作者：金实,钱先
出版社：人民卫生出版社
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金实风湿免疫疾病证治经验荟萃试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据金实风湿免疫疾病证治经验荟萃/金实，钱先主编.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19671-0
Ⅰ. ①金… Ⅱ. ①金…②钱… Ⅲ. ①风湿性疾病-免疫性疾病-中医治疗法 Ⅳ. ①R259.932.1
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第195014号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯版权所有，侵权必究！金实风湿免疫疾病证治经验荟萃主 编：金 实 钱 先出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2017年10月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-19671-0策划编辑：马光宇责任编辑：孔烈打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。周 序
一位名医就是一面旗帜，一位名医就能铸起一座丰碑。山不在高，有仙则名；水不在深，有龙则灵。医院不在大，有名医则名，故曰先有名医而后有名科、名院也。20世纪50年代，新中国成立不久，百废待兴，国家总理周恩来亲自委命姑苏名医叶橘泉出任江苏省中医院首任院长，开创国家兴办大型综合性中医院之先河，中医药界群情振奋，豪情万丈，一时引得江苏各地多少名医、大家纷纷来附，同心协力，旨在振兴中医大业矣。承淡安、邹云翔、张泽生、施和生、童葆麟、曹鸣高、马泽人、周筱斋、颜亦鲁、沙星垣、马云翔、邹良材、邱茂良、江育仁等一位位地方名医、大家，携家带口，义无反顾，纷至沓来。他们或来自吴门医派、孟河流域，或为世医之家、御医后代，或秉承家学、享誉一方。群英汇聚钟山脚下、扬子江畔，石婆婆庵8号开门悬壶济世，著书立说，开坛讲学，百花齐放，百家争鸣，开创了中医学术之新风，既为医院的发展奠定了深厚的学术根基，并为新中国各地开办中医医院摸索出了有效的经验与全新的模式，更为新中国的中医药学教育事业作出了积极的探索和不可磨灭的贡献。“逝者如斯夫”，一个甲子春秋转眼过去了，历经几代人的艰苦努力，薪火传承，中医药学在这片沃土上已经枝繁叶茂，花香四溢，江苏省中医院已飞越嬗变为一所现代化的大型综合性中医院，享誉海内外。而这一切荣耀与辉煌，与我们后来诸多名医们继续高举“大医精诚”的旗帜指引作用密不可分，与诸多名医们的持之以恒地辛勤耕耘和传承创新密不可分。
师者，传道、授业、解惑也。我们的名医们在繁重的临床诊疗工作之余，仍然不忘中医学术经验的传承与创新，且不遗余力，毫无保留，因此我们才得以有机会在医院60周年庆典之际一次性地看到这部丛书，一部涵盖今日江苏省中医院里的27位名老中医的个人学术经验的丛书。他们中既有内科的名医，也有消化科、老年科、肛肠科、骨伤科、心内科、呼吸科、耳鼻喉科、妇科、生殖医学科、肾内科、肿瘤科、针灸康复科、血管外科、眼科、儿科、推拿科、风湿科、神经科的名医，因此又是一部集大成的现代中医临床各科学术经验总结的丛书。“古为今用，根深则叶茂；西为中用，老干发新芽。知常达变，法外求法臻化境；学以致用，实践创新绽奇葩。”盛世修典，在现代医学迅猛发展的今天，中医药仍能以顽强的生命力屹立于世界医学之林，一方面是中医药自身蕴含着深刻的科学性，另一方面也得益于历代名家学者的学术经验总结与传承。我们在感恩于这些名医们诲人不倦“仁心”之时，更应悉心学习研究他们的“仁术”，让更多的患者早日享受他们的“仁术”，才是对他们最好的“感恩”与“回报”。历史的经验告诉我们，在继承的基础上创新，在创新的过程中勿忘继承，繁荣中医学术，积极开拓未来，不断提高疗效，丰富治疗手段，走自主创新之路，才能不断继续推动中医药事业向前发展，福泽天下苍生。午马年秋于金陵朱 序
江苏省中医院是我省乃至全国中医院的典范和楷模，因为医院在筹建过程中，就十分重视人才的遴选，邀集了当时省内著名的中医大家，如邹云翔、叶橘泉、马泽人、张泽生、曹鸣高、马云翔、沙星垣、江育仁等名医专家（马、沙二位后因军区需要而调出），随后又有邱茂良、邹良材、许履和等名家的到来，可谓高贤毕至、群星灿辉，极一时之盛，学术气氛浓郁，仁者之风熏陶，患者慕名云集，青年医师纷来求教，声誉鹊起，名扬四海，充分显示了“纯中医”的优势、特色，令人赞不绝口。几代人秉承优良传统，坚持中医主体，保持“纯”的真谛，默默奉献，拯济群黎，培育新人，弘扬岐黄，振兴中医。这是江苏省中医院的优势特色，“纯”的味道。迄今还保持着，这是很了不起的。
当然，历史在前进，时代在发展，我们不能故步自封，因循守旧，应跟上新的形势。当前中医药工作是形势大好，一派欣欣向荣的景象，令人欣喜。但中医的传承和发展，有些浮躁，存在一些不足，例如“中医现代化研究”已成为风气，诊疗、科研、著书立说均套上许多新名词，片面的实验数据，看似新颖，却少实用，由于脱离中医原理、临床实际，收效不著。个人认为，中医的研究，必须确立自我主体，而不是削弱、消融自己的理论体系，更不是用现代医学来论证、解释或取代自己。近代著名学者蔡元培先生关于学术研究，曾有中肯的评述：“研究者也，非徒输入欧化，而必于欧化之中，为更进之发明；非徒保存国粹，而必以科学方法揭国粹之真相。”也就是要坚守中华传统文化的内涵，保持原有中医经典理论和临床应用特色，在这个基础上充分吸收和运用现代科学技术成果，以达到创新的目的。而无论是继承，还是创新，更重要的、最现实的是深入临床实际，所以匡调元教授曾经说过：“没有临床实践，就没有中医学，因为中医学不是从解剖室和实验管理分析出来的。”我完全赞同这个认识，“实践出真知”，这是真理。振兴中医，必须回归中医，以中医经典、中医基础理论为指导才是。我的老师章次公先生早在1929年提出：“发皇古义，融会新知”的主张，要在继承的基础上进行创新，基础是中医创新的源泉，任何创新都离不开基础，离不开历史条件与环境。老友顾植山教授曾指出：“将被淹没的传统文化进行发掘，就是创新；将被后人曲解了的中医药理论重新解读，修正现行错误模型，就是创新，而且是首要的、更重要的创新。”这是很正确的。这在江苏省中医院就得到明确的印证，如今拥有干祖望、周仲瑛、徐景藩、夏桂成、徐福松等专家教授、学术带头人近百名之多，值得我们学习和赞颂。
