作者：庄严
出版社：中国中医药出版社
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姜附剂临证经验谈.2试读：
导读
一、本书的著述思路
少阴病或体实者的治疗还属于粗放经营时代，地多人少，土壤肥沃，虽不免有丰有欠，但还可靠天吃饭。而进入厥阴病或虚劳体的精耕细作时代，人多地少，土壤贫瘠，则要求能避害趋利，甚则化害为利，尽可能减少浪费，并在最大限度地做到节能减排的同时，将能源、能量加以二次利用。
基于此，首先要有一个规矩来指导临证。而现有的一些医书在证的解析和界定方面往往泛泛而谈，未能就某一证具体到某一类人、某一方证，并与其他类人、其他方证的异同处、细微处做出全面的辨析和提出具体确切的指导意见；也少有在三阴病证，尤其是厥阴病证方面，详细地、不必亲临侍诊就可身临其境、感同身受地慧眼明察并获取辨证论治的方法。为此，本书以麻黄附子细辛汤，即三阴病表证第一方为切入点，作为全书之纲。第一至第三章就麻黄附子细辛汤证的辨识方法、临床应用和元气运行轨迹展开全面和尽可能精雕细刻的论述。其所涉及的思路、方法，读者可举一反三，将之拓展用于其他方证，是授之以渔的方法，是读了就懂，用了有效且易上手，可触类旁通的方法。
第四章是在前三章基础上的深入，亦是以麻黄附子细辛汤证为起点，将三阴病误治后的方证演变路线作了全面的阐述，有理，有法，有方，有药，有案，有注，有得，有失，一步一个脚印，层层剖析，力图勾勒出一副三阴病，特别是少阴病和厥阴病误治发展脉络的全景图。虽不免有缺憾，但笔者相信，对于指导现今属于虚劳体、三阴病的常见病证，实用性较强，具可重复性。
正因为我在著作此书时潜心体会元气的性为，才逐步构架起了我的诊疗思路。我愿意将之呈现给读者，让大家也和我一起为中医的复兴和经方的普及应用添砖加瓦。
二、一些概念的说明
1.元气位势：元气之位指三阳病、三阴病的辨识；太阴病、少阴病、厥阴病、表或里或表里相兼的辨识。元气之势指过升少敛、过敛少升或呈守势，在位相火的抵抗行进路线和失位相火的侵占路线等。势决定了病性是寒实证、寒水证（少阴病），或虚寒证、精虚证、气（兼阴或血）虚证（厥阴病）等，是对少阴病或厥阴病病位、病性的进一步细分。元气位势的辨识是贯穿《姜附剂临证经验谈》和本书的一根主轴，通读全书后，读者对其重要性的认识会渐趋明朗。
2.元气蓄积：即元气在位酝酿、积蓄能量以破寒的过程。更详细、全面的说明和解析请参《姜附剂临证经验谈》（学苑出版社，2007）。
3.体季：以春夏秋冬四季对年龄进行划分，即男子一八、二八和女子一七、二七为春之体季，男子三八、四八和女子三七、四七为夏之体季，男子五八、六八和女子五七、六七为秋之体季，男子七八、八八和女子七七、八七为冬之体季。
4.体质：书中提及的人参体质、黄芪体质等是沿用我的老师黄煌教授对“药人”、“方人”的界定，即“适合长期服用某种药物及其类方的体质类型”。但在言及“某某体质外观”时，则是借用该体质的形貌特征作为判别元气多寡的指征。
5.体气：体包括天体或大气的升降（包括出生时的运气、发病的节气、就诊当下的天气和节气）、体质、体季，气是指精气。
三、相关延伸阅读
1.本书是《姜附剂临证经验谈》的续集，如果读者能先通读《姜附剂临证经验谈》再来读此书，理解我的三阴病诊疗思路会更容易些。
2.关于元气的理论和解析，可上网浏览王正龙先生的博客（wbsr6464.blog.163.com）。
3.关于“本气自病”概念和温病的具体含义，建议大家在通读了流行的温病学派的书籍后，读读《圆运动的古中医学》“温病本气篇”等。
4.关于体质的详细内容，请读者参阅“黄煌经方沙龙”网站（www.hhjfsl.com）和《黄煌经方沙龙（第一期）》（中国中医药出版社，2007）。
5.关于开合枢的全面解析，请读者参阅《复泰草堂医论选》（网上可下载）、“民间中医”网（www.ngotcm.com）“理法方论”栏、“三七养生”网（www.37ct.com）“格物堂”栏和《姜附剂临证经验谈》。
6.书中提及的正面抵抗、放弃抵抗、不抵抗、自体疗法等，源自祝味菊的《伤寒质难》，并引用了一些内容进行论述。此书对我临证加深了解元气本性多有启发，读者如能通读熟读《伤寒质难》，会更好地理解本书的内容。
四、其他说明
1.书中我的医案所用方剂，除大衍方和有的注明开水泡服的外，均是冷水煎开改用小火煎三五分钟，关火焖五六分钟，待温或凉服，重在取其气，所服量非多多益善；而大衍方煎煮的时间较长，（兼）取其味。
2.书中我的医案所用黑附子，均是巿面上普通的黑色附子，可能大多还属于炮制太过，不先煎，煎时短，以取其气；五味子、酸枣仁均是杵后入煎；龙骨和牡蛎生用，取其潜纳作用，与他药同煎。“龙骨、牡蛎，若专取其收涩可以煅用。若用以滋阴、用以敛火，或取其收敛，兼取其开通者（二药皆敛而能开），皆不可煅。”（《医学衷中参西录》）
3.书中我的医案所用肉桂全部取如花生米大小的块状，增其收降功能。如用散剂冲服，一是不易入口；二是散多于降，与用于厥阴病主降有出入。因配伍肉桂之方多取其气，不宜久煎，所以我用肉桂不后入，而与他药同煎。“肉桂气味俱厚，最忌久煎。而坊间又多捣为细末，数沸之后，药力即减，况煎至数十沸乎。”“若用肉桂，但去其粗皮，而以整块入煎。”（《医学衷中参西录》）
4.三阴病病在下，故我的医案所用方皆嘱患家食前或晚睡前服。急症则不分食之前后，少量多次服，间隔时间依病之轻重、进退权衡。孩子则多叮嘱其家长：不要强喂，能喝多少就喝多少，尽量让孩子觉得似喝饮料。我一向认定利于病之良药并不苦口，所以不论孩子或大人，服用对证汤药即使苦如黄连并不会觉得难以下咽，甚则甘之如饴。如强喂硬灌，属于人为加剧气机圆运动失圆。
自序
写作此书我有三个初衷：
第一，如果我的《姜附剂临证经验谈》让读者认识到大剂姜附剂应用在大多数情况下是不必要的，那么我想通过此书，让更多的读者清醒地意识到还有不少三阴病不宜使用姜附剂，甚至禁用姜附剂。
我的临证体会是，国人的体质处在“水深火热”之中。水深是因为滥用抗生素，误用寒凉药物，致寒水泛滥；火热是因为自从火神成一派，欲成燎原之势时，一些初涉中医的爱好者和不细探医理、详辨证机的执业中医师，误用姜附剂或盲目投以大剂姜附剂，此时，彼处水深依旧，此处火势已成灾。
