以上都是

6.关于输尿管的描述，下列哪一项是错误的？

A.左侧输尿管越过左髂总动脉末端的前方　B.右侧输尿管越过右髂外动脉起始部的前方　C.女性输尿管经子宫颈外侧1.5～2cm处，从子宫动脉前下方绕过　D.女性输尿管经子宫颈外侧1.5～2cm处，从子宫动脉后下方绕过阴道相邻　E.以上都不是

7.关于精囊的叙述正确是

A.为一对椭圆形的囊状腺体　B.前贴膀胱　C.后邻直肠　D.直肠指检，于前列腺上缘可扪及斜向两侧的精囊　E.以上都是

8.维持子宫颈正常位置，使其维持在坐骨棘平面以上的重要结构是

A.子宫圆韧带　B.子宫阔韧带　C.骶子宫韧带　D.子宫主韧带　E.肛提肌

9.输卵管结扎术常选用的部位是

A.输卵管峡　B.输卵管子宫部　C.输卵管壶腹　D.输卵管漏斗　E.以上都不是

10.临床穿刺或切开引流腹膜腔积液的部位是

A.阴道穹侧部　B.阴道穹后部　C.阴道穹前部　D.阴道前庭　E.以上都不是

11.盆腔内脏的副交感神经支配来自

A.迷走神经　B.盆内脏神经　C.内脏大神经　D.肠系膜上神经丛　E.肠系膜下神经丛

12.关于肛门外括约肌的叙述正确的是

A.分为皮下部、浅部和深部　B.皮下部手术若不慎切断，可导致大便失禁　C.为肛管壁的环行肌层明显增厚形成　D.属于平滑肌　E.受内脏神经支配

13.关于坐骨直肠窝的描述，下列哪一项是错误的？

A.位于肛管和坐骨之间　B.内侧壁为肛门、肛门外括约肌、肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜　C.外侧壁为坐骨结节、闭孔内肌及其筋膜　D.前壁为会阴深横肌及尿生殖膈前缘窝　E.后壁为臀大肌下缘及其筋膜和深部的骶结节韧带

14.关于会阴浅隙内的结构叙述正确的是

A.尿道膜部　B.尿道球腺　C.尿道球　D.海绵体部　E.以上都是

15.关于后尿道的叙述正确的是

A.前列腺部　B.海绵体部　C.膜部　D.尿道前列腺部和膜部　E.以上都不是

16.直肠指检时，下列哪项结构不能触到：

A.男性前列腺　B.女性输卵管　C.女性阴道后壁　D.男性增大的精囊腺　E.女性子宫颈

17.前列腺的毗邻何项是正确的？

A.尖连接膀胱颈　B.底靠尿生殖膈上面　C.后方邻盆膈　D.前方有耻骨前列腺肌包绕　E.后上方有输精管壶腹和精囊腺

18.维持子宫前屈位的结构是

A.子宫主韧带　B.子宫阔韧带　C.尿生殖膈　D.骶子宫韧带　E.盆膈

19.维持子宫位置不向下脱垂的重要韧带是：

A.子宫圆韧带　B.子宫主韧带　C.子宫阔韧带　D.子宫骶韧带　E.以上都不是

20.骶丛的描述何者错误

A.位于盆后壁，梨状肌表面　B.分支穿过梨状肌上、下孔　C.主要分布于臀部、下肢和会阴　D.骶交感干是骶丛的主要分支之一　E.胎头压迫骶丛易产生下肢疼痛症状

21.肛门内括约肌

A.为直肠壁环形平滑肌增厚而成　B.有括约肛门的功能　C.受肛门神经支配　D.无协助排便的作用　E.为环绕肛门周围的横纹肌构成

22.肛管齿状线以下结构有

A.肛柱　B.肛瓣　C.肛直肠线　D.肛梳　E.肛窦

23.坐骨直肠窝

A.左、右坐骨直肠窝互不相通　B.外侧壁为盆膈和肛门外括约肌　C.内侧壁为闭孔肌及其筋膜　D.仅局限在肛门三角范围内　E.内有肛血管和肛神经

24.男性尿道最宽大部位是

A.尿道球部　B.尿道膜部　C.前列腺部　D.舟状窝　E.不在以上部位

25.男性尿道的三个狭窄部位是

A.尿道内口、前列腺部、尿道外口　B.前列腺部、膜部、尿道球部　C.尿道内口、尿道球部、尿道外口　D.尿道内口、膜部、尿道外口　E.不是上述部位

26.关于女性尿道的描述，哪项是错误的

A.较男性尿道短而直　B.穿过尿生殖膈前部　C.穿过会阴浅隙　D.开口于阴道前庭　E.有前庭大腺排泄管开口

27.直肠的毗邻

A.后弓紧贴骶、尾骨　B.上部紧贴膀胱（男）　C.上部紧贴子宫颈（女）　D.上部紧贴阴道穹（女）　E.以上都不对

28.射精管

A.是附睾管的直接延续　B.开口于尿道球部　C.穿前列腺前方开口于尿道　D.由输精管末端与精囊腺的排泄管汇合而成　E.以上都不是

29.会阴深袋中有

A.阴茎脚　B.尿道球部　C.海绵体部　D.尿道膜部和尿道膜部括约肌　E.以上都不是

30.输尿管间襞

A.输尿管膀胱口的黏膜皱襞　B.输尿管壁内的黏膜皱襞　C.两侧输尿管前面的腹膜　D.阻止尿液逆流的结构　E.膀胱三角两侧输尿管口间的隆起

31.卵子受精部位

A.输卵壶腹　B.输卵管伞　C.输卵管峡　D.输卵管漏斗　E.子宫部

32.盆壁筋膜可以形成的结构

A.盆筋膜腱弓　B.前列腺鞘　C.膀胱外侧韧带　D.耻骨膀胱韧带　E.前列腺韧带

33.肛提肌

A.形成尿生殖膈　B.构成坐骨直肠窝的底　C.形成盆膈的一部分　D.位于盆膈的上方　E.构成坐骨直肠窝的外侧壁

34.在耻骨骨折时最常见的尿道损伤部位是

A.尿道球部　B.尿道膜部　C.尿道前列腺部　D.前尿道　E.尿道海绵体部

35.直肠上动脉起于

A.髂内动脉　B.髂外动脉　C.肠系膜上动脉　D.肠系膜下动脉　E.骶正中动脉

答案：1.B　2.B　3.E　4.C　5.E　6.C　7.E　8.D　9.A　10.B　11.B　12.A　13.D　14.C　15.D　16.B　17.E　18.D　19.B　20.D　21.A　22.D　23.E　24.D　25.D　26.E　27.E　28.D　29.D　30.E　31.A　32.A　33.C　34.C　35.D（二）多选题

1.骨盆的四壁为

A.前壁为耻骨及耻骨联合　B.后壁由骶骨、尾骨及骶骨关节等连结而成　C.侧壁为髂骨、坐骨、骶结节韧带和骶棘韧带　D.后下方有闭膜管　E.前外侧有闭孔

2.盆内脏器有

A.前方为膀胱、尿道　B.后方为直肠　C.前后之间，男性为输精管及精囊　D.中部女性为卵巢、输卵管、子宫　E.输尿管盆部沿盆侧壁由后向前下方穿行

3.肛管内面齿状线以上

A.黏膜为单层立方上皮　B.由直肠上、下动脉供血　C.仅由内脏神经支配　D.淋巴注入腹股沟淋巴结　E.有6～10条纵向黏膜皱襞

4.会阴浅隙内有

A.尿道阴道括约肌　B.球海绵体肌　C.会阴深横肌　D.坐骨海绵体肌　E.阴茎脚

5.盆部的体表标志

A.在盆部上界的外侧可触到髂嵴　B.沿髂嵴向前可触到髂前上棘　C.腹股沟深处的腹股沟韧带内侧端可扪到耻骨结节　D.腹前正中线下端可触及耻骨联合上缘　E.沿腹股沟深处中部可触到耻骨梳

6.盆膈

A.增强盆底　B.承托和固定各脏器　C.对排便及分娩起一定作用　D.盆膈前部有肛管通过　E.前部有盆膈裂孔

7.关于子宫动脉的描述哪些正确

A.在子宫颈外侧2厘米处，子宫动脉位于输尿管的上方　B.在子宫颈外侧2厘米处，子宫动脉位于输尿管的下方　C.发出分支供应输卵管子宫部和峡部　D.发出分支供应卵巢　E.为髂内动脉的直接分支

8.子宫颈

A.外侧与输悄管和子宫动脉毗邻　B.在正常人直立时，保持在坐骨棘平面以上　C.借直肠子宫陷凹与直肠相邻　D.与子宫体之间有峡部　E.两侧无韧带固定

9.阴道

A.前方借尿道阴道隔和尿道相邻　B.后穹上方适对子宫直肠陷凹　C.后壁中份和直肠相邻　D.后壁短于前壁　E.大部于盆腔内，小部位于尿生殖区内

10.组成精索的结构

A.蔓状静脉丛　B.输尿管　C.睾丸动脉　D.附睾管　E.输精管

11.参与构成盆膈的肌有

A.梨状肌　B.肛提肌　C.尾骨肌　D.闭孔外肌　E.闭孔内肌

12.阴部内动脉的直接分支有

A.肛动脉　B.会阴动脉　C.阴茎（阴蒂）动脉　D.阴囊动脉　E.睾丸动脉

答案：1.ABCE　2.ABCDE　3.ABCE　4.BDE　5.ABCD　6.ABCE　7.ACE　8.ABCD　9.ABCE　10.ACE　11.BC　12.ABC

第七章　脊柱部

一、内容要点

[1]脊柱区的境界和分区。[2]脊柱区的体表标志。[3]脊柱浅层结构及血管神经的分布特点。[4]胸腰筋膜的结构特点。[5]椎管的形态及临床意义。[6]椎管内麻醉入路层次。

1.脊柱区的境界分区

二、考点及记忆方法

2.体表标志

[1]棘突；[2]骶管裂孔和骶角骶管裂孔是椎管的下口；[3]尾骨；[4]髂嵴和髂后上棘；[5]肩胛冈；[6]肩胛骨下角；[7]第12肋；[8]竖脊肌（骶棘肌）。

考点1　第7颈椎棘突较长，常作为辨认椎骨序数的标志；第4腰椎棘突约平两髂嵴最高点的连线；骶角相当于第五骶椎的下关节突，易于触及，是骶管麻醉的进针定位标志；两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突；两侧髂后上棘的连线平第2骶椎棘突；两侧肩胛冈内侧端的连线，平第3胸椎棘突；双上肢自然下垂时两肩胛骨下角的连线平对第7胸椎棘突。

3.脊柱区软组织层次（3）肌层：由浅至深大致分为四层：第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；第三层有竖脊肌和腹横肌后部；第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。

考点2

3）腰上三角特点（4）深部的动脉和神经

2）神经：脊柱区的神经主要来自31对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。

考点3

2）特殊椎骨：第一颈椎（寰椎），第二颈椎（枢椎）。

考点4　各部椎骨的特征比较（表7-1）。

3）椎骨间连接

4）脊柱整体形态

5）脊柱的运动

相邻椎体活动有限，但整个脊柱活动范围较大，可作屈、伸、侧曲、旋转和环转运动。

考点5　脊柱的生理弯曲在卧位时会影响椎管内局麻药的流向。因颈椎与腰椎活动性最大，故受损伤也较多。

5.椎管形态

考点6　椎管以4～6胸椎最狭小，颈段以第七颈椎、腰段以第四腰椎较小。

6.椎管内容

考点7　硬脊膜由致密结缔组织构成，厚而坚韧，穿刺后不易马上闭合，常致脑脊液外溢。硬脊膜厚度由厚至薄为：寰枕区、颈胸段、腰段、骶段。

考点8　齿状韧带：由软脊膜在脊髓两侧增厚形成，呈三角形，额状位，介于前、后根之间，底连脊髓，尖向外侧，推顶蛛网膜附于硬脊膜，由维持脊髓正常位置的作用。

考点9

硬膜外隙静脉丛分为：

考点10　椎内、外静脉丛均无瓣膜，互相吻合，是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道。妊娠或下腔静脉受阻时，静脉丛扩张，硬膜外导管易进入静脉丛，致局麻药误入静脉。硬膜外隙被腔内前、后正中及左、右两侧右纤维组织分隔为四个腔隙，导致局麻药不易在腔内扩散。

3）硬膜外隙以神经根为界分为：

考点11　后间隙在中线处血管较少，且此间隙在第三颈椎以上极浅，向下逐渐加深，故椎管内麻醉多经此处穿刺。此间隙深度依次。

4）硬膜下隙：位于蛛网膜与硬脊膜之间的潜在间隙，硬膜外阻滞若误将局麻药注入此隙会引起极广泛的阻滞。

6）软脊膜下隙：即His间隙，位于软脊膜与脊髓实质之间的潜在腔隙，少量局麻药进入此间隙即可导致全脊髓麻醉。

7.脊髓结构与血供

1）脊髓外形：前后略扁的圆柱形

3）脊髓的动脉

8.脊髓节段与椎骨的对应关系

9.椎管内麻醉穿刺入路层次

考点12　1）硬膜外穿刺

2）蛛网膜下隙麻醉：穿刺入路与硬膜外穿刺类似，也分为正中法和旁正中法，在到达硬膜外腔后继续进针刺破硬脊膜和蛛网膜即达蛛网膜下隙。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.两髂后上棘连线平

A.第1骶椎棘突　B.第2骶椎棘突　C.第3骶椎棘突　D.第4腰椎棘突　E.第5腰椎棘突

答案及分析　本题考点为脊柱区的体表标志，髂棘最高点平L棘4突，而髂后上棘则平S棘突，选B。2

2.对黄韧带的描述，错误的是

A.又称弓间韧带，连于相邻椎弓板间的弹性结缔组织膜　B.参与围成椎管的后外侧壁　C.厚0.2～0.3cm，呈节段性　D.腰段黄韧带常增厚压迫马尾引起腰腿痛　E.硬膜外麻醉穿刺不能穿过此韧带

答案及分析　本题考点为黄韧带的结构，硬膜外麻醉时穿刺针需穿过黄韧带方能到达硬膜外腔，选E。（二）多选题

1.分布于脊髓的动脉包括

A.脊髓前动脉　B.髓后动脉　C.根动脉　D.颈横动脉　E.肋间后动脉和肋下动脉

答案及分析　本题考点为脊髓的血供，其中颈横动脉不分布至脊髓，选ABCE。

2.对蛛网膜下隙的描述正确的是

A.位于蛛网膜和软脊膜之间，腔内充满脑脊液　B.其内的脑脊液和脊髓中央管内脑脊液直接相通　C.向上经枕骨大孔与颅内相通　D.向下到第2骶椎高度　E.第2骶椎以下扩大成终池

答案及分析　本题考点为蛛网膜下隙的结构，蛛网膜下隙在第1腰椎至第2骶椎高度扩大成为终池，故E错误，选ABCD。

四、容易答错的选择题及分析（一）单选题

1.第6颈椎前结节的前弓有

A.颈总动脉　B.颈外动脉　C.椎动脉　D.颈内静脉　E.副神经

答案及分析　A　第6颈椎横突前结节前方有颈总动脉通过。

2.腰上三角底的深面有三条神经，自上而下依次为

A.肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经　B.髂腹下神经、肋下神经、髂腹股沟神经　C.髂腹股沟神经、肋下神经、髂腹下神经　D.肋下神经、髂腹股沟神经、髂腹下神经　E.髂腹下神经、髂腹股沟神经、肋下神经

答案及分析　A　三条神经的位置关系容易混淆，正确答案是A。（二）多选题

1.脊髓节段与椎体对应关系的说法，正确的是

A.成人C与同序数椎体对应　B.C和T与同序数椎体上一1～45～81～4个对应　C.T与同序数上两个对应　D.T与同序数上三个对应5～89～12　E.L与T椎体对应1～58】～10

答案及分析　ABCD　考察脊髓节段与椎体的对应关系，容易记忆混淆。

2.硬膜外麻醉旁正中入路无需穿破的是

A.棘上韧带　B.棘间韧带　C.黄韧带　D.硬脊膜　E.以上均无需穿破

答案及分析　AB　硬膜外旁正中穿刺法无需通过棘上、棘间韧带，直接穿透黄韧带即可到达硬膜外隙，容易误选C。

五、自测题（一）单选题

1.骶管麻醉的进针定位标志

A.第5腰椎棘突　B.两侧髂后上棘的连线　C.骶正中嵴　D.骶管裂孔　E.骶角

2.对脊柱区肌层的描述，正确的是

A.由浅到深大致可分为3层　B.其中最长的为斜方肌　C.第1层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌的后部　D.第2层有前锯肌、上后锯肌、下后锯肌、夹肌、菱形肌　E.第3层有竖脊肌、肩胛提肌、腹内斜肌后部

3.对听诊三角的描述，正确的是

A.又称肩胛上三角　B.内上界为竖脊肌　C.外侧界为前锯肌　D.下界为斜方肌　E.三角的底为薄层脂肪组织、筋膜和第6肋间隙

4.对腰下三角的描述，正确的是

A.位于腰区下部，腰上三角的外下方　B.有腹内斜肌参与构成其边界　C.有竖脊肌参与构成其边界　D.表面有皮肤、浅筋膜、深筋膜、背阔肌　E.底为腹外斜肌

5.对椎动脉的描述，正确的是

A.颅外的分支主要分布于颈部　B.起于颈内动脉第1段　C.行经枕下三角前面　D.穿过所有颈椎的横突孔　E.按行程分4段

6.对肩胛背神经的描述，正确的是

A.发自臂丛锁骨上部　B.与颈横动脉伴行　C.支配肩胛提肌和菱形肌　D.穿后斜角肌自外下　E.至斜方肌的深面沿肩胛骨内侧缘下行

7.对胸椎的描述，正确的是

A.棘突短　B.棘突向后方　C.椎体两侧和横突末端无肋凹　D.关节突的关节面近额状位　E.关节突关节易发生脱位而不易发生骨折

8.对椎间盘的描述，正确的是

A.由髓核、纤维环和上、下软骨板构成　B.位于相邻两椎骨间，共23个　C.自第1颈椎至第1腰椎　D.纤维环为围绕椎体的纤维软骨　E.髓核位于纤维环前缘

9.对硬膜外隙的描述，正确的是

A.位于脊髓蛛网膜与硬脊膜之间　B.内有脂肪、椎动脉、椎静脉丛及淋巴，并有脊神经根及伴行血管　C.上通颅内相应的间隙　D.下端终于第2骶椎　E.内为负压

10.对胸背神经的描述，错误的是

A.发自臂丛后束　B.属胸神经后支　C.与胸背动脉伴行　D.支配背阔肌　E.沿肩胛骨外侧缘下行

11.对第2颈椎的描述，错误的是

A.又称枢椎　B.其椎体向上伸出齿突　C.棘突最坚固，常作为定位的标志　D.与枢椎完成颈部的旋转活动　E.棘突小于第3颈椎的棘突

12.对钩椎关节的描述，错误的是

A.又称LusChka关节，由第1～7颈椎的椎体钩与上位椎体的唇缘组成　B.5岁以后随着颈段脊柱的运动逐渐形成　C.不是恒定的典型的滑膜关节　D.是由直接连结向间接连结分化的结果　E.后弓毗邻脊髓、脊膜支、椎体的血管

13.对棘上韧带的描述，错误的是

A.位于棘突和棘间韧带后方，为连于棘突尖的纵长纤维索　B.自上向下逐渐变薄　C.腰部最薄　D.第7颈椎以上延为项韧带　E.当脊柱过度前屈时，可损伤此韧带，以腰部多见

14.对脊髓蛛网膜的描述，错误的是

A.薄且半透明　B.发出许多结缔组织小梁与硬脊膜相连　C.向上与脑蛛网膜相续　D.自下束第2骶椎高度形成一肓端　E.与硬脊膜之间形成硬膜下隙

15.对硬膜下隙的描述，错误的是

A.英文称subduralspaCe　B.位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间，为潜在的腔隙　C.其内充填脂肪、椎内静脉丛等　D.与脊神经周围的淋巴隙相通　E.内有少量的液体

16.对脊神经及与被膜的关系，错误的是

A.脊神经根离开脊髓时即包以软脊膜　B.被膜向外达椎间孔处分别延续为神经内膜、神经束膜、神经外膜　C.穿蛛网膜时带出蛛网膜鞘，穿硬脊膜时带出硬脊膜鞘　D.在脊柱旁注射时药液不可能进入蛛网膜下隙　E.在神经根周围延伸的蛛网膜下隙穿硬脊膜囊时即消失

17.对腰区胸腰筋膜的描述，错误的是

A.较胸区的厚　B.可分为前、中、后3层　C.后层内侧附于腰椎棘突　D.后层向下附于髂嵴　E.后层附于背阔肌的后面

18.对胸椎的描述，错误的是

A.棘突长　B.棘突斜向后下　C.椎体两侧和横突末端有肋凹　D.关节突的关节面近额状位　E.关节突易发生脱位而不易发生骨折

19.对寰枢正中关节的描述，错误的是

A.属于寰枢关节的一部分　B.前方者由齿突与前弓的关节面组成　C.后方者由齿突与寰椎横韧带间的滑膜囊组成　D.位于齿突的前、后　E.可进行前屈、后伸与侧屈的运动

20.不分布于脊柱区的浅血管是

A.椎动脉　B.肩胛背动脉　C.肋间后动脉　D.胸背动脉　E.腰动脉

21.通过椎间孔的结构有

A.椎动脉　B.静脉　C.脊神经　D.后根根丝　E.交感神经丛

22.对蛛网膜下隙的描述，不正确的是

A.位于蛛网膜外侧　B.向上经枕骨大孔与颅内相应腔隙相通　C.

腔内充满脑脊液　D.向下达第2骶椎高度并形成终池　E.外侧包裹脊神经根形成脊神经周围隙

23.对脊髓节段与椎体的对应关系的描述，不正确的是

A.成人脊髓颈节段与同序数椎体相对应　B.颈和胸节1～45～81～4段与同序数椎体上一个相对应　C.胸节段与同序数椎体上两个相5～8对应　D.胸节段与同序数椎体上三个相对应　E.腰节段与第89～121～5～10胸椎体相对应

24.听诊三角

A.下界为斜方肌的外下缘　B.内上界为背阔肌上缘　C.外侧界为肩胛骨脊柱缘　D.底为第7肋间隙　E.以上都不对

25.对枕动脉的描述，何者为错误

A.起自颈外动脉　B.行经颞骨乳突内面　C.越过枕下三角　D.与枕小神经伴行　E.以上都不对

26.胸背神经

A.支配前锯肌　B.支配肩胛下肌　C.支配大圆肌　D.支配背阔肌　E.以上都不是

27.骶管裂孔

A.由第5骶椎和尾骨共同围成　B.有第1～5骶神经后支穿过　C.被硬脊膜封闭，覆以皮肤和皮下组织　D.可用作骶管硬膜外麻醉进行部位　E.以上都不对

28.椎间盘

A.由透明软骨构成　B.位于相邻两椎体间　C.髓核位于纤维环中央偏前　D.易向前外侧脱出　E.没有弹性

29.腰穿抽取脑脊液时，刺针必须穿过的结构

A.椎间盘　B.前纵韧带　C.后纵韧带　D.蛛网膜　E.软脊膜

30.成人脊髓节段与棘突的对应关系

A.颈节段平对第5颈椎棘突　B.胸节段平对第6胸椎棘突　C.76

胸节段平对第9胸椎棘突　D.腰节段平对第10胸椎棘突　E.以123上都不对

31.脊神经后支

A.穿椎间孔出椎管　B.绕横突向后行　C.分布于脊柱区皮肤和背深肌　D.分布无明显节段性　E.以上都不对

32.枕下三角

A.内有枕下神经和椎动脉经过　B.外上界为头后大直肌　C.内上界为头上斜肌　D.外下界为环枕后膜　E.以上都不对

33.腰肋韧带是

A.胸腰筋膜前层附于髂腰韧带和髂嵴后份的部分增厚形成　B.胸腰筋膜中层在竖脊肌外侧缘与前层愈合而成　C.胸腰筋膜后层形成　D.胸腰筋膜中层张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚形成　E.项筋膜形成

34.对枕下三角的描述，正确的是

A.内有椎动脉和枕下神经经过　B.底为后纵韧带　C.内上界为头后大直肌　D.外上界为头下斜肌　E.外下界为半腱肌

35.副神经支配

A.竖脊肌　B.前锯肌　C.背阔肌　D.斜方肌　E.菱形肌

36.对椎骨描述，正确的是

A.由椎体、椎弓发出6个突起组成　B.椎弓包括椎弓根和椎弓板　C.椎体和椎弓板围成椎孔　D.相邻椎弓板的椎上、下切迹围成椎间孔　E.各椎骨及椎间孔共同参与连成椎管

37.对后纵韧带的描述，正确的是

A.窄细且坚韧　B.位于棘突的后方，上至枢椎下至骶骨　C.限制脊柱过度后伸　D.与椎体、椎体边缘和椎间盘连结紧　E.椎间盘的后方较为薄弱

38.两髂嵴最高点的连线平

A.第1骶椎　B.第2骶椎　C.第2腰椎棘突　D.第3腰椎棘突　E.第4腰椎棘突

39.两髂后上棘连线平

A.第1骶椎棘突　B.第2骶椎棘突　C.第3骶椎棘突　D.第4腰椎棘突　E.第5腰椎棘突

40.对脊肋角的描述，正确的是

A.为竖脊肌外侧缘与肋间内肌的交角　B.为竖脊肌外侧缘与肋间外肌的交角　C.为竖脊肌外侧缘与第12肋的交角　D.为竖脊肌内侧缘与第12肋的交角　E.为竖脊肌内侧缘与脊柱的交角

答案：1.E　2.C　3.E　4.A　5.A　6.C　7.D　8.A　9.E　10.B　11.E　12.A　13.C　14.B　15.C　16.D　17.E　18.E　19.E　20.A　21.C　22.A　23.E　24.C　25.D　26.D　27.D　28.B　29.D　30.C　31.C　32.A　33.D　34.B　35.D　36.B　37.A　38.E　39.B　40.C（二）多选题

1.腰上三角

A.位于第12肋下方　B.是腹后壁薄弱区　C.三角的底为腹横肌起始部腱膜　D.底前方与肾、腰方肌相邻　E.肾手术腹膜外入路必经此三角

2.骶管

A.是椎管之一部　B.向下终于骶管裂孔　C.内有骶神经根　D.裂孔下部两侧有骶角　E.裂孔背面有韧带覆盖

3.椎静脉丛

A.分为椎内、外静脉丛　B.椎内静脉丛位于硬膜下腔内　C.缺乏静脉瓣　D.与颅内静脉交通　E.与盆腔静脉广泛吻合

4.骶管裂孔

A.由第4、第5骶椎背面的切迹与尾骨围成　B.是椎管的下口　C.

可通脊柱骶段的硬膜外腔　D.向上通蛛网膜下腔　E.是骶管麻醉的进针部位

5.椎弓间的连结有

A.黄韧带　B.棘间韧带　C.后纵韧带　D.关节突关节　E.椎间盘

6.胸腰筋膜

A.中、后层构成腰方肌鞘　B.中、后层形成坚脊肌鞘　C.中层上部增厚形成腰肋韧带　D.腰肋韧带张于第12肋与第1腰椎横突间　E.肾手术时切断腰肋韧带便于暴露肾

答案：1.ABCDE　2.ABCDE　3.ACDE　4.ABCE　5.ABD　6.BCDE

第八章　上肢

一、内容要点

[1]上肢的境界、分部及表面解剖。[2]上肢神经干的体表投影。[3]上肢浅静脉的起始、行程。[4]腋腔、腋鞘的内容。[5]臂丛锁骨下及腋路阻滞途径。[6]肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经的分布及阻滞定位。[7]上肢神经的节段分布。[8]肘窝、腕管的构成和内容。[9]掌浅弓、掌深弓的组成及位置。

二、考点及记忆方法

1.概述（1）境界与分区

上肢以锁骨上缘外1/3及肩峰至第7颈椎棘突的连线与颈部为界；内侧以三角肌前、后缘及腋前、后襞下缘中点分别与胸部、脊柱区为界。（2）体表标志

1）肩部：肩峰为肩部最高点，沿肩峰向内有锁骨，向后内有肩胛冈。

2）臂部：肱二头肌内、外侧沟位于肱二头肌两侧。

3）肘部：肱骨内外上髁在肘部内外侧最突出；尺骨鹰嘴则是肘后最突出的骨性标志。

4）手部：腕的桡侧可触及桡骨茎突，尺骨偏后方可见尺骨头，其远侧的突起为尺骨茎突；腕部三条肌腱：屈腕握拳时腕前区可见三条肌腱，自尺侧至桡侧分别为尺侧腕屈肌腱、掌长肌腱及桡侧腕屈肌腱；解剖学“鼻烟壶”是指拇指外展时，腕后区可见一浅凹，其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，尺侧为拇长伸肌腱，近侧为桡骨茎突，窝底为手舟骨，窝内有桡动脉通过。（3）体表投影

1）上肢动脉干的体表投影：上肢外展90°，掌心向上时，从锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处连线为腋动脉和桡动脉的体表投影，大圆肌下缘为两动脉的分界。肘前横纹中点远侧2cm处分别到桡骨茎突和豌豆骨桡侧的连线，为桡、尺动脉的投影。

2）上肢神经干的体表投影：正中神经在臂部与肱动脉一致，在前臂为肱骨内上髁与肱二头肌腱连线中点至腕前远侧横纹中点稍外侧的连线。尺神经为从腋窝顶，经肱骨内上髁至尺骨鹰嘴间，至豌豆骨桡侧缘连线。桡神经则自腋后襞下缘外侧端与臂交点处斜过肱骨后方，至肱骨外上髁的连线。

3）上肢能触及的神经：[1]臂丛干：锁骨上窝贴第一肋处；[2]锁骨上神经：锁骨前缘；[3]正中神经：肘窝处肱动脉内侧；[4]尺神经：内上髁后方；[5]桡神经浅支：拇长伸肌腱表面。

2.肩部（1）腋区：位于肩关节下方，臂和胸上部之间。上肢外展时向上呈穹隆状的皮肤凹陷呈腋窝，其深部四棱锥体形的腔隙称腋腔。

1）腋腔构成如下：

考点1　锁胸筋膜：位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的深筋膜，有头静脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。

考点2　三边孔：上界为小圆肌或肩胛下肌，下界为大圆肌，外侧界为肱三头肌长头，孔内有旋肩胛血管通过。

四边孔：上界为小圆肌或肩胛下肌，下界为大圆肌，内侧界为肱三头肌长头，外侧界为肱骨外科颈，孔内有腋神经和旋肱后血管通过。

2）腋腔的内容：主要有臂丛锁骨下部及其分支、腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、腋淋巴结及疏松结缔组织。

腋动脉：

腋静脉：位于腋动脉内侧，被腋鞘包绕，外伤时易发生动静脉瘘，其管壁薄，压力低，损伤时易发生空气栓塞。

臂丛分支：

腋淋巴结：

考点3　腋鞘：颈部的颈深筋膜深层（椎前层）向下外方延伸包绕腋血管和臂丛构成，亦称颈腋管，锁骨下臂丛麻醉即将麻醉药注入此鞘。

3）腋区臂丛阻滞途径有：喙突下臂丛阻滞途径和腋路臂丛阻滞途径。（2）三角肌区和肩胛区

1）三角肌区：指三角肌所在区域。腋神经与旋肱后血管伴行穿四边孔绕肱骨外科颈，发前后两支分别支配三角肌前、中部和三角肌后部与小圆肌。

考点4　方形肩：肱骨外科颈骨折时可损伤腋神经，致三角肌瘫痪，臂不能外展，臂外侧上部感觉缺失，三角肌萎缩称方形肩。

2）肩胛区：指肩胛骨后面的区域。肩胛上神经分布于冈上肌、冈下肌，其阻滞方法有Moore法和简易法。

考点5　肌腱袖：冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌围绕肩关节前、后和上方，肌腱与关节囊紧密编织在一起，称肌腱袖，又称肩袖或旋转袖，对肩关节起稳定作用。

3.臂、肘和前臂前区（1）浅层结构：（2）深层结构

1）深筋膜：臂前区的深筋膜在臂部屈、伸肌之间形成臂内、外侧肌间隔，与肱骨共同围成臂前区骨筋膜鞘。

前臂前区的深筋膜远侧部在腕部加厚，形成屈肌支持带。该部的深筋膜在屈、伸肌之间也向深部发出肌间隔，分别连于尺、桡骨并与前臂骨间膜共同围成前臂前骨筋膜鞘。

2）肌群

3）肘窝是肘前区尖端朝向远侧的三角形凹陷

肘窝内容：肱二头肌腱是中心标志。其内侧有肱动脉、正中神经及桡、尺动脉起始段。其外侧有前臂外侧皮神经和桡神经。

4）前臂屈肌后间隙：位于前臂前区远侧1/4，指深屈肌、拇长屈肌腱与旋前方肌之间；两侧界分别为桡、尺侧腕屈肌及前臂筋膜。远侧经腕管与手掌的掌中间隙相通。

5）血管：有肱动脉及其分出的桡、尺动脉及其伴行的同名静脉

肱动脉续于腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行，至肘窝下方平桡骨颈处分为桡、尺动脉。肱动脉在臂部的分支有：肱深动脉、尺侧上副动脉、尺侧下副动脉。

肱动脉在臂上份居肱骨内侧，臂中份位于肱骨前内方，臂下份位于肱骨前方。因此，压迫止血时，在臂上份、中份和下份应分别压向外侧、后外和后方。肱动脉的变异可分为3类：[1]肱动脉在上臂高位分为骨间总动脉和肱浅动脉。[2]在上臂由肱动脉发出桡浅动脉。[3]在上臂由肱动脉发出尺浅动脉。

桡动脉自肱动脉发出后，越过肱二头肌腱表面斜向外下，沿肱桡肌内侧下行至腕部，桡神经浅支走在动脉的外侧。

尺动脉自肱动脉发出后，沿尺侧腕屈肌桡侧深面下行，在豌豆骨桡侧经腕掌侧韧带与腕横韧带之间入手掌。尺动脉上端发出骨间总动脉并分为骨间前、后动脉，分别行于前臂骨间膜前、后方。

6）神经

[1]肌皮神经穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间行向外下方，发肌支支配上述三肌，其终末支自肱二头肌外侧沟下份浅出深筋膜，称前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧部皮肤。

[2]正中神经沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝，至臂中段从肱动脉前方或后方越过至其内侧下行，穿旋前圆肌进入前臂，在指浅、深屈肌之间垂直下行经腕管至手掌。正中神经在臂部一般无分支；在前臂发出肌支，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的前臂前群肌；也发关节支至肘关节和腕关节。

[3]尺神经沿肱二头肌内侧沟下行，至臂中份，与尺侧上副动脉一同穿过臂内侧肌间隔至臂后区，并沿肌间隔后方下行至尺神经沟，再向下穿尺侧腕屈肌腱弓的深面入前臂，在尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行。在前臂上1/3段与尺血管相距较远，在下2/3段伴行于尺血管尺侧，经腕部豌豆骨桡侧入手掌。尺神经在肘关节附近发肌支至尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，于桡腕关节近侧5cm处发手背支分布于手背尺侧半皮肤。

