作者：杨杰孚、许锋
出版社：人民卫生出版社
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心脏病药物治疗学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
心脏病药物治疗学/杨杰孚，许锋主编．—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-18925-5
Ⅰ．①心… Ⅱ．①杨…②许… Ⅲ．①心脏病－药物疗法 Ⅳ．①R541.05
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主 编：杨杰孚 许 锋出版发行：人民卫生出版社有限公司
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心血管疾病是目前导致我国人群死亡的首要病因，严重威胁广大人民群众的健康，当前迫切需要提高广大医务工作者心血管疾病的诊治水平。
心血管疾病的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗两方面。尽管近年来心血管介入诊疗技术发展迅速，药物治疗在心血管疾病防治中的基石地位仍难以撼动。究其原因主要有二：其一，在各类心血管疾病中，介入或手术治疗的适应证人群远小于药物治疗的适应证人群；其二，当前无论介入治疗还是手术干预，都是以药物治疗作为基础，需要相应药物的积极配合。因此，药物治疗无论在过去、现在还是将来都是最基本、最重要的治疗手段。近年来，心血管疾病药物治疗领域取得了较大进展和突破，包括治疗观念及各类指南的更新、诸多新型药物在临床的应用（如：新型抗血小板药物——替格瑞洛、普拉格雷；新型口服抗凝药物——达比加群酯、利伐沙班等；新型抗心衰药物——伊伐布雷定等）。在此背景下，广大心血管临床医生迫切需要补充新知识以提高诊治水平，为此我们组织相关专家编写了本书。
全书共分为8篇，共计56章。第1篇为总论，概述了心血管疾病药物治疗学的基本理论以及常用各型心血管药物的基本特点，同时介绍了循证医学在心血管疾病治疗中的地位、作用和方法学以及药物基因组学等热点。第2～7篇为各论，全面阐述了冠心病、高血压病、心律失常、心力衰竭等常见病、多发病的药物治疗。本书的编写与以往的心血管疾病专著有所不同，我们在系统回顾了上述疾病的流行病学、病因学、临床诊断的基础上，重点阐述了各类药物的实际应用，包括药物的作用机制、代谢特点、药效影响因素、药物相互作用、用药注意事项、药物不良反应、给药方案及合理处方等。其中绝大多数的药物治疗策略与建议均是基于对国内外各专业委员会最新指南、共识或者相关学术文献的详细回顾而提出的，基本实现了“实用性”、“先进性”、“完整性”和“标准化”。第8篇为临床病例荟萃部分，总结了卫生部北京医院心内科近年来的17例典型及疑难病例。因此，本书不仅可供广大心内科医生、内科医生及急诊科医生使用，也可作为相关研究者的参考书籍。
本书的编撰以卫生部北京医院为主体，同时国内一些知名专家也参与或指导了本书的编写。此外，本书的出版还得到了人民卫生出版社相关工作人员的鼎力帮助，在此一并表示感谢。
由于心血管疾病治疗学的发展日新月异，同时参加编写人员的经验和学识水平有限，撰写时间仓促，因此，本书内容必然存在诸多疏漏、不足甚至谬误，我们欢迎学界前辈、同道以及广大读者不吝赐教、指正。杨杰孚 许锋2014年3月10日Table of Contents第1篇 药物治疗基本知识 第1章 心脏的基本结构和功能第2章 心血管药理学与药物治疗第3章 心血管药物的相互作用第4章 心血管药物疗效和安全性评价第5章 循证医学与心血管药物治疗第6章 心血管疾病药物治疗基因组学第2篇 冠心病 第7章 总 论第8章 冠心病的危险因素及一级预防第9章 慢性稳定型心绞痛的药物治疗第10章 不稳定型心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死第11章 急性ST段抬高型心肌梗死第12章 冠心病的二级预防及随访第13章 特殊冠心病人群的药物治疗第14章 冠脉介入治疗围术期用药第15章 冠心病的其他形式第16章 CABG围术期药物治疗第3篇 高血压 第17章 总 论第18章 高血压的诊断第19章 高血压的治疗第20章 特殊人群的降压治疗第21章 高血压急症及亚急症第22章 难治性高血压第23章 继发性高血压第4篇 心律失常 第24章 总 论第25章 心律失常的分类及抗心律失常药物第26章 室上性期前收缩及阵发性室上性心动过速第27章 心房颤动及心房扑动第28章 室性心律失常第29章 宽QRS波心动过速的鉴别诊断第30章 特殊类型心律失常第31章 心律失常介入围术期用药第32章 心脏骤停和心脏性猝死第5篇 心力衰竭 第33章 总 论第34章 临床评估及相关检查第35章 慢性心力衰竭的药物治疗第36章 射血分数保留性心力衰竭的药物治疗第37章 急性心力衰竭第38章 右心衰竭第39章 心衰合并心律失常的药物治疗第40章 顽固性及终末期心力衰竭第6篇 血脂与代谢异常 第41章 总 论第42章 他汀类药物第43章 非他汀类降胆固醇药物第44章 其他调脂药物第45章 降脂药物的联合使用第46章 特殊人群的降脂治疗第47章 降脂药物不良反应监测第7篇 其他心血管疾病 第48章 心肌病第49章 心肌炎第50章 心脏瓣膜病第51章 感染性心内膜炎第52章 主动脉夹层第53章 外周动脉疾病第54章 休 克第55章 高尿酸血症第56章 妊娠合并心脏病第8篇 临床病例 病例1 先天性长QT综合征病例2 急性冠脉综合征（ACS）合并多脏器功能衰竭病例3 IgG4相关性缩窄性心包炎病例4 体位性心动过速综合征病例5 变异型心绞痛病例6 迟发型造影剂过敏致持续性严重低血压病例7 高龄高血压合并慢性肾功能不全、深静脉血栓病例8 急性心肌梗死伴QT间期延长致尖端扭转型室速病例9 扩张型心肌病晚期合并严重心衰植入心脏同步起搏器病例10 心肌梗死致晚发性持续性室性心动过速病例11 血管迷走性晕厥进行永久性起搏器植入病例12 肢端肥大症性心肌病病例13 原发性醛固酮增多症并继发性高血压病例14 多发性大动脉炎致急性心肌梗死病例15 急性下壁心肌梗死伴心源性休克病例16 急性心肌梗死后缺血性肠病病例17 阵发性全身肌紧张QT间期延长插图第1篇 药物治疗基本知识第1章 心脏的基本结构和功能第一节 心脏的结构特点
