作者：宋永刚
出版社：中国中医药出版社
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经方临证感悟试读：
内容提要
本书作者在长期的临床实践过程中，精心钻研《伤寒论》和《金匮要略》，遵循方证对应的原则，擅长经方的使用，为弘扬经典而著立此书。本书分为医案、医话两部分。医案部分主要介绍作者在临床上比较成功的医案，先叙述医案，再写按语，重点介绍应用该方的指征，以及加减方法，涉及用量和配伍的问题，也会在此明确。医话部分主要介绍作者在教学、临证过程中的心得体会，对于初学中医者很有帮助。
黄序
《经方临证感悟》是中医才俊宋永刚老师的又一力作，我读后颇感欣慰。要学好中医，需要熟读经典。大凡方脉家，《伤寒论》要读，《金匮要略》要读，《神农本草经》《本草经集注》也应该精读。是书结合《伤寒杂病论》《神农本草经》应用方药的经验，从药证与方证的角度，来阐述经方的临床应用，自始至终，无一不体现了宋永刚老师熟读经典的那份热爱与足迹。
要读好经典，需要临床实践。从古至今，凡临床大家，无一不是熟读经典，再结合临床，然后反证于临床的。从理论到临床，再从临床上升到理论，反复实践，才能体味方药临床给我们带来的成就感。所以，临床实践是多么重要，它能够直接验证你当时的用药思路，到底是对，还是不对。《经方临证感悟》一书，就是宋永刚老师读好经典，应用于临床，验之于临床的一部杰作。
宋永刚老师长期从事中医的教学和临床工作，对古典中医学情有独钟。2008年，他来南京中医药大学当访问学者，他是冲着经方来的，冲着方证药证研究来的。回去后，他先后出版了《名方60首讲记》《中医小方杂谈》，是讲方的；然后，他又撰写了《神农本草经讲读》《临证本草讲读》，是讲药的。最后，他写了《经方临证感悟》一书，是讲中医临床的，中医的研究终究要落脚到临床当中来，因为，这才是中医的根。
对于临床医生来说，方药的应用是永远打不完的基本功。在我看来，当今我国中医界学术水平的提高，不在于理论上的大突破，而在于经典医学思想的广覆盖以及方药应用技能的大提高。宋永刚老师所做的工作，对于促进当今中医学术的发展以及中医人才的培养提高，是有积极意义的，乐以为序。南京中医药大学教授 黄煌2014年6月
自序
首先，我是一名教师，所写的东西是给我的学生们看的。
其次，我也是一名中医，有责任、有义务运用我的中医药技能减轻或解除患者的痛苦。同时，更有责任、更有义务让我的学生尽快学会中医药知识，运用中医药技能以减轻病患的痛苦，成为合格的中医毕业生。
算起我的职业生涯，20年的时间，不算短，也不算长。回想起我讲解方剂的过程，进步还是挺大的。
起初，我讲解方剂，属于人云亦云的阶段，教材上怎么说的，我就怎么讲，讲的还挺有滋味。比如讲到麻黄汤，其君药是麻黄，臣药是桂枝，杏仁是佐药，甘草是使药，这都是公认的，没有疑义。
可是，《中药学》里面所讲相须的配伍关系是：两药不分主次，配伍应用后，能够提高原有的疗效，并例举麻黄与桂枝的配伍关系，即是相须。怎么在《方剂学》里面麻黄与桂枝又分主次了呢？
那么一切从临床实际情况出发，临床上情况又如何呢？是不是也分君臣佐使来使用？我看未必，纵观古今临床大家，所谈的都是临床疗效，很少有人按君臣佐使的规矩来应用处方。
所以，现在我对方剂的讲解已经不再局限于君臣佐使，不再局限于方剂的功效和主治，不再局限于空洞而模糊的中医理论，而是更加注重方剂的适应指征，更加偏向于临床。比如桂枝汤如何应用？只要抓住恶风、汗出、脉浮缓即可。管它是调和营卫，还是解肌发表呢。咽喉部有异物感者，即为“咽中如有炙脔”，半夏厚朴汤证也，百试百效。患者体质壮实，口苦咽干，又兼有大便秘结或溏而不爽者，大柴胡汤证也，管它是胆囊炎，还是高血压，屡试不爽。假如瘦人，嗳气频频，必定是旋覆代赭汤证也，效如桴鼓。
就这样，在临床上，我将药证与方证的内容纳入其中，总比辨证论治来得快捷；在课堂上，我将药证与方证的内容纳入教学当中，因为容易上手而大受欢迎；在临床带教中，我常常讲这个患者必用半夏，那个患者必用柴胡类方，这个是附子脉，那个是石膏证等，学生们一看就会，上手很快，这样就达到了教学的目的，真可谓“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入”。
为了普及中医教学而整理这些材料，我花了整整6年的时间，里面溶入了我的心血和汗水。
这本书分为
医案
、医话两部分。医案部分主要介绍笔者在临床上比较成功的医案，先叙述医案，再写按语，重点介绍应用该方的指征，以及如何加减，牵涉到用量和配伍的问题，也会在此明确。总之，处方的依据必须明确，这也是每个业医者所必须掌握的。否则的话，容易乱了方寸。
医话部分主要介绍笔者在教学、临证过程中的心得体会，内容虽然不多，对于初学中医的来讲，还是有所帮助的。
应该讲，这样的内容是不应该成书的，里面只是散在的经验与心得。但散有散的好处，那就是可以随手取来读。宋永刚于山东中医药高等专科学校2014年6月医案
经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。——《汉书·艺文志》
补阳还五汤治疗中风案
史某，女，76岁，面白略胖而虚，虚汗较多，肌肉松弛。2011年9月3日初诊。
头晕、前额痛五六年，全身发麻，左侧上下肢体麻木明显，右侧脸易汗出，左侧不明显，纳可，眠可，二便调，不乏力，有时口干，舌光红无苔，自述有老胃病，脉沉偏弱，左脉细弦。自诉心脏不好，曾因心肌缺血而住院治疗，现无胸闷。患者于1年前曾做脑部CT，未发现问题。根据患者的情况，诊断为中风或中风先兆，故按中风论治。疏补阳还五汤加味：黄芪50g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，生地10g，赤芍10g，地龙10g，石斛10g。6剂，煎服，每日1剂。
9月11日二诊：头痛头晕、全身发麻均见轻，胃纳较前增加。患者对中药的疗效颇为满意，要求进一步治疗。上方去生地，加蜈蚣2条，改黄芪为60g，继服6剂。
9月17日三诊：头晕、全身发麻进一步减轻，但仍存在。舌仍少苔，裂纹明显，纳佳。仍疏补阳还五汤加味：黄芪100g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，地龙10g，石斛20g，沙参10g，麦冬10g，威灵仙15g。6剂。患者未再来诊。
