作者：高占成,刘又宁
出版社：人民卫生出版社
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药用对了才治病——呼吸系统疾病合理用药问答试读：
前言
呼吸系统疾病作为临床常见的疾病，是百姓在生活中常常遇到的。随着目前临床各种诊断技术和治疗方法不断推陈出新，呼吸系统疾病的诊断和治疗有了长足的发展，但医生拥有的医疗技术与普通民众掌握的医学常识严重不对等，普通民众从网络、电视节目、报刊上获得的医学常识往往不够系统和全面，甚至是相互矛盾、片面和有谬误的，这使得患者和家属在就医过程中产生各种困惑，对医生的正常医疗行为，尤其是药物的使用不理解，甚至产生怀疑和抵触情绪，不利于疾病的顺利诊断和治疗，更不利于患者身体的康复。因此，广大读者亟须一部能普及现代医学知识，教会大家如何观察病情，如何合理使用药物，如何观察药物治疗反应及不良反应，如何配合医生治疗的好书。
为此，我们组织了从事呼吸系统疾病研究的临床专科医生，以问答的形式，对呼吸系统常见疾病的特点、常用药物的作用和不良反应，如何合理使用药物，以及如何就诊、复查进行了较详尽的叙述，语言平实通俗，内容深入浅出。希望本书的出版能在家庭合理用药及配合医生诊疗等方面助广大读者一臂之力。
本书是“家庭合理用药丛书”其中一个分册。全书分常见呼吸道症状、呼吸系统常见疾病和呼吸道局部治疗3个部分，详细解答了呼吸系统疾病患者经常遇到的问题和困惑，如“一出现发热就用退热药吗？”“肉生痰的说法对吗？”“哮喘能去根吗？”等问题。读者可根据自身的实际情况，在书中查找自己关心的相应问题及答案。
本书的编写得到各位编者的大力支持，他们在紧张的工作之余积极撰写稿件，并把自己宝贵的临床经验及诊治疾病的独特体会融入行文当中，在此对各位编者的努力付出表示由衷的感谢。书中也可能存在一些疏漏与不足，敬请广大读者提出宝贵意见和建议，以便再版或再次印刷时更正、更新。高占成 刘又宁2014年5月于北京
第一部分 呼吸系统常见症状与合理用药
一、咳嗽
1.咳嗽是怎么回事咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状。当呼吸道中出现了分泌物或者侵入了有害因子时，机体便会产生反射性的咳嗽，从而将分泌物或有害因子排出体外。因此，咳嗽是人体的一种防御机制。但是，如果咳嗽过于频繁或剧烈，就会对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
那么，咳嗽是怎样形成的呢？在人体的咽部、支气管和支气管黏膜上，分布着很多感觉神经末梢。分布在上呼吸道和大气道内的神经末梢对异物引起的机械刺激很敏感，而分布在较小气道内的神经末梢对有毒物质引起的化学刺激很敏感。当这些神经末梢受到相应的刺激时，会将信号向上传递给迷走神经、舌咽神经以及三叉神经，再进一步传入到延髓（脑与脊髓的连接部分）的咳嗽中枢，咳嗽中枢再将激动（咳嗽命令）通过喉返神经、膈神经和脊神经下传，其中喉返神经引起声门闭合，膈神经和脊神经引起膈肌和其他呼吸肌的收缩，产生肺内高压，相互配合引起咳嗽动作。如果把咳嗽动作分解，即深吸气，声门关闭（类似屏气动作），膈肌松弛，肌肉收缩，胸腔内正压急剧上升，使气管变窄，声门突然开放，由于气道内压与大气压之间压差巨大，气管内气流迅速喷射而出，将气道内的黏液和有害物质带出。2.咳嗽的常见原因有哪些
引起咳嗽的原因很多，按照发生机制大致可以分为物理性、炎症性和心因性。（1）物理性刺激：
主要包括吸入烟雾、灰尘、异物等。此外，上气道的分泌物进入气道（如鼻后滴漏，即鼻部炎症产生的分泌物，由鼻后孔沿鼻咽、口咽流下，积存于咽喉部，流向气道），可产生物理性刺激而引起咳嗽；发生胃食管反流时，胃内容物进入气道也会引起咳嗽。另外，长期受到这些刺激会引起气道的炎症，也可引起咳嗽，而且炎症会使气道对刺激物更为敏感。气道内的新生物或来源于气管支气管外的压迫等（常见于肿瘤患者），也常常会引起咳嗽症状。心力衰竭患者由于支气管周围水肿或间质水肿以及分泌物增多刺激气道，也可引起咳嗽。（2）炎症性刺激：
任何可以引起气道炎症和（或）产生分泌物的疾病都可以引起咳嗽，其中最常见的原因是感染，包括病毒、细菌、支原体等病原引起的上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等。有些病原感染后导致的咳嗽可能会持续存在数周才慢慢消失。肺间质性疾病（如肺间质纤维化等）也常常伴有咳嗽。支气管哮喘（简称哮喘）也可以引起咳嗽，有一种类型的哮喘甚至仅以咳嗽为表现，而没有喘息的症状，临床上称之为咳嗽变异性哮喘。肿瘤浸润气道壁时，由于局部炎症及分泌物的存在，也可引起咳嗽。一些药物常会引起咳嗽的不良反应，最常见的是降压药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），包括福辛普利、卡托普利等，常引起患者明显的刺激性干咳。（3）心因性刺激：
主要是指患者未接收到外周神经末梢传入的刺激，而自行由中枢神经系统指令咳嗽中枢发出咳嗽的命令而形成咳嗽。也就是说，人是可以自主进行咳嗽的。3.如何对咳嗽进行分类（1）按时间可将咳嗽分为三类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽：指咳嗽发病时间<3周。普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，普通感冒的咳嗽常与鼻后滴漏有关。其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、哮喘等。
亚急性咳嗽：咳嗽病程在3～8周。常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
慢性咳嗽：咳嗽病程≥8周。慢性咳嗽的原因较多，通常可分为两类：一类为X线胸片有明确病变，如肺炎、肺结核、肺癌等；另一类通常称为不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽），X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或为唯一症状。慢性咳嗽的常见原因为咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃－食管反流性咳嗽，这些原因占呼吸内科门诊中慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等。（2）根据是否伴有咳痰分为干咳和湿性咳嗽（有痰的咳嗽）。
