作者：史仁杰、郑丽华 主编
出版社：化学工业出版社
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肛瘘诊疗进展试读：
前言
肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤或直肠黏膜相通的异常管道，是常见的肛肠疾病之一。在我国，肛瘘占肛肠疾病的1.67%～3.6%，好发于青壮年，婴幼儿亦不少见，患者以男性为多。因为肛门肿痛、流脓反复发作，痛苦较大，并严重影响患者的工作和生活。其中高位复杂性肛瘘是世界上公认的难治性疾病之一。如何在提高治愈率的前提下，兼顾肛门功能的保护，减少手术创伤、减轻患者痛苦、缩短疗程一直是肛肠专科医生与相关研究者努力的目标。
本书分十一个章节，从肛瘘的认识与治疗简史、肛瘘相关解剖和生理、肛瘘的病因学研究、肛瘘的临床表现、肛瘘常用检查方法、肛瘘的分类与诊断、肛瘘的治疗原则、肛瘘的手术治疗、肛瘘的保守治疗、特殊肛瘘的处理、肛瘘诊治中的争议性问题方面，综合国内外大量文献资料，结合作者的临床经验与体会，进行了总结与阐述，希望能为读者全面了解肛瘘诊疗的历史、现状和进展，开拓肛瘘诊疗的思路提供帮助。读者若能从中获益甚至有所启迪，我们将深感欣慰。
为了便于读者理解，全书提供了多幅插图。这些插图有来自于作者日常诊疗工作中的，也有同道帮助提供的。在此谨向提供帮助的杨柏霖博士、姚一博博士、竺平博士表示感谢。
由于水平有限，书中疏漏在所难免，欢迎同道批评指正。编者2018年10月第一章 肛瘘认识与治疗简史第一节 祖国医学对肛瘘的认识和治疗史
在迄今所发现的古文献中，成书西周时期的《山海经》最早明确提出“痈”“瘘”等病名。如《山海经·中山经》曰：“合水……多鱼……食之不痈，可以已瘘”。
成书于西汉时期的《五十二病方》中将痔分为牡痔、牝痔、脉痔、血痔四类。其中，牡痔的症状为“有蠃肉出，或如鼠乳状，末大本小，有空（孔）其中”，牝痔的症状特点为“之入窍中寸，状类牛几三然，后而溃出血”，或“牝痔之有数窍，蛲白徒道出者方”，就症状特点，像是描述的肛瘘或肛周脓肿一类疾病。该书中还记载了牡痔和牝痔的内服药物、熏洗疗法和手术疗法。牡痔、牝痔的治疗方法主要是外治，如烟熏、敷药、熨治。如治牡痔时“取内户旁祠空中黍、燔死人头皆冶，以修膏濡，而入之其空一，多空（孔）者，亨（烹）肥，取其汁（渍）美黍米三斗，炊之”。“牡痔之居窍（廉），大如枣（核），时养（痒）时痛者方∶先（ ）之；弗能（ ），龟（脑）与地胆虫相半，和，以敷之。燔小隋（椭）石，淬醯中，以熨”。“未有巢者，煮一斗枣、一斗膏，以为四斗汁，置般（盘）中而居（踞）之，其虫出”。
书中记载“牡痔居窍旁，大者如枣，小者如枣（核）者方∶以小角角之，如孰（熟）二斗米顷，而张角，以小绳，剖以刀。其中有如兔，若有坚血如末而出者，即已”，描述的似乎是肛周脓肿的切开排脓术。
在牝痔条下，记载有“巢塞（直）者，杀狗，取其脬，以穿籥（yue，此处指竹管），入（直）中，炊（吹）之，引出，徐以刀剥（劙li，割破之意）去其巢，冶黄黔（芩）而娄（屡）傅之。”就是用犬的膀胱、竹管等制成的器具置入直肠中，将病变引出肛外，在直视下用刀将病灶慢慢切割去除，术后采黄芩末外敷，很可能是肛瘘的切开疗法。
关于痈的最早记载见于《黄帝内经》之《灵枢·痈疽》云：“发于尻，名曰锐疽，其状赤坚大，急治之，不治，三十日死矣。”“锐疽”可能是中医最早的有关肛门直肠周围脓肿的病名。瘘的最早记载见于《素问·生气通天论篇》：“陷脉为瘘，留连肉腠。”“痔瘘”病名始见于《神农本草经》，如“夫大病之主……痈肿、恶疮、痔、瘘、瘿瘤”，痔瘘即泛指痔、瘘等肛肠疾病。《神农本草经》收集整理了汉以前的有效药物365种，主治范围涉及肛肠疾病的就有50种之多。其中可治“痔”的有黄芪、槐实、文蛤、猬皮、露蜂房等21种；可治“瘘”的有牡蛎、地胆等14种；“痔”“瘘”同治的有黄芪、雄黄等4种。
南北朝龚庆宣所整理《刘涓子鬼遗方》（公元499年），是我国现存的最早外科专著，书中对“允疽”“赤施”等位于肛周的痈疽的辨证施治作了较详细的论述。
隋朝巢元方等著《诸病源候论》（公元610年），对痔瘘疾病的病因、病机和辨证施治又有了进一步的认识，丰富和发展了痔瘘专科理论。他在《痔病诸候》中提出了牡痔、牝痔、脉痔、肠痔、血痔、气痔和酒痔七类，并对其病因病机作了生动的插述。其中牡痔为“肛边生鼠乳，出在外者，时时出脓血”，是对肛瘘症状的描述。在《病诸候》“蚯蚓候”条下载：“蚯蚓瘘者……其根在大肠，其状肿核溃漏。”显然也是对肛瘘症状的描述。在《痢疾诸候》“谷道生疮候”中说，“谷道、肛门，大肠之候也。大肠虚热，其气热结肛门，故令生疮。”记载了肛门生疮的病因在于大肠虚热郁结于肛门。书中提出了瘘是由脓肿日久不愈演变而成。如《痈疽病诸候上》“久痈候”中所述：“寒气客于经络，血涩不通，壅结成痈。发痈之后，热毒未尽，重有风冷乘之，冷搏于肿，蕴结不消，故经久一瘥一发，久则变成瘘也。”
唐朝经济文化繁荣，医学也迅速发展，对痔瘘病的认识更加深入。孙思邈的《备急千金要方》是一部代表唐初医学水平的临床全书。书中设有肛肠病专篇，如卷十八《大肠府》、卷二十三《痔漏》，记载了大量肛肠专科内容。在《痔漏·五痔》中系统论述了痔的分类、证候及主药，将辨病、辨证与论治有机地联系起来，明确提出了五痔的首选主药，如鳖甲、猬皮、蜂房、蛇蜕等，是药物治疗肛肠病的又一较大进展。《备急千金要方》中有“牡痔，从孔中起，外肿五六日，自溃出脓血，猬皮主之”的记载。王焘著的《外台秘要》在整理保存古医籍方面作出了一定的贡献。该书还丰富了治痔瘘疾病运用动物脏器的治疗方法，如用鲤鱼汤、羊脊髓治痔，用猪肝散治脱肛等，还记载了竹筒盐水灌肠治疗便秘的方法。
宋朝《太平圣惠方·治痔肛边生鼠乳诸方》中有许多新的内容。书中提出了“内消”和“托里”的方法，并提出了将砒霜溶于黄蜡中，捻为条子，纳于痔瘘疮窍之中的脱管疗法，是同类疗法的最早记载。同时，该书还将痔与痔瘘分列两章论述，表明痔与瘘是不同的疾病。在《太平圣惠方·治痔诸方》中又指出：“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边，有疮或作鼠乳，或生结核，穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿痛，经久不瘥，故名痔瘘也。”对肛瘘的病因及症状特点作了较明确的论述。另外，在该书中还记载了槐角丸等方剂，内治法的内容也较丰富。