姜附剂大刀阔斧的用药法，对于精足之寒实证尚不需多虑，对于精虚之厥阴病，就大有斟酌的余地。一是过犹不及，得不偿失；二是存在有违药典药量界定的医疗纠纷隐患；三是有的虽见短期疗效，但劳命（多耗精气）伤财（多浪费药与财），且远期之隐忧不可不有先见。面对着越来越多的厥阴病（体质）和虚劳病，火神派如果仍在一味强调（大剂）姜附，误为少阴病，出现坏病逆证仍以排病反应作解，则更多的是让医生患者敬而远之。中医复兴更待何时？
其二，我还想通过此书，让更多的医者能站在高处，真正地料事如神，对于许多常见病能信心十足，手到病除。
独生子女政策的落实使得越来越多的父母及爷爷奶奶辈，在孩子或自己患病，决心一试尚不在医疗界占据主流地位并得到广泛认可的纯中医中药，甚至以姜附剂为首进行治疗时，作为医者，我们无法要求他们对中医，对一名无名小辈（这些病我们最有机会接手，专家大家们一是没有机会或少看这类病，二是无法全程跟踪）有着完全的信任和坚定的信心，也无法要求他们一定要坚守、顺应人体正常抵抗之程序、路线和合乎元气本意的或长或短的时间，完全不被自已想当然的错误的认识所干扰、破坏，或因一时的病情顺序演变而患得患失、左右摇摆、倒戈相向，甚则因此对中医、对医者存有抱怨和偏见。我们能做的是尽己之能读懂身体向医者发出的信息、元气的语言，并能推知病、证来自何方，料见得正治、失治或误治后要去往何处；尽可能准确地辨识出能与元气位势吻合的方、药、量、剂数等，并告知在什么时间会出现什么样的正常反应，以此取信于患者及家属；以我们宽容的心态陪着他们带着疑虑，怀着“历险”、忐忑不安的心情一起走完中医治疗之路；尽可能地让更多的国人通过一次，也很可能是第一次中医成功的治验，或多或少地认识、体验到真正的中医。因为在目前中医遭受很多质疑的窘境下，再多呐喊已经无人喝彩；一再强调老祖宗的东西是如何如何好，老百姓和“八零九零后”更多的是当作传说，甚至笑谈。我们只能靠对全局的充分把握和疗效来说话，才能给他们当头棒喝。
我也有孩子，我也有过孩子患病时为父者的心理体验；我能理解高烧不退或剧咳且持续时间较长时，作为父母或患者的心情。所以，如果医者不具备足够的学识、胆魄和自信，还有仁心，站在高处，掌控全局，对病证的来龙去脉了如指掌，何以在患者或家属即将放弃中医治疗时因为医者的料见而重拾信心？何以让患者或家属在高烧持续多日不退时仍能一如既往地坚信中医？何以在排病反应处于高峰期时让他们看见前方的一线曙光？何以使几经排病反应和高烧后的孩子重现生机？甚至在初诊时，医者何以能准确地辨识出相互信任、持有定见，能携手并肩共担风雨的患者或家长？
第三，写作此书最主要的目的是想让更多的执业中医师反省自身的不足，从细处入手，获取治疗的方法。或许你们以及更多的患者也会和我一样感叹：原来常见的这些病中医治疗起来这么简单，这么有效；原来中医这么神奇，这么有趣。
有时我在想，是否一定要让我们的孩子或自已陷入穷途末路、四处碰壁的境地，我们才不再与错误的治疗眉来眼去，才彻底地与错误的治疗划清界线？是否一定要待现代医学已宣布无能为力或仅能控制时，孩子神色暗淡、发育迟缓、眼神不再现孩童的纯真和灵气时，我们才能醒悟，彻底地反省？是否一定要让错误的治疗发生在自己或家人的身上，我们才会主动停止、拒绝合乎医疗“常规”、理所当然的破坏？中医界同仁们，我们不要怪老百姓的浅见、成见，甚则废除中医的偏激之见，老百姓是通过我们这些中医人士的医术来认识、理解中医的，而他们眼中的“中医”并非真正的中医。临证常遇见患者对我的信任不足，并提出类似他的病之前是否有过中医治验时，我会告诉他我会尽力而为，即使最终疗效不尽如人意，但请您不要因为此次我的治疗而否定中医，因为我的医术并不能完全代表中医。
作为一名平凡小辈，我没有太多机会，也没有光环足以让患者信任，得以将疑难大症交给我处理。我能做的是将我的学习心得、临证经验整理出来，供更多的同道参考、借鉴，齐心协力通过疗效来说话，共同改变中医尴尬的处境：墙内开花墙外香；老百姓口口声声说中医是国粹，但在患病或治疗时有几个患者或医者把中医当作真正的宝贝？
书中所列诸多医案，多为平常小疾。我可以坦然面对的是，书中所言均是实践所得，得失均本着实事求是的原则，忠实于实况，并进行分析。每一个医者临证面对更多的是常见病、多发病和“小”病，但不可否认，许多疑难杂病、急危重症都是因为常见病、多发病和“小”病失治误治发展而来。每一位国人、每一位医者，都不可避免有过对一些看似小病轻症误判误治的经历。如果对这些我们都能十拿九稳，以此取信于老百姓，以此逐步确立中医的地位，重建中医师和老百姓对中医的信心，进而改变国人对中医的错误认识，让更多的人脱离水深火热的困境，中医复兴之路还会远吗？庄 严2009年11月22日 第一章 麻黄附子细辛汤证的辨识方法
胡希恕认为：“在表阳病，有发热而恶寒者，此为发于太阳病；若在表阴病，也有不发热而恶寒者，此为发于少阴病。请注意，这里的发热恶寒和无热恶寒为太阳病、少阴病的主要鉴别点。”“少阴病为表证的阴性病。”（《经方传真》）日本人山田宗俊认为：“所谓阴阳二字，指其人因有寒热虚实之殊……其发于阳之始谓之太阳；发于阴之始谓之少阴。”如果据我之后所言，加上无汗证，那么表阳的寒闭证为麻黄汤证或大青龙汤证，与之相对应表阴的寒闭证为麻黄附子细辛汤证。
我是将麻黄附子细辛汤证名为少阴病经寒表闭证：少阴病和经表是定位，寒、闭是定性，即少阴经被寒所困闭，病位（非症状所在之位）在经而非脏，在经是在少阴经而非太阳经。既然是少阴病，但欲寐证应具备；既然在经而非脏，必有经表证。
