作者：邓勇志 赵薇
出版社：人民卫生出版社
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心有灵犀——心脏瓣膜病康复指导试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据心有灵犀：心脏瓣膜病康复指导/邓勇志，赵薇著.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-22574-8
Ⅰ.①心… Ⅱ.①邓…②赵… Ⅲ.①心脏瓣膜疾病-诊疗 Ⅳ.①R542.5
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第100968号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！心有灵犀——心脏瓣膜病康复指导著 者：邓勇志 赵 薇出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年6月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-22574-8策划编辑：吴磊责任编辑：吴磊打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。作者简介邓勇志 教授，主任医师，山西医科大学博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，山西省心血管病医院心外科副主任兼三病区主任，山西省医学会科学普及专业委员会副主任委员，《中华胸心血管外科杂志》编委，留澳、留美学者。赵薇 山西省心血管病医院主管护师，从事护理工作16年，精于心脏外科疾病围术期监护和护理工作，在心脏瓣膜疾病术后康复方面具
有丰富的经验，任山西省医学会科学普及专业委员会委员。序
2015年8月6日《中国心血管病报告2014》报告，目前国内单是风湿性心脏病患者就有250万，加上随着人口老龄化而逐年增加的瓣膜退行性变（就是老化）以及先天性心脏病中的瓣膜病变，保守估计，目前国内患瓣膜性心脏病的人数不少于500万。虽然近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已从风湿性心脏瓣膜病转为冠心病，但瓣膜性心脏病和因为治疗、康复不当而导致的心力衰竭，每年仍严重影响着上百万家庭的正常生活。
心脏对于人体，就像发动机对于汽车一样重要。如果人的心脏出了什么问题，可想而知对整个机体的杀伤力会有多大！严重的心脏瓣膜病会导致明显的血流动力学障碍，而手术是治疗瓣膜血流动力学障碍唯一有效的选择。
对于主动脉瓣狭窄的患者，一旦出现症状，通常提示存在重度瓣膜梗阻，心源性猝死风险显著增加，如果不接受外科手术治疗，则预后不良。如果狭窄不解决，出现心绞痛后平均存活时间为5年，晕厥发作后平均存活时间为2～3年，而发生心力衰竭后平均存活时间就只剩1.0～1.5年。那些侥幸活下来的患者，生活质量也较差，不能像健康人一样快乐地生活和工作。
对于二尖瓣狭窄的患者，约有40%合并心房颤动（房颤），除了二尖瓣狭窄本身导致的血流动力学障碍外，瓣膜性房颤患者卒中发生率是无房颤患者的17倍，并且随着年龄的增长，这种风险会进一步增加。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。与非房颤相关卒中相比，房颤相关卒中症状更严重，常为致死性卒中，更容易复发，死亡率是非房颤相关卒中的2倍，医疗费用是非房颤相关卒中的1.5倍。
不过，如今瓣膜性心脏病已经不再是绝症的代名词，而且大多数患者经过及时手术治疗后，可以基本恢复“正常人的生活质量”。如何才能达到“正常人的生活质量”呢？那就要做到合理预防，尽早发现，及时诊断，适时治疗，良好康复。
本书以广大患者及其亲属为主要阅读对象，在保持科学性和先进性的基础上，用通俗的语言和生动活泼的插图向广大患者介绍有关瓣膜性心脏病预防、诊断、治疗和康复的有关知识，是目前有关瓣膜性心脏病防治及术后康复领域的一本权威且可读性强的通俗读物，相信对改善瓣膜性心脏病患者的生活质量将起到积极的推动作用。
是以为序。华中科技大学同济医学院协和医院心外科教授第一章 认识心脏瓣膜病本章介绍的内容将使读者对心脏瓣膜病有一个基本的概括了解。在本章的开篇，首先介绍正常心脏的结构和功能，正常心脏是如何工作的，体循环和肺循环是怎么回事，心脏瓣膜的功能及其在血液循环过程中的作用。在读者对正常瓣膜有一定的了解后，介绍心脏瓣膜病是怎么回事，什么原因导致了心脏瓣膜病，心脏瓣膜病分为几大类，各有什么特点和危害，心脏瓣膜病如何影响患者的心功能，以及心功能状态的评价、心脏瓣膜病严重程度的评估等内容。随后介绍心脏瓣膜病如何治疗，内科治疗、介入治疗和外科手术的适应证，针对不同的患病个体如何选用最佳瓣膜，瓣膜选择的影响因素，以及机械瓣膜和生物瓣膜各有哪些优缺点。1.心脏是什么样的
心脏是一个神奇的器官，它位于肋骨围成的笼腔中，处于两肺之间。如果把人体比作一部机器，心脏就是一部永动的人体发动机，肋骨围成的笼腔就好比是保护发动机的护板。心脏的形状像一个倒置的梨，比本人握紧的拳头略大一些。心脏共有4个腔，后上部为左心房和右心房，二者之间有房间隔分隔；前下部为左心室和右心室，二者之间有室间隔分隔。正常情况下，因房、室间隔的分隔，左半心与右半心没有直接交通，心房的血液经房室口流向同侧的心室。心脏的4个腔均与大血管连接，心房与静脉相连，心室与动脉相连。其中，右心房与上、下腔静脉连接，左心房与肺静脉连接；右心室与肺动脉连接，左心室与主动脉连接。●心脏的4个腔室2.心脏是如何工作的
心脏的工作量是非常惊人的。心脏的重量约为300g，不到人体重量的0.5%，也就是说全身的重量大约相当于心脏重量的200倍，但它要负责全身的血液循环供给。如果把心脏比作一个人，那她要为200个人提供生命的能量，工作量之大不容小觑。心脏虽然只有300g，但每一次心跳要搏出约70ml的血液，每分钟要搏出近5000ml的血液，每天搏出约700万ml（约7吨）的血液，这个重量相当于心脏自身重量的2万余倍，几乎是难以想象的天文数字。
