作者：张缙熙,姜颖
出版社：科学技术文献出版社
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腹部及浅表器官试读：
前言
《超声掌中宝—腹部及浅表器官》一书，经新老专家的共同努力，终于与广大读者见面了。全书共22章。第1章概述，简要介绍了超声的基础知识，包括：超声物理、仪器选择、超声新技术、超声检查注意事项等。第2～第22章是本书的重点，分腹部和浅表器官；腹部包括：肝脏、胆道系统、胰腺、脾脏、胃肠、泌尿及男性生殖系以及腹膜后等；浅表器官包括：眼睛、涎腺、甲状腺、甲状旁腺、乳腺、淋巴结、骨骼肌肉及外周血管等。书后附有正常值，可供读者参考及查阅。
本书的读者对象是刚刚走上工作岗位的超声医师；是一本简明实用、携带方便、指导性强的工具书。如果对超声医师在临床应用中有所裨益，这将是全体作者的最大心愿。书中凝聚了超声新老专家的宝贵经验与最新成果，也融入了年轻超声医师的心得体会，使之更加完善。在编写的过程中，得到了北京协和医院超声科的支持，在此表示衷心的感谢！
由于本书涉及内容多，书写分散，错误及疏漏在所难免，希望广大读者提出宝贵意见，今后再版时改正。第1章 概述第1节 超声诊断的物理基础1.超声波医学应用简史
1942年奥地利人Dussik，开始应用A型超声（穿透法）诊断颅脑疾病。1950年美国人Wild应用A型超声，诊断颅内肿瘤。1958年Okasala将A型超声应用于眼部，诊断视网膜剥离；同年有人将A超应用于胎儿心脏。1964年Donald应用A型超声对胎儿颅脑结构，进行了观察。从1952年开始，Howry应用B型超声即二维超声显像，对肝脏、子宫进行观察。但是由于仪器的显示不够清晰，进展十分缓慢。直到20世纪70年代，灰阶、实时超声的出现，给二维超声的发展，奠定了基础。
我国自1958年从上海开始应用超声波以来，至今已有半个世纪。起初，应用江南1型超声探伤仪，对肝脏、妊娠、乳腺等的检查。1961年，上海应用M型超声观察心脏。此后，武汉进行A型与M型超声联合检查胎儿心脏及胎动情况。20世纪七八十年代二维灰阶、实时超声应用后，发展很快，并迅速向全国推广。
20世纪90年代，随着彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging,CDFI）的迅速兴起，国外已应用于人体全身各个部位，国内也紧紧跟上。
21世纪以来，超声应用的范围是颅脑、颈部、心脏、胸腔、乳腺、腹部（肝、胆、胰、脾）、泌尿、腹膜后、妇产、浅表（眼、涎腺、甲状腺、甲状旁腺）、四肢骨关节、皮肤、周围血管等。可以说全身各部位，均可应用超声进行诊断。今后超声发展的方向是：①超声新仪器的研发，包括三维超声（three-dimensional ultrasonography），超声造影（contrast enhanced ultrasonography），弹性成像（elastic ultrasonography）等；②超声人员的培养，提高技术，统一规范，加强交流；③普及推广到社区，由于超声具有无创、迅速、无痛苦、价格相对低廉等优点，因此发展很快，应该尽快普及到基层，为广大人民服务。2.超声波与医用超声波的用途
人们在交谈或唱歌的时候，虽然声音有高低，但人耳能够听见，称为声波，它的频率通常是5000～10000Hz（赫兹）。当频率超过20000Hz，人耳就不能听见，称为超声波（简称超声）。
医用超声波的用途有诊断、治疗、洁牙、手术、药物乳化等。超声诊断的频率为1～40MHz（兆赫）。根据检查的部位不同，选择的频率也不同。例如：心脏用2.0～2.5MHz；腹部用3.5～5.0MHz；浅表器官应用7.5～10.0MHz。超声频率低的探测深，分辨力低；超声频率高的探测浅，分辨力高。3.超声波的产生与传播形式
超声波在固体介质中传播的形式，有纵波、横波及表面波三种，但它在人体（因人体主要是液体及气体）中传播的形式，仍然是机械振动波，亦称纵波。超声波是通过探头内陶瓷晶体的振动产生超声的，因此探头是超声诊断的核心。晶体的厚薄，产生的频率亦不相同，晶体薄，产生的频率高，晶体厚，产生的频率低。4.超声诊断的种类
超声诊断种类的划分有：
①根据型号分A型、B型、M型、D型等；
②根据部位分腹部、心脏、血管、浅表器官等；
③根据频率分低频、高频、超高频；
④根据用途分体表、经阴道、经直肠、经食管、手术中等。（1）A型超声
A型超声又称一维显示，超声根据产生波幅的高低、多少、疏密来诊断疾病。由于它是应用英文Amplitude（振幅）来描述，因此习惯用第一个字母A来称呼它为A型超声（A超）。它的优点是：操作方便、测量距离准确，目前仍在眼科中应用于测量眼球的轴距。由于A型超声仅仅能显示波形高低、疏密的变化，主观性较大，临床难以理解，更不便于交流。目前除眼科仍在应用外，其他部位的超声检查已经不再使用。（2）B型超声
B型超声简称“B超”又称二维超声或灰阶超声。它是应用断面图像来诊断疾病的，是目前应用最广的。由于它是用英文的“Brightness”（即亮度或灰阶）来诊断疾病的，因此习惯称之为“B超”。B型超声优点是：它是断面图像，能让人看到病变或肿物的部位、测量大小、观察边缘、回声强度等。综合上述特点，便于定性或定位来诊断疾病，也便于与临床医师交流及会诊。它的缺点是：立体感不强，图像完成有赖于操作者的手法、经验及分析水平。今后必须有赖于规范化。（3）M型超声
M型超声诊断仪是以亮度调制强弱的辉度调制仪，它显示身体内的界面与探头（即体表）之间的距离，随时间变化的曲线来诊断疾病，又称为M型超声心动图。它与A型超声相类似，也为一维显示，但它是动态的一维显示仪。M型超声常常和心电图、二维超声、彩色多普勒超声联合应用来诊断疾病。目前还很少单独应用M型超声心动图来诊断疾病。（4）D型超声
D型超声是多普勒超声的通俗叫法或简称。它是1842年由奥地利人Doppler发现，并以他的名字命名的。目前常用的多普勒超声有：连续多普勒、脉冲多普勒及彩色多普勒等多种形式。对于心脏、血流等脏器的应用，价值较大，还有很多发展的空间。5.超声波的主要物理特性
超声波的基本物理特性是由三种基本物理量组成。它就是：声速（c）、频率（f）、波长（λ）组成。它们三者之间的关系是：
λ=c/f
超声在人体介质中传播时，一般声速是1500m/s，由于人体各部位的介质不同，声阻抗亦有差异。例如肺内的气体声速是340m/s；一般软组织声速是1500m/s；骨骼声速是3380m/s。由于声速不同，它们的频率及波长亦各异，这就造成了同一频率超声在各个部位的穿透速度不同。因此，为了达到理想的清晰图像，不同部位要选择最佳频率的超声探头进行检查。
①超声场超声探头发射超声波时，超声在弹性介质中传播，当超声通过该区域介质中充满超声波能量，称为超声场。靠近探头的区域称为近场，超声束集中，诊断价值大，远离探头的区域称为远场，超声束分散，诊断效果差。
②超声聚焦在超声近场范围内，超声束集中呈圆柱形，超声为聚焦状态，诊断效果好。但是超声在远场区域时，超声束开始扩散，为了能在远场区不使超声束扩散，探头采用聚焦装置，使超声束不扩散，称为超声聚焦。
③超声衰减当超声通过人体介质传播，随着距离的增加到达远场，超声能量开始扩散并逐渐减弱，称为超声衰减。
④超声穿透力探头发射超声，在人体内传播，当超声反射回来时，将各种组织器官的信息，返回超声探头并被接收，超声通过的有效距离就是超声的穿透力。
⑤超声分辨力当两个物体逐渐靠近，达到一定的距离时，超声不能分辨两个物体，只能看成是一个物体，这种分辨最小距离的能力，称为超声分辨力。超声分辨力又分为横向分辨力，纵向分辨力及侧向分辨力三种。6.超声伪像
超声伪像（artifact）又称超声伪差，是指二维超声显示断面图像或彩色多普勒超声血流显示虚假信息。这种信息不论增多、减少，都不是正常的，称之为伪像。超声伪像通常分为：
①混响伪像（reverberation artifact）又称多次反射。表现为超声探头在平整的界面上产生多次来回等距离的回声，但强度逐渐减弱。例如扫查肝脏时，在膈肌的后方又出现肝脏的图像，但强度减弱。当侧动探头时，伪像即消失。
②切片厚度伪像（slice artifact）因超声探头有一定的宽度，所以超声束实际上是宽带扫查，常见的切片伪像是胆囊内出现肝脏点状回声，很像泥沙样结石。当患者体位改变后，伪像的泥沙样结石消失。
③旁瓣伪像（side lobe artifact）是由超声旁瓣回声产生的。特别在有胆囊结石、肠腔气体时，在其两侧出现“狗耳”征或“披纱”征，属于旁瓣伪像。
④镜面伪像（mirror artfact）超声在肺、膈、胸水扫查时，发现前后多层胸水的图像，但距离越远回声越淡，好像人在理发时前后两个镜子照出的人像一样。
⑤棱镜伪像（prism artifact）当超声在腹壁横切扫查时，因腹壁脂肪呈棱形，可使腹主动脉重复出现；如同样扫查早孕时，可出现双胎伪像，这是因为腹壁下脂肪呈棱形所造成的，探头改为纵切后，伪像消失。7.多普勒效应
1842年奥地利物理学家多普勒（Christain Johann Doppler）首先提出。他发现当发声源与接收器之间做相对运动时，所接收的声波频率因运动而发生改变，将这一现象称为多普勒效应。并发现：①发声源与接收器做相对运动时，接收器接收到的频率增大；②发声源与接收器做背离运动时，接收器接收到的频率减低；这就是多普勒效应。应用公式如下：8.多普勒的分类及其应用
多普勒分为频谱多普勒及彩色多普勒两大类。前者又分为脉冲多普勒及连续多普勒两种。
①脉冲多普勒（pulsed wave Doppler,PW）是以脉冲方式发射超声，在间隙的期间，接收返回的回声信号，对脉冲多普勒所检测的区域称为取样容积（sample volume,SV）。在SV范围内观察血流及红细胞的运动，主要观察血流信号高低、密度、方向及形态等，测量血流流速。
②连续多普勒出现早于脉冲多普勒，是用两个探头，一个发射另一个接收。由于它仅仅能测量高速血流，目前只用于心脏高速血流的测定。
③彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging,CDFI）彩色多普勒技术是在脉冲多普勒技术的基础上，加用目标显示器（MTI）、自相关函数、数字扫描转换器、彩色编码等技术，最终达到血流的彩色显示。目前常用的彩色多普勒技术有：彩色多普勒血流显像（CDFI）、彩色多普勒能量图（CDE）、彩色多普勒速度能量图（CCD）。
彩色多普勒血流显像的临床应用于：心脏大血管（观察瓣膜狭窄、大血管分流、血流反流等）；腹部脏器（肝脏肿瘤的血流），妇产科（妇科肿瘤血流、胎儿心脏及脐带血流）；浅表器官（眼、甲状腺、乳腺肿瘤的血流，或功能异常等）；四肢外周血管（血栓、狭窄、动脉瘤等）。第2节 超声仪器的选择与使用1.超声仪器的选择（1）根据使用的条件及要求选择
根据应用在腹部、心脏或浅表部位的不同，选择不同的超声仪。例如腹部应用3.5MHz凸阵探头，心脏应用2.5MHz相控阵探头，浅表器官应用7.5MHz线阵探头。同时上述超声仪的硬件、软件配制均应与上述条件相一致，并能很好匹配。（2）根据工作的需要选择
根据工作需要来选择超声诊断仪。如上述用于腹部、心脏、浅表超声检查外，还可应用体腔、食管、手术、穿刺等，均应选择不同的超声仪及不同的探头，同时也选择相应的配制。另外也要根据需求者医院的工作范围选择，如一般县、市级临床医院，中档超声即可；进行科研的医院，应该选用高档彩超。（3）根据经济条件核算选择
简单的说就是有多少钱，购买什么档次的超声仪。如果是贷款购买，这就更要考虑几年还清贷款等。（4）根据超声仪器的配件及配制选择
如果要进行腹部超声检查，必须按腹部的条件选择探头（包括凸阵探头、线阵探头）；如果要进行穿刺，必须配制穿刺架或穿刺探头；如果要进行妇产科超声检查，还必须配制经阴道探头等。2.超声仪器的使用（1）新超声仪器的第一次使用
双方在场时（包括超声医师及厂商工程师在场），打开包装箱，根据超声仪器的清单进行逐项核对、清点，包括主机、附件、探头、备件等。然后进行安装及调试。调试好后，进行患者临床试用。根据购买超声仪的要求，选择患者。例如，腹部超声仪，选择肝、胆、胰、脾的检查；浅表超声仪，选择甲状腺、乳腺检查。试用的过程，也是超声医师对新仪器的熟悉过程。（2）超声检查室的环境及布局
超声检查室的面积应该在12～15m，内部应有超声仪一台，检2查床一张（高低适合检查者），检查桌一张，桌上可以放一台电脑（工作站）、打印机、台灯等。检查室内应通风良好，有黑布窗帘。室内不宜太暗，也可以开灯检查。室内太暗，检查者眼睛的瞳孔过分放大，对眼睛不利。（3）安装、调试超声仪主机、打印机及工作站等
超声仪的安装及调试，必须由供应商的工程师来进行。步骤是：首先安装超声主机及调试，然后再安装打印机、工作站。如该地区电源电压不稳定，应该安装稳压器。安装完毕后，必须选择各种类型的患者进行检查，在检查的过程中进行微调，达到满意为止。在一年保修期内，如有问题，应随时与供应商保持联系。（4）超声仪器的清洁、维护、保养及更新
超声仪器的使用，按照说明书进行（从略）。超声仪使用后，应该将探头上的耦合剂拭去，再用湿布拭净。在检查完一个患者后，应将荧光屏上的影像冻结，减少探头的无效工作，延长探头的寿命。在东北、西北，风沙大、灰尘多的地区，超声仪在使用完毕后，应该加一布罩。超声仪使用6～12个月，应该请专业工程师维护清洁一次，调整参数，以保证超声仪器的正常工作。关于超声仪的保养，应在日常维护的基础上，定期请专业人士保养，两者结合，才能使超声仪器处于最佳状态，才能保证发挥最大的效能。任何超声仪器都有使用年限，一般为3～5年。（5）超声检查时的基本原则及注意事项
