作者：王雯、李达周、刘建强 主编
出版社：化学工业出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
实用急诊消化内镜技术试读：
前言
近几十年来，消化内镜技术迅猛发展，目前消化内镜已从过去以诊断目的为主逐渐发展到内镜介入及治疗的时代。几乎所有的消化内镜医生在日常临床工作过程中都会遇到需要内镜急诊介入的临床急症，常见的如消化道出血、消化道异物、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、消化道梗阻等。急诊内镜的定义是指患者就诊48h内需要内镜介入，包括内镜下的诊断及内镜下的治疗。急诊消化内镜的临床应用，为消化系统急症提供更加及时、合理、安全、经济的临床决策可能。
但是，我国许多基层医院至今仍未能开展急诊消化内镜业务，其原因部分是内镜设备器材或其他急救条件不足，但最主要的原因可能是缺乏合适的内镜人才，许多基层医生在需要消化内镜急诊介入诊断或治疗时，不知道如何评估患者是否有行急诊消化内镜的条件，抑或在消化内镜治疗过程中不知道如何规范处理。
当前，我国关于急诊消化内镜的书籍较少，为此，我们决定编写《实用急诊消化内镜技术》。本书图文结合地介绍了开展急诊消化内镜所需的各方面知识，如医患沟通及谈话告知、急诊消化内镜管理、辅助技术配合、麻醉镇静及监护、多学科协作，以及消化道异物、穿孔、梗阻、出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、急性阑尾炎的急诊处理策略，包括内镜设备和器械的选择、使用技巧、注意事项等。本书适合消化内镜医师阅读参考。
因时间较为仓促及水平有限，书中欠妥之处在所难免，如有建议请大家提出，后续可进一步修正。希望本书的编写及出版能对提高基层医生的急诊内镜诊治水平有一定的帮助。王 雯 2019年元月第一章 总论
急诊医学是一门非常有特色的学科，由于急诊患者发病急骤，医护人员需要在最短的时间内迅速准确地判断病情、及时救治，并做到有条不紊。因此，有学者坦言：急诊医学的水平在一定程度上反映了一所医院的综合实力，甚至反映一个国家临床医学的总体水平。近年来其他学科或专业成熟的新技术、新项目（如心脑血管介入治疗、急诊内镜技术等）在急诊医学中的运用日益广泛及成熟，大大提高了急诊医学的水平。
消化系统临床急症很常见，包括消化道出血、消化道异物、急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、消化道梗阻、消化道穿孔等，这些疾病的诊治，除了药物，大多有赖于消化内镜。因为消化内镜具有诊断和治疗的双重作用，急诊消化内镜的开展可以为这些疾病提供及时、快速、有效、准确的诊断和治疗。近年来，内镜及其手术器械的更新及消化内镜技术的迅猛发展对消化系统急诊疾病的诊断和治疗起到了革命性的推动作用。回顾过往，在诊断内镜“微观化”，治疗内镜“扩大化”的趋势下，消化内镜已达到“无孔不入、无孔造孔而入”的境界，内镜下黏膜切除术（Endoscopy mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）逐渐成为切除消化道癌前病变与早癌的一种标准微创治疗手段，在此基础上创新出的内镜黏膜下肿瘤挖除术 （Endoscopic submucosal excavation，ESE）、内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（Submucosal tunneling endoscopic resection，STER）、经口内镜下肌切开术（Peroral endoscopic