人们常以为心脏之所以能工作得这么出色，全在于它勤勤恳恳、兢兢业业、不知疲倦、不分日夜地苦干，其实错了。如果真是这样的话，心脏早就累死了。事实恰恰相反，心脏的工作是非常智慧和理性的。以正常人为例，心率约为70次/分（当然快慢有波动），即每一次心跳为0.9秒，其中收缩期（工作）为0.3秒，舒张期（休息）为0.6秒，即1/3时间在工作，2/3时间在休息，相当于我们的8小时工作制。到了夜间入睡后，心跳变慢为50次/分，这时每一次心跳为1.2秒，收缩期还是0.3秒，舒张期变成0.9秒，也就是1/4时间工作，3/4时间休息，心脏自行主张地改为6小时工作制了。心脏工作休息有序，能合理利用时间休息，从不拖泥带水浪费体力，更不日夜颠倒打乱规律。
正如列宁所说“谁不会休息，谁就不会工作”。善于休息是心脏的第一特点。更奇妙的是，心脏工作时耗能极少。由于神经传导的精密调控，各部位协调同步，心房、心室的收缩犹如行云流水、和谐柔美，在完成同样工作量的情况下比任何人造的机器耗能都要少。
心脏很敬业，也懂得自我爱护，还很有理性，能从大局出发。当人体运动或遇到紧急情况时，它不用指令就能马上加快心跳到每分钟150次或更高，这时每次心跳才0.4秒，收缩期0.2秒，舒张期0.2秒，即相当于12小时工作制，同样毫无怨言，表现出很高的自觉性和主动性。
虽然万物的工作方式各有千秋，但如果从高效、低耗、持久、安全这4个指标来衡量，那么冠军当之无愧非心脏莫属了。3.心脏共有几个瓣膜？它们都在哪儿
每个人的心脏都有4个瓣膜，分别是二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。右侧心房与心室的通道——右房室口（也是右心室的入口）的周缘附有3个叶片状瓣膜，称三尖瓣（或右房室瓣），分别是前瓣、后瓣和隔瓣；右心室的出口为肺动脉口，周缘有3个半月形瓣膜，称肺动脉瓣。左侧心房与心室的通道——左房室口（也是左心室的入口）周缘附有2个叶片状瓣膜，称为二尖瓣（或左房室瓣），分别是前瓣和后瓣；左心室出口为主动脉口，周缘附有3个半月形的瓣膜，称主动脉瓣，分别是左冠瓣、右冠瓣和无冠瓣。4.心脏瓣膜是如何工作的
心脏是推动血液流动的“泵”，血管则是血液流动的管道。瓣膜在心脏永不停止的血液循环活动中扮演的角色既普通又关键。心脏瓣膜开放和关闭的先后顺序是非常严格的，所起的作用犹如心脏腔内一道道的单向阀门，控制着血液流动的方向，使血液不能反流。当瓣膜开启后，允许血液流入下一个心腔或血管，当瓣膜关闭后，阻止血液反流到刚刚离开的心室或心房，保证心脏内的血液随着其收缩与舒张而沿着“设定好”的路径单向流动，维持人体的血液循环，并通过它们的口径保持着适当的血流量。
正常的心脏瓣膜纤薄、光滑而富有弹性，瓣膜开口大小适当，开放与关闭非常灵活和精确。二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣都有1个瓣环和2～3个瓣叶。二尖瓣和三尖瓣还有腱索和乳头肌（瓣下结构）分别连接到左心室和右心室，共同维持二尖瓣和三尖瓣的正常功能。●心脏里的血液通过瓣膜在各个心腔的流动方向●心脏的4个瓣膜（二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣）5.你了解血液循环吗
心脏的每一次跳动都代表着生命的轨迹在延续。人体的血液循环器官是心脏和血管，心脏是循环的动力泵，推动着血液在血管里不停地循环流动。人体的各种组织中都充满了血液，血液为细胞提供所需的氧和营养。血管里流动的血液相当于“运输兵”，从心脏的左心室出发，通过主动脉（瓣）将富含营养物质和氧气的动脉血射入大动脉，并沿着大动脉—动脉—小动脉—毛细血管的顺序将动脉血送到组织细胞供代谢需要。动脉血在毛细血管释放氧气和营养物质，并收集组织细胞代谢产生的废物后，按照小静脉—中静脉—大静脉的顺序，回流到右心房。全身静脉血回流到右心房后，通过三尖瓣进入右心室，右心室通过肺动脉（瓣）将血液射入肺脏。在肺脏进行气体交换（摄取氧气，排出二氧化碳）后，静脉血变成动脉血，通过肺静脉回流到左心房。左心房的血液经二尖瓣进入左心室，周而复始地开始下一次循环。6.血液循环中的“环路”有哪些
生活中有路，车辆才能通行。血液要流动，就必须有其流通的血管。在我们的身体内布满了大大小小的血管，在人体中呈网状分布，5总长约为1×10km。担负着输送血液重任的血管大致分为：动脉、静脉和毛细血管。大动脉在其向全身延伸的过程中派生出很多分支，依次为大动脉、中动脉、小动脉和毛细血管。如果将大动脉比喻成树干的话，那么中动脉和小动脉就是向人体各个部位输送血液的树枝和枝杈。毛细血管是组织细胞进行物质交换的场所，它的一端与小动脉相连，而另一端与小静脉相连，以小静脉、中静脉到大静脉的顺序，最后连接于心脏，这条“通道”被称为“体循环”，也叫“大循环”。
除体循环之外，还有称为“肺循环”的“小环路”：静脉将含氧量低的血液带回右心房，再流向右心室，后者进而将血液泵入肺动脉，进入肺脏进行氧合。含氧量高的血液经肺静脉回流到左心房，然后流入左心室，再被泵入大动脉供应全身。
为什么一般图示的血管血液循环系统一边是暗红色，而一边是鲜红色的呢？那是因为血管内流动的血液不同，一边是动脉血，一边是静脉血。静脉血含氧量低，颜色是暗红色的，而动脉血含氧丰富，颜色是鲜红色的。7.何谓心脏瓣膜病
由于先天性或后天性原因造成心脏瓣膜的瓣环扩大或缩小，瓣膜增厚、变形、粘连、钙化和破裂，或者瓣下的乳头肌和腱索过长、过短、粘连、断裂等，致使瓣膜无法正常开放与关闭，就称为心脏瓣膜病。心脏瓣膜病是我国常见的心脏疾病，约占全部心脏手术的25%，女性患者多于男性患者，男女发病比例约为 1∶1.5。
一个人同时患有两个或两个以上瓣膜病变者，为联合瓣膜病。患者的临床症状基本上是各个瓣病变的综合表现。最常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变，或二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全。8.心脏瓣膜病的致病原因有哪些
可能导致心脏瓣膜病的病因包括风湿性、先天性、缺血性、感染性、外伤性以及心脏瓣膜退行性变（老化）等因素。风湿热引起的心脏瓣膜病在我国仍占多数（60%），其次是先天性心脏病（先心病，20%）。随着社会的老龄化，不健康的生活方式又促使高血压、冠心病和糖尿病患者大幅度增多，老年钙化性心脏瓣膜病（退行性变，老化）和缺血性心脏瓣膜病的发病率日益增高。9.心脏瓣膜病变分为哪几类