南宋末期，陈自明在《外科精要》（公元1263年）中首次将肛周脓肿命名为“痈”，谓：“谷道前后生痈，谓之悬痈。”
晋朝皇甫谧蓍《针灸甲乙经》，记载了运用针灸治疗痔、脱肛、下痢等肛肠病的方法，在《足太阳脉动发下部痔脱肛篇》中，有“凡痔与阴相通者，死”的记载，这是对肛肠病合并阴道瘘、尿道瘘的最早记载，限于当时的条件，当时对此病无法根治。
元朝《世医得效方》和《养老寿亲新书》还收录了一些治疗肛瘘、五痔等的食疗方。
明朝薛已校注的《外科精要》中明确提出了治悬痈的原则与方法，确立了初起予以消散、成脓期予以托毒外出、脓成后予以及时排脓、排脓后予以补益托毒的基本治疗原则。
明朝徐春甫所著《古今医统》中引用了现已佚失的元朝著名医书《永类钤方》中关于肛瘘的挂线疗法。书中指出挂线疗法的适应证是：“成漏穿肠，串臀中，有鹅管，年久深远者。”药线制作方法：“用芫根煮线。”操作方法：“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬，取速效。”机理为“药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消”。疗程为：“线落日期，在疮远近，或旬日半月，不出二旬。”可见对肛瘘挂线疗法的过程总结得很全面，细节也很丰富。《疮疡经验全书·痔瘘症并图说篇》（公元1569年）中，称肛瘘为漏疮和单漏。对痔瘘的病因、病机及证治进行了专门论述，最早认识到肛肠病的遗传因素。该书云：“人生素不能饮酒亦患痔者，脏虚故也。亦有父子相传者，母血父精而成。”是中医对肛肠病因认识的又一进展。并在五痔基础上，进一步详细分为二十五痔，并附图说明，充分反映了当时对痔瘘病研究的细致和深入。《疮疡经验全书》中还有“单漏”的记载，如“又有肛门左右，别有一窍出脓血，名日单漏”，类似于现代医学所称的单纯性肛瘘。
明朝申斗垣《外科启玄》（公元1604年）中详细介绍了脱管药捻的制作方法，确定施捻方法和换药的原则。
著名医家陈实功著的《外科正宗》（公元1617年）一书，较全面地总结了前代的外科学术成就，并写有《脏毒论》、《痔疮论》等专篇，对痔、瘘、肛周痈疽等痔瘘疾病的病因、病机和辨证施治进行了较全面的论述，其理、法、方、药完整而科学，对后世影响较大，至今仍有效地应用于临床。在《外科正宗·痔疮论》中，记载了“三品一条枪，治十八种痔漏” （三品一条枪，即用明矾二两，白砒一两五钱，雄黄二钱四分，乳香一钱二分，炼制研末，调制搓成线状条阴干，用时插入痔孔，治疗痔瘘）。《脏毒论》中说：“又有虚劳久嗽，痰火结肿肛门如粟者，破必成漏，沥尽气血必亡。”
其中以祁坤的《外科大成》（公元1665年）对肛门痈疽、痔、瘘、肛裂、肛门直肠癌等都有较详细的阐述。如《下部后》中说：“悬痛，生于会阴穴，在阴囊之后，谷道之前。初生如松子，次大如莲子，数日始发红热，肿大如桃李……上马痈，生于臀近肛门之右；下马痈，生于臀近肛门之左。”具体地描述了当今所称的肛门前间隙脓肿、坐骨直肠窝脓肿的部位和证候。将肛周痈疽分为10类，并附有大量内治方药。该书最早提出了对复杂性肛瘘应分次挂线的治疗原则：“凡用挂线，孔多者只治一孔，隔几日再治一孔。”《外科大成·痔瘘附余》中将漏分为8种，其中有指瘘管弯曲复杂的肛瘘，如“肾囊漏，为其管屈曲不直，难以下药至底也；串臀漏、蜂窠漏，二症若皮硬色黑，必有重管”描述的是复杂性肛瘘的表现。《古今图书集成·医部全录》（公元1723年）系统地整理了历代医家有关论述，对痔瘘疾病立有专册，所集治痔瘘病方法有内治、枯痔 、结扎、熏洗 、熨贴 、敷药、针灸、挂线、导引等 （图1-1）十余种，其中内治方药最为详尽，收载内服方达559个。图1-1 中医常用的防治肛肠病的方法
吴谦等在《医宗金鉴》（公元1742年）中对便血、泄泻、肛门痈疽和痔疮等肛肠疾病，从病因、病机和辨证施治上进行了系统的讨论，并绘图说明，其中对二十四痔更是作了形象的描绘 （图1-2）。高秉均著的《疡科心得集》 （公元1809年），是一部影响较大的外科专著，对痔瘘的专篇论述较详。其中载有辨脱肛痔漏论、辨肛门痈脏头毒偷粪鼠论、辨臀痈骑马痈论等篇。在肛门疾病的病因、病机和辨证施治上，突出了脏腑、经络、气血的关系，辨证与辨病相结合。图1-2 二十四痔示意
成书于明朝的《外科十三方》中有用三品一条枪插入瘘管脱管的记载，并记述了用硇砂、红砒为主要药物制作的药线用于肛瘘脱管治疗的方法。
清朝治疗肛瘘的医疗器械有了进一步的发展，如《外科图说》中绘制的弯刀、钩刀、柳叶刀、银丝、过肛针等都是治疗肛瘘的器械。高文晋在《外科图说》（公元1834年）中，绘载了历代使用的痔瘘诊治器械，其中有弯刀、钩刀、柳叶刀、笔刀、尖头剪、小烙铁、探肛筒、过肛针等。其中不少器械设计独特，精巧实用，一直沿用至今。
赵谦的《医门补要》 （公元1883年）载：“用细铜针穿药线，右手持针插入瘘管内，左手执粗骨针插入肛门内，钓出针头与药线，打一抽箍结，逐渐抽紧，加纽扣系药线稍坠之，七日管豁开，掺生肌药，一月收口。”对挂线疗法所用的探针及打结、紧线方法等进行了改进。并对异物入肛和先天无肛症的手术方法等有进一步改进，反映出痔瘘学科在清朝的新进展。“肛漏”之名，则首见于《外证医案汇编》中。
近百年多来 （公元1840—1949年），由于历史的原因，中医肛肠科的医生多以民间开业者居多，学术上多以家传或师传为主。他们各拘一家之见，为谋生计视同道为对手，基本没有交流，因此在学术上的进展与提高都比较缓慢。
新中国成立后，在党和政府的领导和关怀下，中医药得到了重视和发展。不少中西医肛肠病专著不断问世。1953年，张庆荣著《实用肛门直肠外科学》出版。1955年，黄济川著《痔瘘治疗法》出版，该书继承和发扬了中医痔瘘疗法的遗产，介绍了作者自己治疗痔瘘病的临床经验和秘方，很快畅销海内外，并受到周恩来总理的重视。1956年，王芳林著《临床痔瘘学》出版，该书结合个人经验，保持中医痔瘘的特色，并结合西医治疗的长处，总结了诊治痔瘘的临床经验。1985年前后，相继有喻德洪著《肛肠外科疾病问答》，曹吉勋等著《中国痔瘘学》、史兆歧等著《中国大肠肛门病学》、李润庭著《肛门直肠病学》、胡伯虎等著《实用痔瘘学》、李雨农等著《中华肛肠病学》出版。这些书对国内在认识和防治肛肠疾病方面的新知识、新技术和临床经验等作了较全面的介绍，都是当时具有代表性的著作。由黄乃健主编，集国内肛肠界名家合著，于1996年出版的《中国肛肠病学》更是全面、系统总结了此前的肛肠学术研究成果和成绩，是一部百科全书式的著作，具有非常大的参考价值。