[4]桡神经浅支桡神经沿肱骨桡神经沟行向外下，穿臂外侧肌间隔转向前面，在肱肌与肱桡肌之间分为浅、深两终支。浅支沿肱桡肌深面下行于桡动脉外侧，约在腕上7cm处，离开动脉，经肱桡肌腱深面转至前臂后区，下行至手背。

考点6　正中神经、尺神经、桡神经与肱动脉毗邻关系：在臂部，正中神经先位于肱动脉的外侧，到臂中份越过肱动脉的前方或后方，向下转至肱动脉内侧。尺神经和前臂内侧皮神经在臂上部位于肱动脉内侧。桡神经在臂上部位于肱动脉的后方，再沿桡神经沟转至臂后面。

4.臂、肘、前臂后区（2）深层结构

1）深筋膜臂：后区深筋膜借内、外侧肌间隔共同围成臂后区骨筋膜鞘，内含肱三头肌、肱深血管及桡神经、尺神经的一段。肘后区筋膜较发达，并为肱三头肌腱所增强。前臂后区的深筋膜，远侧在腕背增厚形成伸肌支持带。深筋膜与前臂内、外侧肌间隔，尺、桡骨及前臂骨间膜共同围成前臂后骨筋膜鞘。

2）肌与局部结构：

[1]臂肌后群：包括由桡神经支配的肱三头肌和肘肌。

[2]前臂肌后群：共10块，分为

[3]肱骨肌管：肱三头肌与肱骨桡神经沟共同构成一个自内向外下旋绕肱骨干中份后外侧面的管道，称为肱骨肌管（亦称桡神经管）管内有桡神经、肱深血管通过。

考点7　肱骨肌管概念及其内通过的重要结构。

[4]肘后区：

考点8　在肱骨内上髁与鹰嘴之间有尺神经通过。肘关节脱位或肱骨内上髁骨折时，均可损伤尺神经。

屈肘90°时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴尖端形成肘后三角。肘关节伸直时，三点成一直线。当肘关节脱位或骨折时，上述正常关系即发生改变。

肘外侧角和肘后窝是肘关节的穿刺点。

3）血管

[1]肱深动脉：起自肱动脉上段后内侧，下行进入肱骨肌管。在管内分为前支桡侧副动脉和后支中副动脉。

[2]肘关节（动脉）网：位于肘关节周围，由肱动脉发出的尺侧上、下副动脉，肱深动脉发出的中副动脉和桡侧副动脉，桡动脉发出的桡侧返动脉，尺动脉发出的尺侧返动脉和骨间总动脉发出的骨间返动脉等相互吻合而成。

[3]骨间后动脉：起自骨间总动脉，经前臂骨间膜近侧缘进入前臂后区。

考点9　在肱深动脉发出点以下结扎肱动脉时，肘关节动脉网可起到侧支循环的作用。

4）神经：桡神经伴肱深血管斜向外下，进入肱骨肌管，在肱骨干中段后面的桡神经沟，转向外下，至臂部中、下1/3交界处，穿过臂外侧肌间隔，行于肱肌和肱桡肌之间。

桡神经在肱骨肌管内分支至肱三头肌外侧头和内侧头，另有一支分布于前臂后部皮肤（前臂后皮神经）。

桡神经深支发肌支至桡侧腕短伸肌和旋后肌后，从旋后肌穿出后改名为骨间后神经。

考点10　桡神经穿肱骨肌管时，紧贴骨面，故肱骨中段骨折时，易伤及桡神经，致前臂伸肌麻痹，引起腕下垂。

5.手部（1）腕、掌的掌面

1）浅层结构：腕前区的皮肤和浅筋膜薄而松弛，手掌皮肤厚而紧张，汗腺丰富。掌心部浅筋膜致密，有纤维隔连于皮肤与掌腱膜间。浅动脉分支细小，浅静脉及浅淋巴管多吻合成网。尺神经掌支、正中神经掌支和桡神经浅支分别分布于掌内侧1/3、外侧2/3和鱼际外侧部皮肤，彼此间分布互有重叠。

2）筋膜与肌肉

考点11　腕掌侧韧带与屈肌支持带之间，中部有掌长肌腱通过，尺侧形成腕尺侧管，内有尺神经和尺动脉通过。

腕管：由屈肌支持带和腕骨沟构成，内有指浅、深屈肌腱、拇长屈肌腱及其腱鞘以及正中神经通过。

考点12　掌腱膜尖向近侧与掌长肌腱相连，远侧纵行纤维分成4束，行向第2～5指，横向纤维位于纵纤维的深面。

指蹼间隙是指掌腱膜在掌指关节平面的三个纤维间隙，既是至手指的血管、神经穿过的部位，又是手掌、手背与手指三者间的通道。

手掌骨筋膜鞘手掌深筋膜浅、深两层与内、外侧肌间隔围成手掌骨筋膜鞘，分为外侧、中间和内侧三鞘：[1]外侧鞘：又名鱼际鞘；[2]中间鞘；[3]内侧鞘：又名小鱼际鞘。

考点13　体表投影。

4）手掌的神经：尺神经在豌豆骨下方分浅、深两支，正中神经发出三条指掌侧总神经。

5）手掌的筋膜间隙：位于位于掌中间鞘内。自掌腱膜桡侧缘发出一掌中隔，包绕示指屈肌腱和第1蚓状肌后，附于第3掌骨，将手掌筋膜间隙分为鱼际间隙和掌中间隙。

考点14　掌中间隙：位于掌中间鞘尺侧半深部，在第3～5指屈肌腱、第2～4蚓状肌与骨间掌侧筋膜之间。此间隙的近端位于屈肌总腱鞘的深面，经腕管与前臂屈肌后间隙相通；其远侧经第2～4蚓状肌鞘达第2～4指蹼间隙，并与指背相交通。

鱼际间隙：位于掌中间鞘的桡侧半，掌中间隙、外侧肌间隔与拇收肌筋膜之间。其近侧端为盲端，远侧经第1蚓状肌鞘与示指背侧相通。（2）手指掌侧面

1）浅层结构：手指掌侧面皮肤厚，富有汗腺。指远节掌侧面（指腹）处的皮肤神经末梢丰富，感觉灵敏。指掌侧的皮下组织积聚成球，且有纤维隔连于皮肤与指屈肌腱鞘之间。但在指横纹处，无皮下组织，皮肤与腱鞘直接相连，当刺伤感染时可导致腱鞘炎。

考点15　指髓间隙：又称指髓，位于远节指骨远侧4/5段的皮肤和骨膜之间，有纤维隔连于指远纹的皮下和指深屈肌腱末端，形成指端的密闭间隙。纤维隔将指腹的脂肪分成小叶，其间有血管和神经的末稍分布。指端感染肿胀时，压迫血管和神经末梢，引起剧烈疼痛，应及时进行指端侧方切开引流减压，且必须切断纤维隔引流才能通畅。

2）深层结构（3）手背和手指背面

1）浅层结构：手背皮肤薄，手背浅静脉吻合成手背静脉网，皮神经有桡神经和尺神经手背支，各发出5条指背神经。

2）深层结构

伸肌支持带：又称腕背侧韧带，由腕背深筋膜增厚而成；内侧附于尺骨茎突和三角骨，外侧附于桡骨远端外侧缘。

考点16　伸肌支持带向深面发出5个隔，附于尺、桡骨背面，形成6个骨纤维性管道，有9块前臂伸肌的肌腱及其腱鞘通过。从桡侧至尺侧依次为：[1]拇长展肌和拇短伸肌腱；[2]桡侧腕长、短伸肌腱；[3]拇长伸肌腱；[4]指伸肌与示指伸肌腱；[5]小指伸肌腱；[6]尺侧腕伸肌腱。

手背筋膜间隙：手背深筋膜浅层是伸肌支持带的延续，并与伸肌肌腱结合，形成手背腱膜，其两侧分别附着于第2、第5掌骨。手背深筋膜深层，又名骨间背侧筋膜，覆盖第2～5掌骨及第2～4骨间背侧肌表面。

考点17　在手背浅筋膜、手背腱膜和手背深筋膜深层之间形成两个筋膜间隙，即手背皮下间隙和腱膜下间隙，二者常彼此交通。当感染时可互相扩散，使整个手背肿胀。

指伸肌腱越过掌骨头后，向两侧扩展，包绕掌骨头和近节指骨的背面，称指背腱膜，又称腱帽。

考点18　指背腱膜向远侧分为3束：中间束止于中节指骨底；两条侧束在中节指骨背侧合并后，止于远节指骨底。侧束近侧部有骨间肌腱参与；中间有蚓状肌腱加强。

指伸肌腱可伸全部指关节；在骨间肌和蚓状肌协同下，还可屈掌指关节，伸指关节。当中间束断裂时，不能伸近侧指关节；两侧束断裂时，远侧指关节不能伸直，呈“锤状指”；三束皆断时，全指呈屈曲状态。

6.上肢神经的节段性分布和上肢神经损伤（1）上肢神经的节段性分布

考点19　各相邻皮神经节段间互有重叠，因此，单纯一条神经根被切断或麻醉，不会产生明显的感觉缺失。（2）上肢神经损伤

1）臂丛损伤

2）正中神经损伤

[1]腕部损伤（如Colles骨折、腕管综合征）伤及正中神经表现为鱼际肌和桡侧两条蚓状肌瘫痪，拇指不能外展，与手掌平面成直角，也不能对掌，手掌桡侧部和桡侧三个半手指皮肤感觉障碍。

[2]上臂或肘窝损及正中神经（如髁上骨折累及），则前臂不能旋前，屈腕力减弱，且使手偏向尺侧，桡侧三指不能屈曲；鱼际肌与1、2蚓状肌瘫痪同前。正中神经损伤晚期，鱼际肌萎缩，手部变平，类似猿手。

3）尺神经损伤

[1]腕部尺神经损伤后出现Klumpke麻痹，拇指不能内收，骨间肌瘫痪，第2～5指不能收、展，后期骨间肌萎缩，手背可见掌骨间隙下陷。感觉障碍限于尺侧一个半指掌侧的皮肤。

[2]肘部尺神经损伤时，指深屈肌尺侧半瘫痪，环、小两指不能屈曲，爪形反见减弱。肘部尺神经损伤者，手掌、手背的尺侧部与尺侧一个半手指的皮肤感觉完全丧失。

4）桡神经损伤：桡神经干受损时上肢伸肌全部瘫痪，出现腕下垂征，前臂旋后也受影响；感觉障碍见于手背第1、第2掌骨之间。桡神经深支受损时桡侧腕长伸肌（桡神经干支配）功能完好，不出现腕下垂征。

5）腋神经损伤三角肌、小圆肌瘫痪萎缩，呈方形肩，上臂不能展平，肩外侧小区感觉障碍。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.“鼻烟壶”内通过的结构为

A.尺动脉　B.桡动脉　C.正中神经　D.尺神经　E.拇收肌

答案及分析　本题考点为解剖学“鼻烟壶”内通过的结构，答案为B。

2.不参与构成三边孔的结构为

A.肩胛下肌　B.大圆肌　C.肱三头肌长头　D.小圆肌　E.肱骨上段

答案及分析　本题考点为三边孔的结构，肱骨上段不参与构成三边孔，故选E。（二）多选题

1.桡神经或其分支穿过的结构有

A.喙肱肌　B.肱骨肌管　C.旋后肌　D.四边孔　E.腕管

答案及分析　本题考点为桡神经的走行，桡神经主干在肱骨肌管内走行，桡神经深支则经桡骨颈外侧穿旋后肌至前壁背面。选BC。

2.关于掌深弓正确的是

A.有桡动脉末端和尺动脉掌深支吻合而成　B.位于屈指肌腱深面　C.与掌浅弓之间有吻合　D.体表投影在掌浅弓投影近侧的1～2cm　E.与尺神经深支伴行

答案及分析　本题考点为掌深弓构成，应选ABCDE。

四、容易答错的选择题及分析（一）单选题

1.关于头静脉，错误的描述是

A.走行于三角肌胸大肌间沟　B.在臂中份汇入肱静脉　C.起自手背静脉网外侧　D.经胸锁筋膜汇入腋静脉　E.走行于肱二头肌外侧沟

答案及分析　B　头静脉在肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉相通，易与贵要静脉混淆。

2.关于肱骨肌管正确的是

A.由肱肌与肱骨桡神经沟构成　B.内有肱动脉和桡神经通过　C.自内向外下旋转的管道　D.桡神经在其中无分支　E.以上均错误

答案及分析　C　考察肱骨肌管的结构，容易将肱深动脉和肱动脉混淆。（二）多选题

1.关于方形肩正确的是

A.桡神经损伤而引起　B.胸长神经损伤引起　C.腋神经损伤引起　D.三角肌萎缩　E.大圆肌萎缩

答案及分析　CD　方形肩是腋神经损伤引起，表现为三角肌和小圆肌萎缩。

2.损伤后会影响拇指感觉或运动功能的是

A.正中神经　B.桡神经深支　C.桡神经浅支　D.尺神经手掌支　E.尺神经手背支

答案及分析　ABCD　尺神经手背支分布于小指和环指对缘皮肤。

五、自测题（一）单选题

1.关于上肢结构特征，不正确的描述是

A.骨骼轻巧，运动灵活　B.由64块骨构成　C.排列简单　D.肌肉较少　E.神经分布简单

2.关于解剖学“鼻烟壶”，错误的描述是

A.尺侧为拇长深肌腱　B.近侧为尺骨茎突　C.近侧为桡骨茎突　D.桡侧为拇长展肌腱　E.桡侧为拇短深肌腱

3.上肢轴线的连接是经由以下哪三点的连线

A.肱骨头、肱骨小头、尺骨头中心各点的连线　B.肱骨头、桡骨头、尺骨茎突各点的连线　C.肱骨大结节、桡骨头、尺骨头各点的连线　D.喙突、桡骨头、尺骨头各点的连线　E.肱骨头、桡骨头、尺骨茎突各点的连线

4.在上肢触摸不到的神经是

A.臂丛的干　B.桡神经深支　C.桡神经浅支　D.正中神经　E.尺神经

5.对腋窝顶，错误的描述是

A.由锁骨内1/3段参与围成　B.向上内通颈根部　C.由第1肋外缘参与围成　D.由肩胛骨上缘参与围成　E.有臂丛神经通过

6.不属于腋窝后壁的结构是

A.小圆肌　B.大圆肌　C.背阔肌　D.肩胛下肌　E.肩胛骨

7.不属于腋窝外侧壁的结构是

A.喙肱肌　B.肱三头肌长头　C.肱骨结节间沟　D.肱二头肌　E.肱二头肌短头

8.有关三边孔的描述，正确的是

A.由肱三头肌、肩胛下肌、背阔肌构成　B.由肩胛下肌、大圆肌、小圆肌组成　C.由大圆肌、小圆肌和肱三头肌长头组成　D.由大圆肌、肱三头肌长头和肩胛下肌组成　E.由小圆肌、肱三头肌长头和肩胛下肌组成

9.穿过三边孔的结构有

A.旋肱前动脉　B.旋肱后动脉　C.旋肩胛动脉　D.腋神经　E.腋血管

10.穿过四边孔的结构有

A.旋肱后动脉　B.旋肱前动脉　C.旋肩胛动脉　D.旋肩胛静脉　E.肩胛上神经

11.关于四边孔，正确的描述是

A.上界为大圆肌　B.下界为背阔肌　C.内侧界为肱骨外科颈　D.其内有旋肩胛血管通过　E.孔内有腋神经和旋肱后动、静脉通过

12.腋动脉的分支不包括

A.旋肱后动脉　B.肩胛下动脉　C.肱深动脉　D.旋肱前动脉　E.胸肩峰动脉

13.腋动脉第1段发出的动脉是

A.胸外侧动脉　B.肩胛下动脉　C.胸肩峰动脉　D.旋肱后动脉　E.胸背动脉

14.腋动脉第2段发出的动脉是

A.胸上动脉　B.胸肩峰动脉　C.肩胛下动脉　D.胸外侧动脉　E.胸背动脉

15.对胸肩峰动脉的描述，错误的是

A.走行于三角肌与胸大肌之间的沟　B.穿锁胸筋膜　C.营养三角肌、肩峰　D.营养胸大肌　E.营养胸小肌

16.臂丛神经

A.位于腋窝内的是臂丛锁骨上部　B.臂丛锁骨下部的3个后股合成后束　C.上、中干的前股合成外侧束　D.下、中干的前股合成内侧束　E.3个束先位于腋动脉的第1段的外侧

17.臂丛内侧束发出的神经是

A.正中神经　B.尺神经　C.腋神经　D.肌皮神经　E.桡神经

18.由臂丛神经内、外侧束共同发出的神经是

A.尺神经　B.桡神经　C.肌皮神经　D.前臂内侧皮神经　E.中神经

19.肱骨外科颈骨折易损伤何神经

A.肌皮神经　B.尺神经　C.桡神经　D.正中神经　E.腋神经

20.何神经损伤后形成“方肩”

A.桡神经　B.正中神经　C.腋神经　D.尺神经　E.肌皮神经

21.臂丛神经内侧束发出的分支不包括

A.尺神经　B.胸外侧神经　C.胸长神经　D.前臂内侧皮神经　E.臂内侧皮神经

22.臂丛神经外侧束发出的神经

A.尺神经　B.正中神经　C.胸外侧神经　D.肋间臂神经　E.腋神经

23.支配三角肌的神经是

A.胸长神经　B.桡神经　C.尺神经　D.腋神经　E.肌皮神经

24.沿腋静脉近侧端排列的淋巴结是

A.胸肌淋巴结　B.尖群　C.外侧淋巴结　D.中央群　E.肩胛下淋巴结

25.腋淋巴结外侧群

A.沿背阔肌前方排列　B.沿腋动脉远端排列　C.沿腋静脉远端排列　D.沿腋动脉近侧端排列　E.沿肩胛下血管排列

26.腋淋巴结

A.肩胛下淋巴结沿腋静脉远侧排列　B.中央淋巴结位于腋窝尖　C.胸肌淋巴结收纳胸前外侧壁和乳房外侧部的淋巴　D.外侧淋巴结沿胸外侧血管排列　E.手和前臂感染首先侵入尖淋巴结

27.乳房外侧和上部的淋巴管首先注入

A.中央淋巴结群　B.胸骨旁淋巴结　C.外侧淋巴结　D.胸肌淋巴结　E.尖淋巴结

28.锁胸筋膜深面，沿腋血管近段排列的淋巴结群属于

A.中央群　B.尖群　C.前群　D.外侧群　E.后群

29.腋鞘

A.由椎前筋膜向下外延续而成　B.由颈前筋膜向下外延续而成　C.支气管前间隙相通　D.与咽后前间隙相通　E.由气管前筋膜延续而成

30.臂丛阻滞途径错误的是

A.喙突下臂丛阻滞　B.腋窝臂丛阻滞　C.斜角肌间隙臂丛阻滞　D.锁骨上臂丛阻滞　E.肩胛上臂丛阻滞

31.关于头静脉，错误的描述是

A.走行于三角肌胸大肌间沟　B.沿肱二头肌内侧沟上行　C.起于手背静脉网的外侧　D.经锁胸筋膜汇入腋静脉　E.走行于肱二头肌外侧沟

32.对上肢浅静脉，错误的描述是

A.肘正中静脉在肘关节附近连接头静脉和贵要静脉　B.贵要静脉起白手背静脉网，行于臂部和前臂部内侧　C.头静脉在尺骨茎突后方起于手背静脉网　D.头静脉最后注入腋静脉　E.贵要静脉注入肱静脉

33.关于头静脉，不正确的说法是

A.收集上肢浅层小部分的静脉血　B.起于手背静脉网的桡侧　C.

在胸大肌与三角肌之间的沟内走行　D.在胸小肌上缘穿锁胸筋膜　E.注入腋静脉

34.不穿过锁胸筋膜的结构是

A.胸长神经　B.头静脉　C.胸肩峰动脉　D.胸外侧神经　E.胸内侧神经

35.对肘窝的描述，正确的是

A.为肘前区尖端朝向近侧的三角区　B.有尺神经穿经　C.深面为肱肌和旋后肌　D.下外侧界为旋前圆肌　E.下内侧界为肱二头肌

36.对肘窝，错误的描述是

A.有尺神经经行　B.内有肱动脉、肱静脉、正中神经经行　C.窝底有肱肌的下份　D.上界为肱骨内、外上髁的连线　E.下外侧界为肱桡肌

37.位于肘窝中央的结构是

A.肱动脉　B.肱二头肌腱　C.肘部淋巴结　D.肱桡肌肌腱　E.旋前圆肌肌腱

38.肱动脉

A.起始在第1肋外侧缘　B.起始在大圆肌下缘　C.起始在小圆肌下缘　D.起始在第2肋外侧缘　E.起始在肩胛下肌上缘

39.位于肱二头肌腱内侧的结构是

A.尺神经　B.肱血管　C.腋神经　D.旋前圆肌　E.桡神经

40.临床上测量脉搏常用的动脉是

A.肱动脉　B.桡动脉　C.锁骨下动脉　D.腋动脉　E.尺动脉

41.肌皮神经

A.穿过肱三头肌长头　B.肌支支配上臂前群的全部肌　C.发自臂丛后束　D.皮支支配前臂背侧全部肌　E.发自臂丛内侧束

42.移行为前臂外侧皮神经的神经是

A.正中神经　B.尺神经　C.肌皮神经　D.桡神经　E.腋神经

43.正中神经

A.起自臂丛外侧束　B.起自臂丛内侧束　C.沿肱二头肌腱外侧沟下行　D.经腕管至手掌　E.肘部可在肱骨内、外侧髁之间阻滞

44.正中神经

A.在臂部与肱动脉伴行，支配肱三头肌　B.起自臂丛内侧束　C.在腕管内侧进入手掌　D.支配鱼际肌　E.在前臂位于指浅、深屈肌之间

45.尺骨鹰嘴内侧通过的神经是

A.正中神经　B.尺神经　C.前臂内侧皮神经　D.桡神经　E.臂内侧皮神经

46.尺神经

A.由臂丛后束发出　B.在手掌发肌支支配第3、第4蚓状肌　C.在手掌发肌支支配第1、第2蚓状肌　D.支配尺侧腕屈肌及指浅屈肌尺侧半　E.穿过腕管入手掌

47.形成肘后三角的结构是

A.鹰嘴、肱骨内上髁、桡骨小头　B.鹰嘴、肱骨外上髁、桡骨小头　C.鹰嘴、肱骨外上髁、尺骨冠突　D.鹰嘴、肱骨外上髁、肱骨内上髁　E.肱骨内上髁、肱骨外上髁、桡骨小头

48.穿过三头肌的神经是

A.肌皮神经　B.桡神经　C.尺神经　D.前臂外侧皮神经　E.正中神经

49.关于桡神经阻滞正确的描述是

A.肱部阻滞在肱骨外上髁处　B.肘部阻滞在肱二头肌腱内侧　C.深支阻滞在肱骨外上髁近端　D.浅支阻滞在桡骨茎突上方约7cm处的背外侧缘　E.腕部阻滞在桡骨茎突

50.通过腕管的结构是

A.桡动脉　B.桡神经　C.尺动脉　D.尺神经　E.正中神经

51.不经过腕管的结构是

A.正中神经　B.指浅屈肌腱　C.拇长屈肌腱　D.指深屈肌腱　E.尺神经

52.通过腕管的结构，除指屈肌腱外还有

A.拇长屈肌腱、正中神经　B.正中神经、尺血管　C.正中神经、尺神经手掌支　D.正中神经、尺神经深支、尺动脉　E.正中神经

53.掌深弓的描述中，错误的是

A.往往平腕掌关节高度　B.位于屈指肌腱深面　C.与掌浅弓间有吻合　D.由桡动脉末端与尺动脉掌深支组成　E.有弓发出指掌侧总动脉到示、中、环、小指

54.对掌中间隙

A.前界为掌长肌　B.近端为盲端　C.尺侧为外侧肌间隙　D.深面为拇收肌　E.桡侧为掌中隔

55.正中神经皮支损伤，则出现

A.手掌内侧感觉障碍　B.手背内侧感觉障碍　C.手背外侧感觉障碍　D.手掌外侧感觉障碍　E.手背全部感觉障碍

56.桡神经深支损伤可累及哪块肌肉

A.肱二头肌　B.肱三头肌　C.旋后肌　D.尺侧腕伸肌　E.指总伸肌

57.何神经损伤后出现“腕下垂”

A.尺神经浅支　B.桡神经浅支　C.桡神经深支　D.正中神经　E.尺神经深支

58.何神经损伤后出现“爪形手”

A.桡神经浅支　B.正中神经　C.尺神经深支　D.桡神经深支　E.尺神经浅支

59.拇指不能对掌是因为损伤

A.拇收肌　B.蚓状肌　C.尺神经深支　D.正中神经返支　E.以上都不对

60.肩胛上神经

A.起自臂丛外侧束　B.行经肩胛上横韧带浅面　C.绕肱骨解剖颈后行　D.支配冈上、下肌　E.以上都不对

61.三边孔

A.由大圆肌、小圆肌和肩胛腋缘围成　B.由大圆肌、小圆肌和肱骨上1/3围成　C.有腋神经和旋肱后血管穿过　D.有肩胛下动脉穿过　E.有旋肩胛血管穿过

62.臂丛

A.位于腋窝内　B.由胸神经1～5前支合成　C.在腋动脉周围形成内、外侧束　D.外侧束发出肌皮神经　E.内侧束发出腋神经

63.腋动脉第二段

A.位于胸小肌前方　B.前面仅覆以皮肤和浅筋膜　C.内侧有腋静脉和臂丛内侧束　D.外侧与腋神经相邻　E.发出肩胛下动脉

64.四边孔

A.由肱二头肌长头腱穿大圆肌构成　B.位于三边孔的外侧　C.有肩胛下动脉、静脉通过　D.有胸背神经通过　E.以上都不对

65.对腋腔的描述，何者为错

A.为臂与胸上部之间的四棱锥形腔隙　B.分一顶一底和四壁　C.

顶由第一肋和前、中斜角肌围成　D.内有腋动、静脉通过　E.内有腋淋巴结群

66.包绕肩关节但与肌腱袖无关的肌

A.冈上肌　B.冈下肌　C.三角肌　D.小圆肌　E.肩胛下肌

67.肱二头肌

A.腱膜强厚，参与构成肘窝顶　B.长头参与围成三边孔　C.内侧下份有正中神经和肌皮神经　D.受正中神经支配　E.短头穿经肩关节囊

68.肱动脉

A.在胸小肌下缘续于腋动脉　B.与正中神经伴行于肱三头肌内侧沟　C.经肱肌后方入肘窝　D.在肘窝位于肱二头肌腱外侧　E.手压肱动脉止血，在臂上份应压向后方

69.肱动脉

A.在小圆肌下缘处接腋动脉　B.沿肱二头肌外侧沟下行　C.在臂上部位于正中神经的外侧　D.在臂上部位于肱骨内侧　E.手压止血时，在臂下部应压向外侧

70.手压肱动脉止血的压迫方位

A.在臂上份压向内侧　B.在臂中份压向后方　C.在臂下份压向外侧　D.在肘窝应在肱二头肌腱外侧压向后方　E.以上都不对

71.肱骨肌管

A.位于肱肌与桡神经沟之间　B.由肱二头肌与桡神经沟构成　C.

连接肱二头肌内、外侧沟　D.管内有桡神经和肱深血管通过　E.肌皮神经穿出该管后易名为前臂外侧皮神经

72.肘前区浅静脉

A.头静脉位于肱二头肌腱内侧　B.贵要静脉起自手背静脉网桡侧　C.与深静脉间缺少交通支　D.臂下部贵要静脉周围有肘浅淋巴结　E.常有浅动脉与之伴行

73.肘窝

A.为肘前区尖朝近侧的凹陷　B.下外界为旋前圆肌　C.窝底为肘深筋膜及肱二头肌腱膜　D.肱二头肌腱为其中心标志　E.其内有肘浅淋巴结等结构

74.肘深淋巴结

A.收集手、前臂前面的浅淋巴管　B.又称滑车上淋巴结　C.其输出管注入腋外侧淋巴结　D.位于肱二头肌腱深面　E.散布在尺神经周围

75.尺神经

A.在臂部发出分支支配肱二头肌　B.在臂下部与肱动脉伴行　C.行经肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间　D.穿尺侧腕屈肌入肘窝　E.以上都不对

76.桡神经浅支

A.沿桡侧腕屈肌深面下行　B.前臂上1/3段与桡动脉伴行　C.前臂中1/3段与桡动脉分开　D.经肱桡肌深面转至前臂后区　E.以上都不对

77.握拳、屈腕时腕前中线的肌隆起是

A.桡侧腕长伸肌　B.指浅屈肌　C.掌长肌　D.拇长屈肌　E.拇长伸肌

78.腕管

A.前臂血管神经达手部的惟一通道　B.由前臂到手部的屈、伸肌腱通过　C.尺神经经此管至手掌　D.正中神经经此管至手掌　E.以上都不对

79.通过腕管并独自有滑膜鞘包裹的肌腱

A.指浅屈肌腱　B.桡侧腕屈肌腱　C.尺侧腕屈肌腱　D.拇长屈肌腱　E.指深屈肌腱

80.手掌鱼际鞘内的结构为

A.拇长屈肌腱及其腱鞘　B.掌浅弓　C.小指的血管神经　D.蚓状肌　E.以上都不对

81.鱼际间隙

A.位于鱼际骨筋膜鞘内　B.以掌中隔与掌中间隙分隔　C.在拇屈肌腱后方　D.其远侧通拇指指背　E.以上都不对

82.掌深弓

A.桡、尺两动脉终支构成　B.位于指浅、深屈肌腱之间　C.弓顶位于掌浅弓近侧1～2cm处　D.发出三条指掌侧总动脉与掌浅弓吻合　E.

以上都不对

83.尺神经深支

A.穿腕管进入手掌　B.行于指浅、深屈肌腱之间　C.与掌深弓伴行　D.支配全部蚓状肌　E.以上都不对

84.指背皮肤的神经支配

A.桡侧一个半指受桡神经支配　B.尺侧三个半手指受尺神经支配　C.桡侧两个半指受桡神经支配　D.尺侧两个半指受尺神经支配　E.示指、中指、中远节和环指桡侧半中、远节受正中神经支配

85.指髓

A.位于整个手指皮下的疏松结缔组织　B.是远节指骨远侧4/5的皮肤与骨膜间的软组织　C.为指端皮下组织内的横向纤维隔　D.是纤维隔之间的脂肪组织　E.以上都不是

86.臂丛在腋窝受到损伤，不受影响的神经是

A.胸长神经　B.胸背神经　C.肌皮神经　D.正中神经　E.尺神经

87.外旋肩关节的肌是

A.冈上肌　B.冈下肌　C.大圆肌　D.肩胛下肌　E.以上都不对

88.哪一肌瘫痪后会出现“翼状肩”

A.背阔肌　B.胸大肌　C.前锯肌　D.斜方肌　E.肩胛下肌

89.对臂前区骨筋膜鞘的描述哪项错误

A.鞘内有臂前群肌等　B.臂前群肌包括肱二头肌、肱肌和喙肱肌　C.鞘前部筋膜较薄　D.由臂内、外侧肌间隔和肱骨围成　E.以上都不对

90.与肱深动脉伴行的神经

A.桡神经　B.肌皮神经　C.正中神经　D.腋神经　E.尺神经

91.桡骨环状韧带

A.包绕桡骨颈周围　B.附于桡骨尺切迹前、后缘　C.为一上口小下口大的骨纤维环　D.容纳桡骨头使之不易脱出　E.以上都不对

92.前臂前区结构

A.九块肌肉排成浅、深二层　B.深层二块即指深屈肌和拇长屈肌　C.肌间有三个血管神经束　D.桡血管神经束行于指浅、深屈肌间　E.前臂桡侧屈、伸肌的分界线是暴露桡骨的安全入路

93.屈肌支持带

A.又称腕掌侧韧带　B.其近侧缘位于腔近侧横纹深方　C.其与腕骨沟共同围成腕管　D.尺动脉、尺神经经其深面入手掌　E.其向深面发一间隔，分隔尺侧囊和桡侧囊

94.掌深弓

A.由桡、尺两动脉的终支吻合构成　B.位于指浅、深屈间腱之间　C.适对第2～4掌骨头　D.远侧缘发出3条掌心动脉　E.以上都不对

95.指背腱膜

A.由指骨深筋膜增厚而成　B.分中间束和两条外侧束　C.中间束止于远节指骨底　D.两侧束止于中节指骨底　E.中间束有蚓状肌腱加强

96.肌腱袖

A.位于肩胛骨背面　B.由肱二头肌等参与构成　C.肌腱穿行于肩关节囊内　D.包绕于肩关节前、后、上方　E.以上都不对

97.不参与肘关节动脉网的动脉

A.尺侧上副动脉　B.桡侧副动脉　C.中副动脉　D.骨间返动脉　E.骨间前动

98.解剖学“鼻烟壶”的边界是

A.桡骨茎突、拇长伸肌腱、桡侧腕长深肌腱　B.桡骨茎突、拇长展肌　C.拇短深肌　D.桡骨茎突、拇长展肌腱、拇短伸肌腱　E.桡骨茎突、拇长展肌腱、拇短伸肌腱、示指伸肌腱

99.鼻烟壶内通过的主要结构为

A.尺动脉　B.桡动脉　C.正中神经　D.尺神经　E.拇收肌

100.不属于肘部最突出的结构是

A.肱骨内上髁　B.肱骨外上髁　C.桡骨茎突　D.桡骨头　E.尺骨鹰嘴

答案：1.A　2.B　3.A　4.B　5.A　6.A　7.D　8.D　9.C　10.A　11.E　12.C　13.C　14.D　15.A　16.C　17.B　18.E　19.E　20.C　21.C　22.C　23.D　24.B　25.C　26.C　27.D　28.B　29.A　30.E　31.B　32.C　33.A　34.A　35.C　36.A　37.B　38.B　39.B　40.B　41.B　42.C　43.D　44.E　45.B　46.B　47.D　48.B　49.D　50.E　51.E　52.A　53.E　54.E　55.D　56.C　57.C　58.C　59.D　60.D　61.E　62.D　63.C　64.B　65.C　66.C　67.A　68.B　69.D　70.E　71.D　72.D　73.D　74.C　75.C　76.D　77.C　78.D　79.D　80.A　81.B　82.C　83.C　84.E　85.B　86.A　87.B　88.C　89.D　90.D　91.D　92.E　93.C　94.D　95.B　96.D　97.E　98.B　99.B　100.C（二）多选题

1.在肩胛区可触摸到的骨性标志

A.肩峰　B.肱骨小结节　C.肩胛冈　D.肩胛骨下角　E.肩胛骨外侧角

2.腋腔内容物

A.腋动、静脉　B.胸肌淋巴结　C.臂丛上、中、下干　D.胸长神经　E.腋筋膜

3.臂丛锁骨下部

A.是臂丛位于腋窝内的部分　B.内、外侧束和后束位于腋动脉第一段前内侧　C.三个束续位于腋动脉第二段的内、外侧和后方　D.腋动脉第三段周围为三束的五大终支　E.臂丛和腋血管被腋鞘包绕