心脏瓣膜病变无论病因如何，通常可分为两大类：（1）瓣膜狭窄：
某些病变造成瓣膜组织的增厚和钙化，导致其不能够正常开放，张开的幅度有限，干扰或妨碍血液的正常流动，血液的前向流动受到阻碍，医学上叫做瓣膜狭窄。（2）瓣膜关闭不全：
某些病因导致瓣环扩张或瓣膜失去弹性，或腱索挛缩变短或纤细冗长，瓣膜不能正常对合和关闭，使得部分前向血流在心室收缩（房室瓣，包括二尖瓣和三尖瓣）或舒张时（半月瓣，包括主动脉瓣和肺动脉瓣）又倒流回来，在医学上叫做瓣膜关闭不全或反流。
瓣膜的作用好比是供水系统的阀门，瓣膜狭窄就是阀门变小限制了水流量，瓣膜关闭不全就是阀门渗漏引起水倒流，瓣膜的任何病变都会大大增加心脏的工作量，迫使心脏通过加倍收缩或增大容积来完成这些额外的工作。如果心脏的心肌过于肥厚或容积过大，心肌不可逆转地损伤后，心脏衰竭会随之而来。10.何谓风湿性心脏瓣膜病
风湿性心脏病是风湿热引起的以心脏瓣膜病变为主的心脏病，多见于20～40岁人群，女性多于男性；也有患者以往没有明显风湿热病史而是隐匿起病的，首次就诊症状是瓣膜病所致的心房颤动（房颤）或心功能不全。对于风湿热急性发作，经适当治疗可使瓣膜病变的程度限制在一定范围内，从心脏功能的角度讲，基本可以治愈。但对于慢性风湿性心脏瓣膜病变，病变常难以逆转，此时的治疗目标是控制风湿热引起的炎症，避免病变加重，尽量维持适当的心脏功能。当瓣膜病变加重到一定程度时，就需要接受外科手术或内科介入治疗来减轻瓣膜病变对心脏功能的影响。
风湿热多发生于青少年时期，往往会引起四肢关节肿痛，其对心脏的影响是一个缓慢的过程，一般是十几年后才会引起症状或出现不舒服。一旦出现风湿热的临床症状，一定要积极治疗，定期找专科医师随访，以便及时发现风湿性心脏病。11.何谓老年钙化性心脏瓣膜病
人在自然衰老的过程中，心脏瓣膜也会出现退行性变，导致钙化性主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全。钙化性心脏瓣膜病是一种随年龄增长而增加的瓣膜老化、退行性变和钙质沉积的老年性疾病，亦被称之为老年退行性瓣膜病或老年心脏钙化综合征。此病一般会导致主动脉瓣狭窄或关闭不全，引起各种心律失常甚至猝死。
老年人钙化性心脏瓣膜病变进展缓慢，在发病的早期，相当长的一段时间内患者可能没有明显的症状，即使有时有些乏力、疲累等不适，也容易和高血压、糖尿病等混在一起而被忽视，而一旦患者出现症状，平均寿命只有5年左右。
老年人钙化性心脏瓣膜病的症状包括：体力活动后呼吸困难、心绞痛、昏厥、胃肠道出血、心律失常、心力衰竭、脑栓塞等。它是引起老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一，有很大部分患者还会并发冠心病。
老年人钙化性心脏瓣膜病病因目前还不清楚，多数学者认为是由于心脏瓣膜长年累月经受血流不断冲击，因磨损及动力学因素产生代谢障碍，从而引起退行性变化的。
老年人钙化性心脏瓣膜病可能与加速动脉硬化和血管老化的一系列因素有关，包括高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂、高胆固醇、骨质疏松、慢性肾衰竭等。一旦发现有这些高危因素，老年人就要注意定期到医院检查，以便及早发现、尽早治疗。●定期体检，早发现、早治疗12.何谓高危心脏瓣膜病
一旦得了心脏瓣膜病而治疗不及时，随着心脏瓣膜病的加重，心功能指标逐渐恶化，就形成所谓的高危心脏瓣膜病。
●巨大左心室：
左心室舒张末直径大于80mm，左心室收缩末直径大于60mm，左心室射血分数小于0.50，左心室短轴缩短率小于0.25，心胸比大于0.70。
●小左心室伴左心室萎缩及严重肺动脉高压：
左心室舒张末直径小于35mm，肺动脉压大于60mmHg，左心室射血分数小于0.50，左心室短轴缩短率小于0.25。
●心脏恶病质：
心功能不全Ⅲ～Ⅳ级，体重在标准体重85%以下，肝大，腹水，心胸比大于0.80，肝、肾、肺等脏器中度以上功能不全，免疫功能低下，凝血机制障碍，极度营养不良。
此类患者是否具有手术指征，应视患者具体情况而定。认真做好术前准备，对于预计效果好的患者，可慎重选择手术；但对于急性左心室扩大的患者，应短期准备后限期或急诊手术。13.如何预防风湿热的发生
预防风湿性心脏病的关键在于预防风湿热的发生并及时彻底治疗风湿热，以减少病变累及心脏瓣膜的可能性。预防风湿热的措施有以下几项：
●加强体育锻炼，增强抵抗力，防治呼吸道感染。
●因地制宜地改善居住条件，避免寒冷和潮湿。
●及时彻底地治愈链球菌感染。对急性溶血性链球菌所引起的咽峡炎、扁桃体炎、淋巴结炎、中耳炎、上颌窦炎和猩红热等给予足量青霉素治疗（对青霉素过敏的患者可用磺胺嘧啶或红霉素等）。
●注意预防风湿热的复发。首次发病年龄越小，复发率越高；12岁以后复发明显减少。因而，得过风湿热的孩子12岁前可在每年冬季和猩红热流行时应用长效青霉素治疗。
●进行相应治疗以去除体内存在的感染灶（如龋齿、扁桃体炎、中耳炎等）。如需行摘除扁桃体手术，患者应在疾病静止期进行，手术前后应注射青霉素。拔牙前后也应当使用青霉素，以防止诱发风湿活动、亚急性细菌性心内膜炎或败血症。14.如何预防心内膜炎的发生
心内膜炎病情严重，病死率很高。对于某些心脏病患者，实施可能导致菌血症的检查或治疗时，应当给予抗生素进行预防。实验研究表明，心内膜损伤会导致血小板和纤维蛋白沉积，从而导致一种无菌性、血栓性心内膜损害，一旦发生菌血症，细菌可黏附于损伤的心内膜上，并与血小板-纤维蛋白复合物相互作用，形成感染性赘生物。心脏瓣膜病或先天性心脏病，尤其是能产生高速血流的病变，易导致心内膜损伤，从而促进血小板黏附和纤维蛋白沉积，因而患者也容易罹患感染性心内膜炎。
各种牙科操作和其他外科手术均可引起不同程度的菌血症，但其发生率有所不同。在拔牙和其他的牙科手术操作中，菌血症的发生率最高，泌尿生殖系统的操作次之，胃肠道有创操作引起菌血症的机会较少。
手术操作部位决定了菌血症细菌的类型，同时也决定了抗生素种类的选择。链球菌是口腔中的常居菌，因此，牙科操作主要应预防链球菌菌血症。泌尿生殖系和下消化道操作，预防措施则应针对肠球菌和其他革兰阴性菌。15.怎样早期发现心脏瓣膜已经受到损害了
