作者：陈燕
出版社：中国中医药出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
内科护理学试读：
前言
为落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，适应新形势下我国中医药行业高等教育教学改革和中医药人才培养的需要，国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室（以下简称“教材办”）、中国中医药出版社在国家中医药管理局领导下，在全国中医药行业高等教育规划教材专家指导委员会指导下，总结全国中医药行业历版教材特别是新世纪以来全国高等中医药院校规划教材建设的经验，制定了“‘十三五’中医药教材改革工作方案”和“‘十三五’中医药行业本科规划教材建设工作总体方案”，全面组织和规划了全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材。鉴于由全国中医药行业主管部门主持编写的全国高等中医药院校规划教材目前已出版九版，为体现其系统性和传承性，本套教材在中国中医药教育史上称为第十版。
本套教材规划过程中，教材办认真听取了教育部中医学、中药学等专业教学指导委员会相关专家的意见，结合中医药教育教学一线教师的反馈意见，加强顶层设计和组织管理，在新世纪以来三版优秀教材的基础上，进一步明确了“正本清源，突出中医药特色，弘扬中医药优势，优化知识结构，做好基础课程和专业核心课程衔接”的建设目标，旨在适应新时期中医药教育事业发展和教学手段变革的需要，彰显现代中医药教育理念，在继承中创新，在发展中提高，打造符合中医药教育教学规律的经典教材。
本套教材建设过程中，教材办还聘请中医学、中药学、针灸推拿学三个专业德高望重的专家组成编审专家组，请他们参与主编确定，列席编写会议和定稿会议，对编写过程中遇到的问题提出指导性意见，参加教材间内容统筹、审读稿件等。
本套教材具有以下特点：
1-加强顶层设计．强化中医经典地位
针对中医药人才成长的规律，正本清源，突出中医思维方式，体现中医药学科的人文特色和“读经典，做临床”的实践特点，突出中医理论在中医药教育教学和实践工作中的核心地位，与执业中医（药）师资格考试、中医住院医师规范化培训等工作对接，更具有针对性和实践性。
2．精选编写队伍，汇集权威专家智慧
主编遴选严格按照程序进行，经过院校推荐、国家中医药管理局教材建设专家指导委员会专家评审、编审专家组认可后确定，确保公开、公平、公正。编委优先吸纳教学名师、学科带头人和一线优秀教师，集中了全国范围内各高等中医药院校的权威专家，确保了编写队伍的水平，体现了中医药行业规划教材的整体优势。
3．突出精品意识．完善学科知识体系
结合教学实践环节的反馈意见，精心组织编写队伍进行编写大纲和样稿的讨论，要求每门教材立足专业需求，在保持内容稳定性、先进性、适用性的基础上，根据其在整个中医知识体系中的地位、学生知识结构和课程开设时间，突出本学科的教学重点，努力处理好继承与创新、理论与实践、基础与临床的关系。
4．尝试形式创新．注重实践技能培养
为提升对学生实践技能的培养，配合高等中医药院校数字化教学的发展，更好地服务于中医药教学改革，本套教材在传承历版教材基本知识、基本理论、基本技能主体框架的基础上，将数字化作为重点建设目标，在中医药行业教育云平台的总体构架下，借助网络信息技术，为广大师生提供了丰富的教学资源和广阔的互动空间。
本套教材的建设，得到国家中医药管理局领导的指导与大力支持，凝聚了全国中医药行业高等教育工作者的集体智慧，体现了全国中医药行业齐心协力、求真务实的工作作风，代表了全国中医药行业为“十三五”期间中医药事业发展和人才培养所做的共同努力，谨向有关单位和个人致以衷心的感谢！希望本套教材的出版，能够对全国中医药行业高等教育教学的发展和中医药人才的培养产生积极的推动作用。
需要说明的是，尽管所有组织者与编写者竭尽心智，精益求精，本套教材仍有一定的提升空间，敬请各高等中医药院校广大师生提出宝贵意见和建议，以便今后修订和提高。国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室中国中医药出版社2016年6月
编写说明
内科护理在医学领域和各专科护理工作中一直占有举足轻重的地位，为了更好地培养高素质、实用型护理人才，国家中医药管理局教材建设工作委员会、中国中医药出版社组织编写了本教材。
本教材的编写思路一是根据护理学专业本科的培养目标和护士执业要求坚持“三基”“五性”，“三基”即基本理论、基本知识、基本技能，“五性”即先进性、思想性、科学性、启发性和实用性。二是注重护理专业临床理论与实践的有机结合，并反映临床向预防、康复、健康指导、社区人群干预、家庭健康护理等领域的拓展。三是注重护理学知识的更新和疾病谱的变化，参照最新的《临床诊疗指南：护理学分册》和《护士执业资格考试大纲》，充分考虑医学技术更新速度快、需持续学习的特点，并反映国内外医学和护理学的新知识、新技术和新的政策法规，力求使学生掌握最新的临床诊疗护理知识。
本教材共分11章，除绪论外，分别介绍了呼吸、循环、消化、泌尿、血液及造血、内分泌与代谢、风湿免疫、神经系统疾病及传染病、理化因素所致疾病的护理。为了强化学生对所学知识的记忆与理解，编写了与之配套的教材数字化，内容丰富，包括教案、教学大纲、课件、习题、知识拓展、视频等。
本教材主要供高等医药院校护理学专业本科学生使用，也可供高等专科、高等职业教育、成人高等教育学生和从事临床、社区护理工作者参考。
本教材的编写分工如下：第一章由陈燕编写，第二章由陈璇、陈燕和倪志宏编写，第三章由李丽、刘宇、高小莲和伍永慧编写，第四章由毕怀梅、史铁英和卜秀梅编写，第五章由赵萍和邓少娟编写，第六章由肖丽娜和郝丽编写，第七章由王金霞和任蓁编写，第八章由宋丹编写，第九章由沈勤、刘艳丽和宗义君编写，第十章由蒋运兰和王娴编写，第十一章由陈燕编写。
本教材数字化工作是在国家中医药管理局中医药教育教学改革研究项目的支持下，由中国中医药出版社资助展开的。该项目（编号：GJYJS16091）由陈燕负责，教材编委会全体成员参与。
教材中若有疏漏之处，恳请各位读者提出宝贵意见，以便再版时修订提高。《内科护理学》编委会2016年5月第一章绪论
内科护理学是建立在基础医学、临床医学、人文学基础上的一门护理综合性应用学科，也是认识疾病、防治疾病、护理疾病、促进疾病康复的一门重要的临床护理学科。它阐述了内科疾病患者的生物、心理和社会等方面健康问题的发生、发展规律，综合体现了在护理理论框架下通过运用护理手段观察和处理患者的健康问题而达到维持和促进患者健康的目的。随着医学科学和临床内科学的发展及护理学科的专业分化，内科护理学日益凸显出其在临床护理中的核心学科地位。第一节 内科护理学概述
