急诊科常见病用药(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：陈玉国,徐峰

出版社：人民卫生出版社

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急诊科常见病用药试读：

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图书在版编目(CIP)数据

急诊科常见病用药/陈玉国，徐峰主编.—北京：人民卫生出版社，2016

ISBN 978-7-117-22702-5

Ⅰ.①急…　Ⅱ.①陈…②徐…　Ⅲ.①急性病-用药法　Ⅳ.①R459.7

中国版本图书馆CIP数据核字(2016)第191863号人卫智网　www.ipmph.com　医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网　www.pm ph.com　人卫官方资讯发布平台

版权所有，侵权必究！急诊科常见病用药

主　　编：陈玉国　徐峰

出版发行：人民卫生出版社有限公司　　　　　　　人民卫生电子音像出版社有限公司

地　　址：北京市朝阳区潘家园南里19号

邮　　编：100021

E - mail：ipmph@pmph.com

制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司

排　　版：人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间：2017年6月

版 本 号：V1.0

格　　式：mobi

标准书号：ISBN 978-7-117-22702-5

策划编辑：孙玥

责任编辑：孙雪冰打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。

编者（按姓氏汉语拼音排序）

白郑海（西安交通大学第二附属医院）

曹娜娜（山东大学齐鲁医院）

陈　敏（福建省立医院）

陈玉国（山东大学齐鲁医院）

崇　巍（中国医科大学附属第一医院）

范开亮（山东中医药大学附属医院）

高恒波（河北医科大学第二医院）

金桂云（海南医学院附属医院）

兰　超（郑州大学第一附属医院）

凌　兰（中日友好医院）

刘东兴（山东省立医院）

李　萍（西安交通大学第二附属医院）

李　燕（山西医科大学第二医院）

吕菁君（武汉大学人民医院）

吕　园（山东大学齐鲁医院）

马青变（北京大学第三医院）

穆　琼（贵阳医学院附属医院）

聂　海（重庆医科大学附属大学城医院）

牛军义（内蒙古医科大学附属医院）

裴红红（西安交通大学医学院第二附属医院）

乔雁翔（广东医学院附属西乡人民医院）

邱占军（山东中医药大学附属医院）

曲　芸（烟台毓璜顶医院）

尚云波（大理学院附属昆明医院）

单　亮（青岛大学附属医院）

宋振举（复旦大学附属中山医院）

宋偲婷（湖南省人民医院）

孙　斌（滨州医学院附属医院）

孙　思（复旦大学附属中山医院）

唐梦熊（山东大学齐鲁医院）

唐子人（北京朝阳医院）

王海嵘（上海交通大学医学院附属新华医院）

王甲莉（山东大学齐鲁医院）

王锦权（安徽省立医院）

王映珍（兰州大学第二附属医院）

万　智（四川大学华西医院）

魏述建（山东大学齐鲁医院）

项和平（安徽医科大学第二附属医院）

薛　丽（山东大学齐鲁医院）

徐　峰（山东大学齐鲁医院）

于丹玉（山东大学齐鲁医院）

颜　凤（山东大学齐鲁医院）

杨建中（新疆医科大学第一附属医院）

燕宪亮（徐州医学院附属医院）

张　斌（青海省人民医院）

张剑锋（广西医科大学第一附属医院）

张　娟（中南大学湘雅医院）

张义雄（湖南省人民医院）

张正良（西安交通大学第二附属医院）

郑　雯（山东大学齐鲁医院）

郑晓文（广西医科大学第一附属医院）

郑悦亮（浙江省人民医院）

朱海燕（中国人民解放军总医院）

出版说明

临床常见病用药丛书

本系列丛书自2004年陆续推出第一版以来，受到了广大医务工作者的欢迎。为适应临床用药知识和指南的不断更新和发展，我们开始了第二轮的修订。

本系列丛书针对各科常见病、多发病在诊治中常用的治疗药物及选择原则、药物不良反应与注意事项做了充分、简洁的论述，内容丰富，文字精练;兼顾各科疾病治疗学的前沿发展，内容新颖、适用性强，是一线临床医师查房及门诊工作中不可多得的参考手册。

本次修订在保持权威、实用、前沿的特点外，采用小开本、牛皮封面、双色印刷，更便于临床医师随身携带、长期翻阅和快速浏览。不久的将来我们将以纸质书为蓝本，进行延伸开发，制作各专科“临床常见病用药”APP数字产品，力争为临床医师打造一个常见病用药指导的综合服务平台。临床常见病用药丛书

急诊科常见病用药　　陈玉国　徐　峰

神经内科常见病用药　肖　波　崔丽英

呼吸内科常见病用药　刘春涛　梁宗安　易　群

消化内科常见病用药　杨长青　许树长　陈锡美

精神科常见病用药　　赵靖平

妇产科常见病用药　　徐丛剑

感染科常见病用药　　李兰娟

儿科常见病用药　　　李廷玉

心内科常见病用药　　张　健　杨跃进前　　言

随着现代社会和医学科学的发展，急诊医学已成为当今医学领域的一门极具特色的医学专业学科，集独立性、交叉性和协作性于一体，为涵盖院前急救、院内急诊救治和急诊重症监护室为一体的完整急诊急救医疗服务体系。

急危重症的诊治是临床医学最重要的组成部分。对急危重症的诊治水平，不仅直接关系到患者的安危和预后，而且也反映了一个国家、一个地区的医疗水平和医疗综合实力。尽管近年来非药物治疗(介入、微创、手术治疗等)显著提升了各类急危重症的治疗效果和预后，但是一切非药物治疗手段都必须和药物治疗结合才能相得益彰，药物治疗是重要的基础，尤其是在一些不具备非药物治疗条件的医疗单位，药物治疗更显得尤为重要。而如何快速、准确、合理选用药物是每一位急诊临床医师在诊治过程中需要面对的问题。

急诊医学内容浩繁，治疗药物种类繁多。近年来我国医药卫生事业取得了很大进展，各种新药源源不断被开发出来，而原有的一些药物则被赋予了新的评价和治疗用途，因此一线临床医师需要不断学习和提高对这些药物应用的认识。

正是从以上观点出发，我们组织工作在医疗第一线、具有多年急诊临床经验的医师编写这本《急诊科常见病用药》。该书为《常见病用药丛书》系列之一，以“急诊常见症状—各系统急症—综合重症”的用药为主线，对急救重点药物的作用机制、剂型与规格、用法用量、指南推荐、禁忌证、不良反应、注意事项等做了详细的解读和介绍。本书各个章节以及章节内模块的编排，充分考虑了急诊医师在临床诊治工作中的思维流程，坚持“结合实践、紧贴临床、紧扣实用、与时俱进、条理清晰、易学易记、学以致用”的编写思路，以便于临床医师快速熟练地掌握和应用。

