作者：杨堃
出版社：浙江大学出版社
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临床见习指南-外科学分册试读：
前言
外科学临床见习是医学院校学生在临床课程学习阶段必要的、重要的学习环节，是学生从理论学习过渡到临床实践的必经过程。如何提高学生的见习效果，各医学院校均在教学实践中积极探索与改革。由于见习的学习方式既有别于课堂教学，也有别于实习阶段的学习，许多学生，甚至临床教师，乃至教学管理者有时对其认识不足、重视不够，导致见习效果往往并不理想。作为临床教师，我们有义务指导学生认真对待见习课程，重视临床实践能力的培养；同时我们在临床教学实践中也深深感到，应该为见习学生提供一套适合这一阶段学习的、与临床工作结合更为紧密的配套教材，以加强学生对临床外科常见疾病的认识以及对临床疾病诊治工作的初步了解。为此，我们组织我院外科教研室有经验的带教老师编写了这本教材，希望对临床见习的学生有所帮助。
本书所有章节的作者均有十分丰富的临床实践经验和带教经验，对医学生的外科学临床教学高度重视，并且取得了很好的教学成绩。我非常荣幸地作为本书的主编，与这些专业经验丰富的编者合作，非常感激他们在繁忙的工作之余积极参与教材的编写和审稿，这种可贵的奉献精神令我感动！在此特对他们对此项工作的贡献表示感谢！
由于时间仓促，加上编写经验所限，本教材中难免有诸多失误和不足，恳请学生和老师们以及经验丰富的专家们提出宝贵意见，以利我们及时纠正错误，不断改进！杨堃于海南医学院附属医院
高等院校临床医学专业实践类教材系列编写说明
海南医学院组织编写的这套临床医学专业五年制本科实践类教材是一套以岗位胜任力为导向，以实践能力培养为核心，以技能操作训练为要素、统一规范并符合现代医学发展需要的系列教材。这套教材包括《临床技能学》、《临床见习指南》（分为外科学、内科学、妇产科学、儿科学四个分册）、《系统解剖学实验教程》、《形态学实验教程》、《生物化学与分子生物学实验教程》、《病原生物学与免疫学实验教程》、《预防医学实验教程》、《英汉对照妇产科实践指南》，共11部。本套教材的编写力求体现实用、可操作性等特点。在编写中结合临床医学专业教育特色，体现了早临床、多临床、反复临床的教改思想，在尽可能不增加学生负担的前提下，注重实践操作技能的培养。我们希望通过本套教材的编写及使用，不断探索临床医学实践教学的新思路，为进一步推进医药卫生人才培养模式变革做出新的贡献。
本套教材适用于五年制临床医学专业的医学生，同时也是低年资住院医师作为提高工作能力的参考书。
限于编写人员的知识水平和教学经验，本套教材一定存在许多错误，敬请各位教师、学生在使用过程中，将发现的问题及时反馈给我们，以便再版时更正和完善。高等院校临床医学专业实践类教材建设委员会主任陈志斌2013年3月第一章普通外科疾病第一节甲状腺功能亢进症一、见习目的
1．掌握甲状腺功能亢进症（甲亢）的主要临床表现特点、诊断与鉴别诊断。
2．熟悉甲亢患者的主要治疗方法和治疗原则。
3．了解甲亢的发病机制。二、见习准备（患者和资料）
1．典型甲亢患者1人及患者病历。
2．典型甲亢患者的检查资料1套。
3．甲亢患者体格检查录像及手术录像各1部。三、见习方案
1．带教老师讲解病史采集要点，模拟示范体格检查。
2．学生分组，进病房采集病史，并做体格检查。
3．学生回示教室汇报所采集的病史及体检结果，提出必要的辅助检查，带教老师展示典型的辅助检查资料。
4．学生归纳、总结、分析病例，作出初步诊断及鉴别诊断。
5．带教老师组织学生讨论甲状腺功能亢进症治疗原则和常用的治疗方法。
6．带教老师总结见习内容。四、见习内容（一）病史采集
1．现病史采集需注意的几个方面（1）发病情况：病程长短？起病急缓？（2）发病原因？有无诱因？（3）主要症状：有无出现怕热、多汗、心悸、饥饿感？有无突眼？是否饭量增加而体重反而下降（时间、程度）？是否有情绪急躁及性格改变，如经常无故发脾气、脾气暴躁（时间、诱因）？上述症状持续时间？颈部增粗或肿块出现时间及是否是进行性增大？（4）伴随症状：发热情况（热度、是否畏寒），是否伴有声音嘶哑、吞咽困难、胸闷、呼吸困难、双手震颤、疲乏无力？（5）病情发展：何时出现上述情况，目前如何？（6）诊疗情况：在何处就诊过？做过哪些检查？用过何种药物及效果如何？（7）一般情况：精神、体力、饮食、大小便如何？体重有无变化？
2．其他相关病史（1）既往患有哪些疾病？有无药物过敏史？外伤史？手术史？输血史？（2）个人史：包括患者生活史、职业史、疫水接触史及疫区生活史、月经史、生育史。（3）家族史及遗传病史。（二）体格检查注意事项
1．基础体温情况？脉搏变化情况？血压、脉压差有无变化？
2．有无呼吸困难、呼吸浅快或急促？鼻翼有无扇动？
3．颈部有无蜘蛛痣、感染、瘢痕、瘘管？颈项有无增粗？双手是否有震颤？
4．专科检查 ①颈部包块：注意位置、大小、质地、边界、活动度、光滑情况、数量；与皮肤及深部肌肉有无粘连；压痛；肿块随吞咽运动上下活动情况；②淋巴结：注意颈部淋巴结有无肿大；③有无Hornel综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）。（三）辅助检查
1．基础代谢率测定 基础代谢率%=（脉率+脉压）-111。正常值为-10%～+10%；增高至+20%～+30%为轻度甲亢；+30%～+60%为中度甲亢；+60%以上为重度甲亢。4334
2．血清中FT、FT检查 FT、FT是循环血中甲状腺激素的活性部分，它不受血中甲状腺素结合球蛋白变化的影响，直接反映甲状腺功能状态。近年来已广泛应用于临床，其敏感性和特异性均明显超过3344总T（TT）、总T（TT）。131
3．甲状腺I吸收试验 提供甲状腺功能活动情况，正常甲状腺13124h内I摄取量为人体总量的30%～40%。
4．颈部B超 甲状腺弥漫增大，还是局限性肿物？甲状腺结节是囊性还是实性包块？如果是实性包块，并有强烈不规则反射，则多有甲状腺癌的可能。
5．喉镜检查 确定声带功能，注意有无声带麻痹。（四）诊断与鉴别诊断
1．根据患者病史、体征、辅助检查做出诊断。主要诊断依据如下：（1）病史：一般为年轻女性，注意有无心慌、情绪性格等变化。（2）症状：多伴有高代谢症状，如多汗、多食、消瘦等。还可出现交感神经高度兴奋表现，如失眠、舌及手伸出时出现细微颤动等。（3）体征：①甲状腺肿大：颈前区包块，呈弥漫性，质地软，可闻及血管杂音或扪及震颤。②可有突眼。③Hornel综合征。（4）辅助检查：
1）基础代谢率测定：评估甲亢程度。43
2）血清中FT、FT检查：近年来已广泛应用于临床，其敏感性3344和特异性均明显超过总T （TT）、总T（TT）。131
3）甲状腺I吸收试验。
4）颈部B超：甲状腺弥漫增大，还是局限性肿物？甲状腺结节是囊性还是实性包块？
5）喉镜检查：确定声带功能，注意有无声带麻痹。
