作者：林阳
出版社：人民卫生出版社
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用药咨询标准化手册丛书--高血压用药咨询标准化手册试读：
前言
随着我国经济的发展，公众对于高水平的用药咨询指导，特别是对如高血压等常见病、多发病的指导有了更高的要求。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其导致的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步，但是当前我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低，特别是经济文化发展水平较低的农村或边远地区情况尤为严重。为了能够更好地提供专业、标准的抗高血压药物用药咨询服务指导，满足从事用药咨询工作的药师的实际需要，促使我们编写此书。
本书为《用药咨询标准化手册丛书》分册之一，按照丛书编写的总体思路与要求，在本手册编写过程中，编者首先归纳整理了近几年来在实际用药咨询服务工作中经常出现的各类高血压用药问题，力求每一个咨询问题能够解决某一方面的知识要点；之后，按照降压药的选择、特殊人群用药、药物相互作用、药物不良反应、禁忌证等问题类型分别进行了梳理；最后，结合国内外最新指南、专家共识、相关文献以及具体药物说明书，逐一对每一问题进行标准化的解答并编辑成册。
本书编者均来自首都医科大学附属北京安贞医院，在心血管疾病特别是高血压的用药咨询与指导方面有较为丰富的经验及许多创新性观点。在编写过程中，编者紧密围绕常见的咨询问题，以案例的形式来呈现涉及的知识类型、知识链接、问题解答及资料来源，希望能够在一定程度上规范对高血压药物用药咨询常见问题的解答，为从事用药咨询工作的药师、医师以及有相关知识需求的患者提供帮助，最终对提升整体咨询水平及服务标准、更好地服务于患者进献绵薄之力。
由于编者水平有限，且国内在高血压药物规范性的用药咨询指导方面还没有很好的可供借鉴的资料，因此本书难免有疏漏甚至错误之处，还希望读者朋友反馈指正，多提宝贵意见，以便再版时及时补充和改正。编者2016年3月
一、高血压治疗的目标与时机咨询问题1
患者，56岁，近日血压不稳定，在医院做了动态血压监测，平均值：133/77mmHg，最高值：165/95mmHg，经医生确诊为高血压，处方波依定（非洛地平缓释片）。患者咨询是否根据上述情况就可确诊为高血压？是否需终身服药？知识类型
高血压的诊断知识链接
目前我国诊断治疗高血压的依据是血压值，由于动态血压监测还未普及，因此偶测血压是主要的依据，三次非同日测量血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg就可以诊断高血压。动态血压也有标准，24小时平均血压≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg也可以诊断高血压。18岁以上成人的血压按不同水平定义和分级，见表1。表1 血压水平的定义和分级（mmHg）续表注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级
指南指出，对于检出的高血压患者，同时，尽可能控制其他危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。问题解答
结合上述背景知识，该患者动态血压平均值是133/77mmHg（≥130/80mmHg），可以诊断为高血压。建议患者在非药物治疗的基础上，应该长期坚持、规律服用有效的降压药物，使血压达到治疗目标。资料来源
[1] 刘力生．中国高血压防治指南2010[J]．中华高血压杂志，2011，39（8）：701-708.
