作者：时振声
出版社：中国中医药出版社
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时门医述：伤寒温病融会贯通(上)试读：
前言
中医的理论来自临床实践，从实践中得出的经验上升到理论，再用以指导实践，这是中医理论形成的过程，因此应当重视中医理论，但中医理论的学习又必须密切结合临床实践，学用结合，才能见病知源，得心应手。《医学心传》说：“夫巧妙讵能骤得，必博览群书，简炼揣摩，由博返约；加之临证多则见识广，所谓熟能生巧是也。若读书多而临证少，则胸中了了，指下难明；临证多而读书少，则大海茫茫，望洋莫辨。是以读书临证两不可废，诚能久久圆熟。临证即是读书，读书无殊临证，巧妙自此而生，心传由此而得，其于岐黄之道，思过半矣。”也指出了理论联系实践，则巧妙自生，知行并重为医道之全功。
本书乃余从医40年来的心得体会。第一部分是医论，选录了余在中国中医研究院研究生部为培养研究生所做的专题讲座、报告，以及有关中医理论和临床总结的资料。目的在于理论要和实践紧密结合，用中医理论指导当前的临床实践，通过实践再来提高理论认识。中医理论的发展，历经了漫长的自我发展的过程，从不完善到比较完善，从低层次走向比较高的层次。虽然中医的理论来自临床实践，由于受古代哲学——朴素辩证法思想的影响，不可避免地带有一些直观、笼统、自发的性质，但是瑕不掩瑜，中医理论绝大部分还是能够指导临床实践、提高临床疗效的。我们在通过实践提高理论认识的同时，就应当自觉地摆脱有关朴素辩证法思想的影响，使中医理论得到进一步的完善和提高，这样将有助于中医学的飞跃发展。第二部分是医话，选录了一些余在临床实践中的有关看法，包括思路方法、病机证治、研究述评、经验体会、分析探讨等，以供临床参考，有些看法虽不全面，但是从临床实践中得来的认识，为了开拓思路、丰富理论、提高疗效，似有探索的必要。第三部分是医案，为余从事临床实践的部分记录，从医40年来，虽然在内科专业范围内做了一点工作，但20世纪60年代重点是传染病的临床研究，20世纪70年代开始至今重点探讨肾病的临床研究。由于专科的特点，心得体会比较局限，亦属皮毛鳞爪，但力求做到结合实际，不空谈理论，亦不拘派绳方，希望从临床实践中掌握各种疾病的客观规律，目的在于提高疗效。第四部分为介绍先父时逸人老中医的学术思想与临床经验，先父一向以“整理医学”为主张，以汇通中西为耿志，融贯古今，俾切合实用为唯一目的。虽然有“融冶中西之学说，化中化西，而成为第三者之医学，始可言融会”之意志，与现今之中西医结合的道路相同，但个人奋斗，无济于事。先父历经战争纷乱，颠沛流离，导致体弱多病，但也考察了各地的风土人情，用药特点，积累了丰富的临床经验，这也是难能可贵之处。书中之犀角、虎骨等，为古书原方原药，故予以保留。先父晚年勤于著作，总结经验，在20世纪50年代，著作流传于我国港台、东南亚各地甚广，对推动中医药学术发展作出一定贡献。今介绍先父有关热病及内科、妇科、儿科的临床经验，由于资料不全，特别是早期的资料阙如，以及多数资料在浩劫中丧失，无法弥补，只好就现存资料分析，也难免有失片面。先父强调医者要作恒医，即不图虚名、实事求是，但技术要精益求精、不断提高。如早年先父在《折背叟笔记》中“恒医与扁鹊”一文所述，今节录如下，以共勉之。《论衡》有云：“微病恒医皆巧，笃剧扁鹊乃良。”恒医，寻常之医也；扁鹊，乃春秋时之良医，姓秦名越人，少遇长桑君，授之以禁方，因以医名也。其技之神奇，数见于《史记》，宜其名为后世所传诵而不置。惜乎居今之世，如扁鹊之医者，已不可复得，而恒医则比比皆是，虽然有自号今日之扁鹊者，究能治笃剧之危症否耶？愈则贪天之功以为己有，不愈则不任其咎，其实际几恒医之不若，故市人有不愿见近世扁鹊之叹也。余主张医者当恒医其名，而扁鹊其实，有著手回春之实效，无矜张夸大之虚名，孙子所谓：“善用兵者，无赫赫之功”。愿同志者，味乎吾言。
以上，充分说明了医者应具有的医德，即医者不应追名逐利，要兢兢业业地为提高人民的健康而奋斗。古人云：“天下之至变者，病也；天下之至精者，医也。”疾病之变化多端，如不勤求博采，究其所变，焉能有回春之效。
清代程杏轩有《医述》之著，取述而不作之意，采集各家医论，上至灵素，下及晚清，综贯众说，分类比附，揭要提纲，便于取法。本书题名《时门医述》者，是取记述时门两代对中医理论与实践的心得体会，其中或有助于理论上的提高，或有助于临床之应用，是余所企望也。
余已年逾花甲，肤浅所得，不揣固陋，抛砖引玉，还请诸同道参正。
本书能够付梓，得到了我的学生国家医药管理局杨思澍研究员的鼎力相助，值此表示衷心的感谢。时振声1993年8月于北京医论《内经》中的病因与发病
人体内部各脏腑之间的生理活动，由于某些因素的影响，使原来处在相对平衡的状态遭到破坏，因而引起疾病的发生，这一过程称为发病。而引起发病的某些因素称为病因。中医的病因学说是在古代朴素的辩证法和唯物论思想指导下形成的，是直观的、笼统的，是根据发病过程和临床表现推理出来的，即所谓“审证求因”，如果没有发病过程的表现，也就不存在所谓的病因，因此中医的病因与发病是密切联系不可分割的。本文试图讨论《内经》中的病因与发病的内容，两者之间的关系，以及对后世的影响。
