作者：谢晓平,杨钊,蔡浪英
出版社：四川大学出版社
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儿童疫苗及其相关疾病与防控试读：
前言
疫苗是人类在医学领域里最伟大的发明，每一种新疫苗的诞生都是人类战胜一种传染病的伟大胜利。我国要求根据国家免疫规划程序完成儿童预防接种工作。接种门诊医生应在多种疫苗中科学地、合理地应用疫苗为儿童开展接种工作。让家长了解疫苗防控相关知识，积极配合预防接种工作，可大大提高免疫规划工作效率，保护儿童身体健康。2007年实施扩大国家免疫规划，疫苗的使用种类不断增加，疫苗应用效果、安全性等问题受到关注。虽然大多数用于儿童免疫规划的疫苗是安全的、有效的，随着生物技术的发展和进步，疫苗的质量也得到显著的改进和提高，但是由于疫苗的安全性并不是绝对的，部分儿童接种疫苗后，可能会出现异常反应。相关工作人员应深入分析疫苗发生异常反应的原因，尽量减少由疫苗引起的不良事件。
本书共6章，内容包括概述、国家免疫规划疫苗接种及其相关疾病防控、常见二类疫苗接种及其相关疾病防控、特殊人群的预防接种、疑似预防接种异常反应及其处理、未来疫苗展望。力求在结构上和内容上具有实用性和新颖性，通过通俗、简明的语言，向接种门诊医生、接种儿童家长介绍儿童疫苗与疾病防控及预防接种异常反应的相关知识。
由于我们的能力和水平有限，谬误之处难免，衷心地希望读者和同行批评指正。编者2014年9月第一章概述第一节疫苗与疾病防控
疫苗的问世和预防接种的实施为人类的生存和延续、社会经济的发展和人类文明的进步做出了巨大贡献。疫苗是人类在医学领域里最伟大的发明，每一种新疫苗的诞生都是人类战胜一种传染性疾病（传染病）的伟大胜利。安全有效地开展预防接种工作，人类才能成功地消灭天花等传染性疾病。全球消灭脊髓灰质炎已进入最后阶段，疫苗可预防的疾病被有效控制。
疫苗的价值不仅在于它预防了某种特定的疾病，还在于它对个人、家庭、社会带来的积极的、长远的影响。我国预防接种发展到今天，已经成为政府的一种行为，相关法规和政策都已相当完善。其目的都是更好地控制传染病，保障人民健康和经济、社会的协调发展。一、预防接种的目的和意义
预防接种是控制和消灭传染病的最有效的措施。婴儿出生后，体内由母体传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。因此，必须适时地给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。预防接种的目的是通过人工主动和被动免疫的作用，个体或群体产生主动或被动免疫力，保护个体和群体不受病原体的感染而发病。作为预防和控制传染病的综合措施之一，预防接种使人群免疫力提高，就如同一道天然的防病屏障，使细菌、病毒不容易入侵，传染病就不易发生，从而降低发病率，减少死亡，以达到控制传染病流行，最终消灭传染病的目的。所以说预防接种是重要的控制传染病的有效手段，也是贯彻我国“预防为主”卫生工作方针的重要措施。因此，开展预防接种工作，是落实我国免疫规划、保护人民健康、保证我国社会主义建设的一项重要策略。
做好预防接种工作，首先要有质量高、效果好、不良反应少和价格低廉的疫苗，这是预防接种工作的基本条件和物质基础。在物质保障的基础上，还要掌握好当地传染病的流行规律，进行疫情和免疫水平检查，掌握疫苗的使用对象、范围、禁忌证等；同时要加强疫苗的储存、运输管理，保证疫苗质量，保障预防接种的安全性和有效性。只有通过科学规划，规范管理，有效实施，保持人群的高接种率和高免疫成功率，才能提高人群的免疫水平，相应地起到切断传播途径、保护易感人群的作用，从而达到控制传染病的流行，直至最终消灭传染病的目的。二、预防接种的作用
