作者：李春雨
出版社：人民卫生出版社
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肛肠外科手术技巧试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
肛肠外科手术技巧/李春雨等主编.—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-16353-8
Ⅰ.①肛… Ⅱ.①李… Ⅲ.①肛门疾病-外科手术②直肠疾病-外科手术 Ⅳ.①R657. 1
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第042902号
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版权所有，侵权必究!肛肠外科手术技巧出版发行：人民卫生出版社有限公司
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于恩达 上海长海医院
马 钢 天津市人民医院
马东旺 天津市人民医院
王 伟 中国医科大学附属盛京医院
王立明 大连医科大学附属第二医院
王业皇 南京中医药大学第三附属医院
王建民 安徽中医学院第一附属医院
王晏美 中日友好医院
王维林 中国医科大学附属盛京医院
王媛媛 中国医科大学附属第四医院
韦 东 辽河油田第二医院
田 波 潍坊肛肠外科医院
任东林 中山大学附属第六医院
刘佃温 河南中医学院第一附属医院
安少雄 北京市肛肠医院
汪建平 中山大学附属第六医院
苏 琪 中国医科大学附属盛京医院
李东冰 中国中医科学院西苑医院
李国栋 中国中医科学院广安门医院
李春雨 中国医科大学附属第四医院
杨向东 成都肛肠专科医院
杨关根 杭州第三人民医院
谷云飞 南京中医药大学附属医院
宋 纯 辽宁省肿瘤医院
张 宏 中国医科大学附属盛京医院
张 森 广西医科大学第一附属医院
张 燚 辽宁中医药大学附属第三医院
张书信 北京中医药大学东直门医院
张有生 辽宁中医药大学附属第三医院
张庆怀 天津市人民医院
陈春生 中国医科大学附属盛京医院
林建江 浙江大学医学院附属第一医院
孟荣贵 上海长海医院
赵 任 上海交通大学医学院附属瑞金医院
胡 祥 大连医科大学附属第一医院
俞立民 武汉市肛肠医院
聂 敏 辽宁中医药大学附属第三医院
徐国成 中国医科大学
黄学锋 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
黄美近 中山大学附属第六医院
梁 锐 大连医科大学附属第二医院
董 平 北京市肛肠医院
韩方海 中山大学附属第一医院
喻德洪 上海长海医院
谢尚奎 中山大学附属第六医院
编写秘书
袁 鹏 中国医科大学附属第四医院
绘 图
徐国成 韩秋生 李 虹李春雨教授简介
李春雨 男，1966年出生，满族，辽宁葫芦岛人。现任中国医科大学附属第四医院肛肠科主任、教授、主任医师、硕士生导师、学科带头人。兼任中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会青年副主任委员，中国医师协会肛肠科医师分会常务委员兼副总干事，辽宁省医学会外科学会肛肠学组组长，辽宁省中西医结合学会大肠肛门病专业委员会副主任委员兼秘书长，沈阳市医师协会肛肠科医师分会主任委员，全国高等学校“十二五”规划教材《肛肠病学》主编，辽宁省及沈阳市医学会医疗事故技术鉴定专家库专家，《中国医科大学学报》、《中华结直肠疾病杂志》（电子版）、《中国肛肠病杂志》、《结直肠肛门外科》等10余家杂志常务编委或编委。
毕业于中国医科大学，医学硕士。从事中西医结合肛肠科医疗、教学、科研工作20余年，曾任辽宁中医药大学肛肠医院肛肠科主任10余年，2006年作为学科带头人引进中国医科大学附属第四医院创建肛肠科，并任肛肠科主任。曾赴新加坡中央医院研修，师承世界著名肛肠外科专家萧俊教授；赴上海长海医院研修，师承世界著名肛肠外科专家喻德洪教授。擅长中西医结合诊治肛肠科常见病、疑难病，尤其擅长肛肠病的微创治疗。2003年在国内率先提出PPH辅助中药注射术治疗重度痔，达到国内领先水平，其科研成果已通过省级技术鉴定。出版著作12部，其中，主编全国高等学校“十二五”规划教材《肛肠病学》（高等教育出版社）1部，主编《实用肛门手术学》（辽宁科学技术出版社）、《实用肛肠外科学》（人民军医出版社）、《肛肠外科手术技巧》（人民卫生出版社）等5部肛肠著作，主编《肛肠病名医解答》（人民军医出版社）、《结肠炎名医解答》、《大肠癌名医解答》及《便秘名医解答》4部科普读物，参编全国高等医药院校大学教材《外科学》（专升本）和《局部解剖学》2部。在国内外核心期刊上发表学术论文80余篇。参与国家自然科学基金科研课题2项，承担省、部级科研课题8项。获辽宁省科技进步二等奖1项、三等奖3项，沈阳市科技进步三等奖1项。获得国家实用型专利3项。培养硕士研究生13名。创建并开通了中国肛肠医师网（www.zggc.org）、中国肛肠健康网（www.zggcjk.com）2个权威性的专业网站。2009年荣获第三届沈阳市优秀医师奖，2011年荣获首届中西医结合优秀青年贡献奖等荣誉称号。汪建平教授简介
汪建平 男，1954年出生，汉族，江西婺源人，博士研究生学历。现任中山大学常务副校长（正厅级）、中山大学附属第六医院（广东省胃肠肛门医院）院长、外科学教授、博士生导师。兼任美国外科学会成员（FACS），日本消化外科学会会员，亚洲肠造口协会中国区主席，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组组长，广东省医学会副会长、广东省医师学会副会长、广东省胃肠外科及营养支持学组组长，《中华胃肠外科杂志》主编，《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《癌症》、《结直肠肛门外科》编委、全国五年制规划教材《外科学》主编，全国七、八年制规划教材《外科学》编委。
