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作者：李晓政

出版社：人民卫生出版社

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《内经》临床解读试读：

版权页

图书在版编目（CIP）数据《内经》临床解读/李晓政著. —北京：人民卫生出版社，2018

ISBN 978-7-117-26816-5

Ⅰ.① 内…　Ⅱ.① 李…　Ⅲ.① 《内经》－研究　Ⅳ.①R221

中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第101345号人卫智网　www.ipmph.com　医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网　www.pmph.com　人卫官方资讯发布平台

版权所有，侵权必究！《内经》临床解读

著　　者：李晓政

出版发行：人民卫生出版社有限公司　　　　　　　人民卫生电子音像出版社有限公司

地　　址：北京市朝阳区潘家园南里19号

邮　　编：100021

E - mail：ipmph@pmph.com

制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司

排　　版：人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间：2018年12月

版 本 号：V1.1

格　　式：mobi

标准书号：ISBN 978-7-117-26816-5

策划编辑：陈东枢

责任编辑：骆彩云打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。

作者简介

李晓政，男，1962年出生，毕业于南京中医药大学中医内科专业，获医学硕士学位，现供职于山西省中西医结合医院。一直从事《内经》类证辨析与诊疗思路的临床探索，以常见和多发病证为研究目标，从类证证候相似但病机又不明了且临床疗效亟待改善的临床问题入手，依据《内经》类证诊疗思路，对代谢综合征、慢性肾炎综合征、甲状腺结节病和慢性失眠证候和病机做了较多的临床观察，将印象深刻而对临证思路颇具启发的部分经文归纳分类，将来自临证实践所领悟的经文指导思想以临床体会的方式记录下来，得出《内经》诊疗思路指导临证分析病因、解释临床困惑具有积极的现实意义。

自序

这是我第一次发表以交互印证的方式解读《内经》的研究结果，最初有这个想法是源于我求证《本经》中常用药物的药征。《本经》中有一个现象引起我注意，一味药治若干病证；一种病用不同药味。前者揭示不同疾病之间存在相似的证候；后者昭示每一种疾病自然病程的病机始末存在不同的证候特征。有趣的是，用《内经》的病证理论解释《本经》中的这种现象意外地发现《内经》诊疗思维的开放性贯穿药证结合的始终。由此而提出了这样一个问题：《内经》病证理论的核心在阐明疾病自身规律，所列举的病证不过是举例而已。这为以交互印证的方式解读《内经》诊疗思维开放性提供了可能。

我之所以注意到《内经》医学思想和诊疗思维的开放性这一枝系，还来源于中国医学史和中医各家学说的启发，从遥远的过去一直到我们现在，每当人们面对着已知或未知的疾病威胁和危险的时候，《内经》总是为解决这些威胁和危险提供了新的希望。许多不朽之作无一不闪烁着《内经》医学思想，其延续《内经》开放性诊疗思维所展现的治病救人的最高尚的表现，始终保持着明显的、历史的统一，《内经》的独特思维与文明的进步之间的密切关系日趋明显。《内经》以自己特有的语言说着自己的话，处处反映着不治已病治未病的开放性诊疗思维，这些医学思想虽久远却没有过时，而是延续至今地、非常活跃地表现在今天的每个生命活动形式，每个健康与疾病交替运动的现象中。在健康与疾病的挑战-回应论坛中，《内经》的医学思想和开放性诊疗思维也许会迟到，但不会缺席！

这项工作的选题均来自临床实践，在经典与临床循环往复的过程中，代谢综合征、慢性肾炎综合征、甲状腺结节和慢性失眠是我遇到的困惑甚多，也是我从经文中获益最多的地方。虽然我在这方面做了一些探索工作，以有限的知识去解读这部内涵深邃的经典，不可避免地存在认识上的局限性，况且经文中还有许多未被认识的医学思想，这些病证的临床征象和病机转归依然散落在《内经》的不同章节中，正是这种看似“形散”而“神不散”的独特方式昭示的病证自身内在规律，让我们在面对这些病证的挑战时，能够理清思路，找到解决问题的答案，这足可以鼓起我们的信心！李晓政2017年10月于太原

凡例

— 所引《内经》原文来自1963年由人民卫生出版社出版的“梅花本”。经文中字词皆与李克光、郑孝昌主编《黄帝内经太素校注》对勘。经文字词有争议之处，皆取《太素校注》以厘正之，纂其要者而登之。

— 凡取用诸家之说，但著其结论；非不得已，概不举其论证之辞。凡先贤论说意隐于辞者，微加损益以显捷而出之。

— 凡注释及解读，皆不主一家之言，而是从病证的传变、病机转归的特征择取之，解读中引入西医病因、发病机制内容，目的是在交互印证中探索经文所揭示的病证传变规律和病机转归特点，而不是以西医病因、发病机制与经文作简单地对应。

— 在注释和解读中，对容易产生歧义的字、词、句、术语均给出通行的英文解释。这样做的目的是为了行文之中确保解读时保持字、词、句、术语内涵一致性。比如，注解“补”字，在经文内有补阴、补阳和强壮之别，若用英文则可以使用supplement，invigorate，nourish， strengthen等不同的单词。显然，用英文注解“补”字时则非常简洁明了。术语的英文译文来自李照国主编《简明汉英黄帝内经词典》（2011年，人民卫生出版社）、杨明山主编《精编常用中医英语字典》（2013年，复旦大学出版社）。

— 附录医案的所引用的经文并非因经文所说的临床征象与病例存在相似性而引用，引用经文的目的是为了推证《内经》的病证传变和病机转归规律给予临床的启迪，并非附庸风雅而令畅晓经文曲为隐讳。

— 自阅历日益增多，若识见有所更新，且临证实践有所新悟，则殚厥心力将书稿再加修订，凡有未详者益之，冗者删之，可废者去之。然则《内经》奥衍难究，虽注释、解读已写定，但不自安处尚多。绳愆纠谬，谨寄望于博雅君子。

绪论

没有任何一部医学经典比《内经》更广的了。《内经》成书年代久远，文字复杂，已有的考证资料显示《内经》的文字包括春秋以前、战国时期和西汉时期三种文字，经文中不可避免的错简、误注、讹字使得医理不能首尾贯通，表面上看去，经文显得枯燥而难以应用于临床，这无足怪。