医师用听诊器，能听出心脏瓣膜的工作情况——心跳声音的清脆程度可以提示瓣膜对合良好与否；而出现心脏杂音则提示瓣膜张开的口径出现问题，或出现反流或漏洞。我们可以把瓣膜想象成船帆：在正常情况下，船帆会鼓满风，鼓胀得恰到好处；但是在船帆过大或帆绳过长的情况下（二尖瓣脱垂），帆会在风中乱晃，形态松垮，部分风（即血液）会穿过船帆。这种异常现象会搅扰心房中的神经，造成心悸、出虚汗。也有一些是船帆僵硬了，帆绳缩短了，船帆鼓胀不起来了，影响了风（血流）的顺利通过，时间长了，患者就会胸闷气短、食欲缺乏。如果出现上诉症状，到医院就诊时听到心脏杂音，就要引起重视了，需要进一步检查以确定心脏瓣膜是否发生了病变。
在日常生活中出现了下面的情况，请不要掉以轻心：
●疲乏、无力、头晕和活动后心慌、气喘。譬如，过去能一口气登5～6层楼，现在登2～3层就觉得累，需要中间休息1～2次，否则就气不够用，喘气、心慌。
●不能平卧休息：晚上睡觉经常憋醒，伴有咳嗽；或平卧休息时觉得胸闷、憋气，需要把胸背部垫高或坐起来才觉得舒服些。
●腿脚浮肿：活动多或下午时出现腿脚浮肿，晚上休息后减轻或消失。
●食欲减退和腹胀：常伴有肝大、肝区（右上腹）疼痛不适和腿脚浮肿。
●晕厥：往往在活动后出现，伴面色苍白、四肢湿冷。
●哮喘伴咳粉红色泡沫痰。
●体检发现心脏增大伴心律不齐。16.如何判断心脏功能状态
心功能的好坏对机体的健康状况至关重要，尤其是各种心脏瓣膜病患者，更应通过主观评估和客观检查来判断心脏的功能状况。最简单的方法是主观评估。国际上通用的是美国纽约心脏病学会提出的心功能4级分级法。患者可根据自己的情况对号入座，看一下自己属于哪一级：
心功能1级：心脏功能完全能代偿，与正常健康人几乎无区别，可以完全正常地生活、学习和工作，甚至能胜任较重的劳动或体育活动。
心功能2级：心功能开始失代偿，在较重活动，如快步行走、上楼梯或提取重物时，即可出现气急、浮肿和心绞痛，休息后可缓解。此阶段属于轻度心力衰竭。
心功能3级：轻微活动亦可引起气急等症状，如室内打扫、上厕所、洗澡等。此阶段属于中度心力衰竭，患者常需住院治疗。
心功能4级：休息时仍有气紧症状，在床上不能平卧、生活不能自理，且常伴浮肿、营养不良等。此阶段已属重度心力衰竭，患者不仅完全丧失劳动力，而且有生命危险，需急诊入院抢救与治疗。
心脏功能在药物治疗与休息后可改善，而在过度劳累后可恶化，因此心脏病患者的心功能不是静止不变的，应定期复查，以正确判断心功能状态。有些患者在心功能不全时无明显临床表现，而且主观评估心功能时会误诊一些早期心功能差的患者，因此，还需要应用各种仪器来客观判定心脏病患者的心功能状态。17.如何评价瓣膜病变的严重程度
目前判定心脏瓣膜病变严重程度的方法主要是超声心动图检查（表1）。表1 左心瓣膜病变的严重程度分类续表注：严重的肺动脉瓣狭窄是指肺动脉瓣口血流速度超过4m/s，或瓣口两侧压力差2超过60mmHg；严重三尖瓣狭窄是指三尖瓣瓣口面积小于1cm18.确诊心脏瓣膜病困难吗
不难，听诊和超声心动图是诊断心脏瓣膜病最常用和重要的检查方法，其次是胸部X线平片和心电图。
●听诊：
是最简单、实用且无创伤的检查方法。绝大多数心脏瓣膜病患者都有心脏杂音，通过胸部听诊能了解到杂音的位置、性质、时间、强弱程度等，可以大致确定患者有无心脏瓣膜病及其种类。
●超声心动图：
听诊有心脏杂音的患者都有必要进行超声心动图检查（利用超声反射和雷达扫描成像技术来观察心脏的结构、血流方向和心肌运动等，简单、无创、直观、结论明确）。超声心动图检查不仅具有确诊意义，还能定量评价瓣膜及瓣下结构的病变程度、心腔大小和心脏功能，是否合并心脏血栓和肺动脉高压，为确定治疗方案提供可靠的依据。
●心电图：
人体的各个部位都存在电流活动。心电图是用心电图机将心脏在体内的电活动记录出来的一条曲线。心电图可以辅助医师了解心脏跳动的快慢与节律、心脏有没有增大与增大的部位、心肌有没有缺血与缺血的部位等，从而进一步判定心脏瓣膜病变的严重程度。
●胸部X线平片：
胸部X线检查可以评价心脏大小和形态改变，并据此推断瓣膜病变的部位和性质。心脏瓣膜病会在不同程度上引起肺脏的改变，X线检查还能评价肺淤血的严重程度，如肺门阴影加深、Kerley B线等征象提示明显的肺淤血，为选择更加合理的治疗时机与治疗方式提供有用的信息。●拍X线胸片
●冠状动脉CT或冠状动脉造影：
50岁以上和有胸痛病史的患者，还应进行螺旋多排冠状动脉CT或冠状动脉造影检查，以排除是否合并有冠心病，方便治疗瓣膜疾病时一并处理冠状动脉疾病，减少患者因不同疾病多次手术的风险和避免瓣膜手术后发生心肌梗死等意外。19.心脏瓣膜病可以治愈吗
部分继发于其他心脏疾病的轻、中度瓣膜反流或关闭不全（如先天性心脏病肺动脉高压引起的肺动脉瓣反流或中度以下三尖瓣关闭不全、冠心病心肌缺血或左心室增大引起的轻中度二尖瓣反流或关闭不全），随着先天性心脏病的矫治或冠心病血运重建，病情是会逐渐减轻甚至消失。患者仍需要应用强心利尿和降低肺动脉压力的药物，定期复查超声心动图。
然而，绝大部分心脏瓣膜病的病情是持续进展的，随着瓣膜狭窄或关闭不全的逐渐加重，心脏越来越大，心功能越来越差。因此，无论患者有无症状，都应在医师的指导下定期复查并及时治疗。
国内外均有充分证据表明，治疗心脏瓣膜病是有效和有益的，可完全消除或明显减轻不适感，防止急性心力衰竭、恶性心律失常、急性肺水肿、肺栓塞、肺动脉高压、肝硬化和猝死等并发症的发生，从而增加患者的活动能力、提高生活质量并延长寿命。心脏不是特别大、心功能不是特别差、没有严重肺动脉高压的患者，若能及时治疗，经过3～6个月的恢复期，一般可以与普通人一样正常生活和工作。20.小儿和青少年在心脏瓣膜病治疗过程中应注意哪些问题
小儿和青少年心脏瓣膜疾病的最常见原因为先天性心脏病，常合并其他心血管畸形，如室间隔缺损和房室间隔缺损合并二尖瓣关闭不全、三尖瓣下移合并三尖瓣关闭不全等，因此在治疗先天性心脏病的过程中应注意瓣膜病变的矫治。
治疗小儿和青少年瓣膜疾病应首先选择内科药物治疗、介入治疗和瓣膜修复成形手术。因为小儿和青少年处于体格生长发育阶段，置入小型号人工瓣膜不能适应身体生长发育的需求，在以后往往需要进行再次人工瓣膜置换。药物治疗无效，又不适合介入治疗或者瓣膜修复的患儿才考虑瓣膜置换手术。
如果选择的治疗方案是置换较大型号的机械人工瓣膜（以规避将来再次手术），在术后抗凝治疗过程中，家长应监督患儿尽量避免磕碰等外伤的发生，注意患儿是否有刷牙出血、皮下瘀点、瘀斑或女孩月经增多等情况，并定期带孩子到医院监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比率（INR）两项指标，以便医师根据情况及时调整抗凝药物剂量。21.患瓣膜性心脏病后应该怎么办
