作者：孙增勤
出版社：科学技术文献出版社
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医学整形美容麻醉试读：
前言
在21世纪生命科学新世纪里，属于世界潮流的“整形美容热”近年来在国内也日益风行，成为时尚。颅颌面外科用于临床，为颅颌面疑难病症带来了新的希望。中国整形美容外科的产生和发展已有千年以上的历史，但只是在近20多年来才得到空前的发展。对于一些先天条件不是很好或是想锦上添花的人来说，医学整形美容是一个成功的办法，现在技术已经成熟。医学整形美容手术是阳光事业，能使成千上万的人更加美丽，也是其迅速发展的必然。引导医学整形美容时尚潮流的又一动力，是医院倡导的优质个体化服务。同时已拥有先进的手术保障，包括先进的设备、医学美容专家先进的技术水平和方法等。如何让受术者轻松、舒适地度过手术期，这个人们许久以来的梦想，当今已变成现实。这个梦想成真的真正原因，也即是有人提出的“无痛医院”的实现，麻醉科医师起到了决定性作用。
麻醉专业的技术水平和队伍建设应适应医学技术发展的形势，要进一步提高麻醉质量和技术水平，实现医学整形美容手术的无痛，保证手术的成功和受术者的安全康复。目前临床上需要有更多合格的、有较高水平的、有较高综合素质的麻醉医师。
医学整形美容麻醉与外科手术的麻醉没有大的不同，且已有许多经典的麻醉专著，其理论知识和临床方法为指导医学整形美容麻醉的应用提供了一定的麻醉经验。但是，这些著作和经验毕竟不是麻醉学科亚专科的知识。医学整形美容麻醉还有许多细节和独特之处。医学整形美容手术部位涉及面广，麻醉方法多样，受术者的年龄、性别和心理情况也各不相同，如何选择更适合于每个受术者的麻醉方法、如何减轻其手术痛苦、实现完全无痛、保证围术期的安全，如何把麻醉知识和技术争取达到运用自如、合理规范用药、节省医疗费用和医疗资源、以合理的价格得到最佳的镇痛效果等有关课题，还必须认真探讨、总结，这都是对麻醉医师所面临的机遇和挑战。当前临床上还缺少一本全面详细地介绍医学整形美容麻醉的专著，作者从这一临床需要出发，将多年的实践经验和大量国内外文献相结合，撰写了《医学整形美容麻醉》。作者的初衷是帮助麻醉医师进一步提高专业素质和水平，迎头赶上迅速发展的医学整形美容手术的新形势。
医学整形美容专业是很阳光的新兴学科，但愿本书的出版，能够起到繁荣、促进医学整形美容外科事业发展和麻醉学发展的微薄作用，为广大医学整形美容麻醉医师及热爱医学整形美容学的同仁提供一本具有临床指导性和实用性的参考书。
全书共十三章，约26万字，插图20幅。内容新颖实用、图文并茂、文字深入浅出、通俗易懂，希望能对读者有所启发和裨益！
因作者水平有限，书中缺点、错误之处在所难免，恳切期望各位同行及广大读者批评指正，以便于再版时进一步修正、完善和提高。孙增勤2009年元月 于广东省佛山市佛山梦露医学整形美容医院第一章 总论第一节 医学整形美容麻醉的概念
一、概念
1.整形外科是外科学的专科之一，医学整形美容外科是整形外科的重要分支，是现代医学的重要组成部分。
2.医学整形美容是世界潮流 近20多年来，中国的医学整形美容外科得到空前的发展，因为当前人们对美有了更高和更广泛的要求。医学整形美容在我国的大发展，是医学技术和设备发展的必然，也是文明社会发展的需要和进步的表现，与我国经济的发展、人民生活水平和文化水平的提高，以及科学技术的迅速发展有密切关系。
3.医学整形美容麻醉 医学整形美容手术必须无痛，特别是难度大、创伤大的医学整形美容手术，应在安全、无痛的条件下施行，这就是医学整形美容麻醉。现代临床麻醉的快速发展，已为医学整形美容手术提供了多种安全、方便、可靠的麻醉方法。
二、麻醉服务
1.实现无痛和微创化 21世纪以来，医学整形美容手术不断开拓创新。在这样的新形势下，如何全方位地服务于受术者，是对全体麻醉医师的挑战和机遇。在生命科学的新世纪里，其医疗服务的特点就是更具有人性化、智能化和微创化，麻醉医师要实现这个要求，作者认为应从人道主义和人文关怀的观点出发，根据受术者的情况，合理地选用适宜的麻醉方法。无论是麻醉用药，还是实施麻醉的各种操作，都要尽量减少麻醉和手术操作对受术者带来的损伤，做到无创或微创，实现无痛，减少不适感，让受术者在无痛、轻松、无痛苦和舒适的情况下接受手术，术后安全愉快地康复。
2.达到专业麻醉水平 医疗技术的迅速发展，对麻醉质量的要求更高，故临床一线需要更多的优秀麻醉医师或称做“一流”的麻醉医师。目前麻醉专业队伍的业务极需要学习、培养，亟待提高学识水平和操作技能，减少麻醉医疗纠纷和医疗事故。进一步提高麻醉医师的素质和麻醉的总体水平，进而达到专业麻醉水平。
3.倡导优质个体化服务 麻醉医师是医疗服务的提供者，安全可靠、高质量的医疗服务是医疗形势的需要。目前麻醉医师所存在的问题是体现在知识、技能和服务多方面。我国的临床麻醉学已进入亚学科发展的新阶段，在提高总体麻醉医学质量方面迫切要求每个麻醉医师不断提高认识，以确保最佳的治疗效果。（1）了解受术者的心理特点：凡要求医学整形美容的受术者，均对求美的心理期望值较高，因为大部分受术者接受的是锦上添花的手术，所以要求手术只许成功不许失败，故就会对麻醉质量有更高的要求。加强术前访视，主动与求美者沟通，术前了解求美者心理，其心情多数具有不定性和易变性，做到心中有数，加强计划性。术前做好心理治疗并与之建立和谐的关系，这一步做到、做好了，就决定了麻醉质量和医疗服务的早期质量。（2）麻醉效果优良：细节决定成败。如上所述，麻醉医师在施行麻醉时要重视每一个细节，对每一细节都要仔细地考虑如何提高效价比。通过灵活地运用麻醉技巧，确保麻醉的最佳效果和安全。（3）合理的经济效益：在提高效率、最佳麻醉效果的同时，以合理价格达到优质医疗服务，以花费最少的钱，取得最佳的镇痛效果。第二节 医学整形美容麻醉的特点
一、求美者的特点
1.心理活动复杂 医学整形美容手术是对人的形体美的维护、塑造和美化，其手术的成功与受术者的心理因素有很大关系。麻醉医师必须了解和把握求美者的心理。美容心理学是医学整形美容外科学的重要部分，是医学整形美容的基础。心理活动的核心特点是担心手术效果和痛苦。（1）易变性：求美者对医学整形美容手术具有不定性和易变性的心理特点，这样就增加了麻醉的难度和风险性。只有当求美者对医学整形美容外科手术的需要达到不可能改变时，才能实施手术。（2）过高要求的不切合实际性：个别求美者常提出一些不符合实际的要求，应加强与之沟通和交流，耐心解释和细致的引导。（3）可行性：医学整形美容手术要考虑求美者的经济承受能力。
2.求美动机 除个别盲从者外，行医学美容手术者有如下动机。（1）社会活动的需要：多数求美者期望术后不遗留痕迹，不被人觉察，其外观自然，没有人工雕塑的迹象。（2）恋爱、择偶和婚姻的要求。（3）求学、求职、就业和适应环境的需要。（4）心理的需要：为了容貌美而求美，期望值很高。（5）精神治疗的需要：求美者有明显的缺陷，精神痛苦，畏惧别人的目光，迫切要求改变这种窘况。
3.受术者的一般心理 同一般受术者。分别为：（1）怕死：受术者都有焦虑，个别受术者术前思想负担过重，精神过度紧张，除担心手术不成功外，怕手术麻醉不安全，严重者甚至是怕死。（2）怕疼：多数受术者不了解麻醉医师及麻醉工作的意义，对手术怕疼。（3）担心手术效果差：个别受术者担心麻醉效果不好、担心手术效果不好或失败。（4）期望值过高：对医学整形美容手术和麻醉的效果要求过高。（5）寄托医学整形美容解决生活困难。针对问题做好心理治疗。
二、麻醉特点（一）一般特点
1.年龄 受术者年龄分布广，从小儿到老年。其特点是两头小、中间大，以中青年居多数；大多数对麻醉药的耐受性较好，从安全角度来讲要关注两头。
2.性别 医学整形美容手术者男女均有，但以女性居多数。女性的大多数对疼痛的耐受性较高，一般性小手术在局麻下即可完成，但最好配合强化麻醉后麻醉效果较好。
3.体质 医学整形美容手术者一般为体格健壮的人群，故身体健康者居多，而体弱多病者少；受术者一般对麻醉药的耐受性较强，麻醉药的用量较大，但应除外老年人和小儿。应预防麻醉药的中毒反应。
4.心理 受术者年龄跨度大、社会背景不同、文化程度不同、审美水平和心理各异，对麻醉的认识和理解不一致，思想顾虑较大。而且在部分受术者中，可能会有不同程度的心理障碍。如本节开始所述，麻醉医师术前访视，告知受术者有关麻醉、围术期治疗及疼痛处理的事项，获得病史、体格和精神状况的数据，制订诊疗计划，获得知情同意，减轻受术者焦虑，消除其紧张情绪，若取得信任和合作后，就能使受术者术后尽快地恢复。
5.手术特点 医学整形美容手术可涉及所有组织，但多以表皮和骨骼组织的中小手术为主，深部位手术较少，要求麻醉有完善的镇痛效果，无需肌肉松弛等特殊手术要求。总的来说麻醉操作相对简单、安全。但是，真正做好麻醉也不容易。要牢记有小手术，没有小麻醉。一般多采取清醒镇痛麻醉或局部麻醉完成手术。门诊手术麻醉居多数。对每一种麻醉方式、每一个受术者，都应严格进行麻醉前准备和管理；应对每个受术者个体化用药，并做好严密监测和抢救的准备。
6.局部麻醉在医学整形美容手术中的特殊作用和地位 局部麻醉可以完成大多数医学整形美容外科手术，麻醉操作则由美容手术医师完成，麻醉前应熟悉各种局麻药的特性，剂量及副作用等；应熟练掌握局麻浸润和神经阻滞等不同的各种麻醉方法；还要会识别和处理局麻药的毒副反应。
7.对麻醉并发症的限制更严格 医学整形美容手术对麻醉并发症应有更严格的限制，如果一个小手术后出现呕吐不止或需要住院治疗，这样就对受术者的身心健康和经济利益都会带来不应该有的损失。故应将麻醉并发症的发生率降至最低。医学整形美容手术的范围很广，对于某些手术部位的麻醉要注意技巧。如头面部、会阴部的血运丰富，在注射局麻药时需反复回抽注射器针芯，以防局麻药误注入血管内；或是局麻药注入组织后迅速吸收入血或直接注入血管内；或特别超量使用时，出现局麻药毒性反应、死亡率增加。故实施这些部位的局麻时，要注意酌情减量或使用毒性较低的局麻药类。
8.麻醉方法选择的灵活性大 特殊情况具体分析处理。（1）手术可在门诊局麻下完成；对于小儿、老年人或一次性手术部位多、面积大或行综合性大型医学整形美容手术者应收住院治疗，在专职麻醉医师的配合下选择适宜的麻醉方法去完成手术，以提高麻醉的有效性、安全性和医学整形美容手术的整体效果。（二）对麻醉总的要求
1.镇痛完善麻醉平稳 医学整形美容手术的操作细致，部分手术时间长，要求有优良的麻醉效果，维持长时间的浅而平稳的麻醉，确保术中肢体制动。手术后，还要保证包扎固定等过程的麻醉效果，不可过早地终止麻醉。
2.绝对安全 医学整形美容手术多为身体健康者的“锦上添花”，必须保证受术者围术期的绝对安全，不允许出现危及生命的差错。
3.麻醉管理严密细致 在满足手术操作的要求、止痛完全、麻醉平稳和受术者舒适的同时，加强麻醉管理，对液体、容量、循环和呼吸的管理、体温的控制等应严密细致，同全身麻醉一样进行呼吸、循环、体温等监测，及时处理麻醉的异常情况。
4.安全度过苏醒期 麻醉苏醒期恢复平稳，无恶心呕吐或躁动，以减少术后切口缝线扯开、伤口出血、皮片移位、皮瓣撕脱及其植入物移位、脱出等，而影响手术效果。麻醉中若有明显低血压、术后苏醒延迟等，可能是受术者对麻醉药敏感，术中出血或受术者假性胆碱酯酶缺乏等原因，应根据情况对症处理。
5.麻醉医师的素质 医学整形美容麻醉要求麻醉医师具有较高素质，高度责任心，有一定的学识和广阔的临床学科知识、临床经验和精益求精的医疗技术，又有“三严”的科学作风，即严肃认真、严格要求、严密管理；还应有外在的职业形象和仪态美，亲切、态度和蔼、可亲、可敬，给求美者以信任和安全感，是提供优质麻醉质量的基础。（三）头面部医学美容外科麻醉特点
1.眼部医学整形美容手术麻醉特点（1）预防迷走神经反射：眼部医学整形美容手术大部分在表麻、局麻和神经阻滞麻醉下进行，对于小儿、不合作者、手术时间长及较复杂的大手术选用清醒镇痛和全麻。眼部手术时应注意预防迷走神经（眼-心及眼-胃）反射。因术中过度牵拉眼肌所致，尤其是牵拉内直肌时可引起迷走神经反射。表现眼-心反射，导致心律不齐、心动过缓、血压下降，甚至心搏骤停；或表现为眼-胃反射，出现恶心、呕吐等症状。要求麻醉达到一定深度，镇痛完全、生命安全。术中操作应避免压迫眼球等导致眼内压增高的因素，术中加强监测，发现心电改变时应暂停手术，静注阿托品等处理。（2）麻醉前用药不能少：包括阿托品、镇痛和镇静类药物。（3）麻醉医师远离受术者头部：影响麻醉医师对受术者的观察和气道的管理，但应仔细监测ECG、SpO和P ET CO ，发现异常时，22正确处理，必要时采取抢救措施。
2.耳部医学整形美容手术麻醉特点（1）对麻醉的耐受性好，因身体情况较佳。（2）麻醉选择可在局麻下完成，小儿手术要求全麻下完成，较大手术则应在清醒镇痛或在全麻下施行。（3）麻醉管理难度大，同眼部医学整形美容麻醉特点（3）内容。
3.鼻部医学整形美容麻醉特点（1）同耳部医学整形美容麻醉特点（1）、（2）及（3）内容。（2）麻醉深度：手术大多在局麻下完成，对小儿、要求全麻者及全鼻再造术等较大手术，应在清醒镇痛麻醉术或全麻下施行。手术刺激大，受术者对疼痛敏感，麻醉深度要深。（3）麻醉风险较大：因鼻部与气道相通，要注意手术中出血误吸，为避免术中出血误入气道，可在气管内全身麻醉下施术。
4.口腔颌面部医学整形美容麻醉特点（1）同眼部医学整形美容麻醉特点（3）内容。医学整形美容手术部位在口腔及颜面部操作最多，但麻醉医师远离受术者的头部，影响了对受术者的观察和处理。为了不影响手术医师的手术操作，受术者的头位因手术操作需要而不断变动，故头位不一定是适合通气的最佳位置，麻醉医师又不能直接进行呼吸管理，若出现气道阻塞等险情不能及时发现和及时处理，易出现麻醉意外。麻醉管理的困难要求麻醉医师必须严密观察受术者的呼吸情况，监测BP、脉搏和SpO。除2局麻外，全麻均应气管内插管，用带套囊的导管或用油纱条填塞咽腔，使咽腔与气道完全分隔，确保气道不能出现误吸阻塞，便于辅助和控制呼吸，保持通气通畅、功能良好。（2）困难气道：部分口腔、颌面部美容受术者因病变、畸形等原因，存在张口困难、颈部活动受限，甚至气管移位等困难气道，麻醉操作应引起足够重视。如经口气管插管困难时，可采用经鼻气管插管。或有条件时，采用纤维气管镜或纤维喉镜辅助引导下气管插管。这些术前准备均应考虑到，并做好必要的思想和设备物质准备。（3）手术刺激大：口腔、颌面部神经分布丰富，离大脑近，手术刺激较大甚至强烈，应注意对大脑的保护，防治可能发生的神经反射性休克。（4）术中出血多：口腔、颌面部血管分布丰富，血液供应充足，故术中出血多、失血多，且不易止血、控制失血。较大手术开始时输液扩容，术中及时补充失血；或事先应采用控制性降压麻醉，以减少术中失血，采取措施防治可能发生的低血容量性休克。（5）预防呕吐、误吸。控制气道炎症、禁食禁饮等。（四）躯干及四肢医学整形美容麻醉特点
1.躯干及四肢部位的医学整形美容手术多为位置表浅的体表手术。一般选择局麻、区域神经阻滞，不需要全麻。但在小儿、不合作者、要求全麻者或精神过度紧张者，应选用清醒镇痛麻醉或全麻。
2.颈部医学整形美容手术麻醉的特点（1）气道难以维持通畅：手术牵拉或直接压迫等易造成气道梗阻。（2）防止窒息：若颈部的手术操作伤及双侧喉返神经，导致内收性麻痹而窒息。全麻拔除气管导管后，因声带水肿而出现气道梗阻而窒息。（3）补足血容量：颈部血管多、血液供应丰富，术中易出血、失血，麻醉开始后即输液扩容，补充血容量，术中彻底止血。（4）预防迷走神经反射：若颈部医学美容手术范围广泛时，手术操作可刺激颈内外动脉交界处的颈动脉窦、颈动脉体压力感受器，而引起循环干扰，麻醉中应密切观察和监测循环系统变化，发现异常时应暂停手术，及时对症处理。
3.四肢医学整形美容麻醉的特点。麻醉提供术中良好的镇痛后，利于术后恢复，确保受术者术中肢体制动。第二章 医学整形美容麻醉前准备和危险性评估第一节 麻醉前准备及危险性评估
一、求美者准备
手术前应进行充分的麻醉前准备。
1.调整器官功能至最佳状态 尽管医学整形美容受术者的身体健康，大多为中年以下，不并存器官、系统有严重疾病。但为了提高术中的安全性，调整受术者各器官功能至最佳状态，降低麻醉的风险性，是手术成功和安全的保证。
2.麻醉前访视 麻醉前麻醉医师必须访视受术者，对受术者的心理及各器官功能进行全面了解。（1）收集信息：术前阅读病历资料，阅读病历和进行体格检查。阅读辅助检查结果的相关数据，了解对麻醉的耐受性。（2）沟通谈话：以平等、关心和同情的态度和语言，同受术者沟通和谈话，了解受术者的心理和期望要求，解答受术者的疑虑，消除恐惧心理，如实讲明麻醉的效果及可能出现的麻醉并发症，取得其信任、理解和合作。耐心地听取受术者对手术和麻醉的要求和意见，并艺术性地予以解释，不增加受术者的思想负担。征求术后疼痛处理的意见。（3）病史重点：受术者的心态，能否胜任体力劳动，有无烟、酒嗜好，有无药物依赖或成瘾，既往所患疾病及药物治疗，目前身体状态，有无药物过敏史，有无麻醉史、手术史及家族史。不伴有感冒、咳嗽、发热、发绀、腹泻等。（4）体格检查重点：受术者发育和营养状况，胸部有无畸形，呼吸功能、肺、心脏、血压、肝脾、口、鼻等有无异常。无出血、脱水、癫癠等。（5）辅助检查重点：凡是健康的受术者，术前应尽量少作检查。一般医学整形美容手术应作血常规、出血时间、凝血时间、胸部X线透视、心电图检查；乳房手术应检查乳房B超；大手术或输血手术应检查肝、肾功能，血糖、血钾、血清康华二氏、HbsAg、HIV、HCV等特殊检查。无贫血（Hb男＞110g，女＞100g）。无高血压或严重低血压（收缩压90～130mmHg、舒张压60～90mmHg）。
3.受术者一般准备（1）禁食：成人禁食6～12h，禁饮4～6h；小儿禁食4～8h，禁饮3h。（2）称体重。（3）排大小便。（4）留置尿管：较大手术术前留置尿管。（5）取饰物：入室前取下义齿、发夹、眼镜、手表、饰物等。（6）洗澡：术前一天洗澡，以保证术区清洁干净。因术后1周内不能洗澡或伤口沾水。（7）备皮：眼睑的长睫毛剃除或剪短，除皱拉皮面部手术的剃头发及扎辫，植皮手术时供皮区剃毛并清洗局部。
4.受术者的特殊准备（1）补充营养：营养不良者应补充营养。Hb＞80g/L，出、凝血时间正常。（2）充血性心力衰竭和糖尿病：术前应系统治疗、控制充血性心力衰竭和糖尿病，能降低围术期并发症发生率和死亡率。经内科治疗后血糖＜8.3～11.0mmol/L，尿糖（-）～（++），尿酮（-）。（3）高血压病：用降压药将血压降至140/90mmHg。（4）禁烟1周。（5）备血：手术范围广、失血较多的大手术应备血。
二、危险性评估
1.受术者胜任各种不同手术麻醉的需要 医学整形美容手术涉及全身各个部位，以及手术创伤的影响和受术者对麻醉耐受性的差异，可引起术中不同病情的变化。正确评估术中或术后的危险因素，最大程度地预防术后并发症。麻醉前评估意味着必须确保围麻醉期处理是可预测的、全面的和低耗高效的。有治疗团队成员的协调一致，获得最佳手术效果的目标即能实现。
2.评估方法 对受术者麻醉耐受力的估计，对麻醉构成的直接威胁是什么？给予医师信心和处理意外的准备。（1）ASA危险性评估：主要考虑受术者的健康状况。
Ⅰ级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常，医学美容外科受术者大多数属于此类。
Ⅱ级：除有轻度或中度疾病外，无功能障碍，如轻度糖尿病、贫血、＜6岁小儿或＞80岁老人。
Ⅲ级：有较严重的并存病，日常活动受限，能应付日常工作。
Ⅳ级：并存严重疾病，丧失工作能力，经常面对生命威胁。
Ⅴ级：无论手术与否，生命难以维持24h的濒死者。
