作者：陶龙,崔云波
出版社：科学技术文献出版社
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特诊特治风湿病试读：
前言
风湿病是医学临床领域中发病率较高的疾病之一，它所导致的疼痛与行动不便，严重影响着人们正常的生活、工作和学习，由此引起医学领域的高度重视。作为中医工作者，我们在临床实践中不断探索，运用中药、针灸、推拿等中医特色治疗方法，在治疗风湿病方面取得了比较明显的效果。
本书着眼于大众性、科普性，从中西医学对风湿病的认识、相关的生理结构、病因病机、诊断与鉴别诊断、中西医学治疗方法及中医名家特诊特治医案等多个方面进行了详尽的介绍，内容详尽，基础性强，通俗易懂，为从事中医的医务工作者提供了有益的参考，同时也为患者的家庭保健做出了具体的指导。
本书力求文字简练，通俗易懂，但由于水平所限，不当和错误在所难免，恳请广大读者批评指正。编 者1 概述一、风湿病的概念
风湿病，古称痹。又名痹证，痹病。痹者，闭也，闭塞不通之义。
风湿病是由风寒湿热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致的以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利、灼热，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病症。二、中医学的认识（一）风湿病古之论述
风湿病，在中医文献中记载较多。《内经》的《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。”还说“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，“饮食居处，是其病本。”东汉·张仲景称痹证为“历节病”，也叫“骨痹”，在《伤寒论》中说：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”隋·巢元方的《诸病源候论》一书，把痹证分作“历节风”、“风湿痹”、“风痹”、“风不仁”、“风冷”、“风四肢拘挛不得屈伸”、“背偻”、“脚气痹”等证候，认为“气血虚则受风湿而成此病。”这对后来唐·王焘的《外台秘要》、孙思邈的《备急千金要方》、宋·王怀隐等编著的《太平圣惠方》等都有影响。宋·严用和将痹证另立热痹一门，治疗上则采用甘寒、苦寒药和动物药、虫类药，如地龙、蜈蚣、全蝎、白花蛇、乌蛇等。金元时代，刘河间《宣明论方》，根据《内经》风寒湿三气偏盛之说，分别拟定了防风汤、茯苓汤等方，主张热痹用升麻汤。张子和在《儒门事亲》中提出了“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”的观点，主张在病之早期及时用汗、下、吐三法攻痹。李东垣、朱丹溪废除了“痹证”、“历节病”等病名，另立“痛风”，李东垣认为：“痛风之因，主要是血虚。”朱丹溪则认为痛风有血虚、血热、风湿、痰瘀等不同。明清以后，称“痹证”病名。明·张介宾在《景岳全书·杂病谟·论痹》中认为：“风痹一证，即今人所谓痛风也，盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也，如痹论曰风气胜者为行痹……历节风痛，以其痛无定所，即行痹之属也。”清·喻嘉言认为痹证多属虚证。吴鞠通认为痹证因于寒者固多，痹之兼有热者亦复不少，误用辛温，其害立见。叶天士对于痹久不愈者，有“久病入络”之说，偶用活血化瘀及虫类药物，搜剔宣通络脉。提出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”，“虚人久痹宜养肝肾气血。”（二）风湿病的分类
1.按病因分类
曾见于《素问·痹论》：“其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹，”又说：“其热者，阳气多，阴气少……为痹热，”称为“热痹”。《金匮要略·痉湿暍病脉症》篇认为痹病由风湿引起，称为“风湿”、“湿痹”。《温病条辨·中焦篇》指出：“痹证大抵不越寒热两条，”将其分为寒热两类。今人亦多以病因分类，一为风湿挟寒邪为痹者，为风寒湿痹；二以风湿挟热邪为痹者，为风湿热痹。
2.按病位分类
早在《内经》即有五脏痹，如心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹；又有五体痹，如皮痹、肉痹、脉痹、筋痹、骨痹。《素问·痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”。“风痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕。”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀。”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”“脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁，上为大塞。”提出了五体痹、五脏痹之病名，并描述了具体症状。另外，还有“颈痹”、“腰痹”、“足痹”等，皆是以风湿病发生于该部位而得名。
3.按症状分类
根据风湿病的症状表现，分为行痹、痛痹、着痹、热痹、燥痹、周痹、历节（历节风、白虎历节）、痛风、鹤膝风、鼓槌风、尪痹等。以疼痛游走不定为主者，称为行痹；以疼痛剧烈，痛处不移为主者，称为痛痹；以肢体关节酸痛、沉重、肿胀或顽麻为主者，称为着痹；以关节或肌肉灼热、红肿、疼痛，甚则痛不可触，得冷则舒者，称为热痹；以关节、筋膜、肌肉失于濡润，肌肉消瘦，麻木不仁，皮下筋膜结节者，称为燥痹；以全身肢节疼痛为主者，称为周痹；以周身关节皆痛者，称为历节；以痛为主，且痛无常处，称为痛风；以肘膝肿痛，臂细小，其形象鹤膝之形，称为鹤膝风；以关节肿大，身瘦胫曲者，称为尪痹。
除此之外，还有按病机、按证候分类等。三、现代医学的认识
一般认为风湿病是风湿热（或风湿性关节炎）和类风湿性关节炎，这是不全面的，也不符合国际上对风湿病的通用概念。实际上风湿病全称应该是“风湿类疾病”或“风湿性疾病”。凡是侵犯滑膜、软骨、关节、肌肉、肌腱、筋膜、韧带等组织，以疼痛为主要表现，且可侵犯多个系统的全身性疾病。无论其发病原因是感染的（如Lyme关节炎）、免疫性的（如类风湿性关节炎）、代谢性的（如痛风）、内分泌性的（如肢端肥大症）、退化性的（如骨关节炎）、地理环境性的（如大骨节病）、遗传性的（如粘多糖病）等各种疾病，均属于风湿病范畴。所以说风湿病不只是一两个病，它是指目前病因与发病机制尚未研究清楚的一大类疾病。（一）风湿病的起源“风湿”一词来自古希腊语“Rheuma”，是流动的意思。意指特殊的黏液由脑流向四肢、关节等而发生病变，因此，当时风湿病是一种古典的病理概念。至16～17世纪，Baillou将风湿病概念转移至临床疾病和综合征，将风湿病限定为运动系统疾病。至18世纪，Bouillaua明确了心脏病变是风湿病的伴随现象，并开始重视了风湿病的病因学研究。至19世纪，一方面将其他慢性关节疾病从风湿病中分开，另一方面根据病理解剖的研究，将慢性关节疾病分为炎性和变性两类。随着细胞学的兴起，对风湿病的病因进一步研究，又有人提出风湿的变态反应学说，此后又出现了病灶感染学说，认为菌体或毒素侵入血液，引起远端或周围风湿病变等。自提出变态反应学说以后，将结缔组织中发生类纤维素变性的各种疾病，也包括在风湿病范畴之内。随着胶原病概念逐渐演变为结缔组织病概念的同时，风湿病的范畴大部分相当于广义的结缔组织病范畴。近30年来，在国际上传统或习用的风湿病范畴内容不断增加，研究也逐渐深入到结缔组织和代谢方面。不难看出，风湿病实际上是一组疾病，其病因既包括人们传统概念所指的受风、受冷、潮湿等环境因素，也包括感染性因素、免疫因素、代谢性因素、内分泌因素、退变性因素等，其病变范围是以关节疼痛等局部症状为主的临床表现之一的全身性疾病。到目前为止，已知具有不同名称的风湿类疾病或风湿性疾病，就已达100多种。（二）风湿病主要包括的疾病及分类
目前，将风湿病共分为10大类。
1.弥慢性结缔组织病（1）类风湿性关节炎。（2）少年类风湿性关节炎
[1]系统性发病（Still病）；
[2]多关节发病；
[3]少关节发病。（3）系统性红斑狼疮。（4）系统性硬化症（进行性系统性硬化病，硬皮病）。（5）多发性肌炎与皮肌炎。（6）坏死性血管炎及其他血管炎。
[1]结节性多动脉炎（包括乙型病毒性肝炎并发的动脉炎及变应性肉芽肿，即Charg-strauss血管炎）；
[2]变态反应性血管炎（包括Henoch-Schonlein紫癜）；
[3]低补体血症血管炎；
[4]Wegener肉芽肿；
[5]巨细胞动脉炎（颞动脉炎，Takayasn动脉炎）；
[6]黏膜皮肤淋巴结症候群（Kawasaki病）；
[7]白塞病；
[8]冷球蛋白血症；
[9]少年型皮肤炎。（7）干燥综合征。（8）重叠综合征（包括未分化及混合性结缔组织病）。（9）其他。
[1]风湿性多肌病；
[2]脂膜炎（Weber christian病）；
[3]结节红斑；
[4]复发性软骨炎；
[5]嗜酸细胞血症弥漫性筋膜炎；
[6]成人Still病。
2.并发脊柱炎的关节炎（1）强直性脊柱炎。（2）Reiter综合征。（3）银屑病关节炎。（4）炎性肠病关节炎。
3.退行性关节病（骨关节炎、骨关节病）（1）原发性（包括侵蚀性骨关节炎）。（2）继发性。
4.感染引起的关节炎、腱鞘炎及滑膜炎（1）直接引起
[1]细菌性（包括革兰染色阳性球菌如葡萄球菌，革兰染色阴性球菌如淋菌等，革兰染色阴性杆菌，抗酸杆菌，螺旋体包括Lyme病，其他如麻风菌）；
[2]支原体性；
[3]病毒性（包括病毒性肝炎）；
[4]真菌性；
[5]寄生虫性；
[6]原因不明或疑为感染性如Whipple病。（2）间接引起（反应性）
[1]细菌性（包括急性风湿热，肠道短路，痢疾后——志贺菌、耶而赞菌及其他菌）；
[2]病毒性（乙型肝炎）。
5.伴风湿性疾病表现的代谢病及内分泌病（1）晶体所致
[1]尿酸钠（痛风）；
[2]焦磷酸盐双水化合物（假性痛风、软骨钙化病）；
[3]磷灰石及其他碱性磷酸钙；
[4]草酸盐。（2）生物化学异常
[1]淀粉样变；
[2]维生素C缺乏（坏血病）；
[3]特异性酶缺乏症（包括Fabry病、Farber病等）；
[4]高脂血症（Ⅱ、Ⅱa、Ⅳ型等）；
[5]粘多糖病；
[6]血红蛋白异常病（SS病等）；
[7]真性结缔组织病（Ehlers-Danlos病、Marfan病、成骨不全、弹性假黄瘤等）；
[8]肝豆状核变性（Wilson病）；
[9]血色素沉着症；
[10]褐黄病（Alkaptonuria）；
[11]Gaucher病及其他。（3）内分泌病
[1]糖尿病；
[2]肢端肥大症；
[3]甲状旁腺机能亢进；
[4]甲状腺病（甲状腺功能亢进、功能减低、甲状腺炎）；
[5]其他。（4）免疫缺陷病
[1]原发性免疫缺陷；
[2]获得性免疫缺陷综合征（艾滋病AIDS）。（5）其他遗传性疾病
[1]先天性多关节弯曲；
[2]过动综合征；
[3]进行性骨化性肌炎。
6.肿瘤（1）原发性（如滑膜瘤、滑膜肉瘤等）。（2）转移性。（3）多发性骨髓瘤。（4）白血病及淋巴瘤。（5）绒毛结节性滑膜瘤。（6）骨软骨瘤。（7）其他。
7.神经性疾病（1）神经性关节炎。（2）压迫性神经疾患。
[1]腕管综合征；
[2]神经根病；
[3]脊椎狭窄。（3）交感神经反射性萎缩。（4）其他。
8.有关节表现的骨、骨膜及软骨疾病（1）骨质疏松。
[1]周身性；
[2]局限性（部位性、一过性）。（2）骨软化。（3）肥大性骨关节病。（4）弥漫性原发性骨肥厚（包括强直性椎体肥厚——Fores-tier病）。（5）骨炎。
[1]周身性（变形性骨炎—Paget病）；
[2]局限性（髂致密性骨炎，耻骨骨炎）。（6）骨坏死。（7）骨软骨炎（分离性骨软骨炎）。（8）骨及关节发育不良。（9）骨骺滑脱。（10）肋软骨炎（包括Tietze综合征）。（11）骨质溶解及软骨溶解。（12）骨髓炎。
9.非关节性风湿病（1）肌筋膜痛综合征
[1]周身性（纤维织炎、纤维肌痛）；
[2]局限性。（2）腰痛及椎间盘病。（3）腱炎（腱鞘炎）和滑膜炎
[1]肩峰下、三角肌下方滑囊炎；
[2]肱二头肌腱炎；
[3]腱鞘炎；
[4]尺骨鹰嘴滑囊炎；
[5]肱骨内、外上髁炎；
[6]Dequervain腱鞘炎；
[7]黏附性肩囊炎；
[8]屈指腱鞘炎（扳机指）；
[9]其他。（4）腱鞘囊肿。（5）筋膜炎。（6）慢性韧带及肌劳损（7）血管舒缩障碍
[1]红斑性肌痛病；
[2]雷诺病或雷诺现象。（8）其他痛症候群（包括气候过敏、精神性风湿症）。
10.其他疾病（1）常并发关节炎的疾病
[1]外伤（直接创伤的结果）；
[2]关节内部紊乱；
[3]胰腺病；
[4]类肉瘤；
[5]复发性风湿病；
[6]间歇性关节积液；
[7]结节红斑；
[8]血友病。（2）其他疾病
[1]多中心性网状内皮细胞增多症（结节性脂膜炎）；
[2]家族性地中海热；
[3]Goodpasture综合征；
[4]慢性活动性肝炎；
[5]药源性风湿性症候群；
[6]透析伴随综合征；
[7]异物性滑膜炎；
[8]化脓性痤疮及汗腺炎；
[9]掌肌及跖肌脓庖病；
[10]Sweet综合征；
[11]其他。
注：本内容参考有关美国关节炎基金会1988年版（风湿性疾病概要）。（三）风湿病的临床特点（1）病程多呈慢性。（2）同一疾病其临床表现可能有很大差异。（3）病程多有反复发作与缓解。（4）多有复杂的生物化学和免疫学异常。（5）治疗效果有较大的个体差异。2 风湿病的基础知识一、人体关节分类
骨与骨之间的连结装置叫关节。骨骼系统的骨以不同的方式互相连结，按照连结装置的类型可将关节分成3类：即纤维关节、软骨关节及滑膜关节。在各种关节疾病中，受侵犯的主要是滑膜关节。
滑膜软骨又称关节。构成关节的骨借关节囊和韧带相连。包裹于关节囊之内，位于相对的各关节面之间的间隙称为关节腔，此类关节都有关节腔，因而活动自如，所以又叫可动关节。由于各骨关节之间并不直接接触，表面被软骨所覆盖，骨端包有关节囊，有的还有韧带包绕，内层为疏松结缔组织，即滑膜，故又称滑膜关节。几乎所有的四肢关节以及身体绝大多数关节都属于滑膜关节。滑膜关节可按照构成关节的骨数、运动形式和运动轴的数目以及关节面的形状进行分类。
1.按构成关节的骨数分类
只由两骨构成的关节称为单关节，如肩关节。由两块以上的骨构成的关节为复关节，如肘关节。
2.按关节的运动形式分类
凡可单独进行活动的关节称为单动关节，两个或两个以上关节结构完全独立，但活动必须同时进行的关节，称为联合关节，如颞下颌关节。