干咳：干咳常是急性上、下呼吸道感染最初始的表现。吸入刺激性烟雾或异物也可以引起持续性干咳。其他常见的原因还有咽炎、咳嗽变异性哮喘、支气管内肿物、肺间质纤维化、胸膜炎、鼻窦炎引起的后鼻道滴漏、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物、胃食管反流等。
湿性咳嗽：有痰的咳嗽多见于气管及肺部的感染性疾病，如急／慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病合并感染等，还可见于急性左心衰竭等疾病。痰液的性质对疾病的诊断往往具有重要的作用。4.咳嗽的同时伴有其他症状常提示哪些疾病
咳嗽时常伴有很多其他症状，伴随症状对咳嗽病因的诊断具有重要意义。（1）咳嗽伴发热：
多见于感染性疾病，如急性上呼吸道感染、肺炎、肺结核、胸膜炎等。（2）咳嗽伴胸痛：
多数是因为病变部位靠近胸膜，累及并刺激胸膜产生的。常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。（3）咳嗽伴大量脓痰：
常因为气道或肺组织感染性疾病产生大量的脓性分泌物所致，多见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。（4）咳嗽伴呼吸困难：
常见于喉部疾患（如喉水肿、喉肿瘤等）、气道疾患（如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、气管或支气管异物等）、肺部疾患（如重症肺炎、肺结核、肺水肿等）、胸廓疾患（如大量胸腔积液、气胸等）。（5）咳嗽伴咯血：
常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、心脏二尖瓣狭窄、支气管结石等。（6）咳嗽伴有哮鸣音：
哮鸣音俗称拉哨、拉风箱等。支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心功能不全时的心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎等疾病的哮鸣音常出现在呼气时，而气管与支气管异物往往出现吸气时的哮鸣音。当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的吸气性哮鸣音。（7）咳嗽伴体重减轻：
常见于肺结核、支气管肺癌等消耗性疾病。（8）咳嗽伴杵状指：
所谓杵状指是指末端指节明显增宽、增厚，指甲从根部到末端呈弧形隆起。常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。
总之，当咳嗽发生时，要仔细观察咳嗽的种类、性质以及伴随症状，特别是慢性咳嗽伴发热、消瘦、咯血时要警惕肺结核、肺癌的危险性，应及时到医院检查，将各种症状告知医生，做到早发现病因，早治疗。5.咳嗽对人体有哪些危害
一般来说，轻度咳嗽对患者的日常生活影响不大，但剧烈的咳嗽会对患者的日常生活和睡眠造成很大的影响。剧烈而持久的咳嗽可能会造成胸壁软组织的损伤，出现胸痛。剧烈的咳嗽还可引起胸膜腔内压明显增加，偶尔可以因为循环系统血流受阻，影响脑部供血而引起咳嗽性晕厥。这种情况以男性患者多见，一般在剧烈阵咳数秒后出现，表现为意识短暂丧失、跌倒，咳嗽停止后可自行好转。对有基础肺部疾病的患者，如慢性支气管炎、肺结核患者，剧烈咳嗽可使肺泡壁弹性减弱，最终导致肺泡破裂，形成肺气肿、肺大疱。
咳嗽本身的危害并不是很多，但引起咳嗽的疾病如不能得到有效控制，长期发展可能导致严重的后果。例如，儿童时期的“百日咳”，可能导致成年期的支气管扩张；慢性支气管炎、轻度的肺气肿，以及长期未能控制的哮喘，可能导致严重的肺功能障碍，甚至右心功能衰竭。
长期咳嗽也会对患者的心理造成很大的影响。由于慢性咳嗽可能影响患者参加正常的社交或娱乐活动，使其失去应有的快乐，而逐渐郁郁寡欢。
因此，建议咳嗽的人要及早到医院检查，明确病因，积极治疗。6.出现咳嗽要马上使用止咳药吗
出现咳嗽不要马上使用止咳药。
轻度的咳嗽，只要痰液或异物排出就可自行缓解，不需进行镇咳治疗。
前面已经说明，咳嗽是人体的一种防御机制，具有排痰和清洁气道的重要作用，如果在病因未得到控制时就盲目镇咳，气道内大量的分泌物难以排出，反而会加重病情。因此，在需排痰时单独应用镇咳药有害无益，应与祛痰药联用。
对大多数可引起咳嗽的疾病来说，止咳只能起到短暂缓解症状的作用，针对病因的治疗更为重要。例如，多数感染引起的咳嗽经过抗感染治疗后，可自然好转，止咳药并不能缩短病程；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物引起的咳嗽，停药后也可自行好转；吸烟引起的咳嗽，戒烟后即可得以改善；胃食管反流引起的咳嗽，控制反流后咳嗽也会随之好转。另外，盲目镇咳还可能掩盖病情，影响医生对疾病的判断。
但是，对于严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽，在影响休息或睡眠时，可适当给予镇咳治疗。7.止咳药物可分为哪几类
一般根据药理作用机制，可将镇咳药分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药两大类。（1）中枢性镇咳药：
该类药物对延脑中枢具有抑制作用。根据其是否具有成瘾性和麻醉作用，又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，同时具有一定的镇静和镇痛作用，由于具有成瘾性，建议仅在其他治疗无效时短暂使用，如可待因、福尔可定等；后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。（2）外周性镇咳药：
也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂，如那可定、苯丙哌林、莫吉司坦、苯佐那酯等。8.常用的止咳药物有哪些