2．需与下面疾病进行鉴别：（1）单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大，但无高代谢症状，各种甲状腺功能检查均属正常范围。（2）神经官能症：神经官能症临床表现与甲亢相似，但无甲亢的高代谢症候群，食欲不亢进，休息后脉率正常，无甲状腺肿大和突眼，甲状腺功能检查正常。（3）其他原因引起的甲亢：如垂体性甲亢、自身免疫性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等，均可通过原发病的检查加以鉴别。（4）其他：消瘦、低热要与结核、晚期癌症等鉴别；腹泻需要与慢性结肠炎鉴别；心律失常须与风心病、心肌炎及冠心病等鉴别。单侧突眼应考虑与眼眶内或头颅肿瘤鉴别。（五）治疗
1．非手术治疗方法（1）抗甲状腺药物治疗：所有患者均可为抗甲状腺药物所控制。应作为甲亢的首选治疗方法。常用的为硫脲类中的甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶；咪唑类中的他巴唑与卡比马唑等。131131131（2）放射性I治疗：甲状腺有高度浓聚I能力，I衰变时放出β和γ射线（其中99%为β射线），β射线在组织内的射程仅为2mm，131故辐射作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。甲亢患者I在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4d，因而可破坏部分甲状腺上皮组织，从而减少甲状腺激素的分泌、降低甲状腺功能，达到治疗的目的。
2．手术治疗 甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效方法之一，患者可得以根治，且可使自身免疫反应减弱，复发率较低。（1）适应证：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；131④内科治疗，包括抗甲亢药物或I治疗后复发者；⑤早孕或中孕的甲亢患者。凡具有上述指征均应考虑手术治疗。（2）禁忌证：①青少年患者；②甲状腺肿大不明显，症状亦较轻者；③年老体弱，合并有心、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。（3）术前准备：甲亢患者在高基础代谢率的情况下，手术风险很大。因此，充分而完善的术前准备极其重要。①消除患者的顾虑和恐惧心理：精神紧张、不安和失眠者可给予镇静剂和安眠药；发生心力衰竭者，应给予洋地黄制剂；伴有心房颤动者，可给予普萘洛尔或奎尼丁治疗。②药物准备：降低基础代谢率是术前准备的必要环节。术前必须用抗甲状腺药物控制甲亢，在甲亢症状基本控制后，即可改用口服碘溶液（Lugol液）每日3次口服，从每次3滴开始，每日每次增加1滴，至每次16滴止，维持此量3～5d。
对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐受或效果不明显的病例，可使用碘剂与普萘洛尔合用术前准备，普萘洛尔使用剂量每6h给药一次，口服，每次40～60mg。普萘洛尔半衰期3～6h。因此，手术前最后一次口服普萘洛尔要在术前1～2h；术前不能用阿托品，以免心动过速。术后继服普萘洛尔4～7d。
现多用复方碘溶液加普萘洛尔做术前准备，术中出血少，术后不易发生甲状腺危象。（4）手术时机的选择：经上述药物准备2～3周后。甲亢症状得到基本控制（患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加），脉率稳定在每分钟90次以下，早、中、晚脉率波动不超过10次/min，基础代谢率在34+20%以下或T、T值在正常范围。腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。（5）加强术后生命体征观察和护理，密切注意观察患者呼吸、脉搏、体温、血压的变化。术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，从每次16滴开始，逐日逐次减少1滴。如术前合用普萘洛尔做术前准备，术后继服普萘洛尔4～7d。患者应取半卧位，以利呼吸及切口引流。帮助患者排痰，床旁常规放置气管切开包，窒息时及时做气管切开。（6）手术并发症及其预防与治疗：术后并发症主要有伤口出血、感染、甲状腺危象、喉返神经损伤、手足抽搐症、甲状腺功能低下（约10%～15%）等。
1）术后呼吸困难和窒息：这是术后最危险的并发症，多发生在术后48h以内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。如因出血所引起者，通常颈部肿胀、皮下瘀斑、引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开引流，清除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待患者情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。
2）喉返神经损伤：通常是手术操作直接损伤引起，例如切断、缝扎、挫夹或过度牵拉、电导热损伤；少数是由于血肿压迫或瘢痕粘连而引起。前者在术后立即出现症状，后者在术后数天或数周才出现症状。如完全切断或缝扎喉返神经，损伤是永久性的，其他损伤多为暂时性，经针灸、理疗等治疗后，一般可在3～6个月内逐渐恢复。单侧喉返神经损伤所引起的声音嘶哑，可由声带过度地向患侧内收代偿而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但患者并无明显声音嘶哑。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需立即做气管切开。
3）喉上神经损伤：多由于结扎、切断甲状腺上极时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。若损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。分离向上延伸很高的甲状腺上极时，有时可损伤喉上神经的内支，导致喉黏膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。
4）手足抽搐：手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足麻木、抽搐。症状多在手术后1～2d出现。
治疗：发作时立即静脉推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g，每日3～4次。同时加用维生素D，每日5万～10万u，以促使其在肠道吸收。最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。近年来，同种异体的甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。