新中国成立后学术交流得到政府重视，肛肠方面的学术交流活动也不断增加，1956年中医研究院成立了痔瘘研究小组，1964年受卫生部委托中医研究院在北京召开了全国第一次痔瘘科研座谈会，初步制定了有关肛肠病的诊治标准。1966年卫生部在北京召开了由24个单位参加的部级痔瘘成果鉴定会，初步肯定了切开挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘及结扎法、枯痔法治疗内痔所取得的成绩。
近几十年来，随着科学技术的迅猛发展，中医治疗肛瘘的传统方法得到了很好的发掘和继承，并不断创新，形成了许多独具特色的治疗肛瘘的新术式，如切开挂线术、内口缝合药捻脱管术、肛瘘虚挂引流术、肛瘘切开缝合术、肛瘘保存括约肌术式等，将肛瘘的诊疗水平提高到一个新的高度。第二节 西医对肛瘘的认识和治疗史
西方医学的记录是从希波克拉底开始的。希波克拉底被称为西方“医学之父”。希波克拉底在他的名著《论瘘》一文中提出了肛瘘的病因、检查方法和治疗原则。他认为肛瘘是由于外伤或骑马、划船引起的损伤使血液积聚于接近肛门的臀部。先形成结节，然后化脓破溃成瘘。他主张在破溃之前排出脓液。他采用马鬃和麻线做挂线疗法。采用马鬃的目的是它不会因脓液浸泡腐烂而断开。Cersus C（公元前25年—公元5年）在他的著作中推荐用刀割治肛瘘，对多发性外口的肛瘘他采用挂线与切开并用的方法治疗。
1370年英国的外科权威专家Joho Arderne借助挂线和有槽探针进行瘘管切开术，并在术后应用蛋黄或蛋白制成的油换药。在他的著作中对肛瘘的论述很接近现代观点。他已认识到远离肛门的坐骨直肠窝脓肿最终可以形成肛瘘。他主张应在脓肿破溃之前切开排脓。他治疗肛瘘是采用腐蚀瘘管的办法。据说这种治疗肛瘘的方法未能取得当时宫廷的信任。因为英格兰君主亨利五世虽然受肛瘘的困扰，但他并未求助于这位名医。
1686年11月，外科医生Felix和他的助手Bessier在没有麻醉的情况下，用特制的“球头探针刀”顶端探针由外口伸入瘘管，并由内口引出，迅速切开瘘管。这是标准的敞开式瘘管切开术。这次手术的成功使当时的权贵们大大改变了对外科医生的看法。
路易十四（1636—1715年）是法国波旁王朝著名的国王，曾经患有肛瘘。为了医治国王的肛瘘，宫廷医生和江湖郎中共同商讨，制订了一系列治疗方案，并挑选一批志愿进行治疗试验的肛瘘患者做试验，结果都不太理想。17世纪末，法国著名外科医生Felix M用特制手术刀采取切开法成功地治愈了路易十四的肛瘘。
Hunter J （1728—1793年）主张对肛瘘管道从外口到内口要全部敞开。他相信，高位肛瘘的管道应该是接近内口的部分要比外口部分处于更高的位置。1765年Pott爵士在他所著的《肛瘘的治疗》一书中特别强调对疾病的定义要精确和命名要正确的重要性。他说：“对一个疾病清楚而精确的定义，以及根据其真实的本质所作的命名，远比一般化概念重要得多。不正确或不完善的定义和命名可能导致观念的不正确或不完善；随这种错误观念而来的，只能是错误的治疗。”他的这一精辟论断是肛肠科医生甚至整个医学界的宝贵箴言。
1740年Hugier强调瘘管切开后的创面呈“V”形，以利引流。1765年Pott指出瘘管变硬的组织应完全切除。1852年Chassaignac主张切开肛瘘后应将创面予以缝合。
19世纪，德国学者Chiari （1878年）和法国学者Desfosses与Hermann分别提出了肛腺的形态学和肛腺可能与肛门周围组织感染有某种联系的假说。伦敦的Salmon在肛瘘手术时，敞开瘘管管道后在其外侧端做一垂直的辅助切口，使伤口呈“7”字形，借以延缓外部伤口愈合以避免形成袋状假道。后来这一辅助切口演变成外口部球拍形切口，更有利于引流和愈合。1873年维也纳Diitel教授介绍用弹性橡皮条对肛瘘做绞勒性结扎。这是采用橡皮条挂线疗法治疗肛瘘的最早记录。伦敦圣·马可医院的Allingham学习了这一方法并于1874年发表论文，报道他用这种方法治愈60例肛瘘的良好疗效。
1835年Salmon创办了一所只有7张病床的“贫民救济医院”，专门收容和治疗肛门瘘和其他直肠疾病。到1854年，医院病床扩展到25张，该院正式命名为圣马可医院。圣马可医院在Salmon的领导下，培育出一代代肛肠外科大师，他们杰出的理论研究和临床实践推动着全世界肛肠外科的发展。1870年到圣马可医院工作的Goodsall与Miles W E合写了《肛门直肠疾病》一书。在这本书中的“肛门直肠瘘”一章中，细致地叙述了肛瘘的形态、病因、症状、检查和治疗。特别是对肛瘘内外口位置以及瘘管走向等更为详尽地介绍了他的观察结果。后人把他提出的规律性现象称为“Goodsall定律”。
近百年来人们对肛窦、肛腺在肛门直肠周围感染中的重要作用的认识不断加深，同时对肛瘘病因、病理的认识，有了突破性进展。肛瘘的治疗方法也有了较大的改进。1958年Eisenhammer提出肛隐窝腺感染学说，并创用内括约肌和肛窦切开术。1961年英国学者Parks等人提出了彻底切除感染的肛隐窝、肛腺导管和肛腺，不切断肛门括约肌的肛瘘挖出术式，成为现代治疗肛瘘保存括约肌术式的基础。之后，各国学者不断改进，从而促使肛瘘的治疗术式日臻完善。
参考文献
［1］ 黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科技出版社，1996.
［2］ 曹吉勋.中国痔瘘学.成都：四川科学技术出版社，2015.
［3］ 结肠与直肠外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2009.
［4］ 张少军，杨巍.古代肛瘘挂线术的发展及思考.江苏中医药，2012，44（4）：61-62.