心脏是一个形似倒置圆锥体的肌性纤维性器官，位于胸腔中纵隔内，约2/3位于胸骨正中线左侧，1/3位于正中线右侧，前方在第2～6肋软骨，后方平对第5～8胸椎。心脏的大小与本人拳头相似，重量约为体重的1/200。（一） 心包
心脏和连接心脏的大血管根部被纤维浆膜囊即心包包绕，分为壁层心包和浆膜层心包，壁层心包与脏层心包之间有30～50ml心包液以使心脏在最小摩擦的环境中搏动。壁层心包由胶原纤维组成，弹性较弱，不能过分伸展。心包脏层不仅覆盖在心肌表面，而且还包绕出入于心脏的大血管的根部，并在此反折移行为壁层。心包壁层的动脉来源比较多，主要来自胸廓内动脉、支气管动脉以及胸主动脉的纵隔支等。心包脏层的动脉血供应来源于冠状动脉的分支。冠状动脉与上述壁层动脉间有侧支吻合。（二） 心脏表面结构
心脏可分为一尖、一底、三面（前面、后面和左侧面）和三缘（左缘、右缘和下缘）。心底处横向的冠状沟将心脏外面分隔成心房与心室。心脏的前、后室间沟为左、右心室表面的分界线。
心尖主要由左心室构成，位于心脏的左下方。心底部位于心脏的右上方，主要由左心房、右心房构成，四条肺静脉连于左心房，上、下腔静脉分别开口于右心房的上、下部。在上、下腔静脉与右肺静脉之间是房间沟，为左右心房后面分界的标志。
心脏前面主要由右心房、右心室组成。后面贴于膈肌，主要由左心室构成。左侧面主要由左心室构成，一小部分由左心房构成。右缘主要是右心房，基本与上、下腔静脉在一条直线上。左缘斜向下，大部分为左心室构成，上端一小部分由左心耳构成。下缘呈水平状，主要由右心室组成，只在心尖处有少许左心室构成。（三） 心脏内部结构
心脏是由心肌构成的中空性血液动力器官。左、右心房通过房间隔分开，左右心室通过室间隔分开，互不相通。心房与心室之间借心瓣膜相通。心房与心室交替收缩与舒张，驱使血液在血管内沿固定的方向流动，以维持生命的活动。
1．右房和右室
右心房壁薄腔大，国人右心房的内腔容积约57ml，壁厚约2mm。房间隔构成右房的后中壁，与左房分隔；三尖瓣位于右心房底部，向右室方向开放。
右心室位于右心房的左前下方，从右前方包绕左心室，是心脏最靠前部的一个心腔，容积约为85ml，壁厚约3～4mm。腔内形状呈三角形，被室上嵴分为流入道和流出道两部分。流入道的入口为右房室口，呈卵圆形，周径平均为11cm，可通过3～4个指尖。瓣口周围的纤维环附着三片近似三角形的瓣膜称三尖瓣，分称为前瓣、后瓣和隔侧瓣。腱索是支持房室瓣各叶瓣的纤维性结构，常起自乳头肌近尖端处的边缘或尖部，但有时也起源于乳头肌基底部或直接起源于心室壁和室间隔，后成条索样腱性结构，其末端附着于叶瓣的游离缘或叶瓣心室面的某一部位。右室乳头肌常分为三组。前乳头肌较大，基部附着于右室前壁的中下部，发出的腱索连于前、后两瓣相邻部分的游离缘。后乳头肌较小，其腱索连于后瓣和隔侧瓣。内侧乳头肌则更小而数目较多，甚至有些腱索直接附着于室间隔上而没连到乳头肌。
右心室流出道位于室上嵴与肺动脉口之间，肺动脉口周围的纤维环上附有三个半月形的瓣膜称肺动脉瓣，又称为半月瓣，分为前瓣、左瓣和右瓣，瓣叶的游离缘朝向肺动脉。肺动脉瓣的启闭主要是由血液的流向及跨瓣压差所致。当心室舒张时，肺动脉的弹性回缩使血液向心室方向流动，三个瓣叶互相靠拢，肺动脉口被关闭，防止血液倒流回右心室。
2．左房和左室
左心房位于心脏的后上部，两侧肺静脉入口处无瓣膜，左房肌层延伸并环绕肺静脉根部，起括约肌作用。后方与食管和胸主动脉相邻。左房增大时可压迫后方的食管。左心房的容积与右心房相似，但房壁较右房稍厚，约为3mm。左心房向左前方突出的部分称为左心耳，心耳内有纵横交错排列的肉柱，血流紊乱时易形成血栓。
左心室近似圆锥体，横断面为圆形，室壁厚9～12mm，约为右室容积的三倍，内腔容积约为85ml，与右室腔相似。左室以二尖瓣前瓣为界，分为流入道和流出道两部分。
与其他心瓣膜不同，二尖瓣仅有两叶，前瓣大多呈半圆形，位于左房室口与主动脉口之间，构成了部分的流出道，后瓣位于前瓣的左后方，呈矩形。左室的乳头肌较右室粗大，分为前乳头肌（前外侧组）和后乳头肌（后内侧组）。
左室流出道的出口为主动脉口，其根部周围的纤维环上有三个半月形的瓣膜附着叫主动脉瓣，被称为左瓣、右瓣和后瓣三部分。每个瓣膜相对的主动脉壁向外膨出，三个瓣膜与壁之间的三个腔隙称为主动脉窦。冠状动脉开口一般位于瓣膜游离缘以上，当心室收缩主动脉瓣开放时，瓣膜未贴附窦壁，血液可进入窦中形成小涡流，这样不仅有利于射血终止时主动脉瓣立即关闭，而且可以保证无论在心室收缩或舒张时都不影响足够的血液流入冠状动脉。
3．心脏间隔
房间隔呈斜位，约与正中矢状面成45°角。房间隔的两侧面为心内膜，中间夹有结缔组织，并含部分肌束。房间隔在卵圆窝处最薄，主要由结缔组织构成，易发生缺损。室间隔可分为肌部和膜部。肌部构成室间隔的绝大部分，膜部为位于室间隔后上部约1.5～2.0cm直径的卵圆区，由两层心内膜及其间的结缔组织构成，缺乏肌纤维，厚约1mm。室间隔膜部的成因是由于胚胎时期左、右心室相通，在发育过程中室间隔自下向上生长，上缘留有室间孔，出生前室间孔封闭，形成室间隔膜部，而将左、右心室完全分隔。如发育受阻，则形成室间隔缺损。（四） 心脏的血管