myotomy，POEM），以及在胆胰疾病诊治过程中拥有重要地位的超声内镜（Endoscopic ultrasonography，EUS）、内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及在EUS和ERCP技术基础上开展的超声内镜引导下细针穿刺活检 （Endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration，EUS-FNA）、超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术（Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis，EUS-CPN）、胆管内超声（Intraductal ultrasonography，IDUS）等在临床应用日益广泛，这些技术使许多疾病的内镜微创治疗成为可能，内镜医师能在无创或微创的条件下进行消化系统疾病诊断与治疗。而随着这些技术的发展，内镜治疗的并发症如出血、穿孔、感染等也逐渐引起人们的重视。在规范内镜治疗技术的同时，急诊内镜对这些并发症的及时干预治疗可使内镜手术的并发症发生率及严重程度尽可能降到最低水平，进一步提高内镜治疗的安全性，使患者获得更多更大的益处。因此，如果说消化内镜的发明与创新将消化疾病的诊断与治疗带入崭新的境界，那么开展急诊内镜的及时干预则为内镜技术迅猛发展提供强有力的后备支撑。
目前对急诊消化内镜介入的时间没有统一的规定，但是大部分学者认为急诊消化内镜应在患者发病后48h内进行内镜介入和干预。当然，急诊消化内镜介入时机应因病而异，如欧洲消化内镜协会在Endoscopy杂志上发表共识意见认为，食管钝性异物、硬币以及嵌顿的食物应在24h内取出，而如若是尖锐异物或有危险的纽扣电池等异物，则建议在2h内行内镜下干预并取出。对于消化道出血内镜治疗的时机国内外标准也存在差异，有研究报道，对于血流动力学不稳定的患者，内镜治疗越早越好，出血15h后进行内镜干预的病死率明显升高，而对于血流动力学稳定的患者，建议12～48h为内镜治疗时机。
急诊消化内镜除了介入时间要求比较特殊之外，它的其他特点可以用“危、急、重、杂”四字概括。“危”即危险性，指的是患者病情危险。如肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血，常常导致休克甚至死亡，首次出血的病死率高达20%。急诊内镜下曲张静脉套扎术（Endoseopic variceal ligation，EVL）、内镜下硬化剂注射术（Endoscopic injection sclerosis，EIS）或组织黏合剂注射治疗等是静脉曲张出血的临床治疗中最关键的部分。“急”即急迫与急躁。如消化道异物患者疼痛、进食困难等消化道症状明显，部分甚至可引起消化道穿孔或异物穿破动脉等严重并发症，从而危及生命，病情急迫必须及时处理。加之部分患者及家属因可能辗转求诊多家医院，情绪急躁，求医就诊心情急迫。因此，要求急诊内镜医护人员不仅要迅速在短时间内投入工作，而且应当具备高超的业务技术、良好的沟通技能和很强的团队精神，制定妥善的方案解除患者及家属之所急。“重”即严重、繁重，指的是除了患者的病情重之外，也有医护人员的工作负担沉重的双重含义。目前急诊消化内镜开展情况在不同地区、医院间尚不平衡，因各医院的性质和任务不同，医疗设备、技术力量、人员素质、管理水平和抢救条件亦均不同，并非所有开展消化内镜工作的医院均开展急诊消化内镜，有些医院即使开展了也因水平不同、风险较高而不能接诊各种类型急诊消化内镜患者，所以患者常集中到某些急诊消化内镜水平较高的医院，导致这些医院急诊消化内镜医护人员工作负担较重。