作者：李小鹰
出版社：人民卫生出版社
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中华老年医学试读：
前言
人民卫生出版社出版的经典巨著《中华内科学》《中华骨科学》《中华眼科学》等为推动我国临床医学的发展做出了重大贡献，已是久负盛名。2015年启动修订新版，首次纳入了“老年医学”分册，经调研、论证后，将本书定名为《中华老年医学》。
人口老龄化是21世纪各国面临的严峻挑战。目前我国老年人口已超过2亿，并呈现出慢病高发、多病共存和高龄化的特点，国家已将大力发展老年医学作为积极应对老龄化严峻挑战的重要举措。老年医学作为独立的新型学科，起源于20世纪初的欧美，近50年来发展迅速，成为世界各国积极应对社会老龄化的有力工具。老年医学是研究预防和治疗与老年相关的疾病，最大程度地维持或恢复患者的功能，提高老年人生活质量的科学，其特点是以老年人为中心，开展综合评估诊断、多学科联合治疗和全程化连续照护，而不是多个专科单病诊治的叠加。因此，本书内容包括三部分，第一部分“老年医学概论”包括12章，重点介绍了老年医学概念、老年病诊疗特点、老年人综合评估方法等；第二部分“老年综合征与老年常见问题”包括16章，介绍了痴呆、衰弱、抑郁、营养不良、跌倒、晕厥、视听障碍、多重用药等专题；第三部分“常见老年疾病和病变”包括13章，介绍了心脑血管、呼吸、内分泌、消化、肾脏等各系统常见病变、老年多器官功能不全的诊治原则。为便于临床医生的阅读与应用，本书末还附有“老年医学常用量表”及中、英文名词索引。
本书由中华医学会老年医学分会组织国内数十位资深老年医学专家凝聚心血倾力完成，反映了国内外老年医学的基本理念和最新进展，是“中华”系列中的首部老年医学专著，对于广大老年医学临床与基础研究工作者都不失为一本重要的参考书。由于我们的经验、水平所限，本书还有不足之处，希望读者予以指正，我们将在以后的定期再版中不断修订完善。
在此，谨向为本书付出心血的各位副主编、作者和审阅者致以衷心的感谢和崇高的敬意！李小鹰2015年12月第一部分 老年医学概论第一章 人口老龄化与老年医学
人口老龄化是21世纪各国面临的严峻挑战。按照联合国世界卫生组织的界定，当一个国家65岁及以上人口比例达到7%，或者60岁及以上人口比例达到10%时，便被称为老龄化国家。2008年，全球人口年龄在65岁及以上的估计有5.06亿（世界人口的7%），预计到2040年将达到13亿（世界人口的14%）；世界65岁及以上老年人口的62%（3.13亿人）生活在发展中国家。当前，我国已经进入人口老龄化快速发展阶段，2013年，我国60岁及以上人口比例达到14.8%，老年人口数量达到2.02亿，其中高龄老年人2300万，并以年均100万人的速度持续快速增长。正是社会老龄化的严峻挑战，促使老年医学得到了快速发展。老年医学作为独立的新型学科，起源于20世纪初的美国，近50年来发展迅速，成为世界各国积极应对社会老龄化的有力工具。一、老年医学的定义
老年医学（geriatric medicine）是研究预防和治疗与老年相关的疾病，最大限度地维持或恢复患者的功能，提高老年人生活质量的科学。随着老年医学的不断深入发展，已经派生出多个分支学科领域，如老年临床医学、老年护理学、老年基础医学、老年流行病学、老年康复医学、老年预防医学和老年社会医学等。
1.老年临床医学
研究老年人常见疾病的临床特点与防治规律，不断规范和提高临床诊治水平，重点是老年患者的综合评估、常见老年综合征的诊治、老年慢病管理的规律，其中占老年人死因70%以上的四大类疾病（恶性肿瘤、脑血管病、心血管病、感染性疾病）的防治与管理是重点关注的问题。
2.老年护理学
研究老年患者的护理特点和规律，不仅包括住院诊治的急症、亚急症老年患者，还包括居家养老和机构养老的广大老年患者的护理规律；以及研究各级护士和各级养老护理员的培训体系与培训规律。
3.老年基础医学
研究衰老的机制、衡量衰老的标准及延缓衰老的措施；研究各器官组织形态和功能的老化过程；细胞、分子、基因变化与衰老的关系等。随着“人类基因组计划”的完成，对生命与疾病的本质的研究有了重大的突破。
4.老年流行病学
研究老年人常见病、多发病的发生、发展和分布规律，借以探索病因，制订防治对策并检验防治效果。我国老年流行病学资料显示，老年人常见疾病的序列前5位依次为：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统感染。
5.老年康复医学
研究各种老年疾病引起的功能障碍，综合协调地应用医学、心理学、工程学等学科知识及手段，对患者进行训练和再训练，竭力减少残疾的影响程度，使其功能恢复到最高水平。