内科护理学作为临床护理学中的一门重要基础学科，它的起源与现代医学密切相关。追寻现代医学轨迹，从发现迭起的文艺复兴时期《人体构造论》诞生后，相继涌现《心脏运动论》和法国人拉埃内克著文阐述“听诊法”等，尤其是19世纪以来，解剖、病理、生化、药理等基础学科的不断发现，为现代医学治疗疾病提供了科学基础，抗生素的发现与胰岛素的成功提取等，使某些疾病疗效明显改善；要素饮食、静脉高营养疗法、免疫疗法等的应用对重症衰弱患者和慢性患者的预后有明显改变；诊断技术的发展从X射线诊断（20世纪初重要诊断方法）到心电图、脑血管造影（1911年）、心脏导管术和脑电图（1929年）、CT及磁共振成像技术、放射免疫测定法、数字诊断技术（如心肺监视器、γ-照相术、电子计算机）应用等使20世纪后的内科学进入高质速发展阶段，在临床医护协同工作模式下，内科学的发展极大地带动和促进了内科护理学的发展。
从19世纪发展起来的现代医学，最初对人类健康与疾病认识停留在纯生物学阶段，强调生物学因素及人体病理生理过程，形成了生物医学模式（biomedical model）。20世纪后期，由于人类文明和科学技术的高度进步，人类的社会环境、生活习惯、行为方式、疾病谱发生了明显的变化，而生物医学模式忽略了人体心理和所处社会及环境等因素对躯体的作用，恰恰是这些因素对当今内科疾病有着十分重要的影响。20世纪90年代，随着我国护理事业蓬勃发展，在与国际先进护理模式接轨中，内科护理也逐渐由单一疾病护理转向生物-心理-社会的“以人为中心”的整体护理。随着我国护理教育事业的发展，临床护士专业水平迅速提高，内科护理在先进诊疗技术、新型仪器设备、全球信息共享及自身专业科研等背景下不断发展成熟。第二节 学习内科护理学的目标与任务
内科护理学是临床护理学的核心学科。它是以现代医学理论为指导，融合医学、护理学基础知识与内科、内科护理专门知识的临床应用性学科。主要研究人类在内科疾病中的生物、心理、社会因素及其疾病发生规律与反应，并运用护理程序解决存在和潜在的健康问题，以使患者达到恢复和保持健康的目的。内科护理学课程是一门重要的专业必修课。它涉及范围广，包括内科系统的常见病、多发病的病因与发病机制、临床表现、实验室及其他检查、诊断要点和治疗要点，重点阐述了各系统主要症状的评估与护理及各系统疾病护理与健康教育等。具有知识综合性、系统广泛性、护理全程性的特征，所述内容在临床护理学的理论和实践中具有普遍意义。
1.内科护理学课程知识结构 本课程以8大系统疾病和2种疾病类型为知识框架，涵盖了呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、血液及造血系统、内分泌与代谢系统、风湿免疫系统、神经系统的常见疾病和常见传染病、理化因素所致疾病。描述了各疾病的概念、病因、发病机制、临床特点、诊断与治疗要点等疾病基本知识，详细阐述了疾病护理措施。每个系统疾病的知识构架按专科特点构建。以呼吸系统为例，学生在概述中首先了解呼吸内科病房护士应具有的基础医学知识，熟悉本系统疾病常见问题处理与专科常用药物作用等；各系统疾病护理采取模块化结构，模块涉及安全与舒适、疾病监测、对症护理、用药护理、饮食护理、心理护理，意在表达疾病护理管理规范化趋向；疾病后还设有健康教育模块，突出护士教育角色功能，提高患者自我健康管理能力和治疗依从性；在章节的最后将归纳呼吸内科常用护理操作、诊疗技术及护理配合，形成一个完整的呼吸内科的专科知识体系。
2.学习目标与任务 学生学习本课程后，能够说明内科各系统常见疾病的病因、发病机制及处理原则；识别内科各系统常见疾病的临床表现和主要并发症；描述内科常见急危重症患者的主要抢救措施和常用仪器设备的使用要求；说明内科常用诊疗操作技术的步骤及配合要点；应用护理程序为内科常见疾病患者制订护理计划；为内科常见疾病患者及家属提供健康教育。根据教育部高等学校护理学专业教学指导委员会组织制定的《护理学本科专业规范》建议，本课程最高学时（200学时）居专业课之最，其中30%属于实践课时。学生通过本课程学习，不仅应具有内科护理学基本知识，同时具有解决内科疾病护理问题的专业能力和专科实践操作水平。第三节 内科护理专科管理
当内科护理从普通护理技术向复杂专科技术过渡，从执行疾病治疗任务到覆盖全人照护，内科循证护理成绩斐然，而且临床内科护理实践与研究不断走向深入，内科护理专业角色扩展，都预示着内科护理专科化发展将成趋向。现在，我国护理学专业已升为一级学科，国家卫生和计划生育委员会医政医管局、国家中医药管理局等已遴选出若干重点护理专科，护理专科分化将成必然趋势。一、内科病房单元
内科病房单元收治患者按系统疾病分类或集中管理。
一个独立的内科护理单元一般设30～50张病床，1～2张抢救床。病区要求通风采光良好，环境安静，空气新鲜。病区分病房和附属用房两部分。主要附属用房包括治疗室、处置室、护士站（办公室）、医生办公室、医护值班室等。病区应配备抢救车、治疗车、护理车、发药车、平车、轮椅、洗头车等常用护理设备设施。二、内科护理人力资源管理
①内科病房必须配备一支与科室发展规模相适应的护理专业队伍，在年龄、学历和职称层次上形成梯队，结构合理，护士与实际开放床位（收治患者数）之比≥0.4∶1，以满足病房可持续发展的需要。②护理人员应具备其特有的职业素质，包括道德素质、人文素质、业务素质和身体素质，以维护生命、减轻痛苦、预防疾病、促进健康为服务宗旨，一切以患者为中心，满足患者合理需要。三、内科病房的护理常规
①患者入病室后，根据病情由值班护士指定床位；危重者安排在抢救室或监护室，并及时通知医生。根据病情需要可分别采取平卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位、膝胸卧位等。病情轻者可适当活动，危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息。②病室应保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜，光线要充足，最好有空调装置，保持室温相对恒定。③按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。对于长期卧床、消瘦、脱水、营养不良及昏迷患者应当做好皮肤的护理，防止压疮的发生。④新入院患者，应立即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸、体重。病情稳定患者每日下午测体温、脉搏、呼吸各1次，体温超过37.5℃或危重患者，每4～6小时测1次，体温较高或波动较大者，随时测量。⑤严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率等变化及其他的临床表现，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如发现异常，应当立即通知医生。根据病情需要，准确记录出入量。⑥饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需要进食。重危患者喂饮或鼻饲。⑦及时准确地执行医嘱。入院24小时内留取大、小便标本，并做好其他标本的采集和及时送检。认真执行交接班制度，做到书面交班和床头相结合，交班内容简明扼要，语句通顺并应用医学术语，字迹端正。⑧了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度，并向患者宣传精神因素在治疗疾病恢复健康过程中的重要性，帮助患者克服各种不良情绪的影响，引导患者以乐观主义精神对待病情，以便更好地配合治疗，能早日得以恢复健康。⑨根据内科各专科特点备好抢救物品，如气管插管、机械呼吸器、张口器、心电图机、电除颤器、双气囊三腔管、氧气、静脉穿刺插针、呼吸兴奋药、抗心律失常药、强心药、升压药。第二章呼吸系统疾病患者的护理第一节 概述
