作者：王红萍、潘曙明
出版社：人民卫生出版社
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急诊分诊指导手册试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
急诊分诊指导手册/王红萍，潘曙明主编. —北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19158-6
Ⅰ.①急… Ⅱ.①王… ②潘… Ⅲ.①急诊-手册Ⅳ.①R459.7-62
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版权所有，侵权必究！急诊分诊指导手册
主 编：王红萍 潘曙明
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-19158-6/R·19159
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分诊是分诊人员对每位患者快速分配诊治优先权的方法。这个体系会选择处理具有最高优先权的患者，而不作任何有关诊断的假设，这个过程是十分谨慎的。急诊分诊很大程度上取决于患者的症状和体征。急诊科作为医院的一个重要组成部分和窗口单位，其分诊的方法及流程如何，不仅在某种程度上体现和反映了医院的综合服务水平，而且也给急诊患者以最直观和深刻的印象。
急诊分诊是急诊流程管理的重要环节，它的合理性和准确性直接影响到急诊医疗服务的秩序和质量。因此，做好急诊护理分诊并对急诊患者进行分诊指导，合理分配有限的急诊医疗资源，既保证患者得到适时诊治，又保证分诊护士能够排除干扰、不受患者多寡的影响，能对每位患者进行准确地分诊分级，合理安排不同等级患者的候诊时间，提高患者就诊的安全性。同时这也对提高急诊服务质量与患者满意度，提高医院的信誉和社会认知度具有十分重要的意义。王红萍 潘曙明2014年6月Table of Contents第一章 概 论 一、 分诊的步骤二、 分诊的方法与技巧第二章 急诊分诊标准第三章 各类疾病分诊流程及案例 一、 头 痛二、 胸 痛三、 哮 喘四、 腹 痛五、 消化道出血六、 过 敏七、 背 痛八、 行 为 异 常九、 腹泻和呕吐十、 癫 痫 发 作十一、 咳 嗽十二、 发 热十三、 意 识 障 碍十四、 颈 项 痛十五、 中 毒十六、 心 悸十七、 皮 疹十八、 高 血 压十九、 头晕或晕厥二十、 气 促结 束 语第一章 概 论一、 分诊的步骤
分诊决断遵循5个步骤：•确定问题•收集分析解决问题相关的信息•评估所有选项，选择一项实施•实施选择的方案•监测实施情况，评价效果二、 分诊的方法与技巧（一） 确定问题
临床实践总是围绕主诉开始—就是患者或看护者发现的主要症状和体征。分诊方法的第一步骤是要求预检者从目录中选择一个合适的主诉。通过这个选择，预检者被引导入一个主诉流程图，流程图通过鉴别要点确定患者的诊治优先权。由于很多患者的主诉可以适用于不止一个流程图，我们做了大量工作用来保证这些流程图分诊步骤过程的一致性。这样的话如果一个患者觉得咳嗽，伴有胸痛，无论分诊者使用咳嗽还是胸痛的流程图，患者将得到相同的诊治优先权。这些流程图将在本书的后续章节列出。（二） 收集分析信息
很大程度上患者的主诉决定了流程图的选择。根据被选的流程图，必须收集和分析相关信息来决定明确的优先权。流程图通过在每个级别的优先权设置关键鉴别点构成整个流程—评估通过鉴别点关键问题阳性答案找到最高优先权。鉴别点故意设置成问题形式以方便分诊过程的实施。