因此，大力发展急诊消化内镜很有必要，除了要求有完备的消化内镜设备设施及抢救条件之外，更重要的是要有合理的消化内镜人才队伍建设，积极培育消化内镜人才，规范急诊消化内镜技术，科学制定合理的急诊消化内镜处理流程和临床路径。“杂”即复杂，一指的是急诊患者病情复杂性，患者的基础健康状况不同，年龄分布广，以及疾病种类复杂，且病情发展轻重不一；二指的是急诊消化内镜医生专业知识、工作经验和技术水平又参差不齐，必然造成了急诊消化内镜工作具有复杂性。
据文献报道，上消化道内镜检查并发症发生率为0.13%，病死率仅为0.0004%。但急诊消化内镜的并发症发生率应远远高于此水平。因为急诊消化内镜有“危、急、重、杂”的特点，相比较平时门诊患者，急诊消化内镜术前准备工作时间较少，如患者禁食时间不足，肠道准备不充分，加之部分出血患者血凝块附着影响检查视野等，增加操作难度，同时患者就诊时病情危急，全身情况较差，如消化道大出血时血液循环不稳定，化脓性胆管炎时生命体征不稳定，还有如年老、体弱患者本身可能存在心肺功能不全等，因此，虽然目前没有关于急诊消化内镜并发症率的统计，但是其并发症发生率会远高于门诊。
急诊消化内镜并发症按其严重程度分为严重并发症（如心肺或脑血管意外、严重出血、穿孔及感染等）和一般并发症（如下颌关节脱曰、喉头痉挛等）。
并发症的发生原因有时较为复杂，包括几种可能：（1）最常见的原因为患者所患的疾病或情况所引发的并发症，如消化道异物所致出血或穿孔；消化道出血诱发心脑血管意外等。（2）内镜操作或麻醉镇静可能导致的并发症。（3）患者情况不适宜做消化内镜检查（如患者心绞痛、心肌梗死、心律失常等严重心脏疾病），未能及时准确判断。（4）术前准备不充分或消化内镜操作时手法不当。（5）患者不配合检查（如精神特别紧张焦虑或有精神病病史的患者）。（6）一些不可预料或无法避免的突发意外。
总之，急诊消化内镜患者获益很大，但风险也较普通内镜相对更大。急诊消化内镜需要考虑全面、细心操作，更重要的是要与患者及家属充分沟通，得到患者及家属的理解。相信随着消化内镜技术的不断提高，消化内镜器材的不断改进，消化内镜检查与治疗的并发症会越来越少。也正是鉴于急诊消化内镜上述特点，临床医生在日常工作中要考虑如何提高急诊消化内镜临床决策水平及降低临床决策失误，如何科学制定急诊消化内镜处理流程和临床路径，如何完善消化内镜医生培养制度以培养更多合格且优秀的消化内镜医生，相信在众多同行的共同努力下，会有更多有条件的医院开展急诊消化内镜，从而造福更多的患者。（郑林福 王雯）第二章 急诊消化内镜的医患沟通及谈话告知第一节 急诊消化内镜患者心理分析和干预
随着消化内镜技术的不断完善和成熟，急诊内镜已成为诊治消化道急症的重要技术之一，包括上消化道异物、出血及其他急症等的有效手段，使这些急症能够得到及时、准确、有效的处理。尽管如此，但急诊内镜检查同样有一定的痛苦，且风险相对较高，患者往往会产生强烈的生理、心理应激反应，表现为不同程度的紧张、焦虑和恐惧，常引起患者生命体征及心理变化，给患者带来痛苦，也对检查治疗带来不利影响，影响检查治疗的顺利进行和效果。一、急诊消化内镜诊治前后患者产生心理应激反应的原因（1）检查治疗前 担心急诊消化内镜检查治疗带来的痛苦和风险，如消化道出血患者因大量出血而出现烦躁、恐惧等心理，甚至出现绝望的心理；担心消化内镜检查治疗不顺利或术后效果不好。（2）检查治疗中 急诊消化内镜检查过程中，因为环境陌生、气氛紧张、担心相关检查部位形成强烈刺激带来痛苦（如胃镜检查时对咽喉、食管、胃的刺激）以及无亲属陪伴而出现孤独、焦虑、恐惧和不安全感。（3）检查治疗后 急诊消化内镜检查后产生的并发症仍会持续一定时间，如活检引起的出血、充气引起的腹胀、消化系统穿孔等；加重患者的不适感，检查、治疗后需要等待的病理结果加重患者的焦虑情绪。二、针对引起患者心理应激反应的不同原因，重点实施心理干预
