作者：中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会
出版社：人民卫生出版社
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中国肿瘤营养治疗指南试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
中国肿瘤营养治疗指南/中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织编写. —北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20543-6
Ⅰ．①中… Ⅱ．①中… Ⅲ．①肿瘤-临床营养-指南 ②肿瘤-食物疗法-指南 Ⅳ. ①R730.59-62 ②R247.1-62
中国版本图书馆 CIP 数据核字（2015）第 068579 号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯
版权所有,侵权必究!中国肿瘤营养治疗指南
组织编写：中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会出版发行：人民卫生出版社（中继线 010-59780011）
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-20543-6
策划编辑：刘岩岩
责任编辑：杨帆打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编委会负责人
石汉平 江 华 李 薇 胡 雯 曹伟新执笔者 （以姓氏汉语拼音为序）
巴 一 天津医科大学附属肿瘤医院
曹伟新 上海交通大学医学院附属瑞金医院
陈 伟 北京协和医院
陈 晓 吉林大学第一医院
陈公琰 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
陈俊强 广西医科大学附属第一医院
陈克能 北京大学肿瘤医院
陈鄢津 天津市南开医院
陈子华 中南大学湘雅医院
丛明华 中国医学科学院肿瘤医院
崔红元 北京医院
董 明 中国医科大学第一附属医院
方 玉 北京大学肿瘤医院
冯金周 四川省医学科学院·四川省人民医院
冯晓慧 上海交通大学医学院附属第六人民医院
葛 声 上海交通大学医学院附属第六人民医院
管文贤 南京大学鼓楼医院
郭增清 福建省肿瘤医院
胡 雯 四川大学华西医院
贾润萍 郑州大学第二医院
江 华 四川省医学科学院•四川省人民医院
焦广宇 黑龙江省医学会
景小凡 四川大学华西医院
李 薇 吉林大学第一医院
李 印 郑州大学肿瘤医院
李 勇 河北医科大学肿瘤医院
李浩之 四川大学华西医院
李苏宜 安徽省肿瘤医院
李秀江 吉林省肿瘤医院
李增宁 河北医科大学第一医院
梁小波 山西省肿瘤医院
林 源 广西医科大学附属肿瘤医院
刘继红 中山大学肿瘤医院
刘英华 解放军总医院
刘云鹏 中国医科大学第一附属医院
罗 琪 厦门大学附属第一医院
罗素霞 郑州大学肿瘤医院
潘海霞 四川省医学科学院•四川省人民医院
潘宏铭 浙江大学邵逸夫医院
齐玉梅 天津市第三中心医院
饶志勇 四川大学华西医院
沈 丽 上海交通大学医学院附属第六人民医院
施万英 中国医科大学第一附属医院
石汉平 中山大学附属第一医院
宋 纯 辽宁省肿瘤医院
宋张骏 陕西省肿瘤医院
陶晔璇 上海交通大学医学院附属新华医院
王 畅 吉林大学第一医院
王 昆 天津医科大学附属肿瘤医院
王 晔 上海交通大学医学院附属瑞金医院
王杰军 第二军医大学长征医院
王昆华 昆明医科大学第一医院
王文渊 四川省医学科学院•四川省人民医院
王新颖 南京军区南京总医院
吴健雄 中国医学科学院肿瘤医院
伍晓汀 四川大学华西医院
谢丛华 武汉大学中南医院
许红霞 第三军医大学附属大坪医院
许静涌 北京医院
薛长勇 解放军总医院
薛聪龙 中山大学附属第一医院
杨艳萍 吉林大学第一医院
于 康 北京协和医院
于凤梅 四川大学华西医院
于建春 北京协和医院
于世英 华中科技大学同济医学院附属同济医院
于振涛 天津医科大学附属肿瘤医院
袁凯涛 中山大学附属第一医院
张片红 浙江大学第二附属医院
张小田 北京大学肿瘤医院
张晓伟 河北省人民医院
章 真 复旦大学附属肿瘤医院
赵长海 第四军医大学西京医院
赵广法 复旦大学附属肿瘤医院
赵青川 第四军医大学西京医院
朱翠凤 香港大学李嘉诚医学院
朱明炜 北京医院
左文述 山东省肿瘤医院前 言——远帆的航标
2015年2月3日，世界卫生组织发布《全球肿瘤报告2014》：2012年全球肿瘤患者及死亡病例分别为1400万、820万，都在令人不安地增加，新增肿瘤病例近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增肿瘤病例高居全球第一位；在肝、食管、胃和肺4种肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位；预计未来20年，全球新发肿瘤病例会增加70%。《中国肿瘤登记年报》报道，2012年全国估计新诊断肿瘤病例约307万，死亡病例220万，占全球肿瘤死亡人数的26.9%，相当于每1分钟有6个肿瘤患者确诊、有4个肿瘤患者死亡。肿瘤已经成为我国居民的第一死亡原因。尽管我国是世界上肿瘤病例数量最多的肿瘤大国，但却不是肿瘤防治强国，我国肿瘤患者整体五年生存率不及美国的一半。
营养不良过去是、现在是、今后仍将是整个人类健康的最大威胁，是全世界范围内的第一死亡原因。世界粮农组织2013年报告：2007年全世界有9.23亿人营养不足，比1990—1992年期间增加8千万。世界卫生组织2013年报告：营养不良是全球儿童死亡的最主要原因，占儿童全部原因死亡的45%。美国慈善总会官方网站报告：美国目前有4880万人，包括1620万儿童营养不足。美国尚且如此，其他国家可想而知。