鉴别点，顾名思义，就是那些决定患者分配到4个诊治优先权之一的鉴别因素。这些因素可以是普通的，也可以是特异的。前者应用于所有的患者而不考虑他们的不同表现，因此在各个流程图中反复出现；在任何情况下，普通鉴别点都会使预检人员分配给患者相同的诊治优先权。而特异性鉴别点被应用于个别患者或小范围人群，趋向于与特定情况下的关键特点相关。就好像严重疼痛是一个普通鉴别点，而心源性疼痛和胸膜炎性疼痛就是特异性鉴别点。普通鉴别点比特异性鉴别点在流程图中出现的频率要高得多。普通鉴别点是流程图中反复出现的特征性表现，对它们恰当的理解对理解分诊方法是必需的。以下6个普通鉴别点将在这里被进一步讨论。•威胁生命•出血•疼痛•意识水平•体温•起病缓急鉴别点一：威胁生命
对于急诊的医护人员来说威胁生命可能是所有普通鉴别点中最明显的。广泛地说任何生命功能的中断或受到威胁都确定要将患者置于第一优先级别。
那些不能维持自己气道的患者，无论时间多久都存在生命不安全。另外，有喘鸣的患者也存在严重的气道威胁。喘鸣可以出现在吸气相或呼气相，或者两者都存在。在张口呼吸时听得最清楚。无呼吸被定义为通过看、听和感觉在10秒内没有呼吸或者仅有叹息。呼吸功能不全是一个更难定义的概念—一般患者不能通过充分呼吸来维持正常的氧合称为呼吸功能不全。会有呼吸做功增加，呼吸功能不全或呼吸衰竭的征象。当触诊大动脉5秒未及搏动，则可诊断无脉。休克可能很难诊断—典型症状包括多汗、脸色苍白、心跳过速、低血压和意识水平的降低。鉴别点二：疼痛
从患者的角度来说疼痛是决定优先权的主要因素。通过疼痛作为普通鉴别点贯穿应用于所有主诉流程图中意味事实上每一个分诊评估都应该包含疼痛的评估。一般来说鉴别点中严重疼痛代表不能忍受的疼痛，常被描述为曾经历过的最严重的疼痛。而中等程度的疼痛定义为疼痛强烈但是可以忍受。任何一个伴随较低程度的近期疼痛患者如果没有其他因素表明需被划分入一个更高级别优先权的话，则会被分配Ⅳ级。
普通疼痛鉴别点仅仅描述疼痛的强烈或严重程度。其他的疼痛特点，如部位、放射痛、发作频率等，可在特定主诉流程图（图1-1）中作为特异性鉴别点的特征。鉴别点三：出血
出血是众多主诉中共有的特点—特别，但并不独特，经常涉及创伤。出血鉴别点被定义为致命性大出血、不能控制的大量或少量出血。一般情况下持续出血有较高的临床诊治优先权。然而在实践中很难决定一个特定的出血情况应被分配到哪个级别优先权，该鉴别点的定义用来帮助预检者完成这项工作。致命性大出血指如果不能终止，将导致死亡的大出血。当出血不能通过持续性直接压迫控制，仍持续快速流出或浸透外部敷料时，可称作不能控制的大出血。当经过持续性直接压迫，仍有持续少量流血或渗出敷料被称为不能控制的少量出血（图1-2）。图1-1 疼痛鉴别流程图图1-2 出血鉴别流程图鉴别点四：意识水平
在成人或儿童意识水平需区别对待。在成人中只要当时意识丧失的患者就常被划分为Ⅰ级（红色），而所有无反应的儿童都被分配到这个级别的优先权。伴有意识水平改变的成人患者（对声音或疼痛的反应或无反应）和仅仅对声音和疼痛有反应的儿童被划分为Ⅱ级（橙色）。所有曾有意识丧失史的患者都应被划分为Ⅲ级（黄色）（图1-3）。图1-3 意识鉴别流程图鉴别点五：体温
作为普通鉴别点应用。尽管快速读取鼓膜体温计使体温测量更方便，但在分诊过程中获得准确的体温测量仍很困难。继临床体表温度测量之后尽快开展准确的中心体温测量是一个可取的方法。