经表证的确定得借助仲师在《伤寒论》（全书所引条文及序号以今日宋版顺序为编）中给我们的提示。《伤寒论》第92条：“发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”此条文见于太阳病篇，所以言脉沉为反。此条与少阴病篇第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”互参。第92条之前不冠以太阳病，“若不瘥”依前后条文推断，当是选用麻黄附子细辛汤治疗后仍有病证存在，继予四逆汤。胡希恕也作如是观：“病发热，头痛，脉反沉，为少阴病麻黄附子细辛汤证。若不瘥，即指服过麻黄附子细辛汤后，若脉沉不解而身疼痛者，此是虚寒在里，血气外郁的证候，故宜四逆汤以救其里。”（《经方传真》）第92条与第91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”并列，是为了说明少阴病脏寒证兼太阳病桂枝汤证与少阴病经寒表闭证的不同治法，所以92条的前半段为麻黄附子细辛汤证。仲师为麻黄附子细辛汤证给出的方证有三要素：脉沉、发热和头痛。“医道在于识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。往往有证既识矣，却立不出好法者，或法既立矣，却用不出至当不易好方者，此谓学业不全，然三者之中，识证尤紧要。若法与方，只在平日看书多记……至于识证须多参古圣先贤之精义，由博返约，临证方能有卓然定见。若识证不明，开口动手便错矣。”（《临证指南医案·凡例》）为了尽量避免“开口动手便错”，结合前车之鉴，下面就麻黄附子细辛汤各证的辨识方法展开论述。第一节 麻黄附子细辛汤六大证一、但欲寐证（一）但欲寐证释义“伤寒五段，为人体抵抗邪毒之表现，其关键在乎元气，而不在于病邪。”（《伤寒质难》）引用此句意在说明，具有相同方证诊断意义的证，出现于不同人或不同时相的人差异性产生的原因。
但欲寐证，不仅是少阴病寒化证的提纲证，也是少阴病热化证的提纲证。我在2003年，遇到两位整日昏沉嗜睡、没有精神的患者，以黄连阿胶汤取效。
再者，但欲寐证非少阴病专有，六经之法虽可为万病之法，但伤寒方不可统治一切病。请看医案。
验案1乏力思睡案
田某，男，29岁，1979年10月出生。柴胡体质外观，形体中等，面色黄白无华，腹软，无少气懒言声低之态。以腰痛、浑身酸痛、乏力思睡一年为主诉于2007年7月7日就诊。尿常规检查无明显异常。之前经常输注生脉注射液、复方氨基酸等“补药”，无效。左肾有错构瘤。
刻下症：整天思睡能睡，睡眠时间长达十三四个小时，睡醒仍疲软。腰痛不酸，浑身酸痛，汗出正常，无畏寒。纳少，口不苦不干。大便成形日一行，尿痛，尿后有白色分泌物。脾气急躁。平时易“上火”，口腔易发溃疡和疱疹。夏天喜水果和冷饮，不冰不饮。舌质红苔薄白，脉弱。
予升阳散火汤：羌独活各5克，防风5克，葛根4克，升麻3克，柴胡3克，白芍3克，党参5克，炙甘草5克，生甘草5克，三剂。禁食生冷油腻。
7月12日复诊，人转清爽舒服，诸多不适一扫而光。昨晚喝啤酒，今天腰酸作。
刻下症：腰酸，肩酸沉，排尿轻痛。舌象同前，脉取在中部，虚弦。
处方同上三剂，隔日一剂。愈。
注：仲师以“但欲寐”这种近似于写意的词作为少阴病提纲证有深刻含义。临证所得，或彻夜失眠、萎靡不振，或嗜睡、昏睡，或昼夜颠倒，或没有精神，或浅睡易醒，或难于入睡，或外人觉得患者爱坐喜卧，或不耐劳等，都可以纳入但欲寐的范畴。应于阴雨天、黄昏、星疏月冷、天低云暗、凄风凉雨、“山雨欲来风满楼”等。
麻黄附子细辛汤证，体虚体实皆可见，一天仅能睡两三个小时与一天昏睡十几个小时都会出现，起居饮食一如常态者有之，寝食俱废者亦有之。“病邪之伤人，决不能在各个不同之人体上，产生万众一例之变化。”（《伤寒质难》）
对于有的患者，医者通过抓象应象仅望诊就可确定但欲寐证是否存在，而有的患者需要通过问诊才能确定但欲寐证的有无。前者元气虚，经不起寒邪之袭，病来如山倒，但欲寐证一览无余；后者元气不太虚，寒袭尚能应对一时，未见显于外的少神之征，但已有自觉力不从心或他人可细察的一过性但欲寐隐证。正因为但欲寐显隐与体质强弱、元气多寡密切相关，所以临证望诊先判断体质，然后才在问诊内容上进行取舍。
叶天士云：“明理，欲治病先理体质之宜忌。”（《叶天士医案大全》）因“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。”（《叶天士医案大全》）江苏已故名医朱莘农说：“医道之难，难以辨证，辨证之难也，难于验体，体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，病变之或浅或深，在脏在腑，亦可明悉，而后可以施治。此医家不易之准绳也。”
引用医案1（《吴佩衡医案》）鼻衄案
李某，十四岁，素患鼻衄，无他痛苦，故未用药石调理之。某日，感客邪，身热恶寒，头疼体痛，喜冷饮，脉浮而细数，主以麻杏石甘汤一剂霍然。翌日外出，适值阴雨天寒，复感冒，发热恶寒，头昏疼，肢体酸痛，不渴饮，脉反沉细而弱，主以麻黄细辛附子汤加桂尖、生姜一剂。服后汗出热退。次晨忽又衄不止，用物塞鼻孔则血由口中溢出，似有不可止之状。头晕，腹痛，面色淡而无华，形弱神疲。复诊其脉迟缓而弱。此乃气血素亏，阴阳不相为守也。血虚散漫妄行，气虚则无力统摄血液，易致离经外溢。表邪虽解，气血尚虚，主以四逆当归补血汤。附片50克，炮黑姜15克，砂仁6克，大枣3枚（烧黑存性）。一剂衄血立止，再剂霍然。是夜因大便用力，起身时忽而气喘咬牙，昏厥欲绝，唇青，面色灰白，脉细迟无力，扶之使卧，稍定，乃以四逆汤加上肉桂加之，连进四剂而痊。
注：原案没有体质证的描述，推测患者为形瘦肤白肉薄腹硬虚劳之人。“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者里虚也。男子脉虚沉弦，无寒热，短气，里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。”“夫失精家……脉极虚芤迟，为清谷亡血失精。”（《金匮要略》）
患者年仅十四，气血未充，素患鼻衄，阴血流溢过多，阳随血失，未予调理，已是“失精家”体质。主以麻杏石甘汤得效之证，细数脉，提示精血不足，以加子类益精或介类药为佳。主以麻黄附子细辛汤得效之证，多加桂枝、生姜过于发散提精，且未合用理中和子类药等顾里守中益精，虽有汗出热退之效，但“次晨忽又衄不止”，“似有不可止之状”，绝非排病反应，与医者之治顾证失体有关联。鼻衄、头晕和腹痛等为药源性相火失位。当此之时，已是厥阴病，精亏气弱为主要矛盾，不可纯用辛燥剂，而应顾及精亏之体，予温润平和甘剂为上策，如此就不会有之后的变证，且此变证“大便用力”仅是诱因，根本还在于禀赋太弱。最后仍以辛燥“四逆汤加上肉桂加之，连进四剂而痊”，有可商榷之处。