1.支持性心理治疗，取得患者信任，建立良好的医患关系
前来急诊内镜的一般都是病情较急或病情相对不急但心理较急的患者，这些患者对医生期望值都较高，希望能在技术好的医生治疗下较快解决问题。接诊医护应热情接待，根据患者不同的年龄（幼儿、未成年儿童、成年人、老人）、愿意合作的程度、性别及文化程度等，采取不同的交流方式与患者进行沟通，如鼓励、适当的保证。交流中尽量使用口语，态度和蔼可亲，争取尽快取得患者信任，鼓励患者诉说自己的不安与痛苦，耐心倾听和解答患者及家属的疑问，对患者的症状进行清晰和令人信服的解释，减少患者的应激反应，增加治疗的信心，更加积极配合治疗。
2.认知疗法，帮助患者重新认识疾病，纠正一些不合理的观念
由于对急诊内镜检查的认知不足，人为错误感知或错误评价是导致患者产生紧张、焦虑和恐惧情绪的重要因素，因而有草木皆兵或大祸临头之感。故检查前要向患者详细介绍急诊消化内镜检查的目的、方法，给予患者心理上的支持；向患者解释检查、治疗的操作经过、不良反应及预防对策等，如讲解内镜下取异物的优点、安全性、异物存在的危害性和取出的必要性及食管异物取出的成功病例，使其能够主动配合治疗，克服焦躁、恐惧心理，改善患者对急诊消化内镜检查的认知，缓解患者焦虑情绪，帮助患者消除疑虑，以轻松的心态接受检查和治疗。告诉患者检查过程中如何配合医生护士以最大限度地减轻这些不适和痛苦；给患者讲解情绪紧张对检查的不利影响，给患者讲解其安全性，缓解患者的紧张情绪。检查时要及时指导、鼓励、帮助、引导患者配合检查，如胃镜检查患者出现恶心时让其深呼吸、嘴角放低有利于胃内容物顺利排出并及时清除，以避免发生呛咳，增强患者的自信心，使其处于最佳心理状态，顺利地完成检查。
3.行为治疗，使患者全身放松，降低生理警觉水平
放松治疗不论对于广泛性焦虑症或急性焦虑症发作均是有益的治疗方法。术前术中播放舒缓柔和的音乐放松心情，让患者在优美的音乐声中等待检查治疗，或将相关疾病的知识、检查治疗经过、术后患者的恢复情况及预后、术后患者谈的感受等制作成形象、易懂的多媒体课件；在检查前给患者播放，不懂之处、重点之处重复播放，让患者加深理解，放松身心。
4.药物干预及其他
对极度恐惧检查的患者，应尽可能行麻醉或镇静检查，情况允许时必要时家属陪同检查，正确引导家属与患者心理沟通与情感交流。检查过程中内镜医师尽量动作轻柔，减少刺激，检查结束后尽量抽尽气体等，减少患者的不适感。（袁湘庭）第二节 急诊消化内镜的医患沟通
急诊面对的是病情复杂多变和（或）生命垂危的患者。在这种情况下，患者及患者家属常常比较紧张、焦虑、甚至恐惧，情绪易激动，容易产生不满情绪。因此，在全力救治患者的同时，我们要积极运用沟通技巧，取得患者及其家属的理解和支持，充分调动其对治疗的积极性和主动性，从而提高急诊工作的效率及成功率，减少不必要的纠纷，使患者受益更多。急诊消化内镜是一项侵入性的特殊诊断和特殊治疗操作，急诊消化内镜医生在操作前更应注意与患者及其亲属进行充分沟通。