医学整形美容受术者为Ⅰ～Ⅱ级者及对麻醉有一定危险的 Ⅳ级以上者，后者术前应予以良好的治疗，全身情况调整和控制后，进行较简单的手术。但麻醉风险明显增加。（2）电脑评估：是最近出现的有价值的评估方法。提高了术前评估的效率和患者的满意率。如Health Quiz Plus Z系统，只需按4键操作（是、否、不确定和下一问题）。医师将密码告诉受术者，此密码只有受术者和医师知道。掌握密码的医师可以调阅，传到电脑、服务器或传真机上，即自动分析答案，易于操作，受术者也可保留自己的医疗资料。
3.不适合手术者（1）情况不稳定的 Ⅲ～Ⅳ级受术者：延迟至全身情况稳定。（2）恶性高热者：有恶性高热病史或怀疑可发生恶性高热者，住院观察过夜。（3）有较严重全身疾病，如感冒、上感、慢性支气管炎急性发作、发绀、发热、出血、腹泻、肾炎、精神病（癫痫）等手术应改时间。（4）甲亢有症状或T（正常值1.5～3.0nmol/L）、T（正常值121251～154nmol/L）、TSH（基础值0～7mU/ml）不在正常范围。手术延迟至经内科治疗后，基础代谢率稳定在±20%范围内；临床症状消失、情绪稳定；体重稳定或由减转增；心脏收缩期杂音减轻，HR＜100bpm，脉压相对缩小；房颤者HR＞100bpm，经过治疗有明显好转；心力衰竭纠正后心脏代偿功能好转；不合并气道感染；T、T1212及TSH在正常范围，电解质正常，特别是血钾在正常范围。（5）服用MAO抑制剂者，受术者常规术前停此药物2周后手术。（6）急性吸毒者。（7）社会心理问题严重者。（8）无责任能力的人陪同者。
4.会诊及病例讨论 新开展、复杂、高危手术等手术前应进行会诊及病例讨论，目的是全面评估、预测麻醉风险，制订术中、术后并发症防治、意外的处理方案、提出麻醉前准备及建议。
三、签写麻醉前确认书
麻醉前签写确认书的内容详见第五章麻醉监测和管理第二节麻醉期间管理中附。第二节 麻醉前用药
一、麻醉前用药目的
麻醉前用药必须按时使用，其用药目的：
1.镇静 减少受术者的精神紧张，消除其焦虑和恐惧心情，增强麻醉效果；使麻醉苏醒期更加平稳；增强受术者的舒适感。
2.降低受术者的应激性 降低和对抗麻醉药的毒性，如苯巴比妥钠可对抗局部麻药的毒性。对一些不良刺激产生降低和遗忘作用。
3.减少麻醉药用量 降低机体的新陈代谢，提高机体对手术和麻醉的耐受力；减少全麻药的用量及不良反应，减轻氧耗，增加麻醉的安全性。
4.减少分泌 减少口腔、气道腺体分泌，保持口腔、气道的干燥，维持气道通畅，防止误吸及窒息。
5.维持自主神经平衡 降低麻醉中副交感神经过度兴奋，维持自主神经的平衡和稳定性。消除因手术和麻醉引起的不良反应，维持血流动力学的稳定。
二、麻醉前常用药物
1.催眠镇静药 具有镇静、催眠和抗惊厥作用，以及对抗和预防局麻药的毒性作用。常用药物苯巴比妥（鲁米那）30～60mg，术前一晚口服。苯巴比妥钠0.1～0.2g，肌注，术前1h。
2.安定镇痛药 具有镇静、催眠、抗焦虑和抗惊厥作用，用后以利于顺利诱导和进入麻醉状态，对抗局麻药的毒性作用；苯二氮□类（BZ）具有良好的镇静作用和遗忘作用。常用药物为地西泮（安定，diazepam）2.5～5mg，术前一晚口服，以保证睡眠良好。或地西泮5～10mg，或咪哒唑仑2.5～5.0mg，术前30min肌注或静注。氟哌利多2.5～5mg，术前30min肌注或静注。
3.抗胆碱药 具有阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌，减少口腔、气道的分泌物，维持自主神经的平稳，抑制呕吐反应。常用药物为阿托品，成人0.25～0.5mg，术前30min肌注。东莨菪碱，成人0.3mg，术前30min肌注。长托宁成人0.5mg或0.01mg/kg，小儿0.02mg/kg，术前30min肌注。
4.镇痛药 具有镇痛、镇静与协同全麻药的作用，可提高痛阈，辅助某些麻醉效能不强的麻醉药（如N O）的作用，以便获得满意2的麻醉效果。常用药为吗啡，成人5～10mg，术前30min皮下注射。哌替啶，成人25～100mg，术前30min肌注。芬太尼，成人0.1～0.2mg，术前30min肌注。
5.抗生素 医学整形美容受术者术前应做青霉素或头孢氨苄的皮试，术前输注青霉素等抗生素，防止术后感染。吸脂手术同时静注甲硝唑等药物。
6.止血药 为预防医学整形美容术中，术后出血，于手术前15～30min始输注止血药物。常用药用为止血敏，成人2.0g加止血芳酸0.2g加入5%葡萄糖500ml中输注。或立止血2U输注，或当术中出血多时，后者可反复应用。
7.H受体拮抗药 对有误吸危险的受术者，如过度肥胖者、胃排2空延迟者，可预防误吸综合征。常用药为甲氧氯普胺，成人5～10mg，术前30min口服。西咪替丁300mg，术前30～60min口服或肌注。雷尼替丁150～300mg，术前30～60min口服或50～150mg静脉缓注。第三节 麻醉诱导前的准备
一、麻醉药品及器械的准备
1.药品准备 根据所选麻醉的需要，准备齐全麻醉中用药、特殊用药和急救药物等。凡抽入注射器内的药物标签明确。
2.器械准备 无论采用何种麻醉方法，麻醉前都要准备好麻醉所用的器械，并检查其功能处于完好状态，如麻醉机、氧气、气管导管、麻醉喉镜、气管导丝、秃头注射器、弯血管钳、牙垫、给氧面罩、通气道、听诊器、吸引器、吸痰管、吸引连接管、监测仪器及附件等，检查其功能是否完好。
二、麻醉肿胀液的准备
按照手术的部位、手术种类、受术者体质及手术医师的要求和习惯等，配制肿胀麻醉液。
1.肿胀液的配方 肿胀液的配方有多种，各家不一。就是在一家，每个手术、每个受术者及每个手术医师的要求都不一样。但一般来说，肿胀液是在每1 000ml生理盐水中加入300～500mg利多卡因、0.5～1mg肾上腺素、150～500mg碳酸氢钠。
2.肿胀液的作用 肿胀液可起到麻醉、止血、引导抽吸及降低组织密度、增强微腔效应、保护周围组织、特别是腹肌及腹膜等作用。（1）利多卡因：起麻醉作用。（2）肾上腺素：起收缩血管、减少出血、延缓局麻药吸收作用；使局麻药吸收缓慢及降低代谢，血浆的局麻药浓度不易升高。（3）碳酸氢钠：使局麻药碱性化，增强局麻药的效果，减少受术者的疼痛。（4）生理盐水：起稀释作用，将利多卡因、肾上腺素及碳酸氢钠的浓度大大降低，保证用药的安全性。
3.注射部位及准备用量（1）吸脂术：吸脂不同部位注射肿胀液的量为：面部300～500ml，下颌部200～400ml，颈部200～600ml，上肢1 000～2 000ml，项背部2 000～3 000ml；上、下腹部4 000～6 000 ml；髂腰部2 000～4 000ml；臀部1 500～3 000ml；大腿（单侧）股内侧、股外侧各700～1 200ml，股前侧、股后侧各1 000～1 500ml；小腿部1 000～1 500ml；乳房（单侧）500～1 000ml。（2）自体脂肪丰颞：肿胀液的配方为生理盐水500 ml+2%利多卡因500mg+肾上腺素0.5mg。每侧根据抽吸纯脂8～15ml注射肿胀液量为100～150ml。（3）静脉复合+肿胀麻醉假体丰胸术：肿胀麻醉液配方为生理盐水300ml+2%利多卡因400mg+地塞米松10mg+肾上腺素0.5mg。每侧准备注液量为120ml。（4）硬膜外麻醉辅助假体丰胸术配方及准备量：肿胀液配方为生理盐水250ml+2%利多卡因300mg+地塞米松10mg+肾上腺素0.5mg。每侧准备注液量为120ml。（5）硬膜外麻醉辅助吸脂术配方及准备量：肿胀液配方为生理盐水1 000ml+2%利多卡因300～500mg+肾上腺素1mg+碳酸氢钠12.5～20ml。每侧准备注液量为120ml。第三章 医学整形美容麻醉选择第一节 麻醉选择的原则
一、麻醉选择的重要性
医学整形美容手术的质量、效果和预后也在很大程度上取决于麻醉方法。
1.麻醉质量的标志之一 实践证明，正确麻醉方法的选择是麻醉质量、受术者无痛若、舒适轻松及内环境保持稳定、麻醉前评估与处理是否正确的前提和标志。
2.为手术创造必要的条件 医学整形美容手术多数是“锦上添花”的手术操作，必须精细，而好的麻醉是精细手术操作的基本保障。
3.受术者安全康复的保证 手术和麻醉是治疗的整体，都有一定危险性。好的麻醉既要满足手术的需要，更要保证术中的安全、术后顺利的康复和受术者获得优良的预后。
二、医学整形美容麻醉选择原则
1.选最好的麻醉方法和药物 如上所述，麻醉的方法和药物选择是十分重要的，因为受术者对手术的质量和成功率的要求都是百分之百的。如上所述，只有好的麻醉，才能是进行精细手术操作的基本条件和手术成功的基本保障。所谓最好，就是受益于受术者，方便于手术操作者和麻醉医师，取得最好的麻醉效果。即麻醉的成功率高；麻醉满足手术的要求，麻醉深度掌握恰当，麻醉期间受术者生理参数指标平稳，麻醉中无并发症、无意外事件发生，无致死事件；恢复期顺利，无后遗症。
2.麻醉方法简便实用 总的来说，凡简单、实用、方便安全、麻醉医师最熟悉的麻醉方法就是最好的麻醉方法。这是医学整形美容麻醉选择的标准之一。
3.方法和药物灵活运用 麻醉医师应根据受术者的年龄、体质，所接受的手术性质、范围大小，麻醉技术方法熟练程度，麻醉医师的能力和水平，医院麻醉科的医疗条件及手术医师的操作水平，综合分析后，确定麻醉方针。精心进行麻醉设计，全面考虑，灵活运用麻醉知识和技术、麻醉药理化特性和特点，使受术者能接受，并有利于受术者，即无痛、无害、安全、无并发症、无意外、无苏醒延迟、麻醉效果好、术后恢复快等。
4.联合麻醉 目前联合麻醉（复合麻醉）很受欢迎，是临床麻醉的热点之一，发展很快。因为两种以上的麻醉方法联合后，加强了麻醉效应，减少了麻醉药的用量，扬各自方法和药物之长，避其各方法和药物之短，增加了麻醉安全性。是当前临床麻醉的法宝。同时麻醉学的发展，使采取各种麻醉方法和药物复合成为可能，也缩小了局麻和全麻方法运用上的差距。但是，麻醉方法与手术性质之间，很难有确定的、合理的、固定的搭配模式，故要掌握一定的麻醉技巧，其主要原则是麻醉效果好，术后即醒，尽早离院。笔者推荐凡是较大的医学整形美容手术，应选择胀肿麻醉复合清醒镇痛麻醉（MAC）；腹部抽脂术可选择胀肿麻醉复合硬膜外麻醉，肿胀麻醉液中不加利多卡因。
5.个体化性用药 针对不同受术者身体状况的不同而区别用药，即在适宜的麻醉方法选择后，合理用药、恰当用量，并关注各种复合用药顺序的先后及用药时机，以保证有较高质量的麻醉效果，又不致影响受术者的生理功能。
6.限制并发症至最少或无 麻醉质量的高低，麻醉效果的好坏，除镇痛良好、安全舒适之外，要严格限制并发症。因为现代麻醉学发展到今天，限制或降低术后并发症已成为可能。随着麻醉和监测的人工智能化、新麻醉药物的应用、麻醉医师素质的不断提高，使麻醉的安全性得到提高，对麻醉深度和生命体征的可控性增强，术中及术后的并发症大大减少。
7.价廉而经济 术前细心周详的准备，制定最适宜、最有利于受术者的围术期诊疗计划，不但能改善和影响预后，且可大大降低成本。也即用最低的经济代价，取得最佳的麻醉效果。第二节 麻醉选择的参考依据
麻醉选择的要求和原则如前所述，要达到麻醉镇痛完善、平稳舒适、效果可靠，绝对安全，无创或微创等，适应手术者的麻醉选择，有以下参考依据。
一、年龄
受术者的年龄跨度大，根据受术者年龄来选择麻醉。
1.少年 少年以下的医学整形美容手术应选全麻、基础麻醉或强化麻醉。
2.成人（1）局麻：医学整形美容手术的善于合作者，能承受一定的痛苦，时间＜1h的手术可选局麻，或强化麻醉+局麻，或简单的静脉麻醉。在需要受术者配合的医学整形美容手术中，保持受术者清醒是必要的，但在精神紧张者，意识存在会增加精神压力，甚至使手术难以进行。因此，麻醉医师应结合受术者情况及手术者对麻醉的要求，选择合适的麻醉方法。局麻药注射时，组织张力加大会引起疼痛。缓慢注射，使用产生麻醉作用的最小药量，可减轻注射疼痛；或使用较细的针头可减慢注射速度，减轻组织张力剧烈变化，减轻注射疼痛。还有多种方法可以减轻局麻药注射时的疼痛。可选用局麻+MAC或简单的静脉麻醉，或强化麻醉+局麻。（2）神经阻滞：对于皮肤神经干位点注射局麻药，以解决大面积麻醉非常有效，能减少麻醉药用量。可以减少局麻药毒性反应，也减少了手术区域组织变形。为减轻注射疼痛，可采取辅助MAC，或强化麻醉。（3）椎管内麻醉：适用于胸、腹、会阴及下肢的医学整形美容手术，对于双肩、双腋窝及双上肢手术也可选用，特别是手术操作复杂、手术时间长者，选用椎管内麻醉较适用。
二、受术者状态和意愿
部分医学整形美容受术者精神过于紧张、术前思想负担过重，过分恐惧，不愿听到手术时的任何声音，故采用①基础麻醉；②MAC；③全身麻醉。过度肥胖者，代偿能力差，并发症多，选用局麻等。
三、手术部位及性质
对于某些手术及解剖部位不宜采用局麻者，必要时要采用配合降温、降压，以满足手术需要。颜面部较大医学整形美容术、颈部较大医学整形手术等，为便于呼吸管理应选全麻；时间长、手术范围大，或多部位、多区域手术选用全麻，也可用MAC。胸部、乳房（隆胸术、巨乳缩小等）以MAC+肿胀麻醉等为主。
四、手术操作的要求
1.局麻 部分整形美容需要手术者术中配合，如重睑术等。宜选局麻。
2.神经阻滞 有的手术因局麻药注入后使手术区域局部变形，影响了手术效果，为了便于观察手术的即时效果，尽可能选择神经阻滞麻醉或静脉复合全麻。
五、减少麻醉并发症的需要
有的医学整形美容手术为了降低和减少麻醉的并发症和麻醉意外，宜选局麻等。
六、手术区情况
如果术区有病灶、感染等，组织的愈合和成活能力差，因为酸性组织环境，局麻药往往不能产生有效麻醉作用。或恶性皮肤病变切除，避免手术区域直接注射局麻药时的种植和扩散，可选神经阻滞麻醉，禁忌局部浸润麻醉，恶性肿瘤部位禁忌局部浸润麻醉。在感染和炎症局部应用局麻药常不能提供镇痛作用。牙齿肿胀或牙髓炎时，局麻失败率高达70%，应选全麻。
七、医院的条件
在缺乏有丰富经验的专职职业麻醉医师时，医学整形美容手术只能依靠手术医师的局麻技术，对于某些较大的医学整形美容手术，选用局麻施术，只要麻醉效果好，也不会影响精细的手术操作。即使有专职的麻醉医师，若医院没有恢复室、也没有复苏条件，或麻醉医师缺乏复苏能力、抢救条件不具备或不得力的单位，较大手术尽量不要选择气管内插管全麻，气管内全麻应恰当、安全和有效的使用。
八、考虑受术者的经济利益
1.不浪费 选择适宜受术者接受的麻醉方法，使受术者花最少的钱，而能得到最佳的麻醉效果。医学整形美容手术麻醉的选择，既要考虑满足手术的要求，又要考虑受术者的经济承受能力，制订一个经济的麻醉方案。即在最低医疗价格为基础的医疗服务指导下，能在局麻+辅助麻醉下完成医学整形美容手术，则不必要用复杂的麻醉方法，以有效、安全、实用、简便为最好。许多医学整形美容手术，若局麻运用得当，不良反应小，术后恢复快，受术者也乐于接受。
2.人的因素 选择麻醉方法和药物固然重要，但更重要的是人的因素。每一例麻醉的成功，都反映了麻醉医师的高度责任心、熟练的麻醉操作技术和处理经验、精心而灵活的麻醉管理水平和能力，以及合理运用麻醉知识、麻醉药物的智慧和麻醉技巧。
3.熟能生巧 麻醉医师选用自己最熟悉的最能掌握（运用自如）的麻醉方法，是最好的麻醉方法。便于达到高质量麻醉的目的，有利于外科医师的手术顺利进行，受益于受术者。第四章 医学整形美容麻醉方法
医学整形美容手术最常用的麻醉方法有局部麻醉、肿胀麻醉、强化麻醉、椎管内麻醉、清醒镇痛麻醉（MAC）、全身麻醉或复合麻醉，常见的复合麻醉有MAC+局麻，MAC+肿胀麻醉，椎管内麻醉+MAC，局麻+强化麻醉等。第一节 局部麻醉
一、局麻方法
1.特点 局部麻醉（简称局麻）是在保持意识、神经清楚情况下，将局麻药注射于手术部位，使局部产生神经传导功能阻滞及感觉丧失，而使手术顺利实施。其特点如下。（1）受术者神志清：神志意识清能与手术医师配合，发挥其主观能动性。（2）可逆性：阻滞是完全可逆的。（3）安全：不产生组织损害，对机体生理干扰小，并发症少。（4）是常用方法：局麻是医学整形美容手术最常用的麻醉方法之一。许多手术在局麻下完成。
2.麻醉方式 常用局麻方式有以下数种。（1）表面麻醉：是指穿透性强的局麻药与黏膜或皮肤直接接触产生表面麻醉作用而施以手术。完整皮肤的角质层是表面麻醉药吸收的主要障碍。促进皮肤穿透的新产品——新型运载系统的发展，使表面麻醉药物容易穿透皮肤，达到理想的麻醉效果。①眼结膜表面麻醉，将0.5%～1%丁卡因或2%～4%利多卡因用点滴法滴入结膜囊内，每隔2～5min重复1次，共2～3次，即可产生满意的麻醉效果。重睑、祛眼袋手术等选用。表面麻醉也可用涂抹法、棉条贴敷法、填充法和喷雾法等给药方式。②男性尿道黏膜表面麻醉，采用灌注法给药，即注射器头上接合适导尿胶管，注入0.5%～1%丁卡因2～3ml，注药后拎起龟头3～5min即可手术。1884年Koller首次在角膜术用可卡因表麻。③冷却麻醉，皮肤表面使用致冷剂，在医学整形美容手术中可有效地减轻皮肤的疼痛，也减轻了针头注射的不适感。皮肤上放置冰块、表面冷冻剂或气雾冷却剂等，均可快速冷却皮肤，为局部注射或表浅外科操作提供足够的麻醉效果。气雾冷却剂使用时在距离皮肤10～30cm处，向皮肤喷射，直至该区域变白，勿进入眼睛或吸入体内。用于多种激光治疗中。（2）局部浸润麻醉：沿手术切口注射局麻药，分层注入组织内，以麻醉神经末梢，达到麻醉效果。是医学整形美容最常用的局麻方法之一。基本方法是先做一皮丘，快速进针（从皮丘刺入皮肤及黏膜下，受术者不感觉疼痛），注入0.25%～0.5%利多卡因（加肾上腺素）。①一点式浸润麻醉，用22号细针在切口一端做皮丘，以此皮丘点进针。若行＜1.0cm的皮肤微小良性病灶切除，从病灶旁边进针，沿切口线边推注边走行，使药液在组织内呈张力性匍匐浸润，即一条连续皮丘，再逐层浸润术区组织，直接移行至真皮下层的病灶中央下方。皮丘稍超过病灶边缘，退出针后，轻按局部，使药液扩散后产生麻醉效果，即可施术。②线形浸润，做皮丘后，沿切口线进针，均匀推注局麻药形成线形皮丘。另于皮丘线末端进针，重复以上操作，完成整条切口线的局麻药注射。若前进注药时不均匀，可在退针时适当补充注药。注药完后轻轻按压局部，即可施术。（3）局部浸润麻醉注意事项：①局部浸润麻醉是医学整形美容手术最常用的一种简便的麻醉方法，若使用时发生处置错误，就可能导致致命的并发症。且由于术者自行操作，这样易忽视观察受术者的全身状态，故术者在手术操作时不时地与受术者交谈，以观察其意识变化。②受术者往往情绪不安，在手术麻醉前，要予以心理治疗，给予安慰和解释等，避免受术者在无精神准备下接受手术。③若行麻醉时出现并发症，应及时处理。
3.与肾上腺素配合使用 除可卡因外，局麻药内加入肾上腺素等血管收缩药，对受术者及局麻均有好处。（1）目的：局麻药（除可卡因外）皆有使血管扩张的作用。导致手术出血增多及局麻药弥散性增加。局麻药中加入肾上腺素后，使血管强烈收缩，使局麻药吸收缓慢，并将局麻药局限于注射的手术部位，延长麻醉作用时间和提高药效；减少局麻药使用量和局麻药全身中毒的机会，预防血压下降，还减少手术操作和切口的出血量，利于手术操作。（2）方法：临床上局麻药中加入肾上腺素比新福林等其他血管收缩药疗效好。一般按100ml 0.5%普鲁卡因或0.5%利多卡因+肾上腺素0.1mg即可，后者总量＜1mg。（3）注意事项：①临时配制，现配现用。打开肾上腺素安瓿后，色泽变黄者弃用。②预防并发症，要严格限制用药量，一次用量＜0.25mg，浓度为1/20万为宜。若用量过大，或对肾上腺素高度过敏者，易产生心悸、脉快、血压升高等。特别是合并甲亢受术者，有引起极度兴奋的危险，应禁忌。③术前应用巴比妥类药物，因巴比妥类对局麻药有拮抗作用，用后可增加机体对局麻药的耐受量，以减轻或避免局麻药中毒反应。④用药量绝对准确，用皮试针头，经仔细计算后细心滴入。⑤预防毒性反应，局麻药浓度和用量适宜，注射前先“回抽”注射器芯，避免直接注入血管内。局麻药均能使心肌不应期延长，降低心肌的应激性，但超量时反使心肌应激性增高，产生期前收缩或心室纤颤等药物毒性反应和并发症。普鲁卡因被血内假性胆碱酯酶破坏，而利多卡因等在肝内被破坏较普鲁卡因缓慢。