再次受寒时如能相体用药，左右兼顾，顺应元气位势，则元气自会斟酌体功强弱，量力而行，前瞻后顾：热会退，汗不必有；头疼和肢体酸痛会解，不会有鼻衄。未用药前有头昏，脉迟缓弱而非沉紧，为体虚之人经气不足和精虚最常现之证，亦是元气对医者除了发表散寒之治外，还当顾里守中、益精的提示。（二）据体、证综合判定但欲寐证显隐和指导治疗
临证经常遇到这样的患者：第一次就诊我处的发烧的孩子，之前一有小疾都是用西药或寒凉中药治疗。现症：手足身均热，体温不超过38℃；口干有饮水要求，量还可，兼咳嗽或咽痛；舌质红苔黄或薄白；面色并不苍白或潮红；精神还好，当下无萎靡之象。诸象无一阴证的显证，反似为阳证的证据显而易见。细加推究，仍是阴证：手足身热，是因为寒在里，元气从外向里积蓄能量以破寒；口干是因为天气热，一过性的表象，或就诊前服用双黄连口服液等造成的虚火上炎（有如湿煤不完全燃烧冒出的黑烟）；面色如常和精神还好，是因为下午昏睡三小时刚醒来；舌质红是因为吃过馒头的一时假象等。一翻病历，之前不是抗菌消炎和用激素，就是清热解毒，短时间之内反复患病。病历记录已昭示阴体无疑。加之问诊得知上午表现为没有精神、昏昏欲睡和脉微细。据此确定但欲寐证而辨为三阴证或兼三阴证。
还有一种情况，见于较长一段时间患病不用西药或体实甚少用西药、寒凉中药，且其父母不患有“恐热证”和唯西医是尊、急于消症状者。诸象同上例类似，唯有精神不改未病之时，没有但欲寐显证可寻。医者即使无法辨识阴、阳证，只要正邪较量，元气蓄积热象显、元气占上风或元气占上风的时间较正暂不胜邪的时间为长，如发热脉沉而无畏寒或轻微畏寒恶风、有咽喉疼痛红肿或咳嗽痰黄而无其他不适，仍能在一旁玩耍等。不用药、节劳，让人体自我痊愈为上策。仔细诊察，仍有阴象可寻：一过性的手足冷、思睡没精神或面色较平素为白而无华或黄暗等。孩子经历过烦躁爱哭、一过性纳呆、睡了一觉、腹泻、鼻衄或和其他孩子打闹一番浑身汗出或呕吐等，不知不觉就好了。当然，如果体温超过39℃，或兼咳嗽、痰多、皮肤发痘疹等元气欲破陈寒或元气与寒邪相较处弱势时，医者一定要及时出手助其一臂之力。
三阴病的能安睡与昏睡或似睡非睡、不得安睡不同。能安睡为元气还能收藏积蓄，少阴病，元气占优势，可暂不用药；昏睡为寒困肾阳，不得升发，少阴病，元气处劣势，必要用辛温剂；似睡非睡，不得安睡是元气无法全力收藏，寒盛正却，相火失位，无谓消耗精气，厥阴病，当立即借外力助之。
医者要破除必须要为求医患者开方用药的思维定式。社会“进步”、经济发展和独生子生政策的落实，使得越来越多的人草木皆兵，闻“风”而动，外求治病之法，形成一有症必要用药的误区，而忽视人体的自我疗能，直至不能相信也不愿相信不用药而能痊病之说。医者习惯使然，或与医院绩效挂钩作祟，轻病小疾本是人体自我排病却视正为邪，或有病痛之时体实正尚不是过虚，以不用药，进行生活起居饮食调养的指导为上，却舍本逐末，仍然大药大方频施，因此使得疾病的治疗误入歧途或多费周折，甚则南辕北辙造成医源性疾病，这种情况不在少数。当然，医者也要避免走上另一个极端，盲目寄希望于人体的自我疗能，而忽视医、药的作用，造成疗程的延长和精气过耗。二者的区别在于但欲寐证显隐和太阴是否自行顺利开启。
体质的准确辨识还有助于预后的料见而早为谋划，告知患者或家属，并考察人情，以提高治疗的顺从性或有助于医者筛选出能够接受排病反应的患者，医患配合，予全力以赴的从一而终的治疗。如一五岁女童，外感经中西药治疗，热退症消，但出现大便黏滞次频，间有溏泻，食欲旺盛，食不知饱。面诊见体实之躯、精神好。告知其母得正治会出现发烧，不可强行退烧和西药治疗，烧退后便溏才能除根，之前会有腹痛阵作和大便二三日不排和咳嗽，全为排病反应佳象。投以桂附理中丸，正如我的预料，食不知饱改善，当晚发烧，易以理中丸，其后的病程完全按预见进行，家属少有顾虑，未对元气进行干扰，寒除体安。
从体、脉、证综合分析，即使阴证的但欲寐证一览无余，也非一概姜附剂；即使相火失位证显，也不是一律姜附剂。因为在元气虚甚时首选甘剂治疗，“少气者，脉口人迎俱少，而不称尺寸也。如是者则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者可将以甘药，不可饮以至剂，如此者弗灸”（《灵枢·终始》）。“若脉大便当以熟地芍药之辈收敛，脉微便当少火生气将以甘药，至阴至阳俱所不宜。”（参附录二三七生《火神 阴阳 附子》）此时望诊结合脉证，从但欲寐证切入，初判体质和元气多寡最为关键，以防敌军未溃，我军先败。请看医案：
验案2失眠案
肖某，女，29岁，1979年6月出生。柴胡体质外观，形瘦面黄暗腹软，显见少气懒言声低之态。以失眠三个月为主诉于2007年6月8日就诊。缘于半年前女儿患病反复咳嗽，经常一夜持续咳嗽，在一旁牵挂，烦神少眠，三个月后出现失眠。一年来月经如期而至，血块不多，经来前两天腹痛，月经来潮时外阴坠胀欲裂。带下不多。
刻下症：刚一卧床心跳加快，头跳痛。纳少，疲软懒动。大便成形，日一行。舌质淡红苔薄白，脉细弱。
予补中益气汤加味：生黄芪5克，党参5克，白术5克，炙甘草5克，柴胡1.5克，升麻1.5克，陈皮4克，当归8克，酸枣仁2克，枸杞3克，菟丝子6克，七剂。开水泡服，一剂泡三次，三餐前各服一次。
6月30日因其女儿咳嗽就诊，询知诸症明显好转。月经于6月29日来潮，血块未见，顺畅，无不适。
注：中医治病所强调的异病同治，此“同”往往归结于病机相同，但辨证得出的病机带有很大的随意性、主观性和不确定性。
我们在阅读各类期刊及医籍所涉及某一名方的新用、广用或活用时，会发现其所治疗的病十分广泛，症状也包罗万象。例如补中益气汤，作为一首屡经验证疗效很高的名方，根据期刊报道，治疗的病遍及内、外、妇、儿、皮肤、五官等各科，涉及症状更是繁多。既然诸多的病和症均可用一方治疗，那么可以肯定这些患者存在着共性。