呼吸系统疾病是我国的常见病、多发病。由于生存环境恶化、大气污染加重、吸烟等不良生活习惯的滋长及社会人口老龄化等因素，呼吸系统疾病的流行病学和疾病谱分布正逐渐发生改变。肺癌发病年递增率居各种恶性肿瘤的首位，慢性阻塞性肺疾病发病率居高不下（40岁以上人群中超过8%），支气管哮喘、尘肺、肺结核发病率呈增高趋势，以往少见的弥漫性肺间质疾病也明显增多。虽然各种新的抗生素不断问世，但肺部感染发病率和死亡率仍有增无减。肺动脉高压、睡眠呼吸暂停综合征近年来也日益受到关注。【组织结构功能与疾病关系】
1.呼吸道 呼吸道分为上、下呼吸道。（1）上呼吸道 从鼻腔开始到环状软骨称为上呼吸道，包括鼻、咽、喉。①上呼吸道是气体的通道，具有加温、湿化、净化空气的功能，并在发声和嗅觉中起重要作用。②咽是呼吸系统和消化系统的共同通路，会厌、声门、声带具有保护性反射作用，在发音、吞咽时防止口腔分泌物和食物误吸入呼吸道。（2）下呼吸道 环状软骨以下的气管、支气管至终末呼吸性细支气管末端的通道称为下呼吸道。①气管从喉开始至气管分叉处，在第4胸椎水平分为左、右主支气管。右支气管粗、短、陡直，左支气管相对较细长、趋于水平，因此误吸物或气管插管易进入右侧支气管。②大的支气管组织和气管结构相似，黏膜由复层纤毛柱状上皮和分泌黏液的杯状细胞组成。黏膜下为弹性纤维组成的固有膜。外膜由“C”字形软骨和结缔组织构成。软骨缺口由平滑肌、腺体和结缔组织封闭。随着支气管向外周分支，管腔逐渐变小，软骨成分渐少，平滑肌相应增加。所以支气管平滑肌收缩可引起广泛的小支气管痉挛，导致阻塞性呼吸困难。③呼吸道逐级分支使气道口径越来越小，气道总截面积增大，气体流速减慢。临床上将吸气状态下内径﹤2mm的细支气管称为“小气道”，由于小气道管壁无软骨支持、阻力小、气体流速慢、易阻塞，病变时不易被感觉，是呼吸系统的常见病变部位。④从鼻腔到终末细支气管的黏膜都有纤毛上皮细胞。纤毛具有清除呼吸道内分泌物和异物的功能，但纤毛活动可因黏液分泌物的干燥、黏稠，或因吸烟、吸入有害气体及病毒感染等受到不同程度的损害，从而降低呼吸道防御功能，诱发细菌感染。
2.肺①肺是进行气体交换的器官，位于胸腔内，纵隔的两侧，膈的上方，左右各一。右肺分上、中、下三叶，左肺分上、下两叶，肺段与肺段间常仅在外周有纤维间隔划分，其分布具有临床意义。如肺部炎症或肺不张常呈叶、段分布，右肺上叶后段和下叶背段为吸入性肺炎和肺脓肿的好发部位，左肺舌叶和左肺下叶是支气管扩张症好发部位。②肺泡上皮细胞有大量Ⅰ型细胞、少量Ⅱ型细胞和极少量巨噬细胞。Ⅰ型细胞呈扁平状，占肺泡表面积的95%，是肺泡与毛细血管间进行气体交换的场所。较少的Ⅱ型细胞分泌表面活性物质而降低肺泡表面张力，以防止肺泡萎陷。③肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴组织，许多疾病都能累及肺间质，引起免疫炎症反应，最终形成永久性的肺纤维化。
3.肺的血液循环 肺有双重血液供应，即肺循环、支气管循环。①肺循环由肺动脉、肺毛细血管、肺静脉组成，肺泡毛细血管网非常丰富，具有毛细血管壁薄、扩张性较大、压力低、阻力小等特点，因此有利于进行气体交换，又称为功能血管。②支气管循环由支气管动脉和静脉构成，称为营养血管。来源于胸主动脉的支气管毛细血管网主要供应支气管壁、肺泡和脏层胸膜的营养。支气管动脉在支气管扩张症等疾病时可形成动、静脉分流，静脉曲张破裂时可引起大咯血。
4.胸膜 胸膜分脏层和壁层。脏层胸膜和壁层胸膜构成密闭潜在腔隙称为胸膜腔，正常胸膜腔内为负压，内有少量浆液起润滑作用。壁层胸膜分布有感觉神经末梢，脏层胸膜无痛觉神经，因此壁层胸膜发生病变或受刺激可引起胸部疼痛。
5.肺的呼吸功能（1）肺通气 临床上衡量肺通气功能的指标有多种。①每分通气量（MV或VE）=潮气量（V）×呼吸频率（f）。正常成人潮气量为T400～500mL，呼吸频率为16～20次/分钟，故每分通气量6～8L。②生理无效腔和肺泡通气量（VA）。因正常人肺泡无效腔量可忽略不计，故临床上生理无效量即为解剖无效腔量，正常值为150mL（2mL/kg）。V指每分钟参与气体交换的通气量，V=（潮气量-生理无效腔AA量）×呼吸频率。③最大通气量（MBC或MMV）为临床常用通气功能测量指标，检测方法为受试者以最快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸时所测得的每分通气量。一般测试15秒，将所测值乘以4。④机体通气贮备能力以百分比表示（MMV-MV）/MMV×100%，正常值≥93%。（2）肺换气 主要取决于充足的肺泡通气量、肺泡膜的有效弥散、肺血流，常用肺弥散量、肺泡气-动脉血氧分压差［P（）A-aO］进行评价。肺弥散量指气体在1mmHg分压差下，每分钟经肺泡2膜弥散的容量，反映肺换气的效率，正常值为188mL/（min·kPa）。P（A-a）O2可反映肺泡膜氧交换状态，正常值≤15mmHg，且随年龄增长而增加。
6.呼吸系统的防御功能 呼吸系统的防御功能包括物理（鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统）、化学（溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂等）、细胞吞噬（肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞）及免疫（B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应等）等。
7.呼吸的调节 机体通过中枢神经控制、神经反射性调节和化学反射性调节来调节呼吸，目的是为机体提供氧气、排出二氧化碳和稳定内环境的酸碱平衡。【常见症状体征的护理】
1.咳嗽与咳痰 咳嗽（cough）是一种保护性反射活动，呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物可借咳嗽反射有效排出。咳痰（expectoration）是借助支气管黏膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，通过咳嗽动作将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。引起咳嗽和咳痰的病因很多，如气管-支气管炎、支气管扩张症、支气管哮喘、肺炎、肺脓肿等。（1）护理评估
1）病史：痰液的色、质、量和气味；吸烟史、过敏史、职业史；伴随症状。