6.老年预防医学
研究老年病的预防和老年人的保健措施，以保持老年人身体各器官的正常功能，维护老年人身心健康，重点研究老年人健康生活方式的建立与保持，以及慢病患者的科普保健教育。
7.老年社会医学
老年社会医学是一门新兴的边缘学科，旨在用社会学、经济学等现代科学方法，探索老年人患病的社会根源，如政治经济、民族风俗、家庭婚姻、职业类型、生活方式、福利保障、环境和医疗服务模式等因素对老年人身体健康的影响，揭示社会与老年病之间的规律，实施社会综合防治的规律。二、老年医学的宗旨
老年人的年龄界定：依据1982年世界卫生组织西太平洋地区会议规定，发展中国家，60岁及以上为老年人，而欧美发达国家则以65岁及以上为老年人；我国中华医学会老年医学会于1982年规定，60岁以上为老年人，45～59岁为老年前期，90岁以上为长寿老人。（一）老年患者的特点
1.老化所致的器官功能减退（如感官），常常需要与疾病状态相鉴别。
2.多种慢病共存，因此单病指南的指导作用有限，超过90%的老年人患有慢病（需要医疗超过1年以上，具有形态学改变并影响日常生活能力的医学情况），半数老年人患有3种及以上慢病（≥2种慢病称为共病）。
3.老年人特有的临床问题和综合征，专科医师常难以解决，如认知障碍、抑郁谵妄、视听障碍、睡眠障碍、跌倒与骨折、尿便失禁、压疮，以及功能残障、衰弱症、多重用药、过度检查、医疗不连续等。
4.交流和沟通难度大，患者的意愿、经济文化背景、宗教信仰、价值观和世界观均会影响和决定其对治疗决策的认同，而支持系统（家庭支持和社会支持）的情况也影响诊疗决策和长期疗效。（二）老年医学的宗旨
防治所有老年相关疾病，最大限度地维持和恢复老年人的功能状态，提高生活质量。除了处理老年人常见疾病（心脑血管病、骨关节病、代谢紊乱等）外，更关注老年问题，如衰弱、跌倒、谵妄、抑郁、多重用药、记忆力下降、尿失禁、便秘、营养不良、睡眠障碍、医疗不连续、受虐等问题。这些老年问题往往由多种原因引起，不限于某个专科，对生活质量有很大影响。三、老年医学的特点与学科定位
老年医学的特点是以老年人为中心，开展综合评估诊断、多学科联合治疗和全程化连续照护，而不是多个专科单病诊治的叠加。老年医学科与其中下游长期照护基地联网实现的老年患者全程化连续照护能够全面提升国家老年人慢病管理水平。
老年医学在近50年内得到快速发展，在许多国家已经被设立为独立的专科。老年医学科是内科学下属的三级学科，是与心血管、呼吸、消化、神经等学科并列的亚专科。然而，老年医学科与内科其他亚专科有所不同，要点是：
1.转变了传统的医疗模式，建立了以预防、诊治和护理为一体的连续性服务新模式。
2.综合医院老年医学科的关键技术是老年综合评估模式、多学科团队工作模式和共病处理模式（老年临床问题或老年综合征的处理、舒缓疗护、转诊医疗等）。
3.强调建立医院老年医学科与下游双向转诊中长期照料基地（社区卫生中心、养老院、老年护理院等）相结合的慢病管控网。
4.采用网络信息化档案、个案管理、远程医疗等新的管理模式实现每位患者的全程个体化管理。四、老年临床医学教育的内容
老年医学科作为内科学下属的三级学科，与心血管、呼吸、消化、神经等学科一样，其专业人才的培训与资格认证需要专门的体系。按照发达国家的经验，要成为老年医学专科医师，医学院毕业后先从事3年普通内科（包括老年科在内）的临床培训，然后再参加2～3年老年专科培训，经考试合格获得老年医学专业医师资格证书，其考核由各国的老年医师教育委员会组织实施。
我国于2014年8月已经颁布了住院医师规范化培训方案，首次确立老年医学科为内科下属三级学科。根据此方案，要成为老年医学专科医师，需要在医学院毕业后经过3年内科轮转（5+3），然后进入老年医学科进行2年专科培训（3+2），经考试合格获得老年医学专科医师资格。
老年临床医学研究和教育的内容：
衰老对人体各系统、器官结构和功能的影响；老年病临床特征、发病机制及诊治原则；老年人药动学、药效学及用药原则；老年人心理精神评估；老年人综合评估（包括医学、身体功能、社会功能、认知功能等）；多器官衰竭的防范及诊治；老年人急症处理；围术期处理；康复医疗、舒缓疗护和临终关怀；与老年人及家属沟通的艺术；多学科团队（包括护理、康复、精神心理、营养及社会工作者等）密切配合的模式；社区及家庭健康服务模式等。五、中国老年医学现状