如果患者皮肤感觉非常热临床上称为超高热，对应的体温＞41℃；类似的如果患者皮肤感觉发热临床上称为高热，对应的体温＞38.5℃；皮肤温热的患者称为低热，相应体温＞37.5℃。
皮肤温度低的患者临床称为低体温，其中心体温＜35℃。
超高热的成人和高热儿童患者都被划分为Ⅱ级诊治优先权。高热的成年患者被划分为Ⅲ级。任何年龄的低体温患者都被划分为Ⅱ级（图1-4）。图1-4 体温鉴别流程图鉴别点六：起病缓急
在本文中，一些特定的常规也被用来保证分诊的一致性。突然是指起病在数秒或数分钟内；迅速是指少于12小时内的；急性是指起病在12～24小时范围内。近期症状和表现是指在过去7天内所出现的。
虽然大多临床医生毫无疑问地接受起病缓急能帮助判断临床诊治优先权，但关于将慢性（超过7天）定义为非紧急级别仍有一些争论。分诊的方法就是如果存在任何关于该主诉的普通或特异性鉴别点将导致患者被划分到更高级别优先权。
这个鉴别点的应用不是为了惩罚那些不应该出现在急诊的患者，也不是为了让那些已经长时间有疾患的患者延长等待治疗的时间。那些非近期起病的稳定患者实际等待时间依赖于部门当时的病患组成情况和工作负荷，以及可获得的医疗资源。二次分诊
我们也许不能在首次预检台实施所有必需的评估—尤其在工作负荷大的部门。在这样的环境下必需的评估仍然需要实施，但是是由接收护士作为第二个步骤来完成。一些耗时的评估（如血糖测定）常常留给二次分诊。（三） 评估所有选项，选择一个实施
选择一个流程图就是选择了大量用于针对该患者的普通和特异性鉴别点。这里提出的实施分诊方法的技巧在于评估这些检查项目。预检人员必须决定存在的特定鉴别点的标准是否已经满足，同时必须决定存在的鉴别点中哪个将导向最高的优先权。（四） 实施所选择的选项
这一步骤是过程中实质性的一步。信息收集、分析和评价讨论所带来的不可避免的结果就是决定一个特定的最高阳性鉴别点（普通的或是特异性的）。这将最终导致给患者分配4个临床优先权中的一个。
1.记录
分诊的实施也涉及记录被划分的诊治优先权。这里列出的分诊方法使记录十分简单而准确。所需要的是对所使用的主诉流程图、决定性的鉴别点和最终选择的优先权的记录。举例而言，对于一个伴有胸痛的患者的分诊记录可以是以下表格展示的那样。胸痛胸膜痛Ⅲ级
这个简单的记录方法不仅方便审查，而且意味着决策的理由十分明显。
2.患者的评估
对分诊的简洁定义是一个收集和运用相关信息以确定诊治优先权的快速而集中的会谈。这个类型的评估本身就是一种技巧。表1-1可以用来给护士教授这个过程，并且确切的决策是基于患者的相关适当数据信息得出的。表1-1 分诊评估表续表续表
有一点是相当重要的，对患者的评估是系统性的，要将所有评估的元素拼凑在一起，得出一个患者现存问题的完整描述。由于这个原因，所有分诊人员应该有充足的急诊护理经验和语言沟通技巧，要有效地与患者及其家属进行交流。
根据这个通过分诊方法简易化的系统过程，我们能快速地实施分诊评估，并确信能获得合适的临床优先权指导决策。（五） 监测和评估
临床优先权可以改变，分诊必须是灵活机动的。训练有素的分诊人员可以快速而可靠地实施这里所描述的分诊方法；因此这种方法可以作为一个在患者急诊逗留期间多次进行临床优先权再评估的工具。
每一次护理的会谈都可以成为一次分诊评估，任何一个临床优先权的改变都可以迅速被注意到并采取行动。