2014年是江苏省中医院创建60周年的诞辰，医院发生了翻天覆地的变化，不仅由“螺蛳壳里做道场”（李国光院长语，意为房屋虽窄，人才众多）的环境，变为高楼耸立、雄伟壮观的大厦，而且人才辈出，科研成果丰硕，成为当代省级中医院的典范，为广大病员解除疾苦，为繁荣中医学术，作出卓越贡献，始终保留着“纯中医”的元素，“继承不泥古，创新不离宗”。这是一份十分珍贵的传统文化的精神财富，应该发扬光大。所以医院领导为了向60周年院庆献礼，就有策划《中医名家临证传真》系列丛书（共27册）的编写，与人民卫生出版社合作梓行。院里专家精心撰写，每册都传递着“纯中医”的元素，闪烁着继承创新的光芒，将是一份高雅珍贵的纪念礼品，值得大家珍藏和应用，为回归中医，弘扬岐黄作出新的更大贡献！愚有幸先睹为快，赞赏不已，乐而为之序。方 序
中医药是我国优秀传统文化瑰宝，是中国特色医药卫生事业的重要组成部分。千百年来，中医药为中华民族的繁衍昌盛作出了卓越贡献。
江苏自古人杰地灵，名医辈出，尤其明清以来，更是医家众多，问世医著影响极大，因而有了“江南医术最盛”之赞誉。回顾江苏省中医院建院60年的历程，名医云集，学术流派，继承创新，蜚声杏林。如首任院长、中国科学院学部委员叶橘泉先生；全国著名肾病学家、中央保健局特聘专家邹云翔先生；孟河四家之一、清末御医马培之之曾孙马泽人先生；孟河医派传人、脾胃病学家张泽生先生；吴门医派代表、六代中医世家、清代御医曹沧洲之嫡孙曹鸣高先生；中医眼科学家童葆麟先生；骨伤推拿学家施和生先生；肝病学家邹良材先生；中医外科学家许履和先生；针灸学家邱茂良先生；中医儿科学家江育仁先生等。现仍有中医耳鼻喉科学专家干祖望教授、中医内科学专家周仲瑛教授、中医脾胃病学专家徐景藩教授、中医妇科学专家夏桂成教授等近百位中医药学名家正忙碌在临床、教学、科研工作的一线，为患者解疾除厄，繁荣中医学术，促进学术流派发展。
名老中医的学术经验和技术专长，是他们几十年临证的心血凝聚，是理论和时间相结合的升华之物，其精辟之论、金石之言，弥足珍贵。为了能够将这些宝贵资料保存下来，传承下去，江苏省中医院组织编撰了《中医名家临证传真》系列丛书。丛书共载我院名中医27位，均为全国和省级著名中医药专家。这是一套汇集诸位名师学术思想、诊疗经验、医案精华的专著，有着极高的学术价值和应用价值，也是现代医史文献研究不可多得的珍贵资料。愿本套丛书的出版，能进一步传承岐黄薪火，弘扬中医学术；愿我院中医药事业更加兴旺发达，更好地造福于民。江苏省中医院2014年7月前 言
大江东去，逝者如斯，2014年江苏省中医院迎来了60年华诞，我院风湿免疫科也将迈入建科30年。我科从无到有，由弱到强，目前拥有博士生导师4名，硕士生导师3名，主任医师5名，已成为一支梯队组成合理，中西医结合，且突出中医特色的国家中医药管理局重点学科专业队伍。
风湿免疫病作为临床常见的疑难疾病，病死率和致残率都较高，目前常规治疗手段仍有一定局限。金实教授习医五十载余，长期从事医教科研工作，学验俱丰，在跟随金实教授长期的侍诊过程中，我们发现由于中医参与和特色方药的运用，风湿病的治疗效果得到提高，患者生活质量得到改善，中医治疗获得了患者和西医同道的首肯，患者人群日益扩大。正是这些显著的疗效和发自患者肺腑的赞誉，更加坚定了我们运用中医药的底气，增强了我们写作的信心。积沙成塔，汇涓成流，我们组织科室同仁围绕金实教授的学术思想和临床经验整理了《金实风湿免疫疾病证治经验荟萃》一书，本书特色鲜明，着力实用，重在启发，讨论了各疾病的临床难点、疑点，着重介绍了风湿免疫疾病的辨证治疗、用药心得、肾系疾病治疗经验、风湿病中有毒药物的使用经验和注意事项等，并配有丰富多彩的验方验案。
衷心感谢全体编写人员在繁忙的临床、教学、科研工作之余，倾力撰写本书。本书的编写工作也得到了人民卫生出版社编辑老师的精心指导，在此一并表示感谢。金实老师临床经验极为丰富，我们以管窥豹，未必得其全貌，加之水平有限，恐有疏漏，殷切希望读者和同道斧正！钱先2014年8月1日医家小传
金实，男，1943年5月23日生，南京中医药大学二级教授、博士生导师、南京中医药大学附属江苏省中医院主任医师，第五批全国老中医专家学术继承工作指导导师，江苏省名中医，享受国务院特殊津贴。历任江苏省重点学科中医内科学首席学科带头人，江苏省中医学会内科分会副主任委员、肝胆病专业委员会主任委员，国家自然科学基金评议专家，国家新药评审专家，澳大利亚中医药学会学术顾问。
潜心攻读十八载，名师教诲，打下扎实基础
1943年抗日战争烽火正浓，金实出生于西迁避难地贵州，其父金成生为著名画家、教育家，1937年画作即与张大千、徐悲鸿等同批入选第二届全国美术作品展览。金实1961年高中毕业，被录于南京中医学院医疗系学习。当时全校师生不足千人，学风淳厚，吴考槃、樊天徒、曹鸣高、曹钟龄、孟澍江、丁光迪、周仲瑛、徐景藩、陈亦人等大师名儒均参加一线教学，金实教授洗耳聆听，获益甚多。其时教学训练严格，四大经典除要求熟悉理解外，还印成小册，要求学生背诵主要段落达数万字。医古文精彩篇章、诊断脉学、中药本草、方剂汤头皆要求背诵，加之西医及外语课程繁多，而金实教授全部课程以90分以上优异成绩佼佼而出，连任班级学习委员并年年被评为优秀生、三好生，打下中西医学的扎实基础。
服务山区十二年，夯实功底
1967年大学毕业后，适逢“文化大革命”，金实教授被分配至四川省城口县人民医院工作，历任中医科负责人、门诊部负责人、住院部负责人。12年中，参加门诊病房、急诊会诊及巡回医疗工作，条件艰苦，工作繁重，在内外妇儿、针灸推拿各科得到全面锻炼，夯实了中西医学功底。
考取南京中医药大学首届研究生，大师亲传，受益终生
1979年南京中医学院第一届研究生班招考，全国400多人报考，仅录取20名。金实教授顺利被录入中医内科研究生班学习。中医肝病界素有“北关南邹”之谓，金实教授师从肝病泰斗邹良材，并获得邹云翔、曹鸣高、张泽生、傅宗翰、周仲瑛、徐景藩等名医教诲，大师风范，经验体会，临床秘得，点点滴滴，耳闻目染，融入心中；衷中参西，融会贯通，如春雨入泥，滋润浇灌。
留校从事医教研工作至今，弘扬岐黄