3.按关节运动轴的数目分类（1）单轴关节：只有一个轴，关节仅能沿此轴作一组运动。（2）双轴关节：有两个相互垂直的运动轴，关节可沿此二轴作两组运动，也可以进行环转运动。（3）多轴关节：具有3个相互垂直的运动轴，能做各种方向的运动。二、躯干结构
人体的躯干结构由躯干骨组成。躯干骨的24块椎骨、1块骶骨和1块尾骨借关节连结形成脊柱。脊柱构成人体的中轴：其上端承托颅；胸段与12对肋骨相接，肋前端又连有胸骨，形成了骨性胸腔；其腰段构成腹腔的骨性壁；骶、尾段与下肢带骨连结成骨盆。人直立的脊柱有四个弯曲的生理弧度，即颈段前凸、胸段后凸、腰段前凸、骶尾段后凸，借椎间盘和生理弧度，以缓冲外力对脊柱的冲击和震荡。（一）椎骨间的关节
人体各椎骨之间，借韧带、椎间盘和滑膜关节相连，可分为椎体间和椎弓间两种关节。
1.椎体间的关节
相邻各椎体之间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带相连结。
2.椎弓间的关节
包括椎弓板之间和各突起之间的关节。（二）颈部关节
1.寰枕关节
由枕髁与寰椎上关节面相关关节构成，主要作用是可使头作屈（俯）、伸（仰）和侧屈运动。
2.椎骨间的关节
由各颈椎的关节面相关关节构成，即上面刚刚介绍的关节。其中颈椎中的寰椎与枢椎相关关节构成的关节称为寰枢关节，可使寰椎连同颅一起围绕枢椎的齿突做旋转运动。（三）胸部关节
1.椎骨间的关节
即由各胸椎的关节面构成。
2.胸廓的关节
构成胸廓的关节主要有肋椎关节和胸肋关节。（1）肋椎关节：包括肋头关节和肋横突关节。这两个关节功能上是联合关节，运动轴为由肋头至肋结节的连线。运动时，肋颈绕此轴转动，使肋的前部升降，改变胸廓的容积。
[1]肋头关节：由肋头关节面与相应的胸椎肋凹及椎间盘连结构成。
[2]肋横突关节：由肋结节关节面与相应胸椎横突肋凹连结构成。（2）胸肋关节：胸肋关节由第2～7肋软骨与相应的肋切迹连结构成。第1肋与胸骨柄之间为软骨结合，第8～10肋软骨依次与上位肋软骨相连结，形成肋弓。（四）腰部关节
主要为椎骨间的关节。其中由第5腰椎与骶骨之间的关节，称为腰骶关节，其结构与其他椎骨间的关节基本相似，但椎间盘较厚，尤其是前缘更厚。（五）骶部关节
1.骶髂关节
由骶骨和髂骨的耳状面连结构成。关节面凹凸不平，关节囊紧张，并有坚韧的韧带加强。骶髂关节适应下肢支持体重的功能，结构牢固，活动性极小，但在妊娠后期其活动度可稍增大，以适应分娩功能。
2.骶结节韧带和骶棘韧带
骶结节韧带和骶棘韧带是连结骶、尾骨和髋骨的韧带。骶结节韧带起自髂骨翼后缘和骶、尾骨的侧缘、斜向下外，止于坐骨结节。骶棘韧带起于骶、尾骨侧缘，止于坐骨棘，其上部位于骶结节韧带的深面。上述两条韧带与坐骨大、小切迹分别围成坐骨大孔和坐骨小孔，为血管、神经的重要通道。如风湿病人，尤其是类风湿病人，侵犯脊柱时，可改变脊柱生理曲度，严重者呈驼背畸形。三、变态反应及分类（一）变态反应的概念
变态反应又称超敏反应，是人体受抗原刺激后引起组织损伤或生理功能紊乱的一种异常的免疫反应，也就是超越了生理范围的病理性免疫反应。其特点是免疫反应性异常增高。变态反应引起的疾病称为变态反应性疾病。大多数风湿病都属于变态反应性疾病。
引起变态反应的物质称过敏原或变应原。变应原种类很多，有异种抗原，如血清蛋白、异种细胞、微生物、寄生虫等；有半抗原，如药物、化学药品等；还有改变了的自身组织成分。自身免疫性风湿病就是由最后一种抗原引起的。
发生变态反应的原因，除变应原进入体内之外，尚有机体免疫反应异常。某些变应原对大多数人不发生变态反应，而对少数过敏体质的人发生变态反应。人体免疫反应性异常与遗传因素有关，故大多数风湿病人有遗传因素。（二）变态反应的分类
根据变态反应对组织损害机理的不同，将变态反应分为第Ⅰ～Ⅳ型，近年来又提出 Ⅴ和 Ⅵ型。
1.Ⅰ型变态反应（速发型、反应素性）
机体接触变应原后反应发生迅速，由反应素（IgE）介导。多见于过敏体质的人。Ⅰ型变态反应常见的表现如寻麻疹、哮喘样呼吸困难等，严重者可见休克。
2.Ⅱ型变态反应（细胞毒型或细胞溶解型）
此型反应由IgM或IgG介导。导体或自体细胞表面抗原刺激机体产生抗体。此型变态反应在风湿病中常见的有自身免疫性和药物性溶血性贫血、风湿热时的心肌炎、肺出血、肾炎综合征等。
3.Ⅲ型变态反应（免疫复合物型）
此型反应由IgG或IgM介导。在自体抗原（变性IgG）或异体抗原（异体血清）刺激下产生相应的抗体（IgG或IgM）。抗原和抗体量两者比例不同，形成大小和溶解性不同的免疫复合物。抗原—抗体复合物激活补体系统，集聚血小板，引起局部或全身性炎症性反应或损害。可分为两种类型：（1）局部性反应：如给超敏的机体皮内注射抗原。抗体量超过抗原时，形成大分子可溶解性免疫复合物沉积于抗原注射部位，引起局部性红斑、水肿等炎症反应。（2）全身性反应：如给病人注射异体（马）血清，当抗原量稍超过抗体量时，形成中分子可溶性免疫复合物，不易被吞噬细胞清除。循环中可溶性免疫复合物随血流沉积于血管壁。即引起全身性反应。如发热、皮疹、淋巴结肿大和关节痛等。
大多数风湿病属于此型变态反应，如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、重叠综合征、各种硬化症、血管炎综合征、类风湿性关节炎等。
4.Ⅳ型变态反应（迟发型）
此型反应由致敏T细胞介导。初次接触某些抗原可致敏淋巴细胞，再次接触相同抗原时，致敏T细胞释放各种淋巴因子，吸引、聚集和激活巨噬细胞，引起淋巴和单核细胞浸润、组织炎症或坏死病变。此种反应常在1～2天后出现，呈迟发型反应。如风湿病免疫损伤的 Ⅳ型反应与 Ⅲ型或 Ⅱ型混合发生，以 Ⅳ型为主的免疫损伤性疾病如风湿病时的各种皮肤反应或皮肤损害、重叠综合征时的亚急性甲状腺炎、白塞综合征及系统性红斑狼疮和赖持综合征时的口疮、类狼疮性肝损害等。
5.Ⅴ型变态反应（细胞刺激型）
此型反应由IgG介导。其特点是抗体与细脑膜上抗原结合后不破坏细胞，但有刺激作用，可加强细胞的功能活动。属于 Ⅴ型变态反应的风湿病较少，可见于重叠综合征、类狼疮综合征等。
6.Ⅵ型变态反应（依赖抗体细胞毒型）
此型为抗原抗体复合物附着于靶细胞表面，或抗体与靶细胞表面抗原结合形成复合物。抗体的Fc被激活与K细胞表面的Fc受体结合。活化的K细胞杀伤靶细胞造成组织损伤。此型组织损伤在风湿病中多与其他类型变态反应混合存在，或在疾病演化过程中某一阶段起主要作用。如自身免疫性疾病转化为肿瘤时，或为慢性病毒感染持续存在时、重叠综合征时的慢性甲状腺炎也属于此型免疫反应损伤。四、免疫系统组成及功能（一）免疫的概念
免疫是指机体识别、中和、排除或消灭异物的一种能力。免疫的过程是机体识别异物、产生免疫应答、排除异物的过程。所以免疫按其本质来说，是机体抵抗外来侵袭以保持内环境相对稳定的一种复杂的生理性保护功能。但超越正常的免疫反应则会给机体带来不利，以致产生各种免疫损伤或免疫性疾病。因此免疫在机体中的作用包括免疫防御和免疫病理两方面，免疫防御具有生理意义，免疫病理则见于免疫损伤性疾病。（二）免疫系统的组成
免疫系统是机体执行免疫功能的机构，是产生免疫应答的物质基础。免疫系统由免疫器官、免疫细胞和免疫分子组成。
1.免疫器官（1）中枢免疫器官：中枢免疫器官是免疫细胞发生、分化和成熟的场所，对外周免疫器官的发育起主导作用。在人和哺乳动物主要是骨髓和胸腺，禽类还包括腔上囊。（2）外周免疫器官：外周免疫器官是成熟T细胞和B细胞定居和增殖的场所，也是这些细胞接受抗原刺激后发生免疫应答的部位。外周免疫器官包括淋巴结、脾、黏膜相关淋巴组织和皮肤相关淋巴组织。黏膜相关淋巴组织包括扁桃体、肠道集合淋巴结以及消化道、呼吸道和泌尿生殖道黏膜下层的淋巴组织等。
2.免疫细胞
免疫细胞泛指所有参与免疫应答或与免疫应答有关的细胞，如造血干细胞、淋巴细胞、单核-巨噬细胞及其他抗原呈递细胞、粒细胞、红细胞、肥大细胞等。在免疫应答过程中起核心作用的是淋巴细胞，其中接受抗原刺激后能发生特异性免疫应答的淋巴细胞称为抗原特异性淋巴细胞或称免疫活性细胞，即T细胞和B细胞。
3.免疫分子
免疫分子是机体免疫系统的重要组成部分，包括免疫细胞膜分子和可溶性分子两大类。免疫细胞膜分子的种类繁多，主要有了细胞抗原识别受体、B细胞抗原识别受体、主要组织相容性抗原、白细胞分化抗原、黏附分子、促分裂素受体、细胞因子受体、免疫球蛋白Fc受体和补体受体等。
可溶性免疫分子主要包括由免疫细胞或非免疫细胞合成和分泌的免疫分子，如免疫球蛋白分子、补体分子及各种细胞因子。（三）免疫系统的功能
免疫系统是机体的一个重要的功能系统，它具有精确的识别性能，担负着免疫防御、免疫监视与免疫稳定的功能。正常的免疫功能对机体是有利的，对非己抗原如病原微生物、细菌毒素等产生排异效应，发挥免疫保护作用，如抗感染免疫及抗肿瘤免疫。异常的免疫功能可造成机体组织损伤，导致超敏反应、自身免疫病及免疫缺陷等。
1.免疫防御功能
该功能正常时可清除侵入机体的病源微生物及毒素，异常时可导致超敏反应和免疫缺陷。
2.免疫监视功能
该功能正常时可清除突变的肿瘤细胞，异常时可促进肿瘤的发生。
3.免疫稳定功能
该功能正常时可清除自身衰老死亡的细胞，异常时可导致自身免疫性疾病的发生。3 风湿病的病因病机一、中医学的认识
中医学对风湿病病因很早就有了认识，大体归纳有以下四个方面。
1.外感六淫之邪致风湿病
风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪为风湿病的外因。《内经》中提出风、寒、湿三气杂至合而为痹，并认为，虽然是三气杂至，但由于感受外邪次序有先后，感受外邪的程度有偏重，发病后的症状则不尽相同，即所谓风气胜者为“行痹”，寒气胜者为“痛痹”，湿气胜者为“着痹”。风寒湿邪，阻闭经络、关节，使气血运行不畅，肢体、关节失于濡养，不通则痛，而引起肢节疼痛。风邪，其性善行而数变，故“行痹”表现为关节游走疼痛。寒邪，其性凝滞，主收引，故寒气胜者，气血凝滞不通，发为“痛痹”，主要表现为关节冷痛，喜暖畏寒。湿邪，其性重浊黏滞，阻碍气血运行，故“着痹”表现为肢体重着，局部肿胀。当然也可能出现风、寒、湿三邪相合而为病的情况，则表现为风寒湿痹阻证候，有关节冷痛、游走不定及沉重、肿胀三邪致病的表现。由风、寒、湿三邪引起的风湿病，除见于行痹、痛痹、着痹外，还多见于肌痹、骨痹、历节风、尪痹等疾病中。
2.营卫气血失调致风湿病
营卫失调是风湿病发病的重要原因之一。《素问·痹论》中指出：“逆其气则病，从其气则愈。”若先天禀赋不足或素体亏虚，营阴不足，卫气虚弱，或因起居不慎，寒温不适，或因劳倦内伤，生活失调，腠理失密，卫外不固，则外邪乘虚而入。外邪留着营卫，营卫失合，气血痹阻不通则发为痹痛。营卫不和失其固外开阖作用，可出现恶风、自汗症状，筋脉失养，则头痛、项背不舒。营卫之气在表，故风湿病初起，表现有寒热症状和肢节疼痛，多认为是邪伤营卫所致。若受风寒之邪，营卫闭阻，可表现为恶风畏寒，关节游走疼痛，遇寒增剧。若湿热之邪外伤营卫，则表现为发热、烦而不安、溲黄，关节红肿、灼热、重着而伸屈不利。即为西医风湿病中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、Still病等在早期出现的症状。
气血不调有虚实之分。气血不足当属虚证，气滞血瘀应为实证。气血不足，或因素体血气两虚，或大病之后风寒湿热之邪乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节；或痹病日久，气血衰少，正虚邪恋，肌肤失充，筋骨失养，可致关节疼痛无力，并伴气短、食少、面黄、舌淡诸症。由气血不足而致的风湿病，可见于脾痹、脉痹、骨痹等病之中，风湿病日久，可见到气血不足或气血不调之证。
3.脏腑阴阳内伤致风湿病
肝、心、脾、肺、肾脏腑内伤，是风湿病发生、发展的重要原因，同时也是风湿病经久不愈、内传入里的结果。肝、心、脾、肺、肾五脏各有所主。肺主皮毛，肺虚则皮腠失密，卫外不固；脾主肌肉，脾虚则肌肉不丰，四肢关节失养；肝主筋，肝虚则筋爪不荣，筋骨不韧；肾主骨，肾虚则骨髓失充，骨质不坚。五脏内伤，血脉失畅，营卫不行，则风湿之邪乘虚入侵，发为风湿病。
阴阳是八纲辨证中的总纲，在人体有阴平阳秘，精神乃至。阴阳的平衡与否对风湿病的发病及转归有决定性的作用。首先，人体禀赋不同，阴阳各有偏盛偏衰，再加上所感受的外邪有偏盛，因而风湿病有寒与热的不同表现。《素问·痹论》中说：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”其次，肾主骨，肝主筋，故风湿病久而不愈多有伤及肝肾者。若伤及肝肾之阴，则会出现关节烦疼或骨蒸潮热，腰膝酸软，筋脉拘急，关节屈伸不利和肿胀变形。若伤及肝肾之阳，则表现为关节冷痛、肿胀变形，疼痛昼轻夜重，足跟疼痛，下肢无力，畏寒喜暖，手足不温。
4.痰浊瘀血内生致风湿病
痰浊与瘀血既是机体在病邪作用下的病理产物，也可以作为病因作用于人体。风湿病大多为慢性进行过程，疾病既久，则病邪由表入里，由轻而重，导致脏腑的功能失调，而脏腑功能失调的结果之一就是产生痰浊与瘀血。例如，风寒袭肺，肺气郁闭，则肺津凝聚成痰；寒湿困脾，脾失运化，湿聚成痰；痹证日久，伤及肾阳，水道不通，水湿上泛，聚而为痰，若伤肾阴，虚火灼津变成痰浊；肝气郁滞，气郁化火，炼津为痰。加之风湿闭阻，血脉瘀滞，气滞血凝。风湿病日久，五脏气机紊乱，升降无序，则气血、痰浊交阻，痰瘀乃成。痰瘀既成，则结于骨骱，闭阻经络，遂致关节肿大、变形、疼痛加剧，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁，其证多顽固难愈。
由于风湿病病因繁多，病机复杂，致使其临床表现多种多样，其中不少疾病尚属疑难重证。二、现代医学的认识
现代医学的风湿病即风湿性疾病，是指影响骨、关节及其周围软组织的一组疾病。这组疾病其发病原因比较复杂，有些病其病因至今尚不清楚。但就目前研究表明，根据不同的风湿性疾病，其发病原因大体上有以下几个方面。
1.免疫性的
如类风湿性关节炎，发病与机体素质有一定联系，多与组织相关抗原型别HLA-DR4有密切关联，是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。
2.感染性的
如风湿热性关节炎，是A组乙型溶血性链球菌感染上呼吸道后发生的一种自身免疫性疾病。可引起全身结缔组织的病变，以关节、心脏、皮肤受累最为显著，偶尔累及神经系统、血管、浆膜及肾、肺等内脏。
3.代谢性的
如痛风，是由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性异质性疾病。
4.内分泌的
如肢端肥大症，内分泌腺系统中，胸腺呈持久性增大，肾上腺、甲状腺、甲状旁腺都呈增生和腺瘤。生殖腺初现增生，继以萎缩，晚期肾上腺与甲状腺亦最终萎缩。
5.退化性的
如骨关节炎，病因尚不清楚。大多数专家认为其发病是机械影响和酶改变等因素所致。骨关节炎这一名称不很适合，因为是非炎症引起。