按：患者CT检查未发现病灶，但从患者的表现来分析，左侧肢体麻木，右侧脸部易汗出，乃典型的中风症状。临床上，西医的检查呈阳性者，患者的症状不一定重，甚至不出现任何症状。相反，有时患者的症状已经非常明显，但再做检查，却查不到病灶。所以，至今西医无论多么先进的检查，都叫辅助检查。最后做出诊断的，是医生，是人，而不是机器。中医、西医相比，中医更强调整体的人，这个整体的人既包括患者，也包括医生。
此患者偏胖而虚，易于汗出，为黄芪证，故疏补阳还五汤。又因患者胃纳并非很好，所以首诊黄芪量仅50g。当时考虑到：患者药后若胃纳下降，黄芪量减或停，若纳佳，则须加量以补气活血。三诊时纳佳明显，故用黄芪至100g。方中地龙、蜈蚣、威灵仙均取其通络之功也。因患者舌光红无苔，略显胃阴虚之象，故加生地、石斛等以养胃阴。若患者再进一步治疗的话，黄芪的用量当在120g，甚至有可能用更大的剂量。
葛根黄芩黄连汤治疗脑血栓案
张某，男，50岁，山东胶州人。2012年2月23日初诊。
患者为农民，形体中等偏实，面色暗红，面部血丝明显，2年前做CT，提示脑血栓，时常头晕头胀，血压正常，当地中医辨证为肝阳上亢，给予羚羊角片，症状能够暂时缓解，发热时，服用解热止痛片能够缓解。刻诊：面暗红，头晕头胀，烘热汗出易出，眠多无梦，饮多（患者喜饮茶，可能与其习惯有关），纳可，舌质红，脉可，大便易稀。患者因脑血栓而心事颇重，担心半身不遂。因患者无家族史，嘱患者不必过分担心。予葛根黄芩黄连汤加味，处方：葛根30g，黄芩10g，黄连5g，甘草5g，干姜20g，大枣20g，川牛膝15g。10剂，每日1剂，分2次服。服药期间，忌茶。3月21日反馈，诸症消失。
按：患者头晕头胀，羚羊角片能够缓解，因羚羊角具有平肝潜阳作用，所以很容易诊为肝阳上亢。由于患者面暗红、血丝明显，易于烘热汗出，舌质红等，说明热证明显，需要清解里热，黄芩、黄连之类可用。葛根对血栓具有治疗作用，故加用葛根。三药组方再加甘草，即《伤寒论》之葛根黄芩黄连汤。由于患者易于烘热汗出、头晕等，乃火热上攻所致，故配伍川牛膝以引血下行，并能活血祛瘀。加入干姜、大枣是为了调和黄连的苦寒之性。此外，葛根不仅能够缓解血管病变，由于葛根具有升阳止泻之功，所以，对于患者的大便易稀也有治疗作用。
假如患者出现口苦、大便易干等，此属少阳阳明合病，笔者可能会处以大柴胡汤合三黄泻心汤，该方证在临床上也比较常见。
葛根汤加味治疗双手麻木案
谭某，女，54岁，清洁工，形体中等略胖，方脸，面黄白。2011年10月8日初诊。
右手麻木2个月余，左手亦麻木，晚上睡觉后麻木加重，白天亦麻木，但较轻。汗出无异常，自述干活时可有汗出，不干活则不出汗。二便调，眠纳均可。舌质淡红，苔薄白，有齿痕，脉沉。血压正常，颈椎未检查，但无颈项强直或疼痛。其父曾患中风。1周前曾就诊于某中医，云其不治可能会得中风病，遂因害怕而来诊。
因该患者有中风病家族史，故嘱患者注意血压，调节起居，并进行治疗。处方：生麻黄10g，肉桂10g，葛根60g，白芍10g，赤芍10g，木瓜20g，威灵仙10g，鸡血藤30g，甘草10g，红枣10g，干姜10g，姜黄10g。4剂，煎服，每日1剂，饭后服。嘱药后取汗，以遍身微汗为宜。
10月15日二诊：患者第1剂盖被发汗，效果不甚明显，第2剂未取汗，第3、第4剂均在服药后干活时出汗较多，汗出后身体轻松。现左手已不麻木，右手麻木明显减轻。舌脉同前。患者自述曾于饭前服过一次药，药后饥饿感明显，胃部难受，饭后服药则无明显不适。而且睡眠较以前更好。
遂疏二方：
方一供前三天服用：一诊方去麻黄，加丹参30g，生地10g，当归10g。3剂。煎服，每日1剂，服药后不须发汗。
方一服完后接着服一诊方3剂，服药后发汗为宜。
并嘱如果病愈，不必再来诊治。
10月22日三诊：患者右手拇指桡侧仅有2cm长的部位有麻木感，其余无明显不适，不再要求治疗。这次介绍来一患者。
10月29日又介绍来一患者。同时要求对2cm长的麻木部位进行治疗，纳佳、眠佳。遂疏小续命汤：麻黄15g，桂枝10g，杏仁10g，甘草10g，干姜10g，石膏15g，当归10g，川芎10g，人参6g。4剂，每日1剂，药后取汗。
11月19日，其工友来诊，经询问，患者服用小续命汤后有小效，但因经济原因，加上手指麻木已经很轻，所以患者不想再进行治疗，故未再来诊。
按：按南京中医药大学黄煌教授的理论，麻黄体质患者大多壮实，该患者虽然属保洁工，但其体质并非壮实。适应含麻黄的葛根汤来发汗，患者当属无汗。之所以给该患者葛根汤，是因为该患者没有明显的汗出，不是麻黄的禁忌证。笔者运用葛根汤加味治疗手臂麻木已经属于常规方法，不管是脑血管病，还是颈椎病，都可以应用。
此外，笔者还想说明的是，治疗易汗出的颈椎病，常用桂枝加葛根汤；治疗不易汗出的颈椎病，常用葛根汤。无论是哪一种情况，葛根必须重用，其量多在50～100g，还常加木瓜、威灵仙、鸡血藤、丹参、姜黄等，疗效确切。还要注意的是，药后取汗，这一点很关键。笔者通过临床发现，麻黄配方在前3剂具有发汗作用，随着服药时间的延长，麻黄发汗力减弱，甚至不能将汗发出来。但经过几天的休整之后，再次服用麻黄剂，仍然具有发汗作用。所以，本案例在第二诊中，前3剂未用麻黄剂来发汗，后3剂发汗，不仅具有发汗作用，其效果亦著。
温潜法治疗高血压案
李某，女，61岁，身材瘦小，自幼体弱多疾。2013年3月23日初诊。
患者于半年前因眩晕、头胀而测血压，收缩压180mmHg，舒张压未知，服降压药后，仍然眩晕、头胀，今日血压150/90mmHg。刻诊：头晕、头胀，平素怕冷明显，四肢常冷，胃怕冷，从来不吃凉东西，口不干，不欲饮水，无恶心，无呕吐，眠多无梦，下肢不肿，二便正常，舌质润，苔薄少，脉沉弱而缓。有严重的体位性低血压，即便坐在椅子上站起时也有明显的头晕，只要改变体位，眩晕必作。温潜法治之，处以真武汤加味：附子（先煎）30g，干姜20g，茯苓20g，白术20g，白芍20g，龙骨30g，牡蛎30g，石决明30g。6剂，煎服，每日1剂。
3月30日二诊：血压160/90mmHg，眩晕、头胀明显好转，舌脉无明显变化。上方改附子为40g，石决明为80g，继服6剂。
4月6日三诊：降压药已经停止服用，现测血压125/70mmHg，眩晕、头胀愈，偶尔头痛，舌脉无明显变化，上方6剂。前3剂，每日1剂，后3剂，分6日服完，以巩固疗效。