金实教授研究生毕业后留校，从事医教研工作至今，历任南京中医药大学中医内科教研室主任、南京中医药大学附属江苏省中医院大内科副主任、江苏省重点学科中医内科学首席学科带头人等职。
金实教授1982年留校工作至今期间，曾于1990年在解放军国际关系学院进修外语1年，以高级访问学者或客座教授、客座研究员身份出访多次：如1993年至1994年访日（为奈良医科大学、名古屋市立大学高级访问学者、客员研究员）；1999年至2012年访德（受德国爱兰根大学邀请进行临床合作科研），另外亦因会议出访澳大利亚、美国、韩国、日本等多个国家。访德临床协作期间，他治疗了一多发性硬化症瘫痪病人，使之能站立且能步行数公里；他还曾治愈久治不效的地区劳动局长的三叉神经痛，十余家德国报纸、电台、电视台媒体予以报道。
以临床为基础，教研并重，相互促进，硕果累累
金实教授在医、教、研方面均取得累累硕果。
他长期从事临床，在涉猎各科的基础上，潜心内科疑难杂症专科专病的研究，1984年创立江苏省中医院肝科专科门诊，现已发展成拥有数十张病床、具有中医特色的感染科。1989年与张梅涧主任合作创立了风湿免疫科，现已发展成国家中医药管理局重点专科。金老虽已年逾七旬，至今仍坚持门诊及病房查房的临床工作。
在科研方面，他重视临床与科研的相互促进作用，曾主持和参与国家或省部级科研课题十余项，其中由他作为负责人（排名第一或第二）的有7项。获奖成果12项，如：江苏省科技进步奖二等奖1项（补肾化毒方药治疗系统性红斑狼疮的理论探讨与免疫调节机制研究，2003年，排名第一）；江苏省科技进步奖三等奖1项（消纤痛胶囊治疗肌炎的临床及实验研究，2006年，排名第二）；江苏省高等教育优秀成果二等奖（中医内科学课程的教学改革，2005年，排名一）。金实教授曾主编专著10部，如《病毒性肝炎中医诊治》（2001年，人民卫生出版社）、《中西医结合肺脏病学》（1997年，山西科学技术出版社）、《疑难杂症中医治疗研究》（2006年，人民卫生出版社）等。
在教学方面，金实教授注重教书育人工作，亲临教学一线，1996年到2005年任南京中医药大学中医内科教研室主任20年。上世纪80年代起至今，已指导国内外硕士研究生二十余人、博士研究生三十余人，授业带教学生数以千计，培养了大批中医药事业高级人才。金实教授曾担任全国高等中医院校研究生规划教材《中医内伤杂病临床研究》（2009年，人民卫生出版社）主编及新世纪全国高等中医院校规划教材《中医内科学》（2003年，中国中医药出版社，国家中医执业医师考试指定参考教材）第一副主编，为中医教育事业做出了突出贡献。第一章 学术思想探析
金实教授1961年习医至今已五十余载，医术精湛，学验俱丰，擅长内科疑难杂症的治疗，在风湿免疫性疾病及肝胆、脾胃疾病方面建树尤多。我们跟随侍诊多年，通过学习研讨，试将金实教授的学术思想、经验特色探讨如下。一、强调辨证结合辨病，重视从络论治
金实教授在风湿免疫疾病诊治方面的学术思想有两个特点：第一个特点是辨证结合辨病，提出一系列具有特色的学术观点，并取得良好的治疗效果。如对系统性红斑狼疮提出补肾化毒方法，取得国内领先的研究成果；对类风湿关节炎提出一个原则、六个治疗要点的辨证用药规律，为国内外同行称道；对纤维肌痛综合征提出宁心安神、蠲痹和络的治疗大法，并取得相应科研成果。第二个特点是重视从络论治。早在20世纪80年代，金老即指导研究生开展风湿免疫疾病从络论治的研究并逐步深化，突破“络”仅指血络的观点，提出络是气血津液运行的微小通道，亦是邪气壅积的路径，干燥综合征泪腺、唾液腺、腮腺等外分泌腺体的损害是属络病，滋阴润燥、通络布津是干燥综合征的治疗大法；类风湿关节炎滑膜炎、血管炎，血液、组织液、淋巴液炎症渗出肿胀，是气血津液径道痹塞，系属络病，当从络论治；胆汁性肝硬化是肝内微胆管损害为主的自身免疫性疾病，是胆络为患，提出利胆和络的诊治方法，并取得良好诊治效果。此外，他对其他风湿免疫疾病从络论治，治法方药亦多有创意。二、善用经典，遵古不泥
金实教授师从邹良材先生，遍读经典，尽得心传，以治疗内科疑难杂症而闻名，认为《黄帝内经》为临床各科之理论基础；《伤寒论》、《金匮要略》则为临床证治之规范，示人以法，使之有章可循。为医者应勤求古训，博采众方，兼收并蓄，贴近临床。如类风湿关节炎治疗，金实教授提出一个原则，即“以辨证为主，结合辨病”，指出辨证施治是基础，并结合中医病的特点——风湿痹阻骨节肌肉经络，及西医病的特点——结缔组织自身免疫损害，提出了临床的六个治疗要点，即①风湿相搏，当先发汗；②病情活动，多用清法；③痹从络治，剔络和络；④疼痛剧烈，强力定痛；⑤根据部位，药物引经；⑥依据特点，审因论治。临床擅用桂芍知母汤、大乌头煎、黄芪桂枝五物汤等经方。
金老常以平常经方加减而见奇效。如患者张某，主诉身痛、低热4个月，血沉升高（80mm/h），血红蛋白偏低（77g/L），红细胞2.8×1210/L。西医诊断为风湿性多肌痛，经西医激素治疗1年多效果不理想，发热无汗，身痛肿胀，生活不能自理，转求中医治疗。中医初按风湿热痹治疗，药用桂枝、生石膏、知母、忍冬藤等无效，继用温经散寒、祛风除湿法，以《金匮要略》乌头汤加减，症状亦无明显改善，遂来会诊。金实教授四诊合参，认为此证为寒热错杂，以风寒湿邪痹阻肌肉关节为主，郁热为次；另本证见肌肤肿胀，“当汗出而不汗出，身体疼重”，且兼有发热，可归属为“溢饮”，遂以仲景大青龙汤加减祛风除湿，兼以清热，十余剂后肌肤肿胀消失，疼痛减轻，继服数十剂，症状逐渐消失，血沉、血常规检查正常，以至痊愈。
金老虽临证擅用经方，却从不拘泥，而是继承古训，卓立创新。治疗自身免疫性肝炎时，金实教授认为此病属中医“癥积”、“黄疸”、“胁痛”、“郁证”范畴，病性属本虚标实，病机关键为肝络郁滞，并针对本病的病机特点，制定了“流气和络”之法。所谓“流气和络”法，是指祛除湿、热、毒、瘀等邪气，以流顺肝气，和畅肝络之法。金实教授认为机体的免疫功能失调往往非单纯局限于某个环节，应从多环节调整，免疫功能贵在平衡稳定，自身免疫性肝炎重在和，而不在补；用药应轻灵活泼，忌寒遏壅补。其法体现在疏、清、化、补四方面。“疏”即疏肝解郁，喜用小柴胡汤使肝木条达；“清”即指清热解毒、清肝泻火、清热凉血、清热燥湿，可用夏枯草、丹皮、焦山栀、垂盆草、连翘、蒲公英、黄芩之属；“化”即芳香化湿、活血化瘀，药用白蔻、藿香、石菖蒲等芳化湿浊，以莪术、姜黄、赤芍等平和之味活血化瘀；“补”指柔养肝阴，金实教授喜用芍药甘草汤，取芍药、甘草酸甘化阴，直入肝脏，补其虚而制其火，以南北沙参、天麦冬、生熟地等滋养肝肾之阴。如上海患者童某，男，58岁，因肝功能波动30年，伴寐差、疲乏前来求治。其曾在上海多所医院医治，诊为自身免疫性肝病。查抗SSA阳性，SSB阳性，IgG升高，ALT 130U/L，AST 77U/L，γ-GT 43U/L。金实教授认为此证属肝经郁热，血络瘀滞，治以清肝流气，活血和络。药用姜黄、山栀、炒柴胡、黄芩、枳壳、垂盆草、鸡骨草、丹参、佛手片、茵陈等。服药三月余，症状明显好转。原方加减服用四月余后，诸症改善。复查：ALT 31U/L，AST 28U/L，γ-GT 16U/L，原方加减调理至今，病情稳定。