常用的止咳药物有以下几种：（1）中枢依赖性镇咳药
可待因（codeine）：
直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。用法为口服或皮下注射，每次15～30毫克，每天用量可为30～90毫克。
福尔可定（pholcodine）：
作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。用法为口服每次5～10毫克。（2）中枢非依赖性镇咳药
右美沙芬（dextromethorphan）：
目前临床上应用最广的镇咳药，其作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，使用治疗剂量时对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。用法为口服每次15～30毫克，每天3～4次。
喷托维林（pentoxyverine）：
国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。用法为口服每次25毫克，每天3次。
右啡烷（dextrophan）：
为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。（3）外周性镇咳药
那可丁（narcodine）：
为阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。用法为口服每次15～30毫克，每天3～4次。
苯丙哌林（benproperine）：
非麻醉性镇咳药可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。用法为口服每次20～40毫克，每天3次。
莫吉司坦（moguisteine）：
外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。用法为口服每次100毫克，每天3次。
苯佐那酯（benzonatate）：
丁卡因衍生物，具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。用法为口服每次50～100毫克，每天3次。9.使用中枢性镇咳药时有哪些注意事项
中枢性镇咳药是一类特殊药品，有严格的适应证，只适用于无痰的剧烈性干咳。它虽然有立竿见影的镇咳效果，但对咳嗽中枢会产生较强的抑制作用，长时间服用后还会成瘾，所以不可擅自服用，必须在医生指导下少量、短时间使用，在咳嗽症状转轻后尽快停药。对持续时间较长的咳嗽，尤其是有其他伴随症状时，应尽快到医院就诊，明确诊断，给予相应的治疗，切忌盲目长时间滥用镇咳药。老年人、孕妇、小儿都不应服用中枢性镇咳药。严重干咳患者可选用同样作用于咳嗽中枢的非依赖性药物，如右美沙芬。对于痰多的患者，更应当注意，中枢性镇咳药镇咳需要与祛痰或化痰的药物搭配使用，禁止单独使用，否则可能会因抑制咳嗽反射而引起痰液阻塞，加重病情，甚至发生窒息。对患有心脑血管疾病的患者，服用止咳药时更要谨慎。用药期间还应注意休息，注意保暖，戒烟，忌食刺激性食物。10.咳嗽伴有黏稠痰时如何使用止咳药
痰多或痰液黏稠时，镇咳药物尤其是中枢性镇咳药会因抑制咳嗽反射而引起痰液阻塞，加重病情，甚至发生窒息风险，特别是心脑血管疾病患者，这种风险更大。因此，痰多或痰液黏稠的患者不能单独使用止咳药，需要与祛痰或化痰的药物搭配使用，使浓痰变稀，从而较易咳出。对支气管炎、肺炎、支气管扩张等感染的患者，还需要加用抗感染药物控制感染，否则镇咳只是徒劳，反而还会加重病情或增加窒息的风险。11.止咳药物治疗的疗程是怎样的
止咳药的疗程长短应根据疾病来决定。例如，上呼吸道感染一般可在7天内治愈，此后无需继续应用止咳药；对于肺部感染患者，则在症状和体征消失后即可停药。止咳药物不应长时间服用，尤其是中枢镇咳药，长时间服用会导致成瘾，所以必须在医生指导下少量、短时间使用（一般来说不超过2周），咳嗽症状转轻后即可停药，不可擅自长期服用。对持续2周以上并伴有反复发热、皮疹、喘息等症状的持续性咳嗽，应尽快到医院就诊，明确诊断，接受相应的治疗，切忌盲目长时间滥用镇咳药。12.什么情况下在止咳治疗的同时需要加用抗菌药物
由细菌感染引起的咳嗽，如细菌性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张合并感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重等，尤其是咳嗽伴有痰液多或痰液黏稠时，在使用止咳药时需要加用抗菌药物治疗。如果不使用抗菌药物治疗病因而盲目使用镇咳药物镇咳，不但痰液不能排出，反而会加重病情，甚至造成窒息的风险。但是，对于病毒、真菌等其他病原感染所致的咳嗽，抗菌药物治疗是没有意义的，反而容易延误病情，增加耐药菌株产生的机会。因此，咳嗽尤其是伴有发热、咳痰、胸痛等其他伴随症状时，应该及时就诊，接受相应的检查，明确诊断，根据医生的建议应用恰当的药物治疗。13.什么情况下在止咳治疗的同时需要加用抗过敏药物
有过敏因素参与导致的咳嗽需要加用抗过敏药物。由于空气污染等原因，过敏因素引起的咳嗽越来越多见，如变应性鼻炎、支气管哮喘等。常用的抗过敏药物有马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、氯雷他定（开瑞坦）、西替利嗪（仙特明）等。需要注意，只有过敏因素引起的咳嗽才能使用此类药物，且不能长期使用，因为此类药物易引起嗜睡、口干等，严重者还可诱发癫痫，需要注意力集中工作者如司机等应尽量避免应用该类药物。14.常用止咳药物有哪些不良反应
常用止咳药物的不良反应主要是消化道症状、对呼吸中枢的抑制或引起支气管痉挛。其中，可待因可引起恶心、呕吐、便秘、眩晕等不良反应，大剂量用药可明显抑制呼吸中枢，还可引起烦躁不安等中枢神经兴奋症状，长期用药还可成瘾。福尔可定的不良反应较少，儿童也容易耐受，仅偶见恶心、嗜睡等。右美沙芬偶有头晕、头痛、困倦、便秘、食欲不振、恶心、皮肤过敏等不良反应，因为属于中枢镇咳药，过量用药也会产生呼吸抑制。喷托维林偶有便秘，或轻度头痛、头晕、口干、恶心和腹泻反应，青光眼及心功能不全伴有肺淤血的患者慎用。右啡烷是右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性好，不良反应较少。那可丁偶有恶心反应，大剂量使用可引起支气管痉挛。苯丙哌林偶有口干、乏力、头晕、嗜睡、食欲不振、胃部不适、药疹等不良反应。苯佐那酯可引起嗜睡、恶心、眩晕、胸部紧迫感和麻木感、皮疹等不良反应。15.如何观察咳嗽症状