随着科学技术的发展，特别是生物学、免疫学、医学生物制品学的进展，预防接种制剂有了显著的发展，品种不断增加，质量逐步提高。免疫预防对传染病的控制起到越来越重要的作用。（一）在控制和消灭传染病中的作用
疫苗是人类在医学领域里最伟大的发明，每一种新疫苗的诞生都是人类战胜一种传染病的伟大胜利。至今没有任何一种医疗措施能像疫苗一样对人类的健康产生如此重要、持久和深远的影响；也没有任何一种治疗药物能像疫苗一样以极其低廉的代价把某一种疾病从地球上消灭。我国就防治传染病来说，半个多世纪以来，其总发病率有了大幅度下降，特别是疫苗的使用使传染病的发病率下降更为显著；而在传染病总死亡率中死因序位也由第1位降至第10位以下，对期望寿命的提高起到了不可估量的作用。
疫苗的预防效果已为世人公认。例如，17世纪英国医生琴纳（Jenner）发明了种牛痘预防天花，对人类做出了杰出的贡献。20世纪70年代全球消灭了天花，这是预防接种为人类建立的丰功伟绩，同时也为消灭其他传染病提供了宝贵的经验。由于加强了脊髓灰质炎疫苗接种，我国消除了本土脊髓灰质炎野病毒。1978年将卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗纳入国家免疫规划，2002年新增乙肝疫苗纳入国家免疫规划，2007年实施国家扩大免疫规划，将麻腮风疫苗（MMR）、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、A+C群流脑疫苗、甲肝疫苗、出血热疫苗、炭疽疫苗、钩端螺旋体疫苗（钩体疫苗）纳入国家免疫规划。从1978年“5苗防6病”到2002年“6苗防7病”，最后2007年达到了“14苗防15病”，大大降低了白喉、百日咳、麻疹等传染病的发病率，同时降低了儿童乙肝表面抗原携带率。（二）在建立免疫屏障中的作用
个体接种疫苗，在提高个体免疫水平的同时，也提高了整个人群的免疫水平。当大多数不同年龄人群免疫水平得到提高时，就形成了一道牢固的免疫屏障，相当于筑起一道天然的防病之墙。如果免疫接种率达到90%，尽管只有90%的接种者获得免疫力，但传染病一般不会传染给剩余的10%的易感者，这是因为剩余易感者一般不会与感染者接触而得到保护。这就是为什么群体免疫所保护的人比实际接种的人数要多，从而阻断了疾病的传播。由于大部分易感者接种了疫苗，个体免疫水平达到保护程度，即使病原体入侵，也不会患病，相应地降低了发病率，减少了传染源。人与人之间相互传播的机会也大为减少，传染病的传播范围受到了限制，间接地降低了传染病扩散和蔓延的机会。
因各种原因和禁忌证不能完成疫苗接种者，或因疾病、个体差异免疫失败者，因为传染源大幅度降低，接触病原体的机会相应减少，在一定程度上也等于获得了一把保护伞而不被感染。通过全程预防接种，可以获得一定年限的免疫保护，但仍需要适时进行加强免疫（再次接种），使人群保持一定的免疫水平。有些传染病可以获得持久或巩固的免疫保护。只要维持和提高不同年龄人群的接种水平，其群体免疫屏障将是十分牢固的。（三）在综合性预防措施中的作用