［5］ 杨柏林，丁义江.肛瘘挂线治疗.大肠肛门病外科杂志，2005，11（1）：79-81.
［6］ 陈良.路易十四的肛瘘.各界，2013，（7）：77.第二章 肛瘘相关解剖与生理第一节 肛肠发生学
消化管和消化腺都是由卵黄囊顶部卷折成的原始肠管演化来的，原始肠管发源于卵黄囊顶部的内胚层。消化管发生较早，第20天胚盘卷折成筒柱状胚体时，内胚层（卵黄囊顶部）也随之卷折成管，头尾侧均为盲端。头端为前肠，尾端为后肠，中间与卵黄囊相通连部分称中肠。前肠演化成咽、食管、胃、十二指肠的前2/3；中肠演化为十二指肠的后1/3、空肠、回肠、盲肠、阑尾、升结肠及横结肠的前2/3；后肠演化成横结肠的后1/3、降结肠、乙状结肠、直肠以及肛管齿线以上部分。
胚胎第6周时后肠末端的泄殖腔内出现尿直肠隔。此隔由后肠与尿囊之间的间充质形成，它将泄殖腔分隔为背侧的直肠和腹侧的尿生殖窦。泄殖腔膜也被分为肛膜和尿生殖窦膜。肛膜外周形成结节状隆起，中央凹陷，称原肛。肛管来源于两部分，上部由直肠末端形成，下部由原肛形成。原肛的上皮来源于外胚层，直肠来源于内胚层。第8周，肛膜破裂，形成肛门内、外胚层的上皮在肛管处相接。齿线代表内胚层和外胚层的融合。第10周，肛门结节（一对围绕肛道的外胚层隆起）的背侧融合形成马蹄状结构，前面形成会阴体。泄殖腔括约肌被会阴体分为尿生殖部和肛门部（肛门外括约肌）。肛门内括约肌形成于胚胎第6～12周。括约肌在它们的发育过程中明显迁移，外括约肌向头侧迁移，内括约肌向尾侧移动。同时，纵行肌下降进入括约肌间平面。各种先天性肛瘘及肛门直肠畸形大多与上述发育过程异常有关。第二节 肛管与直肠一、肛管
肛管，俗称肛门，上端与直肠相连，下端开口于肛门缘。肛管平时呈紧闭状态，前壁比后壁稍长，向下、向后与直肠形成一近约90°的角。排便时，肛管可扩张成管状，直径约3cm，长度变短。
肛管有解剖学肛管与外科学肛管之分（图2-1）。解剖学肛管（anatomical anal canal）是指由肛门上皮所覆盖的部分，即从齿线到肛门缘为止的部分。外科学肛管（surgical anal canal）是指由肛门括约肌所围绕的部分，亦即从耻骨直肠肌上缘到外括约肌皮下部下缘（即肛缘，anal verge）的部分。一般将前者称为括约肌性肛管，把后者叫做上皮性肛管，就更易于理解。图2-1 解剖学肛管和外科学肛管
将肛管分为解剖学肛管与外科学肛管具有一定的实用意义。外科学肛管主要根据肛门括约肌来确认，结构与功能一致，其上界为肛提肌上缘，可通过指诊确认。对于肛瘘、直肠癌等治疗时涉及括约肌的病变，采用外科学肛管的定义就更方便、针对性更强。但外科学肛管的上界为肛提肌上缘，并不是肉眼可以确认的，需要依靠指诊确诊，对于括约肌较薄弱的患者，肛提肌上缘就很难触知。同时，外科学肛管的上部其组织学构成也是多种多样的，有鳞状上皮癌发生于直肠、腺癌发生于肛管的情况，也有在此处发生恶性黑色素瘤、平滑肌瘤等间质性良恶性肿瘤的情况，此时用外科学肛管的概念就很难解释清楚，但用解剖学肛管的概念来理解就较容易。解剖学肛管上缘为齿线，下缘是肛缘，可以通过肉眼明确辨识，其界线清楚，肉眼与组织学表现是一致的。
外科学肛管的长度，男性为3.2cm，女性为2.9cm，平均为3cm。解剖学肛管的长度，男性为1.8cm，女性为1.7cm，平均为1.8cm。肛管两侧为坐骨直肠窝，其前方男性有尿道和前列腺，女性有阴道，后方为尾骨。
肛周皮肤主要为鳞状上皮，有丰富的汗腺及皮脂腺，有时也会产生皮炎与湿疹。导致肛周慢性皮炎和湿疹的原因有肛门和直肠病变导致的渗出液、肛门潮湿、擦伤、肛门部不洁等因素。每当肛周皮肤及皮下组织发炎，组织肿胀消退后肛缘或肛周皮肤松弛或隆起，会在肛缘形成皮赘外痔。另外，受肛裂创面的分泌物刺激，在肛裂创面的外端很容易形成皮赘。
肛管上皮缺乏汗腺及皮脂腺，为薄而光滑的复层鳞状上皮。肛管上皮下软组织较少，肛管上皮由比较硬且伸展性差的内括约肌包绕，且被固定于肛白线部，移动性较差，因而在排便时易受损伤而撕裂，产生肛裂。
齿线以上覆盖的上皮是复层立方上皮，移行为复层柱状上皮，该移行上皮稍带紫色，据报告其宽度为0.64～1.27cm。再向上方移行为由粉红色的单层柱状上皮覆盖的直肠黏膜。
齿线作为解剖学肛管的上界，呈波浪形，是内、外胚层的交界处，是扁平上皮与柱状上皮的分界线，还是感觉神经（体神经）与自主神经（植物神经）的分界线。齿线上方的内痔因发生于自主神经支配的区域所以无痛觉。内括约肌由自主神经支配，外括约肌由体神经支配。血管系统也以此为界，向上有注入直肠上动脉的痔内静脉丛，向下有流向直肠中、下静脉的痔外静脉丛（图2-2）。淋巴液的回流亦以此为分界线，但并不绝对，肛管部的恶性肿瘤可随淋巴回流向上往肠系膜下动脉根部、侧方往骨盆、下方往腹股沟方向转移。图2-2 齿线在解剖学与临床上的意义
齿线是内、外痔核的分界线，联合纵肌的分支即Parks所谓的黏膜悬韧带（mucosal suspensory ligament）集中附着于此，将直肠与肛门部区分开来。该处上皮下也分为两部分，上方为黏膜下间隙（submucosal space），该处含有痔内静脉丛，下方为肛周间隙（perianal space），含有痔外静脉丛。这两个间隙间血流的交通甚少，产生肿胀时，虽然上下部分肿胀很重，但分界部被固定导致血行障碍，所以痔核嵌顿时可在该处看到一个深沟。
齿线呈锯齿状，向上凸出部分的上方是肛柱，肛柱再向上方有隆起的直肠柱（rectal columns）即肛柱（图2-3），有8～14个。肛柱间的凹陷叫肛窦（anal sinuses），在其下缘上皮呈袋状或碗状，叫做肛瓣（anal valve）。在齿线上突出的部分叫做肛乳头，肛乳头由于慢性炎症发生增生、肥大时叫做肛乳头肥大，也称为肛门息肉。图2-3 肛管直肠的结构
肛瓣内侧的凹陷处叫做肛隐窝，又叫肛窦。最初记载肛隐窝的是意大利解剖学家Giantatista Morgagni （1682—1771年） 。肛隐窝的个数为6～11个（平均8个），以肛门后方最深，为1.0mm，前方深度为0.7mm，左右为0.4mm。此处发炎即为肛隐窝炎，其症状是持续性的轻度至中度的疼痛。肛隐窝发炎时，指诊时可在肛隐窝处扪及有轻度压痛的硬结。约65%的肛隐窝的底部有肛门腺的开口，通过肛门腺导管和肛门腺相连（图2-4）。图2-4 肛门腺和肛隐窝