沟通的基本方法是告知与倾听。告知时一定要站在患者及家属的角度考虑问题，充分告知此次急诊消化内镜对患者的可能获益及风险，同时倾听他们的想法和要求，才能达到更好的沟通效果。学会倾听是医务工作者的基本素质之一。在倾听的过程中，暂时忘掉自我的思想和成见，全神贯注地理解讲话者的内容，与他一起去体验、感受整个过程。是为了理解去倾听，而不是为了评价去倾听。如何在争分夺秒的过程中，做好急诊消化内镜诊治前的沟通，以下几点很重要：（1）站在患者的角度，多替患者着想，增加患者和家属的信任。（2）耐心地多听患者或家属说几句话以及多对患者或家属说几句话。（3）对患者病情有正确的判断，对疾病的危险性有充分的认识，熟悉医疗费用的使用情况，尤其是高费用和自费项目，了解患者社会心理状况。（4）注意观察患者及家属的情绪状态，交谈中留意患者及家属受教育程度以及对病情的认知程度和期望值；另外，沟通中注意自身的情绪反应，学会自我控制。（5）沟通中避免使用易刺激患者及家属情绪的词语和语气，交代病情时尽量使用通俗易懂的词汇，耐心引导但不试图改变患者及家属的观点及压抑其情绪的情况下，让患者或家属接受事实。（余砾 王蓉）第三节 急诊消化内镜的谈话告知
在日常进行的各种检查中，消化内镜检查治疗的并发症发生频率相对较高。因此，针对急诊消化内镜诊疗中可能发生的并发症及其处理方法，在诊疗前要慎重告知。急诊消化内镜检查和治疗所涉及的解剖结构以及操作名词可能比较专业，我们可以通过画图来讲解，图文并茂，通俗易懂。主要告知以下三方面。一、尽快做急诊消化内镜的目的（1）尽快明确病因，为后续治疗提供依据 如明确了消化道出血的出血原因、是否存在活动性出血，可以指导决定是否需要内镜下止血，如内镜止血失败，可以及时考虑血管介入栓塞或外科手术治疗等。（2）降低手术率、病死率，改善患者预后 如急诊内镜下止血术、急诊ERCP术、急诊异物取出术等可快速消除病因、解决问题，改善患者预后，降低患者外科手术率及病死率。（3）急诊消化内镜可能缩短病程、减少住院时间、降低医疗费用。二、急诊消化内镜的风险
1.一般风险（1）不可预知的心搏呼吸骤停、胸腹主动脉破裂或猝死。（2）消化道出血、穿孔。（3）过度呕吐，发生食管贲门黏膜撕裂、窒息、误吸、吸入性肺炎。（4）咽部损伤、喉头痉挛、腮腺肿胀。（5）下颌关节脱位。（6）因患者自身异常情况致操作困难或患者检查不合作，内镜检查不能完成。（7）胃腔内容物太多或大量血凝块，观察不满意，导致漏诊可能。（8）检查过程中，根据病情医生将进行活检，取活检过程中有导致出血、穿孔可能，而胃镜检查的活检组织不一定能取得病变组织，有漏诊、误诊可能。（9）麻醉、镇静后可能出现遗忘，如为无痛胃肠镜，有麻醉意外可能。（10）其他不可预料的意外。
2.特殊人群的急诊消化内镜风险
一些人群因自身的身体状况、其他疾病、既往损伤或手术史对本次急诊内镜的影响，往往与急诊内镜能否成功有密切关系。（1）高龄患者合并心脑血管疾病，对内镜诊治的耐受性明显下降，容易发生心脑血管并发症。肺部或胸部疾病，或呼吸功能代偿能力下降的患者，术中发生低氧血症和术后肺炎的机会明显增加。（2）长期服用抗凝和抗血小板药物的患者术中易发生出血或内镜下止血困难。（3）严重肝功能障碍致凝血功能明显异常是影响内镜止血的关键，有可能出现内镜下止血困难。（4）既往行胃肠道改道手术的患者，除进镜困难外，手术吻合口及新建的通道发生出血及穿孔的机会增加，如毕Ⅱ式胃切除术后行ERCP诊疗，肠道术后不久行支架置入术等。三、急诊消化内镜的特殊情况告知
1.内镜诊疗具有不确定性
包括内镜检查后病因仍不明确和内镜治疗后效果仍不明确，如消化道出血，在消化内镜检查中，未见明显出血病灶，可能需再次做消化内镜检查，或采取相应治疗后病情仍未得到控制，甚至恶化，有时需要再次进行消化内镜诊疗等。
2.掌握消化内镜诊治的相对禁忌和绝对禁忌
有些患者可能有消化内镜下检查的适应证及指征，但因各种因素（如年龄大、基础疾病多、心肺功能差、病情危重、生命体征极不平稳等），患者无消化内镜下治疗及手术的条件，勉强进行可能危及生命，此时应向患者或家属说明，待条件成熟后再进行，或改变诊疗方案。
3.自身消化内镜技术条件有限而需转科、转院
