作者：胡伏莲
出版社：人民卫生出版社
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幽门螺杆菌感染诊疗指南(第2版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
幽门螺杆菌感染诊疗指南/胡伏莲主编. —2版. —北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-17325-4
Ⅰ.①幽… Ⅱ.①胡… Ⅲ.①幽门-螺杆菌感染-诊疗-指南 Ⅳ.①R573.6-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第122817号
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版权所有，侵权必究！幽门螺杆菌感染诊疗指南第2版
主 编：胡伏莲出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格 式：epub标准书号：ISBN 978-7-117-17325-4策划编辑：兰南责任编辑：兰南打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。作者名单
主 编 胡伏莲
常务编委（按姓氏笔画排序）
王蔚虹 成 虹 刘文忠
杨桂彬 张万岱 胡品津
编 者（按姓氏笔画排序）
王蔚虹 教 授 北京大学第一医院
冯桂建 副教授 北京大学人民医院
成 虹 副教授 北京大学第一医院
刘文忠 教 授 上海第二医科大学附属仁济医院
上海市消化疾病研究所
纪开宇 副教授 北京和睦家医院
杨桂彬 教 授 北京大学航天中心医院
张万岱 教 授 南方医科大学南方医院
张明君 博 士 北京大学人民医院
张建中 研究员 中国疾病预防控制中心传染病预防控制所
陈旻湖 教 授 广州中山大学第一医院
郑小丽 硕 士 卫生部北京医院
胡伏莲 教 授 北京大学第一医院
胡品津 教 授 广州中山大学第一医院
郜恒骏 教 授 同济大学附属同济医院
上海分子医学工程技术研究中心
姚永莉 博 士 南方医科大学南方医院
高 文 副教授 北京大学第一医院
萧树东 教 授 上海仁济医院
上海消化疾病研究所
盛海辉 主 任 上海分子医学工程技术研究中心
董欣红 副教授 北京大学第一医院序 言
自从1983年Marshall和Warren首次分离出幽门螺杆菌以来，人们逐渐认识到其感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌以及胃黏膜相关淋巴样组织（MALT）淋巴瘤关系密切，从而引发了慢性胃炎、十二指肠疾病防治上的巨大变革。三十多年来，关于幽门螺杆菌感染的基础与临床研究始终是胃肠病学领域的热点，对于幽门螺杆菌感染的诊断和治疗在世界范围内普遍进行。随着近年来该研究领域取得的显著进展以及幽门螺杆菌大规模治疗过程中不断出现的一些新问题，有必要对幽门螺杆菌感染的各种临床问题以及诊治方面的国内外新进展进行总结和提炼，以指导临床应用。
由胡伏莲教授主编、国内诸多消化病专家参与撰写的这本书，紧扣临床实践，以实用为原则，系统、详细地介绍了幽门螺杆菌流行病学现状、与幽门螺杆菌感染相关的临床疾病、幽门螺杆菌感染的诊断标准及检测新技术、根除治疗的指征、如何正确选择治疗方案、幽门螺杆菌对抗生素耐药的现状、机制以及如何避免或克服其耐药性的产生和幽门螺杆菌免疫防治的现状等。
本书的修订再版不仅增添了近年国内外对幽门螺杆菌感染处理若干问题的共识，而且还提出了今后幽门螺杆菌治疗新路径的探讨方向及展望。本书也涵盖了国际、国内幽门螺杆菌感染相关的最新研究进展和临床动态，有广度，有深度，是一本实用性、指导性很强的参考书。在此，应主编之邀，我欣然为此书作序，并推荐给广大同道和读者，相信本书对从事内科临床工作的各级医生会有很大帮助。上海市消化疾病研究所萧树东2013年3月26日前 言《幽门螺杆菌感染诊疗指南》一书于2006年问世以后，承蒙广大读者的厚爱，使其在临床、教学和科研三大领域中得到广泛的应用，我们备受鼓舞。随着对幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，下称H. pylori）的基础和临床研究不断地深入，人们对H. pylori的诊断和治疗又有了新认识和新见解，对H. pylori感染处理中问题又达成了新共识。《幽门螺杆菌感染诊疗指南》出版已六年余，此次修订再版不仅是为了增添新内容，而且也是对H. pylori发现30周年后的一个献礼。