1）图像方位探头一侧有一标志，纵切时标志代表患者上方，横切时标志代表患者右侧。
2）超声图像的亮度及对比度调节好后应固定，一般不宜经常调节。
3）检查室内的灯光应该适中、温柔，不宜太亮或太暗。
4）超声医师座位应设有靠背软坐，并可以上下升降，可以适应不同医师的需求。
5）超声检查的开机及关机先合电闸，然后再开超声仪，电脑及工作站也按规定进行操作。关机时，也应按规定次序进行，最后要切断电源。
6）超声质量控制从三方面进行首先是超声仪器应该处于最佳状态；其次是操作者了解病情，按规范操作，以获得最佳图像；将获得的图像综合分析得出最后的超声提示。超声医师可以根据图像结合临床提出超声的定性及定位诊断。不能提示临床诊断及病理诊断。因为，超声是影像诊断，与临床及病理完全不同，仅仅从图像上提供线索，超声的提示仅供临床参考。第3节 超声检查新技术1.三维超声检查
三维超声就是三度空间，也就是立体图像。三维超声能更真实地反映人体结构，是超声今后发展的方向。三维超声图像更易与临床有共同语言，更能与临床进行交流与研讨。三维超声成像技术可以分为静态三维和动态三维，后者又称实时三维，也有人称之为四维超声。
三维超声，主要用于在心脏位置、形态、瓣膜、肿瘤及心脏功能等；也可用于腹部，但不如心脏应用广范；对于腹腔内肿瘤、胎儿先天性畸形的检查明显优于二维超声。
三维超声也有它的不足，因为是建立在二维超声的基础上，如果二维超声图像不清晰，会直接影响三维超声的质量；三维超声在骨骼及肺脏扫查时，受到的干扰比二维超声更多，因此，会影响它的清晰度。三维超声的价格昂贵，操作时间长，这也是三维超声发展较慢的原因。2.超声造影
1970年Kremkau通过实验发现：造影剂中的微泡，通过静脉注射，在血管中产生回声反射，根据造影剂的产生与消退及其特点进行诊断。临床应用的造影剂，必须具备以下条件：对人体无毒；容易排出体外；能在人体内存留时间较长；便于保存等。
造影剂的种类有：白蛋白溶液、糖类制剂、脂类等。临床主要应用于：右心造影、左心造影、心肌造影等；也可用于腹部、浅表及四肢血管，以及肿瘤血管。超声造影的不足：目前只能做定性诊断，有效显影时间不够长，造影剂的价格昂贵，但它具有广泛应用的前景。3.超声弹性成像
超声弹性成像（ultrasonic elastography,UE）是1991年由Ophir首先提出的。其原理是：利用组织内弹性系数分布不均的特性，组织内的应变分布也会有所差异。弹性系数大的区域引起的应变小；反之，弹性系数小的区域引起的应变大。当收集压缩前后的射频信号，利用自相关（CMA）方法，对信号进行分析，再应用彩色编码成像，对良、恶性肿瘤的软硬度进行鉴别诊断。目前已广泛应用于乳腺肿瘤的鉴别诊断，北京、广东、上海等地，均有很多报道。此外，在其他领域也开始应用，例如：对前列腺癌、甲状腺肿瘤、肝脏纤维化、心脏功能等均有报道。
超声弹性成像是利用弹性系数及积分来诊断疾病的，由于疾病的不同特点，部分良性可以较硬，部分恶性肿瘤也可以坏死液化，而变得较软，这种交叉现象，对鉴别诊断造成困难。因此，还需进一步完善及提高。4.高能聚焦超声治疗
高能聚焦超声治疗（high intensity focused ultrasound,HIFU），亦称“海扶”，是应用高能量、高强度聚焦超声（强度可达到1000W/cm或更高），并采用聚焦方式，在人体内达到高热，引起局部组织2坏死、焦化的一种治疗方法。主要是针对肿瘤的治疗，特别是对手术不能根治的肿瘤、老年人心肺功能不好或不愿手术的患者，海扶治疗更有价值。目前重庆、上海、北京均有海扶治疗仪生产。（张缙熙）第2章 肝脏【肝脏的解剖】
肝脏是人体内最大的实质性器官。肝的上面隆起与膈相贴，借肝镰状韧带在表面上分成大的肝右叶和小的肝左叶，下面朝后下方，凹陷不平，有左右两条纵沟和一条胆囊窝，容纳胆囊；后方有下腔静脉，左纵沟前方有肝圆韧带，后方有静脉韧带。肝上界与膈同高，与右侧第5肋间平齐，可随呼吸而上下移动。成人肝下缘不超过右侧肋弓，在腹正中剑突下小于3cm。
肝脏由肝细胞和一系列管道（门静脉、肝动脉、肝管和肝静脉等）构成。肝表面被有浆膜，其下为结缔组织，含有丰富的弹力纤维。肝的内部以门静脉、肝动脉和肝管为基础，可划分为肝叶和肝段。各肝叶、肝段之间没有明显的结缔组织隔。
肝脏内部分为5叶。以下腔静脉和胆囊的连线为标志将肝脏分为左、右叶；脐切迹与肝左静脉入下腔静脉处的连线，将左叶分为左内叶和左外叶；肝右下缘切迹与肝右静脉入下腔静脉处的连线，将肝脏分为右前叶和右后叶；门静脉矢状部和肝左静脉根部连线后方为尾状叶。
通过肝静脉进行肝脏的分叶是，肝右静脉作为肝右前叶与右后叶分界的标志。肝中静脉作为右前叶与左内叶分界的标志。肝左静脉近端为肝左外叶与左内叶分界的标志。肝左静脉主干为左外叶上段和下段分界的标志。
以肝裂和门静脉及肝静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝脏分为8段：相当于尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段（图2-1，图2-2）。图2-1 Couinaud分段法（前面观）图2-2 Couinaud分段法（脏面观）【适应证】
肝脏肿大、黄疸、外伤、腹水、肝脏弥漫性病变、肝脏囊性病变、肝脏实性占位性病变，以及肝脏介入超声诊断与治疗。【检查前准备】
为避免胃肠气体及内容物的干扰，检查前患者必须禁食8h以上。检查时嘱患者深吸气，隆起腹部，短时间屏气，以更好地进行检查。【检查方法】
仪器选择：选用腹部超声仪，或通用的心腹超声仪。
探头选择：常规选用3.5MHz探头，根据情况采用2.0～5.0MHz探头。
患者体位：常规应用仰卧位；亦可根据扫查不同部位选择侧卧位，以便了解肝脏形态及病变情况。
扫查方法：
1）纵切面患者取仰卧位，于剑突下沿正中线纵切，显示肝左叶及腹主动脉纵切面图像。向左、右移行，直至肝右叶外侧。
2）横切面从上腹部至剑突下连续横向切面扫查，显示肝右叶、肝左叶内门静脉分支、腹主动脉及下腔静脉横切面。
3）右侧肋下切面沿右侧肋弓至剑突，取肋下缘斜切面，显示肝实质、门静脉、胆管分支，可清晰显示第二肝门区3支肝静脉图像。
4）右侧肋间切面沿右侧第5～11肋间扫查，显示肝右叶实质图像。可清晰显示第一肝门区的门静脉主干、胆总管、门静脉右支，以及下腔静脉图像。【肝脏正常测值】
正常肝脏大小存在个体差异，临床常用的几个测量值为：
1）肝右叶最大斜径取肝右静脉入下腔静脉的切面，肝前后缘之间最大垂直距离，正常值为12～14cm。
2）肝左叶厚度和长度通过腹主动脉长轴的左肝矢状断面，测量肝左叶前后缘间距离为厚度；正常肝厚度为5～6cm。肝隔缘至下缘间距离为长度，正常肝长度为7～9cm。
3）肝右叶厚度取右锁骨中线矢状断面，测量肝脏前后间的垂直距离，正常值为10～12cm。
4）门静脉主干内径不超过1.4cm，右支内径0.6～1.2cm；左支内径0.8～1.3cm。肝静脉内径不超过1.0cm。左、右肝管直径0.3～0.4cm，分支直径小于0.1cm。第1节 正常肝脏声像图
1）上腹部纵断面扫查肝脏呈三角形；横断面或肋缘下斜断面时，显示以肝门为中心的类扇形。正常肝脏轮廓光滑、整齐。肝实质呈中等的微小点状回声，分布均匀。一般肝实质回声比肾实质稍强，较胰腺稍低。
2）门静脉沿肝脏长轴走行，由肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成，近第一肝门处增粗，在肝左叶内呈“工”字形分布。肝内门静脉管壁回声较强，壁较厚，可显示至三级分支。彩色多普勒超声（CDFI）检查，门静脉血流一般为红色入肝流向，呈持续性平稳频谱，随呼吸略有波动。
3）胆管伴行于门静脉左、右支腹侧。肝内管道结构呈树枝状分布，肝内胆管与门静脉平行伴行，管径较细，约为门静脉内径的1/3。
4）肝静脉管壁回声弱，壁薄，可显示1～2级分支，为蓝色出肝血流，汇入下腔静脉。CDFI检查，肝静脉呈三相波型频谱。
5）位于肝门处的肝动脉常能显示，穿行于门静脉和胆管之间。肝动脉呈高速、高阻动脉频谱。第2节 肝脏病理声像图肝脏囊性病变1.肝囊肿【病因及病理】
单纯性肝囊肿（hepatic cyst）病因不明，是否为先天性尚不肯定。60岁以后较常见，有人认为与退行性变有关。【临床表现】
一般无症状，囊肿较大可压迫周围组织，引起肝大或不适感。【声像图表现】
肝囊肿较小时，肝脏形态无改变，轮廓正常。囊肿靠近浅表部位者，肝表面可有局限性隆起。囊肿表现为肝内圆形或椭圆形无回声区，大小差别很大，囊壁薄而光滑，后方回声明显增强，常伴有侧方声影，可单发或多发。囊肿合并出血感染时，囊内可出现弥漫性点状低回声，偶见沉渣及分层现象，囊壁增厚，模糊不清。较大囊肿邻近处的肝内胆管可受压扭曲、移位等改变（图2-3）。图2-3 肝囊肿声像图+……+为囊肿【诊断及鉴别】
单纯性肝囊肿，诊断并不困难。囊肿较小时，需与正常肝内胆管、血管的断面相鉴别。囊肿达2～3cm时，应与肝转移灶（腺癌、淋巴瘤和肉瘤等）相鉴别。前者囊内无血流，后者呈彩色血流。肝内血管的形态随超声切面的不同而变化，彩色多普勒检查肝内血管被彩色血流信号充填。扩张肝内胆管无血流，在某些切面与胆道相通。超声检查为诊断肝囊肿的首选方法。对于巨大肝囊肿还可在超声引导下进行肝囊肿穿刺硬化治疗。2.多囊肝【病因及病理】
多囊肝（polycystic disease of liver）是一种先天性遗传性疾病，常常有家族史，一部分病例同时伴有肾脏、胰腺及脾脏等多囊性疾病。【临床表现】
多囊肝女性多见，生长缓慢，长期无明显症状。有人统计，常常在50岁发病，随年龄增长，可出现肝脏肿大，其症状、体征逐渐显现，肋下可触及肝脏，表面不平，有结节状，并有囊性感。【声像图表现】
肝脏弥漫性增大，形态失常，表面不规则。肝内散在或密集分布，大小不等的规则或不规则无回声区，内径数毫米至数厘米不等（图2-4）。囊肿间隔一般较薄，严重者正常肝脏组织明显减少。肝内管道结构紊乱不清，约50%多囊肝合并多囊肾。图2-4 多囊肝声像图肝内多发无回声区为多囊肝【诊断及鉴别】
肝内多发囊肿，同时有多囊肾，并有家族史，多囊肝的诊断可以确定。多囊肝需与单纯性肝囊肿相鉴别。单纯性肝囊肿一般不超过10个，囊肿之间肝组织正常，肝脏形态一般无变化。多囊肝常常合并多囊肾，后期肝脏功能多不正常。3.肝包囊虫病【病因及病理】
肝包囊虫病（hepatic echinococcosis）又称肝棘球蚴病，分为单房型棘球蚴病和多房型棘球蚴病，是人畜共患的寄生虫病。因吞食棘球绦虫虫卵后，人成为中间宿主，其幼虫在人体肝脏寄生所致。【临床表现】
病程发展缓慢，早期无自觉症状，囊肿相当大时出现压迫症状。主要表现为肝区胀痛、食欲不振等。患者有疫区生活史。【声像图表现】
肝脏左、右叶比例失调，肝内病灶邻近管道有受压现象，分支显示不清。肝包虫囊肿为无回声区，多呈圆形或椭圆形，囊壁一般较厚，回声较强，与周围实质之间有明显分界。囊肿外壁光滑，内壁欠整齐。大的囊腔内有小囊，呈大小不等的圆形无回声，壁光滑，囊与囊之间分界清晰，称为“囊中囊”（图2-5）。
■ 声像图表现与分型
Ⅰ型，囊壁增厚呈双边，囊内见数目不定、大小不等的子囊，呈“蜂窝”状或“车轮”状分布。
Ⅱ型，边界不清单发囊肿，囊壁厚度与病程无关，偶见内囊分离在囊内漂浮，表现为“水上百合”图像。
Ⅲ型，肝内见多个囊肿，囊内及囊壁回声随病程长短表现不同。
Ⅳ型，包虫感染脓液与蜕变子囊混杂，表现为形态不规则、回声不均的团块，可见无回声及强回声钙化。
Ⅴ型，包虫子囊退化，囊液吸收后表现为中等回声团块，边界清晰，可见钙化。图2-5 肝包虫病声像图↑：为包虫囊肿【诊断及鉴别】
患者有疫区接触史；肝脏内出现囊中囊现象；实验室检查Casoni试验阳性，即可做出诊断。鉴别诊断有多囊肝、肝囊肿，掌握上述疫区接触史，鉴别一般并不困难。4.肝脏脓肿【病因及病理】
肝脏脓肿（hepatic abscess）按病因分为细菌性和阿米巴原虫性。由于卫生状况逐年改善，阿米巴原虫感染已经很少，临床一般为细菌性肝脓肿。【临床表现】
细菌性肝脓肿常有高热、寒战、右上腹疼痛。肝区疼痛明显。白细胞及中性粒细胞明显增高。阿米巴肝脓肿一般多在阿米巴痢疾后1～3个月后发生，以单个发生多见，主要位于肝右叶。【声像图表现】
肝脓肿随病程长短不同，声像图表现亦不一。病程初期，病变呈不均匀性低至中等回声，与肝组织间边界模糊，此时声像图极似肝脏恶性肿瘤。随病程进展，病变出现坏死液化，表现为肝实质内低回声至无回声区，呈“蜂窝”状结构，周围可显示较宽的环形低回声带，代表炎性反应区，内壁常不光滑。囊内无回声区可见稀疏均匀低回声，也可有条状纤维组织形成分隔，愈合后局部为不规则强回声。可同时有肝脏局部增大，以局限性肿大较明显。膈肌运动受限。右侧胸腔少量积液（图2-6）。图2-6 肝右叶脓肿声像图＞＞＞：肝脓肿【诊断及鉴别】
超声是诊断肝脓肿首选的诊断方法，如发现上述声像图特点，诊断并不困难。超声引导下对已液化的肝脓肿进行穿刺诊断及引流治疗。未液化的早期肝脓肿及肝脓肿液化不全期应与肝癌鉴别，结合临床病史及短期随访复查，是鉴别两种疾病的主要方法。完全液化的肝脓肿需与肝囊肿鉴别，临床及体征很容易将两者进行鉴别。肝脏弥漫性病变1.脂肪肝【病因及病理】
各种原因造成肝细胞脂肪变性的肝脏疾病，都可以形成脂肪肝（fatty liver）。常见的病因有，单纯性肥胖症、酒精性肝病、中毒性肝病、肝脏代谢障碍等。当肝内脂肪含量大量增加、肝细胞内出现大量脂肪颗粒时，称为脂肪肝。大多数脂肪肝患者可以恢复正常。【临床表现】
可无特殊临床表现，偶有肝区不适或肝脏稍大。【声像图表现】