4.与透明质酸酶配合使用 透明质酸酶可解离透明质酸，后者是一种酸性黏多糖，存在于细胞间质中。局麻药中加入该酶后，易于在注射部位弥散，增加麻醉面积，减少因注射药液引起的组织变形。在涉及眶周的外科操作时该酶是一种有用的添加剂，可以减少局麻药注射位点的数量，减少引起皮肤下组织血肿的可能。在20～30ml局麻药中，加入150U透明质酸酶。该酶的缺点是降低了麻醉药的作用时间，因增加了局麻药的血液吸收，有增加毒性的危险。术前需要行皮肤过敏试验。
二、常用局麻药的选择
1.选择原则 局麻药的种类有数十种，选择原则如下。（1）安全系数大：结合受术者身体和局麻药的药理特性，选用对机体影响最轻、危害性最小的药。多数情况下，那种药起效快、作用时间短，毒性低。每一药不应超过安全剂量和浓度，选用浓度最低最有效的局麻药，如浓度为0.5%利多卡因用于局麻效果不减低，用药后中毒反应小，安全系数大。新局麻药的不断出现使安全性进一步提高。（2）效果确实：使用最低有效浓度，勿过期失效的局麻药效果佳。（3）作用时间适宜：若手术时间长时，可加适量肾上腺素可延长麻醉作用时间和增强药效。
2.常用局麻药 局麻药的分子结构和解离常数（pka）影响其效果和毒性。分子结构的改变会影响药物的脂溶性和蛋白结合性，脂溶性决定药物的效果，蛋白结合性决定作用时间长短。pka影响起效时间。
目前医学整形美容手术常用的局麻药理化、药理性质如下。（1）普鲁卡因：相对分子量236，pka 8.9，脂溶性0.6，蛋白结合率6%，作用强度1，毒性1，起效时间1min，时效0.75～1h，一次最大用量1 000mg。1904年Alfred Einhorn首先合成。（2）氯普鲁卡因：相对分子质量271，pka 8.7，脂溶性0.14，蛋白结合率60%，作用强度4，毒性0.5～1，起效时间0.8min，时效0.75h，一次最大用量1 000mg。1952年始用于临床的酯类局麻药。（3）丁卡因：相对分子质量264，pka 8.5，脂溶性80，蛋白结合率76%，作用强度16，毒性10，起效时间2～15min，时效3～8h，一次最大用量100mg。1930年出现，为氨基酯类苯甲酸衍生物。（4）利多卡因：相对分子质量234，pka 7.7，脂溶性2.9，蛋白结合率64%，作用强度4，毒性1.5～2，起效时间0.8min，时效1.5h，一次最大用量400mg。1943年Lofgren和Lundqvist合成。（5）布比卡因：相对分子质量288，pka 8.1，脂溶性28，蛋白结合率95%，作用强度16，毒性4～6，起效时间1min，时效1.5h，一次最大用量200mg。（6）罗哌卡因：相对分子质量274，pka 8.1，脂溶性26，蛋白结合率94%，作用强度15，毒性1，起效时间4～10min，时效3～8h，一次最大用量300mg。1988年始用于临床的新型酰胺类长效局麻药。
3.常用局麻药的用药浓度及单位最大剂量 局部浸润麻醉时，各药的用药浓度和单位最大剂量分别如下。（1）普鲁卡因：0.5%—200ml，1%—80ml。（2）丁卡因：局部浸润麻醉，临床少用。0.05%～0.5%—＜100mg。（3）利多卡因：局麻常用0.25%～0.5%—50mg（7mg/kg）。（4）罗哌卡因：0.25%～0.5%—40～200mg。
4.混合使用 将两种局麻药混合使用，其目的是发挥每一种药物的优点。如布比卡因作用时间长，但起效慢，可与起效快的利多卡因混合使用，为长时间的手术提供更理想的麻醉。
三、局麻药不良反应的防治
1.局麻药的不良反应（包括毒性反应和过敏反应）（1）局麻药的毒性反应：局麻药在血浆中浓度过高，超过生理耐受阈值即产生毒性反应，占不良反应的98%。（2）局麻药的过敏反应：约占2%。见酯类局麻药。是由于其代谢产物—对氨基苯甲酸引起的。一旦发生不良反应，确诊后输液，人工呼吸，使用激素等处理。
2.局麻药毒性反应的表现（1）心脏毒性：与血浆浓度相关的传导阻滞和心肌抑制，出现心率减慢、心律失常、心排血量减少、血压下降。（2）中枢神经毒性：局麻药可透过血脑屏障，当达到一定浓度时引起神经元的抑制，神经功能相对亢进，出现耳鸣、头晕、多语、烦躁不安、肌抽搐，乃至惊厥等症状，若血浆中局麻药利多卡因浓度高至＞10μg/ml，所有神经元将均被抑制。
3.影响毒性反应的因素（1）局麻药本身的毒性强度：利多卡因毒性比布比卡因小。利多卡因的毒性反应比布比卡因发生率低。（2）剂量：单位时间内注入体内的剂量过大，（单次注入普鲁卡因＞1.0g，利多卡因＞0.4～0.5g，丁卡因＞0.075～0.1g，布比卡因＞0.2g，罗哌卡因＞2.0g）可引起毒性反应。（3）注射部位：将局麻药直接注入血管，即使小剂量的局麻药动脉内误注，也可立即发生毒性反应；将局麻药注入丰富血管的区域会增加药物吸收率，黏膜部位也有快速吸收，药物吸收过快可导致毒性反应发生。而脂肪多的部位因血运差可耐受很大的局麻药剂量。（4）浓度：局麻药的毒性与浓度成正比，0.5%利多卡因与0.5%普鲁卡因的毒性相同，而1%利多卡因毒性为普鲁卡因的139%，而2%的利多卡因毒性为普鲁卡因的152%。浓度过大时即为超量使用药物，导致毒性反应发生。（5）药物代谢异常：在合并有肝脏疾病，假性胆碱酯酶缺乏以及使用其他可与局麻药有相互作用的药物，均可引起药物代谢异常，抑制了肝细胞色素P450-3A4。酰胺类局麻药在肝脏不能被线粒体酶、P450-3A4代谢而发生毒性反应。
4.毒性反应的防治 毒性反应以预防为主，一旦发现局麻药毒性反应，立即进行如下紧急处理。（1）立即停止局麻药注射。（2）吸氧：并维持气道通畅。因低氧和酸中毒降低癫痫的阈值，增加心脏抑制的程度。（3）镇静：立即静注咪哒唑仑2.5～5.0mg或2.5%硫喷妥钠3～5ml或地西泮5～10mg，或异丙酚0.5～1.5mg/kg，以预防或拮抗抽搐或惊厥发作。（4）激素：地塞米松5～10mg静注，或氢化可的松100～300mg输注，以提高机体的抵抗力和免疫力。（5）气管内插管：必要时或呼吸停止时静注琥珀胆碱（0.5～1.0mg/kg）后气管内插管，辅助或控制呼吸。（6）升压：输液或静注血管收缩剂升压。（7）肾上腺素：出现心衰时肾上腺素1～15μg/kg静注或输注。或麻黄素0.2～0.6mg静注或输注，纠正心动过缓和心肌收缩力低下。（8）CPR：心脏停跳时立即进行CPR，进一步生命支持。
如能及早发现局麻药毒性反应，可使受术者得以及时、有效的治疗。第二节 区域阻滞麻醉
一、定义
区域阻滞是局部区域阻滞的简称。区域阻滞麻醉是局麻的一种特殊形式，但麻醉效果要优于局麻效果。是医学整形美容手术常用的麻醉方法之一。
二、麻醉方法
1.环形浸润 操作时用多个条形皮丘构成一个环形麻醉阻滞区，常用的有三角形、四边形或圆形浸润法。同时注射局麻药至病变的深底部，使手术视野区产生更加完善的麻醉作用。
2.间接式浸润 先作皮下环形浸润，然后在已作好的条形皮丘上进针，向深部注射局麻药，形成立体麻醉墙，立体地包围阻滞病变部位，麻醉效果好，可施行手术。
3.头部区域阻滞 支配头皮前部的神经有滑车上神经、额神经及其眶上支、颧神经的颞支、面支及耳颞神经等；头皮后部为枕大神经、5枕小神经，为颈丛的分支。以0.25%～0.5%利多卡因加入1：（2×10）肾上腺素。自眉心和枕部分别用25号针头做皮丘，后用22号针头自此二点开始由皮肤至颅骨外的各层浸润，围绕头盖骨做一帽状封锁环。颞窝处肌肉较多，应予以充分阻滞。用于面部除皱拉皮手术的麻醉。头部区域阻滞麻醉见图4-1。
4.乳房区域阻滞麻醉 乳房的感觉神经为第2—8肋间神经及颈丛5神经的分支。以0.25%～0.5%利多卡因加入1：（2×10）肾上腺素，先在乳房外围皮肤下做多个皮丘，然后用22号针头自皮丘处进针，用手将乳房拉向对侧，使针易达乳腺底部（注意勿进入胸腔及乳腺组织），边进针边注射药物，以阻滞胸大神经穿出支。各进针方向向乳房底中心汇集，使整个乳房底部均有局麻药浸润。最后皮内、皮下注射局麻药，连接各皮丘，以阻滞胸脊神经前外侧皮支和颈丛分支。乳房区域阻滞麻醉见图4-2。一侧乳房需0.5%普鲁卡因或利多卡因50ml。图4-1 头部区域阻滞麻醉（1）、（2）头皮的神经分布与阻滞部位；（3）局麻药先注射于帽状腱膜浅层，然后再注射于腱膜下组织图4-2 乳房区域阻滞麻醉（1）放射状阻滞；（2）环形阻滞第三节 神经（丛）阻滞麻醉
一、概念
1.定义 将局麻药注入神经或神经丛附近，起到麻醉作用，施行手术，叫做神经（丛）阻滞麻醉。
2.范围 包括外周神经阻滞、中枢神经阻滞及神经丛阻滞。在受术者保持意识清醒的情况下，施行麻醉并要求其合作。
3.作用 为局麻的一种方法，麻醉效果优于局麻，是医学整形美容手术广泛应用的麻醉方法之一。但穿刺时应避免误入血管（因血管均与神经伴行，易误入血管），故注药前先回抽注射器芯，无回血时注药，注药后观察受术者有无局麻药毒性反应。术前给予足量的镇静剂和麻醉性镇痛药。
二、麻醉方法
1.眼睑部神经阻滞 上睑受眶上神经及滑车上神经支配，下睑受睑下神经支配。（1）眶上神经和滑车上神经阻滞：眶上神经标志点为从眶缘中内1/3交界处的眶上切迹（或眶上孔）穿出，距中线为2.5cm。在眶上眉毛离正中线2.5～3cm处，用25号针头垂直穿刺，注入1%利多卡因2ml。操作时不需将针刺眶上切迹（眶上孔）内，滑车上神经在眼眶上鼻角处出眶，距中线约1.7cm。两神经均位于骨膜表面。左拇指保护眶缘，左食指扪及眶上孔处，垂直进针至骨面，有异感或针进入眶上孔时，注入1%利多卡因1.5ml，退针至皮下，沿眶缘向内侧中线进针至眼眶上鼻角处阻滞眶上神经；注入1%利多卡因1ml阻滞滑车上神经，或在眶缘上鼻角处穿刺注入利多卡因阻滞滑车上神经。（2）泪腺神经阻滞：标志点为泪腺及泪腺神经在外眶正上方，眶壁与眼球之间，在外眦上方的眶上缘处进针至骨面，再将针尖贴骨面向眶壁深部推进约0.5cm，注入1%利多卡因0.5～1.0ml，注药后压迫局部。（3）眶下神经及牙槽神经阻滞：眶下神经起源于上颌神经，标志点为眶下管由外上向内下走行，其开口眶下孔在眶下缘下部0.6～0.8cm处。或鼻翼上缘外旁开2～3cm，距中线2.5cm、眶下缘0.7cm为穿刺点。左手食指扪及眶下孔，在鼻翼外侧0.5～1.0cm处进针，与皮肤成45°角，刺向眶下孔方向，针刺入眶下孔0.5cm，注入1%利多卡因1～4ml阻滞眶下神经。眶下神经阻滞见图4-3。（4）鼻旁神经和滑车下神经阻滞：标志点为鼻旁神经在鼻骨下缘近中线的凹陷部分与鼻上软骨交界处穿出至皮下层。滑车下神经在眦部偏上的眶缘处出眼眶至皮下层。左手食指扪及鼻骨下缘凹陷处，在鼻侧面翼上进针，针在皮下上行至鼻旁神经穿出点，注入1%利多卡因0.5ml阻滞鼻旁神经。稍退针后继续上行至内眦部偏上眶缘处注入1%利多卡因0.5ml阻滞滑车下神经。其阻滞后的麻醉区域见图4-4。图4-3 眶下神经阻滞麻醉（1）眶下孔及眶下神经支；（2）阻滞区域，阴影为眶下神经分布区图4-4 滑车下神经阻断后的麻醉区域
2.头皮神经阻滞 支配头皮的神经为三叉神经及颈神经的感觉支。前额主要受额神经（眶上神经及滑车上神经）及颧颞神经支配。颞部受三叉神经的颧颞支及耳颞支支配；枕部及顶部受颈神经分支枕大神经和枕小神经支配：上述神经在筋膜下绕头呈线状排列，并在耳上方穿过枕后及眉间。通过阻滞深筋膜下的头皮神经就可麻醉颅骨、颅骨膜、筋膜、皮下组织及皮肤，在阻滞完善时，这一区域的麻醉呈帽状分布。头皮的血供与神经伴行，阻滞的局麻药内加肾上腺素可显著减少这一区域手术时的失血量。（1）颧颞神经阻滞：标志点为颧颞神经从颧颞孔穿出后进入颞窝，在额肌前缘距颧弓上方2.0cm处穿出至颞浅筋膜层浅面。在颧颞神经穿刺点垂直进针约0.5cm深，注入1%利多卡因4ml。颞窝处软组织及肌肉丰富，阻滞时应适当增加局麻药用量。其阻滞后的麻醉区域见图4-5。图4-5 颧颞神经阻断后的麻醉区域（2）耳颞神经阻滞：外耳腹面受耳颞神经支配。标志点为耳颞神经主干在耳屏以上2～3cm范围内颞浅筋膜下层与颞浅动脉伴行。左手食指扪及颞浅动脉搏动，在动脉后侧进针，刺入深约0.5cm至深筋膜浅面注入1%利多卡因1.0ml，对耳屏为低位阻滞，耳上极为高位阻滞。外耳背面受耳大神经、枕神经及枕神经的乳突分支支配，在耳周围形成环形浸润，对耳手术取得良好的效果。
3.上颌神经阻滞 上颌及颊部区域的手术，要阻滞三叉神经的第2分支，即上颌支。它从颅骨卵圆孔穿出，卵圆孔位于蝶大翼内，在翼板前骨嵴的稍后方，阻滞法有前径路法及外侧径路法。（1）前径路法：受术者平卧，两眼平视。以耳屏向鼻侧3cm，颧弓下一点，用25号7cm长针头垂直进入，触及蝶骨，拔针至皮下改变进针方向，对准眼外眦进针，深度4.5～5.0cm，穿刺正确时出现鼻翼和口唇部放散痛。注入1%利多卡因2～4ml。（2）外侧径路法：受术者平卧，令其张口，触及乙状切迹，垂直进针在翼板外，深约4～5cm处可触及乙状切迹。略退针后再向前及向上进针，在翼板前进入蝶上颌孔中，针头向前推进1.5cm，可达上颌神经附近，回抽无血液后，注入1%利多卡因2～5ml。（3）鼻部神经阻滞：司鼻部皮肤感觉的神经为滑车神经、眶下神经及鼻神经外支。司鼻腔黏膜感觉的神经为蝶腭神经分支及鼻腭神经。外鼻手术时阻滞鼻旁神经可产生满意的麻醉效果。最严重的并发症是将局麻药误注入眼眶内，导致眼内压增高，产生视觉障碍，一旦发生，不必特殊处理，待局麻药吸收后可渐减轻。若有继发性出血（如球后血肿）应请眼科医师会诊处理。（4）下颌神经阻滞：下颌神经是三叉神经的第3支，也是最大的一个分支。从颅骨的卵圆孔穿出分为运动支和感觉支。后者司咽、下齿、舌前2/3、下颌骨、颞部及耳后区域的感觉。运动支司咀嚼肌等的运动。面部外下区的手术常采用下颌神经阻滞法。对假性颞颌关节僵直和神经痛的治疗效果良好。阻滞法：在颧骨下、下颌骨冠状突及髁状突之间垂直进针，深度约4～5cm可达到蝶骨大翼底部，略退针再向后上方继续推进，遇异感或骨质感，即注入1%利多卡因2～5ml。（5）下牙槽及颏神经阻滞：下牙槽神经的终末分支形成下切牙神经和颏神经。下切牙神经从下颌骨内侧发出，司下切牙及双尖牙的感觉；颏神经司下唇（包括黏膜部分）及颈部皮肤感觉。颏神经阻滞法：颏神经从下颌骨颏孔管穿出，颏孔管从后上向前下走行，其开口在下颌1、2前磨牙下方，牙面至下颌缘中点处。左手食指触摸颏孔，在颏孔后上方向前下方穿刺，进入颏孔后注入1%利多卡因1.0ml，或在相当于颏孔处的骨面上注入1%利多卡因2.0ml。下牙槽神经阻滞法：受术者仰卧，令其尽量张口，触及翼突下颌皱襞稍外侧的磨牙后凹陷，在下颌角后面进针，针方向与下颌骨牙齿成45°角，且与颌面平行，边进针边注入1%利多卡因2～5ml，有异感即可达到满意阻滞下牙槽神经。
4.额面部神经阻滞 额面部头皮为三叉神经分支支配，枕、颈项部为颈神经分支支配。额面部及近人8字缝处的头皮手术，只要阻滞滑车上神经及眶上神经即可。
5.肋间神经阻滞麻醉 是医学整形美容手术常用的麻醉方法之一。受术者仰卧，双手抱头，胸部垫高，以腋中线与各肋骨下缘交点为穿刺点，左手食指端压住肋间隙，垂直进针至肋骨下缘的骨面，左手食指将皮肤下移的同时，右手轻轻提退针，改变针尖方向向下滑过肋骨下缘，进针0.2～0.3cm，有阻力消失感，同时受术者出现异感，回抽无血液无气体，即可注入1%利多卡因0.5～3.0ml。操作时，进针不可过深，以免穿破胸膜引起气胸（图4-6）。在隆胸手术麻醉时，仅阻滞双侧T肋间神经，应注意局麻药总量不应超过一次总量。12—6掌握局麻药的剂量、容积，控制阻滞的程度、范围和持续时间；预防药液注入硬膜外腔，而出现节段性阻滞脊神经的运动和传导功能。图4-6 肋间神经阻滞方法图4-7 颈丛神经的分布
6.颈丛神经阻滞麻醉 即将局麻药注入颈深丛和颈浅丛的神经，产生暂时性神经麻痹作用的方法，称为颈丛神经阻滞。适用于颈部整形美容手术的麻醉。颈丛神经由C的脊神经前支组成，位于第1—4颈椎部位，在提肩胛肌和中斜角肌的浅面，并被胸锁乳突肌覆盖（图4-7）。操作时，受术者平1—4卧，在肩下垫一小枕，头偏向对侧，使胸锁乳突肌和血管向前移位、颈椎横突尽量暴露。于胸锁乳突肌后缘与甲状软骨上缘水平线相交点，触及第4颈椎横突及第2、第3颈椎横突。于第2、第3、第4颈椎横突位置皮肤做皮丘，然后用7号针头于皮丘处垂直刺入直抵横突（深约2～3cm），受术者有酸胀感。固定针的位置，每点可注入局麻药3～7ml。注药前，应回抽注射器，无血液或脑脊液。第4颈椎横突注完药后，将针退至胸锁乳突肌筋膜下，注入局麻药10～15ml，向头侧及足侧做一扇形浸润，使颈浅神经丛分支阻滞麻醉（图4-8）。并发症有高位硬膜外麻醉、全脊麻、膈神经麻痹及喉返神经麻痹等。其中喉返神经麻痹发生率达20%～30%，出现声嘶或失音，一旦出现，不必特殊处理。呼吸困难时，吸氧即可缓解。按操作规程操作，注药前应先回抽注射器，查看有无血液和脑脊液，注药后严密观察，加强监测。一旦药液误入蛛网膜下腔，引起全脊麻是最严重的并发症，非常危险，应按常规抢救处理。针头刺入血管，致药液入血或药液因颈部血供丰富、吸收过快可致毒性反应，应及时发现，对症处理。常用局麻药浓度，利多卡因0.5%～1.0%、丁卡因0.1%～0.5%、普鲁卡因1%～2%、罗哌卡因0.25%～0.5%。注药后也可出现Horner综合征，表现为患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球下陷，眼结膜充血，鼻塞，面微红，不出汗等，系颈交感神经（星状神经节）被阻滞麻醉所致，不需特殊处理。当椎动脉刺伤可出血或形成血肿，发生后压迫局部即可。麻醉前应备好氧气、急救药品或用品等；当效果不满意或手术时间长、麻醉作用消失时，可用强化或MAC等辅助。图4-8 颈丛神经阻滞穿刺点
7.臂丛神经阻滞麻醉 臂丛由颈5～8及胸1脊神经节前支组成（图4-9），有时颈4及胸2脊神经的小分支也加入。汇入前中斜角肌间沟到上肢形成4个终末分支：肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经。臂丛神经阻滞是一种简单、实用的麻醉方法，但阻滞作用不全常见。适用于肩部以下的上肢整容手术者的麻醉及上肢疼痛治疗。以手部及前臂的手术效果最佳。穿刺处有感染及不合作的患者不宜应用。臂丛有肌沟、锁骨上及腋窝内等多种入路方法，但以肌沟法应用最多，以腋路法最安全。臂丛分支在皮肤上的分布见图4-10。（1）腋路（腋窝臂丛阻滞）入路法：患者仰卧，患侧肩下垫一小枕，上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋90°，使手背靠近台面，腋窝完全暴露，似行军礼姿态。常规消毒、铺巾后，麻醉科医师左食指摸到腋动脉搏动处，并以左食、中指固定动脉，针尖沿动脉一侧向肱骨垂直刺入，当有阻力消失感或破膜感时，将手指松开针蒂时，针蒂随动脉搏动而摆动，即进入腋鞘内。少部分患者有异感，故不必寻求触电感。固定针头，回抽无血液，分别在动脉的上、下缘各注入局麻药15～20ml（图4-11）。注完药见腋窝有菱形肿胀。为了提高效果，穿刺时的过鞘感、异感及针头摆动只能作参考。穿刺点部位越高，麻醉效果越好。腋路法进针点较低，常不能阻断腋神经、肌皮神经及肋间臂神经，是作用不全的主要原因。而上臂内侧及前臂内侧、肘部以下的尺侧手术麻醉效果都满意。肱骨部位手术阻滞效果欠佳。选择肌沟法效果好。一般将局麻药先从动脉的上缘，后从动脉的下缘分两次注入，注射在腋动脉周围，使局麻药液与神经分支密切接触。多点小量局麻药注入，麻醉效果完全。有异感出现，则效果会更好。但常因从上缘注入麻药后，大部分神经分支已被麻醉，受术者感觉不出异感，以及局部肿胀等影响从动脉下缘穿刺注药，故有以下两点改进：①用两个穿刺针，分别从动脉上、下缘刺入腋神经鞘后，再分别注入麻药；②从动脉上缘或下缘穿刺入腋鞘，一次穿刺成功，将诱导量局麻药全部注入。不过，要根据手术部位决定从腋动脉上缘还是下缘进针，例如桡侧部位的手术，桡神经在腋动脉的后方，若从动脉上缘刺入进针就比下缘进针效果好。当手术时间超过2h时，可重复穿刺，追加注药一次，用药量为首次量的1/3～1/2。两侧臂丛同时阻滞时，只能用1个剂量，若要用2个剂量，两侧阻滞时间应先后相隔30～45min，避免药物中毒反应的发生。当效果不满意，且在肢体扎有止血带情况下，可用局部静脉麻醉辅助，或用局麻药及其他静脉麻醉药辅助。凡扎止血带的受术者，时间超过40～60min，要放松5min后再施用，也可减轻受术者的不适和疼痛。用腋路法做肘部以上部位的手术麻醉效果欠佳，补救的办法是环绕上臂内侧做半圈的皮内、皮下组织浸润（图4-12）。局部手术，还应沿锁骨、斜方肌边缘、腋窝，做皮内、皮下组织的半周浸润，才能将所有的分支阻断（图4-13）。图4-9 臂丛神经的组成图4-10 臂丛分支在皮肤上的分布图4-11 臂丛阻滞（腋路法）（1）臂丛在腋部的解剖；（2）穿刺点图4-12 上臂内侧半圈浸润图4-13 锁骨斜方肌等浸润