H. pylori发现后30年来，展现了人们对H.pylori与某些上消化道疾病关系重新认识的过程及其处理策略的变更，这30年的辉煌是医学发展史上的巨大成就，但目前在H. pylori的诊治中仍然存在某些问题或困惑：如：①H. pylori感染最好的诊断方法是什么？②是否H. pylori感染者都应该治疗？③什么是最好的治疗方案？④如何避免或克服H. pylori对抗生素的耐药性？⑤如何提高H. pylori根除率等。国内外专家及学者对此类问题经过反复论证和讨论之后在许多问题上又达成了新的共识。为了使广大临床医生更方便了解H. pylori诊治研究领域中的新进展、新观点、新讯息等，我们撰写了《幽门螺杆菌感染诊疗指南》这本小册子。本书不同于H. pylori专著《幽门螺杆菌感染的基础与临床》，本小册子重点放在H. pylori感染处理的临床问题之上，并将近几年国内外学者和专家对H. pylori感染处理的共识意见纳入其中，还提出了今后H. pylori治疗新路径的探讨方向及展望，文章后面附有重要参考文献，小册子便于临床医生随身携带，随时翻阅以供参考。
本书的出版特邀了我国著名的胃肠病学专家和学者参加撰写，具有非常高的权威性，在此表示感谢！我们还要特别感谢德高望重的老前辈——我国知名的胃肠病学专家萧树东教授为本书作序。
本书若有疏漏之处，恳请同道们指正。胡伏莲2013年3月6日Table of Contents第一章 幽门螺杆菌发现30周年纪念 一、幽门螺杆菌的发现和命名史二、幽门螺杆菌的研究史三、幽门螺杆菌感染治疗新思路或新策略参考文献第二章 幽门螺杆菌感染的流行病学 一、自然人群中幽门螺杆菌感染特点二、中国自然人群中幽门螺杆菌流行病学调查三、幽门螺杆菌传播途径参考文献第三章 幽门螺杆菌与临床疾病 一、幽门螺杆菌与上胃肠道疾病二、幽门螺杆菌与上胃肠道疾病关系的共识意见三、幽门螺杆菌与胃肠道外疾病第四章 幽门螺杆菌感染的诊断 一、幽门螺杆菌感染诊断方法概述二、侵入性检查三、非侵入性检查四、幽门螺杆菌感染诊断方法的评价与诊断标准五、幽门螺杆菌耐药基因研究与应用现状六、幽门螺杆菌诊断方法的展望第五章 幽门螺杆菌感染治疗适应证 一、欧洲1997年Maastricht-Ⅰ会议共识意见二、中国1999年海南会议共识意见三、欧洲2000年Maastricht-Ⅱ会议共识意见四、中国2003年桐城会议共识意见五、欧洲2005年Maastricht-Ⅲ会议共识意见六、中国2007年庐山会议共识意见七、欧洲2012年Maastricht-Ⅳ会议共识意见八、中国2012年井冈山会议共识意见参考文献第六章 幽门螺杆菌感染治疗方案 一、欧洲1997年Maastricht-Ⅰ会议共识意见二、中国1999年海南会议共识意见三、欧洲2000年Maastricht-Ⅱ会议共识意见四、中国2003年桐城会议共识意见五、欧洲2005年Maastricht-Ⅲ会议共识意见六、中国2007年庐山会议共识意见七、欧洲2012年Maastricht-Ⅳ会议共识意见八、中国2012年井冈山会议共识意见参考文献第七章 幽门螺杆菌感染处理中的临床问题 一、幽门螺杆菌感染与消化不良二、幽门螺杆菌与胃食管反流病三、幽门螺杆菌与非甾体类药物第八章 幽门螺杆菌感染治疗中的细菌耐药性 一、幽门螺杆菌对抗生素的耐药状况二、幽门螺杆菌混合感染和耐药三、幽门螺杆菌根除治疗失败的原因四、如何避免幽门螺杆菌耐药菌株的产生第九章 幽门螺杆菌感染的免疫防治 一、幽门螺杆菌感染的免疫致病机制二、动物模型的建立三、疫苗构建四、疫苗接种的途径、剂量、时间以及免疫效果评价五、疫苗接种治疗幽门螺杆菌感染的动物和初步临床实验六、保护性免疫机制和免疫后炎症七、问题和展望参考文献第十章 挑战幽门螺杆菌耐药性和探索其治疗新途径 一、幽门螺杆菌耐药性是其治疗失败的主要原因二、探索幽门螺杆菌感染治疗新路径三、个体化治疗是幽门螺杆菌根除成功的关键参考文献附 录 幽门螺杆菌研究重要相关参考文献第一章 幽门螺杆菌发现30周年纪念
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，下称H.pylori）发现至今已过“30周年”。在去年（2012年）8月24—26日的《第七届全国幽门螺杆菌感染及消化疾病诊治临床论坛》上为H.pylori发现“30周年”举行了一个隆重庆典，在此会上特邀请到H. pylori发现者、澳大利亚学者Barry Marshall（巴里·马歇尔）教授在会上作了重要报告，中国工程院副院长樊代明院士代表中国工程院授予Barry Marshall教授为中国外聘院士。