肝脏不同程度增大，边缘可圆钝；肝内回声增强，密集呈“云雾”状改变；后方回声衰减；肝内管道分布显示不清。重度脂肪肝肝内管道结构及远场肝包膜甚至不能显示。局灶浸润型脂肪肝，局部呈高回声，边缘清楚，但不规则，有时高回声占据肝的一段或一叶。弥漫性非均匀性脂肪肝的脂肪浸润，占肝实质的大部分，呈强回声，边缘不规整，其间夹杂相对低回声的正常肝组织（图2-7）。图2-7 脂肪肝声像图肝脏内回声增强，血管显示欠清【诊断及鉴别】
根据典型的声像图，可以对脂肪肝做出正确诊断。对不同病因引起的脂肪肝，比较难以做出鉴别。对非均匀性脂肪肝，肝内出现低回声区，需与肝癌进行鉴别。前者低回声无包膜，无球体感；肝癌的低回声肿块，有包膜，且有球体感。2.肝脏肿大【病因及病理】
肝脏肿大（hepatomegaly）是由病毒、药物、化学物质等引起的肝脏弥漫性炎症性病变，其基本病理变化为肝实质细胞变性坏死为主，同时伴有不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生等现象。【临床表现】
病毒性肝炎可表现发热、肝区疼痛，并伴有食欲减退等。触诊有肝大，触痛。实验室检查有白细胞及中性粒细胞升高。【声像图表现】
按其病程长短不同分为急性肝炎和慢性肝炎。
1）急性肝炎声像图肝脏肿大，各径线测值增大，形态饱满，边缘钝。肝炎早期由于肝细胞变性、坏死、胞浆水分过多，加之汇管区炎性细胞浸润、水肿，肝实质回声明显低于正常，常有黑色肝脏之称。肝内血管可呈正常表现。
2）慢性肝炎声像图慢性肝炎声像图随病变程度不同而有变化。轻度慢性肝炎，肝脏声像图可能无异常发现或仅有肝实质回声稍增强、增粗表现；中度慢性肝炎，肝实质回声增强、增粗，分布欠均匀，肝内血管可呈正常表现，亦有肝静脉内径变细改变；重度慢性肝炎，肝实质回声明显增强、增粗，分布不均匀，肝静脉内径变细，有僵直感（图2-8）。【诊断及鉴别】
超声检查诊断慢性肝炎其敏感性和特异性均较低，对于慢性肝炎的诊断，超声只能作为一种参考。超声检查对急性肝炎，早期有一定诊断价值。急性肝炎应与淤血性肝肿大相鉴别。后者肝静脉内径明显增宽，常常伴有心脏疾病，而急性肝炎肝静脉内径正常或变细。慢性肝病需与肝硬化鉴别，肝硬化肝表面不平整，肝实质的再生结节呈低回声，均匀地散布在肝实质内或呈孤立的岛屿状结构，常常伴有腹水。图2-8 肝炎声像图肝脏回声不均，结构粗糙不均3.肝硬化【病因及病理】
肝脏纤维化及肝硬化（hepatocirrhosis）为肝细胞损害所致的非特异性表现。主要病因为肝炎、酒精损害、代谢性肝损害等。肝细胞变性、坏死，继而出现肝细胞结节状再生及纤维组织再生，导致正常肝小叶结构的破坏和重建，形成肝硬化。【临床表现】
代偿期可有肝区不适及消化不良。失代偿期出现腹水、黄疸、门静脉高压及内分泌失调等表现。【声像图表现】
肝硬化早期，除肝脏增大外，内部回声常与慢性肝脏疾病表现类似，难以区分。肝脏萎缩，肝尾状叶增大，尾状叶与肝左叶前后径比值大于0.5时，对于肝硬化诊断有一定特异性；肝包膜不平整，呈“锯齿”状或“凹凸”状，有结节感。肝实质回声因肝内病变程度不同，有几种变化：①回声增强，分布不均；②呈密度分布不一的短小粗线状强回声；③肝内呈网状增强回声，网格回声细而整齐，围绕不规则的低回声区。有时肝内出现低回声结节，大小为5～10mm，边界整齐，为肝硬化增生结节。肝静脉内径明显变细，走行迂曲。肝内门静脉尤其是门静脉右支内径变细，肝外门静脉内径相对增宽，肝动脉内径增宽，肝内肝动脉较正常易于显示。肝脏质地变硬时，CDFI显示：肝静脉呈迂曲，粗细不一的彩色血流，门静脉呈淡色低速血流或双向血流。当门静脉内有血栓形成时，在血栓处出现彩色血流充盈缺损区，肝动脉呈搏动性条状花色血流。脐静脉可开放，脐静脉位于肝圆韧带内。门静脉高压时，肝圆韧带内出现管状低回声，自门静脉分支延向腹壁，形成门静脉开放（图2-9）。图2-9 肝硬化声像图肝脏粗糙不平，胆囊壁增厚【诊断及鉴别】
肝硬化除了与慢性肝病相鉴别外，主要需与弥漫性肝癌相鉴别。鉴别要点是，肝硬化的肝脏体积缩小，呈结节状变化。肝癌有肝内低回声结节，甲胎蛋白测定值增高。肝脏占位性病变1.肝血管瘤【病因及病理】
肝血管瘤（hepatic hemangioma）是最常见的肝脏良性肿瘤，生长缓慢，可分为四型：①海绵状血管瘤；②硬化性血管瘤；③血管内皮瘤；④毛细血管瘤。其中海绵状血管瘤最常见，是一种血管的先天性畸形。【临床表现】
一般无明显临床症状。较大时有肝区不适或胀痛。【声像图表现】
单发较多见，也可多发。肝脏外形多无改变，当病变较大位于肝脏表面处时，轮廓可稍有突起。瘤体可呈强回声、低回声和混合回声，以强回声最多见。直径小于2cm的血管瘤多呈圆形或椭圆形的致密强回声，边界清晰，犹如浮雕；当血管瘤直径达2～4cm时，强回声内部可见筛网状无回声（图2-10）；大于4cm血管瘤多为混合回声，内部可见管道状结构。低回声血管瘤少见，周边强回声带是特征性表现。CDFI显示：周边很少有血管绕行和血管压迫，内部血流显示率小于30%，其流速较低。如病变位于剑突下时，探头稍加压，有一定的可塑性，常可观察到病变区前后径缩小，去除压力后又恢复原来图像。图2-10 肝血管瘤声像图肝内中强回声团为血管瘤【诊断及鉴别】
超声诊断肝血管瘤，因其敏感性和特异性均较高且为诊断该病的首选影像学方法，它能准确地指出肝内血管瘤的位置、数目及大小。本病主要应与肝癌鉴别，根据肿瘤内部的回声特点、质地，甲胎蛋白化验等，是两种疾病鉴别诊断的主要依据。2.肝脏局灶性结节样增生【病因及病理】
肝脏局灶性结节样增生（hepatic focal nodular hyperplasia）病因不明，表现为肝包膜下孤立性结节，一般直径为4～7cm。病理显示，肿物内部有不规则纤维分隔及血管，呈“轮状”分布，由增生的肝细胞、小胆管及枯否细胞组成，极少有出血坏死。【临床表现】
一般无明显临床表现，偶尔在体检时被发现。【声像图表现】
肝脏形态和轮廓一般正常，或有轻度增大。病灶呈圆形、椭圆形或不规则形，边界清晰，内部可呈低回声或等回声，部分内部可见“星状”条形回声，增生结节中央见钙化点伴声影，此为较特异征象（图2-11）。CDFI显示：一支动脉血流呈扭曲样进入病灶，并在中央分支呈“开花”状血流，RI及PI均较低。图2-11 肝左叶局灶性结节样增生声像图↑：低回声区为结节样增生【诊断及鉴别】
本病应与肝癌相鉴别。应用肝脏造影显示病灶内供血动脉特征，具有一定诊断价值。经抗炎或激素治疗后病灶可缩小直至消失，肝癌则无变化。3.肝脏结核【病因及病理】
肝脏结核（liver tuberculosis）常为全身性结核病的肝脏表现。应该检查患者有无肺结核等。【临床表现】
患者常有低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等结核中毒症状。结核菌素试验为阳性。【声像图表现】
肝粟粒性结核表现为肝脏肿大，肝实质回声大致正常或弥漫性轻度紊乱。较小病变呈低回声，可单发或多发，分布较均匀，边界较清晰。较大病变常呈强回声，分布不均匀，轮廓不规则或呈分叶状。病灶内有干酪样坏死时，中央可出现不均匀无回声区。肝结核病灶钙化后，可有强回声团块及后方伴有声影（图2-12）。图2-12 肝结核声像图肝内回声不均，呈弥漫性改变【诊断及鉴别】
临床根据肺结核病史，结核菌素试验阳性进行诊断。最后确诊仍有赖于穿刺细胞学或组织学活检。应与弥漫性肝癌、肝炎鉴别。4.肝腺瘤【病因及病理】
肝腺瘤（adenoma of liver）成年女性多见，发病率为0.3%～0.4%，与口服避孕药有一定关系，动态观察生长缓慢。【临床表现】
常无特殊的临床症状，女性雌激素水平可明显增高。【声像图表现】
病灶较小时肝脏形态无明显改变，病灶较大时肝脏局限性增大，病变呈圆形或椭圆形，边界清晰整齐。瘤体较小时回声均匀，较大时则回声不均匀，内部可见不规则的无回声区。瘤体后方回声稍增强（图2-13）。图2-13 肝腺瘤声像图图中低回声区为肝腺瘤【诊断及鉴别】
大的肝腺瘤常不易与肝癌鉴别。确诊有赖于超声引导穿刺活检病理结果。5.原发性肝癌【病因及病理】
原发性肝癌（primary carcinoma of liver）多数由乙型肝炎发展所致，也有原因不明者。【临床表现】
小肝癌一般无明显症状。大肝癌使肝脏肿大，肝区疼痛。甲胎蛋白测定值升高。后期可出现腹水。【声像图表现】
早期病变较小时，肝脏形态无明显改变。随病变增大，肝脏可有局限性增大，呈不规则形。根据大体病理通常分为三型：
1）巨块型直径一般在5cm以上，呈圆形、椭圆形或分叶状，周边可有声晕，与肝实质分界清晰。肿块呈不均匀强回声，中心可有无回声区。
2）结节型单个或多个结节，圆形或椭圆形，直径2～5cm，边界清晰整齐，多呈强回声，少数呈等回声或不均匀中低回声（图2-14）。
3）弥漫型大量小结节弥漫分布，肝脏形态失常，肝内正常结构紊乱，不易与结节型肝硬化鉴别。肝内门静脉管壁显示不清或管腔内可见实性癌栓是其重要特征。
继发声像图表现为：肝脏肿大，形态失常；较大原发病灶周围散在结节状回声，直径多在0.5～1.5cm，多呈低回声，有时亦可呈高回声；病灶附近血管绕行、抬高、受压和中断；门静脉、肝静脉、下腔静脉内出现癌栓；胆管系统受压，受压处以上肝内胆管扩张。可帮助确诊肝癌存在，超声对肿瘤进行确切定位及临床分期有一定的帮助。图2-14 肝右叶原发性肝癌声像图+……+低回声肿物为肝癌【诊断及鉴别】
超声为早期肝癌筛选的主要方法之一，目前超声可发现1cm甚至1cm以下的小肝癌。应与之鉴别诊断的有：
1）低回声小肝癌与肝囊肿鉴别肝癌为低回声且后方回声无增强或稍有增强，有血流信号；肝囊肿为无回声区且后方回声显著增强，无血流信号。
2）回声增强型肝癌与肝血管鉴别前者内呈结节状回声，周围多有声晕，肿瘤质硬，后者呈“网络”状结构回声，周围多无声晕，肿瘤质软。
3）混合回声型肝癌与肝脓肿鉴别声像图较难鉴别，主要是结合病史及临床短期随访，鉴别。
4）弥漫型肝癌与肝硬化鉴别除根据甲胎蛋白指标外，前者肝脏体积常增大，而后者肝脏体积则缩小。6.肝转移癌【病因及病理】
肝转移癌（liver carcinoma metastaticum）其他脏器恶性肿瘤转移至肝脏所致。腹腔及盆腔器官，如胃、胰、胆道、直肠、子宫及卵巢的肿瘤可由血行或淋巴转移至肝脏。食管下段、胃、胆囊及胰腺等处肿瘤也可直接侵犯肝脏。【临床表现】
肿瘤呈多发性，血清甲胎蛋白测定多为阴性，极少合并肝硬化。【声像图表现】
病变较小时，肝脏形态无明显变化；病变较大时，肝脏呈局限性增大，融合成巨块的转移性肝癌病灶，肝脏可失去正常形态。原发病灶不同，肝转移癌的回声亦有不同，分述如下：
1）无回声型病变呈圆形、椭圆形或不规则形，边界清晰，提高增益后，内部可出现微弱回声，可伴轻度后方回声增强。无回声型不足2%，多见于乳腺癌、恶性淋巴瘤、黑色素瘤。
2）低回声型病变呈圆形、椭圆形或不规则形，可单发或多发，边缘模糊，多原发生于胃癌（图2-15）。
3）高回声型结肠或直肠黏液性腺癌表现为特征性密集强回声，可伴有声晕。
4）混合回声型较少见，可见于较大的转移性黏液癌、平滑肌肉瘤，某些卵巢腺癌的肝转移。病变呈椭圆形或不规则形，边界较清晰，内有不规则无回声，或内见分隔呈网格状。
5）等回声型极少见。图2-15 肝转移癌声像图肝内多发低回声结节，大小不等为转移癌【诊断及鉴别】
确诊原发于肝外的恶性肿瘤患者是否有肝内转移，可对肿瘤临床分期和治疗有一定的帮助。肝转移癌需与以下疾病鉴别：
1）原发性肝癌转移性肝癌除肝内出现肿瘤病灶外，多有明确的其他原发脏器的肿瘤存在。甲胎蛋白阴性，肝内呈多发肿瘤病灶，为鉴别诊断要点。
2）肝多发性血管瘤通过不同的声像图特征二者不难鉴别；当声像图上鉴别有困难时，应结合病史或短期随访复查加以鉴别。
3）肝多发性脓肿仅凭二者的声像图表现很难鉴别，可根据病史、临床症状和短期随访加以鉴别。
4）肝多发性囊肿根据声像图特征二者不难鉴别。（李娜 张缙熙）第3章 胆道系统【胆道系统解剖】
胆道系统（biliary system）是肝脏分泌的胆汁排入十二指肠的通道结构，分肝内和肝外胆管两部分，分述如下：（1）肝内胆管
肝内胆管由毛细胆管、小叶间胆管，以及逐渐汇合成的左、右胆管组成。长3～4cm，内径0.3～0.5cm。（2）肝外胆管
肝总管由左右肝管在肝门区汇合而成，在肝十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。胆囊管是胆囊颈向左后下弯曲延伸形成，长2～3cm，直径0.2～0.3cm，近段管壁有黏膜皱襞形成的螺旋瓣。胆总管长4～8cm，内径0.4～0.6cm（老年人可达0.8cm），管壁厚0.2～0.3mm，富有弹性纤维，其上段由胆囊动脉供血，下端由胰十二指肠及十二指肠后动脉分支供血。胆总管依行程和毗邻关系可分四段：
1）十二指肠上段自胆囊管汇合处至十二指肠上缘，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。
2）十二指肠后段贴十二指肠第一段的后面，位于门静脉前右侧，下腔静脉前方，与胃十二指肠动脉伴行。此段下行时向右弯曲，离开门静脉。
3）胰腺段约2/3的人穿过胰腺实质，1/3的人位于胰头背侧胆总管沟内，位于下腔静脉的前方。该段管腔较窄，结石容易嵌顿于此，胰头癌或胰腺炎等也容易累及该处造成阻塞。
4）十二指肠壁内段段斜行穿入十二指肠降部内后侧壁，多数与主胰管汇合形成膨大Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头；少数开口于十二指肠腔。（3）胆囊