预防和控制传染病是靠综合措施来实现的，即控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。从以上三个方面考虑，疫苗在防治传染病方面的地位是不同的。对传染源只限于人与人相互传染的疾病，如麻疹、白喉、脊髓灰质炎等，实施预防接种效果显著。对一些虫媒和动物传染病，如乙脑、斑疹伤寒等，则需要在控制传染源和传播媒介的同时开展预防接种，效果同样理想。20世纪60年代起使用地鼠肾组织培养灭活乙脑疫苗，20世纪80年代起使用地鼠肾组织培养减毒活疫苗后，乙脑的发病率大大降低。对肠道传播疾病，如伤寒及痢疾等，防治措施是切断传播途径，管理好水源，加强对食品和粪便的管理，搞好环境卫生和饮水卫生。在环境卫生和饮水条件有限的情况下，用疫苗接种来预防伤寒、痢疾，增强人群免疫力，也是一种较好的特异性预防接种方法。因此，可以根据各种疾病的特征，综合开展疾病防控工作，充分发挥预防接种的作用。（四）在合理和有效使用卫生资源中的作用
预防接种在防治传染病中除有效、方便外，最大的特点是经济，可以为国家节约大量的卫生资源。其投资小，防病效果显著，经济效益很大。第二节疫苗发展史
疫苗（vaccine）一词来源于拉丁文“vacc”，是牛的意思，指的是一类生物制品，可以诱发体内产生针对某一传染病的、自然的、保护性的免疫力，从而保护宿主不发生此类传染病，同时中断此类传染病在群体中的传播，或调控宿主针对某一抗原的特异性免疫而预防疾病。
我国2005年6月1日起实施的国务院颁布的《疫苗流通和预防接种管理条例》定义疫苗为：疫苗是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的预防性生物制品。
预防接种是指利用人工制备的抗原或抗体通过适宜的途径接种机体，机体产生针对传染病的特异性免疫力，以提高个体和群体的免疫水平，从而预防疫苗针对的传染病的发生和流行。《预防接种操作规范》定义预防接种是指根据疾病预防控制规划，利用疫苗，按照国家规定的免疫程序，由合格的接种技术人员，给适宜的接种对象进行接种，提高人群免疫水平，以达到预防和控制针对传染病发生和流行的目的。
人类的生存史就是一部与疾病的斗争史。人们建立预防接种思想，最早源于天花。有记载在唐开元年间（公元713—741年），江南赵氏开始用鼻苗种痘法，将患者的脓疱干燥或用干的痂壳制成粉，用管子吹入健康人的鼻子或用棉花吸附塞入鼻孔。
荷兰微生物学家列文·虎克（Leeuwen Hook）于1676年发明了显微镜，从而把人类带入微观世界，为现代细菌学和微生物学奠定了基础。1796年，英国医生琴纳发明牛痘苗，开创了预防接种时代从经验向科学发展的重要里程碑。
疫苗发展史上的重要标志见表1-1。表1-1疫苗发展史上的重要标志第三节我国现有疫苗及其分类
广义的疫苗，是指用病原微生物或其某些成分及其代谢产物为原材料，经过人工减毒、脱毒、灭活或以生物工程等方法制成，用于预防疾病的主动免疫制剂。
疫苗分类的常用方式：根据疫苗性质划分，根据制造工艺划分，根据《疫苗流通管理条例》是否收费划分，根据疫苗的剂型划分等。一、根据疫苗的性质分类
根据疫苗的性质可将疫苗分为以下两类。（一）减毒活疫苗
减毒活疫苗是指用人工的方法，将病原微生物减毒，使其毒力降低，保留病原微生物复制，引起机体产生主动免疫应答，相当于自然感染（也可称作隐性感染）。现阶段我们常用的减毒活疫苗有卡介苗、麻风疫苗、腮腺炎疫苗、水痘疫苗等。（二）灭活疫苗
灭活疫苗是指用物理和化学的方法，将病原微生物杀灭，使其失去致病的能力，保留抗原成分，接种后可刺激机体产生针对其抗原成分的免疫应答。灭活疫苗需多次接种，接种1剂常难以产生保护性抗体。现阶段我们常用的灭活疫苗有脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）、乙脑灭活疫苗、甲肝灭活疫苗等。二、根据制造工艺分类