4.行程中有一段紧贴骨面行走的神经

A.腋神经　B.桡神经　C.正中神经　D.肌皮神经　E.尺神经

5.行经肱二头肌内侧沟的结构

A.正中神经　B.肌皮神经　C.桡神经　D.肱动脉　E.贵要静脉

6.肘前区的浅层结构

A.前臂外侧皮神经　B.肘正中静脉　C.肱二头肌腱膜　D.滑车上淋巴结　E.头静脉

7.肘窝的内容物有

A.正中神经　B.尺神经　C.滑车上淋巴结　D.头静脉　E.肱动脉

8.正中神经返支

A.穿经腕管进入手掌　B.绕屈肌支持带远侧缘行向近侧　C.支配除拇对掌肌以外的鱼际肌　D.位于掌浅弓与指屈肌腱之间　E.鱼际内侧近侧部切口易伤及此神经

9.屈肌总腱鞘

A.包绕指浅、深屈肌腱　B.滑膜外也有腱纤维鞘　C.腱鞘近侧端达屈肌支持带上缘上方2.5厘米　D.腱鞘远侧端与第2～4指腱鞘不相通　E.小指指腱鞘感染最蔓延及此腱鞘

10.鱼际间隙

A.位于鱼际鞘内　B.在拇收肌及其筋膜之浅面　C.内侧以掌中间隔与掌中隙分开　D.外侧界是掌腱膜分出的外侧肌间隔　E.间隙积脓时应于第1指蹼掌面切开引流

11.腋窝的交通

A.向上通颈根部　B.向下通臂向、后区　C.向后经四边孔通三角肌区　D.向后经三边孔通肩胛区　E.向前通乳房后间隙

12.行经臂后区骨筋膜鞘内的结构

A.桡神经　B.尺神经　C.肱三头肌　D.贵要静脉　E.肱深动脉

13.头静脉

A.起于手背静脉网桡侧　B.行经前臂前面尺侧　C.穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉　D.与前臂外侧皮神经伴行　E.是上肢最长的浅静脉

14.参与构成腋腔前壁的结构

A.胸大肌　B.肩胛下肌　C.胸小肌　D.锁胸筋膜　E.背阔肌

15.肩关节的结构特点

A.关节头大，窝浅小　B.稳固性差易向下脱位　C.关节囊前、后、上方有腱纤维加固　D.囊内有肱三头肌长头腱通过　E.脱位后出现“方形肩”

答案：1.ABCD　2.ABD　3.ACDE　4.ABE　5.ADE　6.ABDE　7.AE　8.BE　9.ACDE　10.BCDE　11.ABCD　12.ABCE　13.ACDE　14.ACD　15.ABCE

第九章　下肢

一、内容要点

[1]下肢的境界、分区、体表标志和表面解剖。[2]重要的血管、神经投影。[3]股三角、收肌管、梨状肌上、下孔、腘窝、踝管的位置、构成及内容等。[4]下肢重要血管神经束的走行及临床意义。

二、考点及记忆方法

1.概述（1）境界与分区：下肢的前方与腹前壁之间以腹股沟为界，后方与外侧以髂嵴、髂后上棘至尾骨尖的连线与腰区、骶尾区为界，内侧与会阴之间以股会阴沟为界。（2）体表标志（3）体表投影

[1]股动脉：髋关节与膝关节屈曲并外旋、外展状态下，自髂前上棘与耻骨联合连线的中点，向内下至收肌结节的连线上2/3部分即为股动脉的投影。

[2]臀上动、静脉与神：髂后上棘与股骨大转子尖连线的上、中1/3交点即为臀上动、静脉和神经出盆处的投影。

[3]臀下动、静脉与神经：髂后上棘与坐骨结节连线的中点即为臀下动、静脉和神经出盆处的投影。

[4]腘动脉：股部中、下1/3交界平面作一环线，此线与股后正中线相交处内侧约2.5cm处为起点，该点至腘窝中点的连线即为腘动脉斜行段的投影；经腘窝中点向下至胫骨粗隆平面的垂线，为腘动脉垂直段的投影。

[5]胫前动脉：胫骨粗隆与腓骨头连线的中点与内、外踝经足背连线的中点，此二点之间的连线为胫前动脉的投影。

[6]胫后动脉：腘窝中点下方7～8cm处为起点，该点至内踝后缘与跟腱内缘之间连线的中点，即为胫后动脉的投影。

[7]足背动脉：内、外踝经足背连线的中点至第1、第2跖骨底之间的连线，即为足背动脉的投影。

[8]坐骨神经：自髂后上棘与坐骨结节连线的中点起，至其与股骨大转子尖连线的中、内1/3交点，再至坐骨结节与股骨大转子连线的中点，连结三点的弧线即为坐骨神经在臀部行经的投影。此段下端到股骨内、外侧髁之间中点的连线，为坐骨神经在股后区行经的投影。

2.股前区、膝前区与小腿前区

股前区

1）浅层结构

浅筋膜在腹股沟韧带下方分成浅、深二层，分别与腹前壁的Camper筋膜和Scarpa筋膜相延续。浅层为脂肪层，深层为膜样层。

腹股沟淋巴结分上、下两组有8～10个，位于腹股沟韧带下方，上组沿腹股沟韧带排列，下组位于大隐静脉近侧段周围的浅筋膜内。收纳腹前壁下部、臀部、会阴、外生殖器、下肢大部分浅淋巴管。其输出管大部分注入腹股沟深淋巴结，少部分注入髂外淋巴结。

皮神经及其阻滞定位：[1]股外侧皮神经：由第2、第3、第4腰神经发出，分支分布于股前区外侧部直到膝关节外侧的皮肤。股外侧皮神经的阻滞定位在髂前上棘向内侧及向下2cm处。[2]股神经前皮支：可分为股中间皮神经（分布于股前区的皮肤）和股内侧皮神经（分布于股前内侧区下部的皮肤）。[3]生殖股神经股支：分布于股三角区的皮肤。[4]闭孔神经皮支：支配股前内侧区上2/3的皮肤。

考点1　大阴静脉在隐静脉裂孔附近接受五条属支：腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉。

2）深层结构：阔筋膜是全身最坚韧、最强厚的筋膜，前上方与腹股沟韧带相连。内侧份较薄，外侧份特别强厚，称髂胫束，其上端主要起于髂嵴，下端止于胫骨外侧髁。

阔筋膜向深面发出三个肌间隔：前骨筋膜鞘包绕股前群肌及股血管、神经；内侧骨筋膜鞘包绕股内侧群肌及闭孔血管、神经；后骨筋膜鞘包绕股后群肌及坐骨神经。

考点2　隐静脉裂孔（又称卵圆窝）是阔筋膜在耻骨结节外下方3～4cm处形成的一个凹陷。其表面覆盖一层多孔的疏松结缔组织，称为筛筋膜。隐静脉裂孔的外侧缘锐利而明显，称镰缘，其上、下端呈弓状弯向内侧形成上、下角。大隐静脉跨过镰缘下角，穿筛筋膜注入股静脉。

考点3　筋膜形成的结构：

考点4　股鞘：为包裹股动脉和股静脉上段的筋膜鞘（鞘的前、后壁分别由腹横筋膜与髂腰筋膜延伸而来。股鞘近似漏斗形，长3～4cm，股鞘内腔由两条纵行的筋膜隔分成三部分，外侧和中间分布容纳股动脉、股静脉，内侧部形成股管。

股管：是位于股鞘内侧份的一个近似圆锥形间隙，长约1.5cm。股管的前壁与阔筋膜融合，后壁与耻骨肌筋膜融合，内侧壁为股鞘内侧壁与腔隙韧带，外侧壁为分隔股静脉与股管的筋膜隔。管内有少许脂肪组织及1～2个淋巴结。股管的上口是股环，下端为盲端，对向隐静脉裂孔。

股环：呈卵圆形，直径为0.8～1.0cm。前界为腹股沟韧带内侧份，后界为耻骨梳韧带，内侧界为腔隙韧带，外侧界借纤维隔与股静脉相邻。股环上面充填的腹膜下筋膜，称股环隔。股环隔上面衬覆着的壁层腹膜，形成一小凹，称股凹。股环的直径女性大于男性，一是因为女性的骨盆宽于男性，另一个原因是女性的股血管口径小于男性。

腹腔内脏器连同腹膜壁层经股环、股管而自隐静脉裂孔（卵圆窝）突出所形成的疝，叫做股疝，多见于中年以上的经产妇女，极易发生嵌顿。

考点5　股三角位于股前上部，是由肌构成的底朝上、尖朝下的三角形区。

股三角内容：由外向内依次有股神经、股动脉、股静脉、股管，还有上述血管、神经的分支及属支，腹股沟深淋巴结及结缔组织等。股动脉、股静脉及股管共同包被于股鞘内。

股动脉在腹股沟韧带中点的后方续于髂外动脉，由股三角尖端入收肌管，穿收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。股动脉在股部的分支除肌支外，还分出腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、阴部外动脉，此外还在腹股沟韧带下方约3.70cm处发出股深动脉，股深动脉下行并发出旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、穿动脉（4条）。

股静脉：在腹股沟韧带深面延续为髂外静脉。其主要属支为与股动脉分支所伴行的静脉和大隐静脉。

股前区肌群（表9-1）。

考点6　在腹股沟韧带中点下方股静脉位置恒定，位于股动脉内侧。临床上常在此行股静脉穿刺或插管。

股神经：于髂筋膜深面经肌腔隙入股三角。肌支支配股前群肌与耻骨肌，关节支分布于髋、膝关节，皮支包括股中间皮神经、股内侧皮神经及隐神经。

考点7　股神经阻滞定位：常用腹股沟血管旁阻滞，即在腹股沟韧带中点下缘、股动脉搏动的外侧1cm处进针，垂直刺入可找到异感。

考点8　收肌管（又称Hunter管）：位于股前内侧区中段，缝匠肌深面，大收肌与股内侧群肌之间。前壁：大收肌腱板，其前方有缝匠肌覆盖；外侧壁：股内侧肌；后壁：长收肌与大收肌。上口：与股三角尖端相连；下口：收肌腱裂孔（由大收肌止于股骨粗线及收肌结节的肌腱和股骨围成），与腘窝相通。管内通过的结构：由前向后为隐神经、股动脉、股静脉等。由于收肌管上连股三角，下通腘窝，所以，炎症可经此管上、下蔓延。

3）闭孔血管神经束及闭孔神经阻滞定位：闭孔血管神经束经闭膜管出盆腔至股部。闭孔神经阻滞定位：常选耻骨结节外侧及下方1.5cm处，垂直进针至耻骨下支，再后退2cm，稍偏外侧并紧贴耻骨下支下缘刺入2.5cm，进入闭膜管，即可注药。

3.膝前区与小腿前区　膝部介于股部与小腿之间，其上界为经髌骨底上方两横指处的环行线，下界为平胫骨粗隆的环行线。通过股骨内、外上髁的纵行线，将膝部分为膝前区与膝后区。小腿介于膝部与踝部之间，其上界为平胫骨粗隆的环行线，下界为经内、外踝基部的环行线。经内、外踝最突出点所作的纵行线，将小腿分为小腿前区与小腿后区。（1）浅层结构：膝前区皮肤和髌韧带之间，有髌前皮下囊；小腿前区皮肤移动性较小，血液供应较差，大隐静脉在内踝前方的一段位置浅表且恒定，临床上常在此处行静脉切开或穿刺。腓浅神经分出肌支后，在小腿外侧下1/3处浅出为皮支，分布于小腿外侧、足背和第2～5趾背侧皮肤。（2）深层结构：深筋膜为阔筋膜的延续。膝外侧部有髂胫束；内侧部有缝匠肌腱与股薄肌腱；中间部有股四头肌腱附着于髌骨底及其两侧，继而向下延伸形成髌韧带，止于胫骨粗隆。髌韧带为膝反射的叩击部位。

小腿深筋膜在胫侧与胫骨内侧面骨膜融合，在腓侧发出前、后肌间隔，分别附着于腓骨前、后缘的骨膜，并且胫、腓骨之间以骨间膜相连，从而构成了小腿前、外、后三个骨筋膜鞘。

小腿前、外侧肌群（表9-2）。

胫前动脉于腘肌下缘处发自腘动脉，在小腿前群肌之间下行，至踝关节称足背动脉。腓深神经发自腓总神经，支配肌群见上表。腓浅神经也发自腓总神经，除支配上表所示肌群外，还有分支分布在小腿外侧及足背的皮肤。

4.臀部　臀部为髋骨后外侧的区域。上界为髂嵴，下界为臀沟，内侧界为臀裂，外侧界为髂前上棘至股骨大转子的连线。（1）浅层结构：臀部皮神经共有三组：（2）深层结构

1）臀筋膜向上附于髂嵴，向下与阔筋膜相续。臀筋膜在臀大肌上缘分为两层包绕臀大肌，并有纤维隔伸入肌肉中，故不易与肌剥离。内侧份愈着于骶骨，外下份移行于阔筋膜，参与构成髂胫束。臀筋膜损伤时，可引起腰腿痛，称臀筋膜综合征。

2）臀肌可分为浅、中、深三层（表9-3）。

3）臀部深层的血管神经均经梨状肌上、下孔出入盆腔

考点9　穿经梨状肌上孔的结构由外至内依次为：臀上神经、臀上动脉及臀上静脉。

穿经梨状肌下孔的结构由外侧至内侧依次为：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内动脉、阴部内静脉和阴部神经。

由于坐骨神经的行程、位置与梨状肌关系密切，故梨状肌的猛烈收缩及损伤等，可压迫坐骨神经致臀、腿疼痛，称梨状肌综合征。

臀部坐骨神经阻滞定位：[1]臀部坐骨神经近端阻滞定位：侧卧位，髋、膝关节略屈曲，从股骨大转子上缘至髂后上棘连线中点作一与该线垂直（斜向内下方）的线，此线与股骨大转子至骶管裂孔的连线相交，此交点即为穿刺点；[2]臀部坐骨神经远端阻滞定位：侧卧位，髋、膝关节屈曲（也可仰卧屈髋屈膝体位），从股骨大转子至坐骨结节连线的中点或稍内侧垂直进针，直至出现异感。

股后皮神经为由第1、第2、第3骶神经前支的部分合成。主要分布于股后部及腘窝的皮肤。臀下神经发自骶丛，出梨状肌下孔后支配臀大肌。

臀下动脉自髂内动脉，主要分布于臀大肌，其分支向上与臀上动脉吻合。臀下静脉经梨状肌下孔入盆腔，汇入髂内静脉。

4）坐骨小孔由骶结节韧带、骶棘韧带与坐骨小切迹围成。孔内由外至内依次为阴部内动脉、阴部内静脉及阴部神经通过进入坐骨直肠窝。

5.股后区、膝后区与小腿后区（1）股后区：浅层主要皮神经是股后皮神经的分支。深筋膜是阔筋膜的一部分。股后区的深层结构主要为股部后骨筋膜鞘。

考点10　后股筋膜鞘内主要为股后群肌与坐骨神经，没有动脉主干，但有丰富的动脉吻合。坐骨神经经坐骨结节与股骨大转子之间入股后区，在股二头肌长头与大收肌之间下行，自其内侧发出至股二头肌长头、半腱肌、半膜肌、大收肌坐骨部的肌支。一般降至腘窝上角附近分为胫神经与腓总神经两终支。

在臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘的夹角处，坐骨神经位置较表浅，是检查坐骨神经压痛的常用部位。（2）膝后区：腘窝是一个由肌围成的菱形窝。

1）浅层结构：皮肤薄，易于移动。股后皮神经的末支、隐神经以及腓肠外侧皮神经分布于此区皮肤。小隐静脉于腘窝中部穿过深筋膜，汇入腘静脉。

2）深层结构

腘窝的境界：有一顶一底四壁。顶为腘筋膜，底自上而下依次为股骨腘面、膝关节囊后部（腘斜韧带）、腘肌，上内侧壁为半腱肌、半膜肌，上外侧壁为股二头肌，下内侧壁为腓肠肌内侧头，下外侧壁为腓肠肌外侧头。

腘窝的内容：主要结构由浅入深为胫神经、腘静脉、腘动脉及其属支与分支以及窝上外侧缘的腓总神经，还要腘血管附近的腘深淋巴结。

腓总神经在腘窝上角分出后经股二头肌内缘行向外下，发出腓肠外侧皮神经和关节支后，绕腓骨颈外侧，穿腓骨长肌分为腓浅、深神经两终支，分布于小腿外侧、前群肌等。在腓骨颈处腓总神经位置表浅，易受损伤。受损后主要表现为足不能背屈，足下垂且内翻，趾不能伸，小腿外侧与足背皮肤感觉障碍。

胫神经：为坐骨神经干的直接延续，在腘血管后方与之伴行下降，至腘肌下缘穿比目鱼肌腱弓深面入小腿后区，支配小腿后群肌，其终支分布于足底肌与皮肤。胫神经在腘窝上份发出至腘肌、腓肠肌、比目鱼肌与跖肌的肌支，并发出腓肠内侧皮神经。胫神经损伤后主要表现为足不能跖屈，呈背屈位，皮肤感觉障碍主要在足底。

腘动脉在腘肌下缘，分为胫前、后动脉分布于小腿前、后区。腘动脉在腘窝发出数条关节支与肌支，分布于膝关节与邻近诸肌，并参与膝关节网。腘动脉位置较深，与股骨腘面关系密切，故当股骨髁上骨折时，易伤及腘动脉。腘静脉与腘动脉共同包被于腘血管鞘内。在腘窝下缘由胫前、后静脉合成，上行穿收肌腱裂孔移行为股静脉。（3）小腿后区

1）浅层结构：此区皮肤血供丰富，浅筋膜内有多条皮神经，故为临床常用的皮瓣供区。

浅筋膜内有：[1]小隐静脉：起于足背静脉弓的外侧份，在腘窝下角穿腘筋膜，注入腘静脉；[2]腓肠内侧皮神经：是胫神经在腘窝内的分支，在小腿中部与腓肠外侧皮神经的交通支吻合成腓肠神经分布于小腿后下部，然后下行至足背称足背外侧皮神经，分布于足背及小趾外侧缘皮肤；[3]腓肠外侧皮神经，由腓总神经发出，分布于小腿远端外侧面的皮肤。

2）深筋膜致密，与小腿后肌间隔、骨间膜及胫、腓骨共同围成小腿后骨筋膜鞘，容纳小腿后群肌，胫后动脉、静脉及胫神经等。此鞘上通腘窝，下通足底，感染可沿血管神经束互相蔓延。

小腿后肌群（表9-4）。

胫后动脉为腘动脉的直接延续。沿小腿后群浅、深层肌之间下行，至足底足底内、外侧动脉。参与构成膝、踝关节动脉网。胫后动脉还在起始部稍下方发出腓动脉。

胫神经在小腿后群浅、深层肌之间下行，至足底后分为足底内、外侧神经。

6.踝部与足部（1）境界：踝部上界为平内、外踝基部的环行线，下界以过内、外踝尖的环行线与足部为界。经内、外踝最突出部的纵行线，将踝部分为踝前、后区。

足可分为足背与足底。足背区的上界即踝前区之下界，两侧界为足内、外侧缘，远侧界为各趾根的连线。（2）踝前区与足背区

1）浅层结构：有足背静脉弓，大隐静脉起自弓内侧，小隐静脉起自弓外侧。皮神经有足背内侧的隐神经和外侧的腓肠神经终支（足背外侧皮神经），两者间有腓深、浅神经的分支分布。

2）深层结构：

考点11　伸肌上支持带（小腿横韧带）在踝关节上方，由小腿下部前面的深筋膜增厚形成，内侧附着于胫骨前缘，外侧附着于腓骨前缘。

伸肌下支持带（小腿十字韧带）位于伸肌上支持带下方，呈横置“Y”形。由邻接小腿部的足背深筋膜增厚形成。其外侧附着于跟骨前部上面；内侧为两束，上束附着于内踝，下束越过足内侧缘续于足底深筋膜。伸肌下支持带向深面发出两个纤维隔，形成三个骨纤维性管：内侧管通过胫骨前肌腱及其腱鞘；中间管通过长伸肌腱及其腱鞘、足背血管和腓深神经；外侧管通过趾长伸肌腱及其腱鞘和第三腓骨肌腱。

足背动脉在内、外踝连线中点的下方，续于胫前动脉。经长伸肌腱和趾长伸肌腱之间前行，至第1跖骨间隙处分为足底深支及第1跖背动脉两终支。

腓深神经：经伸肌下支持带深面，分支分布于第1、第2趾背相对缘皮肤及足背肌、跗跖关节、跖趾关节等。（3）踝后区与足底

1）中线深面有跟腱，跟腱向下附着于跟骨结节。跟腱与内、外踝之间各有一浅沟，内侧沟深部是小腿屈肌腱及小腿后区的血管、神经进出足底的通道，外侧沟深部有腓骨长、短肌等穿行。

考点12　踝管：由屈肌支持带与跟骨内侧面和内踝后下缘围成，踝管内通过的结构由前向后依次为：[1]胫骨后肌腱；[2]趾长屈肌腱；[3]胫后动脉、静脉和胫神经；[4]长屈肌腱。踝管是小腿后区与足底之间的惟一通道，管内有疏松结缔组织，小腿或足底感染，可经踝管互相蔓延。

腓骨肌上附着于外踝与跟骨外侧面之间，腓骨肌下支持带位于跟骨外侧面，其深面有腓骨长、短肌腱及腓骨肌总腱鞘通过。

2）足底主要包含来自小腿的长肌腱和足底肌，以及行于其间的足底内、外侧神经及血管等。

深筋膜　足底深筋膜可分浅、深两层。浅层覆盖于足底肌浅面，深层（骨间跖侧腱膜）覆盖在骨间肌的跖侧，与跖骨骨膜愈合。

考点13　足底腱膜：是指足底浅层深筋膜中间部增厚称，呈长三角形，尖向后附着于跟骨结节，底向前分裂成五束附着于各跖趾关节囊和趾腱鞘，各束间有横纤维相连。足底腱膜有保护足底血管、神经，加强足纵弓的作用。

从足底腱膜内、外侧缘向深部发出内、外侧肌间隔，分别附着于第1、第5跖骨，将足底分为内、中、外三个骨筋膜鞘，分别容纳足底肌内侧群（除收肌外）与长屈肌腱、中间群与收肌及趾长屈肌腱、外侧群。三个肌群之间，有足底内、外侧血管和神经走行。

足底内、外侧动脉：在屈肌支持带深面续于胫后动脉，分布于足底内侧的肌与皮肤；足底外侧动脉与足背动脉的足底深支吻合成足底弓，并发出4条跖足底总动脉和两支趾底固有动脉。

足底内侧神经主要分布于足底内侧群肌和内侧半皮肤；足底外侧神经主要分布于足底中间群、外侧群肌和外侧半皮肤。

7.下肢神经的节段性分布和下肢神经损伤（1）下肢皮神经的节段性分布（2）下肢肌的神经节段性支配（3）下肢神经损伤

1）股神经损伤：大腿前肌群麻痹；膝反射消失；股前区感觉障碍等。

2）闭孔神经损伤：股内侧肌群麻痹；大腿内侧面上份皮肤感觉障碍。

3）坐骨神经损伤：大腿后肌群、小腿全部肌与足肌麻痹；跖反射与跟腱反射消失但膝反射正常；膝以下除隐神经分布区外的皮肤感觉消失。

4）胫神经损伤：小腿后肌群麻痹；跖反射与跟腱反射消失；小腿后面、足外侧缘与足底皮肤感觉障碍。

5）腓总神经损伤：小腿前群与外侧群肌及足背肌麻痹；小腿前外侧面与足背、趾背感觉消失。

6）臀上神经损伤：臀中、小肌与阔筋膜张肌麻痹。

7）臀下神经损伤：臀大肌麻痹。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.通过梨状肌下孔和坐骨小孔的神经是

A.闭孔神经　B.生殖股神经　C.臀下神经　D.股后皮神经　E.阴部神经

答案及分析　本题考点为梨状肌下孔和坐骨小孔内的结构，既穿越梨状肌下孔又穿越坐骨小孔的是阴部神经，故选E。

2.对Hunter管描述错误的是

A.前壁为大收肌腱板　B.后壁为大收肌和长收肌　C.外侧壁为股内侧壁　D.位于股前区中1/3段　E.又称为收肌管，其下口和股三角尖相通

答案及分析　本题考点为Hunter管的构成，答案为E。（二）多选题

1.有关小隐静脉的描述，正确的是

A.起自足背静脉弓外侧端　B.沿外踝前方上行　C.在小腿后面与腓肠神经伴行　D.与大隐静脉间有交通支　E.穿深筋膜注入股静脉

答案及分析　本题考点小隐静脉的走行。答案为ACD。

2.自梨状肌下孔进入臀区的神经有

A.臀上神经　B.臀下神经　C.坐骨神经　D.股后皮神经　E.闭孔神经

答案及分析　本题考点为梨状肌下孔穿经的结构，答案为BCD。

四、容易答错的选择题及分析（一）单选题

1.腘窝内结构由浅入深依次为

A.胫神经、腘静脉、腘动脉　B.胫神经、腓总神经、腘动脉　C.胫神经、腘动脉、腘静脉　D.腘动脉、腘静脉、胫神经　E.腘动脉、腓总神经、胫神经

答案及分析　本题考点为腘窝的内容，容易将胫神经和腓总神经混淆，正确答案为A。

2.股鞘内结构由外而内依次为

A.股动脉、股神经、股静脉　B.股管、股神经、股血管　C.股动脉、股静脉、股管　D.股静脉、股动脉、股神经　E.股管、股动脉、股静脉

答案及分析　C　容易与股三角内结构相混淆。（二）多选题

1.关于隐静脉裂孔的描述，错误的是

A.有隐神经通过　B.有大、小隐静脉穿过　C.位于大腿前外侧部　D.被覆筛筋膜　E.下方为股动脉

答案及分析　ABCE　容易露选B，小隐静脉并不通过隐静脉裂孔。

2.有关股三角的描述，正确的是

A.腰椎结核冷脓肿可沿腰大肌通向股三角　B.后壁由外向内依次为髂腰肌、耻骨肌和长收肌　C.股三角内由外向内依次有：股神经、股动脉、股静脉　D.在股三角尖位居最前的结构为隐神经　E.以上均不对

答案及分析　ABCD　该题考查股三角境界及其内部结构，ABCD均正确。

五、自测题（一）单选题

1.下列结构中不通过隐静脉裂孔的是

A.大隐静脉　B.隐神经　C.腹壁浅动脉　D.旋髂浅动脉　E.阴部外动脉

2.臀下动脉、静脉及神经出盆的投影点是

A.髂前上棘与坐骨结节连线的中点　B.髂后上棘与坐骨结节连线的中点　C.大转子与坐骨结节连线的中点　D.髂后上棘与大转子连线的中点　E.髂结节与坐骨结节连线的中点

3.与坐骨神经关系最密切的肌是

A.大收肌　B.半膜肌　C.半腱肌　D.股二头肌　E.阔筋膜张肌

4.通过梨状肌下孔的神经是

A.臀下神经　B.臀上神经　C.胫神经　D.腓总神经　E.股神经

5.支配内收肌群的神经主要是

A.闭孔神经　B.阴部神经　C.股神经　D.生殖股神经　E.胫神经

6.通过肌腔隙的结构有

A.股外侧皮神经　B.股神经　C.髂肌　D.腰大肌或肌腱　E.以上都正确

7.耻骨肌

A.由闭孔神经支配　B.由股神经支配　C.由生殖股神经支配　D.由闭孔神经和股神经支配　E.由闭孔神经、股神经和生殖股神经支配

8.腓骨颈表面经过的神经是

A.胫神经　B.腓总神经　C.腓深神经　D.腓浅神经　E.以上都不是

9.胫神经

A.于浅筋膜深面行于胭窝中线　B.在胭窝内分支至腓肠肌和比目鱼肌　C.在胭窝内发腓肠内、外侧皮神经　D.发关节支至髋、膝关节　E.以上全对

10.对肌腔隙的描述，正确的是

A.股血管和股神经从其中通过　B.前界为髂骨　C.后界为腹股沟韧带　D.内侧界为髂耻弓　E.外侧界为腔隙韧带

11.对隐神经的描述，正确的是

A.是腰骶丛的分支　B.在收肌管内行于股血管前方　C.与小隐静脉伴行　D.经胭窝至小腿　E.在股部与大隐静脉伴行

12.对股动脉的描述，正确的是

A.沿股神经外侧下行　B.经肌腔隙入股三角　C.在股三角内只发出股深动脉　D.经腹股沟韧带中点的深面入股部　E.于股三角上部行于股神经与股静脉之间

13.股静脉在股三角内

A.通过股鞘外侧格　B.通过股鞘内侧格　C.经股动脉与股神经之间上行　D.收纳腹壁浅静脉　E.沿股动脉内侧上行

14.对闭孔动脉的描述，正确的是

A.为股动脉的分支　B.与阴部神经伴行　C.对股内侧肌群供血　D.经血管腔隙出盆至股部　E.无分支分布于髋关节

15.对股管的描述，正确的是

A.内有股血管通过　B.前壁前有腹股沟韧带、镰状缘上角相贴　C.内侧界为纤维隔　D.外侧界为腔隙韧带　E.上口为股环，下口为皮下环

16.对收肌管的描述，正确的是

A.上口接股三角底　B.下口通血管腔隙　C.管的外侧壁为股外侧肌　D.后壁为股薄肌　E.管内有隐神经、股动脉、股静脉通过

17.股部中1/3横断面上，股血管位于

A.前骨筋膜鞘内　B.后骨筋膜鞘内　C.内侧骨筋膜鞘内　D.外侧骨筋膜鞘内　E.股筋膜鞘内

18.大隐静脉切开时最易损伤的神经是

A.股神经　B.胫神经　C.隐神经　D.坐骨神经　E.股后皮神经

19.对膝关节的描述，正确的是

A.由股骨、胫骨、腓骨和髋骨构成　B.腓侧副韧带和关节囊愈着　C.关节囊的前壁有股四头肌腱、髌骨、髌韧带加强　D.由股骨、胫骨、腓骨构成　E.内侧半月板呈“）”形，外侧半月板呈“C”形

20.对下肢深静脉的描述，正确的是

A.与同名动脉伴行　B.两条静脉与一条动脉伴行　C.股静脉先居股动脉外侧，后转至内侧　D.股静脉与大隐静脉伴行　E.浅、深静脉之间无任何交通支

21.股动脉在体表最易摸到的部位是

A.股三角的下部　B.股外侧部　C.腹股沟中点稍下方　D.收肌管上方　E.腹股沟韧带外、中1/3交点处

22.既能跖屈距小腿关节踝关节，又能使足内翻的肌是

A.胫骨前肌　B.胫骨后肌　C.腓骨长肌　D.趾长伸肌　E.长伸肌

23.为避免损伤坐骨神经，臀部注射安全的部位应选择在

A.外上象限　B.外下象限　C.臀部的中央区　D.内上象限　E.内下象限

24.对大隐静脉的描述，错误的是

A.在其末段有5条属支注入　B.经内踝后方上行　C.在足内侧缘续于足背静脉弓　D.易发生静脉曲张　E.经股前内侧上升注入股静脉

25.不受闭孔神经支配的肌是

A.大收肌　B.耻骨肌　C.闭孔外肌　D.闭孔内肌　E.股薄肌

26.对腓总神经的描述，错误的是

A.经胭窝的外侧角至腓骨颈　B.伴随胫前动脉至小腿前部　C.不支配臀部肌　D.发出腓肠外侧皮神经　E.在腓骨颈表面分为终末支

27.对股环的描述，错误的是

A.向上与腹腔相通　B.前界为腹股沟韧带　C.后界为耻骨梳韧带　D.内侧界为腔隙韧带　E.外侧界为阔筋膜和筛筋膜

28.不属于股动脉分支的是

A.腹壁浅动脉　B.腹壁下动脉　C.旋髂浅动脉　D.股深动脉　E.阴部外动脉

29.对踝前区和足背的描述，错误的是

A.深筋膜增厚形成伸肌支持带　B.深筋膜向深部发出纤维隔，形成骨纤维性管　C.踝前区皮肤较薄，易移动　D.浅筋膜较疏松，内有足背动脉弓和足背静脉网　E.足背深筋膜分浅、深两层，两层间形成足背筋膜间隙

30.对坐骨神经的描述，错误的是

A.为全身最粗的神经　B.本干发支支配股后群肌　C.多从梨状肌下孔出骨盆　D.经坐骨结节与大转子之间下行　E.被臀大肌和臀中肌覆盖

31.腹股沟浅淋巴结下群不收纳

A.小腿前内侧部的浅淋巴　B.小腿后部的浅淋巴　C.股前部的浅淋巴　D.股后部的浅淋巴　E.以上都不对

32.对阔筋膜的描述，错误的是

A.是全身最厚最致密的深筋膜　B.有大、小隐静脉穿过　C.向股骨发出3个肌间隔　D.与骨膜共同形成3个骨筋膜鞘　E.其特殊结构为髂胫束和隐静脉裂孔

33.对缝匠肌的描述，正确的是

A.由闭孔神经支配　B.其内侧缘是股前区与股内侧区的分界　C.其内侧缘是股三角的外界　D.既屈髋、又屈膝关节　E.构成收肌管的前壁

34.不参与构成膝关节动脉网的血管是

A.胭动脉的关节支　B.旋股内侧动脉　C.旋股外侧动脉的降支　D.膝降动脉　E.胫前返动脉

35.出梨状肌下孔，入坐骨小孔的是

A.闭孔血管及神经　B.臀下血管及神经　C.股后皮神经　D.坐骨神经　E.阴部神经及阴部内血管

36.阴部内动脉

A.是髂外动脉的分支　B.经梨状肌上孔出盆腔　C.穿坐骨小孔　D.在坐骨直肠窝内紧靠内侧壁行走　E.终支为肛动脉

37.屈髋关节伸膝关节的肌是

A.缝匠肌　B.股直肌　C.股中间肌　D.股薄肌　E.股二头肌

38.受闭孔神经支配的肌是

A.缝匠肌　B.股四头肌　C.股薄肌　D.股二头肌　E.半膜肌

39.腘窝的内容由浅入深依次为

A.腘动脉、腘静脉、胫神经　B.腘静脉、腘动脉、胫神经　C.胫神经、腘动脉、腘静脉　D.胫神经、腘静脉、腘动脉　E.腘动脉、胫神经、腘静脉

40.绕经腓骨颈的结构是

A.胫神经　B.腓总神经　C.腓浅神经　D.腘动脉　E.腘静脉

41.收肌管

A.又称Alcock管　B.位于肌前区下段　C.内有股血管和隐N穿行　D.前外侧壁为股外侧肌　E.后壁为肌薄肌

42.位居血管腔隙最外侧的结构是

A.股V　B.股A　C.股管　D.股N　E.髂腰肌

43.股骨下段骨折向后移位时，可能伤及

A.股动脉　B.股神经　C.腘动脉　D.胫神经　E.腓总神经44.腓深神经

A.是胫神经的终支　B.在腓骨长肌和腓骨短肌之间下行　C.居足背动脉内侧　D.经伸肌下支持带浅面下行　E.在足背行于长伸肌腱的内侧

45.大隐静脉

A.在足的外侧缘起自足背静脉弓　B.经内踝前方上行　C.穿经踝管　D.在小腿与腓浅神经伴行　E.与小隐静脉间无交通

46.踝管

A.由伸肌支持带与内踝跟骨围成　B.是小腿与足背的通道　C.趾长屈肌腱行于管和最前方　D.胫骨后肌腱位于最后方　E.胫后血管和胫N在趾长屈肌腱后方

47.髋关节囊

A.近端附着于髋臼骨面　B.远端前面附着于转子间嵴　C.远端后面附着于转子间线　D.股骨颈后部外侧1/3不在囊内　E.以上都不对

48.坐骨小孔由下列结构围成

A.骶结节韧带、骶棘韧带、坐骨大切迹　B.骶结节韧带、梨状肌、坐骨大切迹　C.骶结节韧带、骶棘韧带、坐骨小切迹　D.梨状肌、骶棘韧带、坐骨小切迹　E.骶结节韧带、骶棘韧带、坐骨支

