作者：张明雪
出版社：中国中医药出版社
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证候鉴别诊断概论试读：
前言
临床证候学的发展已逐步深入到“证”的定量定性及辨证微观化研究阶段，因此，对“证”实质的多元化探讨，已成为中医证候学研究目前所面临的重要课题。
随着比较学说在科学领域中的不断发展，比较医学方面的学术观点相继面世，中医学的证候鉴别比较也就越来越被杏林学者所关注。由于中医学的特征之一，是辨“证”论治，而“证”所指代的内涵，决不仅仅是临床单一的症状群，它包括病因、病理、病位、病性、病势，即疾病的症结所在，因此，只有准确地认”证”，临床治疗才能有的放矢。而要达到准确认证，则应正确地辨析相类似或相关联证候之间的异同点，这就需要运用证候鉴别诊断学的理论与方法，识别病证，为临床治疗提供准确的依据。
中医学认为，人体是一个有机的整体，是以五脏为中心，通过经络，沟通四肢百骸和五官九窍，且五脏各具相对独立的系统，将人体所有器官包容其中，因此，不同部位的病变，均可与其相关联的脏腑有关。故对脏腑证候的辨识和鉴别比较，将是临床各科诊断疾病重要的理论基出。
本书力求从脏腑证候的病因、病机、病势、症状状等方面，来鉴别分析不同证候之间的内在联系与区别，尤其重视鉴别相似或相关联证候之间的病理演变趋势，这将有助于动态地观察疾疾病发生、发展、变化的过程，并科学、准确地预测其“未病”，以掌握治疗上的主动权。全书共分六章，前五章论述了五脏六腑常见证候的鉴别诊断，第六章论述了脏腑兼证的证候鉴别诊断。
笔者在长年的教学、临床和科研实践中，深感证候鉴别诊断意义之重大，但就笔者水平而言，欲对证候鉴别诊断作出全面、系统、深入的论述，实感有些力不从心，故本书仅从脏腑证候所表现的临床症状、病因、病机、病势、转归等方面进行鉴别诊断，书中不乏不足和谬误，诚望各位前辈和同道批评指正。作 者2006年3月第一章 心与小肠证候鉴别一、心气虚证与心阳虚证、心阳暴脱证鉴别【定义】
心气虚证：因心气不足，心脏推动血液运行的功能减退，血运失常，气血亏虚所表现的以心悸怔忡，气短自汗，胸闷不舒为主症的证候。
心阳虚证：多在心气虚的基础上进一步发展，气虚及阳，温运无权，鼓动血行功能减弱，血行滞缓所表现的心气虚证伴形寒肢冷、胸痛等症状。
心阳暴脱证：多在心阳虚的基础上，心脏功能日渐衰竭而呈现的亡阳危证。临床可见有四肢厥逆，冷汗淋漓，息微气短等症。【病因】
心气虚证、心阳虚证、心阳暴脱证均可以由先天秉赋不足，元气不充或后天脾胃虚损，气血化生的来源匮乏，或劳倦久病，或年老脏气虚衰所致。心气虚证日久可累及心阳，阳气渐损，形成心阳虚证，若阳虚生内寒，寒邪日甚，阳气愈衰，则易形成心阳虚竭，亡阳外脱的心阳暴脱证。【病机】
心主血脉，血液在脉道中运行，必须依赖心气的推动，因此心脏是推动血行的原动力，故有“诸血者皆属于心”，“心主身之血脉”（《黄帝内经·素问》）之说。《黄帝素问直解》云：“诸血者，周身经络内外之血也。心为君主，奉心化赤，故诸血者，皆属于心。”心又主神志，掌管人的精神、意识和思维活动，正如张介宾在《类经》中所说的那样，“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”因此，心脏的病变可以突出地反映在血液运行障碍和神志活动的异常。心气虚证与心阳虚证均可以表现为心脏功能低下，推动血液运行迟缓。心气虚证是以心脏本身功能减退即无力推动血行为主，伴见气虚表现；心阳虚证除具心气虚证的血行迟缓等心脏功能减弱的征象外还伴有寒象，也可以进一步累及其他脏器而形成诸如心肾阳虚证等影响全身功能的病理转归：血运障碍，水气内停，阴寒内盛及全身性机能低下；心阳暴脱证是因阴寒极盛，格阳于外，终致阳脱气亡，神随气散，形成神志昏迷等危证。因此《中医心病证治》认为：“凡因心系病日久，偶因感冒咳嗽，情绪激动，或妊娠与分娩造成极度气血虚损等诱因，更损心阴心阳，引起呼吸气短，咳嗽咯血，唇舌青紫，面色灰白，甚则呼吸极度困难，咯血如涌，冷汗如珠，终至昏迷气脱者，称为心气脱证。”【鉴别要点】
心气虚证：心悸怔忡，胸闷不舒，气短自汗，活动后诸症加重，懒言乏力，面色白，舌淡苔白，脉虚。以心悸怔忡（心病特异性表现）和气虚证共见为临床特征。
心阳虚证：除具心气虚症状外，还有形寒肢冷，心痛，浮肿，面色晦滞，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。以心气虚证的常见症状和虚寒证并见为临床特征。
心阳暴脱证：形体衰弱，爪甲青冷，胸闷胸痛，突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸衰弱，面色苍白，口唇青紫，神志模糊，甚者昏迷谵妄；水肿，舌淡或暗，脉沉细结代，或浮大无根。以在心阳虚的基础上，出现气脱亡阳证为临床特征。【鉴别分析】
心气虚证：心气不足，心失所养，心动不宁，故见心悸怔忡；心气不足，宗气运转无力，故见胸闷不舒，气短；汗乃心之液，心气虚不能摄敛汗液，故自汗，正如《张氏医通》所云：“自汗虽由卫气不固，胃中之津液外泄，而实关乎脏腑蒸发使然，心之阳不能卫外而为固，则自汗出。”“动则耗气”，故活动则诸症加重；心气不足，不能将气血营养运行于周身，故见懒言乏力，面色白，舌淡苔白；脉虚为气虚，无力鼓动血行之症。
心阳虚证：除心气虚证候外，若阳气不足，不能温养形体，则形寒肢冷；心阳不足，阴寒内生，寒凝血脉，气机不畅，胸阳痹阻，故病发心痛，痛势剧烈，此即《医学入门·丹台玉案》所云：“平素原无心痛之疾，卒然大痛无声，面青气冷，咬牙噤齿，手足如冰冷者，乃真心痛也。”若阳虚血运不畅，水气内停，则可见浮肿，舌淡胖，苔白滑；阳虚生内寒，血运滞缓，则面色晦滞，脉沉迟。
心阳暴脱证：心阳虚衰，寒凝瘀血，阻塞心脉，则爪甲青冷，面色苍白，胸闷胸痛，口唇青紫；阳气外亡，正气暴脱，卫外不固，故见冷汗淋漓，汗液清稀，正如《医略六书》所云：“亡阳汗者……每每病笃虚极之人，多有头面汗淋，口鼻俱冷，而手足青色，气促不止者，急宜温补以追欲绝之阳。”阳亡，四肢不能温煦，故四肢厥冷；心阳衰败，宗气大泄，故见呼吸衰弱；神随气散，涣散不收，故神志模糊或昏迷或谵妄；舌淡脉沉细，为虚寒之象；舌暗脉结代，为血运不畅，瘀阻血行；脉浮大无根，为虚阳外越。
心气虚证，心阳虚证，心阳暴脱证，就其临床症状而言，均有心悸怔忡，胸闷不舒，气短自汗，活动后诸症加重，懒言乏力，舌淡等共同症状，缘由心气不足，功能减退所致。但因病变的程度不同，故可有各自特异性的表现可资鉴别。心气虚证，还兼有面色白，苔白，脉虚等特点；心阳虚证，还见有形寒肢冷，心痛等阳虚血行瘀阻证候；心阳暴脱证，除心阳虚证候外，还有阳衰气泄，血瘀神散的大汗肢厥，息微唇青，神昏的证候。