胆囊呈梨形，与胆道系统相连，一般位于肝脏面的胆囊窝内，位置相对恒定，长7～9cm，前后径3～4cm，容量30～50ml，在体表投影的位置是右侧腹直肌外缘和肋弓的交界处。胆囊可分为底、体、颈三部分，颈部狭窄长，起始部后壁膨出形成一漏斗状囊，又称哈特曼（Hartman）袋，结石常易嵌顿其内。胆囊管从颈部延伸而来，长2.5～4cm，内径2～3mm。胆囊血供来源于胆囊动脉，多发自肝右动脉，一般位于胆囊管、肝总管和肝下缘围成的胆囊三角内。胆囊静脉与胆囊动脉伴行，汇入门静脉。【适应证】
右上腹痛，黄疸，右上腹包块，进脂餐后右上腹不适，临床疑有胆石症者。【检查前准备】
检查前一天晚上进清淡食物，禁食8h以上，让胆囊充盈，便于检查。超声检查应安排在胃肠及胆道X线造影之前或钡餐检查3天之后进行。【检查方法】
仪器条件：选择二维实时灰阶超声仪（彩色多普勒超声仪），或采用腹部超声仪。
探头选择：选择凸阵或线阵探头，探头频率3.5MHz。儿童可以用5.0MHz线阵探头，肥胖者可以用2.5MHz凸阵或线阵探头。
患者体位：常规采用仰卧位；必要时，可以采用左、右侧卧位，坐立位及胸膝位等。
扫查方法：沿右上腹第4肋间向下，到第6～7肋间处，可以找到胆囊。由于胆囊的位置变异较大，找到胆囊后，先行胆囊的纵切面，观察胆囊的底部、体部及颈部。然后再将探头旋转90°，从胆囊底部向颈部扫查，全面观察整个胆囊的全貌。特别注意胆囊的底部及颈部的情况，这是最容易遗漏的部位。【注意事项】
1）在扫查胆囊时，需清楚地显示完整的胆囊，即胆囊底至胆囊颈。
2）测量胆囊大小时，应以胆囊最大横径及前后径为主，它们比长径更具有临床意义。
3）胆囊壁的厚度测量应采取横切胆囊，测胆囊体部前壁。
4）当胆囊腔内发现强回声，而不能确定为结石或肠道气体时，可改变体位或饮少量水后观察该强回声是否移动及形态是否改变。
5）胆总管下段显示不清楚时，可饮水或口服造影剂以消除胃肠气体的干扰，有利于胰头及胆总管下端显示。第1节 正常胆道系统声像图1.胆囊
正常胆囊呈椭圆形或梨形，壁光滑、整齐，长径不超过9cm，横径＜4cm，囊壁厚2～3mm，内部呈均质无回声区。正常胆囊的位置及形态变异较大，有的有皱褶或呈“螺旋”状，只要大小、结构、回声均在正常范围内，又无临床症状，乃属正常，又称正常变异。胆总管内径正常为4～6mm，老年人可以达8mm（图3-1）。图3-1 正常胆囊声像图2.肝内胆管
左右肝管为内径3～5mm的无回声管状结构，管壁呈线状高回声，且位于门静脉左右支前方，二级以上的肝胆管分支一般难以清晰显示。3.肝外胆管
超声显示，肝外肝管分为上、下两段，胆囊管以上称肝总管，胆囊管以下称胆总管，与门脉平行形成双管结构。下段与下腔静脉伴行，并向胰头背外侧延伸。正常肝外胆管超声测值：内径4～6mm，12岁以下小儿的内径为2～3mm，老年人肝外胆管内径可以略大达8mm。第2节 胆道系统病理声像图1.胆囊肿大【病因及病理】
胆囊肿大（gallbladder enlargement）常见的有过度禁食、胆囊颈部结石、胆囊炎、胆总管梗阻等。【临床表现】
有相应疾病的临床特征。如胆囊急性炎症导致胆囊增大时，常伴有明显的右上腹疼痛，向肩背部放射，如有梗阻，可引起剧痛，并伴有黄疸。检查有右上腹压痛，墨菲征阳性。【声像图表现】
胆囊前后径超过4cm，长径超过9cm时，应考虑胆囊肿大（图3-2）。图3-2 胆囊肿大声像图左图：胆囊横径4.18cm；右图：胆囊长径约11.0cm【诊断及鉴别】
首先排除过度禁食，然后再考虑病理的原因。急性胆囊炎时，声像图显示胆囊壁明显增厚、不光滑，呈双边或多边表现。如为胆总管、胰头或壶腹区肿瘤，以及肿大淋巴结压迫所造成的梗阻，胆囊壁不增厚，胆囊内容物透声好或见均匀点状沉积物。2.胆囊结石【病因及病理】
我国胆囊结石患者（cholelithiasis）以原发性、色素性居多；有的学者认为胆囊结石中以胆固醇结石和混合性结石多见。色素类结石因地区特点及饮食条件不同而异。胆囊结石往往合并胆囊炎且互为因果，最终导致胆囊缩小，囊壁增厚，腔内可充满结石。【临床表现】
胆绞痛是胆囊结石的典型症状，可突然发作又突然消失，疼痛开始于右上腹部，放射至后背和右肩胛下角，每次发作可持续数分钟或数小时。部分患者疼痛发作伴发高热和轻度黄疸。疼痛间歇期有厌油食、腹胀、消化不良、上腹部烧灼感、呕吐等症状。查体可见右上腹部有压痛，有时可扪到充满结石的胆囊。胆囊结石超声显示率在90%以上，诊断的价值较大，是首选的检查方法。【声像图表现】
典型的胆囊结石，胆囊内出现强回声团，后方有声影，变换体位时，强回声向低位方向移动。胆囊充满结石时，声像图表现为囊壁、结石、声影三联征[WES征，即代表增厚的囊壁（wall）弱回声带包绕着结石强回声（echo）及其后方的声影（shadow）]；胆囊内泥沙样结石，可见胆囊内充满强回声点，后方可以无声影（图3-3）。【诊断及鉴别】
典型的胆囊结石超声诊断一般无困难。对于胆囊底部、颈部的结石，由于缺少胆汁的衬托，使其结石强回声不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部声影，必须认真仔细地检查，变换体位如坐立位、胸膝位等，才能发现结石，并进行正确诊断。3.胆囊炎【病因及病理】
胆囊炎（cholecystitis）是因胆囊受细菌或病毒感染引起的胆囊肿大，胆囊壁增厚、水肿；患者有右上腹疼痛，黄疸，常常合并有胆囊结石。【临床表现】
急性胆囊炎是常见的急腹症之一，细菌感染、胆石梗阻、缺血、胰液反流是本病的主要病因。临床症状主要是右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让患者深吸气，可有触痛反应即墨菲征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，重症感染时可有轻度黄疸。
慢性胆囊炎的临床表现多不典型，亦不明显，但大多数患者有胆绞痛史。可有腹胀、嗳气和厌食油腻等消化不良症状。有的常感右肩胛下、右季肋或右腰等处隐痛。患者右上腹肋缘下有轻压痛或压之不适感。十二指肠引流检查，胆囊胆汁内可有脓细胞。口服或静脉胆囊造影不显影或收缩功能差，或伴有结石影。图3-3 胆囊结石声像图↑：胆囊结石；gb：胆囊【声像图表现】
急性胆囊炎超声显示，胆囊肿大，轮廓不清，胆囊壁弥漫性增厚，常常是5mm以上，呈强回声带，形成胆囊壁的“双边”征。有的还可表现为多层弱回声带；胆囊内呈点状强回声，为胆汁淤积。胆囊壁与肝脏间有炎性渗出。急性胆囊炎多伴有胆囊结石（图3-4），常嵌顿于胆囊颈管部。发生胆囊穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及周围的局限性积液。胆囊收缩功能差或丧失。
慢性胆囊炎早期胆囊的大小、形态和收缩功能多无明显异常，有时可见胆囊壁稍增厚，欠光滑，可合并有胆囊结石。慢性胆囊炎后期，可出现胆囊腔明显萎缩，甚至显示不明显。胆囊壁明显增厚毛糙，回声不均，胆囊透声性差，胆囊壁与肝脏分界不清，常伴有囊内结石（图3-5）。图3-4 急性胆囊炎伴胆囊结石声像图▲：胆囊壁增厚有炎症；↑：胆囊结石图3-5 慢性胆囊炎伴结石声像图↑：胆囊壁增厚呈双边影，后方强回声为胆囊结石【诊断及鉴别】
对于胆囊炎，首先应寻找产生胆囊炎的原因。超声可以帮助检查是否有胆囊结石、胆囊梗阻、胆管梗阻、胆总管囊状扩张症等，以明确病因，便于诊断。某些慢性胆囊炎可以表现出囊壁增厚、壁内出现暗带、囊腔内出现回声等类似急性胆囊炎的表现，但往往是壁厚而腔小，张力状态不大，超声墨菲征为阴性，再结合临床资料，则不难鉴别。
此外，有肝硬化低蛋白血症和某些急性肝炎的病例也有胆囊壁增厚，腔内可出现回声，但是胆囊并不肿大，超声墨菲征阴性，病史与临床表现亦不同，易与急性胆囊炎相鉴别。慢性胆囊炎囊壁增厚应与胆囊癌相鉴别，后者所致胆囊壁增厚极为显著，其厚度或回声强度不均，一般多大于5mm，且不规则，胆囊内腔模糊不清，胆囊有变形。4.胆囊息肉样病变【病因及病理】
胆囊息肉样病变（gallbladder polypus）是胆囊壁向腔内隆起的软组织病变的统称，又称隆起样病变，包括：胆囊壁胆固醇息肉（胆固醇结晶）、炎性假瘤、腺瘤及腺癌等。此处仅介绍胆固醇性息肉，本症是由于胆固醇代谢的局部紊乱，使胆汁中胆固醇含量增高而沉积于胆囊黏膜固有层巨噬细胞内，逐渐形成了向黏膜表面突出的黄色小结节，称为胆固醇沉着症。呈弥漫型和局部型分布，后者多见。【临床表现】
一般无明显症状，如表现为右上腹部隐痛、不适，进食油腻饮食后加重，与慢性胆囊炎和胆囊结石相似，则不易诊断。【声像图表现】
胆囊的形态大小一般正常，囊壁可轻度增厚。息肉常见多发，体积较小，显示为自囊壁向腔内突起的“乳头”状或“桑葚”状强回声结节，小的仅呈现为强回声点，大的通常不超过1.0cm。多数有长短不等的蒂，或基底较窄，不随体位改变而移动，一般无声影（图3-6）。胆囊也可合并结石。图3-6 胆囊息肉声像图胆囊后壁，息肉（↑）为低回声结节【诊断及鉴别】
本病很常见，在肥胖患者中更常见。患者可无任何不适，常在体检中被偶然发现。需要注意的是，息肉如果增大超过1.0cm，彩色多普勒超声发现有血流信号时，应考虑有肿瘤的可能，要密切观察，并考虑手术切除。5.胆囊腺肌增生症【病因及病理】
胆囊腺肌增生症（adenomyomatous hyperplasia of gallbladder）为胆囊壁内某种组织成分的过度增生所致，既非炎症的纤维组织增生，也非真性肿瘤，属良性病变。病理上表现为囊壁增厚，可达正常的3～5倍，囊腔缩小，黏膜上皮增生肌层增厚，罗—阿窦增多、扩大成囊，穿入肌层。根据病变范围不同，可分为三型：弥漫型、节段型和局限型。其中以局限型较多见，常发生于胆囊底部，呈肿块样增厚，以往曾被误认为腺瘤、腺肌瘤或囊腺瘤。【临床表现】
本病好发于成年女性，通常症状不明显，可有饭后右上腹不适。患者常常在体格检查时，偶然被发现。【声像图表现】
胆囊壁增厚，可呈弥漫性、节段性或底部局限性增厚，向腔内隆起。增厚的囊壁内有小的圆形无回声囊腔（图3-7）。可合并胆囊壁内小结石，呈强回声斑或点，后方伴“彗星尾”征。胆囊收缩功能亢进。CDFI：一般无彩色血流信号，胆囊动脉频谱无明显变化。图3-7 胆囊底部腺肌增生症声像图↑：胆囊底部增厚，呈“蜂窝”状【诊断及鉴别】
增厚胆囊壁内的小囊样结构是腺肌样增生症区别于胆囊癌和慢性胆囊炎的重要特征。当罗—阿窦较小而超声未能显示时，对于胆囊壁的增厚，尤其是弥漫型，则可观察脂餐后的胆囊收缩状态。腺肌样增生表现为收缩功能亢进，而慢性胆囊炎和胆囊癌是收缩功能减低或丧失可助鉴别。慢性胆囊炎在增厚的胆囊壁内因感染、坏死形成无回声区，或脓腔的混合回声区。但形态多不规则、大小不等，并且有亚急性胆囊炎的症状表现。局限腺肌样增生，有时难以与息肉和腺瘤相鉴别。6.胆囊癌【病因及病理】
胆囊癌（carcinoma of gallbladder）大多为腺癌，偶见鳞癌。病理上胆囊癌分为四型：硬化型癌、胶样癌、鳞状上皮癌和乳头状癌。胆囊癌常侵犯胆总管，引起阻塞；晚期可使胆囊腔完全闭塞，或为一实质性的肿瘤。胆囊癌常侵犯胆总管，引起梗阻性黄疸；肿瘤阻塞胆囊管，可引起胆囊感染积脓；胆囊癌亦常直接侵犯肝脏，经门静脉系统向肝内广泛转移。【临床表现】
胆囊癌多伴有慢性胆囊炎和胆石症病史，晚期则产生明显症状。如右中上腹部持续性隐痛、食欲不振、恶心、呕吐等。晚期出现黄疸并持续进行性加深，并有发热、腹水等。
查体有肝脏肿大，右季肋下可扪到坚硬而无压痛的肿物。胆囊X线造影、腹腔镜检查和腹腔镜下胆囊穿刺造影，对诊断有一定帮助。X线CT检查可显示胆囊肿大、团块和结石影。【声像图表现】
根据胆囊癌的形态，将胆囊癌分为：小结节型、覃伞型、厚壁型、肿块型及混合型等，超声有不同的显示。胆囊壁实性占位病变，一般较大，超过1.0cm，边界不规整，彩色多普勒显示血流丰富，常常伴有胆囊壁不规则增厚，癌瘤长大时，可以充满胆囊腔，使胆囊不显示（图3-8）。图3-8 胆囊癌声像图↑：癌瘤充满胆囊腔【诊断及鉴别】
超声检查对发现胆囊壁隆起性病变具有重要的临床价值，早期胆囊癌在形态上呈隆起性病变者占80%～90%。典型的胆囊癌的超声图像，诊断一般并不困难。但是，对于胆囊壁增厚型，小结节型，与胆囊炎、胆囊息肉的鉴别仍然是困难的，应该结合临床资料进行综合的分析再做诊断。7.胆囊不显示【病因及病理】
胆囊不显示（gallbladder unseen）常见的原因有：胆囊切除术后、进餐后胆囊收缩、胆囊位置异常、胆囊慢性炎症导致胆囊萎缩、肝总管梗阻导致肝内胆汁排除受阻导致胆囊不能充盈、胆囊充满结石等，特殊的情况有先天性胆囊缺如。【临床表现】
无特殊临床表现，或表现相关疾病的临床症状，如右上腹部疼痛、不适、发热、黄疸等。【声像图表现】
在胆囊窝内未能见到胆囊。【诊断及鉴别】
胆囊不显示的因素很多，首先是寻找常见的原因（胆囊切除），此外检查前必须有足够的禁食时间，以使胆囊充盈，从多角度、多切面、变换体位扫查，以找到胆囊不显示的原因。8.胆总管扩张【病因及病理】
凡是胆总管下段梗阻，例如：胆总管结石、胆总管囊性扩张症、胆总管癌、胰头癌、壶腹癌等，均可以引起胆总管扩张（choledochectasia）。【临床表现】
右上腹疼痛、不适，下段梗阻，可以引起黄疸，右上腹包块。由于产生的原因不同，症状亦不相同。【声像图表现】
正常的胆总管为4～6mm，超过8mm，应考虑胆总管扩张。老年人因为管道的张力减低，超过10mm（图3-9），应考虑胆总管扩张症。图3-9 胆总管扩张彩色多普勒图CBD：胆总管；PV：门静脉【诊断及鉴别】
胆总管扩张可由很多原因造成。首先要查找胆总管扩张的原因，进一步确定造成扩张的疾病，进行对症治疗。如诊断有困难时，还应结合CT、MRI及其他有关的检查，进行综合分析判断。9.先天性胆总管囊状扩张症【病因及病理】