优点：
1）在腋窝部臂丛与腋动脉走行平行，其位置浅表，动脉搏动明显，易于阻滞成功。
2）最安全，不会引起气胸并发症。
3）无膈神经、迷走神经或喉返神经被阻滞后的并发症。
4）无误入硬膜外腔或蛛网膜下腔的危险。
缺点：
1）局部感染、肿瘤或上肢不能外展的受术者不能用此法。
2）局麻药中毒反应发生率高，注药前要反复回抽。
3）阻滞范围有限，肩部、上臂部位手术最好选肌沟法，前臂桡侧手术最好选择肌沟法或锁骨上路法，可大大提高阻滞的效果。（2）锁骨上（臂丛阻滞）入路法：前臂外侧及手部等整容外科手术选锁骨上路效果好。患者平卧，在双肩下垫一小枕头，头下去枕，两肩平放，头转对侧，双臂靠于身侧。于锁骨中心以上1～2cm处，在锁骨下动脉搏动最明显处做皮丘。左手按压动脉并将其牵开，右手持3～5cm细针头经皮丘向足、向内、向背的方向徐徐刺入，碰到骨质（第1肋骨），并注意是否出现异感，有异感后，将针头固定，抽吸无血液及气体时，将注入局麻药20～25ml（图4-14）。
如果触及第1肋骨时无异感出现，可沿其骨面向内、向外寻找，若不能找到异感时，可将局麻药30～35ml注入到第1肋骨骨面上，亦可得到麻醉作用。应防治并发症：①气胸，上臂中1/3以下部位手术的麻醉成功率较高，但穿刺针应紧贴骨面寻找异感，深度切勿超过第1肋骨内缘或进针过深，以避免损伤肺尖的胸膜，引起气胸；进针过深还可刺伤肺脏而出现咯血。一旦发生气胸时引起呼吸困难者，施行胸穿抽气或胸腔闭式引流。②血肿，注意勿损伤锁骨下动脉，以免发生血肿。③膈神经麻痹，当膈神经麻痹时，胸闷、气急，听诊时同侧呼吸音减低。给氧吸入处理。④霍纳（Horner）综合征，无需处理。图4-14 臂丛阻滞（锁骨上法）（3）肌间沟（臂丛阻滞）入路法：对于肩部、肘以上部位整容手术、前臂桡侧整容手术麻醉效果特好。其优点：①麻醉效果好。肌间沟法穿刺点较高，将腋神经和上臂外侧皮神经（为颈5、颈6）分支、肌皮神经（颈5—7）分支均可阻滞，所以效果好，麻醉范围比腋路和锁骨上路均广泛，适用于肩部以下的手术和疼痛治疗。②操作简便，易于掌握，对肥胖患者和不易合作的小儿较为适用。③此阻滞可在任何体位下完成。适应于上肢整容手术时间冗长，且需要重复臂丛阻滞者。
患者体位和锁骨上法相同。在锁骨上2横指处，于前斜角肌与中斜角肌之间的肌沟内，呈垂直向内、向尾和向背方向进针，穿过浅筋膜后有突破感。对准对侧肩部、乳腺或尾骨寻找异感。大部分受术者有异感或神经刺激器引出刺激症状，深1～2cm，当回抽无血液、液体和气体时注入利多卡因，或布比卡因或罗哌卡因等局麻药15～30ml。用药的浓度和药量按体重计算，操作时细心，进针切勿过深，注药后严密观察，避免局麻药误注血管内，及引起气胸和膈神经阻滞等并发症。当出现高位脊麻或颈胸段硬膜外麻醉时，立即插管抢救，详见麻醉并发症处理。霍纳综合征无需处理。喉返神经麻痹，不必处理。神经损伤比较少见。避免进针过深，大部分穿刺并发症可避免。（4）臂丛神经阻滞新技术：近年来临床应用新技术较多。①应用静脉留置针施行臂丛阻滞，如上所述，现已有锁骨上路、腋路连续和肌间沟单次的应用静脉留置针报道。除上述的优点外，出血率、对组织损伤率也大为降低，另外有不必寻找异感，仅凭落空感确保阻滞成功的优点。②神经刺激器施行臂丛阻滞，采用神经刺激器先进技术，肌沟法以静脉留置针刺激入鞘，针尖触到神经时相应肌肉发生节律性收缩。即将局麻药注入，手术时间长者行连续臂丛阻滞。增加穿刺的精确度，有客观指标明确、便于教学、成功率高、准确地刺中神经鞘、减少局麻药用量、减少局麻药中毒反应的机会等优点。③低温利多卡因臂丛阻滞，用温度为2～4℃的2%利多卡因20ml，行肌沟法穿刺，有异感后一次注入诱导量，有显效快、镇痛时间增长及效果完善率高等优点。④局麻药中加入20mg吗啡，加强阻滞作用，明显缩短起效时间，延长镇痛时间。（5）连续臂丛阻滞麻醉：通常采用单次注射法；如遇断臂、断指再植与指再造等上肢复杂手术及时间冗长的手术，为延长麻醉时间，扩大手术范围，方便术中持续给药，可选用连续臂丛阻滞麻醉；或为了术后镇痛，并适应慢性疼痛受术者的长期镇痛，腋路、锁骨上及肌沟法均可作为入路。肌沟法穿刺置管定点容易，较表浅，操作方便，效果可靠；腋路法较安全，操作法同腋路臂丛阻滞法。与一般臂丛所不同的是仅将细短针头换为16～18号硬膜外穿刺针。穿刺针入腋鞘并出现异感后，取出针芯，单次注入负荷诱导量局麻药，置入硬膜外管，深入在鞘内1～2cm，退出硬膜外套管针，固定导管。按药物作用时间，按时追加维持药量。注意事项同腋路法。有报道细针、细导管效果更好，可防止药液经穿刺针孔溢出。锁骨上或肌间沟可常规用静脉留置针，穿刺成功后可拔除针芯，将其固定在第1肋骨表面，可注入负荷诱导量，连续维持给药，对循环、呼吸影响小。不致发生局麻药中毒的意外，负荷诱导量可预测麻醉成败。第四节 肿胀麻醉
一、概念
1.定义 即采用超低浓度、大剂量、大容积的局麻药（目前常用利多卡因）注射浸润至皮下脂肪组织内，作为脂肪抽吸的麻醉方法，称为肿胀麻醉技术，简称为肿胀麻醉。属于特殊的肿胀浸润麻醉，或肿胀技术，也有的叫膨胀技术。抽脂术是目前治疗皮下局部脂肪堆积的有效方法。肿胀麻醉法已广泛用于脂肪抽吸术中，也用于皮瓣修薄术等。1987年Klein首先发明并应用肿胀麻醉于吸脂手术。
2.肿胀麻醉的优点（1）有利于脂肪抽吸：由于较大剂量液体的使用，皮下脂肪被扩张而质地变软，易于脂肪的抽吸，脂肪抽吸量大，减肥快，效果好。愈合后皮肤外观平整，无高低不平现象。（2）出血少：因血管被大量液体所压缩和肾上腺素的作用使出血量减少。（3）安全可靠：用此局麻混合液减少手术和麻醉的危险，可避免椎管内麻醉或全麻的风险。组织损伤轻，增加了手术的安全及有效性，手术效果好。（4）麻醉时间长：低浓度的利多卡因麻醉效果可持续时间长达16h，术中、术后镇痛效果好，恢复快，不必住院。（5）误损伤的概率小：细小的神经被麻醉液所分隔，抽吸操作中被损伤的概率减小。（6）利多卡因不会达到中毒水平：该法用0.05%～0.1%浓度、50.5g/L利多卡因溶液加入1：（2×10）肾上腺素溶液和碳酸氢钠1mmol/L，以60～80ml/min的速度进行皮下浸润，肿胀液中利多卡因浓度低，虽然一次所用总量可达到中毒剂量，但不会达到中毒水平。如果短时间内静注或肌注250mg利多卡因，即使低于中毒剂量，也可能造成毒性反应的险情。（7）术中补液量少：肿胀液为生理盐水，大剂量灌注于皮下脂肪组织中，等于皮下输液，故静脉内补液量减少，尽管脂肪吸出量达500ml甚至更多，甚至几个小时不必输液、输血。但为安全起见，可以输液，这样也为治疗和万一抢救建立一个液体通道。（8）联合麻醉优点更多：肿胀麻醉是局麻范畴，局麻是不完善的麻醉方法，肿胀麻醉难以让受术者安全舒适地度过手术期，肿胀麻醉仍可产生疼胀感，部分受术者不能接受。此时可选择MAC+肿胀麻醉，或强化麻醉+肿胀麻醉，或基础麻醉+肿胀麻醉，或硬膜外麻醉+肿胀麻醉，或全麻+肿胀麻醉等，使受术者在舒适的睡眠中完成手术，此时的利多卡因用量可减少2/3，甚至不用。
二、麻醉方法
1.肿胀麻醉液组成 详见第二章第一节麻醉前准备。
2.注射部位及用量 详见第二章第一节麻醉前准备。注射量根据吸脂部位的多少，达到100～10 000ml不等。一般总量应＞预吸除量的1.5倍。利多卡因总量＜35mg/kg，为常规用量的3.5倍。
3.注射器械 注射器械可选用20～50ml注射器，用手推注，但费力、费时。注射针头为专用的、前头为钝头的、长20～40cm、管径为2～4mm的注射针头。近年来国内研制注水机及脂肪抽吸术多头注水针管，以注水机为动力，开动开关即可注液，大大减轻了劳动强度，节省了注水时间，提高了效率。
4.注射方法 肿胀麻醉液在皮下用交叉、深浅两层注法，由远及近地推注。注速不可过快，以防液体漏出。使术区产生均匀的中、重度肿胀。肿胀麻醉注液方法见图4-15。图4-15 肿胀麻醉注液方法
三、麻醉管理
1.加强监测 按全麻的监测项目进行监测。
2.预防局麻药毒性反应 由于肿胀液内存在大量局麻药，有发生局麻药毒性不良反应的可能性，临床使用中应予注意。特别是抽脂面积大、局麻药超量使用时，局麻药的毒性不良反应会增多，死亡率增加，吸脂术死亡率可高达1:5 000。预防方法：（1）将大面积的吸脂区域进行划分，在不同时期分段进行吸脂。（2）提高吸脂的操作速度，尽量缩短肿胀液在组织内停留的时间。脂肪被不断吸出的同时，局麻药也被吸出。（3）加用MAC等辅助麻醉后，利多卡因的用量减少。
3.加强呼吸管理 过度肥胖者注射肿胀液后，因腹部负重产生窒息感。在采取分区域注射肿胀液的同时，取头高位，增加氧吸入浓度。当受术者有异常时，首先排除局麻药毒性不良反应，并对症处理。
4.适当控制液体输出 因肿胀液不可避免地经组织和毛细血管吸收入血，可增加一定容量负荷，应注意发现和处理。
四、肿胀麻醉的并发症防治
1.并发症不可避免 同其他麻醉一样，肿胀麻醉也不可避免地发生并发症，不但影响手术效果，严重时甚至危及生命。认真准备、精心操作，可避免大多数并发症。
2.并发症防治（1）利多卡因中毒：临床上并未发现利多卡因导致的中毒反应，一是肿胀液中的利多卡因被过度稀释，以及肾上腺素收缩血管的作用、大量肿胀液对血管的压迫作用等因素，使单位时间内利多卡因的吸收相对减少。二是在肿胀麻醉时，利多卡因用量已达安全剂量十数倍之多仍然安全。因注入肿胀液后血浆浓度峰值是导致利多卡因副作用的最低阈值。肿胀液中利多卡因浓度达38.3mg/kg，血浆浓度才1.68μg/ml，若肿胀液利多卡因浓度＞38mg/kg就不安全，故应严格控制肿胀液中利多卡因的用量。多部位、大面积地吸脂，不要一次进行，而应分期进行。（2）体液平衡：如何防止抽脂术中的血容量减少而致低血容量性休克或液体过多而致肺水肿？总入液=静脉输液量+皮下肿胀液灌注量，总出液=尿量+总吸脂量+出血量+切口引流液或渗出量；局部体液量=（肿胀液量+静脉入液量）-（吸出脂液量+尿量+术中引流量或术后1h引流量）。局部体液量＞70ml/kg者，应采用利尿剂利尿，防止体液过多等。（3）脂肪栓塞综合征：此并发症是抽吸术最严重的并发症，是主要死因。出现典型的三联症：呼吸窘迫、意识障碍和皮肤瘀斑。发生在术后24～48h，确诊率85%，还有血小板减少、贫血、心动过速、低血钙及发热等表现。胸片无特异表现。治疗为肺呼吸机支持、小剂量溶脂酶、大剂量皮质激素等。超声吸脂术未见有脂肪栓塞综合征报道，可能与其血管损伤小有关。（4）深静脉血栓形成与肺栓塞：发生深静脉血栓形成及肺栓塞的因素为静卧、血液高凝状态、血管内皮细胞损伤等。手术时间长、术后不早期活动及术中血管破裂等均为诱发因素。年龄＞40岁、既往有血栓栓塞史、口服避孕药史者应注意。主要症状为小腿疼痛或发紧感、肿胀、踝背屈时疼痛加重等。辅助检查有超声多普勒、纤维蛋白原扫描等。肺栓塞主要症状为胸痛、咯血、精神症状、心动过速或过缓、发热等。术后突发性呼吸困难应高度怀疑此症。辅助检查X线胸片、通气灌注扫描、肺血管造影可以协助诊断，胸片示非特异性炎症性改变或类似于肺不张的表现。治疗应首先静脉肝素化，用量5 000～10 000U，后以1 000U/h维持，使凝血酶原时间达正常值的2倍；口服抗凝药华法林，以最小量维持2周。预防措施为术后早期活动、抬高患肢、高危人群术前2h皮下注射小剂量肝素5 000U，术后每12h注射5 000U。（5）肺炎：报道较少，为吸脂范围延伸扩大至胸廓，术后采用固定措施使呼吸受限制等，导致肺不张后继发肺炎，用抗生素治疗。（6）感染：发生率为0.4%。预防措施为手术室内严格消毒，器械严格灭菌，术中规范无菌操作，行大量吸脂或吸脂同时给予抗生素预防感染。若已感染时，应行细菌培养及敏感实验，以指导抗生素治疗，局部治疗及引流，抬高患肢，加强营养及支持疗法。常见感染菌为葡萄球菌、分枝杆菌等，金黄色葡萄球菌可致严重的中毒性休克或致坏死性筋膜炎，后者多以混合性厌氧菌或β溶血性链球菌为致病菌，症状出现在手术后24～36h，应积极救治，行外科清创、抗生素、支持疗法、液体复苏、激素及高压氧等治疗。（7）出血及瘀血：一般性抽脂术的出血量很少，若损伤重要血管或一次性抽脂面积过大，而未及时补充所丢失的血容量，可导致休克等，甚至危及生命。腹部大量抽脂者的血清肿发生率较高，约为0.8%。降低血清肿发生率的措施：减少腹部作用时间（超声抽脂术的发生率高达20%），大量抽脂时放置引流；当血清肿发生后适当加压包扎。（8）热损伤或低体温：热损伤只发生在超声吸脂术。预防：在湿环境下运用超声能量；超声探头保持运动状态，否则探头导致显著高温。低体温是大量抽脂术常见的并发症。多为皮下输入与室温相同的肿胀麻醉液，液体被抽吸后，热量也大量丢失；硬膜外麻醉及MAC等麻醉原因；低温环境，室温在18～25℃，手术消毒时全身裸露等失热；手术时间长达4～5h，身体散热多；输入大量与室温相同的液体使体温进一步降低，对机体产生不利影响，受术者寒颤、HR增快、血压升高；严重时心动过缓、房颤、室颤；呼吸及凝血功能紊乱等，抽脂术应重视防治。术中采取有效措施防止机体热量丢失，避免术后低体温出现。措施：肿胀液应加温至37℃左右；维持手术室适宜温度；非术区覆盖足够敷料，并保持敷料干燥；静脉输液加温至37℃左右；尽量缩短手术时间。（9）其他少见并发症：据报道有急性听力丧失、腹壁假性脂肪瘤形成、心绞痛、肠梗阻、皮肤坏死、感觉迟钝、皮肤凹凸不平、内脏穿孔、肾上腺毒性反应及呼吸抑制等。同其他麻醉一样，肿胀麻醉也使受术者处于各种并发症危险之中，麻醉医师应加强责任心，使受术者安全度过围术期。第五节 椎管内麻醉
椎管内麻醉在医学整形美容中应用颇为广泛。包括硬膜外腔阻滞麻醉（简称硬膜外，EA）、蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻，SA）、腰硬联合麻醉（简称CSEA）和骶管阻滞麻醉。椎管内麻醉是将局麻药注入硬脊膜外腔或是注入蛛网膜下腔隙内，即产生下半身横断性或截断性部位麻醉。椎管内麻醉镇痛完善、受术者清醒、对生理扰乱轻，且麻醉时间不受限制。国内广泛应用。
一、硬膜外麻醉
根据硬膜外间隙穿刺部位，分为高位（T以上）、中位（T～1212T）和低位（腰椎）硬膜外间隙阻滞。12
1.颈部硬膜外麻醉 主要用于双侧上肢、双肩部、锁骨及双腋窝部位的医学整形美容手术。穿刺点颈7～胸1间隙，向头端置管，平面控制在C～T为宜，以0.75%～1%利多卡因或0.5%罗哌卡因分次512注入。但操作有一定难度，管理较复杂，安全性较差，有时有单侧阻滞。若手术时间较长，仍以选全麻为明智。硬膜外间隙穿刺体位见图4-16。图4-16 硬膜外间隙穿刺体位
2.上胸部硬膜外麻醉 用于乳房的医学整形美容术，胸4～5间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面以T为宜。以1%～1.5%利多卡因或12—80.5%罗哌卡因，可达到良好的镇痛效果，而不致麻痹运动神经。术前及术中慎用镇静、镇痛辅助药物，以完善麻醉，使受术者有更舒适感。一旦出现呼吸抑制时，可常规面罩给氧，必要时辅助呼吸，无效时行气管内插管。阻滞平面过宽、平面高于T时，心交感神经受抑12制，心率减慢，伴有不同程度的血压下降，可用阿托品或少量麻黄素等治疗。
3.腹部硬膜外麻醉 用于腹部、腰部及臀部、大腿吸脂术或腹部脂肪切除术。上腹部医学整形美容手术经T间隙穿刺，向头侧置12—10管，阻滞平面达T—L ，为腹部抽脂术最常用的麻醉方法之一，麻121醉效果好，腹肌松弛。为了提高麻醉的效果、方便抽脂，应用硬膜外麻醉合并肿胀麻醉。肿胀麻醉液中的利多卡因可减少1/3～2/3，或不用利多卡因，只用生理盐水+肾上腺素作为肿胀麻醉液。腰部、股部手术可经L或L穿刺，向头侧置管。选用1.5%～2%利多卡因或2—33—40.5%～0.75%罗哌卡因。腹部抽脂术抽脂范围广时，可选用2个穿刺间隙进行穿刺，如经T或T—L 间隙穿刺，分别向头、足侧置12—11121管。会阴和下肢的医学整形美容术也可经腰间隙穿刺，会阴部向足侧置管，下肢部手术向头侧置管。控制好手术所需要的麻醉平面，提高硬膜外麻醉效果，也可与肿胀麻醉合并应用，既可提高麻醉效果，又可预防利多卡因的毒性反应。
4.影响硬膜外阻滞麻醉效果的因素 包括穿刺间隙的间隙高低、置管方向和置入管长度，局麻药的浓度、剂量和注药速度，体位，身高，年龄和肥胖的程度；受术者有无硬膜外麻醉史、接受硬膜外麻醉的次数、最后一次接受硬膜外麻醉的时间及麻醉效果如何。曾经接受过硬膜外麻醉的受术者，硬膜外间隙内多由于组织粘连及瘢痕形成影响再次麻醉时局麻药的扩散，导致阻滞效果不完全、不满意，甚至麻醉失败而被迫改成全身麻醉。
5.硬膜外麻醉的管理 硬膜外麻醉技术要求高，易给受术者造成痛苦或麻醉严重事故，应认真做到以下管理。（1）专科医师实施：硬膜外必须由麻醉科专业麻醉医师操作，达到专业水平。需要一定条件和经验。（2）恰当选择适应证：麻醉前一定要访视，了解受术者的全身情况和脊柱情况、有无脊柱外伤史、有无硬膜外麻醉史等，依条件选择。硬膜外麻醉可对循环、呼吸产生不同程度的影响（与阻滞范围和部位有关），若受术者全身情况较差、存在明显血容量不足及年龄较大等，慎用硬膜外麻醉，可选用其他麻醉方法。对非常恐惧在背部进行穿刺或过去不久接受过硬膜外麻醉等受术者，可选用其他麻醉方法。（3）操作必须慎重：针对手术需要准确选择穿刺间隙，认真操作，置管深度2.5～5.0cm，注药前要回抽，无液体、血液后注药。注药先用试验量，观察麻醉平面出现、无全脊麻征象后，再将诱导量一次性注入。根据手术部位，受术者年龄、身高和肥胖程度决定局麻药浓度和用量。（4）严密观察和监测：①注意呼吸管理，若麻醉平面过高，平面＞T或已有呼吸抑制时，面罩下给氧吸入，必要时辅助呼吸。②12维持心血管稳定，麻醉前先建立2条静脉通道，进行预扩容，预防血压下降。一旦血压下降时，先加快输液速度，必要时静注麻黄素15～30mg，维持收缩压＞80mmHg。若HR＜50bpm时，应给阿托品予以纠正。③麻醉操作完成后至少测试3次麻醉平面，麻醉后5～15min，手术开始前，测试并调整平面至手术范围。术中及术后各测定一次。