一、病因《内经》中认为致病因素可以有内外两方面。如《素问·调经论》：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”所谓生于阴、生于阳，张景岳解释为：“风雨寒暑生于外也，是为外感，故曰阳；饮食居处，阴阳喜怒生于内也，是为内伤，故曰阴。”初步将致病因素分为两类。现将有关病因归纳如下：
1.六气
在正常情况下，风寒暑湿燥火六气，分别主管四季，《内经》中以六气为三阴三阳之本，故又名六元。一般认为感受四时之常气，即风、寒、暑、湿、燥、火六气为病者，属伤寒温病一类的急性热病。后世称此六气为六淫，以下简述六气引起疾病的特点。
风：《素问·生气通天论》：“风者，百病之始也。”指六淫之邪侵于肌表莫不缘风气以入，故风为百病之始。《素问·生气通天论》：“因于露风，乃生寒热。”《素问·风论》：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷，其寒也则衰食饮，其热也则消肌肉，故使人怢栗而不能食，名曰寒热。”指出了风邪侵入可以发生寒热的病机。由于风邪善行而数变，因此不仅发生寒热，还可出现各种变证，故《素问·风论》又云：“故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”由于风性疏泄，所以《伤寒论》中：“太阳病，发热汗出恶风脉缓者，名为中风。”《素问·太阴阳明论》：“伤于风者，上先受之。”所以《金匮要略》：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。”由于《素问·阴阳应象大论》有“风胜则动”，故《素问·至真要大论》有“诸暴强直皆属于风”等。都是根据风的特性及临床表现，来推论其病因属风。
寒：《素问·举痛论》：“寒则气收。”“寒气入经则稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”指出经脉气血受寒邪则凝塞不通而疼痛，故《素问·痹论》：“痛者，寒气多也，有寒，故痛也。”由于寒主收引，故《灵枢·岁露论》：“四时八风之中人也，故有寒暑，寒则皮肤急而腠理闭……”由于腠理闭，阳气不得外泄而浮于表，可见发热，故《素问·生气通天论》：“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。”指出伤于寒以后，阳气当如运枢以外应。《伤寒论》中太阳伤寒证亦具有发热恶寒，无汗身痛的特点，方能确定是伤于寒。
暑：《素问·生气通天论》：“因于暑，汗烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。”指感受暑邪后，汗出而烦，喘喝有声，因暑热影响神明，气伤神虚，不烦亦见多言。体热如燔炭，必汗出而散热。《灵枢·岁露论》：“暑则皮肤缓而腠理开。”指出暑邪伤人有汗出的特点。因汗出多则伤气，故《素问·举痛论》：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣。”《金匮要略》：“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”指出伤于暑有身热，汗出伤津而口渴，汗多气泄则恶寒的特点。
湿：《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”指出伤于湿，可以头部重胀如裹，湿热相合则大筋可以收缩而短，屈而不伸为拘挛，小筋反见弛松而长，伸而不屈为痿弱。《素问·六元正纪大论》：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”指出伤于湿可以发生泄泻及尿少浮肿。《素问·痿论》：“有渐于湿，以水用事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁发为肉痿。故下经曰：肉痿者，得之湿地也。”指出从事水中工作或居住湿地，因日渐感受湿邪，可以使肌肉顽木不仁，而为肉痿。《素问·调经论》也有：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣卫泣，卫气去……”指出寒湿相合，使皮肤不能收缩。肌肉则坚紧，并有荣血涩滞，卫气不足等现象发生。因湿为阴邪，阻遏气机，损伤阳气，故可见荣血涩滞，肌肉不仁，拘挛痿弱等症。如果湿与风、寒相杂，则可为痹，故《素问·痹论》有：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”所谓行痹有风胜则动的特点，痛痹有寒凝而痛的特点，著痹则有重著不移、顽麻不仁等特点。
燥：《素问·六元正纪大论》：“燥胜则干。”故《伤寒论》中将燥之为病见于热盛化燥，如口干舌燥，胃中燥、胃中有燥屎五六枚等是。后世喻嘉言对燥邪为病尤多发明，如谓：“燥之与湿有霄壤之殊，燥者天之气也，湿者地之气也，水流湿，火就燥，各从其类，此胜彼负，两不相侔……奈何《内经》病机一十九条独遗燥气，他凡秋伤于燥皆谓秋伤于湿，历代诸贤随文作解，弗察其讹，昌特正之。大意谓春伤于风，夏伤于暑，长夏伤于湿，秋伤于燥，冬伤于寒，觉六气配四时之旨，与五运不相背戾，而千古之大疑始一抉也。”“天秋不遽燥也，大热之后，继以凉生，凉生而热解，渐至大凉而燥，金乃行焉”。“若病起于秋而伤其燥，金受火刑，化刚为柔……欲仍清肃之旧，其可得耶？”乃创立辛凉甘润之清燥救肺汤，以治疗秋伤于燥的肺燥咳嗽，对后世温病学中的秋燥一证的确立有很大影响。