按：温潜法，是指温阳法与重镇潜阳法合用的治疗方法，一般用于阳虚而虚阳亢奋者，即阳虚而上浮者。张仲景的桂枝甘草龙骨牡蛎汤，方中桂枝、甘草温补阳气，龙骨、牡蛎重镇潜阳，可以算得上是最早的温潜法代表方。不过张仲景并未明确提出此法，而是民国名医祝味菊先生最早提出，并运用娴熟，受益者众多。他认为虚人而躁甚者，气怯于内、阳浮于上也。其为兴奋，乃虚性之兴奋也。甘凉之剂可令小安，缓和之效也。因其小效而频服之，则气愈怯而阳愈浮矣。此非亢阳之有余，乃阳衰不能自秘也。大凡神经衰弱者，易于疲劳，又易于兴奋，滋阴清火之法，虽有缓解兴奋之效，然其滋柔阴腻之性，足以戕贼元阳，非至善之道也。宜予温潜法。温以壮其怯，潜以平其逆，引火归原，导龙入海，不可因其外形之兴奋而滥予清滋之药也。温，常用附子；潜，常用龙骨、牡蛎、磁石等。
本案患者阳虚症状明显，如平素怕冷，四肢常冷，胃怕冷，从来不吃凉东西，脉沉弱而缓等，宜温之，故予真武汤，原方主治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者”，既然真武汤以附子为主药，阳虚证必见，那么文中的“发热”是由于阳虚而上浮所致，而不是表证的发热，文中的“头眩，身动，振振欲擗地”，也是虚性兴奋。结合本案，患者虽然瘦小体弱，但因血压升高，导致出现了明显的头晕、头胀，属于虚性兴奋，故予龙骨、牡蛎、石决明等重镇之品。
一般认为，高血压多属于肝阳上亢范畴，以滋阴潜阳为主要治法，滋阴药与重镇药配伍，这种治法实际上是凉潜法，其脉多见热象。而本案患者脉沉弱而缓，按南京中医药大学黄煌教授的观点，属于附子脉，这是选用真武汤的重要依据之一。
二诊时患者症状已经有所缓解，但血压并没有明显改善，故加大石决明用量至80g，取“治下焦如权，非重不沉”之意。患者服中药的同时，虽然停用降压西药，而血压降至正常，足以说明石决明的降压效果，也可以说明真武汤对阳虚体质的改善作用。
石决明是鲍鱼的贝壳，药典规定用量为3～15g，笔者认为这个用量过小，难以达到有效剂量。再从安全角度来看，本品主含碳酸钙，没有明显的毒副作用，故可放胆用之。早在十多年前，一朋友告知，石决明降压效果明显，笔者一直未重视之，该案取得理想效果，其重复性如何，需要临床进一步验证。
桂枝茯苓丸加味治疗高血压病案
陆某，女，62岁，面色黄白而润泽，形体偏胖，肌肉结实，身高162cm，体重71kg。2013年4月22日来诊。
右下肢麻木3个月，发凉，有时疼痛，1个月前去医院检查，诊断为腰椎间盘膨出。刻诊：右下肢麻木，发凉，腰不痛，下肢皮肤白润，无水肿，上下楼和坐电梯时均易头晕，易于汗出，口唇发暗，口不苦，纳眠均可，二便调，舌苔腻偏黄，脉滑有力。患者无高血压病史，今日血压180/100mmHg。处以桂枝茯苓丸加味：桂枝30g，茯苓20g，桃仁15g，赤芍20g，牡丹皮20g，石斛30g，川牛膝20g，丹参30g，葛根50g，川芎20g，石决明80g。6剂，煎服，每日1剂。因患者无高血压病史，嘱其暂时不必服用降压药，须每日测量血压1次，连续测1周，进行密切观察。如果服药后血压没有明显改善，则改服西药控制。
5月25日反馈，上方降血压的效果非常理想，服药第3天血压即降至140/90mmHg，后来多次测量血压，一直为140/90mmHg。
服用上药后，右下肢麻木不仅没有改善，反而加重，遂到医院检查，腰部CT显示：腰椎管狭窄，医生建议手术治疗，笔者也建议手术。
按：患者就诊时的主诉是右腿麻木，麻木的机理与疼痛的机理相似，均为气血不通所致。导致气血不通的因素很多，如瘀血、痰湿、水湿、湿热等均为常见病因。该患者口唇发暗，为瘀血所致。故以桂枝茯苓丸为主方，方中石斛能够补肝肾强腰膝，《药性论》载其“主治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久冷，虚损，补肾积精，腰痛，养肾气，益力”，《日华子本草》载其“治虚损劣弱，壮筋骨”，黄煌教授自拟四味健步汤，由石斛、牛膝、丹参、赤芍四药组成，治疗下肢瘀血为患的病证如膝关节肿痛、骨质增生、各种腰腿痛等，屡有效验。《神农本草经》以下简称《本经》）载葛根主“诸痹”，痹的机理与麻木的机理相同，川芎为活血要药，二者均能够改善血液循环。重用石决明以平肝潜阳降血压，药理研究发现，石决明具有持久而较强的降血压作用。
一般认为，高血压主要表现为头晕、头痛，与中医肝阳上亢的临床表现相似，故多从肝阳上亢论治，天麻钩藤饮、镇肝息风汤等均为常用方。而笔者认为，高血压的发病机制是气血不通所致，要想从根本上控制血压，必须畅通气血。而引起气血不通的病理因素很多，故在辨证处方的基础上，再重用石决明，能够达到标本兼治的目的。
其实，该患者就诊时的主诉是右腿麻木，而不是高血压，通过辨证分析，其右下肢麻木与高血压的发病机理是相同的，即均为瘀血所致，故以活血为主要治法。然而腰椎管狭窄并非中西药物能够改善或治愈的，手术为最佳选择。可见，临床治病时，明确诊断至关重要，直接关系到治疗手段或治疗方向。
重用芍药甘草汤加味治疗三叉神经痛案
邹某，女，36岁，形体中等，面色发红，精神状态良好。2013年3月16日初诊。
患者患三叉神经痛多年，有时左侧发作，有时右侧发作，发作时脸、眼发胀，脸部痛如刀割，初发时服用2片去痛片即可缓解，现在发作须每日服6片方能止痛，昨日发作过1次，因疼痛难忍而求治于中医。刻诊：3～4天即发作1次，疼痛剧烈，须服6片（每次2片，每日3次）去痛片方可缓解，每因工作压力大或心情不畅时即可发作，发作时无恶心呕吐，食欲可，睡眠不佳，梦多眠浅，脾气急躁，大便干燥，2～3天排便1次，常有腹胀，小便频数，经前乳房不胀，有时腿抽筋，舌苔薄黄，脉沉细。处以芍药甘草汤合三黄泻心汤加味：白芍200g，甘草60g，连翘60g，龙胆草6g，大黄10g，黄芩10g，黄连3g，荆芥10g。6剂，煎服，每日1剂。
3月23日二诊：虽然上方用龙胆草6g，黄连3g，但患者并未感觉药特别苦，也未影响到患者的食欲。服药期间，三叉神经痛未发作，感觉周身轻松，睡眠好转，大便每日1次，成形畅快，因小便频数，起夜后不能入睡，舌润，脉沉细。上方改黄连为5g，继服6剂。
3月30日三诊：上次诊后，下午即来月经，周一神经痛发作，自述似有心事，伴心慌，眠差，梦多，怕冷明显，无精神（月经来前无精神一直如此），无痛经、无血块（以前有），苔润，双脉沉细。处以麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤：生麻黄15g，细辛12g，附子40g，白芍200g，炙甘草30g。6剂，每日1剂，饭后服。前3剂要求发汗。
4月6日四诊：仅周二略感不适，三叉神经痛发作一次，疼痛轻，仍无精神，易犯困，纳一般，大便日1次。上方改麻黄为20g，细辛15g，加焦三仙各15g。