①咳嗽 评估有无与咳嗽相关的疾病病史或诱因，咳嗽出现和持续时间、性质、节律、程度、音色，咳嗽与体位、睡眠的关系。急性发生的刺激性干咳多见于呼吸道炎症，尤其当伴有发热、声嘶，常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎；咳嗽伴吸气性喘鸣多提示上呼吸道梗阻；剧烈干咳常见于咳嗽变异型哮喘、咽炎、气管异物、胸膜炎、支气管肿瘤等；持续性干咳多为慢性肺间质病变，如各种原因所致的肺间质纤维化；金属音高调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管；犬吠样咳嗽见于会厌、喉部疾患或异物；晨起时咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张症；夜间咳嗽多发生在肺结核及心力衰竭患者；大量痰液潴留，体位改变可使咳嗽加剧多见于肺脓肿和支气管扩张症；长期接触有害粉尘且久咳不愈者可能为尘肺。
②咳痰 评估有无与咳痰相关的疾病病史或诱因，痰液的性质、痰量、颜色、气味、黏稠度及与体位的关系，能否有效咳痰。痰液的颜色、痰量、性质及气味的评估要点见表2-1。表2-1 痰液评估表
③伴随症状 咳嗽伴发热提示存在感染；咳嗽伴胸痛常表示病变已累及胸膜；咳嗽伴呼吸困难提示有肺通气和（或）换气功能的障碍。
2）身体状况：生命体征、意识、神志状态、营养状态及体位；有无呼吸困难及其程度，有无呼吸三凹征、口唇与肢端发绀、杵状指（趾）等体征；有无呼吸动度及胸廓形状的改变、触觉语颤的改变、肺部叩诊的异常、呼吸音的改变等。
3）心理-社会状况。
4）医学检查：痰液检查致病菌；X线胸片；肺功能测定；血气分析；纤维支气管镜检查；等等。（2）护理诊断/问题 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、黏稠，患者体弱、疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关。（3）护理措施
1）对症护理 ①根据病情指导患者深呼吸及有效咳嗽，采用吸入疗法、胸部叩击、体位引流等排痰方法；如痰液多而黏稠、患者无力咳嗽，可采用负压吸痰；病情危重者宜气管切开或插管来保持呼吸道通畅，配合负压吸痰，保证痰液的排出。②指导患者正确采集痰标本。自然咳痰法是最常采用的方法，痰标本留取简便但易污染。多于清晨醒后用清水漱口数次，用力咳出深部第一口痰，置于无菌容器中，尽量避免或减少唾液和鼻咽部分泌物的混入。咳痰困难者可于雾化吸入或口服祛痰剂后留取。还可经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜防污染双套管毛刷取标本，可防止咽部寄生菌污染，对肺部感染的微生物判断和药物选用有重要价值。
2）疾病监测 监测生命体征，密切观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、痰量和性质。观察有无伴随症状的出现。
3）用药护理 ①止咳。根据病情遵医嘱使用止咳药物，减轻或改善症状。有三大类止咳药，第一类药物为中枢性镇咳药（如阿片、可待因、吗啡），通过抑制大脑咳嗽中枢止咳；第二类药物为外周性镇咳药（如磷酸苯丙哌啉、石吊兰素等），通过抑制肺-迷走神经反射而阻断咳嗽反射的传入冲动，起到镇咳作用；第三类药物为镇咳祛痰复方制剂（如复方甘草合剂）。②祛痰。常用两类药物，一类为祛痰药（如氯化铵及中药桔梗、远志），通过增加呼吸道分泌使痰液稀释、松解，或通过增加呼吸道黏膜上皮纤毛运动使痰易于咳出；另一类为黏痰溶解药（如沙丁胺醇），通过直接降解痰液中的黏性成分及降低黏稠度，使痰易被咳出。③平喘。常用两类药物，一类为抗炎平喘药（如糖皮质激素及肥大细胞膜稳定药），通过控制炎症，抗过敏平喘来预防哮喘发作；另一类药物为支气管扩张药（如β2受体激动药、茶碱类、抗胆碱药等），通过松弛支气管平滑肌来控制症状。
4）安全与舒适管理 为患者提供安静、整洁、舒适的环境，保持室内空气流通，维持适宜的室温和湿度；鼓励患者经常漱口；病情严重者嘱患者卧床休息，避免劳累。
5）饮食营养 慢性咳嗽者，能量消耗增加，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物；鼓励患者每天饮水1500mL以上，以保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，利于痰液稀释和排出。
6）心理护理 咳嗽咳痰新近发生或加重的患者，通常感到情绪紧张焦虑，甚至惊恐不安，应多巡视患者，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度的紧张状态，对减轻症状和控制病情具有重要意义。
2.肺源性呼吸困难 呼吸困难（dyspnea）指患者主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现在呼吸频率、深度及节律异常，是呼吸系统疾病患者常见的症状。肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起肺通气和（或）换气功能障碍，发生缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。常见的原因有慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。临床上分三种类型：①吸气性呼吸困难。吸气时呼吸困难显著，重者出现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时凹陷，常伴有干咳和高调哮鸣音，多见于喉水肿、喉痉挛，气管异物、肿瘤或受压等引起的上呼吸道机械性梗阻。②呼气性呼吸困难。呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音，多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。③混合性呼吸困难。吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，多见于重症肺炎、重症肺结核、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液和气胸等。（1）护理评估
1）病史：呼吸困难发作的缓急、诱因、伴随症状（咳嗽、咳痰、咯血、发绀、胸痛、发热等）；严重程度。
2）身体状况：神志（如严重缺氧或二氧化碳潴留，常可出现烦躁不安、意识模糊、嗜睡，甚至昏迷）；面容与表情（如口唇发绀、表情痛苦、鼻翼扇动）；呼吸的频率、深度和节律（如慢性阻塞性肺气肿患者往往表现为呼气延长，当并发肺性脑病时，可出现呼吸节律的改变）；胸部体征有辅助呼吸肌参与呼吸运动（如呼吸三凹征），呼吸音（如呼吸音增强、减弱或消失，哮鸣音、干湿啰音等）。
3）心理-社会状况。
4）医学检查：胸部X线、CT检查可以判断肺部炎症、结核、肿瘤、气胸及胸腔积液等情况。胸腔穿刺抽液前常规做超声检查，除了有助于判断积液的量和部位之外，对穿刺的定位有重要意义。动脉血气分析结果可以判断缺氧和二氧化碳潴留的程度。（2）护理诊断