49.位于血管腔隙紧邻髂耻弓的是

A.股神经　B.股动脉　C.股静脉　D.股管　E.腹股沟深淋巴结

50.肌腰隙

A.是股前区的一个骨筋鞘　B.位于腹股沟韧带与耻骨梳韧带之间　C.其外侧与血管腔隙相邻　D.其内有股神经通过　E.以上都不对

51.关于隐静脉裂孔的描述哪一项错误

A.是阔筋膜的薄弱处　B.位于腹股沟韧带上方3～4cm处　C.表面覆以筛筋膜　D.外侧缘锐利称镰缘　E.大隐静脉经此注入股静脉

52.三角韧带位于

A.踝关节内侧　B.踝关节外侧　C.内踝后下方与跟骨内侧面之间　D.外踝外下方与跟骨外侧面之间　E.踝关节前方

53.通过伸肌下支持带（小腿十字韧带）深面的结构是

A.胫骨后肌腱　B.胫骨前肌腱　C.长屈肌腱　D.胫神经　E.趾长屈肌腱

54.髌上囊位于

A.髌骨与股骨之间　B.髌骨与皮肤之间　C.股四头肌腱与髌骨之间　D.股四头肌腱与股骨之间　E.股四头肌腱与胫骨之间

55.行于下肢深筋膜深面的皮神经是

A.臀上皮神经　B.臀下皮神经　C.臀内侧皮神经　D.股后皮神经　E.腓肠神经

56.与闭孔神经关系最密切的肌是

A.耻骨肌　B.长收肌　C.短收肌　D.大收肌　E.股薄肌

57.关于股神经的描述，错误的是

A.通过肌腔隙进入股三角　B.进入股三角后立即分为数条肌支和皮支　C.其肌支支配部分内收肌　D.发出人体最长的皮神经　E.皮支通过隐静脉裂孔分布于股内侧区和会阴区

58.下述结构中不通过血管腔隙者为

A.股神经　B.股动脉　C.股静脉　D.股鞘　E.股管

59.胭窝的内容物由浅入深依次为

A.胫神经、胭动脉、胭静脉　B.胭动脉、胭静脉、胫神经　C.胭静脉、胭动脉、胫神经　D.胭静脉、胫神经、胭动脉　E.胫神经、胭静脉、胭动脉

60.在股三角内血管神经的排列由内侧向外侧依次为

A.股动脉、股静脉、股神经　B.股动脉、股神经、股静脉　C.股静脉、股动脉、股神经　D.股静脉、股神经、股动脉　E.股动脉、大隐静脉、股静脉

61.对大隐静脉的描述，正确的是

A.经内踝前方上行与隐神经相伴　B.全程均与隐神经伴行　C.在大腿内侧部与隐神经伴行　D.与小隐静脉间无交通支　E.经髌骨内侧缘上行

62.通过收肌管的结构从前向后依次为

A.隐神经、股动脉、股静脉　B.股动脉、股静脉、隐神经　C.股静脉、隐神经、股动脉　D.隐神经、股静脉、股动脉　E.股动脉、隐神经、股静脉

63.对闭孔神经与闭孔血管分支走行的描述，正确的是

A.行于大收肌前方　B.行于大收肌后方　C.行于长收肌前方　D.行于长收肌后方　E.行于短收肌前、后方

64.对股深动脉的描述，正确的是

A.其分支有旋髂浅、深动脉　B.发出腹壁下动脉　C.在腹股沟韧带深面起于股动脉　D.下行于股动脉外侧　E.在腹股沟韧带下方3～5cm处起于股动脉

65.小腿中1/3横断面上外侧骨筋膜鞘内含有的结构是

A.小腿外侧群肌和腓深神经　B.小腿外侧群肌和腓浅神经　C.小腿前群肌和胫前血管　D.小腿后群肌和胫后血管　E.腓浅、深神经

66.由坐骨神经支配的肌是

A.臀大肌　B.臀中肌　C.臀小肌　D.股二头肌　E.股四头肌

67.对前交叉韧带的描述，正确的是

A.限制胫骨向前移动　B.伸膝时松弛　C.屈膝时紧张　D.起自股骨内侧髁的外侧面　E.以上都不是

68.对踝管的描述，正确的是

A.由屈肌支持带与内踝、跟骨围成　B.是小腿与足的惟一通道　C.有胫后血管与腓骨肌腱通过　D.有伸肌腱通过　E.有隐神经与腓肠神经通过

69.下列神经中分布到臀部皮肤的是

A.股后皮神经　B.坐骨神经的分支　C.股外侧皮神经　D.髂腹下神经外侧皮支　E.髂腹股沟神经外侧皮支

70.损伤腓总神经后不会出现的症状是

A.足尖朝下　B.足内翻　C.足背感觉障碍　D.不能伸趾　E.足底感觉障碍

71.对膝关节的描述，错误的是

A.囊外韧带有胫、腓侧副韧带和髌韧带等　B.囊内韧带主要有前、后交叉韧带　C.其运动，仅能作屈、伸运动　D.由股骨下端、胫骨上端和髌骨组成　E.内、外侧半月板实际上为关节盘

72.股前骨筋膜鞘内的结构中没有

A.股前群肌　B.股血管　C.股神经　D.坐骨神经　E.腹股沟深淋巴结

73.分支不分布至髋关节的神经是

A.坐骨神经的股方肌支　B.臀上神经　C.臀下神经　D.股神经　E.闭孔神经

74.对坐骨神经的描述，错误的是

A.在胭窝上角处分为胫神经和腓总神经　B.在股二头肌长头深面下降　C.发支支配股后肌群　D.发支支配臀大肌　E.受损伤后伸髋、屈膝能力减弱

75.对足弓的描述，错误的是

A.由跗骨、跖骨及其间的连接构成　B.有内侧纵弓、外侧纵弓和横弓　C.内侧纵弓较外侧纵弓低　D.横弓由骰骨、3块楔骨及跖骨底构成　E.足弓塌陷即为扁平足

76.对踝管的描述，错误的是

A.其内有胫神经通过　B.有腓浅神经通过　C.是血管、神经出入足底的门户　D.有胫后血管通过　E.有胫骨后肌，长屈肌和趾长屈肌腱通过

77.穿坐骨小孔的结构是

A.臀上动脉　B.臀下动脉　C.闭孔神经　D.阴部神经　E.以上都不对

78.下列结构中不属于大隐静脉属支的为

A.腹壁浅静脉　B.腹壁下静脉　C.旋髂浅静脉　D.阴部外静脉　E.股内侧浅静脉

79.臀大肌与其周围结构的关系最危险的是

A.浅面的臀内侧皮神经　B.深面穿经梨状肌上孔的血管神经　C.深面穿经梨状下肌孔的血管神经　D.上缘的臀上神经　E.下缘的坐骨神经

80.出人梨状肌上孔的结构由外侧向内侧依次为

A.臀上动脉、臀上静脉、臀上神经　B.臀上动脉、臀上神经、臀上静脉　C.臀上神经、臀上动脉、臀上静脉　D.臀上神经、臀上静脉、臀上动脉　E.臀上静脉、臀上动脉、臀上神经

答案：1.B　2.B　3.D　4.A　5.A　6.E　7.D　8.B　9.B　10.D　11.B　12.E　13.E　14.C　15.B　16.E　17.A　18.C　19.C　20.A　21.C　22.B　23.A　24.B　25.D　26.B　27.E　28.B　29.D　30.E＆nbsp；31.B　32.B　33.D　34.B　35.E　36.C　37.B　38.C　39.D　40.B　41.C　42.B　43.C　44.C　45.B　46.E　47.D　48.C　49.B　50.D　51.B　52.A　53.B　54.D　55.D　56.C　57.E　58.A　59.E　60.C　61.A　62.A　63.E　64.E　65.B　66.D　67.A　68.A　69.D　70.E　71.C　72.D　73.C　74.D　75.C　76.B　77.D　78.B　79.E　80.C（二）多选题

1.阴部神经穿经

A.梨状肌上孔　B.梨状肌下孔　C.闭膜管　D.坐骨小孔　E.坐骨直肠窝

2.隐静脉裂孔

A.是阔筋膜的一个薄弱区　B.位于耻骨结节下外方3～4cm处　C.

表面有筛筋膜覆盖　D.内侧缘锐利而明显　E.大隐静脉穿此孔汇入股静脉

3.构成肌三角境界的肌有

A.耻骨肌　B.股薄肌　C.缝匠肌　D.长收肌　E.髂腰肌

4.腘深淋巴结

A.位于腘动脉周围　B.分浅深两组　C.收纳足内侧缘的浅淋巴管　D.收纳足及小腿的深淋巴管　E.输出管注入腹股沟深淋巴结

5.行经小腿前区浅筋膜内的结构有

A.大隐静脉及其属支　B.小隐静脉及其属支　C.隐神经　D.腓浅神经　E.腓肠神经

6.踝后区

A.上界为内外踝基部在后面的连线　B.下界为足跟下缘　C.中线深面有跟腱　D.跟腱外侧有小腿伸肌腱经过　E.跟腱止端与跟骨之间有跟腱囊

7.踝管

A.是内侧韧带、内踝与跟骨共同构成的一纤维性管　B.是小腿后区通向足底的重要路径　C.有胫骨后肌、长屈肌和趾长屈肌腱通过　D.有胫后血管通过　E.有胫神经通过

8.臀大肌

A.呈不规则的四边形，覆盖大部分臀区　B.与坐骨结节间有臀大肌坐骨囊　C.与深部肌之间为臀大肌下间隙　D.其下间隙可与盆腔和坐骨直肠窝相连通　E.不易与臀筋膜分离

9.血管腔隙

A.位于腹股沟韧带内侧份与髋骨之间　B.是腹盆腔与股前区的重要通道　C.股环位于其内侧部　D.借髂耻弓与肌腔隙分隔　E.有股N通过

10.小腿前骨筋膜鞘的内容物有

A.胫前动脉　B.胫神经　C.腓深神经　D.腓浅神经　E.大隐神经

11.臀筋膜

A.分浅、深两层，包绕臀大肌和阔筋膜张肌　B.浅层以纤维隔神经伸入臀大肌　C.外上份较坚韧并覆盖臀中肌　D.上方附着于髂嵴　E.参与髂胫束的形成

12.通过肌腱隙的结构有

A.股神经　B.股外侧皮神经　C.隐神经　D.髂腰肌　E.耻骨肌

13.坐骨神经的体表投影

A.髂后上刺与股骨大转子连线中点　B.坐骨结节与股骨大转子连线中点　C.从骨棘与与股骨大转子连线中点　D.股骨内、外髁之间的中点　E.股骨内侧髁与胫骨粗隆连线中点

14.参与膝关节动脉网的有

A.膝上内、外侧动脉　B.膝下内、外侧动脉　C.膝降动脉　D.旋股外侧动脉的降支　E.胫前返动脉

15.胫前动脉

A.在腘肌下缘处起自腘动脉　B.张小腿骨间膜上缘进入小腿前区　C.下段行于胫骨前肌与趾长伸肌之间　D.下段行于胫骨前肌与长伸肌之间　E.在伸肌下支持带下缘处延续为足背动脉

答案：1.BDE　2.ABCE　3.ACDE　4.ADE　5.ACD　6.BCE　7.BCDE　8.ABCDE　9.ABCD　10.AC　11.ABCDE　12.ABD　13.BD　14.ABCDE　15.ABCD

第十章　疼痛与手术反射的神经解剖学基础

一、内容要点

[1]疼痛的概念、分类。[2]躯体疼痛传入经典通路。[3]脊髓水平调制的关键部位和参与调节的物质基础。[4]脑干痛觉内源性下行抑制系统的概念及其物质基础。[5]麻醉、手术中常见的反射神经路径。

1.疼痛的神经解剖学基础

二、考点及记忆方法

伤害性感受是指中枢神经系统对伤害性传入信息的加工和反应，它可以发生在中枢神经系统的各个水平，以提供组织损伤的信息。

疼痛研究国际协会（IASP）对疼痛的定义：疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验。

疼痛与伤害性感受的联系与区别（表10-1）。（2）疼痛分类：

考点1　见表10-2。

牵涉痛的可能机制：[1]汇聚易化学说；[2]汇聚投射学说；[3]周围神经分支学说；[4]交感反射。

考点2　主要脏器病变的牵涉痛（表10-3）。

2.痛觉的传递（2）能介导痛觉的主要物质：[1]P物质：一种11肽的速激肽。[2]兴奋性氨基酸：主要指谷氨酸及其不同受体亚型（NMDA和非NMDA受体）（3）躯体痛传入路径

考点3　1）脊髓丘系：脊髓丘脑束主要传递躯干和四肢的痛觉，第一级神经元胞体位于脊神经节内，其周围突连于分布区的痛感受器，中枢突经脊神经背根外侧部进入脊髓背外侧束（Lissauer束），它们的终支和侧支终止于相应节段脊髓背角第Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ板层。此处的第二级神经元发出的第二级纤维经白质前连合斜越（上升1～2个脊髓节段）至对侧形成脊髓丘脑束上行，经延髓下橄榄核的背外侧、脑桥和中脑内侧丘系的外侧终止于背侧丘脑腹后外侧核。由此，第三级神经元发出的纤维参与组成丘脑皮质束（丘脑上辐射），经内囊后脚投射到中央后回中、上部和中央旁小叶的后部，在此形成定位明确、感觉清晰的痛觉。

2）三叉丘系：三叉丘系主要传递头面部的痛觉信息，其第一级神经元胞体在三叉神经节，周围突经三叉神经分支分布于头面部皮肤、口鼻腔黏膜和眶内结构的相应感受器，中枢突经三叉神经感觉根入脑桥，痛觉纤维和部分温觉纤维入脑桥后下降形成三叉神经脊束，止于三叉神经脊束核（触觉纤维主要终止于三叉神经脑桥核）；由此第二级神经元发出的纤维，越至对侧组成三叉丘系，伴随脊髓丘脑束上行，止于背侧丘脑腹后内侧核，由此第三级神经元发出的纤维，入丘脑皮质束，经内囊后脚投射到中央后回的下部，产生定位和性质皆明确的痛感觉。

3）脊颈丘脑束：脊颈丘脑束是指脊髓背角、外侧颈核到丘脑的传导束。此径路的第一级神经同样位于脊神经节内，中枢突由后根进入脊髓，在后索内上行数节，终止于Ⅳ、Ⅴ板层的神经元，由此发出的二级纤维形成脊颈束，终止于外侧颈核。外侧颈核是一纵行的细胞柱，位于脊髓的第1和第2颈节的外侧索。由外侧颈核发出的纤维交叉到对侧，随对侧的内侧丘系上行至丘脑，终止于丘脑腹后外侧核。最后投射到达大脑皮层躯体感觉区。

4）与躯体痛传入相关的其他路径：[1]脊颈丘脑束；[2]脊髓中脑束；[3]脊髓网状束；[4]脊髓下丘脑束；[5]脊柱突触后纤维束；[6]脊髓臂旁杏仁束；[7]脊髓臂旁下丘脑束。

5）内脏痛的传入路径：[1]经交感神经传入；[2]经副交感神经传入；[3]经相应脊神经传入。

3.痛觉的调制（1）外周组织的致痛和调制因子

1）受损细胞直接释放：缓激肽（BK）、前列腺素（PG）、5-羟++色胺（5-HT）、组胺、乙酰胆碱（ACh）、ATP、H、K等。

2）受损神经末梢释放：感觉神经末梢释放如P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）、兴奋性氨基酸、一氧化氮（NO）、甘丙肽（GALN）、胆囊收缩素（CCK）、生长抑素（SOM）等；交感神经释放如：神经肽Y（NPY）、去甲肾上腺素（NE）、花生四烯酸代谢产物等。

3）神经营养因子（NGF）和血管因子：NO、激肽、胺类等。

4）免疫细胞产物：白介素（IL8）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、阿片肽、缓激肽等。（3）脊髓对痛觉的调制

考点4　1）脊髓胶质区（即第Ⅱ板层）含有丰富的经典递质、神经肽及其受体，是痛觉初级调制的关键部位。通过突触前抑制、反馈抑制和对上行投射神经元的突触后抑制，减少或阻碍伤害性信息向中枢的传递，使疼痛得以缓解。

2）参与调制的主要递质：[1]γ-氨基丁酸（GABA）；[2]阿片肽；[3]甘氨酸；[4]甘丙肽。（4）脑干水平的调制

考点5　1）下行抑制系统

结构基础：中枢系统内存在有内源性痛觉抑制系统。其中脑干对脊髓背角神经元的下行抑制系统主要由中脑PAG，延髓头端腹内侧核群（中缝大核及邻近的网状结构）和一部分脑桥背外侧网状结构（蓝斑核、臂旁腹外侧核即KF核）等组成。

参与下行调制的主要递质：在PAG中有5-羟色胺（5-HT）、P物质（SP）、血管活性肠肽（VIP）、脑啡肽（ENK）和γ-氨基丁酸（GABA）等；在中缝大核内有ENK、SP和生长抑素（SOM）以及5-HT等；在蓝斑核有去甲肾上腺素（NA）、神经肽Y（NPY）等。

2）下行易化系统：脑干内也可能存在有与下行抑制系统作用相反的形象易化系统。（5）间脑的调制作用：丘脑是最重要的痛觉整合中枢，因为[1]丘脑外侧群神经元：定量反应外界刺激，司痛觉分辨功能；[2]丘脑板内核群神经元：行使痛觉情绪反应功能。（6）边缘系统中部分核团的重要调制作用：[1]海马区：刺激该区可提高痛阈；[2]杏仁核：刺激该区可提高痛阈；[3]扣带回：刺激前部提高痛阈，刺激后部有时痛阈下降；[4]尾状核：刺激前部提高痛阈，刺激中心区则痛阈下降；[5]丘脑是最主要的痛觉整合中枢。（7）皮层的痛觉调制：皮层是痛觉整合、感知的最高级中枢并最终上升为意识。

4.常见手术反射的神经解剖学基础（1）麻醉手术中的常见反射的中枢部位多数与脑干网状结构有关。

考点6　脑干网状结构：在脑干中央区，神经纤维交织成网，网中分布有大小不等的神经细胞，这种灰白质交织的结构，即称网状结构。

解剖生理特点：[1]是神经冲动会聚和分散的核心场所；[2]既具有上行的功能系统，如上行激动系统，又有下行的功能系统，如网状脊髓束等；[3]对躯体运动、躯体感觉、内脏运动、内分泌、生物节律、睡眠觉醒、意识状态等均有调节作用。（2）手术及麻醉的刺激除了传至大脑皮层引起特定的感觉外，它们的侧支都与脑干网状结构发生联系。一方面网状结会聚这些信息并进行整合，另一方面又可以通过网状脊髓束返回到脊髓，并与脊髓的躯体运动神经元、内脏运动神经元发生联系，从而引起反射的效应。（3）麻醉、手术中常见反射

1）压力感受器反射

考点7　由于刺激颈动脉窦与主动脉弓压力感受器而引起的血压上升或下降、心率加快或减慢的反射分别称为颈动脉窦反射和主动脉弓反射，统称压力感受器反射。

浅麻醉状态下，手术牵拉或压迫易使颈动脉窦或主动脉弓的压力感受器受到刺激。病人往往出现血压骤降、脉搏变慢、心律不齐或心搏骤停，甚至呼吸变浅或暂停。

考点8　压力感受器反射的反射弧包括五个基本环节：[1]感受器：位于颈动脉窦壁内和主动脉弓外膜下的压力感受器；[2]传入神经：颈动脉窦处的舌咽神经颈动脉窦支，主动脉弓处的迷走神经心支；[3]中枢：延髓，主要是孤束核；[4]传出神经：包括迷走神经背核发出的迷走神经、脊髓侧角发出的交感神经、脊髓前角发出的肋间神经和膈神经；[5]效应器：位于心、血管和呼吸肌等处。

2）腹腔神经丛反射：浅麻醉下牵拉腹腔脏器（如肠管、胆囊、胃等）可反射性引起呼吸暂停，随后呼吸增快并加深，同时血压下降，脉压变窄，心率减慢，严重时还可出现心搏骤停。这一反射称为腹腔神经丛反射。其感受器是位于腹腔脏器的牵张感受器，传入神经是腹腔丛中的迷走神经和交感神经。

3）盆腔神经反射：浅麻醉时牵拉盆腔脏器、手术中膀胱尿潴留过多都可引起心动过缓、血压下降、呼吸暂停等反应，称为盆腔神经反射。其感受器为位于盆腔脏器的牵张感受器，传入神经为盆丛内的自主神经。

4）眼-心反射：压迫眼球引起心跳减慢，血管扩张称为眼-心反射。

反射感受器是眼内的感觉神经末梢，传入神经是三叉神经的眼神经分支，中枢位于脑干的三叉神经感觉核，然后通过心-血管中枢，兴奋迷走神经背核并抑制脊髓侧角，最后通过迷走神经和交感神经（传出神经）引起心、血管（效应器）的效应。

与此相似，刺激鼻黏膜可引起鼻-心反射。其径路始于鼻黏膜内感觉神经末梢，经三叉神经的上颌神经鼻支传入中枢，到达三叉神经感觉核，进一步联系心-血管中枢和呼吸中枢，最后通过迷走、交感神经、膈神经和肋间神经等传出冲动，引起效应。

5）赫-白反射：肺泡吸气膨胀时，引起吸气终止，肺泡呼气回缩后，重又引起吸气，分别称为肺膨胀反射和瘪缩反射，总称肺牵张反射或赫-白反射。

赫-白反射的感受器是支气管、细支气管和肺泡壁的牵张感受器，传入神经是迷走神经，反射中枢在延髓。

6）疼痛反射：在浅麻醉状态下切割皮肤和剥离骨膜时常可出现心率增快、血压升高和呼吸增快、加深等反应，即是疼痛反射。

反射的感受器是皮肤和骨膜中的痛感觉神经末梢；传入神经是相应部位的躯体神经；反射中枢包括脑干网状结构内的心-血管中枢、呼吸中枢和有关的核团；传出神经则有交感神经、迷走神经、肋间神经和膈神经等；效应器是心-血管和呼吸肌。

7）气管插管反射：在浅麻醉时作气管插管操作可引起呼吸抑制或呛咳动作，称为气管插管反射。感受器位于咽、喉、气管尤其是气管隆嵴黏膜等处，传入神经为迷走神经。中枢为脑干网状结构的心血管中枢、呼吸中枢、迷走神经背核等部，传出神经为迷走神经、交感神经和脊神经等。效应器为喉、心血管、呼吸肌。

8）轴突反射：周围神经中一根纤维受到刺激，冲动经该纤维及其分支传至附近区域，引起局部反应，称为轴突反射。它不涉及神经元胞体，也不通过中枢神经。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.关于牵涉痛，正确的说法是

A.牵拉引起的疼痛　B.深部痛　C.浅表痛　D.持续痛　E.内脏痛而引起特定体表区的疼痛

答案及分析　本题考点为牵涉痛的概念，应选E。

2.脊髓对痛觉调制的关键部位是

A.脊髓前角　B.Ⅱ板层　C.Ⅴ板层　D.Ⅳ板层　E.Ⅶ板层

答案及分析　本题考点为脊髓对痛觉的调制，应选B。（二）多选题

1.与牵涉痛发生相关的机制有

A.触诱发痛　B.会聚易化学说　C.会聚投射学说　D.轴突分支学说　E.交感反射

答案及分析　本题考点为牵涉痛发生的机制，除A外均和牵涉痛的发生有关，选BCDE。

2.已证实与痛觉调制有关的结构是

A.间脑　B.边缘系统　C.基底神经节　D.皮层感觉区　E.嗅球

答案及分析　本题考点为除E外，均与痛觉调制有关，选ABCD。

四、容易答错的选择题及分析（一）单选题

1.下行抑制系统中参与痛觉调制的主要物质有

A.乙酰胆碱　B.肾上腺素　C.吗啡　D.5-羟色胺　E.一氧化氮

答案及分析　D　下行抑制系统的经典递质是5-HT。

2.关于腹腔神经丛反射弧的结构，描述不正确的是

A.感受器是脏器牵张感受器　B.效应器为心血管、呼吸肌等　C.中枢在延髓网状结构　D.传出神经是肠系膜神经　E.传入神经为迷走神经和交感神经

答案及分析　D　腹腔神经丛反射的传出神经包括迷走神经、交感神经等。（二）多选题

1.关于疼痛的描述，正确的是

A.是一种不愉快的主观感觉和情感体验　B.某些慢性疼痛不仅是症状，也是一种疾病状态　C.疼痛是生命的一种保护功能　D.疼痛能提供机体受到损害时的警报信号　E.疼痛就是伤害性感受

答案及分析　ABCD　疼痛和伤害性感受既有联系又有区别。

2.随脊神经传入的纤维，错误的说法是

A.C纤维，无髓，由小细胞发出　B.Aδ纤维，较细，有髓，由中细胞发出　C.Aβ纤维，较粗，有髓，由大细胞发出，主要传导慢痛　D.C纤维主要传导快痛　E.痛觉主要由Aδ和C纤维传入

答案及分析　CD　考查痛觉传入纤维的分类和功能，其中Aβ纤维，较粗，有髓，由大细胞发出，主要传导快痛，因此容易漏选C。

五、自测题（一）单选题

1.关于躯体痛的描述，错误的是

A.是刺激皮肤、骨骼肌、骨膜、关节等引起的疼痛　B.分为浅表痛和深部痛　C.特点是定位模糊，反应迟钝　D.分别由Aδ和C伤害性感受器被激活引起　E.以上都错误

2.关于内脏痛，错误的说法是

A.切割内脏器官，痛觉不敏感　B.牵拉血管、韧带及系膜可产生剧烈疼痛　C.缺血、炎症可产生剧烈疼痛　D.烧灼内脏器官，痛觉敏感　E.特点为性质模糊，定位不准确

3.痛觉传递的第一级神经元位于

A.脊髓背角　B.脊神经节　C.三叉神经脊束核　D.交感神经节　E.副交感神经节

4.脑干对痛觉调制的主要结构是

A.上行激活系统　B.下行抑制系统　C.下行激活系统　D.上行抑制系统　E.上行易化系统

5.关于疼痛反射描述错误的是

A.感受器是皮肤和骨膜中的痛感觉神经末梢　B.反射中枢包括脑干网状结构内的心-血管中枢、呼吸中枢和有关的核团　C.传入神经是相应部位的躯体神经　D.传出神经则有交感神经、迷走神经、肋间神经、膈神经及相应部位的躯体神经等　E.效应器是心-血管和呼吸肌

答案：1.C　2.D　3.B　4.B　5.E

第二篇　麻醉生理学

第十一章　麻醉与神经系统

一、内容要点

[1]神经细胞生物电形成的机制与特点。[2]意识的概念与特征。[3]意识的产生机制。[4]意识障碍。[5]疼痛的概念与生物学意义。[6]疼痛产生的机制。[7]麻醉镇痛及其镇痛机制。[8]疼痛的测定与评估。[9]神经-肌肉接头的兴奋传递和功能检测。[10]肌紧张产生的机制。[11]麻醉药物对躯体运动的影响。[12]自主神经的解剖生理。[13]自主神经系统的主要递质与受体。[14]中枢神经系统对内脏活动的调节。[15]麻醉与某些内脏的反射活动。

二、考点及记忆方法

考点1　神经细胞生物电形成的机制与特点。

神经细胞生物电活动包括静息电位和动作电位两种类型。静息状态下神经细胞膜两侧的电位差称为静息电位。此时，膜内电位为负，膜外为正，细胞在静息时保持稳定的内负外正的状态称为极化。神经细胞在静息电位基础上发生的迅速可传播的膜内外电位的倒转和复原+称为动作电位。生物电的产生是带电离子（K）跨膜移动的结果。静+息电位的实测值接近于K的平衡电位。动作电位是神经细胞兴奋的标+志。当细胞受到阈刺激或阈上刺激时，细胞膜对Na的通透性增加，+++Na大量内流，膜迅速去极化。Na通道很快关闭，膜对K通透性逐+渐增加，K外流而出现复极相。动作电位的全过程为：极化-去极化-反极化-复极化-超极化-恢复。

动作电位的特点：[1]全或无；[2]不衰减传导；[3]有不应期。

考点2　意识的概念与特征。

意识是机体对自身和环境的感知。正常人意识清醒，对环境具有认识、理解、判断和反应的能力。人的意识包括意识内容和觉醒状态两个组成部分。意识内容包括语言、思维、学习、记忆、定向和感情。人意识内容的核心是语言和思维，其中语言是意识内容的外在表现，思维是随语言的发生而发展起来的，亦是语言在脑内形成的活动过程。大脑皮层是意识内容形成的器官。大脑两半球中，语言功能占优势的半球称为优势半球，大部分人的语言中枢位于左半球；而右半球在非词性的认识功能方面起着主导作用。大脑皮层两半球的高级功能具有明确的分工，高度的可塑性，且相互制约与补偿，这是人类意识内容活动的基本规律。觉醒是大脑意识内容活动的基础。当脑干网状结构上行激动系统传入冲动激活大脑皮层，使其维持一定的兴奋状态时机体表现为觉醒。全身麻醉药能使意识消失，既抑制了大脑皮层，又抑制了脑干网状结构上行激动系统的功能。

意识的特征：[1]意识是神经系统的功能活动。凡是具有神经系统的生物体就能从外表觉察意识的存在；[2]意识具有主观能动性。动物与人均存在控制行为的意识；[3]意识具有易变性。一个人在不同时间的意识程度存在差异；[4]意识以感觉为先决条件。各种原因使感觉传入冲动减少或缺乏时均可导致意识水平降低；[5]识以记忆为先决条件。记忆是将体外的信息储存于脑内，机体正是在这种往事回忆的基础上来计划未来的行动。

考点3　意识的产生机制。

觉醒状态包括行为觉醒与脑电觉醒。根据觉醒时有无意识内容的活动，又可分为意识觉醒与无意识觉醒。皮层觉醒是指人对外界刺激产生反应时，具有清晰的意识内容活动和高度的机敏力，它有赖于上行投射系统的活动来维持。上行投射系统包括特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统。特异性上行投射系统是经典的感觉传导通路的总和，主要包括传导头面部和躯体的浅感觉、深部感觉、听觉、视觉和内脏感觉的特殊传导纤维。非特异性上行投射系统包括上行网状激活系统和上行网状抑制系统。上行网状激活系统能提高大脑皮层的兴奋性，是维持觉醒和产生意识状态的基础。上行网状抑制系统则对大脑皮层的兴奋起抑制作用或改变大脑皮层正常兴奋水平。两者相互作用确保意识内容活动的产生。皮层下觉醒是指觉醒、睡眠交替出现的周期以及情绪、自主神经功能和内分泌功能等本能行为。皮层下觉醒的维持包括下丘脑的生物钟、脑干网状结构上行投射系统和下丘脑的行为觉醒。皮层觉醒和皮层下觉醒都是在网状结构上行激动系统和抑制系统作用下产生的。

学习和记忆是意识内容的组成部分，是两个相互联系的神经过程。

考点4　意识障碍。

意识障碍是指大脑功能活动变化所引起的不同程度的意识改变。分为两类：意识内容改变为主的意识障碍（谵妄状态和醒状昏迷）和觉醒状态改变为主的意识障碍（嗜睡、昏睡、意识模糊和昏迷）。

考点5　疼痛的概念与生物学意义。

疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，是大多数疾病的共有症状，为人类共有且差异很大的一种不愉快的感觉。包括痛觉和痛反应两种成分。痛觉是指躯体某一部分厌恶和不愉快的感觉，主要发生在大脑皮层。痛反应的发生与中枢神经系统的各级水平有关，主要有屈肌反射、腹肌紧张性增强、心率加快、外周血管收缩、血压升高、呼吸运动改变、瞳孔扩大、出汗、呻吟、恐惧、烦躁不安和痛苦表情等。

疼痛分为急性疼痛（生理性疼痛）和慢性疼痛（病理性疼痛）。急性疼痛是由伤害性刺激作用于机体的伤害性感受器引起的一种基本感觉。刺激存在时痛觉即时发生，刺激停止时痛觉消失，对机体具有警戒作用。慢性疼痛则总伴有明显的组织损伤、炎症或神经系统病变，刺激消失时仍可出现疼痛。

疼痛的主要生理意义是为机体提供受到伤害的警报信号，使机体迅速作出逃避或防御反应。但严重的疼痛给病人带来痛苦，医生常以疼痛作为诊断疾病的依据之一，并尽力为病人消除疼痛或减轻痛苦。手术也必需在消除或减轻疼痛的情况下才能进行。

考点6　疼痛产生的机制。

伤害感受器是产生痛觉信号的外周换能装置，主要是游离神经末梢，可分为三类：第一类为机械伤害性感受器，主要分布与皮肤，有多类传入纤维，包括Aβ、Aδ和C类，仅对施加于感觉野上的重压起反应；第二类为机械温度型伤害性感受器，主要分布与皮肤，属传入纤维，对机械刺激能作出中等反应，但对温度刺激则发生随温度递增的强反应；第三类为多觉型伤害性感受器，遍布于皮肤、骨骼肌、关节、内脏器官，数量多，对强的机械、温度和化学致痛刺激敏感，传入纤维为C类。

伤害性感受器具有化学敏感性，当伤害性刺激作用于伤害感受器时，游离神经末梢将产生生物电变化。痛觉信息进入痛觉的初级中枢脊髓背角后，经脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓中脑束、脊颈段和三叉丘脑束等上行传导通路将信息传达到丘脑和大脑皮层等脑的高级中枢。伤害性感受器的传入冲动，在中枢第一站脊髓背角神经元初步整合后，由脊髓白质的腹外侧索（VLF）、背外侧索（DLF）和背柱（DC），传递到丘脑进行加工，伤害性信息最后到大脑皮层产生痛觉。

在中枢神经系统内有一个以脑干中线结构为中心，由许多脑区组成的调制痛觉的下行抑制系统。它主要由中脑导水管周围灰质（PAG）、延脑头端腹内侧核群（中缝大核及邻近的网状结构）和一部分脑桥背侧部网状结构（蓝斑核群）的神经元组成，它们的轴突主要经脊髓背外侧束（DLF）下行，对脊髓背角痛觉信息传递产生抑制性调制，在脑干水平也抑制三叉神经脊核痛敏神经元的活动。

考点7　麻醉镇痛及其镇痛机制。

目前认为针刺镇痛的作用机制主要是通过兴奋Ⅱ和Ⅲ类传入纤维，其传入信号在中枢神经系统内与痛信号相互作用，并经加工和整合，产生镇痛效果。

经皮电刺激神经镇痛是用表面电极直接刺激皮肤兴奋A类纤维，其传入冲动引起脊髓背交伤害性神经元抑制。

镇痛药是指主要作用于中枢神经系统、选择性抑制痛觉的药物，典型的镇痛药为阿片样物质，如吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、美沙酮等，镇痛机制尚未完全阐明。

全麻药物的镇痛机制大多数人认为麻醉药物作用的主要部位是细胞膜上的蛋白质，特别是离子通道、膜受体和酶系统。镇痛机制可能主要是影响了中枢神经系统内疼痛调制系统的功能。