心脏自身的血液供应起源于升主动脉根部的左、右冠状动脉。大部分的静脉血通过冠状静脉窦返回右心房。尽管人的心脏仅占体重的1/200，但是冠状动脉的血流量却占心脏总输出量的5%。
1．冠状动脉
冠状动脉主干及其主要分支位于心外膜下，较细小的分支进入心肌内，并逐级分支供应心肌细胞等组织。依据左室后壁供血的主要来源，将冠状动脉的分布分为三型：右优势型、均衡型、左优势型。
左冠状动脉主干较短，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前降支和回旋支。前降支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。沿途发出：对角支分布于左室前壁大部；室间隔支，分布于室间隔前2/3。回旋支沿左房室沟走行，发出粗大的左缘支分布于左室外侧壁，至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。右冠状动脉经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，发出锐缘支供应右室。在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支及左室间后侧支，为心室的下壁、侧壁和室间隔后三分之一供血。
左心室前乳头肌的动脉来自前降支、左缘支和对角支。左心室后乳头肌的动脉多来自右冠状动脉的左室后侧支，也可来自回旋支的左室后侧支或上述两者同时供应，亦可来自前室间隔支的末梢支。乳头肌内血管互相吻合，在心内膜下也形成丛。乳头肌的血管与其周围的动脉有吻合，也可与由腱索下行的微细血管吻合，左室前乳头肌多由2条以上的动脉供应，当1条血管阻塞时，一般不致引起严重的功能障碍。左心室后乳头肌的血供来源较少，且管径较细，较易于受缺血的影响。2
心肌的毛细血管密度很高，约为2500根/mm，相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。同时，各支冠状动脉之间在小动脉水平，尚有丰富的吻合支或侧支。如果冠状动脉突然阻塞，不能很快建立侧支循环，常常导致心肌梗死。但若冠状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧支循环，起代偿的作用。
2．冠状静脉
冠状静脉主要有冠状窦（开口于右心房）、心前静脉和心最小静脉。绝大部分汇流到冠状窦内，再经冠状窦口回流至右心房。冠状窦位于左心房与左心室之间的冠状沟后部内。从左房斜静脉注入部位开始至右心房的冠状窦口为止均属于冠状窦，为心脏最大的静脉干。心脏自身回流的静脉血约有70%借冠状窦回流至右心房。冠状窦主要属支有：心大静脉、心中静脉和心小静脉。心大静脉起于心尖或前室间沟的下1/3，伴前降支上行进入冠状沟后绕心左缘至后壁的冠状沟，于左房斜静脉注入处移行为冠状窦。心大静脉借左室前静脉、右室前静脉、左房静脉和左缘静脉收纳左室前面、右室前面、心左缘、室间隔前部和左房前面的静脉血。心中静脉起于心尖部，伴右冠状动脉的后室间支上行，收纳左、右心室后面和室间隔后部的静脉血。（五） 心脏传导系统
心脏传导系统由心壁内特殊心肌纤维组成，主要功能是产生和传导兴奋，控制心脏的节律性运动。包括窦房结、房室结、房室束、前后结间束、希氏束和左、右房室束分支，以及分布到心室乳头肌和心室壁的细支。组成心脏传导系统的细胞有起搏细胞（参与组成窦房结和房室结）、移行细胞（起传导冲动的作用）和浦肯野纤维（能快速传导冲动）。除窦房结位于右心房心外膜深部，其余的部分均分布在心内膜下层。
窦房结居右房与上腔静脉交界处，大多呈梭形或半月形。窦房结是心脏搏动的最高“司令部”，它控制着整个心脏节律性的收缩。窦房结存在着调节机制，能随着机体内外环境的变化而改变其产生兴奋的频率。窦房结内有丰富的血液供应和较多的神经纤维分布，神经体液因素的调节对产生冲动的频率具有特别重要的作用。另外，局部温度、房壁的牵张和窦房结动脉的搏动等也可能对窦房结功能具有一定的影响。
房室结是构成房室传导系统的开始部分，位于房室隔下部右侧心内膜深面，冠状窦口前上方，房室结在正常情况下接受窦房结传来的冲动，再往下传给房室束，然后再进一步传到浦肯野纤维。当窦房结冲动的产生或传导异常时，房室结可产生冲动，但节律较慢为潜在起搏点。房室结的主要作用有：兴奋传导作用、延迟传导作用、过滤冲动作用、起搏作用。
房室结的远端是希氏束，它从后面穿入室间隔，在室间隔内分为2束：一束宽，走行于室间隔的左室面，即左束支；另一束指右室面的细索状结构为右束支。左束支的特点是发出较早，主干呈扁带状，行程较短，室间隔主要由左束支的间隔支首先激动。右束支的特点是发出较晚，主干呈圆索状，行程较长，易受局灶变化影响。左、右束支的分支在心内膜下交织成内膜下浦肯野纤维网，主要分布在室间隔中下部、心尖、乳头肌的下部和游离室壁的下部。就整个心室来说，兴奋传导的顺序基本上是从间隔扩散至前壁、侧壁，再扩至心尖和下壁，最后是心底和心室流出道。（六） 心脏神经支配