1）气体交换受损 与肺部感染、呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。
2）活动无耐力 与机体缺氧引起虚弱有关。（3）护理措施
1）对症护理 ①做好氧疗和机械通气，根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，以缓解症状；②保持呼吸道通畅；③指导患者掌握呼吸训练方法，改善缺氧症状，提高活动耐力，如指导慢性阻塞性肺气肿患者做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等。训练呼吸肌，延长呼气时间，使气体尽可能完全呼出。
2）疾病监测 动态观察患者呼吸状况，判断呼吸困难类型。有条件者可监测血氧饱和度、动脉血气分析，及时发现和处理患者异常情况。
3）用药护理 遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等。①支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，缓解气流受限，常用药物有β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类药物、糖皮质激素等。②呼吸兴奋剂常用尼可刹米、洛贝林、多沙普仑等。其中尼可刹米最常用，主要应用于中枢性呼吸抑制、各类继发的呼吸抑制、慢性阻塞性肺病伴高碳酸血症及吗啡引起的呼吸抑制。
4）安全与舒适管理 ①哮喘患者室内避免湿度过高，远离过敏原（如尘螨、刺激性气体、花粉等）。病情严重者应置于重症监护室，以便于观察病情变化。重度呼吸困难时患者宜取半坐卧位或端坐位，尽量减少活动，避免不必要的谈话，以减少耗氧量。②指导患者进行全身锻炼。合理安排休息和活动量，调整日常生活方式，在病情许可下，有计划逐渐增加运动量和改变运动方式，开始在病室内走动，继而在走廊里散步，以至户外活动，并可逐渐进行全身体育锻炼，如慢跑、踏车、太极拳等提高肺活量和活动耐力，以增强呼吸功能和抗病能力。患者可采取一些有利于换气的姿势：一是借助坐姿，向前倾伏于桌上，半坐卧位等使呼吸感到舒畅。二是指导患者利用放置枕头或靠背架等方法，帮助患者用力呼吸，保持舒适，减少疲劳，并减少呼吸道阻塞。松弛坐缓解呼吸困难的姿势（图2-1A）适应于公共场所，以避免吸引过多的注意力。向前倾坐（图2-1B）必须注意的是看看患者的胸廓和腰椎是否维持在一直线上。向前倾站的姿势（图2-1C）适用于没有供坐的空间。松弛站着的姿势（图2-1D）适应于任何地方。指导患者要注意将身体的重力放在双髋和双脚上，使横膈膜和胸廓松弛。
5）心理护理 ①患者可能出现紧张、焦虑、烦躁等心理，护理人员应常陪伴在患者身旁，解释不良情绪会进一步加重呼吸困难症状，让患者保持情绪稳定；②呼吸困难可能影响患者睡眠，护理人员应加强夜间巡视，教导患者缓解呼吸困难的有效措施，并提供适宜的睡眠环境。
3.咯血 咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。咯血多为呼吸和循环系统疾病所致。呼吸系统疾病常见的咯血病因可分为支气管疾病（如支气管肺癌、支气管扩张症、支气管结核和慢性支气管炎等）及肺部疾病（如肺结核、肺炎、肺脓肿等）。图2-1 有利于换气的姿势A.松弛坐B.向前倾坐C.向前倾站D.松弛站着（1）护理评估
1）病史：①与咯血相关的疾病史或诱因（青壮年咳嗽咯血伴有低热者应考虑肺结核；中年以上的人，尤其是男性吸烟者应注意肺癌的可能性）。②出血次数及与以往出血不同之处。③咯血量、颜色、性状、持续时间。少量咯血需与鼻咽部、口腔出血相鉴别，大量咯血需与呕血相鉴别，大量咯血者多见于空洞性肺结核、支气管扩张症、动脉瘤破裂等。④伴随症状。咯血的先兆症状如喉痒、胸闷、咳嗽等。
2）身体状况：生命体征；神志意识状态（如烦躁不安、惊恐）；皮肤黏膜（如颜面青紫、口唇发绀）；肺部干、湿啰音。
3）心理-社会状况。
4）医学检查：痰液检查；X线检查、CT检查等，有必要时可做支气管造影协助诊断；支气管镜检查及放射性核素检查。（2）护理诊断/问题
1）有窒息的危险 与大量咯血所致呼吸道阻塞有关。
2）体液不足 与大量咯血所致循环血量不足有关。（3）护理措施
1）对症护理 保持气道通畅，咯血时轻轻拍击健侧背部，嘱患者不要屏气，以免诱发喉头痉挛，防止血液引流不畅形成血块而导致窒息。对大咯血及意识不清的患者，应在床旁备好急救器械，一旦患者出现窒息征象，应立即取头低脚高45°俯卧位，面部侧向一边，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时进行机械吸引，并给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备和配合工作，以解除呼吸道阻塞。对精神极度紧张、咳嗽剧烈的患者，可给予小剂量镇静剂或镇咳剂。
2）疾病监测 ①密切观察患者咯血的量与颜色。咯血量的多少与病变严重程度不完全一致。根据咯血量临床将咯血分为少量咯血（﹤100mL/d，痰中带血）、中等量咯血（100～500mL/d）和大量咯血（﹥500mL/d或1次﹥300mL）。咯血颜色和性状因不同病因而异，肺结核、支气管扩张症、出血性疾病等所致的咯血，颜色多为鲜红；肺梗死引起的咯血为黏稠暗红色血痰。②密切观察患者咯血的性质及出血速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症的表现。③观察伴随症状有助于鉴别疾病，如伴发热多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等；伴胸痛多见于肺炎球菌性肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等；伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等；伴脓痰多见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等（但干性支气管扩张症仅表现为反复咯血而无脓痰）；伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病等；伴杵状指多见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等；伴黄疸须注意肺炎球菌性肺炎、肺栓塞等。
3）用药护理 使用垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。因该药物易引起子宫、肠道平滑肌和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压患者及孕妇慎用。持续静脉滴注时速度不宜过快，以免引起面色苍白、心悸、恶心、便意等不良反应。