心气虚证，心阳虚证，心阳暴脱证，就其病机病势而言，均有心气虚、推动血行无力的病机特点，心阳虚证有阳虚内寒的证候；心阳暴脱证，有阳气外亡的证候。具体言之，心气虚证，是运血无力，功能减退，血运失常；心阳虚证，是阳气亏虚，温运无权，鼓动无力，阳虚寒凝，血运滞缓，心脉痹阻；心阳暴脱证，是心阳日损，虚损亡阳，阳气衰败，寒凝血瘀，神随气散，宗气大泄。三证病位均在心，属虚证，以气虚为病理基础。心气虚证可因病情发展而形成心阳虚证；心阳虚证，也可累及他脏而出现心肾阳虚证；心阳暴脱证是心阳虚证的最后转归。
心气虚证，心阳虚证与心阳暴脱证，是心脏功能由减退到衰竭的三个不同阶段，心气虚证是初期，心阳虚证是心气虚证的进一步发展，心阳暴脱证是心功衰竭的极期阶段，病重势笃，预后极差。
心气虚证，心阳虚证，心阳暴脱证，就其病因病史而言，均可因先天不足，或后天失养及久病、重病耗气所致，但心阳虚证，多有心气虚的病史，如自汗，气短，心慌等；心阳暴脱证，多有阳虚寒盛的病史，如手足不温，畏寒肢冷等。
心气虚证，治疗宜益心气，安心神，方用保元汤（《景岳全书》）；心阳虚证，治疗宜温补心阳，通脉益气，方用桂枝甘草龙骨牡砺汤（《伤寒论》）加党参、五味子；心阳暴脱证，治疗宜回阳救逆，益气固脱，方用参附汤，“凡遇脱证，法在不治，惟大进参附，或可冀其万一”（《世医得效方》）。心气虚证，心阳虚证，心阳暴脱证鉴别表【文献摘要】《黄帝内经·素问》：“心气虚，则梦救火阳物，得其时则梦燔灼。”《伤寒明理论》：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚正气内动而为悸也。”《圣济总录》：“心虚之状，气血衰少，面黄烦热，多恐悸不乐，心腹痛难以言，时出清涎，心膈胀满，善忘多惊，梦寝不宁，精神恍惚，皆手少阴经虚寒所致。”《医理真传》：“凡属内伤者，皆心气先夺。神无所主，不能镇定百官，诸症于是蜂起矣。”《诸病源候论》：“心气不足，则胸腹大，腰下与腰背相引痛，惊悸恍惚，少颜色，舌本强，善忧悲，是为心气虚也，则宜补之。”二、心血虚证与心阴虚证鉴别【定义】
心血虚证：心血不足，心神失养所导致的心悸怔忡，少寐多梦及血虚证候。
心阴虚证：心脏阴液不足，心神失养，虚火内生，神失潜藏所表现的心血虚证候和阴虚内热证。【病因】
心血虚证：各种出血所致的血液丢失过多；或病后失养、饮食劳倦，损伤脾胃，致中焦气血生化乏源等血液生成不足；或素体虚弱，或大病久病，耗伤气血；或思虑太过，暗耗心血，正如《顾氏医镜》所云：“‘心主一身之血脉’。又云：‘心生血。’是心者，血之源，故心安则真血日生，惟劳心过度，则心血日耗，”《素问经注节解》亦云：“盖心生血而为一身之主宰，善动多虑，其血易亏，病则缓弱，是其常也。”以上诸因，均可致心血日损而形成心血虚证。
心阴虚证：多在心血虚的基础上，阴虚渐致虚火内生而形成的；若平素肝肾阴亏或久病重病，耗伤肾水，或热病后期，真阴不足，亦可致水不济火，虚火内生。【病机】
心血虚证：心主血脉，藏神，血液是神志活动的物质基础，“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉”（《黄帝内经·素问》）。“心藏脉，脉舍神”（《灵枢经》）。心血旺盛，则才思敏捷，精力充沛，睡眠充足。若心血亏虚，神失所养，则心主神志的功能异常，出现心动不宁，精神意识思维的异常。若心血不足，则肝失所藏，肝血亦虚；血虚气弱，影响及脾，脾气亦虚，则易形成心肝血虚和心脾两虚的病理转归，心肝血虚证，多表现为两目干涩，视物昏花，爪甲不荣，肌肉麻木，手足震颤，心悸怔忡，少寐多梦，健忘眩晕等证。心脾两虚证，多表现为腹胀，腹泻，纳呆，心悸怔忡，失眠多梦，健忘眩晕等证。
心阴不足证：因在心血虚证的基础上发展而来的，故有心血不足证的病机表现。但血亦属阴，阴血消耗，渐致阴不制阳，虚火内生，或阳热亢盛，常表现为阴虚内热证。若心阴不足，虚火内盛，消灼肾阴，肾阴亦亏，水不济火，心火独亢于上，肾水阴亏于下而形成水火失济的心肾不交证，表现有阴虚火旺，火不归元的证候：心悸怔忡不宁，心烦少寐，头晕健忘，腰膝痰软，遗精，五心烦热等证。若心肾之阴亏乏日久，阴耗竭尽，阳热极盛，格阴于外，则可见“阳盛格阴”的病理转归。正如《医学集成》所云：“阴虚者，水亏其源，如口渴咽焦，引水自救；或躁扰狂越，欲卧泥中；或五心烦热，而消癉骨蒸；或二便秘结，而溺如浆汁，或吐血衄血，咳嗽遗精；或斑黄无汗者，由津液之枯涸；或中风瘈疭者，以精血之败伤；凡此皆无根之火焰，有因火不归源，皆阴不足以配阳，病在阴中之水也。”【鉴别要点】
心血虚证：心悸怔忡，少寐多梦，眩晕健忘，面白无华，心绪不宁，爪甲唇舌淡白，脉虚无力。以心悸怔忡和血虚证共见为临床特征。
心阴虚证：心悸怔忡，少寐多梦，虚烦，盗汗，手足心热，颧红，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。以心血虚证和阴虚内热证并见为临床特征。【鉴别分析】
心血虚证：心开窍于舌，主神明，主血脉，其华在面，若心血不足，则以心、神、面、舌、脉失于血的濡养而表现的症状为主，如心失所养，心动不宁则心悸怔忡，“夫怔忡者，此心血不足也。盖心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富则心君自安矣。多因汲汲富贵，戚戚贫贱，又思所爱，触事不意，真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”（《重订严氏济生方》）。脑为元神之府，心藏神，“头为天谷以藏”（《东医宝鉴》），脑髓元神失于血之濡养则少寐多梦，健忘眩晕，张景岳认为，不寐症，若因思虑劳倦惊恐忧疑所致者，“总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”心血不足，唇舌、爪甲、颜面失于血的濡养，则淡白无华；心血虚乏，脉道不充，则脉虚无力。
心阴虚证，除具备心血虚证的心悸怔忡，少寐多梦的心神失养证候外，若因阴虚生内热，虚火内扰心神，则虚烦，手足心热；虚热蒸迫营阴外泄，则为盗汗；虚火上炎，则两颧红赤，“虚损两颧红赤或唇红者，阴虚于下，逼阳于上也。仲景曰：其面戴阳者，下虚故也。……不眠恍惚者，血不养心，神不能藏也。时多烦躁者，阳中无阴，柔不济刚也。……盗汗不止者，有火则阴不能守，无火则阳不能固也。……足心如烙者，虚火灼阴，涌泉涸竭也”（《景岳全书》）。 口干咽燥，舌红少苔，脉细数，均为阴虚有热之象。