心脏虽具有较强的自主性，但仍然受到交感神经、副交感神经的影响，对其功能产生调节作用。这些神经在心脏的某些部位组合成心神经丛，再由心神经丛分支分布于心脏表面和实质。交感神经的节前神经元位于第5～6胸椎水平，与位于颈交感神经节的二级神经元突触链接，然后走行于心脏神经内。节前副交感纤维起始于延髓的背侧运动核，走行于迷走神经分支。心脏传导系统除浦肯野纤维外，均有丰富的迷走神经分布。交感神经与窦房结内大部分的特化心肌细胞均有联系；副交感神经在窦房结周围有许多神经节细胞。节细胞发出的节后纤维穿入结内，可沿结的长轴走行，发细支与结细胞交织。神经纤维与结细胞之间相隔，并不密切。窦房结接受的交感神经和迷走神经以右侧者为主。房室结和房室束的神经分布少于窦房结，但也很丰富。在房室结的后端、浅层和房室结动脉附近有神经节细胞分布，而房室结内神经节细胞很少。房室结的神经分布，以左侧迷走神经占优势。第二节 心脏功能特点
心脏是血液循环的动力装置，通过不间断的节律性舒张、收缩交替活动，以及由此而引起的瓣膜规律性的开闭，推动血液沿单一方向循环流动。心肌连续、有序、交替的收缩和舒张活动，是实现心脏泵血功能的必要条件。（一） 心脏收缩功能
在一个心动周期中，心房收缩在先，心室收缩在后且左右两侧心房和心室的舒缩活动几乎是同步进行的，并且它们的收缩期均短于舒张期。（1） 心房收缩期：
心房开始收缩之前，心脏正处于全心舒张期，这时，心房和心室内压力都比较低，接近于大气压；伴随静脉血不断流入心房，心房压逐步升高，房室瓣开启，心房与心室相通，血液由心房顺压力梯度进入心室，使心室充盈。心房开始收缩，心房容积缩小，内压升高，心房内血液被挤入已经充盈了血液但仍然处于舒张期状态的心室，使心室的血液充盈量进一步增加。（2） 心室收缩期：
包括等容收缩期以及快速和减慢射血期。①等容收缩期：心房进入舒张期后不久，心室开始收缩，心室内压力开始升高；当超过房内压时，房室瓣关闭。这时，室内压尚低于主动脉压，半月瓣仍然处于关闭状态，心室肌的强烈收缩导致室内压急剧升高，以致主动脉瓣开启的这段时期，称为等容收缩相。其特点是室内压大幅度升高，且升高速率很快。②射血期：等容收缩期间室内压升高超过主动脉压时，半月瓣被打开，等容收缩期结束，进入射血期。射血期的最初1/3左右时间内，心室肌仍在做强烈收缩，由心室射入主动脉的血液量大，流速快，心室容积明显缩小，室内压继续上升达峰值，这段时期称快速射血期；由于大量血液进入主动脉，主动脉压相应增高。随后，由于心室内血液减少以及心室肌收缩强度减弱，心室容积的缩小也相应变得缓慢，射血速度逐渐减弱，这段时期称为减慢射血期。（3） 心室舒张期：
包括等容舒张期和心室充盈期，后者又再细分为快速充盈、减慢充盈和心房收缩充盈三个时相。
1） 等容舒张期：心室开始舒张后，室内压下降，主动脉或肺动脉内血液分别向左、右心室方向反流，推动半月瓣关闭；这时心室内压仍明显高于心房压，房室瓣仍然处于关闭状态，心室又成为封闭腔。此时，心室舒张，室内压大幅度下降，但容积并不改变，从半月瓣关闭直到心室内压下降到低于心房压，房室瓣开启时为止，称为等容舒张期。
2） 心室充盈期：当心室内压下降到低于心房压时，血液顺着房-室压力梯度由心房向心室方向流动，冲开房室瓣并快速进入心室，心室容积增大，称快速充盈期。随后，血液以较慢的速度继续流入心室，心室容积进一步增大，称减慢充盈期。此后，心房开始收缩并向心室射血，心室充盈又快速增加，称心房收缩充盈期。
综上所述，在一个心动周期中，心室的收缩和舒张是导致心房和心室之间以及心室和大动脉之间产生压力梯度的根本原因；而压力梯度是推动血液在相应腔室内之间流动的主要动力，血液的单方向流动则是在瓣膜活动的配合下实现的。在一个心动周期中，心房的收缩对于心室充盈不起主要作用，故当发生心房纤维性颤动时，虽然心房已不能正常收缩，心室充盈量有所减少，但一般不至于严重影响心室的充盈和射血功能。但如果发生心室纤维性颤动，心脏泵血活动会立即停止。
1．心脏收缩功能的评定（1） 每搏输出量：
心室每收缩一次所射出的血液量，称为每搏输出量（stroke volume，SV），正常成年人静息状态下约为60～80ml。（2） 心排血量：
每分钟心室射出的血量，称为心排血量（cardiac output，CO）。它等于每搏量与心率的乘积，左右两心室的心排血量基本相等。正常成年人静息状态下约为4.5～6.0L/min。（3） 心指数：
静息和空腹状态下，每平方米体表面积的心排血量，称为心指数。2中等身材的成年人体表面积约为1.6～1.7m，安静和空腹情况下心排2出量约5～6L/min，故心指数约为3.0～3.5L/（min·m）。（4） 左室射血分数：
每搏输出量占心室舒张末期容积的百分比称为射血分数（ejection fraction，EF），健康成年人搏出量较大时，左室射血分数为50%～70%。
2．心脏收缩功能的调节
心脏收缩功能的调节主要是对影响心排血量的因素及作用机制而言的，机体通过对每搏量和心率两方面的调节来影响心排血量。（1） 搏出量的调节：
每搏量是心室舒张末期容积与心室收缩末期容积之差，所以每搏量首先决定于心室舒张和收缩的能力。心室肌的收缩是面临着动脉压（后负荷）的阻力而进行的，心肌舒张时被拉长的初长度是由其收缩所承受的负荷（前负荷）所决定的。因此，心脏的前负荷、心肌本身的收缩能力和心脏的后负荷，都会影响心肌收缩强度和速度，进而影响每搏量。
1） 异长自身调节：心室前负荷通过心肌细胞初长度的改变而引起心肌收缩强度的改变，从而对每搏量进行调节。在一定范围内，心室肌的初长度增加，则使其收缩力量增强，进而使每搏量增加。
2） 等长自身调节：通过心肌本身收缩活动的强度和速度的改变，使每搏量和搏出功发生相应改变，此与初长度无关的调节过程称为每搏量的等长自身调节。这一自身调节的过程主要依赖于兴奋-收缩耦联过程中被活化的横桥的效率和肌球蛋白的ATP酶的活性，从而达到等长自身调节的目的。
3） 后负荷：心肌收缩后遇到的负荷，即为后负荷。心室射血过程中，必须克服大动脉血压的阻力，才能使心室血液冲开主、肺动脉瓣进入主、肺动脉。因此，大动脉血压起着后负荷的作用。