轻度的先天性瓣膜病可定期观察、随访，早期的风湿性心脏瓣膜病也可用药物治疗，一旦临床症状加重，心功能减退，就应当考虑手术治疗了。心脏瓣膜手术包括瓣膜交界分离术、瓣膜成形术和瓣膜置换术。对于先天性的瓣膜裂、瓣叶脱垂、退行性病变或轻度风湿性瓣膜关闭不全，成形手术常可成功地重建瓣膜功能；而对于瓣膜严重畸形或有增厚钙化、僵硬或细菌性赘生物的患者，就需要行人工瓣膜置换手术了。
心脏瓣膜病，一旦确诊且具有手术指征时，就应该及时进行手术治疗。否则，一旦病情加重或年龄增大后手术风险将明显增加。一般而言，年龄超过75岁，心、肝、肾、肺功能不全，全身情况差，严重肺动脉高压，心脏明显扩大或者同时合并有冠心病和主动脉瘤的患者，手术风险大于其他患者。极少数晚期患者，由于心脏功能太差或肺动脉压力太高，无法进行瓣膜成形或置换手术，需要接受心脏移植或心肺联合移植手术。
所以，心脏瓣膜病一经明确诊断，建议患者及时接受治疗，不要拖太久，以免发生意外，增加风险和治疗费用，影响疗效。22.治疗心脏瓣膜病前需要明确哪些问题
在治疗任何疾病之前，医师都需要根据患者的客观状况和主观诉求，具体问题具体分析，对选择的治疗方案进行风险评估。
治疗心脏瓣膜病前应明确以下几个方面：
●瓣膜病变可能的原因：如风湿性、先天性、感染性或老年钙化性。
●瓣膜病变的性质与数量：包括哪几个瓣膜病变，病变的性质是狭窄、关闭不全或者两者同时存在。
●瓣膜病变的严重程度：轻度、中度或重度。
●心功能状态与心腔大小：包括心功能分级、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张与收缩末期直径、左心房直径等。
●心脏瓣膜病是否合并肺动脉高压、心律失常和心腔内血栓形成。
●是否合并主动脉瘤或者冠心病。
●肝、肾和呼吸功能的情况。
●在何时、何地进行过何种治疗，效果如何。23.什么情况下适合药物治疗心脏瓣膜病
药物治疗心脏瓣膜病的目的是消除病因和改善症状，主要适用于以下情况：
●有一定心功能不全症状，但心脏瓣膜病变比较轻或者年龄比较小，暂时不需要手术或不宜手术的患者，可以应用强心利尿的药物改善心功能。
●出现感染性心内膜炎、风湿活动和脑栓塞等并发症，需要先采用相关的药物治疗后才能进行下一步治疗的患者。
●病变重，引起严重的心力衰竭、阻塞性肺动脉高压、肝肾衰竭、呼吸功能衰竭、恶病质等，已经丧失手术机会或需要强化药物治疗后才能进行手术治疗的患者。24.什么情况下适合采用经导管球囊扩张术
心脏瓣膜疾病的介入治疗主要采用经导管球囊扩张术，即在局部麻醉下，从大腿根部的股静脉把一个带球囊的导管送入心脏，球囊跨过瓣膜，然后重复充气，通过扩张的气囊，使粘连狭窄的瓣膜分离、瓣口面积扩大，从而达到治疗作用。
该技术主要适用于中度以上单纯性心脏瓣膜狭窄，无明显关闭不全和钙化，无心脏内血栓的患者；其特点是创伤小、并发症少、恢复较快。●二尖瓣狭窄球囊扩张术25.哪些心脏瓣膜病适合外科手术治疗
出现下列情况的心脏瓣膜病患者需要进行外科手术治疗：
●瓣膜狭窄（无论程度如何）合并瓣膜关闭不全，有活动后心慌气短、下肢水肿、晕厥、胸痛、不能平卧休息等症状。
●有症状的中度以上瓣膜狭窄，伴瓣膜钙化。
●中度以上的瓣膜狭窄或关闭不全，出现房颤。
●中度以上的瓣膜狭窄或关闭不全，心脏内有血栓形成或血栓脱落栓塞史。
●中度以上的瓣膜关闭不全，出现中度以上肺动脉高压。
●中度以上的瓣膜狭窄或关闭不全，有需要同时外科手术的其他心脏大血管疾病。
●中度以上的瓣膜关闭不全，左心室射血分数低于60%。
●中度瓣膜关闭不全，左心室收缩末期直径大于50mm或舒张末期直径大于70mm。
●重度瓣膜关闭不全，左心室收缩末期直径大于40mm或舒张末期直径大于70mm。
外科手术是治疗心脏瓣膜病最成熟和效果最肯定的技术，也是目前治疗心脏瓣膜病应用最多的手段，其常用方法是在全身麻醉、低温和体外循环的帮助下切开心脏，进行瓣膜修复成形术或人工瓣膜置换术。常见的心脏瓣膜病如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全，适时外科手术的成功率在97%左右；即使两个瓣膜同时病变，手术成功率也达到95%左右。
近年来，外科研究出了胸部小切口、胸腔镜辅助、机器人辅助和常温体外循环心脏不停跳动下瓣膜成形与置换术等微创伤和对美观影响比较小的新技术，取得了良好的效果。26.如何选择心脏瓣膜修复术或置换术
当你发现自己心脏瓣膜出现病变时，应及时到有资质的医院进行检查。专业的心血管外科医师会根据瓣膜病变的严重程度，选择适当的心脏瓣膜手术。采用瓣膜修复还是瓣膜替换，主要决定于瓣膜本身的病变性质和病变程度。另外，术者的经验和技术在判断病情，特别是在修复瓣膜时也起着重要的作用。
如果能修复，应尽量修复，但如果毁损的瓣膜无法修复，就必须置换人工心脏瓣膜了，以保护和改善心脏功能。27.心脏瓣膜修复成形术有哪些优缺点
心脏瓣膜修复成形术是通过狭窄瓣膜交界切开、扩大瓣环缝缩、人工瓣环、狭小瓣环扩大、脱垂瓣叶悬吊、穿孔瓣叶修补、过长腱索缩短、腱索断裂再造、腱索转移等技术使瓣膜重新塑形，从而恢复瓣膜功能的手术，目前占全部瓣膜外科手术的10%～20%。瓣膜病变的病因不同，严重程度不同，修复的可能性也不同。一旦瓣膜病变严重，难以修复时，也不要勉强，以免影响手术效果。心脏瓣膜修复成形术的优点：
●心脏瓣膜修复术可避免瓣膜置换术的并发症，如血栓、出血、心内膜炎、瓣周漏、人工瓣失功能等。
●最大限度保留了心脏瓣膜的自然结构，不需要终身应用抗凝药物；减少了与抗凝不当有关的并发症，患者远期生存率和生活质量较高。
●手术危险较小，患者的心功能改善、远期疗效及生活质量优于瓣膜置换术。
●对婴幼儿及儿童来说，同样避免了术后终身抗凝治疗对日常运动中创伤及手术的影响。
●避免对女性怀孕、生育产生的影响。
●避免术后长期随诊对儿童的心理健康可能造成的不良影响。
●避免随患儿生长发育需再次手术等问题。心脏瓣膜修复术的缺点：
●只适合部分患者的瓣膜病变。
●需要手术中应用食管超声检查。
●手术后有因为瓣膜成形不满意或瓣膜病变进一步发展而需要再次手术的可能。28.什么是心脏瓣膜置换术