全书共分为十五章，首先介绍了急诊科常见病用药的绪论、特殊人群的急诊用药、急诊常见症状用药、心肺脑复苏用药等综合内容;然后纵向阐述了各系统急症、休克、急性脏器损伤及衰竭等常见急症的用药;同时介绍了急性内环境紊乱、急性中毒、理化因素损伤的常见用药。尽量以精简的篇幅涵盖急诊科常见病用药的全部基本内容。本书适用于临床医生、临床医学研究生、本科生及各级从事急诊医学及其相关专业医务人员的临床工作参考用书，指导性强、便于查阅。

本书的编写得到了人民卫生出版社以及山东大学齐鲁医院有关领导的支持和指导。感谢所有编者在本书编写过程中秉承严谨求实的精神和高度负责的态度，衷心感谢中华医学会急诊医学分会第八届委员会青年委员会各位专家、教授的辛勤付出，特别感谢首都医科大学附属北京朝阳医院唐子人副教授、北京大学第三医院马青变副教授和中国人民解放军总医院朱海燕副教授在本书交叉审稿过程中给予的全力支持和帮助。同时感谢山东大学齐鲁医院急诊科全体同仁及在读研究生为本书整理、校对所做的大量工作。

急诊医学涉及面广，内容繁多，但限于编写水平和时间有限，本书难免有不妥和疏漏之处，恳请广大同道和读者惠于赐教，以便再版时完善。陈玉国2016年2月于山东大学齐鲁医院第一章　绪　　论第一节　概　　述

急诊医学是医学领域中一门独立的学科，内容几乎涉及了各个医学专科，随着急诊医学专业的不断发展，其重要性越来越多地被医学界同行和社会承认和理解。急诊科是医院医疗服务的重要窗口，是应对社会公众健康突发事件的前线，急诊科的工作水平往往代表了其所在医院的水平。对急诊患者的诊疗抢救工作，直接关系到患者的生命，因此，急诊科的建设对一个地区乃至整个国家的医疗卫生事业的发展有着重大的意义。近年来，急诊科发展迅速，其内涵不断丰富，形成了院前急救、急诊内科、急诊外科、中毒科等亚专科，尤其是胸痛中心、心衰单元、卒中单元、创伤救治单元等急诊特色救治单元的成立，显著提高了急诊科对急危重症患者的救治能力，更加有效地挽救了患者的生命，反映了急诊科蓬勃的生命力和强大的发展潜力。

急诊工作任务繁重、责任重大。急诊面临的患者多，病情紧急、危重、复杂。一方面，随着社会经济的不断发展，突发事件发生率呈增加趋势，因车祸、机械伤、化学灼伤等类型的急诊患者越来越多;另一方面，由于人民生活水平的提高，急性心脑血管疾病等类型的患者不断增加，而且公众对健康的诉求不断提高，导致急诊就诊的老年患者或慢性病急性加重患者越来越多。这些因素均使得急诊就诊的患者病情愈加复杂多变，往往涉及多个学科，对急诊工作客观上提出了更高的要求。对急诊患者病情能否及时做出正确的诊断和给予合理的治疗，直接关系到患者的生命。因此，提高急诊医师的急诊救治工作水平具有十分重要的意义。

正确合理地使用药物是提高急诊救治工作水平的主要手段之一。急诊患者的救治大体可分为手术治疗和非手术治疗两种治疗策略，其中非手术治疗的关键在于药物的使用。正确合理的药物治疗方案能够迅速缓解患者的病情，及时挽救患者的生命。为了正确选择合理的治疗药物，首先应了解患者的病情、病史，仔细询问患者用药经过，既往有无药物过敏史，其次应充分了解急诊常用药物的药效、作用机制、用法用量、禁忌证以及药物之间的相互作用等。本书按照不同急症疾病分类对急诊常用药物的特点作了简明扼要的介绍，并根据不同病症介绍了各种指南对药物使用的推荐情况。第二节　急诊用药原则

急诊药物的使用包括药物的选择、药物的剂量、给药的途径、联合用药等多个方面。鉴于急诊病情的复杂性，急诊用药首先是尽量不用药或少用药，其次应选择作用单一、药效明确、副作用少的药物，再就是最好选择半衰期短、代谢快的药物。通过正确合理的用药能够使患者获得尽量大的收益，同时尽量避免药物的不良反应，最终达到缓解患者病痛、挽救患者生命的目的。急诊药物的使用一般应遵循以下几个原则：一、先救命，后治病

急诊患者病情复杂、紧急，多危重患者，急诊救治必须围绕着挽救生命展开。急诊用药作为急诊治疗的重要组成部分，应遵循“先救命、后治病”的原则，首先要维持患者生命体征平稳。二、先缓解症状，再针对病因治疗

不同于其他专科，急诊患者往往不能留给医生充足的时间完善相关检查，明确病因。在不掩盖病情、干扰诊断的前提下或患者难以忍受情况下，可以先缓解患者痛苦的症状，如高热、剧痛等。三、避免使用可能加重病情的药物

不同的疾病可表现为相似，甚至相同的症状，在难以作出明确的诊断时，应避免使用可能加重病情的药物，如急性心肌梗死和主动脉夹层不能分辨时，应避免抗栓药物的使用。四、注重个体化用药，及时调整用药

个体之间存在年龄、体重、病史、体质及对药物的敏感性等多方面的差异，用药时应注意个体的特点，合理选择药物，避免用药过量或不足。急诊病情变化瞬息万变，对任何药物都要在观察中使用，及时调整药物治疗方案。五、注意药物的禁忌证及副作用

药物即毒物，大凡具有治疗效果的药物，也往往具有与治疗无关的不良作用。使用药物时应仔细询问患者的病史，避免使用禁忌药物。很多药物均通过肝肾代谢，对患者的肝肾功能有一定的要求，需注意患者的肝肾功能是否异常。对可能引起过敏的药物，如青霉素、头孢类药物，必须在使用前做皮试。六、避免“过度”用药

明确病因前，为缓解患者痛苦，可进行必要的对症支持治疗，但应避免针对可能存在的几个疾病，同时给予药物治疗，除非现有的病情可能危及患者的生命。第三节　急诊抗生素的应用原则

抗生素是由细菌、真菌、放线菌属等微生物或高等动植物所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次级代谢物，目前已知的抗生素有上万种，但临床常用的抗生素有百余种，主要分为青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、四环素类、酰胺醇类、大环内酯类等。正确合理的应用抗生素能够提高疗效、降低不良反应发生率、减少或减缓细菌耐药的发生。抗生素的合理应用主要基于：①有无指征应用抗生素;②药物品种及给药方案是否正确、合理。急诊科应用抗生素时必须遵循以下几个基本原则：一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗生素