从自然觉醒和自然睡眠的生物节律失调认识慢性失眠是新近睡眠医学研究的成果，尽管我们还不能否认临床仍然存在对于部分疾病病因病机及证候衍变认知的局限性，但《内经》提出的寤寐生物节律至今仍然不失为慢性失眠病机转归打开了一扇窗。《灵枢》称腹型肥胖的体征为“纵腹垂腴”，并指出“膏者多气”“气涩血浊”，这在晚近临床认知的代谢综合征湿热血瘀病机中得到印证。《内经》透露出的智慧无疑给新世纪的临床研究洒下一抹久违的阳光！可以明显感受到，有一种始终以自己的方式，说着自己要说的话的可能性与存在的维度，其展现的独特价值与风采为我们提供了在生命科学不同领域之间交流的经验。可见，《内经》所阐发的学理、医理比任何临床经验更具有启发性。令人兴奋的是，《内经》的学理、医理所鼓励起临床医生的兴趣，已经冲破以往临床医生对部分疾病病因病机及证候衍变认知的局限性，更欣慰的是增添了新的认知，更新了临证诊疗思路，拓宽了诊疗视野。《内经》虽古老，但却富有勃勃生机！《素问·移精变气论篇第十三》所说：“今世之人，毒药治其内，针石治其外，或愈或不愈，何也？当今之世不然，忧患缘其内，苦形伤其外，又失四时之从，逆寒暑之宜，贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤，所以小病必甚，大病必死”的事实仍然存在于现实临床。时至今日，仍然可以观察到古病名所表现的临床征象，而当今临床征象仍然可以据《内经》学理、医理得到合理的解释，这并不等于说古今病名之间属于简单而互相对应的关系。之所以这么说，是因为古今病名固然不同，但虚邪贼风、起居失度、饮食不节的致病因素却是相似的，病证标本传变的性质亦没有发生实质性变化。因此，《内经》所阐述的学理、医理仍然应用于当今临床实践中，迄今还没有看到任何研究结果告诉我们《内经》学理、医理是完全不能，或几乎不能被今日临床医生所接受的。有趣的是，在临床医案报道、实验室和临床试验研究结论中，我们见到更多的现象却是《内经》病机观的内部与外部真实性不断得到证实，并支持《内经》医理指导临床实践的可行性。假如能看到《内经》古病名所蕴含的临床征象及其发生发展的规律能够给予疑难病临床新的启示，并纠正目前临床疑难病认知的局限性，使得疑难病临床终点疗效获得较以往显著增益的效果而不茫然于《荀子·王霸》所说：“此夫过举跬步而觉跌千里者夫”，那不失为是疑难病临床步入柳暗花明的天下康衢！

有一种研读《内经》的方法是需要谨慎对待的，如果临床上看到的临床征象与《内经》古病名及其临床征象十分近似，就认为古今病名类同，并得出×××病相当于《内经》中×××古病名，那么，这种研究方法的错误就更厉害了。列举两个例子来说明这种研究方法的不足之处。

第一例，《内经》中的脾瘅与消渴，都表现口渴多饮、多食善饥的临床征象，如果说二者相似的话，充其量仅属于消渴病的类证，但是二者并不完全相同。《素问·奇病论篇》有“脾瘅”病，述其发病之因说：“津液在脾，故令人口甘，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。由于“甘美而多肥”引起高尿酸血症和痛风已是不争的事实，不难看出，“数食甘美而多肥”的脾瘅与《素问·奇病论篇第二十八》所说“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人则高梁之疾”皆属于病因相似的类证。《灵枢·五邪第二十》说：“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛；阴阳俱有余若俱不足，则有寒有热”。《素问·气交变大论篇第六十九》说：“脾病内舍心腹，外在肌肉四肢。”由此可知，脾瘅为阳气有余，阴气不足。“内热”即“热中善饥”，因善饥而多食肥甘厚味，则“膏者多气，多气者热。”因此经文说“脾病其内在心腹”则形成“纵腹垂腴”，即腹型肥胖。胰岛素又称“肥胖因子”，胰岛素抵抗综合征又称代谢综合征，超重或腹型肥胖是其基本特征，临床征象为“肥而不泽”、大便黏滞不爽、腹型肥胖、双侧膝、踝关节屈伸不利或疼痛、头重如裹、或心悸、或胸闷短气。当然胰岛素抵抗综合征也可见于2型糖尿病。可见，脾瘅转为消渴在临床上是有根据的。由经文可知，内热久积是脾瘅转为消渴的关键因素。

第二例，《素问·痹论篇第四十三》说：“饮食自倍，肠胃乃伤”。从经文注疏层面区别“消谷善饥”和“饮食自倍”的临床征象，似乎皆为消化道病证，没有什么值得关注的内容，但如果从临床解读这条经文则颇具趣味，如果“饮食自倍”属于卒然多饮食，《灵枢·百病始生第六十六》说：“卒然多食饮则肠满”。《灵枢·四时气第十九》说：“饮食不下，隔塞不通，邪在胃脘”。卒然多饮食引起的消化道临床征象应当有《灵枢·邪气脏腑病形第四》所说“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。显 然，“饮食自倍”并不是指因卒然多饮食引起的消化道病证。“消 谷善饥”的特征在《素问·刺志论篇第五十三》说：“谷入多而气少”。不难发现“饮食自倍”并不是指消化道病证，“饮食自倍”是由于中气动静失调，化生水谷之精气不足，则胃中精气不足，通过增加饮食，实现“气生精，精生神”的代偿性自我调节机制，结合“谷入多而气少”所揭示的胃中津乏而消谷善饥。“肠胃乃伤”引起的“饮食自倍”与“谷入多而气少”的“消谷善饥”属于相同临床征象！胰岛素抵抗引起的糖代谢紊乱研究显示：钠葡萄糖转运蛋白受体2（GLUT2）主要分布于小肠、心脏、肾脏和其他组织，GLUT2抑制剂显示良好的控制血糖水平和减轻体质量的效果。这项研究结论支持“肠胃乃伤”是“饮食自倍”的原因。至少经文解释了临床部分代谢综合征，尤其是并发糖尿病者食饮过度而没有出现消化道疾病表现！

显然，下面所列的是研读《内经》的三个现实问题：

1.不是用按图索骥方法，而是用交互印证的方法研读经文的注疏、考注、注证、发微等文献资料，目的是纠正现有诊疗思路的局限性，寻求更加合理的逻辑诊疗思路。

2.以临床疾病愈或不愈为研读经文的起点，探寻疾病愈或不愈的原因为研读经文的主要目的。

3.带着临床问题读经文，可以发现未认知的病机及证候衍变规律。

这些问题当中的第一个问题，必须等到后面两个问题的研究进步得多了之后，然后才能够说到。有一件明显的事，就是要把这两个问题看作有密切的关系，并且要用一个严谨的方法。以往医案、临床研究中引用经文，或再添上些名家注释，就得出经文的原旨，这种方法是不足取的。之所以这么说，是因为没有什么证据支持所引用的经文是合理的。还有一种研读方法，阐述病名的发展史时，以经文病名作为现在病名的研究起点，这用不着说是一个不能成立的方法。原因是经文古病名的临床征象和病机散落在经文的不同篇章中，由于观察对象与方法、研究目标的不同，即使是古今相同的病名，就经文本身而言，迄今也没有见到任何一个古病名的临床征象和基本病机达成共识，更何况考古学的新成果不断颠覆以往的疾病认识！

一、临床问题

身处在处处求“创新”，处处求“发展”的大环境中，大都明显地交织着中与西、传统与现代之间的纠结与困惑，其基本的问题总体上表现为刻意追求所谓的学术规范而忽略了学术表达的多样性，多少带有一种为迎合而有的调适或策略的况味在，这可以归结为在某种压力下的被动式，在这种被动语态下所产生的思考及其对应性研究多少会让人觉得有“气短”之感。