5）甲状腺危象：甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌不足引起的，甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速，久之，使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤应激诱发危象。同时，危象多与术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制有关。
临床表现多于术后12～36h内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），患者烦躁、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。因此危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。
甲状腺危象的治疗措施包括：
复方碘溶液3～5ml 口服，紧急时可用10%碘化钠溶液5～10ml 加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。
β受体阻滞剂或抗交感神经药，常用普萘洛尔5mg，加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注，或口服40～80mg，每6h一次。利血平2mg肌内注射，每6h一次。
激素：常用氢化可的松每日200～400mg，分次静脉滴注。
镇静：常用苯巴比妥钠100mg或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌内注射，每6～8h一次。
配合冬眠药物进行物理降温，使患者体温尽量保持在37℃左右。
静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸碱平衡。
吸氧，以减轻组织的缺氧。
如有心衰者可给予洋地黄制剂，如有肺水肿可给予呋塞米减轻水肿。
6）术后复发：术后复发的再次手术常常带来难以估计的困难，而且容易损伤喉返神经和甲状旁腺。因此，对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。
7）甲状腺功能减退：由于腺体切除过多、腺体分泌功能不足所引起。表现轻重不等的黏液性水肿，皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗方法是长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。（六）预后
甲亢内科治疗有一定复发率，要注意随访，外科治疗复发率低。五、典型病例资料
王××，女，29岁，入院时间：2010年9月21日17时50分。
病史采集记录时间：2010年9月21日18时10分。
病史提供者：患者本人/家属/陪伴。
可靠程度：可靠。
主诉：颈部增粗伴多食、乏力1年余，加重伴心悸3个月。
现病史：患者1年前出现饭量逐渐增多，且易饥饿。同时发现颈部增粗、消瘦、疲乏，情绪不稳定，易激动，怕热多汗。稍劳作即觉心悸、气促。曾到当地医院就诊，经检查诊断为“原发性甲状腺功能亢进”。予以口服丙基硫氧嘧啶治疗（0.1g/次，每日3次），症状有所改善。半年后，因未能坚持服药，症状再次出现。继续同前口服丙基硫氧嘧啶治疗，但效果欠佳，且出现白细胞减少。改用卡比马唑（甲亢平）治疗，无明显效果。近三个月来，稍活动即出现心悸、呼吸急促。偶伴右上腹胀痛、食欲不振、消化不良、腹泻，并发现口唇经常发绀，双下肢水肿等变化。今来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进”收住院。患病以来，精神欠佳、食欲亢进、体重较前明显减轻，夜间睡眠差，大小便尚正常。
既往史：既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无外伤史及手术史。
个人史：原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟、酒嗜好，无其他不良卫生习惯。
月经史及婚育史：已婚已育，现有一子一女，均体健。既往月经正常，近1年来出现经量减少、经期不规律。末次月经来潮时间（LMP）2010年8月18日。
家族史：父母健康，家庭成员中无肝炎、肺结核、高血压、糖尿病及甲亢患者，无家族遗传性疾病。
体格检查：T 37.5℃, R 30次/min, P 110次/min, BP 142/78mmHg。
神志清楚，精神倦怠，情绪高亢，语言流畅，步行入院，步态正常。发育正常，体型消瘦，营养一般。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅形态正常，毛发无异常脱离。手心湿暖，面部潮红，五官端正。双侧外耳道通畅，听力正常；眼部体征见专科情况。口唇轻度发绀，牙齿无脱离和松动，咽部无充血，扁桃体不肿大，声带发音清晰。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。颈部见专科情况。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏检查见专科情况。腹部平坦、柔软，无腹肌紧张，肝脾肋弓下未触及，无压、叩痛，腹腔无移动性浊音，肠鸣音较活跃，无气过水声。脊柱、四肢无畸形，活动不受限。肛门、外生殖器未查。神经系统检查：颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，膝腱反射及跟腱反射均亢进。病理征未引出。
专科情况：双侧上睑挛缩，睑裂增宽，眼球轻度突出。视力正常，无复视，眼球辐辏试验阳性。颈静脉充盈，气管居中，呼吸较急促，无三凹征。双侧甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度肿大，质软、表面光滑，未及明显结节，可闻及血管杂音。心尖搏动增强，心浊音界向左偏移，心率110次/min，偶有心律不齐，心音亢进，肺动脉瓣听诊区有收缩期杂音。双手轻度震颤，双下肢腱反射亢进。
辅助情况：12
1．血常规 红细胞4.33×10/L，血红蛋白133g/L，白细胞3.2×9910/L，中性粒细胞0.56，血小板10×10/L。4
2．甲状腺功能检查 总甲状腺素（TT）261nmol/L，三碘甲状腺3原氨酸（TT）6.1nmol/L。
3．彩超 显示甲状腺弥漫肿大，无结节及肿块，甲状腺血流丰富。
4．心电图 提示房性早搏，P波改变。
5．基础代谢率（格氏法）+60%。初步诊断：甲状腺功能亢进症（原发性）住院医师：吴××上级医师：许××六、病例临床特点分析
结合上述典型病例分析如下：（一）病史特点
甲亢患者可因体内甲状腺激素释放增多而出现下列症状：
1．代谢率增高症候群 患者怕热多汗，体格检查时可发现皮肤温暖潮湿，手掌、足心、脸面、颈胸及腋下较明显，体温升高，可有低热。患者体重减轻，消瘦软弱，倦怠无力，工作时注意力涣散，效率减低。
2．胃肠系统 患者消化功能增强，食欲亢强，食量与餐次增多，但体重却明显减轻。