1978年毕业于中国人民解放军第一军医大学（南方医科大学）医疗系，并留校在其附属珠江医院任外科医师。1982年考入中山医学院就读外科学硕士研究生，导师为王承恩教授和王吉甫教授，1985年毕业留校在中山大学附属第一医院胃肠胰外科工作。1990年获医学博士学位。1991年3月至1993年10月赴日本神户大学医学院，从师于神户大学医学部部长、日本胰腺病学会会长斋藤洋一教授，在神户大学医学院附属医院消化器外科进行博士后研究工作。
汪建平教授自1982年起在中山大学附属第一医院胃肠胰外科工作，师承我国著名胃肠胰外科专家王吉甫教授。主要研究领域为结、直肠肛门外科疾病。并于2003年在中山大学附属第一医院胃肠胰外科、结直肠肛门外科专业组的基础上组建结直肠肛门外科。对结直肠肿瘤、炎性肠病、肛管良性疾病，尤其对低位直肠癌的保肛手术、TME和盆腔自主神经保护的直肠癌根治术、家族性息肉病、溃疡性结肠炎有较深入的研究。对低位直肠癌的保肛功能手术及低位直肠癌术后局部复发的处理有自己的心得，率先开展结、直肠癌合并不能切除的肝转移时实施分期肝移植手术，探索出结直肠癌合并广泛肝转移治疗的新方法。近5年撰写并在核心期刊发表相关学术论文近百篇，其中发表在《中华外科杂志》的《低前切除术与腹会阴联合切除术治疗中低位直肠癌疗效分析》一文是国内直肠癌治疗水平的代表性文章。完成和在研国家级和省部级科研课题13项。出版了《外科学》（五年制规划教材第8版）（主编）、《外科学》（五年制规划教材第7版）（副主编）、《胃肠外科手术学》（主编）、《肛肠外科手术技巧》（主编）、《胃肠外科学》（副主编）及《吻合器及其临床应用》（主编），参编《外科学》（五年制规划教材第6版）、《外科学》（七年制规划教材）、《外科学》（八年制规划教材）、《腹部外科学》、《新外科手册》、《现代外科学》、《手术创新及意外处理》等专著20余部。序
外科手术技巧是外科医师在长期手术实践中感悟出来的智慧与结晶，也是无形的宝贵财富。随着医学科学技术的快速发展，肛肠外科也发生了前所未有的变化，各种新术式的不断涌现，传统术式的推陈出新，新设备、新器械、新材料、新药品越来越多地应用于临床，使得手术的适用范围、手术的基本技术和基本技巧发生了许多新的变化。广大外科医师，尤其是年轻外科医师迫切需要学习和了解有关新的知识和技术，并在临床实践中逐渐熟悉和运用。能否熟练掌握手术技巧，是每位中青年医师成长面临的实际问题。
尽管国内肛肠专著很多，但是，目前介绍肛肠外科手术技巧尚无专著。李春雨、汪建平两位教授有鉴于此，组织全国40余位长期从事肛肠外科临床与研究工作的一线专家、学者共同编写了这部《肛肠外科手术技巧》。他们均具有丰富的临床经验和扎实的手术功底，在总结老一辈外科专家手术经验的基础上，结合各自从医多年的切身体会，并参阅最新的国内外大量文献撰写此书，做了一件很有意义的工作，填补了国内一项空白。对提高中青年外科医师的外科技能和手术水平大有益处，我相信这部著作的出版能给更多的外科同道带来一定的借鉴。《肛肠外科手术技巧》一书，内容丰富，阐述详尽，图文并茂，绘图精美，通俗易懂，深入浅出，实用性强，值得阅读。从临床实际出发，系统地阐述了肛管、直肠和结肠疾病的手术技巧和要点，博采众长，荟萃精华，是一部非常实用的手术参考书和临床指南。
本书的出版必将进一步推动我国肛肠外科事业的发展，为此欣然为本书作序。中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组前组长2012年10月于上海前 言
肛肠外科学是一门较成熟的临床学科。近年来，国内外在这一领域的发展迅速，新理论、新技术不断涌现，新的医疗设备及治疗手段，尤其是手术器械不断更新，使临床诊断和治疗发生了日新月异的变化，如吻合器、腹腔镜等微创技术在肛肠外科的应用。手术无论大与小、简单与复杂，每一例手术，外科医师都希望手术更加完美、减少副损伤和避免并发症的发生。这些现代技术对手术技巧的要求越来越高。因此，对于肛肠外科医师来说，具有深厚的手术功底、娴熟的手术技能是非常重要的。在长期的临床和教学实践中，我们深深地感到一本较为详细地介绍肛肠外科手术技巧，内容新颖、术式齐全、实用性强、图文并茂的参考书，对于正在学习和开展这些手术的年轻医师、进修医师及实习医师实属必要。有鉴于此，我们尽管学识、经验和能力有限，还是鼓足勇气，继《实用肛门手术学》、《胃肠外科手术学》之后组织编写了这本《肛肠外科手术技巧》。
尽管目前国内关于肛肠疾病的专著很多，但是关于肛肠外科手术技巧尚无专著。我们邀请了来自广东、北京、上海、天津、浙江、江苏、山东、河南、安徽、四川和辽宁等地的40余位在各自专业领域中造诣颇深的临床一线专家参加编写，将其多年临床经验和手术技巧奉献给读者，使我们的美好愿望得以成为现实。本书是参编专家临床经验和理论研究的总结，是集体智慧的结晶，较全面地介绍肛肠外科领域各种手术的技巧及要点，力争做到通俗易懂，临床实用。
本书共54章，约120万字，插图1200幅，内容丰富、图文并茂、绘图精美、清晰逼真。系统地介绍肛管、直肠、结肠疾病的常用手术，包括适应证、禁忌证、术前准备、手术技巧、术中要点、术后处理及手术并发症等内容。不同于其他肛肠病学或肛肠手术图谱，本书既重视博采众家之长，又注意介绍自己独到的经验；既有常见的小手术，又有难度较高的大手术；既有传统手术，又有微创手术。适合于各级医院肛肠外科医师、普通外科医师、肿瘤外科医师、进修医师、实习医师及研究生学习参考。
值本书出版之际，承蒙中国医科大学副校长、硕士生导师闻德亮教授的鼓励与支持。衷心感谢著名肛肠外科专家、上海长海医院喻德洪教授为本书赐序。感谢中华医学会结直肠肛门外科学组组长、中山大学常务副校长汪建平教授在繁忙的工作中为本书执笔。感谢长年工作在临床一线的各位前辈、专家、学者，他们克服了不少困难，牺牲个人宝贵时间亲自执笔编写，将各自的宝贵经验和娴熟的手术技巧无私奉献给本书。感谢中国医科大学徐国成教授绘制精美的插图。感谢中国医科大学附属第四医院肛肠外科的全体同志及研究生的大力支持，同时，也感谢人民卫生出版社的鼎力相助，使得本书顺利出版。