心血虚证和心阴虚证，就其临床症状而言，二者具备心悸怔忡，少寐多梦的共同症状，但心阴虚证，因具有较明显的虚热征象，即使能眠亦多梦易醒，概由阴虚阳亢，阳不入阴，心神不宁所致。正如《温病条辨》汪按所云：“不寐之因甚多，有阴虚不受阳纳者，有阳亢不入于阴者，……有心液虚者”。心阴虚证的心悸怔忡也较心血虚证重，并伴心烦症状。
心血虚证的临床表现大致可分为两种，一种属心血不足，心神失养的证候：心悸怔忡，少寐多梦，眩晕健忘，心绪不宁；一种表现为血虚证的常见的症状：面白无华，爪甲唇舌淡白，脉虚无力。心阴虚证的临床表现亦可分为两类，一类是与心血虚证共有的心神失养的证候：心悸怔忡，少寐多梦，另一类是阴液不足，虚火内生的症状：虚烦，盗汗，手足心热，颧红，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。此即《证治汇补》所说的：“有阴气内虚，虚火妄动，心悸体瘦，五心烦热，面赤唇燥，左脉微弱，或虚大无力者是也。”总之，心血虚证和心阴虚证共同具备心神失养的证候，前者具有明显的血虚证，后者具有明显的虚热证。
心血虚证和心阴虚证，就其病机病势而言，前者病机为心血不足，心神失养，颜面，唇舌，爪甲失血不荣，属虚证；后者病机为心之阴血不足，心神失养，阴不制阳，虚火内生，属虚热证。二者病机均为心之阴血不足，病位均在心，故共具心神失养的证候。心血虚证可进一步发展为心阴虚证，亦也累及他脏而出现心肝血虚证和心脾两虚证；心阴虚证常可包括心血虚证的临床表现，但由于阴虚内热，肾阴亦亏，心火独亢，而形成心肾不交证。就心脏本身证候来讲，心血不足证，是心脏本身阴血不足的较轻阶段，而心阴不足证，则是心脏本身阴血不足的较重阶段。
心血不足证和心阴不足证，就其病因病史而言，多有血液丢失过多或生成不足，久病重病，思虑过度的病因，心阴不足证也可在热病后期发病，故多有温热性疾病的病史。
心血不足证，治疗宜滋养心血，安神宁志，方用养心汤（《证治准绳》），“养心汤治心虚血少，惊悸不宁”（《医方类聚·琐碎录·直指方》）；心阴不足证，治疗宜滋阴降火，补心安神，方用天王补心丹（《摄生秘剖》）。心血虚证与心阴虚证鉴别表【文献摘要】《症因脉治》卷三：“心血虚不得卧之症，心烦躁乱，夜卧惊起。口燥舌干，五心烦热。”《血证论·卧寐》：“心痛不寐者，心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐。”《杂病源流犀烛》：“怔忡，心血不足病也……心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摇不得安宁，无时不作，名曰怔忡，或由阳气内虚，或由阴血内耗，或由水饮停于心下，水气乘心……，故事故烦冗，用心太劳……或由气郁不宣而致心动。”《医学正传》：“夫惊悸怔忡之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足，又或遇事繁冗，思想无穷，则心主亦为之不宁，故神明不安而怔忡惊悸之证作矣。”三、心脉痹阻证之瘀、痰、寒、气四型鉴别【定义】
心脉痹阻证是由于各种致病因素，导致心脏脉络痹阻不通而出现的以心悸，心痛，痛引肩背为主的证候。常见有以下四个证型。
瘀血内阻型：多因阳气不足，或气机阻滞，血运迟缓，血滞成瘀，瘀阻心脏脉络所引起的心胸刺痛，固定不移，口唇紫暗等证候。
痰湿困遏型：胸阳不足，气化失司，水湿内停，湿聚成痰，或因嗜食肥甘，导致痰湿停聚，阻遏胸阳，心脉不通而出现心胸闷痛，痰多乏力，头身困重的症状。
寒邪凝滞型：寒邪内侵，困遏胸阳或胸阳不足，阴寒凝滞，气血运行不畅，心脉不通而出现的心痛剧烈，畏寒肢冷的症状。
气机郁结型：情志不畅，肝气郁结，气机阻滞，心脉不通，故出现心胸胀痛，善叹息，随情志变化而症状增减等证候。【病因】
瘀血内阻型：思虑劳倦，曲运神机，易致心气、心阳不足，无力推动血液运行，而致瘀血内停，痹阻心脉，“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤，或心火妄动，心血亏损，而心痹之症作矣”（《症因脉治》）。“凡瘀血之证，……或因忧思过度，而致营血郁滞不行……”（《医述》引罗赤诚论）；或因素体气虚，血液运行迟缓，气虚血瘀，痹塞心脉，不通则痛。
痰湿困遏型：平素嗜食膏梁厚味，损伤脾胃，运化无权，湿聚生痰，痰浊停聚，正如《儒门事亲》所云：“凡膏梁之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮”。痰饮湿浊，痹阻心脉，不通则痛，此即《症因脉治》所说“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”
寒邪凝滞型：寒邪入侵，寒性收引，寒凝经脉，气血运行不畅，正如《黄帝内经·素问》所云；“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流。”《灵枢经》亦云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”若阳虚，易感外寒风冷之气，寒凝心脉，痹阻不通，不通则痛，正如古人所说：“心痛者，风冷邪气乘于心也”（《诸病源候论》）。“论曰：虚极之人，为寒邪所客，气上奔迫，痹而不通，故为胸痹。”“论曰：体虚之人，寒气客之，气结在胸，郁而不散，故为胸痹”（《圣济总录》）。
气机郁结型：急躁忧愁，损伤心气，气机阻滞，痹阻心脉，形成气滞心痛。正如《谦斋医学讲稿》所说：“胸痛中有属于心脏病引起的，痛时偏在左侧，有如针刺，重者牵及肩臂内侧作痛，常有胸闷气滞，呼吸不畅。”【病机】
瘀血内阻，痰湿困遏，寒邪凝滞，气机郁结，上述瘀、痰、寒、气四种病理产物均可痹阻心脏脉络，使胸阳失宣，气血运行不畅，心脉阻塞不通，形成心脉痹阻证。大多在阳气虚的基础上，出现寒凝，血瘀，痰浊，气滞的病理改变，而以阳气虚弱为本，实邪阻滞心脉为标。病位均在心。
瘀血内阻型：心主血脉，血液的正常运行有赖于心脏阳气的推动，心气不足，则血运迟缓，瘀血阻络，胸阳不展，气机不利。寒凝可导致血瘀，临床上寒瘀并见，而病发真心痛。正如《医学正传》所云：“有真心痛者，大寒触犯心君，又曰污血冲心，手足青过节者，旦发夕死，夕发旦死。”
痰湿困遏型：痰浊阻滞经脉，阻遏胸阳，胸阳不展，气血运行不畅，遂成胸痹。若痰浊壅遏气机，气滞不行，则易形成痰气阻闭；气机不畅，血运障碍，则瘀血内停，痰瘀并见。