4月13日五诊：三叉神经痛未作，大便1～2次/日，仍怕冷，精神不振，眠差，多梦，脉弱，苔薄少，质润，纳转佳。上方去焦三仙，继服6剂。患者未再来诊。
按：三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛为主要表现，故有“天下第一痛”之说女性略多于男性，发病率可随年龄增长而升高。三叉神经痛多发生于40岁以上的中老年人，右侧多于左侧。其发病特点是：在头面部三叉神经分布区域内，骤发骤停，出现闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛，说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟，呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样，无任何痛苦。
三叉神经痛的发作，右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。其疼痛范围不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者，约占3％。
西医治疗三叉神经痛，除了用药物镇痛治标外，微血管减压术是医学界公认的根治该病的可行方法，该手术技术成熟，操作简单，风险较小，效果很好且立竿见影，罕见复发。
不过，诸多患者出于对手术畏惧而往往选择保守治疗，在长时间服用镇痛药而疼痛越发越频之时，方求助于中医治疗。
中医认为，不通则痛。不通的原因可能有瘀血，也有可能是痰饮，还有可能是火热炽盛导致局部肿胀（经云：热盛则肿）。工作压力大或心情不畅时，郁而化火，导致三叉神经痛发作，这是明显的诱发因素，加上舌苔薄黄，属热无疑。方中的龙胆草、三黄泻心汤（大黄、黄芩、黄连）、连翘均能够清热泻火，针对病因进行治疗。荆芥味辛能散，能够发散郁火，也是治火之品。重用芍药200g，配伍甘草60g，成芍药甘草汤，具有较强的镇痛作用，服用后能够立即缓解疼痛，减轻患者的痛苦。此外，芍药量大能够通便，已成中医界共识，虽然教材至今未把这一作用写进去，但这一作用还是有其实用价值的。笔者的经验是，对于一般腹痛、胃痛等，不兼便秘者，芍药用量20～30g即可，如果大便干结者，必用大剂量。
龙胆草、黄连均为大苦大寒之品，用量过大易伤脾胃，笔者应用龙胆草、黄连一般在6g以下。本案二药同用，然该患者却并不感觉药苦，其原因可能有二：一是方证对应，二是甘草量大，能够顾护脾胃。
该案还有一处值得注意，那就是患者疼痛发作时，并不伴有恶心、呕吐等消化系统症状，基本上排除了吴茱萸汤证。如果患者头痛，伴恶心、呕吐、吐涎沫等，再加上舌苔薄白、舌质淡或舌体胖大等，基本上可以诊断为久寒内盛，这就是吴茱萸汤方证。
三诊至五诊时，根据患者怕冷、脉沉、精神不振等表现，为典型的少阴病，即“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，故予麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤。
重用芍药甘草汤治疗三叉神经痛取得了较好的近期疗效。因患者在五诊之后未再来诊，失去联系，不知远期疗效如何。
吴茱萸汤合四逆散加味治疗偏头痛案
李某，女，20岁，形体中等略胖，面色黄暗，有暗疮，并有少量新发痤疮。2012年4月13日初诊。
右侧偏头痛4年余，每因生气而加重，头痛时右眼发胀，须按压右眼方觉舒适，痛甚时，发胀遍及整个头部，平素四肢发凉，七八年来，每到冬天易生冻疮，现双手暗红而肿，冻疮已愈，但从未冻脚。大便正常，无夜尿。舌苔腻，舌胖大，齿印明显，脉沉细弱。处以吴茱萸汤合四逆散加味：吴茱萸6g，党参30g，干姜10g，大枣20g，柴胡6g，白芍30g，枳壳6g，青皮10g，甘草5g，夏枯草10g。6剂，煎服，每日1剂。
4月19日二诊：头痛头胀减轻，眼部发胀减轻，汤药味苦而影响到食欲。药已中病，遂改吴茱萸为3g，党参为20g。继服6剂。
4月26日反馈，头痛基本痊愈，再予上方6剂以善后。
按：吴茱萸汤善于治疗头痛，其痛的特点是“干呕，吐涎沫”而头痛，实际上笔者是这么理解的，由于头痛剧烈而引发恶心、呕吐。吴茱萸具有良好的止痛作用，善于治疗寒凝肝脉之疼痛，偏头痛即位于肝经分部，故当用吴茱萸，这是应用吴茱萸的依据之一。吴茱萸味极苦而性燥，具有强烈的燥湿作用，《伤寒论》原文有“吐涎沫”的记录，应用吴茱萸实际上是取其燥湿之功，还有吴茱萸在四神丸中的作用实际上也是燥湿止泻。患者虽未出现大便稀溏，但其舌体胖大，边有齿印，也是水湿内停的表现之一。所以该案应用吴茱萸的作用之二便是燥湿。吴茱萸味极苦，临床上笔者的用量多在3～5g之间，但治疗头痛，用量可大至10g，此时须佐以大枣，以矫正其苦味。
所用处方含四逆散，其应用依据有二：一是偏头痛属于肝经循行部位，须用柴胡剂，二是患者四肢发凉，属于“四逆”的范畴，故选用四逆散。不过，患者每发冻疮，是应用当归四逆汤的依据，也许应用吴茱萸汤合当归四逆汤，其疗效会更好。
除以上两方外，还加用了青皮和夏枯草两味药。
加用青皮是吸取了别人的经验。2008年，一学生患青光眼，给予柴胡剂不效，后来到山东省中医院诊治，所予处方大多为生地、玄参等养阴之品，不能理解的是方中含青皮，遂印象极深，现临床上治疗偏头痛，多在辨证选方的基础上加用之，疗效正在观察中。
夏枯草能够清肝火，散郁结，李时珍在《本草纲目》中记载：“夏枯草治目疼……楼全善云，夏枯草治目珠疼，至夜则甚者，神效，或用苦寒药点之反甚者，亦神效。”由于该案目胀痛，笔者取其治目痛之功。不过，需要指出的是，目前药理实验还未证实夏枯草具有止痛作用。
苓桂术甘汤合清震汤治疗头痛杂病案
牟某，女，20岁，形体中等，面色润泽。2012年4月9日初诊。
头痛2天，呈游走性，痛时双眼如有物压在上面，头昏沉，双眼懒睁，夜间平卧时后头部如有东西垫在下方，无汗出，不恶风，由于怕冷而穿衣较多，手足冰凉，冷气从脚往上窜，近来胃纳不佳，易腹胀，易打嗝，打嗝后胃方舒适，大便稀，1日数次，咽喉不干，舌质淡胖，有齿印，脉弱不数。
苓桂术甘汤合清震汤加减：升麻6g，苍术6g，薏苡仁（因药房荷叶无货，代之）15g，桂枝10g，白术10g，茯苓30g，甘草10g，泽泻30g。5剂，煎服，每日1剂。
5月15日反馈，药后头痛稍有缓解，大便已经正常，现偶尔精神紧张时就会出现头皮发麻发紧。未再来诊。