根据患者的症状、体征及血、尿常规、前降钙素等实验室检查结果，判断为细菌性感染者可使用抗生素。如患者病情危重，可在病原检查明确病原菌前经验性使用抗生素。二、尽早查明感染病原，根据病原菌及细菌药物敏感试验结果选用抗生素

应尽早对患者进行血、尿、痰、分泌物等标本的细菌培养及药敏试验，根据病原菌的种类及对抗生素的敏感程度，选择合理的抗生素。三、不明原因发热或病毒性感染者不宜应用抗生素

除非病情危重，不明原因发热不宜使用抗生素。抗生素对各种病毒性感染治疗无效。因此，病毒性感染者不应使用抗生素，但病毒感染合并细菌感染时，可应用抗生素。四、抗生素的联合应用要有明确指征

单一抗生素可有效治疗的感染，不需要联合用药。联合应用抗生素可用于病原菌未明的严重感染、单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染、单一抗生素不能控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染等情况下。五、合理选择抗生素的给药途径及剂量

急诊患者首先选择静脉给药，以确保药效，感染较轻或病情好转时，应选用口服吸收完全的抗生素。局部应用抗生素易发生过敏反应并导致耐药菌的产生，除特殊情况下，如眼病、皮肤烧伤等，应尽量避免局部应用抗生素。根据患者的感染轻重、部位，在抗生素的治疗剂量范围内选择合适的药物用量。如患者存在肝、肾功能减退时，需根据肝、肾功能选择合适的抗生素及使用剂量。六、特殊人群使用抗生素应慎重

老年人组织器官功能减退，细菌感染时，应注意肾功能，避免抗生素在体内的积蓄，导致不良反应的发生。新生儿及儿童由于器官功能发育不完善，应用抗生素容易产生严重的不良反应，需尽量选择不良反应少的药物如青霉素、头孢类抗生素。妊娠期及哺乳期患者抗生素的应用需考虑对胎儿及婴儿的影响，避免使用有致畸或明显毒性的药物。哺乳期患者应用抗生素，可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度高低，均对婴儿有潜在的影响，并可能出现不良反应。哺乳期患者应用任何抗菌药物，均宜暂停哺乳。

第二章　特殊人群的急诊用药第一节　老年患者的急诊用药特点

人口老龄化已成为当今社会面对的严峻问题，老龄人口(≥60岁)比例的增加将给急诊医学带来一系列挑战。老年人由于组织器官的老化和生理功能的减退，药物在体内吸收、分布、代谢、排泄的过程发生改变，从而影响药物疗效或增加不良反应，并且，老年患者往往患有多种基础疾病需要多种药物联合治疗。因此，为确保老年患者的用药安全，减少老年人药物不良反应的发生，应熟知老年人的药代动力学特点，正确掌握老年人的用药原则。一、老年患者的特点（一）老年患者的生理特点

1.神经系统的变化

老年人绝大部分都有不同程度的脑萎缩，脑室系统扩大，蛛网膜轻度增厚。脑血管出现不同程度的动脉硬化，致脑血流量及脑供氧量降低。其功能改变主要表现为精细动作变慢，肌力对称性减退，步态不稳及手指颤抖等，对机体各器官、系统的调节能力减弱，对外界刺激反应如痛觉，触觉，冷、热感觉等迟钝，记忆力减退。自主神经功能减退，对环境改变的调节功能减弱。

2.心血管系统的变化

老年人心脏实质细胞减少，心肌萎缩;发生心肌纤维化，结缔组织增生;心瓣膜退行性变和钙化，以二尖瓣、主动脉瓣及主动脉根部为著;冠状动脉出现粥样硬化;心功能下降，心排量降低;心肌收缩期延长，收缩力与顺应性减退，致各器官血流分布减少;主动脉和其他大动脉管壁硬化，弹性减弱，脆性增加，对血压的调节作用下降;血管外周阻力增加，动脉血压升高。此外，老年人压力感受器敏感性下降，易发生直立性低血压。

3.呼吸系统的变化

老年人由于椎骨退行性变和骨质疏松，腰胸椎逐渐被压缩，弯曲变形，肋骨趋于水平走向，部分胸廓变为桶状，活动度受限，膈肌运动功能减弱，肺泡、气管及支气管的弹性下降，，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少，对氧的利用率下降。肺通气量和肺活量减少，肺功能明显减退。故老年人常发生肺炎、哮喘、结核等呼吸系统常见病。

4.消化系统的变化

老年人消化功能减退。随着年龄增长，牙釉质磨损，牙龈逐渐萎缩，牙齿松动易脱落，唾液腺分泌减少。食管下端括约肌松弛，胃肠粘膜变薄，平滑肌萎缩，胃肠消化液分泌量减少，胃排空延迟，使胃肠消化能力降低。老年人肝脏体积缩小，肝血流量减少，肝细胞数目减少，肝微粒体酶活性下降，肝脏的解毒能力和蛋白质合成能力降低。胰腺细胞退行性变，消化液分泌减少。胆囊壁与胆管增厚，其收缩和排泄胆汁的功能下降，可使胆汁变稠，容易诱发胆石症、胆囊炎等疾病。

5.泌尿系统的变化

老年人肾脏萎缩，肾皮质变薄，间质纤维化，肾小球硬化使肾小球滤过率减少，肾小管浓缩功能降低，肾小管的分泌功能和肌酐清除率下降，水、钠调节能力下降，这些变化直接影响到药物在肾脏的排泄。膀胱容量、延迟排空功能下降，常有多尿及尿潴留。老年男性因前列腺的增生、肥大可引起尿频、排尿困难、急性尿潴留或尿失禁。

6.内分泌系统的变化

老年人内分泌功能下降主要表现为激素产生减少，降解率降低及靶器官对激素的反应性降低。分解代谢大于合成代谢，易发生代谢负平衡。

7.免疫功能的变化

老年人免疫力功能降低，易患传染性疾病，尤其易患严重细菌感染性疾病，且常见多种细菌感染。（二）老年患者药代动力学特点

随着年龄增长，老年人各脏器组织结构和生理功能出现退行性改变，影响体内药物吸收、分布、代谢及排泄的过程。

1.药物的吸收

口服给药是临床最常用、最方便的给药途径。胃肠功能正常的老年人，大多数药物的吸收速度、吸收程度无明显改变。但老年人机体常发生许多生理变化，如胃酸缺乏、胃液pH升高、胃排空减慢、胃肠及肝脏血流量减少、小肠吸收面积减少等，都会导致吸收速率和血药峰浓度下降，延长了药物的起效时间。