1982年H. pylori被从人胃内成功地分离出来，当时其被称为“未［1］鉴定的弯曲状杆菌”（unidentified curved bacilli），但对H. pylori的研究并非从1982年开始，早在19世纪后期就有人发现狗胃内存在一种螺旋状微生物，随后在20世纪初发现人胃中亦有“螺旋体”，但由于长期未能分离出此菌而未受到重视，直至1982年才正式分离出这种细菌。人们在研究这种细菌的生物学特性时，曾几次更其名，直［2］至1989年才正式将其命名为幽门螺杆菌（Helicobacter pylori），因此，在发现H. pylori前研究胃内螺旋状细菌已有一个世纪的时间，但分离出H. pylori只有30年的历史，如今人们对H. pylori的研究已有了长足的发展，并取得了巨大成就，H. pylori的发现为对某些与H. pylori相关的临床疾病重新认识开辟了新纪元。一、幽门螺杆菌的发现和命名史
1981年澳大利亚皇家佩思医院的病理科医生Warren和当时的实习医生Marshall用Warthin-Starry染色法发现胃黏膜标本上存在细菌，而Marshall用四环素治疗1例胃内有细菌的老年胃炎患者，发现清除细菌后胃炎症状得到改善，随后他们开始合作，试图从胃黏膜上培养分离出该菌，但反复培养30余次均未获得成功。直至1982年4月做第［3］37次培养，终于分离出此菌。
1982年10月22日在皇家澳大利亚内科学院的会议上，他们首次［3］报告了这种细菌与胃炎相关。随后于1983年他们在Lancet杂志上［1］
报道了这3年来在135例胃黏膜活检标本中发现的弯曲状或S状杆菌，该菌在光镜下形态与空肠弯曲菌相似，用Warthin-Starry染色容易辨认，这种细菌位于胃黏膜上皮表面、胃小凹或小凹之间，在胃窦部多见。国内学者于1986年从一位十二指肠溃疡患者的胃黏膜中分离出的H. pylori，呈S形或L形，可见单极鞭毛4～6根（图1-1）。图1-1 此为从十二指肠溃疡病患者的胃黏膜中分离出的 H. pylori，呈S形或L形，菌体光滑，可见单极4～6根鞭毛（由作者胡伏莲提供）［1］
1983年Warren与Marshall在Lancet杂志报道在慢性活动性胃炎患者胃黏膜中分离出H.pylori后，由于当时还不能从形态学和生物化学特征上将其归类于哪一种细菌，故暂称之为“未鉴定的弯曲状杆［4］菌”（unidentified curved bacilli）。同年Skirrow认为，这种细菌寄生的特定部位在胃窦部，因此称之为“pyloric campylobacter”，之［3］后Marshall等才正式推荐把它命名为“Campylobacter pyloridis”，国内译名为“幽门弯曲菌”，简称CP。同年Langenberg等［5］
还将其称为“弯曲杆菌样微生物（campylobacterlike organism，CLO）”，以后其他学者亦较多使用CLO这一名称。1987年Marshall等根据国际细菌命名准则，细菌的名称无论起源于何种文字，均要以拉丁文命名，由于“pylorus”一词拉丁文的所有格为“pylori”，因而CP又被改称为“Campylobacter pylori”。［6］
1987年，Romanink等发现CP的16SrRNA序列与其他弯曲菌属细菌有明显不同，建议把CP从弯曲菌属中划分出来。1988年Thompson等发现CP的细胞脂肪酸和超微结构与弯曲菌属有明显不同，RNA序列分析与产琥珀酸沃林菌（Wolinella succinogenes）相［2］似，建议把CP归类于沃林属。1989年Goodwin等研究发现CP 有5个分类学特征与沃林属不同，认为应该成立一个新的属，即Helicobacter属，并把CP更名为“Helicobacter pylori”，该命名符合《国际细菌命名法典》，Helicobacter pylori简称H. pylori或HP。“Helicobacter”一词说明了该菌的两种形态特征，即在体内呈螺旋状（helico），而体外则呈杆状（bacter）。