根据制造工艺可将疫苗分为以下五类。（一）全菌体（或病毒）疫苗
全菌体（或病毒）疫苗是细菌、病毒或立克次体等病原体的培养物，经化学或物理方法灭活后制成，已丧失致病能力，但仍保留免疫原性，如流行性乙型脑炎灭活疫苗、甲肝灭活疫苗。（二）裂解疫苗
裂解疫苗既可以是蛋白质疫苗，也可以是多糖疫苗。蛋白质疫苗包含类毒素和亚单位疫苗。类毒素是某些细菌的外毒素用甲醛等处理脱毒后的制品，毒性虽消失，但免疫原性不变，故仍然具有刺激人体产生抗毒素，使机体从此对某疾病的致病菌主动免疫的作用。（三）合成肽疫苗
合成肽疫苗是用化学合成抗原表位氨基酸序列的方法制备而成的具有保护性作用的类似天然抗原决定簇的多肽疫苗。这种疫苗不含核酸，是理想和安全的新型疫苗，也是目前研制预防和控制感染性疾病和恶性肿瘤的新型疫苗的主要方向之一。（四）基因工程疫苗
基因工程疫苗是将病原体的保护性抗原编码的基因片段克隆人表达载体，用以转染细胞或真核细胞微生物后得到的产物，或者将病原体的毒力相关基因删除，制成不带毒力相关基因的基因缺失苗。基因工程疫苗又可细分为基因重组载体疫苗、基因缺失疫苗、抗独特型抗体疫苗和转基因植物疫苗等。（五）核酸疫苗
核酸疫苗将编码某种抗原蛋白的外源基因（DNA或RNA）直接导入动物体细胞内，并通过宿主细胞的表达系统合成抗原蛋白，诱导宿主产生对该抗原蛋白的免疫应答，以达到预防和治疗疾病的目的。其在抗感染、抗肿瘤及疾病的预防方面有广阔的应用前景。三、根据《疫苗流通管理条例》是否收费分类
根据《疫苗流通管理条例》是否收费可将疫苗分为以下两类。（一）一类疫苗
一类疫苗是指政府免费向公民提供的，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。它包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。（二）第二类疫苗
第二类疫苗是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。四、根据疫苗的剂型分类
根据疫苗的剂型可将疫苗分为以下两类。（一）冻干疫苗
冻干疫苗指致病微生物经传代或基因改造的方式，在不破坏原有免疫原性的基础上使该致病微生物无致病性，将失去致病性的病原微生物经扩增后将培养液放入冻干机中，经低温，增加冻干机内的真空度，使培养液中的水分以升华的方式分离，制成保持原有微生物免疫原性的干粉。采用冻干而不是烘干的方式，其目的是避免因温度过高而导致蛋白质变性从而破坏致病微生物的免疫原性。冻干疫苗在使用时必须用稀释液[大部分为0.9%氯化钠注射液（生理盐水），有的也用缓冲液]稀释至一定浓度后进行注射。（二）液体疫苗
液体疫苗顾名思义即剂型为液体的疫苗，如流感疫苗、轮状病毒疫苗等。第四节我国疫苗的免疫程序
免疫程序指对某一特定人群（如儿童）预防相应传染病需要接种疫苗的种类、时间、剂次、次序、剂量、部位及有关要求所作的具体规定。一、常规免疫程序及要求（一）儿童疫苗接种程序
儿童疫苗接种程序见表1-2。表1-2 儿童疫苗接种程序（二）接种起始月龄
接种起始月龄考虑三个因素：母传抗体的影响、个体免疫系统发育状况、传染病的暴露机会。最佳时期：有发病危险性而对疫苗能产生充分免疫应答能力的最低月龄。
免疫程序所列各种疫苗第1剂的接种时间为最小接种起始月龄，不得提前。例如，脊髓灰质炎减毒活疫苗为2月龄，百白破疫苗为3月龄，麻风疫苗（麻疹疫苗）、乙脑疫苗为8月龄，A群流脑疫苗为6月龄，甲肝减毒活疫苗为18月龄，A+C群流脑疫苗为3岁。（三）接种剂量