3．心血管系统 患者感心悸，活动后加重。体格检查可发现心动过速，每分钟可至90～130次，睡眠时脉率仍可每分钟80次以上，且脉搏洪大有力。血压可呈收缩性高血压，可达22.7kPa（170mmHg）以上，而舒张压可下降至9.33kPa（70mmHg）以下，脉压差增大。
4．神经肌肉系统 患者一般表现为肌无力，倦怠，手震颤，腱反射亢进。在儿童可出现舞蹈手足徐动症。
5．精神系统 易怒，好与人争吵，神经质，焦虑，失眠，猜疑等。偶可出现幻觉、躁狂或抑郁状态。（二）体征特点
1．甲状腺肿大 是原发性甲亢的典型体征，一般呈弥漫性对称性肿大。因甲亢状态下甲状腺血流量较正常明显增高，故在甲状腺区域听诊时可闻及血管收缩期杂音，触诊可有收缩期细震颤，主要见于重症患者。
2．眼征 甲亢患者的眼征主要有上眼睑挛缩、睑裂增宽、眼球突出、辐辏运动不良。
3．局部的黏液性水肿 非凹陷性水肿，多见于胫骨前。
4．甲状腺性杵状指 男女均可发生，指端皮肤粗厚，指（趾）增大，软组织肿胀，末端指（趾）肥大呈杵状。
本例患者具有上述多种表现，符合原发性甲状腺功能亢进的常见临床症候和体征特点。【观看手术或录像】
见习中可以让同学们观看并讲解甲状腺功能亢进症体格检查录像。【思考题】
1．甲状腺功能亢进症的术前准备有哪些？
2．甲亢手术后的常见并发症及处理方法。（孟津）第二节腹股沟疝一、见习目的
1．熟悉腹股沟区解剖，腹股沟疝的临床表现、诊断及治疗原则。
2．掌握腹股沟斜疝和直疝的鉴别诊断。
3．了解嵌顿性疝与绞窄性疝的处理原则。二、见习准备（患者和资料）
1．典型的腹股沟斜疝及直疝患者各1人及患者病历。
2．腹股沟疝的解剖图谱及模型1套。
3．无张力疝修补手术录像1部。三、见习方案
1．带教老师讲解病史采集要点，模拟示范体格检查。
2．学生分组，进病房采集病史，并做体格检查。
3．学生回示教室汇报所采集的病史及体检结果，提出必要的辅助检查，带教老师展示典型的辅助检查资料。
4．学生归纳、总结、分析病例，作出初步诊断及鉴别诊断。
5．带教老师组织学生讨论治疗原则和常用的治疗方法。
6．带教老师总结见习内容。四、见习内容（一）病史采集
1．现病史采集需注意的几个方面（1）发病情况：缓慢或急骤起病。（2）发病的原因或诱因：先天性或后天性？外伤性？嵌顿性疝多有剧烈咳嗽、用力排便等腹内压骤然增高的诱发因素。（3）主要症状：询问肿物出现的部位、形状、大小，平卧或休息后肿物能否回纳？询问肿物的出现是否与增加腹压、长时行走或体力活动有关？是否坠入阴囊？能否还纳？（4）伴随症状：是否伴有腹股沟区疼痛？有无并发腹胀、腹痛、呕吐、发热等表现？（5）病情演变：肿物有无进行性增大或嵌顿？有无习惯性脱出？（6）诊疗情况：是否就诊过？在何处就诊？做过何种检查及检查结果情况？做过何种治疗及治疗效果如何？（7）一般情况：精神、体力、饮食、大小便如何？
2．其他相关病史（1）既往患有哪些疾病，有无药物过敏史、外伤史、手术史、输血史？有无长期咳嗽、便秘、排尿困难等病史？（2）个人史：包括患者生活史、职业史、疫水接触史及疫区生活史、月经史、生育史（女性）。（3）家族史及遗传病史。（二）体格检查注意事项
1．一般情况、生命体征和全身重要脏器的检查 无嵌顿疝患者一般情况良好；嵌顿疝除局部体征外，可伴有急腹症、肠梗阻等表现，严重者可出现发热、休克等全身性变化。
2．专科情况 重点了解疝囊、疝环内外口特点，鉴别斜疝、直疝。（1）一般表现：疝囊肿块多为带蒂柄的梨形、条索状或半球形。肿物可回纳至腹腔并消失，当疝囊内容物回纳后，用食指尖经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环口，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。无阳性体征的隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此检查，确定其存在。（2）内环压迫试验：用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人站立并用力咳嗽，疝内容物不再突出，移开手指则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下突出。内环压迫试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现在手指内侧。（3）嵌顿疝：平卧或用手推送肿块不能使之回纳，肿块紧张发硬，且有明显触痛。（三）诊断和鉴别诊断
1．根据患者病史、体征、辅助检查做出诊断。主要诊断依据如下：（1）病史：先天性或后天性发病，有无外伤，有无剧烈咳嗽、用力排便等腹内压骤然增高的诱发因素。（2）症状：询问肿物出现的部位、形状、大小，平卧或休息后肿物能否回纳？询问肿物的出现是否与增加腹压、长时行走或体力活动有关？是否坠入阴囊？能否还纳？是否伴有腹股沟区疼痛？有无并发腹胀、腹痛、呕吐、发热等表现？（3）体征：疝囊肿块多为带蒂柄的梨形、条索状或半球形。肿物可回纳至腹腔并消失，当疝囊回纳后，用食指尖经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环口，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。内环压迫试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现在手指内侧。嵌顿疝平卧或用手推送肿块不能使之回纳，肿块紧张发硬，且有明显触痛。（4）辅助检查：
1）B超：可探测到腹股沟区含肠管样组织或软组织，嵌顿时可见腹股沟区积液征象。
2）X线腹部站立位平片：疝嵌顿或绞窄时可有肠梗阻征象。
2．需与下面疾病进行鉴别：
腹股沟斜疝与直疝的鉴别，以及腹股沟疝与阴囊鞘膜积液、交通性鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸下降不全等的鉴别都应根据临床表现特点加以区别。（四）治疗
1．非手术治疗（1）1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；（2）年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带；（3）嵌顿性疝原则上应紧急手术，以防止肠管坏死。但下列情况不宜手术：①如嵌顿时间较短（3～5h内），局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富于弹性，可以试行复位。②病史长的巨大疝，估计腹壁缺损较大，而疝环松弛者。