寒邪凝滞型：《医门法律》说：“胸痹总因阳虚故阴得乘之。”阳虚，寒邪易于客之，寒凝血脉，血涩不畅，胸阳不展，血脉闭阻。《诸病源候论》在分析寒凝心痛的病机中认为：“心痛者，风冷邪气乘于心也。其痛发，有死者，有不死者，有久成疹者。心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。心有支之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则窄间窄盛，故成疹不死。又心为火，与诸阳汇合，而手少阴心经也。若诸阳气虚，少阴之经，气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛，其痛引喉是也。”其主要病机是寒凝心脉、胸阳不展。若寒邪凝滞，气机阻闭，或寒凝血瘀，则形成寒凝气滞血瘀并见。若寒邪直犯心经，寒气侵心，可引致猝发身死之危候。正如《辨证录》所云：“夫真心痛，原有两证：一寒邪犯心，一火邪犯心也。寒犯心者，乃直中阴经之病，猝不及防，一时感之，立刻身死。死后必有手足尽紫黑者，甚则遍身俱青。多非药食解救，以至急而不遑救也。倘家存药饵，用人参一二两，附子三钱，急煎救之，可以望生，否则必死。”
气机郁结型：心气郁滞，气机阻闭，心脏脉络不通，胸中阳气不达，心脉痹阻。此即《医碥》所云：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，实亦滞，虚亦滞。”若气郁不解，痰涎内生，则痰气交阻；气滞不行，血运失常，则气滞血瘀，而成气滞血瘀并见、气郁痰凝并见、气滞血瘀痰凝并见的病理转归。
心脉痹阻证，虽由瘀血、痰浊、寒凝、气滞闭阻心脉而发病，但总以阳虚、气虚为病理基础，若罹病日久，寒、痰、瘀、气闭阻心脉之证，愈发愈重，则正气大伤，阳气虚竭，终致阳脱神散气绝而为危重证候。如《黄帝内经·素问》所说：“手心主，少阴厥逆，心痛引喉，身热，死，不治。”【鉴别要点】
心脉痹阻证临床表现：心悸不安，心胸窒闷而痛，疼痛放射肩背、上肢内侧，时发时止。
瘀血内阻型：痛处固定，痛如针刺，舌质紫黯见瘀斑瘀点，脉象多涩，以心胸刺痛，兼见舌脉瘀血的表现为临床特征。
痰湿困遏型：痛处固定，闷痛尤甚，形体肥胖，身重倦怠，咯吐痰沫，苔滑腻，脉滑。以心胸闷痛，兼见痰湿内盛的表现为临床特征。
寒邪凝滞型：疼痛剧烈，多突然发作，阴雨天加重，得热缓解，畏寒身冷，苔白或白腻，脉迟或弦。以心胸剧痛暴作，伴畏寒喜暖的表现为临床特征。
气机郁结型：胀闷作痛，痛连左胁，遇怒则病发，舌象可正常，脉弦。以心胸胀痛，兼有情志因素的表现为临床特征。【鉴别分析】
心脉痹阻一证，多因瘀血、痰浊、寒凝、气滞痹遏交阻于心脏脉络，气血运行不畅，不通则痛，故可见心胸窒闷而痛，正如《圣济》所云：“心痛诸候，皆由邪气客于手心主之脉。盖手少阴心之经，五脏六腑君主之官也，精神所舍，诸阳所合，其脏坚固，邪气未易以伤。是以诸邪在心，多在包络者，心主之脉也。”诸阳受气于胸而转行于背，胸阳不振，气机阻痹，痰浊、瘀血凝滞心脉，故痛引肩背。《太平圣惠方》认为“夫胸痹心背痛者，由脏腑虚寒，风冷邪气，积聚在内，上攻胸中，而乘于心，正气与邪气交争，阳气不足，阴气有余，阴阳不和，邪正相击，故发心背彻痛也。”心脏脉络不通，则心经循行部位经气不利，故左上肢内侧后缘放散疼痛；心脏阳气不足，心失温养，故心悸不安。
心脉痹阻证是以心悸、胸痛为主症，心悸说明病变部位，胸痛说明邪气痹阻，不通则痛的病理机制，且胸痛常牵引后背、上肢内侧至无名指、小指，更与心经走行有关，此为心脉痹阻证的主要诊断依据，
瘀血内阻型：因其瘀血阻滞心脏脉络，故其疼痛特点是以针刺或刀割样为主，得寒温而无明显增减（若寒凝血瘀则得热痛减，遇寒加重）。舌质紫暗见瘀点瘀斑，是血脉瘀滞之象。正如《温热论》强调的：“其人素有瘀伤宿血……其舌色必紫而暗。”脉涩为血运不畅，瘀阻脉络的表现。故《黄帝内经·素问》云：“脉涩则心痛”。
痰湿困遏型：因痰湿内盛，痹阻胸阳，气血凝滞，闭阻不通，故胸痛，因痰湿为患，故闷痛为甚；因痰湿阴浊之邪内盛，故可兼见素体肥胖，身重倦怠，咯吐痰沫，苔滑腻，脉滑等。正如《丹溪心法·痰十三》所云：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕、心嘈杂、怔忡、惊悸、为寒热痛肿、为痞膈、为壅塞……”尽管痰随气升，无处不到，但依其停留的部位不同而有各自的症状和体征。本证因痰浊阻痹胸阳，故以胸部闷痛为特征。
寒邪凝滞型：因寒主收引，寒性凝滞，寒邪凝闭，阻滞心脉，气血运行不畅，不通则痛，故其痛多卒发且剧烈，诚如《黄帝内经·素问》所云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《太平圣惠方》亦云：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络，正气不足，邪气胜盛，邪正相击，上冲于心，心如寒状，痛不得息，故云卒心痛也。”寒邪得阳热则消散，故疼痛得热缓解，遇寒则凝滞更甚，故遇寒症状加重；阳虚寒盛不得温煦周身，故畏寒肢冷，苔白或白腻，脉迟。
气机郁结型：心气郁滞，胸阳不振，或肝气郁结，气滞心脉，故疼痛特点是以胀痛为主，伴有肝郁的表现：痛连左胁，遇怒则发病，脉弦。心脉痹阻证的四个证型：瘀血内阻，痰湿困遏，寒邪凝滞，气机郁结，就上述四型的临床症状而言，除具备心悸不安，心胸窒闷而痛，疼痛放射肩背、上肢内侧，时发时止的共同症状外，瘀血内阻型，是以心胸刺痛，固定不移为特点；痰湿困遏型，是以心胸闷痛为特点；寒邪凝滞型，是以心痛剧烈，突然发作为特点；气机郁结型，是以心胸胀痛为特点，另外，瘀血内阻型，尚有唇舌紫暗的瘀血证；痰湿困遏型，还具有体胖痰多身重的痰盛证；寒邪凝滞型，兼有遇寒痛甚、肢冷的寒凝证；气机郁结型，伴有精神因素的肝郁证。故上述四型疼痛的特点不同，兼证各异。
瘀血内阻型、痰湿困遏型、寒邪凝滞型、气机郁结型，就其病机病势而言，瘀血内阻型是以心气不足，运血无力，血运迟缓，瘀血痹阻心脉，心脏脉络不通为主要病机。常寒瘀并见，而病发真心痛危候。痰湿困遏型：痰浊阻滞经脉，困遏胸阳，胸阳不展，而成心脉痹阻证，常可形成痰气阻闭，痰瘀并见的证候；寒邪凝滞型：寒凝阳郁，血运不畅，血脉闭阻，心脉不通，可形成寒凝血瘀，或寒凝气滞血瘀证候，甚者，寒邪直中心经，引起猝发身死的危证；气机郁结型：气机阻闭，心脉不通，胸阳不达，气滞心脉，易形成气滞血瘀、气郁痰凝、气滞血瘀痰凝的病理转归。