接种剂量过大，超过机体免疫反应的承受能力，会导致免疫麻痹或抑制，加重反应；接种剂量过低，抗原量不足以刺激机体免疫系统产生良好的免疫应答，不能生成有保护水平的特异性抗体，将造成免疫失败。（四）接种次数
灭活疫苗接种一次仅起到动员抗体产生的作用，而接种2或3次可以获得高水平抗体和牢固的免疫；减毒活疫苗一般接种1次即可产生比较理想的免疫效果。（五）接种间隔
2次或以上接种要有一定间隔时间，间隔时间的长短影响免疫效果，长间隔比短间隔产生的免疫应答好（特别是含吸附剂的疫苗）。间隔过长中断者，不需重新开始或增加次数，但间隔过长会推迟产生保护性抗体的时间，增加暴露的机会；间隔过短、超前的一次（包括起始提前）不应作为程序中的一次，应认为是无效接种。
脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗的基础免疫各剂次的间隔时间应大于或等于28天。乙肝疫苗的“0、1、6”是指24小时接种第1剂，第2剂在第1剂接种后1个月（1～2月龄）接种，第3剂在第1剂接种后6个月（5～8月龄）接种。如果24小时内没能及时接种，应按上述时间间隔尽快接种，第1针和第2针间隔大于或等于28天，第2针和第3针间隔应大于或等于60天。A群流脑疫苗的第1、2剂次间隔3个月；第1剂次A+C群流脑疫苗与A群流脑疫苗第2剂间隔大于或等于12个月；A+C群流脑疫苗2剂次间隔大于或等于3年。（六）接种途径
接种途径与免疫效果有密切的关系。一般认为与自然感染相同的途径是最佳的接种途径。皮下注射和肌内注射是预防接种最常用的途径，接种疫苗后能引起较强的体液免疫。口服减毒活疫苗通过肠道感染，产生IgG的同时，也产生肠道分泌型抗体SIgA。SIgA不但限制病毒的初始感染，也参与清除绝大多数病毒。（七）加强免疫
疫苗产生的免疫力很少能维持终身，随时间推移抗体逐渐衰退，少数人可能转阴。适当时间再接种一次，可刺激产生回忆性免疫应答，并维持较高的免疫水平。次数和时间，需综合分析免疫持久性、人群免疫状况并针对传染病的发病情况等而定，可根据情况变化做适当调整。（八）同时接种
2种灭活疫苗或1种灭活疫苗与1种减毒活疫苗同时接种，可以在同一天在不同部位接种，也可以在不同时间、不同部位接种。2种减毒活疫苗可同时在不同部位接种，如未同时接种，则应间隔4周以上。（九）美国CDC建议接种方法
如果2种减毒活疫苗（如MMR、水痘疫苗、黄热病疫苗）未同时接种，则至少应间隔4周接种。一般认为口服减毒活疫苗（如OPV、轮状病毒疫苗）不同时接种不会相互干扰，这些疫苗可以在接种其中一种之前或之后的任何时间接种另一种疫苗。一般认为注射减毒活疫苗不会对口服减毒活疫苗产生影响。口服减毒活疫苗可在注射减毒活疫苗接种前后任何时候接种。所有其他由两种灭活疫苗组成的联合疫苗或者减毒活疫苗（注射或口服）与灭活疫苗都可相互在接种前后的任何时间接种。（十）儿童免疫规划疫苗的适合接种年龄、接种种类和预防疾病
儿童免疫规划疫苗的适合接种年龄、接种种类和预防疾病见表1-3。表1-3 儿童免疫规划疫苗的适合接种年龄、接种种类和预防疾病二、特殊情况下的免疫程序（一）序贯免疫
随着疫苗品种和剂型的增多，同一疫苗不同剂型间的交替预防接种已成为工作中经常碰到的问题。目前已对几种疫苗交替使用进行了研究。这种免疫程序称为序贯免疫程序。