火：《素问·五运行大论》：“南方生热，热生火……其在天为热，在地为火……其性为暑。”说明热、火、暑三者同性。《素问·六微旨大论》：“岁火太过，炎暑流行……”《素问·五常政大论》：“升明之纪，正阳而治……其类火，其政明耀，其候炎者，其令热……”皆是相同之意，故火亦可作为外因之一。《素问·阴阳应象大论》有“壮火之气衰”“壮火食气”“壮火散气”，皆是指过于亢奋的火（包括外来的及内生的）能导致耗散正气。除了外来的感受暑邪而见火证外，其他外来的致病因素也皆可转变为火证，故刘河间云：“六气皆能化火。”《内经》中的热病多由寒邪化热而来，如《素问·热论》“人之伤于寒也，则为病热……凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”，说明热病、暑病皆属火之为病。《素问·阴阳应象大论》“阳盛则热”，《素问·至真要大论》“诸躁狂越，皆属于火”“诸热瞀瘛，皆属于火”，指出凡是临床上有发热、狂躁、神昏、抽掣等症，皆与火邪有关。另外内因情志之病亦可化火，故朱丹溪云“气有余，便是火”，“五脏各有火，五志激之，其火随起”。
2.疫疠《素问·刺法论》：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似。”“疫之与疠，即是上下刚柔之名也，穷归一体也。”《内经》看到了某些传染病的流行，提出疫疠的病名，认为仍是六气之病，但是与司天在泉的阳干阴干失守有关。后世认为是感受非时之气，如《诸病源候论》时气候云：“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少，卒相似者，此则时行之气也。”疫疠病候云：“其病与时气温热等病相类，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有疾雨，雾露不散，则民多疾疫，病无长少，率皆相似，如有鬼疠之气，故云疫疠病。”其看法与《内经》相同。至吴又可《温疫论》才明确提出：“大约病遍一方，延门合户，众人相同，皆时行疫气，即杂气所钟。为病种种，是知气之不一也。盖当其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同，非关脏腑经络或为之证也。不可以年岁四时为拘，盖非五运六气所能定者，是知气之所至无时也……疫气者，亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疠气……盖因诸气来而不知，感而不觉，惟向风寒暑湿所见之气求之，既已错认病原，未免错投他药。”吴氏提出杂气之说，有别于一般六气，认识到传染病有其特殊的病原，是中医病因学说上的一个重大进展。
3.七情
七情是指喜怒忧思悲恐惊的情志变化，影响于人体致病。《素问·举痛论》：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”说明了情志的变化可以引起内脏的气机失常，使气血功能紊乱而发病。《素问·阴阳应象大论》：“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“悲伤肺”“恐伤肾”，《灵枢·本神》有：“心怵惕思虑则伤神，脾忧愁而不解则伤意，肝悲哀动中则伤魂，肺喜乐无收则伤魄，肾盛怒而不止则伤志。”又有“肝气虚则恐，实则怒……心气虚则悲，实则笑不休”。虽然各种情志改变及五脏的说法不尽相同，但是人体是一个有机的整体，无论哪一种情志变化，皆可影响到心的功能，然后再分别影响到其他各脏，出现各种不同的功能失调。故《灵枢·口问》：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《素问·痿论》：“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动……”《素问·举痛论》：“喜则气和志达，营卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣……惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气滞矣。”皆说明神志的变化可以通过心，然后再影响他脏发生变化。由于情志变化在发病学中占有重要位置，故《素问·阴阳应象大论》中强调：“喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。”