2．手术治疗 腹股沟疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术。（1）高位结扎术：手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊。此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因此仅适用于婴幼儿，因其在发育中腹肌逐渐强壮可使腹壁加强；但对成年人不能预防其复发。疝囊切除高位结扎术也适用于斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例，因当时不能进行疝的修补手术。（2）疝修补术：修补术在高位切断、结扎疝囊颈后的基础上进行。修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个环节。内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例；它是在疝囊颈高位结扎后，把内环处腹横筋膜间断缝合数针或做一“8”字形缝合，以加强因疝内容物经常通过而松弛、扩大了的内环。这是疝修补术中的一个重要步骤，可以减少手术后疝复发；但对于内环区缺损不明显的病人，并无必要。腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤。通常有加强腹股沟管前壁和后壁两类手术。
1）加强腹股沟管前壁的方法：
佛格逊（Ferguson）法：在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上，目的是消灭上述两者间的空隙薄弱区。这是一种加强腹股沟管前壁的修补术。此法适用于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚健全的儿童和年轻人的小型斜疝。
2）加强腹股沟管后壁的方法：
①巴西尼（Bassini）法：在切断并高位结扎疝囊颈部后，将精索游离提起，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。经此手术后，精索移位，处于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。
②霍尔斯特德（Halsted）法：此法也是加强腹股沟管后壁。不同之处在于精索移位于皮下，在其深面先将腹内斜肌、腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对合缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合。此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，因此不适用于儿童与年轻患者，适用于老年人大斜疝。
③麦克维（McVay）法：是将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的。此法将精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。
3）无张力疝修补术：无张力疝修补术是在无张力的情况下，利用人工高分子修补材料进行缝合修补，具有术后疼痛轻、复发率低的优势。
4）腹腔镜下疝修补术：有条件的单位可以在腹腔镜辅助下进行疝修补，具有疼痛轻、恢复快的优点，但费用相对较高。
5）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。术前应做好必要的准备，如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液或输血。这些准备工作极为重要，可直接影响手术效果。手术成功的关键在于正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。判断嵌顿肠管的生命力应先扩张或切开疝环，在解除疝环压迫前提下，根据肠管的色泽、弹性、蠕动能力以及相应肠系膜内是否有动脉搏动等情况加以判定。凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即属已经坏死。如判定肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。但如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。所以，不仅要检查疝囊内肠袢的生命力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。
如果检查后认为肠袢生命力可疑，可在其系膜根部注射0.25%普鲁卡因60～80ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将该段肠管暂时送回腹腔，10～20min后再行观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有生命力，可回纳入腹腔。如肠管确已坏死，或经上述处理后未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去生命力，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。病人情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或生命力可疑的肠管外置于腹外，并在其近侧段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～14日后，全身情况好转，再施行肠切除吻合术。切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。
少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。
凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。绞窄的内容物如系大网膜，可予切除。（六）预后
腹股沟疝患者预后良好，传统疝修补术约有5%的复发率，而无张力疝修补术后约有1%的复发率。五、典型病例资料
王××，男，35岁，入院时间：2009年4月21日8时50分。
病史采集记录时间：2009年4月21日9时10分。
病史提供者：患者本人/家属/陪伴。
可靠程度：可靠。
主诉：左腹股沟区可复性肿物反复出现3年。
现病史：患者于3年前于长时间站立行走或活动后，左侧腹股沟区出现一约成人拇指头大小的肿物，休息或平卧后可自行回纳，此后，左腹股沟区肿物多于上述情况下反复出现，且肿物缓慢增大。近半年来，肿物较容易突出，且明显增大，并可坠入阴囊。无疼痛、无发热、腹痛等不适。一直未予检查治疗。今到我院门诊就诊，门诊以“左腹股沟斜疝”收入我科进一步诊治。病后患者一般情况好，大便正常，无体重减轻。
既往史：既往健康，无肝炎、结核病等传染病史，无食物、药物过敏史，无外伤史、手术史，无中毒、输血史，预防接种史不详。无慢性咳嗽，无便秘及排尿困难，无腹胀等病史。
个人史：原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其他不良卫生习惯。
婚育史：27岁结婚，育一子，爱人及儿子体健。