为便于理解，有时根据肛管的四个界线分成三个带区，即四线三带（图2-3）。
四线为肛门皮肤线、肛门白线、齿线、肛管直肠线。肛门皮肤线即肛缘。肛门白线相当于内括约肌下缘与外括约肌皮下部的分界处，即内外括约肌间沟（inter sphicteric grove）的位置，因该处血管分布较少，有的人该处可略呈灰白色。肛管直肠线为肛管直肠环上缘的水平线，位于齿线的上方，距齿线约1.5cm，是直肠柱上端的假想的连线。
三带即柱带、痔带、皮带。柱带为肛管直肠线到齿线的环带区域，其间有直肠柱，表面覆盖有单层柱状上皮；痔带为齿线到肛门白线的环状区域，因受内括约肌紧缩而成环形隆起，此处表面平滑光亮，是黏膜与皮肤的移行部分，从齿线由单层柱状上皮转变成复层立方上皮及未角化的鳞状 （复层扁平）上皮；皮带为肛门白线到肛缘的环状区域，为外括约肌皮下部所环绕，表面为角化的复层鳞状 （复层扁平）上皮。
高春芳、郭茂林的研究发现，在MRI图像上，直肠及其延续部与盆底之间有一个明确的解剖分界面；肛管可分肛管部和肛周部两个部分，肛管部是由黏膜层、黏膜下层和肛门直肠平滑肌层构成，其余的部分称为肛周部。二、直肠
直肠（rectum）位于肛管上方，长10～15cm，上接乙状结肠，下连肛管，直肠沿骶骨、尾骨前面下行，与肛管形成一近90°的角，称为肛直角。直肠上下端较狭窄，中间膨大，称为直肠壶腹（rectal ampulla）。直肠壶腹易发生扩张（直肠性便秘）、炎症（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、痉挛（肠易激综合征）等疾病。直肠上部移行于乙状结肠，其移行部叫做直肠乙状结肠交界处（乙直交界，rectosigmoid junction）（图2-5）。图2-5 肛管直肠的大体解剖1—柱带；2—痔带；3—皮带；4—外科学肛管；5—解剖学肛管；6—乙、直肠交界处； 7—上直肠瓣；8—中直肠瓣；9—腹膜反折；10—下直肠瓣；11—直肠柱线； 12—齿线；13—肛白线；14—肛皮线
直肠壁上有3枚半月样的直肠瓣（rectal valve），分别叫做直肠上瓣、直肠中瓣、直肠下瓣。直肠下瓣距肛门约5cm，直肠中瓣距肛门约8cm，直肠上瓣距肛门约11cm。直肠下、中、上三瓣分别位于左、右、左侧。直肠中瓣被称为Houston瓣，相当于腹膜返折的高度。对Houston瓣以上的直肠病变做治疗时，容易造成腹腔穿孔，国内有做PPH手术导致直肠穿孔甚至患者死亡的情况，对此要特别加以注意。
直肠的黏膜上皮为柱状上皮。直肠由内向外分为直肠黏膜、内环肌、外环肌。直肠上段前面和两侧有腹膜覆盖，中段仅在前面有腹膜覆盖，并在此处返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。腹膜返折距肛门缘的距离，在男性约为7.5cm，女性约为5.5cm。腹膜返折部下方的直肠周围有筋膜环绕。
直肠黏膜较厚且血管丰富，黏膜平滑、粉红、透明，能够见到黏膜下层的大、小血管。这种特征性的“血管形态”在炎症性疾病和结肠黑变病患者中消失。直肠黏膜下层疏松，易与肌层分离向下脱垂。
直肠静脉丛在人类出生时就已经在齿线以上的直肠黏膜下形成了，随着年龄的增长，直肠静脉丛逐渐扩张屈曲可发展成内痔。外痔静脉丛呈环状存在于肛缘，可发展成外痔（图2-6）。因为在皮肤与括约肌之间，由联合纵肌的终末纤维将其分为许多小的间隙。所以容易产生血行障碍并形成血栓。如形成血栓的话。因位于有感觉神经分布的区域，所以伴有疼痛。图2-6 痔内外静脉丛
直肠肌层为不随意肌，外层是纵肌，内层是环肌。
直肠的前方，男性有前列腺、精囊、输精管、膀胱和直肠膀胱陷凹，女性有阴道、子宫颈、子宫和直肠子宫陷凹（图2-7），后方有骶骨、尾骨，骶骨凹内有骶血管及腹下神经丛，两侧有坐骨、髂内动脉、坐骨神经和输尿管。图2-7 肛管直肠的毗邻器官（男性和女性矢状面）第三节 肛门腺一、对肛门腺认识的历史
1878年德国的Hhiari最早提出了“肛门腺”一名，这个结构在1880年为法国的Hemauu和Desfosser通过组织学得到证实，不过他们将其称为“游走的肠腺”，其后美国的F.D.Johson（1914年、1917年）用大量材料研究人胚胎各个时期的发育时，对肛腺的结构和位置作了进一步阐述，并纠正了肛隐窝就是肛腺的错误认识。英国的H.A.Harris（1929年） 也对肛腺做了进一步研究和报告。1929年Lokhart-Mummery发表了关于肛门腺的结构及其与肛门周围感染发生的关系的论文。他的认识受到了当时医学界的重视。并开始为当时的德国医学界运用于临床。
但在临床明确认识并重视到肛门腺与肛门腺管感染和肛门周围脓肿及肛瘘的病因学关系应该是在1933年。1993年美国直肠病学会的Tucker对肛门腺的构造进行了病理解剖学方面的观察。明确阐明了肛门腺与肛门直肠的炎症性病变的关系。使肛门腺及其临床意义很快为较多的临床医生所重视。1961年A.G.Parks提出了关于肛门直肠感染机理的隐窝腺感染学说（cryptoglandular infection），认为绝大多数肛门直肠周围脓肿及肛瘘是由肛门腺的感染而致的，大多数肛门腺的感染均起源于肛隐窝处的原发感染，由血行及淋巴循环而引发的肛门腺感染一般很少。该学说至今已为国内外大多数学者与临床医生所接受或应用。
在我国，早在Parks提出“隐窝腺感染学说”以前，就已认识到肛门腺与肛门直肠周围脓肿的关系并用于指导临床实践了。如1957年张庆荣氏报告，他基于肛门直肠周围感染都起源于肛门腺感染，其内口多在感染的肛窦处的认识，提出了治疗肛瘘的关键在于肛门腺感染灶的处理，据其报告在1951～1955年间治疗674例肛瘘，治愈率高达98.8%。