虽有急诊消化内镜指征但因医疗设备和技术条件的限制，出现需转外科手术或转有条件的医院行急诊消化内镜诊疗两种选择的情况时，医生应将消化内镜诊疗与手术的适应证及相关风险向患方告知，由患者及家属做出决定。
4.消化内镜检查后需更改治疗方案
一部分患者行消化内镜检查后，因内镜下的情况与预期的不一致，需更改治疗方案，治疗风险也随之发生改变，治疗费用等也不相同，此时应向家属告知，并重新签署知情同意书。
5.一种疾病有多种治疗方法的选择告知
有一部分疾病的治疗措施可能有多种方法，例如胆总管结石+胆囊结石的患者，可以选择先行ERCP+取石术，再行胆囊切除术，亦可直接选择外科手术治疗，医务人员需将两者的优劣详细告知患者，由患者自主选择。
6.并发症发生后需转外科手术的告知
消化内镜检查及消化内镜治疗均可出现出血、穿孔等并发症，有外科手术可能，亦需告知。在实际发生并发症后应在抢救患者的同时，第一时间向患者或家属告知，对其下一步的诊疗，包括外科手术的必要性等进行告知。（许斌斌 王蓉）第四节 几种急诊消化内镜诊治的谈话告知范文
急诊消化内镜属于一种有创的诊疗手段，应当履行书面知情同意手续，医患双方签署书面的知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，上报医疗科，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。表2-1是急诊消化内镜诊疗的通用知情同意书范文，表2-2、表2-3是几种特殊急诊消化内镜诊疗的专用知情同意书范文。表2-1 急诊消化内镜知情同意书表2-2 急诊ERCP知情同意书表2-3 内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书（余砾 许斌斌 王蓉）参考文献[1]陈维顺.急诊消化内镜学[M].长沙：中南大学出版社，2017.[2]左伟.医院知情同意书汇编[M].杭州：浙江大学出版社，2017.[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.消化内镜诊疗技术管理规范[Z]，2013.[4]中华医学会消化内镜学分会ERCP学组，中国医师协会消化医师分会胆胰学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心.中国ERCP指南[J].中国医刊，2018, 53(11): 1185-1215.[5]中华医学会外科学分会门脉静脉高压学组.肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识[J].中国实用外科杂志，2015, 35(10): 1086-1090.[6]章海华，王珠美，盛俊霞等. PDCA循环模式对急诊胃镜患者焦虑情绪的影响[J].世界华人消化杂志，2013, 21(32): 3556-3560.[7]张理义，张琪. 心理医生手册[M]. 第2版.北京：人民军医出版社，2008.[8]张林英，郑斯杰. 上消化道异物56例经胃镜取出护理体会[J]. 现代医药卫生，2014, 20(30): 3140-3141.第三章 急诊消化内镜管理
消化内镜作为一种重复性使用的诊断和治疗器械，构造精细，管腔复杂，材料特殊，不易清洗，同时内镜设备及附件的发展亦是日新月异，因此了解急诊消化内镜的管理，能够有助于我们更好地提高医院的急诊消化内镜诊治水平。第一节 急诊消化内镜场所、设备及器械管理
随着消化内镜医疗的发展，诊疗技术也多种多样，而在进行急诊消化内镜诊疗过程中，选择合适的设备及创造优质的诊疗条件，均能够最大限度地提高急诊消化内镜效率、降低消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险。一、急诊消化内镜诊疗场所