我国现代老年医学的起步时间与国际相似，20世纪50年代中期，北京医院和中国科学院动物研究所提出振兴我国老年学与老年医学事业。1980年，卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）成立了老年医学专题委员会，1981年中华医学会老年医学分会成立，1982年《中华老年医学杂志》创刊，1995年，国家老年卫生工作领导小组成立。针对老年常见病、多发病，如糖尿病、骨质疏松、老年期痴呆及帕金森病、老年动脉硬化疾病、老年前列腺肥大等的流行病学调查研究相继开展。到目前为止，国家自然科学基金、“973”计划、国家“九五”到“十二五”攻关课题都列入了老年医学项目，极大地推动了我国老年医学的发展。
新中国成立以来，老年医学研究的成就主要表现在以下各方面：①长寿与衰老研究的起步与发展；②各种老年疾病的防治研究与诊治规范制定；③保健医学模式的建立与完善；④老年医学骨干队伍的组建与发展壮大；⑤老年医学研究生教育的起步与发展；⑥老年医学与老年健康杂志的创办与发展；⑦老年医学会议与交流平台的建立与发展。
必须看到，中国特色的老年医学发展与保健医学密不可分，目前我国医疗机构中绝大部分老年医学科起源于干部病房或干部保健科。半个世纪以来，我们在医疗保健工作中创建并行之有效的服务模式（如个体化全程照料、综合评估与预警、多学科联合救治等）已经成为我国老年医学服务模式的核心内容；在保健基地的医疗实践中培养和成长的大批专家已经成为我国老年医学的核心骨干。
然而，我国老年医学与世界先进国家仍存在不少差距，主要表现在：①专科建设：国家尚未完善老年医学专科医师的资格认证和专科职称考评标准；②服务对象：面向全体老年人群的医疗机构数量严重不足，老年医院和老年医学科的建设和管理模式尚未确立，现代老年医学强调的与医院相连的老年患者中长期照护中心还没有规范建立，基层慢病管理网的建设才刚刚起步；③研究方向：仍以单病种老年人群诊治特点为主；④交流平台：仍以单个老年医学组织学术交流为主。
中国老龄化的严峻挑战已经引起全社会的高度关注，各级政府对老年医学发展的支持力度显著加强。2012 全国人大通过了修订版《老年人权益法》，2013年国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发35号），文件指出：“医疗机构要积极支持和发展养老服务，有条件的二级以上综合医院应当开设老年病科，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理。”“加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面的专门人才，制定优惠政策，鼓励大专院校对口专业毕业生从事养老服务工作。” 再次为我国老年医学的发展指明了方向，给老年医学的发展提供了空前的机遇。同年，国家卫生和计划生育委员会评选并公布了我国30个国家老年医学临床重点专科，形成了我国老年医学快速发展的核心骨干队伍。可以相信，我国老年医学发展的宏伟目标一定会实现。（李小鹰）参考文献
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随着社会发展和医学进步，人口预期寿命显著增加，健康老龄化（healthy aging）和健康老年人的定义和标准也不断演变和完善，健康老龄化和健康老年人应以躯体和心理无疾病为基础，以具备完好的躯体和认知功能为前提，具有一定的社交能力和社会贡献，积极应对生活，并且主观上生活幸福满意。建立符合我国国情和文化的健康老龄化和健康老年人标准，是改善老年人健康状况和提高生活质量的基础和前提。第一节 健康老龄化一、健康老龄化的理论及其演变
1961年美国老年学家Havighurst从社会学、健康心理学角度提出健康老龄化的概念，他认为健康老龄化指的是在个体和社会的生活中，能够取得最大限度的满意度和幸福感的部分老年个体。这一定义首次提出人群的老龄化过程存在异质性，某些老年人可以更加“完好”地适应和经历增龄相关的变化。
1987年Rowe和Kahn从生物医学层面提出了健康老龄化的概念。他们认为增龄相关的生理功能异常减退多是伴发疾病的结果，而健康老龄化人群应是那些与增龄相关的功能状况无改变或改变甚微的老年人群，他们尽管年事已高，但认知功能良好、心身健康。1998年Rowe和Kahn扩充了“健康老龄化”的概念，并明确提出了3条标准：①在生物医学方面没有慢性病症状及其所致的功能残障，以及引起重要疾病的危险因素（如吸烟、肥胖等）；②在社会心理方面则包括较高的生活满意度（对生活热情、快乐）、积极的社会参与功能（高水平的社会角色功能、社会整体感与社会参与）；③良好的心理状态（正向的世界观和自我价值）。但是这个模式难以在人群中测量。这一定义包含了生物医学、社会心理等多个层面，“多维”的对健康老龄化做了描述，是目前老年学研究中采用比较多的概念。这一理论明确提出通过健康管理和生活干预，健康老龄化的状态是可以达到的，因此大大鼓舞了相关研究的开展。但某些学者认为该标准过于严格，操作性差，似乎只能作为老龄化的理想状态和奋斗目标。近年来有学者提出，尽管Rowe和Kahn的3条标准涵盖了多个层面，但忽略了老年人自己的主观感受。1999年Strawbridge等的调查结果显示，对于某特定老年人群，自我评估的健康老龄化比例（50.3%）远高于根据Rowe和Kahn标准确定的比例（18.8%）。