心脏瓣膜置换术是切除自身病变的瓣膜，用人工瓣膜替代病变瓣膜功能的一种手术，目前占全部瓣膜外科手术的80%～90%。其优点是手术技术相对简单，手术时间短，一般开展心脏手术的医疗机构均可以完成。
心脏瓣膜病对患者的生活质量影响很大。过去，严重的瓣膜疾病常威胁患者生命，只是在最近几十年，外科医师才能够通过手术逆转心脏瓣膜疾病的严重后果，从而改善患者生活质量，使其达到健康人的预期寿命。手术之后，患者可以做很多术前不能做的事。29.瓣膜置换时如何选择理想的瓣膜
目前，有许多应用于临床的人工瓣膜，按照材料不同可分为机械瓣膜和生物瓣膜两大类。选择最合适患者的人工瓣膜有时很困难，因为现有瓣膜中没有一种是最好的、可以适用于所有患者和病情的瓣膜。但是，对于某一特定患者，总会找到一款最合适的瓣膜。
选择瓣膜首先要决定是选择机械瓣还是生物瓣，至于机械瓣与生物瓣类型的选择则是次要的。对于拟行瓣膜置换术的特定患者，应认真评估机械瓣与生物瓣的利弊。一些患者选择机械瓣或生物瓣的指征非常明确，而另一些患者则存在一些矛盾因素，需要认真评估，以便使每一位患者所选择的瓣膜在最小弊端下具有最大优势。
近年来，在国外，生物瓣的使用量持续增长，而机械瓣的使用量则有所下降，在国内亦有相同的变化趋势。不少学者提出，患者年龄不再是瓣膜选择的关键因素，并建议将生物瓣的推荐使用年龄由65岁降至60岁，甚至60岁以下，但目前还有较大的争议。
机械瓣耐久性好但需终身抗凝治疗，生物瓣无需终身抗凝治疗但预期使用寿命仅为15年左右。目前使用的生物瓣均有瓣膜衰坏的风险，以致可能需要再次手术。人工猪瓣在二尖瓣位的衰坏大约开始于术后5年，在主动脉瓣位大约开始于术后8年。目前的牛心包瓣膜耐久性更好，可能在术后12年才开始衰坏，这使生物瓣应用于更年轻的患者成为可能。一组回顾性研究显示在较年轻者（年龄小于65岁）中，主动脉瓣生物瓣置换后12年其衰坏比例为11%，20年为61%；二尖瓣生物瓣置换后17年其衰坏比例为25%，20年为73%。
由于生物瓣的衰坏，行生物瓣置换的患者可能在术后10～15年需要再次手术。尽管一些文献认为新一代生物瓣的耐久性更好，但目前仍缺乏大样本长期随访的随机对照研究结果来证实。生物瓣在年轻人中的衰坏速度比在老年人中快，并且生物瓣的衰坏速度在二尖瓣位比在主动脉瓣位快。有研究报道，对于主动脉瓣生物瓣置换后的患者，年龄小于40岁者中位再手术时间为7.7年，而年龄在40～60岁者中位再手术时间为12.9年。将生物瓣使用在更年轻的患者中，可能会使这些患者处于生存率降低和再手术率增加的风险之中。因此，将生物瓣的使用范围扩大至60岁甚至更年轻患者是没有充分依据的。●主动脉瓣机械瓣膜置换术●主动脉瓣生物瓣膜置换术
机械瓣置换术后的长期抗凝治疗是机械瓣的“诟病”。然而目前有证据表明，生物瓣置换术后的早期抗凝能改善患者的生存率。有研究对4075例行主动脉瓣生物瓣置换患者进行随访，其中3186例口服华法林，结果显示术后30～89天口服华法林组的卒中、血栓栓塞、心源性死亡的风险均较低，术后90～180天口服华法林组的出血发生率远远低于没有抗凝组的心源性死亡率。该作者认为，生物瓣置换术后半年仍需华法林抗凝治疗，并能降低心源性死亡风险。
总之，将人工瓣膜的推荐使用年龄定于某个时间节点是不合适的。瓣膜置换手术中采用何种人工瓣膜，应综合考虑患者的年龄、职业、精神状况、预期寿命、瓣膜置换部位、有无妊娠要求、能否接受长期抗凝、合并疾病、血栓栓塞风险、经济条件等情况，具体问题具体分析。随着手术技术的提高、瓣膜制作工艺的改进、生物瓣预期使用寿命的延长，可以适当降低生物瓣的使用年龄。生物瓣使用量的增长不可忽视，但生物瓣、机械瓣孰优孰劣，尚需开展大样本的临床随机对照试验来加以证实。30.选择瓣膜置换装置时应该考虑哪些影响因素
合理选择人工瓣膜需要综合考虑患者的年龄、个体对抗凝治疗的态度、瓣环的大小和质量、血栓栓塞的风险和妊娠等多种因素。
●年龄：
目前，多数指南认为65岁以上主动脉瓣病变患者和70岁以上二尖瓣病变患者应使用生物瓣膜。
●对于抗凝治疗的态度：
患者对抗凝治疗的态度是决定瓣膜选择的关键。对于具有抗凝治疗禁忌证和不能保证有效抗凝治疗的患者（如依从性差的患者、酗酒者、拒绝服药的患者、不方便测量抗凝强度的患者，生活困难或无法得到医疗保障的患者）应当使用生物瓣膜。另一方面，对于因其他医学原因需要长期抗凝治疗的患者，机械瓣膜则是合适的选择。
●瓣环的大小和质量：
患者自身瓣环的大小和质量也会影响瓣膜置换时最佳瓣膜的选择。对于严重钙化、僵硬、粗糙的瓣环，最好选择缝环宽大、柔软的瓣膜，以便移植瓣膜可与不平顺的瓣环相服帖。对于自身瓣膜或人工瓣膜心内膜炎致瓣环破损，则应选用同种异体瓣膜，因为同种异体瓣膜发生感染的概率可能更低。
●血栓栓塞的风险：
血栓栓塞的危险因素有房颤、巨大左心房（直径大于55mm）、血栓栓塞病史、左心房内血栓和有血栓的心肌梗死后左心室功能障碍等。这些危险因素的存在决定了长期抗凝治疗的必要性，此类患者应当置入机械瓣膜。如果仅有房颤，可以通过射频消融或冷冻治疗等外科技术消除，手术成功率为75%左右，对于65～70岁以上的老年患者可置入生物瓣膜。
●妊娠：
对于有生育要求的妇女，瓣膜的选择至关重要，需要医师、患者和家属共同慎重考虑。对于年轻女性患者来说，置入机械瓣膜是最合理和最佳的选择。然而，妊娠期间的抗凝治疗却会产生很多问题。妊娠早期（6～12周）使用华法林可能导致5% ～10%的胎儿罹患华法林综合征（胚胎病）。为了避免这种严重疾病，妊娠6～12周（最初3个月）应停用华法林而使用肝素作为替代药物。妊娠的第4～6个月继续使用华法林是安全的。随后在妊娠的第36周应再次应用肝素来替代华法林。在华法林用量每天不超过5mg即可达到要求的INR水平时，罹患华法林综合征的危险很小。在这种情况下，在整个妊娠过程中都可使用华法林，至妊娠第36周用肝素进行替代。妊娠期间全程使用肝素对婴儿来说是安全的，但对于母亲却存在危险，因此不予推荐。
置入生物瓣膜的患者可以妊娠，但需注意两点。首先，母亲不可避免地面临因生物瓣膜早期退行性变而需再次手术的风险。其次，有报道指出可能会发生未能按预期的妊娠，而在后来生物瓣膜退行性变引起严重瓣膜疾病时才妊娠的情况。
妊娠患者在低温体外循环下进行心脏瓣膜手术，胎儿发育迟缓和死胎的发生率比较高，原则上应尽可能延缓外科手术，等到胎儿能够存活和可以进行剖宫产时再行心脏瓣膜手术。如果出现顽固性心力衰竭，必须行外科手术，应争取瓣膜修复成形，其次是自体瓣膜或同种瓣膜置换。