比如有OPV使用禁忌者，特别是免疫缺陷者和正在使用免疫抑制剂者等可以优先考虑使用IPV。已接种过OPV但未完成全程免疫的儿童，原则上不推荐使用IPV。如部分使用IPV，建议第1、2剂次优先使用IPV，其余剂次用OPV，并按OPV的免疫程序完成全程免疫。（二）联合免疫
联合疫苗是两种或两种以上不同抗原联合制成的一种混合制剂，包括多联疫苗和多价疫苗，如百白破疫苗。（三）及时接种
严格按照免疫程序的要求进行预防接种。例如，乙肝疫苗第1剂于出生后24小时接种。全球死于乙肝的病例中，有21%是在围生期感染的。母婴传播是我国乙肝的主要传播途径，感染乙肝的年龄与变成慢性乙肝病毒携带者的概率有很大关系。新生儿感染乙肝病毒（HBV）后有90%以上的人将成为乙肝病毒慢性携带者，因此乙肝疫苗的第1剂应在新生儿出生后24小时内接种，以使新生儿获得保护。
在麻疹疫苗的接种方面，8月龄和18月龄的适龄儿童尽可能在1个月内完成含麻疹成分疫苗的接种，提高及时接种率，推进麻疹消除工作。（四）免疫球蛋白
免疫球蛋白一般不能和减毒活疫苗同时接种。使用免疫球蛋白后至少需间隔4周才能接种减毒活疫苗，接种减毒活疫苗2周后才能使用免疫球蛋白。三、疫苗的补种（一）14岁以下儿童疫苗补种原则
未接种国家免疫规划疫苗的儿童，按照免疫程序进行补种。未完成国家免疫规划疫苗免疫程序规定剂次的儿童，只需补种未完成的剂次。免疫程序所列各疫苗第1剂的接种时间为最早免疫起始年龄，在此年龄前接种视为无效接种，必须重新接种。未完成百白破疫苗免疫程序的儿童：3月龄～5岁儿童使用百白破疫苗，6～11岁儿童使用白破联合疫苗，12岁以上儿童使用成人及青少年用白破联合疫苗。未完成脊髓灰质炎疫苗免疫程序的儿童：4岁以下未达到3剂（含强化免疫等）者，应补种完成3剂；4岁及4岁以上儿童未达到4剂（含强化免疫等）者，应补种完成4剂。未完成2剂次含麻疹成分疫苗接种（含强化免疫等）的儿童，应补种完成2剂次。未接种卡介苗的小于3月龄的儿童可直接补种，对3月龄～3岁儿童结核菌素试验（PPD试验）阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。（二）补种时机
结合当地实际情况，根据免疫规划工作要求，开展流动儿童、常住儿童查漏补种工作，如春节返乡儿童查漏补种工作等。开学后积极开展入托入学预防接种证查验工作，为未完成国家免疫程序的儿童进行查漏补种。四、特殊人群的接种
疫苗通常用于正常生活状态下的健康个体。一些处于特殊生理期（哺乳、妊娠等）或存在病理情况（患病或疾病恢复期等）的人，称为特殊健康状况。（一）早产儿的接种
早产儿容易感染，且感染后病情重。早产儿接种疫苗后产生的免疫应答通常较正常出生健康儿低。
应该尽早给早产儿接种疫苗。美国儿科学会（AAP）建议，在大多数情况下，对早产儿（包括低出生体重儿），不管出生体重和出生月龄，应按足月儿的免疫程序接种疫苗。我国目前暂定体重低于2500g的早产儿暂缓接种BCG，其他可按常规进行（《预防接种实践与管理》）。（二）免疫损害者的接种
免疫损害者接种灭活疫苗并无危险性，但免疫应答不如无免疫损害者，常需接种较大剂量或多次加强接种。免疫损害者一般不得接种减毒活疫苗。白血病患者停止化疗3个月后可以接种减毒活疫苗。（三）HIV抗体阳性母亲所生儿童的接种