6.硬膜外阻滞麻醉并发症及意外的防治（1）全脊麻：若在硬膜外间隙穿刺时不慎将硬膜穿破，注入硬膜外间隙的局麻药注入蛛网膜下腔，出现下肢麻痹的广泛脊髓神经阻滞的险情，称为全脊髓麻醉，简称全脊麻。这是硬脊膜外阻滞麻醉最严重的并发症。一般在注入局麻药后数分钟，若受术者出现呼吸幅度变小、呼吸困难、发绀、喉发音不响、心慌、胸闷、恶心呕吐；血压下降，脉搏变快、变弱；意识不清、躁动或昏迷，呼吸停止，心搏骤停，为全脊麻的先兆或表现，必须迅速抢救，立即辅助呼吸，气管插管，控制呼吸；若心肺停止时，立即行CPR，静脉输入肾上腺素，胸外心脏挤压，监测采取头低位，静注血管收缩药升压等综合措施。预防全脊麻的措施一是谨慎操作，穿刺仔细，置管时勿用力过大，注药前回抽；二是使用试验剂量；三是密切观察，观察呼吸和麻醉平面，无异常时再注入全部诱导量药物。全脊麻的预后和转归主要取决于发现及时，不误时间地抢救及处理措施是否正确。一般全脊麻的心搏停跳抢救成功率接近100%。（2）硬膜被穿破：一旦穿刺中发现硬膜被穿破，CSF流出，以改全身麻醉为上策。（3）药物毒性反应：局麻药的毒性反应发生率约为0.2%。一旦发现应及时处置，立即静注咪哒唑仑2.5～5mg，注药前回抽，无回血证明不在血管内，可预防毒性反应；也要防止注入浓度过大、剂量过多而发生中毒反应。（4）硬膜外血肿：硬膜外间隙穿刺可导致出血的发生率约为2%～5%，但形成对脊髓、神经根或神经干产生压迫的硬膜外血肿的发生率极低。硬膜外血肿多由穿刺和置管操作伤及硬膜外腔血管丛所致，严重时受术者截瘫，一旦发生，应及时发现，早期采取有效的椎管内减压手术，多数不会产生永久性截瘫。预防措施：了解受术者术前出凝血检验值读数，有凝血功能障碍或正在进行抗凝治疗的受术者可选用其他麻醉方法。穿刺和置管动作应轻柔，当发现穿刺过程中有出血情况时，应放弃硬膜外麻醉，而改选用其他麻醉方法。（5）硬膜外脓肿：多因操作用具和局麻药消毒不彻底、穿刺邻近组织有感染病灶或全身病原菌血源性播散所致。症状是对脊髓产生压迫，但压迫症状在术后数天出现，明显的脊痛、神经根痛、肌无力和感觉减退是典型的早期表现。严格无菌观念和操作是预防的关键，及时发现，在对症、支持疗法和大量抗生素疗法外，若诊断确立，早期进行椎板切开和感染病灶引流是决定预后的主要因素。
7.术后止痛 连续硬膜外麻醉的受术者，可将导管带回病房，接硬膜外PCEA。
二、腰麻
1.定义 腰麻是蛛网膜下腔阻滞麻醉的简称。是将局麻药注入蛛网膜下腔以使神经冲动受阻滞而产生麻醉效果。其优点是简单、用药量小、麻醉效果确实、止痛完善、肌肉松弛好。为医学整形美容手术创造了良好的条件。
2.适应证 腰麻是下腹部、下肢及会阴部的医学整形美容手术效果较好的麻醉方法。特别是肥胖受术者整形美容最适宜、最常用的麻醉方法。
3.禁忌证 对于不合作者、非常恐惧在其腰背进行穿刺的受术者，癫痫病，穿刺部位有感染者，严重腰椎畸形者等一般禁忌。
4.穿刺点 一般选L椎间隙穿刺，成功率高。侧卧位，直入穿3—4刺法，注药前经两人核对药名，一般选重比重液，在20～30秒内缓慢注入。翻身平卧后，尽量按手术需要调节体位，调节麻醉平面至所需范围内。
5.麻醉管理 调节麻醉平面后，开始手术。（1）加强监测：用监测仪连续监测BP、P、呼吸、SpO等。2（2）严密观察呼吸：若麻醉平面控制不好，平面过高、大于T12时出现呼吸抑制，有呼吸困难、发绀等征象，应面罩吸氧或行辅助呼吸，如呼吸停止时行气管内插管，行人工呼吸及对症处理。（3）维持心血管的稳定：腰麻后多出现低血压，当血压下降时，加快输液输血的速度，或静注麻黄素15～30mg，面罩吸氧。无效果时用苯福林0.3～0.5mg静注，将收缩压维持在80mmHg以上，以保证术中安全。麻醉前应先输液扩容，术中及时补充失液和输血，以补充血容量。
三、腰麻-硬膜外联合麻醉
1.优点 腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）综合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，并弥补两种麻醉各自的不足，二者联合应用，有取长补短的功效。CSEA优点如下。（1）起效快：缩短了麻醉诱导时间。（2）阻滞完善：止痛效果好，肌肉松弛完全。（3）用药量少：减少了局麻药用量，安全。（4）可控性强：麻醉时间长，硬膜外麻醉的延时性，可用于术后镇痛。（5）术后并发症少：头痛及心血管毒副作用发生率低。（6）麻醉平面可控性强。
2.适应证 CSEA是临床麻醉应用前景最好的方法之一，也是医学整形美容手术安全、可靠的麻醉方法之一。（1）腹部、会阴部及下肢医学美容整形手术。（2）曾接受硬膜外麻醉的病例。（3）术后需要镇痛的病例。
3.禁忌证（1）穿刺部位有感染。（2）脊柱畸形。（3）出血性疾病，如血友病等。（4）不合作者，对后腰部腰椎穿刺不接受者。
4.麻醉方法 其麻醉技术操作与硬膜外麻醉操作相似，穿刺针进入硬膜外腔后，先以脊麻针经硬膜外穿刺针内穿破硬膜进入蛛网膜下腔，见CSF流出后，注入腰麻药，注完药后退出腰麻针，向头侧置入硬膜导管，退出硬膜外穿刺针，固定硬膜外导管备用。（1）穿刺点：根据手术部位选择，一般中下腹部手术选L椎2—3间隙穿刺。（2）用药：腰麻用0.5%布比卡因2ml（0.75%布比卡因1～2ml）或0.5%丁卡因2.2～2.5ml或2%利多卡因2～6ml或0.5%～1%罗哌卡因3ml，均为重比重液。硬膜外用2%利多卡因20ml或0.75%布比卡因5～10ml。根据手术需要追补硬膜外用药，大部分病例不需要硬膜追补用药，故用药量明显少于硬膜外麻醉，成功率100%。术中辅助用哌替啶25～50mg或咪哒唑仑2～5mg静注，或芬太尼0.025～0.1mg加入腰麻药内，其镇痛、镇静作用增强。
5.麻醉管理（1）加强监测：术中监测HR、BP、ECG及SpO。2（2）调节麻醉平面：同腰麻。硬膜外若要给药时，应先给试验量。（3）补充血容量：受术者入室后，先静脉输液扩容。（4）维持血压、呼吸平稳。
四、骶管阻滞麻醉
1.定义 将局麻药经骶裂孔注入骶管腔内以阻滞骶神经的方法，叫做骶管神经阻滞麻醉，又称骶部硬膜外麻醉，简称骶麻。为最早开始应用的硬膜外阻滞麻醉，除阻滞骶神经外，还可阻滞部分腰段及胸段脊神经，故也可作为下腹部、腹部手术的麻醉方法。分单次法和持续法。其特点是安全、效果确实、伤及脊髓的危险性小。
2.适应证 肛门、阴道、会阴部及尿道的医学整形美容手术，以及婴幼儿、学龄前儿童的腹部整形美容手术的麻醉及术后镇痛。
3.禁忌证 局部有感染、凝血机能障碍及骶裂孔解剖标志不清晰等。
4.麻醉操作（1）定位：在尾骨尖上4～8cm处可触及一弹性凹陷，即为骶裂孔。为穿刺定位点。（2）穿刺：由浅入深经皮肤、皮下组织、骶尾韧带、骶骨。后将针头方向转向头，与皮肤成45°角刺入进针，有阻力突然消失感（落空感），入骶管腔，将针尖与皮肤成10°～15°方向，再推进1～2cm，即可注药。先注入试验量，注药前先回抽，无血液、无CSF、注空气或生理盐水无阻力，注入试验量5min后无腰麻或其他异常，将其余诱导量局麻药慢慢注入。（3）用药：1%～1.5%利多卡因15～20ml或0.5%罗哌卡因10～20ml。
5.麻醉管理（1）有一定的失败率：骶裂孔变异较多，易造成穿刺困难或局麻药未注入骶管腔而失败。（2）骶管反应：多见于单次法，用试验量无反应。但当注入全部诱导量局麻药后，立即或数分钟内出现反应，称为骶管反应。受术者头昏脑涨、昏迷、牙关紧闭，或肌张力高度增加，惊厥、抽搐，甚至发绀、闭气等。数分钟后不处理可自行缓解、意识恢复。发现后，吸氧、静注咪哒唑仑2.5～5.0mg等。预防措施为注药缓慢，注药中发现问题立即停止注药。（3）腰麻征象：注药后出现腰麻征象，为药物穿破硬脊膜进入蛛网膜下腔所致。即使穿刺针刺入不深，但因解剖异常，硬脊膜囊的解剖终止部位较低所致。故注药时先用试验量，再注入诱导量，以防意外。如发生全脊麻，按全脊麻处理。第六节 清醒镇痛麻醉
一、概念
清醒镇痛是一全新概念。
1.定义 清醒镇痛麻醉是指在局麻或未用麻醉进行操作时，为克服因手术引起的不适和心理恐惧，根据受术者的情况静脉注射一种或两种以上的静脉麻醉药，以抗焦虑、镇静及强化镇痛，进行监测、适度支持和处理的过程，称为清醒镇痛麻醉。是近年麻醉临床工作研究的热点之一。
2.命名 因为本麻醉的命名太多、太乱，实质是一个内容。临床上常见的命名有“监测麻醉（MAC）”，或“监测下的麻醉管理技术”，或“清醒镇静镇痛”，或“麻醉镇静技术”等，实际上是麻醉医师所施行的静脉全身麻醉以辅助局麻的技术，是一种特殊形式的全凭静脉麻醉（TIVA）。笔者对这一麻醉的名称统一为“清醒镇痛麻醉”，英文缩写仍沿用“MAC”，以通用名称方便于读者。
3.美国ASA给MAC的定义 在某些情况下，麻醉医师应对局部麻醉或无任何麻醉而进行计划性操作的受术者予以处理。在这种情况下，麻醉医师利用麻醉药或其他医疗手段，调控受术者的生命体征。
二、MAC的目的及意义
1.目的 MAC镇静镇痛的目的为：（1）降低手术的危险性。（2）缓解和消除受术者焦虑的心情。（3）使受术者部分或完全遗忘。（4）缓解或完全消除疼痛及其他的有关刺激。
2.意义 MAC是社会及医学发展的需要，是提高医疗质量和受术者满意度的需要。MAC的临床意义和优点如下。（1）增加了受术者的舒适度：消除了局麻等带给受术者的恐惧和焦虑感，镇静镇痛技术使受术者遗忘，抗焦虑，使其在舒适的安眠中度过手术期。（2）麻醉平稳：药物静注后起效快，迅速产生作用，效率高；同时用镇静药及镇痛药的协同作用，强化镇痛效果好；控制性强主要体现在时间短，可预知作用时间。（3）安全：全麻药用药量小，提高了麻醉质量，降低了应激反应，使血流动力学稳定。在麻醉技术、责任心和现代监测方面，增强了手术的安全因素。（4）苏醒快：达到了手术结束受术者即清醒。（5）恢复期平稳：因为受术者术后清醒，术后镇痛，并发症少。快通道麻醉，术后不去PACA，减轻了护理的劳动强度。并发症少，住院天数短。
三、适应证
MAC是目前医学整形美容手术最常用的麻醉方法之一。局麻、区域麻醉和肿胀麻醉等与MAC联合应用，增加了医学整形美容手术麻醉的灵活性，复合MAC大大地增加了麻醉的完整性和安全性。
四、镇静深度分级和评价方法
1.镇静深度分级 镇静药均产生剂量依赖性抑制中枢神经系统，从清醒镇静至深度镇静是一个连续过程。（1）美国牙科协会（ADA）定义：①清醒镇静是指用药理和非药理的方法最小抑制意识的一种状态，即清醒、舒适、放松状态；②受术者可独立保持连续的呼吸道通畅，对语言命令和生理刺激有正常的反应；③深度镇静指用非药理或药理的方法，单用或联合应用后，受术者意识受到严重抑制的可控状态，部分保护性反射消失，不能按外在命令做出反应。即无意识、催眠状态。（2）美国ACHO（ASA）连续性镇静法/镇痛法语言标准，对于镇静至麻醉4个水平的定义：①轻度镇静（焦虑），是一种药物诱导状态，在此期间受术者对语言命令有正常反应。即使认识功能和协调性可能受到影响，呼吸和心血管功能不受影响。若对儿童采用这一水平的镇静，诊断治疗的完成不够。医学整形美容手术的麻醉非常不够。②中度镇静/镇痛（意识“镇静”或“精神安定”），是一种药物诱导下的意识抑制，此期间伴有或不伴有轻微的触觉刺激时，受术者能对语言命令有目的地应答。要求在不干预的情况下能保持呼吸道通畅，并且自主通气是足够的，心血管功能通常能维持。③深度镇静/镇痛，是药物诱导下的意识抑制，此期间受术者不易被唤醒。但反复呼唤或用疼痛刺激时可有目的地反应（反射性逃避不认为是有目的地反应）。自主呼吸可能受到影响。受术者可能需要辅以维持气道通畅，并且自主呼吸可能存在不足。心血管功能通常能维持。④全麻，是药物诱导的意识丧失。在此期间，即使使用疼痛刺激，受术者也不能被唤醒。通气功能常受到影响，受术者常常需要辅助以维持气道开放。同时，因为自主通气受到抑制或诱导药物抑制神经肌肉接头功能，可能需要正压通气。心血管功能可能受到影响。（3）英国Wilson镇静5级：英国Wilson等学者将镇静分为5级。Ⅰ级：完全清醒，定向力好；Ⅱ级：瞌睡；Ⅲ级：闭目，回答问题清楚；Ⅳ级：入睡，轻推可唤醒；Ⅴ级：入睡，不能唤醒。
2.评价方法（1）主观评价法：最常用的主观评价法是OAA/S等方法，测定基础和术中镇静水平。OAA/S法、视觉模糊评分法和Rasmay法。各采用者用3、5、100分法不等。就5分法讲，3分为中度镇静。表4-1为OAA评分法。（2）数字-符号替换试验法：测定受术者对随机数字、图形的配对能力，用来对比术前和术后的认知水平，得分以90秒内能正确配对的多少来决定。（3）Maddox Wing test：根据正常人休息时两眼球水平震颤且一致的现象，用特制的眼科仪器来检验麻醉时的功能情况。（4）BIS法：BIS可作为客观指标评价意识状态，防止镇静过度。
五、MAC工作内容
实施清醒镇痛麻醉的方法：
1.麻醉前准备 麻醉前认真地准备是麻醉成功的一半。（1）进行术前检查和病情估计、受术者身体好，SASI～Ⅱ级，常规化验检查结果无异常。①非药物镇静，术前访视与受术者交谈、安抚，用建立感情达到心理疏导，解除受术者焦虑。②签写知情同意书，术前禁食6～12h，禁饮3～4h。③镇静药等麻醉前按时给予。④急救措施准备齐全。（2）选择必要的麻醉药物：咪哒唑仑、苯巴比妥钠、氟哌利多、异丙酚、依托咪脂、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、氯胺酮、哌替啶、利多卡因、布比卡因等。（3）选择制订麻醉医师参与医疗指导的完整的治疗方案。（4）必须由有经验的专业麻醉医师管理、麻醉医师予以医疗技术指导，以及由具备复苏能力的麻醉医师实施。（5）镇静和镇痛是可控可逆的，非可控的镇静镇痛是危险的，应该避免。对医疗技术指导的病例，麻醉医师应给予及时的处理。各器官的功能应处于最佳状态。（6）恢复评价：医学整形美容手术日益增多，清醒镇痛麻醉的应用日益广泛，手术及麻醉的恢复评价尤为重要。
2.镇静镇痛的危险性评估（1）不良反应：所有镇静剂和镇痛剂在正常使用量时也可能出现不良反应。所有应用镇静剂、镇痛剂的地区医疗单位都报道过发生药物不良反应的病例。清醒镇痛麻醉的不良反应发生率较高，主要为呼吸抑制和循环抑制。（2）不良反应的原因：年龄因素，如老年（＞60岁）、小儿（1～5岁）耐受力差；体质因素，体质瘦弱、营养不良、肥胖者等耐受力也差，危险性大；呼吸抑制和气道阻塞是清醒镇痛麻醉药物不良反应中最常见的；特别是多见于多种药物联合应用、药物错用和过量使用而出现深度镇静镇痛或全麻时；也有麻醉前估计不足和监护不足时，氧饱和度下降、发绀等险情，应做好应急抢救计划和物质准备。（3）心理疏导：心理疏导对清醒镇痛技术发挥起辅助作用。如出现呼吸抑制、低氧血症、氧饱和度极度下降时，应嘱受术者深呼吸，因在清醒镇痛麻醉下受术者对言语命令仍有反应，同时将吸入氧流量增大至＞4L/min。如氧饱和度下降得不到改善，必要时可嘱手术台上的医师挤压胸廓辅助呼吸，或面罩给氧辅助呼吸，均可达到纠正低氧血症、使氧饱和度恢复正常的目的。
3.与全身麻醉一样管理（1）施行心血管和呼吸功能监测：如上所述，只要达到一定镇静深度，药物就出现对各器官的抑制作用，甚至会出现严重不良后果。监测便于及时发现异常，进行及时准确处理，增加术中安全性。（2）必须吸氧：在医学整形美容手术开始前必须预先吸氧，在整个手术麻醉过程中持续吸氧，防止低氧血症发生。（3）积极准确治疗：除应用镇静药、镇痛药外，根据受术者需要及时应用镇吐药、β受体阻滞剂、收缩血管药、支气管扩张药、抗高血压药、止血药、激素或其他药物治疗等。
六、MAC期间镇静镇痛药物的选择
1.理想镇静镇痛药物的要求目标 理想的镇静镇痛药应具备：（1）起效快，作用迅速而平稳。（2）剂量效应可用其镇静催眠作用预测。（3）对呼吸循环抑制作用轻。（4）半衰期短，停药后迅速恢复。（5）无活性代谢产物，排泄不经肝、肾。（6）对器官无毒性作用。（7）价格低廉。（8）易于保存和使用。
2.苯二氮□类 所有苯二氮□类药物均有抗焦虑和不同程度的镇静和遗忘作用。（1）地西泮（安定）：消除半衰期（24～48h）长，应用后意识消失和识别功能恢复延迟。0.2～0.4mg/kg，可削弱驾驶能力＞10h，若用于老年受术者后影响会更持久。代谢物（甲基安定）经肝脏循环，可致清醒后再度睡眠，可在离院受术者中发生。必要时可用氟马西尼0.1mg/kg静注拮抗催醒。（2）咪哒唑仑：令人满意的是起效快、消除半衰期（2～4h）短、且无代谢产物或不经肝脏循环，在短暂手术后能迅速苏醒，遗忘作用强，使用方便，可用氟马西尼（0.1mg/kg静注）拮抗，因较大剂量（＞0.2mg/kg）可导致术后镇静作用延长。0.05～0.15mg/kg静注。临床应用广泛。并用镇痛药时可致轻微呼吸抑制。与麻醉药合用时可引起严重的呼吸抑制。
3.氯胺酮 是惟一具有镇静作用的麻醉镇痛药，适用于MAC。能够产生适度的镇静、很强的镇痛和遗忘作用。可增强局麻效果。若并用咪哒唑仑，在医学整形美容手术中辅助肿胀麻醉，以氯胺酮0.26～0.75mg/kg静注，可获得非常满意的镇痛效果，是抽脂术等医学美容手术最常用的麻醉药物之一。辅助局麻时，即使小剂量产生明显镇痛的同时，也未见明显的呼吸抑制。氯胺酮单独应用时，幻觉和兴奋等不良反应发生率高，而与苯二氮类药物合用后则明显减少；这两药物联合应用既可增强镇静和催眠效果，又可减轻心脏对氯胺酮的反应，保持呼吸与循环系统的稳定。氯胺酮可增加心率、血压和颅内压；可引起分泌物增多，而导致喉痉挛；大剂量应用氯胺酮可引起不完全呕吐反射、深度镇静或全身麻醉；还并有术中不自主运动、躁动、谵语和术后意识混乱等缺点，只要合理搭配用药，其缺点可被克服，发挥其长处。在短小手术后有苏醒延迟。单次剂量为0.25～0.5mg/kg、＜2mg/kg静注。必须在专职麻醉医师指导下应用。因为氯胺酮在MAC中有着举足轻重的作用。
4.氟哌利多 属于丁酰苯类药中强效安定药，镇静作用强大而时效短、不良反应小、安全性大，虽有体位性低血压缺点，但无心肌抑制，且抗呕吐、抗焦虑、抗忧虑作用强，为MAC最常用的一种神经安定药。静注后2～3min起效，10～20min效能达高峰，持续30～40min，消除半衰期2～3h。2.5～5.0mg静注，可加强催眠药、镇静药及镇痛药的中枢作用，一般作为局麻的辅助用药。与氯胺酮合用可拮抗和减少后者的幻觉、兴奋、躁动不安及呕吐等不良反应。氟哌利多的椎体外系症状，与咪哒唑仑合用后未能表现出来，也不会产生不良后果。
5.异丙酚 半衰期0.92h。静注或短时间内输注后，镇静作用起效快，停药后很快苏醒。成人用的多。25～50μg/kg静注。当3.7mg/（kg·h）输注时与咪哒唑仑0.27mg/（kg·h）输注的镇静效果类似。异丙酚组停输注后2min内清醒，精神活动与基础状态相似，而相对应的咪哒唑仑组则在停输注后9min内清醒，术后精神活动抑制长达2h。与咪哒唑仑比较，异丙酚术后所遗留的镇静、嗜睡、意识混乱、呆滞和遗忘现象较少，苏醒充分。异丙酚的可控性强、苏醒迅速、围术期不良反应发生率低，且有欣快感；小剂量应用时，对心血管和呼吸的抑制作用较轻，有镇吐作用，术后恶心呕吐很少发生。可提高苏醒质量，与咪哒唑仑比较，异丙酚亚催眠剂量不能产生显著的遗忘，故有利于术后受术者对医嘱的记忆。当需要产生遗忘作用时，与咪哒唑仑合用则可达到目的。MAC时异丙酚联合氯胺酮2～4μg/（kg·min）的速率输注安全有效，能减少阿片类药物的用量与副作用，降低异丙酚导致呼吸抑制的发生率，且不影响受术者的认识功能与苏醒速度。