此外，也应考虑到个体要求、病情特点以及当地医疗条件对选择瓣膜置换装置的影响。第二章 心脏瓣膜病的评估方法不同心脏病的有效检查手段不尽相同。心电图检查使用方便，普及率高，能发现心肌缺血和心律失常，是冠心病诊断中使用最早、最常用和最基本的诊断方法，包括常规心电图、24小时动态心电图、平板运动试验等。心脏超声心动图可以显示心脏内部结构有无异常、房室大小的变化以及血流的速度和方向，在先天性心脏病和心脏瓣膜病的诊断中具有重要的价值。心脏磁共振也是有效的检查手段，可用于心脏瓣膜病、心肌病、心包肿瘤、心包积液以及附壁血栓等疾病的诊断。如果怀疑冠心病，可以先做多排CT冠状动脉三维重建进行筛选，如果有问题再做冠状动脉造影检查以明确冠状动脉病变的严重程度，确定下一步治疗方案。因而，对于心脏瓣膜病，最重要的检查手段是心脏超声心动图，对于年龄大于50岁或有冠心病心绞痛症状的患者，还要进行冠状动脉造影检查。1.什么是心电图
心电图的英文为electrocardiogram，缩写为ECG（英法）或EKG（德）。心脏搏动时会产生生物电流，用心电图机从身体特定部位记录下来的这一电位变化图即心电图。心脏局部发生的电位变化沿着形成容积导体的组织到达体表，因此可从体表记录下来，一般是指以电极贴附于体表的特定部位，导出电位而记录下来波形。主要的导出方法是从两手导出第一导联（Ⅰ），右手、左脚导出第二导联（Ⅱ）和左手、左脚导出第三导联（Ⅲ）。
1856年克利克和米勒首先直接在心脏上记录到心搏时产生的电流。1887年瓦勒发现在身体表面也可记录到这种电流。1903年爱因托芬首次用弦线电流计加以描记，使测定技术规范化，并用罗马字母命名心电图各波。此法经过后人的改进很快被应用于临床心脏病的诊断。2.哪些人需要做心电图检查
心电图检查是心脏检查中最基本的检查项目。心电图出现异常提示心脏功能有某种障碍。心电图出现异常波形时，医师可依据波形的变化来推测被测者可能罹患的疾病，如心律失常、心肌梗死、心房或心室肥大、电解质代谢失衡等。
对于年龄较大、体格较胖、血压长期较高，以及血清胆固醇、血脂增高的人，即使无任何症状，也需进行心电图检查。老年人因激动或饱餐等引起上腹部一过性疼痛时，应考虑心绞痛发作的可能，可描记心电图确定诊断。常表现有胸部烧灼感、闷胀感、压迫感、窒息感、沉重感、呼吸停顿感、刺痛、钝痛以及胸部有说不出的难受或上肢无力、麻木、游蚁感等疼痛性质不典型的人，也应该及时做心电图检查。常感觉心悸、心慌、自觉心脏有停搏感的人，以及近期内患过较严重感染的人，应该去医院检查心电图。年龄在40岁以上的人，即使无心脏病症状，也应进行心电图检查，以便日后一旦发病时对照。此外，所有心脏瓣膜病患者，术前均应进行心电图检查。
做心电图检查时，被测者仰卧于检查床上，解开上衣扣，裸上半身，露出手腕和脚腕，由医师在其胸前和四肢部位连接电极和导线。●做心电图3.做心电图检查时应注意什么
做心电图检查时应注意以下几点：
●检查时情绪保持稳定，平静呼吸，勿谈话及移动体位，保持安静及固定的姿势，全身肌肉放松，减少因肌肉震颤而引起的干扰；他人不能与被记录者发生皮肤接触，以免影响检查。
●金属性物品，如手表、皮带扣、拉链、纽扣等会干扰检查，检查时应注意。
●保持身体干爽，潮湿会干扰检查结果。
●寒冷季节时，宜在有暖气的室内进行检查，避免患者因寒冷而造成干扰。
●丝袜和裤袜可能造成导电不良，检查前应先脱掉。
●在检查前1小时，不要抽烟、喝咖啡或浓茶等刺激性的饮料或进食刺激性的食物。
●检查前不要做运动，受检者应平静休息5分钟后再接受心电图记录；紧急情况下可不休息，立即记录心电图。
●心电图检查没有副作用，既不痛也不痒，更不会发麻，因此患者不必紧张。4.心电图检查出现“误差”正常吗
心电图检查出现“误差”也是常有的。最常见的是心肌肥厚，如对于左心肥厚或右心肥厚，心电图上可以表现出来，可是，一个人若兼有左心室、右心室肥厚，由于电位可相互抵消，所以也可能会表现出“正常心电图”。5.什么是X线检查
X线检查是应用X线透过人体后，使人体内部结构和器官在荧光屏或X线片上显出影像，从而了解人体解剖与生理功能及病理变化，以达到诊断的目的。
对于心脏瓣膜病术前检查的患者，需要拍摄正位（后前位）、左前斜和右前斜位X线胸片。●左心房增大的X线征象
拍右前斜位X线平片时，需要吞咽硫酸钡以显示心脏对食管有无压迫，借以评估左心房和左心室的大小。●左心房增大的X线分度6.什么是心脏超声心动图检查
心脏超声心动图（UCG）检查是利用超声波原理，对心脏形态、结构、功能状态及心腔大小进行判断的一种检查方法，同时还能记录血液流动的速率和方向。瓣膜狭窄会使血流速度加快，血流速度加快的程度与心脏瓣膜狭窄的程度呈正比；瓣膜关闭不全时血液会逆流，逆流的多少与瓣膜关闭不全的程度一致。
超声心动图检查无创伤、不疼痛。检查前患者不需要禁饮食，但不要暴饮暴食，不要剧烈运动，勿饮浓茶、咖啡、冷饮，不要吸烟饮酒。婴幼儿难以配合检查时，可用5%水合氯醛0.5～1.0ml/kg灌肠，待其入睡后进行检查。
检查时，患者不要紧张，全身肌肉放松，平稳呼吸，保持安静，不要说话或随意移动身体，以免影响检查结果。
超声因应用普及、操作简便以及显示心脏解剖结构和功能较优越而广泛应用于心脏瓣膜病的诊断，对瓣膜结构的显示优于磁共振（MRI），并可直接测量瓣口面积，目前仍是瓣膜病诊断的首选方法。●心脏超声心动图检查7.什么是经食管超声心动图检查
经食管超声心动图（TEE或TOE）是将超声探头置入食管内，从心脏的后方向前近距离探查其深部结构。TEE避免了胸壁、肺部气体等因素的干扰，可显示出更清晰的图像，从而提高对心血管疾病诊断的敏感性和可靠性，也便于心脏手术中进行超声监测与评价。8.超声心动图检查有哪些优缺点超声心动图的主要优点：
●超声心动图所提供的诊断信息在一定程度上满足了临床治疗的需要。
●超声心动图可以通过测量反流束的长度与宽度对瓣膜反流程度进行半定量评估。
●超声心动检查较磁共振价格便宜，应用广泛，能在基层及中小医院对心脏瓣膜疾病进行临床初步筛查，并且可以多次重复检查。
●超声心动图检查较磁共振和心脏造影检查所需时间短，检查时环境相对安静，患者耐受性高。
●新式的三维超声心动图能立体显示瓣膜结构，动态显示瓣膜活动状态并可多方位显示。超声心动图的不足：