咳嗽时，需要注意观察咳嗽的性质、时间与节律、音色，以及痰的性状和量等，这些特点都对疾病的判断具有重要意义。就诊时应将咳嗽、咳痰的各种特点告知接诊医生，以便及早明确诊断，进行治疗。（1）咳嗽的性质：
咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽，常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等。（2）咳嗽的时间与节律：
突然出现的发作性咳嗽常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳、气管或支气管分叉部受压迫（淋巴结结核或肿瘤）等。少数支气管哮喘，也可表现为发作性咳嗽。长期慢性咳嗽多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等。（3）咳嗽的音色：
①咳嗽声音嘶哑，多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等；②金属音调咳嗽，见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管；③犬吠样咳嗽，见于会厌、喉部疾病和气管受压；④咳嗽声音低微或无声，见于极度衰弱或声带麻痹。（4）痰的性状和量：
痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、血性等。急性呼吸道炎症时痰量较少，而支气管扩张、肺脓肿、支气管－胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关，痰量多时静置后出现分层现象，上层为泡沫、中层为浆液或脓性浆液、下层为坏死组织。日咳数百毫升至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺泡癌的可能。痰有恶臭气味，提示有厌氧菌感染。16.什么样的咳嗽需要就诊
对于平素身体健康的成年人，如果仅是干咳，或咳少量白痰，伴有流鼻涕、鼻塞、咽痛等症状，一般是普通感冒，多是由病毒感染引起的，可多饮水、多休息，症状较重时可服用一些抗感冒类非处方药，一般经过7～10天即可自行痊愈，无需到医院就诊。有明确诱因的咳嗽，如闻到汽油味、接触小动物等后出现咳嗽，脱离这些诱因后咳嗽可自行好转的，尽可能脱离可能的致敏环境即可，也无需到医院就诊。但是，如果伴有以下情况，如发热、胸痛、呼吸困难、呼吸时有拉哨音等，和（或）咳痰较多，咳黄色、黄绿色、铁锈色、砖红色痰或痰中带血等，都提示患有较严重的疾病，需要到医院就诊。如果呼吸困难明显，尤其是夜间发作的，需要尽快到急诊就诊。另外，如果咳嗽的时间较长，超过2周仍不好转，也应及时到医院就诊，查明病因。17.如何向医生描述咳嗽的特点
咳嗽的表现有助于医生判断咳嗽产生的病因，就诊时应详细向医生描述咳嗽的特点，包括：咳嗽发病的时间，咳嗽的性质，一天之中发生咳嗽的时间，哪些因素可诱发咳嗽（如花粉、冷空气、进食、姿势、说话等），是否伴有发热，是否咳痰，痰的性状，是否伴有咯血、胸痛、声音嘶哑、呼吸困难、头晕等其他症状。另外，还要向医生陈述一些病史，如既往得过什么病，是否有冠心病、心功能不全等，是否吸烟，有无粉尘吸入史，有无石棉及其他有毒有害物质接触史，周围是否有类似患者，是否接触过结核患者，直系亲属有没有患肿瘤的，等等。18.医生可能要求咳嗽患者做哪些检查，目的是什么
医生在详细了解病史和查体后，会做出初步的判断，或缩小诊断可能的范围，然后根据需要要求患者做一些必要的检查，可能包括：（1）血常规：
急性咳嗽时最常用的检查，可协助判断感染的类型，如嗜酸粒细胞增高提示过敏性疾病及寄生虫感染（城市中已极少见）的可能。（2）X线胸片：
是急、慢性咳嗽的常规检查。如果X线胸片有明显病变，医生可能会根据病变的形态、性质做出诊断或选择进一步检查，如胸部CT等。X线胸片无明显病变者，如果患者有吸烟、环境刺激暴露或服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察4周，若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则可能还需要做进一步的检查。（3）胸部CT：
CT检查有助于更清楚地显示病变，还有助于发现胸片不易发现的病变，如纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，对肺癌及一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等也具有重要诊断价值。高分辨率CT还有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型的支气管扩张。（4）诱导痰检查：
常用超声雾化吸入高渗盐水的方法诱导患者排痰。痰中如果发现肿瘤细胞，对诊断支气管肺癌至关重要；痰中嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎的主要指标；痰的微生物培养还可以提示感染的病原。（5）肺功能检查：
通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激发试验是诊断咳嗽变异性哮喘的关键方法。（6）支气管镜检查：
医生可通过支气管镜直接观察到气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等，还可以进行活检、取异物等操作。（7）24小时食管pH值监测：
是判断是否存在胃食管反流最常用和最有效的方法。检查时，实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率，确定反流与咳嗽的关系。（8）咳嗽敏感性检查：