关于H. pylori英文缩写，国际上已有规范，即将Helicobacter pylori缩写为H. pylori，但国内一直习惯于缩写为HP。随着新的螺杆菌属细菌的不断发现，这种缩写容易造成混淆，如HP指Helicobacter pylori或可能是Helicobacter pametensis，Hh指Helicobacter heilmannii也可能是Helicobacter hepaticus，因此推荐Helicobacterpylori缩写为H. pylori，Helicobacter heilmannii缩写为H. helimannii，Helicobacter felis缩写为H. felis，Helicobacter hepaticus缩写为H. hepaticus等，以此类推。考虑HP的简称在我国已使用多年且较简明，故在国内口头学术交流或讨论中可以沿用HP，但因为国外都是沿用H.pylori，为了与国际统一和便于学术交流，在所有的著作、期刊和杂志中，应该一律沿用H. pylori.。二、幽门螺杆菌的研究史
自H. pylori被分离后，有关H. pylori的研究得到迅速发展，人们从流行病学、细菌学、致病机制到诊断和治疗都做了深入的研究。国内［7］自1985年张振华教授首次分离出H. pylori后，H. pylori研究成为了胃肠病领域中最热门的研究课题。1990年5月在广东珠海召开了第［8］一次全国H. pylori学术讨论会，1997年和2001年分别举办了第二次和第三次全国H. pylori学术会议。1992年和1997年及2009年已有多［9-11］部H. pylori专著出版。（一）中国幽门螺杆菌学组的创立和科研协作
1997年4月，在广州举行的第二届全国H. pylori会议期间，由第一军医大学周殿元、张万岱教授，北京医科大学贾博琦、胡伏莲教授，上海第二医科大学萧树东教授及中山医科大学胡品津教授等联合倡议，成立我国H. pylori科研协作组，得到了全国各地的广泛响应。于1998 年4月，全国H. pylori科研协作组在上海正式成立，由张万岱教授任组长，萧树东、胡伏莲、胡品津教授任副组长，徐智民博士任秘书。2000年经中华医学会理事会批准，全国H. pylori科研协作组更名为中华医学会消化系病分会幽门螺杆菌学组。
1999年4月29—30日，全国H. pylori科研协作组邀请国内H. pylori研究专家56人在海南省三亚市举行我国第一次H. pylori专家共识会。会议主要对H. pylori的诊断和治疗以及H. pylori与胃癌、功能性消化不良（FD）、胃食管反流病（GERD）等的关系进行了较充分的研讨，并对H. pylori的流行病学、致病机制进行了讨论，与会专家对H. pylori提出的41个问题进行书面表决，并达成了1999年我国第一次H. pylori若干问题处理共识意见。
中华医学会消化病学会H. pylori学组自成立以来，完成了一项历时3年的“全国性的大规模自然人群H. pylori感染的流行病学调查”［12］以及涉及全国16个省市的全国H. pylori耐药性及耐药原因分析［13］，H. pylori学组还组织全国的H. pylori研究者进行了一系列关于［14］H. pylori感染治疗的全国多中心临床研究。
由于H. pylori感染处理中还存在若干问题，包括H. pylori诊断标准、治疗方案以及H. pylori感染治疗适应证，还有某些临床问题（如H. pylori与GERD；H. pylori与FD；H. pylori 与NSAIDs之间的关系）及其处理原则等。我国H. pylori研究者对H. pylori处理若干问题先后达［15］成四次共识意见，即1999年海南共识，2003年桐城共识［16］［17］［18］，2007年庐山共识及2012年井冈山共识。（二）对幽门螺杆菌的研究从认识到再认识
H. pylori发现至今30年，30年来人们从对H. pylori的逐渐认识中已经感悟出了一个十分重要的理念：H. pylori感染是一个关系到公众健康的大问题，因为H. pylori感染了全球半数以上人口，在人与人之间造成传播；这种细菌不仅与某些上胃肠道疾病密切相关，而且还涉及某些上胃肠道外疾病；我国属于H. pylori高感染率国家，所以H. pylori感染的处理一直是胃肠病工作者最关注和最热门的研究课题。
经过了半个多世纪，科学家们走过了对H. pylori从不认识到认识的过程，H. pylori被成功分离后30年来，科学工作者对H. pylori的研究又在经历着从认识到再认识的过程，人们不论从基础到临床，或从细胞水平到分子机制都作了广泛而深入的研究。
