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作者：王法德

出版社：中国中医药出版社

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王法德试读：

医家小传

成长之路

（一）生活困苦，立志学医

我1948年5月出生在山东省潍坊市昌邑县一个贫苦农民家庭里。因生活困难，在亲戚朋友的资助下完成初中学业。当时，方圆几十里，村无卫生室，无大夫，仅有一位半巫半医之人，以巫为主，老百姓生病只能等、靠，既无钱看也无人看。在这种情况下，我有了学医的想法。在1964年，能上得起高中的很少，如果上中专，可以得到部分补助（助学金），因此我报考了莱阳中医药学校，成为村里第一位中专生。

（二）中专四年，打好基础

进入中专，仿佛进入了中医知识的殿堂，踏入了中医之门。从经典理论、中医基础到临床实践，一切都充满神奇，这激发了我学习中医的兴趣，背经典，背方歌，认中药，因学习刻苦，曾担任数门课的课代表，在针灸学习中，主动担当模特，切身体会穴位、针感、得气，为以后的从医生涯打下了良好的基础。1966年“文革”开始后，学校受到冲击，我们的学习生活亦受到一定影响，原定一年的实习缩短为半年，但我还是利用一切可利用的时间学习。

（三）全科医生，锻炼成长

1968年中专毕业后，我响应毛主席的号召，接受贫下中农再教育，分配到平度县门村公社卫生院，成为该院第一个中医科班出身的全科医生。当时，该院无中医科，只有大内科，包括打针、清创、缝合等均要自己动手，接触的病种多，动手机会多，大大锻炼了自己的工作能力。当时的农村合作医疗，强调中医中药的应用，因此经方、针灸及土单验方，都得到较好的应用，我也因此积累了一定的临床经验。

（四）遍访名医，积累资料

1972年5月，我调到潍坊市医学科学研究所工作，主要参与编辑《赤脚医生》杂志，一干就是7年。这7年的主要工作是到各医院、赤脚医生处约稿，实地调查病人，采集以昌潍地区为主的老中医、赤脚医生的经验，因此有机会遍访名医。为了整理他们的经验，我不断翻阅大量文献资料，重温经典理论，对中医理论有了更深刻的理解和记忆。当时所里订有日文杂志，为了分门别类，开始自学日语，经过一年的学习，不仅能分类杂志，而且能阅读日文专业杂志，为日后考研打下了基础。期间，间断到昌潍地区人民医院中医科出门诊，与肖敬之、庄传芳等名医共事，跟随他们学习，交流学习心得，丰富了自己的理论知识和实践经验。

（五）硕士学习，如虎添翼

1979年9月我考取了山东中医学院（山东中医药大学前身）方剂学硕士研究生，跟随周凤梧教授学习，收获颇大。可以说理论学习起点高，老师水平高，讲得透，学得扎实；学习内容全面，涉及医、药、史、伦理等，全面武装头脑；重点突出，突出了对中药、方剂代表性著作的系统学习。在经典的学习方面，有幸聆听大家的精彩授课，如张珍玉教授讲的《内经》，刘献琳讲的《金匮要略》，李克绍讲的《伤寒论》，徐国仟讲的《温病学》。在中药的学习方面，对药性、药理、功效进行了纵向、横向的比较，如白芷、砂仁、苏梗均有安胎作用，但它们的性味、归经各不相同，又有其他不同的功效。学习期间，撰写《中药纵横谈》，在学报及《赤脚医生》杂志连载发表。周凤梧教授当时已60多岁，治学严谨，著书立说，对学生启发很大。侍诊左右，更能体会出老师高超的医技和仁爱之心。通过3年的研究生学习，使我的中医药理论水平和临床实践技能均得到很大提高。

（六）勤于临床，努力进取

毕业后，我分配至潍坊市中医院工作。当时正值改革开放初期，上级号召领导干部要“四化”，因此，毕业后不久，我被任命为潍坊市中医院院长，承担了医院的行政工作。这样持续了两年半左右，我感觉对自己的业务影响较大，若再干下去，不但新业务不能掌握，连旧的也会遗忘殆尽。于是，我主动要求辞去院长职务，并于1987年到北京广安门医院内科进修学习，主攻糖尿病、肾病。学成归来，在内科工作并担任小组长。1991年大内科调整，分为内一科、内二科，我有幸担任内一科主任，工作重点为中风病、糖尿病、肾病。说到中风病的中医治疗，早在20世纪70年代，中医院的老一辈中医药专家就总结出较为成熟的诊疗经验，随着时代的发展，加上后学们的不断探索、完善，到90年代已形成了一套较为规范的治疗方案。因而，在当时中医院治中风已小有名气，这为后来成立中风特色专科及其不断发展壮大起到了很大的铺垫作用。我的工作主要是承上启下，推陈出新。打破了纯中医药治疗中风的模式，开始走中西医结合之路。先后开展了光量子血疗、脑血肿碎吸术、音乐针灸等新疗法，着手研制中风自制剂。在其他内科病的诊疗方面，相继开展了骨穿、胸穿、腰穿、腹穿、肾穿刺活检、心包穿刺及颈椎侧方穿刺等技术，在西医诊断及治疗上迈出了一大步。1996年6月，医院决定成立中风病专科，由我担任科主任。专科，意味着专而精，不仅中医药技术要精，西医诊疗技术也要精，起码与同级西医院本专业水平相当。但在当时，我们虽有中医药优势，但西医诊疗技术及设备明显落后。如何把中风科发展成为名副其实的特色专科，前无先例可循，只有不断探索前行。我采取了“急用先学，缺什么补什么”的指导思想，先派出骨干医师进修西医神经内科，每年一到两名，在家上班的医师则以西医基础为主，以《神经病学》教材为主，通过自学、业务小讲课、教学查房等形式学习，并反复考试，加深记忆。几年下来，医生已轮流进修一遍，西医诊疗技术已了然胸中。2000年科室被山东省中医药管理局评为省重点中医专科，2002年被国家中医药管理局确定为全国重点中医专科建设单位，2006年通过国家中管局“十五”重点专科项目建设验收，成为潍坊市唯一一家国家级重点专科。

在长期的临床实践中，我总结出治中风要提倡“五结合”，即急性期中西医结合、恢复期或后遗症期中药与针灸推拿相结合、治疗与早期康复相结合、内服与外治相结合、治疗与预防相结合。率先提出了“中医特色的卒中单元”管理模式。针对中风病的不同时期、不同证型，研制了中风系列自制剂，经过十余年的广泛应用，收到了良好的社会效益和经济效益。对糖尿病的治疗，针对其病机为气阴两虚兼有血瘀的特点，主张以益气养阴、活血化瘀为主治方法。对急慢性肾小球肾炎、肾病综合征及慢性肾功能不全的治疗主张利湿解毒治其标，健脾补肾治其本。研制出清热补肾颗粒和健脾补肾颗粒，应用临床，疗效满意。