而在日本对肛门腺及其临床意义的认识则较晚且曲折，虽然1907年大泽氏、1909年田口氏、1931年伊藤氏和增进氏及河野氏、桥本氏、进上氏、香川氏等均对肛门腺作过研究，但都忽视了肛门腺的临床意义。那时在日本，关于肛门直肠周围感染的机理，有的认为主要是由于直肠黏膜损伤后细菌的侵入感染，有的认为主要是由于结核感染而引起的，有的则认为是由于肛门直肠壁的结核病灶的局部感染。二、肛门腺的分布及其临床意义
关于肛门腺在肛门四周的分布，有人认为5岁以下小儿的肛腺在肛门四周的分布是无规律的，而成人则多集中于肛管后中线附近（84%），两侧较少，前部缺如。但也有认为肛门腺大部分位于后正中处，很少分布于前正中，两侧则无。陈庆兰、金梅芳等通过对12例肛管直肠标本的连续切片观察后指出：58%的肛腺位于肛管后半部，42%的肛腺位于肛管前半部。
就临床报告来看，很多报告都指出肛门直肠周围脓肿、肛瘘的内口位置均在肛门后侧的肛门腺开口处。据隅越氏观察，绝大多数坐骨直肠窝瘘的形成，都是先在肛门后侧的肛隐窝处形成感染，炎症再进一步向两侧的坐骨直肠窝扩散而导致的。由其他部位肛腺感染形成的肛瘘，即使再次受到感染也极少向其他间隙波及。而感染始于后正中肛腺者，则会形成低位与高位肌间瘘并发，并易于发展为坐骨直肠窝瘘。但隅越氏认为这是由于肛门后正中的肛隐窝较深，粪污进入该肛隐窝的机会较多之故。
有人认为肛门隐窝炎多发生于肛门后正中与下列因素有关：①该部位的隐窝数量较多而明显；②肛门后正中处是外括约肌的三环系统中抵抗力最弱的一点；③直肠下动脉不在肛门后联合处形成动脉分支，血液供应相对较差。
据王氏统计肛周脓肿及肛瘘时内口在肛门后方者分别占68.6%和69.7%，两侧相对较少。
总之，目前对肛门腺在肛门四周平面分布的认识尚不一致。
关于肛门腺在齿线上下的分布，富士原彰通过对日本人的肛隐窝、肛门腺及肛门腺的形态学研究后指出：肛腺导管与齿线垂直排列者占65%，不与齿线垂直者占35%，其中导管走行在齿线下方者占28%，部分在齿线上、部分在齿线下者占4%。周良猷等指出：肛门腺主要位于齿线附近，分布在黏膜下层内，部分肛腺进入内括约肌，无一例进入外括约肌。
关于肛门腺的延伸方向和分布范围的认识也不一致。1957年Eisenhammer和1961年Parks报告，绝大多数肛门腺贯穿内括约肌后走行至内外括约肌间，不分布到联合纵肌和外括约肌内。但也有人指出肛门腺管可深入外括约肌、坐骨直肠窝和肛提肌达骨盆腔。而周良猷、张东铭等又认为肛腺导管在小儿多局限于黏膜下层，至成人则穿入内括约肌。最远可达内括约肌和联合纵肌的交界处，未发现向更远方向延伸。并认为这种情况可以从肛管发生学上找到解释，即肛管是由内脏和躯体两种成分合成但并不交错混杂，所以属于内脏成分的肛腺不可能深入属于躯体成分的外括约肌和肛提肌内。故认为有关行程特长的肛腺导管的报道值得商榷。
肛门腺的延伸方向和范围对肛门直肠感染的形成和治疗有着十分重要的意义。Eisenhammer根据肛门腺主要位于内外括约肌的认识，通过统计，发现97%的肛周脓肿和肛瘘都发生在内外括约肌间，提出了关于肛门直肠周围脓肿发生机理的“肛间瘘管性脓肿”理论。他还根据肛门腺的分布特点，提出了保存括约肌根治肛瘘的设想并付诸实施，但由于对肌间原发病灶的处理不够彻底，复发率较高。这种保存肛门括约肌根治肛瘘的术式后来为Parks首获成功。目前国内外开展的肛瘘及肛门直肠周围脓肿保存肛门括约肌的根治术也是基于Eisenhmmer和Parks对肛门腺结构和分布的认识而提出和发展起来的。三、肛门腺的形态及其临床意义
日本学者黑川彰夫和黑川奉夫等为了进一步明确肛瘘和肛门腺的关系，将肛门腺分为肛瘘组和非肛瘘组进行了病理组织学的观察。通过对41例肛瘘组和37例非肛瘘组的肛门腺的石蜡标本连续切片观察，发现肛门腺由腺房和开口于肛隐窝的导管组成，根据形态的不同分为直型和弯曲型，主要有由腺房构成的腺房型、导管和腺房两者比例相等的混合型、有黏液潴留成囊胞的囊胞型。非肛瘘组的肛门腺类型，最多的是导管弯曲型，占37.9%，其次是混合型，占21.6%；腺房型，占18.9%；导管直型，占13.5%；囊胞型，占8.1%。而肛瘘组的肛门腺类型，绝大多数是导管直型，占85.6%，其次是混合型，占9.5%；导管弯曲型占4.9%，没有腺房型和囊胞型。与非肛瘘组相比较，在肛门腺类型上，两组间差别非常显著。进一步的观察又发现78%的肛瘘组肛门腺的上皮中混有少量扁平上皮，而非肛瘘组则有24.3%的肛门腺其上皮混有少量扁平上皮，即在上皮形态上两组组间差别也非常显著。再则混有扁平上皮的肛门腺多出现Langerhaiis细胞。至于肛瘘组与非肛瘘组的肛门腺为何会有这种差别及其临床意义，学者们未作进一步说明。四、肛门腺的梗阻与肛门直肠周围感染发生发展的关系
很多学者认为肛门腺的梗阻与肛门直肠周围脓肿及肛瘘的发生有着十分重要的关系。山本八洲夫（1980年）认为：当感染物由肛隐窝进入肛门腺管，再由肛门腺管逆行至肛门腺引起肛门腺感染，由于腺体内酸性液的作用使炎症加重，炎症又进而刺激腺细胞促进黏蛋白分泌，黏蛋白分泌的结果又促使炎症进一步加重，形成肛门腺脓肿，部分脓液可通过肛门腺管排出。但当这种过程反复多次发生后，由于炎症造成了肛门腺管的粘连与闭塞，肛门腺脓肿的脓液无法经肛门腺管排出，就只能向周围突破，如向黏膜下和皮下突破，或随着肌肉的运动沿联合纵肌纤维向上下左右蔓延，形成各种各样的肛周脓肿和肛瘘。尤其当肛门腺在内括约肌内或贯穿内括约肌到达括约肌间时，由于肌肉的压迫，肛门腺就更容易被堵塞。所以山本氏认为：根据经验及病理，一旦炎症波及深部，肛门腺就被闭塞而不再与肛隐窝相通。因此，山本氏主张在肛瘘手术时保留包括肛隐窝在内的肛管直肠黏膜。
Eisenhammer认为，原发性肛门直肠隐窝腺肌间（括约肌间）瘘管性脓肿及瘘管的每种损害都是源自深部肛腺或肛周间隙脓肿的蔓延，而这种肛腺或肛周间隙脓肿的蔓延都是由于该腺与位于齿线的肛隐窝相连的导管有梗阻性感染。并同时指出，这种只有梗阻性感染才致有脓肿形成的见解尚有争论，是因为由非梗阻性感染引起的肛隐窝炎并非少见，感染性腹泻与重度致泻是并不少见的致病因素。