风湿免疫性疾病治疗上重视从络论治。金实教授认为络是气血津液之通道，也是邪气入侵的途径。类风湿关节炎是由邪气侵袭，以气血壅阻小关节为主；强直性脊柱炎是气血痹阻脊柱骨骼肌腱端为主；干燥综合征是外分泌腺气血津液通道痹塞，以阴虚络滞为主；系统性红斑狼疮、纤维肌痛综合征等亦都与络病相关。治络的方法，不能千篇一律，须分析同中之异、异中之同以及络病的合并症。病有标本，治有缓急，络病辨证时注意虚实寒热，气血阴阳，以“辛香通络”或“虫类缓攻”之法治络实证；辛润通络法治疗络虚证；辛温或温润通络法治疗络虚寒证；清润通络法治疗络虚热证。三、审因别证，用药或轻灵活泼，或强猛剽悍
金实教授强调审证求因，根据疾病的证候特点，认为风湿免疫性疾病的病变无外乎风、寒、湿、热、痰、瘀、虚。重在掌握要点，辨证论治。其用药平常中见巧妙，随证用之轻灵，抑或剽悍。金实教授选药倡导轻灵活泼，少用过于刚燥、苦寒、滋腻、壅补之品。干燥综合征属中医学“燥证”范畴，病因及发病机制不明，目前无根治方法。金实教授根据其“阴津不足，肺不布津，脉络滞涩”的病机特点，予以“生津润燥、宣肺通络”之法，自拟润燥生津方，药用麦冬、南沙参、乌梅肉、紫菀、路路通、甘草等。如患者韩某，女，50岁，教师，因两目干涩、咽干3年余来诊，腮腺造影示：腮腺分支导管增粗，排空相上见导管内部分造影剂残留；实验室检查：抗SSA（+），抗SSB（-），血沉48mm/h。诊断为原发性干燥综合征。金实教授予上方加减治疗6月，口眼干燥症状明显缓解。实验室检查：角膜染色试验转阴，血沉降至24mm/h，后随访至今，病情稳定无反复。综观上方诸药，清虚而不腻，疏通而不燥，润泽而不滞，皆为平和之剂，却能以轻拨重，以巧御敌，正所谓“四两拨千斤”。金实教授亦常用强猛剽悍之品。风湿免疫性疾病多气血紊乱，邪实势沉，疼痛剧烈，多种药物亦难以控制。此时非剽悍不能灭暴寇，临床常选用雷公藤、川草乌、蜈蚣、全蝎、马钱子、青风藤等治“顽痹”的强效药物，以加强止痛效果，缓解病情。若久痛入络，必土鳖虫、穿山甲、蜂房、壁虎等虫类药达搜剔窜透祛邪之功，以搜剔经络中风湿痰瘀之邪，使浊去凝开，气血调和，经行络畅，深伏之邪得除。
金实教授治学严谨，善于创新，精勤不倦，积累了丰富的临床经验，创立多个治疗风湿病的行之有效的验方。如治疗系统性红斑狼疮的狼疮静颗粒，治疗干燥综合征的润燥生津颗粒，治疗强直性脊柱炎的强脊定痛汤，治疗纤维肌痛综合征的消纤痛方，治疗类风湿关节炎的痛痹方，治疗痛风性关节炎急性期的痛风方，治疗胆汁性肝硬化的利胆和络方等。另有治疗多种疑难杂病的经验方，诸如治疗慢性乙型病毒性肝炎的龙柴方，治疗萎缩性胃炎的萎胃方，治疗顽固性头痛的活血定痛方，治疗术后倾倒综合征的扶正治厥方、治疗湿热熏蒸汗出如水的石膏牡蛎散等，皆在长期的临床中获得良好疗效。（何晓瑾）第二章 医论医话第一节 类风湿关节炎证治经验
类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，主要表现对称性、慢性、进行性多关节炎，关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
本病发病率很高，根据初步的调查报告，我国患病率约为0.32%～0.36%。未及时诊治的患者2年致残率达50%，寿命平均缩短10～15年。本病迄今为止，尚无特效疗法，在国内外仍属病因不明的难治之症。关于此病，金实教授指出，临床上有许多患者长期接受西医治疗但病情无明显缓解，主动要求中医治疗，甚至有患者放弃西医而转投中医，因此，中医对类风湿关节炎这个病一定要看，而且要认真探讨证治用药规律，提高治疗效果。
按类风湿关节炎的临床表现，一般认为统属于中医学“痹证”之范畴，但因其病情顽固、久延难愈，且疼痛遍历周身多个关节，有别于一般的痹证，是痹证中的特殊类型，又称为“顽痹”、“尪痹”、“鹤膝风”、“历节风”等。有关RA的病因病机、辨证分型、古方验方等相关资料报道浩如烟海，本文不再赘述。以下仅对类风湿关节炎中医证治用药规律进行探讨。根据金实教授习医五十余载的体会，类风湿关节炎辨证用药规律可归纳为一个原则，六个要点。一、一个原则：以辨证为主结合辨病（一）辨证论治
辨证论治是中医的基本法则，是中医治疗的精髓。从无一方包治百病，一病只限一方之说，RA的辨证大多书籍教材分为风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻、正气亏虚（肝肾气血亏虚）几个证型。依据金实教授临床30年数千例病案资料分析，就诊患者大多都有肌肉关节肿痛酸麻表现，风湿大多未能清除，单纯的痰瘀痹阻或气血亏虚证而就诊的患者极少。故金实教授认为将痰瘀痹阻证改为风湿痰瘀证，将正气亏虚改为正虚邪恋证更为符合临床实际。此外，急性RA患者常呈病情活动性，寒热错杂是临床最为常见的证型。辨别证型的目的是为了指导治疗，金实教授认为符合临床辨治规律的常见证型有五：
1.风寒湿证
治法：祛风除湿、蠲痹散寒。代表方剂：薏苡仁汤、乌头汤加减。
2.风湿热证
治法：祛风除湿、蠲痹清热。代表方剂：白虎桂枝汤、四妙丸、犀角地黄汤加减。
3.寒热错杂证
治法：祛风除湿、寒热并用。代表方剂：桂芍知母汤加减。
4.正虚邪恋证
治法：扶正补虚蠲痹。代表方剂：独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤加减。
5.风湿痰瘀证
治法：祛风除湿、化痰剔络。代表方剂：痹痛方（经验方）、桃红四物汤、导痰汤加减。（二）辨病治疗