我们在确定其共性时，一定要把握客观性和普遍性，唯如此，才具有可重复性。中医四诊，望闻切诊所得较问诊更具客观性。就补中益气汤证而言，望闻切诊所得无欲貌，形体较瘦，面色白或萎黄，肌肉松软，精神疲倦，表情呆滞，唇淡，目光乏神，眼球转动欠灵活，对医者所问的回答语速较慢，声调不高，反应不快、不积极，动作迟缓，肢体语言不多，腹部平、软、松，缺乏底力和脉弱、微或浮、大无力等。而问诊所得或患者的主诉，既可以有便秘、遗尿、闭经、不射精、阳强、失眠、汗闭，又可以有泄泻、癃闭、崩漏、滑精、阳痿、嗜睡、多汗等。可以想见，不同患者出现互为矛盾的症状，不同医者在辨证得出方药不同，甚至同一医者在面对均适用于补中益气汤治疗的不同患者互为矛盾的症状时，也很难保证都能拨开迷雾，识得庐山真面目。
即使是“肢软乏力”症，在补中益气汤证出现的频率较高，但也应结合望闻诊判断是否为补中益气汤证。因为肾气汤证、黄连解毒汤证、姜附类方证、理中汤证等也可以出现肢软乏力，但用药却大相径庭。从这个意义上说，患者的主诉症状有时并不重要，甚至带有欺骗性，最具客观性的是呈现在医者面前患者的状态和客观表象，包括眼神、肤色、唇色、表情、反应、肌肤润干松紧等等。如果我们把适用补中益气汤治疗的几个患者放在一起，会发现他们的症状各不相同，但他们的表情、反应、形体、神态、气色，甚至声音、语速、表情、腹诊、肢体语言等是那么的相似，这就是我们要强调的共性——相同的人。
东垣示：“特与外中贼邪有余之证颇相似处，故致疑惑，请医者只于气少气盛上辨之。”（《内外伤辨惑论·辨劳役受寒表虚不作表实治之》）“内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤，热既伤气，四肢无力以动，故口鼻中皆短气少气，上喘懒语，人有所问，十不欲对其一，纵勉强答之，其气亦怯，其声亦低，是其气短少不足之验也。明白如此，虽妇人女子亦能辨之，岂有医者反不能辨之乎？”“元气不足，口鼻中气皆短促而上喘。”（《内外伤辨惑论·辨气少气盛》）所以少气懒言音低结合望切诊是判定中气虚证的关键。
此案望诊即可断参芪体质的气虚证，“经来前两天腹痛，月经来潮时感觉外阴欲裂”为阴位气虚，中土之阴火下陷；失眠为阳位气虚，中土之阴火上乘。“劳役伤脾，不能转运，脾胃之气下流，乘肾则土克水，水枯不能制火，命门之火旺矣。命门与心包络一脉相通，故心火亦旺，胸膈间无非阴火之炽”。
参芪类方证和姜附类方证可以有难以作明确区分的但欲寐证，但在体、脉、证、发病诱因、病史等方面可以作出区别，所以体、脉、证三者在决定某一方证时缺一不可。
我们在学习不同医家应用麻黄附子细辛汤治疗症类同但人不同的医案，效果的出入有的不在于加味药的应用和药量的差别，而在于体质的不同、元气虚盛的差异，其决定最终效果的显与微、疗程的长与短。
因此，医案一定要有体质证的描述，如出生年月日、年龄、形体胖瘦、肌肉厚薄，坚紧或松软、腹硬或软、面色明晦、有助于判断体质强弱及元气多寡的病史、肢体语言和患者特有的自我感觉等。
在阅读下文的过程中，请读者带着“元气多寡”这个认识去看问题，会明白更多道理。许多相同的证出现于不同体质，有了元气这一概念穿针引线，贯彻始终，会少一些迷惑。
需要注意的是，此书所针对的仍是三阴证，读者应明白此点，否则鲜有不张冠李戴者。二、脉沉证（一）脉沉证释义
脉沉，说明病位在里，正如“寸口脉浮为在表，沉为在里”（《伤寒杂病论·平脉法》）。“仲景脉法：浮为在表，沉为在里，一定之法也。然浮沉可以观表里，不可以定阴阳。”“诊者当于浮沉之中，参以虚实也。”“是则浮不可以为阳而沉不可以为阴，浮沉之中，有虚实焉。”（《四圣心源》）
仲师言脉沉为“反”意在为麻黄附子细辛汤证定性，以此与表阳证区别。作为后学就不必死于句下，应会其意忘其实指，意即所有恶寒无汗兼未发热或已发热的经表证，只要脉虚与证实或脉阴与证（体）阳相反，就要高度怀疑是否为少阴病或兼附子证的太阳病或太阴病桂枝汤证等。麻黄附子细辛汤证不是不可见浮脉，但必为重按空或无力的阴脉。周连三认为：麻黄附子细辛汤证“脉亦可现浮，但必浮而无力，临床应不拘脉之沉浮，但见发热恶寒发热，四肢厥冷，身困乏力，面白唇淡，舌淡苔白等症，即可大胆使用”。《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”脉之阴阳解为浮沉或寸尺。此处指浮沉：浮取阳脉见紧说明表有寒，沉取阴脉见紧说明少阴底气不虚，未兼附子证或少阴病，当然，脉必搏指有力。《伤寒论》第283条：“患者脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。”此处“阴阳”也是浮沉意，一“反”字既说明太阳病第3条兼无汗证，又说明此条脉虽紧但非元气与寒邪正面交争，而是元气被寒格拒，故曰“亡阳也”。“依据八纲分析，同一病位均有阴阳两种不同的病证，表证当然自不例外。”（《经方传真》）“不论是什么病，病变在哪里，只要其症状反应是表阴证兼有痰饮者，用本方（麻黄附子细辛汤药）即见佳效。”（《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》）麻黄附子细辛汤证病位在表，病性属实，与麻黄汤证性质一致，只不过有少阴病太阳病阴阳病位的区别。同是表证从邪气一面言，太阳病少阴病的不同从正气抗邪能力强弱一面言。表证可以相同，局部症状（非证）可以一样，但具体六经病位的辨别则不一。所以麻黄汤八大症：头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗和喘，都可能出现于麻黄附子细辛汤证患者。此时能作出区别的确切指标除但欲寐证外，就是脉象：麻黄汤证是阴阳俱紧，麻黄附子细辛汤证是浮取不论有无紧象沉取必无力或空或弱或缓，浮取无沉取紧。李士材谓：“大概证既不足凭，当参之脉理，脉又不足凭，当取之沉候。”（《医宗必读》）（二）案例说明《经方实验录》载桂枝汤证其四：“谢先生，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沉而浮”，投以桂枝汤加味，“服后果表解利疏，调理而瘥”。曹公注：“本案桂枝汤证其四实为太阴病，盖桂枝汤为证见脉浮之本方，虽重棉叠衾，尚觉恶寒，有似麻黄汤证，不知桂枝汤证原自有啬啬恶寒者，况脉浮而不紧，其不为麻黄汤证明矣。”显是据表证实而脉虚（还有平素体质）矛盾证群的存在断为太阴表病的桂枝汤证。