（七）体会

1.打好基础

学好中医，打基础是关键。要打好基础，学好经典是关键。只有学好了经典，才算打下了中医学的理论基础。如何读经典？要读熟、嚼透、消化。读每一本书都要在弄清总的背景的前提下，一字字一句句地细抠，读懂。不可顺口读过，不求甚解，不了了之。也不能拿今天的意思硬套。如《金匮要略·痰饮咳嗽篇》中的“痰饮”有两层意思：篇名中之痰饮，是津液为病的总称；条文中的痰饮，是指水在肠间摇动有声之流饮。读书时若不细考究，把痰饮当做今义的“稠则为痰，稀则为饮”，就失去了经典的原意。

把经典著作读熟、背熟，是学医的基本功。俗话说：书读百遍，其义自见。读一遍有一遍的收获，背得熟和背不熟大不一样。比如对《金匮要略》、《伤寒论》，能做到不假思索，张口就来，到临证时，就成了有源头的活水。不但能触机即发，左右逢源，还会熟能生巧，别有会心。

读医书，要边读边记，勤于积累。可作专题摘抄，也可结合自己的研究方向，主要的加以标志，散漫的贯以调理，怀疑的打上问号，领悟的作出分析，大胆地附以己见。日积月累，对今后的临证大有好处。我在多年的读书过程中，形成了边读边记的习惯，已积累了1万多张资料卡片，写下了10万多字的读书笔记。经常翻阅，每次都有新体会。

2.学有重点

中医学博大精深，医学著作浩如烟海，一个人的时间精力有限，欲有所成，就要学有重点。除学好经典外，要重点学好中药、方剂、诊断、中医内科等中医基础内容，做到一通百通。以中医学院教材为基础，按先基础，后临床的次序，逐章仔细阅读，同时参读历代名著有关部分，通读以后，反过来再从临床到基础进行复习，这样收获更大。不论经典和后世医著，在通读的基础上，应重点选择其主要部分加以熟读，后世的注释则以参阅为主。如《内经》的阅读，在通读的基础上，重点熟读和详读一些重要专论，如有关阴阳、脏腑、经络、诊法、病机等。在临床之后，要多读一些医案医话，领会大师们的临床心得，将大受裨益，也是提高中医临床水平的捷径。

3.学海无涯

即要博学，勤学，善学。博学，就是要博采众家之长，汲取各家精华；勤学，就是要见缝插针，利用一切可以利用的时间学习，并持之以恒。我的做法是每天晚饭后到办公室学习2小时，风雨无阻，节假日也不例外。这种习惯一直坚持到现在。善学，即要主动学习，会学，结合自己的专业领域，结合临证所见，体会中医辨证施治的精妙。

4.勤于临床

实践出真知。医学无论中西都是经验医学，即所谓见多识广。只有多临床，体会不同的证、舌象、脉象，才能辨证准确；只有多临床，观察病人服药后的病情变化，才能验证理法方药的正确性。通过多临床，不断积累，不断总结，不断丰富自己的临床经验。对于典型病例、有效或无效的病例及疑难病例均要做好记录整理，查找有效或无效的原因，再带着问题读经典、查资料，常常有拨云见日、豁然开朗之感，久而久之，临床经验必将大幅度提升。

5.中西医互补

俗话说：他山之石，可以攻玉。中西医并不排斥，因诊疗的思路不同、体系不同，在许多方面是可以互补的。西医注重微观，注重解剖，诊断疾病主要依靠实验室检查结果。中医注重整体，注重功能，诊断疾病主要依靠辨证论治法则。西医靠望、触、叩、听、嗅了解病情。中医靠望、闻、问、切了解病情，采集证、舌、脉资料，进行辨证施治。仅凭实验室结果则不能辨证施治。治则上西医是对症处理，中医注重扶正祛邪，因势利导，使邪有出路，使阴阳平衡。在方药上，西药是化学合成的，中药是大自然中采集的，是天然的。西医重视人的病，中医重视得病的人。即把人作为一个有机的整体，并且天人相应。这些区别并不能说明中西医孰好孰坏，只是病人就医有了更多的选择。我个人认为，作为医生，对病人，即要重视局部，又要重视整体。在医疗技术方面，不能一条腿走路。中医要学习西医知识及现代诊疗技术，西医有必要学习一些中医理论及中药知识，互相扬长避短，以提高疗效为目的，更好地为病人服务。

如急性脑出血，在出血量大的情况下，就要以西医为主，采取血肿清除、去骨瓣减压等措施，解除颅内高压，保全病人生命，为中医治疗留有机会。

6.心细胆大

做医生，要有细致入微、明察秋毫的洞察力，更要有知难而上、勇于创新的魄力，即心细胆大。俗语说：心愈细而胆愈小。而医学的发展需要心细胆大，心细而不畏缩，胆大而不莽撞，心细与胆大互相扶持，才能取得医学的一个个成功。同样，心细胆大要建立在丰富的临床经验和精湛的医疗技术之上，以确保病人的生命安全。

7.善于总结

做医生，要善于总结，且要不断总结。从一个有效方，一个病人，甚至是误诊病人，都要总结经验和教训，总结出一个病种的诊疗经验，不断积累临床资料；再要寻找规律性的东西，如一个病的共性和特殊性，常见病因及预后转归，常见辨证分型及常用有效方药等，做到“见微知著”。这就需要多学习、勤临床、多思考、多动手。

8.艺德并重

一个医生，仅有好的医术是不够的，必须有好的医德。孙思邈说：凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦，勿避艰险，昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心，如此可为苍生大医。这是古人对医生的要求，也是我们做医生者的入门必修课。这就要求一个医生要有慈悲心、爱心、责任心和恒心，这是一个医生必备的医德。对病人如是，对同行如何？古人云：三人行必有我师。要不排斥、不贬低他人来抬高自己，要从别人的成功中学习经验，从别人的失败中汲取教训，互相学习，不耻下问，不断丰富自己的临床经验。同样对年轻医生要不保守、不藐视，热心传、帮、带，教学相长，相得益彰。只有做到艺德并重，才能真正成为一代名医。

学术思想

我从医治学四十余载，对中医药学精研博采。早年师从著名中医药学家周凤梧教授，尽得真传。熟读经典，尤喜爱研究《伤寒论》、《金匮要略》和《本草纲目》，精通方药。在长期的内科临床实践中，注重辨证论治，尤擅用脏腑辨证和八纲辨证，强调四诊合参、据证立法、以法统方、依方遣药。重视西医学习，对每一疾病力求做到明确中西医双重诊断，推崇中西医结合治疗。既继承于古又不泥于古，并不断发扬创新，形成了独特的学术思想和理论体系。具体体现在：