6.遗传性的
如类风湿性关节炎、粘多糖病、痛风等，往往与家族遗传史有关，其子女亦可有此病，而有的一家人中有多口人有此病。
7.地理环境性的
如大骨节病，认为病区自然环境中某些无机元素如硫、镁、钙的缺乏和钡、锶、磷的增高，是引起发病的原因。通过对26个省、自治区的生态环境调查，证实了我国大骨节病区主要分布在低硒地带。4 风湿病的诊断与鉴别诊断一、风湿病的诊断（一）诊断风湿病时应注意的要点（1）要尽量争取获得患者详细可靠的病史。（2）注意发现有特异诊断意义的症状和体征。（3）要重视特异性意义较强的理化检查结果。（4）要注意综合分析临床资料，尽量一元化解释问题。（二）临床常见症状
1.疼痛
疼痛是风湿病中最常见的症状之一。临床上对疼痛这一症状进行辨证时要注意以下两方面：一是部位，另一个就是疼痛的性质。（1）寒性痛【临床表现】关节肌肉冷痛，局部自觉发冷触之冷而不温，关节屈伸不利，畏风恶寒，遇寒则痛剧，得热则痛减，舌淡、苔白、脉沉弦、紧。【症状分析】寒为阴邪，其性凝滞，主收引，人体感受寒邪，闭阻经络，凝滞气血，经脉气血运行不畅而见关节冷痛，屈伸不利。寒属阴，伐阳气，故皮色不红，触之不热，畏风恶寒，舌淡、苔白、脉沉弦、紧，属痛、寒之象。（2）热性痛【临床表现】关节肌肉疼痛，局部红热，痛剧，常伴有身热，斑疹，汗出，舌红或绛，苔黄脉滑数。【症状分析】人体感受热邪，邪热入里，或素体阳盛，或阴虚有热，感受风寒湿邪，留滞经络，郁久化热，热灼经脉气血运行不畅而致关节红肿热痛，疼痛剧烈，热盛于内而身热汗出，热入血分而见斑疹，舌红或绛，苔黄脉滑数，皆为火热之象。（3）血瘀疼痛【临床表现】肌肉关节刺痛，部位固定，日轻夜重，局部肿胀或有结节红斑，局部肤色紫暗，拒按，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉沉细涩。【症状分析】外邪痹阻关节，肌肉经脉，气血运行不畅致瘀血停聚，或因正虚血瘀致经气不利而关节等处刺痛。血瘀为实邪聚而不散，故局部拒按，痛有定处，血行不畅，气血不能外达，而肌肤失荣而见局部皮肤无光泽，血瘀阻络日久，溢于脉外而见肤色黯黑，舌紫，脉涩，血瘀郁热，故见舌苔薄黄。（4）痰湿痛【临床表现】肌肉关节疼痛而肿胀，痛有定处，缠绵难愈，关节屈伸不利，可触及皮下结节，并见眼肿或胸闷痰多，舌淡体胖，苔白厚腻、脉滑。【症状分析】津液不行，水湿内停，聚而生痰，湿盛则肿，痰湿痹阻经脉，关节、气血不畅而见肌肉关节疼痛肿胀，屈伸不利，痰湿性黏，而见病情难愈，痰聚皮下，形成结节，眼睑浮肿，胸闷痰多，舌淡体胖，苔白厚腻，脉滑，皆为痰湿为患之象。（5）阳虚痛【临床表现】肢体冷痛，喜暖恶寒，手足不湿，自汗，口淡不渴，精神不振，大便稀，小便清长，舌淡苔白，脉沉无力。【症状分析】阳虚者，寒从内生，寒凝经脉，气血运行不畅，故见肢体冷痛。阳虚者，温煦失职而见畏寒喜暖，手足不温，冷痛，阳虚神失所养，故精神不振，大便稀，小便清长，舌淡苔白，脉沉无力皆为阳虚之象。（6）阴虚痛【临床表现】肌肉关节烦痛，昼轻夜甚，筋脉拘急，关节屈伸不利，伴失眠，多梦，健忘，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。【症状分析】痹久伤阴，导致肾水亏虚，水不涵木，筋骨关节经脉失养，故见关节疼痛，经脉拘急，屈伸不利，昼为阳，夜为阴，正邪相争，故昼轻夜重，虚火上扰头目而见失眠健忘多梦，阴虚生内热，故见盗汗，五心烦热，舌红少苔脉细数皆为阴虚之象。
2.关节肿胀
关节肿胀是指关节周围肿而胀的一种症状，多见于四肢关节、肩锁、胸锁、胸肋，下颌等关节亦有发生，肿胀处膨隆，皮皱变浅或消失，其病因病机多为感受外邪致津液输布失常，水湿滞留关节，湿盛则肿，或痰浊瘀血滞留关节而发生肿胀。（1）风湿肿胀【临床表现】多见于风湿病起处，关节肿胀部位不固定，恶风，不欲去衣被，汗出，头痛，发热，肢体沉重，小便不利，舌淡苔薄白或腻，脉浮缓。【症状分析】风者善行而数变，故风邪侵袭则痛无定处，湿性重着，黏滞，故见肢体沉重，湿盛则水气不行，故见小便不利或肿胀，舌淡苔薄白，脉浮缓皆为风湿之象。（2）寒湿肿胀【临床表现】关节肿胀而冷痛，肿胀之处冷而不湿，触之凉，畏恶风寒，遇寒加重，得热减轻，舌淡，舌体胖，苔厚，脉弦滑或紧。【症状分析】寒为阴邪，主收引，寒凝筋脉，气血淤滞，不通则痛，寒盛则伐阳气，阳气不足则关节失于温煦而见关节冷而不温，喜暖恶寒，舌淡，舌体胖，苔白厚，脉弦滑或紧皆为寒湿之象。（3）湿热肿胀【临床表现】关节肿胀而皮红，触之热，并兼身热，汗出，口渴，皮肤红斑。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。【症状分析】湿热之邪痹阻关节，故见关节红肿热痛。热盛于里伤津，而见身热、汗出、口渴，热损脉络而见皮肤红斑，舌红，苔黄厚腻，脉滑数，均为湿热之象。（4）痰瘀肿胀【临床表现】关节肿胀固定不移，局部皮肤紫暗，皮下结节，刺痛，昼轻夜甚，舌紫暗，有瘀点、瘀斑，脉滑或细涩。【症状分析】津液不疏，水湿内停，则聚而生痰，痰湿内阻，血流不畅而为瘀，痰浊血瘀为有形之邪，留阻于经络关节而致关节肿胀刺痛；留于肌肤则见瘀斑，或皮下结节，刺痛夜甚，舌暗有瘀点、瘀斑脉细为血瘀之象，脉滑为痰阻之象。（5）气虚肿胀【临床表现】肢解肿胀，劳累后加重，伴恶风自汗，倦怠乏力，气短懒言，舌淡苔白脉沉细无力。【症状分析】气虚津液运化无力，水湿留滞肢节，故肿胀，劳累后气虚益甚，故肿胀加重，气虚卫表不固，而见恶风自汗。倦怠乏力，气短懒言，舌淡苔白脉沉细无力皆为气虚之象。
3.发热
发热是体温较正常体温高的一种症状，也是发表的一种常见症状。其病因病机是感受外邪或脏腑失调所致。临床常见以下几种情况。（1）风寒发热【临床表现】风寒袭表，恶寒发热，恶寒重，发热轻，头痛身痛无汗，鼻塞流涕，咳嗽声重，舌苔薄白，脉浮紧。【症状分析】寒性凝滞，风寒外束，侵入太阳，腠理闭塞，卫阳被遏，气道不利，故见恶寒重，发热轻而无汗，并见咳嗽，鼻塞流涕，头痛，身痛，舌苔薄白，脉浮紧。（2）风热发热【临床表现】恶寒发热，发热重，恶寒轻，头痛咽痛，口渴微汗出，舌苔薄黄，脉浮数。【症状分析】风热上受，表卫不和，肺失宣降，故发热重，恶寒轻，微汗出，热伤津液而口渴，舌苔薄黄，脉浮数为风热之象。（3）少阳发热【临床表现】肢节疼痛，不欲饮食，口苦咽干，寒热往来，舌红苔薄黄，脉弦数，心烦喜呕，胸胁苦满。【症状分析】邪入少阳，寒热往来，伤寒太阳不解，邪传入少阳，少阳居半表半里，外邪入侵，邪正相争，正不胜邪则恶寒，正胜于邪则发热，故见寒热往来，少阳郁热循经上沿，故口苦咽干，气机不利，疏泄失常，肾气不和，故见肢节疼痛，不欲饮食脉弦为少阳之象。（4）热积气分【临床表现】壮热不退，面红口渴，心烦多汗，或有关节红肿热痛，舌红苔黄脉洪大、滑数有力。【症状分析】热邪入里，热盛于内，充斥于外，而见壮热不退，面红，热迫津出而伤津。故见多汗口渴，热扰心神而见心烦，热郁关节而见红、肿、热、痛，舌红苔黄，脉洪大皆为热盛之象。（5）湿热痹阻【临床表现】发热日久不退，或重或轻，身体困重，汗出不解，渴不欲饮，舌红苔黄厚腻，脉滑数。【症状分析】湿性黏滞，湿热相结，而见发热，日久不退，时轻时重，湿邪内阻，其性黏而重者，故见汗出不解，渴不欲饮，身体困重，舌脉皆为湿热之象。（6）热入营血【临床表现】发热重或壮热不退，身热夜甚，心烦躁扰，皮肤斑疹，口干不甚渴饮，舌红绛，脉细数。【症状分析】热邪灼烁营血，而见壮热，邪热耗损营阴而身热夜甚；热扰心神则心烦躁扰，营阴不能上承而口干不欲甚饮，营分证进一步即为血分证，两者难以截然分开，热甚动血，则见发斑，舌红少苔，脉细为营血有热之象。（7）阴虚发热【临床表现】身热不甚，日久不退，午后潮热，五心烦热，盗汗口渴，舌红少苔，脉细数。【症状分析】风湿病日久，阴液耗伤，虚热内生，故身热不甚，久留不退，午后潮热，阴液不足故口干。舌红少苔脉细数，盗汗五心烦热皆为阴虚火旺之象。
4.麻木
麻木是指患者肌肤感觉异常或知觉障碍的一种症状。麻木在《内经》及《金匮要略》中称“不仁”隶属痹病范畴。风湿病麻木多见于四肢、手足，多由于气血不足、寒湿痹阻、痰瘀痹阻所致，其病机为气血不能荣养肌肤。（1）寒湿痹阻【临床表现】四肢麻木伴有疼痛，遇寒加重，遇热或活动后减轻，兼有恶风寒，手足发凉，舌质淡，苔白润，脉弦或滑。【症状分析】寒湿之邪外袭，经脉失荣，气血不和，故见四肢麻木疼痛，寒属阴，伐阳，故见肢冷不温，遇寒重，遇热轻，舌淡，苔白，脉弦滑皆为寒湿之象。（2）痰瘀痹阻【临床表现】四肢肌肤麻木，皮肤不荣，肩背肢体困重，舌暗有瘀斑脉细滑。【症状分析】痰瘀痹阻肌肤，气血不畅，皮肤失养，故见四肢肌肤麻木，不荣，痰湿内阻故见肩背肢体困重，舌暗有瘀斑，脉细滑为瘀血痰浊之象。（三）理化检查
1.血常规检查
是指对血液有形成分即红细胞、白细胞（及分类）、血小板等数量及其形态变化等情况进行检查以帮助我们进行诊断。如风湿热、类风湿关节炎在急性活动期白细胞的总数多半要增高，至一万以上，而嗜酸性粒细胞增多，除提示类风湿关节炎病情较为严重外，对诊断嗜酸细胞增多性筋膜炎、嗜酸性粒细胞增多-肌痛综合征、Churg-Strauss综合征更有重要意义。如果血液中三种有形成分均有不同程度的减少，则对我们早期发现红斑狼疮有一定帮助。总之，不同的风湿病均有不同的血液检查方面的情况，临床上进行此项检查的重要作用不容忽视。（1）红细胞记数【正常值】男：4～5.5×10/L（400万～550万/μl）12
女：3.5～5×10/L（350万～500万/μl）12
新生儿：6～7×10/L（600万～700万/μl）12【临床意义】很多风湿病患者都有不同程度的贫血，如类风湿患者可出现轻、中度贫血，系统性红斑狼疮有正常色素细胞性贫血。此外服用非甾体类消炎药使结缔组织病对于自身抗体介导的免疫损害等，都可使红细胞减少。（2）血红蛋白【参考值】男：120～160 g/L
女：110～150 g/L
新生儿：170～200 g/L【临床意义】其临床意义与红细胞计数相似，但由于红细胞平均血红蛋白含量不同，故在贫血时二者减少程度不一致，因此同时测定二者对于鉴别贫血类型有重要意义，如只想了解有无贫血和恢复程度测血红蛋白即可。（3）白细胞分类计数【参考值】如下表。【临床意义】
[1]中性粒细胞异常：增多可见各种化脓菌所致急性传染病、Still病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织病，伤寒、麻疹、结核等。减少也可见于再生障碍性贫血。
[2]嗜酸粒细胞异常：增高多见于一些类风湿患者过敏性血管炎，某些皮肤病。减少见于长期使用肾上腺皮质激素后或急性传染病早期。
[3]淋巴细胞增多：多见于结核传染性淋巴细胞增多症等。（4）血小板【参考值】（10～300）×10/L09【临床意义】早期或重症类风湿病人，血小板多明显增高。减少多见于再障、白血病、脾亢、紫癜等。（5）酸细胞计数【参考值】（0.05～0.5）×10/L9【临床意义】增多见于硬皮病，嗜酸性筋膜炎，过敏性疾病，银屑病，湿疹，肺癌等；减少见于伤寒、副伤寒早期，肾上腺皮质功能亢进。
2.血沉【参考值】男＜15 mm/h，女＜20 mm/h【临床意义】病理性增高可见于各种炎症，组织损伤，恶性肿瘤，贫血，高脂血症。减慢可见于低纤维蛋白血症，红细胞增多症，过敏疾病，室温过低或抽血后放置过久等。它是各种风湿病最简要的检测手段，定期复查血沉，有助于推断疾病的进程和发展，同时对某些疾病也有鉴别意义，如类风湿与骨关节炎的鉴别。
3.尿常规检查（1）一般性状检查：包括尿量、颜色、透明度、酸碱反应、比重等。
[1]尿量：健康人1.0～1.5 L/24 h，小儿尿量较成人多3～4倍。增多减少可有生理性（饮水、出汗、精神紧张）、病理性（糖尿病、尿崩症、肾炎可增多，休克、脱水、烧伤、心肾功能不全、肝腹水可减少）之分。
[2]颜色：正常尿液淡黄色。深红如浓茶，为胆红素尿。红茶色为血尿，血红蛋白尿。乳白色为乳糜尿，脓尿。
[3]透明度：分为透明，微浑，浑浊，极浑，乳糜尿。
[4]酸碱度：正常为弱酸性，pH为5.5～6.5。酸性尿见于胱氨酸结石，酸中毒。碱性尿见于泌尿道感染，脓血尿，草酸盐、磷酸盐、碳酸盐结石。
[5]比重：正常人尿比重为1.003～1.030，急性肾炎，高热，心功能不全，脱水，糖尿病，比重降低。慢性肾小球肾炎、肾功能不全、尿崩症、干燥综合征等由于饮水过多，尿液稀释，比重也会下降。（2）尿沉渣的显微镜检查：多见白细胞、红细胞，如泌尿系感染，泌尿系结石，肾小球肾炎，肾移植术后，淋巴细胞白血病等。狼疮性肾炎大多有不同程度镜下血尿，狼疮性肾炎和各种风湿性疾病引起的肾脏疾病，均可见管型和上皮细胞。（3）尿液化学检验
[1]尿液蛋白质定性试验【临床意义】剧烈活动，受热，受寒，经期均有一过性尿蛋白增高。肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾病综合征如狼疮性肾炎肾病，本病肾脏损害高达90%～100%。
[2]尿中血红蛋白检验尿隐血试验。【临床意义】自身免疫性溶血性贫血，系统性红斑狼疮，阵发性夜间血红蛋白尿，行军性血红蛋白尿。
4.C反应蛋白检查【原理】C反应蛋白是一种能与肺炎链球菌C多糖抗体反应具有抗原性，可用以免疫动物制成抗血清作环状沉淀，琼脂扩散乳胶凝集等免疫学试验。【参考值】正常值一般为＜5μg/ml，如果＞10μg/ml，有肯定的临床意义。【临床意义】急性风湿热，类风湿。急性风湿热急性期升高，经治疗可恢复。正常类风湿关节炎治疗后，70%可下降，但回复不到正常，若治疗结束后又升高并持续超过2周，应重新治疗。本试验虽然特异性不高，但是一种急性反应的指标，像血沉一样，但升降都比血沉快，也有学者认为与RA骨侵蚀有关，此外SLE，菌血症，恶性肿瘤，活动性结核都可见CRP升高。
5.类风湿因子（RA）检查【原理】类风湿因子是由于机体自身的IgG发生变性，成为自身抗原，而产生自身抗体。RF是一种主要发生于类风湿患者体内的IgG抗体，将热凝聚的IgG包于聚苯乙烯胶乳颗粒表面，待测者血清含有RF与相应抗原结合，产生肉眼可见的凝集反应。【参考值】≤20【临床意义】RF在RA中阳性率为80%左右，RF是诊断的重要标准，但不是惟一标准。其他结缔组织病也可见RF，如系统性红斑狼疮（30%），进行性系统硬化症（80%），皮肌炎（5%～10%），干燥综合征（50%），混合性结缔组织病（47%），IgA肾病（25%～40%）等。
6.血清蛋白电泳检查【原理】将待检血清作琼脂凝胶电泳，血清中各蛋白质被分成不同区带，然后与电泳方向平行，挖一小槽加入相应抗血清，与已分成区带的蛋白抗原做双向免疫扩散。血清蛋白质等可溶性抗原与相应抗体结合，形成沉淀弧。对照正常血清沉淀弧数量、位置、形态，可分析标本所含抗原的成分性质和相对含量。【正常值】γ球蛋白百分比9.80%～18.20%，β球蛋白百分比7.00%～13.00%，α球蛋白百分比5.90%～11.20%，α球蛋白百分比121.00%～5.70%，白蛋白百分比57.00%～68.00%。【临床意义】γ球蛋白增高为慢性肝病，炎症。γ球蛋白降低为低γ球蛋白血症，说明抗体免疫功能缺陷，常有反复感染史。α球蛋白增2高为肾病综合征。从γ-α位置如钉子样尖峰出现，则多发性骨髓瘤可2能性大，上述情况一般伴有白蛋白百分比浓度下降。
