作者：杜心如,丁自海
出版社：人民卫生出版社
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骨科临床应用解剖试读：
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图书在版编目（CIP）数据
骨科临床应用解剖/杜心如，丁自海主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23307-1
Ⅰ.①骨… Ⅱ.①杜…②丁… Ⅲ.①骨科学-人体解剖学 Ⅳ.①R322.7
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主 编：杜心如 丁自海
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排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年2月
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丁自海（南方医科大学微创外科解剖研究所）
马 泉（承德医学院解剖教研室）
韦宜山（内蒙古医科大学第二附属医院）
孔祥玉（承德医学院解剖教研室）
阮 默（中国人民解放军成都军区昆明总医院）
杜心如（首都医科大学附属北京朝阳医院）
李志军（内蒙古医科大学解剖学教研室）
杨 敬（北京煤炭总医院）
杨立辉（首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区）
赵玲秀（首都医科大学附属北京天坛医院）
柳 伟（首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区）
徐永清（中国人民解放军成都军区昆明总医院）
隋鸿锦（大连医科大学解剖教研室）
燕太强（北京大学人民医院）
瞿东滨（南方医科大学附属南方医院）主编简介
杜心如 骨科专业博士后，首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任医师、教授、硕士研究生导师。1985年毕业于承德医学院。1988年，于中国医科大学获得医学硕士学位，导师为临床解剖学家徐恩多教授。1996～1999年师从中国医学科学院北京协和医院脊柱外科专家叶启彬教授并获得博士学位。2002年，师从中国人民解放军总医院卢世璧院士，完成博士后研究工作。
在骨科临床一线工作30年，进行了多项临床研究，发表相关文章140篇。先后承担省市级科研课题8项，获省市科技进步奖5项，卫生部推广项目1项。指导研究生20名，多篇论文在国际学术会议上交流。现兼任国际骨髓瘤基金会中国多发性骨髓瘤工作组外科治疗委员会主任委员、中国康复医学会脊柱肿瘤学组委员、脊柱脊髓损伤委员会脊柱结核学组委员、中国解剖学会临床解剖学专业委员会常委、中国超声医学工程学会肌骨超声专业委员会常委、中国生物医学工程学会常委、中国疼痛康复技术创新战略联盟常委、世界疼痛医师协会中国分会常委及骨科疼痛主任委员、中国中西医结合学会骨伤科分会骨与软组织肿瘤工作委员会委员、北京医学会骨科专业委员会骨病骨感染骨肿瘤组及基础研究组委员。同时兼任《中国临床解剖学杂志》常务编委；《中华解剖与临床》常务编委；《中国全科医学》特邀编委等学术任职。主编《脊柱外科临床解剖学》《临床解剖学丛书——脊柱与四肢分册》《多发性骨髓瘤骨病外科治疗》《关节疼痛257个怎么办》《颈腰椎疾病自我发现》5部专著，参编10部。
丁自海 南方医科大学教授，博士生导师。中国解剖学会技术咨询和开发工作委员会副主任，南方医科大学微创外科解剖学研究所所长。先后主持国家自然科学基金和军队、省部级科技计划项目10项。在临床解剖学研究方面，特别在脊柱微创解剖学、腔镜解剖学、皮瓣解剖学等领域取得一系列成果，发表论文80余篇。现兼任《解剖学杂志》《解剖学研究》《中华显微外科杂志》和《中国矫形外科杂志》编委。现任国家自然科学基金评审专家。主编国家规划本科教材《人体解剖学》两部，总主编《钟世镇临床解剖学全集》和《临床解剖学丛书》（第2版），主编《显微外科临床解剖学》《钟世镇临床解剖学图谱》等专著10余部。获省部级科技进步奖4项，享受国务院政府特殊津贴。前 言
临床医学各专业研究生均已在本科基础课学习期间接受过解剖课的学习，对解剖已经有了初步了解，又在临床实习中进一步加深了对解剖学的理解，更加认识到解剖学作为临床基础知识的重要性，所以学习解剖的重要性及必要性在此不再赘述。关键的问题是如何学好、用好解剖知识，使其为临床服务。本人在多年的教学过程中发现，许多骨科专业研究生对解剖学知识欠缺，影响了对骨科疾病的认知，为了更好地让他们掌握相关知识，现编写此书。
众所周知，系统解剖学按照功能相近的系统讲述解剖，局部解剖学则按照人体的局部分区，研究各区域内的器官和结构的形态、位置、毗邻及层次关系。局部解剖学是在学习了系统解剖学的基础上，巩固系统解剖学的知识，为进一步学习临床课程和临床实践打下良好的基础。骨科临床解剖学不同于系统解剖学和局部解剖学，主要集中在四肢及脊柱血管神经与骨关节位置关系方面，由于四肢脊柱的运动，在不同姿势及动态活动下这些结构又有着相对位移，所以骨科解剖学既是动态解剖学，又是静态解剖学，结合临床问题感悟人体解剖之奥妙美不胜收。