我们根据国家卫生和计划生育委员会公布的《急诊病人病情分级试点指导原则》，结合国内急诊现状制定了 “急诊护理分诊指导手册”，这不仅给患者排序，而且分流患者，使患者在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。该标准以二次四级分诊作为基本架构，首次预检初筛分流，二次分诊把关，根据病情和生命体征做认真而全面的评估，将患者分为四级：Ⅰ级是濒危患者（红色），Ⅱ级是危重患者（橙色），Ⅲ级是急性病患者（黄色），Ⅳ级是轻症患者（绿色），对以上患者进行适时合理诊治，确保急诊患者就诊的安全。
Ⅰ级濒危患者是指病情可能随时危及患者生命，需立即采取挽救生命的干预措施（应诊时间0分钟）；心跳呼吸骤停有或紧急需要气管插管；休克；严重心律失常；昏迷（GLS评分＜9分）；脑血管意外；惊厥；复合伤；救护车转来明确急性心肌梗死的患者。这类患者应立即安排送入急诊抢救室复苏。
Ⅱ级危重患者是指生命体征不稳定，有潜在生命危险状态，血氧饱和度＜90%，建议立即给这类患者提供平车和必要的监护设备，适时转入抢救室。
Ⅲ级急性病患者是指生命体征稳定，但血氧饱和度为90%～95%或有状态变化的危险，这类患者予安排急诊适当优先诊治（指导患者等候时若有不适及时告知医护人员）。
Ⅳ级轻症患者是指有急诊指征但生命体征稳定，血氧饱和度＞95%，这类患者予安排急诊流水顺序就诊（为确保患者候诊安全，指导其到分诊台先行相关检查）。
分诊台应配有多功能监测仪（HR、BP、SaO），体温计、血糖2仪等。当急诊患者前来就诊，经过分诊护士快速初次分诊分流到达二次分诊台时，二次分诊护士通过倾听患者主诉，询问病史、既往史，快速查体以及测量生命体征（必要时指导患者进行初步化验或检查），然后再根据分诊流程，依据患者病情的轻重缓急安排优先就诊，有效保障了混杂在大量低中危人群中的高危患者的安全，合理分配医疗资源。第二章 急诊分诊标准
分诊仪器：多功能监测仪（HR、BP、SaO）、体温计、血糖仪、2心电图机。续表第三章 各类疾病分诊流程及案例一、 头 痛头痛分诊流程案例1：
某日下午，一名中年女性在家属的陪伴下步行来到急诊。家属代述病史：前两天就开始有轻微头痛，因为既往有偏头痛史就没在意，自己吃了复方对乙酰氨基酚（散利痛），效果不明显，当天早晨起床后去完卫生间开始剧烈头痛，并伴有恶心呕吐。患者神志清楚，但有点烦躁不安，面色苍白，冷汗，四肢活动尚健。生命体征：HR 87 次/分，SpO 95%，BP150/90mmHg，T 36.7℃，血糖5.4mmol/L。体2检：脑膜刺激征阳性，并伴有颈背部痛。经分诊，根据颈项强直表现此患者为Ⅱ级危重患者，需要立即就诊。分诊护士立即让患者平卧，立即通知抢救室主班医生。经医生初诊，此患者疑似蛛网膜下腔出血，立即联系放射科予以头颅CT，结果显示蛛网膜下腔高密度出血征象，怀疑颅内动脉瘤破裂。立即给予患者开放静脉，遵医嘱予以止血，降颅内压治疗，并完善心电图、血常规、生化、凝血常规等各项检查。主班医生联系脑外科会诊。
随访：此患者当天就收入脑外科病房，并在完善各项检查后予以急诊手术，患者除有轻度的行动迟缓外无其他后遗症，持续进行康复锻炼。习题：
患者，男性，56岁，既往有高血压病史，今晨起后出现头痛症状，前来医院就诊，分诊护士对其进行分诊体检：患者BP 160/95mmHg，HR 90 次/分，SpO 97%，脑膜刺激征阴性，患者诉2来院途中晕厥一次，该患者的分诊级别为：
A.濒危患者
B.危重患者
C.急性病患者
D.轻症患者
题析：答案为C。关键鉴别点：意识丧失史。二、 胸 痛胸痛分诊流程
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