通过雾化方式使患者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽、感染性咳嗽及胃食管反流性咳嗽等。（9）其他检查：
变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。血肿瘤标记物有助于肿瘤的诊断。19.咳嗽患者应如何遵照医嘱用药
咳嗽患者应严格遵照医生的嘱咐用药，不可自行盲目用药、增加剂量和延长用药时间。痰多或痰液黏稠时一定要针对病因治疗并和祛痰药联用。尤其是睡前用药时，尤其应当注意，因为止咳药物抑制了咳嗽反射，而人体入睡后迷走神经兴奋性增高，可导致支气管平滑肌收缩，使支气管管腔变形缩小，在狭窄的管腔里加上痰液的阻塞，易导致肺通气严重不足，造成人体缺氧，出现呼吸困难症状。
其他还需要注意的事项有：糖尿病患者慎用含糖多的止咳合剂，如急支糖浆、枇杷露、蜜炼川贝枇杷膏等，可选用相应药物的无糖型制剂；心功能不全伴有肺淤血的咳嗽患者禁用喷托维林，该药对呼吸道黏膜有麻痹作用，容易导致呼吸道阻塞和窒息；青光眼的患者也应忌用喷托维林，因为该药还有阿托品样作用，会使眼内压升高；严重高血压和脑出血患者禁用含有麻黄的中药，因为麻黄中的麻黄碱可促使贮存在神经末梢的去甲肾上腺素大量释放，出现高血压危象和脑出血；甲状腺功能亢进和高血压、心脏病患者，应慎重可待因或美敏伪麻溶液（惠菲宁）等含有拟肾上腺素药的复方止咳祛痰药，以免诱使心血管病加重；驾车者及操作机器者慎用有抗组胺作用（抗过敏）的药，如马来酸氯苯那敏（扑尔敏）等，因为一般治疗剂量即对中枢神经系统有轻度抑制作用，表现为困倦、乏力等；妊娠3个月内的妇女忌用右美沙芬；可待因可透过胎盘，使胎儿成瘾，引起新生儿的戒断症状，因此妊娠期应慎用；磷酸可待因可自乳汁排出，哺乳期妇女应慎用。另外，不同商品名的止咳药往往配方及作用相似，同时服用多种，可能增加不良反应的发生率。
二、咳痰
20.痰是怎样产生的咳嗽伴有痰液排出称之为咳痰。人体的气管和支气管黏膜上有很多黏液腺及杯状细胞，经常会分泌一些液体，用以湿润黏膜和黏附空气中的灰尘及微生物，正常人每天大约分泌100毫升的液体。当气管和支气管受到刺激，甚至出现炎症，这些黏液腺和杯状细胞分泌的黏液将会大量增加，包裹脱落的衰老和死亡的细胞组织，可能还包含有大量的随空气进入而被黏液所黏附的微尘颗粒、病原菌等物质，形成痰液，再借助支气管黏膜上皮细胞纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽的用力呼气将呼吸道内的病理性分泌物经口腔排出。引起咳痰的疾病多为肺炎、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等。21.如何观察痰的特点
患者在家中需要注意观察痰的特点，包括色泽、性状、痰量的多少以及出现的规律，这些特点往往对疾病的诊断具有重要的意义。脓性痰常常是支气管树或肺部感染的可靠标志。一般来讲，黄色、绿色、棕色痰液或铁锈色痰常见于肺炎链球菌肺炎，砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯菌引起的肺炎，带臭味的痰则常见于厌氧菌的感染。慢性支气管炎稳定期痰一般为白色黏液性，急性加重期往往合并感染，痰变为黄色或黄绿色，重度咳嗽有时可以痰中带血。持续咳脓性痰，多见于支气管扩张合并感染。肺脓肿的痰液往往很多，且静置后可以出现分层，上层为泡沫，中层为半透明的黏液，下层为坏死的细胞或组织等。咳大量粉红色的泡沫痰是急性左心衰竭的典型表现。日咳数百毫升至上千毫升浆液泡沫样痰，还应考虑支气管肺泡癌的可能。22.咳痰的同时伴随其他症状提示可能有哪些疾病
咳嗽与咳痰往往是伴行的，其伴随症状也相似（参见第4问“咳嗽的同时伴有其他症状常提示哪些疾病”）。23.有痰就要用祛痰药吗
治疗咳痰的原则与治疗咳嗽相同，以纠正导致咳痰的病因为主。例如，急性左心衰患者出现大量粉红色泡沫痰时，没有必要使用祛痰药，而应该给予强心利尿等抗心力衰竭的治疗，心力衰竭控制后咳痰自然随之好转。当痰较少或较稀薄时，如果患者的咳嗽反射良好，也可不使用祛痰药，患者可依靠自身的咳嗽反射有效排出痰液。祛痰药适用于痰多、黏稠不易咳出者，如支气管扩张合并感染、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病合并感染等疾病的患者，尤其是年龄大、有脑血管病等情况导致咳嗽反射较差，不能有效排痰，容易造成痰液阻塞或窒息时。24.祛痰药物可分为哪几类
祛痰药按其作用方式可分为三类，即恶心性祛痰药和刺激性祛痰药、黏液溶解剂、黏液调节剂。（1）恶心性祛痰药和刺激性祛痰药：
恶心性祛痰药有氯化铵、碘化钾、愈创甘油醚，以及桔梗、远志等中药，此类药物口服后可刺激胃黏膜，引起轻微的恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释，易于咳出。刺激性祛痰药是一些挥发性物质，如桉叶油、安息香酊等，加入沸水中，其蒸气挥发可刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咳出。（2）黏液溶解剂：
如乙酰半胱氨酸，可分解痰液中的黏性成分，使痰液液化，黏滞性降低而易咳出。（3）黏液调节剂：
主要作用于气管、支气管上皮的腺体细胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流变性恢复正常，痰液由黏变稀，易于咳出，如溴己新（必嗽平）、羧甲司坦（强利痰灵片）、盐酸氨溴索（沐舒坦）以及桃金娘油（稀化黏素）。25.常用的祛痰药有哪些
祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。常见祛痰药物如下：（1）愈创甘油醚（guaifenesin）：
美国食品药品管理局（FDA）唯一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，可达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。（2）氨溴索（ambroxol）和溴己新（bromhexine）：