张庆荣氏早在1957年就指出肛门腺管梗阻与肛门直肠周围脓肿的发生关系较为密切。他指出，当粪便通过肛管时，有时可将感染性物质送入肛窦，然后经过腺管导管使肛门腺感染，感染物质在腺管和腺泡内存积，最终使腺管和腺泡膨胀破裂，使感染物质直接侵入肛门和直肠周围组织，或间接由血管或淋巴管传散，最后在肛门直肠周围形成脓肿。
陈庆兰等对12具肛管标本的连续切片的观察表明，在成人肛管的深层有闭锁性的腺囊，且并不罕见。这种腺囊多位于腺管的末端近联合纵肌处，未发现有开放性导管连通肠腔，腺腔内有均匀的分泌物，他们认为，这种闭锁性腺囊失去导管的原因之一是由于炎症刺激引起内括约肌痉挛，压迫腺管以致闭塞，造成肛腺末端分泌物不易排出，出现囊状膨大，此种囊状线一旦感染即形成括约肌间原发性脓肿。就临床来看，有人认为肛门直肠周围脓肿其内口大多是闭塞的，其原因可能是坏死组织尚未液化，阻塞肛门腺管管道；肛门腺管周围组织炎性肿胀，闭塞管口；管道在括约肌间迂曲行走，肛周炎症引起括约肌痉挛，可造成管道的扭曲闭塞；肛门腺脓肿脓腔内压力高，压迫管道或内口使其封闭。
Eisenhammer报告，只有1/3的肛瘘病例，其肛门腺管是与肛管内侧壁相通的。五、肛门腺与性激素的关系及其临床意义
日本的高月晋作为皮肤泌尿科医生，根据他在50多年临床工作中的观察发现，在临床上存在着用“肛门隐窝腺感染理论”无法解释的现象：早期的肛瘘病例中几乎没有幼年、少年及老人，而且男性患者的年龄分布曲线图上有两个非常相似的高峰，这就是在婴儿期和青壮年期；男女的发病率有明显的差异，在婴儿，男女发病率的比是（8～9）∶1，而在成人则是（5～6）∶1。无论是婴儿还是成人，男性患者都占绝大多数；婴儿肛瘘的发生，有集中在未满1岁前发病的倾向，其发病部位大多在肛门两侧，呈左右对称分布。另外，大多男性成人肛瘘的分支较女性患者为多。他根据肛门腺在发生学上起源于脂腺，结合桧垣的研究（表明成人肛门腺乃顶浆分泌腺，其内容物中有时会有脂肪），推测出肛门腺也可能像脂腺作为男性激素的绝好的靶器官。但作者未能直接、明确地阐述在肛门腺感染中男性激素的作用，文章中阐述的主要是脂腺与男性激素的关系。六、肛门腺黏液的组织化学及其临床意义
黑川彰夫等人的研究表明肛门腺黏液的产生及性质与肛门直肠周围感染的发生具有一定的关系。
他们发现肛门腺上皮的扁平上皮化生可导致肛门腺产生黏液能力的下降，而肛门腺由扁平上皮化生者在肛瘘患者的肛门腺中占81.5%，比非肛瘘患者的肛门腺上皮扁平上皮化生率要高28%。同时发现肛门腺上皮的扁平上皮发生率随年龄的增加而提高。同时肛门腺产生黏液的能力也随之下降或衰退。进一步研究表明肛门腺上皮（主要为能产生黏液的柱状上皮伴有少量的杯状细胞）的表面，在用AB-PAS、HID-AB染色时，可发现有一层硫黏蛋白的表面膜。即使在有扁平上皮化生的部位也是如此。观察植物血凝素对表面膜的亲和性时发现，一部分杯状细胞为UEA-1、PHA阳性，而在有扁平上皮化生的细胞边缘及细胞间表现为VEA-1阳性。因此，他们认为由于肛门腺上皮的扁平上皮化生，产生黏液能力的低下，与其免疫机能有关。
总之，目前大多数学者都认为，肛门腺在肛门直肠周围感染中起着重要的作用，一旦肛门腺被感染，并在内外括约肌间形成脓肿，进而向四周蔓延是形成肛门直肠周围脓肿的主要机理。
但Goligher认为约有2/3的病例与肛隐窝无关，认为有些肛周脓肿并非来源于肛腺感染，而是直接来源于肛裂、血栓性外痔、内痔或在直肠脱垂注射后，也可来源于直接外伤等。他认为，肛门腺感染不是肛门直肠周围感染产生的唯一机理。第四节 肛管肌肉
肛门括约肌（ani sphincter）分为内括约肌（internal sphincter）、外括约肌（external sphincter）、肛提肌（levator muscle）三层结构（图2-8）。图2-8 肛门括约肌的构成一、肛门内括约肌
肛门内括约肌是直肠内环肌下端的膨大部分，厚度为2～3mm，肛管指检时可以在括约肌沟的上方触及肛门内括约肌的圆形下缘。肛门内括约肌属于平滑肌，由自主神经支配，不能随意支配，可适度紧张，在肛管、直肠的最内侧起着持续闭合肛门的作用。作为持续处于收缩状态的平滑肌，是阻止粪便和气体不随意排出的主要力量。50%～85%的肛管静息压的维持是由肛门内括约肌提供的，这是内在的肌源性和外在的自主神经源性特性共同作用的结果，因此，切断内括约肌时，无意识且持续地闭合肛门的功能就会丧失，容易出现肛门潮湿、不洁等症状。
肛门内括约肌缺乏伸缩性，易为炎症波及而变硬和发生纤维化改变。肛裂时，可因上皮、上皮下结缔组织的炎症、硬化、瘢痕化波及内括约肌，导致内括约肌肥厚而形成肛门狭窄。所以做肛裂根治术时，需将肥厚的内括约肌下端切断。
内括约肌中有联合纵肌的纤维贯穿其中，称之为Treitz韧带。Treitz韧带具有支持黏膜下的静脉丛、阻止痔核发展的作用。在排便和麻醉时，内括约肌可向下移位，与原处于外下方的外括约肌皮下部平齐，甚至越出外括约肌皮下部，在做内括约肌切断时注意内括约肌位置的这种变化。二、肛门外括约肌
肛门外括约肌分为外括约肌皮下部、浅部、深部三层。这三层肌肉各有不同的形状。（1）外括约肌皮下部（subcutaneous ext.a.s.） 位于肛缘皮下，由环形肌束构成，围绕肛管下部。此肌的前方有少量肌纤维附着于会阴中心腱，后方纤维附着于肛尾韧带，此肌束的上缘与内括约肌下缘相邻，形成括约肌间沟，可在指诊时触及。在内、外括约肌间有联合纵肌的纤维，在排便时通过牵拉和协调，使内括约肌下降而外括约肌上升。Goligher注意到痔结扎切除之际，将痔核向外牵引出时，内括约肌也易滑脱而受伤。（2）外括约肌浅部（superficial ext.a.s.） 在外括约肌皮下部与深部之间，为扁平肌束，是外括约肌中最强大的肌肉，起于尾骨下部后面及肛尾韧带，向前至肛管后缘分为两束，分别从肛管两侧向前延伸包绕内括约肌，于肛管前会合，止于会阴体 （perineal body）。左、右两侧外括约肌浅部的肌束在前方相交叉，附着于会阴中心腱。男性的会阴中心腱坚固牢靠，而女性的会阴中心腱较疏松，在手术时必须对此加以注意。外括约肌浅部在肛门前后方肌束交叉处留有三角形缺口，导致肛管前后位肌肉支持比两侧要弱，这也是肛管前后容易发生肛裂的解剖学基础因素。