瘀血内阻型、痰湿困遏型、寒邪凝滞型、气机郁结型，就其病因病史而言，瘀血内阻型多因思虑劳损，损伤心气，运血无力所致，故多有气虚的病史。痰湿困遏型，多因平素嗜食肥甘，蕴湿生痰所致，故有体胖痰多的病史。寒邪凝滞型，多因寒邪侵犯心脉，故有阳气不足的病史。气机郁结型，多因气滞心脉，故平素多有情志不畅、急躁恼怒的病史。
瘀血内阻型，治疗宜活血化瘀，理气止痛，方用血府逐瘀汤（《医林改错》），王清任认为：“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”；痰湿困遏型，治疗宜宣通胸阳，化痰通络，方用栝楼薤白半夏汤（《金匮要略》），张仲景认为：“胸痹不得卧，心痛彻背者，括楼薤白半夏汤主之”；寒邪凝滞型，治疗宜温经散寒，宣通胸阳，方用括楼薤白白酒汤合乌头赤石脂汤（《金匮要略》）；气机郁结型，治疗宜理气开郁，活血止痛，方用复元活血汤（《医学发明》）。
附：心脉痹阻证之胸痛还应与肺痈、肺痨相鉴别。心脉痹阻证之胸痛，常伴心悸怔忡及各个证型的疼痛特征：刺痛、闷痛、剧痛卒发，胀痛，并向左臂内侧放散等，肺痈除胸痛外，必见咳吐脓血腥臭痰，甚则气逆咳喘和烦渴、身热、面赤等痰热交阻证。肺痨一病，亦可见胸痛，但必见阴虚内热证：干咳无痰或少痰，“久嗽咯血，日渐赢瘦”（《丹溪心法》），骨蒸、潮热、盗汗、五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细数。心脉痹阻证之痰浊停聚型虽有吐痰一症，但多为痰沫，量多，易咳，色白，而无脓血腥臭痰或痰中带血及干咳痰少之症。总之，心脉痹阻证与肺痈，肺痨都有胸痛证，是因心肺同居上焦之故。但病变重心和病理机制不同，心脉痹阻证侧重在心，以心系症状的心悸怔忡为主，而肺痈、肺痨侧重在肺，以肺系症状咳、喘为主。心脉痹阻证，为本虚标实证，一般少有热象，而肺痈、肺痨多为热证，肺痈为实热，肺痨为虚热，此为鉴别关键。心脉痹阻证之瘀、痰、寒、气四型鉴别表【文献摘要】《类证治裁》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也。其症胸满喘息、短气不利、痛引心背，由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒。胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛。此《金匮》、《千金》均以通阳主治也。……”《症因脉治》：“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金，或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结。或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闭胸痛矣。”“心痹之症，即脉痹也。脉闭不通，心下鼓暴，嗌干善噫，厥气上则恐，心下痛，夜卧不安，此心痹之症也。”四、痰迷心窍证之癫证、痫证、痰厥证鉴别【定义】
痰迷心窍证：多由痰浊内盛，蒙蔽心窍所引起的精神、意识障碍，甚则昏迷等症，无明显热象与虚象，称为痰迷心窍证。
癫证：属精神异常的疾患，多因痰郁气结，阻蔽心神，心不自主所出现的意识痴呆，喜静自语，精神抑郁等症状。
痫证：是发作性神志异常疾病。多有宿痰伏心，一旦肝气失常，肝风内动，则肝风挟痰浊，蒙蔽清窍，表现为突然仆倒，不省人事，手足抽搐，口吐涎沫，目睛上视等症状。
痰厥证：湿浊之邪，侵犯中焦脾胃，湿困脾胃，或恼怒忧思，劳倦太过，损伤脾胃，运化失职，聚湿生痰，痰浊内阻，气机不得畅行，闭塞清窍，表现为突然昏厥，喉中痰鸣或意识模糊，语言不清等症。【病因】
癫证：平素抑郁多怒，导致情志不遂，每使肝气郁结，克犯脾土，聚湿生痰，痰气阻蔽心神而成癫证。正如《证治要诀》所说：“癫狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心窍。”《傅青主男女科注释》亦云：“此证多生于脾胃之虚寒，饮食入胃，不变精而变痰，痰迷心窍，遂成癫狂。”
痫证：情志失调，可直接影响脏腑功能，使脾胃不布精微，聚生痰浊；或肝肾损伤，下焦水亏，水不涵木，肝阳上亢，复因外界刺激，则易引动肝风，肝风挟痰浊，或痰随风升，蒙蔽心神清窍而作痫证。正如《医学入门·丹台玉案》所云：“痫证……或七情之郁结，六淫之所感，或曰大惊，神不守舍，亦有幼小受惊，以至痰迷于心窍故也。”《寿世保元》则认为：“盖痫疾之原得之惊，或在母腹之时，或在有生之后，必因惊恐而致疾，盖恐则气下，惊则气乱，恐气归肾，惊气归心。并于心肾，则肝脾独虚，肝虚则生风，脾虚则生痰。蓄极而通，其发也暴，故令风痰上壅而痫作矣。”
痰厥证：外感湿浊之邪，困遏中阳，运化失司，痰浊内阻或内伤忧思之扰，气结痰生，闭塞清窍，神明受蒙，也可昏不识人。正如《证治汇补》所云：“人之气道，贵乎清顺，则津液流通，何痰之有？若外为风、暑、燥、湿之侵，内为惊、怒、忧、思之扰，饮食、劳倦、酒色无节，荣卫不清，气血败浊，薰蒸津液，痰乃生焉。”《临证指南医案》（龚商年）亦说：“三阴（指手厥阴心包经）蔽而不宣，气郁则痰迷，神志为之混淆。”【病机】
癫证、痫证、痰厥证，虽然致病原因不同，而痰迷心窍，是三证的共同病机。但病机转变，各有趋势。
癫证：肝郁气滞，脾虚不运，气郁生痰，痰气互结，蒙蔽心神，发为癫证。主要致病因素是痰浊和气滞。若肝郁化火，痰浊化热，则易成痰火，而成痰火扰心之狂证，因此，《证治汇补》云：“狂由痰火胶固心胸，阳邪充极，故猖狂刚暴，若有神灵所附。癫由心血不足，求望高远，抑郁不遂而成。虽有轻重之分，然皆心神耗散，不能制其痰火而然也。”
痫证：肝风挟痰，走窜心窍，蒙蔽心神，气血逆乱。或肝肾阴虚，肝阳上亢，阴亏于下，阳亢于上，肝阳化风，痰随风升，闭塞心神清窍。主要致病因素是痰浊和肝风。正如《古今医鉴》所云：“夫痫者有五等……原其所由，或因七情之气郁结，或为六淫之邪所干，或因受大惊恐，神气不守，或自幼受惊，感触而成，皆是痰迷心窍，如痴如愚。”《医学入门·万病衡要》亦指出：“……痫证不必分五，专主于痰，痰涎壅盛火热冲动而作。”若痫证反复发作，风火耗伤肝肾阴液，阴不制阳，阳亢愈甚，火盛而不归元，加重气血逆乱，病情愈重，形成病理性恶性循环。虚者愈虚，痰浊愈盛，而成顽痰痼疾。
痰厥证：痰浊内盛，随气升逆，蒙蔽心窍，气血逆乱，可突发昏厥。若痰郁化热，复因肝气横逆，则痰浊也可随火炎、随气逆，可发展成痰结、气逆、火升的病理转归。痰厥发作，病情急重，正如张景岳所说：“厥逆之证，危证也，盖厥者尽也，逆者乱也，即气血败坏之谓也。”