4）安全与舒适管理 ①安排专人护理。②小量咯血者以静卧休息为主，大量咯血患者绝对卧床休息。尽量少搬动患者，以减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，以防止病灶向健侧扩散，并有利于健侧肺的通气功能。③及时清理患者咯出的血块及污染衣物、被褥；咯血后及时为患者清洁口腔，防止因异味刺激引起剧烈咳嗽而诱发或加重咯血。
5）饮食护理 大量咯血者应禁食；小量咯血者宜进少量温、凉流质饮食；病情缓解时宜多饮水，多食富含纤维素食物，保持大便通畅，避免排便时腹压增加造成再度咯血。
6）心理护理 患者大咯血时，工作人员应保持镇静，陪伴、安慰患者，消除其对咯血的恐惧或焦虑感，增强治疗信心。做好支气管纤维镜等检查、治疗前的宣教工作，以解除紧张恐惧心理，促进检查、治疗顺利进行。
4.胸痛 主要是由胸部疾病引起，少数因为其他部位的病变导致。胸膜炎、肺梗死、肿瘤和肺部炎症是呼吸系统引起胸痛的常见病。肺癌多为胸部闷痛；胸膜炎为尖锐刺痛或撕裂痛，且在深呼吸和咳嗽时加重；胸痛伴咳嗽、咳痰或呼吸困难常见于肺炎、肺结核、自发性气胸等。其他原因的胸痛有胸壁疾病，如肋间神经炎、带状疱疹等；心脏与大血管疾病，如心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层；纵隔疾病及其他疾病，如食管炎、膈下脓肿等。第二节 急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎一、急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，是指从外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。包括普通感冒（俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他）、急性病毒性咽炎和喉炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜炎、急性咽扁桃体炎。本病是呼吸道常见传染病，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播。多散发于冬春季节，常在气候突变时流行。由于病毒类型较多且各种病毒间无交叉免疫，人们对各种病毒感染后产生的免疫力弱且短暂，故可多次发病。【病因及发病机制】
1.病因 一般为病毒、细菌和机体抵抗力减弱。①病毒。上感70%～80%是由病毒引起，如鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒及肠病毒、呼吸道合胞病毒等。②细菌。以口腔定植菌溶血性链球菌最为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。③机体抵抗力减弱。全身或呼吸道局部抵抗力减弱时，受凉、淋雨、过度紧张或疲劳等均可诱发此病。
2.发病机制 当机体或呼吸道局部防御功能降低时，上呼吸道原有菌群或从外界侵入的病毒和细菌迅速繁殖而引起本病。可出现鼻腔和咽黏膜充血、水肿，上皮细胞破坏，伴少量单核细胞浸润，浆液性及黏液性炎性渗出。继发细菌感染者出现中性粒细胞浸润及脓性分泌物。【临床表现】
根据病因和临床表现不同，可分为5种类型。
1.普通感冒 起病较急，潜伏期短（1～3天）。①局部症状。以鼻部症状为主。初期有咽干、喉痒，继之打喷嚏、鼻塞（可致流泪、呼吸不畅）、流涕（开始为清水样，2～3天后变稠），声嘶、干咳或咳少量黏液。鼻和咽部黏膜充血和水肿。可伴咽痛。②全身症状。轻且短暂，如畏寒或头痛，纳差，或引起耳咽管炎可致听力减退。如无并发症，1周左右痊愈。
2.急性病毒性咽炎和喉炎 多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒等引起。①咽炎主要表现为咽痒和灼热感；有咽部充血、水肿，颌下淋巴结肿大和触痛等。出现吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染；眼结膜炎提示合并腺病毒感染。②急性喉炎表现为声嘶、说话困难，可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽痛加重。
3.急性疱疹性咽峡炎 多于夏季发病，儿童多见，主要由柯萨奇病毒A引起。表现为明显咽痛，常伴有发热；查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。病程1周左右。
4.急性咽结膜炎 多于夏季发病，儿童多见，由游泳传播为主。多由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4～6天。
5.急性咽扁桃体炎 起病急，病原体多为溶血性链球菌。表现为明显咽痛，伴畏寒、发热，体温超过39℃；查体可见咽部、扁桃体充血，扁桃体肿大，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大伴压痛，肺部无异常体征。【并发症】
本病如不及时治疗，部分患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。少数患者可继发病毒性心肌炎、风湿热、肾小球肾炎等。【医学检查】
1.血常规检查 病毒感染者白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染者，则白细胞计数增多，中性粒细胞增高，有核左移现象。
2.病原学检查 一般无需病原学检查，需要时进行病毒分离或病毒抗体检测等有利于判断病毒类型。细菌培养可判断细菌类型并可做药敏试验。【诊断要点】
1.根据患者的病史、流行情况、鼻咽部的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可做出临床诊断。血清学检查、病毒分离和细菌培养等可明确病因诊断。
2.临床普通感冒要与急性鼻窦炎、过敏性鼻炎及季节性流感进行鉴别诊断（表2-2、表2-3）。表2-2 普通感冒与急性鼻窦炎、过敏性鼻炎的鉴别诊断表2-3 普通感冒与季节性流感的鉴别诊断【治疗】
由于目前尚无特异抗病毒药物，以对症治疗、抗感染治疗为主。
1.对症治疗 鼻塞可用伪麻黄碱；频繁喷嚏、流涕给予抗过敏药物；咳嗽明显可使用镇咳药；头痛、发热、全身肌肉酸痛者可给予解热镇痛药。
2.抗生素治疗 普通感冒无需使用抗生素，并发细菌感染时可选用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类药物。
3.抗病毒药物治疗 发病超过2天一般无需应用。对于免疫缺陷患者，可早期常规使用抗病毒药物治疗，如利巴韦林、奥司他韦。
4.中药治疗 选用具有清热解毒和抗病毒作用的中药，有助于改善症状，缩短病程。【护理诊断/问题】
1.体温过高 与细菌或病毒感染有关。
2.舒适改变 鼻塞、流涕、头痛与病毒和（或）细菌感染有关。【护理措施】
1.安全与舒适管理 高热患者注意卧床休息，限制活动量，以利恢复抵抗力；保持床单干燥、整洁，衣服汗湿应及时更换；保持室内适宜的温、湿度及空气流通，让患者有舒适感。