(1)胃酸减少：

老年人胃黏膜萎缩，胃壁细胞功能减退，胃酸分泌减少，胃液pH升高，直接影响药物在胃肠道的解离和溶解，导致有效血药浓度降低，药物效应受到影响。

(2)胃排空减慢：

无论是酸性或碱性药物，主要在小肠内吸收。老年人的胃排空速度减慢，致使口服药物进入小肠的时间延迟，导致吸收速率降低，血药峰浓度下降，影响药效的发挥，特别对于在小肠远端吸收的药物或肠溶片影响较大。

(3)胃肠道及肝血流量：

老年人胃肠道和肝血流量随年龄增长而减少。胃肠道血流量减少使溶解与弥散不良的药物吸收减少，导致药物浓度峰值降低。老年人肝血流减少，肝内代谢能力降低，首过效应减弱，造成消除减慢，易致血药浓度升高，生物利用度增大。例如老年人服用普萘洛尔后，消除速率减慢，血药浓度较青年人高。因此，治疗中应注意首关消除大的药物血药浓度升高引起的不良反应。

(4)胃肠吸收面积：

老年人小肠粘膜变厚、变钝，可使黏膜的吸收面积减少，影响药物在胃肠的吸收。

另外，老年人肠外给药(皮下、肌内注射)时，由于血流量减少，局部血液循环较差，绝大多数肌肉组织的药物吸收速率较慢，延长了药物的起效时间。

2.药物的分布

药物的分布是指药物从给药部位吸收进入血液后，随血液循环不断透出血管并转运到各器官组织的过程。老年药物分布的特点是：脂溶性药物分布容积增大，水溶性药物分布容积减小，与血浆蛋白结合率高的药物游离药物浓度增加、表观分布容积增加。

影响药物分布的因素很多，除药物本身的性质外，主要有机体组成成分、血浆蛋白结合率、组织器官的血液循环、体液pH和组织器官对药物的结合率等。而在这些因素中，最重要的因素是机体的组成成分和血浆蛋白结合率。

(1)机体组成成分的影响：

老年人机体组成和体液成分发生多种变化，细胞内液减少，机体总水量减少;脂肪组织增加，非脂肪组织成分逐渐减少。导致水溶性药物分布容积减小，血药浓度增加，如乙醇、吗啡、哌替啶等在老年人组织中的分布可能减少;而脂溶性药物则相反，如地西泮、利多卡因等在老年人组织中分布容积增大，药物作用持续较久，半衰期延长。

(2)血浆蛋白结合率的影响：

药物和血浆蛋白结合率也是影响药物分布的重要因素之一。当药物进入血液循环后，不同程度地与血浆蛋白结合。老年人血浆清蛋白减少，因而使与蛋白结合率高的药物游离浓度增加，表观分布容积增加，药物作用增强，易引起不良反应。如与蛋白结合率高的抗凝血药物华法林，若老年人使用常规成人剂量，可因血浆游离药物增多而增加出血的危险。另外，老年人多需同时服用两种及以上药物，药物相互作用也影响药物蛋白结合率。由于不同药物对血浆蛋白结合存在着竞争性置换作用，与血浆蛋白结合力较弱的药物，血液中游离型药物浓度较高，反之则较低。

(3)药物的代谢：

药物代谢是指药物在人体内发生化学变化，导致药物化学结构上的转变，又称生物转化。肝脏是药物最主要的代谢器官。老年人肝脏缩小，肝血流量减少，功能性肝细胞减少，肝微粒体药物代谢酶的活性减退，使肝脏对药物进行生物转化的能力降低，因而许多药物的半衰期明显延长。由于老年人药物代谢较年轻人慢，药物半衰期延长，药物消除率降低，多次或反复给药时，稳态血药浓度升高。故老年人应用主要经肝脏代谢的药物时，应减少用药剂量或延长间隔时间，以防药物不良反应增加和蓄积中毒。

(4)药物的排泄：

药物排泄是药物在人体内经吸收、分布、代谢后，最后以原形药物或其代谢物的形式排出体外的过程。肾脏是大多数药物排泄的重要器官，随着年龄增长，肾小球滤过率下降，肾小管分泌和重吸收功能下降。这些因素可使主要经肾脏排泄的许多药物清除率明显降低，血浆半衰期延长，血药浓度增高，易在体内蓄积造成中毒。如地高辛、别嘌醇、普鲁卡因胺、甲基多巴、西咪替丁、氨基糖苷类抗生素等，故老年人应用这些药物需十分慎重，用药剂量应相应减少，给药间隔应适当延长，特别是以原形排泄、治疗指数范围窄的药物尤需注意。

常用的肾功能测定指标是血清肌酐浓度和肌酐清除率，肌酐清除率随年龄的增长而降低，但血清肌酐浓度不一定相应增加。所以测定老年人肾脏功能，主要应测定肌酐清除率，根据肌酐清除率调整肾功能减退时的给药方案。二、老年患者合理用药的基本原则（一）选药原则

1.明确用药指征

由于老年患者生理衰老，病情常复杂多变，掌握药物的适应证、禁忌证，正确选择药物在治疗过程中至关重要，尤其在抗生素的应用上表现得更为突出。用药前必须了解患者病史，仔细分析症状，了解现用药情况，明确用药指征，选择合理的药物。

2.选择适当剂型

在合理选择药物的同时，还应选择合适的剂型。老年人吞服药片、胶囊或有困难，可以选用液体剂型，必要时可注射给药。

3.减少用药种类

老年人一般患有累及多系统或多器官的多种疾病，用药种类多，用药情况复杂。药物不良反应的发生率与同时用药种类呈正相关，面对老年人多病共存的复杂情况，尽量减少用药种类，同一种药物有效时，不必用两种药物。老年人如果病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后应逐渐减药。（二）剂量原则

1.小剂量用药

老年人使用成人剂量可出现较高的血药浓度，使药物效应和不良反应增加，所以老年人用药剂量原则上为成人剂量1/2～3/4，要从小剂量开始，缓慢增量，以获得更大疗效和更小不良反应为目标，逐渐增加至个体的最合适剂量，以获得满意的疗效。

2.个体化用药

患者对药物的反应有个体差异，掌握老年人药动学及药效学特点，熟悉老年人的一般状况，推测出患者药代动力学的可能变化，是科学选用药物、制订个体化给药方案的基础。老年人对药物的反应存在较大个体差异，应酌情选择剂量。老年人应用毒性较大或治疗指数低的药物如强心苷、环孢素等时最好进行血药浓度监测以保证用药安全。（三）使用原则