本书结合临床前沿技术，就相关解剖问题进行讲解，根据骨科常见临床问题增加了临床应用要点并单独列出，目的是使读者较全面地掌握骨科的解剖与临床。为了达到此目的，我们从内容安排上突出骨科应用解剖，而不是按解剖学的形式进行编排，重点介绍临床医生容易犯错误或不清楚，而一般教科书及参考书又没有提及或没有详细描述的解剖学问题，并着重讨论其临床意义。另外，对骨科的常见并发症、意外及自然转归等情况提供防范与处理相关的解剖学知识。本书适合于骨科研究生及相关专业的中青年医生参考。
此书肯定还有许多缺点和纰漏，敬请广大读者给予指正。2015年9月10日第一篇 上 肢 篇第一章 概 述
人类上肢最大的特点就是手的存在及其特有的旋前、旋后、对掌、对指等动作。肩胛骨与躯干骨之间没有真正的关节，是由肌肉形成的一种特殊的不间断的肌性连结。由于这种肌性连结以及肩关节结构上的特殊性，使上肢具有很大的活动范围。另外，尺桡上、下关节在形态结构上虽是独立的，但在功能活动上则是完全统一的车轴关节，其轴是肩关节垂直轴的延续，桡骨在尺骨支持下，围绕此轴进行运动，即桡骨上端在原位旋转，桡骨下端则绕尺骨小头画弧而尺骨不动，无论尺骨处于任何功能位置，桡骨的活动都不受限制。因此前臂骨的旋前、旋后将不受体位上的约束，这样可使手的功能活动范围扩大，且灵活多样，对人类从事生产劳动、生活都会带来极大的方便。上肢骨骼均较单薄，关节面也较浅小，关节囊和有关韧带也较松弛，因此易发生脱位，肩、肘关节脱位的发生率分别占全身大关节脱位的第二、三位。认识到上肢解剖结构和生理功能的特殊性，对上肢损伤的诊断、治疗，以及预后的估计有重要意义。
上肢可分为肩、臂、肘、前臂、腕和手部。肩和手部分为三区，其余各部均分为前、后两区。第一节 上肢的表面解剖学一、体表标志（一）肩部
肩峰为肩部最高的骨性标志，位于肩关节的上方。沿肩峰向后内，可摸到肩胛冈，向前内可触及锁骨全长。喙突位于锁骨中、外1/3段交界处下方的锁骨下窝内，于此处向深部可扪及。肱骨大结节突出于肩峰的前外侧。腋前、后襞为腋窝的前、后界。腋前襞深部主要由胸大肌下缘构成，腋后襞深部则主要是大圆肌和背阔肌下缘构成。
临床应用要点：瘦弱人肩峰凸起，较为明显；肥胖人肩峰部由于周围脂肪隆起则凹陷；三角肌发达的人肩峰处凹陷明显。肩袖损伤的患者常在肩峰前下方有明确的压痛点。肱二头肌肌腱炎的患者在肱骨大结节处有压痛点。锁骨全长弯曲的轮廓是人类特有的美丽标志，锁骨骨折时其外形发生变化，可触及骨折处压痛或骨擦感。胸锁关节处肿大、不对称常见于脱位及胸锁关节炎。肩锁关节处隆起常见于肩锁关节脱位，完全脱位时锁骨的肩峰端明显翘起，下压可使之复位，松开则随即翘起，局部可有压痛及肿胀。锁骨肿瘤或锁骨骨折畸形愈合则可触及锁骨膨大隆起。双侧肩部对比可以发现一些轻微异常特征，所以查体时应嘱患者脱去上衣，注意双肩比较。正常时，肩峰、肱骨大节结和喙突三者形成一等腰三角形，肩关节脱位时此关系消失。（二）臂部
前区可见肱二头肌形成的纵行隆起，其两侧为肱二头肌内、外侧沟。肱骨的三角肌粗隆位于臂中部的后外侧。
临床应用要点：肱二头肌肌腹的隆起因人而异，体瘦者平坦，隆起不明显；肥胖者隆起被脂肪覆盖但仍清晰可见；肌肉发达者则肌腹隆起明显。正常人双侧对称，肱二头肌肌腱断裂的患者该隆起异常明显，用力屈肘时更为明显（图1-1-1）。肌肉肿瘤可见到异常包块的隆起，双侧对比更易发现异常。（三）肘部
肱骨内、外上髁是肘部两侧最突出的骨点。外上髁的下方可扪及桡骨头。后区最显著的隆起为尺骨鹰嘴。内上髁与尺骨鹰嘴之间可摸到尺神经沟。屈肘时，前区可触及紧张的肱二头肌肌腱及腱膜。图1-1-1 肱二头肌断裂外形
临床应用要点：正常情况下，屈肘时肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴组成了一个等腰三角形，伸肘时三者在一条直线上（图1-1-2）；肘关节脱位时这种关系消失；肱骨内外髁部骨折时这种关系也消失；儿童桡骨头半脱位时这种解剖关系存在，只有肘外侧相当于桡骨头处压痛。图1-1-2 尺骨鹰嘴尖端与肱骨内、外上髁的关系（四）腕和手部
1.骨性标志
桡骨茎突和尺骨茎突为位于腕桡侧和尺侧的骨性突起，尺骨茎突稍偏于后内侧。尺骨茎突的近侧为尺骨头。
2.腕横纹
腕前区皮肤有3条横纹：腕近侧纹约平尺骨头；腕中纹位置不恒定；腕远侧纹平对屈肌支持带近侧缘。其中点深面是掌长肌腱，肌腱稍外侧为正中神经入腕管处。
3.腱隆起
握拳屈腕时，腕前区有3条纵行的肌腱隆起：近中线者为掌长肌腱；桡侧为桡侧腕屈肌腱，桡动脉位于桡侧腕屈肌腱的外侧；尺侧为尺侧腕屈肌腱。手掌和手指伸直时，伸指肌腱在手背皮下清晰可见。
4.手掌
有3条横纹：鱼际纹斜行于鱼际尺侧，近侧端与腕远侧纹中点相交，其深面有正中神经通过；掌中纹略斜行于掌中部，桡侧端与鱼际纹重叠；掌远纹横行，适对第3～5掌指关节的连线，其桡侧端稍弯向第2指腹处。手掌两侧有呈鱼腹状的肌性隆起。尺侧者称小鱼际，桡侧者称鱼际，两鱼际间的凹陷称掌心。
5.解剖学“鼻烟窝”
为位于手背桡侧部的浅凹，在拇指充分外展并背伸时明显。其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱；尺侧界为拇长伸肌腱；近侧界为桡骨茎突。窝底为手舟骨和大多角骨。窝内有拇主要动脉通过，可扪及其搏动（图1-1-3）。