1997年Tomb等人在世界上首次完成了第一个H. pylori基因组的全序列测定分析工作。
H. pylori感染的细胞微生物学研究已经阐明了多数关键性问题。H. pylori表面表达一系列黏附素，而宿主胃黏膜上皮细胞表面及细胞间质中存在H. pylori相关的特异性受体，这两方面的因素决定了H. pylori可以特异地黏附于胃黏膜并长期定植。
1994年世界卫生组织下属的国际癌肿研究机构根据前瞻性流行病学调查资料和胃癌发生过程中的演变规律，将H. pylori列为胃癌第一类致癌原，H. pylori感染在MALT淋巴瘤发病中的作用已明确，根除H. pylori后MALT淋巴瘤完全缓解率为41%～100%。
H. pylori感染处理中的临床问题是目前H. pylori研究中的重点课［19］题。2012年欧洲的Maastricht-Ⅳ共识会议和2012年我国的井冈山共识会议对H. pylori感染处理若干问题和某些争议性问题均达成了
［18］共识。［19］
Maastricht-Ⅳ会议共识报告再次对H.pylori与胃癌的关系进行了强化，指出：H. pylori感染是胃癌最为重要的危险因素，已有强有力的证据证实根除H. pylori可降低胃癌发生风险，是降低胃癌发病率的最有前景的策略；在胃癌发生前根除H. pylori治疗可有效地降低胃癌发生风险；在某些胃癌高危地区，根除H. pylori预防胃癌的策略有费用-效益比优势；除了预防胃癌外，根除H. pylori还可获得其他临床和经济益处。
H. pylori与胃食管反流病（GERD）的关系东西方的观点有所不同，有学者认为根除H. pylori可能会给GERD带来负面影响，而有的观点则相反，H. pylori对胃食管反流病（GERD）症状的严重性、症状复发和治疗效果无影响，根除H. pylori不会加重原本已存在的GERD，不会影响GERD的治疗效果。至于对功能性消化不良（FD）患者是否应该根除H. pylori，意见也不统一。国外已有大规模多中心并设有对照的临床研究，证实根除H. pylori可以提高FD患者生活质量。美国胃肠病学会对治疗FD的药物进行了评估，认为根除H. pylori优于［20］任何一种治疗FD的药物，在FD患者中根除H. pylori可使1/12患［19］者得到缓解。H. pylori与NSAIDs对消化性溃疡是两个独立危险因子，但一致认为在使用NSAIDs之前必须根除H. pylori。三、幽门螺杆菌感染治疗新思路或新策略
随着时间的推移，H. pylori对常用抗生素的耐药率越来越高，H. pylori根除率越来越低，与理想的H. pylori根除率相差甚远，当前治疗［1］现状面临着挑战。
H. pylori根除失败的主要原因是由于H. pylori对常用的抗生素耐［13］药。无论是全国多中心的临床耐药研究或是北京地区连续10年对常用抗生素的耐药研究，均显示H. pylori对甲硝唑和克拉霉素耐药［21］率都呈逐渐上升的趋势。
什么是最好的治疗H. pylori的药物，什么是最好的治疗方案，除抗生素之外，是否还存在抗生素以外的其他药物可以治疗H. pylori感染呢？这些都是近年来学者们提出的新的议题和研究方向。在H. pylori对常用抗生素耐药的情况下，如何提高H. pylori根除率，我们还迫切需要拓展H. pylori治疗的新路径、新方法，比如中医中药、益生菌在H. pylori治疗中的地位和作用，口腔是否存在H. pylori？如果口腔存在H. pylori是否会影响到H. pylori的根除？2011年8月在北京召开的“第六届全国H.pylori感染与消化疾病诊治临床论坛”中曾对“H. pylori治疗新路径”进行了专题讨论，这一专题受到了与会者的极大［22］关注。探索“H. pylori治疗新路径”是我们今后对H. pylori治疗的研究方向。
H. pylori的发现不仅使H. pylori发现者获得了诺贝尔生理医学奖，更重要的是它是我们对某些上消化道疾病重新认识的一个里程碑，是消化性溃疡病因学和治疗学上的一场革命，这30年也是医学史中一段不平凡的里程。尽管如此，H. pylori感染的研究中还存在许多问题，如何提高H. pylori根除率？如何克服H. pylori对抗生素的耐药性？任重而道远，都有待我们今后做进一步的研究。（胡伏莲）参考文献