两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴己新在体内的代谢产物，可破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗菌药物在呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次30毫克，每天3次。溴己新用法为每次8～16毫克，每天3次。（3）稀化黏素（myrtol）：
桃金娘科树叶的标准提取物，属于挥发性植物油，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。用法为每次0.3克，每天3次。（4）乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）：
可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用法为每次200毫克，每天2～3次。（5）羧甲司坦（carbocistein）：
可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。用法为每次0.5克，每天3次。26.祛痰药物有哪些常见不良反应
恶心性祛痰剂可刺激胃黏膜，引起恶心、呕吐及上腹部疼痛。黏液溶解剂溴己新除胃肠道刺激外，偶见血清转氨酶升高。乙酰半胱胺酸气道局部给药对呼吸道黏膜有刺激作用，引起呛咳，有时可引起支气管痉挛，因此支气管哮喘的患者应慎用。27.祛痰药物能长期使用吗
祛痰药的疗程长短与镇咳药的疗程原则相同，即应根据疾病来决定。例如，上呼吸道感染一般可在7天内治愈，此后无需继续应用；对肺部感染患者，则在症状和体征消失后即可停药。如非必须，祛痰药物尽量不要长期使用。有些患者可能长期使用某种或某几种其他药物，加用止咳祛痰药物可能会影响这些药物的吸收、分布、代谢或排泄，影响其疗效或增加毒性。此外，肝、肾功能障碍的患者不宜长时间应用对肝、肾功能有损害的祛痰药物，以免加重病情。28.咳什么样的痰时需考虑使用抗菌药物
一般来说，黄色、绿色或棕色痰液提示细菌感染的可能性大，如细菌性支气管炎、肺炎、支气管扩张合并感染等，需要加用抗菌药物治疗。肺脓肿患者可有大量脓臭痰，一般还合并厌氧菌感染，也需要加用抗菌药物治疗。慢性阻塞性肺疾病患者在稳定期仅有白痰，无需使用抗菌药物；在合并感染导致病情加重时，可能出现痰色转黄，且黏稠，此时则需要使用抗菌药物。另外，一些特殊颜色的痰，如铁锈色痰提示肺炎链球菌肺炎，砖红色痰提示肺炎克雷伯菌肺炎，也需要加用相应敏感的抗菌药物治疗。29.“肉生痰”说法对吗，饮食上应注意什么
我国民间有句俗语，“鱼生火，肉生痰，萝卜白菜保平安”，所以很多人认为在咳嗽、咳痰的时候，是不能吃鱼和肉的，应该多吃萝卜白菜，这句话有道理吗？我们看看中医对这个问题的认识。
首先，认识一下中医讲的“痰”是什么？如何产生的？
中医认为，痰是由于机体津液代谢失常所形成的病理产物。脾主运化水湿，肺主宣发肃降、通调水道。人体在正常生理状态下，水液依靠脾、肺的功能化为津液滋养全身。在某些致病因素的作用下，脾肺功能失调，则水液不能化生津液，则会停留积聚于体内而生成“痰”。如果痰停阻于肺，就会出现咳嗽、咳痰的症状。
其次，痰的产生与饮食有关系吗？
痰的产生与饮食关系密切。中医认为，酒肉属肥甘厚味、生湿之品，鱼虾为腥膻发物，恣食肥甘腥膻，可致脾失健运，饮食不归正化，水湿不运，痰浊内生，上干于肺，则会咳嗽咳痰，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。
再次，咳痰时不能吃肉吗？饮食应该注意什么？
凡事有度，饮食亦如此。大量偏嗜肉类确实会加重痰的症状，但有痰的人并非完全不能食用肉类，肉食毕竟能提供给机体必要的营养。如果体形比较胖的人，有食欲不振、胃脘痞闷、口中黏腻、舌苔厚等症状，在大量咳痰的时候，应该少食肉类，鱼虾蟹尽量不吃，不喝酒。长期慢性咳痰的患者，平时饮食应清淡而富有营养。30.祛痰效果不好可以增加药量吗
祛痰效果不好时，应遵从医生的处方和建议，在药品说明书规定的范围内增加药量，或者换用其他祛痰药物，不可擅自增加药量，否则可能会增加不良反应的发生率，如服用恶心性祛痰药剂量过大可引起呕吐，服用溴己新过量可能引起较严重的肝功能损害，服用乙酰半胱氨酸过量可引起支气管痉挛，加重痰液潴留和呼吸困难。31.祛痰药物可以联合使用吗
一般来说，能单一用药就不联合用药。现在常见的祛痰药物对于轻症感染都可以达到较好的祛痰效果，如果单一用药祛痰效果不佳，对于重症患者也可以考虑联合使用不同种类的祛痰药物。要注意的是，虽然祛痰药物不是抗菌药物，没有耐药问题，但仍不宜盲目联合用药，不宜追求多、快、好。同时服用多种祛痰剂，可能因强烈刺激气道腺体分泌黏液而导致咳嗽加剧。因此，需要联合用药时，应当在咨询医生后，使用不同作用机制的祛痰药物，切忌同一类型的药物联合使用。
虽然祛痰药物不良反应一般较少，但患者仍要遵医嘱，最好不要擅自用药，在用药之前最好咨询医生。是药三分毒，尤其对于一些慢性病患者，可能存在长期慢性咳嗽、咳痰症状，长期用药更增加不良反应发生的几率和风险。另外，很多人认为中药没有不良反应，这种想法也很危险，对于祛痰中成药来说，也应避免联合使用。32.除了使用药物以外，还有哪些促进排痰的方法
促进排痰的方法有很多，包括有效咳嗽、湿化气道、胸部叩击、胸壁震荡、体位引流、机械吸痰等。对患者来讲，除机械吸痰外，其他方法基本都可以自行操作或请家属帮助操作，促进排痰。（1）有效咳嗽：
有效咳嗽有助于气道远端分泌物的排除和呼吸道通畅。坐位和立位时的咳嗽可产生较高的胸膜腔内压和气流速度，其促进排痰的效果更好。具体方法为：患者取坐位或立位，上身可略前倾，缓慢深吸气，屏气几秒钟，继而咳嗽2～3次，咳嗽时收缩腹肌，腹壁回缩，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，再缓慢深吸气，重复以上动作。连做2～3次，休息几分钟后可再重新开始。如果深吸气会诱发咳嗽，可尝试断续分次吸气，使肺泡充分充气，增加咳嗽效率。（2）湿化气道：
适于痰液黏稠难以咳出者。有超声雾化吸入法和蒸汽吸入法。常用湿化剂有蒸馏水、生理盐水、低渗盐水（0.45%，较常用）。临床上常在湿化的同时加入某些药物，如痰溶解剂、平喘药等，起到祛痰、止咳、平喘的作用。目前家用的雾化吸入器在市面上有售，可在医生指导下按照操作说明使用。如果没有雾化的条件，保证适量水的摄入也可防止气道内痰液干结，但心功能不全的患者，不能大量饮水，否则容易加重心力衰竭病情。（3）胸部叩击（拍背）：