目前认为健康老龄化至少应从疾病健康、躯体和认知功能、精神心理、社会参与度以及自我感受等多个方面予以评价。全面、科学地理解健康老龄化6个要点是：
1.健康老龄化的目标是老年人口群体的大多数人健康长寿，体现在健康的预期寿命的提高。
2.健康老龄化不仅体现为寿命长度，更重要的是寿命质量的提高，老年人口健康寿命的质量是有客观标准的，也是可以量化的。
3.人类年龄结构向老龄化转变，一方面要求有相应的“健康转变”来适应；另一方面，要求把健康的概念引申到社会、经济和文化诸方面。
4.人口老龄化是一个过程，要从个体和群体增龄的过程中认识老年人群的健康状况的前因后果、来龙去脉及发展趋势；把老年群体健康看作是进入老年前的婴幼儿、青少年和成年后各阶段所有制约健康因素的最综合、最集中和最终的表现，历史地、全面地认识老年人的健康，它同所有人的福利都联系着。
5.健康老龄化是人类面对人口老龄化的挑战提出的一项战略目标和对策，它是建筑在科学认识基础上的。
6.健康老龄化是同各个年龄段的人口，同各行各业都有关系的一项全民性保健的社会系统工程，需要全民长期不懈的努力才能逐步实现。
1999年WHO还提出了积极老化（active aging）的概念，指老年人的健康、参与和保障达到最佳的过程，这个概念基于联合国提出的“独立、参与、尊严、照料和自我实现”原则，延伸了成功老化的概念，强调了老年人应持续地参与社会、经济、文化、宗教与公众事务至国家的活动。与成功老化比较，积极老化代表了一种更注重主动参与的老年生活，其层次较成功老化更高，需要社会的支持。二、健康老龄化的相关调查研究
2006—2008年Pruchno等对美国新泽西州的5688名50～74岁人群进行了电话调查，分别通过主观标准和客观标准来判断是否属于成功老化，让患者自我判断成功老化的程度、健康程度以及生活满意度（0～10）；客观标准则包括不合并慢性疾病（关节炎、高血压、心脏病、肿瘤、糖尿病、骨质疏松、卒中和肺病等），功能维持（能行走1/4英里≈400m、可上10级台阶、能站立2小时、弯腰），以及疼痛（频率、程度，影响功能情况）等方面的评估。根据调查结果将被访视人群分为4组，其中，主、客观标准都不成功者占8.3%，仅主观标准成功者占10%，仅客观标准成功者占8.5%，主、客观均成功者占73.1%。2006年Depp等发表了回顾29项相关研究的系统综述，这些研究分别采用不同的标准定义健康老龄化，健康老龄化平均为35.8%，但不同研究差异较大，主要与定义的严格程度和被调查人群的平均年龄有关，其中最常用的健康老龄化定义要素及其具体评价手段如表2-1。此外，研究还发现健康老龄化的主要预测因素除研究设计等方法学因素外，还包括人群年龄、疾病健康状况（如是否合并关节炎、听力异常）、是否吸烟、认知和躯体功能状况以及是否合并抑郁症等，而人口学特征如民族、收入、受教育程度、目前婚姻状况等对健康老龄化的影响处于相对次要地位。表2-1 研究中常用的健康老龄化定义和评价手段注：ADL，日常生活活动；IADL，工具性日常生活活动；MMSE，简化的精神状态检查
近年我国也进行了一些健康老龄化相关的调查研究，但总体上规模较小，尚处在探索性研究阶段。吴文源等据Rowe & Kahn模型在城镇或经济较发达的乡村访视1516名社区老年人，成功老龄化检出率为46.2%，其中80～84岁的检出率为18.2%，85岁以上检出率为11.4%。该课题研究组在2003—2005年对上海市425名社区居民进行调查，依据简易智能状态检查量表（MMSE）、日常生活活动能力（ADL）、目前心境及情绪的自我评价、躯体有无残疾来评估成功老龄化，其中230名（54.1%）属于成功老龄化。李德明等通过问卷调查北京市251名老年人，发现身体健康、心理健康、认知效能和文体活动可作为该人群健康老龄化的基本要素，但未给出具体的评价方法和标准。李春波等以中国版MMSE总分大于分界值4分，ADL总分≤15分，目前心境及情绪的自我评价一般至极好，躯体无伤残这4项指标状态作为健康老龄化的评价标准，调查1516名65岁以上上海市社区老年人，其中健康老龄化发生比例为46.17%。遗憾的是，此项研究健康老龄化定义并未涵盖疾病健康、危险因素，且未包括社会参与度这一层面的内容和标准。2004年中国台湾《台湾地区老人保健与生活问题研究》曾在 Rowe & Kahn模型的基础上定义成功老龄化为：老年人同时具备日常生活功能正常、认知功能正常、无抑郁症状与有良好社会支持4项指标。该研究入选2000余名老年人（平均年龄76.3岁；男性占55.5%），结果显示86.6%的老年人ADL正常，45.8%工具性日常生活活动能力（IADL）正常，45.7%两者均正常；83.7%的老年人认知功能正常，67.2%无抑郁症状，58.9%社会支持良好，约半数被调查者中能够主动投入社会生产力活动（49.4%）；38.1%的老年人达到成功老龄化。三、健康老龄化的政策和建议