代谢综合征是晚近才被临床认识的慢性疾病。超重或肥胖是其主要临床特征。然而，肥胖却是个古老的话题，《内经》关于肥胖病的病机理论和证候特征有简洁而明确的结论。临床实践常见到具有多代谢因子紊乱且体质指数正常的患者，如果从气虚多痰诊断其临床证候，仍缺乏有力的证据支持。换言之，从气虚多痰诊断代谢综合征临床证候有局限性。如何认识代谢综合征的病机和证候是亟待解决的问题。

就慢性肾炎综合征的病程而言，水肿仅仅为临床提供慢性肾损害诊断线索，临床确诊的慢性肾炎综合征并不都具有水肿和腰痛的征象。《素问·大奇论》《灵枢·根结》已经揭示出肾气枢机不利、肺失治节是水肿症状成为慢性肾炎综合征或然证的重要原因。其次，由于慢性肾炎的临床过程个体差异较大，一方面，临床分型之间的临界指征不明确，另一方面，慢性肾炎综合征病理类型不同，其临床结局差异甚是不同，但所出现的临床症状却有许多相似之处，已确立的慢性肾炎临床辨证分型和治疗措施尚不能满足临床治疗需要。如果仅从证候诊断，即使长疗程干预也不会取得肯定的近期效果，也不会获得延缓慢性肾炎综合征远期疗效，其中，情志所伤在慢性肾炎综合征病程中是不可忽视的因素，有时甚至是慢性肾炎迁延不愈的重要病因。七情所伤不仅“病起于过用”，而且也导致《素问·汤液醪醴》所说“五脏伤竭”及《灵枢·五癃津液别》中“邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则水胀……阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化……水溢，则为水胀。”《素问·移精变气论》说“得神则昌，失神则亡”，《素问·玉机真脏论》说：“忧恐悲喜怒，令不得以次，故令人有大病矣”。

虽然，临床已经认识到气滞血瘀病机与甲状腺结节病发生发展相关，但临床制定的诸多干预甲状腺结节病慢性病程进展的措施却并没有获得预期疗效。迄今探索甲状腺结节病的相关病因病机、改善其临床疗效的途径仍然是临床研究的主要内容。尽管《内经》没有瘿病的记载，但《本经》有明确的相关药证，由《本经》药证和药效路径探索相关经文发现：少阳枢机不利，三焦气化不利，营气不濡，卫气不煦，其临床结局：①气有所结，则形成气瘿。②凝血蕴里，津液渗涩，则形成肉瘿。③寒热相搏，正虚邪结，则促进其临床进展。

慢性失眠临床疗效目标是恢复自然睡眠和自然觉醒的有序规律，而不是通过镇静和神经递质途径达到睡眠时间和睡眠状态目标疗效。目前中医临床治疗慢性失眠存在的难点：①昼夜寤寐，与营卫行于阴、行于阳关联，但不相关，营卫昼夜循行规律只能部分解释寤寐节律的形成。②神志类疾病发生发展属于“心主神明”功能失常的范畴，而慢性失眠属于生物昼夜节律失调类疾病，虽然慢性失眠伴随精神心理临床表现，但与神志疾病存在本质的差别。

二、问道经文

虽《内经》问世久远，但在新世纪的今天，它依然彰显着不可思议的开放思维，经文更多的是阐述疾病发生发展的规律过程所表现的错综征象，并不拘泥于具体某种疾病衍变规律，其病名不过是举例而已。经文展现的看似“异样”的病证标本传变及其病机转归叙述方式，其实是以其特殊的方式透视出对“已病”和“未病”认知的规律性和超越性。就此而言，借用挑战-回应模式来体味《内经》的学术价值与特色所在，正如《淮南子·说林训》说：“跬步不休，跛鳖千里；累积不辍，可成丘阜”，这是我们面对临证疑难问题仍然问道经文的原始初衷。

已有的研究显示，上述临床问题的病机大约包括虚、瘀、痰、郁四个方面，无论是病机的转归，还是证候的标本传变，诸多学说聚讼纷纷，学术争鸣，仁者见仁，令人莫衷一是。争鸣的关键点在于针对这些临床问题的研究起点，换言之，这些临床问题以中医的什么病证作为问题研究的起点，支持这些研究起点的证据能否令人信服？

若从病证的起点观之，那些支持病证起点的证据是有质疑的。一个显而易见的事实是，这些病证标本传变和病机转归是其发病的起点还是其病变进展的阶段性的结果呢？如果以经文中病名作为上述临床问题临床研究的起点考察其发生发展规律发现：若要得出经文中的病名与今天的病名存在近似性，那么必须搜索足够多的有价值的文献资料来支持这种相似性，然而，后世文献即使相同的病名由于其历史时期、观察对象、观察方法和临床经验等不同，虽然所说的病名与经文中的病名看上去相似，甚至文字上完全相同，但要想得出任何一种病证趋同的证候标本传变规律，几乎是不可能的事。因此，我们提出两点质疑：①已有研究的起点与经文的起点是否相同；②已有研究所获得的结论与经文自身阐述疾病规律所展现的结论在逻辑上是否趋同。正因如此，有必要强调《内经》阐述病证发生发展的自身内在规律，倘若遵循《内经》的诊疗思维分析今日疾病的临床征象和病机转归，则是可以被理解和接受的。《礼记·学记》说：“三王之祭川也，皆先河而后海；或源也，或委也。此之谓务本。”令人欣慰的是，上述临床问题的临床征象和病机转归已在经文中寻得了与之相关的证据，只不过是经文所说的病证顺逆和病机在文字层面上存在差异罢了。例如正常睡眠状态在《灵枢·营卫生会第十八》中称为“得卧”“夜瞑”，睡眠的昼夜节律更替在《灵枢·口问第二十八》称为“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。当机体寤寐更替节律紊乱出现睡眠障碍时，《灵枢·寒热病第二十一》称“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”。这与慢性失眠归因于机体昼夜节律更替紊乱机制是非常趋同的，重要的是，经文给予慢性失眠疗效评价指征为自然觉醒与自然睡眠是否恢复如初！就睡眠状态而言，经文中的“目闭”“多卧”并不是指自然睡眠状态，例如《灵枢·大惑论第八十》说：“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阳蹻满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”“安卧”在经文中有时是指危重病证，例如《灵枢·论疾诊尺第七十四》说：“安卧脱肉者，寒热，不治。”多见于肿瘤晚期患者。《素问·平人气象论篇第十八》说：“安卧脉盛，谓之脱血”，多见于出血多重症者。另一方面，《素问·逆调论篇第三十四》说：“不得卧，卧则喘者，是水气之病也。”是论述因气滞津阻所致痰饮病的，其“不得卧”是因胸满喘息而不得平卧，这种征象仲景称为“咳逆倚息不得卧”。而《素问·评热病论篇第三十三》所说“诸水气病者，故不得卧，卧则惊”却是指不寐。理由是少阳三焦乃津液气化的场所，又内合于厥阴心包，胆失疏泄，敛降不及，则三焦气化不利而津液为病，津阻气滞而致心神浮越，出现眠差、夜寐不宁、不能独卧、卧则惊等临床征象，可见于毒性弥漫性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、围绝经期综合征、代谢综合征合并慢性心肾损害、脑动脉硬化和部分脑肿瘤等。针对这种以气滞津停为主要病机的不寐，采用调气行津法治疗慢性失眠之所以获得较好的临床疗效恰与《素问·六节藏象论篇第九》说：“气和而生，津液相成，神乃自生”理出一贯！有一个问题必须澄清，若用按图索骥的方法处理上述临床问题，无论如何是不可能寻得上述问题答案的。如果对古今病证的临床征象、证候标本传变稍微有一点疑惑时，交互印证其病机转归、证候的性质是不可或缺的方法。审慎的对待其内涵所具有的似然性，是纠正目前临床诊疗局限性，发现未知病机的重要途径。若说《内经》学理、医理对于目前临床诊疗过时了，那将是不可理解的！这也是为什么问道《内经》的原因之一。