家族史：家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查：T 36.7℃, P 82次/min, R 18次/min, BP 112/76mmHg。
发育正常，营养良好，意识清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，调节反射存在；耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物，听力正常，鼻旁窦无压痛；口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血、肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR 82次/min，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部查体见专科情况。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射未引。
专科情况：腹平软，未见胃肠型，腹肌无紧张，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3～4次/min。左腹股沟区可见一梨形肿物坠入阴囊，约12.0cm×6.0cm×6.0cm大小，肿物质软、边界清，无压痛，嘱患者平卧，可将肿物推纳回腹腔。回纳腹腔后，用手指压迫左侧内环，嘱患者站立咳嗽，肿物不再突出，而松开手指后嘱患者咳嗽，可见肿物自左腹股沟中点向内下突出并进入阴囊。透光试验阴性。
辅助情况：
B超提示：左侧阴囊内可见约12cm×6cm×6cm大小不均质稍强回声团块，该团块周围可见液体无回声，边界清楚，边缘光滑。加压扫描显示有移动性，其间有液体流动，团块缩小，并可还纳到腹腔内。站立憋气后重复出现。高频探头扫描显示腹股沟管增粗，宽约5cm。双侧睾丸正常。初步诊断：左腹股沟斜疝住院医师：刘××上级医师：王××六、病例临床特点分析
结合上述典型病例分析如下：（一）病史特点
腹股沟疝患者临床主要症状是腹股沟区可复性肿物，大多数患者无不适，少数患者可伴有坠胀感和隐痛，难复性疝肿物难以回纳腹腔，嵌顿性疝可出现肿物剧烈疼痛及腹痛等症状。
1．最主要的症状是腹股沟区出现一可复性肿物，多于站立行走或体力活动后出现，平卧休息或用手推送后可回纳。
2．难复性斜疝的临床表现主要是疝块不能完全回纳，可伴有腹股沟区隐痛或腹部隐痛。
3．嵌顿性疝常发生在腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显的腹股沟区和腹部疼痛，严重者有机械性肠梗阻的表现。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小；大多数病人的症状逐步加重，如处理不及时，将发展成为绞窄性疝。嵌顿性疝出现血运障碍时即为绞窄性疝，临床症状多较严重。（二）体征特点
1．腹股沟肿块呈现带蒂柄的梨形、条索状或半球形。肿物质软，界限尚清。肿物可回纳至腹腔并消失，回纳后，用食指尖经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环口，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。
2．无阳性体征的隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此检查，确定其是否存在。用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人站立并用力咳嗽，若是斜疝，疝内容物不再突出，移开手指则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下突出（此为内环压迫试验）。内环压迫试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现在手指内侧。嵌顿疝平卧或用手推送肿块不能使之回纳，肿块紧张发硬，且有明显触痛。【观看手术或录像】
见习中可以让同学们观看并讲解无张力疝修补术的手术过程及相应解剖、注意事项。【思考题】
1．腹股沟疝的诊断和鉴别诊断。
2．腹股沟疝手术治疗有哪些方法？（王正文 崔海宁）第三节急性乳腺炎一、见习目的
1．掌握急性乳腺炎的临床表现、诊断及治疗原则。
2．熟悉乳腺结构、解剖。熟悉乳房的浅筋膜、深筋膜、乳房后间隙。
3．了解急性乳腺炎的切开排脓操作。二、见习准备（患者和资料）
1．典型急性乳腺炎患者1人及患者病历。
2．典型急性化脓性乳腺炎的检查资料1套。
3．乳腺体检录像1部。三、见习方案
1．带教老师讲解病史采集要点、模拟示范体格检查。
2．学生分组，进病房采集病史，并做体格检查。
3．学生回示教室汇报所采集的病史及体检结果。提出必要的辅助检查，带教老师展示典型的辅助检查资料。
4．学生归纳、总结、分析病例，作出初步诊断及鉴别诊断。
5．带教老师组织学生讨论治疗原则和常用的治疗方法。
6．带教老师总结见习内容。四、见习内容（一）病史采集
1．现病史采集时应注意的几个方面（1）发病情况：病程长短？起病急缓？（2）发病原因：哺乳时间的长短，有无乳头过小或内陷？有无乳管不通畅？（3）主要症状：是否有乳房的红肿热痛？包块是否伴有疼痛？肿块表面皮肤是否发红、发热？（4）伴随症状：是否有发热，发热最高的温度、热型？是否伴有畏寒和寒战等？是否有脉搏加快？（5）病情发展：何时首先出现上述情况，现在怎样？乳房肿痛是否加重？（6）诊疗情况：在何处就诊过？做过何种检查？用何药物及疗效如何？（7）一般情况：精神、体力、饮食、大小便如何？
2．其他相关病史（1）既往患有哪些疾病？有无药物过敏史？外伤史？手术史？输血史？（2）个人史：包括患者生活史、职业史、疫水接触史及疫区生活史、月经史、生育史，特别是哺乳史。（3）家族史及遗传病史。（二）体格检查注意事项
1．一般情况 体温情况？脉搏变化情况？血压、脉压差有无变化？
2．专科检查（1）多有乳头皲裂破损史及乳汁淤积。（2）局部症状：乳房红肿热痛及脓肿形成。患侧腋窝淋巴结可有肿大。（3）脓肿形成时浅表的脓肿易被发现，波动感明显。而较深的脓肿波动感不明显，不易发现。进行疼痛部位的穿刺，抽出脓液或涂片中发现白细胞，以明确脓肿的诊断。（三）主要辅助检查
1．血常规 见白细胞计数升高，特别是中性粒细胞数明显增加。
2．乳腺B超 可发现乳腺组织内囊实性肿物，可有液性暗区。（四）诊断和鉴别诊断
1．根据患者病史、体征、辅助检查做出诊断。主要诊断依据如下：（1）病史：患者多为哺乳期妇女，尤其以初产妇为多见，发病前多有乳头皲裂破损史及乳汁淤积不畅史。（2）局部症状：乳房疼痛、局部红肿发热。患侧腋窝淋巴结可有肿大。（3）全身症状：寒战、高热。（4）辅助检查：白细胞计数升高，特别是中性粒细胞数明显增加。化脓时局部抽吸可有脓性分泌物。
乳腺B超示乳房可发现囊实性肿物，可有液性暗区。
2．鉴别诊断