营养不良与肿瘤是一对孪生姐妹：一方面营养不良显著增加肿瘤的发病率、死亡率，显著耗费社会资源、医疗费用，显著降低肿瘤患者的治疗效果、生活质量及生存时间；另一方面，肿瘤本身及其治疗措施又反过来导致或加重营养不良，致使40%~85%肿瘤患者出现营养不良。营养不良促进肿瘤的发生发展，肿瘤又通过多种机制引起营养不良，从而形成恶性循环。
尽管肿瘤患者营养不良发病如此普遍，后果如此严重，但是，时至今日，我们对肿瘤营养不良的认识仍然相当片面、相当肤浅；我们对肿瘤营养不良的防治仍然是鞭长莫及、心余力绌。澄清事实、还原真相、传播科学知识、倡导合理治疗，是专业人员的义务，我们义不容辞。规范诊疗行为，规避治疗风险，引领学科方向，引导合理营养，是学术组织的责任，我们责无旁贷。
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会（Chinese Society for Oncological Nutrition & Supportive Care，CSONSC）于2012年3月16日正式成立。作为一个年轻的多学科学术组织，委员会旨在推动我国肿瘤营养与支持治疗事业及学科的发展壮大，促进肿瘤营养与支持治疗的科学研究，普及肿瘤营养与支持治疗的科学知识，为患者提供安全、合理、有效的营养及支持治疗，使肿瘤患者发病更少，活得更好，生存更久。编写、制定肿瘤营养治疗指南是实现这一目标的重要途径。指南就是遵循循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。因此，《中国肿瘤营养治疗指南》是规范肿瘤营养治疗的准则，是指导肿瘤营养治疗的纲领。是飞行的塔台，是远帆的航标。
正是因为我们清楚地看到了营养不良的危害性、防治营养不良的迫切性，学会成立后，我们立即决定着手编写《中国肿瘤营养治疗指南》，首先成立编写领导小组、制定编写方案、规范编写流程，确定编写内容，然后组织临床经验丰富、学术水平深厚而且有过指南编写经历的专家参与指南编写。正是因为我们充分地认识到了肿瘤营养治疗指南的重要性、编写指南的严肃性，初稿完成后，学会分别于2013年6月7日、2014年5月16日组织两次全体专家讨论，先后安排数十次的小范围讨论，征集百余专家修改意见，编写人员进行千余人次修改更新。修改稿确定后，再由编委会负责人对全部书稿进行最后的审定，统一名词术语，核对参考文献，更新部分内容，规范层次体例。2015年2月18日（农历除夕），《中国肿瘤营养治疗指南》正式脱稿。如此10余万字的一本小书，耗时如此之长，修改如此之多，动员力量如此之大，征求意见如此之广，实属罕见。足见我们对本指南的重视与认真。《中国肿瘤营养治疗指南》是国际上第一本系统采用循证医学方法讨论肿瘤营养治疗的专门著作。全书分为17章，从制定指南的宗旨、制定指南的方法、肿瘤营养治疗通则开始，依照肿瘤营养治疗的实际流程一直向前，从营养筛查与评估、营养通路的建立、营养制剂的选择，到营养干预的实施、治疗效果评价、并发症预防、营养治疗护理，最后到家庭营养指导，基本覆盖了临床肿瘤营养治疗的全部过程。本书注重学术水平及理论基础，力求反映肿瘤营养治疗的最新成果；本书强调临床应用与实操指导，力图展示肿瘤营养治疗的最新方法。《中国肿瘤营养治疗指南》是一本高级工具书，以肿瘤临床工作者、临床营养师及其他感兴趣的人士为读者对象，广泛适用于不同等级医院及相关机构。
本指南是中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会发起并组织编写的，但是，在实际工作中，中国营养学会、中国抗癌协会、中华医学会肠外肠内营养学分会、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会临床营养分会、《肿瘤代谢与营养电子杂志》等单位的部分骨干专家贡献了他们的爱心与力量。中山大学附属第一医院、肿瘤医院，四川省人民医院，吉林大学第一医院，四川大学华西医院，上海交通大学附属瑞金医院、新华医院、第六人民医院，中国医学科学院肿瘤医院，北京协和医院，复旦大学附属肿瘤医院，北京医院，华中科技大学同济医院，第二军医大学长征医院，第三军医大学大坪医院，第四军医大学西京医院，河北省人民医院，安徽省肿瘤医院，天津市南开医院，天津市第三中心医院，昆明医科大学第一医院，河北医科大学第一医院，北京大学肿瘤医院、武汉大学中南医院、中国医科大学第一附属医院，解放军总医院，哈尔滨医科大学肿瘤医院，天津医科大学附属肿瘤医院，中南大学湘雅医院，南京军区南京总医院，南京大学鼓楼医院，广西医科大学第一医院、肿瘤医院，厦门大学附属第一医院，郑州大学第二医院、肿瘤医院，河北医科大学肿瘤医院，浙江大学第二附属医院、邵逸夫医院，山东省肿瘤医院，福建省肿瘤医院，吉林省肿瘤医院，辽宁省肿瘤医院，陕西省肿瘤医院，山西省肿瘤医院，香港大学李嘉诚医学院等单位近百名专家参与了编写工作。学会内外其他单位百余位专家参加了讨论、修订。因此，本书是众多专家共同努力的结果，是不同单位集体智慧的结晶。值此付之梨枣之际，一并表示衷心感谢。由于认识差异、水平有限、经验不足及科学发展，本书一定存在许多不足、遗漏乃至错误，恳请广大读者批评指正，以便再版更新。石汉平 FACS2015年2月18日（农历除夕）Table of Contents第一章 制定本指南的宗旨第二章 指南制定的方法学 第一节 指南编写方案第二节 编写委员会构成第三节 利益冲突声明第四节 缩 写 词第五节 名 词 统 一第六节 常用名词定义参 考 文 献第三章 肿瘤营养治疗通则 第一节 基 本 概 念第二节 营养筛查与评估第三节 营 养 干 预第四节 疗效评价与随访第五节 饮 食 指 导第六节 家居康复指导第七节 小 结参 考 文 献第四章 营养风险筛查与营养评估 第一节 营养风险筛查第二节 营 养 评 估参 考 文 献第五章 强化营养咨询与营养教育 第一节 强化营养咨询与营养教育的重要性第二节 营养咨询与教育方案的实施与随访参 考 文 献第六章 营 养 素 第一节 能 量第二节 蛋 白 质第三节 糖、膳食纤维第四节 脂 肪第七章 营养治疗途径 第一节 