痰迷心窍证，其致病因素为痰，痰是脏腑功能失常的病理产物。痰一旦产生，就可随气升降，无处不到，而痰迷心窍证，只是痰留局部的一种表现，因此，李时珍认为，痰“入于心则迷窍而成癫痫，入于肺则塞窍而咳唾稠粘，喘急背冷，入于肝则留饮积聚而成肋痛干呕、寒热往来，入于经络则麻痹疼痛，入于筋骨则头项胸背腰痛，手足牵引隐痛，入于皮肤则瘰疬痈肿。”尽管痰停部位复杂多变，但可根据各个脏腑的生理、病理特点，对临床所表现的症状和体征进行综合分析，就能推断病位、病性、病势，据此掌握发病的脏腑和痰停的部位。如临床特征是以咳喘痰多为主，则痰留于肺；以呕吐痰浊，纳差乏力为主，则痰阻脾胃；以梅核气较为常见者，则痰滞于肝；以呼多吸少，气不得续，喘促气急，腰膝痠软，咳唾痰沫为主症的，则痰动于肾；以神志失常，昏厥抽搐为临床特征的，则痰迷心窍；以半身不遂，关节肿痛为主的，则痰注经络，流窜关节。因“百病皆由痰作祟，”那么，对痰停留部位的定位性诊断就显得尤为重要，只有根据脏腑功能特点和临床证候表现，才能在变化万端的病证中，归纳出病证所属，这也是对脏腑各类证候进行鉴别诊断的常用方法之一。【鉴别要点】
痰迷心窍证主要表现为神志不清，喉有痰声，舌苔白腻。
癫证：精神抑郁，语无伦次，或喃喃自语，表情淡漠，神志痴呆，不思饮食，甚则喜怒无常。以喃喃自语，淡漠痴呆为临床特征。
痫病：突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐痰涎，尖叫如猪羊叫声，发作性神志异常，过后如常人，只感疲劳，对发作过程全然不知。以神昏仆倒，尖叫痰鸣，抽搐及间歇性发作为临床特征。
痰厥证：呕吐涎沫，意识模糊，语言不清，甚则突然昏倒，不省人事，脉沉滑。以突然昏厥，呕吐涎沫为临床特征。【鉴别分析】
癫证：肝主疏泄，调畅情志，在志为怒，脾在志为思，忧思恼怒，情志不遂，肝气易郁，脾气易结，气滞痰郁，阻蔽神明，故神志异常，出现精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，喜怒无常；痰迷心窍，神明失司，则语无伦次，或喃喃自语；“癫者，异常也，平日能言，癫则沉默，平日不言，癫则呻吟，甚则僵仆直视，心常不乐”（《医学入门·丹台玉案》）。痰浊内盛，阻滞气机则不思饮食，喉有痰鸣，苔白腻。
痫证：肝肾不足，阴不制阳，则易动风生热，脾胃不运，精微不化，遂生痰浊，概因肝脾肾功能失常，肝风挟痰浊，上蒙清窍，风痰闭阻，心神被蒙，则突然昏倒，不省人事，两目上视，口中如作猪羊叫声；痰浊随风流窜经络，则四肢抽搐；肝气郁结，脾运失司，水谷不化，痰浊内生，风痰上涌，则口吐痰涎。“六畜痫者，发时作牛、马、猪、羊、鸡、犬声，便致僵仆，口吐涎沫，不省人事。张氏论此，盖初发作羊犬声者，咽喉为风痰所梗，声自如此，其理甚明。若言六畜者，特强名耳”（《活幼心书》）。《证治准绳》将痫病与卒中、痉病亦作了鉴别：“痫病与卒中、痉病相同。但痫病仆时口中作声，将醒时吐涎沫，醒后又复发，有连日发者，有一日三、五发者。中风、中寒、中暑之类，则仆时无声，醒时无涎沫，醒后不复再发。痉病虽亦时发时止，然身强直，反张如弓，不如痫之身软，或如猪、犬、牛、羊之鸣也。”
痰厥证：素体痰盛，复因恼怒气逆，则痰随气升，蒙闭清窍，故突然仆倒，不省人事，或意识模糊，语言不清；痰浊内盛，随胃气上逆，则呕吐涎沫，脉沉滑，为痰湿内阻之象。《儒门事亲》认为：“……有涎如拽锯，声在喉咽中为痰厥”，《石室秘录》亦云：“人有忽然厥，口不能言，眼闭手撒，喉中作酣声，痰气甚盛，有一日即死者，有二三日而死者，此厥多犯神明，然亦因素有痰气而发也。”
癫证、痫证、痰厥证，除具备痰迷心窍的神志不清，喉中痰鸣或呕吐痰涎，苔白腻的共同症状外，癫证的神志改变以痴呆淡漠，精神抑郁，静而自言自语为特点，故称“文痴”，由于痰气互结，蒙蔽心神所致。痫证与痰厥证，均有突然昏倒，不省人事的症状，总由痰浊蒙蔽心神，阻塞清窍所致。痫证，平素如常人，只在发作时昏仆，不知人事，但有肝风内动的四肢抽搐，两目上视症状；而痰厥证虽有突然昏倒，不省人事的症状，但只伴有痰浊内盛的呕吐涎沫症状，仆倒后并无口眼相引，瘛疭抽搐，六畜叫声等动风表现。总之，癫证是以安静痴呆性精神障碍为特点，痫证和痰厥证虽然均有突然仆倒，不省人事症状，但痫证有动风之特征，痰厥证仅以痰盛为特征。
癫证、痫证、痰厥证，就其病机病势而言，癫证病机为肝气郁结，脾失健运，气郁生痰，痰气阻蔽神明，心神不能自主，肝失疏泄，情志不畅，脾虚不运，痰湿内生，只有气郁而无肝阳亢、肝风动。病位在肝、脾、心，多为实证。常可因肝郁化火，痰浊化热，而形成痰火扰心的狂证。痫证病机为肝风挟痰浊，上蒙清窍，痰气相激，痰随风升，横窜经络。病变部位在肝肾心脾。一般初起，发作持续时间较短，以标实为主，若反复发作，则正气渐衰，痰浊愈盛，而成顽痰痼疾。痰厥证，主要病机是素有痰浊，复因恼怒气逆则痰气升逆，蒙蔽心窍，阴阳不相顺接，气血逆乱，病位在肝脾心，若痰郁化热则易形成痰结、气逆、火升的病理转归。总之，痰迷心窍证所致的癫证、痫证、痰厥证，是以痰浊为共同的致病因素，均有元神失常的病理表现，癫证是痰和气互结，阻蔽神明；痫证是痰浊和肝风，阻塞心窍；痰厥证是痰随气逆，蒙蔽心神。
癫证、痫证、痰厥证，就其病因病史而言，癫证多因气郁痰结所致，故有情志不畅，所欲未遂的病史；痫证多有受惊吓或先天禀赋不足的病因病史；痰厥证多有外感湿邪的病因，或平素嗜食油腻肥甘，形盛气虚，或忧思过度的情志因素，或有劳倦伤脾的病史。
痰迷心窍之癫证，治疗宜理气开郁，化痰通窍，方用顺气导痰汤（《济生方》）。张景岳认为：“癫病多由痰气……故治此者，当察痰察气，因其甚者而先之。至若火之有无，又当审其脉证而兼为之治也。”痫证治疗宜豁痰开窍，熄风止痫，方用定痫丸（《医学心悟》）。痰厥证，治疗宜理气降逆，豁痰开窍，方用导痰汤（《校注妇人良方》）。张景岳认为痰厥证，应急者治其标：“痰厥之证，凡一时痰涎壅塞，气闭昏愦，药食俱不能通，必先宜或吐或开，以治其标，此不得不先救其急也，但觉痰气稍开，便当治其本。”痰迷心窍所致各病，多由情志而起，因此，心理暗示疗法也很重要，诚如《丹溪心法》所云：“宜以人事制之，非药石所能疗也，须诊察其由以平之。”痰迷心窍证之癫证、痫证、痰厥证鉴别表