为了应对人口老龄化国际社会，尤其是发达国家制定了一系列健康老龄化或积极老龄化的制度。
1.制度保障和立法支持
老年人医疗保障制度和老年人护理保障制度是保障老年人健康的重要制度安排。日本老年社会保障有《国民年金法》、《老人福利法》、《老人保健法》三部法律作为支撑。
2.工作方法
LeRoy等提出了一系列长期照顾的基础工作方法，包括在合适的环境下养老、协助老年人在家生活、在护理院中的“文化改变”、提高服务质量、加强人力资源建设等。
3.基于年龄友好的初级卫生保健政策
世界卫生组织提倡创建老年人友好型初级卫生保健中心，初级卫生保健是以实际的、科学的和社会可以接受的方法和技术为基础的基本保健，社区内的个人和家庭通过全面参与均能普遍获得。
我国应对快速人口老龄化的总体策略是实现一个目标，即倡导老年人科学健康生活方式，提高老年人生命质量，促进健康老龄化的实现；贯彻一个方针，即老年卫生工作要围绕预防为主、防治结合、减少失能残障的方针；构建两个保障制度，即建立健全老年医疗保障制度，探索建立老年人护理保健制度；做好三个结合，即把老年卫生工作与深化医药卫生体制改革相结合，与发展社区卫生服务相结合，与重点慢性病防治相结合；建立一个连续的无缝的医疗卫生服务体系，即逐步建立以社区老年卫生服务为核心、以家庭配合与关怀照顾为基础、以老年专业性医疗卫生机构为支持依托的老年健康的预防保健、医疗服务、失能康复、长期护理照顾、临终关怀的完整体系。第二节 健康老年人标准
WHO于20世纪中期提出健康的定义，指个体不仅没有疾病和衰弱，并且在身体、精神和社会上都呈现完满状态。WHO对老年人健康的标准还提出了多维评价：包括精神健康、躯体健康、日常生活能力、社会健康和经济状况。日本学者胜治英宇等曾提出健康老年人标准为没有已被确诊的疾病，特别强调了没有明显的动脉硬化性疾病及其判定标准。
1982年中华医学会老年医学分会提出了有关健康老年人标准的5条建议发表在《现代老年医学》，认为健康老年人是指主要的脏器没有器质性病理改变的老年人。1995年依据医学模式从生物-医学模式向社会-心理-生物医学模式转变的要求，中华医学会老年医学分会又对这一标准进行了补充，修定为10条，该标准侧重健康和精神心理等方面，但对健康相关危险因素、社会参与度和社会贡献以及自我满意度、幸福感等方面均未描述。
多数老年人为多种慢病共存（comorbidity），出现老年问题/综合征（geriatric syndromes），部分老年人还有功能残障（disability）。尽管多数患慢性病的老年人病情控制稳定，生理和社会功能较好，有独立生活能力，但按1995年健康标准仍排除在健康老年人队列之外。
2013年中华医学会老年医学分会和中华老年医学杂志编辑部拟定了我国健康老年人标准（2013）：①重要脏器的增龄性改变未导致功能异常，无重大疾病，相关高危因素控制在与其年龄相适应的达标范围内，具有一定的抗病能力；②认知功能基本正常，能适应环境，处事乐观积极，自我满意或自我评价好；③能恰当处理家庭和社会人际关系，积极参与家庭和社会活动；④日常生活活动正常，生活自理或基本自理；⑤营养状况良好，体重适中，保持良好的生活方式。
本次修订有如下特点：
1.强调了重要脏器的增龄性改变而非病理性病变，并且强调了功能而非器质性改变。这与前两次标准中细分各器官系统无疾病不同。同时强调相关高危因素控制在与其年龄相适应的达标范围内，突出了老年人身体与其他阶段年龄的不同，在具体应用时要考虑到老年人的特点。
2.将认知功能放在第二位，强调了认知变化在老年人健康中的重要性。自我满意或自我评价融入了国际上较新的老年人健康概念。
3.突出了积极老龄化的概念。旨在鼓励老年人积极参与社会活动，积极融入家庭和社会，让他们意识到其整个生命过程中体力、精神状态及社会参与的潜力。即使高龄，但仍能发挥对家庭、同行、社会及国家的贡献，增加幸福感和归属感。
4.强调了即使老年人有疾病，只要能维持基本日常生活也可视为健康老年人。