4.饮食《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”说明饮食进入人体后的运化分布，机体的代谢过程适应四时变化，按着阴阳胜复的规律以衡量五脏生理功能的正常活动。故《素问·生气通天论》又云：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”说明了要注意饮食调和，则肌肉健壮，骨气旺盛，精髓充实。如果饮食不节，饥饱失常，则可导致脾胃受损，故《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·太阴阳明论》：“食饮不节，起居不时者阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”《灵枢·百病始生》：“卒然多食饮则肠满。”李东垣亦强调饮食不节的致病因素，认为：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”“饮食不节，寒温不适，则脾胃乃伤。”其他如饮食的偏嗜，亦可引起机体的阴阳偏胜而致病。如《素问·生气通天论》“高粱之变，足生大丁”即是。过食生冷，损伤脾胃，可使脾胃虚寒，如《素问·调经论》：“因寒饮食，寒气薰满，则血泣气去，故曰虚矣。”
5.劳倦《内经》中有关养生之道注重“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年”。指出不妄作劳，不是不要劳动，而是不要过度。《素问·宣明五气论》有：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”《灵枢·百病始生》：“起居不节，用力过度则络脉伤……”《素问·举痛论》：“劳则气耗。”都说明了过度的劳力则有损于机体。李东垣亦强调“形体劳役则脾病”，指出过度体力消耗之危害。至于房劳过度对机体的影响，《内经》中更是极为重视，如谓：“以酒作浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”《灵枢·百病始生》有“醉以入房”，《灵枢·邪气脏腑病形》也有“入房过度”等，均是构成发病的因素。《伤寒论》中有“阴阳易”之病名，《金匮要略》有“房室所伤”之因素，皆说明无论外感热病或内伤杂病，对房室致病的问题，都是十分重视的。
6.其他《灵枢·邪气脏腑病形》“有所堕坠，恶血留内”，“有所击仆”，也是一种致病因素。《金匮要略》则提出金刃虫兽所伤，皆属于其他的致病因素。
总之，致病因素在《内经》中提到内外两个方面，如《灵枢·邪气脏腑病形》“邪之中人也奈何？岐伯答曰：邪之中人也高……身半以上者，邪之中也，身半以下者，湿之中也，故曰邪之中人也，无有常，中于阴则溜于腑，中于阳则溜于经”，所指邪为外邪，亦即风雨寒暑之类，外邪中于阳则入三阳经，中于阴则入三阴经，这是指外感热病按六经辨证来区分的。至于内伤因素则入脏，如“邪之中人脏奈何？岐伯曰：愁忧恐惧则伤心；形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行；有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下则伤肝；有所击仆，若醉入房，汗出当风则伤脾；有所用力举重，若入房过度，汗出浴水则伤肾”，所谓愁忧、恐惧、大怒、寒饮、堕坠、击仆、房室过度、强力举重皆能影响脏腑气血阴阳失调，皆是造成脏腑内伤的因素。《金匮要略》提出：“千般疢难，不越三条，一者经络受邪入脏腑为内所因也；二者四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者房室金刃虫兽所伤。由此详之，病由都尽。”《金匮要略》是以发病部位来区分内所因或外所中，至于房室金刃虫兽所伤，既非由经络受邪传入脏腑，亦非血脉壅塞不通，故单独列为一类。至于陈无择提出外感六淫为外因，内伤七情为内因，而房室饮食劳倦、跌仆金刃虫兽所伤与六淫七情无关，属不内外因，是从发病学的角度来区分，与《金匮要略》的含义有所不同，不要混淆。自此以后，中医的病因学说形成了三因论。由于中医的病因学说除疫疠等少数致病因素直接对机体有伤害作用，其他诸因素大都与病机属性相合，因此形成了独特的中医诊疗体系。
二、发病
中医认为疾病的发生，表现在机体原来处在相对平衡的状态遭到破坏，亦即所谓阴阳失调。《素问·阴阳应象大论》云：“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒。”说明阴阳偏胜则疾病的病机属性有寒热之不同。阴阳失调的过程反映了机体与病因之间的关系，亦即正邪关系。由于中医独特的诊疗体系，着眼点是在调整机体的阴阳失调，因此对发病过程的认识，重点不在于病因，而在于机体的抗病能力，故《素问·评热病论》谓“邪之所凑，其气必虚”，《素问·刺法论》谓“正气存内，邪不可干”。正与邪的斗争不仅决定着发病，而且也决定着疾病的转归。如《伤寒论》的六经辨证是以阳气及阴气的多少来决定疾病的发展和传变的。正气增长则邪气消退，邪气增长则正气减弱，随着正邪的消长，机体反映出两类不同的病机与证候，即所谓虚证与实证。《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”因此在疾病过程中尤其要注意正气的问题，即使是祛邪也是要达到扶正的目的。重视机体的正气是中医学在发病学上的重要贡献，也是符合辩证唯物主义思想的。以下就正气在发病过程中的地位略述于后。