附： 痰迷心窍证，还应与温病辨证中的湿痰蒙蔽心窍一证鉴别。因二者在临床均可表现出神志呆钝、昏沉、矇眬欲睡等抑制型精神障碍。但湿痰秽浊，蒙蔽心窍证，多是由外感湿温发展而来，进展缓慢，病程缠绵迁延。湿邪又多易困遏脾胃中焦阳气，故有脘闷、呕逆、身重、痞满、便溏等运化失职的证候。湿热交蒸，湿遏热伏，其发热特点是身热不扬（初抚之不热，扪之愈久愈热，甚则灼手），汗出而热不退，午后热甚。就其湿困中焦的临床表现和发热特点足可与内伤痰迷心窍证鉴别。【文献摘要】《景岳全书》“癫病多由痰气，凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍，故发则旋晕僵仆，口眼相引，目睛上视，手足搐溺，腰肾强直，食顷乃甦。”《医方类聚·癫痫门一·医方大成》：“所谓五痫者……原其所因，五脏之间，或为七情之气郁结，或为六淫之邪气所伤，闭塞诸经，一时痰涎壅并心膈，致有此症。”《实用中医临床手册·内科心系疾病》：“1.痫证总属痰浊气逆为患，一般新发多实，久则致虚或虚实夹杂……。癫痫持续状态是本病最严重的临床类型，除神昏抽搐交作外，往往伴高热津伤，昏迷越来越深而危及生命，必须竭力救治……。2.中医的痫证，一般仅指现代医学的癫痫大发作。”五、痰火扰心证之外感热病与内伤狂证鉴别【定义】
痰火扰心证：火热痰浊，上扰神明，心神昏乱而表现的神志障碍症状：神志不清，躁狂谵语或少寐烦躁，狂暴不休。外感多由感受热邪，炼津为痰；内伤多由肝火痰热。
外感热病：外感温热病邪，火盛灼液成痰，上扰心窍，而出现的以壮热，痰涎壅盛，神志不清，甚则昏迷为主症的证候。
内伤狂病：心火暴盛，或抑郁恼怒伤肝，气郁化火，火炼津液为痰，痰火上攻，神明逆乱而出现少寐烦躁，神志狂乱，怒而叫号为主症的证候。【病因】
外感热病：外感温热病邪，在表不解，内传入里，炼液为痰，痰热内闭，逆传心包，蒙蔽心窍，此即“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。
内伤狂证：思虑过度，心阴暗耗，阴不制阳，心阳暴张；或过用温燥药物，伤阴化热，或情志不畅，郁而化火，灼耗津液，炼液为痰，痰火上扰，神明昏乱。张景岳认为：“凡狂病多因于火，此或以谋为失志，或以思虑郁结，屈无所伸，怒无所泄，以致肝胆气逆，木火合邪，是诚东方实证也。此其邪乘于心，则为神魂不守，邪乘于胃，则为暴横刚强。故治此者，当以治火为先，而或痰或气，察其甚而兼治之。”【病机】
外感热病：邪热内盛，灼伤阴血，炼液为痰，蒙蔽心包，阻闭心窍，神明昏愦。多见于外感温热病的极期阶段，甚则邪热内闭，引动肝风，出现热极生风的病理转归。儿科常可见小儿急惊风，“急惊之候，亦曰真搐……此内挟实热，外感风邪，心家受热积惊，肝家生风发搐，肝风心火，二脏交争，血乱气并，痰涎壅盛，百脉凝滞，关窍不通，风气蕃盛，无所发泄，故暴烈也”（《六科准绳》）。
内伤狂证：情志不遂，气郁化火，或突然受到一定强度的精神刺激，肝经火热，燔灼胃津，痰火互结，上扰心神，神明逆乱，乃致狂乱怒骂，躁动不休，正如《医学入门》所云：“狂者……此心火独盛，阳气有余，神不守舍，痰火壅成而言，……狂则专于下痰降火……”。刘河间认为“狂越，狂者，狂乱而无正定也；越者，乖越礼法而失常也。夫外清而内浊，动乱参差，火之体也，静顺清朗，准则信平，水之体也，由是肾水主志，而水火相反，故心火旺，则肾水衰，乃失志而狂越也。……况五志所发，皆为热，故狂者，五志间发，但怒多尔。”狂证若反复发作，肝火日盛，火盛耗阴，气阴二伤，心阴渐损，虚火上扰，形成气阴俱不足的病理转归。正如《傅青主男科注释》所云：“更有终年狂而不愈者，或拿刀杀人，或骂亲戚，不认儿女，见水大喜，见食大恶，此乃心气之虚，而热邪乘之，痰气侵之也。”【鉴别要点】
痰火扰心证之外感热病：壮热，呼吸气急，面红目赤，咳痰黄稠，喉间痰鸣，烦躁不安，神昏谵语，舌红苔黄腻，脉滑数。以壮热、痰盛、神昏为临床特征。
痰火扰心证之狂证：头痛不寐，心烦胸闷，痰多眩晕，或见登高而歌，弃衣而走，打人毁物，不避亲疏，骂詈不休，狂躁妄动，气力逾常。以不寐、烦躁、神志狂乱为临床特征。【鉴别分析】
外感热病：邪热内盛，燔灼津液为痰，痰火互结，扰乱心神，心神昏乱，故神昏谵语，烦躁不安；热邪炽盛，里热蒸腾于外，则见壮热；热壅气血，脉络气血涌盛于上，故见面红目赤；热盛脏腑功能活动亢进，则呼吸气粗；痰热内盛，故咳痰黄稠，喉间痰鸣，舌红苔黄腻，脉滑数。
内伤狂证：痰热内扰，心神不宁，故不寐，“春甫谓：痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣”（《医统》）。痰浊内阻，气机不利，则痰多胸闷；痰湿困遏中焦，清阳不升，则眩晕，正如《张氏医通》所云：“外感六淫，内伤七情皆能眩晕，然无不因痰火而作。谚云：无火不动痰，无痰不作晕。须以清火豁痰为主，而兼治六淫之邪，无不愈者。”若心肝之火鸱张，炼液为痰，上扰心神清窍，则神志狂乱，躁动不宁，登高而歌，弃衣而走，打人毁物，不避亲疏，骂詈不休，狂躁妄动，气力逾常。“狂之为病，《经》曰：‘重阳者狂’，其病属热。夫何热者阳也，阳者浮也，其病能弃衣登高。弃衣者，因热而不欲衣。登高者，因浮而能轻举也。又能强辨是非，尊贵倨傲，妄笑好歌，妄行不休，不肯少卧者，何也？阳动而阴静，故阳病欲见人，不欲闭户独处也。又能不饥者，何也？阳邪伏藏，胸膈饱满，所以不饥也”（《儒医精要》）。
痰火扰心证之外感热病和内伤狂证，就其临床症状而言，均具备神志异常，痰盛，热炽，狂躁亢奋的共同症状。但外感热病可见神志昏迷，狂躁谵语，伴有高热不退，是以里热亢盛，热扰神昏为主；而狂证较少出现昏迷、高热的症状，是以狂乱号叫，打人怒骂，神明逆乱为特征，由于痰火扰乱心神，神识昏蒙所致。
外感热病和内伤狂证，就其病机病势而言，外感热病的病机是：邪热内盛，炼液为痰，邪热鸱张，热与痰结，扰乱心神，心神昏乱。甚者，痰热炽盛，引动肝风，热极生风，出现筋挛瘛疭的动风症状。内伤狂证的病机是：心肝火热，炼液为痰，阳明痰热，上扰神明，神识昏蒙，可见狂妄怒骂，躁动不安。若狂证反复发作，耗气伤阴，虚火上炎，则形成气阴两虚的病理转归，亦即由实转虚，由痰火内盛转为虚热证。
外感热病与内伤狂证，就其病因病史而言，外感热病，一般均有外感热邪的病史，并伴有病情的突然变化，即病势加重；内伤狂证，平素情志不遂，或突然遇到精神刺激，有情志改变的病史。
临床针对痰火扰心证，总的治则是清热豁痰，开窍宁心。外感热病，清心降火，祛痰开窍。方用万氏牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）；内伤狂病，宜泻火涤痰，镇心安神，方用生铁落饮（《医学心悟》），正如《景岳全书》所云：“凡狂病多因于火……故治此者，当以治火为先，而或痰或气，察其甚而兼治之。……若因火致痰者，宜清膈饮、抱龙丸、生铁落饮主之。甚者宜滚痰丸。”