（一）提出“中医特色卒中单元”理论，倡导“五个结合”

卒中单元是一个管理模式。20世纪50年代起源于欧洲，很快传入美国，并且风靡全球。是由神经内科、放射科、神经外科、心脏科、康复科等多学科组成的卒中小组，是一种针对急性卒中病人集诊断、治疗、护理、营养、物理康复、心理治疗、药物选择和评价、病因综合评价和处理以及医学科普教育为一体的独立的或相对独立的综合性病区。其基本目标就是进行早期预防措施干预的综合性治疗模式，营造让病人主动接受治疗的医疗环境，预防一切可能发生的并发证。“中医特色卒中单元”是我根据多年的中医治疗中风病的临床经验，结合现代卒中单元理论提出的，是在现代卒中单元的基础上，将中医的辨证施治和整体观念以及针灸、推拿、调节情志等措施融合在一起，为中风病人提供中西医结合的药物治疗、康复治疗、健康教育等综合措施，以降低死亡率、致残率，提高生活质量，缩短住院时间，降低住院费用，提高病人的满意度。

在“中医特色卒中单元”内，要坚持“五个”结合的诊治措施，才能达到最佳的治疗效果。

1.中医与西医结合

治疗脑卒中，中医与西医均有各自的特长。在卒中急性期尤其对于重症病人，要以西医为主，中医为辅。脑梗死不超过3小时者可进行静脉或动脉溶栓。大量脑出血可行开颅血肿清除术或微创血肿碎吸术，血肿破入脑室或原发性脑室出血以及小脑出血或梗死压迫第四脑室及导水管引起脑积水者，可行脑室外引流术及脑脊液置换术。大面积脑梗死可行去骨瓣减压术。以上手术均需神经外科大力支持和协助。昏迷及呼吸困难的病人要适时做气管插管或气管切开。昏迷病人要加强监护，尤其是有颅内压增高、肺部感染、消化道出血者，要酌情采取降颅压、抗感染及止血措施，以挽救病人的生命。中医可灌服安宫牛黄丸或静脉滴注清开灵、醒脑静，并配合针灸以醒神开窍。急性期中医辨证以肝阳暴亢、风火上扰型和风火痰瘀、痹阻脉络型多见，分别施以清热息风、活血通络和清热息风、化痰活血等法。

2.中药与针灸推拿结合

对病情稳定或进入恢复期的病人，应以中医为主，西医为辅，要根据辨证分型的不同，施以不同的治疗与方药。我们主要分为风阳上扰、痰瘀阻络、气虚血瘀、阴虚风动等四个证型。在急性期，以前两型多见，在恢复期，以后两型居多。治疗则分别施以平肝息风、化痰通腑、补气化瘀和养阴息风等法。中风病变化快，即使一个病人在不同时期也表现出不同的证型，因此，一型一方很难符合病情的需要，必须强调个体化原则。近几年来，中药的剂型改革有了较大的发展，静脉注射型的中药制剂不断涌现，除昏迷发热病人可选用上述的清开灵注射液和醒脑静注射液外，血压低者可用参附注射液和参麦注射液，阴虚血瘀者可用脉络宁注射液，血瘀者可用血塞通、丹参、川芎嗪、红花等注射液。针灸和推拿是中医治疗中风的两大特色，尤其是针灸疗法，在治疗中风病中占有重要地位。针灸主要通过刺激某些穴位达到疏通经络、调和气血的作用。国外有的学者认为针灸可促进大脑功能可塑性的形成。

3.治疗与康复结合

卒中的康复是新世纪神经病学迫切需要解决的重要课题，也是卒中单元重要的组成部分。过去康复治疗是从恢复期开始，收效不大，因此产生了康复无效论。现在的观点趋向于生命体征稳定后即可开始肢体运动神经功能的康复治疗。神经康复效果取决于治疗开始的时间，开始越早效果越好。因此要加强现代康复的理念，病人在应用药物治疗的同时即开始康复治疗。康复医师应与临床医师一道查房，共同为病人制订药物和早期运动训练为一体的治疗方案，使康复治疗不仅贯彻于住院的始终，而且出院后也要予以康复指导，以降低卒中病人的致残率，提高生活质量。

4.内治与外治结合

卒中病人常并发肩手综合征，表现肩、肘、腕、指肿胀、疼痛，有的活动过度而致膝关节疼痛、肿胀，不敢屈伸，严重妨碍了肢体运动功能的恢复，这时配合外治法常能提高疗效。外治法有多种，如中药擦剂、洗浴、熏蒸、泡足等，可适当选用，我科应用具有活血化瘀、消肿止痛的活血通络擦剂治疗肩手综合征收到了良好效果。

5.治疗与预防结合

降低脑卒中的发病率，预防是关键。医护人员要利用多种形式，多种渠道，开展中风病防治知识的宣传，如利用查房、印刷小册子、举办健康教育讲座、报纸、电台、电视等多种形式向群众宣传，对各种危险因素进行早期干预、长期干预，切实做好中风病的一级、二级预防。

（二）融汇中西医，总结出肾病、糖尿病诊治规律

1.慢性肾病诊治规律

水湿蕴蓄化热是形成慢性肾病的主要原因，正气亏虚、湿热毒邪反复侵袭亦是湿热形成的重要途径。再者，激素、温补药等药源性损害可导致湿热的产生，此外，饮食失慎，损伤脾胃，运化失司，亦可蕴生湿热之邪。有形之邪阻滞气机，血运不畅而致血瘀。《素问·痹论》谓：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”“久病入络为血瘀。”现代医学认为肾小球逐渐硬化、痿废可能是血瘀证产生的病理解剖学基础。循环性免疫复合物沉积于肾小球基底膜，进而形成血管炎、血管堵塞，引起病理损伤，与中医学血行失度，离经之血不能及时排除消散，而停滞于经络或器官的瘀血形成过程极为相似。所以说瘀血与湿热一样，既是疾病的致病因素，又是疾病发展过程中的病理产物，自始至终是慢性肾病的主要邪实因素。（2）脾肾两虚是慢性肾病的最终病理转归：湿热蕴结，留注下焦，壅滞肾脉，逼精外出，则精血下注，继而水液内停；湿热伤阴，加之精亏血损，遂见肾阴虚或阴虚夹湿之证；湿盛阳微或阴损及阳，最终出现肾阳虚或阴阳两虚。（3）辨证论治特点