按：该患者无重病，属于小毛病，但病情复杂多样，足以干扰一个人的正常生活或学习。头痛伴头昏，双眼懒睁，舌质淡胖，有齿印，大便稀，这都是水湿内停的表现，上扰头目则头痛头昏，湿阻阳气，阳气不展则怕冷，湿停中焦则易腹泻。总之，该患者属于湿邪阻于中上二焦，治上焦之湿选用清震汤，治中焦之湿选用苓桂术甘汤。这是当时用药的思路。
清震汤由升麻、苍术、荷叶三药组成，原方主治“雷头风，头面疙瘩肿痛，憎寒壮热，状如伤寒”，未曾遇见过雷头风，理论上是不会使用清震汤的，但通过分析清震汤的组成，本方所治病证必以湿邪为患，与本案的症情相似，故选用之。
其实，该患者完全可以用真武汤来治疗。患者之所以出现复杂的表现，也可以理解为痰湿所致，因痰湿所呈现的病情特点之一就是复杂多样。
苓桂术甘汤合四逆散治疗头晕案
隽某，女，20岁。2012年12月24日来诊。
患者在5天前早晨起床后，无明显原因出现头晕欲倒，伴胃部难受、汗出、精神疲惫等，当时未就医。近几天来仍头晕，精神恍惚，自述如在梦中，平时晕车，一般不吐痰，汗出正常，四肢逆冷，经前胸闷不畅快，易生气上火，纳可眠可，二便调，舌正，脉沉细。以前血压低，现在已经正常，但现在仍有体位性低血压。处以苓桂术甘汤合四逆散：茯苓40g，桂枝20g，白术20g，甘草10g，柴胡15g，白芍15g，枳壳15g。2013年1月11日随访，4剂愈。
按：头晕的原因很多，从西医方面讲，血压的高低、颈椎病、脑血管疾病等均是常见原因。结合患者年龄因素，低血压的可能性大。如果从中医的角度来分析，肝阳上亢、气血不足、肝肾亏虚、痰湿内扰等均是引起头晕的常见原因。
该患者以前血压低，现有体位性低血压，平时晕车，虽然平时无痰，但仍属痰湿为患，故予苓桂术甘汤，本方是痰饮剂，痰饮水湿为患，其脉多弦或沉或细，这在《金匮要略》中早有记录，“脉得诸沉，当责有水，身体肿重”，该患者脉沉细，非血虚也，而是水湿为患。又因患者四肢逆冷，经前胸闷不畅快，易于生气上火，属肝郁气滞为患，故与四逆散。二方相合，方证相应，故收佳效。
补中益气汤合麻黄附子细辛汤治疗蛛网膜下腔出血案
李某，男，64岁，身高175cm，体重60kg，血压120/70mmHg。2012年5月26日初诊。
自年轻时至今，一直以采集、加工石头为生，手掌宽厚，手指粗壮。2011年10月采集加工石头时晕倒，醒后双下肢废而不能动，送医院诊断为蛛网膜下腔出血，当时无头痛、无呕吐、无发热，经治疗后，情况已经好转，病情得到控制，花费近万元。刻诊：形体瘦，饮食无味，咬东西无力，吃完一顿饭需要休息1～2次，四肢无力，干活、高声说话均感无力，怕冷，明显比其他人穿的多，戴着帽子，易于汗出，口不干，饮水不多，眠佳，大便调，基本不感冒。舌无异常，脉沉迟。处以小续命汤加味：生麻黄10g，桂枝10g，人参10g，炙甘草10g，杏仁3g，川芎3g，当归10g，生石膏15g，黄芪30g，附子10g，细辛3g，焦三仙各15g。6剂，煎服，每日1剂。嘱药后发汗。
6月2日二诊：服药后，患者忘记发汗，身体较前轻松，但头晕加重，仍感四肢无力，口淡无味。虽然患者对疗效比较满意，但由于乏力未见好转，笔者对疗效不满意，遂换方，疏补中益气汤合麻黄附子细辛汤：党参20g，白术15g，黄芪20g，升麻3g，柴胡3g，当归10g，陈皮6g，炙甘草6g，附子（先煎）20g，细辛6g，麻黄10g，焦三仙各10g。6剂，煎服，每日1剂。
6月9日三诊：四肢较前有力，短气明显好转，饮食转佳，吃饭有味，大便正常，汗出较前减轻，苔薄腻，脉沉迟。患者对疗效大为满意。遂于原方增附子为30g，继服6剂。
6月16日四诊：饮食进一步好转，正常饮食时，有时还会有饥饿感，舌质红，苔薄白，脉沉实有力。患者自述这次药的疗效没前两次的疗效好，三诊方继服6剂，分12天服完。
6月30日五诊：纳佳，干重体力活时头痛明显，痛则头晕，后项部发紧，平时很轻松，头部怕振动，坐公交车振动则头痛不适，大便正常，怕风，怕冷，口不干，饮水不多，苔薄白，舌质红，双脉沉迟无力。处6月2日方，改附子为30g，黄芪为40g，另加防风10g。6剂，煎服，每日1剂。
7月7日六诊：头部怕振动好转，坐公交车仍振痛，但明显好转。6月30日方改黄芪为30g。
8月份获悉，患者症状全部消除，无论是坐公交车，还是自己开拖拉机，都不会头痛。
2013年6月，陪其妻来诊，身体状况较好，对疗效甚为满意。
按：对于蛛网膜下腔出血，我没有治疗经验，这是第一例，疗效比较满意。之所以取得疗效，还得归功于辨证论治。患者初诊时以四肢无力、乏力为主诉来诊，属于“痿”之轻者，蛛网膜下腔出血属于中风的范畴，与喑痱相似，故与小续命汤，小续命汤主治“中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”，主症是失语和瘫痪，本案患者虽未失语，但咬东西费力、高声说话费力，这是失语之轻症；患者虽然瘫痪已经改善，但仍感觉乏力，这是瘫痪之轻症，通过分析来看，还是比较符合小续命汤证的，故一诊时予之。
可能是患者没有发汗的原因，也可能是服药时间短的原因，虽然患者对疗效比较满意，但没有达到笔者预期的疗效，遂改方为补中益气汤合麻黄附子细辛汤。乏力、口淡无味是应用补中益气汤的主要依据，为了取得快速疗效，加用了麻黄附子细辛汤。给患者第一次用黄芪，担心影响到患者食欲，黄芪用量不宜大，仅20g。这次的疗效达到了笔者的预期。三诊时效不更方，据其脉沉迟无力，属于典型的附子脉，遂增附子为30g。虽然四诊时疗效不如以前，但这并不意味着疗效不好，因为患者的病情一旦恢复到一定程度，如果再向好的方向发展，往往都比较慢，这种情况需要向患者耐心解释。
患者经过近一个半月的治疗，前后服药共36剂，达到临床治愈。之所以能够取得这样的疗效，基本上归功于补中益气汤和麻黄附子细辛汤。黄芪量大时达40g，附子量大时达30g，均未出现明显不适。
柴胡加龙骨牡蛎汤治疗抑郁症案
张某，女，20岁，形体中等。2013年11月15日初诊。
心烦失眠达半月之久，睡醒后感到特别累，尤其中午午睡后如大哭一场方觉舒适。这种情况每年春天容易复发，已达3年。刻诊：口略苦，小腹疼痛1周，大便畅通，月经量少，舌质红，脉细数。处以柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡15g，姜半夏10g，党参10g，甘草5g，桂枝10g，茯苓10g，龙骨15g，牡蛎15g，制大黄5g，磁石15g。6剂，煎服，每日1剂。