心室后负荷直接影响搏出量，随后通过异长和等长调节机制，使前负荷和心肌收缩能力与后负荷相匹配，从而使机体在动脉压增高的情况下，能够维持适当的心排出量。这种情况对于机体是有重要生理意义的，但心肌长期加强收缩会导致心肌肥厚，甚至随后会出现泵血功能减退。（2） 心率对心排出量的影响：
心排出量是搏出量与心率的乘积，心率增快，心排出量增加。如果心率增加过快，心室充盈时间明显缩短，充盈量减少，搏出量亦可减少，心排出量亦开始下降。反之，如心率太慢，心排出量亦减少。这是因为心室舒张期过长，心室充盈早已接近限度，再延长心室舒张时间也不能相应增加充盈量和搏出量。可见，心跳频率最适宜时，心排出量最大，心率过快或过慢，心排出量都会减少。（3） 心脏收缩功能的贮备：
心力储备包括心率储备和每搏量储备。一般情况下，动用心率储备是提高心排血量的重要途径，可使心排血量增加2.0～2.5倍。每搏量储备包括收缩期储备和舒张期储备：收缩期储备是指进一步增加射血的能力，即静息状态下收缩末期容积和最大程度射血时收缩末期容积的差值；舒张期储备是指在心室舒张时进一步扩大的程度，即做最大程度的舒张所能增加的血量。一般健康人心力储备大约是静息心排出量的4倍。某些心脏疾患的患者，静息时心排出量与健康人没有明显差别，尚能够满足静息状态下代谢的需要，但在代谢活动增强时，输出量却不能相应增加，最大输出量较正常人为低。
3．心脏收缩的细胞基础
心肌细胞内有三个系统协调工作完成了心肌细胞的收缩功能：首先是心肌兴奋系统，参与动作电位的传导并作为开关发动细胞内活动引起收缩；再次是细胞内兴奋-收缩耦联系统，将电兴奋信号转变为化学信号，并激活收缩系统；最后是收缩系统，它是在心肌细胞内的肌动蛋白和肌球蛋白之间化学桥形成基础上的分子发动机。（1） 兴奋系统：
心肌细胞动作电位由一个短暂、局部跨膜除极电流组成，跨膜电位由静息时的−80～−90mV升高到正值，然后产生除极电流，最后恢复到静息电位。动作电位在心脏的特殊传导组织中开始传播，并迅速传布到各个心肌细胞。除极的最早和最大成分是快速的内向钠离子电流形成。静息电位由跨膜的Na-K-ATP酶建立并维持，利用ATP水解产生的能量将钠离子泵出细胞膜形成。动作电位发动收缩最重要的部分是：通过电压敏感性L型钙离子通道引起的缓慢的钙离子内流。当跨膜电位达到−35～20mV时，这些离子通道开放，电流产生，并在钠电流停止后继续。钙离子内流是动作电位平台期形成的主要原因。当L型钙离子通道失活后停止；再由新生电流开始复极。（2） 兴奋-收缩耦联系统：
钙离子在兴奋-收缩耦联中起重要作用，通过钙离子在细胞内外的移动，使心肌细胞的兴奋、膜电位的变化与心肌纤维的收缩过程连接起来，即为兴奋-收缩耦联。在收缩和舒张期，心肌细胞内钙离子浓度的变化约为100倍，钙离子浓度的大幅度变动，对于心肌细胞收缩和舒张起着重要的调节作用，而且控制收缩和舒张只需微量的钙离子即可实现。肌原纤维结合钙离子的量甚微，而且87%分布在肌钙蛋白，而肌钙蛋白本身含量只占肌原纤维蛋白总量的3%，这说明钙离子的特异结合成分的意义。胞质钙离子浓度高，则心肌收缩增强；反之，则心肌收缩减弱。因此，凡是能增加胞质钙离子浓度的因素，都可以增强心肌收缩性。（3） 心肌收缩系统：
肌小节是心肌收缩和舒张的最小功能单位。心肌在静息状态下，每一肌小节长约2.2μm，最大收缩时缩短为1.5μm，最大伸展时可达3.5μm。在肌小节中，直接或间接参与心肌收缩的蛋白有4种：直接参与心肌收缩者，称为“收缩蛋白”，包括肌球蛋白和肌动蛋白；主要调节心肌收缩者，称为“调节蛋白”，包括原肌球蛋白和肌钙蛋白。在肌小节中，粗肌丝主要由肌球蛋白组成；细肌丝由肌动蛋白、原肌球蛋白和肌钙蛋白组成。每条粗肌丝周围有6条细肌丝呈六角形排列，细肌丝多位于每3根粗肌丝的中央。心肌收缩和舒张是肌小节中粗、细肌丝相互重叠及复位的结果。心肌收缩和舒张活动实际上执行机械化学换能器的功能。（二） 心脏舒张功能
心脏需要有正常的心肌舒张，心室才能有足够的血液充盈，维持心排血量，否则心排血量必定减少。因此，心脏的收缩和舒张对维持正常心排血量是同等重要的。据研究，30%的心力衰竭是由舒张功能障碍引起的。引起心脏舒张功能障碍的原因可分为心脏内和心脏外原因。心脏内原因包括：钙离子动态平衡紊乱；能量因素的异常；心肌细胞内骨架成分结构和分布发生改变，使得心肌僵硬度增加，弹性降低；心肌细胞外基质结构和功能的异常。心脏外原因指激活心肌细胞和细胞外基质的自分泌和旁分泌的神经体液因素，肾素-血管紧张素-醛固酮的慢性激活能增加细胞外基质的原纤维肌丝蛋白的成分，增加心肌僵硬度。（三） 冠脉血流量的调节
对冠脉血流量进行调节的各种因素中，最重要的是心肌本身的代谢水平。交感和副交感神经也支配冠脉血管平滑肌，但它们的调节作用是次要的。
1．心肌代谢水平的影响
冠脉血流量和心肌代谢水平呈正相关，当心肌代谢增强或氧耗量增多使氧分压降低时，冠脉舒张，其血流量可突然增多，最高可达静息时的5倍以上。目前认为，冠脉血管舒张主要是由于心肌代谢产物的作用，包括腺苷、乳酸、缓激肽等，其中腺苷最为重要。腺苷是在心肌代谢增强和局部组织氧含量降低时分解产生的。它具有强烈的舒张小动脉的作用。腺苷生成后几秒内即被破坏，因此不会引起其他器官的舒张。心肌的其他代谢产物也有舒张冠脉的作用。
2．神经调节
冠状动脉受迷走神经和交感神经的支配，刺激交感神经，可使冠脉先收缩后舒张。初期出现的冠脉收缩是由于交感神经激活心肌α受体，使血管收缩；之后出现的冠脉舒张，则是因交感神经兴奋又同时激活心肌的β受体，使心率加快、心肌收缩加强、代谢加速，代谢产物增多所造成的继发反应。平时，交感神经兴奋引发的缩血管作用往往被强大的继发性舒血管作用所掩盖，因此交感神经兴奋常引起冠脉舒张。迷走神经对冠脉的直接作用是使冠脉舒张，但在完整机体情况下刺激迷走神经，对冠脉血流量影响较小，这可能是由于迷走神经对冠脉的直接舒血管作用被心脏活动减弱、心肌代谢降低所引起的继发性缩血管作用所抵消。