无独有偶，万友生一验案：“程某某，女，28岁。产后感冒风寒，头痛，发热恶风寒无汗，嗳腐吞酸，干呕，不思食，苔薄白，脉浮数而虚弱。按太阳表寒虚证处理，投以桂枝汤全方（桂枝10克，白芍10克，甘草10克，生姜5片，红枣5枚），连服2剂即愈。”万友生云：“头痛发热恶风寒无汗有似太阳表寒实证，但其病起于产后和脉呈虚弱来看，实属太阳表寒虚证，故服桂枝汤全方2剂即愈……由此可见，风寒感冒只要具有寒热脉浮而虚弱，就可确定其为太阳表寒虚证，即使不具有自汗出，而反无汗的，也可用桂枝汤取效。”（《万友生医案选》）也是据表证实（无汗）而脉虚，还有产后体质断为桂枝汤证。《医验录二集》载：“李某，浑身壮热非常，却畏寒穿棉衣。头不痛，唯腰痛。脉浮软，按之甚细。思此脉非阳脉也；发热喜棉衣，非表热也；头不痛，无阳症也；腰痛是肾病也……急备麻黄附子细辛汤……果一剂而愈。”（转自《经方一百首》）如果我们加上无汗，脉浮软，按之甚细，无弦紧，却有表寒闭（实）证，证与脉矛盾，说明此为表阴证。作者的思路唯有“思此脉非阳脉也”为点睛之笔。（三）经验之得
有了少阴病表阴证和“相体以诊，病无遁情”（《桂林古本伤寒杂病论·平脉法第一》）的概念，不必借助脉象，凭望诊或问诊就可辨识麻黄附子细辛汤证，这有助于电话问诊的实施。现如今门诊难得遇见几个发烧兼体痛患者现沉脉，多是浮而弦紧象不显，稍重按即无。此时断为麻黄附子细辛汤证不是舍脉从证，而是据脉断阴阳。“脉沉”的重要性在于患者不以麻黄附子细辛汤主证为主诉，反在其他枝节反复说明时，医者在切得“脉沉”时以此为线索而问得其他证的支持。在脉不沉反浮时，结合体质利用排除法和矛盾证群的存在以辨识方证就显得尤为重要。
脉在沉位，却是沉而数疾有力的实脉者，兼发烧或局部热象，要注意此热非元气蓄积之热，很可能是抵抗太过的邪热。
麻黄附子细辛汤证脉沉与发热为矛盾证群，既为互为相反，有“反发热”断为阴证的元气蓄积，就不可能出现与其阴寒性质一致的数脉兼实脉（重按沉取有力，无弱、细、微等虚脉）。如果出现脉在沉位的实脉兼数者，沉虽为阴位、实脉，可以认为体实者现寒实证，但又兼数脉与发热的性质一致，这时不可轻易以元气蓄积断，很可能是郁火证（选用柴胡类方、升降散或升阳散火汤等）。反之，如果数脉提示精不足，就不可能有实脉，此时兼细、微、芤等虚脉。
虚寒体现麻黄附子细辛汤证，不少医案以“弱脉”或“细脉”为应用指征。“（阴）弱则发热”（《伤寒论》）弱为郁而发热，细为寒邪约束脉道，皆提示闭或寒病性，此时不以弦紧脉为必见症。
麻黄附子细辛汤为散精之方，虚寒体现麻黄附子细辛汤证时，医者要留心尺部脉是否有细、数、洪、大等精不足脉象，应加子类益精药。三、发热证（一）“反发热”之正解“是证脉沉恶寒，是为少阴阳虚，但少阴阳虚，不得发热，若已发热，必是虚阳外浮欲脱之象。”（《仲景临证传知录》）这是学院派最普遍和最具代表性的观点。有了“少阴阳虚，不能发热”误识，排除发热属“虚阳外浮欲脱之象”，断然认定“故知发热是太阳之表”（《仲景临证传知录》），于是太少两感之名应运而生。细加推敲，不免让人疑窦丝生：既言脉沉，太阳病提纲三要素（脉浮、头颈强痛、恶寒）已缺一，何以谓病位及太阳？再者，已承认“恶寒，是为少阴阳虚”，那么太阳病的恶寒何以能与少阴病的恶寒混为一谈？更何况仲师原文从未提及麻黄附子细辛汤以头项强痛为必见症状之一，如此太阳病的三要素无一具备，以何证据判定太阳病的存在？所以“反发热”绝非太阳病证，而是少阴病的元气蓄积证。
发于阴，本无热恶寒（“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”），始得之就发热，说明元气自发抵抗处于蓄积状态，以此与少阴病脏寒相区别。因为在《伤寒论》少阴病篇原文的通脉四逆汤证之“热”为格阳之热，不可能兼属于经表证的恶寒证，两个以上的方证同现或兼脏寒性质的恶寒证除外。“少阴伤寒，抵抗不足也。”（《伤寒质难》）证无发热或有发热属格阳之热为其常，病之始开始抵抗能发热，冠以“反”字为其变。所以发热与脉沉组合证“始得之”时，判为麻黄附子细辛汤证的概率很高，这正是仲师在少阴病篇麻黄附子细辛汤证列出的两个证眼。（二）发热的引申证
在仲师的眼里，发热可以包含发烧，但不等于仅是发烧，这是诸多学友的盲点之一。
发热属于元气蓄积的性质，我们可以引申为处在郁闭状态下局部所见的“热”均是元气蓄积，如咽喉、关节、肌肤、五官等的红肿热痛，或面红耳赤、小便黄浊不利、口中呼热气、烦躁不安等。这些引申证都隶属“发热”证，大多数情形下要以一元论看待，而不以二元论视之。
如果拘于阴证，没有元气蓄积的概念，将大大限制麻黄附子细辛汤证的使用范围或盲目加清热的掣肘之品。有此误识的医者不在少数，如“余以本方加减，治愈阳虚外感寒邪之人数人，均以面色苍白，舌淡嫩，恶寒身痛而咽喉不红肿痛，口不渴，尿不黄，脉无热象反呈弱而无力者为辨证依据”（《伤寒论临床应用五十论》）。“主诉发热，但体温不甚高（38℃左右），反近衣被，周身困痛，以腰为甚，头痛以巅顶为明显。虽为外感，脉不浮数，反沉，以尺部为著。自觉口干，但不欲饮，舌质不红，反见淡胖。”（张学文经验，摘自《方药传真——全国老中医药专家学术经验精选》）朱进忠用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗疑难重病时，常以苔黄脉数为里热证据加石膏、知母、茅根等药。（《中医临证经验与方法》）“凡舌质不现明显热象者，便一律合用麻黄附子细辛汤。”（余国俊《中医临证思辨方法》）
不明之由，祝味菊说得明白：“寒化火化，乃体力之表现，非是证候事也。若谓证候偏于激进，即是化火，则冻疮焮红发热，将谓为有火乎？”“用寒用温之机，一视体气盛衰而施。局部充血有余而全身不足者，吾不清也。清法所以抑制兴奋也，兴奋而有所为者不可清也。体弱而患疮疡者，温托之而已，疏导之而已，温之不暇，何况清乎？”（《伤寒质难》）一言以蔽之，相体先于识证，用药在于治体、激发人体的自我疗能进入抵抗正途而非直接除症，体气盛衰才是用药指南。