12月25日二诊：服药后患者感觉特别舒服，这3年来从未有过这种好感，睡觉明显好转，但言情绪激动时仍会有冲动，但较以前减轻。嘱服逍遥丸以善后。
按：《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
该患者主诉是心烦失眠，主治该病证的方不外乎温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤等。然而对于该患者而言，除心烦失眠外，“睡醒后感觉特别累”这一条，正与“一身尽重，不可转侧者”相符合。再就是患者述说每年春天容易复发，春天乃肝之主令，主用柴胡剂。患者口略苦，这也是使用柴胡剂的指征之一。又因患者“小腹疼痛”，张仲景每有腹痛去黄芩之说，故柴胡加龙骨牡蛎汤去黄芩治之。因铅丹有毒，不宜内服，故以磁石代之。
柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠案
杨某，女，33岁，形体中等，面色欠润泽，在某市区房产局工作。2013年3月23日初诊。
数月前，其公婆迁入其家庭，共同生活既久，小矛盾时有发生，导致患者情绪不佳，睡眠质量差，而且易醒。2013年3月，国家调控房价，欲对二手房征收20％个税，政策实施前，二手房交易量猛增，患者超负荷工作，工作压力极大。现患者精神差，抑郁状，睡眠质量极差，呈似睡非睡状，睡眠时间短，晨起口苦，经前乳房胀痛（2008年因乳房胀痛检查发现双侧乳房多发性囊肿），纳可，大便2日1次，先干后稀，舌质淡，苔薄白，脉弱。处以柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，人参10g，红枣10g，干姜10g，炙甘草5g，茯苓20g，白术10g，桂枝15g，龙骨20g，牡蛎20g，生大黄5g。6剂，煎服，每日1剂。并嘱调畅情志。
3月30日复诊：患者工作压力丝毫未减，家庭环境没有变化。服药6剂，睡眠质量明显改善，每天能睡8小时，口苦减轻，口干不欲饮，大便溏而不成形，舌正苔正，双脉弱。服药期间月经来潮，经畅，双乳已不胀。上方改茯神为20g，白术为20g，改生大黄为制大黄5g，加百合15g。继服6剂以巩固疗效。
按：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，这是《伤寒论》应用本方的原文。“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”胸满即胸胁苦满，必用柴胡剂。“一身尽重，不可转侧”是胸胁苦满的延伸。烦，说明了患者的精神状态，烦躁、抑郁等都属于“烦”的范畴。惊、谵语，既描述了患者的精神状态，也是神志不安的具体表现，失眠是当前社会中最常见的疾病或症状。
该患者工作压力大，家庭生活环境时有小矛盾发生，导致患者情志不畅，同时伴有口苦、乳房胀痛等，这是选用柴胡剂的重要依据。柴胡类方中具有安神作用的方剂，柴胡加龙骨牡蛎汤首当其冲。又因患者大便初硬后溏，脾虚的可能性大，故加白术以健脾。仅服药6剂，睡眠基本转为正常，在工作、生活环境均未发生变化的情况下，出现如此好的疗效，医者、患者都感到相当满意。故二诊时，原方稍作调整以巩固之。
柴胡加龙骨牡蛎汤治疗入睡困难案
常某，男，20岁，面色黄白，形体消瘦，精神正常。2014年3月10日诊。
入睡困难达5年之久，近期有加重趋势，常常在晚上两三点入睡，稍有动静则心烦意乱，入睡后则不容易醒，梦不多，纳一般，腹直肌紧张，不吐痰，无恶心，晨起口苦，苔白腻，脉沉实有力，冬天四肢发凉。
处以柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡12g，黄芩6g，党参20g，姜半夏20g，茯苓15g，干姜15g，红枣15g，炙甘草10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，桂枝15g，制大黄3g。煎服，每日1剂。服药一包，即酣然入睡，唯有梦多。服药6剂，睡眠已恢复正常。
按：《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
该患者主诉是入睡困难即失眠，主治该病证的方不外乎温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤等。然而对于该患者而言，除失眠心烦外，晨起口苦和冬天四肢发凉是柴胡证，但究竟是选用柴胡加龙骨牡蛎汤还是血府逐瘀汤呢？这的确是一个难题。因为二者均是柴胡类方。
再观患者形体消瘦，精神正常，这也不是区分二方的依据。
究竟二方的区别在哪里呢？选用排除法。
血府逐瘀汤患者的舌象特点是瘀点或瘀斑，脉象或涩或结。而该患者舌象正常，脉象是沉实而有力，哪有血府逐瘀汤的适应证呢？故还是柴胡加龙骨牡蛎汤证。
柴胡加龙骨牡蛎汤与温胆汤交替使用治疗抑郁症案
史某，女，45岁，形体中等偏实，面色黄白润泽，双眼皮，大眼睛，表情抑郁。2011年8月6日初诊。由一中年男性陪诊。
患者常觉胸闷，心慌，耳鸣，双耳发闷，晨起乏力，纳差，易心烦，口不干，饮多。现因感冒输液3天，仍鼻塞，流黄浊涕，痰黄难以咯出。舌脉无明显异常。
患者既有素疾，又有新感，也可以说是表里同病，治宜先解表后攻里，所以先治感冒。柴胡10g，黄芩10g，连翘30g，白芍10g，枳实5g，甘草10g，薄荷10g，荆芥10g，防风10g，桔梗10g，瓜蒌15g，半夏10g。4剂，煎服，每日1剂。
8月13日二诊：感冒治愈，痰转利，仍胸闷气短，纳差，彻夜失眠，双耳及双耳下部发闷。舌脉无异常。自述有自杀倾向。患者为纺织工人，4个月前因车祸致腿伤，石膏固定3个月，情绪不佳，导致诸症。因心烦极，自行拆除石膏，上次来诊时右腿尚不能长时间行走，此次右腿略肿。现因外伤请病假半年。分析原因，诸症系情绪不佳所致。上次感冒已愈，此时情绪与失眠为其症结所在。心理疏导同时，处以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡12g，黄芩6g，姜半夏20g，党参20g，茯苓20g，桂枝10g，制大黄5g，干姜10g，大枣20g，龙骨15g，牡蛎15g，栀子10g，淡豆豉10g，酸枣仁30g。6剂，煎服，每日1剂。
8月20日三诊：睡眠明显好转，咯痰不爽，有时头痛、恶心、头晕，手足发凉，背部发紧。舌脉无异常。分析：诸症皆由痰作祟。故疏方温胆汤合四逆散加味：姜半夏20g，陈皮20g，青皮10g，茯苓20g，甘草10g，枳实10g，竹茹10g，桔梗10g，柴胡10g，白芍10g，菊花10g，蔓荆子10g，全蝎5g。6剂，煎服，每日1剂。