中医辨病治疗古已有之，如肺痨抗痨、疟疾截疟、瘟疫解毒者均是。RA中医辨病的特点为风湿痹络，因此RA的治疗，祛风除湿通络为基本治法。金实教授自拟经验方痹痛方（防风、白芷、威灵仙、蜈蚣、甘草）为基础方剂，加减：内外皆寒合麻附细辛汤；沉寒痼冷合大乌头煎；热象重则合犀角地黄汤、白虎加桂枝汤；寒热错杂合桂芍知母汤；肝肾气血亏虚合黄芪桂枝五物汤、独活寄生汤；痰瘀痹阻合桃红四物汤、导痰汤等，适当配合藤类药、虫类药以加强蠲痹通络。
西医认为RA是结缔组织和自身免疫损害，基本病理为滑膜炎。金实教授认为，在治疗中可适当配合雷公藤、青风藤、白芍、知母、生石膏、黄柏等调节免疫、抑制病情的有效药物。二、六个治疗要点（一）风湿相搏，当先发汗《金匮要略·痉湿暍病脉证治》曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”，“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。其功效在于发汗解肌，因势利导，微微汗出，风湿俱去，疼痛减轻。轻者常用羌活、独活、荆芥、防风等，重者非麻黄、桂枝、细辛莫属。
体会：①发汗解肌方药适用于RA初起，或气候骤变，肿痛骤然加重者，可持续使用一两周，甚至一两个月。RA病人往往很少出汗，而出汗后疼痛明显减轻，但应微微汗出，不宜大汗；②祛风除湿可贯穿使用于RA全过程，解肌发表但不一定取汗；③麻黄辛温发汗，除湿止痛效果很好，但有升高血压、加快心率、容易兴奋等副作用，血压高、心率快、夜晚容易兴奋失眠的患者慎用。常用量5～12g，汗多者不宜。（二）病情活动，多用清法
病情活动时多用清法，具有清热祛邪，抑制病势，缓解病情的作用。具体而言：①风湿热痹当清。急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴，苔黄舌红脉数，辨证属风湿热痹，当用清法；②肿痛急剧加重，ESR、CRP明显上升，只要无明显寒象，即可作热证处理，亦当清热。常用药物有知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤芍、黄柏、水牛角、鬼箭羽、黄芩、山栀、桑枝等。
体会：①病势急重，邪气壅盛常易郁而化热，因此在病情活动期金实教授大多在辨证中加入清热药物，临证中不少患者病情活动难以控制，加入石膏、知母、黄柏、山栀等清热药后，病情往往得以缓解；②生石膏、知母、山栀等易致胃痛腹泻，脾胃虚寒者当选连翘、忍冬藤等苦寒不甚的药物，并适当健脾护胃；③急性活动期既有关节冷痛，受寒痛增、得温则减等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，ESR、CRP明显升高等寒热错杂表现时，应温清并用。本法临床常用，具有减轻症状，控制病情，祛寒止痛，清热消肿功效。（三）痹从络治，剔络和络
经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系统，狭义的络脉是指由十五络分出的网络，全身的细微气血津液运行通道。RA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳、骨破坏、关节强直畸形，病情迁延反复，以上病变特点均与络病有关。叶天士认为“久病入络”，“久痛入络”，剔络和络为RA基本治则。金实教授认为临床剔络和络药物大致分为五类。
1.虫类剔络
适用于久痹、顽痹之邪气痹阻、络脉瘀滞、疼痛较甚者。常用药有全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蜣螂、蜂房、狗骨、鹿角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。
体会：①《本草纲目》52卷，记载动物药243种，其中有关袪风除湿，活血通络，治痹定痛药物45味。《中华本草》记载袪风湿，治痹痛的动物药一百余种，但珍稀保护动物，价格昂贵、药源稀少动物和羊肉、狗肉等食疗动物药，一般不在临床使用范围；②上述药物寒热温凉、消补特点不一，宜辨证选用；③合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方；④审察利弊，减少毒副作用。
2.化瘀通络
血络痹阻，不通则痛。当化瘀通络，常用桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。
体会：金实教授认为RA病期与瘀血表现相关。初期多为瘀滞，以血流滞涩、麻木疼痛为主，药物常用全当归、川芎、赤芍、丹参、虎杖、路路通等；中期多为瘀积，以瘀血壅积皮色黯黑，肢冷麻木，刺痛加重，肢端动脉痉挛等表现为主，药物常用桃仁、红花、鬼箭羽、玄胡、归尾；晚期多为瘀结，以瘀血凝结，关节僵硬畸形，不能屈伸，刺痛剧烈表现为主，药物常用地鳖虫、全蝎、水蛭、广地龙、炮山甲等。
3.化痰开络
痰湿为RA的主要病理因素之一。去湿化痰通络为RA的重要治疗方法，药物常用：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等。
体会：RA初期多为痰湿，关节酸胀肿痛，呈漫肿，边际不清，治以利湿化痰，药用白术、薏苡仁、茯苓、泽泻、防己、通草等；中期多为痰浊，关节肿胀局限，或皮下结节，药用半夏、陈皮、白芥子、白附子、苍术、贝母等；晚期老痰顽痰，且多痰瘀交结，关节肿胀畸形，麻木或刺痛，皮下结节较硬，药用僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂、石菖蒲等。
4.藤类入络
藤类缠绕蔓延，无所不至。《本草便读》：“凡藤类之属，皆可通经入络”。金实教授常用鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、海风藤、青风藤、雷公藤等药物，但因各具特点，宜选择使用。
体会：①藤类药有寒热补泻之分，各种藤类药又各具作用特点，应选择性地使用；②要注意部分藤类药的毒副作用（因本书另有相关章节论述，此处从略）。
5.养血和络
血虚不能充润流畅，则络脉涩滞痹阻，临床表现为面色无华，肢软乏力，肢体关节隐痛麻木。常用养血和络药，如当归、地黄、鸡血藤、川芎、丹参、阿胶、龟板胶等。
体会：①《医学心悟·卷三·痹》谓：痹者“散风为主，而以除寒袪湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。”近代一般认为“治风先治血”分为补血和活血两个方面；②对类风湿关节炎而言，金实教授特别强调治血强于补肾，地、芍、归、芎等治血药物不但有补血活血强体作用，而且具有明显的缓解疼痛、抑制免疫反应的作用。（四）疼痛剧烈，强力定痛
