作者：夏冰,邓长生,吴开春等
出版社：人民卫生出版社
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炎症性肠病学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
炎症性肠病学/夏冰等主编.—3版.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20928-1
Ⅰ.①炎… Ⅱ.①夏… Ⅲ.①肠炎-诊疗 Ⅳ.①R516.1
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版权所有，侵权必究！炎症性肠病学第3版
主 编：夏冰 邓长生 吴开春 沈博
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-20928-1
策划编辑：陶峰
责任编辑：孙雪冰打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编委 （以姓氏汉语拼音为序）
Bruining D.H.（美国Mayo Clinic）
Burke（美国University of California）
Hommes D.W.（美国UCLA）
Koganathan S.（美国Emory University）
Okou D.T.（美国Emory University）
Pardi DS.（美国Mayo Clinic）
Remzi F. H.（美国Cleveland Clinic）
Rubin D.T.（美国University of Chicago）
Siew Ng（香港中文大学威尔士亲王医院）
van Bodegraven A. （荷兰阿姆斯特丹自由大学）
van Deen W.K.（美国University of California）
Zand A.（美国University of California）
白爱平（美国BIDMC，Harvard Medical School）
曹 倩（浙江大学邵逸夫医院）
陈旻湖（广州中山大学第一附属医院）
邓长生（武汉大学中南医院）
杜 斌（南京中医药大学附属医院）
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高 翔（中山大学第六医院）
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兰 平（中山大学第六医院）
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刘新光（北京大学第一附属医院）
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刘占举（上海同济大学第十人民医院）
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沈 博（美国Cleveland Clinic）
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王玉芳（四川大学华西医院）
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祝耀辉（美国Jonhs Hopskins医学中心）
邹开芳（华中科技大学同济医学院协和医院）参编人员 （以姓氏汉语拼音为序）
Colman R.J. （美国伊利诺伊州芝加哥医学院炎症性肠病中心）
de Boer N.K.H.（荷兰阿姆斯特丹自由大学）
Paine E.（美国University of Mississipi）
Simek R.Z. （美国Emory University，Children’s Healthcare of Atlanta）
白 鹏（北京大学第三临床医院）
陈 敏（武汉大学中南医院）
陈立平（武汉大学中南医院）
陈 良（济南军区总医院）
程 虹（武汉大学中南医院）
程梦馨（武汉大学中南医院）
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刘建湘（北京大学第一附属医院）
刘 榴（四川大学华西医院）
刘思雪（中山大学孙逸仙纪念医院）
刘晓昌（安徽医科大学附属第一医院）
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宋振梅（北京中日友好医院）
田素芳（武汉大学中南医院）
王晓兵（武汉大学中南医院）
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王 伟（武汉大学中南医院）
夏 上（武汉大学中南医院）