口服营养补充第二节 经鼻胃/肠管途径第三节 经皮内镜下胃/肠造瘘途径第四节 肠 外 营 养第八章 化 疗 患 者 一、背景二、证据三、推荐意见参 考 文 献第九章 放 疗 患 者 一、背景二、证据三、推荐意见参 考 文 献第十章 围术期患者 一、背景二、证据三、推荐意见参 考 文 献第十一章 骨髓移植患者 一、背景二、证据三、推荐意见参 考 文 献第十二章 肌肉减少症 一、背景二、证据三、推荐意见参 考 文 献第十三章 恶 液 质 一、背景二、证据三、推荐意见参 考 文 献第十四章 肿瘤患者家庭营养治疗 一、背景二、证据三、推荐意见参 考 文 献第十五章 肿瘤营养治疗的护理 一、背景二、证据三、推荐意见参 考 文 献第十六章 营养治疗相关并发症 第一节 导管相关性血流感染第二节 肠内营养耐受不良第三节 再喂养综合征第十七章 常见恶性肿瘤的营养治疗 第一节 肺 癌第二节 食 管 癌第三节 胃 癌第四节 结 直 肠 癌第五节 血液系统肿瘤及造血干细胞移植第六节 脑恶性肿瘤第七节 鼻 咽 癌第八节 前 列 腺 癌第九节 肝 癌第一章 制定本指南的宗旨
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会（Chinese Society for Oncological Nutrition & Supportive Care，CSONSC）于2012年3月在广州成立。作为一个年轻的多学科学术组织，肿瘤营养与支持治疗专业委员会旨在推动我国肿瘤营养事业发展，促进肿瘤营养与支持治疗的科学研究，为患者提供安全、合理、有效的营养治疗。编写与制定相关的指南是达成这一目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在[1，多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识2]。
本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定的医疗条件下，制定和建立肿瘤营养治疗和支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。
本指南所指的肿瘤为恶性肿瘤。第二章 指南制定的方法学
我们参考世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的《WHO指南编写指南》和AGREE协作网（Appraisal of Guideline [3~10]Research and Evaluation，AGREE）的临床指南编写原则，同时结合肿瘤临床营养具体工作内容，拟定了指南提纲。组织了在循证医学、公共卫生、临床营养领域工作的多名学者以及涵盖肿瘤科、外科、内科、临床营养科、儿科和护理等多学科的专家共同合作，制定本指南的方法学。第一节 指南编写方案一、文献检索策略
经过支持小组讨论决定，主要的文献策略为以下内容：
1. 检索文献为近十年发表文献。
2. 二级数据库：Guideline Clearing House，Cochrane Library，Sum Search；
一级数据库：Medline，EMBASE，SCI，中国生物医学文献数据库。限定条件见表2-1。
3. 统一的推荐分级，以牛津循证医学中心（Oxford Evidence-based Medicine，OCEBM）分类为基础的A、B、C、D四级分类（表2-1和表2-2）。表2-1 证据检索—数据库和关键词二、证据级别与推荐意见分级标准
参考国内和国际已有的临床营养指南，中华医学会肠外与肠内营养分会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）制定的《临床营养指南—肠外肠内营养学分册（2008版）》所采用的证据级别与推荐意见，认为：在肠外与肠内营养领域，OCEBM分级系统相对于欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN，现在名为European Society for Clinical Nutrition and Metabolism）2009年指南编撰所使用苏格兰学院间指南协作网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）分级体系，在操作的可重复性、清晰性等方面具有[2，4，5，6，10]更好的优势。而美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）的推荐意见分级则来自于学会内部的意见整合，并没有详细说明分级标准的证据来源。
基于上述的意见和来自于Cochrane协作网和AGREE指南编写原则，我们确定采用OCEBM推荐意见分级作为本指南的推荐意见分级标准，详见表2-2。表2-2 OCEBM推荐意见分级标准续表注：SR，systemic review，系统评价
指南的编撰结构参考中华医学会肠外与肠内营养分会制定的《临[2]床指南—肠外肠内营养学分册（2008版）》。除第一章方法学以外，每一章节均按照“背景-证据-推荐意见”的基本框架分别进行阐述：
背景部分包括该章节有关内容基本概念、研究和临床实践历史简述。
证据部分对检索文献进行描述和评价。
推荐意见部分，总结纳入证据，列出主要推荐意见，每条意见后标明推荐等级。有条件时对同类型研究进行Meta分析。根据证据级别，结合编写组专家的判断达成共识后，最终给出相应推荐意见。三、编写流程
我们严格按照以上方法学进行编撰工作，通过系统地文献检索，收集支持证据并对证据进行质量和推荐意见分级。基于已获得的证据力度，结合研究设计、质量以及临床一致性和实用性的评估，形成我们的研究意见。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究。最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见。不同分级的推荐意见将通过编写支持小组与各专业领域的专家们讨论，达成“循证共识”进而解决分歧。