7.血清免疫球蛋白检查【原理】免疫球蛋白是人体受抗原刺激后所产生的一种具有抗体活性的蛋白质，根据其Fc段抗原结构化学性质特点，Ig可分为IgG、IgM、IgA、IgE、IgD五类。具体作法是定量抗体（特异性抗血清），与定量加热熔化的含有缓冲液的琼脂或琼脂糖，温度在56～60℃下，混合倒板打孔，待检抗原在合适条件下，经一定时间扩散后，在抗原抗体比例适合处，形成乳白色沉淀。【参考值】IgG 12.87±1.35，IgM 1.08±0.24，IgA 2.35±0.34，不同年龄组IgG、IgM、IgA有差异。【临床意义】IgA型增高常见于多发性骨髓瘤、类风湿性关节炎、SLE、肝硬化、湿疹、血小板减少和某些感染性疾病。降低常见于自身免疫病、输血反应、原发性无丙种球蛋白血症、继发性免疫缺陷及吸收不良综合征。
IgM增高常见于在类风湿性关节炎、巨球蛋白血症、SLE、黑热病、肝病及某些感染性疾病。降低常见于原发性无丙种球蛋白血症及继发性免疫缺陷。
IgE可作为过敏性疾病的诊断及治疗指标，并可作疾病免疫调节等方面的研究。
8.补体测定检查【原理】补体是一种存在于人和动物血清中的球蛋白组分，是具有酶活性的球蛋白，能加强抗体。其活性不稳定，加热56℃，30分钟即被灭活。含量相对稳定，与抗原刺激无关，目前移植补体系统有20种血浆蛋白构成，介导多种炎症过程，包括抗体杀菌。活性补体（C～C）能使抗体（溶血素）致敏的绵羊红细胞溶解，若新鲜受检19血清（补体来源）加入致敏红细胞后溶血程度有所减弱，说明其补体系统中的一个或数个成分含量或活性不足，补体活性与溶血程度之间在一定范围内成正相关系（如20%～80%溶血率）。【参考值】CH50～100 kU, C（0.197±0.04）g/L, C.80～1.20 1q30g/L, C（0.553±0.104）g/L。4【临床意义】总补体升高，反映急性炎症感染、组织损伤（风湿热，急性期结节性动脉周围炎，皮肌炎，伤寒，Reiter综合征，多发性关节炎，癌肿，骨髓瘤等）。降低多见于急性肾小球肾炎、增殖性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、活动期类风湿关节炎、亚急性细菌性心内膜炎、急性乙型病毒型肝炎、慢性肝病、遗传型血管神经性水肿。
C 1q增高见于骨髓炎、类风湿关节炎、SLE、血管炎、硬皮病、痛风活动期、过敏性紫癜。显著降低见于活动性混合性结缔组织病患者。
C 3增高，与传染病、急性炎症组织损伤有关，降低与系统性红斑狼疮有关。
C 4增高，见于风湿热的急性期、结节性动脉周围炎、皮肌炎、心肌梗死、Reiter综合征及各种类型关节炎。降低常见于自身免疫性或慢性活动性SLE、多发性硬化、类风湿关节炎、肾病亚急性硬化症、狼疮性肾炎。
C裂解产物的测定有助于对C变化作综合分析。增高常见于自33身免疫病、SLE、RA、肾脏疾病、寄生虫感染、细菌感染、肝脏疾病。
9.血清黏度测定检查【原理】（1）毛细血管式黏度测试法，相同体积血清，经过一定长度，一定内径的玻璃毛细管，所需时间与等体积生理盐水所需时间的比值，为血清比黏度。（2）旋转式黏度计测定法，在两个共轴双圆桶内，圆锥-平板或圆锥-圆锥等测量体的间隙，放入一定量被检血清，一个测量体静悬，另一个以某种速度旋转，由于血液摩擦力的作用，带动静悬测量体旋转一个角度，根据这一角度变化，计算血清黏度。【参考值】（1）毛细血管黏度计测定法1.38～1.66。（2）旋转式黏度计测定法如下表。【临床意义】类风湿性关节炎是继发性很高黏滞综合征的原因之一。患者血流如泥样黏滞，导致过多的血容量以及血小板功能障碍。如果测得RSV超过2.0即有意义，超过4.0且伴有明显临床症状即可诊断。
10.抗链球菌溶血素“O”测定检查【原理】溶血性链球菌（A族）在生长过程中可产生多种毒素和酶，如抗链球菌溶血素O，脱氧核糖核酸酶，链激酶，透明质酸酶。检测血清中相应抗体有利于A族溶血性链球菌的诊断，在受检标本中加入适量溶血素O，如标本中含有高单位抗体，中和后则有多余的抗体存在，经与溶血素O致敏的乳胶试剂反应，可出现清晰而均匀的凝集颗粒。【参考值】阴性者≤250 U，阳性者ASO在330～500 U，强阳性者在625U以上。【临床意义】如链球菌溶血素O效价增高至500 U以上，表明病人在近期曾感染溶血性链球菌，常用以协助诊断风湿热，如多次测定滴度逐渐增高，对活动性风湿热、急性肾炎的诊断有较大意义。如滴度逐渐下降，可认为风湿疾病的缓解期，如抗体恒定在高水平，多为非活动期。
一般链球菌感染后一周，抗O即可升高，3～5周达到高峰，第二个月开始下降，6～12个月回复到正常水平。此外少数非溶血性链球菌感染性疾病，如病毒性肝炎，肾病综合征，结缔组织病，感染性心内膜炎，多发性骨髓瘤，结核病，抗O也升高。还需注意溶血高胆固醇血症，黄疸，或血清污染，皆可使ASO增高。
11.抗核抗体检查【原理】ANA是指凡是与细胞核内成分相同的物质，所产生的抗体的总称，这些抗原性的物质，不仅存在于核质内，也存在于胞浆，和其他细胞器中，而且某些成分在核仁胞浆内含量比核质更丰富。
根据细胞内分子理化特性，分布部位，ANA分为四大类。
[1]抗DNA抗体（ds-DNA ss-DNA），[2]抗组蛋白抗体，[3]抗非组蛋白抗体，抗ENA抗体，抗着丝点抗体，[4]抗核仁抗体。
常规检测ANA的方法是：鼠肝、鼠肾作底物的见解免疫荧光法。然而某些抗原如SSA/RO、Jo-1、rRNP等在胞浆内比核内含量多，因此鼠肝、鼠肾作底物常成阴性反应，故国外以核质丰富的Hep-2（人喉癌上皮细胞）为底物，提高了ANA检测阳性率。
ANA荧光染色型别有五种：
均质型：核质染色均匀一致，此型与抗组蛋白抗体、抗DNA抗体有关。
斑点型：核质染色成斑点状，核膜存在此型，多与可溶性核抗原、ENA抗体有关。
核仁型：仅核仁染色与4-6sRNA抗体有关，在硬皮病中多见。
核周型：荧光包绕在核膜周围，多与抗双链DNA抗体有关。
又由于核型随着血清稀释而改变，故对ANA阳性标本，应采用对流电泳法、免疫双扩散法、ELISA法、放射免疫法、免疫印记法等识别确切类型。
因为不同种类ENA有其不同的临床意义。【临床意义】抗DNA抗体：ss-DNA在多种疾病和正常人血清中出现，因此特异性较差。ds-DNA对于SLE有较高特异性，尤其活动期SLE病人，有高滴度的抗ds-DNA抗体，随着疾病控制，抗ds-DNA抗体滴度下降，甚至消失，故可作为对SLE活动性和治疗的估价，现在还提示抗ds-DNA抗体，直接作为用于肾小球抗原而造成SLE病人的肾损害。
抗着丝点抗体：80%硬皮病的亚型CREST综合征有此抗体，此抗体也往往预示着患者较少损害内脏，预后较好。也有临床报道表明弥漫性硬皮病患者或仅有雷诺现象的病人、原发性干燥综合征、自身免疫性肝炎、自身免疫性胆管炎、血清中此抗体也可成阳性。
抗nRNP抗体：此抗体在混合性结缔组织病中几乎都为阳性。
抗Sm抗体：阳性率在SLE中有30%左右，对早期的不典型的SLE或经治缓解的SLE的回顾诊断，有很大帮助，据北京协和医院的研究抗Sm抗体阳性，同时抗nRNP抗体也为阳性。
抗SSA/Ro抗体：与干燥综合征有关，SSA、Ro抗原性生化特点一致。
抗SSB/La、Ha抗体、抗SSB抗体：较抗SSA抗体诊断SS更特异，在临床上所谓ANA阴性，SLE病人，大部分有抗SSA抗体，抗SSA、抗SSB常与血管炎、淋巴结肿大、白细胞减少、光过敏、皮损、紫癜有关。
抗rRNP抗体：抗rRNP抗体与抗nRNP抗体不同，它是在胞浆中的一种磷酸蛋白，它常常在SLE活动期中及有内脏损害，如脑病的病人中出现，与抗ds-DNA抗体相平行。
抗PCNA抗体：用双免疫扩散法在SLE中阳性率为3%～5%，在其他结缔组织病中为阴性。
抗Ku抗体：免疫双扩散法检测PM/DM病人有此抗体，ELISA测得该抗体在SLE39%，MCTD%，SD%。5540
抗Scl-70抗体：SSc很特异的抗体，该抗体在SSc中出现高于局限性硬皮病，弥漫性硬皮病，CREST患者也见阳性。
抗Jo-1抗体：双免疫扩散法25%的PM/DM病人有此抗体，为PM/DM标志抗体，在合并间质性肺炎的PM/DM病人中，抗Jo-1抗体高达60%。急性发热、对称性关节炎、技工手、雷诺现象，也有抗Jo-1抗体阳性。
抗RA33抗体：此抗体在RA中阳性率为35.8%，尤其在早期RA病人血清中出现，抗RA33抗体的消长与病情及用药无关。
12.冷球蛋白检查【原理】低温下血清和血浆某些蛋白质可沉淀出来，其中包括冷纤维蛋白原、C反应蛋白-白蛋白复合物、肝素-沉淀蛋白和免疫球蛋白。在多种情况下出现冷球蛋白，某一种疾病见到的冷球蛋白类型，可反应根本的疾病过程的性质。【参考值】健康人中大约50%能检出低水平的冷球蛋白，小于80μg/ml。【临床意义】
13.血清免疫复合物测定【原理】循环免疫复合物（CIC）相对分子量较大，相互结合的抗原抗体的构相发生改变，易被低浓度的聚乙二醇（PEG）液相析出，PEG也可抑制CIC解离，促进CIC进一步聚合成更大的凝聚物而被沉淀，利用透光率比浊或散射比浊法，可测验出CIC的存在和含量。【参考值】＜0.043±0.02（4.3%±2.0%），以＞0.085（8.5%）时为CIC阳性。【临床意义】免疫复合物的检测相对于疾病的活动性、治疗效果预后以及探讨发病原因有重要意义。某些自身免疫性疾病如红斑狼疮、类风湿关节炎、结节性多动脉炎、膜增殖性肾炎、MPGN急性链球菌感染后肾炎、传染病、慢性乙型肝炎、麻风、登革热，疟疾以及肿瘤都可检出循环免疫复合物。
14.HLA-B27测定【原理】组织相容性抗原是指人体有核细胞膜的一些同族抗原，它可以表明组织细胞的特定遗传类型，对组织移植成功与否起决定作用，也可作为细胞膜的受体，也就是人的白细胞抗原或淋巴细胞抗原，人类细胞核中有23对染色体，在第6对染色体臂上有一特定遗传区，它决定HLA的HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-D、HLA-DR等5个位点的不同等位基因，在HLA-B位点等位基因确定的HLA有30种，包括HLA-B5、HLA-B7、HLA-8、HLA-B12、HLA-B27等。
HLA-B27的检测可用已知的HLA-B27的抗血清，加被检者淋巴细胞相混合，然后加入补体，如果特异性抗血清与淋巴细胞膜相应的HLA抗原相结合，即可活化补体，而引起细胞膜损伤，损伤的细胞膜能透过活性染料而着色，可在显微镜下识别。如有50%的细胞着色，这种细胞被认为具有相应的HLA-B27抗原，判为阳性。如果被检淋巴细胞膜不具有相应抗原，则细胞不被破坏，染料不能进入，细胞不着色为阴性。【参考值】一般为阴性。阳性率为4%～8%。【临床意义】阳性常见于强直性脊柱炎，AS阳性率为86%～96%，对AS早期诊断很有帮助。此外银屑病关节炎、Reiter综合征、肠病性关节炎、幼年类风湿、沙门菌感染后关节炎。检测HLA-B27还可用于对Reiter综合征、类风湿关节炎以及强直性脊柱炎，与其他非炎症性病痛的鉴别，若正常人为阳性以后，发展成AS的比率比较高。
15.血清尿酸测定【原理】尿酸为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，既可来自体内，也可来自食物中嘌呤分解代谢。肝是尿酸主要生成场所，除小部分尿酸在肝脏分解，随胆汁排出外，其余均从肾排泄。血尿酸受肾小球滤过和肾小管重吸收双重影响。血清尿酸常用磷钨酸还原比色法或酶法测定。【参考值】100～500μmol/L【临床意义】增高常见于痛风、子痫、白血病、RBC增多症、多发性骨髓瘤、急慢性肾小球肾炎、重症肝病、铅及氯仿中毒。
降低见于恶性贫血、乳糜泻及肾上腺皮质激素等药物治疗后。
16.血清肌酸磷酸激酶测定【原理】心肌内含多种酶，当心肌损伤时这些酶可由损伤的心肌处释放入血，使血内相应酶活性增高，肌酸磷酸激酶能可逆的催化激酸和ATP的反应。CK主要存在于骨骼肌和心肌，其次脑组织，测定CK活性及分析CK同功酶的分型，对于判断肌肉病变有一定意义。【参考值】24～170 U/L【临床意义】心肌梗塞4～6小时，开始升高，18～36小时达到正常值的20～30倍，为最高峰。2～4天回复正常。升高多见于病毒型心肌炎、皮肌炎、肌肉损伤、肌营养不良、心包炎、脑血管意外、心脏手术。
17.结节病皮肤试验【原理】结节病是以多系统、多组织非干酪性类上皮细胞肉芽肿浸润为特征的疾病。皮肤试验是检查结节病最可靠的依据，应积极实施。取结节病患者脾脏或肿大淋巴组织，制成匀浆，配制成1:10的悬液，于患者前臂皮内注射0.1～0.2 ml，六周内皮肤出现硬结，为阳性。硬结活检可见典型结节性肉芽肿。【临床意义】此试验对结节病的诊断敏感性为82%～92%，假阳性少。但由于抗原难得，不易保存，且难以标准化，因此限制了它临床作用。
18.E玫魂花结节形成试验【原理】T细胞表面具有吸附羊血球的特殊受体，利用这个特征，可用绵羊血球和淋巴细胞，在一定条件下相互作用，即可使羊血球吸附在T细胞周围，形成所谓玫瑰花结。【临床意义】E-RFC的数代表了T淋巴细胞的总数，而活性玫瑰花（A-RFC）则代表了T细胞的质，两者基本反应了机体免疫的水平。
19.淋巴细胞转化试验【原理】T淋巴细胞在体外受到抗原（非特异性或特异性）刺激后，能使周围中小淋巴细胞转化为大淋巴细胞和淋巴母细胞，并进行分裂增殖。根据形态学指标或同位素氚化胸腺嘧啶、核苷掺入量，可检测淋巴细胞转化能力，进而了解人体细胞免疫状态。【参考值】正常人的淋巴细胞转化率为50%～70%（包括淋巴母细胞和过渡型），青壮年高于老年40%～50%，老年≤40%为低下。【临床意义】T淋巴细胞转化率低于40，为细胞免疫功能低下。临床上可见先天性免疫缺陷病（如胸腺发育不全综合征运动失调毛细血管扩张症），自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、肝炎、恶性肿瘤等，经治疗后LTT可明显升高，故也可作观察疗效的一项指标。在临床应用中，应注意动态变化来评价细胞免疫功能高低，能较为客观地提高判断的正确性。
此外LTT还可用于寻找迟发型变态反应的变应原器官移植供体的选择。
20.T淋巴细胞亚群检测【原理】T淋巴细胞由一群功能不同的异质性淋巴细胞组成，借助于其细胞膜表面标志区分。常用有E玫瑰花形成试验和免疫荧光法。【参考值】CD：0.39～0.54；CD：0.17～0.3348【临床意义】CD分子是辅助诱导T细胞的标志，下降见于4
感染性疾病、严重创伤、麻醉、使用免疫抑制剂。而类风湿关节炎活动期可见升高。