局麻药是一类能阻断神经冲动的发生和传导的药物，对任何神经++都有阻断作用。局麻药引起Na通道失活和阻滞Na内流，使动作电位不能产生或膜的去极化速率和幅度受限，膜电位达不到阈电位，导致兴奋阈升高、动作电位幅度降低、传导速度减慢、不应期延长，从而影响神经冲动的发生和传导。

考点8　疼痛的测定与评估。

研究疼痛时，通常测量痛觉阈、耐痛阈和痛反应阈。

动物疼痛测定常用来研究疼痛的机制和药物等缓解疼痛的效力与机制。

正常人疼痛的测定一般采用机械压力、温度和电刺激等作为伤害性刺激，观察痛觉阈、耐痛阈和痛反应阈。

病人疼痛的测定临床上只能采用由病人主观判定的各种量表，常用的有：视觉模拟评分法，口述描绘评分法，数字评分法，疼痛问卷表，行为疼痛测定法，生理生化指标测定法和手术后疼痛评分法等，其中最常用的是视觉模拟评分表（VAS）。

考点9　神经-肌肉接头的兴奋传递和功能检测。

躯体运动是在神经系统的调控下，通过骨骼肌纤维和肌群发生协调而有节律性收缩与舒张来实现的。

神经-肌肉兴奋传递是通过轴突末端释放乙酰胆碱、作用于肌膜上的乙酰胆碱受体改变其离子通道，引起膜的电位变化使肌膜去极化，进而触发了兴奋-收缩耦联，引起肌纤维收缩。

神经-肌肉接头的兴奋传递功能的检测可根据临床特征和肌肉活动的电位变化（如肌电图）来检测神经-肌肉传递功能。

考点10　肌紧张产生的机制。

肌紧张是指在自然环境中因骨骼肌受到重力的持续牵拉引起肌肉的持续收缩，所产生张力时机体得以保持一定的姿势和进行各种复杂的活动。肌梭是肌紧张反射的感受器，当肌肉被拉长时，肌梭也随之被拉长，于是肌梭受到刺激兴奋，经由Ⅰa和Ⅱ类感觉纤维传入中枢（脊髓前角），反射性引起被牵拉收缩，产生肌紧张。

考点11　麻醉药物对躯体运动的影响。

全身麻醉药主要作用于中枢神经系统，自上而下对各级中枢逐渐产生抑制作用。大脑皮层被抑制后，呈现意识、感觉、随意运动消失。但若皮层下调节运动中枢未被抑制而处于兴奋时（如乙醚麻醉第二期），病人便出现无意识的挣扎、乱动、肌肉紧张度增加等现象。当麻醉逐步从大脑皮层向下移行直至脊髓α和γ运动神经元时，才开始出现骨骼肌松弛。不同的全麻药对躯体运动和肌肉松弛程度的影响存在差异。

不同的局麻药种类和给药途径对躯体运动的影响各异。如椎管内麻醉可使麻醉范围内的肌肉松弛，局麻药主要作用于局部神经组织。适量的局麻药通常对麻醉范围以外的躯体运动和肌张力无明显作用；倘若用药过多，血液中局麻药的浓度骤然升高，引起一系列的毒性症状，其中之一是出现肌肉震颤和惊厥。

骨骼肌松弛药的作用机制主要是竞争性阻滞，少数肌松药是非竞争性阻滞。竞争性阻滞肌松药的主要作用部位为神经-肌肉接头后膜。主要有非去极化型（如右旋筒箭毒碱、加拉碘铵、泮库溴铵、维库溴铵等）和去极化型（如琥珀胆碱）两类。这些肌松药的分子都具有与乙酰胆碱（ACh）相似的结构，能于终板膜上的N型胆碱能受体2暂时性可逆结合，与ACh竞争受体，所不同的是结合后产生的阻滞的方式不同。非竞争性阻滞肌松药是通过改变受体的功能而产生肌松作用，主要有离子通道阻滞和脱敏感阻滞。离子通道阻滞由肌松药直接阻塞离子通道，非竞争性阻滞或影响离子通道的离子流，使终板膜不能去极化而发生阻滞。抗生素、奎尼丁、三环类抗抑郁药和纳络酮以及局麻药均可通过离子通道阻滞干扰神经-肌肉传递。终板膜长时间受到ACh和其他激动剂作用后，对激动剂开放离子通道的作用不再敏感，如吸入麻醉药氟烷、异氟烷，局部麻醉剂、巴比妥类、ACh受体激动剂和抗胆碱酯酶药、钙通道阻滞剂和多黏菌素等。

考点12　自主神经的解剖生理。

自主神经系统是指支配和调节内脏活动的神经结构，包括传入神经、中枢和传出神经，一般指支配内脏活动的传出神经，分为交感神经和副交感神经。

考点13　自主神经系统的主要递质与受体。

一般认为交感与副交感神经的节前神经元末梢释放的递质是ACh，神经节内的神经元膜上的受体为胆碱能受体的N亚型。交感神1经节后纤维释放的递质除支配汗腺、胰腺、骨骼肌和腹腔内脏的舒血管纤维是ACh外，其他交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素，其相应效应器上的受体类型和效应则随器官而异。副交感神经节后纤维释放的递质是ACh，与其相对应的效应器（表11-1）上的受体类型为M受体。

交感神经系统的功能：交感神经具有自发放电活动，维持着静息时的心排血量和器官局部血流量。压力反射是维持心血管稳态的重要生理机制。压力反射的传入神经来自主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器，颈动脉窦压力感受器传入神经进入舌咽神经，主动脉弓压力感受器的传入神经进入迷走神经，最后两者均终止于孤束核。孤束核一方面与疑核心脏运动神经元和迷走运动神经背核相连，另一方面与延髓中交感前运动神经元相连。压力感受器是牵张受体，当血压迅速改变时被激活，血压降低将引起交感神经兴奋，副交感神经功能抑制，心率增快、心肌收缩力增强、外周血管收缩，使下降的血压回升；血压升高将加强副交感神经对心脏的抑制作用，同时交感神经对心脏和血管的作用减弱，使升高的血压下降。应激反应时交感神经系统兴奋，使心率增快，心脏的传导加速，心肌收缩力增强，外周静脉收缩，回心血量增加，心输出量增加，血压升高；使皮肤、肠管、肝脏和肾脏的血管平滑肌收缩，血流集中于心脏和脑等重要生命器官；使呼吸中枢兴奋，支气管平滑肌收缩，支气管扩张，通气量增加；使眼睫状肌、胃肠道和泌尿生殖系统括约肌收缩，胃肠道和泌尿生殖系统的平滑肌松弛、功能降低，胃肠道的分泌活动减少；使肾素、抗利尿激素释放，肾上腺髓质分泌去甲肾上腺素和肾上腺增加；使肝脏和肌肉中的糖原水解，脂肪分解，提供更多的葡萄糖和脂肪酸，抑制胰岛细胞分泌胰岛素，胰高血糖素分泌增加，血糖升高，为细胞提供更多的能量，以利于机体兴奋和动员相应的器官应付应激状态。

副交感神经系统的功能：副交感神经系统的作用主要是为机体保存能量储备和维持器官的生理功能，以及应激后机体的复原。副交感神经系统兴奋能抑制交感神经释放去甲肾上腺素，同时副交感神经节后纤维释放乙酰胆碱，使窦房结细胞膜超极化，延缓阈电位恢复，影响另一个动作电位的产生，从而使心率减慢，减弱心房肌的收缩力；使房室结的传导速率减慢，增加房室结的有效不应期，可产生房室传导阻滞；使浦肯野（Purkinje）系统的自律性降低，增加心室肌纤颤的阈值；使血管内皮释放一氧化氮，引起血管扩张；使颈动脉窦和主动脉体的化学感受器兴奋；引起支气管、胃肠道和泌尿生殖系统平滑肌收缩，而胃肠道和泌尿生殖系统括约肌松弛，副交感神经过度兴奋时，可引起恶心、呕吐，肠痉挛和大小便失禁。使泪腺、气管、支气管腺体、唾液腺和消化腺分泌增加。

考点14　中枢神经系统对内脏活动的调节。

脊髓是自主神经调节内脏活动的低级中枢，可完成一些内脏功能的基本反射，如血管张力反射、发汗反射、排尿反射、排便反射、勃起反射、胃肠反射等。

延髓是生命中枢所在部位，由延髓发出的自主神经支配心脏、支气管、喉头、食管、胃肠道、胰腺和肝脏以及头部所有腺体，可以完成与生命相关的许多反射，如调节心血管活动的加压与降压反射、呼吸调节有关反射、胃肠运动与消化腺分泌反射。延髓还是吞咽、咳嗽、喷嚏、呕吐等反射的整合中枢。

中脑是瞳孔对光反射的中枢，脑干网状结构中许多神经元通过其纤维下行，调节脊髓的自主性功能。

下丘脑是调节自主神经与内分泌功能的较高级中枢，调节内脏活动和其他生理活动联系起来调节体温、营养摄取、水平衡、内分泌腺的分泌、情绪反应和控制生物节律等生理过程。

大脑皮层边缘系统的功能：[1]参与控制情绪的发生与表现；[2]参与调节个体生存和种族延续有关的功能；[3]参与调节呼吸、心血管活动、胃肠道的运动与分泌活动。

考点15　麻醉与某些内脏的反射活动。

主动脉弓和颈动脉窦压力感受性反射：当体位改变、急性轻度出血等引起动脉血压降低时，可通过此反射使血压回升至正常水平。而麻醉前精神紧张、浅麻醉、气管内插管、手术刺激使动脉血压突然升高时，通过此反射使血压降低，恢复到一定的水平。该反射的生理意义是维持血压的相对稳定，确保生命活动的正常进行。

心肺感受性反射：在心房、心室和肺循环大血管壁内存在许多感受器，适宜刺激有：[1]机械牵张，如心房容量增大或肺循环大血管中压力升高时，心房与血管壁受到牵张兴奋；[2]化学物质，如前列腺素、缓激肽等，均可反射性的引起交感紧张性降低，心迷走紧张性增强，导致心率变慢、血压下降，并能抑制肾素和血管加压素的释放。

由迷走神经传入，通过下丘脑抑制抗利尿激素分泌，使尿量增多，因而循环血量减少。反之，循环血量减少可通过这类反射引起循环血量增加。

躯体感受器引起的心血管反射：躯体不同部位、不同性质的感受器，在接受刺激后，其传入冲动到达心血管中枢反射性引起各种心血管反射，如皮肤温度升高，感受器受到刺激后可使皮肤缩血管活动受抑制；低强度、低频率电脉冲刺激骨骼肌的传入神经可以使血压降低；皮肤痛则可引起加压反射。

眼心反射：压迫眼球、激惹或牵拉眼外肌，经由三叉神经眼睫支传入到脑干心血管中枢，整合后再由迷走神经传出使心动过缓甚至停搏。眼科手术可发生此反射。

肝、胆、胃肠、膀胱感受器引起的心血管反射：这些器官壁内均有机械感受器，它们的传入纤维走行于迷走或交感神经内，常因手术牵拉、扩张这些器官而反射性的引起心率变慢、血压下降，甚至心脏停搏。

颈动脉体和主动脉体化学感受性反射：对血中的PO、PCO和H22++浓度的变化非常敏感。当血中的PO降低、PCO和H浓度升高时，22反射性使心率加快，心输出量增加，血压升高，心、脑血流量增加，同时可引起呼吸加深加快。此反射的生理意义主要在于调节呼吸运动。只有在窒息、严重缺氧、动脉血压及脑血供应不足、酸中毒的情况下，才可通过此反射引起血液重新分布，降低肌肉、内脏的血流量，增加心、脑部血流量，以维持生命的基本活动。

肺内感受器反射：当肺充气时，通过此反射引起呼吸运动抑制；当肺呼气时，可引起呼吸运动增强。

肺毛细血管旁感受器反射：这类感受器位于肺毛细血管和肺泡之间的间质中，运动时呼吸增强，肺毛细血管充血，间质积液如肺水肿时可引起呼吸急促、心率变慢、血压下降。

呼吸肌本体感受性反射：是指由呼吸肌本体感受器传入冲动引起的反射性呼吸变化，如某种原因引起气道阻力增加，这一反射效应加强，以加强呼吸肌的收缩强度，克服气道阻力，维持肺通气量基本不变。

防御性呼吸反射：呼吸道黏膜受到刺激而引起一些对机体具有保护作用的呼吸反射。

咳嗽反射：感受器位于喉、气管、支气管黏膜，传入冲动经迷走神经传至延髓。当感受到刺激时，可反射性引起短促吸气或深吸气-声门紧闭-呼吸肌强烈收缩-肺内压急剧上升使声门打开，气体以极高速度从肺内冲出，将呼吸道内的分泌物或异物排出。

喷嚏反射：感受器在鼻黏膜，由三叉神经传入，中枢也在延髓，当鼻黏膜受到刺激（如刺激性气体、冷空气），可反射性的引起腭垂下降，舌压向软腭，高压气流向鼻腔流动。

呕吐反射：麻醉时较常出现，常伴有恶心、唾液增多、心动过速、痉挛性呼吸、低血压、面色苍白和瞳孔扩大等，是广泛性自主神经兴奋而引起的一种复杂的反射活动。

眨眼反射（睫毛反射）：用细棉丝轻触睫毛即可引起，该反射由三叉神经眼支传入，传出神经为面神经，其中枢除面神经核、三叉神经核外，可能还有大脑皮层。

眼睑反射：用细棉丝轻触角膜引起眼轮匝肌收缩，眼睑闭合，由三叉神经眼支传入，传出神经为双侧面神经，其中枢是三叉神经感觉主核与脊束核、面神经运动核。

皮肤反射：分深反射与浅反射。机械刺激皮肤，引起防御性躯体运动，肢体收缩称皮肤深反射；轻划腹壁皮肤引起腹壁肌收缩，称皮肤浅反射。基本中枢主要在脊髓和低位脑干调节躯体运动的核团。

咽反射：机械刺激或分泌物刺激口腔和咽部黏膜引起软腭上举，关闭鼻咽，咽肌收缩、喉上提，食管肌肉的急速收缩、食管蠕动、呼吸暂停等一些复杂的吞咽动作。该反射的传入神经为第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经，传出神经在第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经中，基本中枢在延髓。

腹膜反射：机械刺激腹膜反射引起心率和血压波动，呼吸浅快，该反射的传入与传出神经在交感与副交感神经内，基本中枢在延髓和脊髓侧角灰质。

喉反射：机械刺激或分泌物等刺激咽后壁，会厌区反射性引起喉部肌肉收缩而声门关闭。该反射的传入神经为迷走神经的喉上神经，传出神经为舌咽神经与迷走神经的分支，其基本中枢在延髓。

瞳孔对光反射：用适当光亮照射一侧瞳孔，反射引起双侧瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小。被照射瞳孔缩小称直接对光反射；非照射瞳孔缩小称间接对光反射或互感性对光反射。该反射的传入神经为视神经，基本中枢在中脑上丘；传出神经为第Ⅲ对脑神经，进入眶后终止于睫状神经节，换神经元后为睫状短神经。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.肌紧张反射的感受器是

A.突触　B.肌梭　C.肌腱　D.肌丝　E.肌浆网

答案及分析　本题考点为肌紧张的产生机制。答案为B。

2.意识内容不包括哪一项

A.语言　B.判断　C.思维　D.学习　E.感情

答案及分析　本题考点为意识内容。答案为B。

3.具有觉醒抑制系统作用的神经递质有

A.谷氨酸　B.天冬氨酸　C.乙酰胆碱　D.多巴胺　E.甘氨酸

答案及分析　本题考点为觉醒抑制系统作用的神经递质。答案为E。（二）多选题

1.人的意识包括

A.意识内容　B.觉醒状态　C.感受能力　D.感觉能力　E.表达能力

答案及分析　本题考点为意识的概念。答案为AB。

2.动作电位的全过程包括

A.极化　B.去极化　C.复极化　D.超极化　E.反极化

答案及分析　本题考点为动作电位的全过程。答案为ABCDE。

3.正常人脑电波可分为

A.α波　B.β波　C.δ波　D.γ波　E.θ波

答案及分析　本题考点为正常人脑电波。答案为ABCE。（三）名词解释

1.意识的概念：本题考点为意识的概念。意识是机体对自身和环境的感知。正常人意识清醒，对环境具有认识、理解、判断和反应的能力。人的意识包括意识内容和觉醒状态两个组成部分。意识内容包括语言、思维、学习、记忆、定向和感情。

2.疼痛的概念：本题考点为疼痛的概念。疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，是大多数疾病的共有症状，为人类共有且差异很大的一种不愉快的感觉。包括痛觉和痛反应两种成分。

3.意识障碍：本题考点为意识障碍的概念。意识障碍是指大脑功能活动变化所引起的不同程度的意识改变。分为两类：意识内容改变为主的意识障碍（谵妄状态和醒状昏迷）和觉醒状态改变为主的意识障碍（嗜睡、昏睡、意识模糊和昏迷）。

四、容易答错的选择题及分析

1.慢性肺心病患者常有长时间CO潴留，若吸入纯O可致呼吸暂22停，是因为这种病人呼吸中枢兴奋性的维持主要依靠。

A.高浓度CO刺激外周化学感受器　B.高浓度CO刺激中枢化学22感受器　C.低O刺激外周化学感受器　D.低O刺激中枢化学感受器22　E.低O直接刺激呼吸中枢。2

答案及分析　C　本题考点为颈动脉体和主动脉体化学感受性反射。低氧主要通过刺激外周化学感受器起作用。低氧对呼吸中枢的直接作用表现为抑制。低氧在正常呼吸活动调节中所起的作用不大。但在某些特殊情况下，如严重肺心病人，由于中枢化学感受器对二氧化碳敏感性降低，二氧化碳的刺激效应逐渐减弱，此时将主要依靠低氧刺激外周化学感受器，反射的兴奋呼吸中枢以增大通气量。

2.运动单位是指

A.一个运动神经元　B.一组具有相同功能的运动神经元群　C.一组可产生某一动作的肌肉群　D.一束肌纤维　E.由一个α运动神经元及其所支配的全部肌纤维所组成的功能单位

答案及分析　E　本题考点为运动单位的概念。在脊髓前角中存在大量运动神经元。α运动神经元的轴突末梢在所支配的肌肉中分成许多小支，每一小支支配一根肌纤维。由一个α运动神经元及其所支配的全部肌纤维所组成的功能单位叫运动单位。

3.局麻药中毒时，发生惊厥的主要机制

A.大脑皮质兴奋　B.兴奋大脑兴奋性通路　C.抑制大脑抑制性通路　D.兴奋交感神经系统　E.抑制副交感神经系统

答案及分析　C　本题考点为局麻药中毒时发生惊厥的主要机制。局麻药中毒引起的惊厥是由于选择性作用于边缘系统、海马和杏仁核，以及大脑皮层的下行抑制性通路，使下行抑制系统的抑制作用减弱，使大脑皮层和皮层下的易化神经元的释放不遇阻抗，故肌牵张反射亢进而发生惊厥。

4.觉醒状态改变为主的意识障碍分为

A.嗜睡　B.昏睡　C.意识模糊　D.昏迷　E.谵妄状态

答案及分析　ABCD　本题考点为觉醒状态改变为主的意识障碍。意识障碍分为两类：意识内容改变为主的意识障碍（谵妄状态和醒状昏迷）和觉醒状态改变为主的意识障碍（嗜睡、昏睡、意识模糊和昏迷）。

五、自测题（一）单选题

1.椎管内麻醉时麻醉平面达T后引起心率减慢，其主要原因是4

A.支配心脏交感神经节前纤维阻滞　B.血压下降　C.右房压下降　D.窦弓反射　E.肾上腺素能神经纤维阻滞

2.下列有关眼心反射的陈述哪项是错误的

A.强烈牵拉眼肌或压迫眼球引起　B.由视神经传入　C.迷走神经传出　D.引起心动过缓　E.全麻过浅时容易发生

3.下列处理眼心反射的措施哪项是错误的

A.暂停手术操作　B.吸氧　C.静注阿托品　D.加深麻醉　E.静注新斯的明

4.关于肺门反射的叙述，错误的说法是

A.迷走神经参与　B.牵拉解剖肺门部位可诱发　C.心动过速

D.早搏　E.局麻药封闭可缓解

5.下列关于神经细胞生物电的描述错误的是

A.静息状态下神经细胞膜两侧的电位差称为静息电位　B.细胞在静息时保持稳定的内负外正的状态称为极化　C.神经细胞在静息电位基础上发生的迅速可传播的膜内外电位的倒转和复原称为动作电位　+D.动作电位是神经细胞兴奋的标志　E.动作电位去极化时主要是K内流

6.正常人脑电波不包括

A.α波　B.β波　C.δ波　D.γ波　E.θ波

7.具有觉醒抑制系统作用的神经递质有

A.谷氨酸　B.天冬氨酸　C.乙酰胆碱　D.多巴胺　E.甘氨酸

8.意识内容改变为主的意识障碍是

A.嗜睡　B.昏睡　C.意识模糊　D.昏迷　E.谵妄状态

9.痛反应的表现不包括

A.心率加快　B.血压降低　C.瞳孔扩大　D.出汗　E.烦躁不安

10.病人疼痛的测定最常用的是

A.视觉模拟评分法　B.口述描绘评分法　C.数字评分法　D.疼痛问卷表　E.行为疼痛测定法

11.竞争性阻滞干扰神经-肌肉传递的药物是

A.抗生素　B.奎尼丁　C.琥珀胆碱　D.三环类抗抑郁药　E.纳络酮

12.肾上腺素能神经递质作用于哪类受体使扩瞳肌收缩

A.α　B.β　C.M　D.M　E.M12

13.胆碱能神经递质作用于哪类受体使心率减慢

A.α　B.β　C.M　D.M　E.M12

14.肾上腺素能神经递质作用于哪类受体使支气管平滑肌舒张

A.β　B.β　C.M　D.M　E.M1212

15.呕吐反射的症状不包括

A.恶心　B.心动过速　C.心动过缓　D.低血压　E.瞳孔扩大

答案：1.C　2.B　3.E　4.C　5.E　6.D　7.E　8.E　9.B　10.A　11.C　12.A　13.E　14.B　15.C（二）多选题

1.动作电位的特点

A.全或无　B.不衰减传导　C.有不应期　D.无不应期　E.不可以总和

2.临床上常用的诱发电位有

A.温感诱发电位　B.体感诱发电位　C.听觉诱发电位　D.视觉诱发电位　E.嗅觉诱发电位

3.意识内容包括

A.语言　B.思维　C.学习　D.记忆　E.定向

4.意识的特征：

A.意识是神经系统的功能活动　B.意识具有主观能动性　C.意识具有易变性　D.意识以感觉为先决条件　E.意识以记忆为先决条件

5.具有觉醒激活系统作用的神经递质有

A.谷氨酸　B.天冬氨酸　C.乙酰胆碱　D.多巴胺　E.甘氨酸

6.意识内容改变为主的意识障碍

A.嗜睡　B.昏睡　C.谵妄状态　D.醒状昏迷　E.意识模糊

7.伤害性感受器可分为

A.机械伤害性感受器　B.温度型伤害性感受器　C.机械温度型伤害性感受器　D.化学型伤害性感受器　E.多觉型伤害性感受器

8.于痛觉有关的中枢有

A.脊髓　B.中脑　C.脑干　D.丘脑　E.大脑皮层

9.肾上腺素能神经递质使哪些效应器产生收缩

A.唾液腺血管　B.支气管平滑肌　C.括约肌　D.胃平滑肌　E.小肠平滑肌

10.以下哪些内脏反射可以一定程度反映麻醉深度

A.眨眼反射　B.咽反射　C.喉反射　D.腹膜反射　E.眼睑反射

答案：1.ABC　2.BCD　3.ABCDE　4.ABCDE　5.ABCD　6.CD　7.ACE　8.ADE　9.AC　10.ABCDE

第十二章　麻醉与呼吸

一、内容要点

[1]肺表面活性物质的成分和生理功能；[2]常用的肺功能评价的指标及其意义；[3]肺通气化学性调节以及麻醉对肺通气的影响；[4]动脉血氧分压、二氧化碳分压改变的原因以及对人体生理功能的影响；[5]不同通气方式对机体的影响；[6]常用的肺功能评价的指标及其意义；[7]肺弹性阻力和顺应性的定义；[8]肺的呼吸功能，呼吸道的结构，气道上皮的生理作用；[9]常用麻醉药物对呼吸道及肺血管的影响；[10]气道阻力的定义及其分布，影响气道阻力的因素；[11]无效腔、肺通气效率的定义；[12]氧离曲线的生理意义、P及其意义、影50响氧离曲线的因素；[13]缺氧的分类。

二、考点及记忆方法（一）重点记忆内容

考点1　呼吸是机体与环境之间进行气体交换的过程。包括：（二）呼吸道相关内容

呼吸道是气体进出肺的通道，又称气道，包括鼻、咽、喉、气管、左右主支气管及其分支。喉以上部分为上呼吸道，气管以下部分为下呼吸道。

内径≤2mm的非呼吸性细支气管称为小气道，受神经、体液因素的经常性调控，是气道阻力调节的活跃部分，也是小气道阻力增高疾病的常发部位。

呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊以及所属肺泡共同组成一个肺功能单位。

气道上皮完整性的破坏或功能紊乱，使得其道平滑肌对机械、抗原、化学物质或内源性神经体液因子的反应过敏，易产生收缩和痉挛，是气道高反应性疾病或气道阻力增高的病理基础。

肺毛细血管血液与肺泡气体之间有6个层次的微观结构。即毛细血管内皮细胞、毛细血管基膜、含有胶原纤维和弹性纤维的间隙、肺泡上皮细胞、液体分子层和单分子肺泡表面活性物质层，构成气体交换的呼吸膜。（三）掌握内容

考点2　肺表面活性物质（PS）是以单分子层排列于肺泡内衬液-气界面、具有降低表面张力作用的物质。

PS是一种脂蛋白复合物，由脂质、蛋白质和糖基组成，脂质中磷脂酰胆碱占70%～80%，主要成分为二棕榈酰磷脂酰胆碱（DPPC）。DPPC是PS降低表面张力的主要成份，PS由肺泡Ⅱ型细胞合成、贮存和释放。分泌到肺泡腔内的PS可被Ⅱ型细胞及肺泡巨噬细胞摄取，经气道上移排出；被肺泡也中的酶降解，细胞摄取是主要的清除途径。

考点3　肺表面活性物质的生理功能包括：

1）降低肺泡表面张力，减少吸气阻力、增加肺顺应性。

2）调整肺泡表面张力，稳定肺泡内压。由于PS存在，降低肺泡表面张力的同时，调整表面张力随肺泡面积的变化而变化，使大肺泡表面张力上升而小肺泡表面张力下降，使大小肺泡的压力趋于均衡，保持大小肺泡稳定，有利于吸入气体在肺内均匀分布。

3）减少组织液生成、防止肺泡积液。

4）PS还可以吸引单核细胞迁移入肺泡，促进肺泡巨噬细胞的吞噬、杀菌能力，从而有助于加强肺的防御功能。

考点4　影响肺表面活性物质分泌的因素：

1）肺机械扩张：是出生后促进和调整PS释放的主要因素。

2）体液因素：糖皮质激素可促进胎肺PS的合成，加速胎肺的分化成熟过程，对PS的生成与释放均有重要作用。（四）肺的非呼吸功能

防御保护功能；过滤器功能；代谢功能。（五）难点内容

考点5　肺通气的原动力来源于呼吸肌的缩舒所引起的胸腔体积改变，通过胸膜腔内压的传递，导致肺内压的变化，克服通气的阻力实现肺通气。肺通气阻力主要来自于肺的弹性阻力和气道阻力。

肺弹性阻力是肺组织抵抗外力、对抗变形的能力，肺组织在外力作用下变形的能力称为顺应性（C）。在一定阶段，顺应性与肺扩张呈正变；而当肺容积达到一定程度时则限制其本身进一步扩张，与顺应性呈反变。当肺扩张程度达到50%时，C值最大。

考点6　表面张力的定义：弹性阻力除来自弹性纤维回缩力外，主要来自肺泡液-气界面的表面张力，约占2/3。液体内部的分子所受到的相邻分子的吸引力是对称的，彼此相互抵消；而液体表层分子的四周受力不对称，在垂直于表面向内的方向所受到的吸引力较大，故表面分子有向内运动的趋势，使表面自动地收缩到最小面积。这种使表面自动收缩的力就是表面张力。（六）机械性记忆内容

考点7　无效腔：在肺或呼吸道中，虽有通气但不能进行气体交换的区域，称为呼吸死腔或无效腔。包括：

1）解剖无效腔，指由鼻到终末细支气管之间的管腔。这部分仅起传导气流的作用，不能进行气体交换。

2）肺泡无效腔，凡进入肺泡但未进行气体交换的那部分气体所占的肺泡容量（即使进入肺泡的气体也不一定能参加气体交换）。

3）生理无效腔，解剖无效腔加肺泡无效腔。

4）机械无效腔，由麻醉面罩、接管等麻醉器械所造成的无效腔。（七）较难理解的内容

考点8　肺通气的化学性调节：

1）化学感受器，有外周化学感受器和中枢化学感受器两类。最重要的外周化学感受器是颈动脉体和主动脉体，当动脉血PaO下降2+或PaCO、[H]增高时，其传入神经的放电频率增加。中枢化学感受2+器位于延髓外侧浅表部，主要接受H的刺激。血液中的CO能自由透2+过血-脑脊液屏障和血-脑屏障，而H则不容易通过血-脑屏障。缺氧不能兴奋中枢化学感受器。

2）CO对呼吸的影响：刺激中枢化学感受器或外周化学感受器2兴奋呼吸。

3）低氧对呼吸的影响：主要通过刺激外周化学感受器起作用，低氧对呼吸中枢的直接作用表现为抑制。++

4）H对呼吸的影响：H是外周化学感受器的有效刺激物。（八）掌握内容

考点9　常用肺功能评价的指标及其意义。

肺的基本容积由潮气量、补吸气量、补呼气量、残气量四部分组成。而肺容量则是由上述基本容积中的两项或两项以上构成。

1）深吸气量=潮气量+补吸气量；

2）功能残气量=残气量+补呼气量；

3）肺活量=潮气量+补吸气量+补呼气量（深吸气量+补呼气量）；

4）肺总量=潮气量+补吸气量+补呼气量+残气量（肺活量+残气量）。

肺活量（VC）指最大吸气末作尽力呼气所能呼出的气量。用力肺活量（FVC）是受试者从最大吸气末开始进行快速用力呼气，所呼出的最大气量。临床上以FEVs/FVC在80%以上为正常，低于70%为1异常，但其不能反映有限制性通气障碍患者的肺通气功能。

功能余气量（FRC）指吸气肌处于松弛状态是的肺容量，在平静呼气末，功能余气量约占肺总量的40%。FRC在气体交换中队肺泡气PO和PCO变化起缓冲作用。22

最大通气量（MVV）指在单位时间内尽量用力快速呼吸时所能吸入或呼出的气量，是估测人体所能从事体力运动最大限度的生理指标。正常人的通气储量百分比在93%以上，若低于86%，表示肺通气储备不足，在70%以下，则术后可能发生呼吸功能不全。

最大呼气中期流速（MMFR），即在用力呼气曲线的中间25%～75%求出，正常值约3.5L/s。反映通气障碍的敏感度较FEV高。小于1正常值为阻塞型通气障碍，大于则为限制性通气障碍。

最大呼气流速-容量曲线（MEFVC）是衡量肺通气功能、诊断阻塞性肺疾患的指标，诊断敏感性较高。

闭合容量（CC），是气道开是闭合时，肺内气体容量，为闭合气量+残气量。闭合气量（CV）是肺底部气道闭合时，在残气量位以上的肺容量，对小气道疾患的早期诊断较敏感。闭合气量增加时，会有部分肺血流分布至肺底部通气不足的区域。（九）结合临床记忆内容

考点10　麻醉药对肺通气的影响：

1）大部分吸入麻醉药使自主呼吸病人潮气量减少，呼吸频率呈代偿性增加。减弱二氧化碳与低氧血症通气反应的协同作用。

2）静脉麻醉药有不同程度的呼吸抑制。

3）麻醉性镇痛药对呼吸有程度不等的抑制，与剂量成正相关。

4）常规剂量的苯二氮类作静脉注射均可引起程度不同的肺通气抑制，主要表现为潮气量减少，对慢性阻塞性气道疾病病人抑制作用较明显。（十）体位和麻醉方式对肺通气的影响

手术体位可减少功能余气量而影响功能余气量与闭合容量的相对关系。

硬膜外阻滞平面过高可减少肺活量，气管内插管或气管造口一般可减少解剖无效腔的1/2，全麻装置常增加机械无效腔。（十一）难点及记忆内容

考点11　通气方式对机体的影响。

常用的方法可分为常规加压通气和高频通气两类。

间歇正压通气（IPPV）：最常用的加压通气方式，是与自然呼吸生理机制相违反的一种被动通气方式，包括控制性机械通气和间歇指令通气。施行IPPV时，用正压以克服气道阻力、胸廓及肺的弹性阻力而将气体压入肺中，胸内压和肺内压的升高，必然使腔静脉回心血量减少，肺血管阻力增加，右心室后负荷增加。

呼气末正压（PEEP）是在呼吸实施以某种程度的阻力负荷使呼气末气道内仍维持正压的方式。

持续气道正压通气（CPAP）是在施行IPPV时用PEEP，吸气和呼气时气道内均为正压，主要用于治疗各种原因引起的低氧血症。呼气末正压可适当增加呼气时的跨肺压，在一定程度上增加肺内功能余气量，纠正不同区域气体分布不均的情况，改善通气/血流比值，使原来已萎缩的肺泡再度逐渐扩张，使肺顺应性逐渐改善。同时由于呼气末气道内正压的撑托，使终末小气道不致过早闭合或仍保持开放，有利于改善通气，减少肺内生理性分流，提高动脉血氧分压。

PEEP所致的肺泡扩张使肺表面活性物质的分泌增加，有利于改善肺顺应性，防止在较低肺容量时肺泡萎陷。如将PEEP施行于心肺功能正常的病人，则胸内压和肺内压增高，导致腔静脉的回心血量减少，肺血管阻力增加、右心室后负荷增加、左心房回心血量下降、心输出量下降、平均动脉压下降等一系列不良后果，但PEEP经病变肺对循环所造成的影响远较对正常肺的病人为轻。

高频喷射通气（HFJV）：是用接近或低于解剖无效腔的脉动气流以高速通过细套管（针）向病人气道内喷射气流的方法。其回路是开放的，在快速喷射气流使产生Venturi效应，即气道内与快速喷射气流方向垂直部位的气压产生相对性负压，可卷吸不同气量而增强送气量。其潮气量取决于气流速度、喷射持续时间及卷入气量。

低频通气（LFV）：尽可能减少每分钟加压吸气的次数以减少对肺和循环的影响。一般用2～4次/min的缓慢IPPV，每次吸入时限6～10秒，在吸气期徐徐加压24～30cmHO，每次压入气量相当于潮气2量加上补吸气量，每分钟通气5～6L。此法适用于气道狭窄只能插入极细气管导管时，能克服快速通气所造成的气流阻力增高问题。（十二）难点