工作流程图如下（图2-1）：图2-1 工作流程图第二节 编写委员会构成
编委会委员（以姓氏汉语拼音为序）
巴 一 毕 珣 曹伟新 陈公琰 陈俊强
陈建思 陈克能 陈 伟 陈鄢津 陈瑛罡
陈裕明 陈子华 陈子康 丛明华 崔红元
崔久嵬 邓海军 董 明 方 玉 冯金周
冯晓慧 葛 声 龚昆梅 管文贤 郭增清
黄 进 胡 雯 贾云鹤 贾润萍 江 华
焦广宇 景小凡 李浩之 李鸿力 李虹彦
李苏宜 李素云 李 薇 李秀江 李 印
李 勇 李增宁 梁小波 廖 勇 林 源
刘继红 刘学伟 刘英华 刘云鹏 罗 琪
罗素霞 马 冬 骆衍新 缪明永 区俊文
潘海霞 齐玉梅 饶志勇 沈 丽 石汉平
施万英 宋 纯 宋张骏 孙凌宇 孙元水
唐耘天 陶晔璇 王 斌 王 畅 王大广
王 昆 王昆华 王杰军 王天宝 王文渊
王新颖 王 晔 王 竹 吴蓓雯 吴 静
吴健雄 吴式琇 伍晓汀 谢丛华 辛明珠
许红霞 许静涌 许仲远 薛长勇 薛聪龙
杨 婷 余红兰 俞建华 于凤梅 于 康
于世英 于振涛 袁凯涛 袁 曦 张军一
张片红 张小田 张晓伟 张勇胜 章 真
赵长海 赵 充 赵广法 赵 明 赵青川
郑洪群 周春兰 周福祥 周 岚 周 莉
朱翠凤 朱明炜 左文术
编写支持小组
组长 江 华（四川省人民医院）
成员 陈 伟（北京协和医院）
王文渊（四川省人民医院）
陶晔璇（上海交通大学医学院附属新华医院）
胡 雯（四川大学华西医院）
张晓伟（河北省人民医院）
袁凯涛（中山大学附属第一医院）
区俊文（广州中医药大学祈福医院）第三节 利益冲突声明
所有参编人员均声明：未接受任何利益相关公司的赞助。未持有任何利益相关公司的股票。未持有任何与本指南涉及领域的专利。第四节 缩 写 词第五节 名 词 统 一（以左侧名词汉语拼音为序）续表续表第六节 常用名词定义
营养不良（malnutrition）：是指营养物质摄入不足、过量或比例异常，与机体的营养需求不协调，从而对细胞、组织、器官的形态、组成、功能及临床结局造成不良影响的综合征，包括营养不足和营养过量两个方面，涉及摄入失衡、利用障碍、消耗增加三个环节。肿瘤[11~14]营养不良特指营养不足。
营养不足（undernutrition）：指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成的营养缺乏。根据营养素缺乏情况，将营养不足分为三型：①能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪和骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足，又称Marasmus综合征。②蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足，又称为Kwashiorkor综合征、恶性（蛋白质）营养不良；劣质奶粉（蛋白质不足）造成的大头婴是一种典型的Kwashiorkor症。③混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良，又称为Marasmic Kwashiorkor综合征，即通常所称的蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），是最常见的一种类[15，16]型。
营养治疗（nutrition therapy）：是指基于营养的临床治疗，通过评估个人营养状况，给予特殊医疗用途食品以治疗某些疾病的医疗过[11，13]程。包括改善患者营养状况和改善临床结局。
营养支持（nutrition support）：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition，[2]EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）。
肿瘤营养疗法（Cancer nutrition therapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或不良身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育、肠内营养和肠外营养。肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它贯穿于肿瘤治疗的[14]全过程，融汇于其他治疗方法之中。
肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给予营养素。[2]根据给予途径的不同，分为口服营养补充和管饲。
口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）：2006年欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN，现在名为European Society for Clinical Nutrition and Metabolism）指南将ONS的英文全称统一为“oral nutritional supplements”，并定义为：“Supplementary oral intake of dietary food for special medical purposes in addition to the normal food.除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品”。顾名思义，口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品（food for special medical purposes，FSMP）经口服途径摄入，补充日常饮食的不足[11]。
肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。经肠外途径提供部分营养素的营养支持方式称为部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），也称为[2，11]补充性肠外营养（Supplemental parenteral nutrition，SPN）。
人工营养（artificial nutrition，AN）：指非日常膳食的营养方式，临床上特指肠内营养（包括ONS及管饲）及肠外营养。
营养风险（nutritional risk）：依据ESPEN指南和中华医学会肠外肠内营养学会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）指南（2008版）的定义，营养风险系指现有的或潜在的与营养有关的因素导致患者不利临床结局的风险，而不是指“发生营养[2，12，15]不良的风险”。
营养评估（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养支持计划，[2，11]考虑适应证和可能的不良反应。
体质指数（body mass index，BMI）又称“体重指数”。计算公22式为：体重（kg）/身高（m），是一个以体重为主的判断营养状况22的指标。目前中国人的正常范围为18.5~23.9kg/m，24~27.9kg/m为22[15，16]超重，≥28kg/m为肥胖，低于18.5kg/m为低体重。
主观整体评估（subjective global assessment，SGA）：通过询问病史与非常简单的临床检查来进行评估的一种营养评估方法。由Allan Detsky等于1987年提出。通过提问来了解体重改变与进食改变、了解消化功能的改变，通过主观评判来了解疾病应激情况、肌肉消耗情况、脂肪消耗及活动能力等情况。不用生化检查，也不做身高[15，16]测量和体重测量。
患者主观整体评估（the patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）：是通过询问病史和非常简单的临床体检的一种营养评估，不做生化检查，是在SGA基础上为肿瘤患者设计的一种营养评估。1994年由美国Faith Ottery提出，PG-SGA的实质与SGA[15，16]相同，但其中部分表格的内容由患者参与填写。
Omega-3或6多不饱和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3 PUFA；ω-6 polyunsaturated fatty acids，ω-6 PUFA）：从甲基端的碳原子算起，第一个碳碳双键位于第3碳位或第6碳位的长链多不[16]饱和脂肪酸。
病死率与死亡率：病死率是表示一定时期内，患某病的全部患者中因该病死亡者所占的比例。死亡率是指在一定时期内，在一定人群[17]中，死于某病的频率。他们的主要区别在于：病死率用于描述某种特定疾病的严重程度，而死亡率则指某时间死于某病的频率。计算公式如下：
病死率= 某时期内因某病死亡人数/同期患某病的患者数×100%
死亡率= 某期间内（因某病）死亡总数/同期平均人口数×100%
从以上公式中可看出，病死率与死亡率的分母不同。死亡率的分母是可能发生死亡事件的总人口（往往使用年平均人口）；病死率的分母则是同期患某病的人数。前者包括正常人，而后者仅为患某病者。如果某病的发病和病程处于稳定状态时，病死率与死亡率有以下关系：病死率=某病死亡率/某病患病率×100%参 考 文 献
1. World Health Organization. Guidelines for WHO guidelines. EIP/GPE/EQC/2003.1，World Health Organization. Geneva， Switzerland，2003.
2. 蒋朱明.临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版）.北京：人民卫生出版社，2008.
3. Bugers JS，Grol R，Klazinga NS，et al. Towards evidence-based clinical practice：an international survey of 18 clinical guideline programs. Inter J Qua Health Care，2003，15（1）：31-45.
4. Website of AGREE Collaboration. http：//www.agreecollaboration. org/instrument/
5. Brouwers M，Kho ME，Browman GP，et al. AGREE Ⅱ：Advancing guideline development，reporting and evaluation in healthcare. CMAJ，2010，182（18）：E839-842.
6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN guidelines-an introduction to SIGN methodology for the development of evidencebased clinical guidelines，Edinburgh，SIGN Publication No. 39，SIGN Secretariat，Royal College of Physicians of Edinburgh，1999.
7. Atkins D，Eccles M，Flottorp S，et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendationⅠ：Critical appraisal of existing approaches. BMC Health Serv Res，2004，4 （1）：38-44.