2.疾病监测 监测体温变化。如患者头痛加重，伴脓涕、鼻窦有压痛，应怀疑并发鼻窦炎；如出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓应考虑并发中耳炎；如咳嗽加剧、咳痰可怀疑气管-支气管炎；如出现胸闷、心悸、眼睑浮肿、腰酸或关节痛考虑心肌炎、肾小球肾炎、风湿热。
3.对症护理 督促发热患者多饮水并做好口腔护理；体温超过39℃时，可行物理降温，如冰敷、温水擦浴等，寒战时注意保暖。咽痛、声嘶时给予雾化吸入处理。
4.用药护理 抗生素多选用口服类，抗病毒药物避免与齐多夫定同时用，防止相互拮抗作用，并严密观察用药后疗效。
5.饮食护理 鼓励患者每天保持足够的饮水量，饮食宜清淡、易消化，食用高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，避免刺激性食物，戒烟酒。
6.防止交叉感染 重症患者应注意隔离，减少探视，避免交叉感染；患者打喷嚏或咳嗽时应避免对着他人；患者使用的餐具、痰盂等用具应按照规定消毒，或用一次性器具，回收后焚烧弃去。【健康教育】
1.预防疾病 嘱患者注意防寒保暖，遵循饮食原则、计划，增强身体素质，提高机体抗病能力。
2.管理疾病 避免接触或吸入过敏原，及时清除鼻咽部位的病毒、细菌；冬春季节，尽量少去公共场所；注意呼吸道隔离，防止交叉感染，保持室内空气流通。
3.康复指导 康复期间可用流感疫苗行鼻腔喷雾，也可用板蓝3根、大青叶等熬水饮，室内可用5～10mL/m食醋加等量水稀释加热熏蒸，每日1次，连续3日。二、急性气管-支气管炎
急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是指生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜的急性炎症。多为散发，无流行倾向，常发生于寒冷季节或气候突变时。年老体弱者易感，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。【病因及发病机制】
1.病因（1）感染 多为病毒、细菌直接感染，急性支气管炎常为混合感染。①常见病毒为腺病毒、流感病毒（甲、乙）、冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。②常见细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。近年来衣原体和支原体感染明显增加，在病毒感染的基础上继发细菌感染亦较多见。（2）理化因素 冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等）的吸入。（3）过敏反应 常见的吸入致敏原包括花粉、有机粉尘、动物毛皮、排泄物、真菌孢子过敏，或对细菌蛋白质的过敏。
2.发病机制 上述致病因素引起气管-支气管黏膜的急性炎症反应。气管、支气管黏膜充血、水肿，黏液腺肥大，纤毛上皮细胞损伤脱落，分泌物增加，黏膜下层水肿，伴有淋巴细胞和中性粒细胞浸润。若为细菌感染，分泌物呈脓性。炎症消退后，气管、支气管黏膜结构、功能可恢复正常。【临床表现】
1.症状 起病较急，常先有鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑等急性上呼吸道感染症状，继之出现干咳或伴少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。咳嗽、咳痰可延续2～3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。全身症状一般较轻，可有低至中等程度发热，但多在3～5天后降到正常。
2.体征 查体可无明显阳性表现，可在两肺听到散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。【并发症】
少数患者并发肺炎或发展为慢性支气管炎。【医学检查】
1.血常规检查 病毒感染者白细胞计数多正常，细菌感染者白细胞总数和中性粒细胞增多，血沉加快。
2.痰液检查 痰涂片或痰培养可发现致病菌。
3.影像学检查X线胸片检查少数无异常，多为肺纹理增粗。【诊断要点】
根据病史，咳嗽、咳痰等呼吸道症状，肺部啰音随咳嗽改变等体征，以及血象和胸部X线检查，可做出临床诊断。痰涂片和培养有助于病因诊断。【治疗】
控制感染、止咳、平喘等。
1.对症治疗 ①止咳。咳嗽无痰或少痰，可用喷托维林（咳必清）、右美沙芬镇咳，一般不用镇咳剂或镇静剂。②祛痰。咳嗽有痰而不易咳出者，可选用盐酸氨溴索、桃金娘油提取物、溴己新（必嗽平）化痰，也可采用雾化治疗祛痰。较为常用的为兼有止咳和化痰作用的甘草合剂，也可选用其他中成药止咳祛痰。③平喘。如有支气管痉挛，可选用支气管舒张药，如氨茶碱、β受体激动剂等。④退热。2发热可选用解热镇痛药。
2.抗感染治疗 有细菌感染证据时使用，一般选用青霉素类、新大环内酯类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。以口服为主，必要时可肌内注射或静脉滴注。少数患者根据痰培养、药敏试验选择用药。【护理诊断/问题】
1.清理呼吸道无效 与支气管炎症时痰液黏稠有关。
2.体温过高 与支气管感染有关。【护理措施】
详见本章第一节“咳嗽与咳痰”及本节“急性上呼吸道感染”护理。【健康教育】
1.预防疾病 宣传吸烟及烟雾刺激的危害；加强锻炼，增强体质，预防感冒；保持室内环境适宜，改善劳动、生活环境，防止空气污染，净化环境。
2.管理疾病 避免接触或吸入过敏原；及时清除鼻咽部位的病灶；进食清淡、富有营养的饮食，多饮水；注意多休息、避免劳累，防止感冒。
3.康复指导 鼻腔、咽、喉部发生炎症时，及时就诊。第三节 支气管哮喘
支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种气道炎症可引起气道高反应性，广泛多变的可逆性气流受限导致气道结构的改变。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
全球约有3亿哮喘患者。我国五大城市的资料显示同龄儿童的哮喘患病率为3%～5%。青壮年患病率低于儿童，老年人群的患病率有增高趋势。成人男女患病率大致相同，城市高于农村。【病因及发病机制】
1.病因 哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病与遗传因素和环境因素有关。①遗传因素。哮喘患者的亲属患病率高于群体患病率，亲缘关系越近患病率越高。目前已经鉴定了多个哮喘易感基因位点。②环境因素。吸入性变应原，如粉尘、花粉、虫螨等；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、牛奶、蛋类等；药物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛尔等；其他，如运动、妊娠、精神因素、气候改变等。