金实教授认为疼痛强烈时，应强力定痛，常用川草乌、穿山甲、徐长卿、马钱子、细辛、芍药、玄胡及全蝎、蜈蚣等虫类药。
体会：上药各具特点，多有毒副作用，应注意用法用量。制川草乌常用5～15g，使用宜慎（本书另有相关章节论述）。马钱子注意炮制，多作丸、散，常用0.3～1g，过量可致抽搐、惊厥、昏迷，谨慎使用。下述几种药物毒副作用较小，短期且饭后服用，大多无明显不良反应。煎剂常用量：徐长卿14～30g，炮山甲10～20g，细辛3～6g，白芍30～60g，玄胡10～20g，全蝎3～10g，蜈蚣2～5g。研粉吞服剂量宜减。（五）根据病位，药物引经
金实教授认为可以根据病位进行药物引经，如：病位在上肢，常用桂枝、羌活、姜黄；在下肢，可用独活、牛膝、木瓜；在颈项，葛根、伸筋草、桂枝常用；在腰部则常用桑寄生、续断、杜仲；在小关节，土贝母、猫眼草、威灵仙效果较好。（六）根据症状特点，审因论治
金实教授重视对RA各病邪的针对性治疗，如：风邪甚，见关节疼痛，游走不定，或有寒热表证者，药用荆芥、防风、白芷、藁本、秦艽、海风藤、寻骨风等药；寒邪甚，见关节冷痛，得温痛减，筋脉拘急，药用桂枝、麻黄、细辛、生姜、附子、川草乌、干姜等；湿邪甚，见关节酸楚沉重，肢体漫肿，药用羌活、独活、威灵仙、苍术、薏苡仁、晚蚕砂、防己、木瓜等；热邪甚，见关节灼热疼痛，肌肤色红，或有身热烦渴，药用知母、黄柏、黄芩、山栀、生石膏、忍冬藤、生地黄、丹皮、水牛角片、赤芍等；痰邪甚，见肢体肿胀局限，麻木重着，皮下结节，药用南星、白芥子、半夏、僵蚕等；瘀血甚，见关节刺痛，僵硬强直畸形，皮肤瘀斑，药用桃仁、红花、全当归、鬼箭羽、虎杖、地鳖虫、牛膝等。
案例：范某，男，53岁，江西南昌人。2005年5月16日初诊，手指、手掌关节肿痛僵硬3年余。患者有类风湿关节炎、痛风、慢性丙型肝炎3年余，使用干扰素抗病毒后HCV-RNA转阴，肝功能复常，但用抗风湿药后肝功能异常。2004年7月3日检查结果，ALT 97u/L，9AST 117u/L；血常规：白细胞2.7×10/L。无奈之下停用一切中西医抗风湿药物，但关节僵硬明显，严重影响工作与生活，对家人及医生诉说有轻生念头。就诊时：两肩、膝、左腕关节疼痛，多个手指关节肿痛，晨僵至下午，烦躁不安，天气阴冷及季节变化时症状益甚，苔薄白，舌黯红，脉细弦。检查：RF 1280u/L，ESR 64mm/h，停用药物后肝功大致正常，ALT 28u/L，AST 30u/L，TB 17μmol/L，DB 2.9μmol/L，A/G 42.3/43.6，血尿酸621μmol/L。辨证为：风寒湿邪痹阻，寒热错杂。予痹痛方合桂枝芍药知母汤加减。
方药：防风15g 白芷12g 威灵仙20g 蜈蚣3条 全当归10g 青风藤30g 川牛膝10g 桂枝10g 白芍30g 知母10g 生石膏20g 全蝎6g 徐长卿30g 甘草5g
治疗3周，肩、肘、腕、指等关节疼痛已明显减轻，ESR及RF亦逐步下降。前方加减治疗1年后，2006年5月15日复查ESR＜20mm/h，RF正常2次，肝功能全部正常，A/G 47.0/38.5，血尿酸下降为430μmol/L。间断服药，巩固6年未发。2013年5月又有关节肌肉疼痛发作，血液检查异常，原方加减治疗4个月诸恙悉平。目前尚在观察中，复查肝功能、ESR、CRP、血尿酸均已正常。
按：该案例有三个特点：一是数据资料完整。该患者由本院医师介绍而来，有完备的个人信息资料，完整的既往史及我院的诊治记录。二为确切的中医疗效。先前中西医药物治疗数年未能控制，我院诊治纯用中草药治疗，未用任何西药，症状、体征、化验检查均取得满意的效果，追踪数年病情稳定并逐渐停药。2013年病情反复后再用前法治疗，又迅速缓解，至今仍在观察中。三为此案较全面地体现了本文介绍的一个原则（辨证为基础结合辨病）及六个治疗要点，治疗药物由祛风蠲痹通络的基本方（金实教授经验方）加减，温清并用，虫类剔络，养血和络，间断使用川草乌、玄胡、徐长卿等强力定痛，配合大剂青风藤、白芍等调节免疫、降低血沉。选用本案诠释前文所述观点，以备参考。（金实 张旭泓）第二节 系统性红斑狼疮证治经验
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是具有代表性的多脏器多系统损害并伴多种免疫学异常的自身免疫性疾病，可累及皮肤、黏膜、血管、关节、心、肾、血液、淋巴等全身组织和器官。系统性红斑狼疮病名在中医古籍并无记载，根据其病程的长短、受邪脏腑部位、病情演变过程及临床表现不同可归属于不同的范畴。SLE表现发热、皮肤红斑、关节痛、雷诺现象等症状时，多以“蝴蝶斑”、“阴阳毒”、“痹证”、“脉痹”来命名；如出现脏腑受损表现，则应根据脏腑受损后的主证不同，分别给予相应的病名诊断，如心脏受邪出现心悸、气短、乏力等主要症状时，可命名为“心悸”；肺脏受邪以咳喘为主要表现，命名为“喘证”或“咳嗽”；肝脏受邪以胁痛为主证时，命名为“胁痛”；肾脏受邪时出现全身浮肿，则命名为“水肿”；以抽搐、痉挛为主证时，命名为“痉证”；吐血发斑明显者则归属“血证”；病久晚期，出现五脏受损、气血阴阳俱不足者，可归属于“虚劳”、“虚损”的范畴。一、病因病机
本病中医病因病机主要分为先天禀赋不足、外邪热毒致病、内伤、瘀血等方面。SLE的病因病机归纳起来主要有外感致病说、内伤致病说及内外合邪说三种认识。其一，外感致病说：不少学者根据SLE患者日光曝晒后诱发或加重皮肤红斑，天气变化加重关节病变等现象，认为本病系外感风、寒、湿、热（火）邪，外则伤肤损络，内则累及脏腑气血；其二，内伤致病说：有先天禀赋不足发病、七情致病、劳倦加重病情等不同观点；其三，内外合邪致病说：SLE病变累及多系统、多脏器，患者临床表现繁杂多变，单纯用外感或内伤致病说难以整体把握SLE病因病机，而内外合邪致病说较能反映该病的病理机制和病理过程。
金实教授总结多年经验，认为本病属本虚标实之证，正虚以肾阴亏虚为主，邪毒以热（火）毒、瘀毒为主，肾虚瘀毒是本病病因病机关键之所在。（一）肾虚阴亏乃发病之本