[2] 《中国高血压基层管理指南》修订委员会．中国高血压基层管理指南（2014年修订版）[J]．中华高血压杂志，2015，30（07）：725-744咨询问题2
患者赵先生，患2型糖尿病五年多，最近查出高血压，口服缬沙坦80mg，每日1次，服用后血压一直控制在140/90mmHg以下，复诊时，医生建议血压应该控制在130/80mmHg以下，患者咨询需要控制在这个水平么？知识类型
高血压治疗目标有不同的要求：普通人群、老年人、糖尿病患者等知识链接
高血压患者的主要治疗目标是最大限度地降低心脑血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。
降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。问题解答
结合上述背景知识，该患者为伴有糖尿病的高血压患者，为高血压极高危患者，一般需要将血压降至130/80mmHg以下。资料来源
[1] 刘力生．中国高血压防治指南2010[J]．中华高血压杂志，2011，39（8）：701-708咨询问题3
患者朱先生，57岁，吸烟20多年，最近刚查出高血压，收缩压145mmHg，舒张压93mmHg，咨询现在是否需要开始服用降压药物？知识类型
高血压药物治疗的时机知识链接
高血压初步诊断以后，均立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗的时间见图1。其中，高危患者应立即启动降压药治疗；中危、低危患者可分别随访1个月、3个月，多次测量血压仍≥140和（或）≥90mmHg，推荐或考虑启动降压药治疗。
根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患四个方面内容将高血压患者进行危险分层，分为低危、中危、高危三层。简化的危险分层项目内容见表2，危险分层项目内容见表3。图1 初诊高血压患者的评估及启动药物治疗流程图注：a：家庭血压平均值或动态血压白天平均值比诊室低5mmHg（即家庭或动态血压白天135/85mmHg相当于诊室的140/90mmHg）表2 简化危险分层项目内容表3 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表问题解答
根据以上背景知识，给该患者进行危险分层，该患者男性，年龄＞55岁，无其他危险因素，无靶器官损害和临床疾患，所以为1级高血压（中危患者），该患者在诊断高血压后，应积极进行生活方式干预，近一个月内须监测血压及其他危险因素，如果血压＜140/90mmHg，则暂缓药物治疗，继续监测；如果血压＞140/90mmHg，则需要立即启动高血压药物治疗。资料来源
[1] 刘力生．中国高血压防治指南2010[J]．中华高血压杂志，2011，39（8）：701-708
[2] 《中国高血压基层管理指南》修订委员会．中国高血压基层管理指南（2014年修订版）[J]．中华高血压杂志，2015，30（07）：725-744二、高血压的非药物治疗咨询问题4
患者刘女士，刚被诊断为高血压，医生处方降压药物，并强调高血压患者要注意生活方式的改变，由于就诊时医生时间有限，未详细询问，现想要咨询日后需要注意哪些生活方式的调整？知识类型
高血压的非药物治疗（生活方式干预）知识链接
高血压确诊以后，所有患者均应长期坚持非药物治疗（生活方式干预），大多数患者需要长期坚持降压药治疗，药物治疗是高血压治疗的基石，生活方式干预是血压达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。
非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病发病危险的目的。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体重减轻10kg收缩压可下降5～20mmHg；膳食限盐（食盐＜6g/d），收缩压可下降2～8mmHg；规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。限盐是预防治疗高血压重要而有效的非药物措施。非药物治疗目标及措施见表4。表4 非药物治疗目标及措施续表续表问题解答
根据以上背景知识，该患者可以进行减少食盐摄入、合理饮食、规律运动、控制体重、戒烟、限酒、心理平衡等七个方面的生活方式干预。资料来源
[1] 刘力生．中国高血压防治指南2010[J]．中华高血压杂志，2011，39（8）：701-708．