目前，消化内镜诊疗技术已普及到基层医院，常规开展消化内镜的医院均可开展急诊内镜诊疗工作。急诊消化内镜室（图3-1）一般即为医院的常规内镜诊疗室，部分需要麻醉或危重患者或可能中转外科手术的，尽量于急诊科或手术室内进行。如果有条件，急诊消化内镜室为了便于患者抢救，应选在离急诊科或重症监护室较近的地方。急诊消化内镜室其室内布局除了按普通内镜诊疗室一般要求配置消化内镜基本诊疗设备外，还应注意急诊消化内镜的特殊性，需配备各种内镜治疗的附件和设备，并应符合手术麻醉的基本配置要求，即应配备常规监护设备、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备和急诊抢救药品器械，同时还应备抢救车（包括常用胃肠解痉药物及常用的急救药物，图3-2）。图3-1 急诊消化内镜诊疗室图3-2 急诊消化内镜室抢救车二、急诊消化内镜设备及器械
为了最大程度发挥急诊消化内镜的作用，在进行内镜操作之前做好准备工作是十分有必要的。选择良好的消化内镜设备是保证后续操作成功的前提，针对急诊消化内镜操作而言，最好选用带有附送水功能的消化内镜（图3-3），同时配合透明帽（图3-4）的应用能够充分暴露视野、增加操作空间、缩短操作时间。图3-3 附送水装备图3-4 透明帽装置（一）设备及器械的管理与保养（1）严格管理制度，制定设备及器械操作规程，建立设备及器械的登记本，并实行专人负责，每日及每次术前后清点消化内镜器械及内镜附件是否齐全，禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。（2）定期检查器械及仪器性能是否完好等情况，检查无误后才能使用消化内镜及器械。（3）进行安装、操作时需“轻拿、轻放、轻取、轻操作”，操作时动作应稳当，切勿让器械碰撞或过度扭曲。（4）应严格按照原国家卫计委《消化内镜诊疗技术管理规范（2013年版）》和《软式内镜清洗消毒技术操作规范（2016年版）》的有关要求进行操作、消毒或灭菌。（5）使用后应规范保存，并做好各项登记。（二）急诊消化内镜的设备及器械准备（1）根据急诊患者的病情需要准备消化内镜、主机及器械，并进行工作前准备，使所有装置均处于备用状态：确认消化内镜与主机的连接、送水瓶与送水管与消化内镜的连接、吸引器与消化内镜的连接、图像处理系统与消化内镜的连接，并注意送气、送水是否正常；器械是否准备正确，器械各部分的连接是否确切等。（2）如开展外出急诊，携带消化内镜外出时，必须将消化内镜清洗消毒后装入专用的内镜转运车内搬运。消化道出血行急诊消化内镜时应备有另一套消化内镜，防止血块阻塞内镜孔道影响诊疗的进行。（3）应做好急诊绿色通道，强调急诊消化内镜优先原则，在处理急诊患者时，应在人力、器械、时间上保证急诊消化内镜的顺利进行。（三）急诊消化内镜的常用器械
急诊消化内镜应按治疗的要求准备相应的设备及器械，医生、护士应熟悉内镜下各配件的名称、用途、规格、操作方法及保养方法等。并定期进行专门培训。
1.消化道异物
消化道异物是消化科最常见急症之一，而内镜取出异物为最直接有效的治疗方法，所需配件因异物大小、形态而定，主要包括异物钳、圈套器、网篮和网兜等，均可用于人体消化道钳取和清除异物。（1）异物钳 由钳头、外管、拉索和手柄等构成，钳头采用医用不锈钢材料、尼龙材料、硅橡胶材料制成，外管采用医用不锈钢、塑料材料制成，拉索采用不锈钢、镍钛合金材料制成，手柄采用ABS材料制成。按钳头形式可分为椭圆形、折角形、爪形和网形等，临床上常用的包括鼠齿形异物钳（图3-5）、鳄口形异物钳（图3-6）、塘鹅嘴形异物钳（图3-7）、三爪钳（图3-8）等。