1.选择用药最佳时间

选择合适的给药方法及最佳的给药时间进行治疗，可以提高疗效和减少不良反应。许多疾病的发作、加重和缓解都有昼夜节律变化。如降血压药选在早晨服用，因为存在血压晨峰现象，而血压上升前半小时是最佳服药时间。有些药物要求在空腹或半空腹时服用，如驱虫药，盐类泻药等。还有些药要求在饭前服用，如某些降糖药、健胃药、抗酸药等。

2.停药应掌握的原则

老年人长期用药十分常见，其中有些是完全没有必要的，因此老年人用药应适可而止。急性感染性疾病在症状及各种实验室检查指标正常后即可立即停药，一些镇痛药、退热药等对症治疗的药物，也应在症状消失后立即停药。抑郁症、甲状腺功能亢进症、癫痫等疾病在症状消失后，为了避免病情复发，需巩固治疗，疗程结束时停药。对骤然停药后常出现停药综合征或停药危象的药物应该逐渐减量、停药。如β-受体阻滞剂必须逐渐减量，减量过程以2周为宜;使用糖皮质激素必须逐渐减量停药，骤停可能会导致反跳现象。

3.密切观察和预防药物的不良反应

老年人对某些药物易发生不良反应，其中最易出现不良反应的药物有中枢神经抑制药、解热镇痛药、强心苷类、抗高血压药、抗菌药等，易发生精神错乱、直立性低血压、低体温等反应。如怀疑为不良反应时，应立即减量或停药。同时对所用药物进行回顾与评价，为患者提供个体化的给药方案，更好地指导患者用药，以收到更好的治疗效果。

4.重视老年人的依从性

老年患者因缺乏护理人员、记忆力减退、同时用药过多等原因，经常出现漏服药物的情况。因此，为提高其用药依从性，药品种类宜少，用药方法应简单化，医务人员要耐心地向老年患者解释处方中用药的目的、剂量、服法和疗程，要叮嘱家属协助其按时、按量服药，以提高用药依从性，防止漏服和误用药物。

5.合理膳食可提高疗效

食物与药物之间的相互作用不容忽视。用药期间合理膳食、改善营养状况能够更好地发挥药物的疗效。例如老年糖尿病、痛风患者若饮食不能维持稳定的状态，则药物治疗达不到满意疗效;服用激素类药物时，伴用高蛋白食物，有利于减少糖皮质激素抑制蛋白合成的不良反应;利尿剂与强心苷合用时要多选择含钾盐丰富的食物，因为利尿剂导致的低血钾会加剧强心苷对心脏的毒性。三、老年人合理用药的注意事项（一）药物相互作用

临床上为了加强治疗作用，避免或减少药物的不良反应，常采用两种或两种以上药物同时或先后应用。多种药物合用可在作用以及吸收、分布、代谢和排泄等方面互相干扰，因此，掌握药物相互作用是合理用药的重要组成部分。药物相互作用的结果是双相的，一是使原来的作用增强，称为协同作用，例如异烟肼和乙胺丁醇合用不但能增强抗结核作用，而且乙胺丁醇还可以延缓异烟肼耐药性的产生;二是使原有作用减弱，称为拮抗作用，如普鲁卡因胺和磺胺类药物合用，可使磺胺类药物的抗菌作用降低而影响其疗效。（二）药物不良反应

药物不良反应的发生率随年龄增长而增加。国外的统计资料显示，住院患者中60岁以上者药物不良反应的发生率高出年轻人15倍以上。主要原因是：①老年人基础疾病多，用药种类多，用药时间长，容易出现药物相互作用和蓄积;②老年人独特的生理特点影响其药代动力学;③用药剂量过大，导致不良反应甚至毒性出现;④未注意老年人用药禁忌，损伤重要器官。

临床过程中若出现的病症怀疑是有药物不良反应引起时，如允许，首先应停止所应用药物。停药后，临床症状减轻或缓解常可提示疾病为药源性。由于药源性疾病多有自限性，停药后无须特殊处理。症状严重时需进行对症治疗，如致病药物已很明确，可选用特异性拮抗药。（三）药物对老年人其他疾病的影响

老年人可能同时患有多种疾病，在针对某种主要疾病选择药物时，应注意药物对其他疾病的影响。例如在治疗老年人感染性疾病时如果老年人同时患有慢性肾功能不全等疾病，应尽量避免使用损害肾功能的药物。确有应用指征时必须在血药浓度监测下调整剂量。参考文献

1.P Benetos A，Rossignol P，Cherubini A，et al.olypharmacy in the Aging Patient：Management of Hypertension in Octogenarians.JAMA，2015，314(2)：170-180.

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3.Noale M，Veronese N，Cavallo Perin P，et al.Polypharmacy in elderly patients with type 2 diabetes receiving oral antidiabetic treatment.Acta Diabetol，2015 Jul 10［Epub ahead of print］.(徐峰　于丹玉)第二节　妊娠及哺乳期患者的急诊用药特点

妊娠及哺乳期患者有着特殊的生理过程、药物动力学特点，把握药物在妊娠及哺乳期用药变化，尤其是药物对胎儿、新生儿的不良影响，是急诊合理用药的精髓。该节主要介绍妊娠及哺乳期患者生理和药动学特点、药物对胎儿影响，以及妊娠和哺乳期用药原则和注意事项。一、妊娠及哺乳期患者的特点（一）妊娠和哺乳期患者的生理特点

1.妊娠患者的生理特点

(1)乳房的变化：

乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。孕妇随着乳腺增大，皮肤下的浅静脉明显可见。乳腺腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围的皮脂腺肥大形成蒙氏结节。

妊娠期间并无乳汁分泌，于妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有少量淡黄色稀薄液体溢出称为初乳。

(2)循环系统的变化：

妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位，更贴近胸壁。心尖搏动左移1～2cm，心浊音界稍扩大。心电图因心脏左移出现电轴左偏约15°。

心输出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰，左侧卧位测量心输出量较未孕时约增加30%，持续至分娩。临产后在第二产程心输出量显著增加。

妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，使脉压稍增大。孕妇体位影响血压，坐位稍高于仰卧位。

妊娠对上肢静脉压无影响。股静脉压自妊娠20周在仰卧位、坐位或站立时均升高。孕妇长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量减少使血压下降，称为仰卧位低血压综合征。