先天性胆总管囊状扩张症（congenital choledochal cyst）多由于先天性胆管壁薄弱，胆管有轻重不等的阻塞，使胆管腔内压增高，扩大形成囊肿。它可发生于上自肝脏、下至十二指肠的任何胆管分支，一般可分为六型：Ⅰ型为常见型，有胆总管囊肿，节段型胆总管扩张和弥漫型梭状扩张三个亚型；Ⅱ型为肝外胆管憩室；Ⅲ型为胆总管末端囊肿；Ⅳa型为肝内及肝外胆管多发性囊肿，Ⅳb型为肝外胆管多发性囊肿；Ⅴ型为肝内胆管单发性或多发性囊肿。肝内胆管多发性囊状扩张症又称Caroli病。【临床表现】
先天性胆管囊性扩张症有三大特征：腹痛、黄疸和肿块。腹中部或右上腹部绞痛或牵拉痛，并伴有发热和恶心、呕吐。约70%病例有黄疸，多在感染和疼痛时出现，90%病例可有腹部肿块，多在右上腹，并有明显的囊样弹性感。【声像图表现】
胆总管扩张，呈“囊”状、梭形或椭圆形，常常在1.0cm以上，合并结石存在。有时，胆囊亦肿大，伴有结石。特别注意本病囊状扩张的两端与胆管相通，具有特征性（图3-10）。图3-10 先天性胆总管囊状扩张声像图Cyst：扩张胆管【诊断及鉴别】
青少年女性多见。幼年时肝外胆管囊状扩张，往往无症状，可偶然在体检中被发现。患者常常有右上腹痛、黄疸等症状。本病需与胆总管结石、肝囊肿鉴别。如果发现囊状扩张的两端与胆管相通，可以诊断胆总管囊状扩张症。10.胆管癌【病因及病理】
胆管癌（cholangiocarcinoma）较胆囊癌少见，其发病率占胆囊癌的1/4～1/2，近年来发病率有增高的趋势。胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处，以及壶腹部。约80%是腺癌，偶见未分化癌和鳞癌。胆管因癌细胞的弥漫性浸润而变硬、增厚，肿瘤环绕胆管浸润使胆管狭窄或堵塞，亦可成乳头状或结节状肿块突入管腔，使胆管部分或完全阻塞。【临床表现】
胆管癌的临床表现以阻塞性黄疸为最突出，其起病隐袭，早期即出现黄疸。黄疸可持续上升。常伴有上腹疼痛或胆绞痛样发作。如伴继发感染，有高热、上腹剧痛、胃肠道症状。其他如体重减轻，身体瘦弱、乏力、肝大，有时能触及肿大胆囊、腹水、恶病质等。
胆管癌的临床表现与癌肿的部位及病程的早晚有关。位于胆总管壶腹部癌，则有进行性黄疸和消化道出血，以及顽固性脂肪泻，并可发生继发性贫血。位于壶腹部与胆囊管间的胆总管癌，则与胰头癌的临床表现相似，可出现胆囊肿大的体征。位于胆总管内的癌瘤，称肝管癌，黄疸极显著，肝脏明显肿大，胆囊则不肿大。【声像图表现】
胆管癌根据其声像图特点可分为三型：
1）乳头型肿块呈乳头状高回声结节，自管壁突入扩张的管腔内，肿块边缘不齐，无声影，与管壁黏膜层分界不清；
2）团块型肿块呈分叶状或圆形堵塞于扩大的管腔内，与管壁无分界线，胆管壁亮线残缺不全，肿块多呈高回声或弱回声（图3-11）；
3）截断型或狭窄型扩张的胆管远端突然被截断或是呈锥形狭窄，阻塞端及其周围区域往往呈现边界不清楚的高回声团块。CDFI：病灶内可见点状或线状血流信号。胆管癌的间接征象表现，病灶以上胆系明显扩张、肝脏弥漫性肿大，以及肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。图3-11 胆管癌声像图↓：低回声为肿瘤【诊断及鉴别】
超声能够显示胆管形态及走行的改变，并要准确判断胆管内肿块的形态特征。本病如超声图像典型，诊断并不困难；但是应注意肝脏及肝门区有无淋巴结转移。某些硬化性胆管炎的病例与胆管癌难以鉴别，诊断有困难时，应进一步在超声引导下做PCT及ERCP等检查再行综合判断。11.胆道蛔虫【病因及病理】
胆道蛔虫（biliary ascariasis）是肠蛔虫症常见并发症，一般在发热或肠道功能紊乱或肠道环境发生变化时，蛔虫活动增加，易通过十二指肠乳头的开口钻入胆道内，可引起胆道机械阻塞和细菌感染。临床表现为剑突下阵发性钻刺样绞痛，症状突发，忽止，常表现为症状严重，而体征轻微。【临床表现】
胆道蛔虫病的主要临床表现为突然发生的剑突右下方阵发性“钻顶”样剧烈绞痛，向右肩放射，疼痛亦可突然缓解。恶心呕吐，吐出物为胃内容、胆汁，亦可吐出蛔虫。可发生寒战、发热等胆道感染症状，如有胆道阻塞，可出现黄疸。
查体时剑突下或稍偏右有深压痛，无腹肌紧张及反跳痛。腹痛剧烈而体征轻微，二者不相称是本病的特点。如合并胆道感染及梗阻严重时，右上腹可出现肌紧张、压痛与反跳痛、局限性腹膜炎的体征。【声像图表现】
当蛔虫位于胆总管内，超声可见胆总管扩张，内有一数毫米宽的双线状强回声，为蛔虫的体壁，双线间的低回声区为蛔虫的假体腔，蛔虫与扩张的胆总管长轴切面形成“管中管”征，横切面呈“靶环”征，前端圆钝，边缘清晰，活的蛔虫可以显示蠕动。如有多条蛔虫时，胆管内显示多条线状强回声。胆囊内蛔虫在胆囊腔内显示虫体的双线条状回声，甚至呈团状；蛔虫死亡后，其残体可碎裂成数段，如位于胆总管中回声与虫体存活时相似，但双线样回声可不连续；如位于胆囊内，常见多段双线样回声重叠在一起，堆积于胆囊内，改变体位时可移动，但无声影，需与胆囊内结石鉴别（图3-12）。图3-12 胆囊及胆道蛔虫声像图A.GB：胆囊；↓：胆囊内蛔虫；B.CBD：胆道；↓：胆管蛔虫【诊断及鉴别】
胆管内缺少胆汁充盈，或内含陈旧稠厚胆汁、脓团、气泡、胆泥或有大量胆石时，不易发现蛔虫的平行双线状回声带，易漏诊。蛔虫死后，虫体萎缩，破碎时看不到平行回声带，与胆道结石不易鉴别，但后者胆道扩张较重，范围广泛，并常引起黄疸等可以区别。应注意观察易造成假阳性的因素，加以鉴别，如肝动脉有时穿行于胆管和门静脉之间，酷似扩张胆管内的双线状改变，但肝动脉管壁搏动，易于识别；此外肝总管与胆囊管汇合前，其隔壁可显示为管腔内的强回声线，也应注意鉴别。12.胆管结石【病因及病理】
肝外胆管结石（choledocholithiasis）以原发性胆总管结石多发，其来源一是在肝外胆管内形成；二是由肝内胆管结石下降至胆总管。肝外胆石的特点是胆管梗阻和诱发的急性胆道感染。胆管壁因充血、水肿、增生和纤维化而有增厚。结石在胆管内可以移动，除非发生嵌顿，一般不引起完全性阻塞。急性发作时，可引起阻塞性黄疸和化脓性胆管炎。
肝内胆管结石多为胆色素混合结石，常多发，形状不整，质软易碎，大小及数目不定，有的呈泥沙状，称之为泥沙样结石；有的积聚成堆或填满扩张的胆管呈“柱”状、“梭”状或“囊”状即成为铸形结石或管状结石。好发部位是左右肝管汇合部和左肝管。肝胆管结石的病理变化主要是肝胆管的梗阻、炎症和不同程度的肝实质损害。【临床表现】
肝外胆管结石多见于壮年和老年，多有长期反复发作的胆系感染等病史。病情严重程度与梗阻部位、感染的轻重有关。静止期和慢性阶段可无症状或出现一些类似消化道溃疡病、慢性胆囊炎等的症状。典型发作症状是：胆道间歇性梗阻和伴发胆道感染症状，如间歇性发作的上腹痛、发冷、发热、黄疸、恶心、呕吐。急性发作时，则出现腹痛、高热、寒战及黄疸。
肝内胆管结石多发生于中、青年，平时可有上腹部不适等消化不良症状。急性发作时，表现为急性化脓性胆管炎症状，肝区有胀痛和相应部位的后腰背疼痛。其主要表现是严重的毒血症、败血症症状，有寒战、高热、全身感染等，病程晚期有轻度黄疸。肝门部胆管结石嵌顿，肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石病例多表现为慢性梗阻性黄疸。【声像图表现】
肝外胆管结石的超声表现：①结石强回声形态固定，多伴有声影，结石与胆管壁有明显界限；②结石梗阻部位末梢端胆管及肝内胆管增宽，通常胆总管内径在6mm以上；③胆囊增大，常伴有胆囊内结石；④改变体位时结石位置可有移动。
肝内胆管结石的超声表现：①肝内强回声团，回声强度常低于胆囊结石，多为斑块样；②常为多发，通常沿胆管走向分布；③结石阻塞末梢的胆管扩张（图3-13，图3-14）；④胆管长期阻塞的肝叶、段可发生萎缩，结构紊乱，胆管走行扭曲；⑤常合并胆囊的病变，如胆囊结石、胆囊炎症等。图3-13 肝外胆管结石声像图↑：胆管结石，后方有声影图3-14 肝内胆管多发结石声像图▲：多发结石【诊断及鉴别】
肝外胆管结石多位置较深，容易受到肠气的干扰，其诊断较胆囊结石困难，较小的结石以及位于胆总管下段特别是壶腹部的结石容易漏诊。肝外胆管结石需与胆囊颈部或胆囊管结石、胆总管蛔虫、胆管内凝血块、胆管外手术瘢痕、胆管或壶腹部肿瘤等相鉴别。
肝内胆管结石主要需与肝内钙化灶和肝内胆管积气鉴别。肝内管壁的钙化常呈“等号”样，炎症后的钙化灶常呈“簇”状，回声多强于肝内胆管结石，不沿胆管走行分布，肝内胆管不扩张。胆管积气多见于胆管术后，同时出现于多处胆管内，气体强回声形态不固定，无声影，伴“彗星尾”征，改变体位时可向胆管内位置较高处移动，不伴有末梢胆管的扩张。13.梗阻性黄疸【病因及病理】
引起肝外胆道阻塞的原因很多，最常见的是结石；其次是肿瘤、炎症、蛔虫团。表现为胆汁淤滞，胆压增高，胆管扩大，形成梗阻性黄疸（obstructive jaundice）。【声像图表现】
肝门处胆管与肝内胆管均与门静脉及其分支平行，因此肝内胆管扩张呈“树枝”状、“丛”状，与平行走行的门静脉形成“平行管”征。重度扩张时，呈“树枝”状或“海星”状向肝门部汇集。肝外胆管扩张，与门静脉构成“平行管”征或“双筒猎枪”征。正常胆总管内径0.4～0.6cm，老年人可达0.9cm。肝外胆管内径超过1.2cm时，提示明显扩张（图3-15）。【诊断及鉴别】
超声能清楚显示肝内胆系结构，肝内外胆管有无扩张，因此对鉴别黄疸的性质、阻塞部位及病因具有重要的临床价值。根据胆管扩张的水平可以判断阻塞部位，一般情况下，胆总管与胆囊的张力状态是一致的，如肝内胆管扩张，胆囊肿大，胆总管扩大，多提示胆总管下端梗阻；如肝内胆管扩张，胆囊不大甚至缩小，胆总管不扩张，则提示肝总管梗阻；如肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊不大，提示胆囊本身及胆总管远端病变；如胆管、胰管双扩张，提示Vater壶腹水平梗阻或胰头部病变。胆系的梗阻主要由结石或肿瘤引起，超声可显示阻塞的病因，如结石、肿块、炎性狭窄等声像特征。胆管结石表现为胆管内的强回声伴声影，通常与管壁分界清晰。胆管肿瘤以恶性多见，多为中等或低回声，与管壁分界不清，管壁结构增厚、不完整，肿物的形态不规整、边界不清晰。由恶性肿瘤引起的胆管梗阻，梗阻程度常比结石引起的梗阻严重，胆总管内径常达1.5cm以上。肝外胆管也可因肿大淋巴结等引起外压性狭窄，但胆管扩张程度不如胆管肿瘤所致梗阻严重，且胆管壁结构完整，胆管远端均匀性缩窄。图3-15 胆总管梗阻导致肝内胆管扩张声像图
小结
超声检查对于胆道系统疾病的诊断是最实用及有效的方法之一。胆系的超声检查是腹部常规检查内容，凡是右上腹疼痛、黄疸待查的患者，均必须检查胆囊及胆管系统。由于胆囊、胆管内充满胆汁，呈无回声区，对比度好，超声显示清晰。超声检查对发现胆囊壁隆起性病变、胆囊结石，对胆囊及胆管良、恶性肿瘤的鉴别，阻塞性黄疸的原因和阻塞部位的判断均有重要的临床价值，并有助于确定治疗方案、随诊治疗效果。特别是胆囊结石，超声检查的阳性率达90%以上，是首选的检查方法。（莎仁高娃 姜颖）第4章 胰腺【胰腺解剖】
胰腺是腹膜后器官，呈长梭形。胰腺在腹后壁横跨第一、二腰椎前方，其右侧端嵌入十二指肠降部与横部所形成的凹陷内，左侧端靠近脾门，前方为小网膜囊、胃后壁，后面为腹主动脉、下腔静脉。胰腺分为头、颈、体、尾4个部分。
胰头是胰腺右侧端最宽大的部分，它的上下及右侧均被十二指肠所包绕，后面与下腔静脉相邻。胰头右后方与十二指肠降部之间有胆总管通过。胰头向左下侧突出一小叶，形成钩突，紧邻肠系膜上血管的后方。
胰颈是位于胰头与胰体之间的狭窄部分，位于肠系膜上静脉和门静脉起始部的前方。
胰体位于腹主动脉前、小网膜囊后，其前面隔网膜与胃窦和胃体相邻，后面无腹膜覆盖，由右向左直接与腹主动脉、肠系膜上动脉起始部、左肾上腺，以及左肾血管相邻。脾静脉位于上述诸结构与胰腺之间。腹腔动脉及其分支脾动脉和肝总动脉走行于胰体上缘。
胰体向左上方延伸，逐渐形成胰尾。解剖上很难确定胰体、尾的界限。脾动脉在胰体尾上方，脾静脉在胰尾的后方，左肾静脉在胰体尾下方穿行。胰尾大多可达脾门，也可距脾脏数厘米。
主胰管在胰的实质内，自胰尾沿胰的长轴右行，沿途汇集各小叶导管，最后在穿入十二指肠壁时与总胆管汇合形成瓦特壶腹，共同开口于十二指肠大乳头。主胰管直径2～3mm，胰头部最宽。在十二指肠大乳头的上方约2cm处，常有胚胎时胰导管近侧部分遗留下来的副胰管的开口，称为十二指肠小乳头。【适应证】
急性胰腺炎，慢性复发性胰腺炎，中上腹疼痛，梗阻性黄疸，中上腹部肿块，不明原因体重下降，血淀粉酶升高者或CA99升高者。1【检查前准备】
检查前一天的晚餐应吃清淡少渣食品，禁食豆、奶等易产气食品。检查前禁食8～12h，在上午空腹情况下做检查。超声检查应在当日所有其他影像学检查前优先施行。避免强回声性的钡剂等干扰胰腺的显示。对胰腺显示欠佳的病人，饮水或用口服声学造影剂500～800ml后检查，这样能够显著改善检查效果，特别是能够明显增加左上腹和胰尾部病变的检出率。【检查方法】
仪器选择：常规检查胰腺，对超声仪器无特殊要求，但是高分辨力的仪器能获得质量更好的超声图像，便于详尽分析与诊断。内镜超声需专用仪器和操作技术准备。
探头选择：检查成人需用3～5MHz凸阵、线阵或扇形探头，肥胖者可用2.5MHz探头。检查儿童和婴儿选用5～10MHz凸阵或线阵探头。
患者体位：
1）仰卧位为常用和首选的检查体位。病人深吸气，使横膈向下，通过尽可能下移的左肝作为声窗检查胰腺。