①湿热伤肾型：慢性肾病早期患者常以蛋白尿、血尿或兼而有之，或单独出现，或伴浮肿，舌红苔黄厚，脉滑或濡为主要表现。这是湿热下注伤肾所致，肾失固封，则精微必然下漏于尿中而表现为蛋白尿，迫血妄行或伤及血络则表现为血尿。正如《金匮要略》所说：“热在下焦者，则尿血也。”应用强的松时，可出现医源性库欣综合征，表现为满月脸，水牛背，多毛，面色潮红，五心烦热，口干，痤疮，舌红苔黄腻，脉滑数等阴虚湿热见症，亦归属此型。治以清利湿热为主，佐以养阴补肾。

②阳虚水泛型：慢性肾病发展至后期，常表现为低蛋白血症，浮肿，腰酸畏寒，纳呆，舌淡有齿痕，苔白，脉沉细。此为脾肾阳虚水停所致。脾失健运，“水之制”溃，肾失蒸腾，“水之根”摇。以温补脾肾为主，佐以清利。主张活血化瘀贯彻治疗始终，中西医结合，攻补兼施。

2.慢性肾功能不全诊治规律

肾功能不全是肾失去分清泌浊的功能，使“湿浊”潴留于体内而引起发病。根本还是脾肾两虚。《景岳全书·癃闭》云：“凡病气虚而闭者，必乃真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气，而气不化水，水自水，而水蓄不行。”脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，升清降浊功能紊乱，湿浊内蕴，日久致血络瘀阻，导致血瘀。阳损及阴，导致气血两虚或阴阳两虚。体内湿浊贮留，进一步可寒化或热化。寒化为脾肾阳虚之极，浊阴上泛出现恶心呕吐，伴畏寒踡卧，舌苔白腻，脉沉细。热化则湿浊化热，湿热互结，郁阻中焦，清阳不升，浊阴不降，出现恶心呕吐，伴口苦秽臭，舌苔黄腻，脉弦滑数。这种病机特点决定了临床表现虚实互见，寒热错杂，决定了CRF病势缠绵，证候多变，难以速愈。（2）辨证论治特点

①健脾补肾治其本：现代医学将CRF分为四期，即肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾衰竭期及尿毒症期。在肾功能不全代偿期，临床上无明显湿浊毒邪留滞的症状，多主要表现为腰痛膝软、乏力倦怠、夜尿频多、畏寒肢冷、水肿、舌淡苔白、脉沉细等脾肾阳虚症状。发展至失代偿期及肾衰竭期，则以脾肾两虚，阴阳俱伤，湿毒贮留，虚实夹杂居多，表现为面色白，气短懒言，唇舌色淡，腹胀呕恶，舌淡暗苔厚，脉沉滑或沉缓。至尿毒症期，肾功能基本丧失，以湿浊瘀毒壅盛为主，表现为恶心呕吐，胃脘胀满，口气秽臭，乏力贫血等症状。根据不同阶段的表现，以扶正祛邪、攻补兼施为治疗总原则，针对不同阶段有所侧重，在CRF代偿期，以健脾补肾为主治其本，结合他证兼以利湿消肿，活血化瘀等。

②利湿解毒治其标：CRF发展至失代偿期及肾功能衰竭期，临床表现虚实夹杂，治疗以补泻同施为主，在健脾补肾方基础上，加用利湿泻浊解毒之品，用药大致分为六类：一为芳香化湿药，如苏梗、藿香、白豆蔻等芳香开散，使湿邪走表而解。二为清热燥湿之品，如黄连、黄芩、黄柏，苦寒泄热燥湿，适于湿浊热化之证。三为温化寒湿之品，如半夏、苍术、干姜，适于湿浊寒化之证。四为淡渗利湿药，如茯苓、薏苡仁、泽泻，使湿邪从小便而解。五是利湿消肿药，如大腹皮、茯苓皮、桑白皮等，适用于水肿重证，而水肿不甚者多不应用，以免过利伤阴。六为通腑泻浊之品，常用大黄，苦寒泻下，使浊毒从大便而出。以上药物多配合应用，随证加减，达到“使邪有出路”之目的。发展至尿毒症期，以湿浊瘀毒壅盛为主，当急治其标，以芳香醒脾化湿解毒法为主，佐以健脾和胃，达到以后天补先天，促进脾肾功能恢复的目的。

③活血化瘀贯始终：在CRF诸多证候中，血瘀证是始终存在的，且占标证之首。《素问·痹论》云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”所谓久病入络为血瘀。另外，有形之邪阻滞气机，血运不畅，是瘀血产生的又一因素。因此，应始终将活血化瘀法则运用于CRF的不同阶段。血瘀伴热象者，予凉血活血之品，如生地、赤芍、丹皮；伴气血（阴）不足者，予养血（阴）活血之品，如当归、桃仁、丹参；血瘀伴肾虚者，加补肾活血之品，如牛膝；伴水肿者，予活血利水之品，如泽兰、坤草等。活血化瘀药与健脾补肾利湿解毒之品配合，可大大增强治疗效果。

3.糖尿病诊治规律

（三）精通药性，强调四诊合参、辨证论治，重视方药配伍

我早年为中药方剂学研究生毕业，对中药、方剂谙熟脑中，加之四十余年临床锤炼，更加炉火纯青。尤重视中药性味归经、方药配伍加减，临床运用巧妙，善用小方，却常常效如桴鼓。

1.强调四诊合参，辨证论治

准确的辨证论治有别于见痰治痰，见血治血，见热退热的局部对症疗法，亦不是不分主次，不分阶段，一方一药对一病的治疗方法，而是正确运用脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等把四诊所见综合分析，循症求因，达到治病求本的目的。在辨证时要注意证候的转化和真假，如高热神昏的阳盛热证，在一定条件下可转化为阳脱阴盛的虚寒证，要分清真寒假热、真热假寒证；还要注意到“大实见羸状，至虚有盛候”的情况；要注意随时结合运用同病异治、异病同治的原则，注意参考西医的诊断与治法，合理运用现代先进的辅助检查手段，中西医结合，取长补短，相得益彰。

2.重视中药性味归经、方药配伍加减

中药的性味归经、升降浮沉等特性，前人也称之为药物的偏性。中药的偏性能够纠正疾病所表现的阴阳偏盛或偏衰，是方剂发挥疗效的根本所在，而药物的合理配伍，是方剂发挥最佳疗效的关键。因而，必须熟练掌握每一味中药的全部性能及药物间的合理配伍。如黄连与生地均为寒性，但黄连味苦，故能清热燥湿，生地味甘，故能清热养阴。麻黄为发汗药，配桂枝能增加其发汗作用，配石膏则减少其发汗作用而发挥其宣肺平喘开肺利水的作用，配干姜能温肺化饮，用于寒饮咳喘。药方的组成也常因一二味药的加减而增强治疗作用，如四君子汤为健脾补气的方剂，但脾胃虚弱者服之容易产生胸闷胃满感，宋代名医钱乙，在本方中加入一味陈皮，以理气和中，使补而不壅，名“五味异功散”，成为临床常用的著名方剂。