主要与浆液性乳腺炎鉴别：浆液性乳腺炎是指由各种原因引起的乳腺导管阻塞，导致导管内脂质分泌物向管周组织溢出，造成无菌性炎症。炎性细胞以浆细胞为主。临床表现为急性与慢性两种，急性乳腺炎病变局部红、肿、热、痛，全身体温升高，腋窝淋巴结肿大疼痛，炎性肿块较大时可造成乳房皮肤水肿。（五）治疗
1．一般来说，如果症状不是十分严重，可以继续哺乳，但如果严重的话，就要终止哺乳、注意清洁。早期注意休息，暂停患者乳房哺乳，清洁乳头、乳晕，促使乳汁排出（用吸乳器或吸吮）。
2．凡感染严重或需切开引流者应终止哺乳。这是治疗乳腺炎的首要前提，停止患侧哺乳，以吸乳器吸出乳汁。可适当使用回乳药，口服乙烯雌酚一次1～2mg，一日3次，共2～3d，溴隐停1.25mg，一日2次，共7～14d。
3．蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前，应用抗菌药可获得良好的效果。因主要病原菌为金黄色葡萄球菌，可不必等待细菌培养的结果，应用青霉素治疗，或用耐青霉素酶的苯唑西林钠（新青霉素Ⅱ），每次1g，每日4次肌注或静滴。若病人对青霉素过敏，则应用红霉素。如治疗后病情无明显改善，则应重复穿刺以证明有无脓肿形成，以后可根据细菌培养结果指导选用抗菌药。抗菌药物可被分泌至乳汁，因此如四环素、氨基糖苷类、磺胺药和甲硝唑等药物应避免使用，因其能影响婴儿，而以应用青霉素、头孢菌素和红霉素为安全。
4．热敷 局部热敷，或用鲜蒲公英、银花叶捣烂外敷。
5．排脓 已形成脓肿，应切开排脓。切口应与乳头成放射方向，避开乳晕。乳腺后脓肿或乳房下侧深部脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口。（六）预后
急性乳腺炎是良性疾病，预后好。五、典型病例资料
王××，女，26岁，入院时间：2012年2月21日10时0分。
病史采集记录时间：2012年2月21日11时10分。
病史提供者：患者本人/家属/陪伴。
可靠程度：可靠。
主诉：右乳房肿痛，乳汁排泄不畅4d。
现病史：患者初产产后两个月，右乳房肿胀、疼痛，乳汁排泄不畅4d，前一天晚上起有发热（体温38℃）、头痛等症状。到我院门诊就诊，做B超检查提示“右乳腺炎”，遂收入我科进一步诊治。病后患者食欲、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。
既往史：既往健康，无乳腺炎、肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无外伤史、手术史。
个人史：原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其他不良卫生习惯。
月经史：产后无月经。
婚育史：已婚，刚生第一子，在哺乳，体健。
家族史：家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查：T 38.2℃, P 95次/min, R 20次/min, BP 110/60mmHg。
发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血、肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR 92次/min，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，全腹无压痛、反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科情况：双乳房发育正常，乳头对称，无凹陷。右乳房外上象限皮肤红肿、热、痛，出现较明显的肿块，约5cm×5cm，触痛明显，有波动感。右腋窝淋巴结肿大。
辅助情况：
B超提示：右乳房可发现囊实性肿物，大小5cm×5cm×4cm，可有液性暗区。提示右乳脓肿。初步诊断：右急性化脓性乳腺炎住院医师：吴××上级医师：许××六、病例临床特点分析
结合上述典型病例分析如下：（一）病史特点
1．年轻女性，26岁。
2．初产一子，产后两个月。
3．右乳房肿胀、疼痛、乳汁排泄不畅4d，发热（体温38℃）、头痛1d。（二）体征特点
1．双乳房发育正常，乳头对称，无凹陷。
2．右乳房外上象限皮肤红肿、热、痛，可触及肿块，约5cm× 5cm，触痛明显，有波动感。右腋窝淋巴结肿大。（三）辅助检查特点
B超提示：右乳房可发现囊实性肿物，大小5cm×5cm×4cm，可有液性暗区。提示右乳脓肿。【观看手术或录像】
见习中可让同学们观看并讲解乳腺体检录像及乳腺脓肿切开排脓手术录像。【思考题】
急性乳腺炎的常见病因和临床表现。
急性乳腺炎的诊断和治疗原则。（何冬雷）第四节乳腺癌一、见习目的
1．掌握乳腺癌的正确检查方法。
2．熟悉乳房的淋巴引流途径，乳腺癌的临床表现和诊断及鉴别诊断。
3．了解乳腺癌外科治疗原则。二、见习准备（患者和资料）
1．典型乳腺癌患者1人及患者病历。
2．典型乳腺癌相关影像学资料1套（包括B超、钼靶、MRI）。
3．乳腺癌手术录像1部。三、见习方案
1．带教老师讲解病史采集要点、模拟示范体格检查。
2．学生分组，进病房采集病史，并做体格检查。
3．学生回示教室汇报所采集的病史及体检结果。提出必要的辅助检查，带教老师展示典型的辅助检查资料。
4．学生归纳、总结、分析病例，作出初步诊断及鉴别诊断。
5．带教老师组织学生讨论治疗原则和常用的治疗方法。
6．带教老师总结见习内容。四、见习内容（一）病史采集
1．病史采集时应注意的几个方面（1）了解有无发病的高危因素，如月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄过大，一级亲属中有乳腺癌病史，乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生。（2）发病情况：有无明显发病原因及诱因？一般患者为无意中发现或体检发现。（3）主要症状：无痛性进行性生长的肿块，一般不随月经改变。（4）伴随症状：是否伴有胸痛、气急，骨转移可出现局部疼痛，肝转移可出现肝肿大、黄疸等。（5）病情发展：出现上述情况的时间长短如何？现在怎样？（6）诊疗情况：在何处就诊过？做过何种检查？用何药物及疗效如何？（7）一般情况：精神、体力、饮食、大小便如何？体重有何变化？
2．其他相关病史（1）既往患有哪些疾病？有无药物过敏史？外伤史？手术史？输血史？（2）个人史：包括患者生活史、职业史、疫水接触史及疫区生活史、月经史、生育史，特别是哺乳史。（3）家族史及遗传病史。一级亲属中有无乳腺癌病史者，胸壁有无放疗史。（二）体格检查注意事项
正确的乳腺检查是诊断乳腺肿瘤最简便易行并且行之有效的方法，月经来潮后9～11d因雌激素对乳腺影响最小，乳腺处于相对静止状态，此时是最佳检查时间。
1．一般情况 有无消瘦、恶病质情况？有无胸闷气促？有无四肢及腰椎的局部疼痛？有无黄疸？有无明显的体重下降？