[2] 《中国高血压基层管理指南》修订委员会．中国高血压基层管理指南（2014年修订版）[J]．中华高血压杂志，2015，30（07）：725-744三、降压药服用疗程问题咨询问题5
患者方先生，65岁，服用降压药一年多，现在血压控制稳定，均在130/80mmHg以下，咨询降压药可否减量或停药？知识类型
抗高血压药物用药疗程问题知识链接
不少长期服用降压药的高血压患者担心药物的副作用，在血压达标后就希望能够降低剂量或者停药。总体而言，高血压一旦确诊，很多患者需要终身服用。一旦停药或减量，血压往往会反弹。高血压患者在维持血压在目标水平至少一年以上的时间，并能坚持进行限盐、运动及控制体重等措施者，可以在咨询医生后，谨慎酌情减少降压药的种类和用量。用药种类较多或剂量较大者，应该分阶段逐渐减量，以防止血压反弹。对于轻度高血压且应用小剂量单一药物控制血压患者，才有可能减量直至停用降压药。但是，减量以及停药应在医生的指导下谨慎进行。问题解答
详细咨询患者服用降压药物种类和剂量，根据原始血压情况考虑是否减量或停药，一旦减量或停药，患者应继续定期监测血压，同时纠正不良生活习惯，否则血压容易再度升高。一旦出现明显病情变化，须及时就诊。资料来源
[1] 刘力生．中国高血压防治指南2010[J]．中华高血压杂志，2011，39（8）：701-708四、“高血压无不适症状就不用吃药”？咨询问题6
患者王某，最近几次测量血压发现血压高，最高血压160/95mmHg，但是患者自觉无任何不适症状，认为无不良症状就不用吃药。知识类型
血压高不一定就有感觉知识链接
血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系。血压从115/75mmHg到185/115mmHg，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍。血压的高低与症状的轻重不一定有关系，大部分高血压患者没有症状，有些人血压明显升高，但因为患病时间长，已经适应了高的血压水平，仍没有不适的感觉，直到发生了脑出血才有了“感觉”，高血压是用血压计量出来的，不是感觉出来或估计出来的，没有不适感觉并不能说明血压不高，高血压患者应定期测量血压，如每周至少测量血压1次，不能跟着感觉走来估计血压。问题解答
根据以上背景知识，如患者已确诊患有高血压，就应该开始降压治疗，其中首先是生活方式改善，在此基础上若血压无法恢复正常水平则要开始降压的药物治疗。资料来源
[1] 刘力生．中国高血压防治指南2010[J]．中华高血压杂志，2011，39（8）：701-708
[2] 高血压联盟（中国），国家心血管病中心，中华医学会心血管病学分会，等．中国高血压患者教育指南[J]．中国高血压杂志，2013，21（12）：19五、血压的昼夜节律咨询问题7
患者，52岁，高血压4年，现一直服用康忻（富马酸比索洛尔片）和络活喜（苯磺酸氨氯地平片），收缩压控制在120～130mmHg，舒张压75～85mmHg，可总在下午6点左右出现头疼，咨询是什么原因引起的？知识类型
血压的昼夜节律知识链接
人的血压是波动的，多数人的血压表现为两个高峰和两个低谷：第一个血压高峰在早上6～9点，第二个高峰在下午4～8点，第一个低谷在中午12点至下午2点，第二个低谷在凌晨1～2点为全天最低血压。因此，有人需要一天服用两次降压药物，根据血压波动情况而定。问题解答
结合上述背景知识，该患者的头疼正好出现在下午的血压高峰范围内，可能和这个时间段血压升高有关。指导患者监测并记录血压波动情况，综合考虑头痛是否为血压升高所致。建议患者下次下午头疼时测量一下血压，确定是否由于血压升高造成的头痛。如果是血压升高引起，可在下午加服一次降压药物。资料来源
[1] 刘力生．中国高血压防治指南2010[J]．中华高血压杂志，2011，39（8）：701-708六、降压药的服用时间咨询问题8
患者血压高，特别是早晨起来后血压高，现口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，有人说要晨起服药，还有人说要睡前服药，咨询到底哪种方法好？知识类型
降压药的服用时间知识链接
对大多数患者，长效降压药一般每早服用1次，中效降压药或短效降压药一般每天用2～3次，一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或晚间谨慎加服药物；建议尽量选用长效降压药，服用方便，每天1次，有利于改善治疗依从性，有利于稳定控制血压。如果在家自测血压，推荐晨起、睡前、服药前测量血压，可观察降压药服用是否合适。也可根据动态血压监测的数据调整降压药物使用的时间。