8月27日四诊：睡眠基本正常，每晚能睡6小时以上。唯头部发闷，乏力，有时耳部发闷。效不更方，仍用温胆汤合四逆散加味：姜半夏20g，陈皮20g，茯苓20g，甘草10g，枳实10g，竹茹10g，栀子10g，淡豆豉10g，党参10g，白术10g，柴胡5g，白芍10g，石菖蒲10g，郁金10g，厚朴10g，紫苏梗10g。4剂，煎服，每日1剂。
9月17日五诊：睡眠已经正常，偶尔头晕，头不痛。昨晚未休息好，头脑不清，耳部发闷。疏柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡12g，黄芩6g，姜半夏10g，党参10g，干姜10g，大枣20g，炙甘草10g，桂枝10g，茯苓20g，制大黄5g，栀子10g，厚朴10g，合欢皮10g，龙骨、牡蛎各15g。4剂，每2日服1剂。并嘱找事做，外出锻炼身体或找人聊天，最好上班做工作。
9月24日六诊：患者上班第4天，工作顺利。现除后项部发紧、耳鸣、耳闷外，睡眠、饮食等均恢复正常，屡述感激之情。八味活血汤加葛根60g，治其耳鸣及背部发紧。
2012年7月的一天，患者特地登门致谢，一年来身体健康，基本未再出现过上述症状。
按：该患者初诊时即有外感，治外感为先，故予小柴胡汤加减而愈。二诊时情绪不宁，彻夜不眠，均属心神不安，柴胡加龙骨牡蛎汤安神为要。患者在四诊结束后，用药过程中曾电话联系，述曾找其他中医看过，但未服该医开的中药。他医言其是抑郁症，为了得到证实，特意电话咨询笔者，想弄清她本人究竟是不是抑郁症，并再三追问。实际上，该患者的情绪抑郁是比较明显的，但笔者不想给患者强化“抑郁”，所以，在先前诊治过程中，“抑郁”一词始终未提。但挡不住患者追问，于是告之抑郁症并不可怕，患者可能有轻度抑郁，现在已经基本得到控制。在此想说明的是：心理方面的问题，即便诊断上已经非常明显，也不宜随便给患者下结论。相反，一旦明确诊断并告之患者，患者的心理负担可能会更重。
该病例选方用药并不复杂，除外感病用小柴胡汤加解表药外，所用处方是柴胡加龙骨牡蛎汤和温胆汤，即便用温胆汤也必须配伍柴胡剂，如四逆散。从辨证来看，柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗失眠的方剂，温胆汤能够安神，化痰是其作用机理，因患者手足发凉（即四逆），故加用四逆散。研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗抑郁症的效方，无论是临床，还是实验，都已经予以证实。所以，该患者的成功治愈是必然的。看来抑郁症并不可怕，可怕的是错误的治疗。
最后想说明的是，心理疏导和心理暗示也是十分重要的。在治疗的整个过程中，曾不止一次告诉患者要走出去，找人聊天，去做工作等。我的药师经常在患者面前夸我技术高，在该患者面前也不止一次地提及，并说患者已经好多了，与第一次的情况相比，简直判若两人，其实我没有私下与药师商量，但药师的言行无疑就是对患者的最好暗示。
根据笔者掌握的情况，心理方面的疾病，精神分裂症、躁狂症，胖者多，此类患者大多胆小如鼠，当用温胆汤来壮胆；而抑郁症患者偏瘦者多，情感复杂，多疑多虑，当用柴胡加龙骨牡蛎汤。为了证实这一点，3年前恰逢中央电视台心理访谈节目特约心理咨询师张久祥教授来我校作学术报告，利用这一机会，就这一看法与之交流，张久祥教授在思考片刻后，对笔者的推断进行了肯定。所以，根据患者的体质来进行辨证选方治疗精神方面的疾病，是比较可靠的辨证方法。该患者胖瘦中等，所以根据症状进行辨证，既用过柴胡加龙骨牡蛎汤，也用过温胆汤。
血府逐瘀汤加味治疗失眠案
案一：王某，女，54岁，形体中等，面色黄白。2013年3月16日初诊。
患者胸闷多年，曾被诊为冠心病，2013年2月25日（正月十六日）因胸闷发作而住院治疗，住院1周，输红花注射液后缓解而出院。之前睡眠良好，现失眠已10余天，眠浅，梦多，感觉似睡非睡，睡眠质量相当差，易于乏力，纳可，大便可，无口干，无口苦，舌质淡，无瘀点无瘀斑，双脉沉迟而缓，每分钟只有50余次。处以血府逐瘀汤、麻黄附子细辛汤、生脉饮合方治之：桃仁10g，红花10g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，生地10g，柴胡10g，枳壳10g，甘草10g，桔梗5g，川牛膝15g，生麻黄5g，细辛5g，附子10g，人参10g，麦冬10g，五味子10g，合欢皮15g，夜交藤10g。煎服，每日1剂，6剂。
3月23日二诊：睡眠质量明显改善，每晚能睡8～9小时，也能够沉睡，仍梦多，腹胀未好转（一诊时患者未提及），自述左半身（包括心脏、胃、左侧肢体等）功能差，消化能力差。舌脉未见明显变化。上方去麻黄、细辛、附子，加焦三仙各20g以巩固疗效。药后可不必再来。
案二：张某，女，19岁，形体偏胖，面白唇淡。2013年11月18日以睡眠差就诊。
患者自幼时就怕冷，尤其到冬天，怕冷更加明显，四肢常冷，冷及腿脚，手重脚轻，冷时指甲发青，晚自习时间都暖和不过来，晚上睡觉时常被冻醒，经用四逆汤治愈。现睡眠质量差，晨起伴面目浮肿，眼睛发胀，夜间多梦，说梦话，喉中有痰，舌苔正常，脉结代，但有力。
处以柴胡加龙骨牡蛎汤原方6剂，症状改善不明显，夜间依然说梦话，手凉，睡眠不佳，休息不好，眼睛酸胀明显，大便偏稀，腹部坚实，脉缓但有力。遂改处血府逐瘀汤加味：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，甘草10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，生地10g，川芎10g，川牛膝10g，桔梗5g，酸枣仁20g，夜交藤20g。6剂，煎服，每日1剂。12月13日随访，睡眠已经明显改善，说梦话已无，眼睛发胀亦改善，现偶尔发作。
按：用血府逐瘀汤治疗失眠，是从山西中医学院高建忠的《临证传心与诊余静思》一书中学来的，书中就血府逐瘀汤治疗失眠的诸家经验作了详细说明。血府逐瘀汤主治胸中血瘀证，理论上讲，当有舌质暗或有瘀点或有瘀斑，脉涩或结等。
仔细分析该方不难看出，血府逐瘀汤由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，桃红四物汤主治血瘀证，四逆散系柴胡类方，主治阳气郁滞之四逆，同时多伴有口苦、咽干等症状，从其体质来看，四逆散证多见于瘦人。所以，血府逐瘀汤所治失眠应该是瘀血阻滞之瘦人。