3.注意中药的用量、炮制与生用的不同、煎服方法

某些中药用量不同，其作用亦异。岳美中曾说：“仲景三泻心汤中有黄连，量少意在开胃健胃，而葛根芩连汤中黄连量大，用其清泻实火也。”叶天士亦云：厚朴少用通阳，多用则破气。可见，用量的变化在处方中占有重要的地位。另外药物的用量与年龄、体重、体质、气候及邪正盛衰，都有密切的关系。中药的炮制是影响疗效的重要因素，如生姜发散风寒，和中止呕；干姜暖脾胃，回阳救逆；炮姜温经止血；煨姜则主要用于和中止呕，比生姜而不散，比干姜而不燥。牡蛎生用平肝潜阳，软坚散结；煅用则敛汗，涩精，止带。作为临床医生要掌握中药炮制与生用的不同，在处方选药时，要注意根据具体情况灵活使用。中药的煎服方法亦是影响疗效的重要因素，徐灵胎在《医学源流论》中说：“煎药之法最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。”如解表药质地轻，吸水力强，有效成分易于溶出，故可武火急煎；滋补药大都质地坚硬，吸水量少，有效成分不易溶出，可文火慢煎。关于服法，通常服补益、固涩、止咳化痰、清热等药，宜频而少；服驱虫、泻下、利水药宜顿而多；一般止血、收敛、清热、解毒、祛暑剂宜冷服；理气、活血、化瘀、祛寒、解表、补益剂宜热服。在服药禁忌上，大抵发汗药禁生冷，调理脾胃药禁油腻，消胀理气药禁豆类，止咳平喘药禁鱼腥，止泻药禁瓜果。服药期间禁郁怒。总之，临床医生要根据病情及处方的要求，将正确的煎服方法告知病人，以达到最佳疗效。

4.注意结合运用现代科技成果

近年来，用现代科技方法对中药进行研究取得了丰硕的成果。要及时将这些成果运用于临床，赋予“辨证论治”以新内容，促进中西医结合，提高医疗水平。如金银花、连翘、黄连、黄柏等有明显的抗菌作用；黄芪有强壮保肝作用；鹿茸含有雄性激素为全身强壮药。在处方时，可根据病情，结合这些成果选择药物，以进一步提高疗效。同时还要注意，应尽量结合中医辨证论治的原则去选择应用，不可生搬硬套。治疗慢性肾病湿热伤肾型时所创清热补肾方，是在清热利湿、凉血化瘀的同时，重用白花蛇舌草、半枝莲，取得满意疗效。现已证实白花蛇舌草等能拮抗环磷酰胺及强的松对单核巨噬细胞系统的抑制作用。因此，既要“古为今用，洋为中用”，又要“推陈出新”，把辨证论治提高到崭新的阶段，促进中医学的发展。

专病论治

中风病诊治经验

（一）对病因病机的认识

中风的发病方式虽呈急性、突发性，但其病理过程则多是缓慢的。引起中风的病因虽然时时作用于机体，但其发病往往是在诱因的促使下才突然出现的。据统计，约有60%的中风患者可以找到各种诱发因素。中风病又称为“偏枯”、“卒中”、“半身不遂”，是在患者平素内伤积损，气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失调的基础上，加之忧思恼怒、饮酒饱食、房室劳累，或外邪侵袭等诱因的作用，以致气血运行受阻、逆乱而发为中风。

中风的诱发因素很多，它贯穿在人们的日常工作、生活之中，这些诱因与患者的内在病理变化相互影响，促使病情突变而发生中风。中风的诱因大致有以下几个方面：情志不调、饮食不节、房室劳累、用力过猛、气候突变、体位改变、用脑不当、服药不当，各种疾病的因素加高血压、糖尿病等。

1.情志不调

情绪是人类在进化过程中产生的，是人体对外界刺激的突然影响或长期影响所产生的适应性反应，情绪的好坏直接影响到人的生命活动。情绪可分为积极情绪和消极情绪。积极情绪包括喜悦、欢乐、满意、舒畅等，它能为神经系统添充新的力量，增加人体抵抗疾病和疲劳的能力，使人健康长寿。消极情绪包括忧愁、烦躁、愤怒、惊慌、悲伤、嫉妒等，它能使人失去心理上的平衡，发生呼吸频率紊乱、神经功能失调、内分泌功能紊乱等一系列机能变化，给人体造成一定的危害。人对情绪有一个调节能力，如若超出了自身的调节范围，不论积极的情绪还是消极的情绪，都可产生不利影响，此即所谓情志不调，“乐极生悲”、“喜能伤心”等，都是由于情志不调所造成的。在中风的诱发因素中，情志不调如情绪激动、紧张焦虑等占有重要地位，临床中由于生气、悲伤、精神紧张等诱发的中风时常可以见到。五志过极，心火暴盛，或素体阴虚，水不涵木，复因忧思悲恐、情绪紧张等情志所伤，肝阳暴动，引动心火，风火相煽，气血上逆，心神昏冒，遂致卒倒无知，发为中风，此即《素问·调经论》中所说的“血之与气，并走于上，则为大厥”。大量实验研究和临床观察证实，不良情绪可引起大脑皮质及下丘脑兴奋，促使去甲肾上腺素、肾上腺素及儿茶酚胺分泌增加，以致全身小动脉出现收缩，心跳加快，血压升高，使已经变硬变脆的动脉内压力增大，容易在血管薄弱处发生破裂，导致脑出血或血栓形成。

2.饮食不节

饮食不节作为中风的病因和诱发因素，早已被人们所认识，在《素问·通评虚实论》中就有“……仆击、偏枯……甘肥贵人，则高梁之疾也”的记载。嗜酒肥甘，饥饱失宜，或形盛气弱，中气亏虚，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，阻滞经络，蒙蔽清窍，或肝阳素旺，横逆犯脾，脾运失司，内生痰浊，或肝火内炽，炼液成痰，以致肝风夹杂痰火，横窜经络，蒙蔽清窍，突然昏仆，僻不遂，发为中风，这些均与饮食不节、脾虚失于健运有关。现代研究认为，饮食不节主要是引起血流动力学的改变而诱发中风，特别是使血压升高、心跳加速等。对于一个健康的人来说，适量、间断喝一点低浓度的优质酒有提神、助消化、活血通络、暖胃御寒等作用，但是，饮酒无度或经常饮用含酒精浓度高的烈性酒，尤其是在空腹时饮酒，可引起中枢神经兴奋或处于抑制状态，血压升高、心率加快，一旦促发脑血管破裂就会发生出血性中风。对于高血压脑动脉硬化患者来说，暴饮暴食、嗜酒无异于雪上加霜，大大增加了中风发生的危险性。