3．体液调节
肾上腺素和去甲肾上腺素通过增加心肌代谢活动和耗氧量，使冠脉血流量增加。抗利尿激素可使冠脉血管收缩，冠脉血流量减少。甲状腺素增多时，心肌代谢加强，氧耗量增加，冠脉舒张，冠脉血流量增加。（四） 心脏内分泌功能
心脏能够分泌心钠素、脑钠素、抗心律失常肽、内洋地黄素、肾素、血管紧张素原等生物活性物质。心脏分泌钠肽类激素，参与血压、水电解质平衡的调节。钠肽激素有4个成员：心房钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）、C型钠肽（CNP）和D型钠肽（DNP）；钠肽激素的受体分为3类：GC2A、GC2B和NPR2C；前两者通过活化鸟苷酸环化酶发挥生物学作用，目前认为NPR2C主要介导钠肽激素的清除；ANP、BNP和DNP是GC2A的主要配基，CNP是GC2B的主要配基；ANP与BNP具有强烈的排钠、利尿、减血容量和降血压作用；CNP虽可被心脏分泌，但主要来源于血管内皮细胞，发挥舒张血管（包括冠状动脉）的旁分泌作用；DNP也可舒张血管，促进尿钠排泄。心脏作为循环系统的动力器官在人体中起着重要的作用，心脏的内分泌功能在人体的生理、病理过程中也起着十分重要的作用。研究证实，心钠素是目前已知的人体中最强大的利尿、利钠剂，其利尿作用是呋塞米的500～1000倍，对维持人体的水、电解质的平衡，促进代谢产物的排泄具有重要的作用；心钠素还可以舒张血管、降低血压、调节心脏的功能，可以舒张肺动脉和支气管，增加肺表面的活性物质从而改善肺的通气和换气；因此心钠素在维持人体的正常生理状态起重要的作用。研究证实脑钠素也具有利钠、利尿、舒张血管和降低血压的作用。
研究对于其他心脏分泌的因子也进行了探讨；心源性肾上腺髓质素是血管活性多肽，与钠肽类似，也具有降压、利尿及排钠的生物特性，一项免疫细胞学研究发现心源性肾上腺髓质素可以使心肌细胞及心肌成纤维化活性降低；心肌营养素1是一种心脏分泌的白介素-6相关细胞因子，在心肌细胞的保护反应及心肌细胞增生中发挥作用，与血压升高及左心室肥厚相关；心力衰竭（简称“心衰”）严重时心肌营养素1水平显著升高。
目前，关于脑钠肽的研究较多且已广泛应用于临床。脑钠肽主要由心室肌细胞合成与分泌，它是由32个氨基酸残基组成的，内含一个由17个氨基酸组成的环，环结构是与受体结合的关键结构。脑钠肽与受体结合后，通过第二信使环磷鸟苷发挥作用：利钠、利尿、舒张血管和降低血压。影响脑钠肽分泌的主要因素为左心室充盈压和左心室室壁张力。血浆脑钠肽水平与基础心脏功能有关，与左心室舒张末压有密切相关性，是心力衰竭左心室舒张末压升高的独立预测指标，其水平与左心室功能不全的严重程度成比例。因此，脑钠肽可以作为左心室舒张和收缩性心力衰竭诊断的敏感指标，也能反映心力衰竭的严重程度，判断心力衰竭预后。
在人体出现心功能不全时，心脏释放心钠素增加使其血浆水平升高，升高的幅度与右心房压呈显著正相关。因此，血浆心钠素水平可以作为判断心功能不全的一个指标。由于心功能不全时人体对心钠素的反应性降低，在大剂量应用心钠素时，可以明显增加尿量和尿钠排泄量，抑制肾脏的肾素-血管紧张素系统的作用，降低心脏的前、后负荷，使心、肾功能得到明显改善。在原发性高血压、肺动脉高压、肾功能不全、肝硬化腹水和妊娠中毒症等疾病，其血浆心钠素水平也明显增高，使用大剂量心钠素治疗都有显著效果。（许锋 艾虎）第2章 心血管药理学与药物治疗第一节 心血管药理学与药物治疗学的概念
心血管药理学（cardiovascular pharmacology）是以心血管解剖、心血管生理、心血管病理生理、心血管内科等为基础，从受体、离子通道、酶、多肽、活性分子等水平研究常见心脑血管疾病与代谢性疾病的发病机制及其治疗学基础，主要阐述治疗心血管疾病的药物新靶点、作用于这些靶点的药物及其作用机制的最新研究进展，以及心血管系统药物的临床合理用药和新药研制的理论更新。现代医学辞典中对心血管药理学的描述为：运用现代医药学、人体学、生物学、内脏系统药理学、心血管疾病学等的理论知识和现代医学技术，研究有关用于防治人体心血管疾病的药物，对人体心血管所产生的生理作用的机制、特点及其吸收、分布、代谢、排泄的过程和规律，以及药物使用的数量与药效、时效之间的协调、控制和选择，以防止药物不良反应的一门新兴边缘学科。既是内脏系统药理学的一个分支学科，也是心血管疾病学的一个分支学科。第二节 药物治疗学的内容和任务一、 药物治疗学的概念和发展史
药物治疗（pharmacotherapy）是指应用药物对疾病进行治疗，是临床医疗的基本手段，也是广义治疗的一部分。药物从进入体内到开始发挥作用，首先需要以适当的剂型给药后吸收进入血液循环，分布至各组织达到治疗的靶部位，而后经代谢排出体外，这个过程即为药物代谢动力学过程。药物到达靶部位后，与受体结合发挥作用，这个过程叫做药物效应动力学过程。药物通过其药理作用对病变部位或疾病病理生理状况产生影响，产生疗效，此阶段即为治疗阶段。在药物治疗中，医生和药师有责任确保安全、适当和经济的用药。
药物治疗学（pharmacotherapeutics）是研究药物如何在治疗中应用的学科，是依据疾病的病因、病理、临床表现等因素，选择药物、给药方法和确定疗程等问题的一门学科。药物治疗学是一门研究药物治疗用途和效果的学科，任务是运用药学相关学科（如药理学、临床药理学、生物药剂学等）的基础知识，针对疾病的病因和临床发展过程，依据患者的病理、生理、心理和遗传特征，研究疾病临床治疗实践中药物合理应用的策略，着重研究在疾病防治中药物的选择及用药方法。药物治疗学的内容包括：①根据药物的药效学和药动学特点，针对疾病病因和病理生理改变发挥药效学作用，能够转运到病灶部位并维持有效浓度的药物；②根据疾病的药物的特点设计给药方案、给药途径和方法；③根据遗传多态性与药物反应多态性，优化药物的选择和治疗方案；④对药物产生的不良反应有明确的诊断指标和应对措施；⑤明确药物、机体、疾病等方面因素对药物作用的影响；⑥在选择药物和制定给药方案时，遵循药物经济学原则。