2．专科情况（1）乳房肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。部分病人可有乳头血性溢液。（2）乳头凹陷，“酒窝征”，皮肤呈“橘皮样”改变。乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌块固定于胸壁而不易推动。（3）炎性乳腺癌局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。（4）湿疹样乳腺癌乳头有痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。（5）乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；以后数目增多，并融合成团。乳腺淋巴引流主要有4种途径（见教材）。（三）辅助检查
1．B超检查 乳房有无肿物？肿物大小、界限？对肌肉皮肤有无侵犯？腋窝淋巴结有无肿大？
2．钼钯X线检查 诊断乳腺癌的最有效和可靠的方式，乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集，有人提出每平方厘米超过15个钙化点时，乳腺癌的可能性很大。
3．乳腺MRI MRI在诊断乳腺良恶性疾病方面，国外文献显示敏感性可达95%～100%，特异性为37%～97%。MRI有助于：①确定病灶的范围；②确定恶性病灶的同侧乳腺内是否有其他病灶；③检测对侧乳腺是否存在恶性病灶；④新辅助化疗后评价疗效和残余病灶的范围；⑤对原发灶不明确的腋窝转移性腺癌进行乳腺排查；⑥对有乳腺假体的乳腺癌患者进行治疗前评估；⑦对术后怀疑有肿瘤残存的患者进行复查；⑧明确超声、钼靶检查及临床表现、局部病灶不确切者（如自发性单导管乳头溢液、弥漫性微灶钙化、多发性囊肿或纤维腺瘤、硅胶注射和轻微结构紊乱等）。
4．肿瘤组织活检（1）细针穿刺细胞学检查或巴德针穿刺组织活检，一般病人可获得肯定诊断。（2）门诊手术切除肿瘤送检。（四）诊断和鉴别诊断
1．根据患者病史、体征、辅助检查做出诊断。主要诊断依据：（1）病史：20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，绝经后发病率继续上升。大多数乳腺癌在半年内就诊。（2）症状：无痛性进行性生长的肿块，一般不随月经改变。（3）体征：乳房肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，晚期病人肿块在乳房内不易被推动。乳头凹陷、“酒窝征”、皮肤呈“橘皮样”改变是乳腺癌患者特征性体征。（4）辅助检查：乳腺癌的钼靶检查表现为边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集，每平方厘米超过15个钙化点时，乳腺癌的可能性很大。乳腺癌B超扫描多表现为形态不规则、内部回声不均匀的低回声肿块。
2．鉴别诊断（1）纤维腺瘤常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢，一般易于诊断。但40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能。（2）乳腺囊性增生病多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。（五）治疗
乳腺癌的治疗手段包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。乳腺癌的治疗趋势包括保留乳房和腋窝的微创手术、更为精确的立体定向放疗。
1．手术治疗 乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病，因而力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。目前应用的手术方式均属治疗性手术，而不是姑息性手术。（1）乳腺癌根治术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。目前很少用。（2）乳腺癌改良根治术有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好，目前已成为常用的手术方式。（3）全乳房切除术手术范围必须切除整个乳腺，该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。（4）保留乳房的乳腺癌切除术包括完整切除包括肿瘤、肿瘤周围1～2cm的组织及胸大肌筋膜，确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润及腋淋巴结清扫。
1）保乳治疗的适宜人群：一般适合临床Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌患者。Ⅲ期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。乳房有适当体积，术后能够保持外观效果。
2）保乳治疗的绝对禁忌证：
①既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。
②活动性结缔组织病，尤其要注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险。
③妊娠、哺乳期患者（但哺乳期在终止哺乳后可考虑）。
④分布在两个以上象限的多中心或多灶性病灶。
⑤肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。
3）保乳治疗的相对禁忌证：
①肿瘤位于乳房中央区，即乳晕及乳晕旁2cm环形范围内，包括乳头Paget' s病。
②直径＞3cm（但建议根据肿瘤占乳房的比例来衡量，部分大乳房患者，肿瘤≤5cm仍有机会接受保乳治疗；对肿块＞5cm者，术前化疗后缩小至3cm以下者也可慎重考虑）。
③乳腺钼靶显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化灶者禁忌施行该手术。（5）前哨淋巴结活检：前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对腋淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。
2．化疗 辅助化疗以6个月左右为宜，能达到杀灭亚临床型转移灶的目的。浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。对腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗尚有不同意见，有人认为除原位癌及微小癌（＜1cm）外均用辅助化疗。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者，诸如原发肿瘤直径大于2cm，组织学分类差，雌、孕激素受体阴性，癌基因HER2有过度表达者，适宜应用术后辅助化疗。目前蒽环类和紫杉类仍然是乳腺癌治疗中非常重要的两大类药。
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