3.房室劳累

4.用力过猛

用力过猛可使心跳加快，心脏收缩加强，心搏出量增加，血压升高，尤其对于有高血压、糖尿病、高脂血症等病的患者，过度的体力劳动，如搬动重物、超量运动、用力大便等用力过猛的动作，不仅能造成肌肉、关节、韧带、骨伤的损害，还可能导致脑血管破裂或脑血管栓塞而诱发中风。

5.气候突变

气候的突然变化也可诱发中风。中风虽然一年四季均有发病，但以节气交变时较多。尤其是以入冬骤然变冷，或早春转暖之时发病最多。入冬骤然变冷，寒邪入侵，可影响血脉的运行，《素问·调经论》谓“寒独留，则血凝滞，凝则脉不通……”是以容易发病；早春骤然转暖之时，正值风木主令，内应于肝，风阳暗动，亦可导致中风的发生。冬季气候寒冷，寒冷的刺激使血管舒张功能障碍，血管收缩，血流缓慢或血压骤变，易于诱发中风；早春骤然转暖，使收缩的血管骤然舒张，超出人体的自身调整能力，血流动力学突然改变，则也可诱使中风发生。夏季中风发病虽然比冬季少一些，但在闷热的日子里，又比一般的日子要多；阴天下雨、气温急剧下降、气压变化大或雷雨时，中风的发生率也增高，这些可能都是因为影响了血管的舒缩功能和引起了血压的波动造成的。

6.体位改变

各种体位的变化，对于青年人和健康者来说，不会产生任何不适，但对于已有脑动脉硬化、高血压等病的中老年人来讲，有时也可诱发中风。因为体位变化时可引起脑部血液循环紊乱，使脑细胞得不到足够的血液供应，而且脑组织对缺血缺氧特别敏感。同时，血流动力学的改变对已有损伤的脑部血管又是一个冲击，对脑组织及脑部血管进一步损害，轻者可出现短暂性脑缺血发作，重者则可以诱发中风。

7.用脑不当

在脑力劳动的过程中，如长时间地学习、研究工作、思考问题等，有时会感到头昏脑胀、精神疲劳、烦躁，甚至出现肢体麻木、偏瘫等。用脑过度，脑部的需血量增加，全身各器官的代谢加快，生理上的消耗不亚于重体力劳动，不合理的用脑使大脑神经细胞长时间处于高度兴奋状态，使兴奋与抑制失去了生理上的平衡，所以容易促发中风。

8.其他疾病

各种疾病如高血压、脑动脉硬化等，也可诱发中风。（1）高血压病与中风：高血压病是一种迄今发病原因尚未完全明确的常见病。已发现与发病有关的因素有遗传、年龄、性别、饮食、职业、环境、吸烟、大量饮酒、肥胖等。高血压是中风最重要的危险因素，收缩压或（和）舒张压增高都是各类中风的危险因素。高血压早期导致小动脉痉挛，反复、长期的动脉痉挛、血压升高使小动脉血管内膜因压力负荷、缺血、缺氧出现玻璃样变，随着病情发展，病变涉及小动脉中层。最后管壁增厚、硬化，管腔变窄，呈现不可逆性病变。由于脑血管结构较薄弱，在发生硬化后更为脆弱，易在血压波动时出现痉挛，继而破裂致脑出血。小动脉硬化尚有利于血栓的形成而产生脑梗死，梗死后脑组织软化可出现梗死周围脑组织出血。高血压时如伴有脑动脉粥样硬化时，可加重脑组织缺血。颅内外粥样硬化动脉内壁的粥样斑块脱落可造成脑栓死。

高血压病多隶属于中医“眩晕”、“头痛”等范畴，其基本病机为肝肾阴虚，肝肾阴虚则肝阳上亢，进而形成上盛下虚的阴虚阳亢证。肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标，在疾病演变过程中又可能夹风、夹痰、夹瘀；病久阴损及阳又可形成阴阳两虚证。肝肾阴虚的形成，不外以下几方面因素：其一为年老体衰，精血不足，即《内经》所谓“人年四十而阴气自半”。事实证明，高血压病的发生，大多在40岁以后。另一方面的因素为房劳过度，阴精耗损；或忧思恼怒、气郁伤肝。另外，先天禀赋也有一定关系。高血压病出现的眩晕、头痛、肢体麻木等，可以说已是中风的先兆，且其发病机理与中风一脉相承，若肝肾阴虚得不到及时治疗，致使阴亏于下，肝阳鸱张，阳化风动，气血上冲，心神昏冒，则发为中风。（2）血脂异常与中风：中医没有“血脂异常”的有关记载。一般认为，血脂异常多为年老体弱、久病失治，而致肾虚精亏，肾阴虚则水不涵木，肝失所养，可造成血行不畅，脂膏布化失常；肾阳虚则失于温煦，而致脾阳不振，痰湿内生。或饮食不节，过食肥甘油腻之品，损伤脾胃功能，同时肝胆疏泄功能不畅，不能泌输精汁而引起脾胃消谷运化功能失调，摄入之物转化为痰浊，痰湿滋生，浸淫脉管，脂质沉积，血行受阻，形成血脂异常症。总之，本病以肝脾肾虚为本，痰湿内阻，瘀血阻滞为标。血脂异常症进一步发展，或肝肾阴虚，肝阳失潜，内风旋动；或痰湿不化，流窜经络，蒙塞心窍；或血液瘀滞，血脉痹阻，经隧不通，皆可招致中风。（3）糖尿病与中风：糖尿病隶属中医“消渴”范畴，是指因饮食不节和情志失调等引起的以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的病证，其病理主要在于燥热偏盛，阴津亏耗，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。病变的脏腑主要在肺、胃、肾。肺主气为水之上源，敷布津液，肺受燥热所伤，则不能敷布津液而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。胃为水谷之海，主腐熟水谷，胃火炽盛，腐熟水谷力强，故多食易饥；火热耗伤精血，肌肉失养，故形体消瘦。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏损则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷；阴虚阳盛，肾之开合失司，固摄无权，则水谷精微直趋下泄为小便而排出体外，故尿多味甜，或混浊如脂膏。若肾阳虚则无以化气上升，津液不布，则口渴多饮；下焦不摄，多尿随之而起。脾虚失于散精，津液不能上承于肺，肺燥津亏则引水自救，故有口干多饮；脾气下陷，膏汁下流，水谷精微不为人体所用却从小便而出，故有小便频多混浊而味甜；脾虚不能为胃行其律液，胃中阴津不足，化燥生热，故有善饥多食，烦渴多饮；脾虚不能敷布精气于四肢肌肉，则有四肢倦怠、酸软无力，虽多食但形体日渐消瘦。糖尿病日久，阴虚益甚，肝肾阴虚则易生风；脾虚失于健运，酿生痰湿，痰浊阻于经络；或肝失疏泄，郁而化火，风火相煽，皆易发生中风。（4）动脉硬化与中风：绝大多数急性脑血管病的病理背景是动脉粥样硬化和小动脉硬化。当各种病变引起脑动脉阻断（血栓形成、栓子）、狭窄、痉挛或破裂，干扰脑的正常血液供应时，就会产生该动脉供血区脑组织受损的症状。动脉硬化是动脉的一种非炎症性、退行性和增生性病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。引起动脉硬化的主要因素有年龄（40岁以上）、性别（男性多见）、职业（脑力劳动）、饮食（西方饮食方式）、血脂质变化、血压（高血压）、吸烟、肥胖、遗传、糖尿病等。冠状动脉粥样硬化可导致心肌缺血、缺氧而引起冠心病，而冠心病则是中风的一个主要危险因素；脑动脉粥样硬化引起脑缺血会出现眩晕、头痛与昏厥等症状，脑动脉血栓形成或破裂出血可引起脑血管意外，脑萎缩时会引起痴呆，并有精神变态、行动失常、智力及记忆力减退以至性格变化等。