长期以来，临床上药物治疗主要依靠医生的经验治疗。这些经验来源于长期医疗实践，在大多数情况下，可以获得想要的疗效。但由于病情变化，患者的个体差异和药物特点的不同，常规治疗手段对复杂危重病例往往不能达到理想的效果。而对于药物治疗窗较窄的药物，给药方案的个体化显得非常重要，设计给药方案的目的是提出一个安全的血药浓度，该浓度应不高于最小中毒浓度，且不低于最小有效浓度。此类药物必须实行个体化给药，以避免个体因素在药物吸收、分布、消除方面的差异而造成的血药浓度的变化。因此，根据患者具体情况具体分析，根据病情的需要，选择适当的药物，制定治疗方案的个体化给药。展望未来，利用现代分子生物学的理论与技术，如DNA重组、分子克隆等，必将推动现代药理学向更深层次的发展，为临床药物治疗学的创新展示出更广阔的前景。现代药物治疗，是把公式化治疗改为个体化治疗，不再沿用固定处方、固定剂量，而是根据患者具体情况具体分析，根据病情需要，选择药物，制订治疗方案。二、 药物治疗学在临床医学中的作用和地位
临床医学是由医务人员对疾病的诊断学与治疗学两部分组成，以救死扶伤、安全有效诊治疾病，发展医学科学事业，造福人类为目标。临床医学在阐述疾病的病因、病理变化、发病机制的基础上，重点关注的是疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。治疗手段包括介入或手术治疗、物理治疗，当然也包括药物治疗，但对于千变万化的疾病和千差万别的个体，如何正确地选择和使用药物，则关注不够。临床医学更关注于疾病的诊断，但重视诊断并不意味着可以忽视治疗。没有恰当的治疗，除少数疾病外，疾病将加重、恶化甚至死亡，不能痊愈。
药物的治疗作用取决于药物本身的药理作用和其是否能在病变部位达到有效浓度，因此临床医生需熟悉药物的药理作用及其作用特点，以选择有针对性作用的药物。药物的药理作用能否转化为治疗作用，这是药物治疗学阶段，是临床医生们最关心的问题。在一般情况下，有药理作用的药物应出现相应的治疗效应。但有时虽选择了有效药物，并不能取得满意的疗效。这有可能是药物未能在病变部位达到有效浓度，也可能是对于疾病的体内病理生理过程及其动态变化未能很好掌握，而且不同患者之间存在着个体差异，药物在的过程在不同患者间也有差别。因此要提高疗效，必须对疾病、机体和药物三者间的相互关系做出恰当的分析判断。多数发达国家的医疗机构的药物治疗，是由临床医师和药师共同负责的，医师更关注分析疾病，药师更关注于合理用药。三、 药物治疗学和临床药理学的关系
药物治疗学不同于药理学、临床药理学和药物学。药理学是研究药物和机体相互作用规律的一门科学。临床药理学是以人体为对象，研究药物与人体之间的相互作用关系和规律，作为一门新兴边缘学科，是在基础药理学和药物治疗学基础上建立和发展起来的，既是药理学的分支，也是药理学研究中的最后综合阶段。药物治疗疾病的基础理论是药理学。
药物治疗学与临床药理学都是研究药物与人体相关作用的科学，但二者的侧重点不同。药物治疗学只研究药物在患者体内的各种药理作用。临床药理学把基础药理的理论和研究方法用于临床，临床药理学给出了与临床用药关系密切的药代动力学参数，如消除半衰期、稳态血药浓度、清除率、表观分布容积等。而临床药理学的发展，又大大促进了临床药物治疗水平的提高。可以说临床药理学是药物治疗学的理论基础，而药物治疗学是临床药理学在临床治疗中的实际应用。临床药理学和药物治疗学之间相互依存、互相促进。随着基础医学、药学、数学、生物统计学、化学、医学电子学、伦理学等各个学科不断发展，必将对临床药理学及药物治疗学的发展起到进一步的推动作用，同时二者的发展也将为上述学科的进展起到积极的作用。第三节 心血管疾病的药物治疗一、 心血管疾病的概述
2008年，世界上有约1700万人死于心血管疾病，其中超过80%发生在中低收入国家。至2030年，预计每年将有超过23亿人死于心血管疾病。心血管疾病是由心脏和（或）血管病变引起的，包括冠状动脉心脏疾病（心脏发作），脑血管疾病（脑卒中），血压升高（高血压），外周动脉疾病，风湿性心脏瓣膜病，先天性心脏疾病和心力衰竭。心血管疾病的主要诱因是吸烟，缺乏锻炼，不健康的饮食习惯和过度饮酒。近年来，随着我国经济发展和科学技术的进步，人民的生活质量和医疗条件有了很大的改善。但研究表明，我国人群心血管病（主要是冠心病、脑卒中和周围血管病）的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前。因此，如何提前预防心血管疾病以及发病后恰当的治疗手段，至关重要。
心血管疾病的预防可分为一级预防、二级预防和三级预防。二级和三级预防是针对已患心血管疾病的患者采取药物和（或）非药物治疗，预防疾病的复发和加重，提高生活质量并延长寿命。一级预防是在心血管病发生之前针对心血管疾病危险因素所采取的防治措施，目的是减少个体发病机会，降低发病率。心血管病的一级预防强调通过健康教育等方法使人们自觉改变不良生活习惯，增加对健康具有保护作用的因素。