CD 8分子是抑制杀伤性T细胞标志。下降见于类风湿性关节炎、重症肌无力、胰岛素依赖型糖尿病、膜型肾小球肾炎。升高见于传染性单核细胞增多症、慢性乙型肝炎、巨细胞病毒感染。
二者比值CD 4/CD 8下降，见于AIDS、瘤型麻风病、恶性肿瘤进行期、部分感染性疾病如单核细胞增多症、慢性乙型肝炎、巨细胞病毒感染、血吸虫病。升高见于类风湿性关节炎活动期、重症肌无力、多发性硬化、系统性红斑狼疮、器官移植后排斥反应。
21.白细胞介素Ⅰ及白细胞介素 Ⅱ测定【原理】白细胞介素是细胞因子的一部分，由活化的免疫细胞和某些基质细胞分泌的，介导和调节免疫炎症反应的小分子多肽。由于这些细胞因子之间存在网络调节，一种因子具有多种功能，同一功能又是一种因子引起的，因此在临床检测上要多种方法综合分析。【生物测定法参考值】白细胞介素Ⅰ：1.15×10～1.60×10 4 cPm；4白细胞介素 Ⅱ：6.03×10～14.09×10 cPm44【临床意义】产生低下的疾病如系统性红斑狼疮、活动性类风湿关节炎、全身性淋巴腺瘤、AIDS、尖锐湿疣等。升高见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病、硬皮病、Reiter综合征、膜性增生性肾小球肾炎、淋巴细胞系肿瘤、非霍其金淋巴瘤、卵巢癌、烧伤、急性感染、败血症等。（四）活组织检查
取活体组织通过显微镜观察进行诊断的方法，称组织活检。活检对某些风湿病有必要的作用，有些已经被列入了诊断标准中。如血管炎、皮肌炎、干燥综合征、巨细胞动脉炎等。
活检材料有滑膜、唾液腺、骨、血管、肌肉、肾。由于活检报告应结合临床，故活检材料是否取自最好位置（如肌肉活检取自肌肉有压痛处以诊断皮肌炎或多发性肌炎）。活检材料是否充分（如颞动脉炎病变非均匀分布血管活检取材宜有足够长），取材时病史有多久（新鲜病变与陈旧病变不同），治疗影响如何（激素使用时间长短）。病理所见哪些是非特异性的（如滑膜细胞增生甚至绒毛羊增生纤维素沉积滑膜溃破），哪些更具有诊断意义（如滑膜见有肉芽肿性病变结晶细菌淀粉样物质）。
活检结合临床和X线诊断对于诊断才更有意义，一些软组织、肌肉、结缔组织及韧带等病变的活检，对一般显微镜不易区分的病变，还可用电子显微镜观察细胞超微结构的变化，才能明确诊断。免疫组化、免疫荧光也常被应用。
活检时创伤性检查应在多种其他检查后不能诊断时才使用。但随着关节镜临床应用的普及，滑膜活检应广泛开展，滑膜对多方面的研究类风湿关节炎有重要作用。
活检成败关键在于取材。在确定活检之后应在外科医生或风湿科医生进行局麻下取材，应采取最能代表病理特征的组织，不要采取已至晚期，且失去病理学特征的组织。如对疑患多发性肌炎的病人早期病例，宜选择症状体征明确的部位，晚期病例则选取症状明确，而不是肌肉萎缩严重的部位，将所取材料置于10%福尔马林溶液，送病理科。（五）关节穿刺液分析
1.关节穿刺原理
关节穿刺是指在无菌技术操作下，以空心针刺入关节腔内，抽取液体作检查，以了解关节液的情况，为临床诊治作依据。尤其某些关节疾病，如关节感染、类风湿关节炎，作关节液检查，常是重要的诊断手段之一，堪称关节内的液体检查。
2.关节穿刺操作要点（1）选定关节穿刺点
四肢关节穿刺一般选择既避开关节重要血管、神经及肌腱组织，又易于进入关节腔的部位。部位选定后以甲紫作标记。
掌指关节或近侧指间关节，一般从关节的背外侧进入。
腕关节腕桡侧，桡骨茎突远侧向尺侧刺入，或在腕背部桡侧进入关节。
肘关节肘外侧入路，自外侧肱桡关节进入后侧，肱尺关节进入肘关节屈位。
肩关节前侧穿刺在喙突下约1.5 cm处，向外侧倾斜约30°刺入外侧，穿刺在肩峰，于肩胛岗交界处外侧，向内刺入。
踝关节前侧穿刺于踝关节前，避开伸趾肌腱，及足背动脉。任何关节间隙均可作穿刺，外侧穿刺外踝与趾长伸肌腱之间，刺入关节腔。
膝关节髌骨上极外上方或内上方，斜向髌骨关节中心，进入关节腔，髌下方穿刺膝关节，微屈位于髌韧带内侧或外侧关节间隙，进针指向后内或髁间窝，进入关节腔。
髋关节前侧穿刺，常用平卧位于腹股沟韧带与股动脉交点之外下方约2.5～4 cm，垂直向后穿刺外侧，穿刺自股骨大粗隆前下方（与股骨约45°夹角），向内上方沿股骨颈进入关节腔。（2）按无菌技术操作进行穿刺：穿刺部位皮肤需洁净处理，清洗干净备皮（较清洁的局部或儿童不必剃毛），常规碘酊酒精（强力碘）消毒，铺无菌巾，戴消毒手套，防止因穿刺感染或其他并发症。（3）基本手法及注意点：按选定点进行关节穿刺，术者手指不可接触进针穿刺点、皮肤及针头，另一手指可按在穿刺点旁1～2 cm处的皮肤以便支持及固定穿刺针筒，而利于准确进入关节腔。
单纯抽取关节液检查，可直接穿刺，无需麻醉或皮肤浅表麻醉，但勿向深部注入麻醉剂，以免麻醉剂注入关节腔，影响检查结果。也可用氯乙烷作局部喷洒止痛，再进行关节穿刺。
穿刺针头不可太细，穿刺针太细会抽不出较黏稠的关节液，并引起针头阻塞，如估计关节内液体量较多，则选用针头不可太小。
穿刺时边抽边吸边进针，如发现关节囊内有感染性液体，应立即停止进针，防止医源性感染。抗感染治疗，如有明显脓液感染灶，要切开引流。
关节液停止流出可能为针头阻塞，或关节腔内容物阻塞，可推进关节液少许，或略改变针头位置，继续抽吸观察。如仍抽不出，可能关节液不多，如为明确诊断可再换一个穿刺点。一般诊断性穿刺取样1～5 ml，即可送检，若为感染性化脓性关节炎，宜尽量抽净，同时作灌洗治疗。
3.穿刺液观察及临床意义（1）大体观察
[1]首先观察：针头刚进入关节腔时，流出的液体压力和颜色开始时为鲜红色。关节液继续抽吸则变淡或者始终为均匀一致的血性关节液。前者为穿刺点局部小血管损伤，或新鲜创伤引起。后者为关节内损伤出血，陈旧性关节内积血，常为均匀的黯红色液体。血性关节液由下述原因引起：创伤关节、创伤手术、色素沉着性绒毛结节性滑膜炎、关节炎症、关节内动脉畸形、血管瘤、动脉瘤或其他肿瘤、血友病、血小板减少或其他血液病、血管性假血友病、高歇病、弹性组织假黄瘤病、镰状细胞病、特发性关节积血、Munchausen综合征、Ehlers-Danlos综合征。
[2]观察关节液的透明度：正常关节液为淡黄色透明的黏稠性液体，炎性浸润的关节液，则透明度差，透过内有关节液的试管，看不清置于试管对侧的纸片文字。呈半透明的淡黄色或黄色浑浊性液体，其性质由所含细胞数蛋白量各种碎屑颗粒多少而定，炎性病变越重，越浑浊，甚至呈脓性外观。如疑及感染性关节炎，则必须作细菌涂片培养，以及有关特殊检查。云雾状关节液并非由含有较多白细胞造成，也可能由含有结晶体，或其他内容物引起。
[3]标本处置：将取得的关节液，按需要分别作湿片，常规涂片及置于预先放有抗凝液（如EDTA或肝素）的试管内备用，一般不用粉型抗凝剂，以免溶解不完全而影响检查结果。
[4]记录：及时记录穿刺出的关节液情况，如压力抽出的液量、颜色和透明度等，并根据需要将标本送检。（2）显微镜检查
[1]白细胞记数及分类：临床上常用白细胞绝对计数来初步区分炎性或非炎性关节炎，记数超过100×10/L，则必须考虑关节内细菌9感染。白细胞记数低于2×10/L，一般为非炎性，可见骨关节炎损伤9性关节炎、系统性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、增生性肺-骨关节病、甲状腺功能减低淀粉样变性病、镰状细胞病。白细胞记数介于（50～100）×10/L之间时，诊断较难明确。尤其少数感染性关节9炎，处在缓解期，致特发性关节炎、类风湿关节炎、Reiter综合征，皆可或偶尔略高于此数。
[2]关节液湿片及新鲜涂片检查：关节液必须作置有盖玻片的湿片显微镜的观察，以便发现正常和异常的细胞包涵物，脱落的组织碎片和软骨片结晶体等结晶体（痛风软骨钙沉着病），狼疮细胞（系统性红斑狼疮），类风湿细胞或称Ragocyte带有折射性周边包涵体的中性粒细胞（类风湿性关节炎但无特异性），Reiter细胞一种较大组织细胞，吞噬中性白细胞和其他细胞（Reiter综合征），镰状细胞（血红蛋白病）。
[3]关节液中内含物及特殊镜检：从关节液常规检查及进一步检查中，发现内含物常可提供重要的诊断信息。关节液中常含有下述内含物：白细胞、红细胞、血小板、滑膜细胞，甚至肿瘤细胞等，正常和异常细胞纤维蛋白丝，或团块胶元纤维，米粒体脱落的组织碎片和软骨尿酸盐，双水焦磷酸钙，磷灰石等结晶体，细菌、霉菌、寄生虫等微生物，脂质淀粉样纤维，免疫复合物，金属塑料碎片，或其他异物，见于外伤或人工关节内固定等手术后，以及难于诊断的絮状物等。
关节液内可能出现有益于诊断的内容物易被忽略而漏诊，因此对于捕捉到的物体必须详细观察，仔细辨认，如脱落的软骨片，有时为软骨瘤或滑膜瘤样细胞，甚至为恶变组织碎片，发现结晶体，如条件允许可作晶体照相、X线衍射、偏振光、显微镜检查，以进一步鉴别，是痛风性关节炎抑或是焦磷酸盐关节病。（3）关节液的其他检查：如果关节液的白细胞计数异常增高，或分类中性白细胞在90%以上，必须及时送培养，并作细菌涂片检查。大多数化脓性关节炎，葡萄糖含量低，而乳酸含量高，故可作葡萄糖乳酸测定。炎性关节炎关节液黏性低，可作黏性试验。正常关节液滴入2%醋酸时，可形成良好透明质酸，蛋白质凝块。炎性关节炎时此种滴定凝块松散脆弱，故可作黏蛋白凝块试验。
4.关节穿刺注意事项及预防
关节感染是一种较严重的并发症。若严格掌握适应证，及无菌操作一般很少发生。穿刺后应以无菌敷料包盖，保护穿刺孔清洁，并连续观察局部和全身情况一周。如发现感染按关节感染抗菌处理，多见化脓性细菌感染，此时宜加大抗生素用量，并按化脓性关节炎诊治原则，进行处理。（1）穿刺部位血肿或关节积血：避开重要血管神经组织很少出现，除非患者本身存在易出血病变，或血凝机制障碍，血液病术前应相应治疗。（2）关节软骨面损伤：如果器械不良，操作粗暴，或未按正确要求操作，很易损伤软骨，可形成病灶尤其负重关节可形成退行性关节变。（3）断针：穿刺针低劣，或操作不当，都易折断。穿刺前仔细检查，挑选完好光滑粗细适当的穿刺针，并按操作要求轻巧手术。（六）X线检查
在现代医学临床诊断中，影像学检查已成为一种必要手段，在中西医结合诊治风湿病中，影像学作为一种特殊的望诊，也十分必要，它可以看到人体内部的解剖结构，如骨关节周围、脊髓、心、肺、胃肠道等，其中以X线检查最为常用。
1.周围关节（1）关节周围软组织：关节周围的软组织密度均较一致，但较脂肪稍高，故脂肪组织的消失移位较易辨识，软组织检查在于估计关节积液、滑膜增厚肿胀、钙化，必要时可与健侧进行对比。
[1]关节积液、肌腱滑膜炎、肿块和肿胀与钙化：
关节积液：小关节如膝腕踝等关节积液，较大关节如髋肩等关节积液，易于显示。关节囊内液体，在手足小关节中，表现为对称性梭型肿胀。
肌腱滑膜炎：表现为滑膜增厚，X线片上表现密度不均匀，边缘不规则增高的影像。
肿块和肿胀：肿块多较局限，如软组织肿瘤、痛风、色素性绒毛结节性滑膜炎等，可产生继发性骨侵蚀，甚至关节异常。类风湿关节炎的皮下结节虽为肿块，但不影响骨和关节改变，软组织肿胀多呈弥漫性，常侵及关节全部，与关节积液的表现相似，两者在X线平片上，不易鉴别，有时两者同时存在。
钙化密度较高容易辨认，钙化部位及其形态在鉴别诊断中具有重要意义，皮下钙化多呈点状，位于指趾尖，可伴指簇吸收可见于硬皮病，类风湿关节炎，大剂量维生素D治疗后和甲状旁腺功能亢进、皮肌炎和骨化性肌炎的钙化多位于肌内肌腱。黏液囊的钙化多见于肩、腕、髌、膝及足跟等处，外伤关节囊钙化多见于痛风、甲状旁腺功能亢进、硬皮病和关节囊内注射药物，多在手和足。
[2]脂肪线：脂肪线移位可见于关节囊肿胀，滑膜增厚，关节积液脓肿和肿块。脂肪线消失、临近软组织感染和炎症髌上囊积液，常使脂肪线移位，髌下脂肪垫后缘光滑的压迹，常为关节囊积液表现，若压迹不光滑，则为滑膜增厚，髌上下脂肪组织在膝关节侧位照片显示较好。（2）关节间隙：关节间隙即骨端软骨，软骨在X线片上不显影，因而关节间隙宽度，即代表软骨的厚度。因为实际上软骨之间真正间隙很小，可略而不记，各关节间隙宽窄不一致，但同一关节较为一致和对称。
[1]关节间隙狭窄：关节间隙狭窄表示关节软骨破坏，应注意是单关节，还是多关节狭窄，是否一致。关节受损部位，软骨破坏的速度，关节面骨质有无侵蚀和破坏。类风湿性关节炎关节间隙呈一致性狭窄，骨质侵蚀较快，狭窄发生在骨受侵蚀之前，痛风性关节炎，则骨侵蚀发生在关节间隙狭窄之前相当长时间。幼年性类风湿关节炎由于儿童软骨较厚，同时还有骨骺存在，故关节狭窄在X线表现上不显著。退行性骨关节病的关节狭窄以承重部分较为显著，末节指间关节狭窄以关节两侧较为明显；结核性关节炎狭窄，出现较晚，且关节间隙呈不一致性狭窄为其特点，由于软骨破坏速度慢，而不一致软骨清除不易；化脓性关节炎由于脓液中含有溶解软骨的蛋白溶解酶关节间隙很快狭窄，且呈一致性狭窄为其特点。
[2]关节僵直：为关节软骨完全破坏后的结果。X线表现为关节间隙消失，构成关节的骨端有骨质相连，骨小梁穿越，称骨性僵直。多见于化脓性关节炎，若在骨端并无骨质相连，仅有纤维组织贯穿，而使关节活动受限，称纤维性僵直。可见于结核性关节炎，在类风湿性关节炎中，腕和跗骨易发生僵直，而指间关节，较为少见僵直，多发生于晚期。牛皮癣性关节炎则相反，指间关节较易僵直。
[3]关节间隙增宽：关节间隙增宽一般见于关节积液发生较早，但不多见因时间短暂，X线表现轻微，往往需要与健侧比较，方能看出，如化脓性关节炎，类风湿性关节炎等关节周围韧带松弛，如类风湿性关节炎，也可使关节间隙增宽，由于关节内纤维组织增生，可使关节间隙增宽，在牛皮癣性关节炎中偶有此现象，软骨增生也可使关节间隙增宽，在肢端肥大症中，也偶有此现象。
[4]钙化软骨：钙化包括关节软骨和关节中的半月板等，可见于老年退行性变，创伤，某些新陈代谢疾病如痛风，和假性痛风等。其他尚有关节囊的滑膜钙化，神经营养性关节病的骨碎片剥离性骨软骨炎中的关节游离体。（3）关节面骨
[1]骨质疏松和破坏普遍性多见于老年性激素治疗后废用性骨萎缩、幼年性类风湿关节炎、类风湿关节炎晚期、皮肌炎、局限性者常见于化脓性关节炎早期、类风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎、类风湿性关节炎早期，表现为掌指关节近侧指间关节的对称性变化，骨质破坏，表现为边缘毛糙模糊，肥厚的滑膜常侵蚀关节面骨的两侧，即关节面骨和关节囊结合处，见于类风湿、牛皮癣性关节炎、早期痛风性关节炎。破坏边缘较完整且有硬化和帽沿现象，破坏密度不均匀减低，甚至关节紊乱，常见于化脓性关节炎类、风湿性关节炎晚期。
[2]骨质不规则改变，骨质吸收常见于指簇骨周围，逐渐吸收而削尖，如硬皮病、牛皮癣性关节炎、麻风、关节面骨出现骨质吸收现象，有所谓杯中铅笔像。类风湿性关节炎、神经性关节病、牛皮癣性关节病等中指指骨桡侧骨膜下骨吸收，为甲状旁腺功能亢进、特征类风湿性关节炎结核性关节炎，表现内缘模糊，无硬化缘，类风湿关节炎退行性骨关节病，也伴有硬化边缘。关节软骨破坏后，侵及软骨下骨质刺激成骨活动，骨质密度增高，形成骨质硬化。骨赘硬化，如感染痊愈、缺血性骨坏死，骨赘见于指间关节椎体，负重关节的应力线上。