人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“血压晨峰”（morning surge）。目前，已经明确血压晨峰过高是心血管病发生的独立危险因素。目前多数研究表明，晨起使用长效、降压平稳的药物能更好地控制晨峰高血压，需要选择谷峰比＞0.5、并有较高降压平滑指数（SI）的长效降压药。虽然临睡前口服长效降压药，可保证次晨降压药物的血药浓度达到降压水平，有效控制血压晨峰，但却可能带来夜间低血压的发生，并可能反而增加心脑血管事件的发生率。问题解答
根据以上背景知识，对于晨峰高血压，目前更推荐晨起服用长效降压药物，该患者服用长效的硝苯地平控释片，最好晨起马上用药。同时，在用药前、睡前最好测量一下血压，根据血压情况及时调整，找到最合适的用药时间。资料来源
[1] 刘力生．中国高血压防治指南2010[J]．中华高血压杂志，2011，39（8）：701-708七、影响血压波动的因素咨询问题9
患者，60岁，原来吃1片络活喜（苯磺酸氨氯地平）和半片康忻（富马酸比索洛尔片），血压一直处于平稳状态，但最近（天气转凉，已立秋）不知为什么血压升高了，有时候能升到150/100mmHg，咨询是什么原因引起的？知识类型
影响血压波动的因素知识链接
人的血压不是一成不变的，很多因素会影响血压的波动。最常见的影响因素包括：①骤然停药会导致血压出现升高—降低—升高的不稳定情况，较大幅度的起伏，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，如脑出血等，出现血压下降；②有高血压的人在突然用力时，可能会因为血管收缩、精神紧张导致血压骤升，严重者可发生脑出血；③情绪对血压的影响很大，精神紧张、情绪波动、大发脾气，都可使人体内分泌功能紊乱，引起血管收缩、血压骤然升高；④大便排解困难时用力屏气排便可导致腹部压力增大、血压骤升；⑤性生活时由于情绪高涨、心跳加快，血压也会有明显的升高；⑥长时间趴在床上看书可使腹部受压和肌肉收缩，易引起血压骤升而发生心脑血管意外；⑦穿高领衣衫和紧扣领扣，会因长时间压迫颈部静脉，造成脑供血不足，脑细胞缺血缺氧；⑧此外，还有季节更替和服用有相互作用的药物；⑨老年高血压的特点是血压波动大；⑩高血压靶器官损害，心血管疾病发作时；高血压合并其他疾病发作，如肾结石。问题解答
结合上述背景知识，立秋后天气逐渐转凉，与夏天相比，天气有一个明显的变化，而这种变化正是导致血压变化重要的原因。天气转凉，血管收缩，出汗减少等原因，血压容易升高；反之，天气转热，血管舒张，血压容易降低。因此该患者近期可以考虑适当增加药物剂量。资料来源
[1] 刘力生．中国高血压防治指南2010[J]．中华高血压杂志，2011，39（8）：701-708咨询问题10
高血压患者，最近感冒，咳嗽、鼻塞症状严重，服用新康泰克（复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊）和甘草合剂。近两日偶尔觉得头晕，一测血压有160/90mmHg，咨询是否是药物引起的？知识类型
可能引起血压升高的药物知识链接
可能引起血压升高的药物包括如下几种：1.皮质激素类
如泼尼松、地塞米松、可的松、氢化可的松、倍氯米松、甲基泼尼松龙等。这类药物在临床上经常使用，在用来治疗败血症高热患者，抢救重危休克患者时，激素是一种重要的药物。还有一些疾病需要皮质激素维持治疗，如肾病综合征、活动期风湿病、红斑性狼疮、皮肌炎及脏器移植后的患者。2.口服避孕药
目前常用的口服避孕药，如雌激素类药物都可能引起血压升高。这类药物常可引起血管收缩及水钠潴留，而导致血压升高。世界上曾有几个大型临床观察发现，在给更年期妇女使用雌激素后高血压发病率会增高，并且冠心病也增多。3.某些中药
如中药麻黄、甘草、人参等：麻黄是因为含有麻黄碱而引起血压升高，很多中成药及西药里都含有麻黄，如止咳定喘膏、麻黄滴鼻液、喘咳灵等。使用前要仔细看说明书，原有高血压的患者更要注意。甘草（包括复方甘草口服溶液，即棕色合剂）因为含有钠盐及类激素样物质可导致血压升高。人参是一种类激素样物质，对血压作用更强，特别是红参、长白参、高丽参等热性强的人参，服用大量或时间太长，可出现精神兴奋、鼻出血及血压升高。4.含钠盐较多的药物
如小苏打（碳酸氢钠）、高钠盐水可引起血压升高．在临床上要确诊患者是否为盐敏感性高血压，可给患者静脉滴注生理盐水1000毫升，如血压升高效应明显而使用呋塞米静脉推注20mg后血压下降也很明显则可肯定。5.麻黄碱类
麻黄碱或与它相近似的药物，如伪麻黄碱，在治疗感冒、哮喘和止咳等的药物或合剂中，往往有少量这类药物，必须注意。有些滴鼻药水中也会有此药，鼻黏膜也会吸收药物，应该注意。6.其他药物