(3)血液的改变：

循环血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释。

由于血液稀释，血红蛋白值约为110g/L(非孕妇女约为130g/L)，血细胞比容从未孕时0.38～0.47降至0.31～0.34。白细胞从妊娠7～89周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，达(5～12)× 10/L，主要为中性粒细胞增多。妊娠期血液处于高凝状态，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，但凝血因子Ⅺ降低。血小板数无明显改变。妊娠晚期凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)轻度缩短，凝血时间无明显改变。血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女约增加50%，于妊娠末期平均达4.5g/L(非孕妇女平均为3g/L)。妊娠期间纤溶活性降低，是正常妊娠的特点。血浆蛋白由于血液稀释，妊娠早期开始降低，至妊娠中期血浆蛋白为60～65g/L，主要是白蛋白减少，约为35g/L，以后持续此水平直至分娩。

(4)泌尿系统的变化：

妊娠期肾脏略增大，肾血浆流量(RPF)及肾小球滤过率(GFR)于妊娠早期均增加，整个妊娠期间维持高水平，RPF比非孕时约增加35%，GFR约增加50%。孕妇仰卧位时尿量增加，夜尿量多于日尿量。代谢产物尿素、肌酐等排泄增多，其血清浓度低于非孕妇女。由于GFR增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15%孕妇饭后出现妊娠生理性糖尿。孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧居多。

(5)呼吸系统的变化：

妊娠期胸廓表现为肋膈角增宽、肋骨向外扩展，胸廓横径及前后径加宽使周径加大。孕妇耗氧量于妊娠中期增加10%～20%，而肺通气量约增加40%，有过度通气现象。妊娠晚期膈肌活动幅度减小，胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。呼吸次数于妊娠期变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深。

妊娠期肺功能的变化有：①肺活量无明显改变;②通气量每分钟约增加40%，潮气量约增加39%;③残气量约减少20%;④肺泡换气量约增加65%;⑤上呼吸道粘膜增厚，轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。

(6)消化系统的变化：

妊娠期受大量雌激素影响，齿龈肥厚，容易充血、水肿，齿龈易出血。胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物逆流至食管下部产生胃烧灼感。胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少。胃排空时间延长，易出现上腹部饱满感。肠蠕动减弱，易出现便秘，而引起痔疮或使原有痔疮加重。

肝脏未见明显增大，肝功能无明显改变。胆囊排空时间延长，胆道平滑肌松弛，胆汁稍黏稠，容易胆汁淤积，诱发胆囊炎及胆石病。

(7)内分泌系统的变化：

妊娠期垂体稍增大，尤其在妊娠末期，腺垂体增大明显。在妊娠期，先由妊娠黄体随后由胎盘分泌大量雌、孕激素，对下丘脑及腺垂体的负反馈作用使FSH及LH分泌减少，故妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。催乳素自妊娠7周开始增多，随妊娠进展逐渐增量，妊娠足月分娩前达高峰，约为非孕妇女的10倍。肾上腺分泌皮质醇增多3倍，但具有活性作用的游离皮质醇增加仅为10%，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现;分泌醛固酮在妊娠期增多4倍，而具有活性作用的游离醛固酮仅为30%～40%，不至引起过多的水钠潴留;内层网状带分泌睾酮增加，孕妇阴毛腋毛增多增粗。妊娠期甲状腺组织呈中度增大，血中甲状腺激素虽增多，但游离甲状腺激素并未增多，孕妇无甲状腺功能亢进表现。孕妇与胎儿体内的TSH均不能通过胎盘，各自负责自身甲状腺功能的调节。妊娠早期孕妇血清甲状旁腺素水平降低，随妊娠进展，妊娠中晚期甲状旁腺素在逐渐升高。

(8)皮肤的变化：

孕妇腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加，导致孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着。颧颊部并累及眶周、前额、上唇和鼻部，呈蝶状褐色斑，称为妊娠黄褐斑。孕妇腹壁皮肤张力加大，使皮肤的弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称为妊娠纹。

(9)新陈代谢的变化：

基础代谢率在妊娠早期稍下降，妊娠中期渐增高，至妊娠晚期可增高15%～20%。妊娠13周起平均体重每周增加不超过350g，直至妊娠足月时约增加12.5kg。妊娠期胰岛分泌增多，孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女，糖耐量试验血糖增高幅度大且恢复延迟。妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，血脂增高，脂肪能较多积存。妊娠期能量消耗多时，糖原储备减少，遇能量消耗过多时，易发生酮血症。孕妇对蛋白质的需要量明显增加，呈正氮平衡。妊娠期机体水分平均约增加7L，水钠潴留与排泄形成适当比例而不引起水肿，但至妊娠末期组织间液增加1～2L，可致水肿。胎儿骨骼及胎盘的形成，需要较多的钙，应于妊娠最后3个月补充维生素D及钙，以提高血钙值。胎儿造血及酶合成需要较多的铁，孕期需补充铁剂，否则会发生缺铁性贫血。

(10)骨骼、关节及韧带的变化：

在妊娠期间骨质通常无改变，仅在妊娠次数过多、过密又不注意补充维生素D时，能引起骨质疏松。部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不造，可能与松弛素(relaxin)使骨盆韧带及椎骨间的关节、韧带松弛有关。妊娠晚期孕妇重心向前移，为保持身体平衡，孕妇头部与肩部应向后仰，腰部向前挺，形成典型的孕妇姿势。

2.哺乳期患者的生理特点

从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需要的时间，一般为6周，称为产褥期。产褥期妇女的生理具有以下特点：

(1)乳房的变化：

产妇血中雌激素、孕激素、胎盘生乳素水平急剧下降，产后呈低雌激素、高催乳素激素水平，乳汁开始产生。由于多数药物可经母血渗入乳汁中，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良反应。

(2)循环系统及血液的变化：

胎盘娩出后，子宫胎盘血液循环不复存在，且子宫缩复，大量血液从子宫涌入体循环，加之妊娠期过多组织间液回吸收，产后72小时内，血容量增加15%～25%，原有心脏病产妇，容易发生心力衰竭。血容量于产后2～3周恢复到未孕状态。产褥早期血液仍处于高凝状态。纤维蛋白原、凝血酶原于产后2～4周内降至非妊娠状态。红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多。白细胞总数于产褥早期仍较高，淋巴细胞稍减少，中性粒细胞增多，血小板增多。

(3)消化系统的变化：

妊娠期胃肠张力及蠕动减弱，产后约需要2周恢复。

(4)泌尿系统的变化：

妊娠期体内潴留的多量水分主要经肾脏排出，故产后最初1周尿量增多。子宫复旧的代谢产物经尿排出，故尿中氨基酸、肌酐、肌酸增加，约于产后1周恢复。

(5)内分泌系统的变化：

哺乳期，与维持妊娠有关的激素减少，而与维持泌乳及排乳的激素增加。垂体催乳素因是否哺乳而异，哺乳产妇于产后下降，但仍高于非妊娠水平，吮吸乳汁时催乳素明显增高;不哺乳产妇则于产后2周降至非妊娠水平。（二）妊娠和哺乳期患者的药动学特点