临床应用要点：“鼻烟窝”肿胀具有重要临床意义，常见于舟骨骨折、第一腕掌关节骨折脱位等。此处也是腱鞘囊肿的好发部位。双侧对比观察，可以更好地发现“鼻烟窝”肿胀（图1-1-4）。图1-1-3 解剖学“鼻烟窝”二、上肢的轴线与提携角
上肢轴线是经肱骨头中心-肱骨小头-尺骨头的连线。肱骨的纵轴称臂轴，尺骨的长轴称前臂轴。二轴线在肘部相交，其延长线之间构成一锐角，称提携角，正常时为10°～15°（图1-1-5）。若此角＞15°称肘外翻（图1-1-6）；＜0°称肘内翻（图1-1-7）；0°则称直肘（图1-1-8）。图1-1-4 “鼻烟窝”肿胀（左）图1-1-5 上肢的轴线与提携角图1-1-6 肘外翻（右）图1-1-7 肘内翻（左）图1-1-8 直肘三、体表投影（一）上肢动脉干的投影
上肢外展90°，掌心向上，从锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处的连线，为腋动脉和肱动脉的体表投影。两者以大圆肌下缘为界，界线以上为腋动脉，以下为肱动脉。从肘前横纹中点远侧2cm处至桡骨茎突前方与豌豆骨桡侧的连线，分别为桡、尺动脉的投影。（二）上肢神经的投影
1.正中神经投影
在臂部与肱动脉一致，位于肱二头肌内侧沟内；在前臂为从肱骨内上髁与肱二头肌腱连线的中点至腕远侧纹中点稍外侧的连线。
2.尺神经投影
自腋窝顶，经肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间，至豌豆骨桡侧缘的连线。
3.桡神经投影
从腋后襞下缘外端与臂交点处起，向下斜过肱骨后方，至肱骨外上髁的连线（图1-1-9）。图1-1-9 上肢动脉及神经干体表投影第二节 上肢畸形
上肢畸形的发生率高，特别是手部的畸形较为常见，在胚胎发育的每一个环节如出现发育障碍均可形成畸形，且表现多样、种类较多。现行的Swanson分类法（1976）将其分为七类：①肢体部分形成障碍，如先天性桡骨缺如；②肢体分化障碍，如并指畸形；③重复畸形，如多指畸形（图1-1-10）；④过度生长，如巨指畸形；⑤发育不全，如短指（趾）畸形；⑥先天性缩带综合征，如先天性肢体环状狭窄（图1-1-11）；⑦骨骼畸形，如软骨发育不全畸形、尺桡骨融合等。图1-1-10 拇指多指畸形图1-1-11 肢体环状狭窄（杜心如）参考文献
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12.于龙彪，田文，张国安.Poland综合征常见的上肢及手畸形的临床特征.中国骨与关节杂志，2014，3（3）：210-212第二章 肩 部
肩部最大的特点是无论在骨、关节、肌肉或神经血管的配布上均与躯干密切相关。由于肩关节是肩部活动的枢纽，因此肩部的所有结构都直接或间接为肩关节的自由活动提供有利条件。
解剖学将肩部分为三角肌区、肩胛区和腋区。第一节 三角肌区和肩胛区一、三角肌区
三角肌区是指三角肌所在的区域。三角肌区皮肤较厚，浅筋膜较致密，脂肪少。腋神经的皮支（臂上外侧皮神经）从三角肌后缘浅出，分布于三角肌表面的皮肤。三角肌表面的深筋膜不发达。三角肌从前、后方和外侧包绕肩关节（图1-2-1）。腋神经穿四边孔后，在三角肌深面分前、后支进入该肌。旋肱前、后动脉经肱骨外科颈前、后方至其外侧，相互吻合，与腋神经一起分布于三角肌、肱骨和肩关节等。图1-2-1 肩关节M IR（横断面）1.三角肌；2.肱骨头；3.关节盂；4.肩胛下肌；5.冈下肌
腋神经与旋肱后血管一起穿四边孔。肌支在三角肌深面分为前、后支，分别支配三角肌的前中部、后部及小圆肌。皮支分部于三角肌表面的皮肤。
临床应用要点：肱骨外科颈骨折时，如损伤腋神经，可致三角肌瘫痪、肩不能外展、三角肌萎缩。肩关节脱位时，三角肌的圆隆的轮廓也放生改变，出现方肩畸形（图1-2-2）。三角肌区浅筋膜中的纤维将皮肤与三角肌纤维连接在一起，所以此处皮肤移动性较小，皮下肿物如脂肪瘤移动性也较小。当肩外展三角肌收缩时肿物更加浅在而明显，三角肌内的肿物可以使肩部原有的形态发生改变，且移动性更不明显，肌肉收缩时肿物与三角肌成为一体而变得不明显（图1-2-3）。图1-2-2 方肩畸形（右）图1-2-3 三角肌肿瘤（左）
由于三角肌是多羽状肌肉，肌纤维呈扇形纵向向下集终止于肱骨中部外侧的三角肌粗隆，所以CT及MRI横断面上自上而下肌纤维围绕肱骨逐渐减少，MRI冠状面上纤维纵行自肩峰至肱骨中部外侧，矢状位上肌纤维呈纵向扇形分布（图1-2-4）。三角肌肿物除可显示肿瘤外还可以使这种排列发生改变（图1-2-5）。图1-2-4 肩关节M IR（冠状面）1.三角肌；2.冈上肌；3.背阔肌；4.冈下肌；5.大圆肌
临床应用要点：三角肌区手术切口应沿着肌纤维走行方向呈纵行切开皮肤及浅筋膜，在劈开三角肌进入肌肉深面时注意横向走行的腋神经和伴行的旋肱后血管分支，切口越偏肩后部，损伤腋神经和血管的可能性就越大，三角肌受累的部分就越大，出现三角肌瘫痪的几率就越大。由于旋肱后血管一旦损伤，断端回缩止血困难，注意预防。偏前部的切口由于远离腋神经主干，损伤几率小，即使损伤所造成的功能障碍也较小。图1-2-5 三角肌脂肪瘤（MRI）1.脂肪瘤；2.肱骨；3.三角肌二、肩胛区
肩胛区指肩胛骨后面的区域。（一）浅层结构
皮肤较厚，浅筋膜致密，有颈丛的锁骨上神经分布。（二）深层结构