如生长激素、促红细胞生成素、类固醇激素等药物。这些药物可以用作促进运动成绩提高的兴奋剂，属于违禁药物。但是，这些药物也可用于治疗某些疾病，在长期使用后可能会引起血压升高。非甾体类（非类固醇）消炎止痛药，如吲哚美辛、万络、对乙酰氨基酚、罗非昔布、布洛芬、双氯芬酸等长期使用后也会使血压升高，促进冠心病恶化。问题解答
结合上述背景知识，该患者服用的新康泰克中有伪麻黄碱，甘草合剂中有甘草，都有可能引起血压升高。建议患者感冒期间多喝水，适当增加降压药剂量。等停用这两种药物后再将降压药减为原剂量。资料来源
[1] 王晓宇，孙丽，李悦．药源性高血压[J]．中华高血压杂志，2012，（12）
[2] 刘琛，王育琴．药源性高血压的发病机制、致病药物及其防治[J]．药物不良反应杂志，2012，14（03）：160-164咨询问题11
患者，中年男性，高血压2年，平日喜欢浅酌几杯。近日听人说饮酒会导致血压升高，也有人说少量饮酒有益于降低冠心病的发病风险，问到底应不应该饮酒？知识类型
饮酒与高血压及冠心病的关系知识链接
长期过量饮酒是高血压心血管病发生的危险因素，饮酒还可对抗降压药的作用使血压不易控制。戒酒后除血压下降外，降压药的疗效也大为改善。尽管有报道少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但少量饮酒的定义不同，不同饮酒量与健康的关系很难达成共识，故不提倡少量饮酒预防冠心病。高血压患者最好不饮酒，如饮酒建议少量。男性饮酒的酒精量最好不超过25g，酒精的计算方法大致为白酒中所含酒精的比例略低于酒的度数，如39度白酒的酒精含量为32.5%，葡萄酒的酒精含量为13%～15%，啤酒的酒精含量在4%左右，按此计算，即为葡萄酒＜100～150ml（2～3两），或啤酒＜250～500ml（半斤～1斤）；或白酒＜25～50ml（半两～1两），女性减半，孕妇不饮酒。不得不饮酒时，要尽量放慢饮酒速度，避免一口饮尽。饮酒要伴餐，减缓酒精的吸收速度，减轻酒精对胃的刺激，不饮高度烈性酒。问题解答
根据以上背景知识，不推荐高血压患者饮酒，如果不得不饮酒时，饮酒前要进餐，避免空腹饮酒，而且要放慢饮酒速度，避免一口饮尽，而且要尽量少饮酒。资料来源
[1] 高血压联盟（中国），国家心血管病中心，中华医学会心血管病学分会，等．中国高血压患者教育指南[J]．中国高血压杂志，2013，21（12）：10八、降压药剂量调整问题咨询问题12
患者王先生，70岁，因高血压既往服用氨氯地平5mg+替米沙坦80mg，每日1次，血压良好。但最近天气炎热，近几次测量血压发现血压偏低（100/70mmHg），并且伴头晕症状。咨询降压药是否该减量？知识类型
降压药的剂量调整问题知识链接
对1～2级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压的情况适度调整降压药物治疗方案。炎热季节血压较低者，血压低于120/80mmHg，注意是否出现头晕、乏力和尿量减少等心脑肾灌注不足的症状，如有就要调整降压药了。可减少药物剂量或暂停联合治疗中的一种药；寒冷季节血压升高者，可增加药物剂量或加另外一种药。问题解答
结合上述背景知识，老年高血压患者，血压100/70mmHg虽然是正常血压范围，但患者不耐受，所以患者可以将药物减量，或者停用一种降压药，以防血压过低，具体建议咨询大夫，换药后定期监测血压，如有不适，及时就诊。资料来源
[1] 《中国高血压基层管理指南》修订委员会．中国高血压基层管理指南（2014年修订版）[J]．中华高血压杂志，2015，30（07）：725-744九、降压药联合用药问题咨询问题13
患者赵某，因高血压血压控制不佳前来就诊，既往服用代文（缬沙坦胶囊）80mg，每日1次。此次就诊，医生给其换为复代文（缬沙坦氢氯噻嗪片）80mg+12.5mg，每日1次。咨询复代文的降压效果是否就比代文好？知识类型
降压药联合用药问题知识链接
抗高血压联合用药方案推荐：
优先推荐以下6种联合治疗方案：①二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；②二氢吡啶类CCB和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；③ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂：④
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]