肺换气即肺泡和肺毛细血管之间的气体交换。当静脉血流经肺毛细血管时，血液中的氧分压低于肺泡气氧分压，而血液中的二氧化碳分压却高于肺泡气中的二氧化碳分压。因此，氧气在分压差的驱动下由肺泡向肺毛细血管内扩散，同时肺毛细血管内血液中的二氧化碳向肺泡扩散，使静脉血转变为动脉血。肺换气过程气体的扩散小于0.3秒，而一般血液流经肺毛细血管的时间约0.7秒，见肺换气有较大的储备。

考点12　影响肺换气的因素

1）呼吸膜的厚度，气体扩散速率与呼吸膜厚度成反变。

2）呼吸膜面积，气体扩散速率与扩散面积成正比。

3）通气/血流比值（V/Q比值），指每分钟肺泡通气量与每分钟A肺血流量的比值，正常平均值为0.84。比值增大，提示通气过剩而血流不足，使肺泡无效腔增大。比值减小，提示通气不足而血流过多，发生功能性动-静脉短路。

考点13　麻醉对通气/血流比值的影响：肺通气与肺血流的关系之间存在着自身调节机制。肺泡氧分压（PO）＜9.31kPa时造成肺A2血管收缩，称为缺氧性肺血管收缩（HPV）。（十三）理解掌握内容

考点14　氧在血液中的运输形式：

1）与血红蛋白结合，成为氧和血红蛋白（98.5%）；

2）溶解于血浆（1.5%）。

考点15　血氧分压即溶解在血浆中的氧所产生的张力，每克血红蛋白可与约1.34～1.39ml的氧结合。动脉血氧含量主要是与血红蛋白结合的氧量，故含氧量的大小取决于血红蛋白的浓度及动脉血氧饱和度。

考点16　氧离曲线是表示血红蛋白与氧结合与离解特性的曲线。氧离曲线呈S形，曲线上部较平坦，说明当PO在60～100mmHg2之间时，氧饱和度的变化不大，只要肺泡PO不低于60mmHg，血氧2饱和度仍可至少保持在90%。曲线下部坡度陡直，特别是在PaO为220～40mmHg明显，表明轻微的PO下降即可促使较多的氧解离，有2利于对组织供氧。

考点17　P指pH为7.4，PaCO为60mmHg及温度为37℃的条件502下氧饱和度为50%时的PaO值。在正常成人P为26.6mmHg。P正25050位于氧离曲线的陡直部分，其变化可以简略地反映氧离曲线位置的偏移，亦即可作为血红蛋白与氧的亲和力的指标。P增大表示氧离曲50线右移，血红蛋白与氧的亲和力下降。P减小表示氧离曲线左移，50血红蛋白与氧的亲和力增高，不利于组织细胞获氧。

考点18　影响氧离曲线的因素：

1）pH降低或PCO增高氧离曲线右移。这两者引起的氧离曲线2地偏移称为波尔效应。当血液流经肺泡壁时，由于二氧化碳弥散入肺泡使血液pH升高而加强血红蛋白与氧的亲和力，有利于氧与血红蛋白结合。在组织部位，二氧化碳进入血液使其pH降低，氧离曲线右移而有利于氧自血红蛋白释出。

2）温度增高使氧离曲线右移。

3）吸入麻醉药使氧离曲线轻度右移，P增加2～3.5mmHg。50

4）2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）与血红蛋白结合可降低血红蛋白对氧的亲和力，使氧离曲线右移。低氧血症、贫血、心力衰竭、甲状腺素、生长激素等均可使红细胞内的2，3-DPG浓度增加。

5）ATP增加，使氧离曲线右移，ATP减少则曲线左移。

考点19　二氧化碳在血液中的运输形式：

1）物理性溶解（6%）；

2）碳酸氢盐形式（88%，主要运输形式）；

3）氨基甲酸血红蛋白形式（6%）。

在血浆中二氧化碳与水结合形成碳酸的过程缓慢，而在红细胞中有较高浓度的碳酸酐酶，它使碳酸的生成加速。二氧化碳弥散入红细+-胞后迅速形成碳酸，又迅速形成碳酸氢盐。在碳酸离解为H和HCO3+后，对H的缓冲和形成碳酸氢盐，主要是由血红蛋白发挥作用。红--细胞中HCO浓度增加，使一部分HCO弥散至血浆内，同时血浆中33-的Cl则向红细胞内转移（氯离子转移）。在红细胞内碳酸氢盐主要以KHCO的形式存在，而在血浆中则主要以NaHCO的形式存在。在肺33部，由于肺泡中PCO低于静脉血，碳酸酐酶促使碳酸分解成二氧化2碳和水，且氧合血红蛋白从KHCO种夺取钾等因素，上述反应朝相3反方向进行。

二氧化碳与血红蛋白的氨基结合形成氨基甲酸血红蛋白的反应是可逆的，调节它的主要因素是氧合作用，因为氧合血红蛋白与二氧化碳结合形成氨基甲酸化合物的能力比脱氧血红蛋白小。故在肺毛细血管，由于血红蛋白之氧合，使二氧化碳从氨基甲酸血红蛋白解离而释放入肺泡。

二氧化碳离解曲线表示PCO与血中二氧化碳含量之间呈正相2关，在生理范围内基本上呈直线相关。氧与血红蛋白结合，可以促使二氧化碳释放。即当血红蛋白被氧饱和时，二氧化碳解离曲线右移（下移）；而当血红蛋白脱氧时，二氧化碳解离曲线左移（上移），此+为Haldane效应。脱氧血红蛋白对二氧化碳的亲和力以及与H的结合能力均较氧合血红蛋白的大。（十四）记忆内容

考点20　缺氧的分类：

1）低氧性缺氧，包括由于肺泡氧分压下降、肺泡气体弥散障碍及心脏水平右向左分流等所引起的缺氧。其血氧变化主要表现在PaO下降，血氧含量降低。2

2）血液性缺氧，由于血红蛋白数量减少或性质改变以致血氧含量降低所引起的缺氧。其原因包括严重贫血、碳氧血红蛋白症及高铁血红蛋白症等。其外呼吸功功能及吸入气中的氧分压正常，动脉血氧分压正常。由于血红蛋白数量减少或性质变化，故血氧容量和血氧含量均降低。

3）循环型缺氧，也称低血液动力性缺氧，是指由于全身性血液循环障碍（休克、心功能不全）或局部血液循环障碍（如局部却血、静脉郁血等）使组织器官血液灌流量减少或血液速度减慢而引起的缺氧。

4）组织中毒性缺氧，由于各种原因引起生物氧化障碍，使组织、细胞利用氧的能力减弱所致。PaO、血氧容量、血氧含量及SaO可22正常，动、静脉氧含量差和PO均减少。a-v2

考点21　麻醉期间的缺氧对机体的影响：

1）肺泡气氧分压（PO）降低：[1]含有麻醉药的混合气体中的A2氧浓度不足，氧分压过低导致吸入气氧分压下降。[2]氧通气不足，包括常见引起通气功能下降的因素（麻醉药物或椎管内麻醉所致的通气量降低，各种原因引起的呼吸道阻塞手术等）。

2）肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO）增大，可见于[1]肺不张、2支气管阻塞和肺部感染等使部分肺组织有血液灌流而无通气。[2]心输出量下降使肺血流量减少，使肺泡无效腔扩大，即令通气充分也因静脉血的不到充分氧合而使PaO下降。[3]肺水肿、创伤后呼吸窘迫2综合征等引起肺泡-血液间气体弥散障碍造成PaO下降。[4]右到左分2流的先天性心脏病或大血管疾病，PaO下降。[5]左房室瓣狭窄、主2动脉瓣狭窄造成肺内血液淤滞而又换气功能受损者，PaO下降。[6]2吸入气中氧分压增加时，A-aDO随PO的上升而增加。2A2

3）血液运载氧的功能下降，血液运载氧的能力的降低引起流动氧量的减少而支队组织的氧的供应不足。

4）组织细胞处养释放障碍，常见的包括：[1]使氧离曲线左移的因素（碱血症、红细胞中2，3-DPG浓度下降和大量输入库存血）。[2]组织氧耗量增加。[3]局部血流障碍。

考点22　高二氧化碳血症是指PaCO＞45mmHg，实际上即呼吸2性酸中毒。其主要原因是肺泡有效通气量不足，体内二氧化碳蓄积而致升高，麻醉期间由于麻醉性镇痛药或全麻药的呼吸抑制作用、对呼吸的管理不善、麻醉器械故障或二氧化碳吸收装置失灵等原因，常易造成体内二氧化碳蓄积。

考点23　急性高二氧化碳血症对人体的影响：

1）pH随PaCO上升而降低，PaCO每增加10mmHg, pH下降220.08。

2）对呼吸的影响不明显：由于麻醉性药物及麻醉、通气的影响。

3）对脑血流及颅内压的影响，通过PaCO来调节脑血管的舒缩2是脑血流调节的重要机制之一。

4）对自主神经和内分泌功能的影响，PaCO升高可刺激肾上腺2素能神经和肾上腺髓质，使血管内肾上腺素及去甲肾上腺素含量缓慢上升。

5）对循环系统的影响，由于交感神经兴奋和儿茶酚胺的释放，使心肌收缩力和血管张力增加，心率加快，心输出量增加。另一方面，二氧化碳对外周血管又有直接的扩张作用，此种直接作用超过间接的收缩血管作用，故总外周阻力轻度下降。

6）PaCO增高常导致麻醉过程中出现心律失常，可能与儿茶酚2胺的释放增多及心肌对儿茶酚胺的敏感性增高有关。

考点24　麻醉期间发生的低二氧化碳血症都是由于过度通气致二氧化碳排出过多所致，都是急性的，即呼吸性碱中毒。低二氧化碳血症对机体的影响：

1）使脑血管收缩，脑血流量下降，颅内压相应下降。

2）使氧离曲线左移，P下降，不利于氧从血红蛋白释放。50

3）PaCO降低时，由于对中枢和外周的化学感受器的刺激减弱，2呼吸神经元的活动减弱，可引起呼吸抑制。

4）引起血钾下降，PaCO每下降10mmHg，血清钾下降20.5mmol/L，但PaCO下降到20mmHg时，血清钾不再继续下降。2

考点25　二氧化碳排出综合征：高二氧化碳血症病人急速排出二氧化碳可导致低二氧化碳血症表现，且往往较一般低二氧化碳血症所致者更重。临床上表现为血压剧降、脉搏减弱、呼吸抑制等征象，严重者可出现心律失常甚或心脏停搏。

三、典型试题及分析

1.内呼吸是指

A.肺泡与外界的气体交换　B.肺泡与血液之间的气体交换　C.组织换气以及细胞内的氧化代谢　D.气体在血液中的运输　E.不同肺泡之间的气体交换

答案及分析　C　考查内呼吸的概念，属掌握内容。外呼吸是由呼吸器官将气体吸入体内，包括肺通气和肺换气两个环节。内呼吸则是组织换气及细胞内的氧化代谢，而并不是在体内发生的呼吸或在细胞内部发生的呼吸。

2.肺功能单位是指

A.呼吸性细支气管　B.肺泡管　C.肺泡囊　D.肺泡　E.终末支气管

答案及分析　ABCD　考查肺功能单位的概念，属熟悉内容。呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊以及所属肺泡共同组成一个肺功能单位。肺泡管通至肺泡的开口处有环行肌，收缩时能四肺容积及肺顺应性降低。

四、容易答错的选择题及分析

1.正常人吸入下列哪种混合气体时，肺通气量增加最明显的是

A.17%O和83%N　B.21%O和79%N　C.2%CO和98%O　222222D.20%CO和80%O　E.30%CO和70%O2222

答案及分析　D　低氧和二氧化碳升高可以刺激呼吸。但是过低的氧和过高的二氧化碳可以抑制呼吸中枢。A是正常状态；B是缺氧；D和E都抑制呼吸。

2.气道上皮完整性的破坏，使得气道平滑肌对下列因素的反应过敏

A.机械物质　B.化学因子　C.神经和体液因子　D.氮气　E.抗原

答案及分析　ABCE　考查气道高反应性的病理基础，属熟悉内容。氮气并不增高气道的反应性。气道上皮完整性的破坏或功能紊乱，使得气道平滑肌对机械、抗原、化学物质或内源性神经体液因子的反应过敏，易产生收缩和痉挛，是气道高反应性疾病或气道阻力增高的病理基础。

3.每个肺泡周围有

A.小动脉包裹　B.小静脉包裹　C.肺泡Ⅱ型细胞包裹　D.致密的肺毛细血管包裹　E.二氧化碳气体包裹

答案及分析　D　考查对肺泡功能的理解，属掌握内容。毛细血管作用在与气体交换。肺毛细血管血液与肺泡气体之间有6个层次的微观结构。即毛细血管内皮细胞、毛细血管基膜、含有胶原纤维和弹性纤维的间隙、肺泡上皮细胞、液体分子层和单分子肺泡表面活性物质层，构成气体交换的呼吸膜。

4.肺内肥大细胞释放的主要介质是

A.多巴胺　B.血管活性肽　C.组胺　D.5-羟色胺　E.慢反应物质

答案及分析　CDE。

五、自测题

1.肺Ⅱ型细胞合成的肺泡表面活性物质的重要作用是

A.调节肺泡表面张力　B.抗组胺　C.增加肺组织强度　D.降低肺顺应性　E.抗炎作用

2.和体循环相比，肺循环的特点是

A.阻力高　B.阻力低　C.平均压力低　D.每分钟流量大　E.无交感神经分布

3.肺动脉压是体循环压的

A.1/2　B.2/3　C.1/5　D.1/6　E.1/8

4.解剖死腔包括

A.鼻腔　B.口腔　C.喉　D.支气管　E.呼吸性细支气管

5.低氧性肺血管收缩是指

A.肺泡低氧引起肺小静脉收缩　B.肺泡低氧引起肺小动脉收缩

C.肺泡低氧引起肺动脉收缩　D.肺泡低氧引起肺静脉收缩　E.肺泡低氧引起全肺血管收缩

6.正常情况下吸空气时，SaO接近100%，PaO已接近22

A.65mmHg　B.80mmHg　C.95mmHg　D.100mmHg E.150mmHg

7.气管切开可使下列哪种死腔减少

A.机械死腔　B.解剖死腔　C.生理死腔　D.肺泡死腔　E.功能死腔

8.在整个呼吸周期中正常吸气占多少比例

A.20%　B.35%　C.45%　D.50%　E.60%

9.小支气管阻力占气道总阻力

A.10%　B.15%　C.30%　D.50%　E.90%

10.气道阻力主要发生在呼吸道的哪一部分

A.鼻　B.口腔　C.气管　D.支气管　E.小支气管

11.基本肺容量包括

A.补呼气量　B.肺活量　C.补吸气量　D.潮气量　E.残气量

12.肺顺应性增加的情况有

A.肺气肿　B.肺纤维化　C.肺囊性变　D.肺水肿　E.肺不张

13.下列关于肺泡表面活性物质的描述，哪项不正确

A.主要成分是二棕榈酰卵磷脂　B.降低肺泡表面张力　C.由肺泡Ⅱ型细胞分泌　D.维持肺泡的扩张状态　E.使大肺泡有增大趋势

14.下列关于通气/血流比值的描述，哪项不正确

A.通气/血流比值减少，意味着生理无效腔增大　B.正常值是0.84

C.肺尖部增大，可达3　D.肺动脉栓塞时，比值增大　E.肺下部比值减少

15.肺顺应性降低与下列哪项无关

A.肺不张　B.肺纤维化　C.肺水肿　D.深吸气　E.肺表面活性物质减少

16.关于胸膜腔的叙述哪项不正确

A.平静呼气时是负压　B.平静吸气时是正压　C.深吸气时负压增大　D.深呼气时负压减少　E.无论呼气还是吸气总为负压

17.影响体内气体分布的因素有

A.体位　B.功能残气量　C.气道闭合　D.肺顺应性　E.通气阻力

18.肺顺应性是

A.顺应人工呼吸的能力　B.在单位时间内引起的肺容量改变

C.在单位压力下引起的肺容量改变　D.对呼吸肌做功大小的适应性　E.对抗人工呼吸的能力

19.没有肺泡的最小呼吸道是

A.肺泡管　B.肺泡囊　C.小支气管　D.呼吸性细支气管　E.支气管

20.通过肺泡-毛细血管界面的气体交换量

A.与界面的面积成正比　B.与界面的厚度成正比　C.与界面的面积成反比　D.与界面的厚度成反比　E.与界面的厚度无关

21.CO通过液相弥散速度为O的22

A.10倍　B.20倍　C.25倍　D.30倍　E.35倍

22.正常年轻人海平面条件下吸空气时P（A-a）O应为2

A.0mmHg　B.1～4mmHg　C.5～10mmHg　D.10～15mmHg　E.15～20mmHg

23.正常呼吸道在哪一水平以下是无菌的

A.喉以下　B.声门以下　C.细支气管以下　D.肺泡管以下　E.任何部位均非无菌

24.气道内径增加一倍，呼吸压力将会如何变化

A.减少4倍　B.增加4倍　C.减少8倍　D.增加8倍　E.减少16倍

25.在何种体位下正常人左右两侧肺的通气大致相同

A.麻醉下面罩吸氧　B.麻醉下机械通气　C.清醒直立位　D.清醒仰卧位　E.清醒坐位

26.在自主呼吸期间，肺泡内压力与大气压相等时的时相是

A.吸气末　B.用力吸气时　C.吸气后憋气时　D.咳嗽时　E.呼气后憋气时

27.影响肺气体交换的因素有

A.通气/血流比值　B.气体的扩散系数　C.呼吸膜的通透性

D.呼吸膜的有效面积　E.肺泡气和肺毛细血管血液之间的气体分压差

28.吸气时有下列哪些变化

A.静脉回流量减少　B.气道阻力增加　C.肺泡单位面积表面活性物质含量减少　D.肺内压增大　E.胸内负压增大

29.肺的弹性阻力包括

A.肺的弹性回缩力　B.表面张力　C.肺顺应性　D.胸内压　E.气道阻力

30.肺泡回缩力来自

A.肺泡表面活性物质　B.肺泡外层液体的表面张力　C.肺泡内层液体的表面张力　D.胸内负压　E.肺的弹力纤维

31.二氧化碳对呼吸的调节是通过

A.刺激颈动脉体和主动脉体　B.加强牵张反射　C.直接刺激呼吸中枢　D.刺激外周呼吸肌　E.刺激延髓化学敏感区

32.大脑皮质对呼吸作用可进行调节，表现为

A.人的语言活动　B.许多呼吸反应可以建立条件反射　C.呼吸的深度和频率在一定范围内可以随意控制　D.在动物实验中，将大脑皮质切除后节律性呼吸即消失　E.呼吸的深度和频率不能随意控制

33～38

A.氧离曲线左移　B.氧离曲线右移　C.氧离曲线上移　D.氧离曲线下移　E.氧离曲线不偏移

33.P增大50

34.使用利多卡因

35.酸中毒

36.低温

37.使用N2O

38.吸入异氟醚

39.下列药物中不具有气道扩张作用的是

40.关于胸膜腔的叙述不正确的是

A.NO　B.阿托品　C.吗啡　D.氟烷　E.氨茶碱2

A.平静吸气时为负压　B.平静呼气时为零　C.胸膜腔是一潜在的腔隙　D.深吸气时负值增大　E.胸膜腔内含有少量液体

41.关于功能余气量（FRC）哪一项是错误的

A.由于FRC作用，吸气时肺内PaO和PaCO均不会升得太高　B.22稳定肺泡内气体分压　C.病理情况下，FRC减少时，易形成动静脉分流　D.病理情况下，FRC增加时，减少肺换气效益　E.FRC大小取决于肺组织和胸廓的弹性平衡

42.关于V/Q比值哪一项是错误的A

A.V/Q比值为0.84　B.正常直立位时肺顶部V/Q值为0.63　C.正AA常直立位肺部从上到下，V/Q值由大变小　D.正常直立位时肺底部AV/Q值为3.3　E.全部V/Q是每个肺泡V/Q比值的综合结果AAA

43.血液P值是指下列哪种情况50

A.PCO位50mmHg时氧分压　B.血红蛋白50%氧饱和时的氧分压2　C.血氧分压为50mmHg动脉血氧分压　D.呼吸50%氧是动脉血氧分压　E.血红蛋白氧离曲线最陡部分的氧分压

44.在正常情况下，血氧饱和度至少降至多少时才出现紫绀

A.60%　B.70%　C.80%　D.90%　E.85%

45.毛细血管中100ml血液中至少有多少还原血红蛋白时才出现紫绀

A.1g　B.2g　C.3g　D.4g　E.5g

46.哪种情况下可以发生肺水肿

A.肺毛细血管净水压超过毛细血管内胶体渗透压　B.肺动脉压超过25mmHg　C.肺毛细血管液体静水压过度　D.血浆渗透压低于300毫渗量　E.血浆胶体渗透压超过肺毛细血管静水压

47.从口腔直到细支气管之间的呼吸道死腔属于

A.生理性死腔　B.解剖死腔　C.机械死腔　D.分流性死腔　E.以上均不是

48.下列哪些可导致通气量下降

A.辅助通气　B.静脉麻醉保留自主呼吸　C.清醒时遭受疼痛刺激　D.过度通气　E.以上均不是

49.麻醉期间被动性过度通气最常见于

A.使用纳洛酮　B.呼吸中枢兴奋　C.控制呼吸　D.辅助呼吸

E.以上均不是

50.全麻期间下列哪项不致引起FRC的减少

A.侧卧位　B.支气管塌陷　C.神经肌肉阻滞　D.高浓度吸氧　E.辅助呼吸

51.最易导致死腔增加的因素是

A.以1L/min的流量经面罩吸氧　B.以1L/min的流量经鼻导管吸氧　C.放置鼻咽通气道　D.放置口咽通气道　E.循环紧闭式麻醉

52.关于闭合容量下列哪项正确

A.老年人不存在闭合容量　B.老年人与青年人无差别　C.老年人小于青年人　D.老年人大于青年人　E.以上均不正确

53.闭合气量大于潮气量时说明

A.深呼气时有气道闭合　B.潮式呼吸呼气时有气道闭合　C.功能残气量增加　D.功能残气量下降　E.功能残气量不变

54.CO通过液相弥散的速度是O的22

A.5倍　B.10倍　C.15倍　D.20倍　E.25倍

55.肺毛细血管与肺泡气之间相隔有

A.肺毛细血管内皮　B.肺毛细血管基膜　C.组织间隙　D.血管弹力纤维　E.肺血管肌层

56.闭合容量是指

A.气道开始闭合时呼出的气量　B.补呼气量和残气量之和　C.气道开始闭合时的肺容量　D.人为闭合气道后肺内存留的气量　E.残气量

57.慢性缺氧者，吸入纯氧易引起呼吸暂停的原因是

A.吸入纯氧后使二氧化碳浓度下降，导致二氧化碳对呼吸的兴奋作用减弱　B.高浓度氧对呼吸中枢有抑制作用　C.低氧可通过外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，当吸入纯氧是该反射减弱　D.高浓度+氧使外周化学感受器对[H]的敏感性降低　E.高浓度氧使外周化学感+受器对[H]的敏感性增高

58.将动物的外周化学感受器完全切除后

A.动脉血CO分压升高10%不能使呼吸发生明显改变　B.血液[H2+]升高对呼吸的刺激作用加强　C.动脉血氧分压降低75%不能使呼吸发生明显改变　D.缺血可通过中枢化学感受器使呼吸加强　E.肌肉运动时呼吸仍会加强

59.内呼吸是指

A.由呼吸器官将气体吸入体内　B.气体在血液内的传递　C.血液在组织之间的气体交换　D.在体内发生的呼吸　E.在细胞内部发生的呼吸

60.外呼吸是指

A.在机体外部发生的呼吸　B.在细胞外部发生的呼吸　C.肺外部发生的呼吸　D.肺通气　E.肺换气

61.影响气道平滑肌舒缩的因素是

A.年龄　B.体重　C.性别　D.神经体液因子　E.自身分泌的黏液

62.能引起支气管痉挛的因素是

A.肥大细胞受刺激　B.表面活性物质被激活　C.支气管黏膜分泌黏液　D.纤毛运动加强　E.呼气延长

63.维持胸内负压的必要条件是

A.胸膜腔密闭　B.呼气肌收缩　C.吸气肌收缩　D.肺泡表面活性物质存在　E.肺泡表面活性物质均匀分布

64.肺通气的动力来自

A.肺泡表面活性物质的存在　B.呼吸肌舒缩所引起肺内压的变化　C.肺组织舒缩所引起肺内压的变化　D.肺内压和大气压之差　E.肺内压和胸内压之差

65.平静呼吸时肺通气的阻力主要是

A.从口腔到呼吸性细支气管的阻力　B.胸廓的弹性回缩力　C.肺的弹性阻力　D.肺内压和大气压之差　E.呼吸机收缩做功

66.对肺泡气体分压起缓冲作用的肺容量是

A.补吸气量　B.补呼气量　C.潮气量　D.残气量　E.功能残气量67.时间肺活量第一秒末的正常值时肺活量的

A.80%　B.83%　C.85%　D.86%　E.90%

68.O在血液中存在的主要结合形式是2

A.HbO　B.HbO　C.HbO　D.HO-O　E.氨基甲酸血红蛋白2322

69.关于血中氧的描述下列哪一项是正确的

A.血液与组织进行气体交换时首先是化学结合的氧进入组织　B.血液中红细胞数量增多，氧容量一定增加　C.氧分压增高血氧容量也增加　D.血液与组织进行气体交换时首先是物理溶解的氧进行交换　E.CO分压增高有助于血液运输氧气2

70.肺表面活性物质的生理功能

A.增加肺泡表面张力　B.减少吸气阻力　C.增加肺顺应性

D.调整肺泡表面张力，稳定肺泡内压　E.减少组织液生成、防止肺泡积液

71.影响氧离曲线的因素

A.pH和CO的影响　B.温度的影响　C.吸入麻醉药　D.2，3-二2磷酸甘油酸　E.ATP

答案：1.A　2.BCD　3.D　4.ABCD　5.A　6.D　7.B　8.B　9.A

10.A　11.ACDE　12.A　13.ABCD　14.A　15.D　16.ACDE　17.ABCE　18.C　19.C　20.AC　21.B　22.C　23.E　24.E　25.E　26.A　27.ABCDE　28.CE　29.AB　30.CE　31.AE　32.ABC　33.B　34.E　35.B　36.A　37.B　38.B　39.C　40.B　41.A　42.C　43.B　44.B　45.B　46.A　47.B　48.B　49.C　50.E　51.A　52.D　53.C　54.D　55.ABCD　56.C　57.C　58.E　59.C　60.D　61.D　62.A　63.A　64.B　65.A　66.E　67.B　68.A　69.D　70.BCDE　71.ABCDE（二）名词解释

1.肺功能单位：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊以及所属肺泡共同组成一个肺功能单位。

2.肺表面活性物质（PS）是由肺泡Ⅱ型细胞合成、贮存和释放，以单分子层排列于肺泡内衬液-气界面、具有降低表面张力作用的物质。

主要成分为二棕榈酰磷脂酰胆碱（DPPC）能降低肺泡表面张力的。

3.二氧化碳排出综合征：高二氧化碳血症病人急速排出二氧化碳可导致低二氧化碳血症表现，且往往较一般低二氧化碳血症所致者更重。临床上表现为血压剧降、脉搏减弱、呼吸抑制等征象，严重者可出现心律失常甚或心脏停搏。

4.肺活量（VC）：指最大吸气末作尽力呼气所能呼出的气量，包括潮气量、补吸气量、补呼气量之和。（三）问答题

1.肺毛细血管血液与肺泡气体之间包括哪几个结构？

答：肺毛细血管血液与肺泡气体之间有6个层次的微观结构。即毛细血管内皮细胞、毛细血管基膜、含有胶原纤维和弹性纤维的间隙、肺泡上皮细胞、液体分子层和单分子肺泡表面活性物质层，构成气体交换的呼吸膜。

2.影响氧离曲线的因素有哪些？

答：影响氧离曲线的因素包括：（1）pH降低或PCO增高氧离曲线右移。这两者引起的氧离曲线2地偏移称为波尔效应。当血液流经肺泡壁时，由于二氧化碳弥散入肺泡使血液pH升高而加强血红蛋白与氧的亲和力，有利于氧与血红蛋白结合。在组织部位，二氧化碳进入血液使其pH降低，氧离曲线右移而有利于氧自血红蛋白释出。（2）温度增高使氧离曲线右移。（3）吸入麻醉药使氧离曲线轻度右移，P增加2～3.5mmHg。50（4）2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）与血红蛋白结合可降低血红蛋白对氧的亲和力，使氧离曲线右移。低氧血症、贫血、心力衰竭、甲状腺素、生长激素等均可使红细胞内的2，3-DPG浓度增加。（5）ATP增加，使氧离曲线右移，ATP减少则曲线左移。

第十三章　麻醉与循环

一、内容要点

[1]心肌细胞的生物电活动。[2]心肌细胞的电生理特性与心律失常。[3]心脏的泵血功能及其调节。[4]麻醉对心排血量的影响。[5]血流动力学与血液流变学的基本概念。[6]血压及其调节。[7]麻醉对动脉血压的影响。[8]冠脉循环和脑循环。

1.心脏的电活动

二、考点及记忆方法

心肌细胞按其结构和功能特点，分为两大类：普通心肌细胞和自律细胞。普通心肌细胞专司收缩与舒张功能，因而也称为工作细胞，这类细胞不具自律性，但能接受外来刺激，产生和传导兴奋。自律细胞是一类特殊分化了的心肌细胞，构成心脏内的特殊传导系统，包括窦房结、房室结、房室束及其分支、浦肯野纤维，其主要功能是产生和传播兴奋，但不具收缩性。

考点1　心肌细胞的四种生理特性：兴奋性、自律性、传导性和收缩性。

考点2　静息电位与动作电位的概念与形成原理。

心肌细胞动作电位的记忆方法：

心肌细胞静息膜电压为-90mV。动作电位分五期：

0期　也叫除极期，是由钠离子突然内流导致迅速的去极化。

1期　钾离子从细胞内外流，电化学梯度下降。

2期　平台期，是由钾离子外流和钙离子向细胞内移动大致平衡。

3期　钾离子大量外流致持续去极化。

4期　肌细胞膜上钠钾泵活动增强，和钠—钙离子交换作用，使钾离子回收到细胞内，钠离子和钙离子排出膜外。

2.麻醉与心律失常

麻醉期间进行连续心电监测，心律失常的发生率可达60%以上，二心脏手术时，心律失常的检出律更可达90%～100%。了解麻醉期间的发生原因，及时处理，能有效地提高麻醉的安全性。

考点3　要熟悉常见的心电图异常：如室性早搏每分钟多于5次，呈二联形式或多源性、甚或出现“RonT”现象，易演变成心室颤动，需加控制，择期手术宜推迟。心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心率控制在每分钟80次左右，至多不超过100次。完全性房室传导阻滞心率在40次以下、或停搏期大于0.3秒、或急性心梗后出现完全性房室传导阻滞，宜先安装起搏器。无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成为完全性传导阻滞，术前一般不必置入临时起搏导线，但以作好临时起搏的准备为宜。

考点4　缺血性的心电图表现：如S-T段抬高或压低，T波低平、双向或倒置。

3.心脏的泵血功能2+

心肌细胞的收缩特点：“全或无”式收缩；对细胞外液Ca的依赖性；不发生强直性收缩。由于心肌兴奋后有效不应期特别长，相当于整个心肌细胞的收缩期和舒张期，因此心肌不可能在收缩期内再接受刺激产生收缩，故心肌收缩和舒张交替的节律性活动，有利于心室的充盈，完成泵血功能。

考点5　左心室功能差，麻醉手术高危的表现：左室射血分数（EF）＜0.4，左室舒张末压（LVEDP）＞18，心脏指数（CI）每分钟＜2.2，或线片心胸比值＞0.7。

4.心排血量及其影响因素

心排血量指一侧心室每分钟射出的血液量，是衡量心脏泵血功能的重要指标。心排血量等于一侧的心室每搏输出量乘以心率的积。

影响心排血量的因素的记忆方法：

前负荷→左室舒张末期压力→回心血量

后负荷→外周阻力→平均动脉压2+

心肌收缩能力→胞浆内Ca的浓度、横桥ATP酶的活性

心率→心交感、副交感神经的兴奋性

心室收缩的同步性→各种心律失常

5.心泵功能的神经调节。

记忆方法：

心交感神经→释放去甲肾上腺素→心率较快、收缩力增强、房室传导速度加快→心排血量增加

6.心力衰竭的原因。分三类：原发性心肌收缩舒张功能减弱；心脏前、后负荷过大；心室舒张充盈受限。

考点6　心功能不全和心力衰竭的区别。

考点7　心力衰竭的临床表现。

左心衰竭：肺循环充血→呼吸困难、肺水肿等。

右心衰竭：体循环充血→静脉充盈、肝脾肿大、腹水、下肢水肿等。

7.麻醉对心排血量的影响　大部分的麻醉药物对心肌功能有直接抑制作用，麻醉药物还可以通过作用于自主神经产生对心肌的间接抑制作用。此外，麻醉药物还可以通过影响静脉血管的舒缩活动二影响静脉回心血量。

考点8　吸入麻醉药物对心肌收缩的抑制程度顺序：氧化亚氮＜乙醚＜异氟烷＜安氟烷＜氟烷。

考点9　氯胺酮对心排血量的影响：直接抑制心肌的作用；交感兴奋间接兴奋心脏的作用。在病情危重、出血性或感染性休克和处于强烈应激反应状态下，心血管功能维持在临界水平或儿茶酚胺已明显衰竭时，氯胺酮对心脏的抑制作用可能显现出来。

8.血流动力学和血液流变学的概念　研究血液在心血管系统内流动的力学，称为血流动力学，主要研究血压、血流阻力、血流量、血流速度，及其它们之间的相互关系。血液流变学是研究血液及其成分的流变性质及其变化规律的科学。

考点10　血流动力学和血液流变学的基本概念。

9.动脉血压与静脉血压，动脉血压的调节

记忆方法：

10.麻醉对动脉血压的影响

考点11　麻醉药物影响动脉血压的机制。

考点12　椎管内麻醉对动脉血压的影响，记忆方法：

考点13　人工通气、体位、失血和温度对动脉血压的影响。

11.冠脉循环的解剖生理特点及冠脉血流的调节。

考点14　冠脉血流的调节：物理因素；心肌代谢因素；神经因素。

考点15　心肌缺血、心肌能量代谢的特点及心功能。心绞痛分为三类，劳力型心绞痛、不稳定型心绞痛与变异型心绞痛。其症状、体征与心电图特点。

考点16　心脏病病人各项检查的指标对心脏功能评估的临床意义。心脏病病人的麻醉处理原则是尽可能保持或改善心肌供氧与需氧之间的平衡。

考点17　心肌保护措施：增加能量供应；减少能量消耗；使用药物保护。

12.麻醉对冠脉循环的影响　麻醉手术过程中冠脉血流和心肌耗氧量的变化多数情况下取决于心脏代谢的需求。

记忆方法：

增加冠脉阻力，减少冠脉血流的药物→氟烷、安氟烷、甲氧氟烷

扩张冠脉，使冠脉血流增加但使心肌耗氧量增加的药物→乙醚

扩张冠脉，使冠脉血流增加且不使心肌耗氧量增加的药物→硫喷妥钠、安泰酮、普尔安等

不影响冠脉血流的药物→依托咪酯、咪达唑仑、氟芬合剂

13.脑循环的解剖生理特点及脑血流的调节

考点18　脑血流的调节因素：自身调节；化学性调节；代谢性调节；神经调节；颅内压对脑血流的调节。

14.麻醉与脑循环的关系。麻醉可通过多种不同途径直接或间接影响脑血流量。

考点19　影响脑血流量及颅内压的麻醉药物。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.下面有关心肌细胞的电生理特性，错误的是