2）坐位或半坐位当胃和结肠内气体较多时，取坐位或半卧位，使肝脏下移，覆盖胰腺，以肝脏作为声窗，并推移充气的胃和结肠，避免胃肠气体干扰，常能改善对胰腺的显示效果。特别是饮水后坐位，使胃体部下降，能为扫查胰腺提供良好的声窗。
3）侧卧位当胃和结肠内气体较多胰尾部显示不清时，饮水后取左侧卧位，使气体向胃幽门或十二指肠及肝曲移动，便于显示胰尾。同样，向右侧卧位使气体向胃底及脾曲移动，便于显示胰头、胰体。
4）俯卧位采用此体位经背侧或经左侧腹部以脾脏和左肾作为声窗显示胰尾，可克服仰卧位检查胰尾受胃肠气体的干扰。
扫查方法：常规在上腹正中横切面扫查，由于胰腺头部位于右下方，胰尾位于左上方，探头应成30°角斜切，便于胰腺的头、体、尾同时显示和比较；然后进行纵切扫查，胰头位于下腔静脉的前方；胰体位于主动脉的前方；胰尾位于脊柱的左缘（图4-1）。图4-1 胰腺扫查示意图1：胰头；2：胰体；3：胰尾IVC：下腔静脉；Ao：主动脉；pan：胰腺；Sp：脾第1节 正常胰腺声像图
胰腺呈中强回声，回声较肝脏稍强，边缘光滑，但欠清晰（图4-2）。老年人可产生与年龄相关的脂肪胰腺（a combination of age related fatty change），胰腺回声增强（图4-3）。超声横切面观察胰腺的形态，大致可分为三种。①蝌蚪形：胰头粗而体尾逐渐变细，约占44%；②哑铃形：胰腺的头、尾粗而体部细约占33%；③腊肠形：胰腺的头、体及尾几乎等粗，约占23%。超声纵切面观察，胰头呈椭圆形；胰体尾呈三角形。
胰腺厚径正常参考值见表4-1。图4-2 正常胰腺声像图（横切面）图4-3 老年胰腺声像图胰腺呈均匀的中强回声第2节 胰腺病理声像图1.急性胰腺炎【病因及病理】
急性胰腺炎（acute pancreatitis）的发病原因有：胆石症，占60%以上；酒精中毒，男性较多；胰腺外伤；暴饮暴食等。本病发病急，凶险大，如不及时诊断及治疗，将危及患者的生命。除了检查血液淀粉酶外，超声检查对诊断有一定的帮助。【临床表现】
急性胰腺炎病人在发病前常有饮酒、暴饮暴食或高脂餐史，有些患者既往有胆石症发作史。急性腹痛是急性胰腺炎最突出的症状，也是最先出现的症状。疼痛为持续性，逐渐加重，如患者伴有胆石症发作，则兼有右上腹绞痛，占5%～20%。有后背及腰部牵涉痛患者占40%～50%。消化道症状有恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。此外有黄疸、发热、腹水、胸水、电解质紊乱、出血、皮下瘀血斑及休克。特别严重的患者，甚至可猝死。患者常常伴有血清、尿淀粉酶增高。【声像图表现】
1）胰腺肿大胰腺弥漫性体积肿大，以前后径增大为主。个别为局限性肿大，多见于胰头和胰尾，与胰头副胰管或胰尾胰管梗阻形成局限性炎症有关（图4-4）。
2）形态和边缘的变化轻型炎症时，边缘整齐，形态规则；重型时，边缘模糊不清，形态不规则，胰腺与周围组织分界不清。
3）内部回声水肿型为均一的低回声（图4-5）；出血坏死型内部呈高低混合回声，有液化和钙化灶。图4-4 急性胰腺炎声像图胰腺（P）明显肿大、边界模糊，回声明显不均；SV：脾静脉图4-5 急性水肿型胰腺炎声像图胰腺（P）弥漫性肿大，内部呈低回声；SV：脾静脉；IVC：下腔静脉
4）胰管轻度扩张或不扩张，当胰液外漏时扩张可消失或减轻。
5）积液常见于胰周、小网膜囊、肾前旁间隙，严重者有腹腔、盆腔、胸腔积液。
6）假性囊肿反复发作的患者，可发生于胰周或胰内。【诊断及鉴别】
大多数病例有较典型的超声表现，结合临床表现和血淀粉酶检查，一般可得到诊断。需与急性胰腺炎相鉴别的疾病有：
1）急性胰腺炎和慢性发作性胰腺炎相鉴别慢性胰腺炎急性发作的超声表现可与急性胰腺炎的混合回声型相似，根据声像图很难鉴别。后者有多次急性发作史，必须动态观察，一般可以鉴别。
2）局限性急性胰腺炎与胰腺癌相鉴别后者边缘不规则、内部回声不均、后方回声衰减、向外突起或向周围浸润，肿块内无贯通胰管，胰外无积液等超声表现，还可结合病史、查血CA99、胰淀粉等，必1要时行超声引导下活检。
3）弥漫性肿大的急性胰腺炎与弥漫性胰腺癌相鉴别胰腺癌有向周围呈“蟹足”样或“锯齿”样浸润性生长，周围器官移位，周围血管受压或受侵，胰周淋巴结肿大等，结合临床资料可予以鉴别。2.慢性胰腺炎【病因及病理】
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）往往是急性胰腺炎治疗不彻底，迁延而来。慢性胰腺炎的胰腺轻度增大，有28%～50%的患者胰腺可以正常大小。肿块边界欠规整，内部纤维组织增多，如有反复多次发作，可以形成慢性复发性胰腺炎，胰管阻塞亦可形成假性囊肿。【临床表现】
1）腹痛是慢性胰腺炎最突出的症状，75%～90%的病人都有程度不等的腹痛。腹痛多呈反复发作的上腹部疼痛，饮酒、饱餐可诱发。慢性胰腺炎的腹痛常有胰腺疼痛体位特点，即患者喜坐位或前倾，平卧位时或进食后疼痛加重；前倾俯坐或屈腹时可使疼痛缓解。
2）体重减轻为仅次于腹痛的一种较常见的症状，约75%的病人有此表现。
3）腹泻是慢性胰腺炎的典型表现，约30%的病人可有腹泻，典型的可为脂肪泻。此外，尚有黄疸、糖尿病等。【声像图表现】
不同病理类型的胰腺炎有不同特征的声像图表现。
1）二维灰阶超声
①胰腺可以缩小或正常如为局限性胰腺炎，可成假瘤型改变；
②形态和边缘胰腺形态僵硬，边缘不规则，这是大部分慢性胰腺炎的重要表现；
③内部回声大部分患者胰腺内部回声粗糙、增高，或呈斑点状强回声，是胰腺实质钙化的标志（图4-6）；
④胰腺结石对慢性胰腺炎有确诊价值，常见于钙化型慢性胰腺炎，后方伴声影；
⑤胰管扩张为不均匀性扩张，粗细不均，典型的为“串珠”样改变，钙化型胰腺炎常伴有胰管内结石形成，胰管扩张较明显；
⑥胰腺假性囊肿可发生在胰腺内和胰周，囊壁较厚而不规则，边界模糊，囊内可见弱回声。
2）彩色多普勒超声
无明显血流动力学的改变。
3）超声内镜检查
能更敏感地检出胰腺包膜不规整，内部回声不均匀，细小钙化灶和结石，以及胰管的“串珠”样改变。图4-6 慢性胰腺炎声像图胰腺弥漫性肿大，边缘不规则，内部回声粗糙不均，内可见“斑点”状强回声【诊断及鉴别】
如有急性胰腺炎发作史，胰腺轻度增大，边界欠规整，胰腺钙化灶，胰管结石，胰管不规则扩张，胰腺假性囊肿，可提示为慢性胰腺炎。需与慢性胰腺炎相鉴别的疾病有：（1）假瘤型胰腺炎与胰腺癌相鉴别
两者均以胰头多见。①假瘤型胰腺炎的假瘤特征为：内部为低回声，其内有强回声钙化灶，后方回声衰减不明显，假瘤境界不清，内有胰管贯穿，胰管呈“囊”状、“串珠”状扩张，有时伴有结石，管壁增厚毛糙，回声增强，随症状的减轻和加重，肿块大小可发生变化。②胰腺癌特点为病灶呈低回声，后方回声多数衰减，与周围组织分界清或向周围组织呈“蟹足”样或“锯齿”样浸润生长，胰管均匀性扩张，管壁光滑，可见胰管中断现象，即肿块内无胰管贯通，胰周可见肿大淋巴结，并可见肿瘤压迫血管。但实际检查中两者鉴别困难，必要时应行超声引导下穿刺活检术。（2）慢性胰腺炎与弥漫性胰腺癌相鉴别
全胰腺癌的超声特点为：①胰腺呈弥漫性不规则肿大，边缘不规整，呈膨胀性生长状态。②内部为低回声，回声不均。③后方回声衰减。④弥漫性胰腺癌的癌瘤在生长过程中压迫主胰管引起张力性扩张，胰管形态规则，管壁光滑，并可见到胰管中断现象。⑤周围器官移位，胰周淋巴结肿大。⑥周围血管受压或被侵犯。必要时行超声引导下穿刺活检术。（3）老年胰腺萎缩与慢性胰腺炎相鉴别
老年胰腺的特点是：胰腺大小正常或缩小，形态正常，边界清晰，边缘欠平滑，内部回声高但均匀，胰管无扩张或轻度均匀扩张。无胰腺炎病史。3.胰腺钙化【病因及病理】
慢性胰腺炎或胰腺结核等疾病可引起胰腺钙化（pancreatic calcification）。【临床表现】
上腹痛等慢性胰腺炎及其相关疾病的症状、体征。【声像图表现】
胰腺内显示强回声斑或强回声点，单发或多发，胰管可以呈“串珠”样轻度扩张，沿胰管分布；钙化较大时，可以在钙化后方有声影（图4-7）。图4-7 胰腺钙化声像图胰腺内多发强回声点【诊断及鉴别】
胰腺钙化应该考虑慢性胰腺炎的存在，在鉴别胰腺结核时，应该注意照胸片、结核菌素试验等加以区分。4.胰管扩张【病因及病理】
胰管发生阻塞，引流受阻，形成胰管扩张（pancreatic duct dilation）。但是必须寻找阻塞的原因，才能正确诊断及处理。常见的原因有：慢性胰腺炎、胰管内蛔虫、胰腺癌等。【临床表现】
上腹痛等胰腺炎及其相关疾病的症状、体征。【声像图表现】
正常的胰管为2～3mm，大于3mm时，则考虑胰管扩张。均匀性扩张应考虑肿瘤压迫；如边界欠规整，胰管呈“串珠”样扩张（图4-8），考虑慢性胰腺炎；胰管内有双线强回声条，考虑胰管蛔虫。图4-8 胰管扩张伴结石↑：胰管结石【诊断及鉴别】
典型的胰管扩张，超声显示清晰，结合临床诊断并不困难。当超声显示不够典型时，应该紧密结合临床进行诊断，可以获得满意的效果。5.胰腺囊肿【病因及病理】
胰腺囊肿（pancreatic cyst）分真性囊肿和假性囊肿两大类。真性囊肿包括先天性囊肿、潴留性囊肿、寄生虫性囊肿及肿瘤性囊肿。胰腺囊肿以假性囊肿最多见，常见的病因为急性或慢性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺手术后，胰周的组织渗液被大网膜包裹形成。假性囊肿较大时，可以占据整个上腹部。较大的假性囊肿可以在超声引导下穿刺抽液治疗。【临床表现】
胰腺真性囊肿临床表现与囊肿的种类、部位及大小有关，无特异性，多数无症状。胰腺假性囊肿可表现为上腹痛和消化道症状。【声像图表现】（1）先天性囊肿
胰腺实质内单发或多发的无回声，圆形或椭圆形，壁薄，后壁回声增强，体积小，常合并肝、肾、脾等囊肿。（2）潴留性囊肿
由于胰管梗阻，胰液在胰管内滞留所致，囊肿一般较小，单房，超声可见胰管与囊肿相通。（3）寄生虫性囊肿
多发生于肝脏包虫囊肿，偶见于胰腺内，囊内可见数目、大小不等的子囊或囊沙，囊壁的厚度与病程有关，囊壁上不规则的点片状强回声是重要的特点。（4）肿瘤性囊肿
详见胰腺囊腺瘤和囊腺癌。（5）假性囊肿
单个或二三个，大者占据整个上腹部，形态类圆形，可有分隔，囊液清晰，坏死或继发感染者内部可见点片状中低回声。囊肿常挤压周围器官，使其受压或移位，并与周围器官粘连（图4-9～图4-11）。图4-9 胰腺假性囊肿声像图（Ⅰ）囊肿发生于左肾（LK）上方图4-10 胰腺假性囊肿声像图（Ⅱ）囊肿发生于胰周图4-11 胰腺假性囊肿声像图（Ⅲ）囊肿发生于胰尾内【鉴别诊断】
1）与真性囊肿相鉴别后者较小、壁薄、囊液清，无急性胰腺炎的发作史，无手术、外伤病史；
2）与胰腺外囊肿相鉴别后者囊肿包膜与胰腺被膜不相连，深呼吸时囊肿运动与胰腺运动不一致。如胰头部囊肿，应与胆总管囊肿、肝囊肿及右肾囊肿相鉴别。胰体部囊肿应与胃内积液、网膜囊积液相鉴别。
3）与胰腺脓肿相鉴别后者无其壁增厚、粗糙、不规则，透声性较差。与典型的单纯胰腺囊肿不难鉴别。
4）与胰腺囊腺瘤相鉴别后者囊壁厚而不规则，呈囊实性，有较丰富的血流信号。6.胰腺癌【病因及病理】
胰腺癌（pancreatic cancer）是常见的消化系肿瘤，高发年龄为45～65岁，男性多见，病因尚不明确。病理分为胰管上皮细胞发生的胰腺导管上皮癌、腺泡细胞发生的腺泡细胞癌和胰岛细胞发生的胰岛细胞癌，以及其他器官癌肿而来的转移癌等。胰腺导管上皮癌最多见。胰头癌容易侵犯胆总管和门静脉；胰体癌容易侵犯脾静脉、脾动脉、肠系膜上动脉和腹膜后神经丛；胰尾癌容易侵犯门静脉和脾血管。【临床表现】
胰腺癌出现临床症状时往往已属晚期，因在病程早期病人可无症状或症状很不典型。70%～80%的胰腺癌发生在胰头部，体、尾部次之，有时全胰均有。
1）胰腺癌的主要的症状是黄疸，特别是胰头癌。胰头癌引起的黄疸是进行性加重。胰体癌或全胰癌只是在病程的晚期才可有少数患者出现黄疸。
2）腹痛因肿瘤部位的不同而异，胰头癌的病人往往可有进食后的上腹部胀满不适或腹痛，胰体、尾部癌腹痛往往在左上腹或脐周，后期因肿瘤侵及腹膜后神经组织而引起腰背痛，可呈束带痛。
3）食欲不振、消化不良，致使病人周身无力、体质量减轻。
4）体征在出现梗阻性黄疸时，可因胆汁淤积而肝脏肿大、胆囊肿大。少数病人可有锁骨上淋巴结转移。【声像图表现】
1）二维灰阶超声
①胰腺内肿物小于2cm时，多为均匀低回声，圆形；随肿瘤增大部分可有钙化、液化，或呈高回声改变，肿物境界不清，呈浸润性生长，形态不规则，后方回声衰减（图4-12～图4-15）。②胰腺癌较大时胰腺形态异常，轮廓不清。③胰管不同程度均匀性扩张。胰头癌、肿大的淋巴结浸润或压迫胆总管可使胆管扩张。④胰周血管被肿瘤挤压、变形，或被肿瘤包绕。⑤周围器官的侵犯：常侵犯的器官有十二指肠、胃、脾、胆囊等，器官表面的正常浆膜界面消失。⑥淋巴结转移。⑦胰腺后方腹膜增厚：腹膜后组织回声减低，表明腹膜后神经丛和肠系根部受侵犯。图4-12 胰头癌声像图PAN：胰头区低回声，边界不清；PD：胰管扩张
2）彩色多普勒超声
直径4cm以内的胰腺癌内很少能检测出血流信号，肿瘤增大时可于周边部分检出低速血流，远比肝癌、壶腹癌、肾癌和胰腺的其他类型的癌肿血流稀少。图4-13 胰头癌声像图T：胰头区低回声肿物；BD：胆总管受压迫，使胆总管扩张图4-14 胰体癌声像图胰体（P-B）见低回声区；胰管（PD）扩张图4-15 胰尾癌声像图T：胰腺体尾交界处肿瘤【诊断及鉴别】
胰腺内回声不均，边界不清、后方回声衰减、内部血供贫乏的肿物是诊断胰腺癌最直接的证据。肿瘤不明显，以胰胆管扩张或胰腺局部肿大为主时，需进行进一步检查。（1）假瘤型胰腺炎