附：《伤寒论》所议蓄血重证也有“发狂”一症，但其病机是瘀血结于下焦，邪热挟瘀上犯神明所致。病位在下焦，故症见“少腹当硬满”，亦可兼见其他瘀血证：口干但欲漱水而不欲咽，舌紫、脉沉微或沉实，并有血下则愈的特点，与痰火扰心所致“狂”证的病机、病位及临床特点判然有别。故丹波元坚在《伤寒论述义》中对瘀蓄下焦证的病机作了很明确的论述，现摘录于此：“瘀血者，血失常度，瘀蓄下焦是也。盖邪热壅郁血中则相搏为瘀。唯其瘀也，血即水类，故必就下以结少腹焉，结日浅而病势剧者，桃核承气证是也，结日深而病势慢者，抵当汤丸证是也，但更有轻重，所以有汤丸三分矣。”
还有阳明腑实危重证候也可表现胡言乱语、躁动不安，其病机是邪热与燥屎搏结肠府，燥热上攻心神，必有“不大便五六日、至十余日，日晡所发潮热”，腹满胀硬等特点。
痰火扰心证的狂证还应与痰迷心窍证的癫证相鉴别，狂证与癫证，均可因情志不遂，痰火或痰气阻痹心神，出现神志的异常改变。狂证，因其有热象，故主动主阳，与癫证的无热象，主阴主静迥然有别，病位均在心脾肝胆。狂证的临床表现，是以精神亢奋的狂躁谵语，打人毁物，逾垣上屋的症状为主；癫证是以安静抑制的表情淡漠，闷闷不乐，抑郁痴呆为主。狂证的常见致病因素是肝火痰浊，交结为患，故热象明显，癫证的常见致病因素是痰气郁结，故热象不显。癫证可转化为狂证，狂证日久不愈，又多转为癫证。因而，《医家四要》认为：“癫疾始发志不乐，甚则精神痴呆，言语无伦，而睡于平时，乃邪并于阴也。”“狂痰始发，多怒不卧，甚则凶狂欲杀，目直骂置，不识亲疏，乃邪并于阳也。故经曰：‘重阴者癫，重阳者狂。’……狂之为病，多因痰火结聚而得。”
痰火扰心证，还应与心火亢盛证鉴别，二者虽然均有火热燔灼心经、神志异常、里实热证的表现，但心火亢盛证，是以热邪为主而无痰象，并具备以下两个方面的临床特点：
①心火上炎的症状群：口舌生疮，心胸烦热。
②热盛伤津的症状群：小便短赤，大便干结等。
心火亢盛证的神志症状，较之痰火扰心证轻，且为或然证，而痰火扰心证，是以神志异常、心神昏乱为常见症状，且持续出现。痰火扰心证之外感热病、内伤狂证鉴别表【文献摘要】《景岳全书》：“狂病常醒多怒而暴，癫病常昏多倦而静。”《证治要诀》：“癫狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心窍，不省人事，目瞪不瞬，妄言叫骂，甚则逾垣上屋，裸体打骂。”《本草纲目》：“心藏神为君火，包络为相火，代君行令，主血，主言，主汗，主笑。本病，诸热瞀瘈惊惑，谵妄烦乱，啼笑，骂詈，怔忡，健忘，自汗，诸痛痒疮疡。标病，肌热，畏寒，战栗，舌不能言，面赤目黄，手心烦热，胸胁满痛，引腰背肩胛肘臂。”《本草经疏》：“心虚八证：惊邪，属心气虚；癫，属心气虚有热；不得眠，属心血虚有热；心烦，属心家有热；怔忡，属心血不足；心澹澹动，盗汗，属心血虚；汗者，心之液也；伏梁，属心经气血虚，以致邪留不去。”六、心火亢盛证与小肠实热证鉴别【定义】
心火亢盛证：心经实火炽盛，亢旺于上所表现的邪热扰乱心神，消灼津液，气血壅盛的证候。常见有心烦不寐，口舌疮疡，脉洪数等症。
小肠实热证：由上焦邪热，下传小肠，小肠分清泌浊的功能失常，常可出现小溲短赤热痛和上焦心火上炎的口舌生疮，心烦口渴等症状。【病因】
心火亢盛证：情志不遂，心气郁滞，郁而化火，“气有余便是火”，或五志过极，心火内炽；或饮食不节，过食辛辣温补之品，化热化燥，积热蕴积；或外感火热邪气，正如《医方类聚·积热门·医方大成》所云：“积热者，热毒蕴积于其内也。夫人固有体气素实，一时感触热毒之气，或郁积脏腑之间，或在心肺之内，令人口苦咽干，涎唾稠粘，眼涩多泪，口舌生疮，大小便秘。”
小肠实热证：因心与小肠相表里，经络相通，故心经实火常可下移小肠。因此，导致小肠实热证的病因与心火亢盛证相同。【病机】
心火亢盛证：心经火盛，扰乱心神，心神不宁，热伤津液，或热扰神明，神志昏愦，机体的功能活动亢进。因此，《济生方》云：“夫心者，手少阴之经，与手太阳小肠之经相为表里。若忧愁思虑伤之，因其虚实，由是寒热见焉。与其实也，实则生热，热则心神烦乱，面赤身热，口舌生疮，咽燥头痛，喜笑恐悸，手心烦热，汗出衄血，其脉洪实者，是实热之候也”。若阳火妄动，心火独亢，则导致心阳暴张，神明逆乱，热盛血流薄疾，动血耗血的病理转归，因此，刘河间曾指出：“由于将息失宜，而心火暴盛，肾水虚衰，不能制之则阴虚阳实……”，甚者火热鸱张，引动肝风而致热极生风的痉厥抽搐。
小肠实热证：多由心火亢盛下传而来，影响其泌别清浊的功能，甚则热伤血络。若上焦之火热，下移小肠，闭阻下焦，则形成癃闭。此即《辨证录》所云：“人有小便不通，点滴不能出，急闷欲死，心烦意躁，口渴索饮，饮而愈急，人以为小肠之热极也，谁知是心火之亢极乎。夫心与小肠为表里，小肠热极而癃闭，乃热在心而癃闭也。盖小肠之能开合者，全责之心肾之气相通也。今心火亢热，则清气不交于小肠，惟烈火之相迫，小肠有阳无阴，何能传化乎？小肠既不能传化，膀胱何能代小肠以传化邪？况心肾之气既不入于小肠，亦何能入于膀胱，以传化夫水哉。治法泻心中之火，兼利其膀胱，则心肾气通，小便亦通矣”【鉴别要点】
心火亢盛证：心烦不寐，面赤口干，心胸烦热，溲赤便干，舌尖红绛，脉象洪数。或口舌生疮，或狂躁，神昏谵语，或吐血衄血，或肌肤红肿热痛，痈疮脓疡。以心烦不寐、口舌生疮、脉洪数等实火炽盛的症状为临床特征。
小肠实热证：心烦咽痛，口渴，口舌生疮，小溲热涩灼痛，尿血鲜红，舌红苔黄，脉数。以上焦心经热盛及下焦小便热涩灼痛为临床特征。【鉴别分析】
心火亢盛证与小肠实热证，因具里热炽盛的共同病机，故可有心烦，口渴，口舌生疮，小便短赤，舌红，脉数的共同症状，但因病变重心不同，故临床表现各有特异性体征。
心火亢盛证：因心主血脉，主神志，开窍于舌，其华在发，故心经热盛的表现常可出现心神、舌、面、脉的热象病变，心火内扰，心神不宁，故心胸烦热，夜不成眠；里热炽盛，鼓动血行加速，气血上壅于面，则面赤；热邪伤津，需饮水自救，故口渴而喜冷饮；热灼津伤，尿液浓缩，故溲赤；大肠津亏；则便干。正如《丹溪手镜》所云：“实：心神烦乱，面赤，身热，口舌生疮，咽燥，头痛，手心热，衄血，喜笑，脉洪实。”《医学入门》亦云，“热则火炎，喜笑而口糜，目黄，咽疮，甚则狂渴，无汗流衄。”舌尖红绛是心火亢盛证的定位性指征，脉洪数为里热炽盛，血流加速，脉体扩大。舌为心之苗，心火上炎，口舌易生疮，热壅舌络，溃烂作痛；热扰神明，则神昏谵语；火毒郁遏脉络，气血壅滞，肉腐血败，则肌肤红肿热痛，痈疮脓疡；
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