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易烽明（武汉大学中南医院）
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张 维（北京大学附属第一医院）
张秋雷（武汉大学中南医院）
赵俊章（武汉大学中南医院）
周 峰（武汉大学中南医院）
周 瑞（武汉大学中南医院）
朱元民（北京大学人民医院）
朱明明（上海交通大学仁济医院）
祝 炼（孝感市妇幼保健院）
秘书 李 瑾 葛柳青序 一 （第3版）
在消化科，目前难题甚多，然难上加难者当数炎症性肠病。36年前，我参加“文化大革命”后第一批研究生考试，参考者之多，29取1。我猜考题中定有炎症性肠病，果不其然，因为当时国内该病罕见。考前我作了认真准备，并将溃疡性结肠炎与克隆恩病作成对照表，清晰明了，自然得了高分，成了“状元”。然后窃喜，不禁“胆大妄为”，暗下决心，将用36年“余生”（60岁退休前）攻克此病，不想后来老师安排我做胃癌研究，与其失之交臂。哪想此病后来“发病越来越频繁，病因越来越复杂，诊断越来越棘手，治疗越来越困难”。去年我已达60周岁，看来解决这道难题36年肯定不行，也许还需64年的等待，加起来就100年之久了。
这次在芝加哥开美国胃肠病大会，参众16 000人之多。有数十个会场，几百个专题，其中数炎症性肠病最多，几贯五天全程。我几乎把所有时间都放到炎症性肠病的会场中，着实深入学习了一把。细听下来总结成四个特点：一是全民性发病，无论全球各地，不分男女老少，都有发病，而且从穷区到富区，穷人变成富人发病更多。二是全身性表现，炎症性肠病绝非仅肠道有病变，只是首发或病变更重而已，其实与全身各系统都息息相关。三是全病理特征，一般一种疾病多以某种改变为主，而炎症性肠病的组织中几乎囊括了所有病理变化，急性的、慢性的，良性的、恶性的，增生的、坏死的……无不涉足，如果你去研究体内的分子或因子，只要你愿意研究，几乎都与其相关，但又不是非他莫属。四是全疗法获效。在疗程中几乎所有疗法都有一点效果，病急乱投医，改变或增加任何一种办法，包括晒太阳都会有一点效果，但最终却不持久，都不断根。通常表现为一个“此消彼长”的过程，而且以“彼长超过此消”为多，即旧的未去，新的已来，日积月累，恶性循环。
总而言之，无论是发病、病因，诊断，我们都似抓住了局部，忽视了整体；抓住了直接，忽视了间接；抓住了瞬时，忽视了长期。我们常乐于在局部、直接和瞬时取得了一个又一个的突破，但又很快在整体、间接和长期上吃了败仗。我们在不断的研究过程中发现的分子之多、因子之多、理论之多，可越来越发现办法不多。我们一直立足低处，似乎对事物看得很清；但我们不在高处，因而看得不远，犹如盲人摸象、坐井观天。这就需要我们站到更高层面，更加宏观地对各种微观发现进行总结、分析，而最主要的或最重要的是需要对其进行整合。就是要从整体出发，从整体角度对炎性肠病现有的浩如烟海的发现，不断加以整理、整合，去其糟粕，取其精华，形成符合和适合病人整体诊疗的整合炎症性肠病学，英文可称为Holistic Integrative Inflammatory Bowel Disease，简称HI-IBD，使之成为整合胃肠医学（Holistic Integrative Gastroenterology），甚至成为整合医学（Holistic Integrative Medicine）的重要组成部分。
夏冰教授几十年来，无论是在国内还是国外，都一直在从事炎症性肠病的基础研究和临床工作，积累了丰富的经验。作为主编，他已先后写成和出版了《炎症性肠病学》的前两个版本。1998年的第1版只有28章，48万字；2006年的第2版达到43章，93万字，编委也从18人增加到28人。对于推动我国该领域的发展起了重要作用。今年夏教授带领国内外同道完成的第3版，收集的材料，奉献的内容更加全面，更加前沿。全书已达89章160余万字，编委也增加到了74人。
特别要提及的是，夏教授最近几年身体状况欠佳。有时是在病魔缠身，甚至是在身心忍受巨大痛苦的情况下完成写作的。所以，他献给我们的不只是一部巨著，而是对事业和后学的满腔忠诚。其精神十分可嘉、百分可赞、千分可学、万分可传。是强烈的事业心和责任感铸就了他的斗志，是强烈的斗志诞生了他事业的成功。我为书作序已逾百本，但从来没写这么长。我总觉得，本书内含的学术内容和精神特质总是说不完，写不尽的……
是为序中国工程院院士 副院长美国医学科学院院士西京消化病医院院长2014年5月12日序 二（第3版）
首先我要祝贺夏冰、邓长生、吴开春、沈博教授主编的《炎症性肠病学》第3版的出版。本书首次于1998年出版，2006年又出第2版，现在出第3版。书的主编们都是该领域著名的专家，他们和这本书的作者们一直在坚持这方面的工作。从第1版到第3版，历时16年。对于一个疾病，这样持之以恒、锲而不舍的探索，人们不禁要问：“炎症性肠病究竟是一种什么样的疾病呢？”