6.阿片类镇痛药 在起到确切的镇痛作用时也伴有呼吸抑制。临床麻醉常以小剂量镇痛药来加强镇痛及强化镇静催眠药的作用。阿片类药可明显增加围术期不良反应，恶心呕吐的发生率高，并有较强的呼吸抑制作用；而咪哒唑仑0.05mg/kg用于健康者未见明显对呼吸的影响。（1）芬太尼：开始以0.5～1.0μg/kg输注起效，若2.0μg/kg在50%受术者引起低氧血症，或达到最大剂量5μg/kg。若与苯二氮类合用会产生严重的呼吸抑制，即芬太尼与咪哒唑仑合用，92%受术者有低氧血症，其中50%呼吸暂停15秒。故强调阿片类药与苯二氮类药合用时吸氧和呼吸监测的必要性。与咪哒唑仑比较，异丙酚与芬太尼合用在同样镇静深度时，异丙酚组呼吸抑制比咪哒唑仑组轻，低氧血症的发生率是咪哒唑仑-芬太尼组合的50%。芬太尼2.0～5.0μg/kg静注，不能延长苏醒时间，且术后早期有镇痛作用。（2）瑞芬太尼：为新合成的超短时强效的阿片类镇痛药，有起效快、镇痛作用强、作用时间短、恢复迅速、无蓄积等优点。消除半衰期8～20min，经血液或组织的非特异性酯酶代谢，清除迅速、彻底。产生镇痛作用的同时，有呼吸抑制及肌肉强直。静注1.0～2.0μg/kg诱导或辅助于局麻，或用于MAC，或0.025～0.05μg/（kg·min）输注作为MAC维持。术后镇痛0.15～0.4μg/（kg·min）输注。（3）舒芬太尼：为镇痛效果最强的阿片类镇痛药，具有更好的镇痛效果，心血管功能稳定，呼吸抑制轻，安全范围广，也可用于门诊手术和医学整形美容手术。0.16～1μg/kg静注。因其消除半衰期为2.5h，易产生蓄积，有迟发的术后呼吸抑制，大剂量或反复用药应注意。因其作用时间长，在MAC无独特优势。（4）阿芬太尼：起效迅速，达顶峰时间约为1.5min，适用于MAC。消除半衰期1.2～1.5h，苏醒快，无蓄积作用，适应于门诊短小手术。8～20μg/kg缓慢静注，0.5～3μg/（kg·min）输注。（5）哌替啶：为MAC常用药。常可以引起深度镇静和气道反应消失。消除半衰期2.5～4.4h，故其作用时间长（1.4～2.8h），与氟哌利多或咪哒唑仑合用后，镇痛效果增强，不良反应轻。用于手术时间较长的医学美容手术。0.5～1mg/kg静注。
7.非类固醇类抗炎药 也用于MAC，常用药物如下。（1）酮咯酸（Ketorolac）：是一种镇痛效果好、可静脉内应用的非类固醇类抗炎药，作为全身麻醉的镇痛药应用日益增多。1mg/kg静脉注射，辅助用于局麻手术，不良反应如瘙痒、恶心、呕吐的发生率比芬太尼3μg/kg静注显著减少，而两者镇痛效果相似。虽然酮咯酸与芬太尼相比术后镇痛作用小，但有利于病人提前下床活动。应用酮咯酸时需较大剂量异丙酚以弥补其镇静作用不足。（2）氟比洛芬酯：1mg/kg静注。
8.吸入麻醉药 方便时吸入麻醉药也可用于MAC的麻醉维持，达到起效快、苏醒快、血循环稳定的目的，如七氟烷、地氟烷等。
9.肌松药 必要时选用中短效的阿曲库铵和维库溴铵，或更短效的米库氯铵，苏醒期很少用拮抗药或用拮抗药后出现拮抗不彻底的现象，还有更短效的雷帕库帕库铵，可行气管内插管，或用面罩、带套囊的口咽通气道或喉罩等新通气装置维持气道通畅。
10.镇静药的拮抗药 万一术后不清醒时，可用药物拮抗。（1）纳洛酮：20～40μg或0.5～5.0μg/kg静注，可特异性拮抗阿片类药的嗜睡、镇静和欣快反应。（2）氟马泽尼：0.1～0.2mg/kg或0.25～1.0mg静注，可选择性地拮抗苯二氮类药，对其诱发的CNS抑制十分敏感。
七、MAC的管理
1.MAC的条件要求（1）安全快捷有效：原则是做到安全、快捷、有效，麻醉设备完善、完备、处于功能良好状态。（2）监测设备齐全。（3）抢救复苏功能完善。（4）麻醉医师有单独复苏能力，还应配备麻醉辅助人员，能协助麻醉医师及时给受术者以妥善处理。（5）理想的MAC目标：效率高、无痛、复苏快、并发症少、经济、术后镇痛好、受术者满意率高。
2.离院标准 规定离院标准非常重要，其标准为：（1）生命体征稳定。（2）神志完全清醒。（3）定向力及认知正常。（4）肌张力正常。（5）无显著恶心、呕吐，进食正常。（6）能自行排尿。（7）对术后护理知识理解执行好。
3.向受术者交待清楚离院须知。（1）不舒服时静坐、静卧，并做深呼吸。严重时有必要向医院打电话求救。（2）饮食注意事项。（3）休息，不工作。（4）按要求复诊。第七节 强化麻醉
一、定义
将人工冬眠药物应用在麻醉中，减轻机体对手术创伤、失血等的不良反应，增强局麻或区域麻醉等方法的效果，减少局麻药或全麻药用量的方法，称为强化麻醉。这也是医学整形美容手术局麻和肿胀麻醉常用的辅助麻醉方法之一。
二、作用
强化麻醉只能作为一种辅助麻醉方法而起作用，不能单独作为一种麻醉方法用于临床。
1.加强其他麻醉的作用 提高所辅助的麻醉效果。（1）辅助局麻和部位麻醉的效果。（2）减少局麻药或全麻药的用量，增强麻醉的安全性，降低麻醉的危险性。肿胀麻醉中减少麻醉液中利多卡因用量。（3）镇静和催眠作用，对于受术者精神过度紧张者，麻醉前用强化药物可起到充分镇静的作用。（4）降低受术者的应激反应，使其安定合作，消除清醒状态的恐惧心理和不安情绪，预防术中不良反应的发生。（5）减少肌松药的用量，强化麻醉具有轻度的肌肉松弛作用，可减少全麻中肌松药的用量，减少肌松药的不良反应。
2.抗休克作用 强化麻醉可加强对机体的保护作用，使机体免于衰竭。同时可减低血管的通透性，及增强抗组胺作用。
3.阻断向心手术刺激 降低和解除手术操作等所引起的不适感和牵拉不良反应。
4.保持气道通畅 强化麻醉药物能减少分泌物，抑制呕吐，保持气道干燥，使气道通畅。因受术者的意识浅抑制，不干扰自主呼吸并能维持气道通畅，对轻柔的身体刺激和语言指令有做出反应的能力。
5.保持有效通气量 降低机体代谢和温度，防止散热，减少耗氧量。使呼吸深而慢、平稳，保证有效呼吸量。
三、麻醉实施方法
1.肌注 主要用于麻醉前用药，如麻醉前1/2～1h肌注哌替啶50mg+非那根25mg（或氟哌利多2.5～5mg）。
2.静注 如抽脂术中，可采用静注的方法。（1）静脉诱导：哌替啶50mg+非那根25mg（氟哌利多2.5～
5mg）或冬眠1号1/2静注，表面麻醉咽喉和气管内后，气管内插管，控制呼吸。（2）辅助麻醉：哌替啶25～50mg+非那根12.5～25mg（或氟哌利多2.5～5mg）分次静注，少量多次辅助局麻或区域阻滞或辅助肿胀麻醉等，以加强麻醉效应，对呼吸循环影响小，安全。可作为维持麻醉的辅助用药。
3.输注 用5%葡萄糖250ml+哌替啶50mg+非那根25mg（氟哌利多2.5～5mg）静脉持续输注。肿胀麻醉少用。
四、麻醉管理
1.不能单独应用 主要用于辅助麻醉，加强镇痛效应。
2.用药量适宜 对于体弱者用药量谨慎，必要时酌情减量，防止用药过量。时刻注意用药量的掌握，用药后受术者处于深睡眠状态，正确识别强化麻醉的深浅，防止术后苏醒延迟。
3.防止药物中毒 静脉输注强化麻醉药物时，要防止输注速度过快而发生药物中毒，以小量、分次静注较安全。
4.维持循环稳定 静注强化麻醉剂后要加强观察和监测，要防止血压下降。目前，强化麻醉药物中不用氯丙嗪，特别是辅助椎管内麻醉时；凡用强化麻醉后，受术者要用平车接送，搬动体位时要注意防止体位性低血压。
5.维持气道通畅 凡受术者深度睡眠后，喉肌松弛，保护性反射部分丧失，不能对语言指令做出有意识（意识被较深抑制）的反应，容易发生舌后坠而堵塞气道，导致上气道梗阻险情。应及时发现给予准确处理：及时托起下颌，大流量吸氧，或以口咽通气道置入，保持气道畅通；及时吸除气道内分泌物；或静注阿托品0.5mg以减少气道内分泌物。必要时施行气管内插管、辅助呼吸，以改善低氧血症（SpO不正常），即缺氧、发绀和喉鸣声等表现。2
6.及时改变麻醉方法 若区域麻醉失败，如神经阻滞、椎管内麻醉等，要及时改用全麻，不能指望或依靠加深强化麻醉来维持麻醉，这必然要加大强化麻醉药物的用量，是十分危险的。
7.肿胀麻醉+强化麻醉 是脂肪抽吸术的较好麻醉方法之一。其优点如下。（1）减轻受术者痛苦：特别是连续注液过程中，可避免注液时的剧痛。（2）加快注液速度：受术者无痛后，可加快注射速度，减少注射时间，但不宜超过70～80ml/min。（3）防止肿胀麻醉液灌注过量：灌注至皮肤变硬为止。（4）增加麻醉的安全性：强化麻醉的应用，减少了利多卡因和肾上腺素的用量，也就是减少了利多卡因和肾上腺素中毒致死的几率。在大量抽脂术中，肿胀麻醉辅助强化麻醉后，每1 000ml生理盐水中，利多卡因可减到150～200mg，达到无明显疼痛反应的麻醉效果。
8.加强生命体征的监测。
五、术后管理
1.苏醒延迟 若对强化麻醉掌握不好或用药量过大或手术复杂、手术时间过长时，强化药物使用相对超量，引起药物蓄积，使受术者术后苏醒延迟，或是受术者清醒已回到病房，甚至出院后，忽略了受术后有二次血药浓度高峰或血药浓度高峰延迟；出现呼吸、循环抑制，不能及时发现和准确处理而产生严重后果。故术后管理和护理都很重要。（1）呼吸管理：当苏醒延迟时，去枕平卧，头偏向一侧，要预防术后呕吐误吸。要持续吸氧至清醒。主要预防呼吸抑制和急性呼吸道梗阻。最根本的预防措施是提高术前评估水平及术中用麻药的技巧，手术结束前尽早停止麻醉或不再用麻药，必要时用药物拮抗。当手术结束不清醒时，纳洛酮20～40μg/次或0.5～5.0μg/kg静注，可特异性拮抗哌替啶的嗜睡、镇静和不良反应；或氟马泽尼每次0.1～0.2mg静注或0.25～1.0mg/h输注维持，选择性地拮抗苯二氮类药物的CNS抑制作用。（2）预防低血压：若有低血压时要及时处理，翻身时要预防低血压。出现低血压时静注麻黄碱15～30mg；若出现心动过缓时，静注阿托品0.25～0.5mg。（3）预防其他并发症：如头部包块、脱发等为强化麻醉后的并发症。预防方法为术中不断变换受术者的头位，防止某一部位压迫过久。一旦出现，予以物理疗法。
2.液体治疗。
3.术后镇痛。第八节 全凭静脉复合麻醉
一、定义及优点
1.定义 全凭静脉复合麻醉（TIVA）是指所有的麻醉用药（包括镇静催眠药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药及神经平衡药）均经静脉给药的麻醉方法。TIVA是医学整形美容手术理想的麻醉方法之一。
2.优点 TIVA越来越显示出其优越性，并以其独特的优势在当前手术麻醉中占据重要位置。TIVA的优点如下。（1）麻醉镇痛完全：麻醉性镇痛药作用可靠，镇静催眠药对镇痛的协同和强化作用、镇痛完善。各种药物互补。（2）用药方便：通过已建立的静脉通道，静注或输注方便、迅速、操作简便、麻醉深度可控性强、易于掌握。（3）诱导迅速平稳：全麻药进入血循环后即麻醉。（4）受术者舒适：受术者无痛感、不紧张、对周围无反应，易被接受。受术者意识消失快、无挣扎乱动，安静。（5）无吸入麻醉存在的不足：无吸入麻醉药对呼吸道的刺激，无燃烧爆炸之虑，无吸入麻醉药存在的对手术室和环境空气的污染，无需特殊的麻醉蒸发罐等。（6）安全系数大：麻醉药的血药浓度（决定麻醉深度的程度）可控，循环系统平稳，对肝、肾功能影响小，手术中并发症少。给药方式合理，各种药物对机体的干扰小。（7）苏醒快：受术者手术后即苏醒，苏醒不彻底时，可用拮抗药逆转和解除麻醉药物的残留作用，达到催醒。苏醒和恢复速度快。苏醒后PONV、躁动等副作用的发生率低，有利于受术者及时出院。（8）肌肉松弛：可使手术操作顺利进行。在抽脂术中，便于手术操作者判断抽脂深度，避免误伤内脏。（9）降低应激性：镇静催眠药作用迅速，无兴奋的副作用，可降低受术者的应激反应，阻断向心的手术刺激，抑制躯体、心血管和内分泌神经的不良反射，保护受术者的术中安全。（10）遗忘作用好：镇痛镇静药合用，产生良好的遗忘作用，便于达到麻醉目的，达到消除受术者清醒状态和记忆存在，防止和避免术中知晓。
二、TIVA的药物选择
1.TIVA药物选择的要求 近年来新型静脉麻醉药的问世和应用，从不同角度具备和接近了TIVA理想药物要求的标准。理想TIVA的要求如下。（1）高度的水溶性：对组织无刺激性，长期存放亦稳定。（2）麻醉诱导快而平稳：无兴奋现象。（3）无高敏反应。（4）有良好的镇痛作用：亚麻醉水平即有镇痛作用。（5）副作用小：对心血管功能和呼吸功能无明显抑制。药物在主要脏器的代谢速度超过脏器灌注率；消除半衰期短，生物转化为无活性物质，长时间应用很少蓄积。（6）术后恢复快而平稳，醒的完全，醒后无意识障碍。（7）无麻醉后并发症：如恶心、呕吐、头痛、尿潴留等。
2.药物选择（1）异丙酚：具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速及恢复完善等特点，可用于TIVA麻醉诱导维持。异丙酚的药代学特征有起效快、清除快，且快速再分布到外周组织，其用量相关半衰期短，血浆与效应部位达到平衡的一半时间＜3min，其药代学特点非常适合靶控输注技术（TCI）的给药方式。异丙酚可单独用药或复合用药，单次静注或输注。输注异丙酚过程中，如不及时递减用量则能导致苏醒延迟。亚催眠剂量时，可产生与咪哒唑仑相似的抗焦虑与遗忘效应。与吸入麻醉相比，异丙酚麻醉后PONV的发生率较低。虽然异丙酚是一种较为理想的静脉麻醉药，但在临床应用于全麻过程中也有注射时疼痛、严重的过敏反应和微生物快速生长等缺点。异丙酚注射时疼痛的发生率高达33%～50%，应选择肘前粗的静脉注射，麻醉诱导同时静注利多卡因或瑞芬太尼等可减轻、甚至可消除注射异丙酚引起的疼痛。异丙酚可产生剂量相关的扩张外周血管效应而导致动脉压降低，因此不适合用于低血容量的受术者。只要浓度与剂量适宜、推注速度缓慢，使用异丙酚诱导或维持麻醉并不会有明显抑制呼吸的不良反应。（2）芬太尼：芬太尼是采用MAC时最经常使用的药物。尽管可产生药物蓄积，但低剂量（25～100μg）并不能明显延长受术者的苏醒时间，还能起到术后早期镇痛的效果。医学整形美容外科手术，氟哌利2.5mg与芬太尼0.05mg，以50:1.0的比例术中分次静注，每次应用芬太尼0.025～0.05mg。当快速静注芬太尼时可引起胸壁、腹壁肌肉僵直而影响通气，使SpO下降，应注意防治，必要时采取加大氧2流量、辅助呼吸或挤压胸廓人工呼吸等措施，以改变通气，维持SpO在96%以上。大量反复用药要慎重，一旦如此用药时，注意可2在用药后3～4min引起迟发性呼吸抑制。反复应用后可产生依赖性和耐药性，在个别受术者比较显著，要及时改换另一种镇痛药。（3）瑞芬太尼：瑞芬太尼是新合成的超短时的强效阿片受体激动药，具有起效快、作用时间短、恢复迅速、反复应用无蓄积作用等优点。因其作用时间短，故适合于术后疼痛较轻的医学整形美容手术。为防止受术者痛觉迅速恢复，在停输瑞芬太尼前给予一定量的非阿片类镇痛药如酮咯酸或萘普生等。对成人研究显示静注瑞芬太尼后起效快、分布容积小、能够快速再分布和清除，清除率是肝血流量的数倍，以肝外代谢为主。即瑞芬太尼含有特殊的化学结构成分——独特的脂键被血浆和组织中的非特异性酶迅速水解。tα.5～1.5min, tβ51/201/2～8min，血浆和效应室达到平衡时的一半时间为1.3min。瑞芬太尼血浆药物浓度降低50%的时间（3～10min），不依赖于输注的剂量和输注的持续时间。瑞芬太尼经静脉途径给药，单次静注或持续输注。在临床应用中持续静脉输注瑞芬太尼0.025～0.15μg/（kg·min）比单次间断静注25μg能提供更为满意的舒适度，但低氧血症的发生率也相对较高。若静注或输注的速度＞0.5μg/（kg·min）时，可能发生低血压和心动过缓。若停止输注后恢复至正常至少需要6min，注意及时纠正和处理。如严重呼吸抑制时，可用纳洛酮拮抗。瑞芬太尼降低含氟类吸入麻醉药的用量，增强其麻醉效能。与咪哒唑仑合用有协同作用。用瑞芬太尼后恶心、呕吐的发生率较低。（4）舒芬太尼：为芬太尼家族的超长时强效的阿片类受体激动药。舒芳太尼药效达到顶峰的时间约为6min。持续作用时间长，易通过血脑屏障。单次静注后tα.7min，消除半衰期（tβ）为1/2131/22.4h。对循环影响大，对呼吸有轻度抑制，多次静注不易产生累积效应。在肝内生物转化，产物随尿和胆汁排出。用于非心脏手术麻醉诱导，静注，老年或体弱者0.1～0.25μg/kg，静注。用于手术时间长的医学整形美容手术；短小手术不选用。若用于手术时间短的可用10～25μg/kg持续输注。在老年和体弱者恢复延迟时，术后可用纳洛酮拮抗。（5）阿芬太尼：为芬太尼族的超短效阿片受体激动药，起效快，达顶峰血药有效时间约1.5min，无蓄积作用。tβ为1.2～1.5h，在肝1/2内转化为无药理活性的代谢物。医学整形美容手术常选用。每次用量8～20μg/kg缓慢静注，维持量0.5～3μg/（kg·min）；短小手术7～10μg/kg输注，中手术20～80μg/kg输注。心率减慢时，用阿托品拮抗。适用于保留自主呼吸的受术者。持续输注比单次静注产生的副作用更少。PONV发生率低于芬太尼。（6）肌松药：医学整形美容手术麻醉应尽可能避免使用肌松药。一旦使用肌松药时，选中-短效的非去极化肌松药为主。为防止肌松药的残余作用所引起的不良后果，有条件时，最好进行神经-肌肉功能监测。①罗库溴铵属于相对低效应、中时效甾类非去极化肌松药，用后起效迅速，成人用0.6mg/kg静注后，60～90秒可达到满意的气管插管条件，是目前临床上所用非去极化肌松药中起效最快的肌松药，其时效维持肌松40～50min。具有中度迷走神经阻滞作用，血压轻度增高，大剂量静注时可发生HR增快，心排血量可增加，不释放组胺。罗库溴铵主要以原形、水解或结合产物消除，经肾和胆系是非主要消除途径，故肾功能衰竭者不影响时效和药代学。静注0.6～1mg/kg，持续45～75min，肌松后气管内插管；维持肌松0.6mg/kg静注或8～15μg/kg输注，追加量为0.1～0.15mg/kg静注。肌松效能被胆碱酯酶药所拮抗，或静注环糊精org25969 4mg/kg后3min内，就能够及时、完全地拮抗罗库溴铵的肌松作用。②阿曲库铵，为合成的苄异喹啉类中时效的、效能较强的非去极化肌松药，在机体内通过Hofmann消除自行降解，也通过血浆中脂酶进行酶性分解。静注后可释放组胺而引起低血压和心动过速。起效时间4～5min，恢复指数10～15min，增加剂量可缩短起效时间和延长时效。反复用药或持续输注无蓄积作用。气管内插管；用量0.5～0.6mg/kg，静注后3.5～4min显效，维持20～25min；麻醉维持0.1～0.2mg/kg静注或7～10μg/（kg·min）输注或0.3～0.5mg/（kg·h）输注。③美维库铵（米库氯铵，miva-curium），是一种作用较强、短时效的新型苄异喹啉类非去极化肌松药，其消除半衰期约2min，可迅速被血浆胆碱酯酶分解，少量经肾和肝消除。静注较大剂量可导致组胺释放，有皮肤潮红、心动过速和一过性低血压。成人0.2mg/kg静注，＜120秒气管内插管满意率高达65%，150秒时满意率80%。维持15～20min，或以12～16μg/（kg·min）输注麻醉维持。具有起效快、无蓄积作用、停药后肌松恢复快、对自主神经及心血管系统无不良反应等特点，可作为琥珀胆碱的替代药。
三、TIVA的方式选择
1.气管内插管TIVA 气管内插管全麻有利于呼吸的管理，这是医学整形美容手术较常用和最安全的麻醉方式，但麻醉成本较高，操作较复杂。常用的药物组合为异丙酚+瑞芬太尼+肌松剂，适合于医学整形美容较大手术及综合性面部或全身整形美容手术，或过分精神紧张、过分恐惧疼痛的受术者。如与硬膜外或CSEA联合，可减少全麻药用量、降低术中应激反应，有利于受术者及早苏醒和早出院，术后还可行硬膜外止痛。
2.非气管内插管TIVA 因不实施气管内插管，气道管理较为困难。单纯异丙酚麻醉，或芬太尼、阿芬太尼，瑞芬太尼或氯胺酮即可满足手术要求，应注意静脉麻醉药导致的呼吸、循环抑制，迷走神经反射等并发症的防治。特别是保证受术者气道通畅和氧合，避免术中发生低氧血症。用于无需肌松的医学整形美容手术。