适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力的患者。咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者，禁做胸部叩击。操作者手指和拇指并拢、手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，边叩边鼓励患者咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1～3分钟。叩击时发出一种空而深的叩击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。（4）体位引流：
利用重力作用使肺、支气管内的分泌物排出体外，又称重力引流。适用于肺脓肿、支气管扩张等患者有大量痰液而排出不畅时。引流体位应根据患者的病灶部位，如湿啰音集中的部位（医生进行肺部查体时可发现），Ⅹ线胸片也可提示病灶所在的肺叶或肺段，再结合患者的自身体验（有利于咳嗽的姿势）来确定。体位选择的原则是使病变部位处于高处，引流支气管开口向下，使病变部位处于有效的引流位置。严重高血压、心功能不全、有明显呼吸困难、发绀、近1～2周内曾有大咯血史或年老体弱不能耐受者禁忌体位引流。33.咳痰什么情况下必须去医院就诊
对于平素身体健康的成年人，如果仅有轻微咳嗽和咳少量白痰，伴有流鼻涕、鼻塞、咽痛等症状，一般是普通感冒，多是由病毒感染引起的，可多饮水、多休息，症状较重时可服用一些抗感冒类非处方药，一般经过7～10天即可自行痊愈，无需到医院就诊。但如果咳痰伴有发热、胸痛、呼吸困难、呼吸时有拉哨音等，和（或）咳痰较多，咳黄色、黄绿色、铁锈色、砖红色痰或痰中带血等，都提示较严重的疾病，需要到医院就诊。如果呼吸困难明显，尤其是夜间发作的，需要尽快到急诊就诊。另外，如果咳嗽的时间较长，超过2周仍不好转，也应及时到医院就诊查明病因。34.咳痰需要做哪些化验检查
痰液可做微生物培养，以明确感染的病原；还可做脱落细胞学检查，如果发现肿瘤细胞对诊断支气管肺癌至关重要；痰中嗜酸粒细胞增高则是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎的主要指标。其他常用检查包括血常规、X线胸片、胸部CT等（参见第18问“医生可能要求咳嗽患者做哪些检查，目的是什么”）。35.咳嗽患者如何按照医生的处方规范用药
多数祛痰药物可随餐服用，并不要求一定空腹或餐后，但每次用药之间应有一定时间间隔，至少6小时，每日最多3次。如果严格定时服药有一定困难，可能会漏服，则随餐服用是一个不错的选择。服用之前，应注意医生处方上的剂量、频率，再核对一下药物规格、剂量，避免超量服用。有的医院会在发给患者的药品包装上贴好比较通俗易懂的标示，告诉患者每日几次，每次几粒，也是比较贴心的服务。
另外，有些家长觉得祛痰药不良反应小，给孩子吃问题也不大，经常将成年人的药物给孩子喂，这种做法是非常错误的，儿童由于体重小，用药剂量应按照千克体重来算，而且小儿许多脏器未发育成熟，尤其是肝肾的解毒排泄功能不完善，给予成人剂型可能因超量而出现不良反应。36.咳嗽患者如何观察用药效果
服用止咳祛痰药后应注意咳嗽以及痰液的性状、黏稠度、量的变化等。各种止咳祛痰药都可能出现不良反应，患者和家属应仔细阅读药品说明书，提高警惕，及早发现并在医生指导下，视反应轻重和治疗效果权衡利弊，采取停药或减量处理，并给予对症治疗。例如，一旦出现过敏表现，如出现皮疹，应及时停药。
在使用止咳祛痰药治疗后，如果症状无好转，有以下可能：（1）未控制病因，如肺部感染未控制，支气管哮喘仅使用止咳祛痰药治疗而未使用支气管扩张剂和糖皮质激素，有害粉尘和烟雾刺激引起的咳嗽未改变环境或脱离接触。（2）患者年老体弱、营养不良造成无力咳痰，或由于病情不能翻身、体位引流不畅，或脱水引起痰液干结等均能造成止咳祛痰的效果不理想。（3）心功能不全、血管紧张素转化酶抑制剂、咳嗽变异性哮喘和胃食管反流症引起的干咳如按慢性支气管炎治疗，疗效肯定欠佳。
如果发生药物不良反应或效果不佳，患者应及时到医院复诊。
三、痰中带血或咯血
37.什么是咯血所谓咯血，严格来说，应该是指喉及喉部以下的任何部位出血。但是，其他部位的出血也容易导致痰中带血，比如鼻咽部或口咽部的损伤出血，有时从消化道反流呕出的血也容易被误以为是咯血。临床医生接诊时需认真询问发病情况，如有无鼻出血、牙龈出血、恶心、呕吐等症状，并对患者仔细检查，判断出血来源。38.咯血和呕血（吐血）有什么区别
呕血是指上消化道的出血经口腔呕出，出血部位多在食管、胃和十二指肠。对于咯血和呕血需要根据病史、查体和其他方法进行鉴别。
由于出血来源不同，所以出血前的表现就有差异。咯血之前多出现咽痒、胸闷、咳嗽等症状，而呕血之前则多有上腹不适、恶心、呕吐等。
出血时的方式也有不同：咯血为咳出血，而呕血为呕出血，可以呈喷射状。
由于气道内空间局限，出血不会在其中留存，故咯血多为鲜红色，且血中多混有痰液泡沫等，跟正常血液一样呈碱性；而消化管内空间较大，容易较长时间留存血液，故呕血一般为暗红色或深棕色，只有出血速度较快时才呈鲜红色，且容易混合食物残渣和胃液等，跟胃液一样多呈酸性。39.如何判断咯血量
咯血量一般分为三种程度：每日咯血量100毫升之内是小量，每日100～500毫升为中量，每日500毫升以上或一次100～500毫升为大量。患者可用一些带刻度的容器测量，或用常用容器，如杯子、缸子等估算，并于就诊时告知医生。40.咯血的伴随症状提示可能存在哪些疾病
大多数情况下，咯血可能不是单独的表现，会伴随其他症状。这些伴随症状会为医生提供进一步的诊断线索。咯血常见的合并症状包括下列情况：（1）咯血伴发热：
多见于感染性疾病，例如肺炎、肺结核、肺脓肿、流行性出血热、钩端螺旋体病等。但也有例外的情况，比如支气管肺癌也可以在咯血时，引发非感染性发热。（2）咯血伴胸痛：
多见于胸膜疾病或肺脏损伤的情况，比如肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（肺梗死多见）、支气管肺癌等。（3）咯血伴干咳：