炎症性肠病是克罗恩病和溃疡性结肠炎的总称，属于自身免疫性疾病，至今病因还不十分明确。二者各为独立疾病，但它们又有许多共同特点：均为反复发作的肠道炎症和溃疡，可发生多种并发症，造成临床诊断、处理十分困难。不论其中何者，一旦缠身，久治不愈，给患者带来莫大痛苦，对家庭、对社会都是很大的负担。国内文献报道其患病人数日益增多，抗药性、难治性的病例也增多。由此看来，它已成为影响人民健康和幸福的一种常见病，但又是疑难病。所以，对该病进行持久、深入、系统的研究很有必要。
现在，炎症性肠病从基础到临床研究的进展都非常迅速。在这样的背景下，我们需要一部能总结以往临床实践经验及研究经验，统一我们在一些问题上的认识，开拓国际视野，引进新的诊疗信息，并引领我们向更高目标前进的炎症性肠病专著。本书的出版适逢其时，是一件很有意义的亊情。本书作者为有造诣的专家和青年学者，他们对本病有丰富的临床和研究经验，积累了众多第一手资料。主编邀请了美国、欧洲和中国香港的专家共同参与编写，使本书的知识内容更具全球的视野。
我有幸在本书出版之前先看到其目录及部分章节的内容，感到书中有诸多亮点，愿推荐给读者：
系统性：本书的内容全面、系统。全书把炎症性肠病的知识结构从10个方面分89章加以系统介绍。书中既总结了炎症性肠病以往的研究经验，又说明了当前的倾向和问题；既阐述了发病机制等相关理论，又介绍了实践中的诊断和治疗；既谈了本病在中国的情况，也讲了本病在美国、欧洲和全球的情况；既展示了现代医学的成果，也反映了祖国医学的精华；在书中可以看到许多中国的资料和数据，这充分体现了我国数十年来在该领域的研究进展。
科学性：本书的各章节均由该方面有经验的专家编写。现在对一项结果的有效性判断，主要是根据统计学处理的结果。采用有对照组的随机对比分析方法，甚至将多项研究结果综合归纳，进行荟萃分析后才得出结论。这些科学方法能够帮助我们更客观地评价研究结果，避免不确定因素的干扰。本书的写作体现了这种科学精神。文中有小注，文后附参考文献。
实用性：本书把重点放在炎症性肠病的诊断和治疗上，具有实用性。在诊断方面，介绍了疾病的临床表现、新技术在诊断中的应用、诊断标准、鉴别诊断、未分类和未定型结肠炎的诊断等。
由于治疗是当前本病最具挑战性的难点，是重中之重，所以本书用大量篇幅，半数以上的章节，研讨本病的治疗。除传统的药物治疗外，本书还从更新的视点出发，将炎症性肠病的处理延伸到生物制剂、益生菌、干细胞移植及手术治疗等多方面。对治疗的策略、抗生素的合理应用、克罗恩病的微创手术、难治性疾病的处理、并发症的处理和手术后复发的预防和处理等，书中均有详细的论述。因此，本书内容对临床医生具有实用参考价值。
新颖性：本书内容中具有许多新知识、新理念、新药物、新方法。这是本书精彩的地方。
在病因和发病机制方面，本书增添了新的知识。如刊载了世界以及中国炎症性肠病遗传基因位点的最新研究，其中3个克罗恩病易感基因位点是我国首次报告的。在环境致病因素方面，作者指出近年来也有很多新进展。已发现吸烟、婴幼儿期不当应用抗生素等可增加克罗恩病患病的风险。摄入过多糖类和脂肪以及肠菌群失调等，都可能是炎症性肠病的发病诱因。病因和发病机制的研究进展为本病的防控指出新的方向。
书中介绍近年来对炎症性肠病增加了不少新药物和新疗法，以解决对难治性病例的抗药性问题。其中生物制剂英夫利昔的应用在我国已有多年，取得较好效果。干细胞移植可能是一种有希望的突破。
书中介绍在本病的治疗方面有诸多新理念：
1.对治愈标准提出了以 “肠黏膜愈合”为疗效终点的新理念，不满足于临床症状的长期缓解。这是一个要求很高的治疗标准，是过去应用皮质激素或美沙拉嗪类免疫抑制剂等常规药物所不易达到的。
2.作者指出，对炎症性肠病传统的治疗是根据患者肠道病变的范围、严重度、疾病分期等，采用渐进式“上阶梯”的用药治疗模式。近年来提出的一个新理念是对重症患者一开始就采用新的生物制剂和免疫抑制剂的强化联合治疗，待病情好转再逐渐减药的“下阶梯”治疗模式。初步统计认为该治疗模式更为有效。
3.对溃疡性结肠炎手术指征和术式的改变也是一个治疗新理念：过去仅限于对有并发症的患者进行手术，近年来欧美国家已经放宽了对难治性患者的手术指征。本书作者指出，国外一项综合性统计表明，1995—2005年，因药物治疗无效或对药物不耐受而行手术已成为最常见的手术指征，与10～20年前相比，其所占手术的比例已从16.5%上升至58.1%。
术式也从全结肠、直肠切除 + 回肠造瘘术改为更加人性化的全结肠、直肠切除 + 回肠储袋-肛管吻合术。对重症患者分阶段实施。这在很大程度上提高了患者的生活质量。但手术技术要求较高，术后还可能出现一些并发症。
我国在手术治疗方面目前仍比较保守，致使一些患者在药物疗效不好的情况下长期徘徊，得不到及时手术的有效治疗。这是今后内科、外科需要协作研究的一个课题。