8. Atkins D，Briss PA，Eccles M，et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendationⅡ：Pilot study of a new system. BMC Health Serv Res，2005，5（1）：25-36.
9. www.cochrane.org
10. Druyan ME，Compher C，Boullata JI，et al. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors. Clinical Guidelines For the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients：applying the GRADE system to development of A.S.P.E.N. clinical guidelines. JPEN J Parenter Enteral Nutr，2012，36（1）：77-80.
11. Lochs H，Allison SP，Meier R，et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition：Terminology，definitions and general topics. Clin Nutr，2006，25（2）：180-186.
12. Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.
13. Sobotka L，Allison Simon P，Furst P，et al. Basics in clinical nutrition. 蔡威，译.第2 版.上海：复旦大学出版社，2002
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15. 石汉平，凌文华，李薇.肿瘤营养学.北京：人民卫生出版社，2012.
16. 石汉平，李薇，齐玉梅，等.营养筛查与评估.北京：人民卫生出版社，2014
17. 李立明.流行病学.北京：人民卫生出版社，2008：18．第三章 肿瘤营养治疗通则
肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价[1]（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其他治疗方法之中。营养疗法是在营养支持（nutrition support）的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。第一节 基 本 概 念
营养不良（malnutrition）、恶液质（cachexia）、肌肉减少症（sarcopenia）是肿瘤学及营养学常用的名词，它们既相互独立，又相互联系。一、营养不良
营养不良是指营养物质摄入不足、过量或比例异常，与机体的营养需求不协调，从而对细胞、组织、器官的形态、组成、功能及临床结局造成不良影响的综合征，包括营养不足和营养过量两个方面，涉及摄入失衡、利用障碍、消耗增加三个环节。美国最新专家共识认为营养不良是一种急性、亚急性或慢性营养状态，包括不同程度的营养过量或营养不足，伴或不伴炎症活动，导致机体组成的改变和功能的
[1~3]降低。肿瘤营养不良特指营养不足，其发病情况具有如下特征：恶性肿瘤高于良性疾病，实体瘤高于血液肿瘤，消化道肿瘤高于非消化道肿瘤，上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤，老人高于非老人。
根据营养素缺乏情况，将营养不足分为三型：①能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪、骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足，又称Marasmus综合征。②蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足，又称为Kwashiorkor综合征、恶性（蛋白质）营养不良；劣质奶粉（蛋白质不足）造成的大头婴是一种典型的Kwashiorkor症。③混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良，又称为Marasmic Kwashiorkor综合征，即通常所称的蛋白质-能量营养不良（protein-[2，3]energy malnutrition，PEM），是最常见的一种类型。
营养不良的诊断方法有多种，包括营养筛查、营养评估及综合测定。营养筛查与评估将在本书第四章专题讨论。临床上常以体重及BMI来诊断营养不良，具体如下：①理想体重诊断法：实际体重为理想体重的90%~109%为适宜，80%~89%为轻度营养不良，70%~79%为中度营养不良，60%~69%为重度营养不良。②BMI诊断法：不同种族、不同地区、不同国家的BMI诊断标准不尽一致，中国标准如下：22BMI＜18.5kg/m为低体重（营养不良），18.5~23.9kg/m为正常，22[2]24~27.9kg/m为超重，≥28kg/m为肥胖。二、恶液质
恶液质是以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征，伴随或不伴随脂肪组织减少，不能被常规的营养治疗逆转，最终导致进行性功能障碍。其病理生理特征为摄食减少，代谢异常等因素综合作用引起[4]的蛋白质及能量负平衡。恶液质是营养不良的特殊形式，经常发生于进展期肿瘤患者。
按病因，恶液质可以分为两类：①原发性恶液质：直接由肿瘤本身引起；②继发性恶液质：由营养不良或基础疾病导致。按照病程，恶液质分为三期，即恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期。[4]
肿瘤恶液质诊断标准为：①无节食条件下，6个月内体重丢失22＞5%，或②BMI＜20kg/m（欧美人）、＜BMI＜18.5kg/m（中国人）和任何程度的体重丢失＞2%，或③四肢骨骼肌指数（appendicular skeletal muscle index）符合肌肉减少症标准（男性＜7.26kg/m²，女性＜5.45kg/m²）和任何程度的体重丢失＞2%。三、肌肉减少症
2010年欧洲老人肌肉减少症工作组（the European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）将肌肉减少症定义为：进行性、广泛性的骨骼肌质量及力量下降，以及由此导致的身[5]体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合征。根据发病原因，肌肉减少症可以分为原发性肌肉减少症及继发性肌肉减少症，前者特指年龄相关性肌肉减少症（老化肌肉减少），后者包括活动、疾病（如肿瘤）及营养相关性肌肉减少症。原发性肌肉减少症并不必然合并营养不良，营养不良患者也不一定存在肌肉减少。