咳嗽多为支气管黏膜受刺激引起，比如支气管肺癌、支原体肺炎等。（4）咯血伴咳痰：
痰液多为气道炎性分泌物所致，肺部感染是常见原因，例如支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞继发细菌感染等。（5）咯血伴皮肤黏膜出血：
皮肤黏膜的出血一般提示凝血异常或病情危重，导致多个脏器损害（如肺、心脏、肾脏等同时出现功能异常），例如血液病、风湿免疫病或肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。（6）咯血伴黄疸：
黄疸是指眼巩膜（俗称眼白）和皮肤呈黄色，和血液中胆红素水平有关。咯血的同时伴有黄疸，需要注意可能存在钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等疾患。（7）咯血伴杵状指：
杵状指是手指或脚趾甲床外突，严重者手指脚趾末端形似鼓槌。目前，发生杵状指的确切原因还不完全清楚，但低氧是其中的一个重要诱发因素，因此部分引起低氧血症的疾病可以存在此种表现，例如支气管扩张、肺间质纤维化等。某些疾病会分泌特殊的炎症介质或信号物质，形成杵状指，例如肺脓肿和支气管肺癌等。41.长期服用哪些药物可能导致咯血
引起咯血的药物多以抗凝药物为主。这是由于抗凝药物可减少凝血因子，延长凝血时间，容易导致气道出血。此类药物以口服的华法林最为多见，该药物目前广泛用于心房颤动和肺栓塞患者的长期控制，使用期间应及时监测凝血指标INR数值。当INR处于2.0～3.0这一治疗范围时，发生自发出血的风险不高。如果因为自行增加药量或者其他因素影响了药物代谢，INR一旦超过安全范围，就可能出现自发出血，其中包括咯血。如果出现华法林引起的自发出血，则需要及时评估凝血情况，及时减药甚至停药，必要时使用维生素K进行拮抗治疗。
需要注意的是，一部分肺栓塞患者恰恰会以咯血作为临床表现。如果使用华法林未能有效达标，盲目地进行促凝止血治疗反而会加重血栓形成，甚至造成致命的后果。因此一旦出现咯血的情况，应该及时前往医院进行相应的评估，检测出凝血情况，甚至需要做肺栓塞CT以明确诊断。患者不可自行加用止血药物，特别是那些既往有出凝血疾病病史的患者尤需注意。42.口服的止血药物有哪些
止血药物有很多种类，分别作用于血管、血小板、抗纤维蛋白溶解、凝血酶、促进凝血因子活化等不同环节，但能够口服的止血药物种类则相对有限。在抗纤维蛋白溶解的药物里，氨甲环酸和氨甲苯酸可以口服使用，通过抑制纤维蛋白凝块裂解达到止血的作用。此外，对于毛细血管损伤及通透性增加引起的出血，可以使用卡巴克络（肾上腺色腙）片。口服的云南白药（中药）也有止血作用。43.口服止血药物有哪些常见不良反应
使用抗纤维蛋白溶解的药物时，需要监测促发新血栓形成的可能性，特别是有血栓形成倾向的患者应该慎用，例如急性心肌梗死、肺栓塞、脑梗死等患者，最好不要与其他凝血因子合用，以防血栓形成。凝血酶可以直接导致血栓形成，需要注意严禁注射使用。
卡巴克络不直接影响凝血过程，所以不会直接促进血栓形成，但该药物可以产生水杨酸样反应，例如恶心、呕吐、头晕、耳鸣、视力减退等。此外，对癫痫患者可以引起异常脑电活动，因此对水杨酸类过敏和有癫痫的患者不能使用该药物。44.咯血时应采取何种体位
少量咯血时应注意卧床休息。出现大咯血时应该保持周围环境的安静和通风，患者应取患侧卧位（哪侧肺出血，朝哪一侧卧位），同时轻轻将血咳出。这样可以避免健康一侧的肺被血所淹没导致窒息，还可以通畅患侧的引流，保持气道通畅。45.止血的同时需要使用抗菌药物吗
咯血的病因并非只有感染，还可以有血管畸形、肿瘤破坏、免疫损伤、药物反应、血栓形成、凝血障碍等多种因素。针对不同病因的治疗方案有时甚至是相互矛盾的，例如血栓形成和凝血障碍，如果不能及时明确诊断，治疗的方向很有可能出现错误。因此，对于咯血的治疗首先应该明确病因，再根据病因进行处理，如果滥用抗菌药物，反而可能延误救治时机。46.咯血患者出现什么情况时必须去医院就诊
咯血这一症状具有潜在的风险，因此无论咯血量多少，均应该及时到医院就诊，切忌擅自用药。如果咯血量增加至大咯血的程度，则可能出现窒息，或合并呼吸困难甚至意识障碍、呼吸骤停，更应尽快紧急救治。
随着医疗水平的进步，很多自身免疫疾病和进行造血干细胞移植的患者能够长期存活。这部分患者如果出现咯血和呼吸困难，则需要引起高度重视。因为这部分患者受自身免疫或移植免疫的影响可能出现急性肺泡损伤，从而导致一种死亡率很高的疾病——“弥漫性肺泡出血”。这种疾病起病隐匿，进展迅猛，整个肺的毛细血管和肺泡遭受广泛的损害，唯有早期到医院进行积极干预才能得到有效救治。47.咯血患者去医院就诊前可以采取哪些处理措施
去医院就诊之前当然首先要保证患者的生命体征（包括呼吸、心率、血压、神志等）稳定，正确的体位可以使气道内出血引流通畅，避免大量出血阻塞大气道进而引起的窒息。但是，引流咳嗽时切忌过于用力，以免加重出血。携带患者以往的就诊记录就诊，这会给接诊医生提供一定线索，比如支气管扩张的患者突然咯血，最大可能性就是由支气管扩张病变导致的支气管动脉破裂出血。48.医生可能要求咯血患者做哪些检查
对于咯血的患者，医生一般首先需要证实是否是真正的咯血，因此会对患者进行比较详细的问诊和细致的体格检查，特别是口腔、鼻腔、咽腔、喉腔的检查，以区别呕血和上气道的损伤出血。因此，患者和陪诊者应该简明扼要地向医生描述发病时的相关情况，帮助医生判断病情。此外，患者的凝血功能和肺部影像学检查将成为医生初诊时关注的焦点，前者检查的内容包括血小板、各种凝血时间、纤溶指标等，后者检查内容包括X线胸片、胸部CT、肺栓塞CT等。通过这些检查，医生可以了解患者基础的凝血功能情况，判断出血的部位和性质，决定处理止血的手段和用药方案。如果病情严重，咯血量很大，甚至可能需要进行血管造影的检查，以便明确出血部位，指导下一步血管栓塞治疗。部分患者可能因为心功能不全或二尖瓣功能不全造成咯血，需要进一步完善超声心动等检查评估心脏情况。
需要注意的是，一部分肺栓塞的患者可能以咯血为表现，此时判断是否存在血栓溶解的指标D-二聚体的检查则非常重要。虽然患者存在出血，但本质上是血栓形成或栓塞，需要医生根据具体的临床情况
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