主要特点是：①与正常组织分界不如胰腺癌清楚，内部回声均匀，与正常胰腺组织相比回声性质不变，只是回声水平不；②胰管扩张程度轻，胰管内径粗细不均；③有胰管穿通征；④有慢性胰腺炎的超声表现；⑤内有正常血管走行。（2）胰腺囊腺瘤、囊腺癌
主要特点是：①多生长在胰体或胰尾部；②肿瘤为多房性囊性肿物，囊壁厚，内壁不光滑；③部分肿瘤以实性回声为主，但透声性好，后方回声无衰减；④胰管扩张较少见；⑤肿瘤内血流较胰腺癌丰富；⑥出现转移较胰腺癌晚。（3）胰岛素瘤
主要特点是：边界平滑清晰，回声较胰腺癌高，内部血流丰富。（4）壶腹周围癌
主要特点是：①病灶较小即出现黄疸、胆管扩张；②肿瘤发生在管腔内，而非外压性；③肿瘤血供较丰富；④胰腺肿大不明显。（5）腹膜后肿瘤
位于脾静脉的后方，成分叶状结构，与胰腺有一定的边界。胆管扩张较少见。（6）慢性胰腺炎
慢性胰腺炎内部回声不均，形态基本正常，无浸润性生长，不侵犯血管。淋巴结小而少，内部回声均匀。7.胰岛细胞瘤【病因及病理】
胰岛细胞瘤（islet cell adenoma）为胰岛细胞发生的肿瘤，多发生在胰腺的体尾部。肿瘤往往很小，质地均匀，有包膜。平均直径1～2cm，80%为良性。【临床表现】
胰岛素瘤很少见，分功能性和非功能性。好发于青壮年，女性多于男性。功能性胰岛素瘤典型的症状为低血糖发作，在清晨或傍晚空腹时或劳累后出现症状，出现的症状多样，这与低血糖的程度有关。大多数为良性。仅10%～20%为恶性。【声像图表现】
1）边界清晰、规则、光滑的圆形低回声肿瘤。少数为强回声，部分可有囊性变（图4-16）。
2）肿瘤尾侧胰管无明显扩张。
3）肿瘤体积较小，体外超声常常不易显示，超声内镜检查有助于检出病变。
4）肿瘤内部血流信号丰富。
5）恶性胰岛细胞瘤体积较大，边界不整，有浸润性生长趋势，并淋巴结和远处器官转移。图4-16 胰岛细胞瘤声像图胰体部胰岛细胞瘤（M），呈圆形，边界清，包膜完整。LIVER：肝脏；SV：脾静脉【诊断及鉴别】
因胰岛细胞瘤很小，超声很难发现，故诊断本病的价值有限。如果胰岛细胞瘤长大到2cm时，超声可以进行定位诊断。如果超声未能发现肿瘤，仍不能排除本病；还应进一步进行CT、MRI等检查，以明确诊断。如肿瘤很大，又无临床症状，应该考虑无功能性胰岛细胞瘤。8.胰腺囊腺瘤（癌）【病因及病理】
胰腺囊腺瘤（癌）多见于女性，平均年龄为35～50岁，胰腺囊腺瘤好发于胰体、尾部，起源于胰管上皮，组织学上分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，浆液性囊腺瘤由数毫米大小的小囊聚集而成，小囊内壁覆盖有单层扁平上皮，肿瘤有完整的包膜，表面光滑，极少恶变。黏液性囊腺瘤由较大的单房和多房囊肿组成，囊壁厚薄不均，囊与囊之间有相当的实质成分，囊内表面覆盖有圆柱状上皮，如发生乳头状增生，则有较高的恶变倾向。囊腺癌约占胰腺癌的10%，可由囊腺瘤恶变而来或一开始即为恶性，转移较晚，预后比胰腺癌好。【临床表现】
肿瘤生长缓慢，早期多无症状；最早出现的症状为疼痛、闷胀或不适，轻重不一，常不引起患者注意，随着时间推延，腹痛、闷胀症状亦逐渐加重，往往在餐后加重，服药无效。胰腺囊腺瘤与囊腺癌在临床表现和声像图上均难以鉴别。【声像图表现】
1）二维灰阶超声
小的胰腺囊腺瘤呈多房或“蜂窝”状无回声，囊壁回声增强，也可表现为类似实性肿块的高回声或低回声病灶，但其透声性好，瘤体后方回声增强。大的囊腺瘤表现以囊性为主的肿物，内部呈无回声，常有分隔，并伴有实性部分的团块状高回声。囊壁回声增强，且不规则增厚，有的呈“乳头”状突向腔内。壁上可有点状强回声钙化，其后方伴声影。肿物呈类圆形或分叶状（图4-17）。
胰腺囊腺癌的声像图表现与囊腺瘤十分相似，难以鉴别。但有时囊腺癌可显示边缘模糊、不整齐，内部回声杂乱，囊内乳头样增生明显，向邻近器官浸润性生长，周围淋巴结肿大。胰管部分可有轻度扩张，多数无明显变化。
2）彩色多普勒超声
囊腺瘤血供较胰腺癌丰富，肿瘤内可检测到动脉血流信号。囊腺癌内更易检出血流信号，如肿瘤侵犯周围血管，出现相应的超声表现，可参考胰腺癌部分（图4-18）。图4-17 胰腺囊腺瘤声像图胰头部可见囊实性肿物，形态规则，边界清，内部呈无回声伴有团块状中等回声图4-18 胰腺囊腺瘤彩色多普勒超声图显示内部及周边可探及血流信号【诊断及鉴别】
胰腺内以多房囊性为主的囊实混合回声肿瘤提示囊腺瘤。肿瘤有浸润生长趋势，囊壁上有乳头状突起者，提示为囊腺癌。需与下列疾病鉴别：
1）胰腺癌主要特点是，好发于胰头部，内部为实性低回声，后方回声衰减明显，常伴胰管扩张，瘤内无血流信号；
2）胰腺假性囊肿主要特点是：囊壁厚薄相对均匀，呈圆形或类圆形，体积较大，有胰腺炎、外伤、手术病史；
3）胰腺包虫囊肿包虫囊肿以肝脏多见，囊内可见囊沙或子囊，无乳头状突起。9.其他少见肿瘤（1）胰腺实性假乳头状瘤【病因及病理】
胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas）亦称乳头状—囊性肿瘤或乳头状上皮性肿瘤，是一种少见的起源于胰腺外分泌腺，良性或低度恶性的肿瘤；其生长缓慢，可发生于胰腺的任何部位。【临床表现】
多无明显症状，常表现为腹部无痛性包块，患者多以腹胀、腹痛就诊。当位于胰头区的病灶较大时，可出现胰胆管梗阻症状。【声像图表现】
肿瘤多呈圆形或椭圆形，形态规则，边界清，多数有完整包膜。内部呈低回声间有形态不规则无回声（囊实性）或完全呈低回声（实性）（图4-19）个别呈完全性无回声（囊性）。肿瘤多位于胰腺边缘，后方无衰减，部分后方有轻度增强。少数肿瘤周边可见钙化。彩色多普勒超声检查肿瘤可为少血流或血流丰富（实性血流较丰富，囊性或囊实性为少血流）。图4-19 胰腺实性假乳头状瘤声像图↑：囊性为主的囊实性包块，并可见较大乳头状的结构突入囊腔（2）胃泌素瘤【病因及病理】
胃泌素瘤（gastrin adenoma）为具有分泌胃泌素功能的肿瘤。可发生于胃、十二指肠、胰腺及小肠等部位，最常见的发病部位是胃和十二指肠。胰腺胃泌素瘤发病率在胰腺内分泌肿瘤中占第二位，中青年男性好发，约60%为恶性肿瘤。【临床表现】
有顽固性的上消化道溃疡、腹泻、脂肪泻及贫血等。实验室检查有高胃泌素血症。【声像图表现】
肿瘤多位于胰腺头、尾部，位于胰体较少见，大多数患者肿瘤为多发且体积较小，呈低回声，边界清晰、规则，内部回声较均匀，胰管无扩张，常规超声难以发现；CDFI：内部常可见丰富的血流信号。（3）胰高血糖素瘤【病因及病理】
胰高血糖素瘤（glucagonoma）肿瘤分泌大量胰高血糖素，在胰腺内分泌肿瘤中较少见。多见于50～60岁，女性多见。【临床表现】
主要表现为糖尿病，坏死性游走性红斑，贫血，体重减轻，静脉血栓，舌炎，胰高血糖素升高。恶性肿瘤占87%。肿瘤恶性程度高，90%发生肝转移，30%发生淋巴结转移。【声像图表现】
肿瘤多位于体尾部，为不均匀高回声，边界清晰，内部血流丰富。（4）胰母细胞瘤【病因及病理】
胰母细胞瘤（pancreatoblastoma）多见于儿童，好发年龄为2～5岁，男性多见，男女比为1.2:1，预后一般较好。形态学特征与人胚胎第8周的胰腺组织相似，瘤组织主要由上皮成分和间叶成分构成，细胞丰富。【临床表现】
无特异性临床症状，最常见的临床表现是上腹部包块（70%），其次是上腹部疼痛，少部分病例还表现为腹泻、梗阻性黄疸、恶心呕吐、体重下降、发热等；部分新生儿患者还合并有Beckwith-Wiedemann综合征。值得提出的是，约有17%的病例伴有血清AFP浓度升高。【声像图表现】
肿瘤呈中等回声、低回声或强回声，内部回声不均匀，部分内部可见斑点状钙化和（或）形态不规则的无回声，肿瘤边界清或不清。（5）胰腺淋巴瘤【病因及病理】
胰腺淋巴瘤（pancreatic lymphoma）是一种较罕见的胰腺肿瘤，仅占胰腺肿瘤的1%，可能与遗传、病毒感染、环境因素或继发于其他恶性肿瘤等有关，其主要病理类型是B细胞非霍奇金淋巴瘤。绝大多数病例是全身淋巴瘤累及胰腺，少数也可起源于胰腺，称为原发性胰腺淋巴瘤。【临床表现】
以腹痛、黄疸和体重下降最常见，可伴有食欲不振、消化不良。来源于全身性淋巴瘤的病例还常可见浅表淋巴结肿大，2%的患者存在发热、寒战、盗汗。【声像图表现】
原发胰腺淋巴瘤在全部淋巴瘤中所占比例＜1%，占胰腺所有肿瘤的1.5%～3%，其预后较好。原发胰腺淋巴瘤的肿块相对较大，70%大于6cm，大多数肿瘤表现为胰腺内均匀低回声，边界不清，局部浸润，一般胰管无扩张。部分肿瘤可浸润整个胰腺，表现为胰腺肿大，弥漫回声减低，胰管轻度扩张或无扩张。个别病例表现为胰腺内无回声，内有分隔，呈多房囊性（图4-20），CDFI显示肿瘤内及周围有点状血流（图4-21）。图4-20 胰腺淋巴瘤声像图胰尾部可见低回声肿物图4-21 胰腺淋巴瘤CDFI血流图肿物内可见少许血流信号【诊断及鉴别】
胰腺淋巴瘤与胰腺癌均为低回声，两者超声图像很难鉴别。以下几点可帮助鉴别：①胰腺淋巴瘤病灶通常大于胰腺癌。②原发性胰腺淋巴瘤通常无明显胰管扩张和胰管受侵表现。③胰腺淋巴瘤较胰腺癌腹膜后淋巴结肿大常见，且常伴有浅表淋巴结肿大。（6）胰腺肉瘤【病因及病理】
胰腺肉瘤（sarcoma of pancreas）指来源于胰腺间叶组织的恶性肿瘤。包括平滑肌肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性神经鞘瘤、血管肉瘤、恶性血管外皮瘤等。本病好发于青少年，甚至婴幼儿。【临床表现】
早期肿瘤较小时，没有任何症状。肿瘤长大时，可出现上腹部隐痛，压迫或侵犯腹腔神经时可出现腰背酸痛。半数患者就诊时上腹部可触及肿块，质地较硬，移动度差，肿瘤压迫或刺激胃肠道出现恶心、呕吐，病程晚期患者低热，消耗性体重下降。【声像图表现】
肿瘤常常大于10cm，有包膜，边界清，呈低回声，内回声强弱不均，可见钙化或囊性变；CDFI：实性部分血流丰富。10.胰腺先天性疾病（1）环状胰腺
环状胰腺（annular pancreas）较为罕见，胰腺是由腹侧原基（形成胰头）和背侧原基（形成胰体尾）融合而成。胰腺在胚胎组织发生第5～7周，由于胰腺分化和肠扭转等异常使胰腺组织环绕十二指肠而发生。环状胰腺依据临床症状出现的早晚分为：新生儿型、小儿型、成人型、无症状成人型。成人型多以消化性溃疡、胆道疾病、胰腺炎、十二指肠梗阻等合并症而发病。
声像图显示胰头增大，回声不均匀，胰头中部可见十二指肠降部通过，通过的十二指肠降部管壁增厚，回声减低，管腔变窄，十二指肠明显扩张。（2）异位胰腺
异位胰腺（heterotopic pancreas）亦称迷走胰腺（aberrant pancreas）或副胰（accessory pancreas），凡在胰腺本身以外生长的与正常胰腺组织既无解剖上的联系，又无血管联系的孤立的胰腺组织，均称为异位胰腺。属于一种先天性畸形。异位胰腺多数无任何症状，仅少数幽门前区的异位胰腺可引起幽门梗阻症状。超声无特异性表现，难以明确诊断。11.胰腺外伤
胰腺外伤（pancreatic trauma）可为断裂伤或挫伤，胰腺断裂表现为包膜及实质连续性中断，断端间见无回声或混合回声，胰腺增大或无增大，小网膜囊内和（或）腹腔可见积液。胰腺挫伤表现为胰腺增大，回声减低或强弱不均，胰周见积液。胰腺外伤可形成胰腺假性囊肿。由于外伤病人移动受限和腹部胀气，影响超声检查，诊断符合率相对低，CT为胰腺外伤更好的影像诊断工具。
小结
总结胰腺异常声像图的分类及其常见原因如下：
①弥漫性肿大急性胰腺炎、慢性胰腺炎、弥漫性胰腺癌等。
②局限性肿大胰腺良恶性肿瘤（如胰腺癌、胰腺囊腺癌、囊腺瘤、胰岛细胞癌等）、胰腺囊肿、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺脓肿和出血等。
③胰腺缩小老年人胰腺、慢性胰腺炎，以及胰腺形成不全或异位胰等。
①形态规则急性胰腺炎。
②表面呈波浪状，凹凸不平：慢性胰腺炎等。
③局部膨隆，形态失常胰腺良、恶性肿瘤和慢性胰腺炎形成炎性假瘤等。
①弥漫性和不均匀性回声增强慢性胰腺炎、胰腺脂肪沉着、弥漫性胰腺癌及老年人胰腺等。
②弥漫性回声减低急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作及胰腺良、恶性肿瘤等。
③局限性回声增强胰腺钙化、结石，浆液性腺癌，其他胰腺良、恶性肿瘤。
④局限性回声减低急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作及胰腺肿瘤等。常合并胰腺局限性扩大，胰管扩张。
⑤点状和斑状强回声胰腺钙化、结石和慢性胰腺炎等。
⑥无回声：胰腺囊肿，急性胰腺炎并发胰内积液、胰腺脓肿等。
①均匀性或“串珠”样扩张，胰管贯穿病灶：急性胰腺炎或慢性胰腺炎。
②均匀性扩张，胰管突然中断，不贯穿病灶：胰腺肿瘤、壶腹癌等。
③胰管内有双线强回声条胰管蛔虫。
①胆道扩张：胰头癌等。
②胰周血管和脏器受压、浸润和转移：胰腺癌等。
③脾静脉、肠系膜上静脉等周围炎症、狭窄和栓塞：急性胰腺炎等。
④胰外积液、积血：急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作和外伤等。
⑤胰腺周围淋巴结肿大：胰腺恶性肿瘤等。
⑥肠道异常积气、肠麻痹、腹水和胸水：急性胰腺炎等。
超声可显示胰腺形态、大小、内部结构，图像清晰，为早期诊断胰腺疾病提供了无创、有效的检查方法。（王红燕 张缙熙）第5章 脾脏【脾脏解剖】
脾脏（spleen）位于左上腹部，是人体最大的淋巴器官，其长轴与第10肋接近平行，下方不超过左侧肋缘，前方不超过腋中线。膈面贴膈腹腔面，脏面前上方与胃底接触，后下方与左肾上腺邻近，下方与胰尾和结肠脾面接触，中部为脾门，有血管和神经出入，组成脾蒂。