尽管我们竭尽全力编写，但限于水平和经验，各编著者们的写作风格难求统一，仍不免有错误、疏漏或不足之处，恳请广大读者批评指正。李春雨 汪建平2012年5月Table of Contents第1章 肛管直肠结肠应用解剖 第一节 肛管直肠应用解剖第二节 结肠应用解剖参考文献第2章 外科手术及手术器械的使用技巧 第一节 外科手术操作基本训练第二节 外科手术常用器械及使用技巧第三节 外科手术新器械、新材料及使用技巧第3章 检查方法 第一节 检查和手术体位第二节 肛门局部检查第三节 内镜检查第四节 肛肠动力学检查第五节 实验室检查第六节 病理检查第七节 肛肠影像学检查第4章 术前准备和术后处理 第一节 术前准备第二节 术后处理第5章 肛肠手术后并发症的处理 第一节 肛门手术后并发症的处理第二节 结直肠手术常见并发症的处理第三节 结肠造口术并发症的处理参考文献第6章 肛肠麻醉与术后镇痛 第一节 麻醉前准备和用药第二节 常用麻醉药物第三节 麻醉基础解剖第四节 常用麻醉方法第五节 术后镇痛参考文献第7章 肛肠手术护理技巧 第一节 饮食护理第二节 心理护理第三节 围术期护理第四节 出院健康指导参考文献第8章 先天性肛管直肠畸形手术技巧 （一）分类（二）治疗原则第一节 肛门膜状闭锁切开术第二节 会阴肛门成形术第三节 低位瘘管肛门成形术第四节 后矢状切口直肠肛门成形术第五节 骶会阴（耻骨直肠肌环内拖出）肛门成形术第六节 腹会阴前（经耻骨直肠肌）肛门成形术参考文献第9章 痔的手术技巧 【临床分类】（一）内痔（二）外痔（三）混合痔第一节 内痔手术技巧第二节 外痔手术技巧第三节 混合痔手术技巧第四节 环形痔手术技巧第五节 PPH手术技巧第六节 CRH手术技巧第七节 TST手术技巧参考文献第10章 肛周脓肿手术技巧 第一节 切开引流术第二节 切开内口术第三节 切开挂线术第四节 脓肿切开缝合术第五节 保留括约肌一次根治术第六节 切开排脓内口切除封闭术参考文献第11章 肛瘘手术技巧 第一节 概 述第二节 切断括约肌手术技巧第三节 保留括约肌手术技巧第四节 特殊类型肛瘘手术技巧参考文献第12章 肛裂手术技巧 第一节 肛裂切除术第二节 肛裂挂线术第三节 内括约肌切断术第四节 肛裂纵切横缝术第五节 肛裂切除带蒂皮瓣推移术参考文献第13章 肛管直肠狭窄手术技巧 1.按狭窄部位分类2.按狭窄程度分类3.按狭窄的形态分类（图13- 1）第一节 肛管狭窄切开术第二节 肛管狭窄纵切横缝术第三节 肛管狭窄Y- V皮瓣成形术第四节 直肠狭窄多点切开药物注射术第五节 直肠狭窄挂线术第六节 直肠狭窄瘢痕切除术第七节 直肠狭窄后部切开术第八节 直肠狭窄纵切横缝术第14章 肛门失禁手术技巧 第一节 肛门环缩术第二节 肛门紧缩术第三节 肛门括约肌修补术第四节 直肠阴道隔修补术（会阴缝合术）第五节 肛门后方盆底修补术第六节 肛门括约肌折叠术第七节 肛门括约肌成形术第八节 S形皮片肛管成形术参考文献第15章 肛门瘙痒症手术技巧 一、瘙痒皮肤注射术二、瘙痒皮肤切除术三、瘙痒皮肤切除缝合术四、肛周皮下神经末梢离断术第16章 肛门尖锐湿疣手术技巧 一、尖锐湿疣切除术二、尖锐湿疣烧灼术第17章 肛管直肠损伤手术技巧 第一节 腹膜反折以上直肠损伤第二节 腹膜反折以下肛提肌以上直肠损伤第三节 肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤参考文献第18章 肛管直肠异物手术技巧 【适应证】【禁忌证】【术前准备】【麻醉】【体位】【手术技巧】【术中要点】【术后处理】【手术并发症】【述评】参考文献第19章 肛周良性肿瘤手术技巧 一、肛周皮脂腺囊肿切除术二、肛周脂肪瘤、纤维瘤切除术第20章 肛管癌手术技巧 第一节 局部切除术第二节 经腹会阴联合切除、乙状结肠造口术第三节 柱状经腹会阴联合切除、乙状结肠造口术第四节 腹股沟淋巴结清扫术第五节 结肠造口术参考文献第21章 肛门周围癌手术技巧 【概述】第一节 局部切除术第二节 腹会阴联合直肠癌手术第三节 腹股沟淋巴结清扫术第22章 直肠脱垂手术技巧 第一节 经肛门手术第二节 经骶部手术第三节 经腹部手术第四节 经腹腔镜手术参考文献第23章 直肠绒毛状腺瘤手术技巧 第一节 经肛门切除缝合术第二节 经骶切除缝合术第三节 腺瘤高频电圈套切除术参考文献第24章 直肠癌手术技巧 （一）概述（二）直肠癌手术方式选择的理论依据第一节 直肠癌的局部切除术第二节 腹会阴直肠癌切除术（Miles术）第三节 直肠低位前切除术（Dixon术）第四节 直肠癌经腹切除、结肠造口术第五节 直肠切除、结肠肛管吻合术第六节 直肠经腹切除，结肠经肛拖出延期吻合术第七节 经腹经肛低位直肠癌括约肌间切除、结肠肛管吻合术（ISR术）参考文献第25章 直肠癌保肛手术技巧 【概述】【适应证】【禁忌证】【术前准备】【麻醉】【体位】【手术技巧】【术中要点】【术后处理】【手术并发症】【述评】参考文献第26章 原位人工肛门重建术 第一节 股薄肌原位肛门直肠重建术第二节 带蒂臀大肌原位肛门直肠重建术参考文献第27章 直肠阴道瘘手术技巧 第一节 概 述第二节 会阴直肠切开术第三节 经阴道离心性分离阴道直肠间隙荷包缝合直肠术第四节 经阴道向心性分离翻转缝合、离心性分离包埋缝合术第五节 经会阴层次分离缝合瘘孔的Tait手术参考文献第28章 一穴肛畸形手术技巧 【概述】第一节 腹会阴肛门、阴道及尿道成形术第二节 尿道阴道整体拖出术参考文献第29章 先天性巨结肠手术技巧 【概述】第一节 经肛门巨结肠拖出根治术第二节 腹腔镜辅助下经肛巨结肠拖出根治术第三节 经典巨结肠根治术式参考文献第30章 结肠慢传输型便秘手术 第一节 结肠全切除、回肠直肠吻合术第二节 结肠次全切除术第三节 结肠旷置术参考文献第31章 出口梗阻型便秘手术技巧 1.