另外，服药不当、年龄、性别、职业、生活环境、家族史等，与中风的发生也有极其密切的关系。

引起中风的病因和诱因是复杂多样的，它贯穿于人们的衣食住行等日常生活的始终。针对引起中风的危险因素，时刻注意预防调理，可以防止或减少中风的发生。

中风病位在脑，病变涉及到肝、肾、心、脾、胃等多个脏器。病机为本虚标实。本虚者为气虚、阴虚或阳虚，标实为风、火、痰、瘀、腑实。盖风者即肝风，由肝肾阴虚，水不涵木而阳亢化风，或劳心太过耗伤心阴而心火暴张，或大怒伤肝，肝火上炎，引动肝风。火者指五志化火，肝阳亢盛则肝火上冲，肾阴不足则虚火上炎，阴虚火旺则心火妄动，辛辣厚味，脾肾积滞化热，均能引动内火。痰者多由肥甘厚味，饮酒太过，内伤脾胃，运化失司而聚湿生痰，或由郁怒忧思而气滞生痰。瘀者多由气滞血瘀，或由气虚不运而成血瘀。风、火、痰日久皆能致瘀，标本之间又可互为因果，但有先后主次之别。

（二）诊治经验

1.治疗大法

辨证分型各家杂乱不一，分型较多，宜执简驭繁，证型宜少，可以虚、实两型为纲，虚证多为气虚、阴虚，实证多见风、火、痰、瘀、腑实。急性期病势急，急则治其标，以祛邪为先；恢复期病势缓，缓则治其本，以扶正为要。（1）急性期以祛邪为先：中风急性期病因病机错综复杂，各种矛盾同时存在，如出血性中风病机中，内风、邪热、痰浊、腑实等标实突出。急性期以风火上扰和痰热腑实两型最为常见。风火上扰型症见中风共有症状，伴头痛眩晕，舌质红，苔白或黄，脉弦。其次可出现面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干等，血压常增高。治法以清热平肝、息风活血为主，方用天麻钩藤饮加减，药用天麻15g，钩藤20g，黄芩12g，生石决明30g，牛膝15g，栀子12g，夏枯草15g，大黄6g，丹参15g，甘草5g。痰热腑实型症见中风共有症状，伴眩晕，便秘，喉中痰鸣，苔黄腻，脉弦滑。血压可升高，也可正常。治法以清热化痰、通腑息风为主，方用涤痰汤合桃红四物汤加减，药用清半夏12g，茯苓15g，陈皮12g，胆南星10g，竹茹10g，红花10g，桃仁15g，当归15g，丹参20g，赤芍12g，大黄6g，甘草5g。临床上以痰热腑实型最多见，因此清热息风、化痰通腑是中风急性期的主要治法。（2）昏迷者开窍通腑并举：不论脑出血还是脑缺血，均可出现脑水肿而致颅内压升高，轻者头痛、烦躁、恶心呕吐，重者神志恍惚或昏迷。凡神志不清者，中医辨证为中脏腑，是病情严重的表现。应采取中西医结合治疗，及时有效地控制颅内压和高血压，积极防治上消化道出血、肺部感染等并发症。中医治疗应开窍和通腑并举。据报道，开窍和通腑有减轻脑水肿、降低颅内压、促醒作用。开窍有凉开和温开之别，然临床以凉开最常用。可先用安宫牛黄丸一粒，加大黄1～2g，灌服或鼻饲，可反复使用，继用羚角钩藤汤加减鼻饲。开窍药中，麝香开窍之力虽大，但性味辛温，有耗伤阴津之嫌，冰片虽性寒凉，但开窍之力较弱，唯牛黄味苦甘而性凉，既能清心开窍又能化痰息风，故用之最为适宜。不管使用何法，须使大便每日1～2次，大便不干者亦当用通腑法。因中风是由于肝阳化风，气血并走于上，上冲于脑，蒙蔽清窍所致，通腑之法可迅速荡涤肠胃之炽热，使上逆之气血得以下行，使邪有出路；直折肝气之暴逆，使上壅之风痰随气而化，随火而降，热结痰火衰其大半；使脾胃气机升降复常，气血得以正常敷布，血脉畅达；急下存阴，以防竭脱，有釜底抽薪之卓效。现代药理研究已表明：急性脑卒中采用通腑法，可排出肠内容物，清除肠源性内毒素，增加腹腔脏器血流量，使胃肠功能得以恢复，并改善新陈代谢，保证机体能量来源，使自主神经功能紊乱得以调整，应激反应能力得以加强。此外通腑攻下可减轻腹压和稳定血压，使升高的颅内压和脑水肿得以纠正，对改善脑细胞缺氧十分有利。（3）恢复期、后遗症期以扶正为主：恢复期、后遗症期以气虚、阴虚常见，缓则治本，以扶正为主。临床所见，常分气虚血瘀和阴虚血瘀两型。气虚血瘀型主要表现为肢体软弱，手足肿胀，舌质淡黯，有齿痕，舌苔薄白，脉沉细无力。血压不高或血压得到控制。治以补气化瘀，通络息风，方用补阳还五汤加减，药用黄芪30～60g，红花10g，桃仁15g，当归15g，地龙12g，赤芍12g，水蛭10g，丹参20g，鸡血藤30g，蜈蚣2条等，黄芪重用。阴虚血瘀型主要表现为肢体拘急，口干便秘，眩晕，体瘦，舌红绛，少苔或无苔，脉弦细，血压偏高，常见于长期应用脱水剂而伴营养不良者。治宜养血活血，息风通络。方用增液汤合桃红四物汤加减，药用生地20g，玄参20g，麦冬15g，鸡血藤30g，丹参20g，桃仁15g，当归15g，白芍15g，地龙12g，大黄6g等。部分患者虽进入恢复期，仍然舌苔黄腻，大便干，脉弦滑，属痰热腑实，故仍按清热化痰、活血通络法治疗，继服涤痰汤合桃红四物汤加减。同时，要注意治养结合，加强生活、起居、饮食、心身等调养。（4）活血化瘀贯始终：中风的发病与瘀血有密切关系。《内经》曾有“血菀于上，使人薄厥”、“气之与血并走于上，则为大厥”的记载。缺血性中风是由于脑动脉硬化和血栓形成，脑血管变窄或闭塞，导致局部脑组织缺血坏死。出血性中风是脑血管破裂出血所致，离经之血是瘀血。两者均有瘀血因素。中医早就有“见血休止血，首当祛瘀”的论述，活血化瘀可改善脑组织血液微循环，促进血肿吸收和侧支循环的建立，以利于功能恢复。因此，不论是缺血性中风还是出血性中风，不论是中风急性期还是恢复期、后遗症期，均可在辨证论治的基础上运用活血化瘀法。常用的活血化瘀药有水蛭、当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、鸡血藤、三七等。急性期多与化痰、息风、清肝、通腑等法同用，恢复期多与补气、养阴、通络等法并施。