固然经文涉及的部分病证与相对应的西医疾病临床征象呈现近似的现象尚能够引导今日临床寻得此类病证的诊断线索，甚至对其病机的转归亦给予临床诸多启示，但经文有一个显著的特征，同一种病证的陈述散落在《内经》的不同章节里，即使是同一种临床征象的专题，其病证征象和病机转归亦截然不同，例如《素问·痹论篇第四十三》说“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”经文只是陈述了病因，却没有说临床表现，终不能确定其为什么病。《素问·痹论》阐述的五脏痹、六腑痹迄今临床上究竟如何分类归属仍然不清楚，仅从诸多注释研读经文往往得不到想要的答案。经文虽然列举了痹证的特征为：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿。”又说：“痹在于骨则重，痹在于脉则血凝不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者，则不痛也”。但仍然不能确定经文所说痹证局限于关节运动障碍、或为风湿性、或为类风湿关节炎，因为经文说的这些病因也可见于神经炎类疾病的病因，尤其是经文所列举的痹证的特征更接近于神经炎类疾病临床征象。这也许是《金匮》湿痹、血痹，“但臂不遂”之痹分载各篇而不相混杂的原因。由于《素问·痹论》所说的诸痹的临床征象错综复杂，并不是指一类疾病，未知疾病的临床征象亦复不少，例如，经文所说“淫气遗溺，痹聚在肾。”如果认为经文中的痹证隶属于风湿性关节炎类疾病，那么这类疾病多侵犯心脏，小便不利、全身水肿是其中晚期阶段常见的临床征象。如果认为“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”属于风湿性心脏病的临床征象似乎是个无需争议的问题，经文所陈述的心痹的临床征象的确可以见于风湿性心脏病中晚期，这是可以理解的，但其全身水肿、小便不利用真武汤治疗获效，这至少可以部分说明心痹之全身水肿、小便不利与肾阳不足相关，这与“淫气遗溺，痹聚在肾”显然不同。验之临床，风湿性关节炎类的疾病很少合并肾脏损害，即使有些类风湿关节炎晚期可以见到肾病理特征，但“遗溺”临床十分罕见。由此可知，“淫气遗溺，痹聚在肾”并不是经文“心痹”的病机转归。其次，从病证的标本传变上而论，《素问·痹论篇第四十三》所说的“病久而不去，内舍于其合”所形成的“五脏痹”的征象，除心痹之外，其他“四脏痹”均罕见于目前临床所说痹证的病证传变。第三，《灵枢·九针论第七十八》说：“邪入于阴，则为血痹”，《灵枢·寿夭刚柔第六》说：“在外者，筋骨为阴，皮肤为阳……病在阴者命曰痹，阴阳俱病命曰风痹，病有形而不痛者，阳之类；无形而痛者，阴之类”。阴阳俱病的特征为有形而又有痛，与类风湿关节炎关节肿胀、疼痛、畸形的临床特点近似，遗憾的是，“阴阳俱病”的病位虽然涉及筋骨皮肤，但并没有说这些有形而又有痛的症状发生在四肢关节。况且，经文中所说的痹证亦并不局限于关节疼痛、关节肿胀、关节运动障碍和关节变形类的疾病。例如，《灵枢·厥病第二十四》说：“风痹淫泺，病不可已者，足如履冰，时如入汤中，股胫淫泺，烦心，头痛，时呕时悗。眩已汗出，久则目眩，悲以喜恐，短气不乐，不出三年死也。”张景岳注：“淫泺者，浸淫日深之谓。足如履冰之寒，又如入汤之热，下而股胫，中而腹心，上而头目，无所不病。在表汗出，在里则短气。不乐，或为悲哀，或为喜恐，此阴阳俱病之候。”同样是阴阳俱病却多见于多发性神经炎脱髓鞘病变后期。由此可见，临床与经文、经文与注释、经文与经文之间的交互印证是非常重要的。经文所说的病证不过是举例而已，这些病证又属于多发、易发，通过“别异比类”，给出了这些病证的转归为“逆顺”“缓急”“传变”“生死”等不同预后判断。如果将经文、注释、临床问题结合起来，特别是在寻求发病的部位、病机转归时，那些素日看似不易引起注意的经文瞬间变得生动起来，仿佛是一道穿越时空的智慧光芒，令那些百思不得其解的临床疑问涣然冰释，由此亦获得意想不到的未知病机转归和病证标本的答案！诚如《淮南子·说林训》所说：“智所知者偏矣，然待所不知而后明”。与其说经文的重心是阐述不同的病证，倒不如说是阐述疾病的发病规律及其临床诊疗思维更贴切！这也是为什么问道《内经》的原因之二。

诚然，识别致病因素的性质和致病途径固然是临床发现和了解疾病发病规律不可或缺的内容，经文将百病始生的因素分为外邪和内邪。例如《灵枢·口问第二十八》说：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐。”《太素》注：“风雨、寒暑、居处，外邪也。阴阳、喜怒、饮食、惊恐，内邪也。”但这不是我们关注的问题。