A.心室肌细胞的有效不应期相当于心电图中R波T波这一段时间　B.心肌细胞的兴奋性取决于钠、钾离子通道的状态和静息电位与阈电位的差　C.4期自动除极是心肌细胞自律性的基础　D.房室交界的传导延搁对心室节律有保护作用　E.以上都正确

答案及分析　心肌细胞在一次兴奋过程中，心肌的兴奋性发生了周期性的变化，包括有效不应期、相对不应期、超常期的不同阶段。在有效不应期内任何强度的刺激都不能引起动作电位。在相对不应期和超常期内，兴奋性分别低于和高于正常。就整个心室而言，其有效不应期相当于心电图中R波到T波尖峰稍前的这一阶段。其他各项选择都是对的，因此，本题正确答案应选A。

2.下面显示心功能状况的参数，哪一项提示左室功能差

A.左室射血分数（EF=0.5）B.左室舒张末压（LVEDP）2=20mmHg　C.心脏指数每分钟=2.4L/m　D.心胸比值=0.7　E.心功能Ⅱ级

答案及分析　心脏病病人手术前心功能的评估十分重要，关系到麻醉方式的选择，麻醉药物的选择，术前准备，以及麻醉手术的风险和术后的恢复。一般来说，左室射血分数（EF）＜0.4，左室舒张末2压（LVEDP）＞18mmHg，心脏指数每分钟（CI）＜2.2L/m，心胸比值＞0.7均表示左室功能差，相当于心功能　Ⅲ～Ⅳ级，是高危的表现。因此，本题正确答案应选B。（二）多选题

1.血液稀释疗法的生理学基础是

A.静脉回心血量增多　B.血流阻力减小　C.血液豁度降低　D.增加组织血流，改善微循环　E.降低血细胞比容

答案及分析　血液稀释已广泛应用与临床外科手术当中。血液稀释不仅节省了大量的配血，也减轻了病人术后血液凝固性和血液流变性障碍，使手术成功率和病人成活率明显提高。血液稀释能降低血细胞比容及血浆蛋白浓度，血液黏稠度降低，血流改善；血液稀释还可以降低红细胞聚集性，迅速有效减轻血液高黏滞状态，对微循环障碍的恢复十分有利。因此，本题正确答案宜选ABCDE。

2.高血压的认定应该注意

A.不能以一次测量为据　B.应至少两次在非同日静息状态下测得血压升高方可诊断为高血压　C.血压值宜以连续测量3次的最低值计　D.应除外因环境刺激、精神紧张所致的血压增高　E.以上都正确

答案及分析　麻醉医师应对高血压病人病情作充分详细的术前评估。首先对高血压的认定不能以一次测量的结果作为依据，应至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断为高血压，血压值宜以连续3次的平均值计。还应除外病人由于环境刺激、精神紧张所致的血压增高。应对高血压病人的病期、发展情况、目前高血压的程度、有否合并其他重要脏器的损害及其严重程度，以及其他并存基础疾病和其治疗情况等作出评估，以便于估计麻醉手术风险，制定麻醉方案。因此，本题正确答案应选ABD。（三）名词解释

1.静息电位：静息状态下存在于细胞膜内外两侧的电位差。

2.动作电位：心肌细胞兴奋过程中产生的并能传播出去的电位变化。（四）问答题

1.简述冠脉血流的调节

答：冠脉血流调节包括三方面：[1]物理因素：取决于冠脉的有效灌注压及冠脉血流的阻力。[2]心肌代谢因素：是最重要的调节因素，凡是能影响心肌活动而改变其代谢水平的因素，均可间接影响冠脉血流量，以维持冠脉血液供应量与心肌耗氧量间的相对平衡。[3]神经因素：交感兴奋的直接作用是收缩冠脉；迷走兴奋的直接效应是扩张冠脉，但作用较轻。

四、容易答错的选择题及分析

1.在一个心动周期中，心室容积最大的时期是

A.等容收缩期　B.射血期　C.舒张前期　D.等容舒张期　E.充盈期

答案及分析　本题考查对学生对心动周期的认识。一个心动周期包括：等容收缩期、射血期、舒张前期、等容舒张期、充盈期，心室容积最大的时期是心室舒张末期、心室充盈期，心室压力最大的时期是射血期。故本题答案为E。

2.肺毛细血管楔压（PCWP）可间接反映哪些生理压力？

A.中心静脉压　B.左心室舒张末期压　C.左心房压　D.肺静脉压　E.平均动脉压

答案及分析　肺毛细血管楔压（PCWP）指肺小动脉楔入部位的压力，可用于估计肺循环状态和左心室功能，是监测左心室前负荷有用和可靠的指标。正常值范围是5～12mmHg。此题的正确答案应选BCD。

五、自测题（一）单选题

1.下列关于血压的叙述，错误的是

A.指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力　B.心肌收缩力是产生血压的能量来源　C.可分动脉血压、静脉血压和毛细血管血压　D.小动脉口径小，血压最高　E.随着血液的向前流动，血压逐渐变小

2.正常人安静时，每分钟肾血流量约为心输出量的

A.1%～4%　B.5%～10%　C.10%～15%　D.20%～25%　E.30%～35%

3.在心输出量不变的情况下，舒张压升高主要是

A.血液黏滞性增大。B.心率加快　C.大动脉弹性增大　D.循环血量增加　E.外周阻力增大

4.关于肾血液循环特点的叙述，错误的是

A.血流量大　B.血液分布不均匀　C.肾小球毛细血管血压高　D.肾小管周围毛细血管血压低　E.肾血流量很不稳定

5.其他因素不变，每搏输出量增加致使脉压增大的原因是

A.收缩压升高，舒张压也升高。B.舒张压升高的幅度不如收缩压大　C.收缩压升高的幅度不如舒张压　D.收缩压升高而舒张压降低

E.收缩压正常而舒张压降低

6.正常机体内，影响微循环灌流量的主要因素是

A.交感缩血管神经的紧张性　B.体液中缩血管物质的浓度

C.血管平滑肌对缩血管物质的反应性　D.血管平滑肌对交感神经的反应性　E.局部代谢产物

7.血液循环的主要功能是

A.保证新陈代谢的不断进行　B.实现机体的体液调节　C.维持机体内环境理化特性相对恒定　D.实现血液的防卫功能　E.以上都不是

8.心脏的自律性来源于

A.心脏特殊传导系统　B.心房肌细胞　C.心室肌细胞　D.心血管中枢　E.交感神经

9.心脏正常心跳的起搏点是

A.窦房结　B.房室束　C.房室结　D.蒲肯野纤维　E.心房肌

10.期前收缩的发生是由于

A.额外刺激落在心室肌的局部反应期内。B.额外刺激落在心室肌的有效不应期内　C.额外刺激落在心室肌的绝对不应期内　D.额外刺激落在心室肌的有效不应期后　E.以上都不是

11.心肌在整个收缩期内，不再接受刺激而产生扩布性兴奋的原因是

A.刺激强度不够　B.膜电位绝对值太高　C.阈电位绝对值太高　D.兴奋性正处于有效不应期　E.兴奋性正处于相对不应期

12.关于血流量的叙述正确的是

A.血流速度快、血管口径小、血液黏滞度高易产生湍流　B.血流量是指单位时间内流经血管某一截面的血量　C.血流量与血管的压力差呈反比　D.血流量与血管的长度和血液黏滞度呈正比　E.血流量与血管的半径呈反比

13.关于温度和pH对心肌的影响叙述错误的是

A.在一定范围内温度升高，心率加快　B.窦房结受温度的影响最明显　C.pH偏高，心肌收缩力增强　D.pH降低，心肌收缩力减弱　E.氢离子能抑制钙离子内流而增强心肌收缩力

14.引起左心室后负荷增加的主要因素是

A.肺循环高压　B.体循环高压　C.主动脉瓣关闭不全　D.血容量增加　E.左向右分流的先心病

15.正常人心率超过180次/分时心排血量减少的主要原因是　A.等容收缩期缩短　B.减慢射血期缩短　C.快速充盈期缩短

D.减慢充盈期缩短　E.心房收缩期缩短

16.安静状态下，每100克心肌每分钟耗费氧气

A.4～6ml　B.6～8ml　C.8～10ml　D.10～12ml　E.12～14ml

17.安静状态下，每100克脑组织每分钟耗费氧气

A.3～3.5ml　B.3～5ml　C.5～6ml　D.6～8ml　E.8～10ml

18.安静状态下，成人每100克脑组织每分钟的脑血流量是

A.45ml　B.50ml　C.55ml　D.60ml　E.65ml

19.对脑血流量影响最大的是+

A.CO　B.O　C.pH　D.K　E.腺苷22

20.CO对脑血流量的影响，错误的的是2

A.CO在正常范围内降低1mmHg，脑血流量可增加4%　B.麻醉2状态下，CO对脑血流量的影响减弱　C.动脉血压下降时，CO对脑22血流量的影响加强　D.年龄增大，CO对脑血流量的影响减弱　E.以2上都正确

答案：1.D　2.D　3.E　4.E　5.B　6.E　7.E　8.A　9.A　10.D　11.D　12.B　13.E　14.B　15.D　16.C　17.A　18.C　19.A　20.C（二）多选题

1.有关心电图正确的是

A.P波表示心房的兴奋过程　B.P-R间期表示兴奋自窦房结传导至心室开始兴奋的时间　C.QRS波群表示左右心室的收缩过程　D.S-T表示心室肌全部处于兴奋状态　E.T波反映心室的复极过程

2.下面有关心电图的异常表现表现哪项应警惕会演变成心室颤动

A.室性早搏每分钟多于5次　B.室性早搏呈二联率或三联率　C.室性早搏呈多源性　D.出现“R on T”现象　E.合并房性早搏

3.心室肌收缩之前的变化是

A.心室内压较低　B.半月瓣关闭　C.房室瓣开放　D.血液在心房尚未进入心室　E.以上都不是

4.下面有心肌电生理活动的陈述，正确的是

A.氯胺酮可直接兴奋窦房结，产生交感兴奋的效应　B.乙酰胆碱可心肌的静息电位增大（超极化），兴奋性降低　C.高钾血症导致细胞膜对钾离子通透性增高，复极加快，不应期缩短　D.低钾血症时细胞膜对钾离子通透性降低，静息电位减小，4期自动除极加快　E.以上都不对

5.下面有关冠脉循环的陈述，正确的是

A.正常成人心肌毛细血管和心肌纤维的比例是1:1　B.正常成人冠状血管之间常有吻合支存在，发生冠脉阻塞时，可迅速建立有效侧支循环　C.正常人常靠增加冠脉血流量来满足心肌耗氧量加大　D.心内膜下的心肌细胞较易发生缺血性损害　E.以上都是正确的

6.下面有关心肌收缩的陈述，正确的是

A.胞浆内钙离子的浓度决定心肌细胞的收缩强度　B.横桥ATP酶的活性控制横桥的划动速度，是决定心肌细胞缩短速度的关键因素

C.酸中毒时，胞浆内钙离子的释放减少，心肌收缩力降低　D.肾上腺素、去钾肾上腺素能使横桥ATP酶活性加强，增强心肌收缩力　E.以上都是正确的

7.心力衰竭的原因，包括

A.原发性心肌舒缩功能减弱　B.心脏前、后负荷过大　C.心室舒张充盈受限　D.心肌营养不良　E.以上都是正确的

8.血液的流动，以下陈述正确的是

A.低氧和酸中毒时，血液的流动速度减慢　B.血液浓缩时，血液的流动速度减慢　C.动脉血管的口径越小，血液的黏度越高，流动速度越慢　D.人体体表温度比深部体温低，血液黏度缺较高　E.以上都正确

9.动脉血压的调节，以下陈述错误的为

A.颅内高压的患者常出现动脉血压升高，心率加快　B.压力感受器的调节有效范围是60～180mmHg　C.化学感受器的调节有效范围是40～80mmHg　D.Bainbridge反射能使动脉血压升高、心率加快　E.以上都是正确的

10.冠脉血流的特点有

A.冠脉扩张可满足心肌对氧的需求　B.心率过快（180次/分）时冠脉血流量减少　C.冠脉血流丰富　D.舒张压相同时，冠脉血流量减少　E.心室收缩时，左冠脉血流量减少

答案：1.ABCE　2.ABCD　3.ABCD　4.BCD　5.ACD　6.ABC　7.ABCDE　8.ABD　9.AD　10.ACE

第十四章　麻醉与肝脏

一、内容要点

[1]肝的组织结构：肝细胞及细胞器的功能；肝小叶结构及功能；门管区结构；胆囊的结构。[2]肝的血流；肝的血流调节；肝的神经支配。[3]肝的主要功能：胆红素代谢、蛋白质代谢、凝血和纤维蛋白溶解作用、药物生物转化和解毒功能。[4]肝功能的评估方法。[5]麻醉药物对肝功能的影响。[6]麻醉方法和手术对肝功能的影响。[7]麻醉和手术引起的反射。

二、考点及记忆方法

1.肝的组织结构：肝细胞、肝小叶、门管区和胆汁排出途径。成人肝约重1.1～1.5kg，相当于体重的2%。肝的实质细胞是肝细胞。细胞质内含有线粒体、内质网、高尔基复合体、溶酶体和微体等细胞器。线粒体是肝脏能量产生和贮存的场所。内质网参与蛋白质合成及糖原代谢、脂肪代谢、胆汁分泌、类固醇代谢及解毒。高尔基体参与蛋白质的加工和贮存。溶酶体具有消化异物、自体吞噬、参与胆红素代谢和铁的贮存等作用。微体含多种氧化酶，具有保护肝细胞的作用。

肝小叶是肝脏的基本结构和功能单位，由中央静脉、肝板、肝血窦、窦周间隙和胆小管组成。

门管区是几个相邻肝小叶之间的结缔组织区域，内含小叶间静脉、小叶间动脉和小叶间胆管，他们各来自于肝门静脉、肝动脉和肝管的分支。

胆囊臂由黏膜、肌层和外膜组成，受交感神经和副交感神经支配。

2.肝的血流、调节和神经支配：肝接受肝动脉和肝门静脉双重血供。供血量的25%～30%由氧饱和度为98%的肝动脉供给，70%～75%由氧饱和度为70%～85%的肝门静脉供给。肝门静脉对维持肝脏的功能较肝动脉为重要。肝的血流量每分钟约1.25～1.5L，占心排血量的25%。肝血流量受神经调节，肝动脉的舒缩对肝血流及压力起主要调节作用。肝的神经来自双侧T交感神经，迷走神经左右支及7～10右膈神经。肝的传入（感觉）神经是右膈神经。

考点1　肝接受肝动脉和肝门静脉双重血供，肝血流量受神经调节，肝动脉的舒缩对肝血流及压力起主要调节作用。

肝的主要功能：

肝与麻醉关系密切的功能：胆红素代谢、蛋白质代谢、凝血和纤维蛋白溶解作用、生物转化功能。

胆红素代谢：胆红素主要来自衰老红细胞中血红蛋白的分解。血红蛋白在单核巨噬细胞内分解为游离胆红素，释放入血并与白蛋白结合，由于未与葡萄糖醛酸结合酯化，故与偶氮试剂呈间接阳性反应，称间接胆红素（未结合胆红素）。未结合胆红素在肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶作用下，与葡萄糖醛酸结合酯化形成结合胆红素，其胆红素定性试验呈直接阳性，称直接胆红素。胆红素代谢障碍时发生黄疸。

蛋白质代谢：肝脏合成的蛋白质包括白蛋白、纤维蛋白原、球蛋白、凝血酶原、凝血因子。麻醉药物入血后部分与血浆蛋白结合，未结合部分呈现药理活性。血浆蛋白与药效之间有着重要关系。肝病患者白蛋白合成减少，易发生药物逾量中毒。球蛋白增高患者药物敏感性降低。

凝血和纤维蛋白溶解作用：肝脏能合成多种凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等）及具有抗凝作用的抗凝血酶Ⅲ、纤溶酶原枯否细胞可吞噬凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、FDP等。当肝有严重损害时体内凝血和纤溶作用发生严重紊乱，会导致DIC。

生物转化功能：肝是许多外源性化合物（如药物、麻醉药、毒物）的生物转化场所。生物转化功能分两类：Ⅰ相反应是通过细胞色素P酶或混合功能氧化酶以氧化、还原、脱氨、硫氧化、脱烷基和甲450基化等改变外源性物质。Ⅱ相反应是使外源性物质与葡萄糖醛酸、硫酸盐、牛磺酸盐或甘氨酸结合，化合物易随尿或胆汁排出。肝生物转化的酶活性受某些药物的作用而加强，从而加快药物的生物转化速率，这种现象称酶诱导（酶促），这些药物称酶诱导剂。许多物质或肝细胞病变本身，可抑制药物代谢酶的活性，延缓药物代谢，使药效延长，易致药物蓄积，甚至相对逾量中毒，此现象称酶抑制（酶抑），这些物质称酶抑制剂。

考点2　肝与麻醉关系密切的功能：胆红素代谢、蛋白质代谢、凝血和纤维蛋白溶解作用、生物转化功能。

胆囊的功能：贮存、浓缩胆汁及收缩排放胆汁。

肝功能的评估：目前尚无一种试验能反应肝的全部功能。

与蛋白质有关的肝功能试验：

1）血清总蛋白：正常值60～80g/L，其中白蛋白35～50g/L，球蛋白20～30g/L，白/球比值1.5～2.5:1。白蛋白减少是肝功能低下的表现。

2）氨基酸与血氨的测定：肝昏迷患者血氨显著升高。

3）血清酶的测定：转氨酶、乳酸脱氢酶、血清胆碱酯酶同工酶、碱性磷酸酶。

胆红素代谢试验：

1）血清总胆红素测定。

2）血清直接胆红素测定。

3）尿胆红素测定。

4）尿内尿胆原测定。

检查胆红素代谢对黄疸鉴别具有重要意义。

凝血酶原时间测定：是测定凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ活性。正常值12～16秒，延长3秒以上为异常。不受内源性凝血途径及血小板影响。

脂质和脂蛋白代谢试验

麻醉和手术对肝功能的影响：由多方面因素引起，手术操作和手术创伤对肝功能的影响比麻醉更大。

考点3　麻醉药物对肝功能的影响：大多数麻醉药、镇痛药和镇静药都需在肝脏中降解。肝病患者给予正常剂量的麻醉药物，其药效时间延长，甚至引起深昏迷。常用麻醉药物不至于引起长期的肝功能异常或肝脏器质性损伤。

考点4　吸入麻醉药对肝脏的影响：所有挥发性吸入麻醉药均降低门脉血流，降幅以氟烷为甚而异氟烷最小。除氟烷外，甲氧氟烷、蒽氟烷、异氟烷引起的相关性肝炎已有报道。地氟烷、七氟烷相关性肝炎未见报道。

考点5　静脉麻醉药与麻醉性镇痛药对肝脏的影响：一般对肝功能无明显影响，但均经肝行生物转化。其中丙泊酚存在肝外代谢，依托咪酯经血浆酯酶水解。巴比妥类及氯胺酮产生酶诱导。仅巴比妥类可降低肝血流。所有阿片类药物均可引起阿狄括约肌痉挛，其强度为：芬太尼＞吗啡＞哌替啶＞布托啡诺＞纳布啡。

考点6　局麻药对肝脏的影响：酯类局麻药由胆碱酯酶水解，酰胺类局麻药由肝内微粒体氧化酶和酰胺酶代谢，肝病患者代谢受影响。

考点7　肌松药对肝脏的影响：琥珀胆碱由血浆胆碱酯酶水解，肝病患者药效延长。肝功能受损病人应用非去极化肌松药时，因细胞外液量增多，药物表观分布容积增大，首次给药剂量须增加。但肝对药物转化功能降低，用药间隔应延长。

麻醉方法和手术对肝功能的影响：麻醉和手术主要通过改变肝血流量而影响肝功能。肝血流量与肝灌注压成正比，与肝血流阻力成反比。在收缩压不低于80mmHg时，肝脏利用自身调节机制维持肝血流量不变，收缩压低于80mmHg，肝血流量减少，肝功能受影响。

考点8　临床麻醉导致肝血流量减少的因素：[1]缺氧时肾上腺素能α-受体兴奋；[2]应用β-受体阻滞药后α-受体作用占优；[3]某些麻醉用药使肝血流量减少；[4]酸碱平衡失调；[5]正压通气影响腔静脉回流；[6]右心衰竭时肝脏淤血；[7]椎管内麻醉时动脉压降低；[8]手术创伤对肝脏的影响与手术部位、性质、范围有关。

对肝功能正常者，肝血流量减少，其影响属可逆。对隐性肝病或原有肝病患者，肝血流量减少极为有害。肝血流量减少会引起肝细胞缺氧，导致肝细胞变性坏死，术中应避免缺氧的发生。

考点9　胆囊、胆管区迷走神经分布丰富，牵拉可反射性引起心率减慢、血压下降、甚至心跳停搏，即胆心反射。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.麻醉与手术期间影响肝功能的最主要因素是

A.肝门静脉压降低　B.肝动脉压降低　C.肝血管收缩　D.肝血流量减少　E.全身血压下降

答案及分析　手术对肝功能的影响往往较麻醉更为显著，主要原因是影响肝血流。而单纯血压降低或血管收缩可通过血管扩张和血压升高代偿，不致明显影响肝功能。本题选D。

2.下列哪种病人常存在凝血酶原时间延长

A.胃溃疡　B.胆囊结石　C.胃癌　D.输尿管结石　E.梗阻性黄疸

答案及分析　凝血酶原时间主要是测定凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ活性，梗阻性黄疸可导致维生素K吸收障碍，使维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少，因此梗阻性黄疸病人凝血酶原时间常延长，补充维生素K后，凝血酶原时间恢复正常。本题选E。

3.肝功能不全较少影响哪一组肌松药的药效

A.琥珀胆碱　B.维库溴铵　C.阿曲库铵　D.潘库溴铵　E.罗库溴铵

答案及分析　C　琥珀胆碱依赖肝脏合成的胆碱酯酶水解，维库溴铵、潘库溴铵、罗库溴铵均依赖肝脏生物转化功能代谢。阿曲库铵在生理pH和体温下即能进行Hofmann消除，不受肝功能影响。（二）多选题

1.胆道疾病术前应注意预防哪些情况

A.肝肾功能异常　B.出凝血异常　C.自主神经功能紊乱　D.酸碱平衡紊乱　E.黄疸

答案及分析　ABC　胆道疾病病人，尤其是反复炎性发作和有梗阻性黄疸的患者，常伴有不同程度的肝肾功能损害。阻塞性黄疸可导致维生素K吸收障碍，易有出血倾向。阻塞性黄疸还常伴有迷走神经功能紊乱。

2.肝功能障碍病人常发生

A.低钾　B.低钠　C.高钾　D.低钙　E.高磷

答案及分析　ABD　肝功能障碍时醛固酮灭活减弱及分泌增加、利尿剂的使用、输注葡萄糖均可引起低钾血症。水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。肝功能不全时降钙素灭活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。

3.有关胆—心反射的陈述，正确的是：

A.牵拉胆囊时诱发　B.心动过缓　C.血压下降　D.探查胆道时诱发

答案及分析　ABCD　胆囊、胆管区域有丰富的迷走神经分布，尤其在炎症期，迷走神经兴奋性总增高，手术刺激易诱发胆心反射。胆心反射是指胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象。（三）名词解释

直接胆红素：未结合胆红素在肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶作用下，与葡萄糖醛酸结合酯化形成结合胆红素，其胆红素定性试验呈直接阳性。

酶诱导（酶促）：肝生物转化的酶活性受某些药物的作用而加强，从而加快药物的生物转化速率。

酶抑制（酶抑）：许多物质或肝细胞病变本身，可抑制药物代谢酶的活性，延缓药物代谢，使药效延长，易致药物蓄积，甚至相对逾量中毒。（四）问答题

试述胆心反射的发生机制及预防措施。

答：胆心反射是指胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象。胆心反射的发生机制：在胆囊心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧，其具体途径是：胆囊壁的内脏感觉神经未梢受到刺激，经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢（迷走神经背核），释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏。其结果是：冠状血管痉挛，窦房结兴奋性降低，特异性传导系统的传导速度减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降，甚至是心跳骤停。术前需常规使用胆碱能M受体阻滞剂如阿托品，手术中常规1%普鲁卡因封闭胆囊三角，可减少胆心反射的发生。

四、容易答错的选择题及分析

单选题

1.肝功能障碍的病人，全身麻醉药初量要适当减少，其原因主要是

A.低蛋白血症　B.肝药酶缺乏　C.肝血流减少　D.胆汁淤积　E.肝肾综合征

答案及分析　A　肝功能障碍病人白蛋白合成减少，全麻药与血浆蛋白结合减少，游离成分增多，易造成药物逾量中毒。BCDE答案是造成药物时效延长的原因，并非本题所指。

2.梗阻性黄疸病人，经维生素K治疗3天以上，凝血酶原时间仍较对照值延长4秒，说明

A.存在肝细胞病变　B.脾功能亢进　C.血小板异常　D.胆道肿瘤　E.血友病

答案及分析　A　凝血酶原时间测定反映凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ活性。正常值12～16秒，延长3秒以上为异常。不受内源性凝血途径及血小板影响。梗阻性黄疸病人维生素K吸收障碍，维生素K依赖性凝血因子合成减少。补充维生素K后PT未改善，说明还存在肝细胞的病变。其余答案未见明显依据。

3.某患者在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除术，手术开始前测麻醉平面为T～T，血压、脉搏正常。术中探查胆囊时患者诉恶心，血412压降至86/50mmHg，心率减慢至52次/分。最可能的原因是

A.低血容量性休克　B.全脊椎麻醉　C.迷走神经反射　D.局麻药对心肌抑制　E.麻药中毒

答案及分析　C　胆囊、胆管区迷走神经分布丰富，牵拉可反射性引起心率减慢、血压下降、甚至心跳停搏，即胆心反射。

4.肝病可通过何种途径影响药物代谢

A.门静脉血流减少　B.药物氧化酶减少　C.药物与蛋白结合减少　D.低钾血症　E.低温

答案及分析　ABC　门静脉血流减少使药物避开肝细胞的代谢，肝病时氧化酶生成减少使药物代谢缓慢。蛋白合成减少，使药物与血浆蛋白结合率降低，药物分布、代谢改变。低钾血症与药物代谢无必然联系。低温可影响药物代谢，但肝病非低温的诱因。

五、自测题

1.肝血流约占心排血量的百分之几

A.10　B.15　C.18　D.20　E.25

2.门静脉血流量约占肝血流量的百分之几

A.30～40　B.40～50　C.40～60　D.70～80　E.80～85

3.肝动脉氧供约占肝氧供的百分之几

A.15　B.20～25　C.20～50　D.40～60　E.60～80

4.肝前丛交感神经起源于

A.左侧T～T　B.右侧T～T　C.左侧T～T　D.右侧T～T　4848710710E.双侧T～T410

5.肝后丛交感神经起源于

A.左侧T～T　B.右侧T～T　C.左侧T～T　D.右侧T～T　4848710710E.双侧T～T410

6.阿片类药物引起阿狄扩约肌痉挛的强度是

A.芬太尼＞吗啡＞哌替啶＞布托啡诺＞纳布啡　B.吗啡＞哌替啶＞芬太尼＞布托啡诺＞纳布啡　C.芬太尼＞吗啡＞哌替啶＞纳布啡＞布托啡诺　D.哌替啶＞布托啡诺＞纳布啡＞芬太尼＞吗啡　E.啡诺＞纳布啡＞芬太尼＞吗啡＞哌替啶

7.迷走神经兴奋性增高见于

A.梗阻性黄疸　B.胃癌　C.脾肿大　D.结肠肿瘤　E.阑尾炎

8.肝功能障碍，蛋白质代谢紊乱时可表现出

A.低蛋白血症　B.高氨基酸血症　C.尿素合成减少　D.甲胎球蛋白重现　E.以上均可有

9.肝功能障碍

A.易发生低血糖　B.糖耐量降低　C.两者均有　D.两者均无

10.老年病人硫喷妥钠静脉诱导易引起过量的原因主要是

A.血浆白蛋白减少　B.体内脂肪量减少　C.细胞外液量减少　D.细胞内液量减少　E.血容量减少

11.静息时肝脏产热约占全身产热量的百分之几

A.10　B.20　C.35　D.40　E.45

12.下列哪种情况术中体温最易下降

A.腹腔镜胆囊切除　B.肝叶切除　C.肝移植无肝期　D.门静脉-腔静脉分流　E.脾切除、脾肾静脉分流

13.药物在肝脏内代谢通常通过两相完成，其中Ⅱ相包括

A.氧化　B.还原　C.水解　D.结合　E.以上都是

14.交感神经活动增强后

A.循环功能增强，肝血流增加　B.内脏血管扩张，肝血流增加　C.内脏血管收缩，肝血流增加　D.内脏血管扩张，肝血流减少　E.内脏血管收缩，肝血流减少

15.氟烷麻醉引起

A.肝动脉和门静脉血流增加　B.肝动脉和门静脉血流减少　C.肝动脉血流增加和门静脉血流减少　D.肝动脉血流减少和门静脉血流增加　E.肝血流保持基本稳定

16.下列哪一药物引起肝血流下降最明显

A.安氟醚　B.氟烷　C.异氟醚　D.七氟醚　E.地氟醚

17.下列哪一药物对肝脏氧供和氧耗平衡影响最明显

A.安氟醚　B.氟烷　C.异氟醚　D.七氟醚　E.地氟醚

18.下列哪一药物肝脏毒性最明显

A.安氟醚　B.氟烷　C.异氟醚　D.七氟醚　E.地氟醚

19.引起肝血流增多的药物为

A.氯胺酮　B.硫喷妥钠　C.依托咪酯　D.安定　E.以上都不是20.肝功能不全病人择期手术，术前准备血浆白蛋白应达到多少g/L

A.20　B.25　C.30　D.35　E.40

问题21～24

A.凝血因子缺乏　B.维生素K吸收不良　C.低蛋白血症　D.胆碱酯酶减少　E.贫血

21.肝功能不全病人术中出血多的原因

22.梗阻性黄疸可引起

23.静脉麻醉药敏感性增强

24.琥珀胆碱作用延长

25.胆道手术中应慎用：

A.安定　B.吗啡　C.硫喷妥钠　D.阿托品　E.异氟醚

26.慢性酒精中毒病人常存在出现下列哪种情况

A.麻醉耐受力增加　B.脂肪肝　C.肝硬化　D.贫血　E.VitB缺乏1

27.氟烷引起肝血流下降，其原因包括

A.平均动脉压下降　B.肝血管阻力上升　C.心排血量增加　D.心排血量减少　E.血管阻力下降

28.药物在肝脏内代谢通常通过两相完成，其中Ⅰ相包括

A.氧化　B.还原　C.水解　D.脱氨　E.结合

29.有关胆-心反射的陈述，正确的是：

A.牵拉胆囊时诱发　B.心动过缓　C.血压下降　D.阿托品治疗无效　E.心动过速

30.老年病人硫喷妥钠静脉诱导易引起过量的原因不正确的是：

A.血浆白蛋白减少　B.体内脂肪量减少　C.细胞外液量减少　D.细胞内液量减少　E.血容量减少

31.临床上反映肝胆系统情况的测定

A.血清胆固醇测定　B.血清游离脂肪酸测定　C.血清脂蛋白测定　D.血清磷脂含量测定　E.血清甘油三脂的测定

32.关于胆红素代谢，正确的是

A.肝细胞性黄疸时间接胆红素升高　B.溶血性黄疸时间接胆红素升高　C.阻塞性黄疸时直接胆红素升高　D.肝细胞性黄疸时直接胆红素升高　E.阻塞性黄疸时间接胆红素升高

33.肝受损时下列酶会升高

A.转氨酶　B.乳酸脱氢酶　C.碱性磷酸酶　D.淀粉酶　E.凝血酶

34.与蛋白质有关的肝功能试验

A.血清总蛋白测定　B.血浆游离氨基酸的测定　C.血氨的测定　D.血清酶的测定　E.血清胆红素的测定

35.肝血流量减少会引起

A.肝细胞脂肪变性　B.肝细胞线粒体功能降低　C.Na-K泵主动转运受阻　D.肝细胞肿胀，破裂　E.溶酶体释出，使肝细胞及周围组织溶解

36.临床麻醉导致肝血流量减少的因素

A.肾上腺素能α受体兴奋　B.酸碱平衡失调　C.正压通气导致胸内压增高，腔静脉回流受阻　D.右心衰竭引起肝静脉压上升，肝淤血肿大　E.硬膜外阻滞使动脉压降低，肝血流量下降

答案：1.E　2.D　3.E　4.C　5.D　6.A　7.A　8.E　9.C　10.A　11.B　12.C　13.D　14.E　15.B　16.B　17.B　18.B　19.A　20.C　21.A　22.B　23.C　24.D　25.B　26.BCDE　27.ABD　28.ABCDE　29.ABC　30.BCDE　31.ABCDE　32.ABCD　33.ABC　34.ABCD　35.ABCDE　36.ABCDE

第十五章　麻醉与肾脏

一、内容要点

[1]肾的血流动力学；[2]肾脏血流量及其调节；[3]肾的生理功能；[4]肾功能及其评估；[5]肾功能不全的麻醉问题；[6]麻醉期间肾功能的变化；[7]手术对肾功能的影响。

二、考点及记忆方法

1.肾的血流丰富，为心输出量的20%～30%。肾从血液中摄取的氧量相对较少。肾血流的94%分布于肾皮质。当动脉血压（肾动脉的灌注压）在一定范围内，肾血流量保持相对恒定，有自身调节机制。肾血流量受交感神经和体液调节。肾的生理功能包括尿的生成与排泄，调节水、电解质和酸碱平衡及产生内分泌激素。

考点1　肾的血流为心输出量的20%～30%。肾的重量仅占体重的0.5%。肾是机体血流最多的器官。

考点2　肾血流量的自身调节：当动脉血压（肾动脉的灌注压）在一定范围内（80～180mmHg）变化时，肾血流量保持相对恒定，并维持正常的泌尿功能。这种调节称为自身调节。

考点3　支配肾的交感神经于脊髓T至L节段发生。当交感神经122兴奋时，肾血管收缩，肾血流量减少。体液因素，如肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素、血管加压素和内皮素也能使肾血管收缩，肾血流量减少。前列腺素、乙酰胆碱、一氧化氮可使肾血管扩张，肾血流量增多。

考点4　醛固酮参加调节水、电解质平衡

肾素-血管紧张素在机体应激反应中参与全身血压调节，大出血时，由于肾素的大量分泌，体内血管紧张素水平增高，引起血管收缩，促进血压回升；同时还可以通过引起渴感、促使抗利尿激素分泌进而影响水盐代谢。

2.肾小球滤过率降低是急性肾功能不全的重要指标之一。临床上常测定内生肌酐清除率。肾血浆流量测定主要反映全身性的血液循环状态以及肾的适应调节功能。酚红排泄试验是反映肾近曲小管的分泌功能的指标之一。肾小管葡萄糖最大重吸收量试验，反映近曲小管的最大吸收功能。当血糖低于肾糖阈（血糖8.9～10mmol/L）而尿糖呈阳性时，表示近曲小管重吸收葡萄糖的能力下降，称为肾性糖尿。测定肾的浓缩与稀释功能常用指标是尿比重和渗透压。血中含氮物质浓度的测定可了解肾小球的滤过功能。