1.正虚是发病的根本《灵枢·百病始生》：“风雨寒热，不得虚邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”指出了发病过程必因正虚，而后外邪方能乘虚而入，此外来之虚邪贼风，与机体之虚，两虚相得，乃客其形。《素问·八正神明论》亦云“以身之虚，而逢天之虚，两虚相感，其气至骨，入则伤五脏”，亦是此意。《素问·太阴阳明论》：“贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。”指受病部位，外邪侵犯肌表，肌表属阳，故曰阳受之；内脏属阴，饮食内伤，故曰阴受之。《灵枢·五变》云“人之有常病也，亦因其骨节皮腠之不坚固者，邪之所舍也，故为常病也”。也说明外邪侵入，是因骨节皮腠之不坚。外邪侵及人体，中于阳，甚则传入于内，如脏气实则邪不能入脏，则还之于腑。故《灵枢·邪气脏腑病形》：“邪之中人也，无有常，中于阴则溜于腑，中于阳则溜于经。”如果外邪中于脏，必“阴阳俱感，邪乃得注”。如“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”，“有所击仆，若醉入房，汗出当风则伤脾”，“有所用力举重，若入房过度，汗出浴水则伤肾”之类即是，必有内伤于脏，而后外邪方得传入于脏，而阴阳俱感，表里同病。
以上说明了中医认为发病必有正虚，外邪方得乘虚而入。而内伤诸因素如七情、饮食、劳倦、房室均可导致正虚，在发病学上有重要意义。
2.体质因素对发病的影响
人的体质因素在发病过程中起很重要作用，体质不同对病邪的反应不同，也可有不同的发病过程。《灵枢·论勇》云：“有人于此，并行并立，其年之长少等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈风暴雨，或病或不病，或皆病或皆不病，其故何也？少俞曰……皮厚肉坚，固不伤于四时之风……”指出体质不同，表现各异，薄皮弱肉则不胜四时之虚风，皮厚肉坚则不伤于四时之风。《素问·逆调论》：“人身非常温也，非常热也，为之热而烦满者何也？岐伯对曰：阴气少而阳气胜，故热而烦满也。帝曰：人身非衣寒也，中非有寒气也，寒从中生者何？岐伯曰：是人多痹气也，阳气少阴气多，故身寒如水中出。”指出阴气少阳气胜的人，虽未外感温热之邪气，亦觉热而烦满；阳气少阴气多的人，不是衣服单薄，亦非感受外寒，但仍觉身寒如从水中出，这是体质不同，故表现也不相同。热病的传变亦与体质有关，如《素问·热论》：“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死；其两感于寒者，必不免于死。”两感是表里俱受邪，病情较重，之所以形成两感者，必其人有内虚的因素，以致形成阴阳俱感，内外皆伤的局面，否则中于阳仅表现三阳经证候，即使人内中于阴亦留于腑，表现较两感为轻，预后亦较两感为佳。《伤寒论》中的六经传变，当然亦与体质因素有很大关系，素体虚者，感受外邪，可以形成太阳与少阴两感之证，亦可由太阳病迅速传变为少阴病。如283条云“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利”，即是太阳病转属少阴，由于太阳是少阴之表，素体阳虚者，外感风寒可导致由太阳病迅速转变为少阴病，尤在泾称为太阳飞渡少阴。又如外感湿邪可以寒化，亦可热化，素体脾胃虚者则多见寒化，素体阴虚或有胃热者则多见热化。都说明体质因素不仅可以表现为不同症状，而且也可决定病情的转归。《素问·金匮真言论》“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”。认为冬不藏精，至春能病温。朱丹溪亦谓“恣嗜欲以戕贼，至春升之际，下无根本，阳气轻浮，必有温热之病”。李东垣亦认为房室劳伤辛苦之人，肾水涸竭，无以制春木之发生，所以发为温病。此皆以房劳立说。吴鞠通云：“示人春养生以为夏奉长之地，夏养长以为秋奉收之地，秋养收以为冬奉藏之地，冬养藏以为春奉生之地。盖能藏精者一切病患皆可知，岂独温病为然哉!《金匮要略》谓五脏元真通畅，人即安和是也……不藏精三字须活看，不专主房劳说，一切人事之能摇动其精者皆是。”藏精与否，实质上也是体质问题，不藏精不专主房劳的看法较为合理，如仅指房劳，其义较狭窄。
3.四时气候对发病的影响
六淫即四时气候的变化，由于古人认为外来病因与四时气候变化有关，故特别强调要适应四时，如《素问·四气调神大论》云：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”《素问·生气通天论》云：“苍天之气清净，则志意治，顺之则阳气固，虽有贼风，弗能害也，此因时之序。”均说明要适应自然环境的变化，就可不发生外感一类的疾病。