4.从单纯针对疾病到重视患者是一个重要的理念更新。书中介绍要把患者作为一个有思想、有情感的人来对待。要贯彻生物-心理医学及整合医学模式。为此，提出了以患者为中心的交流方式。要耐心倾听病人的倾诉，重视患者的心理，注意与患者的沟通和谈话技巧，增强其信心，使他（她）们能积极主动地参与到整个治疗过程中来。对特殊人群，如老年、儿童、妇女、妊娠和围生期患者，更要重视精神、心理治疗，突出人文关怀。
综上所述，新颖性、系统性、科学性和实用性是本书的重要特色。
我在阅读本书目录和部分章节的过程中受益良多。我想每个读者在自己的阅读中也会获益匪浅。此外，尚需指出，读者切不可不结合实际地全面照搬书中的措施。目前对炎症性肠病的诊断已有共识，但每个患者的临床表现各异，需要医生全面正确地掌握资料，综合分析，由此及彼、由表及里，去粗取精、去伪存真、找出其内在联系，再参照诊断标准，做出正确诊断。本书在治疗方面所介绍的方法具有重要参考价值，但对患者进行治疗时，还需根据每人的具体情况和病情发展变化情况个别化地制订治疗方案。具体问题具体分析，因人、因时、因地而异是制订治疗方案的原则。
本专著的出版将对我国炎症性肠病的诊断、预防和治疗起重要参考和指导作用，会受到相关医药卫生工作者和众多患者的欢迎！北京协和医院 内科教授2014年6月前 言（第3版）
时光荏苒，岁月如梭。蓦然回首，1998年和2006年我们主编的第1版和第2版《炎症性肠病学》至今已分别16年和8年了。该专著是我国首部和早期的炎症性肠病学专著之一，对我国炎症性肠病的知识传播、临床应用和基础研究，起到十分重要的推动和引领作用。
21世纪是知识更新、爆炸的时代。随着人类基因组学、细菌组学、蛋白质组学、代谢组学、免疫生物学、分子生物学及临床各学科、各专业的发展，炎症性肠病无论在病因基础研究及转化医学，还是在临床诊治规范、预后风险判断及整合医学应用等方面，均取得长足的进步与发展。
有鉴于此，我们邀请了在炎症性肠病领域深有造诣的专家，将该病的最新知识、先进技能及实用方法，加上各位专家在临床工作与基础研究中的心得体会，加以总结整理，编写了这部第3版《炎症性肠病学》。
该书共10篇89章，从炎症性肠病的定义分类、历史、流行状况，到炎症性肠病的病因和发病机制，如遗传易感性、细菌、环境、黏膜免疫及生物信息分析等；从溃疡性结肠炎和克罗恩病的病史、临床表现、实验室和特殊检查，到临床诊断、鉴别诊断及最新诊治指南解读；从临床治疗基础，如药理基础、治疗策略与方案、黏膜愈合、营养、心理及护理等，到炎症性肠病特殊问题的处理、预后分析及社会问题等；从临床传统药物治疗与生物制剂治疗，到外科治疗及中医等整合治疗，尽可能全面、系统、翔实地介绍炎症性肠病的专业知识、临床技能、研究进展与存在的关键问题，力求该书具有科学性、先进性、实用性与可读性。该书深入浅出，由点代面，层层剖析，引人入胜，为临床医、药、技、护师、基础研究者、医学生以及广大读者奉献一本崭新的第3版炎症性肠病专著和临床参考书。
该书由美欧国家、中国香港以及国内在炎症性肠病领域的知名专家通力合作而成，并得到广大读者和病友的鼓励及人民卫生出版社的大力支持，在此一并感谢！
百密难免一疏。书中疏漏或不当之处，敬请同行专家和广大读者斧正！夏冰 邓长生2014年5月1日于武汉第一篇 炎症性肠病的定义、分类及流行状况第1章 炎症性肠病的定义与分类第1节 炎症性肠病的定义
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一类累及肠道的慢性非特异性炎症性疾病。按国际疾病分类版本10（International Classification of Disease，version 10，ICD10）的分类，划归于非感染性炎症性肠病概念中，其对应的ID为K50-K52。
目前，IBD至少包括有两个独立的疾病，克罗恩病（Crohn disease，CD）及溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。［1］
早在1913年，Dalziel就对CD进行了精准的描述，1932年，［2］Crohn、Ginsberg和Oppenheimer描述了回肠炎，并从病理和临床上将其与肠结核相区别。后来以第一作者Crohn的名字来命名这种疾病。CD可影响从口腔到肛门的任何消化道部分，而以回肠末端最［3］为常见。1960年，Lockhart-Mummery和Morson首次形容了累及［3］结肠的CD。CD的病变节段常被正常肠段分隔开，导致所谓的“跳跃性或节段性病变”。CD的炎症为透壁性，常可累及浆膜，导致窦道及瘘管形成。病理在派氏淋巴结上出现小的表浅溃疡及延伸至黏膜下层的局限性慢性炎症，有时伴有非干酪样肉芽肿的形成。CD临床表现为腹痛，腹泻和体重减轻，常有腹部肿块，肠梗阻或瘘管。因CD的慢性炎症呈节段性、局限性、透壁性，因此常合并瘘管、腹腔脓肿及肠梗阻。当病变累及两个以上肠段时，也被称为节段性肠炎［4］（segmental colitis） 。［5］