3.喉罩下TIVA 喉罩（LMA）是过去20年气道装置中最重要的发现，开创了一种新的无创通气模式。LMA是一种常用的介于面罩和气管导管之间的新型通气工具，是用于普通受术者保留自主呼吸时的气道管理。因其有操作简便、便于掌握、无损伤（或损伤小）、受术者耐受性好、并可提供压力支持或正压通气等优点，已在临床上得到广泛的应用。新出现的几个传统喉罩的改良型号，已改善喉罩存在的反流与误吸的缺点和不足。最新的第三代可放置胃管的Proseal喉罩，带有改良的后套囊，可提高喉部气密性，是一种能将气管或食管有效隔离的新型通气道，其中嵌有第二管道，经此通道可放置胃管，反流液体也能经此道流出。此新型喉罩除具有前两代喉罩的作用与特点外，可耐受较高的气道压力，避免胃胀气；使用喉罩比使用相应大小的气管导管的呼吸阻力减小；喉罩置入后所引起心血管的应激反应很轻微，喉罩在减少插管应激反应方面优于气管插管，特别是有心脑血管病史的受术者，应以喉罩为首选，可避免气管插管带来的心血管严重并发症。到目前为止，尚未发现过一例死亡受术者的原因与直接喉罩使用有关。在多年的应用中，已逐渐形成了一套既对普通气道、又对困难气道行之有效的通气方法。适用于医学整形美容手术的麻醉，特别是眼、鼻、面部医学整形美容手术。
4.清醒镇痛麻醉TIVA 详见本章清醒镇痛麻醉（MAC）一节。是一种特殊形式的TIVA。
5.TCI技术的TIVA TCI技术已用于医学整形美容手术麻醉。TCI是TIVA的一种新的输注技术，以药动学为基础，按需选择靶血药浓度或效应室药浓度，通过调节靶浓度来控制麻醉的深浅。TCI是计算机技术与现代医学技术相结合的产物。即根据某种药物的药代动力学和药效动力学数据编制的给药程序（靶控指预期要达到的靶器官，即脑内的药物浓度）输入到微机控制的输注泵。麻醉前只要输入受术者的性别、年龄和体重后，启动注射泵，即可按预定的程序完成麻醉。新静脉麻醉药异丙酚、瑞芬太尼与舒芬太尼的TCI软件模式已得到权威认证，麻醉方法操作简便、所需的仪器设备简单，可根据手术需要随时调整麻醉深度，术后苏醒迅速，便于“快通道麻醉”的实现。苏醒期安全，术后头痛、恶心、呕吐等并发症少。TCI麻醉新技术优于传统方法。TCI的管理方法：（1）血浆或效应室靶浓度：效应室目标浓度控制输注的特点为迅速达到设定值，迅速产生预期的中枢效应，诱导时间短，预见性强；血浆浓度产生明显的超射，其可能对呼吸循环产生抑制，适用于年轻、体壮、心功能良好的受术者。若血浆浓度迅速上升至设定值，效应室浓度上升相对缓慢，所需效应产生滞后，诱导和维持平稳，适用于老年、体弱、心功能较差的受术者。（2）如何确定TCI的靶控浓度：异丙酚意识消失3～5μg/ml、瑞芬太尼4～6ng/ml（2～20ng/ml的靶浓度范围）、苏芬太尼0.5～1ng/ml（0.1～6μg/ml的靶浓度范围）。BIS 60。（3）诱导原则：与通常原则一样。根据病情，术前用药选择靶血药浓度，允许足够时间待血浓度与脑浓度达平衡，等待并观察效果，达到峰效应的时间，继续升高靶浓度直至获得满意的麻醉效果。高危受术者的诱导选择低浓度（1μg/ml）异丙酚，观察受术者反应，等待效应部位浓度达到平衡，再逐步升高异丙酚浓度[0.5～1.0μg/（ml·次）]，直到满意。达到峰效应的时间，异丙酚1～2min，瑞芬太尼75～90s，阿芬太尼80～100s、芬太尼4～5min，苏芬太尼6min。插管时异丙酚与苏芬太尼有协同作用，使苏芬太尼达到峰效应时间缩短至90s左右。（4）麻醉维持浓度：异丙酚3～5μg/ml、瑞芬太尼4～6ng/ml，阿芬太尼89～131ng/ml，苏芬太尼0.14～0.23ng/ml，芬太尼1.1～1.9ng/ml。（5）手术结束时停药原则：异丙酚+瑞芬太尼，手术结束前30min给予镇痛药，手术前15min, BIS 60～70。异丙酚＜2μg/ml，瑞芬太尼＜2ng/ml对呼吸和意识不受影响。异丙酚+苏芬太尼，手术结束前30min，苏芬太尼减至0.08～0.06ng/ml，苏芬太尼＜0.08ng/ml不影响意识的恢复。（6）非气管插管保留自主呼吸TIVA靶浓度：异丙酚3～4μg/ml、瑞芬太尼2～3ng/ml、苏芬太尼0.06～0.10ng/ml。MAC麻醉时异丙酚1～2μg/ml。（7）麻醉监测：TCI时麻醉深度的监测以BIS和心率变异指数来进行反馈控制，使麻醉更为安全、平稳、用药量减少，使受术者手术后意识恢复更为迅速、平稳。
四、TIVA恢复期管理及处理
1.麻醉医师是主体 目前TCI临床应用广泛，且已得到FDA批准。2003年带TCI功能的静脉麻醉工作站（Fre-Senius Base Primea）上市等，使静脉麻醉的优越性更为突出。主要表现在：（1）可调节性：调节异丙酚和瑞芬太尼或苏芬太尼的靶控浓度，让TCI输注像传统的吸入麻醉一样，可随意地改变和调控受术者的麻醉深度。（2）预见性：达到目标麻醉深度迅速且可预知、恢复时间可预知，医师有更多的时间去观察受术者，为进一步地处置做出正确判断。（3）安全性：特别适用于老年、体弱者和神经系统手术，对用药的准确性要求更高。（4）降低劳动强度和工作量：把设定的靶浓度输入微机的注射泵，注射的稳定性高，麻醉医师的劳动强度和工作量降低。（5）信息准确丰富：工作站所提供的信息是准确丰富的，可帮助麻醉医师了解麻醉的各阶段，正确判断麻醉深度调整方向。（6）麻醉医师是主体：TCI不等于完全的计算机控制麻醉，麻醉医师是主体。根据手术及受术者情况调整靶浓度的高低。TCI仅仅是麻醉医师进行麻醉的静脉输注工具。
2.恶心呕吐（PONV）的防治 PONV是TIVA后常见的并发症，常引起医学整形美容受术者的抱怨。减少PONV的发生，对医学整形美容手术麻醉后并发症的减少有更严格的限制，预防PONV有着十分重要的临床意义。试想一个不大的医学整形美容手术后呕吐不止，甚至要留观或需住院治疗，这对受术者的身心健康和经济利益等各方面都会带来不应有的损失和影响，减少PONV是医学整形美容手术麻醉质量的重点之一。PONV的临床表现为干呕、呕吐和恶心。发作时可有一种或全部上述表现，持续数分钟至数小时不等。预防PONV可改善术后并发症的发生率，因PONV可导致脱水、电解质紊乱、手术切口张力过高而致伤口裂开、假体膨出、出血、休克等并发症。预防措施为麻醉前用药给予阿托品、5-HT受体拮抗剂可预防，术前严格禁3食、禁饮，特别是对于高危人群的预防措施要加强，高危人群有年轻女性、吸烟史、早期妊娠、晕动病病史者、曾有PONV史、月经经期、糖尿病、焦虑、胃内容物增加、肥胖和极度恐惧者等。一旦发生PONV后立即处理。吸氧，静注阿托品0.5mg/次，或静注昂丹期琼或格拉司琼，或达拉司琼，或托烷司琼，或阿扎司琼等均止吐有效。没有以上止吐药时，可用氟哌利多或曲马多静注效果也很好，即当一种药物无效时，及时更换另一种不同机制的药物。
3.术后止痛 TIVA多采用作用时间短、消退时间快的静脉麻醉药，医学整形美容受术者术后疼痛是一个要解决的问题。根据手术、受术者的情况，麻醉医师术前应制订术后止痛方案。有效的止痛方法一般采用PICA或PECA，选用有效的阿片类药物。也可选用NSAIDs药物。口服镇痛药术后止痛能取得很好的效果，但PECA应注意免用局麻药对运动神经的阻滞。NSAIDs在术后疼痛治疗中越来越普及，可缩短离院时间，新型COX-2抑制剂是环氧化酶的可分化形式，正常存在于CNS、肾及胃肠道，通过抑制环氧化酶进而阻滞前列腺素的合成[NSAIDs抑制环氧化酶与环氧化酶-1（COX-1）及环氧化酶-2（COX-2）的形成]而达到止痛作用，且无术后出血的风险。第九节 吸入麻醉
一、概念
1.定义 全身麻醉的给药途径，经呼吸道吸入通过肺通气将全身麻醉药吸入人体后进入CNS，产生抑制，使受术者神志和全身痛觉消失，而产生全身麻醉的作用。其抑制的深浅（麻醉深浅）与吸入麻醉药在血液中的药物浓度有关。
2.优点 全身麻醉是临床麻醉的主要麻醉方法之一，吸入麻醉是现代麻醉学的开端，在现阶段吸入麻醉仍是全身麻醉的主要方法之一。其优点：（1）可控性强：吸入麻醉的深浅与血液中的药物浓度有关，只要控制吸入麻醉药的吸入量，麻醉深浅易于控制；若吸入麻醉药物较多，可通过控制呼吸，将麻醉药经气道排出，减浅麻醉，比静脉麻醉可控性强。（2）安全性大：吸入麻醉药在体内分解代谢少，大多数可经气道以原形排除，临床应用较安全；吸入麻醉必须行气管内插管，呼吸管理方便，可充分供氧，一旦麻醉中出现意外，气道控制在手中，抢救方便；当停止吸入麻醉药后，手术结束时，将全麻药排出体外，受术者神志清醒，全身功能逐渐恢复，一般不留后遗症。与局麻及区域麻醉方法相比，安全系数大。（3）低流量紧闭麻醉是吸入麻醉的法宝：低流量紧闭麻醉被临床广泛应用，因其有许多优点：①麻醉平稳；②吸入麻醉用药量少；③污染环境较轻；④安全；⑤改善了吸入麻醉的条件，受术者气道湿润、体温保持好、麻醉状态下可自发调控等。常用吸入麻醉药有氟烷、异氟烷、安氟烷、地氟烷、七氟烷等。
3.吸入麻醉药有关概念（1）溶解度：指在标准温度、压力下溶于100ml溶媒（血或组织）中的气（如氧化亚氯）或汽（如异氟烷蒸气）的体积（毫升数）。挥发性麻醉药在水、血中的溶解度影响诱导速度。溶解度小的药物，其血中分压上升快，脑组织中的分压高，诱导迅速。溶解度大的药物则诱导慢。（2）分配系数：指麻醉药在两相（如血/气或血/组织）达到平衡的比值。如某些药血气分配系数为2.3，意为平衡时血中溶解的该药蒸汽体积的2.3倍。此值越低，诱导相对越快。（3）MAC：系指人或动物在接受疼痛刺激后，一个大气压下50%的人或动物不产生体动反应（逃避反射）时的最小肺泡有效浓度。使受术者绝大多数无疼痛反应的麻醉药量为MAC，即还有5%95的受术者出现疼痛反应。MAC只相当于麻醉半数效应剂量（AD 50），故95%受术者手术刺激不动时的剂量（AD 95）在临床上更有用。（4）吸入麻醉药的摄取量临床麻醉很难计算：通过FiCK原理、幂函数、气体监测仪的呼出浓度与吸入浓度之比、肺泡通气量、挥发罐设定浓度及3倍时间常数等，对吸入麻醉定量控制。
4.吸入麻醉的分类 根据麻醉气体或蒸汽的吸入方法及CO复吸2入的多少，将吸入麻醉分为：（1）开放吸入法：CO复吸入为零或极少，气道在吸、呼气时均2与大气相遇，麻醉气体或蒸气经空气或氧气带入气道。即开放点滴法。此法诱导时间长，麻醉不易维持，药物浪费大，手术室环境内污染严重，气道易梗阻，不能施行控制或辅助呼吸，易发生缺O和CO蓄积22等，现已很少用。（2）半开放法：有一定CO量复吸入，如新鲜气流很大时，CO22复吸入可接近于零。气道可与大气相通，也可不与大气相通，其优点是将吸入和呼出管道合为一根同轴管道，重量轻、移动方便，适用于头、颈、口腔、颌面及眼耳鼻等手术。（3）半紧闭法：麻醉气体或蒸汽经新鲜气流和复吸入气体带入气道。吸气期气道不与大气相通；呼气期呼出气部分排至大气，部分经CO吸收罐回吸收CO后再复吸入。22循环式回路麻醉机属此类。（4）紧闭法：麻醉气体或蒸汽经少量新鲜气流和复吸入气体带入气道。不论吸气期还是呼气期，气道和麻醉回路均不与大气相通。吸入气体中除CO被CO吸收剂回吸收外，其余均被复吸入。22
另一种分类方法是按氧流量大小分为：（1）最小流量法：又称代谢流量法，其氧流量等于计算的机体耗氧量，通常为250ml/min，因体内氮气的不断洗出而使吸入氧浓度逐渐下降，故麻醉中必须有麻醉气体和各主要气体成分，如O和CO22的监测。（2）小流量法：氧流量在250～500ml/min。（3）低流量法：氧流量在500～1 000ml/min之间，呼气期仍有少量的气体从回路排出。（4）中流量法：氧流量在1 000～2 000ml/min之间。（5）高流量法：氧流量在2 000～4 000ml/min之间。（6）极高流量法：氧流量＞4 000ml/min。
二、吸入麻醉的诱导
1.吸入麻醉诱导 仅用于小儿，通常为氟烷或七氟烷，现在已很少用。
2.静脉麻醉诱导 目前多用静脉诱导。常用方法：（1）单纯异丙酚诱导：开放静脉，连接无创心电、血压、SpO2监测，快速输液扩充血容量。阿托品0.5mg（诱导前心率＞100bpm不用）、芬太尼1～2μg/kg、维库溴铵0.08～0.12mg或阿曲库铵0.6～0.8mg/kg、异丙酚1～1.5mg/kg依次静注，受术者意识消失，2min后气管内插管。或导管插入前，再静注异丙酚0.5～1.0mg/kg。吸入麻醉药，逐渐增加吸入麻醉药浓度，至达到手术所需水平。（2）异丙酚联合诱导：静注阿托品0.5mg、咪唑安定0.04～0.07mg/kg、芬太尼1～2μg/kg、罗库溴铵0.3～0.6mg/kg或米库氯铵0.2mg/kg、异丙酚1.0～1.2mg/kg，插管前再静注0.3～0.5mg/kg。插管后开始吸入麻醉药，控制呼吸。（3）硫喷妥钠静脉诱导：静注芬太尼1～2μg/kg、2.5%硫喷妥钠4～6mg/kg、琥珀胆碱1～1.5mg/kg或罗库溴铵0.3～0.6mg/
kg，气管内插管后开始吸入麻醉。（4）静脉吸入混合诱导：静注异丙酚1～1.2mg/kg，受术者入睡，或硫喷妥钠2～3mg/kg。辅助呼吸，氧流量3～4L/min，吸入麻醉药蒸发罐开至安氟烷3%～5%、异氟醚2%～4%，地氟烷6%～10%、七氟烷3%～5%。静注罗库溴铵0.3～6mg/kg，2min后行气管内插管。小儿：经面罩吸入七氟烷由0.5%开始，每分钟递增0.5%至5%，小儿入睡，开放静脉，按静脉诱导用药，诱导后气管内插管。
三、吸入麻醉的维持
1.O：N O 如有N O气源，又无使用N O禁忌，以O：N 222222O=1:1吸入，同时吸入恩氟烷等。
2.阿片类药或联合应用椎管内麻醉 如无N O气源，则需使用阿2片类或联合应用椎管内麻醉。如单纯用吸入麻醉药维持麻醉，麻药消耗量大、体内脂库蓄积多、苏醒时间长，且由麻醉药代谢产物引起的副反应的发生率也明显增加，故临床麻醉维持中多主张复合阿片类药、安定催眠药或静脉麻醉药等。
3.调整吸入麻醉药的给药浓度 目前临床已用脑电双频指数（BIS）和边缘频率（SEF）两项指标，可科学有效地监测大脑皮层抑制程度（镇静深度或睡眠深度）。但BIS和SEF虽不能完全达到临床判断麻醉深度的要求，至少可保证使绝大多数病人不发生术中知晓。在适宜麻醉深度下，BIS维持于40～60，SEF维持在8～12。低于该两指标之下限，则表示麻醉过深。高于上限，则发生术中知晓。
四、吸入麻醉的苏醒期管理
苏醒期管理要点 吸入麻醉的苏醒期管理是保证受术者安全、舒适地由麻醉状态转为清醒状态的重要环节，必须予以充分重视。苏醒期管理要点：（1）及时关闭吸入麻醉蒸发器：距手术结束前15min关闭吸入麻醉蒸发器，以异丙酚维持适宜的麻醉深度，开大氧流量，过度换气，将吸入麻醉药洗出。不宜过迟关闭蒸发器，以免吸入麻醉药残留过多而致苏醒延迟。（2）BIS监测：维持在60左右。（3）拮抗肌松药作用：最后一次肌松药给药时间＞30min时，肌松作用已部分恢复（TOF比值＞0.25），静注新斯的明1～1.5mg、阿托品0.5mg予以拮抗。（4）安置镇痛泵：有条件时选以PCA镇痛，以有效降低苏醒期躁动的发生率。（5）深麻醉下拔管：系指受术者意识未完全恢复时拔管。其标准是自主呼吸恢复和通气量足够，即呼吸节律规则，频率＜20bpm，在不吸氧的情况，SpO＞96%，P ET CO＜46mmHg；循环功能稳22定，即可拔管。第五章 麻醉监测和管理第一节 麻醉监测
一、意义
1.麻醉监测是保证术中安全的必要措施之一 医学整形美容手术受术者的生命安全是第一位的，也就是说手术必须在安全的条件下施行，绝对不能出现不安全的问题。麻醉监测是保证术中安全的需要。
2.有小手术没有小麻醉 手术有大小，但麻醉无大小，凡施行麻醉，其风险是均等的。麻醉专业是高风险专业，就是说麻醉专业和工作是医院里的高风险专业和工作，这是由麻醉专业所担负的任务和工作性质决定的。医院里的医疗事故和麻醉意外绝大部分都集中在手术室和麻醉科领域内，不能忽视麻醉给受术者所带来的各种可能的危险。
3.麻醉医师是受术者生命的保护神 有一种说法是“手术医师管受术者的病（技术），麻醉医师管受术者的命”。生命是宝贵的，生命对每个人来说只有一次。术中受术者的生命安全的命根全系在麻醉医师的手里，可见麻醉医师所肩负的责任是何等重大。在每个医疗单位，特别是在开展外科手术的医疗单位，麻醉医师绝对不是可有可无，这一点被医院里的管理者和社会大众逐渐所认识。
4.对每一种麻醉方式及每一个受术者都应严密监测 医学整形美容麻醉期间，由于麻醉方法和药物对机体的影响，手术创伤、失血的应激反应及受术者体位的不断变化等因素，均给受术者心理和生理等多方面带来不同程度的影响。预防、密切观察受术者各种生理变化的发生和功能的变化，利用监测来早期发现这种功能异常变化，及时纠正，以避免严重并发症发生，保证术中受术者的安全。
二、呼吸监测
1.呼吸观察 尽管先进的监测仪器已广泛用于各种麻醉中，但也代替不了麻醉医师的观察。麻醉期间主要观察受术者呼吸运动的频率、幅度、节律、方式（胸式呼吸或腹式呼吸）及气道通畅度等。
2.皮肤黏膜观察 光线充足时，主要观察口唇黏膜、指甲、耳垂、颜面色泽及手术野出血的颜色等，可以帮助判断呼吸情况及是否缺氧。
3.听诊器监听 可监听呼吸音的音量、音质的变化，监听有无气道分泌物、有无异常呼吸音，如支气管痉挛的干音等。
4.监听麻醉机螺纹管 全身麻醉时可以耳贴螺纹管监听呼吸音的情况。
5.监测仪器监测 常规监测SpO，对较大的复杂手术，有条件2时可监测血气变化、每分钟通气量变化等。
三、循环监测
1.循环监测项目 麻醉期间对循环功能的了解很重要，主要监测项目有血压、脉搏、脉压、末梢循环及尿量的观察。有条件时对CVP（必要时）、ECG、SpO（或CaO）等监测。22
2.脉搏监测部位 以桡动脉、颞浅动脉、足背动脉等为最常用部位，主要观察频率和节律。
3.ECG 监测ECG可发现心律不齐及心肌缺血等变化。
四、CNS监测
1.局麻药中毒 局麻药中毒早期神志淡漠，中毒中期可出现面部小肌肉震颤、抽搐，严重局麻药中毒时全身出现惊厥、神志不清，甚至呼吸、心跳骤停。
2.体温监测 小儿体温调节中枢发育不完善，应施行体温监测。大量抽脂术中受术者可能出现低体温现象，也应该行体温监测。
五、恢复期监测
1.常规监测 麻醉恢复期应常规监测BP、P、R、ECG。
2.全麻后吸O 常规SpO监测。
3.下肢运动和感觉恢复情况监测 主要为椎管内麻醉后，应监测阻滞部位的感觉和运动恢复情况。第二节 麻醉期间管理
一、意义
1.医学整形美容麻醉期间，受术者情况下可能随时出现变化，甚至险情。
2.监测的目的就是早期及时地发现受术者功能异常，及时准确处理和纠正异常，维持正常的生理功能，保证手术的绝对安全。
3.麻醉期间应严格管理，提高麻醉质量的同时，保证围术期受术者安全。
二、呼吸循环的管理
1.及时处理呼吸异常 常见呼吸异常必须及时处理。（1）屏气：一般因麻醉过浅而手术刺激较强引起。应暂停手术刺激，并适当加深麻醉。（2）呼吸过快：若呼吸频率＞40bpm，幅度较深，常见于缺氧和二氧化碳蓄积，尤其是在二氧化碳蓄积时，应检查麻醉机活瓣是否失灵、钠石灰是否失效、导管插入深度是否合适、是否麻醉过浅而手术操作刺激过强所致，应针对原因处理。（3）呼吸抑制：包括呼吸减弱或呼吸停止，但无气道阻塞，多为镇痛药逾量或麻醉过深及应用肌松药所致，应重点调整麻醉药物用量，及时纠正低氧血症等。（4）梗阻性呼吸：主要是由于气道梗阻，表现为胸部和腹部呼吸运动反常，即膈肌下降时胸部不扩张，吸气时出现“三凹症”，即吸气时胸骨上窝下陷及肋间肌内陷。若为完全性气道梗阻时，受术者可出现强烈的呼吸动作而无通气发生，如不及时解除，可出现快速呼吸衰竭而致呼吸停止，应及时针对原因迅速解除、立即施行复苏。（5）喉痉挛和支气管痉挛：前者可发生在麻醉的任何时期，是麻醉中一个严重并发症，轻度时仅有吸气时的鸡鸣，解除局部刺激可缓解。中度喉痉挛在吸气和呼气时均出现喉鸣，应立即加压吸氧，除去原因。严重喉痉挛时，必须静注肌松药后气管内插管，人工呼吸。支气管痉挛时治疗用氨茶碱或吗啡静注。
2.循环的管理 处理循环异常，麻醉期间循环系统的变化，形式是多样的。针对不同原因，处理好低血压、高血压、心律失常、心衰等。