饮食疗法2.养成良好的排便习惯3.运动疗法4.药物治疗5.生物反馈治疗第一节 直肠前突手术第二节 直肠内脱垂手术第三节 耻骨直肠肌综合征手术第四节 内括约肌失弛缓症手术参考文献第32章 结直肠息肉手术技巧 1.新生物性息肉2.非新生物性息肉第一节 大肠息肉内镜摘除术第二节 结、直肠息肉剖腹术加内镜摘除术第三节 经肛门直肠息肉摘除术第四节 经骶直肠息肉切除术第五节 内镜下黏膜切除术第六节 内镜黏膜下剥离术参考文献第33章 黑斑息肉综合征手术技巧 第一节 小肠多发性息肉剖腹术加经小肠切口插入内镜清除术第二节 小肠多发性息肉剖腹术加小肠套叠法切除术参考文献第34章 家族性腺瘤性息肉病手术技巧 【概述】【适应证】【禁忌证】【术前准备、手术技巧、术中要点】【述评】参考文献第35章 溃疡性结肠炎手术技巧 【概述】第一节 结直肠全切除、永久性回肠造口术第二节 结肠全切除、回肠直肠吻合术第三节 结肠直肠次全切除、升结肠直肠吻合术第四节 结肠直肠全切除、回肠贮袋肛管吻合术（Pouch手术）参考文献第36章 克罗恩病手术技巧 【概述】【适应证】【禁忌证】【手术技巧】【术中要点】【术后处理】【述评】【手术并发症】参考文献第37章 结肠扭转手术技巧 【概述】【适应证】【术前准备】【麻醉】【体位】【手术技巧】【术中要点】【术后处理】【手术并发症】【述评】参考文献第38章 结肠憩室手术技巧 【概述】第一节 结肠一期切除吻合术第二节 结肠切除吻合、近端造口术第三节 结肠切除吻合、结肠内分流术第四节 Hartmann手术第五节 三期乙状结肠切除术参考文献第39章 结肠损伤手术技巧 【概述】第一节 结肠穿孔缝合、盲肠造口术第二节 盲肠、升结肠损伤部分切除术，一期吻合第三节 左半结肠损伤术中肠道灌洗，一期切除吻合第四节 结肠损伤处外置造口第五节 结肠造口术参考文献第40章 结直肠良性肿瘤手术技巧 【概述】【适应证】【禁忌证】【术前准备】【麻醉】【体位】【手术技巧】【术中要点】【术后处理】参考文献第41章 结直肠类癌手术技巧 第一节 直肠类癌经肛门切除术第二节 右半结肠切除术第三节 左半结肠切除术第四节 （低位）前切除术第五节 经腹会阴联合切除术第六节 经肛门内镜显微手术（TEM）参考文献第42章 结肠癌手术技巧 第一节 右半结肠切除术第二节 横结肠切除术第三节 左半结肠切除术第四节 扩大右半结肠切除术第五节 乙状结肠切除术第六节 梗阻性左半结肠癌的手术参考文献第43章 结肠造口手术技巧 第一节 盲肠造口术第二节 横结肠袢式造口术第三节 乙状结肠袢式造口术第四节 乙状结肠单腔造口术第五节 隐性结肠造口术第六节 结肠造口关闭术参考文献第44章 结直肠癌肝转移手术技巧 【概述】【适应证】【禁忌证】【术前准备】【麻醉】【体位】【手术技巧】（一）开腹手术（二）腹腔镜下肝脏肿瘤切除术【术中要点】【术后处理】【手术并发症】【述评】参考文献第45章 直肠肛管少见恶性肿瘤手术技巧 【概述】【适应证】【禁忌证】【术前准备】【麻醉】【体位】【特殊器械】【手术技巧】【术中要点】【术后处理与并发症】【述评】参考文献第46章 骶前肿瘤手术技巧 【概述】第一节 肿瘤局部切除术第二节 肿瘤加骶尾部切除术第三节 腹骶联合切除术参考文献第47章 骶尾部畸胎瘤手术技巧 【概述】第一节 显型畸胎瘤切除术第二节 隐型畸胎瘤切除术参考文献第48章 藏毛窦和藏毛囊肿手术技巧 【概述】第一节 切开排脓术第二节 囊肿及窦道切除、伤口开放术第三节 囊肿切除Ⅰ期缝合术第四节 窦道部分切除缝合术第五节 袋形缝合术第六节 皮瓣转移术参考文献第49章 肛周死性筋膜炎手术技巧 【概述】肛周坏死性筋膜炎切除对口引流术参考文献第50章 肛周化脓性汗腺炎手术技巧 【概述】肛周化脓性汗腺炎瘘管切开术第51章 其他肛门病手术技巧 一、肛乳头炎及肥大切除术二、肛窦炎手术三、肛乳头瘤手术四、肛周子宫内膜异位症切除术五、肛门疣烧灼切除术六、肛门疣状结核烧灼切除术第52章 肛肠门诊手术技巧 【概述】【适应证】【禁忌证】【术前准备】【麻醉】【体位】【手术技巧】（一）常州奥尔医疗器械有限公司生产的一次性使用管型痔吻合器（图52- 1）（二）杭州ZZ-Ⅳ500A型肛肠综合治疗仪（图52- 2）【术后处理】第53章 吻合器在结直肠癌手术中的使用技巧 第一节 结直肠癌手术中吻合器的种类第二节 结直肠癌切除手术吻合器的使用技巧第三节 腹腔镜下结肠肿瘤切除手术吻合器使用技巧第四节 腹腔镜下直肠肿瘤切除手术吻合器使用技巧第54章 腹腔镜下结、直肠手术技巧 第一节 腹腔镜右半结肠切除术第二节 腹腔镜左半结肠切除术第三节 腹腔镜乙状结肠切除术第四节 腹腔镜全结肠切除术第五节 腹腔镜直肠癌保肛手术第六节 腹腔镜直肠癌Miles手术第1章 肛管直肠结肠应用解剖第一节 肛管直肠应用解剖一、肛管应用解剖（一）肛门三角
以两坐骨结节为连线，向后至尾骨的三角形区域称肛门三角，习惯上亦称肛周，中间是肛门。肛门是消化道末端的开口，即肛管的外口，位于臀部正中线，在Minor三角之中（平时紧闭呈前后纵形，排便时张开呈圆形，直径可达3cm）。肛门周围有很多放射状皱褶，当排便时肛门扩张，皱褶消失，便后肛门收缩时皱褶又复原，粪渣和细菌极易卷入皱褶内藏匿起来。所以，手术前消毒必须彻底。肛缘向后至尾骨尖之间，形成一个纵沟，即臀沟，深浅不一，深者易潮湿感染。肛门三角和尿生殖三角，合称会阴区（图1- 1）。其前方皮下有会阴浅筋膜和会阴体肌，如果切断，则肛门向后移位。其后方臀沟下，肛缘向后至尾骨之间，有肛尾韧带（图1- 2），起固定肛门的作用。肛门后脓肿或肛瘘手术切开时，若切断肛尾韧带，可造成肛门向前移位，影响排便。因此，手术时尽量做放射状切口，以免损伤这些组织及皱皮肌纤维。肛门皮肤比较松弛而富有弹性，手术时容易牵起，因而切除过多肛门皮肤易造成肛门狭窄。肛门部神经丰富，感觉敏锐，手术时疼痛明显。（二）肛管