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［22］ 胡伏莲. 幽门螺杆菌感染治疗新路径. 中华医学杂志，2012，92（10）：649-651.第二章 幽门螺杆菌感染的流行病学一、自然人群中幽门螺杆菌感染特点
H. pylori在全球自然人群的感染率超过50%，影响H. pylori流行模［1］式包括感染、自愈和再感染率及其速度等，全球各地差异甚大，发展中国家高于发达国家，经济越落后、文化水平越低，H. pylori感染率越高。H. pylori感染率随着年龄增加而增加。对正常人群的大量血清流行病学调查资料显示，H. pylori感染率随年龄上升的模式有两［2，3］大类。第一类为儿童期易感型，儿童期为感染率剧增期，每年以3%～10%甚至更高的速度急剧上升，至10岁有40%～60%以上的人受感染，以后感染速度减慢，每年以0.5%～1%速度缓增，至50岁左右感染率基本上不增，进入平坦期，到70岁以上由于免疫功能下降，血清法检测可见阳性率下降，但不代表感染率真正下降，发展中国家包括我国属于这一类型。第二类为感染均衡型，感染率随年龄增加的速度在儿童期和成年期基本一致，以每年0.5%～1%速度上升，有些地区50岁以后感染率非但不进入平坦期，而且还明显增高，这［4］代人在儿童期受感染，把高感染率带到现在，发达国家属于这一类型（图2-1）。图2-1 Hp感染率随年龄分布的两种类型
H. pylori生物流行病学特点：分子生物学流行病学调查显示在H. pylori感染后，还存在H.pylori不同菌株的重复感染。H. pylori二重感染［5］率总的来说不高，在不同地区和人群差别较大。近年利用H. pylori的基因多态性进行菌株分布的流行病学调查的报告很多，主要利用CagA致病岛和VacA基因。VacA基因又有三个信号区（S、S、1a1bS）和两个中区（m、m），构成不同的基因亚型。各型菌株毒力212不同，CagA（+）型毒力较强；VacA型中S/m型毒力强，S/m1112低，S/m无毒性。CagA（+）型在世界各地特别是我国和东南亚占22大多数，在消化性溃疡（PU）、胃癌、功能性消化不良（FD）患者中比“健康”对照显著增高。VacA亚型分布，北欧和东欧以S型为1a主，北美及中南欧S和S大致相等，中南美以S为主，日本以S1a1b1b1a为主，而m和m世界各地分布大致相同。我国上海和广州以12［6，7］
S/m为主，西安以S/m为主。1a21a1二、中国自然人群中幽门螺杆菌流行病学调查
中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组于2002—2004年在全国进行了一项涉及全国19个省市39个中心的大规模H. pylori流行病学
［8，9］调查，全国各地H. pylori感染率存在很大差异。我国属发展中国家，H. pylori感染率高，此次全国性H. pylori流行病学调查结果显示了我国H. pylori感染率为40%～90%，平均为59%，H. pylori感染率最低的地区是广东省，为42%，H. pylori感染率最高的地区西藏——喇嘛为90%（图2-2，图2-3）。
我国H. pylori的现症感染率范围为42%～64%，平均55%，现症感染率最低地区是广东省，为42%；最高地区是陕西省，为64%。儿童H.pylori感染率为25%～59%，平均40%。儿童H.pylori感染率平均每年以0.5%～1%的速度递增。图2-2 中国不同地区 H. pylori感 染率图2-3 中国各地区 H. pylori感染情况，灰色越深表示感染率越高
H. pylori感染的影响因素：流行病学调查显示H. pylori感染率与经济状况、居住条件、文化程度、职业以及饮用水有关（表2-1）。经济状况差、居住越拥挤、文化程度越低，其H. pylori感染率越高。农民的H. pylori检出率显著高于城镇居民；饮用池塘/沟渠/河水者H. pylori的检出率显著高于饮用井水或自来水者；教育程度高的大学以上学历者H. pylori的检出率显著低于中学以下者；农民、教师、医务人员H. pylori的检出率显著高于工人和干部。家庭人数多者H.pylori的感染率高。但是否吸烟或饮酒其H. pylori感染率无显著性差异。表2-1 H. pylori感染危险因素三、幽门螺杆菌传播途径
H. pylori嗜寄居于人类，但作为实验动物蒙古沙鼠、猪、猫和猩猩等动物亦可被H. pylori感染，有报告可从这些动物分离出H. ［10］pylori，在自然环境中，人是唯一传染源，人-人间传播是唯一传播途径，主要通过粪-口、口-口、胃-口传播，是否还有其他传播途径，目前尚未完全明了。