5.倡导老年人养成健康的生活习惯，积极预防疾病。
健康老年人的标准及概念随着老年化的进程和社会的发展而演变，希望关心和支持老年医学事业发展的同道在今后的实践应用中提出宝贵意见使本标准不断完善。（孟丽 于普林）参考文献
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10.于普林，孟丽，王建业，等.对《健康老年人标准》的再认识.中华老年医学杂志，2013，32（8）：802-803.第三章 衰老的病理生理改变与抗衰老研究第一节 衰老的病理生理学改变一、衰老的概念
衰老（senescing，aging）是机体在退化时期生理功能下降和紊乱的综合表现，是一种不可逆的生命过程。机体进入衰老期后，从分子到细胞，再到组织器官发生一系列变化，致使全身各系统储备力及功能下降，易于诱发各种疾病，但“生理性”衰老与衰老相伴随的疾病在机制上是不同的。二、衰老的分子及细胞水平变化的机制
1.伴随着衰老的进程，细胞内一些重要的分子及细胞器发生显著变化。（1）基因组稳定性失衡：随着机体生命的延长，基因组不稳定所带来的影响日益明显。老龄与体细胞突变、染色体整倍体及拷贝数的改变相伴随，上述变化引起DNA转录及翻译的改变，进而引起细胞功能的改变、组织器官稳态的失衡。业已发现，正常老龄个体中存在由基因组稳定性下降所引起的细胞核/线粒体DNA损伤，以及核纤层缺陷。人类早老性疾病中常可发现DNA修复机制受损，也从侧面反映［1］了基因组稳定性失衡在老化中的作用。（2）表观遗传学（epigenetics）改变：衰老常伴随着机体表观遗传学的改变。如DNA修饰的改变、组蛋白乙酰化/三甲基化的升高或［1］降低，以及包括mRNA、miRNA在内的RNA转录的改变。（3）端粒（telomere）损失：由于大部分体细胞中不含端粒酶（telomerase），因此随增龄，染色体末端出现渐进和累积性缺失。这是细胞只能进行有限增殖的根本原因。在人类和小鼠模型中，端粒的［1］损伤伴随着机体的老化，而激活端粒酶则可以拮抗衰老进程。（4）线粒体损伤：机体的衰老常伴随线粒体功能失常，导致细胞内活性氧簇（ROS）的增加，ROS增加又会引起线粒体功能下降。过量的ROS可使蛋白质、脂质以及核酸发生氧化损伤，最终导致细胞衰老。以往认为清除ROS即可延长寿命，但近年的动物实验结论与此相悖，即增加ROS的产生并不加速衰老、提高抗氧化系统活性也未引起寿命延长。同时发现，在维持体内ROS不变的情况下抑制线粒体的功能会加速动物的衰老，因而ROS促衰老现象的根本可能在于线粒体的改变。已知的是，线粒体功能下降可引起细胞凋亡，［1，2］以及炎性反应增强等，这些过程均可促进机体的老化。（5）蛋白降解及交联：蛋白质稳态失衡在衰老中扮演着重要角色。随着老龄化，应激诱导产生的分子伴侣合成受到损伤，同时自噬-溶酶体以及泛素-蛋白酶体（ubiquitin-proteasome）系统功能下［1］降，导致细胞内异常蛋白质累积。此外，随着年龄增长蛋白质交联现象愈发明显，胶原纤维不溶性及硬度增加，降解减少。（6）营养感知的失调：体内生长激素（growth factor，GH）、胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor，IGF-1）受体、胰岛素受体（insulin receptor，IR）及这些分子的下游效应分子，如Akt、mTOR、AMPK、sirtuins等能够感知机体葡萄糖、氨基酸以及能量代谢的变化情况，并进行相应的调节。衰老伴随着GH、IGF-1水平的下降，但相矛盾的是，基因水平上抑制这些分子的表达可促进实验动物［1］长寿，其机制可能是通过抑制细胞代谢率实现的。
2.细胞是机体的基本单位，衰老相关分子的变化终将引起细胞状态及功能的改变。细胞进入衰老时，其内水分减少，细胞内液占体重的比例明显下降。胞质出现色素颗粒沉积，细胞核增大、核膜内折、染色质固缩化，内质网似有减少，细胞质膜流动性降低、韧性减少。与这些形态学变化相应，细胞的增殖能力明显下降直至失去分裂能力［即海弗立克极限（Hayflick limit）］。近来有研究指出，衰老组织中干细胞比例明显降低以致耗竭，因而组织自我修复及自我更新能力严重缺失，这是机体衰老的重要机制之一。此外，细胞凋亡（apoptosis）也与衰老密切相关，研究表明，体内过量自由基的堆积及线粒体损伤等与细胞凋亡率的上升密切相关。