UC最早由Walks于1859年最先描述。临床上以血便或黏液血便，腹痛及体重减轻为特征。炎症局限于结肠，最先常累及直肠。早期炎症较为表浅，表现为连续分布的程度不同的糜烂、出血水肿，若炎症较重较深可出现深大溃疡。UC病理特征为黏膜的急性或慢性炎症，伴有分叶核白细胞和单核细胞的浸润，隐窝炎和隐窝脓肿常见，伴有黏膜腺体和杯状细胞萎缩，肠上皮和腺体结构紊乱。以UC发病部位或分布范围分类，当UC仅累及直肠时，称为直肠炎（proctitis）。当炎症分布不超过降结肠，在脾曲以远时，称为左半结肠炎（leftsided colitis）。当炎症从直肠延伸到至少肝区以近时（有时定义为超过脾区），称为全结肠炎（total colitis or pan-colitis）或广泛性结肠炎（extended colitis）。当全结肠的炎症累及至回肠末端20cm［4］以内，又被称为倒灌性回肠炎（backwash ileitis）。
约10%结肠炎患者在临床和内镜下不能以CD或UC将其分类，这种肠炎称未分类型结肠炎（unclassified colitis or IBD unclassified，IBD-U）。有时在病理组织学上仍不能将结肠炎区分为CD或UC，可称为未定型结肠炎（indeterminate colitis，IND）。对这些患者的随访，大多数是UC或CD患者，故应密切观察其转归和分类。第2节 炎症性肠病的分类
IBD的分类最早可追溯到1998年第一届罗马分类之前，Farmer 等［6］
将CD按解剖学分类为回肠、结肠及回结肠病变。三个国际研究工作组（1988年罗马、1998年维也纳及2005年蒙特利尔）在对CD分类时，发病年龄、病变解剖部位及临床表现均是重要的考虑因素。罗［7］马分类在1991年发表，其分类主要依据病变解剖部位，手术史，临床表现（炎症，瘘管或狭窄）。但在临床实践中这种分类过于烦琐，因此在1998年维也纳会议上被重议，产生了维也纳分类［8］
。维也纳分类较为简便，以发病年龄、病变部位及临床表现作为［9］主要分类参数。而蒙特利尔分类（表1-1）是维也纳分类的改良，主要改变有：从肠道瘘管病变中将肛瘘分开，进一步细化发病年龄。而蒙特利尔会议也是第一次对UC分类进行讨论。在CD分类上，蒙特利尔会议对于初发年龄进行了定义，早发病是指病变诊断年龄小于16岁，也就是A1，而A2和A3分别指诊断年龄在17～40岁及40岁以上。这项修改较为重要，因一些遗传研究发现年轻亚型具有特异性的遗传标记。而把肛瘘与肠瘘分开是因在临床中肛瘘并不一定与肠瘘相关。同时，近来研究也发现肛瘘是预后较差的一个标志。蒙特利尔分类在儿科应用时尚有不足，因此，2011年巴黎会议上儿科IBD专家对其进行了改良，在儿科分类上具有更多动态变化譬如生长停滞。巴黎分类更加细化了诊断年龄：A1a（0～10岁）、 A1b （10～17岁）、A2 （17～40岁） 和 A3 （>40 岁）；将末端回肠以上的病变分为 L4a （十二指肠悬韧带近端） 和L4b（十二指肠悬韧带至末端回肠）；将狭窄及穿透型病变分为一类（B2B3）；将生长障碍存在与否分为G（1） 存在生长障碍、G（0）无生长障碍。表1-1 CD的维也纳及蒙特利尔分类*：L4是可变的，当伴发上消化道病变时可被归类于L1～L3#：伴发肛周病变可归类至 B1～B3
蒙特利尔共识上首次提出UC的分类，并以初发年龄、病变范围及严重程度作为分类的重要参数。分类中病变范围较为重要，因其可影响治疗方案的选择和给药途径。栓剂（E1）或灌肠剂（E2）对远端病变疗效较好。对于脾区以上的病变口服给药为首选。但要意识到病变累及范围是动态的，会随时间而变化，因此，给药时也应考虑到最大累及范围。病变严重程度在分类中也是项重要的指标，因其决定了治疗方法的选择：口服还是静脉给药？是否使用糖皮质激素？
2005年蒙特利尔共识中原定的目标还包括将分子标记用于分类中，但由于分子标记研究尚处于初级阶段，还需更多研究证明遗传或血清学标记对临床的诊治和预后判断意义如何？如何将有临床意义的标志纳入到分类系统中？因此，目前还处在研究中，未在临床应用。一、CD分类（一） 蒙特利尔分类（见表1-1）
目前国际上普遍将蒙特利尔分类作为CD分类的标准。蒙特利尔分类对之前的分类做了两点调整：将上消化道病变（L4）加入到三大病变区域（末端回肠，结肠，回结肠）中；将肛瘘与肠瘘分开。分类还以病变行为进行分类（B1：非狭窄非穿透型 B2：狭窄型 B3：穿透型），穿透型定义为腹腔内瘘管、炎性包块和（或）病程中任意时间脓肿的发生，不再包括肛瘘和脓肿。肛瘘与脓肿以p表示，附加于B1、B2或B3之后。成人患者诊断后，随时间推移，位置分型较为稳定，而行为分型随时间推移不断变化，从非穿透型非狭窄到狭窄型或［10-11］穿透型演变。蒙特利尔分类相比于维也纳分类其优点在于可发现CD早期行为的变化，与之后的外科手术需求相关，且已在中国［12］人群中得到验证。（二） 致残性CD