四时气候的变化可以发生各种急性热病（包括疫疠），是作为诱因而存在。《内经》认为感四时之常气，则病伤寒与温病，感受非时之气，是病疫疠，虽然《内经》认识到疫疠的发病呈流行性，但病因仍属六气。至吴又可《温疫论》则认为疫疠是杂气为病，与六气无关。如吴氏云：“夫疫者，感天地之戾气也，戾气者，非寒、非暑、非暖、非凉，亦非四时交错之气，乃天地别有一种戾气。”吴氏的看法在中医界长期地占有统治地位，以致认为伤寒温病与温疫之间有明显的区别，实际上这三种都是指多种急性热病而言。不能将古人认为六气所致的急性热病与戾气所致温疫对立起来，因为前者所包括的是多种急性热病，后者所包括的也是多种急性热病，都是属于现今的传染病范畴，只不过后者呈暴发性或流行性而已。《素问·生气通天论》：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痃疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。”《素问·阴阳应象大论》：“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痃疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”以上两节，说明《内经》认为外感六淫之邪，可以使邪气留连，延缓发病，此亦即后世伏邪为病之由来。《伤寒例》云：“冬令严寒……中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春夏为温病。”仍本《内经》之说，《诸病源候论》提出了“寒毒藏于肌骨之中”。宋庞安常与朱肱皆认为辛苦之人，冬令易触寒毒之气，伏而不发，至春遇温气而变，即为温病。元末明初王安道提出伏热的看法，谓“温病不得混称伤寒，因伏热在内，虽见表证，惟以里证为多”。并提出新感引动伏邪为病，而出现表轻里重的情况。明汪机提出“有不因冬伤于寒而病温者，此特春温之气，可名曰春温，如冬之伤寒，秋之伤湿，夏之中暑相同，此新感之温病也”。以后温病便分为新感温病与伏邪温病两类。
古人对于伏邪学说的邪伏部位，除了肌肤、肌骨外，还有柳宝诒的邪伏少阴；俞根初的实邪多发于少阳募原，虚邪多发于少阴血分阴分；章虚谷的邪伏血气之中，等等。由于古人对伏邪的部位是从临床表现推理而来，因此不必追究其到底伏于何处，问题在于外邪能否伏藏于机体。吴又可《温疫论》认为：“风寒所伤，轻者感冒，重则伤寒。即感冒一证……当即为病，不能容隐，今冬时严寒所伤，非细事也，反能藏伏过时而发耶……况风寒所伤，未有不由肌表而入，所伤皆营卫，所感均系风寒，一者何其懞懵，藏而不知；一者何其灵异，感而即发？”可见吴氏对于伏邪之说是采取否定态度的。吴氏认为：“伤寒与中暑，感天地之常气，疫者感天地之疠气，在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”指出疠气（戾气）为病是触之者即病，但又提出邪伏募原之说，谓：“温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。至其发也，邪毒渐张，内侵于肺。外淫于经，营卫受伤，诸证渐显，然后可得而治之。方其浸淫之际，邪毒尚在膜原，必待其或出表或入里，然后可导邪而去，邪尽方愈。”吴氏提出邪伏募原与冬寒伏藏至春化温的伏邪概念不同，但是容易混淆。吴氏提出的杂气说，在中医病因学上是一重大进展，由比较明确的病原侵入机体，经过一定时间而发病，倒是相当于现代传染病的潜伏期。但是冬寒伏藏化温的伏邪概念不能与潜伏期等同，因为六气的病因，基本上与病机相混，是从临床表现来审证求因的，可以认为是急性热病的诱因，但不是真正的病因，伏邪学说也是从临床表现推理而来，因此伏邪学说的意义不在于感邪后发病的迟早，而在于区别温病初起的不同证候类型。一般认为急性热病在初起阶段，出现表证，解表后热退或病程较短，症状轻微的，称之为新感；如果一发病即是显露里热炽盛，很快化燥伤阴，病程较长，症状严重的，称之为伏邪。但临床上往往多见是表证出现后，变化迭出，病程延长，症状危重，这种类型则称为新感引动伏邪。
但是同样得病，有的症状轻微，有的症状严重。古人以内有伏热来解释，也就是用伏邪学说解释，由此可见伏邪学说实质上也是属于体质因素了。又如传染病中，一些潜在性感染，在机体抗病能力强盛的情况下并不发病，如果由于外感六淫或内伤诸因素，使机体抗病能力减退，相对稳定破坏，因而发病，亦可认为是伏邪外发，可以用伏邪学说来解释，这样伏邪学说似又有病因学的概念了。但是古人的伏邪学说恐怕仍是以体质因素，即内有伏热的概念解释较妥。《内经》中的诊法
诊法是辨证的基础，古人对于诊法强调望、闻、问、切四诊合参，如《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分，视喘息、听声音而知所苦，观权衡规矩而知病所主，按尺寸观浮沉滑涩而知病所生，以治无过，以诊则不失矣。”后世《难经·六十一难》亦曰：“经言望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧，何谓也？然望而知之者，望见其五色以知其病；闻而知之者，闻其五音以别其病；问而知之者，问其所欲五味以知其病所起所在也；切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实以知其病在何脏腑也。以外知之曰圣，以内知之曰神，此之谓也。”《难经》虽然是以神圣工巧来说明望、闻、问、切四诊，但亦可看出诊法必须四诊合参，方能做出比较正确的诊断。
一、望诊《内经》的诊法虽然是四诊合参，但四诊中重点是望诊中的望色和切诊中的脉诊，《素问·脉要精微论》：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”《素问·五脏生成》：“夫脉之大小滑涩浮沉，可以指别；五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识；五色微诊，可以目察；能合脉色，可以万全。”今将望诊中有关望神、望色、望形，分别述之于后：