冈下部深筋膜发达，为腱质性。浅层有斜方肌，深层肌有冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌。肩胛骨上缘有肩胛切迹，切迹的上方有肩胛上横韧带横过，肩胛上血管和肩胛上神经分别经该韧带的浅、深面进入肩胛区，分布于冈上、下肌。图1-2-6 冈上肌、冈下肌萎缩1.冈上肌；2.肩胛冈；3.冈下肌
临床应用要点：该区表面皮肤厚韧，以适应负重的需要，浅面的斜方肌使冈上肌的触摸变得较为困难。肩胛上神经损伤或麻痹时，冈上肌和冈下肌无力，表现为肩关节外展无力，难以外展至90°以上；冈上肌和冈下肌萎缩，表现为肩胛冈突出，而冈上窝、冈下窝凹陷明显，在肩胛上缘相当于肩胛上切迹处深压痛（图1-2-6）。肩胛筋膜厚韧，与肩胛冈及肩胛骨各缘形成了上下骨筋膜室，将冈上肌和冈下肌分别包被其中，二者在肩胛颈处相通，发生于冈上窝或冈下窝的肿瘤被阻隔在各自的筋膜室中，肩胛骨本身的肿瘤由于肌肉和肩胛筋膜的阻挡一般也不会突至皮下；当然肩胛部皮下肿瘤一般也不会进入肩胛筋膜的深层。认识这些筋膜对肿瘤的自然屏障作用有利于在切除肿瘤时确定手术边界。第二节 腋 区一、浅层结构
腋区位于肩关节下方，胸侧壁与臂上部之间。上肢外展时，臂上部与胸壁之间的凹陷为腋窝，其前界为腋前襞，后界为腋后襞。腋区皮肤较薄，青春期后长腋毛，富含皮脂腺与顶泌汗腺。
临床应用要点：此处皮肤顶泌汗腺是腋臭的主要原因，手术切除是治疗腋臭的主要办法，切除范围要足够大，除去绝大部分顶泌汗腺才能较彻底的除去异味，如果切除太少，容易复发。切除时注意将皮肤全层及部分浅筋膜一并切除，其后部有肋间臂神经通过，注意不要损伤。二、深筋膜
深筋膜称腋筋膜，它由胸部深、浅筋膜在胸大肌下缘融合，并向外延伸形成。
临床应用要点：此处的深筋膜呈筛状，注意识别，在显露此层后，预示着进入了腋窝，注意深部结构的保护和显露。腋窝内的肿物位于腋筋膜的深面，淋巴瘤患者常有腋窝及锁骨下淋巴结肿大，在切开取病理时需要切开腋筋膜寻找淋巴结。三、腋窝（一）腋窝各壁
腋窝位于臂近侧部与胸部之间，呈尖朝向上内的锥形软组织腔隙。腋窝有一尖一底和四壁。腋窝尖是腋窝的出入口，形似三角，由第1肋、锁骨及肩胛骨上缘所围成，也称颈腋窝，是进入上肢的血管、神经必经之路。腋窝底由皮肤、浅筋膜和腋筋膜（深筋膜）所封闭。前壁是肌性壁，也称胸肌壁，由胸大肌、胸小肌及其筋膜构成。后壁也称肩胛壁，由背阔肌、大圆肌和肩胛下肌构成，肩胛骨作为支架。在肩胛骨与大圆肌之间有三角形空隙，其基底部为肱骨外科颈，三角区被肱三头肌长头分为外侧的四边孔和内侧的三边孔。外侧壁也称肱侧壁，由肱骨近侧段、肱二头肌沟及喙肱肌、肱二头肌长头的联合上部构成。内侧壁也称肋侧壁，由第2～6肋、肋间肌及前锯肌构成。
临床应用要点：腋窝四壁有各自的筋膜和边界，腋腔则由四壁围成，这对于腋部肿瘤定位有重要意义。由于四壁均有各自的筋膜，这些筋膜对肿瘤的阻挡作用可以使肿瘤的生长限制在筋膜室内，手术切除时可以较容易的确定边界而尽量减少污染范围，如腋前壁肿瘤和腋后壁肿瘤。但腋窝内的肿瘤则无明显屏障，又由于此处腔隙较大，所以肿瘤往往难以早期发现，临床应注意此处查体（图1-2-7）。副乳常位于腋窝底，由于乳腺位于浅筋膜内，所以腋窝处的副乳也在这一层组织内，不会突入腋腔。图1-2-7 腋窝肿瘤1.胸壁；2.肩胛下肌；3.肱骨头；4.胸大肌；5.肿瘤（二）腋窝内容
腋窝内除有较多的疏松结缔组织外，其主要内容有：腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、腋淋巴结群、臂丛及其分支。围绕这些血管神经束及部分腋淋巴结的筋膜称为腋鞘，向下延伸到肘部。
1.腋动脉及其分支
腋动脉为上肢的大动脉干，与腋静脉及臂丛关系密切。腋动脉是锁骨下动脉的直接延续，在第1肋外侧缘经腋窝上口进入腋腔，在相当于大圆肌下缘处更名为肱动脉。腋动脉按其与胸小肌的位置关系分为3段。（1）第1段位于锁骨胸肌三角内，长约1.3cm，是腋动脉最短的一段。此段位置最深，暴露困难，其前方有喙锁筋膜及胸大肌锁骨部，后方有位于前锯肌表面的胸长神经和臂丛内侧束，外侧有臂丛外侧束和后束，内侧有腋静脉。91.2%的胸最上动脉直接起于腋动脉，也可与其他动脉共干，其中与胸肩峰动脉共干者常见。（2）第2段位于胸肌三角内，直接位于胸小肌深面，长约2.7cm，臂丛的内侧束、外侧束和后束围抱腋动脉。腋静脉仍位于腋动脉内下侧，两者之间有臂丛内侧束及胸前内侧神经。此段通常有2～3条分支：①胸肩峰动脉，为一短干，位于胸小肌上缘附近，约89.8%直接起于腋动脉，少数与胸最上动脉或胸外侧动脉共干。胸肩峰动脉分出锁骨支、胸肌支、肩峰支和三角肌支至相应结构，其中肩峰支及三角肌支与旋肱前、后动脉分支相吻合；②胸外侧动脉，通常于胸小肌下缘附近，有61.7%直接起于腋动脉，可与其他动脉共干起于腋动脉，其中多见于与肩胛下动脉或胸肩峰动脉共干，分布于胸大、小肌。在女性发一乳房外侧支，绕胸大肌下缘至乳房，并与肩胛下动脉分支和肋间动脉分支相吻合。（3）第3段位于胸肌下三角，长约7.4cm，是3段中最长和位置较浅的一段，易暴露。此段前方为正中神经及其两个头；外侧为肌皮神经，内侧有腋静脉，二者之间前为前臂内侧皮神经，后方为尺神经；桡神经和腋神经则位于动脉之后。此段动脉靠近肩关节囊，容易受到前脱位的肱骨头压迫。此段有3条分支：