临床更关注的是发病的部位、临床征象及其标本传变。愈或不愈是临床经常遇到的问题，若将愈或不愈的临床现象转换为病机转归问题，则上述临床问题的思路就变得逐步清晰起来，之所以这么说，是因为经文为判断、分析疾病逆顺提供了丰富的思维。同样是阐述百病始生的问题，《灵枢·百病始生》《灵枢·刺节真邪第七十五》重心在阐述虚邪中人所发生的病证传变，强调邪从外入所引起的诸多病证。但《灵枢·口问第二十八》重心在血气不和病机转归，其始动因素或为外邪中人，或为《素问·八正神明论篇第二十六》说：“阴阳相错，真邪不别，沉以留止，外虚内乱，淫邪乃起。”就血气不和病机转归而言，《灵枢·口问》说：“血气分离，阴阳破散，经络决绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉空虚，血气不次，乃失其常。”《太素》注：“生病所由，凡有五别，一令血之与气不相合也，二令脏腑阴阳分散也，三令经脉及诸络脉不相通也，四令阴阳之气乖和，卫气不行，五令诸经诸络虚竭，营血卫气行无次第。”正是这段注释引起我们对这段经文的兴趣。首先，《素问·调经论篇第六十二》说：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉……人之所有者，血与气耳”。《灵枢·玉版第六十》说：“胃之所出气血者，经隧也，经隧者，五脏六腑之大络也。”而此段经文强调百病的始动病机为血气不和，以血气分离开始，其病机转归或为阴阳破散，或为经络决绝，脉道不通，或为阴阳相逆，卫气稽留，终以经脉空虚，血气不次为结局。其次，从《灵枢·禁服》说：“卫气为百病母，调其虚实，虚实乃止，泻其血络，血尽不殆”得知，血气不和病机转归始终存在卫气失常的病机特点。从阴阳相逆、卫气稽留得知，血气不和与营卫失和互文见义。第三，血气不和所引起的阴阳破散揭示出脏腑阴阳不和，真邪不别，沉以留止，淫邪乃起，寒热错杂的病机特点；阴阳相逆，卫气稽留折射出气机升降失调，三焦气化不利，津液出入转输障碍的病机特征；经络决绝，脉道不通则昭示脉络瘀阻的病机；经脉空虚，血气不次则表明血气不和的结局为正虚邪结。若将《本经》药证和《太素》注释结合在一起观察，不难发现这段经文同样适合于“瘿瘤”的病机。首先，《本经》记载的海藻、夏枯草、连翘、白头翁的药证均包括瘿瘤和瘿气。其次，单味功效均提及寒热，显然，药证中的寒热起于血脉而不是指表证寒热，病变部位涉及手足少阴、厥阴、少阳和足阳明经，病机包括气结、热结、津凝、血瘀。有理由认为，瘿气、瘿瘤病机当不离气结、热结、津凝和血瘀。第三，尽管《内经》没有记载瘿瘤和瘿气，但经文所阐述的“血气不和，百病变化而生”发病规律仍然适宜于瘿瘤和瘿气。重要的是经文给予瘿瘤临床诊疗的启发是多方面的：①血气不和为瘿瘤的始动病机，气滞血瘀仅表现在瘿瘤自然病程的某一阶段；②卫气稽留是瘿瘤气结津凝的主要原因；③瘿瘤血瘀证的基本特点为脉络瘀阻；④瘿瘤慢性病程的基本病机为正虚邪结，并贯穿瘿瘤自然病程的终始。卫气不足、卫气稽留是正虚的早期阶段，而营血虚损、经脉空虚则表现在正虚的晚期阶段。由气结所致或血瘀、或津凝、或热结，其病机呈现邪结，这也是为什么问道《内经》的原因之三。

无论是未知疾病的新认识还是已知疾病的深化认识，疾病亦总是依据其自身内在的运动方向和轨迹为临床医生所认识。诚然，迄今临床还有许多病证知之不深或未知的病证病机。幸运的是，成书久远的《内经》不仅与新世纪医学相契合，而且与东震旦土民众的健康相资相养，经文所展现的既纯粹又坚定的开放思维给我们多了一份淡定、从容和自信。

三、经文启示

虽然不同地域的气候、生物环境发生可预知的或未知的、有益的或无益的改变，但生物进化总是依据自身内在的规律呈现出对环境的适应或适宜性，无论中医学研究的视野多么宽阔，但其源流仍然是那样泾渭分明，改变的是对疾病的认识愈来愈深刻，未改变的是《内经》的诊疗思维所得出的结论至今仍然不断得到印证！在挑战与回应的模式下，我们带着问题重温经典得出如下启示：

1.代谢综合征的始动因素来源于肾气不固所致气化障碍，中气不枢是代谢综合征气血筋骨肉病变的基础因素，其病机表现卫气失调、脉络瘀阻和湿热血瘀的特点，中气失调是代谢综合征湿热血瘀证转化的关键因素，肾精虚损、肾气不足是代谢综合征湿热血瘀证的临床结局。

2.卫气失常亦表现在慢性肾炎综合征发生发展的慢性过程，营卫痞涩、三焦失调是慢性肾炎综合征形成寒热错杂的可逆因素，胃气不和促进肾虚化气利水障碍是慢性肾炎综合征进展的重要病机，五脏阴阳气道不通是慢性肾炎综合征危重证候的基本特征。

3.卫气失调、气滞津凝，又是导致甲状腺结节（瘿瘤）寒热错杂临床征象同质性差异的主要病机，但在甲状腺结节（瘿瘤）慢性病程中又表现气机升降失序和冲任失调的特点，其中胃气不和，阳明经络之气失宣畅，又是甲状腺结节慢性进展的重要因素，甲状腺结节的临床结局表现正虚邪结的临床特征。

4.蹻脉阴阳相交是自然睡眠和自然觉醒更替规律的始动因素，并维系着自然睡眠和自然觉醒有序更替，气乱于卫，津阻气滞则导致慢性失眠气血逆乱的证候错综复杂，肾气阴两虚加重或促进寤寐节律自我调节功能失常，胆气疏泄不利加重慢性失眠津气阻滞的发生发展，而肾气不足、中气不固是慢性失眠气血逆乱证候错综复杂发生发展的基础因素。

由此我们看到，《内经》以其独特的思维方式对健康与疾病内在规律的诠释并没有因医学新成果的涌现而动摇，反而以其“稳定性”给予临床医生更多的启迪。适应时代的经文内涵阐发与坚持经文展现的健康与疾病自身内在规律的治学之路，不仅兼容不悖，而且可以相得益彰。北斗星总是让夜晚行路的人找到前行的方向，如同生命的奥妙吸引着人们好奇的兴趣，令人孜孜不倦地在疑问和答案中追寻着一个永恒的命题：不治已病治未病，这个命题令古圣先贤在医学探索的道路上皓首穷经，留下了诸多的《内经》注释、释义、发微，给行进中的人们留下了嘉惠千秋的金匮真言，宛如天空的繁星给予人们对健康守护的多彩遐想及其对人类健康的礼赞！第一章　代谢综合征

临床实践经常面临的问题：生活健康指导、营养要素和药物治疗仍然局限于处理代谢组分紊乱和干预危险因素阶段。调血脂组分、改善胰岛素抵抗、处理高尿酸血症、控制血压等措施仅仅延缓多器官损害的速度，而代谢综合征的多器官损害仍然呈慢性临床进展。已有的临床实践证实，正常体质指数也存在胰岛素抵抗所产生的多代谢因子紊乱现象，表明体重指数并不是代谢综合征的特异性指征。以“气虚多痰”为基本病机指导代谢综合征临床实践尚存在明显的局限性。代谢综合征所表现的诸多征象尚难从“气虚多痰”病机得到令人信服的解释，且从“气虚多痰”病机延缓或阻止代谢综合征临床进展仍缺乏有力的证据支持。换言之，从“气虚多痰”认识代谢综合征临床证候有局限性。《类经》说：“膏者多气，气为阳，故质热而耐寒也。肉者多血，血养形，故形充而气质平也。脂者血清而气滑少，故不能大。若此三者，虽肥盛皆别于众人，而脂者之气血不及乎骨肉也。按世传肥白之人多气虚，而此云膏者多气，不无相左”。如何认识代谢综合征的病机和证候是亟待解决的问题。