孕妇和哺乳期所使用药物的制剂各异、个体间的差异较大，了解不同阶段妊娠期及哺乳期的药物代谢特点，选择安全、有效药物，适时、适量用药，对于保护母婴健康均很重要。

1.妊娠期药动学特点

(1)药物的吸收：

药物自体外或给药部位，经过细胞组成的屏障进入血液循环的过程。口服药物的大多数以单纯扩散进入体内，扩散速度取决于屏障膜的性质、面积及膜两侧的浓度梯度、药物的性质。分子量小的(1000以下)、脂溶性大的、不易离子化的药物较易吸收，药物的解离常数pKa以及所在溶液的pH也是影响吸收的因素。妊娠时胃和肠蠕动减慢，使口服给的药物吸收可能延迟，出现血浆峰浓度延迟和降低。当药物的吸收减慢，并且停留在肠道的时间延长，则吸收的总量可能增加。如果发生呕吐，则干扰药物的吸收，使吸收降低。当潮气量和肺血流量增加时，经过肺的气体药物可很快与血中的浓度平衡，使总吸收增加。另外，妊娠晚期由于下肢血液回流不畅，会影响药物经皮下或肌内注射的吸收，故如需快速起作用者，应采用静脉注射。

(2)药物的分布：

妊娠过程中体内总水分增加，使妊娠期间母体血浆容量增加50%，药物分布容积也随之增加，药物吸收后稀释度也增加，故药物需要量高于非妊娠期。妊娠期间体内脂肪平均增加25%，使脂溶性药物主要沉积在脂肪组织的药物分布容积增加，而血浆浓度降低。妊娠期药物与白蛋白的结合能力明显降低，一方面由于妊娠期单位体积血白蛋白含量降低，另外妊娠时新陈代谢增加和胎儿对母体的排泄物，使需与白蛋白结合的内源性物质增加，药物与白蛋白结合减少，血内游离药物增多，故妊娠期用药效率增高。但也有学者认为：血浆浓度较低的药物，蛋白结合率也往往降低，使未结合(游离)药物增加。

(3)肝的代谢作用：

妊娠期间，药酶的诱导和抑制取决于代谢系统的活性，例如在妊娠期间代谢咖啡因的细胞色素P450酶活性较低，而肝代谢苯妥英的活性增高。

(4)药物排出：

从早期妊娠开始，肾血流量、肾小球滤过率均增加，这些因素加速药物从肾脏排出，促进药物的消除。另外，肾功能不全会明显影响药物在体内的半衰期，因此，当合并妊娠高血压疾病或慢性肾炎等病时，对所应用药物的半衰期应有充分的估计。

2.胎盘对药物的转运和代谢

胎盘由羊膜、母体底蜕膜及胎儿叶状绒毛膜构成，是维持胎儿生命的重要器官。胎盘转运作用主要是将母体血中物质通过合体细胞层及毛细血管壁转运到胎儿血中。

(1)胎盘的药物转运方式：

转运方式有以下几种：①被动扩散：大部分药物通过胎盘是经由被动扩散形式进行的，被动扩散不需要能量，遵循菲克定律(Ficklaw)，转运速率取决于被转运物质的物理化学特性、可用于扩散的膜面积、母体和胎儿之间游离药物的浓度梯度，并与膜的厚度成反比。②易化扩散：这是一个通过载体介导但不消耗能量的转运过程，易化扩散可使药物达到较高浓度，但不改变平衡时的浓度，此过程有饱和性，也有竞争性抑制。③主动转运：主动转运通过载体介导可以逆浓度梯度转运药物，是耗能过程，主动转运的物质通常是对胚胎生长重要的物质，如氨基酸等。④胞饮作用：也是胎盘物质转运的一种重要方式，大分子物质如免疫球蛋白被合体细胞吞饮入细胞内，再直接入胎儿血中。

(2)胎盘的药物代谢：

胎盘除具有转运功能外，尚对药物具有生物转化(代谢)活性。现已证实胎盘中也存在细胞色素P450酶。从整体看，药物在胎盘中的代谢不及胎儿肝脏，但现已确定也具有氧化、还原、水解和结合等代谢形式的催化系统，但在胎盘匀浆中，以水解和还原代谢最为活跃。

3.胎儿药动学特点

(1)药物吸收：

药物进入胎儿体内主要通过胎盘，也可通过吞咽羊水，自胃肠道吸收少量药物。现已证明，胎儿24小时吞咽羊水500～700ml不等。胎儿皮肤也可从羊水中吸收药物。

(2)药物分布：

药物在胎儿体内分布与胎儿血液循环一致。血流通过脐静脉，大部分经肝脏至心脏，小部分经静脉导管至下腔静脉，故血流分布至肝脏量很大。另外，50%心输出量回胎盘，而另一半中相当大部分至胎儿脑，因而药物分布至脑和肝脏较多。胎儿在不同胎龄血供不同，致使不同组织的药物浓度随胎龄不同而有差别。由于细胞外液减少，因而脂溶性药物分布和蓄积亦少，随着胎龄增加，脂肪蓄积渐渐增多，脂溶性药物亦随脂肪分布而分布。

(3)药物与蛋白结合：

药物与血浆和组织内蛋白结合确定药物效应，如大量与血浆蛋白结合，则药物游离至组织的较少，但药效持续时间较长;反之，则进入组织的游离药物多，而药效持续时间较短。胎儿血浆蛋白与组织蛋白结合能力较低，且一种药物和蛋白结合后，可阻碍其他药物或体内内源性物质与蛋白结合。早产儿蛋白结合能力则更低。

(4)药物代谢：

胎儿对药物代谢从质和量上较成人差。胎儿肝脏线粒体酶系统功能低，分解药物的酶系统活性也不完善，葡萄糖醛酸转移酶活性仅为成人的1%，对药物解毒能力极低。主要由胎盘转运，从胎儿重返母体，再由母体解毒排泄。

(5)药物排泄：

胎儿肾脏发育不全，肾小球滤过率低，排泄缓慢，使药物在血液内或组织内半衰期延长，消除率下降，容易引起药物的蓄积中毒，对器官产生损害。药物经肾脏排入羊水，可达一定浓度，或随胎儿吞咽羊水又再进入羊水-肠-肝的再循环，或通过脐动脉再回到母体。