1）肩胛下动脉：是腋动脉最大的分支，肩胛下动脉发出后，通常沿肩胛下肌下缘向后下行2～3cm，分为旋肩胛动脉和胸背动脉。旋肩胛动脉经三边孔至冈下窝与来自锁骨下动脉的肩胛上动脉、颈横动脉的分支相吻合。胸背动脉与胸背神经伴行，沿肩胛骨外侧缘下行至背阔肌。
2）旋肱后动脉：它紧贴外科颈与腋神经共同经四边孔至三角肌深面，分支至三角肌、肩关节，并与旋肱前动脉、肩胛横动脉、胸肩峰动脉和肱深动脉的分支吻合。
3）旋肱前动脉：向前外绕外科颈，行于三角肌深面。此动脉经结节间沟时，常可见分出一支沿结节间沟向上行至肩关节。
临床应用要点：随着老龄人口数量的增加，大动脉硬化已经很常见，动脉硬化所致的锁骨下动脉及腋动脉狭窄病例也较以前增多，但由于发病缓慢，侧副循环已经建立，所以患者往往没有缺血症状，只表现为双侧上肢血压差值较大，患侧桡动脉搏动消失或减弱，血管造影可以明确诊断。也有部分患者出现上肢发凉怕冷等缺血表现。一般情况下，无症状者可以不予外科处理，临床观察即可。
虽然腋动脉结扎可以有侧副循环建立，但实际上临床极少应用，这是因为目前血管外科技术已经非常成熟，即使是此段血管病变需要切除部分血管也可以通过血管移植或人工血管进行修复重建。
血管外科的飞速发展，血管造影技术的进步，血管的影像显示越来越真实清晰，可以发现一些原来不能发现的血管病变，目前临床上的血管造影可以清楚地显示腋动脉及其分支，另外一些血管走行及分支变异也很有临床意义。肩胛部及腋部肿瘤的主要营养血管可能有其中的一个或几个分支增粗扩张形成，术前血管造影可以明确并可以进行选择性栓塞，从而达到减少出血的目的；巨大恶性肿瘤切除时首先找到腋动、静脉主干，对其远近端分别进行控制，对肿瘤的供血血管进行结扎，然后再切除肿瘤，可以既安全又彻底地完成肿瘤切除。
腋窝处腋动脉损伤可以形成假性动脉瘤，表现为波动性的肿块，表面红肿，波动感阳性，穿刺为血液而非脓液，这是和脓肿的重要鉴别点。血管造影可以明确诊断。常见于肩部外伤及骨折脱位，早年还见于吸毒者。以前曾有将此处假性动脉瘤当做脓肿切开导致大出血的报道，临床上应予注意。
2.腋静脉及其属支
通常在大圆肌下缘由贵要静脉延续而来，在肩胛下肌下缘附近接纳肱静脉后明显增粗，至第1肋外侧缘续为锁骨下静脉。有的可见双腋静脉，如果出现双腋静脉时，两静脉间总是有横支相连。在臂内收状态下，腋静脉位于腋动脉的前下方，臂外展时，则位于其前方。腋淋巴结的外侧群、中央群和尖群位于腋静脉的内侧排列。
临床应用要点：腋静脉在腋窝位于腋动脉的前内侧，故此部位的血管外伤较易发生动静脉瘘。腋静脉除在近侧端接受头静脉外，其他属支基本上与腋动脉的分支相同。由于腋静脉与腋淋巴结的关系密切，在乳癌根治术时，可结扎切断腋静脉的属支，但要保护腋静脉。由于腋静脉管壁薄，在锁骨胸肌三角处与喙锁胸筋膜相附着，因而血管常保持开放状态，损伤后可能发生空气栓塞。
腋动静脉瘘使上肢静脉内压力增高，此时表现为浅表静脉怒张，静脉回流障碍，手及前臂肿胀；胸廓出口压迫锁骨下静脉时腋静脉回流也受到影响，上肢浅静脉怒张及肿胀，活动后可缓解。
3.腋窝的淋巴结
有12～36个，通常分为6群。（1）外侧群：位于腋窝外侧壁，沿腋静脉接收肩胛下静脉汇入处的远侧排列，故也称腋静脉淋巴结。除沿头静脉伴行的淋巴管外，接收上肢大部分的淋巴管。其输出管入中央群及尖群淋巴结。（2）后群：位于腋窝后壁，沿肩胛下血管排列。接收胸后壁和腹后壁（脐稍上方与第2腰椎水平以上）的淋巴管。其输出管入中央群及尖群。（3）前群：位于腋窝内侧壁，前锯肌浅面，胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列，通常在2～6肋之间。接收胸前外侧壁和脐以上腹前壁的淋巴管以及乳房中央部和外侧部的淋巴管。乳癌转移首先侵犯本淋巴结，检查时可在腋前壁深面触及肿大的淋巴结。输出管入中央淋巴结及尖淋巴结。（4）中央群：是腋窝淋巴结中最大的一群，位于腋窝基底的中央，故也称中央淋巴结，多在腋动、静脉后下方的结缔组织中。接收前群、外侧群和后群的输出管；也直接收纳乳房的部分淋巴管，输出管入尖群。肋间臂神经经中央淋巴结之间走行，淋巴结肿大时可压迫神经，出现臂内侧疼痛。（5）胸肌间群淋巴结：位于胸大、小肌之间，沿胸肩峰血管的胸小肌支走行。接收胸大、小肌以及乳腺底部的淋巴管。由于该淋巴结与胸肩峰血管的胸肌支关系密切，在行乳癌根治术时，切除胸大肌和胸小肌是确保切除胸肌间群淋巴结的可靠方法。（6）尖群：因其位于腋尖的腋静脉近端，胸小肌和锁骨下肌之间，故也称为锁骨下淋巴结。接收上述各淋巴结的输出管，直接收纳乳房的淋巴管。手、前臂和臂部桡侧的淋巴管可注入三角胸肌淋巴结，也可直接注入尖群。
临床应用要点：由于尖群在腋窝淋巴结中位置最高，为腋窝淋巴结的最后过滤站，如已受累，则其他各群淋巴结多已受累。尖群输出管组成锁骨下淋巴干，左侧的直接流入胸导管或直入左锁骨下静脉，右侧的注入右淋巴导管或直入右静脉角。
腋窝淋巴结收集了上肢及同侧胸腹壁的淋巴液，当上肢远端感染及炎症时会出现腋窝淋巴结肿大压痛，急性乳腺炎及脓肿也会造成腋窝淋巴结肿大；乳腺癌最常出现腋窝淋巴结转移，所以乳癌根治术重点清除腋窝各组淋巴结并进行系统病理学检查；淋巴瘤患者常表现为无痛性淋巴结肿大，所以腋窝的淋巴结触诊极为重要。第三节 骨和关节一、骨（一）锁骨