1.望神《灵枢·邪气脏腑病形》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍……”说明面部的神气、色泽是脏腑经络内在变化而反映于外的一个重要标志。因此，可以从面部的神色来判断脏腑的变化。《灵枢·天年》：“失神者死，得神者生也……何者为神?岐伯曰：血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃为成人。”《素问·移精变气论》：“得神者昌，失神者亡。”说明了神的重要性，但是什么是神回答尚不具体。《素问·八正神明论》：“血气者，人之神。”《灵枢·小针解》：“神者，正气也。”就比较具体了。由于五脏六腑的精气皆上注于目，故从目色的变化也可反映出神的情况，如《素问·解精微论》：“夫心者，五脏之专精也。目者其窍也，华色者其荣也，是以人有德也，则气和于目，有亡，忧知于色，是以悲哀则泣下……”说明了目色能反映出精神的喜悦或忧愁。《灵枢·大惑论》：“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营，神志之所生也……目者，神之使也，心者，神之舍也，故神精乱而不转……”指出精与神虽统于心，而外见于目，如神乱则目不能转。《灵枢·四时气》：“视其目色，以知病之存亡也。”指目色不仅反映精神状态，还可反映出疾病之进展、存亡。这些都是从神的有无来判断的。
另外神志的异常还可从全身状态表现出来，如《素问·脉要精微论》：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”《素问·阳明脉解》云：“病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其素所能也……”均是从望诊而得其神志异常。
2.望色
望色主要是面部的颜色，由于五脏各有气色见于面部，所以由气色的变化也可推测五脏疾病的预后，如《素问·五脏生成》云：“五脏之气，故色见青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如炱者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死，此五色之见死也；青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也。生于心，如以缟裹朱；生于肺，如以缟裹红；生于肝，如以缟裹绀；生于脾，如以缟裹栝蒌实；生于肾，如以缟裹紫，此五脏所生之外荣也。”所谓生于心，是指心有生气的色泽，余脏均同此义。五脏之生气显露于外，必须含蓄，如缟裹之外观。如过于显露则预后不好。《素问·脉要精微论》：“赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍壁之泽，不欲如兰；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。”其意亦同。
面部的五色，不仅反映了五脏的气色，还反映了机体阴阳气血平衡失调后产生的病理变化，如《素问·举痛论》：“五脏六腑，固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，此所谓视而可见者也。”《灵枢·五色》也有相似之记载。
在望色中，目色的变化也常被重视，如《灵枢·论疾诊尺》：“目色赤者，病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾，黄色不可名状，病在胸中。”因五脏之血气行于脉中，变见于色出于目，故可从目色反映出五脏疾病的情况，所谓黄色不可名状，指黄色而兼见他脏之色，故谓不可名，病在胸中是五脏之气皆从胸中而出，故所见之色若是。《内经》中还有目色与面色合参来判断预后，如《素问·五脏生成》：“面黄目青，面黄目赤，面黄目白，面黄目黑者，皆不死也；面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆死也。”说明望目色时注意面色黄者是有胃气之色，故预后较好。如面色无黄色是土气已败，预后不好。
另外，色泽变化还见于皮肤的经络部位。《素问·经络论》：“经有常色而络无常变也。帝曰：经之常色何如?岐伯曰：心赤，肺白，肝青，脾黄，肾黑，皆亦应其经脉之色也……阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。寒多则凝泣，凝泣则青黑；热多则淖泽，淖泽则黄赤；此皆常色，谓之无病。五色俱见者，谓之寒热。”指出阳络位置浅表，易受外界环境影响，在正常情况下，就可随四时气候而变化，故谓无病。《素问·皮部论》在观察浮络的色泽时也提到：“其色多青则痛，多黑则痹，黄赤则热，多白则寒，五色皆见，则寒热也。”其意亦相类似。