而为改善冠心病的长期预后，除在疾病发作的急性期积极治疗外，应加以康复和二级预防，以延长患者寿命，提高生活质量和恢复工作能力。二级预防最初涵盖的仅仅是已有冠心病及心肌梗死病史的患者，应预防再梗死和其他心血管事件。近年来，冠心病二级预防的概念与范围发生了重大变化，其目标扩大到有冠心病、脑血管疾病和外周血管疾病客观证据的患者。二级预防中的药物治疗，就是通过药物治疗对动脉粥样硬化的危险因素采取针对性措施，延缓和逆转冠状动脉病变的进展；防止斑块的不稳定，如斑块破裂、血栓形成等导致的急性冠心病事件，防止心肌缺血、左心室功能不全或严重心律失常；对再梗死或猝死高危险者应尽量减少易患因素，以期尽量减少反复发作、住院、致残率和致死率。二、 心血管疾病治疗的一般原则
心血管疾病是致残及过早死亡的重要原因之一。临床的病理表现是动脉粥样硬化，这一过程可能持续很多年，直至症状突然发作。心血管疾病的药物治疗包括预防性用药及治疗性用药。现有临床试验结果已证实，预防性用药可减少包括血压、血脂和血糖升高在内引起的发病率和死亡率。
治疗心血管病的药物种类繁多，新的制剂又不断涌现。因此，如何正确选用这些药物，发挥药物治疗的最大效益，又不会造成药物滥用，是心血管疾病治疗中的重要问题。针对不同疾病进行治疗时，都应考虑下列问题：
1．患者是否需要进行药物治疗 很多心血管疾病在发病初期，病情较轻时，不一定需要进行药物治疗。如轻度高血压、高血糖等，多不需要服用药物，可以通过饮食干预及身体锻炼进行控制。即使使用药物治疗，也不应忽视生活方式的干预，如体重的控制，饮食中对食盐、脂类、糖类及热量等的摄入和身体锻炼等。
2．大多数心血管疾病都为多发常见病，多数患者同时患有两种或两种以上心血管疾病，如高血压伴随冠心病。在老年患者中，这种情况尤其常见，并发心律失常、脂代谢异常、心肌梗死者等也时有发生。因此，在药物选择时，可优先考虑具有两种疾病兼治作用的药物。如他汀类除具有降血脂作用外，还可稳定血管内斑块，降低心肌梗死的发生概率。而另一方面，β受体拮抗剂可以治疗高血压伴快速型心律失常，当对于合并心力衰竭的患者，具有负性肌力的作用，此类患者又应慎用。
3．心血管疾病多为慢性病，需要长期用药。选用药物时应注意其长期疗效，同时，应密切注意副作用及患者的肝肾功能，如出现异常，应立即进行调整。三、 心血管药物概述
心血管疾病的药物主要分为以下几类：抗高血压药物、调脂药物、治疗心力衰竭药物、治疗心肌梗死药物、抗心律失常药物和抗栓药物。由于心血管疾病多为数病并发，疾病起因较复杂，治疗中多为数药联合应用，且同类药物可能适用于数种上述疾病。下文中，将按药理作用对药物进行简单介绍。药物具体的临床用法用量详见第2篇。（一） β受体阻滞剂
β受体阻滞剂通过阻断心脏β受体进而降低心肌收缩力，减慢心1率，进而减少心排出量。阻断支气管平滑肌上的β受体，使平滑肌收2缩而增加气道阻力，对正常人影响较小，对支气管哮喘患者，可能会诱发或加重哮喘。某些β受体阻滞剂有弱的β受体激动作用（内在拟交感活性）。
目前临床常用的β受体阻滞剂有第一代的普萘洛尔，第二代的美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，以及第三代的卡维地洛等。第二、三代的β受体阻滞剂具有高β受体选择性，疗效更加可靠，不良反应更1少。而根据药代动力学特性，β受体阻滞剂可分为两大类：一类从肝脏代谢清除，血浆半衰期较短；另一类主要以原形从肾清除，半衰期较长。普萘洛尔和美托洛尔均为脂溶性，在小肠几乎完全被吸收，大部分经肝代谢，不同个人生物利用度差异较大，血浆半衰期较短。而阿替洛尔和纳多洛尔水溶性更强，在肠道吸收不完全，主要以原形从肾脏清除。
β受体阻滞剂广泛用于治疗高血压，对轻、中度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可减少发作。此外，对多种药物引起的快速型心律失常有效，对心绞痛有良好的疗效。还可用于治疗甲状腺功能亢进及甲状腺中毒危象、嗜铬细胞瘤、肥厚型心肌病等。（二） α受体阻滞剂
α受体阻滞剂选择性地阻滞与血管收缩作用有关的α肾上腺素受体，留下与血管舒张有关的β受体，从而起到降压作用。α受体阻滞剂可降低动脉阻力，增加静脉容量，反射性引起心率加快，增加血浆肾素活性。长期使用时其扩血管作用仍存在，而心率、肾素活性可恢复正常。α受体阻滞剂可降低血浆总胆固醇和低密度脂蛋白（LDL-c）水平，同时还可降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白（HDL-c）水平。
α受体又分为α受体和α受体两种亚型，而α受体阻滞剂对不同亚12型的受体亲和力不同。因此，α受体阻滞剂可分为非选择性、α受体1和α受体阻滞剂三种。早期的α受体阻滞剂，如酚妥拉明，为非选择2性α受体阻滞剂，由于不良反应较多，且疗效较差，已很少应用于临床。α受体阻滞剂单独使用仅对轻中度高血压有明确疗效，目前临床1常用的药物如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，多与其他抗高血压药物合用。（三） 钙拮抗剂2+
钙拮抗剂选择性抑制电压依赖性通道而抑制Ca的内流，使细2+胞内Ca的量减少，使心肌收缩性下降，心率减慢，血管平滑肌松弛，外周阻力降低，心脏负荷减轻，从而发挥各种作用。
根据结构和与受体结合位点不同，钙拮抗剂主要分为三类：①二氢吡啶类（DHPs），地平类，主要与失活态钙通道蛋白结合，阻碍其恢复，使更多钙通道处与失活状态，对激活状态的钙通道影响较小，故对心脏的自律性、传导性及心率影响较小；②苯烷胺类（PAAs），如维拉帕米，此类药物进入细胞内的量与钙通道在单位时间内开放的次数（即心率）呈正相关，因此PAAs有明显的频率依赖性，可以明显减慢心率和房室结传导；③苯噻硫类（BTZs），如地尔硫，与
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