锁骨呈水平位，全长位于皮下。肩关节做任何活动，锁骨总是使肩关节和胸骨保持一定的距离，对上肢的活动度有重要意义。锁骨有胸锁乳突肌锁骨部及胸大肌锁骨部附着，其下面有肋粗隆，为肋锁韧带附着。外侧部分的上面粗糙有斜方肌之止端和三角肌之起端附着，下面后缘处有喙突结节，为喙锁韧带附着。
由于锁骨是肩带与躯干联系的唯一骨性桥梁，其干细而弯曲，故骨折较为常见，约占全身骨折的5%。骨折常发生在外中段处，即喙锁韧带附着处的内侧，胸锁乳突肌锁骨头的外侧。当跌倒时掌心着地或肩外侧直接触地所产生的暴力，是造成锁骨骨折的主要原因。
锁骨的营养血管主要来自胸肩峰动脉的滋养动脉，滋养孔多在锁骨中段。锁骨滋养动脉以2～3支者较多，锁骨血供一般都较丰富。
临床应用要点：锁骨没有明显的髓腔，所以锁骨骨折时很少采用髓内钉固定，早年有的学者用斯氏针固定极为困难，目前已不再应用，以钛板内固定为首选；中1/3段是内外部移行交界的部位，直径小，无重要肌肉保护，位于两个相反方向的弧形交接处，所以是力学薄弱点，是容易造成骨折的部位。
锁骨骨折后移位的方向和受力有关，但也与肌肉附着特点有关，中段骨折后近端由于胸锁乳突肌的牵拉向上移位，远端由于重力作用向下移位，由于锁骨是上肢与胸壁之间的支撑，骨折后该作用消失，所以常见短缩重叠移位，但由于锁骨下方有锁骨下肌将锁骨下动脉及臂丛神经与之相隔，所以一般不会出现锁骨下动脉及神经损伤，也很少出现血管神经挤压的症状体征，一旦出现预示着创伤重，可能同时合并这些结构损伤。锁骨本身的病变如肿瘤可以发生病理骨折。
锁骨血管虽然丰富，但手术剥离范围过大是造成骨折不愈合的主要原因，所以保守治疗可以保护血供，有利于骨折愈合，手术不愈合的风险较高，在选择治疗方法时应予考虑。第1肋骨肿瘤切除或臂丛神经手术有时需要将锁骨切断，以利显露。（二）肩胛骨
肩胛骨位于胸壁背侧上部，为三角形的薄扁骨，有三缘、三角、二面、二突。
上缘薄而锐，较短，近外端有肩胛上切迹，肩胛上横韧带与之成孔，肩胛上神经通过，有肩胛舌骨肌附于其上；内侧缘也称脊柱缘，有大、小菱形肌附着；外侧缘近腋窝故也称腋缘，最厚，其松骨质宽度可达1.6cm。腋缘上端有盂下粗隆，为三头肌长头起始处，其下方有小圆肌、大圆肌附着。
内侧角几乎呈直角，与第2肋高度相当，由上缘和脊柱缘相交而成，有肩胛提肌止于此；下角相当第7肋或第7肋间高度，呈锐角，易触摸，有大圆肌起于此；外侧角，其实不呈角状（或应称头），由上缘与腋缘相会而成，有朝前外方的浅凹称关节盂，与肱骨头相关节。肱二头肌长头起于盂上粗隆。关节盂内下方稍缩小称肩胛颈。
肩胛骨的腹面与2～7肋相贴，故也称肋面。形呈凹状也称肩胛下窝。窝之上半尤深，窝内有由内向外上数条斜嵴，有肩胛下肌附着。由于此面与肋骨有密切的局部关系，因此当肩胛骨骨折时常伴有肋骨骨折。肩胛冈是哺乳动物的肩胛骨所特有，它把肩胛骨背面分成上小下大的二窝，分别称为冈上窝和冈下窝，其中冈下窝中部最薄，约0.1cm，有同名肌位于此，两窝于肩胛颈附近借肩胛大切迹相通，肩胛上动脉和肩胛上神经经此至冈下窝。
肩峰是肩胛冈向外的直接延续，初朝外，继而向前，突出于肩胛盂之上形成“肩的顶峰”，易触摸，是肩关节脱位、测量上肢及确定肩宽的标志。外侧缘肥厚而隆凸，内侧缘有一卵圆形关节面与锁骨肩峰端形成关节，峰尖有喙肩韧带附着。喙突是肩胛上缘向前外的骨突，是肩关节内侧做弧形切口的有用标志。喙突有胸小肌、喙肱肌、肱二头肌短头附着，并借喙锁韧带固定锁骨于正常解剖位置。
肩胛骨血供丰富，主要来自由颈横动脉降支、肩胛下动脉分支、肋间动脉及腋动脉肌支等形成的肩胛骨周围动脉网。血供规律大致是：分布于肩胛骨背面的动脉粗于肩胛骨前面的动脉。其中较为显著的血管为分布于冈上窝的肩胛上动脉和分布于冈下窝的旋肩胛动脉，二者在冈下窝区域形成稠密的动脉吻合网，由动脉网发出骨膜细支，从肩胛骨周缘进入骨质的数量较中央部进入骨质的数量为多（图1-2-8）。图1-2-8 肩胛骨的血供
临床应用要点：肩胛骨周缘含有较多的骨松质，血供丰富，所以肩胛骨骨折愈合良好；周围有丰富的肌肉覆盖，骨折常合并较严重的软组织损伤，甚至合并血管神经损伤和肋骨骨折，肩胛骨骨折后骨折块一般不会穿破肌肉，多不会影响肩胛骨的运动，所以多采用保守治疗。
肩胛骨也是软骨肉瘤的好发部位：由于骨膜对肿瘤的屏障功能差，原发于肩胛骨的肿瘤常侵犯至肩胛骨周围的肌肉内；由于冈上肌、冈下肌、肩胛下肌表面均有完整的筋膜包被，所以肿瘤多局限于肩胛骨和肌肉组成的骨筋膜室内；发生于肩胛冈和肩峰部位的肿瘤可以直接突出至皮下，这是因为这些部分直接与皮下筋膜相连接；发生于肩胛骨腹侧面的骨软骨瘤可以将肩胛骨顶起并影响肩胛骨在胸壁上的滑动，还有可能合并弹响；发生于肩胛骨背侧的骨软骨瘤则突出至皮下并易被发现，不会影响肩胛骨运动，无弹响；肩胛骨恶性肿瘤有可能腹侧和背侧均被累及。肩胛骨肿瘤的切除范围根据肿瘤部位和累及结构分为全肩胛骨切除、部分肩胛骨切除术等。发生于肩胛骨周围肌肉的肿瘤同样根据侵犯部位结构等决定手术范围。（三）肱骨上端
肱骨上端有肱骨头、解剖颈、大结节、小结节和外科颈。