3.衰老也伴随着机体细胞间通讯方式的改变。神经内分泌及免疫系统是维持和影响身体组织细胞间通讯的重要组成部分，两者的改变与衰老相伴而生，其变化引起机体炎性反应增强、免疫监控能力下降，以及细胞周围环境的改变，进而引起全身组织器官的结构发生异常、功能下降。发生上述变化的原因与炎性损伤的累积、机体清除病原能力下降、衰老细胞释放前炎性因子、NF-κB（nuclear factor-κB）转录［1］因子异常激活以及自噬反应下降等有关。三、组织器官的衰老
随着老龄的到来，身体成分发生明显变化，如器官萎缩（atrophy）、重量减轻（前列腺除外），水分及含水较多的组织相对减少，脂肪组织增加等。身体成分及结构的变化带来器官功能的改变，其中最为明显的是老年人维持机体内稳态的储备能力下降，使临床疾病发生的阈值降低。（一）心血管系统
随着机体的老龄化，心脏的大小及重量减轻，呈褐色萎缩状态，各瓣膜由于退行性变和钙化（calcif i cation）等原因出现增厚变硬。心室壁中心肌细胞逐渐减少，由于冠状动脉血流量的减少以及毛细血管密度的降低，心肌出现缺血性损伤，余下的心肌细胞常呈代偿肥大。间质组织增多，甚至发生淀粉样变（amyloidosis）。心脏传导系统中神经细胞减少，自律性下降，房室结及各束支出现不同程度的纤维化或钙化，因而易于出现心内传导阻滞或室性期前收缩（premature ［3］ventricular beat）、房颤等心律失常。
心脏顺应性下降，心肌收缩力减弱，心排血量，特别是运动时心排血量明显降低（每10年下降1.2L/min），其原因可能为应激时心肌的变时性和变力性差、心脏后负荷增加、主动脉顺应性减少和左心室壁压力增加。与衰老相伴随的机体交感神经功能下降，也是引起心排血量减少的原因。与收缩功能相比，老年人在静息状态下即存在舒张功能损害，根据Frank-Starling定律，需要更大的充盈压来代偿。此外，肌细胞排列紊乱、电活动不同步、钙转运异常，进一步影响了舒张期的顺应性和充盈参数。衰老的心肌细胞对β肾上腺素刺激的反应减弱，肾上腺素对心肌收缩速率、心率、血管张力等作用因而下降。
随着年龄的增长，心脏瓣膜退行性改变开始愈加明显，主要表现为主动脉瓣及二尖瓣等厚度增加，尤其是在瓣膜闭合边缘。显微镜下表现为瓣膜中胶原沉积、脂质聚集和钙化。老年性心脏瓣膜病（senile valvular disease of the heart）常见，其发病的确切机制尚未完全阐明，可能的机制包括老年人全身钙磷代谢紊乱、高机械压力造成内皮细胞损伤以及炎症反应，进而引起细胞外基质重构、瓣膜处脂质异常聚集沉积，以及肾素-血管紧张素系统活化、组织促纤维系统活化等。
增龄伴随着血管结构和功能的改变，大动脉和中等大小动脉壁弹性纤维进行性伸直、分叉和断裂导致血管扩张屈曲。由于动脉内膜平滑肌肥大以及胶原增多造成内膜明显增厚。血管壁增厚、弹性纤维断裂以及间质组织内钙盐沉积则导致血管硬化。小动脉管腔变细，微血管基底膜变薄、血管周细胞数量下降。细胞水平上可见内皮细胞、平［4］滑肌细胞形态学异常，如内皮细胞扁平、平滑肌细胞肥大等。
血管硬度增加使收缩压增加，而舒张压水平则降低，从而造成脉压增大。增大的脉压引起动脉血流剪切力和压力的增加，特别是动脉分叉处形成湍流，其剪切力进一步增大，容易造成动脉内皮细胞损伤。研究显示，脉压增大可引起动脉内膜的进行性增厚；反之，内膜增厚又会导致脉压的增加。近期研究表明，动脉硬度增加是高血压的前期
［5］事件。血管硬度增加也使心脏后负荷增加，影响其射血效率及冠状动脉血流量等。（二）呼吸系统
衰老时，由于骨骼、韧带和胸部肌肉萎缩、硬化，胸廓前后径增大，从而出现“桶状胸”。胸壁僵硬，心/胸比值增大，导致胸腔容积减少。肺组织的弹性纤维减少，结缔组织增加，使肺弹性回缩能力减退。肺泡和细支气管扩张，肺泡总面积减少。大气道黏膜腺上皮随增龄而减少，气道黏膜及腺体萎缩，对气流的过滤和加温功能减退或丧失，使整体气道防御功能下降。支持小气道的弹性蛋白和胶原蛋白数量和质量下降，纤维组织增生。肺组织萎缩、肺泡及肺泡管扩大、表面积减少，肺泡壁变薄。上述形态上的改变导致老年人肺活量、最大通气量和肺总容量减少。解剖无效腔增加，肺通气/血流比例（/）失调。残气量（FRC）和气道阻力增加。老年人表现为一秒钟用力呼气量（FEV）在30岁以后每年递减10ml。由于残气量及无效腔通气/1潮气量增高，肺泡弥散能力下降，换气功能下降，致使动脉血氧分压（PaO）、动脉血氧饱和度（SaO）降低。动脉血氧分压随年龄降22［3，6］低［PaO=（100–岁数/3）mmHg］，且肺泡动脉氧梯度增大。2（三）神经系统