但见热象就消炎或清热解毒，后果正如祝味菊所言：“不当清而妄清之，则急性转为慢性，早期可愈者，转为淹缠之证，阳痈而致溃腐坏死，延不生肌者，皆妄清之咎也。子谓寒凉之药亦足以消炎，则一切肿热痛之疮疡，应可以冰砖窨遏而愈矣。”（《伤寒质难》）正确的认识是：“发炎而限制病灶之蔓延，是善意之发炎也。若寒凉清肠，适以苏邪之所困，则揠苗助长也。”“无风不兴浪，无激不发炎。激也者，发炎之源也。发炎者，组织对付主有害物质所起之反动也。其为炎也，欲以排除障碍之物也，欲以消灭有害之菌也，欲以拘困邪毒，令其限局于一部，勿使蔓延他处，盖有所为而发也。不去其激原，而欲从事于消炎，何异于刻舟求剑乎？”“伤寒之用清，非限于局部实质之炎热，乃抑制体功之抗力。”（《伤寒质难》）
范文甫自诩为“家方”的大黄附子细辛汤，“生大黄三钱，淡附子一钱，细辛三分，玄明粉三钱，姜半夏三钱，生甘草一钱”。作者出示的指征“举凡乳蛾，其舌苔白、舌质微红及有其他寒包火征象者，皆可用之”，并说明“寒邪外束，非辛温不散，清凉之剂安可祛之？而阳明郁热非硝黄不泻，仅解毒之品难以荡涤。若用家方，常一服而热解，二服而肿痛皆愈矣”（《近代名医学术经验选编——范文甫专辑》）。作者阐述此方来源尽是引用《伤寒论》少阴病篇的条文，使得初学者极易将此方证视为少阴病。应当指出，范氏特地点出应用硝黄是针对“阳明郁热”，所以“寒包火”之“火”为阳明病可顺承之实火，是属于“抗力旺盛，有偏亢之势者，和之以凉”，而非“抗力衰微，而虚怯过甚者，助之以热”（《伤寒质难》）。方中重用硝黄，轻用附辛，双方药量悬殊甚大。硝黄是取其寒凉之性，附辛是用其辛散之味，整张方子仍偏于寒凉，二者共成辛凉之剂，适用于里热兼闭病证，且祛邪之途是外表而非里下，与《金匮要略》大黄附子汤证正相反。“凡药之作用于全体，凉则全凉，温则俱温，决无药效独往一处之理。故曰清表即是清里，里盛方可用清。”“寒热温凉，药之四性也，作用于一般细胞组织之药物也，即吾子所谓作用于全体者是也；辛甘酸苦咸，药之五味也，对于一定脏器有选择作用之药物也，即吾子所谓收效于局部者是也。”（《伤寒质难》）大黄附子细辛汤，仲师名为“温下”，并不因方中有大黄而改变其温的本质。而范文甫之“家方”应是凉开，为阳证而非阴证。我特地将此方点出，一是与元气蓄积之热作比对；二是说明真正的少阴病寒证之乳蛾不得用硝黄，从体气着眼，依证选用姜附剂也可得汗出或便溏，痛消热退之效；三是阴阳辨识是首要任务。医者最忌不察体功强弱，一见便秘或局部热象便与硝黄之品对号入座，却不知任何药物的作用都要通过体功来呈现。
引用医案2（《吴佩衡医案》）少阴咽痛案
王某，女，成年。始因受寒起病，恶寒，咽痛不适，误服苦寒清热养阴之剂后转成危证。余诊视之，患者头痛如劈，恶寒发热，体痛。咽痛，水浆不能下咽，痰涎涌甚，咽部红肿，起白泡而破烂。舌苔白滑，脉沉细而兼紧象，不渴饮，此系寒入少阴，误用苦寒清热，致使阴邪夹寒水上逼，虚火上浮而成是状。取扶阳祛寒，引阳归舍之法，以加味麻黄细辛附子汤治之：附片40克，干姜26克，北细辛6克，麻黄5克，上肉桂6克（研末，泡水兑入），甘草6克。
服一剂后寒热始退，咽部肿痛减去其半，再剂则痛去七八，三剂尽，诸证霍然而愈。
注：此案局部热象吴氏以“虚火上浮”作解，与之相应脉寸部浮缓，还可见足冷，但脉象不支持，也无足厥证的描述，所以首先从元气蓄积考虑。即使含有虚火上浮的因素，仅是次要因素，元气会将当下最应先解决的主要矛盾通过脉证呈现。
恶寒咽痛为始得之证，虽经误治，但恶寒仍在。“头痛如劈，乃肾阳离根上冲之证，非外感之头痛也。”（《圆运动的古中医学》）
转至吴氏时，发热兼始得之恶寒证，结合沉位紧脉，以少阴病经表位的元气蓄积证断。由于有“痰涎涌甚”的太阴不开证，所以发热及局部热象为少阴病经表与脏位的元气蓄积。能发热且为正面抗寒，说明体功强，吴氏方药与元气对医者要从经脏同时入手治的提示吻合，所以效显。
一剂寒热退，说明少阴经表证得解，此时当舍麻黄附子细辛汤专从里治，以减少麻辛过用散精之弊。从寒热退而咽痛仍未全解，推知咽痛必是少阴病经、脏证共同病灶，所以一诊合四逆汤必不可少，为最佳方治。
引用医案3（《吴佩衡医案》）乳痈案
尹某，女，二十五岁，昆明人。1969年春季，产后六日，因右侧乳房患“急性乳腺炎”赴某医院就诊，经用青霉素等针药治疗，病情不减，又改延中医外科诊治，认为系热毒所致，当即投以清热解毒之剂，外敷清热消肿软膏。连用五剂，诊治十余日，寒热不退，右侧乳房红肿疼痛反而日渐增剧，遂延余诊视。症见患者发热而恶寒，清晨体温37.4℃，午后则升高至39℃左右。头疼，全身酸痛，右侧乳房红肿灼热而硬，乳汁不通，痛彻腋下，呻吟不止。日不思饮食，夜不能入眠，精神疲惫，欲寐无神。脉沉细而紧，舌质淡而含青，苔白厚腻。此系产后气血俱虚，感受风寒外邪，致使经脉受阻，气血凝滞。后又误服清热苦寒之剂，伤正而益邪，遂致乳痈加剧。法当扶正驱邪，温经散寒，活络通乳。方用麻黄附子细辛汤加味：
附片30克，麻黄9克，细辛5克，桂枝15克，川芎9克，通草6克，王不留行9克，炙香附9克，生姜15克，甘草6克。
次日复诊。昨日连服上方两次，温覆而卧，数刻后则遍身汗出，入夜能安静熟寐，顿觉全身舒缓，头身疼痛已愈，右侧乳房红肿热痛减去其半，稍进稀粥与牛奶，痛苦呻吟之状已减，脉已不紧，沉细和缓。舌质青色已退而转淡红，苔薄白，根部尚腻。此乃证虽见效，然余邪未尽，气血未充，继以扶阳温化之法治之，方用茯苓桂枝汤加味：茯苓15克，桂枝15克，川芎9克，通草6克，细辛3克，炙香附9克，苡仁15克，附片45克，生姜15克。
连服两剂，右侧乳房红肿硬结全部消散，乳汁已通，眠食转佳。唯气血尚虚，以黄芪建中汤调理善后，连服四剂，诸证获愈。半月后，乳汁渐多，又能照常哺乳。
注：如果上则医案“咽部红肿”证，大家有异议，那么此则医案的“右侧乳房红肿灼热”作元气蓄积观，我想应该没有不同意见。吴氏用“经脉受阻，气血凝滞”解释“乳房硬，乳汁不通，痛彻腋下”我认同，寒而郁滞在前，元气蓄积在后，前因后果。
经误治“右侧乳房红肿疼痛反而日渐增剧”，如果没有之后病程演变的提示，我是简单地认定全是元气正面抗寒蓄积。得正治，汗出寒热退，“头身疼痛已愈”，为少阴经表寒邪得解，但此时“右侧乳房红肿热痛”仅“减去其半”，说明初诊乳房红肿热痛证，属于少阴病经表位的元气蓄积仅占一半，另一半则属于相火失位。因为二诊在仍有乳房红肿热痛之时，“脉已不紧，沉细和缓”明显地揭示了此为失位相火。此时仅是“稍进稀粥与牛奶”，说明太阴的开启很勉强，与一诊方仅从经表治，未合当归四逆汤、附子理中汤或四逆汤有关。