脾动脉绝大多数起自腹腔动脉，仅少数起自肠系膜上动脉或腹主动脉，直径为4～5mm，大部分沿胰腺上缘迂曲走行至脾门处分成4～7个分支进入脾脏，进入脾实质后分为前支和后支。在脾门处，一些短小静脉支汇合成2～6支较大分支静脉后汇合成脾静脉，脾静脉在脾动脉下后方，沿胰腺上后方略弯曲走行，直径为5～8mm。
脾脏具有造血、贮血等生理功能，同时还是重要的免疫器官。脾脏的体积常随机体的生理及病理状况而变化，在进食后或血压升高时，因含血量增加而脾脏变大；在运动、饥饿或失血后，因排血量增加而脾脏变小；因炎细胞弥漫性浸润、淤血、纤维化或血细胞、淋巴组织和网状内皮系统的异常增生浸润等原因引起肿大。【适应证】
脾先天性异常，左上腹痛，左上腹肿块，脾脏肿大，脾脏囊性病变，脾实性占位病变，脾外伤，脾血管病变，脾萎缩，脾脏移位，自体脾移植观察，脾脏占位性病变超声引导下介入性诊断与治疗。【检查前准备】
一般不需要特殊准备，如检查前禁食8～12h或前一天晚上进清淡饮食，第二天晨起空腹检查，则效果更好；急诊无需特殊准备，空腹检查后饮水300～500ml再进行检查，有助于左上腹肿物的鉴别诊断。【检查方法】
仪器条件：选择二维实时灰阶超声仪或彩色多普勒超声仪。
探头选择：选择凸阵或线阵探头，探头频率3.5MHz。儿童可以应用5.0MHz线阵探头，肥胖者可以应用2.5MHz凸阵或线阵探头。
患者体位：常规体位为右侧卧位或右侧45°卧位，左上肢上举使肋间隙增宽，有利于探测切面显示，亦可采用仰卧位，肋间及肋下观察；脾脏较小或右侧卧位、仰卧位显示不满意或找不到脾脏时，可辅以俯卧位。
扫查方法：①先从左第7肋间开始，顺序向下斜切至左肋下，然后用冠状位纵切，由左腋后线向前至左锁骨中线止；②右侧卧位左侧腋前线至腋后线间第7～11肋间，逐一进行斜切，通过脾门显示脾静脉时肋间斜切面图，测量脾脏厚度及长径；③左肋缘下扫查，观察脾肿大程度；④仰卧位于左锁骨中线至腋后线做冠状切面，了解脾脏位置。
注意事项：①选择探头及调节仪器条件设置适宜，使图像显示最佳；②上腹部超声检查应常规检查脾脏；③认真全面扫查脾脏避免盲区，辅以深吸气运动，有利于脾脏的全面观察；④动态观察脾脏及其周围脏器的情况，了解全身疾病的临床资料，进行综合分析判断；⑤对于腹部外伤怀疑有脾破裂的要注意动态观察、密切随访。第1节 正常脾脏声像图【观察内容】
1）脾脏的位置、形态、大小、包膜、实质回声；
2）脾内部有无局限性病变及病变的形态、大小、边缘、回声强弱、回声是否均匀、周围及内部血流情况；
3）脾动、静脉的血流情况，脾门处血管内径；
4）脾周围脏器有无病变及对脾脏的影响。【脾脏的常规测量】
正常脾脏大小随年龄及含血量的多少而变化，个体差异较大。
1）脾脏长径通过脾脏肋间斜切面上测量，脾下极最低点到上极最高点间的距离，正常＜11cm；
2）脾脏厚度通过肋间斜切面显示脾门及脾静脉，脾门至脾对侧缘弧形切线的距离，正常成年男性＜4.0cm，女性＜3.5cm；
3）脾静脉内径，正常＜0.8cm。【声像图表现】
正常脾脏位于腋中线9～11肋间，厚径小于4cm，长径小于11cm，肋缘下扫查不到脾脏。肋间斜切面呈“半月”形，冠状切面呈“三角”形，轮廓清晰，包膜呈中等线状回声，表面光滑，实质为均匀细密偏低回声，其回声强度，低于肝脏，高于肾脏实质。随年龄的增长，脾脏回声略有增强（图5-1）。CDFI显示：脾门部脾动脉为红色血流信号，脾静脉为蓝色血流信号。频谱多普勒显示脾动脉为单峰宽带搏动性频谱，脾静脉为带状连续性低速血流频谱。图5-1 正常脾脏声像图第2节 脾脏病理声像图1.脾肿大【病因及病理】
引起脾脏弥漫性肿大（脾肿大，splenomegaly）的原因有：
1）各种感染性疾病，如肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症、全身性粟粒性结核、败血症等；
2）寄生虫病，如血吸虫病、疟疾、黑热病等；
3）淤血性疾病，如门静脉高压性肝硬化、慢性充血性心衰、缩窄性心包炎、布—加综合征、门静脉或脾静脉炎症、狭窄或血栓形成等；
4）血液性疾病，如白血病、恶性淋巴瘤、恶性网状细胞病、溶血性贫血、原发性血小板减少性紫癜等；
5）代谢性疾病，如高雪病、神经磷脂、网状内皮细胞病等；
6）结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌病等。脾脏可因上述原因引起炎细胞弥漫性浸润、淤血、纤维化，或血细胞、淋巴组织和网状内皮系统的异常增生浸润等原因而肿大。【临床表现】
弥漫性脾肿大多为全身性疾病所致，临床表现具有引起脾肿大的系统性疾病的临床症状及体征，触诊检查成年人可于左季肋部触及肿大的脾脏。病因学诊断需要结合患者的超声所见、临床表现、实验室检查及影像学等特殊检查，进行综合分析判断，做出最后的诊断。【声像图表现】
具有以下条件之一者，可考虑脾肿大：
1）脾脏厚度，成年男性＞4cm、女性＞3.5cm，或脾脏长径＞11cm。
2）无脾下垂的情况下，脾下极超过肋下，或脾上极达到腹主动脉前缘。
3）仰卧位扫查，脾前缘贴近前腹壁，脾上极接近或越过脊柱左侧缘。
脾肿大的分度：平卧位深吸气时脾脏达左肋缘下2～3cm为轻度肿大，3cm以上至平脐为中度肿大，达脐水平以下为重度肿大。
脾脏内部回声改变：脾回声一般无明显改变，或欠均匀，急性充血性脾肿大其实质呈低回声，慢性增生病变的脾肿大内部为分布均匀的密集等回声，纤维性增生病变的脾肿大内部回声增粗、不均。脾静脉及其分支的变化：一般脾静脉内径正常，淤血性脾肿大者，脾静脉扩张、迂曲，脾门部脾静脉内径大于0.8cm。（1）肝硬化引起脾肿大
由于各种慢性弥漫性肝炎或广泛肝实质损害，使肝实质大量减少，纤维组织增生收缩，再生肝细胞小结的压迫及纤维组织的收缩，使周围门静脉或肝静脉小支血管闭塞，导致门静脉高压。脾脏由于门静脉血流受阻而淤血、纤维化、增大。临床表现有不同程度的脾肿大外，主要关注肝脏疾病的表现。
声像图表现：脾脏中、重度肿大，边缘圆钝，包膜增厚、回声增强，脾实质内回声增粗、增强，脾实质内脾静脉属支增宽，脾门区脾静脉明显扩张，脾静脉内可有血栓形成的回声（图5-2）。图5-2 肝硬化，脾肿大声像图脾脏（SP）厚度4.41cm，长度12.55cm（2）感染性脾肿大
急性感染：脾内部回声较低，回声较均匀。急性肝炎时，肝脏肿大，血清谷丙转氨酶升高；伤寒时，肥达反应阳性；慢性感染：脾内部回声增密、增强、欠均匀，脾门区脾静脉内径可不同程度增宽。慢性肝炎时，肝肿大，边缘较钝，肝内静脉管壁回声减弱或显示不清；血吸虫病时，声像图上呈“地图肝”表现。（3）淤血性脾肿大
脾脏中度或重度肿大，内部低回声或中等回声，脾门部脾静脉扩张，有时脾静脉内可见血栓回声。肝硬化，门脉高压，脾肿大，同时有肝脏缩小，门静脉明显增宽，肝静脉内径变细、迂曲，胆囊壁呈“双层”，腹水征等；缩窄性心包炎，脾肿大，同时有心包增厚，心室缩小，舒张受限；布—加综合征，显示脾肿大（图5-3），同时有下腔静脉阻塞，病变段远侧下腔静脉扩张，肝静脉扩张，肝脏肿大等。图5-3 布—加综合征声像图脾（SP）淤血肿大，脾静脉（PV）扩张（4）血液病性脾肿大
血液病性脾肿大（hematologic diseases splenomegaly）脾脏普遍增大，甚至形成巨脾，内部回声减低，分布不均，脾门静脉一般不宽（图5-4，图5-5）。图5-4 白血病脾肿大声像图脾脏（SP）肿大图5-5 非霍奇金恶性淋巴瘤声像图（T细胞型）脾（SP）肿大2.脾脏含液性病变【病因及病理】
脾脏含液性病变（solenic fluidity lesion）不多见，可为先天性或后天性。真性囊肿见于单纯性囊肿和多囊脾，内壁覆有内皮细胞；假性囊肿见于外伤性血肿、感染性疾病，如脾区的重度化脓性感染、粟粒性结核，以及脾梗塞后组织坏死、出血、液化、囊性变等。表皮样囊肿偶见于儿童与青年，多为单发，囊内含胆固醇结晶，小囊肿常无症状；单纯性囊肿，一般为多发，直径数毫米至数厘米，位于被膜下，囊内为浆液，很少出现症状；假性囊肿临床多见，损伤为常见原因，囊内为浆液或血性液体，囊肿多为单发。【临床表现】
脾囊肿无特殊临床表现，部分患者左上腹有钝性胀痛，当囊肿较大对周围脏器造成压迫或刺激时，可产生相应的症状，肋缘下可触及肿大脾脏，囊内并发感染可出现发热、腹痛。脾梗塞所致的液化坏死或由外伤引起的血肿、继发感染所致的脾脓肿等，可表现左上腹痛、发热、白细胞数增多等。【声像图表现】
脾实质内出现边界清楚的无回声区，囊肿壁较薄且厚度均匀，边界清晰。脓肿壁较厚不均匀，后壁回声增强，常有脾肿大和局部畸形。根据内部回声是否为无回声或微弱回声有漂浮现象，囊壁厚薄、囊壁内侧缘是否光滑整齐，以及病灶周围脾组织的变化、血供情况，可对含液性病变的性质和来源进行鉴别。（1）脾囊肿
脾囊肿（splenic cyst）脾内可见大小不等的圆形无回声区，囊壁薄，内部回声均匀，边界清晰，合并出血、感染时，内部可有弥漫性低、中强度回声；囊壁钙化时，可见斑块状强回声伴声影，其后壁及后方组织回声增强；脾脏外形可不规则或畸形，囊肿周围的正常脾组织被挤压变形（图5-6，图5-7）。
脾囊肿的声像图一般比较典型，诊断不困难。超声诊断本病目的是为临床提供可能的病因诊断，以便临床对症治疗。图5-6 脾囊肿声像图（Ⅰ）图5-7 脾囊肿声像图（Ⅱ）（2）多囊脾
多囊脾（multicystic spleen）脾脏明显肿大，脾内布满大小不等的囊性无回声区，囊肿之间无正常脾组织回声，常合并多囊肝、多囊肾。（3）脾淋巴管囊肿
脾淋巴管囊肿（splenic lymphatic cyst）脾实质内见不规则形无回声区，无囊壁或囊壁不完整、中断，内有分隔的纤细强回声带呈“多房”样（图5-8）。图5-8 脾淋巴管囊肿声像图脾脏内无回声区为囊肿（4）脾脏皮样囊肿
脾脏皮样囊肿（splenic dermoid cyst）又称畸胎瘤，脾实质内见不规则无回声区，壁厚薄不均，内见毛发、牙齿、骨骼、软骨形成的强回声团和强回声带，伴声影，或见脂质的粗大强回声点，受压后可见浮动（图5-9，图5-10）。图5-9 脾脏皮样囊肿声像图脾脏（S P）内无回声为囊肿图5-10 脾脏皮样囊肿声像图囊肿内见粗大点状回声，囊壁多发钙化灶（5）脾包虫囊肿
脾包虫囊肿（splenic hydatid cyst）超声显示脾肿大，实质内见囊壁较厚的圆形无回声区，内部可见囊中囊及头节的线状较强回声及脱落的囊壁内层不规则的条索状强回声。常同时存在肝、肺等处的包虫囊肿，有牧区生活史或接触史。（6）脾脓肿
脾脓肿（splenic abscess）超声显示脾肿大，实质内见不规则无回声区，壁较厚，内缘不整齐，内部可见粗大点状强回声，受压后可浮动。超声引导下穿刺抽出脓液可明确诊断，治疗前后声像图见图5-11、图5-12。图5-11 脾脓肿治疗前声像图脾脓肿较大（7）脾血肿
脾血肿（splenic hematoma）超声显示脾包膜不完整、中断，无回声区常位于脾实质内、脾周围、脾包膜下。有明确的脾区外伤史。图5-12 脾脓肿治疗后声像图脾脓肿已经明显缩小（8）脾梗塞后假性囊肿
脾实质内见尖端指向脾门部的楔形异常回声区，坏死液化时，形成不规则无回声区，CDFI可显示脾动脉血流中断部位，超声可见栓子回声。临床上有动脉栓子的病因，以及脾动脉、肝动脉栓塞术病史。（9）脾脏囊性肿物的鉴别诊断
①脾肿瘤（splenic neoplasms）脾恶性淋巴瘤、组织细胞肉瘤及转移癌，可见无、低回声病灶。恶性淋巴瘤表现为低或无回声区，边界清楚，后方无明显增强，多个结节可融合呈“分叶”状，多发性结节状淋巴瘤呈“蜂窝”状无回声，间隔呈较规则的线状强回声；淋巴瘤超声检查可同时发现颈部、腋下及腹股沟等处的全身淋巴结肿大，实验室检查可见周围血象中淋巴细胞异常；脾肉瘤有液化坏死时，表现为在实性肿块内见无或弱回声，CDFI可显示瘤内的血流信号；脾转移癌的无回声病变，后方无明显回声增强，可有身体其他部位的原发病灶。
②脾动脉瘤（splenic artery aneurysm）常在脾门处出现圆形或类圆形的无回声区，CDFI显示无回声区内充满血流信号，PW可记录到动脉血流频谱。
③脾结核（splenic tuberculosis）脾结核干酪样坏死时，声像图显示脾脏中、重度肿大，内有大小不等、不均匀稍增强回声区，以及不规则的无回声区或混合性回声区。同时存在脾外结核，必要时可在超声引导下脾穿刺活检。3.脾脏的实质性病变【病因及病理】
脾脏的实质性病变较少见，原发于脾脏的恶性肿瘤更少见。脾脏的良性病灶有脾梗塞、脾结核、脾血管瘤、脾错构瘤等；脾恶性肿瘤常见于脾恶性淋巴瘤和脾转移癌。【临床表现】
脾脏的实质性病变的临床表现较隐匿，常在体检或由于其他疾病进行常规检查时或在手术中发现。临床症状多表现为非特异性，如脾血管瘤多表现为原因不明的贫血；脾脓肿表现为发热、白细胞数升高；脾结核多有全身的结核病表现；脾转移瘤，有原发病灶的局部及全身的临床症状及体征等。【声像图表现】
脾实质内局部实性占位性病变，实质回声可为低、中、强或混合性回声，常有脾肿大或畸形。根据病变内部回声强弱、是否均匀、边缘是否清楚、有无包膜，以及病灶周围脾组织的变化、血供情况，周围脏器或全身病变，可对实质性病变的性质和来源进行鉴别。（1）脾血管瘤
脾血管瘤（splenic hemangioma）超声显示脾实质内见圆形或类圆形不均质高回声，边界清楚，边缘不光滑，内部显示小的无回声和强回声间隔（图5-13，图5-14）。CDFI显示血管瘤周围或内部可有脾动脉或脾静脉分支绕行或穿行。脾血管瘤是脾良性肿瘤中最常见的一
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