2.发病机制 哮喘的发病机制不完全清楚，可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及相互作用。其中气道炎症是哮喘发病的本质，而气道反应性增高是哮喘的重要特征。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发性哮喘反应（IAR）、迟发性哮喘反应（LAR）和双相性哮喘反应（DAR）。速发性哮喘反应在吸入变应原的同时立即发生反应，15～30分钟达高峰，2小时逐渐恢复正常。迟发性哮喘反应在6小时左右发作，症状重，持续时间长，常呈持续性哮喘表现，为气道慢性炎症反应的结果。哮喘发病机制总结见图2-2。图2-2 哮喘发病机制
疾病早期，无肉眼所见明显器质性病理改变。随着疾病发展，肉眼可见肺膨胀、肺气肿，支气管、细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓。支气管壁增厚、黏膜肿胀充血形成皱襞，黏液栓塞局部出现肺不张。显微镜下可见气道上皮有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞等细胞浸润。气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物潴留，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出。【临床表现】
1.症状 ①典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。在夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。②有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称为运动性哮喘。对以咳嗽为唯一症状的称为咳嗽变异性哮喘。对以胸闷为唯一症状的称为胸闷变异性哮喘。
2.体征 发作时典型的体征是双肺出现广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音可不出现，这是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现。【并发症】
发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张，长期反复发作或感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。【医学检查】
1.痰液检查 痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞。
2.呼吸功能检查
1）通气功能检测 在哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变，呼气流速指标均显著下降，FEV（1秒钟用力呼气容积）、FEV/FVC11%（第1秒用力呼气量占用力肺活量比值）、MMEF（最大呼气中段流量）、PEF（最高呼气流量）均减少。慢性持续期上述通气功能指标可逐渐恢复。
2）支气管激发试验 用以测定气道反应性。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。一般适用于FEV1在正常预计值的70%以上的患者。如FEV下降≥20%，可诊断为激发试验阳性。1
3）支气管舒张试验 以测定气道气流可逆性。常用沙丁胺醇等吸入型的支气管舒张剂。如FEV1较用药前增加≥12%、绝对值增加≥200mL，或PEF较治疗前增加60L/min或≥20%为舒张试验阳性。
4）PEF及其变异率测定 若24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥20%，则符合气道可逆性改变的特点。
3.动脉血气分析 严重发作时PaCO降低，可出现呼吸性碱中2毒。气道阻塞严重时，可有缺氧及CO潴留，PaCO上升，表现为呼22吸性酸中毒。若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
4.胸部X线检查 哮喘发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态。合并感染时，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。
5.特异性变应原的检测 测定变应性指标结合病史有助于对患者的病因诊断和脱离致敏因素，变应性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高。【诊断要点】
1.诊断 ①反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、感染等因素有关；②发作时双肺闻及以呼吸相为主的哮鸣，呼气相延长；③症状可自行缓解或经治疗缓解；④排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽；⑤症状不典型时应有下列三项中至少一项阳性：支气管舒张试验阳性、支气管激发试验或运动实验阳性、昼夜PEF波动率≥20%。
符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。
2.严重程度与临床分期（1）急性发作期 气促、常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。胸闷、咳嗽等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，哮喘发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重度4级（表2-4）。表2-4 哮喘急性发作的病情严重度的分级续表（2）非急性发作期（也称慢性持续期）许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍不同频率或不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制3个等级（表2-5）。表2-5 非急性发作期哮喘控制水平的分级
注：*患者出现急性发作后都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。**依照定义，任何1周出现1次哮喘急性发作，表明这周的哮喘没有得到控制。***肺功能结果对5岁以下的儿童可靠性差。【治疗】
目前尚无特效的治疗方法，但长期规范化治疗可使哮喘症状得到控制，减少复发乃至不发作，长期使用最少量或不用药物能使患者与正常人一样生活、工作和学习。
1.药物治疗 此类药物主要是舒张支气管，即支气管舒张药。（1）缓解哮喘发作
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]