[3]骨膜反应近关节的干骺端或骨干，可因骨膜下感染，出血刺激骨膜深层产生骨膜新骨，常见于骨髓炎骨折修复期、肥大性骨关节病、牛皮癣性关节炎、幼年性类风湿性关节炎，早期常见中短管状骨的骨膜反应。（4）关节骨对位异常：关节面骨的中枢正常时在一直线上，关节本身及其周围软组织变化时，可发生对位异常。表现关节畸形脱位，或半脱位，屈曲或过度伸直的畸形，可见于成人或幼年类风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎、神经营养性关节病。尺侧偏斜可见于类风湿性关节炎、风湿性关节炎。
2.脊柱和骶髂关节（1）对位：颈椎腰椎正常后曲，各椎体前后缘形成一完整弧线，若不完整应考虑有无半脱位。颈椎半脱位，可见于创伤类风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎和幼年性类风湿关节炎。腰椎相邻，椎体的前后移位，称为脊椎滑脱，可见于椎板断裂。（2）骨密度改变：骨质密度降低，常见于骨质疏松，椎体侧位片形成鱼椎形骨。密度增高，见于畸形性骨炎和前列腺癌的成骨性转移。（3）椎体改变：注意椎体边缘，高度、密度和形态，正常时边缘清晰，锐利。感染使之模糊和不规则。椎弓根破坏，提示转移瘤；骨髓瘤破坏，椎弓根仅在晚期椎体的楔状畸形。可见于创伤感染、转移瘤和骨质疏松椎体，呈正方形，见于强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎和Reiter综合征。（4）骨赘和韧带性骨赘：骨赘是指椎体边缘向外横行的骨质增生，见于椎间盘变性、神经营养性关节病、创伤、感染愈合期。韧带性骨赘是指椎体边缘骨质增生向纵行沿韧带方向发展，常见于强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征。（5）韧带钙化：颈椎退行性变，可伴有局部韧带钙化，颈椎韧带明显钙化。见于Forestiers病、强直性脊柱炎。韧带钙化，多起自腰椎向上发展波及整个脊柱，极少起自颈椎棘突间韧带和骨突关节附近，关节囊也可钙化。（6）骨突关节：骨突关节，被覆有滑膜，是真正滑膜关节在脊柱侧位和斜位照片，显示最好关节突狭窄，边缘硬化疾病的退行性变化骨突关节间隙狭窄而模糊，见于强直性脊柱炎，牛皮癣性关节炎，Reiter综合征。老年性脊柱增生改变一般不波及骨突关节。（7）软组织肿块：多为脓肿和肿瘤。在脊柱旁的肿瘤，大多为神经纤维瘤。脊柱旁的冷脓肿，大多为结核性冷脓肿。双侧对称者多见，且往往伴有骨质病变。（8）椎间隙：椎间隙在脊柱侧位片上显示最好，颈椎的椎间隙高度一致，愈往下间隙愈宽，第五腰椎和第一骶椎之间椎间隙最窄，椎间隙可因软骨退行性变化，或感染而变窄，前者常伴有骨赘和关节面骨质硬化，后者往往伴有骨质破坏、化脓性感染、结核和肿瘤。（9）齿突：枢椎齿突为韧带所固定，其前缘与环椎前结节后缘距离正常为3 cm，超过时提示半脱位，常为滑膜炎，使横韧带松弛，或齿突本身骨质疏松所致，此二者均可见类风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎、强直性脊柱炎。（10）骶髂关节：由于关节面斜行在前，后位照片中因相互重叠而显示不佳，正常时关节面光滑，关节间隙的宽度一致，关节下2/3有滑膜覆盖，上1/3为韧带固定。上部多被炎症侵犯，侵及下部时，为强直性脊柱炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征、类风湿关节炎。在关节下面骶骨侧软骨，较髂骨侧为厚，故病变侵犯骶髂关节时，骶髂关节间较宽，边缘较模糊，属于正常表现，不可误为病变。二、组织和关节的病变
1.手部关节
手关节被侵犯是风湿病最具特征的表现。手部近端指关节最常发病，其次是手掌关节，很少受累远端指关节。早期的关节病变就呈左右对称性，受侵犯关节疼痛明显，活动加重，指间关节呈梭形肿大，肿胀限于该关节的背面和两个侧面，因为掌侧关节囊坚硬致密，肿胀的滑膜组织不能将其推开。本病的关节肿胀系软组织肿胀，触之柔软，关节积液多，时可有波动感。病程长，病变逐渐发展可使手部出现各种畸形，如峰谷畸形（握拳时，掌指关节背侧如山峰样隆起，相邻指蹼间的软组织则下陷如山谷）、尺偏畸形（除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，相尺侧偏斜）、鹅颈畸形（掌指关节屈曲，近端指间关节过伸和远端指间关节屈曲）及扣眼畸形（近端指间关节完全丧失其主动伸直的功能，远端指间关节过伸）。
2.腕关节
腕关节受累在风湿病中也颇为常见。主要临床表现为腕关节肿胀疼痛、压痛、活动受限。腕关节内各骨之间关节均可受侵犯。下尺桡关节受累发生较早，较常见，引起下尺桡关节炎，早期可见软组织肿胀，局部发热、压痛和前臂旋转活动受限，逐步可发展成尺桡关节分离，尺骨头向背侧脱位。桡腕关节、腕骨间关节及腕掌关节的关节腔是互通的，因此可发现腕关节肿胀，以背侧及尺侧为明显，腕掌屈、背伸、尺偏和桡偏活动均受限。腕关节病变的持续发展可因滑膜炎逐渐吸收，关节软骨面萎缩消失，最后发生各腕骨之间的骨性融合，此时腕关节不肿、不痛、但活动功能却完全丧失。滑膜炎持续发展，以及类风湿肉芽的侵蚀，还可使腕关节囊及其周围的韧带松弛，导致诸腕骨向掌侧和尺侧脱位。此外腕部的腱鞘滑膜发炎后，由于滑膜充血增厚、肉芽侵犯肌腱并影响血运，可导致一系列症状和表现。无论腕关节滑膜炎或腕部屈肌腱鞘炎，增生肥厚的滑膜都可压迫通过腕管的正中神经。正中神经为混合神经，因而既可引起感觉障碍，又可引起运动障碍，表现为腕管综合征。此时腕及手指疼痛无力，第1～3指及第四半侧感觉障碍，有手部刺痛或灼痛，并放射到臂或肩部。
3.肩关节
风湿病常为对称性肩关节受累，侵犯此关节也比较常见。病变可以相当广泛，肩及周围组织均可受累，例如盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胸关节、各种滑囊、旋转环及颈、胸臂肌群均可被侵犯。由于疼痛，患者被迫减少关节活动，时间一久，便可导致肌群萎缩，患者穿衣、梳头等活动发生困难。晚期还因关节囊及韧带严重破坏而发生关节脱位及锁骨端骨质吸收等现象。
4.肘关节
风湿病受累肘关节较常见，一般为对称性，因为疼痛较轻，有时不被病人注意，仅在伸肘疼痛时才被发现。有人统计，若仔细检查肘关节，则可发现肘关节有压痛及活动障碍者占患者的67%。肘关节可肿胀、有压痛及活动受限。肘关节部位有时可触到风湿结节。破坏严重的肘关节，桡骨头可被吸收而消失。关节软骨破坏后，关节活动明显受限，甚至纤维性或骨性强直。发展至此，关节肿胀及疼痛则均消失。
5.髋关节
风湿病侵犯髋关节比较少见，早期可引起髋关节疼痛及保护性肌痉挛。由于该关节负重的关系，早期出现行走困难、跛行、大腿内旋转障碍。病变进一步发展，1个月内就可有骨关节变化，关节软骨萎缩变薄，关节间隙变窄，股骨头边缘侵蚀性破坏，股骨头内陷，骨质吸收，关节活动受限明显，甚至发生自发性骨折。
6.膝关节
膝关节是风湿病最易侵犯的大关节之一。这可能与它承受压力最大、劳损机会较多以及该关节滑膜组织最多有关。青年女性发病慢，起病于膝关节的滑膜炎，不侵犯其他关节，无全身症状，血沉正常，其关节僵直及疼痛与关节肿胀有直接关系，休息后减轻，活动后又加重。滑膜活检可见滑膜细胞中度增殖及单核细胞侵润，滑液中白细胞计数＜1000/mm3。有人认为，年轻女性如无外伤史而患一侧膝关节积液者，应考虑风湿病，初期，膝关节滑膜炎发展迅速，关节肿胀，并很快出现股四头肌萎缩，关节红、热、痛。活动轻度受限最为常见。膝关节滑膜可逐渐增厚，积液增多，关节内压力增加，可经关节囊的薄弱处被积压而疝出，形成腘窝囊肿，也叫Baker囊肿。肿胀者可查出波动感，穿刺可抽出淡黄色稍浑浊的关节液。此囊肿破裂则液体可沿腓肠肌下流引起小腿下方的炎症，与急性血栓性静脉炎相似。后期还可发生半月板破坏，关节软骨及软骨下骨破坏，引起患者行走困难和关节畸形。
7.踝关节
风湿病侵犯踝关节一般发生于重症病人。初期，踝关节可发生红、肿、热、痛及轻度活动受限，病变持续发展，则可发生踝关节的纤维性或骨性强直，但并不常见。有时局部滑囊肌腱、腱鞘也发生炎症肿胀，出现相似的症状，例如，踝关节腱鞘炎可引起跟踝部肿胀和压痛，跟键滑囊炎引起跟骨结节软组织肿胀、踝关节背伸受限并疼痛等。足趾呈外翻畸形，行走速度减慢等。
8.脊椎关节
脊椎主要由颈椎、胸椎、腰椎、骶椎组成。早期颈椎受侵犯的机会少，但随病程的延长发生率增高。颈椎的早期病变不明显，晚期则发生因关节损害所造成的各种病理性脱位，如环枢椎半脱位、齿壮突向枕骨大孔内脱位、枢椎以下颈椎半脱位。患者的主要症状是枕部头痛、颈部头痛以及向肩臂部的放射痛、感觉异常等。最严重的并发症就是关节脱位造成的脊髓受压迫，出现颈枕部疼痛、小便失禁、上肢和腿的功能活动减退，手脚刺痛或麻木、眩晕、抽搐、吞咽困难，甚至半身不遂等。不过这种炎症的发生率较低。很多病人在风湿病的早期诉说有颈部疼痛，此时除颈部活动受限外，其他无异常发现，X线片仅见颈椎生理弯曲消失。此种颈痛可逐渐消失而不留任何后遗症。
随着病程的延长，风湿病可侵犯胸椎、腰椎、骶椎。由于病变破坏了椎体软骨和骨性关节面，暴露了两关节骨段的软骨下骨质，两骨段之间再无软骨相隔，骨段肉芽组织相连，关节之间间隙消失，关节功能部分或完全丧失。此时X线表现为椎体关节骨段破坏或变形，关节间隙变窄、密度增高。由于纤维组织属于中等密度，因此关节间隙仍可见。在上述骨端肉芽组织连接的基础上产生新骨将骨段连接，关节僵直、功能完全丧失、脊椎就可形成骨性关节强直。强直时患者常腰脊胫膝酸软或酸痛、行动不便。X线表现为骨段破坏，骨性节面模糊、消失，关节骨端可见骨小梁通过，局部密度明显改变、关节间隙完全消失。晚期关节骨端可见小囊性骨质破坏，关节间隙变窄，并有屈曲或半脱位等畸形，最后导致关节纤维化或骨性强直，这就是诊断风湿病的重要依据之一。
9.肌肉
风湿病患者可有肌无力及肌肉疼痛症状，受累关节和无关节部位的肌肉均可发生。肌肉组织活检可见脉管炎、肌纤维变性甚至段裂以及淋巴细胞的侵入，常呈结节状，该处插入深针做肌电图可显示特异性的炎症变化。由于风寒实邪滞留于肌腠之间，肌肉失于濡养，而肌肉酸痛酸楚，麻木不仁，渐至肢体萎软无力，关节活动不利为主要病症。
10.心脏
根据文献报道，约有60%～80%的患者侵犯心脏可伴有心脏炎，临床常见的以心肌炎为多，症见心前区不适或疼痛，以及心悸、胸闷、心脏增大较迅速而明显，且呈普遍性。心肌收缩力减弱，心搏出量减少，心音低，尤以第一心音低沉显著，心率较快，当服用水杨酸制剂使体温下降时，心率却相应较快。有时心间部可听到风吹样收缩样杂音。合并心功能不全时，可出现舒张期奔马律、出现期前收缩、心房纤颤等心律失常，严重时可出现左心功能不全或全心功能不全。
11.肺部
感受风寒实邪，稽留日久，皮肤痹阻不宜，复感三邪，就会病邪内侵肺脏。病久不去，肺脏虚损，病邪得以乘虚内舍，肺气痹阻不通，宣降失司。（1）胸膜炎：其积液量一般减少，其严重程度多与风湿病的活动情况相一致。（2）肺间质性纤维化：早期临床症状和X线改变为肺纹理增粗、紊乱，呈弥漫性网状或蜂窝状阴影，以肺低部较明显，两侧肺不一定对称出现。（3）肺结节：类风湿结节可发生在身体任何部位，也可侵犯内脏，最常见累及肺部，X线示为块状阴影。
12.肾脏
曾经有报道风湿病可直接引起肾损害，但多数学者认为是继发于药物、淀粉样变性、干燥综合征、混合性结缔组织病等。患者可有轻度的蛋白尿、肾功能衰竭者较少见。三、鉴别诊断
1.风湿性关节炎与类风湿性关节炎的鉴别
风湿性关节炎属变态反应性疾病，是风湿热的主要表现之一，以成人多见。其诊断主要依据以下特点。（1）发病前1～4周有溶血性链球菌感染病史（如咽炎、扁桃体炎等）。（2）急性游走性关节炎，主要侵犯大关节。（3）常伴有风湿热的其他病征如心脏炎、环形红斑及皮下结节等。（4）血清中抗链球菌溶血素“O”（ASO）凝集效价常明显升高，常达1:500或以上。（5）水杨酸制剂有显著的疗效。（6）受累关节通常不留强直或变形。
类风湿性关节炎当其急性发病且无关节损害的X线征时，必须与风湿性关节炎相区别。类风湿性关节炎发病前常无明显诱因，风湿性关节炎发病前常有感冒；类风湿性关节炎常为手、足小关节呈对称性受累，较少发生心脏并发症，风湿性关节炎常为大关节非对称性受累，心脏炎常见；类风湿性关节炎化验检查类风湿因子常阳性，ASO为阴性，风湿性关节炎ASO阳性，类风湿因子阴性；类风湿性关节炎对水杨酸制剂反应一般，风湿性关节炎则对水杨酸制剂反应较好。这些都有助于两病的鉴别。
2.类风湿性关节炎与肌筋膜痛综合征的鉴别
肌筋膜痛综合征有周身性和局限性两种。周身性是最常见的一种。周身性又分为纤维组织炎和纤维肌痛。纤维组织炎：起病急骤，常在气候骤变，尤其是气压骤降时出现。症状以局部疼痛和僵硬为主，并有局部触痛和运动限制。纤维肌痛为持续3个月以上的全身性疼痛，身体的左、右侧，腰部的上、下部，及中轴骨骼（颈椎或前胸或胸椎或下背部）等部位同时疼痛，才能认为是全身性疼痛，用拇指按压18个压痛点中至少有11个疼痛。这18个（9对）压痛点部位是：枕骨下肌肉附着处；斜方肌上缘中点；第5至第7颈椎横突间隙的前面；冈上肌起始部；肩胛棘上方近内侧缘；肱骨外上髁远端2 cm处；第2肋骨与软骨交界处，恰在交界处外侧上缘；臀外上相限，臀肌前皱襞处；大粗隆后方；膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧。
类风湿性关节炎是常为手、足小关节呈对称性受累，这是与上述疾病发病部位的不同。
3.类风湿性关节炎与系统性红斑狼疮的鉴别
系统性红斑狼疮为一种全身性的自身免疫性疾病，病变部位在全身结缔组织。本病80%以上为女性，尤以女青年为多，临床表现比较复杂，系统性红斑狼疮患者关节症状常见于90%以上的病者，不仅在本病任何阶段均可见到，而且常是最早期的症状。以下特点可鉴别两病：（1）系统性红斑狼疮常见面部蝶形红斑，类风湿性关节炎则没有。（2）系统性红斑狼疮常有多系统损害，如肾、心、肝的损害，类风湿性关节炎则少见。（3）系统性红斑狼疮常有溶血性贫血、白细胞或血小板减少，类风湿性关节炎则常见白细胞及血小板增多。（4）系统性红斑狼疮常见高滴度抗dsDNA抗体，可检出抗Sm抗体。类风湿性关节炎这两种抗体为阴性。（5）系统性红斑狼疮的X线片无关节侵蚀性改变及骨质改变，类风湿性关节炎则常见这种改变。
4.类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的鉴别