《灵枢·经脉》：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤；其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青，寒热气也；其青短者，少气也。”指出鱼际之络脉反映疾病的情况。《灵枢·五色》：“审察泽夭，谓之良工。沉浊为内，浮泽为外。黄赤为风，青黑为痛，白为寒，黄而膏润为脓，赤甚者为血，痛甚为挛，寒甚为皮不仁。五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视色上下，以知病处。”指出望色应观察其浮沉、泽夭、散抟、上下。大凡由色之泽夭，可以略知其病。其色为沉为浊，病在脏；其色为浮为泽，病在腑。察其色之浮，可知病之浅；察其色之沉，可知病之深；察其色之泽，可以知功之成；察其色之夭，可知病之难已；察其色之散，可以知病之近；察其色之抟，可以知病之久；察其色在上，可知病位在上；察其色在下，可知病位在下。这是从色之浮沉泽夭等来判断病情。
以望色配合形体变化来诊断者，如《素问·痿论》：“肺热者，色白而毛败；心热者，色赤而络脉溢；肝热者，色苍而爪枯；脾热者，色黄而肉蠕动；肾热者，色黑而齿槁。”由于五痿生于大热，此以色泽配合形体变化，来鉴别五痿。《素问·平人气象论》“溺黄赤，安卧者黄疸……目黄者曰黄疸”等，都是以望色配合形体变化而诊断者。
关于面部分属五脏的部位，《灵枢·五色》有：“明堂者鼻也，阙者眉间也，庭者颜也，蕃者颊侧也，蔽者耳门也。”“庭者首面也，阙上者咽喉也，阙中者肺也，下亟者心也，直下者肝也，肝左者胆也，下者脾也。方上者胃也，中央者大肠也，夹大肠者肾也，当肾者脐也，面王以上者小肠也，面王以下者膀胱子处也，颧者肩也。颧后者臂也，臂下者予也，目内眦上者膺乳也，挟绳而上者背也，循牙车以下者股也，中央者膝也，膝以下者胫也，当胫以下者足也，巨分者股里也，巨屈者膝膑也。”
根据面部部位色泽变化来判断预后，如《素问·刺热》：“太阳之脉，色荣颧骨，热病也，荣未交，曰今且得汗，待时而已；与厥阴脉争见者，死期不过三日，其热病内连肾。少阳之脉，色荣颊前，热病也，荣未交，曰今且得汗，待时而已；与少阴脉争见者，死期不过三日。”《灵枢·五色》：“大气入于脏腑者，不病而卒死，何以知之？曰：赤色出两颧，大如拇指者，病虽小愈，必卒死。黑色出于庭，大如拇指，必不病而卒死。”
3.望形
望形主要观察形体的变化，《素问·脉要精微论》：”夫五脏者，身之强也，头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。”说明头、背、腰、膝、骨，是支持身体强健的基础，如果以上诸形态改变，则预示疾病的严重。《素问·经脉别论》：“诊病之道，观人勇怯，骨肉、皮肤，能知其情，以为诊治也。”说明观察人体的强弱、骨肉、皮肤，可以了解病情。
其他如《素问·咳论》对咳的各种症状予以归类，《灵枢·胀论》对胀的各种症状予以归类等等，皆可从望诊观察不同形态的变化，大致能确定属于何类。至于身体各部分具体变化的描述，在《内经》中更是多见了。如：《素问·玉版论要》“色夭面脱不治”。《素问·评热病论》：“诸有水气者，微肿先见于目下也”。《素问·长刺节论》：“病大风，骨节重，须眉堕”。《素问·风论》“疠者，有荣气热胕，其气不清，故使其鼻柱坏而色败，皮肤疡溃”。《灵枢·五阅五使》“愿闻五官……以官何候？岐伯曰：以候五脏。故肺病者，喘息鼻张；肝病者眦青；脾病者，唇黄；心病者，舌卷短，颧赤；肾病者，颧与颜黑”。《素问·玉机真脏论》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形……”《素问·阴阳别论》“三阳三阴发病，为偏枯痿易，四支不举”。以及《素问·诊要经终论》有十二经脉之终的表现等皆是。
二、闻诊《灵枢·四时气》：“睹其色，察其以。知其散复者，视其目色，以知病之存亡也。一其形，听其动静者，持气口人迎以视其脉……”说明诊察时要望色，了解其所以然，知病气之或散或复，其要在于视其目中之色，以知病之存亡。一其形者，静守其神，形与神俱也。听其动静者，即指闻诊而言，说明望诊、闻诊、切诊要彼此合参。此闻诊是指听声，但是闻诊尚包括嗅味，如《素问·腹中论》云：“有病胸胁支满，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四支清，目眩，时时前后血……”描写出“血枯”的临床表现，吐血前可闻到人口中腥臊臭味。但闻诊中大部分是指听声音而言，如《素问·六节藏象论》“天食人以五气，地食人以五味，五气入鼻藏于心肺，上使五色修明，音声能彰”。说明正常的色泽及发声来自五气及五味。《素问·脉要精微论》：“言而微，终日乃复言者，此夺气也。”此即《伤寒论》中之郑声：“夫实则谵语，虚则郑声，郑声者重语也。”（见《伤寒论》210条）神志改变出现的语言异常，如《素问·阴阳应象大论》尚有肝在志为怒，在声为呼；心在志为喜，在声为笑；脾在志为思，在声为歌；肺在志为忧，在声为哭；肾在志为恐，在声为呻。《灵枢·本神》“心气虚则悲，实则笑不休”，皆是从呼、笑、歌、哭、呻等发声来辨别神志的正常与否。
其他各种症状所表现出来的声音，如《素问·逆调论》：“人有逆
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