H. pylori传播的家庭聚集性：国内一项150对夫妻（平均结婚6.5年）的H. pylori感染情况调查，发现一方H. pylori阳性者，配偶另一方H.pylori阳性率为78.94%；而一方H. pylori阴性者其配偶H. pylori阳性率为20%，提示H. pylori感染存在家庭聚集性。广州地区的一项流行病学调查显示，居住密度和感染率密切相关，提示密切接触增加传播
［11］机会，这和家庭聚集性的研究结论相符。
儿童主要通过父母感染：H. pylori阳性儿童为先证者的整个家庭成员的H. pylori感染率为68.8%，父母双亲感染率为63.6%；而H. pylori阴性先证儿童家庭父母感染率分别是15.4%和22.2%，差异非常
［12］显著。国外报告父母均受H. pylori感染，子女感染率44%，如父母仅一方阳性，则下降至30%，如父母均阴性，下降至21%，差异显［13］著，其中母亲影响更大，母亲H. pylori阳性，子女受感染的危险系数为16.5，父亲阳性仅为3.8。我国胃癌高发区的报告显示，父母之一或两者H. pylori阳性，子女感染率85%，两者均阴性仅22%，差［14］异更显著。对兄弟姐妹间相互传播的调查显示，家庭中有兄弟姐妹1～4人，儿童受感染危险增至1.5～4.3；如这1～4人中有H. ［15］pylori感染，其OR值更大，达1.5～7.1，显示互相密切接触增加传播可能。进一步研究显示家庭成员感染多属于同种H. pylori亚群。
H. pylori传播通过粪-口传播：依据是胃黏膜上皮更新脱落快，寄居其上的H. pylori必然随之脱落，通过胃肠道从粪便中排出，污染食物和水源，传播感染。目前已从胃液中分离培养出H. pylori，从腹泻［16，17］和胃酸缺乏的患者粪便中培养出H. pylori。有报告从南美国［18］家沟渠水中分离H. pylori成功。但也有研究显示H. pylori在牛奶［19］和自来水中不能繁殖，但可存活10天和4天左右，并转为球形菌。正常人体十二指肠液对H. pylori有很强的杀菌作用，一般情况下H. ［20］pylori不可能通过这一屏障在粪便中存活。
H. pylori传播通过口-口和胃-口传播：依据是随胃上皮细胞脱落的H. pylori可存活在胃液中，通过胃-食管反流可进入口腔，滞留在牙菌斑中，通过唾液传播感染。已有报告从唾液、反流呕吐物、牙菌斑中检测发现H. pylori，多数是采用聚合酶链反应（PCR），虽然有个别报告培养成功，但尚未能重复而得到认可。用PCR法的研究多数只采用一组引物，尚不能除外口腔杂菌的交叉反应，如采用两组引物，［21］阳性率大大降低，令PCR法的特异性受到怀疑。巴基斯坦报告在无刷牙习惯的H. pylori感染人群，牙垢斑涂片和尿素酶实验阳性者［22］达173/178（97%），而有刷牙习惯对照组仅7/30（23%）。西非一组报告母亲通过咀嚼食物后喂养的幼儿，与非咀嚼喂养的幼儿对［23］照比较，H. pylori感染的危险系数为2.9倍。最近国内的一项配［24］偶间H. pylori感染的调查研究显示：H. pylori不仅可以在夫妻之间传播，而且其感染率随着结婚时间增加而增加。总之，在自然条件下，H. pylori通过人-人传播，而通过动物、宠物、苍蝇、昆虫传播未被证实。
H. pylori医源性传播：医源性传播中胃镜检查是引起H. pylori感染的重要途径。在H. pylori阳性患者检查后，用PCR法可发现61%胃镜表面和内道受H. pylori污染，活检钳污染更为严重，被H. pylori污染的［25］胃镜引起患者感染H.pylori已得到DNA指纹法的证实。荷兰一组对281例镜检前H. pylori阴性患者的前瞻性观察显示，有3例（1.1%）镜检后获H. pylori感染。日本学者观察到1 913 939例胃镜检查中有420例（占0.02%）检查后约1周内发生急性胃黏膜病损，这部分患者镜检前血清H. pylori抗体阴性，镜检后过半数转为阳性，认为病损是内镜引起急性H. pylori感染引致，所以必需对内镜进行彻底地物理和［26］化学方法消毒，避免发生H.pylori的医源性传播，通过口腔等引起的其他医源性传播也不可忽视。（胡伏莲 董欣红）参考文献