肛管是消化道的末端，肛管上端止于齿状线并与直肠相接，向下向后止于肛门缘，因此，肛门缘到直肠末端的一段狭窄管腔称肛管，成人肛管平均长3～4cm，平均2. 5cm。而外科通常将肛管的上界扩展到齿状线上1. 5cm处，即肛管直肠环平面。手术中要特别注意保护肛管皮肤。我国成人肛管周长约10cm，至少应保留2/5，否则会造成肛门狭窄、黏膜外翻、腺液外溢。图1-1 会阴的分区图1-2 Minor三角和肛尾韧带
1.肛管分类 肛管分为解剖肛管和外科肛管。解剖肛管是指齿状线到肛门缘的部分，又称皮肤肛管或固有肛管。临床较常用，前壁较后壁稍短，成人长3～4cm，无腹膜遮盖，周围有外括约肌和肛提肌围绕。外科肛管是指肛门缘至肛管直肠环平面（肛直线）的部分，又称肌性肛管或临床肛管。临床较少用，成人长4. 2±0. 04cm。外科学肛管实际上是解剖学肛管+直肠柱区。Shafik（1975）认为应把肛提肌内侧缘至齿状线的一段称为直肠颈，把齿状线至肛门一段称为解剖肛管，把直肠与直肠颈交界处，称为直肠颈内口，肛管外口称肛门。我们认为这种新分界方法比较合理，既能反映解剖特点，又能指导临床（图1- 3）。图1-3 直肠与肛管冠状切面
2.肛管分界 肛管内腔面有四条线：肛皮线、肛白线、齿状线及肛直线。还有三条带：皮带位于肛白线与肛皮线之间；痔带位于齿状线与肛白线之间；柱带位于肛直线与齿状线之间（图1-4）。（1）肛皮线：平常称肛门口、肛门缘，是胃肠道最低的界线。（2）肛白线：又称Hilton线，是肛管中下部交界线，正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。指诊可触到一个明显的环形沟，此沟称为括约肌间沟（亦称肛白线）（图1- 5）。沟的宽度0. 6～1. 2cm，距肛门口上方约1cm，肉眼并不能辨认。行内括约肌松解术时，以此沟为标志，切开肛管移行皮肤，挑出内括约肌在明视下切断。肛管移行皮肤，切除过多，易致肛门狭窄，需要注意。临床上常用此沟来定位内外括约肌的分界。图1-4 肛管内腔面划分图1-5 手指在肛管摸到括约肌间沟（3）齿状线：在白线上方，距肛门缘2～3cm。在肛管皮肤与直肠黏膜的交界处，有一条锯齿状的环形线，称为齿状线或梳状线。此线是内外胚层的移行区，上下两方的上皮、血管、淋巴和神经的来源完全不同，是重要的解剖学标志（图1-6）。85%以上的肛门直肠病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。
1）上皮：齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖黏膜，为覆层立方上皮；齿状线以下是肛管，肛管覆盖皮肤，为移行扁平或复层扁平上皮。齿状线以上的痔为内痔，以下的痔为外痔；齿状线以上的息肉、肿瘤附以黏膜，多数是腺瘤；齿状线以下的肿瘤附以皮肤，是皮肤癌等。图1-6 齿状线上下的不同结构
2）神经：齿状线以上的神经是内脏神经，没有明显痛觉，故内痔不痛，手术时为无痛区；齿状线以下的神经是躯体神经，痛觉灵敏，故外痔、肛裂非常痛，手术时为有痛区，凡是疼痛的肛门病都在齿状线下（图1- 7）。图1-7 齿状线上下的神经分布
3）血管：齿状线以上的血管是直肠上血管，其静脉与门静脉系统相通；齿状线以下的血管是肛门血管，其静脉属下腔静脉系统。在齿状线附近，门静脉与体静脉相通。
4）淋巴：齿状线以上的淋巴向上回流，汇入腰淋巴结（内脏淋巴结）；齿状线以下的淋巴向下回流，经大腿根部汇入腹股沟淋巴结（躯体淋巴结）。所以，肿瘤转移，齿状线上向腹腔转移，齿状线下向大腿根部转移。
由此可见，齿状线是胚胎内、外胚层交会的地方，所以几乎所有肛门、直肠先天性畸形（如锁肛等）都发生在齿状线。
齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠达到肛管后，齿状线区的神经末梢感觉到刺激，就会反射地引起内、外括约肌舒张，肛提肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如手术中切除齿状线，就会使排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。齿状线上下结构的区别见表1- 1。表1-1 齿状线上、下结构的比较（4）肛直线：又称直肠颈内口，是直肠柱上端水平线，亦称Herrmann线，是直肠颈内口与直肠壶腹部的分界线，在肛管直肠环的平面上，又是肛提肌的附着处。通常是临床上扩展的肛管，它将肛管的上界延至齿状线以上1. 5cm处。这一水平正是肛管直肠环水平，对于肛瘘手术有重要的临床意义。
3.肛管皮肤 肛管皮肤特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊，即“三无”皮肤。手术中被切除后，会形成肛管皮肤缺损、黏膜外翻和腺液外溢。
4.肛管毗邻 肛管两侧为坐骨肛门窝，其前方男性有尿道和前列腺，女性有阴道，后方有尾骨。
5.肛管内壁形态结构见图1-8。（1）肛柱：直肠下端缩窄，肠腔内壁的黏膜折成隆起的纵行皱襞，皱襞突出部分叫肛柱，又称直肠柱，有8～10个，长1～2cm，宽0. 3～0. 6cm，儿童比较明显。直肠柱是括约肌收缩的结果，在排便或直肠扩张时此柱可消失。图1-8 肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头（2）肛瓣：两直肠柱底之间有半月形黏膜皱襞，叫肛瓣。有6～12个瓣，肛瓣是比较厚的角化上皮，它没有“瓣”的功能。（3）肛窦：是肛瓣与两柱底之间形成的凹陷隐窝，又称肛隐窝。即在肛瓣之后呈漏斗状的凹窝，口朝上向直肠腔内上方，窦底伸向外下方，深0. 3～0. 5cm，有导管与肛腺相连，是肛腺分泌腺液的开口，在肛窦内储存，排便时直肠收缩肛腺液与直肠黏膜下肠腺液混合，润滑粪便，易于排出肛外。当大便干燥用力时擦破肛瓣，或腹泻时稀便进入肛窦内，发生肛窦炎，再经导管蔓延成肛腺炎，继而扩散至肛管直肠周围各间隙形成脓肿，或沿肛管移行皮肤向下蔓延破溃后发生肛裂，再向下蔓延形成裂痔，破溃后形成裂瘘。所以肛窦又是感染的门户。当行肛周脓肿和肛瘘手术时，应查看肛窦有无红肿、硬结、凹陷和溢脓，来确定原发感染肛窦内口。肛瓣和肛窦数目与直肠柱相同，多位于后正中部，所以85%的肛窦炎发生在后部。（4）肛乳头：是肛管与肛柱连接的部位，沿齿状线排列的三角形上皮突起，多为2～6个，基底部发红，尖端灰白色，大小不一，系纤维结缔组织。Schutte认为其可能是外胚层遗迹，或是后天产生的。还有人说是肛膜消失的痕迹。当肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激时，肛乳头可增生变大，形成肛乳头肥大或肛门乳头瘤，有人误认为息肉和外痔。正常的肛乳头不需要治疗，肛乳头肥大或肛门乳头瘤应积极治疗，肛裂手术时应一并切除。