越来越多的证据表明，早期以免疫调节剂和（或）生物制剂强化治疗CD可增加黏膜愈合率及无糖皮质激素缓解率。但考虑到免疫抑制治疗的风险以及生物制剂的成本，了解CD患者致残和（或）重度病变的危险因素，并早期干预，对阻止病变发展，改善疾病预后具有重要的临床意义。目前，没有共识对致残性病变及重度病变进行定义。［13］Beaugerie 等确定了一些随后5年内CD致残的危险因素，如初发年龄小（<40岁）、合并肛周病变、一经诊断就需糖皮质激素治疗［14］等。Loly等随后对部分危险因素进行了验证，并发现回结肠受累是另一致残的危险因素。而诊断初即出现狭窄及体重降低是重度病变的预警因素。新西兰和美国两个独立的以人群为基础的队列研究证［15-16］实，诊断初病变即累及肛周是CD进展迅速的危险因素。其他与重度病变相关的临床特征还包括广泛小肠受累、内镜下深溃疡及儿［17］童生长障碍。不同研究中复杂病变、重度病变、致残性CD的概念不尽相同，但以上的危险因素值得重视。（三） 血清CRP及粪便标志物在分类中的作用
血清CRP有助于评估患者的复发风险，高水平CRP是活动性病变或合并细菌感染的指标。研究证实超敏CRP与疾病活动度相关性比标［18］准CRP更强，但在临床推荐常规用超敏CRP取代标准CRP之前，须进一步确证。越来越多的证据表明，黏膜愈合是CD持续缓解的标［19-20］志。内镜仍然是评价黏膜愈合的标准，但具有侵入性且较昂贵。粪便钙卫蛋白和乳铁蛋白的浓度反映了中性粒细胞从血液到炎性肠黏膜的迁移。钙卫蛋白和乳铁蛋白都是较稳定、抗降解的蛋白质，可以很容易地从粪便中采用酶联免疫吸附法测量。粪便中钙卫蛋白和乳铁蛋白的水平升高提示肠道炎症，其对于CD患者内镜下活动性病［21］变的阳性预测值超过90%。但部分具有内镜下活动性病变的患［21，者其粪便标志物可在正常范围内，这种情况更易发生于回肠病变22］。粪便标志物升高对于内镜下活动性病变的预测敏感性为60%～［21］70%，明显优于CDAI。总的来说，粪便标志物正逐渐成为黏膜愈合的替代标志物，但其个体水平的预测值尚未阐明。（四） 基因标志和血清标志在分型中的应用［23］
全基因组关联研究已确定超过30个CD的易感位点，但目前尚无位点与个体发病风险的相关性高到足以作为临床常规的基因检测位点。联系基因型与表型的相关性，目前仅NOD2与5q31单体型分别［24-25］与回肠病变及穿透型病变相关。目前证据提示CD严重程度与血清标志物的存在及水平显著相关。但诊断早期血清标志物对后续病［24］程的阳性预测价值似乎有限。二、UC分类
UC病变范围的蒙特利尔分型及初发年龄分型在本书其他章节会详细阐述，在此不再赘述。（一） UC部位分类
炎症部位或累及范围影响对UC患者的病变预后判断和给药方式，例如直肠病变可用栓剂局部给药，左半结肠病变时可予以灌肠剂，而对于广泛性结肠炎常以口服和局部给药联合治疗。瑞典的人群研究中，对3117名UC患者进行了1～60年的随访，证实了病变范围是结肠癌的发病风险之一。局限于直肠的病变不增加癌变风险，而左半结肠炎和广泛性结肠炎发生结肠癌的相对危险度分别是 2.8 （95%CI ［26］1.6～4.4） 和 14.8 （95%CI 11.4～18.9） 。因此，建议左半结肠炎患者和广泛性结肠炎患者需要进行肠镜监测，而直肠炎患者则不用监测。（二） 临床和实验室活动度标志物
在客观的临床标志物中，血便频率、体温、心率都是良好的预后预测指标。但临床上最常使用的标志物为CRP，但其对UC的活动度［27］评估不如CD，除非是急性重症UC，急性重症UC患者入院后第3日CRP升高超过45mg/L并伴有排便频率3～8次/日，可高度预测其需进行结肠切除术。其他阳性指标（红细胞沉降率、血清原降钙素）或阴性指标（白蛋白）被证实均无明显优越性。近来研究表明粪便标志物如钙卫蛋白、乳铁蛋白、弹性蛋白酶和S100A12对于UC活动度的［28-29］判断具有较高准确性，但这些标志物均非UC特异性。（三） 分子标志物
1. 血清分子标志物
UC患者体内有不少抗体被发现，其中最常见的是抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCAs），50%～60% 的UC患者血清中存在［30］pANCAs，但其灵敏度较低，且在未分类的结肠炎患者中缺乏精确性。而其他的抗菌抗体如ASCA、OmpC、I2、cBir、抗鞭毛蛋白抗体、ALCA、ACCA主要存在于CD患者体内。
2. 基因分型
IBD遗传领域研究证实了160个遗传变异与CD及UC易感性相关。HLA区域与UC最为相关，但1号染色体上的白细胞介素-23受体基因、7q22 和22q13 （IL17REL）、10号染色体上的 DLG5基因、JAK/STAT 通路、（MDR）-1 基因、Toll 样受体基因等也与UC密切相关。但由于UC是多基因疾病，这些已发现的与之相关的基因突变不足以引起疾病，而无突变也不足以确保对疾病的豁免，因此，在临床中不建议常规检测这些基因突变。第3节 炎症性肠病的常用术语与定义