例一患者形体中等，不属胖人，可以用本方。该案应用本方的一个更重要的依据则是其人素有冠心病，因为血府逐瘀汤是治疗冠心病的常用方。与生脉饮合方，仍然是因为生脉饮是治疗冠心病的常用处方。《伤寒论》少阴病的提纲证为“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，该患者眠浅梦多、感觉似睡非睡，脉率只有50余次，与少阴病之提纲证正相吻合，故予麻黄附子细辛汤。
例二患者有明显的四逆表现，理应给予四逆汤或四逆散，但由于惯性思维的影响而选用了柴胡加龙骨牡蛎汤，药不对症，当然疗效不佳，二诊时仔细分析，喉中有痰，这是使用桔梗的指征，四肢常冷，这是使用四逆散的指征。故二诊时给予血府逐瘀汤加味，如有桴鼓之应。
配伍合欢皮、夜交藤，既取其安神作用，也受到高建忠先生的影响而加用之。
患者仅服6剂，即取得显效，谁敢说中医是慢郎中呢？
温胆汤治疗失眠恶梦案
案一：李某，女，19岁，体型中等，面色润泽。2012年12月17日初诊。
以睡眠不佳10余天来诊。10余天来，无明显诱因出现睡眠易醒，多梦，时有恶梦。平时咽部无痰，轻度晕车，手凉，大便正常。月经正常，经前无乳胀。舌质偏红，舌苔尚正常，脉细。处以温胆汤原方：姜半夏30g，陈皮20g，茯苓20g，甘草10g，枳壳10g，竹茹10g，干姜5g，红枣5g。6剂，水煎服，每日1剂。回访：睡眠质量很好，无多梦易醒。
案二：倪某，男，20岁，形体结实，偏瘦，身高178cm，体重60kg。2013年5月14日来诊。
睡眠不佳，恶梦1个月。2年多来常入睡困难，时好时坏，自述火气大，易于烦躁。纳佳，平素手汗多，口干，但不苦，大便易泻，咽部有痰，可能与其吸烟有关。腹直肌紧张，舌脉无明显异常。处以温胆汤合栀子豉汤：枳壳15g，竹茹15g，姜半夏40g，陈皮20g，茯神30g，甘草10g，干姜10g，大枣10g，栀子15g，淡豆豉15g。6剂，煎服，每日1剂。
5月27日短信反馈：效果真的很好，甚至感觉每天都不够睡了，这两天调整过来了，也不再那么烦躁了。
按：笔者治疗失眠一般先辨体质，肥人多用温胆汤或黄连温胆汤，瘦人多用柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤，有时也会用酸枣仁汤、黄连阿胶汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。
温胆汤乃祛痰剂，主治“触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑”，即表现为恶梦多、易惊、易产生幻觉等。此外，胆小、晕车、易呕等均为温胆汤的使用指征。中医理论认为，肥人多痰湿，所以治疗体胖之人以失眠为主诉者，绝大部分情况下要使用温胆汤。不过，瘦人也有可能属于痰湿体质，比如案二患者身高178cm，体重仅60kg，然其表现为恶梦多、咽部有痰等，这是使用温胆汤的主要依据。此外，患者易于烦躁，故予栀子豉汤以除烦。
使用温胆汤治疗失眠，半夏用量一定要足，30～50g为宜，量大才能起到镇静安神作用，这个作用在教材中一般不会提及。
葛根黄芩黄连汤转温胆汤加味治疗失眠案
许某，男，20岁，形体胖壮，面红，身高175cm，体重90kg。2013年5月14日初诊。
近1年来，患者记忆力下降，注意力不集中，脑子不清晰，近2个月来明显加重，近1周来，眠差，入睡困难，易于惊醒。自述火气大，晨起口苦，纳差，易呕吐，大便黏滞不爽。舌苔黄厚而腻，脉沉迟有力。腹诊：腹直肌紧张，胃脘部按之轻微疼痛。处以葛根黄芩黄连汤：葛根40g，黄芩20g，黄连10g，甘草10g，干姜20g，大枣10g。6剂，煎服，每日1剂。
6月3日再诊：患者服药后，每日腹泻6～10次，无腹痛，停药后大便正常，成形，服药期间睡眠特别好。现入睡已不再困难，但易于惊醒，饮食欠佳，有时烦躁，苔白略厚，脉沉实有力。要求巩固疗效。改处温胆汤：姜半夏40g，陈皮20g，茯苓20g，甘草10g，枳壳10g，竹茹10g，干姜20g，红枣10g，栀子10g，淡豆豉10g，焦三仙各10g。5剂，煎服，每日1剂。之后未再来诊。
按：患者初次就诊时，以记忆力下降和睡眠不佳为主要问题，其舌苔黄厚而腻，口苦，大便黏滞不爽，此为比较典型的湿热证，治病必求其本，故予葛根黄芩黄连汤以清除其胃肠湿热，安神药一概未用，方中黄连用量较大，这可能是引起腹泻的主要原因。服药过后，大便转为正常，舌苔已不黄，较原来变薄，所以理论上来讲，葛根黄芩黄连汤还是对证的。黄连在《本经》中有“久服令人不忘”的记载，主要取其清除湿热之功，本例即是最好的说明。
虽然患者入睡已不困难，但易于惊醒，故再来诊。患者虽不吐痰，亦无恶梦等，然易于惊醒、体胖等是温胆汤的应用指征，故予温胆汤。
现在再来分析用药过程，一诊时除其湿热，二诊时除其痰。实际上，这两诊完全可以合为一起，黄连温胆汤最为对证，黄连除湿热，温胆汤祛其痰。就该病例而言，笔者走了一次弯路。
黄连温胆汤治疗头晕、记忆力下降案
杨某，男，22岁，2009年11月5日初诊。
头晕、记忆力下降1月余，伴恶梦多，饭后常嗳气，心下按之满痛，中午睡觉后心慌明显，食欲可，二便调，舌质偏红、苔薄少，脉可。
予黄连温胆汤：姜半夏12g，陈皮12g，茯苓20g，甘草10g，枳壳10g，竹茹10g，黄连3g，干姜5g，红枣5g。5剂，煎服，每日1剂。
11月11二诊：药后头不再晕，记忆力明显好转，恶梦减少，嗳气好转（服药期间曾饮茶水而嗳气加重），但药后感觉胃中嘈杂，大便2日1行（原每日1行），且不畅快，心下按之仍痛。
予旋覆代赭汤加减，连服15剂而基本痊愈。
按：头晕、记忆力下降的证型很多，有气血两虚证、阳虚证、肾虚证、瘀血证、湿热证、痰饮证等。单从“心下按之满痛”一症，即可排除各种虚证。患者述恶梦多，这是痰饮扰心的最常见症状，虽然患者咽喉无痰，宜选用温胆汤祛痰安神。温胆汤主治“触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑”，这是本案应用温胆汤的理论依据。患者虽然没有明显的热象，据其舌质偏红，配伍少量黄连，即黄连温胆汤。方证相应，疗效突现，诸症均减。
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