肱骨头呈球形，朝向上内并稍向后，覆盖有关节软骨，与肩胛骨关节盂相关节。肱骨头关节面缩窄的边缘称解剖颈，关节囊止于此。大结节较粗大，向外侧突出超过肩峰，故使肩部呈圆形，是肩部最外之骨点，转动上肢时透过三角肌也可触摸到。当肩关节脱位时，肱骨头内移，大结节不再是最外骨点，用直尺试验可直接按在肩峰与肱骨外上髁之间。大结节由上往下依次有冈上肌、冈下肌和小圆肌附着。当上肢在解剖位置时，小结节位于正前方，适在喙突的外下侧约3.7cm处。当内旋或外旋肱骨时可触到小结节，有肩胛下肌附着。由于小结节位于肱二头肌长头腱弯曲的内侧，当屈前臂时可起到滑车作用。此外，当小结节发育良好而有所谓结节上嵴时，往往是造成二头肌长头腱磨损的因素。结节间沟位于大、小结节之间，结节间沟长3.2cm，深0.4cm。结节间沟有肱二头肌长头腱经过，是其断裂或腱鞘炎的好发部位。从局部位置上看，结节间沟与外科颈关系密切。外科颈骨折的畸形愈合或随着年龄增长，通常在45岁后，由于骨质增生而使结节间沟变窄，都将引起其正常形态的改变，是造成肱二头肌腱鞘炎的诱发原因。所以，无论什么原因引起结节间沟正常解剖形态的改变，最终都将引起肩痛和肩关节的活动障碍。当肱骨外科颈骨折，用手术切开整复及内固定时，结节间沟若能获得准确复位，整复效果则较满意，预后良好。大、小结节借解剖颈与头分开。
外科颈位于大小结节之下2～3cm处，约一指宽的范围，此处显著缩细，是上端与体的移行区，也是肱骨头骨松质与肱骨干骨密质的接壤处，为肱骨结构上的薄弱区，易引起骨折，约占全身骨折的1.7%。腋神经和旋肱前、后动脉与其紧密相贴，当肩关节固定或肱骨头良性肿瘤摘除术，做肩关节前上后方切口入路，切断三角肌并向下翻转时，注意勿损伤腋神经和旋肱后血管。肱骨扭转角系指肱骨头的轴线和肱骨下端滑车的轴线相交形成的夹角，男性的为28.35°，女性的为27.35°，此数据对有关肱骨假体人工关节及肱骨骨折、脱位后的功能位固定有参考意义。二、关节（一）肩关节
1.肩关节的结构
由肩胛骨的关节盂和肱骨的肱骨头构成，也称盂肱关节，是典型的多轴球窝关节。关节盂浅，肱骨头的关节面比关节盂大3倍；肱骨头关节面角度约为135°，而关节盂的角度仅为75°，这些条件虽为肩关节的灵活运动提供了解剖学基础，但却使肩关节缺乏天然的稳定性，也是肩关节容易脱位的因素之一。
肩关节的关节囊松弛，在肩胛骨附于关节盂的边缘，且延伸到盂上粗隆的上方；在肱骨头附着于解剖颈，但在内侧则延伸到外科颈。关节囊前部的滑膜松弛，可向上、内方延伸至喙突根部，形成滑膜隐窝。
肩关节的韧带少且较薄弱，其中主要有：①喙肱韧带：起自肩胛骨喙突根部的外侧缘，斜向外下方，止于肱骨大结节的前面，其后下缘则紧贴关节囊，有悬吊肱骨头的作用；②盂肱韧带：是关节囊前方的增厚部分，分为盂肱上、中、下韧带。盂肱中、下韧带有限制肩关节外旋的功能，其中前者较为重要，亦有人称之盂肱内韧带，自关节盂的前缘连结至肱骨小结节前面。盂肱韧带有稳定肩关节的作用。约有16%的人缺如，无此韧带加强的肩关节，容易发生脱位。
肩关节的另一个特点是关节周围滑液囊多，几乎所有止于肩关节周围的肌腱均可见到滑液囊，如肩峰下囊、肩胛下肌囊、背阔肌囊、胸大肌囊等。
2.与肩关节运动有关的结构
从解剖学角度来看，正常的肩关节运动必须具备两个条件：一是关节必须相对稳定，肩部良好的肌肉配布起着关键作用，其中以三角肌、肱二头肌长头腱尤为重要；二是肱骨头必须与关节盂密切接触，这一点对于形成完整的肩袖（肌腱袖）有着决定性的意义。（1）肩袖：
它是由起自肩胛骨，止于肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱所形成，彼此交织以扁宽的腱膜形成一个半圆形马蹄状，牢固地由前、上、后附于关节囊，不易分离，故也称肌腱袖或腱袖。所谓肩袖间隙，通常是指肩胛下肌止端上缘与冈上肌腱之间一薄层带弹性的膜，喙肩韧带及关节囊加强肩袖间隙组织。肩袖间隙病变包括冈上肌腱或肩胛下肌腱止处撕裂，此时腱袖松弛，从而引起肩关节向下半脱位或不稳定等。可以看出，肩袖对稳定肩关节有其特殊的重要意义。（2）三角肌：
三角肌是维持肩关节稳定最主要的肌肉。（3）肱二头肌：
起于肩胛骨的盂上粗隆，越过肱骨头的中央偏内侧进入结节间沟，在沟的前面有横韧带防止肌腱滑脱，同时也与关节囊、肌腱袖密切相贴。肱二头肌长头腱像一稳定的吊带悬挂肱骨头，同时又可以防止运动时肱骨头与喙肩弓相碰。肱二头肌短头起于肩胛骨喙突，于臂的下份与长头合并成一肌腹，止于桡骨粗隆。从桡骨粗隆的解剖位置易于理解肱二头肌有协助屈和内收肩关节的功能，但主要为屈肘关节。（4）喙肩弓：
临床上称之为肩峰锁骨弧，属肩峰下区的一部分。它由喙突、喙肩韧带和肩峰所构成。弓下面呈平滑的凹形，并与肩峰下囊相邻，位于肩关节上方，是防止肩关节向上脱位的主要装置。由于喙突和肩峰，皆低于肱骨头之顶端，故也能起到防止肱骨头向前、后移位的作用。（5）肩锁关节与胸锁关节：
肩关节的正常运动有赖于肩锁、胸锁关节的同步、协调活动。
3.与肩关节运动有关的肌肉
在临床上通常分为内群和外群，内群系指止于外科颈上方的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌，也就是肩袖。外群系止于外科颈下方的胸大肌、大圆肌、背阔肌和三角肌。
4.肩关节的运动
肩关节可做三轴运动，即冠状轴上的屈和伸，矢状轴上的收和展，垂直轴上的旋内、旋外运动以及环转运动。臂部还有一种特有的运动，即肩关节沿矢状轴或冠状轴的举直动作。举直动作是肩部一个比较复杂的动作，无论沿冠状面或矢状面的举直动作，肱骨头和肩胛骨部必须发生相应的内、外旋等动作。因此肱骨头、肩胛骨的运动受限制时，都会影响举直运动的完成。从解剖学角度来看，肩关节若能主动完成两种举直动作，可认为肩关节的功能基本良好。