强直性脊柱炎（AS）是血清反应阴性的多关节炎，又称为变形性脊柱炎、萎缩性脊柱炎、韧带萎缩性脊柱炎等，是一种慢性进行性、独立性、全身性疾病。主要侵犯骶髂关节、髋关节、椎间关节和肋椎关节，早期表现为背痛和背部强直，最后可因脊柱强直而致残疾。偶可引起四肢小关节病变。以下几点可与类风湿性关节炎相鉴别。（1）该病90%为男性，而类风湿性关节炎60%～70%为女性。（2）该病发病年龄在15～30岁以下，30岁以后很少发病。而类风湿性关节炎中年为多（20～45岁）。（3）该病血清类风湿因子阴性，HLA-B27常阳性。而类风湿性关节炎类风湿因子常阳性，HLA-B27常为阴性。（4）该病皮下结节少见，而类风湿性关节炎常有类风湿结节。（5）该病有椎间韧带的钙化和骨化，而类风湿性关节炎则没有。（6）该病有上述临床标准中的表现，类风湿性关节炎则没有。（7）该病有上述典型的X线表现，类风湿性关节炎则不同。
5.类风湿性关节炎与结核性关节炎的鉴别
结核性关节炎是继发于肺结核或其他部位结核的并发症。本病的诊断主要根据以下几点。（1）有结核病史，并出现消瘦、微热、盗汗、疲乏等全身中毒症状。（2）初期关节肿胀、疼痛，常侵犯单个关节，不呈对称性。（3）X线检查发现关节腔变窄、骨质局限性破坏，有时在椎体周围显示脓肿阴影，对诊断帮助很大。（4）关节穿刺抽出液动物接种与培养结核菌阳性，肿大的邻近淋巴结活检可证明结核病变。（5）结核菌素试验强阳性，血清结核抗体试验阳性。
结合上述持点，类风湿性关节炎与结核性关节炎可以鉴别开来。
6.类风湿性关节炎与结节性多动脉炎的鉴别
结节性多动脉炎为一种病因不明、累及中小动脉的坏死性血管炎。该病病情较重，男性多见，男女比例一般在2:1至4:1。多发于25～60岁。
由于该病患者常有关节痛，有时类风湿因子阳性，须与类风湿性关节炎进行鉴别。该病关节炎可呈游走性，呈非对称性发作，多在下肢较大的关节发生，炎症消退后不留关节损伤。类风湿因子检出率并不高，若检出其滴度也不高，与类风湿性关节炎的特点明显不同；另外该病全身表现重，类风湿性关节炎则少见。
7.类风湿性关节炎与痛风及假性痛风的鉴别
痛风与假性痛风同属关节的结晶沉积性疾病，虽然其沉着的结晶化学成分不同，发病机理也有区别，但两者临床表现极为相似，均有关节肿胀及疼痛。
痛风是由于嘌呤代谢紊乱所致的风湿病。临床上以高尿酸血症伴痛风性急性关节炎反复发作，痛风石沉积，痛风性慢性关节炎和关节畸形，肾小球和肾小管等实质性病变和尿酸结石形成为特点。本病病程漫长，后期常并发肾功能衰竭、动脉硬化、冠心病、脑血管意外等。
痛风性关节炎发病部位最常见于手足小关节，初次发作常累及大趾第一跖趾关节，其次是足背、踝、足跟、膝和腕部。这些表现早期易与类风湿性关节炎相混，以下几点区别于类风湿性关节炎：
[1]男性多见，男女发病之比约为20:1。
[2]关节液可查到尿酸钠结晶，如取不到关节液，滑膜活检也可协助诊断。
[3]血尿酸明显升高。
[4]耳壳、尺骨鹰嘴处、胫骨结节或足部可见痛风石。
[5]X线片可见关节旁骨质多发溶骨性破坏。
假性痛风又称特发性关节软骨钙化症、Ⅱ型结晶沉着病，该病病因及发病机制不清。以关节内有双水焦磷酸钙结晶沉着为特征。本病的临床表现与痛风相似，因而得名“假痛风”。以下特点可与类风湿性关节炎进行鉴别：
[1]关节炎常侵犯膝、髋、肩等大关节，而不是小关节。
[2]急性期可有明显全身症状如发热、周身不适等，慢性期呈骨关节病样表现。
[3]X线片可见关节透明软骨钙化，呈与软骨下骨表面平行的细线样致密阴影。
[4]偏光显微镜可检出关节液中有特征性焦磷酸钙结晶。
8.类风湿性关节炎与雷特综合征的鉴别
雷特综合征以往称为雷特病和雷特现象，是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢肢端（主要是手指）对称的间歇发白、紫绀和潮红为其临床特点。根据指、趾动脉的病变情况，本征可分为梗阻型和痉挛型两大组。病变初期，指、趾动脉无显著病理变化可见。后期可见动脉内膜增生、弹力膜断裂和肌层增厚等变化，小动脉管腔狭小，血液减少，少数患者最后可有血栓形成，管腔闭塞，伴有局部组织的营养性改变，严重者可发生指、趾端溃疡，偶有坏死。临床中本病少见，多发生于女性，尤其是神经过敏者，男女比例为1:10，发病年龄多在20～30岁之间。本病的病因未完全明确，可能与中枢神经系统功能失调，血循环中肾上腺素和去甲肾上腺素含量增高有关；可能与免疫和结缔组织病，还有可能与影响神经血管机制的因素及内分泌或遗传等有关。因观察到病情常在月经期加重，患者常有家族史等现象。但其中以情绪激动或寒冷刺激诱发本病为临床多见。
雷特综合征的多发性关节炎为非对称性，常累及下肢关节，且常见早期发生跟腱炎、足底筋膜炎，引起足跟痛，类风湿性关节炎则为对称性关节炎，手、腕关节常典型受累，早期足跟痛少见；雷特综合征有泌尿、生殖道炎症或腹泻，类风湿性关节炎则无此表现；雷特综合征常有HLAB27阳性，类风湿因子阴性，类风湿性关节炎则HLA-B27常为阴性，类风湿因子阳性。
9.类风湿性关节炎与多发性肌炎、皮肌炎的鉴别
多发性肌炎（PM）是一种以肌无力、肌痛为主要表现的自身免疫性疾病，如果同时有皮肤损害，则称为皮肌炎（DM）。
多发性肌炎、皮肌炎约1/3病人可出现对称性多关节炎，早期易与类风湿性关节炎相混。以下特点可与类风湿性关节炎相鉴别：（1）以对称性肢体近端肌肉无力、疼痛及压痛为主要表现，肌无力减弱比类风湿性关节炎明显。（2）典型的皮肤病变表现为紫红眼脸。即颜面尤其上眼睑和眼眶周围呈暗紫红色斑和肿胀，为本病特有。（3）血清酶增高，尤其是肌酸磷酸激酶（CPK）增高明显，转氨酶、乳酸脱氢酶及醛缩酶亦可增高。尿中肌酸排泄量增多。血清中可检出抗Jo-1、PM-1抗体。（4）肌电图异常。（5）肌肉活检可见有变性、坏死、再生及间质单核细胞的浸润。
10.类风湿性关节炎与银屑病性关节炎的鉴别
银屑病性关节炎是属于银屑病中的一个特殊类型，故也称为关节病性银屑病。所有银屑病，不管是属于寻常型，还是脓疱型，都可以发生关节病，但以寻常型者关节炎最多见。过去往往把这类疾病与类风湿性关节炎混同。如今多数学者认为二者之间仍有很多差异，不能混为一谈。有人把此类疾病分为远侧性、类风湿性和毁形性三型。远侧性的特点为主要侵犯指（趾）间关节的远端，关节红肿变形；类风湿性则主要侵犯膝、肘、腕、踝等关节，与类风湿性关节炎难以区别；毁形性的病情一般较重，皮疹也常密集广泛，而且脓疱性为多见。有人统计在多关节炎患者中出现银屑病皮损者占2.6%～7.0%。在银屑病患者中出现类风湿样关节炎患者约占6.8%，远远高于一般人的发病率，本病男女患病率相等，发病年龄一般在20～50岁，13岁以下儿童少见。
一般来说，银屑病性关节炎皮肤损害多先发于关节损害，而且关节症状往往与皮肤损害同时减轻或加重，关节容易发生僵硬或畸形。多数病人指（趾）甲往往出现麻点状、褶皱改变，或甲板肥厚、混浊、变色。检验类风湿因子多呈阴性。文献报道约1/3病人在病程中有血清尿酸值增高。有人报道银屑病性关节炎与HLA-A1、B17、B27、和DR7有关联。男性患者易患脊椎炎。女性患者易患外周性关节炎，且易产生骨侵蚀。HLA-DR7患者可能与慢性严重的外周关节病相关。HLA-DR4与骨侵蚀的发生相关。一般认为本病发病原因与免疫功能失调有关。以下几点与类风湿性关节炎不同，可资鉴别。
[1]关节炎多累及末节指关节，少累及近端指关节，关节炎不对称。
[2]关节及邻近骨质破坏较明显，X线片可见末节指骨远端变尖或吸收。
[3]类风湿因子阴性。
[4]存在牛皮癣皮肤损害。
11.类风湿性关节炎与硬皮病的鉴别
硬皮病是一种原因不明，以血管炎为病理基础，以局限性弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织纤维化或硬化，最后发生萎缩为特点的疾病。以双上肢皮肤增厚变硬，多关节疼痛为主要症状，可累及多个脏器。发病率仅次于系统性红斑狼疮。女性多于男性，以20～50岁居多。本病的美国发病率为2.7/100万，女性较男性多见，约为3:1～11:1。关于我国发病率，未见报道。临床分局限性和进行性系统性两大类。
系统性硬皮病早期，手指肿胀、硬化、握力减弱及出现Raynaud现象（手遇冷发生刺痛、胀感及颜色变化）时，易与类风湿性关节炎相混。系统性硬皮病可检出抗Scl-70抗体（阳性率不高），类风湿性关节炎则阴性，当系统性硬皮病发生皮肤紧、张口小及胃肠道症状时，易与类风湿性关节炎相区别。
12.类风湿性关节炎与肠炎性关节炎的鉴别
肠炎性关节炎是溃疡性结肠炎和局限性小肠炎（克隆病）的常见肠外并发症之一。多见于25～45岁中青年，男女发病无差别。可发生急性或慢性、对称或非对称、单关节或多关节性关节炎。肠炎性关节炎以下特点有助于与类风湿性关节炎进行鉴别：（1）常有腹痛、腹泻、大便带血及黏液病史。（2）如关节症状在肠道症状之前，此时需做钡餐造影及纤维结肠镜检查，可发现溃疡性结肠炎或克隆病的特征性改变。（3）血清类风湿因子始终阴性，HLA-B27常阳性。肠炎性关节炎是指某些肠道病感染之后病原体侵入人体，由于免疫反应的异常而发生的一组关节病变。其特征是关节病变并非由病原体直接侵犯所致，故多呈无菌性改变，关节炎症状的产生与原发病不平行，多在肠道病之后，呈一过性，愈后无关节和骨质破坏，不留后遗症。
13.类风湿性关节炎与急性感染性关节炎的鉴别
急性感染性关节炎的关节病变有两种情况：由细菌直接侵袭关节而引起关节化脓，病者关节的穿刺液涂片及细菌培养均阳性。如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等所致的感染；由细菌的毒素或代谢产物所致的中毒性或变态反应性关节病变，其关节腔穿刺液涂片及细菌培养均为阴性，如猩红热、痢疾后引起的关节炎等。（1）急性化脓性关节炎有明显的全身中毒症状，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛。关节腔穿刺可明确诊断。根据这些表现，类风湿性关节炎易与之鉴别。（2）急性感染后变态反应性关节炎可根据以下特点与类风湿性关节炎相区别：
[1]有感染中毒症状及感染病史，如已确诊为败血症、细菌性心内膜炎、猩红热、菌痢、脑膜炎等。
[2]主要表现为四肢大关节游走性疼痛，常可在1～2周自行缓解。
14.类风湿性关节炎与病灶性关节炎的鉴别
病灶性关节炎的临床症状和类风湿性关节炎很相似，二者不易鉴别。该病患者以成人居多，青少年很少，幼年罕见，女性略多于男性。同时受累的关节数目不如类风湿性关节炎多，有时仅为原发，关节炎的游走倾向不显著。临床上膝和腕关节是最常见的被累关节，其他如踝、髋、手足小关节和骶髂关节也常被侵犯。发病时，关节肿胀、疼痛，表皮可因充血而红肿。体温可升至37.5～38℃，红细胞沉降率可升高。同时，可见到原发性病灶的症状和体征。X线表现与类风湿性关节炎相似。骶髂关节被侵犯时，关节间隙模糊不清，间隙边缘可能有少量骨质致密变化，但无锯齿样改变。
15.类风湿性关节炎与绝经期关节炎的鉴别
与类风湿性关节炎不同，该病的发生与妇女的月经有密切关系。多发生于壮年妇女月经将绝和未断绝时。青年女子因疾病、手术、深部X线照射、卵巢分泌功能减退时，或产后月经尚未恢复时也可发生。受累部位主要集中在上、下肢周围关节，如腕、手指、肘、踝关节，而老年妇女受累关节最多的是掌指、腕关节。主要临床表现是受累关节的疼痛，慢性肿胀和活动范围减小。关节症状可随精神刺激、贫血、劳累、受凉及其他病灶存在而加重。其游走性和时愈时发的倾向非常显著，其病程可由数年到数十年不等。随着病程的延长，关节病理改变亦由轻到重，甚至造成结构上的破坏和畸形，指掌关节屈曲挛缩并向尺侧倾斜，腕关节活动严重受限，背伸可能完全成为不可能。X线可见受累关节面破坏，其破坏的状况有时很难与关节结核区别。
16.类风湿性关节炎与白塞病的鉴别
白塞病又称白塞综合征，系一原因不明的全身性自体免疫性疾病。本病累及部位广泛，主要表现为复发性口腔溃疡、外阴部溃疡和眼色素膜炎的三联症，也可见到皮肤、黏膜、关节、消化道、心血管、中枢神经系统等多器官损害的症状表现。
白塞病所累及组织、器官的基本病变是血管炎改变，大多为渗出性，少数为增生性，有时二者同时存在。受累血管可为动脉，也可为静脉，病变部位可发生充血、水肿、栓塞、狭窄、纤维素渗出和脓疡形成等改变。
该病可有关节炎或关节痛，常呈不对称性和多发，易累及四肢大关节，很少遗留功能障碍和畸形。结合上述该病的主要表现，易与类风湿性关节炎区别开。
17.类风湿性关节炎与药物过敏及避孕药性关节炎的鉴别
类风湿性关节炎与药物过敏性关节炎的鉴别主要靠追问病人用药情况及伴随用药发生的现象。如已知青霉素、硫氧嘧啶、他巴唑、肼苯哒嗪等药物过敏可引发关节病或关节炎。
类风湿性关节炎与避孕药性关节炎的鉴别，最重要的一点就是要考虑到避孕药这个因素，因为避孕药引起的关节炎与类风湿性关节炎颇为相似。甚至抗核抗体、类风湿因子均阳性。遇到已婚青年妇女有关节炎表现应询问是否服用避孕药物（雌激素类），若正在使用，应停药，一般过一段时间关节症状就消失了。
18.类风湿性关节炎与过敏性紫癜的鉴别
过敏性紫癜（HSP），又名出血性毛细血管中毒症，是过敏性血管炎症反应，是一种变态反应性疾病，病变主要累及毛细血管壁，使血管壁通透性增强而出现出血症状，以皮肤紫癜为主，尚有不同程度的胃肠道、关节、肾脏方面的症状，而表现出腹痛、便血、关节肿痛、浮肿、尿血等。
由于该病常有关节症状，应与类风湿性关节炎进行区别，结合以下该病的特点，易与类风湿性关节炎区别开：
[1]该病的关节炎常发生在膝、踝关节，单发或多发不定与皮肤紫癜可同时或先后出现。
[2]常发生下肢、臂部伸侧对称性出血性丘疹或红斑。
[3]常有腹痛、腹泻等症状。
[4]常有肾损害，可出现蛋白尿、血尿。
19.类风湿性关节炎与结节病性关节炎的鉴别
结节病是病因不明的多系统肉芽肿疾病，青壮年多见，最常见的发病部位是两侧肺门淋巴结、肺浸润、皮肤和眼病变。根据X线检查所见和一个以上脏器广泛非干酪性上皮样细胞肉芽肿的组织学证据或结节病皮肤试验（Kveim皮试）阳性可确诊。
结节病发生关节炎较常见。其发病最多见为急性型，且常为结节病的最初表现。多与结节性红斑和两侧肺门淋巴结综合征并发。急性结节病性关节炎的典型特征是对称性、游走性，多见于膝、踝、腕及肘关节，且15%患者类风湿因子阳性，25%有高尿酸血症。慢性结节病性关节炎可在结节病程的早期或晚期出现，也可经过数年急性加剧。通过X线摄片、结节病皮肤试验、皮肤和淋巴结活检可与类风湿性关节炎区别开。
20.类风湿性关节炎与高脂血症性关节炎的鉴别
血中胆固醇和（或）甘油三酯浓度升高，称高脂血症，血脂质与载脂蛋白结合可形成乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL），如其中一种或一种以上升高，则称高脂蛋白血症。高脂蛋白血症分为5型，其中有2型易发生关节炎：
Ⅰ型：是血浆中低密度脂蛋白产生过度或不能适当清除所致。血浆胆固醇升高明显，甘油三酯可升高。该型病人为遗传性代谢病，故发病年龄小，常见于青少年。四肢关节炎呈游走性、不对称。还可发生跟腱炎、腱鞘炎。四肢肌腱、关节及眼睑处可出现黄色瘤。类风湿性关节炎易与该型相鉴别。