考点5　临床上常测定血尿素氮（BUN）来了解肾小球的滤过功能。正常人清晨空腹BUN为3.57～7.14mmol/L, BUN含量的变化受蛋白质摄入量、体内蛋白质的分解程度及肾排出BUN能力的影响。凡蛋白质摄入量增多、发热、感染、组织大量破坏、急性肾功能不全少尿期或慢性肾功能不全的晚期，BUN均增高。

3.围术期，麻醉、手术与肾功能都有相互影响，这主要与病人术前病理生理状态，麻醉药物与麻醉方法，术中对机体内环境的调整，手术创伤和机体的应激反应有密切关系。麻醉药对肾功能的影响可直接影响肾小管对钠的主动转运，也可通过循环功能障碍间接影响肾血流动力学和肾小管功能，通常以间接作用较为重要。某些麻醉药通过对心血管系统的作用使有效循环血量减少，肾血流量相应减少，并且血压降低可反射性地使肾血管收缩，肾血流量降低，并激活肾素-血管紧张Ⅱ素分泌增加，肾小球入球小动脉收缩，使肾血流量进一步减少，导致肾小球滤过率和尿量减少。麻醉方法对肾功能有影响。麻醉期间出现低血压、低体温及缺血缺氧等，也可影响肾功能的变化。

考点6　吸入麻醉药多数对肾功能有抑制作用，其中以氧化亚氮最轻微。氟烷对循环系统有抑制，促进肾素释放，血管紧张Ⅱ素分泌增加，肾血管收缩，肾血流量、肾小球滤过率减少。甲氧氟烷对肾脏-有毒性作用，主要因其产生的高浓度氟离子，抑制髓袢升支对Cl的转运，且氟化物可扩张血管、增加直小血管血流，使肾髓质渗透压梯度下降，尿浓缩功能减弱、尿渗透压和尿比重降低，故长时间吸入高浓度甲氧氟烷时，可造成肾近曲小管肿胀和坏死，发生急性肾功能衰竭。未见七氟烷麻醉后肾功能损害的报道。但对肾功能不全患者长时间吸入七氟烷应慎重。地氟烷对肾功能无影响。

考点7　硫喷妥钠对肾功能有一过性轻微抑制，与剂量和注射速度有关，应慎用于心血管功能减退的患者，禁用于肾功能不全的患者。依托咪酯、丙泊酚、羟丁酸钠几乎无肾毒性。氟哌利多用于老年人或血容量不全的患者易至血压下降，剂量宜减少。

考点8　麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶可引起尿潴留，经肝代谢，哌替啶的代谢产物去甲哌替啶对肾有毒性，应慎用于肾功能不全患者。芬太尼对血流动力学和肾功能影响很轻微。瑞芬太尼经血浆非特异性酯酶代谢对肾功能无影响。

考点9　去极化肌松药琥珀胆碱至血清钾增高，对大面积烧伤、肾功能衰竭、高血钾、严重低血容量或低钠血症，使血钾急剧升高，甚至发生心跳骤停。维库溴铵、罗库溴铵重复使用时不致积蓄。阿曲库铵在pH和体温下发生自发的非酶性分解（Hoffmann消除），还可由血浆中胆碱酯酶快速分解，不经肾排泄，常用于肾功能衰竭的病人。

考点10　全身麻醉后肾小球滤过率、肾血流量、尿量及电解质排出量均有一过性抑制。间歇正压通气或呼气末正压通气，胸腔内负压下降，回心血量减少，使肾血流和肾小球滤过率下降，尿量减少。椎管内麻醉对肾功能的影响，与其阻断交感神经节前纤维的程度相关。麻醉深度、血容量、体液和电解质等的变化影响肾血流及其功能。

考点11　麻醉其间若动脉血压低于80mmHg，肾血流量和尿量逐渐减少；当低至35mmHg，肾血流量和尿量减少至极点，停止尿的生成。椎管内麻醉平面不高，血压下降不明显，肾血管扩张，肾血流量增加，有利于保护肾功能；但阻滞平面过高过宽，外周血管广泛扩张而出现低血压，肾血流量尿量相应减少；一旦血压回升，肾血流量尿量立即恢复。低体温可使肾小球滤过率和肾血流量降低，减少肾小管重吸收。围术期急性失血可至失血性休克，常需应用血管活性药物包括肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素等提升血压，改善循环功能，一般情况下这类药物对肾功能的影响与药理特性、剂量大小、给药方法等密切相关。PaO小于30mmHg，肾皮质血流量减少14%，尿量减少。2

4.手术对肾功能的影响，围手术期出现少尿的常见原因有肾前性、肾性、肾后性。肾前性可因低血容量或心输出量过低而致肾血流量减少，术前焦虑，术中镇静镇痛不足，血中儿茶酚胺及抗利尿激素释放剧增，引起肾血管收缩、肾血流量和尿量减少。术前禁食胃肠减压等加重低血容量和水电解质紊乱，从而影响肾功能。肾性少尿的原因常常是由于肾前性原因引起肾长期缺血或者误用对肾有毒性的药物，两者均可因肾小管坏死而少尿。肾后性少尿是由于尿路梗阻等引起的。在排除肾后性梗阻后，给予患者快速静脉输入大量平衡盐溶液，若补液后尿量增加，提示少尿的病因为低血容量。

凡是大型手术，手术时间长，低血压，大量出血渗血体液丢失，低温甚至酸碱紊乱等情况，均使肾血流量锐减，都应尽快采取措施加以纠正。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.当灌注压低于多少mmHg时，肾血流明显随灌注压变化

A.150　B.130　C.110　D.100　E.80

答案及分析　当动脉血压（肾动脉的灌注压）在一定范围内（80～180mmHg）变化时，肾血流量保持相对恒定，并维持正常的泌尿功能。故本题选E。

2.肾脏最易受缺氧损害的部位是

A.肾皮质　B.肾小球　C.肾毛细血管　D.肾盂　E.肾小管

答案及分析　肾血流分布不均，其中约94%的血流分布于肾皮质，约5%供应外髓质，肾小管集中于此，易受缺血缺氧的影响，所以肾脏最易受缺氧损害的部位是肾小管。故本题选E。

3.无机氟生成最多，对肾功能损害最大的吸入全麻药是

A.氟烷　B.安氟醚　C.甲氧氟烷　D.七氟醚　E.地氟醚

答案及分析　甲氧氟烷对肾脏有毒性作用，主要因其产生的高浓-度氟离子，抑制髓袢升支对Cl的转运，且氟化物可扩张血管、增加直小血管血流，使肾髓质渗透压梯度下降，尿浓缩功能减弱、尿渗透压和尿比重降低，故长时间吸入高浓度甲氧氟烷时，可造成肾近曲小管肿胀和坏死，发生急性肾功能衰竭。故本题选C。（二）多选题

1.下列哪一因素引起肾血流减少

A.呼吸性酸中毒　B.呼吸性碱中毒　C.PEEP　D.心排血量下降30%　E.PaCO降至60mmHg2

答案及分析　酸碱平衡紊乱（如呼酸、呼碱），机械通气模式，循环功能障碍，缺血缺氧等都影响肾血流量，PaO小于30mmHg，2肾皮质血流量减少14%，尿量减少。故本题选ABCD。

2.肾的生理功能

A.生成尿液　B.调节水、电解质　C.对酸碱平衡的调节作用　D.肾的内分泌功能　E.合成和释放促红细胞生成素

答案及分析　合成和释放促红细胞生成素是肾的内分泌功能之一，答案是ABCD。

3.下列哪些药物用于肾功能衰竭的病人比较合适

A.地氟醚　B.丙泊酚　C.阿曲库铵　D.氟烷　E.琥珀胆碱

答案及分析　地氟烷对肾功能无影响。丙泊酚无肾毒性。阿曲库铵在pH和体温下发生自发的非酶性分解（Hoffmann消除），还可由血浆中胆碱酯酶快速分解，不经肾排泄，常用于肾功能衰竭的病人。氟烷对循环系统有抑制，促进肾素释放，血管紧张Ⅱ素分泌增加，肾血管收缩，肾血流量、肾小球滤过率减少。琥珀胆碱至血清钾增高，对大面积烧伤、肾功能衰竭、高血钾、严重低血容量或低钠血症，使血钾急剧升高，甚至发生心跳骤停。故本题选ABC。（三）名词解释

1.肾血流量的自身调节：当动脉血压（肾动脉的灌注压）在一定范围内（80～180mmHg）变化时，肾血流量保持相对恒定，并维持正常的泌尿功能。这种调节称为自身调节。

2.肾单位：肾单位是肾结构和功能的基本单位。由肾小体和肾小管组成。（四）问答题

讨论多巴胺对肾血流的影响。

答：多巴胺应用剂量为0.5～2μg/（kg·min）时，主要激活多巴胺受体，使肾血管和肠系膜血管扩张，增加肾血流量和肾小球滤过率，+同时阻止近曲小管对Na重吸收。当多巴胺用量为2～5μg/（kg·min）时，则通过兴奋β-受体，增加心肌收缩力，改善心输出量，调节肾血流量。如果剂量超过7～10μg/（kg·min）时，由于α-受体兴奋，失去了多巴胺受体和β-受体兴奋的有益作用，反而导致肾血管强烈收缩，肾血流量和肾小球滤过率下降，使尿量减少。

四、容易答错的选择题及分析（一）单选题

1.下列说法错误的是

A.BUN是反映肾小球滤过率的指标　B.BUN能精确地反映肾小球滤过率　C.正常人清晨空腹BUN为3.57～7.14mmol/L　D.BUN含量的变化受蛋白质摄入量、体内蛋白质的分解程度及肾排出BUN能力的影响　E.凡蛋白质摄入量增多、发热、感染、组织大量破坏、急性肾功能不全少尿期或慢性肾功能不全的晚期，BUN均增高

答案及分析　B　BUN只会在肾小球滤过率降到正常的50%以上才升高。所以BUN并不能精确地反映肾小球滤过率的减少。

2.麻醉药对肾功能的影响主要是

A.麻醉药通过循环功能障碍的间接影响作用　B.麻醉药可直接影响肾小管对钠的主动转运　C.麻醉手术使机体产生应激反应　D.麻醉药直接使肾血管收缩　E.麻醉药直接影响肾的浓缩与稀释功能

答案及分析　A　麻醉药对肾功能的影响可直接影响肾小管对钠的主动转运，也可通过循环功能障碍间接影响肾血流动力学和肾小管功能，通常以间接作用较为重要。某些麻醉药通过对心血管系统的作用使有效循环血量减少，肾血流量相应减少，并且血压降低可反射性地使肾血管收缩，肾血流量降低，并激活肾素-血管紧张Ⅱ素分泌增加，肾小球入球小动脉收缩，使肾血流量进一步减少，导致肾小球滤过率和尿量减少。（二）多选题

1.下列哪些药物用在肾功能不全的患者身上会发生积蓄中毒

A.硝普钠　B.多巴胺　C.地高辛　D.多巴酚丁胺　E.肾上腺素

答案及分析　AC　肾功能不全的患者的麻醉要维持良好的肾灌注压和心排血量，MAP＞80mmHg比较安全。过高和过低对患者不利。但要重视药物的积蓄中毒。用硝普钠出现氰化物中毒，用地高辛后出现洋地黄中毒。

2.下列关于氟化类麻醉药的说法正确的是

A.地氟醚有明显的肾毒性　B.氟化类麻醉药产生肾毒性的主要原-因是血浆中的无机氟（F）浓度的升高。　C.氧化亚氮对肾功能有明-显的抑制作用　D.F在50～100μmol/L可能发生肾毒性，高于100μmol/L肯定发生肾毒性　E.氟化类麻醉药无肾毒性

答案及分析　BD　氟化类麻醉药产生肾毒性的主要原因是血浆--中的无机氟（F）浓度的升高。F在50～100μmol/L可能发生肾毒性，高于100μmol/L肯定发生肾毒性。

五、自测题（一）单选题

1.正常肾血流约占心排血量的百分之几

A.2　B.5　C.10　D.15　E.20

2.下列哪一器官动静脉血氧含量差最小

A.脑　B.心　C.肝　D.肾　E.四肢

3.下列哪一因素对肾血流影响最大

A.静脉压　B.动脉压　C.心排血量　D.心率　E.脉压

4.血中尿素氮的波动受下列哪一因素影响最大

A.血容量　B.肾动脉压　C.肾小球滤过率　D.蛋白质饮食　E.尿路感染

5.下列哪一组因素引起肾素分泌

A.肾动脉低血压，肾小管远端低钠　B.肾动脉低血压，肾小管近端高钠　C.肾动脉高血压，肾小管远端高钠　D.肾动脉高血压，肾小管近端高钠　E.肾动脉压与肾素分泌无关

6.肾胀的功能不包括

A.生成尿液　B.维持内环境稳定　C.调节血压　D.分泌激素　E.合成蛋白

7.含氮吸入麻醉药的肾毒性主要取决于

A.代谢转化率　B.血浆蛋白结合率　C.钙通道阻滞　D.扩血管作用　E.肾血管痉挛

8.大量失血时引起抗利尿激素是刺激

A.血管压力感受器　B.血管容量感受器　C.入球小动脉牵张感受器　D.渗透压感受器　E.致密斑感受器

9.神经对肾血管的调节以何种作用为主

A.交感神经的缩血管作用　B.交感神经的舒血管作用　C.副交感神经的缩血管作用　D.副交感神经的舒血管作用　E.神经递质的释放量　10.肾素是由哪种细胞分泌的

A.皮质细胞　B.细胞间质　C.髓质细胞　D.近球细胞　E.近曲小管上皮细胞

11.肾小球滤过率是指

A.单位时间内每肾生成的超滤液量　B.单位时间内肾生成的终液量　C.单位时间内两肾生成的超滤液量　D.单位时间内两肾生成的终尿量　E.每小时肾脏滤过的尿量

12.正常时肾皮质血流占肾血流的

A.20%　B.30%　C.50%　D.60%　E.80%

13.下列哪种药物不能随尿排出

A.脂溶性药物　B.水溶性药物　C.蛋白结合率较高的药物　D.游离型药物　E.甘露醇

14.引起抗利尿激素分泌增多，下述哪项不是

A.血浆晶体渗透压升高　B.机体失水过多　C.循环血量减少　D.循环血量增加　E.大出血

15.血浆清除率是指肾脏在

A.单位时间内能将多少ml血液中所含的某物质完全清除出去的血液ml数　B.单位时间内能将多少L血液中所含的某物质完全清除出去的血液L数　C.每小时内能将多少ml血液中所含的某物质完全清除出去的血液ml数　D.单位时间内能将多少ml血浆中所含的某物质完全清除出去的血浆ml数　E.单位时间内能将多少ml血清中所含的某物质完全清除出去的血清ml数

问题16～18

A.肺　B.肾上腺皮质　C.肾上腺髓质　D.肾　E.肝

16.肾素分泌

17.血管紧张素Ⅰ转化成血管紧张素Ⅱ

18.醛固酮分泌

问题19～23

A.收缩外周血管　B.引起水钠潴留　C.引起钠潴留　D.排钠排水　E.引起高钾高钠血症

19.血管紧张素Ⅱ

20.醛固酮

21.抗利尿激素

22.糖皮质激素

23.安体舒通

问题24～25

A.氟烷　B.安氟醚　C.甲氧氟烷　D.地氟醚　E.异氟醚

24.无机氟生成最多

25.代谢分解最少

答案：1.E　2.D　3.C　4.D　5.A　6.E　7.A　8.D　9.A　10.D　11.C　12.E　13.A　14.D　15.D　16.D　17.A　18.B　19.A　20.B　21.C　22.B　23.D　24.C　25.D（二）多选题

1.吸入麻醉药、静脉全麻药对肾功能的影响作用通过

A.间接作用　B.心肌抑制　C.血管扩张，血压下降　D.引起水、钠潴留　E.尿量减少

2.静脉麻醉药中应谨慎用于重度肾衰竭患者的是

A.硫喷妥钠　B.丙泊酚　C.氯胺酮　D.瑞芬太尼　E.以上都不是

3.慢性肾衰竭患者的麻醉管理应

A.使麻醉平面更广　B.应控制好麻醉范围和血压的变化　C.都应较快扩容　D.使收缩压不低于原水平20%　E.都应减少输液量

4.肾脏的内分泌功能障碍表现为

A.分泌肾素下降　B.分泌促红细胞生成素下降　C.分泌前列腺素下降　D.形成1，25-（OH）D下降　E.血管紧张素Ⅱ生成下降23

5.肾衰患者气管内全身麻醉是最常选用的麻醉方法，选药原则包括

A.对循环和代谢影响小　B.可控性好　C.时效短　D.保证重要脏器的氧和能量供需平衡，防止药物过量　E.以上都不是

6.急性肾衰竭的原因可分为

A.肾前性：主要是血容量不足　B.肾性：肾炎、肾盂肾炎、肾血管栓塞、使用肾毒性药物等　C.肾后性：主要是尿路梗阻　D.尿毒症　E.以上都不是

7.电解质紊乱，酸碱失衡的处理正确的是

A.高钾可用葡萄糖酸钙对抗　B.酸中毒可用碳酸氢钠纠正　C.高碳酸血症用适当通气量　D.高碳酸血症减少通气量　E.高钾血症利尿

8.肾功能不全患者术中出血过多应输血，正确的是

A.强调用新鲜血　B.用库存血　C.防止高钾血症　D.防止高钙血症　E.以上都不是

9.大失血时，肾血流量减少是通过

A.自身调节　B.交感神经兴奋　C.肾上腺素分泌增多　D.副交感神经兴奋　E.抗利尿激素分泌增加

10.引起肾素分泌增加的因素是+

A.循环血量减少　B.动脉血压降低　C.肾小球滤过的Na减少　+D.肾小球滤过的K减少　E.交感神经兴奋

11.肾小球毛细血管压

A.较其他组织毛细血管的血压高　B.入球小动脉收缩时高　C.出球小动脉收缩时高　D.动脉血压降低10%时也下降10%　E.不受入、出球小动脉的舒缩而改变

12.肾脏分泌的生物活性物质包括

A.肾素　B.促红细胞生成素　C.肾上腺素　D.1，25-（OH）DE.血管紧张素23

13.肾血流的特点有

A.血流量大，占心输出量的1/5左右　B.分布不均，髓质血流多　C.随动脉血压的变化而变化　D.在一定范围内不随动脉血压的变化而变化　E.大量失血时肾血流量发生新分布

14.引起肾素释放增多的因素有

A.近球小动脉牵张感受器兴奋　B.致密斑兴奋　C.交感神经兴奋　D.肾上腺素分泌增加　E.寒颤

15.肾功能不全时，可选用的非去极化肌松药有

A.加拉碘铵　B.哌库溴铵　C.阿曲库铵　D.维库溴铵　E.阿库氯铵

答案：1.ABC　2.AC　3.BD　4.BCD　5.ABCD　6.ABC　7.ABC　8.AC　9.BCE　10.ABCE　11.AC　12.ABD　13.ADE　14.ABCDE　15.BCD

第十六章　麻醉与内分泌

一、内容要点

[1]内分泌系统的生理功能概述。[2]各内分泌腺体所分泌的激素的作用机制。[3]麻醉、手术对内分泌功能的影响。

二、考点及记忆方法

1.下丘脑-垂体系统的结构与生理功能：

下丘脑分泌上述激素的释放或抑制激素，从而调节垂体前叶的内分泌功能。

2.麻醉、手术对下丘脑-垂体系统的影响

全麻：对ACTH、ADH明显增加。其中吸入麻醉药：兴奋下丘脑-垂体系统，特别是ACTH、GH（生长激素）、ADH，蒽氟烷则无上述作用。静脉麻醉药：硫贲妥钠使ADH增加，氯胺酮与羟丁酸钠使ACTH增加，氟哌利多、哌替啶使GH增加，巴比妥类对下丘脑-垂体系统有抑制作用。阿片类镇痛药：吗啡与哌替啶抑制ACTH分泌，大量芬太尼可减轻全麻对下丘脑-垂体系统的兴奋作用。

椎管内麻醉：基本无影响。

手术创伤：ADH、ACTH及β-EP分泌增加；低氧早期兴奋下丘脑-垂体系统，长期低氧则抑制。

3.考点1　甲状腺和甲状旁腺的生理功能及作用机制（1）甲状腺：甲状腺滤泡上皮细胞分泌甲状腺激素，甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素。

甲状腺激素能促进代谢，促进生长发育，促进机体蛋白质合成，调节神经系统和心血管系统等作用。

下丘脑-垂体-甲状腺轴：

[2]降钙素抑制破骨细胞的活性，增加尿中钙、磷排出，降血钙。（2）甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），促进骨质溶解，升高血钙。

4.麻醉、手术对甲状腺和甲状旁腺的影响

全麻：乙醚吸入全麻会使T和T增加，常用的吸入麻醉药和静脉34麻醉药，如氟烷、恩氟醚、异氟醚、氧化亚氮和硫贲妥钠、氯胺酮、巴比妥类、苯二氮、氟哌利多对甲状腺功能影响不大，阿片类镇痛药，如吗啡、哌替啶、芬太尼也对甲状腺功能没有影响。

椎管内麻醉：对甲状腺功能基本无影响。

手术创伤：机体的应激反应使血中的T和T增加。34

5.肾上腺皮质生理功能。（1）盐皮质激素：醛固酮为代表，调节机体水和无机盐的代谢，主要是通过增加肾远小管对钠离子的重吸收和钾、氢离子的分泌，维持体内钠钾离子的平衡。（2）糖皮质激素：主要是皮质醇（氢化可的松）和少量皮质酮，调节糖、蛋白质、脂肪和水盐代谢，维持内环境稳定。主要作用是升高血糖、血压，增加脂肪量，促进蛋白分解，排钾保钠保水，胃酸分泌增多，增加钙磷排泄，稳定细胞溶酶体膜，抗过敏、炎症及毒性反应。（3）性激素：肾上腺皮质分泌性激素的量很小，主要是脱氢表雄酮和具有弱雄性激素作用的雄烯二酮，以及少量的睾丸酮和雌二醇。主要生理功能是在正常情况下与青春期的发育有关。

6.麻醉、手术对肾上腺皮质的影响

全麻：乙醚及氧化亚氮使皮质醇浓度增高，卤素类吸入麻醉药抑制皮质醇分泌。静脉麻醉药中，氯胺酮与羟丁酸钠使皮质醇浓度增高，依托咪酯对肾上腺皮质有抑制作用，巴比妥类、苯二氮类以及阿片类镇痛药均抑制皮质醇分泌，氟哌利多则影响不大。

椎管内麻醉：基本无影响。

手术创伤：最易引起皮质醇的急剧升高，升高程度及持续时间取决于手术创伤的大小。低血压、缺氧或二氧化碳蓄积时，皮质醇的浓度升高，低温时则皮质醇分泌减少。

7.肾上腺髓质的生理功能（1）肾上腺髓质主要由嗜铬细胞构成分泌和储存儿茶酚胺（CA），即肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）。嗜铬细胞按其不同的形态、功能及组织化学特征分为产生E或NE的两种细胞，这些细胞还存在于胸、腹椎旁神经节、心、脑、脾、前列腺、卵巢、膀胱等处。儿茶酚胺能兴奋心脏，心肌收缩力增强，心率加快、传导加速，心输出量增大；能使小动脉和小静脉收缩，增加外周血管阻力；支气管平滑肌松弛，解除支气管痉挛；促进糖原分解，升高血糖，促进脂肪分解，并可刺激下丘脑和垂体引起促肾上腺皮质激素和促甲状腺素的分泌。（2）儿茶酚胺分泌的调节：

ACTH可促进CA的合成

8.考点2　麻醉、手术对肾上腺髓质的影响

全麻：乙醚使儿茶酚胺分泌增多，氧化亚氮和卤素类吸入麻醉药对血浆儿茶酚胺影响不大。静脉麻醉药中，氯胺酮使儿茶酚胺分泌增多，加用阿片类镇痛药后可减轻此反应，氟哌利多和硫贲妥钠则影响不大。镇静催眠药抑制儿茶酚胺的分泌，阿片类镇痛药中，吗啡使肾上腺素浓度增高，而哌替啶则使儿茶酚胺的浓度略为升高。

椎管内麻醉：影响较小。

手术创伤：创伤兴奋交感神经、缺氧或二氧化碳蓄积、酸中毒等因素刺激肾上腺素分泌增加，反之因素则降低；低温早期儿茶酚胺水平升高，后期降低。

9.胰岛的生理功能（1）胰岛素：是人体血糖调节最主要的激素，其主要生理作用有：[1]糖代谢：胰岛素增加细胞对葡萄糖的通透性，促进葡萄糖从细胞外向细胞内转移，加速糖的利用；促进葡萄糖的氧化和酵解，促进葡萄糖转变为脂肪；促进肝糖原的合成和贮存，抑制糖原的分解及异生；[2]脂代谢：胰岛素能促进肝脏和脂肪细胞的脂肪酸的合成，抑制脂肪的分解，降低血中游离脂肪酸含量，减少酮体的产生；[3]蛋白质代谢：促进蛋白质的合成，抑制其分解。（2）胰高血糖素：具有升高血糖的作用，它促进肝糖原分解和异生，抑制肝糖原的合成，升高血糖浓度；激活脂肪细胞中的脂肪酶，加快脂肪分解，使血中游离脂肪酸升高；促进氨基酸进入肝细胞，加速脱胺基作用，增进糖异生，促进蛋白质分解；促进降钙素分泌，降低血钙浓度。

10.麻醉、手术对胰岛的影响

全麻药物：乙醚使交感神经兴奋，氧化亚氮和卤素类吸入麻醉药麻醉时血糖无变化。静脉麻醉药中，硫贲妥钠对胰岛素无影响。阿片类镇痛药和镇静药及其合剂可使血糖升高。

椎管内麻醉：高位硬膜外麻醉会抑制胰岛的功能。

手术创伤：腹腔手术时胰腺功能紊乱最为明显，表现为代谢率增加，负氮平衡和糖耐量降低，术后会出现持续性高血糖和高胰岛素并存的现象。低温使胰腺功能受抑制，体外循环中也会消耗大量的胰岛素。

11.考点3　总结麻醉、手术对内分泌功能的影响。（1）麻醉药物：多数都抑制内分泌激素的释放。

1）吸入麻醉药中，乙醚使多数内分泌腺体活跃。氟烷增加抗利尿激素、生长激素、ACTH、甲状腺素、醛固酮、肾上腺皮质激素的分泌。甲氧氟烷可促进抗利尿激素、生长激素的分泌。而恩氟烷和异氟烷则对内分泌影响不大。

2）静脉麻醉药中，巴比妥类、硫贲妥钠可促进ADH的分泌，吩噻嗪类、氯胺酮与羟丁酸钠可促进ACTH的分泌。

3）麻醉性镇痛药中，吗啡能促进抗利尿激素的分泌，也能刺激肾上腺髓质释放儿茶酚胺。

4）肌松药对内分泌系统无影响。（2）麻醉方式对内分泌系统的影响。全身麻醉对内分泌系统的影响较椎管内麻醉显著，但比起手术创伤所造成的影响则轻微得多。（3）手术对内分泌系统的影响。

[1]促进腺体分泌的因素：应激反应、正压通气促进抗利尿激素和催乳素的分泌；手术创伤使交感神经兴奋，肾上腺皮质激素、甲状腺素、胰高血糖素分泌增多，胰岛素分泌减少；缺氧及二氧化碳蓄积促进ACTH及儿茶酚胺的释放；血容量不足，可使抗利尿激素、肾上腺皮质激素、生长激素、胰岛素、儿茶酚胺分泌增多。

[2]抑制腺体分泌的因素：低温使肾上腺皮质激素、生长激素、胰岛素、儿茶酚胺分泌减少。

三、典型试题及分析（一）单选题

1.在下列麻醉方式中，出现血清甲状腺素T降低的是4

A.吸入全身麻醉　B.静吸复合全身麻醉　C.硬膜外麻醉　D.神经阻滞麻醉　E.氯胺酮分离麻醉

答案及分析　本题考点为麻醉方式对甲状腺功能的影响。椎管内麻醉本身对甲状腺功能影响不大，但在低位硬膜外麻醉中，由于交感神经被阻滞，容量血管扩张，为维持有效循环血量而扩容，造成血液稀释，因此血中的甲状腺素T浓度降低。本题选C。4

2.下列因素对血糖影响最小的是

A.乙醚　B.低温麻醉　C.儿茶酚胺　D.肌松药　E.皮质醇

答案及分析　本题考点是麻醉对胰腺功能的影响。乙醚对多数内分泌腺体影响显著，低温时胰腺功能受抑制，胰岛素分泌减少，儿茶酚胺可抑制胰岛素的分泌，皮质醇可抑制胰岛素的分泌，这些因素都可以造成术中血糖升高，只有肌松药对血糖影响不大。本题选C。（二）不定项选择题

1.降钙素的靶器官是

A.肾脏　B.胰岛　C.肝脏　D.胃肠道　E.骨

答案及分析　本题考点是甲状腺的生理功能。降钙素是甲状腺分泌的主要激素之一，由甲状腺滤泡旁细胞分泌，其受体主要分布在骨和肾，作用是直接抑制破骨细胞的活性，增加尿中钙、磷的排出，调节血钙和血磷的浓度。本题选AE。

2.以下哪些因素可使醛固酮分泌增多

A.血容量不足　B.酸中毒　C.血清钠升高　D.低温　E.血浆ACTH增加

答案及分析　本题考点是麻醉手术对肾上腺皮质功能的影响。肾上腺皮质分泌的盐皮质激素中，以醛固酮活性最强，其分泌受肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血钠和血钾水平以及ACTH的调节。血容量不足、酸中毒增强交感神经活性可使血管紧张素分泌增加，导致醛固酮分泌增多；而血清钠升高时，醛固酮分泌减少；低温抑制垂体-肾上腺系统的应激反应，醛固酮分泌减少。本题选ABE。（三）名词解释

第二信使：注意这是了解内容中比较重要的一个概念题。大多数含氮类激素的作用是通过两个信使将信息传至细胞内引发生物效应的。该类激素分子量较大，激素本身不能直接进入靶细胞内，而先与靶细胞膜上的受体结合，使细胞内产生cAMP, cAMP作为激素（第一信使）的信使（第二信使），激活蛋白激酶系统引起靶细胞的一系列生物反应。（四）问答题

1.试述糖皮质激素的生理作用。

答：（1）调节三大物质的代谢：对糖代谢一方面促进蛋白质分解，使氨基酸在肝中转变为糖原；另一方面又有对抗胰岛素的作用，抑制外周组织对葡萄糖的利用，使血糖升高。对四肢脂肪组织分解增加，使腹、面、两肩及背部脂肪合成增加，因此，肾上腺皮质功能亢进或服用过量的糖皮质激素可出现满月脸、水牛背等“向心性肥胖”等体形特征。促进蛋白质分解，使蛋白质的分解更新不能平衡，分解多于合成，造成肌肉无力。（2）有较弱的保钠排钾作用，分泌不足出现排水障碍，引起水中毒。（3）对血细胞的作用：使红细胞、血小板、中性粒细胞增多；使淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少。（4）对儿茶酚胺类激素有“允许作用”，对血管反应方面既可以使肾上腺素和去甲肾上腺素降解减慢，又可以提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，另外还有降低毛细血管的通透性的作用。（5）是参与应激反应的最重要的激素。当机体遇到创伤、感染、中毒等有害刺激时，糖皮质激素还具备增强机体的应激能力的作用。

2.调节和影响机体生长发育的激素有哪些？各有何作用？

答：[1]生长素：促进骨及全身组织生长，促进蛋白质合成；[2]甲状腺激素：促进生长发育，特别是对骨骼和神经系统分化很重要，生理剂量促进蛋白质合成；[3]胰岛素；促进蛋白质合成；[4]性激素：雌激素与雄激素促进蛋白质合成，促进生殖器官的生长发育与副性征的出现。

四、容易答错的选择题及分析（一）单选题

1.以下可增高血浆皮质醇浓度的因素是

A.恩氟醚吸入全麻　B.严重的低氧血症　C.依托咪酯静脉全麻　D.氟哌利多与氧化亚氮复合麻醉　E.异丙酚静脉全麻

答案及分析　本题考点是麻醉手术对肾上腺皮质功能的影响。皮质醇是肾上腺皮质分泌的糖皮质激素，对激惹最为敏感，大多数的刺激均使其分泌增加。记忆时可挑选对其起抑制作用的因素来记。吸入麻醉药恩氟醚和异氟醚、镇静类药物、阿片类药物都抑制皮质醇的分泌。氟哌利多本身对皮质醇影响不大，但与氧化亚氮复合麻醉时血浆皮质醇明显增加。缺氧时垂体分泌的促肾上腺皮质激素使皮质醇浓度增高，但在严重低氧时，由于垂体-肾上腺皮质应激反应受抑制，皮质醇分泌降低。本题选D。

2.下列哪种手术最容易造成血糖水平不稳定

A.颌面部手术　B.颈部手术　C.开胸手术　D.开腹手术　E.四肢手术

答案及分析　本题考点是手术方式对胰腺内分泌功能的影响。应选择手术操作对胰腺干扰最大的选项，开腹手术由于术中大多需要探查腹腔，肠系膜受牵拉刺激，引起胰腺功能紊乱，可能造成患者血糖水平的不平稳。本题选D。（二）不定项选择题

1.下列可引起血压升高的激素有

A.甲状腺激素　B.生长素　C.皮质醇　D.胰岛素　E.ACTH

答案及分析　本题考点是总结激素的生理作用。甲状腺激素可增强儿茶酚胺的作用，间接升高血压；生长激素过多可造成高血压；皮质醇增加血管对血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺的敏感性；ACTH可间接促进肾上腺髓质合成儿茶酚胺；而胰岛素则对血压影响不大。本题选ABCE。

2.可引起负反馈的激素有

A.甲状腺激素　B.生长素　C.皮质醇　D.胰岛素　E.ACTH

答案及分析　本题考点是内分泌腺体与激素之间的反馈性调节作用。促甲状腺激素（TSH）可促进甲状腺激素的合成与分泌，过多的甲状腺激素又可以直接抑制TSH的分泌，因此甲状腺激素可引起负反馈。下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH再刺激肾上腺皮质分泌皮质醇，当血中皮质醇的浓度过高时可抑制下丘脑分泌CRH及垂体分泌ACTH，因此皮质醇也可引起负反馈作用。其余三种激素则不具有负反馈作用。本题选AC。

五、自测题（一）单选题

1.机体最重要的内分泌腺体是

A.垂体　B.甲状腺　C.肾上腺　D.胰腺　E.甲状旁腺

2.血中生物活性最强的甲状腺激素是

A.游离T　B.结合T　C.游离T　D.结合T　E.降钙素4433

3.可促进蛋白质分解的激素是

A.甲状腺激素　B.生长激素　C.糖皮质激素　D.盐皮质激素　E.ACTH

4.关于内分泌系统的最佳描述是

A.区别于外分泌腺的系统　B.由内分泌腺体及全身内分泌细胞组成的信息传递系统　C.腺体分泌物不通过导管直接进入血液　D.激素通过循环系统到达靶器官而发挥作用　E.是内分泌腺体及其产生的激素的总称

5.对内分泌系统影响最大的麻醉药物是

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