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自从澳大利亚学者Warren和Marshall于1982年首先从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜中分离出幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，下称H.pylori）之后，H. pylori与上胃肠道疾病的研究一直是胃肠病工作者的热门课题。目前已经确认H. pylori与上胃肠道疾病中的4种疾病密切相关：①慢性胃炎；②消化性溃疡；③胃癌；④胃黏膜相关性淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤（图3-1）。
从H. pylori的发现至今已超过30年的历史，有关H. pylori与上胃肠道疾病之间关系已受到胃肠病学、微生物学、病理学、免疫学及毒理学等领域的学者或专家的极大关注。H. pylori的出现使慢性胃炎和消化性溃疡病面临着一场发病学和治疗学上的革命。关于H. pylori与慢性胃炎及消化性溃疡的关系及其致病机制已越来越明确，而H. pylori与胃癌关系的研究则是热点中的重点。世界卫生组织已将H. pylori列［2］入Ⅰ类致癌因子，因而关于H. pylori与胃癌的研究也备受人们关注，从基础到临床，从流行病学到致病机制，包括其分子机制的研究，都已在不断深入。然而，要真正揭示H. pylori的致癌机制，许多问题有待进一步深入探索。图3-1 H. pylori 与上胃肠道疾病的关系（一）幽门螺杆菌的致病因子及致病作用-
H. pylori是G杆菌，呈“S”型或“L”型，长1.5～5.0μm，宽0.3～1.0μm，电镜下可见菌体表面光滑，一端有2～6条带鞘鞭毛，鞭毛顶端膨大呈球形，H. pylori依靠鞭毛运动。因其黏附特性而定植于胃黏膜小凹及其邻近表面上皮而繁衍（图3-2，图3-3）。图3-2 H. pylori借鞭毛黏附于胃黏膜上皮细胞表面，此为扫描电镜图像，系从十二指肠溃疡患者胃黏膜中分离出的 H. pylori， 可见上皮细胞间沟中有大量 H. pylori（作者胡伏莲提供）图3-3 此为胃黏膜上皮细胞表面的 H. pylori以 及由 H. pylori引起的胃黏膜炎症反应，可见上皮细胞下面有大量中性粒细胞浸润
H. pylori的致病机制非常复杂，H. pylori致病因子对胃黏膜的损伤及其对人体损伤机制至今尚未完全明了。目前认为H. pylori的致病机制包括：H. pylori的定植、毒素引起的胃黏膜损害、宿主的免疫应答介导的胃黏膜损伤以及H. pylori感染后胃泌素和生长抑素调节失衡所致的胃酸分泌异常等。参与H. pylori致病的因子分为定植因子和毒力因子等。其中定植因子是H. pylori感染的首要条件。H. pylori本身的动力装置、黏附特性、具有毒性作用的酶以及多种毒素既有利于其定植，也有助于H. pylori在高酸环境下存活，最终是否致病，有赖于H.pylori菌株的不同及宿主的差异以及环境因素的影响。
H. pylori致病因子很多，按其致病机制及其特点，通常将H. pylori致病因子大致分成四大类：①与H. pylori定植有关的致病因子；②以损伤胃黏膜为主的致病因子；③与炎症和免疫损伤有关的致病因子；④其他致病因子。在诸多的H. pylori致病因子中，其中以H. pylori产生的尿素酶在H. pylori的致病机制中起十分重要的作用。H. pylori能水解尿素释放出氨（NH），直接对胃黏膜造成损伤，而H. pylori本身在其3产生的“氨云”包绕之中则免受胃酸、胃蛋白酶的侵袭，使其在很低的pH环境中得以生存。H. pylori产生的分子量为87kD的空泡细胞毒素（vacuolating cytotoxin A，VacA）以及分子量为128kD的细胞毒素相关蛋白（cytotoxin-associated protein，CagA）是H. pylori的重要致病++因子。感染了Tox/CagAH. pylori菌株患者的胃窦黏膜中有大量中性粒细胞浸润，其机制可能与通过增加胃黏膜上皮分泌白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）有关。H. pylori毒素与H. pylori的其他致病
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