肌肉减少症的具体标准见表3-1。表3-1 EWGSOP肌肉减少症的诊断标准注：骨骼肌力量的下降程度与骨骼肌质量减少程度不成正比，轻微的骨骼肌质量减少可表现为严重的力量下降，而轻微的力量下降可能已伴有明显的骨骼肌质量减少。*尽管EWGSOP没有对肌肉量减少进行定义，但是一般可以采用如下标注：①与同年龄、同性别、同种族的正常人相比肌肉量下降2SD；②四肢骨骼肌指数，男性＜7.26kg/m²²，女性＜5.45kg/m
肌肉减少症分为三期，即肌肉减少症前期、肌肉减少症期、严重肌肉减少症期。肌肉减少症前期以肌肉质量减少为特征，肌肉力量及身体活动能力未受影响，此期没有临床表现，只能依靠精确测量肌肉质量而诊断。肌肉减少症期以肌肉质量减少和肌肉力量下降或身体活动能力下降为特征；严重肌肉减少症期表现为肌肉质量、肌肉力量及身体活动能力三者均下降。具体见表3-2。表3-2 肌肉减少症的分期[5]第二节 营养筛查与评估
要进行合理的营养治疗，首先需要了解患者的营养状况。营养评估的目的就是发现营养不良的患者，确定营养治疗的对象，从而保证营养治疗的合理应用，防止应用不足与应用过度。而且，在营养治疗过程中，要不断进行再评估，了解营养治疗效果，以便及时调整治疗方案。
目前临床上常用的营养筛查与评估工具包括：营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、主观整体评估（Subjective Globe Assessment，SGA）、患者主观整体评估（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）、微型营养评估（Mini Nutritional Assessment，MNA）、营养不良通用筛查［6~9］工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）等。
PG-SGA是在SGA基础上发展而成的，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，具体内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面，前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医务人员评估，总体评估结果分为定量评估和定性评估两种。定性评估将肿瘤患者的营养状况分为A（营养良好）、B（可疑或中度营养不良）、C（重度营养不良）三个等级。定量评估为将7个方面的计分相加，得出一个最后积分，根据积分将患者分为0~1分（无营养不良）、2~3分（可疑营养不良）、4~8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）等单位的大力推荐，是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法，中国抗癌协[6~9]会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用。
所有肿瘤患者入院后应该常规进行营养筛查/评估，以了解患者的营养状况，从而确立营养诊断。一个完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括肿瘤诊断及营养诊断两个方面。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的肿瘤患者营养疗法临床径路如下：肿瘤患者入院后应该常规进行营养评估，根据PG-SGA积分多少将患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良四类。无营养不良者，不需要营养干预，直接进行抗肿瘤治疗；可疑营养不良者，在营养教育的同时，实施抗肿瘤治疗；中度营养不良者，在人工营养（EN、PN）的同时，实施抗肿瘤治疗；重度营养不良者，应该先进行人工营养（EN、PN）1~2周，然后在继续营养治疗的同时，进行抗肿瘤治疗。无论有无营养不良，所有患者在完成一个疗程的抗[1]肿瘤治疗后，应该重新进行营养评估。见图3-1。图3-1 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的肿瘤患者营养治疗临床路径
说明：抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指EN（含ONS及管饲）及PN，营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询第三节 营 养 干 预
鉴于营养不良在肿瘤人群中的普遍性，以及营养不良的严重后果，因此，营养疗法应该成为肿瘤治疗的基础措施与常规手段，应用于肿瘤患者的全程治疗。既要保证肿瘤患者营养平衡，维护患者的正常生理功能；同时又要选择性饥饿肿瘤细胞，从而抑制或减缓肿瘤进程。营养疗法的最高目标是调节代谢、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间，基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的70%以上能量需求及100%蛋白质需求。一、肿瘤营养治疗的原则（一）适应证
肿瘤营养疗法的目的并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于代谢调节、控制肿瘤。由于所有荷瘤患者均需要代谢调节治疗，所以，其适应证为：①荷瘤肿瘤患者；②营养不良的患者。（二）能量与蛋白质
理想的肿瘤患者的营养治疗应该实现两个达标：即能量达标、蛋白质达标。研究发现：单纯能量达标，而蛋白质未达标，不能降低病死率。低氮、低能量营养支持带来的能量赤字及负氮平衡，高能量营养支持带来的高代谢负担均不利于肿瘤患者。[10]
ESPEN 2009年指南建议：肿瘤患者能量摄入推荐量与普通健康人无异，即卧床患者20~25kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ），活动患者25~30kcal/（kg·d）。同时区分肠外营养与肠内营养，建议采用20~25kcal/（kg·d）计算非蛋白质能量（肠外营养），25~30kcal/（kg·d）计算总能量（肠内营养）。应该考虑患者的应激系数和活动系数。由于REE升高，由于放疗、化疗、手术等应激因素的存在，肿瘤患者的实际能量需求常常超过普通健康人，营养治疗的能量最少应该满足患者需要量的70%以上。