3.术中治疗的管理 术中治疗是经常性的工作，按医嘱及时准确就绪。凡执行每一项治疗，在麻醉记录单的相应时间段内，详细记录。
三、麻醉设备的管理
1.保养或维修麻醉设备 设备引起的不良后果将使麻醉医师的责任加重。缺乏常规的术前检查，会对受术者造成许多潜在的危险。设备机械部分，应每4～6个月进行功能检查，处在完好状态，可避免灾难性事故。
2.术前认真检查 全面检查麻醉功能处于完好状态。
3.术后有认真的保养。
4.出现故障 对有故障的设备，贴上醒目标签，以防他人继续使用，并将设备隔离，待工程技术人员维修。
四、麻醉前确认书
1.术前麻醉常规 告知受术者潜在风险，麻醉及手术的益处及可能出现的异常情况，确认后受术者在麻醉前确认书上签字。这是受术者术前必须执行的程序。
2.内容 以通俗易懂的语言回答受术者所提出的问题，有家属在场时，也让家属签字。对病情、麻醉方法及风险如实告知。麻醉前确认书具体内容详见附表。
3.麻醉记录 尽量书写清楚，认真记录，体现出最好的麻醉质量管理，包括术前、术中和术后的评价和管理。如果发生不利事件，在麻醉记录单中做好详细记录，并尽可能做到记录及时、准确。
附：麻醉确认书
姓名性别年龄体重病案号
职业婚姻户口所在地住址身份证号联系电话手术名称亲属电话麻醉方式
本人自愿接受贵院手术，经商定，采用麻醉。我已完全明白麻醉在保证手术顺利进行中的重要性。麻醉科医师已清楚地告知本人麻醉和手术的所有环节、注意事项及麻醉中可能出现的风险，如术中术后恶心、呕吐、头晕、窒息、呼吸抑制、甚至心跳骤停等，本人对此表示理解，并同意授权麻醉科医师在必要时采取一切措施，保证本人的生命安全和手术平稳顺利地完成。
本人已遵照医师嘱咐，在____小时前（具体时间为____年
____月____日时）未曾进食、进饮。如未如实告知医师，一切后果自负。
祝手术顺利！
受术者签名：____
受术者家属签名：____
麻醉科医师签名：____
____年____月____日
五、麻醉后管理
主要是降低术后并发症的发生率及已发生并发症的风险。详见本章第四节 麻醉恢复期管理。第三节 围麻醉期输液输血的管理
一、意义
液体治疗是麻醉管理的重要组成部分。
1.液体管理是手术中受术者治疗的基础 只有足够的血容量才能维持心排血量和组织灌注。尽管医学整形美容受术者多为健康的青壮年，但手术期间要保持机体的体液平衡，就得及时补充一定量的液体，维持正常血容量和血流动力学。
2.直接关系受术者安全和术后转归 开通一条静脉通路就是一条生命线，绝不能小视这条“生命线”。输液不足会使血容量减少，甚至从低血压发展为低血容性休克，围术期低血容量可显著增加手术后并发症的发病率和死亡率，受术者轻者恶心呕吐，重者器官功能障碍、衰竭。当液体入量过多时使心脏负荷加重，甚至发展为肺水肿或右心衰竭，故必须加强围麻醉期的输液输血管理。
3.超常氧供 手术中目标导向液体管理可明显减低死亡率。
必须保持正常氧供需平衡，维持正常组织和细胞氧及能量的供应。
二、液体的选择
1.晶体液 晶体液的优点是费用低、对肾功能无影响，足量可恢复血容量。其缺点是20%停留在血管内，在血管内仅45min左右，使血浆凝血因子、血小板和血球压积下降，有间质水肿的危险。在手术的早期选用，对于丢失的细胞外液的补充非常适当、有效。每输入1 000ml晶体液增加血浆容量约200ml，间质液容量增加，导致淋巴回流增加，间质的蛋白质转移血管。但失血增多时，第三间隙蓄积的液体不能为淋巴循环吸收，需大量液体输入，增加了水肿，且胃肠道、肝、肾血流量不如肌肉血流改善明显。补充手术创伤、蒸发和干燥气体所造成的非显性丢失及术前禁食6～12h（600～800ml）引起血容量不足等，以维持正常的血容量和体液动态平衡。选用复方氯化钠、乳酸钠平衡液（乳酸林格液），碳酸氢钠生理盐水少用。
2.胶体液 其优点是扩容力强，在血管内停留时间长，更易改善微循环，易减轻内皮细胞肿胀，用量小。其缺点是肾小球滤过率下降和干扰凝血。在手术的后继治疗中选用胶体液，如选用贺斯、万汶、右旋糖酐或明胶多肽溶液等。临床上多将晶体液与胶体液混合应用，术后恢复质量优于单独应用晶体液或胶体液者。若仅用乳酸钠林格液者，术后呕吐的发生率高，常需用止吐药物治疗；术后复视发生率高，主诉疼痛明显。
3.高渗晶体液 高渗晶体液输入后血浆晶体渗透浓度增加，细胞外水分向血管内转移，细胞内水分尤其是脑细胞内水分也向血管内转移。脑毛细血管内皮细胞联系紧密，对阳离子有阻抑作用，对阴离子则相对容易透过，故甘露醇、高渗盐水有良好的脑脱水作用，而酒精易透过血脑屏障。
4.高渗晶体胶体液 高渗晶体胶体液维持血容量有一定的特点。高渗氯化钠和羟乙基淀粉组成高渗晶体胶体液。（1）高渗氯化钠：输入后血浆渗透浓度上升，组织间液和细胞内液转移至血管内，羟乙基淀粉提高血浆胶体渗透压，维持血管内容量，稳定有效血容量。其扩容效能是平衡液的7～20倍。（2）快速、少量、稳定是其维持血容量的特点：输入后迅速扩充血容量，升高血压，增加心肌收缩力；减轻组织水肿，改善微循环，增加组织氧供；血液稀释后可改善血液黏度；减轻肾脏组织水肿，增加尿量；用量小，正常仅输入失血量的1/4即可。（3）用量：250～500ml，量大不超过750ml。10～30min输注250ml。（4）高渗盐水的副作用：浓度不能过高，输入速度并非越快越好，7.2%以上浓度的盐水可致蛛网膜下腔出血，桥脑神经元脱髓鞘，输注7.2%高渗盐水后血电解质和肌酐变化。维持作用时间有限，继之需用大量晶体液保持容量。若高渗盐水与羟乙基淀粉混合后则有较长时间的维持血管内容量。
5.白蛋白 白蛋白可扩容18～20ml/g，大手术后输注50g增加血容量500ml左右。但实践证明，低血容量、烧伤、低蛋白血症者使用白蛋白作为容量扩张剂非常有害。心脏指数、氧供给、胃黏膜pH都不及贺斯组。1g白蛋白从毛细血管滤出至组织间隙伴18g水滤出，加重组织水肿。正常人体血浆约70%的胶体渗透压是白蛋白所产生。临床所用的人白蛋白溶液为5%或25%。5%溶液是由每升含有50g白蛋白的生量盐水制成，胶体渗透压约为20mmHg，为等渗液。25%的白蛋白溶液是由50ml含有12.5g白蛋白的缓冲稀释液制成，稀释液中含+有130～160mmol/L的Na，为高渗液。血浆蛋白片段（PPF）是从收集的人血、血清或血浆中提取的5%选择性蛋白溶液，同白蛋白一样经过巴斯德消毒。PPF是一种蛋白混合物，以白蛋白为主，占总蛋白组分的83%以上。与白蛋白溶液有相同的效价，两者可交换使用。
6.纠正酸中毒药物 常用4%～5%碳酸氢钠溶液。
7.电解质溶液 根据需要选10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙溶液。
三、液体治疗原则与技巧
1.针对性 输液的量、质、速度等要有针对性。根据静态平衡理论开放性输液，硬膜外阻滞10节脊神经导致其阻滞区域血管扩张，约相当于800～1 000ml血容量。目标导向性输液的目标为：血流动力学目标（CVP或PCWP）、容量目标（左心室舒张末期容积，LVEDV）和氧合目标（混合静脉血氧饱和度或氧运输量）。
2.选择性 根据受术者需要，合理选择容量制剂，以达到液体治疗的目的。凝血功能障碍者禁用贺斯、明胶和右旋糖酐40及右旋糖酐70；肝肾功能损害的受术者禁用贺斯和明胶。
3.阶段性 将治疗液体按计划分组，合理地分先后顺序应用。入手术室前以晶体液体输注，纠正术前脱水；麻醉诱导时补充胶体，纠正麻醉后血管扩张导致的相对血容量不足（扩容治疗），所有麻醉药（除氯胺酮）均为血管扩张剂；麻醉维持期和手术中，补充切口蒸发、经肾和消化道体液丧失、术中失血、液体向第三间隙转移及经呼吸道及皮肤的不显性失水，胶体液：晶体液=1:1。
4.安全性 严格无菌制度和无菌操作，减少污染环节，预防输液被污染和交叉感染。静脉穿刺成功后，牢固固定，保证管道通畅无阻。胶管排气彻底，以防气栓。防止输液治疗中的差错，事故和禁忌；尽量向输液中少加其他药物，不得已加用时要注意配伍禁忌。
5.有效性 液体治疗可靠有效，顺利达到治疗目的。限制性输液术前4～6h静脉输入1 000～12 000ml含糖溶液，在术中限制输液4～6ml/h。
四、输液量
1.输液量依据 整形美容手术中受术者所丢失的液体量，没有外科疾病和外科手术期间丢失的液体量多。如一般3h的中等抽脂手术，每日正常需要量2 600～3 500ml，即禁食量600～800ml+尿量1 000～1 500ml+呼吸500ml+皮肤蒸发500ml+胃肠道100～200ml。麻醉丢失量105～140ml，术中非显性丢失量315～210ml，手术创伤丢失量200～500ml。补充1 500～3 000ml不等，晶体液：胶体液=2～4:1。1gHb/dl降低相当于失血400ml。
2.输液速度要适宜 除失血和禁食量外，小手术丧失量4ml/（kg·h），中手术6ml/（kg·h），大手术8ml/（kg·h）。术中维持液量1ml/（kg·h）。即根据受术者需要控制输液速度。一般输速为300～1 000ml/h，即根据BP.P.CVP.Hct和尿量来调节输液量，达到限制和快速补液的需要和目的。
3.术中一般不需要输血。
4.电解质需要量 钠离子75mmol/d，钾离子40mmol/d。手术中液体第三间隙转移，包括细胞间液体间隙、肠管、胸膜腔、腹膜腔、腹部抽脂术10ml/（kg·h）。
五、输液方法
1.静脉输液 穿刺部位多选双侧贵要静脉和踝静脉。一般情况下医学整形美容手术主要补充细胞外液。细胞外液容量（PVE）=输液量×血浆/分布占体重的百分比（PV/Vd）。将所需液体分为2组，即丢失的细胞外液的治疗，手术失血或体液丢失的补充液治疗。
2.必要时行深静脉穿刺 选颈内静脉或锁骨下静脉穿刺和置管，监测CVP，指导液体治疗。
六、管理及输液并发症防治
1.加强监测 输液治疗时必须监测BP、P、R、SpO、尿量，有2条件时监测CVP、Hct和血气分析，以指导输液治疗。维持血流动力学稳定。P增速、BP下降是输液不足的重要标志，应立即处理，维持尿量30～50ml/h。必要时监测ECG，对术中低血钾和高血钾有诊断价值，轻度缺钾（3mmol/L）ECG示T波低平，或是双低峰；中度缺钾（2mmol/L）有软瘫；重度缺钾（1mmol/L）时，ECG的U波比T波明显，且ST段下降。CVP对输液不足或输液负荷有诊断意义。Hct监测可反映输液量或脱水是否过重、是否需要输入全血，很有指导意义。CO结合力测定可确诊是否酸碱失衡。2
2.输液并发症的防治（1）输液过荷：若受术者输液过荷，超过10%时全身无力，出现水肿：PaO＞20%时HR增快，恶心呕吐、头痛、血压升高；＞230%时，下降，出现充血性心力衰竭。出现脑水肿、肺水肿、尿量多、水肿、CVP升高。要及时观察，发现后及时处理。立即停止输液，输注高渗盐水，以3%～5%氯化钠及羟乙基淀粉10～30min输注250～300ml，＜750ml。合并酸中毒时，以5%碳酸氢钠100～150ml输注。静注呋塞米10～20mg利尿。预防措施是严格掌握输液、输血速度、以防输注速度过快、输注量过多。术中密切观察、监测，及时确诊。BP增高、HR减慢、精神异常兴奋为急性水中毒的3个典型早期临床征象，结合CVP升高、SpO低于96%、Hct降低等，可协助诊断。应2进行呼吸支持、强心等。（2）输入量不足：受术者口渴，为脱水1%；全身无力、疲乏、少尿、低热、心慌、HR增速为脱水3%；神志不清，循环功能低下、低BP，代谢性酸中毒为脱水4%；脱水10%时有生命危险。应及时确诊，迅速处理。以5%葡萄糖输注补水；饥饿、禁食时间过久等以补充10%葡萄糖为主；细胞外液减少的低钠血症以生理盐水输注补钠，严重失钠时以3%～5%高渗盐水输注。循环衰竭时补给胶体液，积极扩容。（3）输液反应的防治：密切观察输液反应。发热反应最常见，一旦发生立即停输，并预以紧急处理。吸氧，静注地塞米松5～10mg，或异丙嗪12.5～25mg。重新换新液体及新输液管。第四节 麻醉恢复期管理
一、意义
1.麻醉管理的重要环节和重要部分 麻醉恢复期又称麻醉清醒期，是受术者从麻醉状态逐渐苏醒的过程，是受术者经麻醉后重要生理功能全面恢复的时期，也是围麻醉期管理的重要环节，目的是减少术后早期并发症，降低术后死亡率，保证恢复期安全。
2.早期清醒 建立新的麻醉操作标准和方法，使受术者手术结束即清醒，术后不入PACU也能保证安全。目前医学科学迅速发展，术后受术者快速恢复、即时清醒已成为事实。使用短效苏醒的麻醉药，手术后不进PACU或ICU。新的麻醉药作用时间短，恢复快；用药量小，麻醉效果好；不危及受术者的安全，增加了受术者的满意度。
3.早日离院回家 受术者术后不进入PACU或苏醒室，直接进入留观室，充分利用医院现有资源，降低医疗费用。在留观室，受术者不需要更多的监护，只接受基本的监测和观察，故劳动强度较小，达到离室标准后，受术者可于手术当日回家。
二、麻醉恢复期管理的基本工作
1.常规监测和观察 常规监测BP、P、SpO等，必要时监测ECG。2严密观察病情、神志、呼吸和液体治疗等。受术者未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，保持气道通畅。
2.吸氧 全麻后吸O为常规。给O至清醒，或间断吸氧1/2～222h、氧流量2～4L/min、面唇颜红。面色若发绀时，可加大氧流量，使SpO＞96%，面红。2
3.支持疗法 根据受术者身体状况及监测生命体征的情况，进行生命疗法。（1）液体治疗：术后需补充液体量200～3 000ml。促使麻醉药的排出，保证恢复期顺利恢复和安全，维持血容量、机体体液的动态平衡和内环境的稳定。（2）补充血容量：大手术或出血多的术后应及时输血，若BP低、HR快、面色苍白时，防术后出血和休克，应及时输血保证足够的组织氧合。（3）支持呼吸：术后加强呼吸管理，术后未醒时保持气道通畅，预防呕吐误吸。若有发绀时，先托起下颌，保持气道通畅，加压氧吸入；若有分泌物时及时吸出，及时解除气道梗阻及气道受压等异常；必要时气管内插管，或行机械呼吸，保证通气量。（4）循环支持：若有循环功能紊乱时及时处理。如血压降低时，加快输注液体，静注麻黄素10～15mg或多巴胺2mg，或后者20mg加入5%葡萄糖250ml内输注，20滴/min。一旦有高血压时静注佩尔地平1.0～1.5mg/次，再以3～5mg/h或1～10μg/（kg·min）维持。若有心律失常，为室性心律失常时，如急性频发性室性早搏、室速或室颤，治疗用利多卡因，50～100mg/次或1.0～2.0mg/（kg·次）静注，见效后可再1～4mg/min输注。即300mg在1.25～5h输注完。（5）静脉输注抗生素：必须抗炎治疗，预防术后感染。
4.术后镇痛治疗 82%可用硬膜外或静脉PCA镇痛。
5.进食时间 清醒后若无禁忌，可饮少量开水，或有食欲时可进流质。若有呕吐、腹胀应禁食。
6.鼓励早下床活动。
三、麻醉恢复期并发症的防治
1.呼吸抑制 这是麻醉恢复期最常见的并发症之一，麻醉恢复期呼吸抑制的原因很多，包括麻醉药对中枢抑制残余作用的结果，或是肌松药的残余作用等，表现为呼吸频率减慢或呼吸浅速、呼吸弱、潮气量减少，致通气量不足，甚至呼吸遗忘。PaCO降低、PaCO增高，22应预防。手术后平车送回留观室后，去枕平卧，吸氧至完全清醒。必要时呼吸机通气。
2.恶心呕吐 苏醒期恶心呕吐和误吸是常见并发症之一。误吸后易出现险情，应积极预防。术后不主张过早进食，若进食应进流质食物。不进食时应补充液体及能量。若发生呕吐时，应将头偏向一侧，用吸引器将呕吐物吸除干净，仍有呕吐时，可用氟哌利多或昂丹司琼或阿托品静注防治。
3.低血压 其原因为血容量减少、心功能抑制或外周阻力降低所致，应针对原因防治。出现低血压时，加快液体输注速度，补充血容量，必要时用升压药。平车送回也可预防直立性低血压或摔跤。
4.寒战 麻醉恢复期寒战常见，其原因与环境，局麻药用量过多、缺氧和心理等有关，也与机体散热增加致低体温有关。注意保暖、吸氧，可静注地塞米松，或咪哒唑仑，或哌替啶，或曲马多等药治疗。严重寒战时静注异丙酚50～100mg等治疗。
5.躁动 麻醉恢复期躁动虽然是短暂的，但可导致意外性损害，甚至危及生命，应加强护理和预防。①解除诱因，常见诱因为恐惧心理、呼吸不畅、术后疼痛、膀胱充盈等。根据发生躁动的原因，对症处理。②术前应进行心理干预，与访视的受术者进行沟通，消除顾虑。③良好的术后镇痛。④消除术后不良刺激，如气管导管的刺激、尿潴留的不良刺激应给予适当处理。⑤适当选用镇静药物，咪哒唑仑2.5～5mg，或氟哌利多2.5～5mg，或曲马多50～100mg静注治疗。
6.苏醒延迟 麻醉恢复期受术者＞2h不清醒时为麻醉苏醒延迟。麻醉药物相对过量是常见原因。重在预防，提高术前的评估能力和麻醉中用药技巧，复合用药，合理搭配，用药量恰到好处，可做到手术结束受术者清醒。注意手术结束前停用麻醉药的时间、避免低血压，可预防苏醒延迟。一旦发生苏醒延迟，要加强护理、吸氧，等待受术者逐渐清醒。或用拮抗药催醒。常用纳洛酮5μg/kg静注后15min，再肌注10μg/kg；或1.5～3.0μg/kg静注，再以3μg/（kg·h）输注维持。或氟吗西尼0.1mg/ml静注，1min后唤醒，不醒时1min后追加0.1mg/ml至病人清醒为止，总量＜1mg。或氨茶碱1～3mg/kg，以10ml生理盐水稀释后缓慢静注。30min内不清醒时可重复一次。或多沙普仑1～2mg/kg稀释后缓慢静注，注药后10min内清醒，若不醒时可重复一次。
7.高血压 医学整形美容麻醉恢复期高血压，在高龄、高血压病及动脉硬化者，因术后切口疼痛、寒战、尿潴留及缺氧等偶尔可见到苏醒期高血压，应针对原因处理。必要时压宁定25mg或佩尔地平1.0～1.5mg静注。
8.哮喘 医学整形美容麻醉恢复期哮喘发作少见，对术前有哮喘史等气道高应激状态者及术后呕吐误吸者，出现呼吸困难、哮鸣者、SpO＜95%、PaCO升高者等，氢化考的松100～200mg静注，或氨22茶碱1～2mg/kg缓慢静注，加压氧吸入，维持SpO＞96%；必要时，2SpO低的严重哮喘者静注琥珀胆碱50～100mg，气管内插管，人工2通气，彻底解除支气管痉挛，纠正低氧血症。
9.预防神经并发症 CNS及周围神经变化是医学整形美容麻醉恢复期的重要并发症。故在恢复期要观察受术者精神状态，及时发现有无脑血管意外，凡全麻未清醒者应针对原因处理，预防坠床摔伤等意外，保证有效通气量。下肢神经并发症及截瘫是硬膜外麻醉后的严重并发症之一，国内发病率为0.14/10万～3.9/10万。原因为穿刺针或置管直接机械性损伤神经根、干或脊髓；其中约有30.6%硬膜外血肿，对神经根、干或脊髓形成压迫；或硬膜外腔感染炎症、脓肿或水肿，对神经根、干或脊髓的压迫，后者为下肢运动恢复后又出现神经功能障碍；或麻醉期间低血压时间持续过久，导致“脊髓前动脉综合征”，或硬膜外腔误注入腐蚀性药物；或偶合并存脊髓肿瘤或其他疾病等。主要表现为术后双下肢感觉和运动缺乏，无感觉及下肢不能活动等，检查时腹部有明显感觉消失平面。麻醉后、手术前、手术结束后检测麻醉平面，及时确诊，及早处理。若硬膜外麻醉术后下肢肢体运动、感觉及反射均未能按时恢复，在输液支持疗法下，急行MR检查，如截瘫是由于脊髓的机械损伤时，或脊神经损伤时，应积极对症和支持疗法。如大量抗生素、大量维生素B、维生素B、ATP、辅酶A等药112物促进神经恢复。若MR示硬膜外血肿或椎管狭窄者，如截瘫持续8h不恢复，即行脊板减压术，以促进神经恢复。多数不会产生永久性截瘫。对术前受术者的心理和情绪要予以调整，不要因恐惧手术而过分紧张，对凝血障碍及正在行凝血治疗者应绝对禁忌椎管内麻醉。硬膜外穿刺要规范。
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