Ⅳ型：是极低密度脂蛋白产生过多或不能从血浆中适当地清除，血浆甘油三酯显著增加。而胆固醇水平正常或中度偏高。该型关节和肌肉骨骼症状开始的平均年龄为50岁左右，男女均可发病。开始发病可为少数关节受累，可呈双侧性，但不一定呈对称性，逐渐多数可累及一个以上的关节，手足大小关节均可受累，并有对称性疼痛，有报道有的患者有晨僵，也可出现皮下及眼睑等处黄色瘤。该型患者可出现类风湿因子乳胶试验假阳性，但用特异性试验时则呈阴性。该型易与类风湿性关节炎混淆，结合该病以下特点可资鉴别：
[1]高脂蛋白血症。
[2]皮肤黄色瘤。
[3]X线摄片无侵蚀征。
[4]类风湿因子致敏的绵羊红细胞试验阴性。
[5]饮食治疗有效。
21.类风湿性关节炎与干燥综合征的鉴别
干燥综合征是以外分泌腺病变为主的系统性结缔组织病。在风湿性疾病中，干燥综合征是一种常见病、多发病，是以口、眼干燥为最多见的一种全身性自身免疫病。早期口眼干燥不易被人重视，其病程长，易误诊，临床表现多种多样，比较复杂。除唾液腺及泪腺最易受累外，其他的脏器也可受累。临床分为原发性和继发性两种，前者除有口、眼干燥外，多有其他系统受损，以肾小管酸中毒为突出而多见。后者常与另一种肯定的结缔组织病并存，最常见的为类风湿性关节炎，其次为系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。目前有资料报道，西方国家干燥综合征发病率在风湿性疾病中占第二位，可达0.5%，我国也不罕见。多发于40岁以上的妇女，男女比例为1:9～1:7。
干燥综合征患者的血清学化验对诊断有很大价值，如原发性干燥综合征中抗SS-A抗体阳性率达70%～75%，抗SS-B抗体达48%～60%，而干燥综合征合并类风湿性关节炎时分别为9%和3%。抗唾液腺导管上皮细胞抗体（ASDA）在原发性干燥综合征中25%为阳性，而在干燥综合征合并类风湿性关节炎时则达70%～80%。
因此，根据临床表现，类风湿性关节炎与原发性干燥综合征易于区别，主要是根据临床表现判断是否有两病同时存在的情况。
22.类风湿性关节炎与骨关节病的鉴别
骨关节病又称增生性骨关节炎、退变性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎，是由于构成关节的软骨、椎间盘、韧带等软组织变性、退化，关节边缘形成骨刺，滑膜肥厚等变化，而出现骨破坏，引起继发性的骨质增生，导致关节变形，当受到异常载荷时，引起关节疼痛、活动受限等症状的一种疾病。本病好发于手指指端、脚趾、跟骨、膝、髋、颈椎、腰椎等部位。骨关节病可分为原发性与继发性两类。此病多见于40岁以上的绝经期妇女及中老年人。通常人们所说的“骨质增生病”实际上就是这种病。
骨关节病常有远端（末节）指间关节增粗，这是骨赘形成的结果，这种局部骨赘形成结节样改变，称希伯登结节。随着病变发展，近端指间关节也可出现同样的结节，称布夏尔结节。由于指端向尺侧或桡侧偏斜，手指出现蛇形外观。该病可侵犯四肢的大小关节，血沉、类风湿因子、蛋白电泳等化验均正常，X线片可见到软骨下骨端硬化、骨赘形成、无侵蚀性病变，常有骨囊肿形成等。
骨关节病的上述特点与类风湿性关节炎不同，较容易鉴别。5 风湿病的中药治疗一、辨证论治
1.风寒痹阻证【临床表现】肢体关节冷痛，游走不定，遇寒则痛剧，得热则痛减，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，恶风畏寒，舌质淡红或黯红，舌苔薄白，脉弦紧或弦缓或浮。【病机分析】寒为阴邪，其性凝滞，主收引；风性善行而数变，故风寒之邪侵袭肌体，闭阻经络关节，凝滞气血，阻遏经脉，使气血运行不畅，而见肢体关节冷痛，屈伸不利，痛无定处；寒既属阴，消伐阳气，故局部皮色不红，触之不热，恶风畏寒；遇寒则血益凝涩，故痛更剧，得热则气血流畅，故其痛减；舌苔薄白亦属寒，舌质淡红或黯红，脉弦紧或弦缓为属痛属寒之征，脉浮为邪气外侵之象。【诊断要点】主症：肢体关节冷痛，屈伸不利，痛无定处。
次症：[1]恶风畏寒，四末不温；[2]遇寒痛剧，得热痛减。
舌脉：舌质淡红，舌苔薄白，脉浮或弦紧或弦缓。
具备主症，或兼次症1项及舌脉表现者即可诊断。【治疗原则】祛风散寒，温经通络。【代表方剂】祛风舒筋汤：防风、威灵仙、桂枝、麻黄、制川乌、制草乌、木瓜、秦艽、海风藤、青风藤、穿山龙、老鹳草、苍术、茯苓、茄根、骨碎补、牛膝、甘草。【方解】方中以桂枝、麻黄、制川乌、制草乌温经散寒，通络止痛；以防风、威灵仙、木瓜、秦艽、海风藤、青风藤、穿山龙、老鹳草、茄根祛风湿，通经络；苍术、茯苓健脾化湿；骨碎补、牛膝强筋壮骨；甘草调和诸药。全方共用，具有祛风散寒，舒筋活络之效。【加减】上方临床使用时，可随症加减：如疼痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛；疼痛以膝踝等下肢关节为主者，可选加独活、牛膝通经活络；疼痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。
2.风湿痹阻证【临床表现】肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定，或有肿胀，随天气变化而作，恶风不欲去衣被，汗出，头痛，发热，肌肤麻木不仁，或身体微肿，肢体沉重，小便不利，舌质淡红，舌苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓。【病机分析】由于素体虚弱，或饮食起居失宜，或冒风淋雨涉水，或汗出当风，风湿之邪侵入肌体，闭阻经络、关节而致本证。风者善行而数变，故风邪侵袭则痛无定处；湿性重着、黏滞，故湿邪侵袭则肿胀重着，肢体沉重；风湿相搏，痹阻气血，经络失和，故肌肤麻木不仁；舌苔薄白、脉浮缓为风邪之征；舌苔腻、脉濡缓为湿邪之象。【诊断要点】主症：[1]肢体关节肌肉疼痛、重着，痛处游走不定；[2]肢体关节肌肉疼痛、肿胀，屈伸不利，恶风。
次症：[1]发热，或头痛，或汗出；[2]肌肤麻木不仁；[3]身微肿，或小便不利。
舌脉：舌质淡红，舌苔薄白，或薄腻，脉浮或濡缓。
具备主症1项，或兼次症1项及舌脉表现者，即可诊断。【治疗原则】祛风除湿，通络止痛。【代表方剂】蠲痹汤：当归、川芎、木香、乳香、甘草、羌活、独活、海风藤、桑枝、秦艽、桂枝。【方解】方中以羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝祛风除湿通络；辅以当归、川芎、木香、乳香理气、活血、止痛，并以甘草调和诸药。诸药合用，祛风湿，止痹痛。【加减】偏风胜者，可加防风；偏湿胜者，可加防己、苍术、苡仁；兼寒者，加制附子；痛在上肢者，可加威灵仙、姜黄；痛在下肢者，可加牛膝、续断。
3.寒湿痹阻证【临床表现】肢体关节冷痛、重着，痛有定处，屈伸不利，昼轻夜重，遇寒痛剧，得热痛减，或痛处肿胀，舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。【病机分析】本证因人体营卫气血失调，寒湿外邪杂至而成。寒为阴邪，其性凝滞，主收引。血气受寒，则凝而留聚，经脉不通，故见肢体关节冷痛，屈伸不利。遇寒或天气转冷，则凝滞加重，故遇寒痛剧；遇热则寒凝渐散，气血得以运行，故得热痛减。湿亦属阴，其性重浊黏滞，易阻碍气机，故肢体重着，痛处不移。寒湿风盛，留于关节，故关节肿胀。舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦紧、弦缓等为寒湿之象。【诊断要点】主症：肢体关节冷痛、重着。
次症：[1]痛有定处，昼轻夜重；[2]常于天寒雨湿季节发作，得热则减，遇冷则增。
舌脉：舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
具备主症和舌脉表现，或主症加次症1项即可诊断。【治疗原则】温经散寒，祛湿通络。【代表方剂】桂附姜术汤：党参、桂枝、附子、片姜黄、海桐皮、白术、白芍、干姜、大枣、甘草。【方解】方中以桂枝、附子、干姜温经散寒；党参、白术健脾渗湿；片姜黄、海桐皮祛湿通络；白芍、甘草和血通络，缓急止疼；大枣、甘草调和诸药。【加减】湿盛者，加苍术、云苓；挟风者，加荆芥、防风。
4.湿热痹阻证【临床表现】关节或肌肉局部红肿、疼痛、重着，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，溲黄，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。【病机分析】湿热痹阻证多因素体阳气偏盛，内有蕴热，感受风寒湿热之邪，或风寒湿痹，经久不愈，邪留经络，蕴化为热所致。热为阳邪，阳盛则热，故见发热、烦而不安、溲黄、舌红之象。湿为阴邪，重着黏腻，湿盛则肿，湿热交阻于经络、关节、肌肉等处，故关节肌肉呈局部红肿、灼热之象，且有重着感。气血阻滞不通，不通则痛，故关节疼痛，骨节屈伸不利。湿热交阻于内，故虽口渴而不欲饮。舌苔黄腻，脉濡数或滑数均为湿热所致。由于湿热瓦结，胶固难解，其病多呈缠绵之势。【诊断要点】主症：关节或肌肉局部红肿、灼热、疼痛、有重着感。
次症：发热，口渴不欲饮，步履艰难，溲黄，烦闷不安。
舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
具备主症加舌脉或再兼次症，即可确诊本证。【治疗原则】清热除湿，宣痹通络。【代表方剂】加减木防已汤：防己、石膏、杏仁、桂枝、通草、滑石、苡仁。【方解】本方以防己为主祛风除湿，配石膏清热；苡仁、通草、滑石清利湿热；杏仁开肺气以宣散湿邪；佐桂枝温经活络，助气化以行水湿。全方具辛开苦降，清化宣利之功效。【加减】热重于湿者，去桂枝，加知母且重用石膏；湿胜于热，可加苍术、萆薢；风胜加羌活、防风、海桐皮；亦可酌加秦艽、桑枝、牛膝、威灵仙等以通络止痛。
5.瘀血痹阻证【临床表现】肌肉、关节刺痛，部位固定不移。痛处拒按，日轻夜重，局部肿胀或有硬结、瘀斑，面色黯黧，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮，舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或细涩。【病机分析】外邪痹阻肌肤、关节、经脉等处，气血运行不畅，而致瘀血停聚，或疾病日久，正虚血瘀，不通则痛，故肌肤、关节剧烈刺痛而部位相对固定不移；血瘀实邪聚集不散，故局部拒按；经脉阻痹，水停湿蕴，血瘀阻络则局部肿胀；湿聚生痰，痰气相结，故现硬结；瘀血阻络，津液不能上承，故口干不欲饮；血行不畅，气血不能外达，肌肤失荣，故见皮肤干燥无光泽或肌肤甲错；血瘀阻络日久，溢于脉道之外，故见面色黯黧、舌紫、脉涩等；血瘀郁热，故见舌苔薄黄。【诊断要点】主症：肌肉、关节刺痛，痛处固定不移，久痛不已。
次症：痛处拒按，局部肿胀，可有瘀斑或硬结，或面部黯黧，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮。
舌脉：舌质暗紫或有瘀斑，脉细涩或沉涩。
凡具备主症或兼见某项次症及舌脉即可确诊。【治疗原则】活血化瘀，舒筋通络。【代表方剂】身痛逐瘀汤：秦艽、桃仁、羌活、红花、川芎、当归、没药、五灵脂、牛膝、香附、地龙、甘草。【方解】本方治疗瘀血痹阻证较宜。方中秦艽、羌活祛风除湿；桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀；没药、五灵脂、香附行血止痛；牛膝、地龙疏通经络以利关节；甘草调和诸药。全方具有活血祛瘀、通经止痛、祛风除湿的作用。【加减】对由于寒凝气滞所致血瘀可加桂枝、附片、姜黄；血虚、气虚所致血瘀，可加入鸡血藤、乌药、黄芪、人参等；阴虚血瘀加生地、玄参、知母、地骨皮等。
6.痰瘀痹阻证【临床表现】肢体关节肌肉疼痛，关节常为刺痛，痛处不利，甚至关节变形，屈伸不利或僵硬，关节、肌肤色紫黯、肿胀，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑，肢体顽麻，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉象弦涩。【病机分析】痰瘀是指痰湿和瘀血两种病理产物而言。津液不行，水湿内停，则聚而生痰，痰湿内阻，血流不畅滞而为瘀。痰浊水湿与瘀血互结则为痰瘀。痰浊瘀血乃有形之邪，留阻于经络、关节、肌肉，瘀阻脉络，故肌肉关节肿胀刺痛；痰瘀留于肌肤，则见痰核、硬结或瘀斑。邪气深入，痹阻筋骨，而致关节僵硬变形，难以屈伸；痰瘀阻滞，经脉肌肤失于气血荣养，故肢体肌肤顽麻不仁；面色黧黑、舌质紫暗或有瘀斑、脉弦涩为血瘀之象；而眼睑浮肿、胸闷痰多、舌苔腻等，乃痰湿为患之征。【诊断要点】主症：[1]肢体肌肉关节刺痛，固定不移。[2]关节疼痛，肌肤局部紫黯、肿胀，按之稍硬，肢体顽麻或重着。
次症：关节疼痛僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。
舌脉：舌质紫暗或瘀斑，舌苔白腻，脉象弦涩。
凡具备主症之一，兼次症及舌脉者，即可确立诊断。【治疗原则】活血行瘀，化痰通络。【代表方剂】阳和汤合桃红四物汤：鹿角胶、熟地、肉桂、炮姜、麻黄、白芥子、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎。【方解】本方对痰凝血滞之证，有养血温阳、宣通血脉、祛痰化瘀之功能。方中用熟地大补阴血，鹿角胶有形精血之属以赞助之，并配合肉桂、炮姜温阳散寒而通血脉；麻黄、白芥子助姜、桂以散寒化痰滞；桃仁、红花、当归、赤芍、川芎功在活血通络，祛瘀止痛。二方合用为痰瘀痹阻之良剂。【加减】因本证易与风寒湿外邪相合，留注关节肌肉，所以酌加威灵仙、独活、木瓜以加强祛风湿功能。肉桂亦可改用桂枝，其温通血脉、和营通滞的力量优于肉桂，以助本方效能。对痰瘀互结留恋病所者，可用破血散瘀搜风之品，如炮山甲、土鳖虫、蜈蚣、乌蛸蛇等。
7.热毒痹阻证【临床表现】关节疼痛，灼热红肿，痛不可触，触之发热，得冷则舒，关节屈伸不利，或肌肤出现紫红色斑疹及皮下结节，高热烦渴，心悸，面赤咽痛，溲赤便秘，甚则神昏谵语，舌红或绛，苔黄，脉滑数或弦数。【病机分析】本证主要由素体阳盛或阴虚有热，感受风寒湿邪，留滞经络，郁久化热；或平日恣食膏甘厚味，而致蕴热于中，热为阳邪，热盛化火，火热炽盛于极，聚而成毒，热毒交炽，使关节、经络、肌肤痹阻不通，气血运行不畅而出现关节红肿热痛，疼痛剧烈，热灼经脉，故关节屈伸不利；热毒入营血故见高热烦渴，肌肤出现紫红色斑疹及皮下结节；热扰心神，故见心悸，甚神昏谵语；面赤咽痛，溲赤便秘，舌红苔黄，脉滑数或弦数，皆为热毒炽盛之象。【诊断要点】主症：关节红肿，疼痛剧烈，触之发热，得冷则舒，
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