本病发病虽有因六淫外感，七情内伤所引，或为饮食失节，劳欲过度所诱，然诸多原因必本于正气虚惫，肾元不足。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。故邪不能独伤人。”所谓“正气存内，邪不可干”，禀赋不足、肾虚阴亏是SLE发病的内在因素，起决定性作用。
现代医学认为本病病因与遗传因素有关，而从中医角度考虑，实为先天禀赋不足。先天之精是构成人体的基本物质，又是人体各种功能活动的物质基础。“肾藏精”，肾藏本脏之精是先天的基础，其禀受于父母，充实于后天，又影响下一代。《素问·阴阳应象大论》曰：“夫精者，身之本也。”SLE患者先天禀赋不足，精血亏损，脏腑阴阳失调，疾病由此而生。
若后天失调，劳伤肾气，房室损精，情志太过，久病及肾；或药物损正，亦可致肾虚；房劳过度，肾精流失，而致肾虚阴亏。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“入房过度则伤肾。”房事不节，使相火偏旺而伤阴；情志太过，使邪火妄动，损耗其阴，亦可导致肾虚阴亏；恐为肾志，“恐则气下”，“先伤其气者，气伤必及于精”，可见情志及神志活动太过，久之可致肾虚阴亏；又本病好发于青年女性，女子体阴而用阳，阴常不足，阳常有余，加之经带胎产，极易暗耗真阴，水易亏，火易旺，加之外邪乘虚而入，“邪入阴则痹”。痹阻先在阳分，久病伤阴，亦可致肾阴亏虚。妇女以血为本，产后失血，百脉空虚，气血两虚，肾水枯耗，肾火妄动，壮热骤起，导致SLE的发生。
肾为水火之宅，一身阴阳之根本，肾虚不足，百病由是而生。从该病累及诸多脏器的病理特点来看，亦无不责之于肾。现代医学研究发现，SLE起病后5年内几乎所有患者均有不同程度肾小球异常，导致狼疮性肾炎者高达40%～75%。从中医角度来看亦大多与损正伤肾有关。《景岳全书·虚损》曾云：“虚邪之至，害必归肾；五脏之伤，穷必归肾”。SLE除肾损外，亦尚常见心、肺、胸膜、肝及皮肤、肌肉、血管、关节受损的病理表现。诚可见，肾之阴虚为其病本，元阴衰惫，五脏失和；五脏之伤，又穷必归肾，如此反复之恶性循环，使病情复杂，病入至深。故金实教授认为，本病是由于肾虚阴亏而伤及五脏六腑，酿生百患。（二）瘀毒内蕴为致病之标
观之临床，SLE常见诸多毒瘀标实之象，金实教授认为，由于本病本于肾虚，六淫疫毒常乘虚入侵，日久又见痰瘀血滞，故实为本虚标实之证。所谓毒者，皆外感六淫、内生五邪、痰饮、瘀血者所化。《金匮要略·心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”毒邪具有从化性，即以体质为根据发生性质变化，毒从阳化，则为阳毒；毒从阴化，则为阴毒。病程中风寒可以化毒，或火热毒邪肆虐，或湿蕴生毒内壅，或痰阻血瘀变生毒邪。如寒热袭表，则见身热恶寒；风寒湿毒入里，阻滞经络，蚀于筋骨，湿蕴生痰，流注关节，则见关节肿胀、肌骨疼痛；风毒偏盛，则游走不定；寒毒入里，则痛甚不休；湿毒留滞，则重着不移；寒凝血滞，毒瘀内阻，则见紫斑舌瘀、肌肤甲错及雷诺氏征；湿浊内壅，毒邪浸淫，阻遏气机，则见肿胀、喘逆；火毒燔灼，则见高热大渴；热毒迫血妄行，则见皮肤红斑，甚则吐衄牙宣；毒陷心营，则见心悸胸闷，神昏谵语。上述毒瘀痹阻的标实之象，或多或少，或隐或现，或以为主，或以兼夹，故呈现本虚标实之复杂证候。
然毒邪致病的表现多具有火热性，邪变为毒，多从火化。热（火）之毒有内外之分，外受邪毒除直接感受者外，尚有外受内化而生毒的。如《诸病源候论·毒疮候》云：“此由风气相传，变成热毒”。温病学中有六淫过甚可转化成毒及外邪内侵蕴久成毒的记载。如风寒侵袭，阻滞脉络，入里化热；湿邪为阴邪，如久羁不去，亦可郁而生热；烈日曝晒，湿热交阻，由皮肤侵入，导致血热内盛，面赤红斑；燥气伤津，终成火、热之毒，消烁阴液，外可蚀于筋骨肌肤，内可波及营血、脏腑。“内生毒邪”指由内透发之热毒，患者或平素嗜食辛辣刺激、海腥发物、燥热药毒之品，或长期情志内伤，或劳逸失度，脏腑功能紊乱、阴阳气血失调，造成偏盛成郁结不解，日久蕴热，内生热毒，内外合邪，燔灼营血，肆虐为患。
瘀血证贯穿于SLE病程的始终。外感六淫之邪，结于血分郁而化毒，《瘟疫论》曰：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血。”热毒煎灼津液，血行滞涩而成瘀血；或热毒迫血妄行，离经之血而为瘀；或素体阴亏、房劳过度、产后失血等导致精血亏耗，血液不充，血行缓滞而为瘀；或七情内伤，脏腑气机失常，气滞而致血瘀；或饮食失调，生化乏源，气虚血亏，致血行不畅；或肥甘厚味，湿热痰浊内生，气血壅滞，导致血瘀。瘀血蓄积日久而蕴毒，邪毒能致瘀，邪毒附着瘀血则胶结成为瘀毒。
火（热）毒邪既可从外感受，又可由内而生；火热毒邪、情志失调、饮食不节、气血亏虚可致血瘀，终致瘀血、火热毒邪蕴于体内，瘀毒内蕴成为SLE致病之因。（三）肾虚瘀毒为病机关键
本病虚（肾虚阴亏为主）、瘀（血络瘀滞）、毒（热、火毒为主）三者并存，且互为因果。肾虚阴亏，血虚络滞，则邪毒易于蕴结；热毒燔灼真阴，耗伤阴血，则肾虚阴亏更甚；邪毒火热传结于血分，血脉瘀滞则为瘀血，正所谓“热更不泄，搏血为瘀”。故虚、瘀、毒三者互为影响终成本虚标实，虚实夹杂之证，肾虚瘀毒则为病机关键。二、辨证分型
目前本病临床辨证分型方案和标准不一，证型分类较弥散，导致各地治疗经验缺乏可比性。为了解当今SLE中医证型的构成、主次和辨证治疗概况，便于总结并制定相应的治疗大法，我们对1995—2000年公开报道的1967例SLE进行了临床证型分类的分析研究。其中，构成比居于前4位、超过14%的是热毒炽盛、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴虚内热型；低于前4型而超过3.5%以上的证型是其他证型、风湿热痹和气阴两虚型；低于3%的是气滞血瘀型和脾肾气虚型。可以看出SLE的一般证型为热毒炽盛、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴虚内热、风湿热痹、气阴两虚、气滞血瘀、脾肾气虚8种证型。其中热毒炽盛型居首，占23.13%。金实教授认为，热毒炽盛是SLE活动期最为常见的标象，临床常见高热、口渴、面红、关节红肿疼痛，甚则发斑、吐衄，严重者神昏谵语，这一系列症候群均为热毒炽盛所致。而肝肾阴虚型次居第二，占22.93%，与热毒炽盛型比较无统计学意义，我们考虑这一证型比值的升高与该病病本正虚及邪毒伤正的病理机制有关。不少学者认为，SLE以真阴不足肾虚为本，发病亦与先天禀赋有关。