初诊“呻吟不止”证即“右侧乳房红肿灼热而硬”含有相火失位的证据，因肾在声为呻，肾气宜秘藏不泄露。
体实精气足，因骤虚而引寒深入者，元气蓄积证显，但欲寐望诊证隐，问诊仅疲软、懒于动作、思睡能睡沉睡或失眠而已，脉沉兼弦或紧多见；体弱精气虚、久病而受寒者，元气蓄积显证少见，即使发烧体温不高，或体温虽高（此时体温部分为脏寒的元气蓄积和相火失位）望诊却是一派虚寒象，患者无所苦，医者触肤热感不显，但欲寐证一览无余，脉少有弦紧象。前者即使兼少阴病脏寒证，单用麻黄附子细辛汤可转危为安，如门纯德先生医案（引用医案39）；后者即使无少阴病脏寒、寒水显证等，合用四逆汤等，既可固守元气本位，防麻黄附子细辛汤激发元气破经表寒闭时，散精力过强有提脱之虑，还可兼顾体质温里，免除后继用药，一煎或一剂而安常见，至多不超过两剂。
因为闭才出现元气蓄积，所以脉位沉说明元气固于本位；因为体功强元气不是太虚，自发抵抗力不弱，在少阴经表位与寒邪正面僵持不轻言放弃，所以在短时间出现元气蓄积证且“热象”转著，相应的，脉弦紧象显。如果脉不沉无弦紧，反是浮缓洪大，重按空或无，即使有局部热象，即使有但欲寐、无汗证，即使有诸痛、恶寒证，首先排除少阴病脏寒、寒水证、厥阴病、相火失位或参（芪）类方证等或兼见的可能，兼见时还要细分孰主孰次。所以元气蓄积证以脉为基准。
引用医案4（《新中医》，1992，（11）：46）汗闭证案
张某，男，43岁，1978年7月15日求诊于余。患汗闭症两载有余，初起仅头面、胸背无汗泄，后渐至遍体无汗泄。每当盛夏气温达35℃以上时，站在太阳光下工作30分钟左右，即感身灼热如焚，测体温达39℃以上，当避入阴凉处后，体温则逐渐降至正常，伴面赤、头痛、胸闷、气急、口渴，烦躁不安，全身皮肤干燥，经中西医诊治三个夏季均无效果。进入凉爽季节则感畏冷，四肢欠温，舌淡，苔薄白，脉细缓。来诊时正值盛夏，上述病症复出，汗闭，皮肤干燥，灼热如焚，体温升高（39℃以上），心悸（心率达100次/分以上），胸闷、气急等症加重，甚则遍体无汗，体温达40℃以上。此乃素体卫阳不振，营卫闭滞，腠理失开。治以温通卫阳，活血调营。处方：桂枝、桃仁、红花各12克，丹参30克，炙麻黄、炮附块、白芷各5克，炙细辛、炙甘草各3克，生姜2片，青葱、红枣各5枚。服用上方20剂，遍体汗泄如常，症状亦除。续服15剂以巩固疗效，后继予益气补卫、活血调营之方剂以善其后，经调治2月余，全身皮肤滋润。随访十余年未复发。
注：以选用麻黄附子细辛汤加味得以发汗除症为前提，我们反推各症病性：汗闭、皮肤干燥和头痛为恶寒引申证；身灼热如焚、体温升高、面赤、烦躁不安、口渴等为元气蓄积证；胸闷、气急、心悸为正邪相争难分胜负的气机壅滞。因为人体气机升降浮沉随天时而变，所以夏季气浮之时，元气趋表欲破寒，但不得正治，元气无法顺势进一步；秋凉气降之时，元气内潜后撤，所以出现畏冷、四肢欠温的寒胜之象，现细缓的无力交争之脉。
读了此案，读者是否更容易接受元气蓄积这一提法？
此案还给我们一个启示：方证辨识无误，仅服一煎或一剂，元气受药物激发蓄积欲破寒，但未达成一泻千里、一劳永逸，会有一些元气蓄积证，甚则原有病症加剧、痛苦反增之时，医者要坚持定见，继用原方，因人因证之异而调整服药间隔时间、次数和药量，趁热打铁，取得完胜。《谢映庐医案》“牙紧唇肿”案：“陈元东，连日微觉恶寒，两耳痛引及脑，然饮食自若，曾向吴医诊治，服川芎茶调散，下咽即浑身大热，面红耳赤，牙紧唇肿，咽喉窒塞，瘾疹红块，攒发满项，举家惊怖。”读至此，我想大多医者认定此为药证不对的变证，难得见有识此为愈病之前的佳象者，所以“数医在堂，未敢用药，有谓此非桂附不可治者……一医曰：误表越阳于上，阴斑发于皮肤，必须桂附方可收阳”等类似之论更易为大多医家认同。唯有谢氏识得真机：“五行之速，莫如风火。此症本风火内伏，阁下特未察其隐而未出之故耳。原药升发宣扬，治本合法，但一剂，其伏邪只到肌表，宜乎逼蒸发热，头目赤肿，皮肤疙瘩，盖发犹未透也。余乘机再剂解肌败毒，攻其汗出，则邪可尽达，自然风静火平，合乎火郁发之之义。但风火交炽，势甚暴急，故重加甘草以缓其火势，乃甘以缓之之意，法遵经旨，有可奇哉。”“药一入喉，微汗热退疹消，头目俱清，一时人事大爽。”
类似此案的情形我常遇见。麻黄附子细辛汤证或其他方证处在少阴枢尚未转入阳明合之时，未用药还易为医家据少神、矛盾证群和阴脉断为阴证，但若是因用了姜附剂出现类似谢氏医案的“加重”病症，事实上为元气蓄积佳象，医者还能慧眼识机，坚持定见，继用原方原法或不易以寒凉之剂吗？当然，如出现阴证逆转阳证之机转，医者亦不可执著于元气蓄积。（三）少阴病表阴证与脏寒证元气蓄积证的不同
少阴病有经表与脏位的区别，元气蓄积证可进一步细分何为经表位、何为脏位，为医者做好持久战或速决战的战略部署提供决策参谋，事先告知患者或家属疗程长短、病程经过和可能出现的排病反应等。
经表位的元气蓄积证，即少阳相火，“热者，少阴君火之所化也”（《四圣心源》）；而脏位的元气蓄积证以太阴（欲）开启证为标志，即阳明燥气，如大便秘结、痰多色黄质稠、口干欲饮水、喜温水、饮水量可（需排除相火失位和阴阳两虚）等，还包括由内蓄欲外达的气势，如口中呼热气、烦躁等。二者均是元气的不同表现。
读者如果有兴趣不妨将杜姓患者五次发烧诊治过程（参见附录一）进行分析、比对和总结，可找到答案。
麻黄附子细辛汤证的元气蓄积证尚且让诸多医者视正为邪，敌我不分而加诸多令人扼腕的清热解毒之品，如果又兼少阴病脏位的元气蓄积证，不知又会有多少误判和误治。所以有必要强调少阴病经脏位元气蓄积证兼见，甚则脏位较经表位的元气蓄积证表现突出，医者难断是非，左右为难时，着重从少神、矛盾证群和脉象三方面入手。此处的矛盾证群指：寒是真寒，热是元气蓄积真热、在位相火之热，与《姜附剂临证经验谈》提及的矛盾证群之热为失位相火不同。
验案3咳嗽痰多案
问诊单：
性别：女 生辰：1976年10月 籍贯：广州 婚否：已婚 身高：164厘米
体重：45公斤 肤色：白
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