臂外展超过40°～60°，继续抬高至180°时，伴随有胸锁与肩锁关节运动及肩胛骨旋转运动。肩关节正常活动范围：通常以臂部下垂，中立位为0°，此时外展90°（超过90°为肩胛骨的活动），内收45°，前屈90°，后伸45°～60°，内旋120°～135°，外旋30°～45°。
临床应用要点：肩关节活动范围大，肩关节病变时一般会影响运动范围，与对侧对比可以发现较轻微的运动异常，由于肩关节运动往往伴有肩胛骨的运动，所以需要将肩胛骨固定才能较准确地确定肩关节的运动范围。肩周炎时肩关节的屈伸、外展内收、旋转等各个方向运动都出现障碍，犹如肩胛骨和肱骨成为了一体，俗称冻结肩；肩袖损伤往往外展受限明显而屈伸多不受影响；冈上肌腱炎在上肢开始外展时并不痛，当外展至40°～60°时出现疼痛，外展超过120°时疼痛反而消失，这是因为在这个活动范围冈上肌腱通过肩峰下，病理状态下二者发生摩擦撞击产生症状，多存在肩峰退变、肩峰下间隙狭窄等。冈上肌腱内的痛风石破裂进入肩峰下滑囊可以诱发剧烈肩痛并伴有肩关节功能障碍。
肩峰成形术就是将肩峰外端的下面切除，达到扩大肩峰下间隙的目的，目前这个手术均在肩关节镜下完成。（二）肩锁关节
肩锁关节由锁骨的肩峰端及肩峰的关节面构成。由于关节面倾斜，可以减少来自上方的外力对其造成损伤，同时也可防止锁骨肩峰端向下移位；反之，也正是由于关节面的倾斜，常发生锁骨上脱位。关节囊附着于关节边缘，有肩锁上、下韧带和喙锁韧带加强。喙锁韧带可分为锥状韧带和斜方韧带，前者似一倒置锥体形，其尖附着于喙突内侧端，底附着于锁骨外1/3下面的锥状结节；后者位于锥状韧带的前外侧，上端附于锁骨下面斜嵴，下端止于喙突上面。两部分的纤维方向均斜向内下，结构坚强有力，能有效地防止肩胛骨被推向内侧，对稳定肩锁关节极为重要。因此只有在喙锁韧带完全破裂时才会引起全脱位。所以，当肩锁关节脱位整复时，喙锁韧带必须修复。
正常情况下，肩锁关节间隙为0.2～0.5cm，肩关节脱位、关节内损伤、关节内积血时，都有可能使关节隙加宽。
有的肩锁关节内可见关节盘。
临床应用要点：由于肩锁关节有强大的韧带保护，所以一旦发生脱位，往往预示着暴力强大。如果仅有肩锁关节关节囊损伤，一般不会发生脱位，较稳定；如果合并了肩锁韧带损伤断裂而喙锁韧带完整则仅发生肩锁关节半脱位；只有肩锁韧带、喙锁韧带及关节囊均断裂才会出现肩锁关节完全脱位。所以，对于肩锁关节的治疗应根据损伤程度选择治疗方法，一般全脱位需要手术，手术的重点除关节复位外，修复喙锁韧带、肩锁韧带并维持至韧带愈合非常重要。第四节 肩部血供和神经一、肩部的血供
肩部的血供有两个来源：一为锁骨下动脉系的甲状颈干、肩胛上动脉的分支，可由冈上肌支、冈下肌支和肩胛下肌支的分支至肩关节；另一为腋动脉分出的旋肱后动脉、旋肱前动脉和肩胛下动脉和旋肩胛动脉的分支。旋肱前动脉绕外科颈前面，之后走行喙肱肌及肱二头肌深面，在三角肌深面与旋肱后动脉吻合，并有分支沿肱二头肌长头向上至肩关节。旋肱后动脉沿外科颈后面，经四边孔至三角肌深面，发支至肩关节。由于旋肱后动脉在三角肌深面发支，穿三角肌至肩峰与肩胛上动脉、胸肩峰动脉的肩峰支相吻合，在三角肌深面与旋肱前动脉及肱深动脉的分支相吻合。这样，在肩关节附近有来自锁骨下动脉、腋动脉的肩关节支及肱动脉的分支形成动脉网，对保证肩关节的血供具有重要意义。
临床应用要点：肩胛部血供丰富，此处切口易愈合，很少感染。当肩胛骨恶性肿瘤时肿瘤血供更为丰富，几乎是“血湖”，其供血主要来源可能是上述动脉的几支或1支，所以术前造影和栓塞可以明确来源血管，有一定临床意义。手术时要在周围正常组织内切除肿瘤，注意寻找、结扎切断这些血管，这样可以较少出血，以便彻底切除肿瘤。如果没有切断血供来源，误入肿瘤实质内，则出血汹涌、难以控制，这方面教训深刻，须注意避免。二、肩部的神经
肩关节的神经支配有6支：
1.肩胛下神经关节支
有1～4支，分布于肩关节前面。
2.胸前神经关节支
胸前上神经在锁骨下肌的下方分出，分布于关节的上方，沿肱二头肌长头腱至关节；胸前下神经接受来自星状节的交感神经纤维，分布于关节囊的下部。
3.肌皮神经关节支
通常在2支，分布于肩关节前面。
4.后束和腋神经的关节支
后束的关节支至关节囊的前、下、内面；腋神经关节支至关节囊。
5.肩胛上神经关节支
多数在冈上窝分出，支配关节囊的上后部。
6.桡神经关节支
分布于关节囊的下部。（阮默 杜心如）参考文献
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13.杜心如，徐永清.临床解剖学丛书——脊柱与四肢分册.北京：人民卫生出版社，2014，10-23第三章 臂 部第一节 臂部软组织一、浅层结构1.臂前区浅层结构
臂前区的皮肤薄、弹性好，浅筋膜薄而松弛。浅静脉主要有头静脉和贵要静脉。皮神经包括臂外侧上皮神经和臂外侧下皮神经（桡神经的分支）的终支，分布于臂外侧上、下部皮肤。肋间臂神经和臂内侧皮神经分布于臂内侧上、下部的皮肤，前臂内侧皮神经在臂下部与贵要静脉伴行。2.臂后区浅层结构
臂后区皮肤较厚，浅筋膜较致密。浅静脉多从臂内、外侧转向前面，注入贵要静脉和头静脉。皮神经包括臂外侧上皮神经（腋神经的皮支）的终支，分布于三角肌区和臂外侧上部的皮肤。臂后皮神经为桡神经的皮支，分布于臂后区中部的皮肤。肋间臂神经和臂内侧皮神
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