2.通腑法在中风病中的应用

中风病起病急骤，变化迅速，病情复杂，证属本虚标实，但急性期多以标实为主，由风、火、痰、瘀内结所致腑气不通，在中风病机变化中占重要地位，对重证患者，早期适当地运用通腑法能提高疗效、改善预后。（1）腑气不通是中风病急性期的重要证候：中风多属肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢而致阳升风动，气血逆乱，脑窍蒙塞；或因气虚血瘀，脑脉痹阻；或痰瘀流窜，痹阻清窍，脉络阻滞。无论何因，均可致腑气不通。肝为起病之源，胃为传病之所，木横土衰或气虚血瘀，必致脾胃斡旋升降失常，致中州运化传导失职，糟粕内停，且中风急性期多为阳火亢盛，火热内炽既可烁液成痰，助阳化风，又可消烁津液，致胃肠燥结，腑气不通。加之中风病发，卧床，饮食失养，或加误治而又加重腑实。腑实既可作为中风的一种诱发因子，又可作为中风后的一种病理状态，持续存在于中风病病程中，甚或形成恶性循环加重病情，在急性期腑实尤为常见。临床所见，中风病者绝大多数都有不同程度的大便秘结或大便困难，重证患者尤为多见。因而中风病急性期，尤其是对中风闭证而言，通腑法是重要的治法之一。（2）通腑法可能的作用机理

①直折肝气之暴逆：中风病发，以实邪大壅大塞为主，诸邪胶黏肆虐为患，肝阳暴逆，一拥而上，平肝潜阳、降逆下行等常法缓不济急，必用通腑泄下之法，借通以助胃腑之势，赖中州转降之功，方能直折肝气之暴逆，使上壅之风痰随气而化，随火而降，热结痰火衰其大半，使病情缓解。

②上病下取，引血下行：中风血气并走于上，致血菀于脑，有气机暴脱之险，以通腑之法泻下阳明，上病下取，引血下行使气血得降，痰热消散，元神之府自清。

③敷布气血，畅达血脉：下法使腑气通畅，脾胃气机升降复常，气血方能正常敷布，以通痹达络，促进半身不遂诸症好转。

④推陈出新，邪有出路：阳明腑实非攻下不能致新，借硝黄之力祛瘀化痰、荡涤阳明、清热解毒，则伏火风痰随燥屎而去，风火息灭，气机调畅，自可预防惊厥、吐血、咳喘、发热等变症突发。

⑤急下存阴，以防竭脱：中风痰火内盛，耗伤真阴，真阴耗竭，则火热生风，风火相煽，夹痰夹瘀，直冲犯脑，仅用清热滋阴之品，无异于杯水车薪，当以攻下法急下存阴，以防阴动于内，阳脱于外，致使抽搐、戴阳等变症，有釜底抽薪之卓效。

⑥使阻于胃肠的痰热积滞得以降除，浊邪不得上扰心神，克服气血逆乱，防止内闭。（3）用法：通腑之法有数种，可用生大黄（后入）12g，芒硝（冲）10g，水煎服。亦可用生大黄末装胶囊，每日0.6～1g，分2～3次冲服。（4）通腑法的使用指征

①三天无大便：病人平素大便正常，发病后起3日未便，此为火毒内结之象，亦急下。

②发热：中风后，热毒内炽，壅滞气机而发热，宜急下泄热。

③肺部感染：中风后由于误吸或坠积合并肺部感染、咳嗽、吐黄痰黏稠、喘息不能安卧，此为肺热壅盛，痰热内阻之象，因肺与大肠相表里，故宜泻大肠以清肺热。

④烦躁头痛：此由中风后颅内压增高而致，由水瘀阻于脑窍，气机不通，热与水结而为瘀，故出现烦躁头痛，甚或引起清窍不利而出现恶心呕吐，宜急下而泄热行瘀、利水。

⑤腹胀呃逆：中风后气机不利，胃气上逆发为呃逆，宜泄下以通降胃气。

⑥昏迷：热扰心神或热闭心包而出现昏迷意识障碍，亦通腑与开窍并用。

⑦恢复期还可用番泻叶3～6g，开水浸泡25分钟后服用，每日1～2次。我院已制成10%的番泻叶口服液以备临床应用，每次30～50ml口服，甚为方便。

临床上用生大黄水煎服，由于后入的火候难以掌握，往往达不到预期的目的。用番泻叶虽然泻下作用确实，但无化瘀、泄热作用，因此常以生大黄末内服，既有通便、泄热、化瘀、止血等作用，又便于服用，易于掌握剂量。

3.中风并发症

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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