诚然，代谢综合征的基本特征是超重和肥胖。但超重或肥胖却是个古老的话题，《内经》在不同的篇章明确指出了超重或肥胖之“外象”，例如，以体格特征分类，《灵枢·卫气失常第五十九》说：“人有肥、有膏、有肉”之别，称腹型肥胖为“纵腹垂腴”，《说文》：“腴，腹下肥也”，并指出区别肥瘦形异征象的“内因”是血气之清浊滑涩。《灵枢·本脏第四十七》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合也。”“卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”表明卫气温煦则为身形质壮，卫气失和则为身形膏肥。《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》称“纵腹垂腴”之气血性质为“气涩血浊”，卫气失和是“纵腹垂腴”的内在因素。尽管气血清浊滑涩呈现的体格特征存在差异，但“气主煦之，血主濡之”维系机体气血谐协的机制是其相同的基础。已有的临床实践证实肾气充沛与卫气温煦密切相关，卫气失和的始动因素是肾气不足。“以母为基（refer to the original effect of maternal inheritance on the newborn），以父为楯（refer to the protecting effect of paternal essence on the newborn）”理论表明肾气有余不足取决于先天禀赋的强弱，进而言之，卫气之行的特点和卫气失和所表现的征象与代谢综合征慢性进展表现在皮、肉、筋、骨、脉的临床征象呈现诸多相似性。代谢综合征诸多临床征象皆反映出由肾气不足所导致的气化障碍的病机特点。晚近研究结果显示：胰岛素抵抗是引起多代谢因子紊乱综合征的重要机制。虽然胰岛素抵抗具有组织特异性、选择性、异质性和时相性，但仅可以部分解释胰岛素抵抗个体间的显著差异性。正常体重指数、超重或肥胖均存在相似的多代谢因子紊乱临床征象，胰岛素抵抗与超重和肥胖并不是呈线性相关，但胰岛素抵抗引起的腹部脂肪聚集则是其共同的临床征象，如何改善胰岛素抵抗成为近年试验和临床实践一直探索的焦点。我们从金匮肾气丸的方证得到启示：“益火之源（invigorate Yang method）”是以桂附鼓舞肾气，“以消阴翳（to treat Yin disease）”是以茯苓、泽泻和丹皮清除水湿和血瘀。由于肾气不足是气化障碍（failure of Qi transformation）的原动力，气化障碍表现为精、气、血、津液的化生障碍而生成水湿和血瘀。由于气化障碍所产生的水湿、血瘀可导致气机失调，水湿和血瘀病理又促进气机失调（disorder of Qi movement），气机失调呈现气滞或气逆。水湿和血瘀病理促进气机失调乃至形成代谢综合征湿热血瘀病理。《素问·至真要大论》所记载的“逸者行之（activating Qi stagnation due to excessive idleness），结者散之（Qi stagnation should be treated with dissipating therapy），高者抑之（If Qi flows adversely upwards，it should be inhibited）”是行气和降气的立论根据和应用原则，用于疏通气机，调整脏腑功能。由此而知，气机失调和气化障碍是代谢综合征临床征象多样性的根本原因。第一节　代谢综合征的易患因素一、肾气不固是代谢综合征气化障碍的始动因素【经文】

1.心脆者善病消瘅热中，肺脆者苦病消瘅易伤，肝脆者善病消瘅易伤，脾脆者善病消瘅易伤，肾脆者善病消瘅易伤。（《灵枢·本脏第四十七》）【注释】

①脆：柔弱（fragile）。

②消瘅：瘅：王冰注“谓热也。”（excessive heat）。

③热中：《太素》注：“胃中热也”。《素问·脉要精微论》：“阴不足，阳有余，为热中也”。（internal heat disease）。【解读】（一）“脆”字解读《灵枢·邪气脏腑病形第四》说：心脉、或肺脉、或脾脉、或肝脉、或肾脉之“微小（debilitation）为消瘅”。如果结合经文心脆、或肺脆、或脾脆、或肝脆、或肾脆之“善病消瘅”，则“脆”字的解读当为“柔弱”。“善消瘅”当解读为“易患消瘅”，同篇经文说：“五脏皆脆，不离于病”。表明先天肾气不足和气血两虚为消瘅易患因素，五脏“脆”是易患“消瘅”的危险因素，不言而喻，体质因素也参与了消瘅的发生发展。无论何脏之脆，均存在气血两虚和本脏虚损的病机，其脉象为脉微小。“五脏皆脆”所出现诸多病证的临床征象，其病证传变的临床结局为消瘅。（二）五脏“脆”者，“善病消瘅易伤”解读《素问·五脏别论篇第十一》说：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实（be in full but no replete status）”。五脏“脆”当为精气不藏而泻，因此“善病消瘅易伤”。经文昭示五脏脆既属于体质因素，也是易患疾病的基础因素。外感六淫或内生五邪是五脏实而不能满的发病特点，感邪的深浅，正气的强弱，疾病传变的顺逆以及标本的缓急均可产生同病异候、类证相关等诸多临床征象，故同篇经文垂训“五脏皆脆者，不离于病”。《灵枢·口问》说“邪之所在，皆为不足（Any part of the body where the evil Qi reside is the place where the healthy Qi is insufficient）”，精气不藏的原因既有体质因素又有邪之所在，其证候在易患消瘅的自然病程中呈现虚实错杂的临床征象。故阴不胜其阳，内生邪热导致气血津液虚乏仅仅是因五脏脆易患疾病的病机趋势。体质因素，阴津不足，内生邪热是转变为消瘅并表现为慢性进展的基本病机特点。正如《素问·通评虚实论第二十七》说：“消瘅虚实（deficient and excessive pulses）何如？脉实大（solid and large pulse），病久可治，脉悬小坚（critical small and firm pulse），病久不可治”。罗东逸著《内经博议》说：“故诊以脉实大为顺，虽病久可治，若脉虚小坚，则精枯血竭，不能耐久矣。消瘅之疾皆起于不足”。精血亏虚的外象表现为“脉微小（feeble pulse）”。由于精气不藏，营阴虚弱，阴不胜其阳则易生内热。故而《素问·阴阳应象大论》说：“壮火散气”“壮火食气”。进而言之，气血津液虚乏，乃至不能维持“化生精，气生形（transformation of the primordial Qi leads to essence，which is transformed into physique）”的内环境稳态。由于肾气充沛是维系机体气血津液生成和转输出入的原动力，亦是维系机体内环境稳定的根本因素。由此可知，五脏皆脆善病消瘅的原因，皆以肾脆为本，肾气不固是气化障碍的始动因素。气化障碍的主要特征是源于肾气不足，而卫气失常乃是气化障碍的主要表现形式。（三）“消瘅”解读