●目前广泛应用的超声心动检查有两种方法，即M型超声心动图和二维超声心动图。二者皆是基于一定心室几何形状的假设，使得测量的准确性在一定程度上受到限制。而测定瓣膜面积对于瓣膜狭窄的患者是非常重要的。目前，瓣膜狭窄可以通过经胸或经食管超声心动图进行检查，也可以经过有创心导管检查。经食管超声心动图在评估瓣膜狭窄时更为准确，但对超声探头放置水平要求较高，对于严重的瓣膜钙化病变，图像的质量会下降。
●超声心动图的检查结果与操作者的临床经验有较大关系，不同操作者对同一患者所做出的检查结果可能大相径庭。操作者对超声诊断仪的设置与图像参数的个人调节将影响心脏的图像显示，进而影响操作者的诊断。
●三维超声探头及经食管超声探头购置费用不菲，不是各级医院均能广泛配备的。9.实时三维（四维）超声心动图有哪些优缺点三维超声心动图在检查心脏瓣膜疾病方面的优点：
●可直观地显示主动脉瓣的立体形态，并且对瓣膜的完整性和与毗邻结构连续性的显示明显优于二维超声，从而提高了诊断的准确性。
●对瓣膜穿孔的显示优于二维超声，并且能更直接地测量穿孔的大小。
●能更形象地显示瓣膜的脱垂情况及测定脱垂的范围。
●可直接显示瓣膜表面的情况。
●可以准确、直观地反映人工瓣膜的形态、结构和功能的变化，是传统经胸二维超声心动图和经食管超声心动图的重要补充，同时也是一种能较准确定量评价左心室心肌质量的新技术。三维（四维）超声技术的局限性：
●需脱机处理，重建时间较长。
●重建图像质量受二维图像分辨率的制约较大，如果二维图像模糊，则不能获得理想的三维图像。
●三维重建过程灰度阈值及透明度调节不当会影响图像质量：当透明度及灰度阈值调节过低时，参与重建的体积像素数量增多，使图像分辨率降低；而当透明度及灰度阈值调节过高时，参与重建的体积像素数量减少，图像上会出现一些不应出现的缺损。10.什么是磁共振检查
磁共振（MRI）诊断被广泛应用于临床，并日趋完善。心脏大血管磁共振检查具有快速、省时及患者痛苦小的优点，可显示房室和血管的大小、内腔，并可观察血流动力学改变，有利于功能诊断，也可识别异常组织。
近年来，磁共振作为一种全新且有效的非侵入性检查技术逐渐用于心脏瓣膜病的诊断，并取得了瞩目的成绩。磁共振技术不仅可以应用于心脏病的形态学诊断，而且在心脏功能的定量分析方面也取得了进展，特别是在心脏瓣膜疾病的诊断和定量评价以及心脏瓣膜手术后的随访中发挥着越来越重要的作用。11.磁共振检查有哪些优缺点
磁共振检查的优点：磁共振检查能诊断心肌梗死、心肌病、瓣膜病、心包病变、先天性心脏病以及心脏肿瘤等。心脏大血管病变检查首选磁共振，这是因为：①由于血流低信号或无信号，故在心脏内血液和心脏结构之间形成良好的对比；②由于磁共振的对比解析度高，故能清晰地分辨出心肌、心内膜、心包和心包外脂肪；③若用心电门控，可动态观察心动周期心肌活动状态；④无创伤，一般不需要造影剂，即可显示心房、心室和大血管腔，检查十分安全；⑤无需改变患者体位，即可获得任意的断层图像；⑥快速成像序列已能对心脏、大血管的运动状态进行观察，对心脏功能做出定量分析，若辅以超声心动图，则可确诊大多数复杂的心血管疾病。
磁共振检查存在的问题：目前，磁共振在主动脉瓣膜病变诊断中的应用还存在不足。磁共振检查时间相对较长，费用昂贵；可重复操作性不及心脏超声心动图；不可用于已经安装起搏器或者可置入性除颤器的患者；体内有金属异物，宫内节育环等患者不能进行检查；在评估主动脉狭窄的瓣膜面积时，会轻微高估瓣膜面积；患者有可能对造影剂过敏；检查时噪声较大及患者可能有幽闭恐惧症导致患者对检查耐受性差等。
虽然磁共振并不是最初用来评估心脏瓣膜病变的技术，但随着心脏瓣膜病患者的增多逐渐得到了广泛的应用。无创磁共振技术除了可以提供准确的、可重复的形态学信息外，还能提供狭窄和反流程度、心室的大小、心肌质量和心功能等定量参数，这种准确的信息对把握手术时机及时治疗，以及患者预后的判断都是非常重要的。12.什么是心导管及造影检查
这种检查是将一根细而中空的导管通过前臂或腹股沟区的动脉或静脉血管在X线的导引下送入心脏或主动脉根部，进行压力和血流量测定，注入造影剂后，能在X线下评估心脏的泵血功能、瓣膜狭窄或反流情况、冠状动脉有无狭窄及狭窄的程度。随着心脏超声心动图的普及和技术的提高，心导管检查已很少用于心脏瓣膜病的诊断，但当怀疑冠状动脉狭窄或阻塞时，手术前必须进行冠状动脉造影检查。
冠状动脉造影是选择性地向左、右冠状动脉注入造影剂，从而显示冠状动脉走行和病变的一种心血管造影方法，是一项小手术，一般半小时左右即可完成。术前，患者需做一些常规检查，如心电图检查、心脏超声心动图检查和必要的抽血化验等。
医师在患者穿刺的部位进行局部麻醉，术中患者将保持清醒，有时医师需与患者进行交流，如嘱咐患者深吸气、咳嗽等，使造影剂充分显影。在注射造影剂的时候，患者会觉得全身发热，这是正常现象，不必紧张，只要与医师很好地配合，手术会很快结束。
术后，患者须在桡动脉穿刺部位加压包扎6小时，股动脉穿刺局部压迫30分钟后用弹力绷带（胶带）加压包扎6～12小时，并绝对卧床休息12～24小时，防止局部血肿形成。因为冠状动脉造影剂从肾脏排泄，为防止造影剂损伤肾脏，术后可以多饮水，促进造影剂排出。13.实验室检查包括哪些项目
手术前进行一些常规实验室检查是必要的，包括血、尿、便常规，肝、肾功能，电解质，凝血功能，血型以及肝炎、梅毒和艾滋病病毒等常规检查。第三章 心脏瓣膜病治疗的历史演变与人类与疾病抗争的历史相比，心脏瓣膜病的治疗历史虽然只有短短100余年，但硕果累累。100多年前，体外循环（人工心肺机）还未发明并应用于临床，便有外科医师开始探索闭式瓣膜狭窄交界分离术，但该技术真正起步则是20世纪40年代末的事了。体外循环发明后，20世纪60年代初，人们开始尝试人工瓣膜置换术。60年代中期，生物瓣膜开始应用于临床。70年代初，开始尝试瓣膜修复手术。80年代初，经皮瓣膜球囊扩张术获得成功，20年后，经皮主动脉瓣置入术获得成功。我国心脏瓣膜手术自20世纪50年代初起步；60年代初人工机械瓣膜研制成功，并开始开展闭式二尖瓣交界扩张术；1965年开展了首例人工瓣膜置换术；1976年生物瓣膜研制成功。此后，心脏瓣膜外科在国内逐渐发展并普及。80年代后，瓣膜成形术也逐渐普及。由于观念和医疗环境的影响，目前国内瓣膜成形术和生物瓣膜应用比例偏低。本章将带领读者回顾这段历史。
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