衰老时，中枢神经、外周神经及自主神经系统均呈退行性改变。神经细胞数量随着年龄的增加而逐渐减少，70岁以上老年人中枢神经细胞总数减少可达45%。与此同时，大脑的重量也随着年龄的增加而减轻，脑组织萎缩、脂褐素（lipofuscin）沉积增多、脑室扩大。硬脑膜变厚，蛛网膜出现纤维化和钙化。脑血管硬化、血流阻力增加、血流缓慢、血流量减少，约半数65岁以上的正常老年人的脑部可发现缺血性病灶。与上述结构变化相应，老年人神经突触数量及递质释放减少，神经传导速度减慢，反射迟钝，记忆力、判断力下降，动作协调能力下降，以及发生非自主性震颤或麻痹等。负责血压调节的压力感受器和化学感受器敏感性下降，加之交感神经系统反应能力下降，导致老年人容易发生直立性低血压。此外，交感神经张力下降也导致老年人对应激的反应能力下降。由于自主神经功能紊乱，导致内脏器官的功能活动平衡失调，触觉、本体觉、视听觉的敏锐性均下降，［7］体温调节中枢敏感性降低。（四）消化系统
衰老常伴随牙齿及牙龈的磨损、破坏。食管平滑肌萎缩，收缩力减弱，食管扩张，排空延迟。随年龄增加，消化系统炎性反应增强。胃黏膜腺体萎缩，主细胞和壁细胞减少，胃液分泌减少，黏液-碳酸氢盐屏障的形成出现障碍，致胃黏膜易被胃酸和胃蛋白酶破坏。促胰液素释放减少，导致胃黏膜糜烂、溃疡、出血。胃肠道血流量减少，平滑肌张力不足，蠕动减弱，食欲减退，小肠微绒毛萎缩、增宽，小肠吸收功能下降，易导致消化吸收及营养不良的发生。老年人结肠壁神经丛神经元数目下降、功能障碍、神经递质释放及平滑肌上神经肽结合位点减少，直肠黏膜敏感性下降。同时胃肠血流量减少，结肠黏膜及肌层萎缩，这些原因造成老年人结肠平滑肌张力不足、蠕动减弱，食物在结肠内停留时间延长，水分被过度吸收。此外，由于参与排便的肌肉张力低下，故常发生便秘。老年人易患肠易激综合征，这是一种以直肠张力增加且肠壁顺应性减小为基础的直肠功能障碍疾病，其表现之一是便秘与腹泻相交替。老龄也伴随着胰岛细胞变性，胰腺组织发生纤维化，胰蛋白酶和脂肪酶分泌减少，脂肪分解和糖分解活性下降，影响淀粉、蛋白、脂肪等的消化和吸收，也成为老年人腹泻的原因之一。
老年人肝脏重量减轻、肝细胞数目减少、结缔组织增生，易形成肝纤维化和硬化。肝脏功能明显减退，合成和储备蛋白质的能力下降，肝细胞酶活性降低，解毒功能下降。肝脏对低血压或缺氧的耐受性差，且易引起药物性肝损害。由于老年人消化及吸收功能差，易引起蛋白质等营养缺乏，导致肝脏脂肪沉积。胆囊壁及胆管壁变厚、弹性降低，胆囊变小，胆汁生成量减少但黏稠度增加，因含大量胆固醇，易发生［3］胆囊炎、胆石症。（五）泌尿系统
随着年龄的增加，老年人肾脏开始萎缩，以皮质部变薄最为明显。有功能的肾小球数目逐渐减少，单位面积毛细血管袢的数量也相继减少，而系膜成分相对增多，基底膜增厚，小动脉玻璃样变，由此形成局灶型肾小球硬化。30～50岁发生硬化或玻璃样变的肾小球数目仅上升1%～2%，而外表健康的80岁老年人发生硬化或玻璃样变的肾小球数目已多达30%。同时，肾小管萎缩、数目及长度减少、基底膜增厚、小管周围间质发生纤维化。随年龄增加，较大的肾血管缩窄明显，血流量降低，人体从40岁开始肾血流量出现进行性下降，大约每10年下降10%，90岁老年人肾血流量仅为年轻人的50%。上述变化导致2肾小球滤过率（GFR）下降（多数个体的GFR以每年0.87ml/1.73m的速度下降），且衰老所导致的GFR下降很难在负荷增加时迅速回升。老年人尿液浓缩与稀释能力降低，易导致体液潴留、容量负荷增加，以及尿液渗透压降低（老年人在 600～800mOsm/L，年轻人在 800～1200mOsm/L）。肾脏肌酐、尿素氮的清除能力下降，血清肌酐、尿素氮有增加的趋势，但由于老年人肌酐生成明显减少，因此血肌酐水［3］平可近似正常。尿中常可检测到微量蛋白质、红细胞。
此外，老年人膀胱松弛、前列腺增大，易出现尿频、尿急、夜尿增多等情况，易并发急性尿潴留。（六）内分泌及代谢系统
老年人内分泌功能减退主要表现在下丘脑-腺垂体-性腺（睾丸、卵巢）系统活动减弱、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能下降、对胰岛素敏感性降低和葡萄糖耐量降低、性激素分泌减少、性功能失调等。
随年龄的增加，下丘脑神经元受体的数量减少，对糖皮质激素和血糖的反应减弱，对负反馈抑制的阈值升高。垂体中纤维组织和铁沉积增多，下丘脑-垂体轴的反馈敏感性降低。老年人甲状腺重量减轻、滤泡变小，合成激素的能力明显下降，同时甲状腺素与靶细胞的结合力也有所下降，因而新陈代谢变缓慢。随着甲状腺功能减退，血中胆固醇含量增加，易加重动脉粥样硬化（atherosclerosis）程度。老年人的甲状旁腺释放甲状旁腺激素增加，而25-羟基维生素D释放减少，致使骨钙流失，易患骨质疏松症（osteoporosis，OP）。女性
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