而由于该病本虚标实的病机特点，火热毒邪复又耗阴伤精，损肝伤肾，正所谓“虚邪之至，害必归肾，五脏所伤，穷必归肾”（明·张景岳《景乐全书·虚损》）。可以看出，热毒炽盛至肝肾阴伤的病理变化，使该型比率增高。至于脾肾阳虚型列居第三，占18.35%，与前两型亦无统计学上的差异。我们观察发现，大多病势较长的患者多处于脾肾阳虚型，该型患者，往往病程缠绵，迁延日久，可能由于邪盛正衰日趋严重，由阴及阳之故。而位居第四的阴虚内热型的出现，亦与热毒炽盛伤阴和肝肾阴虚的病理机制有关。现代医学研究发现，SLE患者90%以上有关节痛，但有明显关节炎的只占10%，这一论述似乎与风湿热痹型仅占4.98%的比例不相符合。我们认为，由于不少患者处于病的初期，尚未确诊，或以关节痛为主诉而视为其他风湿病就诊，使该型患者的就诊率减少，导致了该型构成比的相对减少。尽管如此，作为常见证型而排居第五的风湿热痹型证候，常贯穿在整个病程之中，亦常为SLE活动的标志之一。此外，由于上述诸多原因及病理变化，导致了部分患者气阴两伤，使气阴两虚型亦成为临床常见证型之一。
我们认为，上述六种常见证型，实际上反映了SLE的病理变化过程及其机理。由于本病病本正虚，肾阴不足，风热毒邪乘虚肆虐，又内陷伤正，由阴及阳，导致了心肝脾肺肾五脏六腑俱损、皮肉筋精骨五体受累的病理改变。这种本虚标实、复又伤正的恶性循环，导致多系统、多组织器官受损且形成了病情反复活动、病势缠绵的病症特点。三、治则治法
金实教授强调SLE的病机关键是肾虚瘀毒，且贯穿于疾病过程的始终。对此，金实教授根据扶正祛邪总的治疗原则，创立“补肾化毒”治法，并以此法贯穿于治疗过程的始终。补肾以滋养肾之阴血为主，后期气阴两虚，阴损及阳，亦当兼顾。化毒为化解、排出热毒、瘀毒、湿毒。在补肾化毒的基础上，随证施法，配合清肺、健脾、柔肝、养心、逐饮等治法。补肾化毒之法使肾虚得复，瘀热湿毒化解，临证中每每效验，控制了病情发展，提高了SLE病人的生活质量。（一）肾虚瘀毒证症状学基础
SLE活动期的患者主要表现为：颜面蝶形红斑，腰膝酸痛，劳则加重，头目眩晕，脱发，身热起伏，面赤潮红，女子月经不调，经色紫黯，或经来腹痛，甚则闭经，反复口舌生疮，肌肤瘀点、瘀斑，以上多是肾虚阴亏，瘀毒内蕴的临床表现；舌质黯红或有瘀点，苔黄或腻，脉细数均是肾虚阴亏，瘀热毒邪内蕴之征象。
再者，SLE患者病程长，来中医院就诊的患者大多均长期应用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤等，此类药物易引起女子闭经。长期应用肾上腺皮质激素的治疗，易导致人体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPAA）失调，表现出面赤、多汗、心烦多梦、舌质红少苔、脉细数等一系列肾阴虚内热的症状，这是SLE患者肾虚偏重阴血亏虚者较多，偏重阳气亏虚者较少的重要原因。从以上看，临床上SLE活动期患者多以肾虚瘀毒的表现为主，故立补肾化毒法为其基本治法。（二）补肾化毒法剖析
SLE是一种典型的自身免疫性疾病，据临床观察本病以育龄期女性多见，女性∶男性为9∶1。其发病与先天禀赋和个体素质密切相关。女子经带胎产，极易暗耗真阴，导致肾水亏乏，因此患本病者大多为肾阴亏虚之体，肾虚为SLE发病之基础。“肾主骨生髓”，“肾虚则髓空”，肾与骨髓的造血功能相关，SLE患者多有红细胞、白细胞、血小板的减少，这与肾虚耗精有一定关系。经过补肾法治疗后，血细胞常有不同程度的改善。既往的研究证实：SLE患者有明显的肾上腺皮质功能下降，经过补肾法治疗后，随着肾虚症状的好转，肾上腺皮质功能亦明显改善。SLE患者存在多种免疫学异常，如T淋巴细胞功能调节紊乱，抗核抗体阳性等，经补肾法治疗后，病情稳定时，各项免疫指标有所改善，说明肾虚与免疫紊乱有关。
SLE好发于育龄期，妊娠与分娩期病情波动大，女性患者多伴有月经紊乱等，这些都暗示着性激素水平变化在SLE发生与发展中的潜在作用。新近研究表明，SLE存在内分泌-免疫调节网络紊乱，而性激素免疫调节环路在其中起重要作用，性激素水平变化与SLE的发生［1］发展有密切关系。
纵观SLE的发生发展，除先天禀赋不足，热毒之邪内伏之外，与长期大量服用糖皮质激素亦密切相关。SLE患者长期使用糖皮质激素引起的骨质疏松、血脂代谢异常已成为影响其生活质量的一个重要因素。糖皮质激素引起的骨质疏松发生率高达50%、高脂血症患病率［2］56%。在中医理论中骨质疏松属“骨痹”、“骨痿”范畴，血脂异常症则属“痰浊”、“血瘀”范畴。糖皮质激素类药物具有类似补肾温阳作用，临床长期使用后出现的副作用征象也多属阴虚阳亢，可使气血失和，脏腑筋骨失养，促进骨痹的发生；又可引发痰浊、血瘀、水湿。补肾化毒法可以标本兼治，从临床研究结果来看，解毒、祛瘀、益肾法既可治疗原发病，也可以对SLE患者长期服用糖皮质激素所引［3］起的骨密度变化、血脂代谢异常有防治作用。
SLE患者具有微循环障碍及血液流变学异常。有学者观察发现SLE患者甲皱及舌尖均有不同程度障碍，表现在微血管襻外形异常，微血管扩张，管壁张力较差，甚至有微血管出现，微血流障碍，血色黯红，微血管襻顶瘀血，襻内血细胞聚集，流速减慢，或瘀滞，襻周围渗出或出血。也有研究表明，SLE患者血液流变学指标中全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、红细胞电泳时间及血沉均比正常人高，证实了SLE患者体内存在浓、黏、凝、聚的瘀血病理状态。尚有研究发现SLE患者血浆血栓素B2（TXB2）、血栓素B2/6-酮前列腺素Fia（T/K［4］值）、血小板聚集异常升高，表明SLE患者存在瘀血病机。此外，SLE患者循环免疫复合物（CIC）沉积于肾脏及皮肤部位的毛细血管和基底膜，损伤血管内皮细胞，引起血管炎；此外，血管内皮细胞损害，促使血小板和红细胞聚集、纤维蛋白沉积，形成血栓，造成微循［5］环障碍而更有利于CIC沉积，这些是中医瘀血证的微观病理基础。金实教授认为，这亦与中医的瘀生毒邪的病理机机制有关。
上述现代研究表明，SLE患者肾上腺皮质功能降低，存在免疫学紊乱、内分泌-免疫调节网络紊乱、微循环障碍及血液流变学异常，这些均与肾虚证及毒瘀证密切相关，进一步为补肾化毒法的确立提供
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