图3-5 鼠齿形异物钳图3-6 鳄口形异物钳图3-7 塘鹅嘴形异物钳图3-8 三爪钳（2）圈套器 由电圈、管鞘、拉索、护套管及手柄组成，临床上主要用于消化道内息肉切除，但同时也可用于消化道异物的取出，根据异物的特征可选择不同类型的圈套器型号，如椭圆形（图3-9）、六边形（图3-10）、半月形（图3-11）、支撑形（图3-12）等。图3-9 椭圆形圈套器图3-10 六边形圈套器图3-11 半月形圈套器图3-12 支撑形圈套器（3）网篮和网兜 根据异物的大小、类型，可选用不同规格的网篮（图3-13）和网兜（图3-14），网篮主要由导引头、篮、外管、拉索、护套管、手柄等组成，可用于取出胆管内小于1.5cm的结石或上下消化道的异物，根据网篮特征可分为钻石形、螺旋形等。而网兜包括线圈、套管和取物兜；线圈包括线圈头、热熔结和拉环，套管套于线圈上，使得线圈能够在其中滑动并收缩于其中；取物兜可分为圆锥形或圆柱形，其直径有以下几种型号：20mm×50mm、20mm×55mm、30mm×60mm、40mm×75mm等。图3-13 网篮（钻石形）图3-14 网兜
2.消化道出血
由于内镜技术的普及和各种内镜下止血法的广泛开展，使得急诊消化内镜成为诊治消化道出血的首选方法。诊治过程中需根据病情，可选择相应的内镜配件，如止血夹、热止血钳、内镜下注射针等。针对食管-胃底静脉曲张的出血，常用的内镜下治疗方法有曲张静脉套扎术（EVL）、硬化剂及组织黏合剂注射法。（1）内镜下注射针 内镜注射止血术是消化道出血内镜治疗的重要方法，是指利用内镜将药物注射在出血部位或四周，以达到止血的一种治疗，该方法需利用特殊的注射针（图3-15），该注射针由针头、导引头、输液内管、外管、护套管、助推管及前手柄、注液手柄组成，根据注射的液体及部位，可选择不同的针尖长度：4mm、5mm、6mm。图3-15 一次性注射针（2）多环套扎器 套扎器由两个主要元件组成：套扎元件（图3-16）和配有牵引导丝和内镜固定器的手柄元件（图3-17）。套扎元件中弹性环材料为制模聚异戊二烯，临床上用于食管静脉曲张和肛门直肠痔的内镜下结扎。图3-16 套扎器图3-17 套扎手柄（3）热止血钳 主要由操作部、先端部、插入部和电缆插头构成，可兼容内镜管道直径在2.8mm以上，其前端的钳杯最大开幅可达5～6.5mm，很适用于内镜下对组织的凝结和止血，对于出血量不大的小血管出血，可使用热凝固治疗，通过对出血的血管进行凝固从而达到止血的效果（图3-18）。图3-18 热止血钳（4）止血夹 主要由钛合金的夹子和钛夹尾部两部分构成，不同公司为了区分不同的夹子产品，又有不同的产品名称，比如止血夹（图3-19）、和谐夹、波科大夹、合金耙状夹（OTSC）等，很适用于胃肠道出血的止血和胃肠道组织创面进行闭合治疗。图3-19 止血夹
3.消化道穿孔
目前越来越多的消化道穿孔、吻合口瘘均可通过内镜下闭合方法进行即刻缝合或者封堵，常用的方法主要包括：内镜下夹闭术、内镜下缝合术、消化道支架置入术等。（1）内镜下夹闭术 内镜下利用钛夹等特殊装置对穿孔部位进行夹闭，如钛夹闭合穿孔、钛夹联合尼龙绳荷包闭合穿孔，对于创面较大的闭合可选用OTSC（图3-20、图3-21），可分为3种型号：圆齿形夹（a型）、尖齿形夹（t型）及长、尖齿形夹（gc型），分别适用于消化道不同的部位及创面穿孔的闭合（10～30mm）。图3-20 OTSC装置图3-21 OTSC释放装置（2）内镜下缝合术 该方法适用于消化道管壁缺损较大的创面闭合，目前内镜下缝合技术多采用Eagle claw、OverStitch（图3-22）、
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]