为了帮助记忆，此部解剖犹如手掌和五指，手指像肛柱，指根连接处的指蹼像肛瓣，指蹼背面的小凹即为肛窦，掌指关节连成锯齿状线即为齿状线，比喻形象且便于理解。（5）肛腺：是一种连接肛窦下方的外分泌腺体。连接肛窦与肛腺的管状部分叫肛腺导管（图1- 9）。个体差异和自身变异很大，不是每一个肛窦都有肛腺，一般约有半数肛窦有肛腺，半数没有。成人4～10个，新生儿可达50个。多数肛腺都集中在肛管后部，两侧较少，前部缺如。5岁以下儿童多呈不规则分布。肛腺开口于窦底，平时分泌腺液储存在肛窦内，排便时可起润滑粪便的作用。由于该处常有存积粪屑杂质，容易发生感染，引发肛窦炎。许多学者强调指出，肛窦炎是继发一切肛周疾病的祸根。95%的肛瘘均起源于肛腺感染。图1-9 肛腺、肛柱、肛瓣、肛窦（6）栉膜：位于齿状线与括约肌间沟之间的环形平滑区，称为栉膜区，亦称梳状区。此区域内的肛管上皮组织及皮下结缔组织称为栉膜，亦称肛梳，1. 0～1. 5cm（图1- 3）。栉膜病理增生所形成的纤维束称为栉膜带，亦称梳状带。栉膜带长3～8mm，平均厚约为2. 68mm。在慢性炎症长期刺激下，栉膜带可发生纤维性缩窄硬化，称为肛门梳硬结。（三）肛垫
肛垫（anal cushion）是直肠末端的唇状肉赘，肛管内齿状线上方有一宽1. 5～2. 0cm的环状区。该区厚而柔软，有12～14个直肠柱纵列于此，为一高度特化的血管性衬垫，称为肛垫。肛垫是由扩张的静脉窦、平滑肌（Treitz肌）、弹性组织和结缔组织构成（图1-10）。其出生后就存在，不分年龄、性别和种族，每一个正常人（既无痔的体征又无肛门症状者）在肛门镜检时均可见有数目不等和大小不一的肛垫凸现于肛腔内，多呈右前、右后、左侧三叶排列，它宛如海绵状结构，类似勃起组织。表面为单层柱状上皮与移行上皮，有丰富的感觉神经，是诱发排便的感觉中心，起到诱发排便感觉、闭合肛管、节制排便的作用。正常情况下肛垫疏松地附着在肛管肌壁上。当括约肌收缩时，它像一个环状气垫，协助括约肌维持肛管的正常闭合，是肛门自制功能的重要部分。其中Treitz肌厚1～3mm，含有弹性纤维组织，对肛管直肠有重要支持作用，可防止黏膜脱垂。Treitz是肛垫的网络和支持结构，它有使肛垫向上回缩的作用，如Treitz断裂支持组织松弛，肛垫回缩障碍，从原来固定于内括约肌的位置下降，使内痔脱出或痔黏膜糜烂并发出血，因而形成痔（图1- 11）。1975年Thomson在他的硕士论文中首次提出“肛垫”的概念，并认为因肛垫内动、静脉吻合血管调节障碍和Treitz肌退行性变性，而导致肛垫肥大后脱出即成内痔。根据这一新的观点，国内外学者设计了Treitz肌或肛垫保存根治术。注射硬化剂是硬化萎缩痔静脉，并使肛垫粘连固定内痔消失而愈。图1-10 肛垫图1-11 Treitz肌的功能（1）排便前；（2）排便时，粪块推肛垫向下，Treitz肌伸长；（3）排便结束，Treitz肌将肛垫向上回缩；（4）Treitz肌断裂，肛垫脱垂成痔二、直肠应用解剖
直肠是结肠的末端，位于盆腔内固定在盆腔腹膜的结缔组织中。上端平第三骶椎与乙状结肠相接。沿骶椎腹面向下，直达尾骨尖，穿骨盆底后，下端止于齿状线与肛管相连。成人长12～15cm。（一）直肠的形态结构
直肠并不是笔直的。直肠有两个弯曲，在矢状面上，沿着骶尾骨的前面下行形成向后突的弯曲，称直肠骶曲；下段绕尾骨尖向后下方在直肠颈，形成一突向前的弯曲，称为会阴曲（图1- 12）。骶曲和会阴曲在此与肛管形成一个90°～100°的角称肛直角（ARA），此角度对排便起重要作用（图1- 13）。直肠上下端较狭窄，中间膨大，形成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。但是，有1/3的人没有宽阔部而呈管状。直肠的黏膜较为肥厚，在直肠壶腹部的黏膜有上、中、下三个半月形皱襞突入肠腔，襞内有环肌纤维，称直肠瓣（Houston瓣）。直肠瓣自上而下多为左、右、左排列，左侧2个，右侧1个。它的作用是当用力排便时，可防止粪便逆流。上瓣位于直乙结合部的左侧壁上，距肛缘11. 1cm。中瓣又称Kohlrausch瓣，最大，位置恒定，壁内环肌发达，有人称为第三括约肌，位于直肠壶腹的右侧壁上，距肛缘9. 6cm，相当于腹膜反折平面，是检查和手术的标志。下瓣较小，位置不恒定，一般多位于直肠的左壁上，距肛缘8cm。在做乙状镜和纤维结肠镜摘除息肉手术插镜时要注意狭窄部，直肠角沿两个弯曲进镜，到中瓣以上时，操作不能粗暴，否则造成肠穿孔，甚至并发腹膜炎。图1-12 肛管直肠的大体形态和弯曲图1-13 肛直角的形成（二）直肠组织结构
直肠壁的组织结构与结肠相同。直肠全层由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜（浆膜）四层（图1- 14）。图1-14 直肠壁的组织结构
1.黏膜层
分为黏膜、黏膜固有层、黏膜肌层（又称黏膜肌板），由2～3层纵行平滑肌构成。黏膜较厚，血管丰富。黏膜层存在肠腺，分泌腺液。固有层有小支静脉丛为子痔区，是消痔灵四步注射法的第三步。肌板层是Treitz肌，网络内痔静脉丛的一层。