在第二届欧洲共识意见（The second European evidence-based ［31-32］consensus）对于常用的术语进行了定义，但对于某些术语的意义（如早期或复发模式）的意义尚未确定，而这些术语反映了临床决策（如何时使用免疫调节剂）。尽管如此，共识意见认为对于术语定义是有意义的。我国的炎症性肠病诊断与治疗的共识意见［33］（2012年，广州）对于术语并未做出强调，但也做出了规范的定义。一、CD
1. 活动性CD
第二届欧洲克罗恩病及结肠炎组织（ECCO）共识意见依照疾病活动度将活动性疾病分为轻、中、重三度，但并未给出精确定义。大多数临床试验中，以CD活动性指数（CDAI）>220分作为筛选标准，［34］但这个阈值存在一定的缺陷，Su 及Lichtenstein 等在2004年荟萃分析中指出，与生物治疗相比，在这个阈值下患者表现出安慰剂的高反应效应。目前，倾向于将CRP>10mg/L联合CDAI一起使用来确定活动性疾病。普遍将CDAI<150分作为缓解的标准，CDAI 降低超过100分作为缓解标准也越来越被认可。
目前的CD活动度分级多采用Best标准（表1-2）。表1-2 Best CDAl计算法注：&：血细胞比容正常值按国人标准；总分=各项分值之和表1-3 CD活动度分级注意：梗阻症状与炎症活动度不总是相关，因此尚需要影像学证据
2. 缓解（remission）
大多数临床试验所纳入临床缓解的CD患者是以CDAI<150分作为［35］标准。CDAI仍然是CD实验结果的主要活动度评价指标，在评价文献和临床试验结果中被广为接受。在一些研究中，缓解的定义还［36-37］需要 Brignola 生物学指标<100，虽然比较客观，但在临床实践中并未应用。
3. 有效（response）
有效是指CDAI下降≥100分。但是在一些研究中，包括最初评价［38-39］英夫利昔（infliximab）有效性时以CDAI下降≥70分为标准。
4. 复发（relapse）
复发是指已确诊CD的患者经药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现，并有实验室炎症指标、内镜检查和影像学检查的疾病活动证据。进行临床研究时，则建议以CDAI>150分且较前升高70［40］分为标准，但是若治疗有效定义为CDAI下降≥100分，则复发定［28］义为CDAI>150分且较前升高100分较为合理。对此，国际并未统一意见，尚需临床试验验证。其余复发的定义（包括CDAI>150分或CDAI>250分或在150～250分的基线上升高50分）较少被接受。
5. 早期复发
经过治疗进入缓解期后<3个月的复发，但其临床意义尚未定义［27］。
6. 复发类型
复发可分为偶发（≤1次/年）、频发（≥2次/年）和持续型（活动期CD症状持续，不能缓解）。尽管这些术语较为主观，但具有临床意义。过去曾用 “慢性活动性疾病”这个术语用以形容激素依赖、激素无效、激素不耐受的患者，或使用免疫调节剂后仍处于活动期的患者，但这个术语较为含糊，最好避免。目前使用激素无效或激素依赖等术语，尽管较为主观，但更正规。
7. 激素抵抗（steroid resistance）
激素抵抗是指经等效于泼尼松0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍［34］处于活动期。
8. 激素依赖（steroid dependant）
①虽能维持缓解，但糖皮质激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d或布地奈德不能减量至3mg/d；②在停用糖皮质激素3个［31］月内复发。
激素抵抗或激素依赖的评估应排除疾病特异性并发症。激素依赖的定义要求在达到相当于泼尼松龙10mg/day的阈值之前糖皮质激素治疗的总时间不超过3个月。若停药3个月病情复发仍被定义为激素依赖。而这些患者的治疗目标是糖皮质激素的完全停用。
9. 再发（recurrence）
再发是指手术后再次出现病理损害，而复发是指症状的重新出现［31］［33］。在我国2012年共识意见中，将其定义为手术后复发。
10. 形态学再发
在切除了全部肉眼可见的病变部位后，通过内镜，放射影像或手术检测到新的病变出现，通常出现于回肠末端和（或）吻合口［41-42］［41］。内镜下再发目前以Rutgeerts等的标准评估分级：0级：无病理损害。1级：5个以下阿弗他样病变。2级：5个以上阿弗他样病变，在病变间有正常黏膜，或正常黏膜在较大病变区间断存在，或病变局限于会结肠吻合口（<1cm）。3级：弥漫性阿佛他样回肠炎与弥漫性炎症性黏膜。4级：弥漫性回肠炎症，伴有大的溃疡，结节或［41］狭窄。仅有充血和水肿不能考虑为再发。术后超声或 CT/MRI 检测到的改变不能确定再发。