4.哺乳期药物在乳腺的分泌特点

大多数药物在从血浆向乳汁的转运过程中，均以被动扩散的方式进入乳汁，分子量低于200的非电解质药物，可经乳腺上皮的膜孔扩散进入乳汁。扩散进入乳汁的药物量及速度，与药物的脂溶性、蛋白结合率、解离度、分子量大小、血浆与乳汁的pH值及药物在血浆和乳汁中的浓度梯度等因素有关。此外，乳腺的血流量、乳汁脂肪含量、婴儿吸吮的乳量等，对药物进入乳汁的量也有影响。（三）药物对胎儿的影响

1.药物对胎儿产生不良影响

主要与以下的因素有关：

(1)药物的性质：

脂溶性药物渗透性越高，越容易透过胎盘;离子化程度越高(渗透性越低)，越不容易透过胎盘;分子量越小越易转运至胎儿。

(2)药物的剂量：

药物效应和剂量可有很大关系，小量药物有时只造成暂时的机体损害，而大量则可使胚胎死亡。用药的持续时间长和重复使用，都会加重对胎儿的危害。

(3)药物的亲和性：

药物是否起作用与组织有无与药物结合的受体相关。胎儿器官的各种不同受体在不同胎龄产生，故在某一时期，有些药物可能对胎儿起作用，有些则无作用，如肾上腺素受体阻断剂则对胎儿不起作用。药物对机体的损害最终与机体的遗传素质有关。

(4)用药时胎龄：

用药时胎龄与损害性质有密切关系。受精后2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎的影响是“全”或“无”的：“全”表现为胚胎早期死亡导致流产;“无”则为胚胎继续发育，不出现异常。受精后3～8周以内(即停经5～10周以内)，处于胚胎器官分化发育阶段，胚胎开始定向发育，受到有害药物作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形，称为“致畸高度敏感期”。

2.妊娠期患者安全用药分类

根据美国食品和药品管理局(FDA)颁布的药物对胎儿的危险性而进行危险等级(即A、B、C、D及X级)的分类表，分级标准如下：

A类：对照研究显示无害，已证实此类药物对人类胎儿无不良影响，是最安全的。

B类：对人类无危害证据，动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。多种临床常用药均属此类。

C类：不能除外危险性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。此类药临床选用困难，但妊娠期很多常用药属于此类。

D类：有对胎儿危险的明确证据。尽管有危险性，但孕妇用药后有绝对的好处，如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用。

X类：在动物或人类的研究均表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人或在人及动物，都有危害的。二、妊娠及哺乳期患者用药原则（一）妊娠期用药的基本原则

1.必须明确诊断和具有确切的用药指征。

2.权衡所用药物对治疗孕妇疾病与对胎儿可能损害之间的利弊，若药物虽有胎儿伤害可能，但该药物是治疗危及孕妇生命健康疾病而必须使用时，应酌情给予，据病情随时调整剂量或及时停药，有时需先终止妊娠，再用药。

3.必须用药时也应尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，且采用恰当的剂量、给药途径及给药间隔时间，最好进行血药浓度监测，以更合理调整用药剂量。

4.尽量避免使用新药或擅自使用偏方、秘方，因无足够证据表明对孕妇、胎儿及新生儿的影响。（二）哺乳期用药原则

1.严格掌握适应证，控制用药剂量，限制用药时间。

2.尽量选用已有一定依据证明对婴儿无明显损害的药物。

3.尽量选用代谢特点比较清楚，向婴儿转运较少的药物。

4.告知患者可能发生的任何不良反应，一旦发生不良反应应及时向医生报告。

5.婴儿的毒性反应与成人不同，如不能肯定婴儿身体变化是否与乳汁中药物有关，应权衡暂停授乳。三、妊娠、哺乳期患者用药注意事项（一）早期妊娠的用药注意

着床前期系指受精卵着床于子宫内膜前，该期对药物的影响很敏感，受药物损害严重时，可造成极早期的流产，但若是轻微损害，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题，故此期确属病情需要，可短程使用相对安全的药物治疗。妊娠3～12周期间，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，是胎儿被药物导致某些系统和器官畸形的最敏感时期，故妊娠3个月内妇女的用药应特别慎重。

此期内应禁用以下药物：①抗肿瘤药物(白消安、巯嘌呤等);②激素类药物(可的松和口服避孕药等);③抗癫痫药与抗惊厥药(苯妥英钠、卡马西平等);④镇静药(地西泮等);⑤抗抑郁药(如丙米嗪、苯丙胺131等);⑥抗过敏药(氯苯那敏等);⑦放射性药物［放射性碘( I)等］。（二）中、晚期妊娠用药注意

中、晚期妊娠是指妊娠4个月至分娩期间，此期胎儿绝大多数器官已形成，对药物致畸的敏感性降低且致畸的可能性减少，虽不致造成胎儿严重畸形，但尚未分化完全的器官系统，如生殖系统、牙齿等仍有可能因药物受损，而神经系统因整个妊娠期间持续分化、发育而一直存在受药物损害的风险。此外，有些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定都表现在新生儿期，而是在若干年后才表现出来。孕妇在怀孕的最后2周用药应特别注意药物可在婴儿体内蓄积并产生药物过量的表现。对于早产儿，其代谢功能更不成熟，危险性更大。

该期应完全禁用的药物包括：促进蛋白质合成的药物、口服抗凝剂、阿司匹林(长期或大剂量使用)、氯霉素、己烯雌酚、碘化物类、烟碱、呋喃妥因、口服降血糖药物、性激素(任何种类)、磺胺类、四环素类等。（三）分娩前两周孕妇用药

孕妇于分娩前两周内的用药应慎重。因为有的药物能使胎儿心动过缓或心动过速，进而发生惊厥、发绀、呼吸抑制等;有的会抑制新生儿的造血功能或引起严重的黄疸与溶血性贫血;有的能使新生儿产生低血糖;还有的会导致胎儿死亡。

需特别慎重应用的药物：抗生素(红霉素、氯霉素磺胺类等);维生素K;麻醉药(乙醚等);镇痛药(吗啡等);解痉药(东莨菪碱等);散瞳药(硫3酸阿托品等);利尿药(氢氯噻嗪等);兴奋药(安钠咖等);抗高血压药(利血平等);抗心律失常药(利多卡因等)。（四）分娩期用药注意

分娩虽属正常生理过程，但在分娩过程中会发生产妇并发症或出现胎儿宫内窘迫等，常需使用镇痛药、宫缩药或宫缩抑制药、解痉镇静药、强心利尿药、血管扩张药及抗菌药等。

哌替啶是常用的分娩镇痛药，为减少胎儿呼吸抑制作用，应胎儿娩出前1～4小时应用为妥。缩宫素静滴及麦角制剂可致强直性子宫

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