2.黏膜下层
此层极为松弛，易与肌层分离。内有疏松结缔组织，直肠上动、静脉。齿状线附近含丰富的窦状静脉丛。有直肠上动脉与内痔静脉丛，为母痔区，是消痔灵四步注射法的第二步。
3.肌层
直肠的肌层为不随意肌，外层是纵行肌，内层是环行肌。内为直肠环行肌，在相当于耻骨直肠肌下缘平面形成逐渐增厚的内括约肌，向下延续至括约肌间沟（内括约肌最肥厚部分在齿状线上0. 5cm至终末长约1. 5cm）。外为直肠纵行肌，向下分出一束肌肉，组成联合纵肌的内侧纵肌，进入外括约肌间隙，内侧纵肌是直肠黏膜下脓肿的通道。
4.外膜
前壁、两侧壁有腹膜，其直肠外侧壁为浆膜层。其他部位的直肠外侧壁为结缔组织构成的外膜。
熟悉直肠全层的各层次是掌握消痔灵注射法治疗各期内痔的基本功之一。Ⅰ期内痔是齿状线上方黏膜下层的窦状静脉淤血扩张。Ⅱ期内痔是黏膜下层痔团扩大，黏膜固有层也有痔变。Ⅲ期内痔是Ⅱ期内痔的扩大，上端已扩延到终末直肠的黏膜下层和黏膜固有层，下端已扩延齿状线下方的肛管。Ⅳ期内痔呈混合痔病变，其内痔已不再向上发展，向下发展是因联合纵肌的内侧和下行分支松弛，使内痔与肛门静脉串通。肛管和肛缘皮下有明显外痔团块（平时痔脱出肛外）。同时，熟悉直肠全层的各层次也是掌握吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）的基本要求。（三）直肠的毗邻
直肠上前方有腹膜反折，男性有膀胱底、精囊和前列腺，女性有子宫。上后方为骶骨，直肠和骶骨之间有直肠固有筋膜鞘，包括血管、神经和淋巴等，如直肠上动脉、骶前静脉丛、骶神经丛。直肠上两侧有输尿管，下前方在男性为前列腺，女性为子宫颈和阴道后壁，下后方有直肠后间隙，尾骨和耻骨直肠肌。直肠的最末端被外括约肌深层及肛提肌围绕（图1- 15）。因此，在注射硬化剂时，不能注射得太深、太多，否则会损伤前列腺发生血尿和尿痛，损伤阴道直肠隔会造成坏死或穿孔，发生直肠阴道瘘。图1-15 直肠的毗邻（骨盆和直肠矢状切面）（1）男性；（2）女性（四）直肠与腹膜的关系
直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖；中1/3仅在前面有腹膜并反折成直肠膀胱陷窝（男）或直肠子宫陷窝（女），即Douglas腔。下1/3全部位于腹膜外，使直肠在腹膜内外各占一半，直肠后面无腹膜覆盖。腹膜反折部距离肛缘约9. 6cm，与直肠腔中段直肠瓣平齐。一般肛门镜的长度为8cm，即据此设计而成。三、肛管直肠周围肌肉
肛管直肠周围有两种功能不同的肌肉：一种为随意肌，位于肛管之外，即肛管外括约肌与肛提肌；另一种为不随意肌，在肛管壁内，即肛管内括约肌；中间肌层为联合纵肌，既有随意肌又有不随意肌纤维，但以后者较多。以上肌肉能维持肛管闭合及开放。这些肌肉可分为：肛管内括约肌、肛管外括约肌、肛提肌、耻骨直肠机、联合纵肌和肛管直肠环（图1- 16）。图1-16 肛管括约肌及肛管直肠环（1）下面视；（2）侧面观；（3）矢状切面观（一）肛管内括约肌（IAS）
内括约肌是直肠环肌延续到肛管部增厚变宽而成，为不随意肌，属于平滑肌，肌束为椭圆形（图1- 17）。上起自肛管直肠环水平，下止括约肌间沟上方，长约3cm，厚约0. 5cm，环绕外科肛管上2/3周，其下缘距肛缘为1. 0cm，受自主神经支配，肌内无神经节。只给很少能量就能维持长时间的收缩状态而不疲劳。内括约肌借其平滑肌特有的延展性，使肛门充分松弛。它又具有直肠环肌容易痉挛的特性，任何病理原因都能引起长时间的痉挛，长期痉挛就会发生内括约肌失弛缓症，导致出口梗阻型便秘，手术时切除部分内括约肌，才能治愈。内括约肌主要是参与排便反射、无括约肛门的功能，手术时切断不会引起排便失禁，且能因松解而消除内括约肌痉挛引起的术后剧痛。所以，做环痔分段结扎术和肛裂手术时必须切断，并可防止术后肛门狭窄。麻醉后肛门松弛，内括约肌下移，易误认为外括约肌皮下部（图1- 18）。病理切片可鉴别，内括约肌是平滑肌，外括约肌皮下部是横纹肌。肉眼观察内括约肌为珠白色，后者为淡红色。图1-17 肛管内括约肌（二）肛管外括约肌（EAS）
肛管外括约肌被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过，分为皮下部、浅部和深部3部分。其属于横纹肌，为随意肌。围绕外科肛管一周，实际上三者之间的绝对分界线并不是非常清楚。受第2～4骶神经的肛门神经及会阴神经支配（图1- 19）。其作用是在静止时呈持续性收缩，闭合肛管，防止外物进入，在排便时肌肉松弛，使肛管扩张，协助排便或随意控制，切断粪便，终止排便。图1-18 麻醉前后内外括约肌位置的变化（1）麻醉前；（2）麻醉后图1-19 肛管外括约肌
1.皮下部
宽0. 3～0. 7cm，厚0. 3～1. 0cm。为环形肌束，位于肛管下方皮下，肛管内括约肌的下方。前方肌纤维附着于会阴中心腱，后方纤维附着于肛尾韧带。此肌被肛门皱皮肌纤维（联合纵肌分支纤维）贯穿，紧密地将外括约肌皮下部分隔成3～4小块肌肉。皱皮肌纤维止于肛缘皮下，此肌前部分纤维交叉与外括约肌浅部连接，后方较游离，无肌性和骨性连接。此肌束上缘与内括约肌下缘相邻，形成括约肌间沟，直肠指诊可摸到。外痔手术切开皮肤时，可见白色纵行致密纤维即皱皮肌，再切开皱皮肌纤维显露出外括约肌皮下部内缘，向上剥离，才能顺利地剥离出外痔血管丛，可减少手术中出血，肛瘘手术切断外括约肌皮下部，不会影响肛门括约肌的功能。
2.浅部
宽0.8～1.5cm，厚0.5～1.5cm。在皮下部与深部之间，有直肠纵肌纤维使两者分开。位于外括约肌皮下部上方，内括约肌外侧，呈梭形围绕外科肛管中部，为椭圆形肌束。前方肌束与会阴浅横肌连接，止于会阴体；后方两股肌束止于尾骨，并参与构成肛尾韧带。外括约肌浅部与深部被联合纵肌分支纤维贯穿，手术时不易分清。需根据切开的宽度和深度判断外括约肌浅部是否切开。如同时切开两侧外括约肌浅部，虽不会致完全肛门失禁，但可产生肛门松弛。
3.深部