另外，如在后方将外括约肌浅部从尾骨切除，有可能导致肛门向前方移位，一般情况下应避免切断肛尾韧带。但肛瘘时由于肛管直肠周围发生炎症性变化，因此将外括约肌浅部从尾骨切除时并不一定会发生严重的肛门向前移位。（3）外括约肌深部（deep ext.a.s.） 为厚的环形肌束，环绕内括约肌的上三分之一，其上部纤维与上方紧接之耻骨直肠肌纤维融合，前方有些纤维交叉附着于对侧坐骨结节。
外括约肌属于横纹肌，由体神经支配，为随意肌。当直肠内充满粪便时内括约肌就会松弛舒张，这就是直肠肛门反射（anorectal reflex），外括约肌的作用就是在此时有意识地紧缩肛门。先天性巨结肠时，直肠肛门反射消失。
需要指出的是，肛门外括约肌的分部一直存在争议。1979年Shafik将耻骨直肠肌划归肛门外括约肌。1999年Rociu等通过100例肛内线圈MRI研究，证实肛门外括约肌是由皮下部和浅部两部分构成的。2005年格氏解剖第39版也接受了肛门外括约肌只有皮下部和浅部两部分这一“事实”。2005年，Hsu等的常规MRI研究却显示肛门外括约肌是由三部分构成的。2009年郭茂林等再次证实肛门外括约肌是由三部分构成的，同时发现肛内线圈MRI的盲区导致Rociu等将肛门外括约肌误判为两部分，外括约肌皮下部与肛周皮肤形成一个皮肌襻样结构，封堵在肛管出口处。
另外，Shafik提出的肛门外括约肌三襻机制曾一度对临床产生了较大的影响。崔龙等基于对59具小儿尸体的肛管直肠进行解剖研究后认为，这一机制对临床有一定的误导。崔龙认为肛门外括约肌三襻机制客观上是不存在的，因为除耻骨直肠肌（附于耻骨下支）和肛门外括约肌深部的上半（附于会阴体）外，肛门外括约肌的其他部分并不存在坚固的支持结构供其附着。所谓“中间襻”即肛门外括约肌，肛门外括约肌“浅部”并不存在，它实际上只是肛门外括约肌深部下缘的部分肌纤维，由于这些肌纤维正好跨于肛管下端与肛尾中缝的移行部并略向后上翻起，侧面解剖观察时在其表面又有较好的筋膜组织覆盖，很容易被误认为是肛门外括约肌向后下方延伸至尾骨尖的梭形肌束，附于尾骨尖的也仅仅是极少量的肌纤维，对“中间襻”这一反向肌束强大肌力的支持是不可想象的。至于“基底襻”这一向前的肌襻在会阴中线的皮肤上有一个能对其产生坚固支持的附着点更是不可思议。三、肛提肌
肛提肌是位于肛管最上方的肌肉，就单靠这一组肌肉也能大致维持肛门的功能这一点来说，肛提肌是肛管肌肉中最重要的括约肌。当肛提肌断裂、分离或者薄弱时，会导致肛门括约功能发生严重障碍，出现肛门失禁。肛提肌组成盆膈，由第二、三、四骶神经的肛门神经或会阴神经的一支支配。其作用为载托盆内脏器，固定直肠，并能升降盆底和肛管，使肛管和直肠保持一定角度，随意开闭肛门，帮助排便。
肛提肌由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌三组肌肉构成。（1）耻骨直肠肌 占据肛提肌的最内侧，起于左、右耻骨支，绕过肛门后方，终止于对侧耻骨，即呈“U”字形从肛门后方环绕肛管（图2-9）。耻骨直肠肌是横纹肌，肌纤维与直肠纵肌层相交织成联合纵肌下降，介于内、外括约肌之间，其肌纤维与内、外括约肌交织，在神经支配及其肌肉细胞的构造方面，具有随意收缩的特殊作用。图2-9 耻骨直肠肌示意图
郭茂林等人的研究显示耻骨直肠肌是一个完全独立的肌肉束，它与肛提肌和外括约肌深部之间均有明确的解剖分界面；CT排便造影显示耻骨直肠肌还具有缩小泌尿生殖裂孔、提盆和提肛多重功能。当耻骨直肠肌缩短时，尿道、阴道和直肠肛门交界部都会受到挤压，并将这些器官向前上方悬吊，因此，耻骨直肠肌的主要作用是缩裂孔、提盆和提肛。（2）耻骨尾骨肌 耻骨尾骨肌，在男性又名前列腺提肌，在女性又名耻骨阴道肌。起于耻骨支后面，向内下后方走行，内侧部肌纤维经前列腺或阴道和尿道两侧成U形襻。一部分纤维止于其壁上，一部分止于会阴中心腱。其外侧部肌纤维，向后止于尾骨尖及两侧缘的骶骨前韧带及肛尾韧带。（3）髂骨尾骨肌 位于耻骨直肠肌的外侧，起于坐骨棘内面和白线的后部，向下后与对侧联合，止于尾骨，封闭会阴后半部的肛门三角，防止直肠等内脏脱出。因为后二者固定于尾骨，所以并无括约肌的作用。四、联合纵肌
直肠纵肌在肛管、直肠交界处，汇合耻骨直肠肌和盆膈上、下筋膜的一些纤维，互相交错而成联合纵肌（conjoined longitudinal muscle）。联合纵肌向下行于内、外括约肌之间，其末端分成许多纤维束。内侧束向内下斜穿内括约肌至痔环的黏膜下肌，外侧束向外下方穿入外括约肌深浅部，末端纤维一部分绕过内括约肌下缘，止于肛门白线；一些纤维向下呈放射状，穿过外括约肌皮下部，止于肛门皱皮肌；另一些纤维束经外括约肌皮下部与浅部间，附于坐骨结节，形成间隔，将肛门周围间隙与坐骨直肠窝分开。联合纵肌将肛管的各种组织缚扎在一起，保持肛管位置和肛门功能。其穿入内括约肌、外括约肌和肛提肌的肌纤维组成结缔组织网，当括约肌间隙有感染时，则可沿这些纤维蔓延，形成各种脓肿。
联合纵肌在提拉肛门上皮方面具有重要的作用，与痔核的发生也有重大的关系。Eils和Milligan（1942）把联合纵肌的末端部称为肛门皱皮肌（corrugator cutis ani），由于皱皮肌的作用，肛门出现放射状的皱褶。联合纵肌的另一个终末部分形成肛门上皮下的极薄的肌肉，即肛门黏膜下肌（musculus submucosae ani）。五、肛管直肠环
肛管直肠环是由肛门外括约肌的深、浅部，联合纵肌、内括约肌、耻骨直肠肌在环绕肛管直肠连接处所形成的肌环，称为肛管直肠环（图2-10）。该环的后侧较前方发达，前方较后方稍低。指检时，可在肛管后方及两侧扪及U形的肌环。该环的作用主要是维持肛门括约功能。手术时，若误将此环切断，可造成肛门失禁。
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