源于肾气不足而形成的气化障碍是代谢综合征诸多临床征象的主要病机，气化障碍主要表现为卫气失常，进而导致气血津液的病变。《灵枢·卫气失常第五十九》说：“卫气留于腹中，蓄积不行，苑蕴不得常所，使人支胁胃中满，喘呼倚息”。卫气失常一方面表现为卫气不足，津液转输出入障碍所形成的津液病证，例如，仲景将支胁、胃中满、喘呼、倚息等卫气失常所致津液转输出入障碍所形成的悬饮、痰饮、溢饮、支饮病证统称为痰饮病，其体征表现为“素盛今瘦”。《素问·气厥论第三十七》说：“心移寒于肺，肺消（consumptive and thirsty disease involving the lung），肺消者饮一溲二，死不治。”马莳注：“入少出多，精气耗散。”阴邪偏盛，阳不帅阴，而水不化气为消。另一方面，卫气失常也表现为卫气盛而病在阳，王冰注《素问·疟论》之“瘅疟”说：“瘅，热也，极热为之也”。“极热”二字解得“瘅”字尤为明了。但瘅热与发热（fever）、潮热（tidal fever）等不同，瘅热是津液煎迫殆尽之热，属于《素问·阴阳别论第七》说：“二阳结谓之消”的“壮火食气（exuberant fire consuming Qi）”，即内有郁热以铄之也。由于“壮火散气”致使气血津液的虚乏，瘅热的病机转为虚热（deficient heat）、劳热（consumptive fever）之类。不难理解，经文所说的五脏脉之“微小为消瘅”表明瘅热的临床结局表现气血津液虚乏的病机特征。况且又有《素问·脉要精微论》说：“脉者，血之府也”。《素问·脉要精微论第十七》说：“脉气少者，腰脊痛而身有痹也（it indicates insufficient Qi and the pain in the waist and spine as well as impediment in the body）”。不言而喻，所谓“消（consumption）”字，是指气血津液虚乏，或寒、或热均可为消。阴不胜其阳，则内热积久可致气血津液虚乏；阳不胜其阴，则气血津液化生不足亦可致气血津液虚乏，阴阳不和所产生的湿热、湿浊、血瘀等内生之邪与阴阳两虚并存则促进消瘅慢性临床进展，其临床证候亦必然会出现诸多临床征象。晚近中医临床关于胰岛素抵抗相关研究结果认为，由于胰岛素抵抗是非糖尿病代谢综合征和糖尿病代谢综合征共同的发病机制。胰岛素抵抗与先天体质因素直接相关。这与经文所揭示的肾气不足形成的气化障碍的病机十分相似，有理由认为，胰岛素抵抗的临床征象呈现脏腑气化功能障碍的现象，“湿热”或为“极热”均可表现在消瘅自然病程的不同阶段，虚实夹杂是其证候的基本特征。（四）卫气失常，其外象则或为消瘅、或为腹型肥胖

消瘅之证，其“消”为消铄肌肉的外象，“瘅”为内有郁热；而“腹型肥胖”经文称为“纵腹垂腴（loose abdominal muscles and hanging belly）”，经文称其内因为“膏者多气，多气者热（Excessive Qi in the body indicates endogenous heat）”。于是产生一个临床问题：同样是内热（endogenous heat），但临床征象却或为肥胖、或为消瘦！

1.卫气失常是肥胖形成的内在因素之一《素问·痹论第四十三》说：“卫者，水谷之悍气也（valiant Qi），其气慓疾滑利（swift and smooth in movement），不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病”。我们发现：卫气失常则皮肤（skin）、腠理（intermuscles）、肓膜（mesentery）、胸腹（chest and abdomen）皆可呈现不同病变的征象，且与水谷之气相关，涉及三焦。《难经·三十一难》说“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”徐大椿《难经经释》注“此言水谷自上而下，因元气化其精微，元气并水谷之气，始于下而终于上也”。经文称卫气“肥腠理（to enrich interstitial striae）”。《灵枢·逆顺肥瘦第三十九》说：“循掘（《灵枢识》“掘、窟”通）决冲，而经可通也。人重则气涩血浊（unsmooth flow of Qi and turbidity of blood）……血浊气涩，疾泻之，则经可通也。”张景岳注：“水有通塞，气有滑涩，血有清浊，行有逆顺，决水通经，皆因其势而利导之耳，宜通宜塞，必顺其宜，是得自然之道也。”显然，肥瘦作为体质因素，其易患因素出现气血病变的特点为肥者气涩血浊，瘦者气滑血清，二者在体质上存在形气有余和不足。因此，体质差异所导致的气血清浊滑涩各不相同，从而形成超重或肥胖、消瘦的体格征象。气涩血浊则卫气之行迟涩，不能慓疾滑利，经脉不畅，卫气壅盛而腠理肥。《灵枢·阴阳二十五人第六十四》说“肥而不泽者（fatness with lusterless skin），气有余，血不足”。膏者多气而皮纵缓，故呈现纵腹垂腴。此即是临床所说的代谢综合征腹型肥胖的特征，表明卫气失常是代谢综合征发生发展内因。经文明示卫气失常（abnormal defense Qi）则五乱内生。《灵枢·五乱第三十四》说：“卫气逆行，清浊相干，乱于胸，是谓大悗（severe dysphoria）；气乱于心，则烦心密嘿（vexation with silent），俛首静伏（bend the head and lie in pronation）；乱于肺则俛仰喘喝，接手以呼（frequently bend and raise the head because of panting）；乱于肠胃，则为霍乱（gastroenteritis）；乱于臂胫，则为四厥（four reversals，which refer to the disorder characterized by cold limbs）；乱于头，则为厥逆头重眩仆（Qi reversal，heaviness of the head with dizziness and faint）。”《灵枢·卫气第五十二》说：“下虚则厥，下盛则热，上虚则眩，上盛则热痛”。卫气不足，虚于上为眩，虚于下为厥逆。头眩、厥逆也正是仲景所说“骨弱肌肤盛”的主要临床征象；卫气有余，或盛于上，或盛于下，均为内热证候。代谢综合征中的高尿酸血症、痛风、血脂和血糖异常增高的临床征象，即皮肤、关节、血管和心、脑、脂肪细胞、胃肠、肝和肾的慢性损害，部分发展为2型糖尿病。由此而比类观之，不难看到代谢紊乱与卫气失常临床结果出现诸多相似的征象！