宽0.4～1.0cm，厚0.5～1.0cm。位于浅部的外上方为环形肌束，环绕内括约肌及直肠纵肌层外部，其后部肌束的上缘与耻骨直肠肌后部接触密切。手术时切断一侧不会导致肛门失禁。前方肌束与会阴深横肌连接，止于两侧坐骨结节。
4.三肌袢系统
1980年埃及学者Shafik根据肌束方向、附着点和神经支配不同，将肛门外括约肌分为三个U形肌袢（图1- 20），即尖顶袢、中间袢、基底袢，基本上得到学术界的公认。图1-20 肛管外括约肌三肌袢系统（1）尖顶袢：
为外括约肌深部与耻骨直肠肌融合而成，绕过肛管上部的后面，向前止于耻骨联合，由肛门神经（痔下神经）支配。（2）中间袢：
即外括约肌浅部，绕过肛管中部的前面，向后止于与尾骨尖，由第4骶神经的会阴支支配。（3）基底袢：
即外括约肌皮下部，绕过肛管下部的后侧面，向前止于近中线的肛门皮肤，支配神经为肛门神经。
三肌袢的重要生理作用表现在闭合肛管、蠕动性排便和单袢节制三个方面。（1）闭合肛管：
由于三个肌袢肌束方向的明显不同，收缩时三个肌袢各以相反的方向压缩和闭合直肠颈和固有肛管。（2）蠕动性排便：
由于三个肌袢各自的支配神经不同，故可以交替收缩，向下推移粪便，将粪便推出体外，如果要中断排便，则肛门外括约肌三肌袢可以产生逆行蠕动。（3）单袢节制：
由于肛门外括约肌的三个肌袢各自有其独立的附着点、肌束方向和支配神经，并且分别包在各自的筋膜鞘内，任何一个肌袢均能独立地执行括约功能，除非三个肌袢全部破坏，只要保留一个肌袢，就不会出现大便失禁，故有人提出了“单袢节制学说”。如果能够将三肌袢加以分离，单独切断其中任何一袢，对肛门自制功能并无严重影响。但有人对三肌袢学说持否定态度。（三）肛提肌
过去认为肛提肌由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌三部分组成，是封闭骨盆下口的主要肌肉（图1- 21）。近年来，有的学者提出，肛提肌主要是由耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌两部分组成。肛提肌左右各一，联合做成盆膈，是随意肌。上面盖以盆膈筋膜，使之与膀胱、直肠或子宫隔离；下面覆以肛门筋膜，并成为坐骨肛门窝的内侧壁。像一把倒置张开的伞，伞把相当于直肠，肛提肌像伞布呈扇形围绕骨盆下口。受第2～4骶神经的肛门神经及会阴神经的支配。其作用是两侧肛提肌联合组成盆膈，承托盆腔脏器。收缩时可提高盆底，压迫直肠帮助排便。保持肛管直肠的生理角度，增强肛门的括约功能。图1-21 会阴部肌肉（下面观）
1.耻骨尾骨肌（简称耻尾肌
）是肛提肌中最大、最重要的肌肉，也是盆底肌重要肌肉之一，起自耻骨弓的后面和肛提肌腱弓的前面，呈扇形向后、向内、向下绕尿道，前列腺或阴道，止于直肠下段和骶骨下部。耻骨尾骨肌又分为提肌板、肛门悬带两部分（图1-22）。图1-22 提肌板和肛门悬带（1）提肌板：
又分内、外两部，其内部称提肌脚，提肌脚的内缘呈U形，围成提肌裂隙，并与裂隙内的直肠颈，借裂隙韧带相连。提肌脚的后方有肛尾缝（ACR），是左右肛提肌缝纤维的交叉线。因此，两侧肛提肌，不是分隔独立的存在，而是呈“二腹肌”样，可同时收缩，肛尾缝在排便过程中起重要作用，因肛尾缝如同“宽紧带”一样。提肌脚收缩时变窄拉长，使提肌裂隙扩大，拉紧裂隙韧带，间接地开放直肠颈内口，使直肠膨大部内的粪便进入直肠颈内。（2）肛门悬带：
又称肛管悬带，因提肌板在提肌裂隙的周缘急转而下形成垂直方向的“肌轴”，故称肛门悬带。肛门悬带包绕直肠颈和解剖肛管，下端穿外括约肌皮下部，附着于肛周皮肤。提肌板收缩时肛门悬带相应地向外上方回缩，向上提并扩大直肠颈和解剖肛管。外括约肌皮下部，也被拉至内括约肌下端的外侧，肛门便张开，以利排便。
2.髂骨尾骨肌
髂骨尾骨肌（简称髂尾肌）起自髂骨内下方，闭孔内肌筋膜及坐骨棘。内侧和盆筋膜腱弓的后部，作扇形展开。其前部肌束，在肛尾缝处与对侧相连；中部肌束附着于肛门和尾骨之间的肌束，附着于髂骨下端。其向下、向后与对侧联合，组成盆膈的前部。（四）耻骨直肠肌
耻骨直肠肌和肛提肌在结构上有区别，在功能上具有独特性，与肛肠疾病具有重要意义，所以，耻骨直肠肌从肛提肌分出来，成为独立的肌肉存在，作为专题研讨。
耻骨直肠肌是维持肛门自制的关键性肌肉，是肛门括约肌群中最重要的组成部分。其位于耻骨尾骨肌内侧面，联合纵肌的外侧，外括约肌深部上缘。它起自耻骨下支的背面，其肌纤维向后绕直肠中段两侧，在直肠后方会合。在外科肛管直肠交界处，与外括约肌深部，形成一个U形悬带，向前上方牵拉形成肛直肠角（图1- 23），对括约肛门有重要作用。图1-23 耻骨直肠肌的形态
有的学者认为耻骨直肠肌是独立的肌肉，依据是：（1）位置不同，耻骨直肠肌居耻尾肌下面，两者之间有间隔；（2）肌纤维方向不同，耻尾肌呈漏斗状，耻骨直肠肌呈U形；（3）形成结构不同，两侧耻尾肌纤维交叉形成肛尾缝，而耻骨直肠肌的两侧肌束直接连接；（4）功能不同，耻尾肌收缩时扩大肛管，而耻骨直肠肌收缩时关闭肛管；（5）神经支配不同，耻骨直肠肌由痔下神经支配，耻尾肌由第4骶神经会阴支支配。耻骨直肠肌的作用有两个方面：一方面它提托支持着肛管直肠，使肛管直肠固定于一定位置和角度，对粪便下降起着机械屏障作用。另一方面它收缩可将肛管向外、向上提拉，使肛管张开，粪便排出；它舒张可使肛管紧闭，暂时使粪便蓄存，从而随意控制排便。若术中误伤耻骨直肠肌，可发生肛管后移、肛门失禁和直肠脱垂。所以，手术中不能切断耻骨直肠肌。（五）联合纵肌
联合纵肌是肌性纤维组织，其中含有平滑肌、横纹肌和弹力纤维。平滑肌纤维来自直肠壁外层纵肌，横纹肌纤维来自耻骨直肠肌。联合纵肌呈纵行位于内、外括约肌间隙，成人长2～3cm，宽0. 2cm。联合纵肌分出：内侧分支纤维、下行分支纤维和外侧分支纤维。以网状肌性结缔组织纤维，将外科肛管各部分连接成一个整体功能性器官（图1- 24）。
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