蛋白质需要量应该满足机体100%的需求，推荐范围最少为1g/（kg·d），到目标需要量的1.2~2g/ （kg·d）之间。肿瘤恶液质患者蛋白质的总摄入量（静脉+口服）应该达到1.8~2g/（kg·d），BCAA应该达到≥0.6g/（kg·d），EAA应该增加到≥1.2g/（kg·d）。严重营养不良肿瘤患者的短期冲击营养治疗阶段，蛋白质给予量应该达到2g/（kg·d）；轻、中度营养不良肿瘤患者的长期营养补充治疗阶段，蛋白质[10~14]给予量应该达到1.5g/（kg·d）[1.25~1.7g/（kg·d）] 。高蛋白饮食对肿瘤患者有益。
非荷瘤状态下三大营养素的供能比例与健康人相同，为：碳水化合物50%~55%、脂肪25%~30%、蛋白质15%；荷瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。按照需要量100%补充矿物质及维生素，根据实际情况可调整其中部分[1]微量营养素的用量。见表3-3。表3-3 三大营养素供能比例注：C，carbohydrate，碳水化合物；F，fat，脂肪；P，protein，蛋白质（三）营养不良的五阶梯治疗模式[1，15]
营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则（图3-2）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择ONS、完全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，[1，15]应该选择上一阶梯。图3-2 营养不良的五阶梯治疗模式注：TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；TEN，total enteral nutrition，全肠内营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充；饮食指导包括饮食调整、饮食咨询与营养教育
由于肿瘤本身的原因、治疗不良反应的影响，肿瘤患者常常不想口服、不愿口服、不能口服、不足口服，此时，通过肠外途径补充口服摄入不足的部分，称为补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN），又称部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）。SPN或PPN在肿瘤尤其是终末期肿瘤、肿瘤手术后、肿瘤放[16]疗、肿瘤化疗中扮演重要角色，有时甚至起决定作用。研究发现：在等氮等能量条件下，与TEN相比，PEN+PPN能够显著改善进[14]展期肿瘤患者的BMI、生活质量及生存时间。肠外营养推荐以全合一（all-in-one，AIO）的方式输注，长期使用肠外营养时推荐使用经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）、中心静脉导管（central venous catheter，CVC）或输液港（port），后者更好。输液港可以长期留置，以备后用，不影响患者的形象，不妨碍患者的日常生活及社会活动如洗浴、社交、工作，从而提高患者的生活质量。（四）制剂选择
1. 非荷瘤状态下，肿瘤患者的营养治疗配方与良性疾病患者无明显差异；荷瘤状态下，配方有别于良性疾病。
2. 糖/脂肪比例 生理条件下，非蛋白质能量的分配一般为葡萄糖/脂肪=60%~70%/40%~30%；荷瘤状态下尤其是进展期、终末期肿瘤患者，推荐高脂肪低碳水化合物配方，二者比例可以达到1∶1，甚至脂肪供能更多。
3. 脂肪制剂 中/长链脂肪乳剂可能更加适合肿瘤患者，尤其是肝功能障碍患者。ω-9单不饱和脂肪酸（橄榄油）具有免疫中性及低致炎症反应特征，对免疫功能及肝功能影响较小；其维生素E含量丰富，降低了脂质过氧化反应。ω-3PUFA有助于降低心血管疾病风险、抑制炎症反应，动物实验证明其具有抑制肿瘤生长的直接作用。
4. 蛋白质/氨基酸制剂 含有35%以上BCAA的氨基酸制剂被很多专家推荐用于肿瘤患者，认为可以改善肿瘤患者的肌肉减少，维护肝脏功能，平衡芳香族氨基酸，改善厌食与早饱。整蛋白型制剂适用于绝大多数肿瘤患者，短肽制剂含水解蛋白无需消化，吸收较快，对消化功能受损伤的患者如手术后早期、放化疗患者、老年患者有益。
5. 药理营养 在肿瘤患者营养配方中添加精氨酸、ω-3 PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成分，组成免疫调节配方已成为研究的热点，较多的研究结果显示免疫调节配方对肿瘤患者有正面影响，一般推荐上述四种成分联合使用。单独使用的效果有待证实。二、不同情况下的营养治疗
ASPEN、ESPEN、CSPEN及中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会（CSONSC），对肿瘤患者的营养治疗提出了指南性意见，[3，10，13，14，17]可用于指导不同情况下的营养治疗。（一）非终末期手术患者
1. 肿瘤患者围术期营养治疗的适应证可参照非肿瘤患者围术期的营养治疗。营养治疗不是接受外科大手术的肿瘤患者的常规措施。
2. 中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1~2周，即使手术延迟也是值得的。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量一周以上的患者，应给予术后营养治疗。
3. 开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5~7天，并持续到手术后7天或患者经口摄食＞60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3 PUFA、精氨酸和核苷酸三类底物。单独添加上述三类营养物中的任一种或两种，其作用需要进一步研究。
4. 需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一：6个月内体重丢2失＞10%~15%，或BMI＜18.5kg/m，或PG-SGA达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白＜30g/L，营养治疗可以改善患者的临床结局（降低感染率，缩短住院时间）。这些患者应在术前给予营养治疗10~14天，即使手术因此而推迟也是值得的。该条意见中“营养治疗”系指肠内营养。
5. 任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。手术后应尽早（24小时内）开始肠内营养。（二）非终末期放、化疗患者
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