11. 局限性病变
CD累及肠道长度<30cm，通常位于回盲部（<30cm的回肠+右结肠），也可单独累及结肠，也可累及近端小肠。
12. 广泛型CD
CD累及肠道长度>100cm，无论在什么位置，这也包括节段性炎症的长度总和。
13. 新患者
活动性CD患者新诊断或之前未进行针对CD的治疗。
14. 替代治疗（alternative medicine）
替代传统药物的治疗方法。
15. 辅助治疗（Complementary medicine）
与常规药物合用的相似治疗。
替代治疗与辅助治疗合称为CAM（complementary and alternative medicine），这个术语表示不同于常规的治疗方法。CAM由一系列多样化诊疗步骤以及对健康和疾病的系统、综合的处理组成，包括传统治疗方法如针灸、传统中药、传统印度药物、顺势疗法及草［43］药，也包括更现代化的辅助治疗如香薰治疗和反射疗法。二、UC
1. 活动性疾病［32］［33］
第二届ECCO共识意见及我国2012年的共识意见对UC疾病活动度的定义均采用改良Truelove和Wilts疾病严重程度分型（表1-4）。活动期疾病按严重程度分为轻、中、重。表1-4 改良Truelove和Wilts UC严重程度分型
重度结肠炎（或急性重度结肠炎）过去是指“暴发性”结肠炎，但“暴发性”这个词模糊不清。“暴发性”肠炎这个术语于1950年被定义，是指在1年内因单一结肠炎病变引起死亡。目前重度结肠炎已不是当时的定义。
中度结肠炎应该与轻度结肠炎相鉴别，因二者在某些治疗效果存在差异。其中最简单的区分方法就是黏膜脆性（以乙状结肠镜轻度碰触乙状结肠及直肠黏膜后出血）存在与否。这种软式乙状结肠镜评估黏膜脆性的技术尚未标准化。目前的一种方法是用闭合活检钳以足够的压力在黏膜上压出小凹，保持压力3秒，以黏膜小凹处出血与否来判断。然而这种方法仍有待考证。2007年 D Haens 等对其他更多的［44］区分方法进行了综述。
2. 缓解
是指症状完全缓解（排便次数正常且无血便和里急后重）及内镜下黏膜愈合（肠黏膜正常或无活动性炎症）。但不同临床试验中对缓［42］解的定义不同，其缓解率可相差两倍之多。在临床实践中普遍接受的缓解为平均排便次数≤3次/日，无血便或里急后重。这个标准与指南定义的缓解（无肉眼可见血便及黏膜愈合）相比，灵敏度和特异度均较高，这表明在临床工作中，可以此来评估黏膜愈合，乙状结［45］肠镜检查并不是必需的。
3. 有效
是指临床上症状改善及内镜下的病变程度减轻，取决于所选用的活动指数。
4. 复发
自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状发作，最常见的是便血，腹泻亦多见。可通过结肠镜检查证实。临床研究应选取某一评分系统进行定义。
5. 早期复发
经过治疗进入缓解期后<3个月的复发，但其临床意义尚未定义［32］。
6. 复发类型
复发可分为偶发（≤1次/年）、频发（≥2次/年）和持续型（活动期UC症状持续，不能缓解）。尽管这些术语较为主观，但具有临床意义。过去用“慢性活动性疾病”这个术语用以形容激素依赖、激素无效、激素不耐受的患者，或使用免疫调节剂后仍处于活动期的患者，但这个术语较为含糊，最好避免。目前使用激素无效或激素依赖等术语，尽管较为主观，但更正规。
7. 激素无效性结肠炎及激素依赖性结肠炎
与CD中激素无效及激素依赖相似，在此就不再赘述。［32］
8. 免疫抑制剂无效性结肠炎
在使用适当剂量的巯嘌呤类药物治疗3个月以上时，［如在无白细胞缺乏时硫唑嘌呤 2～2.5mg/（kg·d）或 巯嘌呤1～1.5mg/（kg·d）］，疾病仍处于活动期或复发，此定义在考虑生物治疗及手术时具有一定的实用性。
9. 难治性远端结肠炎
难治性远端结肠炎定义为结肠炎症累及直肠或左半结肠，尽管口服或局部使用糖皮质激素和5-ASA 4～8周时间，UC症状持续存在。确定难治性远端结肠炎是一种单独疾病与否尚不确定，但为临床上较为常见的难题。总 结炎症性肠病（IBD）属于病因不明的非感染性慢性肠道炎症，至少包括克罗恩病（CD）及溃疡性结肠炎（UC）两个独立的疾病。炎症性肠病的发病机制尚未完全揭示，目前研究显示免疫、遗传、环境或肠菌等因素及其相互作用起到重要作用。尽管如此，炎症性肠病的定义已逐渐完善，从一个世纪前的症状描述发展到现在规范的术语；分类也由最初的罗马分类逐渐完善至现在的蒙特利尔分类、基因分类及血清、粪便标志物分类。本章还就炎症性肠病的临床常用术语进行了阐述。（赵俊章 夏冰）参考文献
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