2.卫气失常促进肾气不固并加重精血互化障碍

肾气是机体气血津液生成与转输出入的原动力，气化是肾气充沛的根本功能特性，表现为气生精，精化气的循环往复。卫气失常，营气乖戾，皆可促进机体气化障碍，久之则加重气化障碍，从而导致精血虚乏。故《素问·生气通天论篇第三》说：“阳强不能密，阴气乃绝（If Yang is too hyperactive to be secluded，Yin Qi will be exhausted）”。尽管诸多因素可以引起卫气失常，其病证表现各不相同，但气化障碍所表现的卫气失常则呈现同病异候、类证相关的征象。五脏柔弱和五脏脆皆为消瘅的易患因素，气化障碍是病证转化的关键环节，其临床结局皆为消瘅。故其证候转化，正如《素问·阴阳别论篇第七》说：“是故刚与刚（defense Qi is exuberant），阳气破散，阴气乃消亡，淖则刚柔不和（imbalance between Yin and Yang），经气乃绝（exhaustion of defense Qi）。”张景岳注“若阳刚阴柔失其和，经气从而败绝”。森立之注“经气，即卫气、形气”。慢性进展的病机结果表现阴阳俱不足，经文称“五脏皆脆者，不离其病”，其脉象呈现为“微小”。同时，气化障碍又表现为气机升降失调的病证，如《灵枢·五变第四十六》说：“刚则多怒，怒则气上逆（counterflow of defense Qi），胸中蓄积（accumulation of Qi in the chest），血气逆流（retain and impede），血脉不行（circulation of the blood is abnormal），转而为热，热则消肌肤，故为消瘅（diabetes）”。由此可知，卫气有余不足，卫气逆顺失常皆可以令人形成肥胖和消瘦病证，从而印证了卫气具有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖功能的理论是符合临床实践的。以上卫气失常出现诸多临床征象的原因亦恰恰符合《灵枢·禁服第四十八》所说：“卫气为百病母”的病机结论。（五）卫气失常是气化障碍的主要表现形式《素问·阴阳应象大论篇第五》说“气归精，精归化；化生精，气生形”。王冰注“精微之液，惟血化而成，形质之有，资气行营立。”表明形神相保是内环境稳态的基本特征。五脏脆和五脏脉微小均为精气转化薄弱，精气不藏而泻是消瘅发生发展的基本特征。气化障碍主要体现在肾失气化和三焦不泻。肾失气化则卫气失常，津液输转不利而内生水湿；三焦不泻则精微不化，营血瘀滞，内热丛生，由此而形成内生湿热血瘀证。我们开展了中药治疗代谢综合征慢性心肾损害湿热血瘀证阶段性临床研究，报告内容摘录如下：

肾气不固，肾失气化是胰岛素抵抗综合征发生的始动因素。气化障碍加重代谢综合征发生发展，最终导致阴阳俱虚的病证。肾脏是葡萄糖稳态中的重要器官之一。代谢综合征阶段已经存在慢性肾损害危险因素，代谢综合征慢性肾损害病理类型表现出与慢性肾炎病理类型相同的非糖尿病肾病。提示代谢综合征慢性肾损害可能存在不同于以往有关糖尿病肾病的致病因素和临床证候。慢性肾脏病中胰岛素抵抗表现为胰岛素分泌复杂降解产物增加、糖耐量损害和高水平血清胰岛素。似乎可以认为肾脏疾病是胰岛素抵抗综合征的原因。然而一项流行病学研究显示，胰岛素抵抗可以预示慢性肾脏病的发生。这一现象在中重度肾脏病研究中也得到证实。我们以往的研究结果显示：慢性肾脏病存在肾胰岛素抵抗表现在肾小球下降的各阶段，胰岛素抵抗多代谢因子不同组分加重慢性肾脏损害。可能的临床结局表现为肾小球滤过率降低伴随的胰岛素抵抗多代谢因子紊乱加重肾组织损伤、肾血液动力负荷增加和炎症因子增多。晚近肾胰岛素抵抗机制研究表明慢性肾损害又促进代谢紊乱并使心血管疾病危险性增强，特别是当肾小2球滤过率低于60ml/min/1.73m时，促进心血管事件发生的危险变得尤为显著。心血管损害对慢性肾脏病显著作用以至于致死性和非致死性心血管事件危险超过了肾脏疾病组织学和肾功能病理性减退。我们的研究资料显示：慢性心肾损害与胰岛素抵抗显著线性相关。血管炎症因子血清同型半胱氨酸（Hcy）和高灵敏C反应蛋白随着胰岛素抵抗的改善均呈现出显著的线性趋势，而湿热血瘀积分显著改善与胰岛素抵抗水平呈现同方向的线性趋势。表明湿热血瘀积分的不断下降与慢性心肾损害存在关联性。其次代谢因子紊乱改善也与湿热血瘀积分下降呈现良好的线性趋势。湿热血瘀证显著改善所取得的胰岛素抵抗多代谢因子紊乱以及慢性心肾损害的临床疗效证明“大气一转，其气乃行”的论点。证实了气化障碍是湿热血瘀证的基本病机。从湿热、血瘀探索慢性肾损害的证据：①血瘀证已经被IgA型肾病证候研究证实。②慢性肾炎证候研究证实湿热是导致肾虚的始动因素并表现慢性进展的始终。③核心病机均为肾气虚。④多数患者存在热、瘀、湿的证候和病机，与慢性肾炎湿热证却表现出多维的相似性。⑤糖尿病从毒论治假说在动物试验和部分临床实践的阶段性成果。⑥清热解毒药应用于非感染疾病已经获得较好的疗效，疗效机制从炎症因子以及从调控炎症因子的机制在实验室得到了印证。我们的研究证实：胆疏泄（soothe and discharge）与收敛（astringe）失调是气机障碍的主要原因。由于胆疏泄与收敛调节气机的功能直接影响肝对血液的疏泄和收藏作用，重要的是胆调节气机的功能与心的收缩与扩张、肺的宣发与肃降以及肾的开合功能密切相关。值得重视的是肝肾同源的理论只是表明精血互化，而胆疏泄与收敛表现为广义的气的运动。与《素问·六节脏象论》“凡十一脏取决于胆也”论点趋近。李东垣解释说：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏安之”。【经验方】

赤 芍10g 怀牛膝20g 丹参20g 鬼箭羽10g 生蒲黄10g 泽兰20g木瓜15g 石菖蒲6g 佩兰10g 车前子20g 凤尾草10g 白花蛇舌草20g制苍术10g 生地30g

应用目标：非糖尿病代谢综合征主 证为胸满腹胀，头身困重，次证为体型超重或肥胖，心胸烦闷，四肢困倦，小便黄赤，大便不爽。（一）方解

生地功效特点在补宣并行。诚如清·邹澍所说“血乃真阴之化醇，阳能化则血何自而痹，阴能固则血无缘而漏。故凡病于阴不济阳，阳气不能化血者，用地黄则为宣剂”，怀牛膝补肾活血通经。配伍制苍术运脾化湿，朱良春说“长期用制苍术无伤阴化燥之弊，盖以助脾散精也”。干地黄、怀牛膝、苍术为君益肾通络，运脾祛湿；辅以凤尾草、白花蛇舌草清热利湿。泽兰、佩兰、车前子、木瓜化湿泄浊；赤芍、丹参、鬼箭羽、蒲黄化瘀通络为臣。佐以石菖蒲则“清解药用之，赖以去痰秽之浊而卫宫城，滋养药用之，借以宣心思之结而通神明。”（《重庆堂随笔》）。诸药配伍取得益 肾清热，化湿泄浊，活血通络的功效。（二）临床应用

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