人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性母亲所生儿童在出生后暂缓接种卡介苗、口服脊髓灰质炎疫苗，当确认儿童HIV抗体阴性后再予以补种。若儿童确认HIV抗体阳性，则不予接种卡介苗、口服脊髓灰质炎疫苗。HIV抗体阳性母亲所生儿童，如经医疗机构诊断出现了获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）相关症状或免疫抑制症状，不予接种含麻疹成分的疫苗；如无艾滋病相关症状，可接种含麻疹成分的疫苗。HIV抗体阳性母亲所生儿童可按照免疫程序接种乙肝疫苗、百白破疫苗、A群流脑疫苗、A+C群流脑疫苗和白破疫苗等灭活疫苗。对HIV抗体阳性母亲所生儿童不予接种乙脑减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗，可按照免疫程序接种乙脑灭活疫苗、甲肝灭活疫苗。其他疫苗的接种可以参考疫苗使用说明书。第二章国家免疫规划疫苗接种及其相关疾病防控第一节乙型肝炎疫苗接种及其相关疾病防控
乙型肝炎疫苗可使机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，有效预防乙型肝炎。乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒（HBV）引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。本病广泛流行于世界各国，主要侵犯儿童及青壮年，感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。乙肝无一定的流行期，一年四季均可发病，但多属散发。在病毒性肝炎中，乙型肝炎对人类健康的危害最为严重。2002年，乙肝疫苗被纳入国家免疫规划，儿童乙肝病毒携带率明显降低。一、病原体
HBV属嗜肝DNA病毒，主要在肝细胞内复制，但在其他组织中也能低水平复制。（一）HBV的形态和结构
完整的HBV颗粒直径为42nm，用电镜观察抗原阳性血清的提取物，可见以下不同形态的颗粒。
1.大圆球状颗粒
大圆球状颗粒即HBV颗粒，又称Dane颗粒，分为包膜和核心两部分。
2.小球状或管状颗粒
这两种颗粒为HBV复制过程中过剩的病毒外壳，有HBsAg，无核心结构，即无DNA、HBcAg、HBeAg。（二）抗原抗体系统
1.表面抗原抗体系统
表面抗原抗体系统（HBsAg、抗HBs）：HBsAg是机体感染HBV后最先出现的血清学标志，一般在感染后30～60天出现，在临床症状期和转氨酶异常期达高峰。HBsAg阳性是HBV感染的标志之一。
HBsAg具有免疫原性，可以刺激机体产生相应的抗体（抗HBs）。抗HBs常于HBsAg转阴后一段时间出现，是唯一的保护性抗体。免疫力强弱与血清中抗HBs滴度成正比。
2.核心抗原抗体系统
核心抗原抗体系统（HBcAg、抗HBc）：HBcAg主要在肝细胞核内合成，在肝细胞浆被包被上HBsAg，装配成完整的HBV，然后释放至血液循环中，具有较强的免疫原性，能诱导体液免疫和细胞免疫。HBcAg在血液中不易测到，我们常常检测到“乙肝两对半”。HBcAg阳性表示有Dane颗粒存在，具有传染性。
抗HBc一般在HBsAg出现后3～5周和发病前转阳。急性期抗HBc IgM滴度较高，但抗HBc IgG水平较低。慢性乙肝与恢复期患者抗HBc IgG常呈高水平，但抗HBc IgM为阴性或低滴度。因此，抗HBc IgM可作为急性乙肝的诊断指标，并可用于鉴别急性和慢性HBV感染。
3.e抗原抗体系统
e抗原抗体系统（HBeAg、抗HBe）：HBeAg存在于HBV核心部分，多见于HBsAg阳性者的血液中，几乎与HBsAg平行出现，但较HBsAg消失早。HBeAg消失后出现抗HBe。在急性自限性乙肝，HBeAg阳性表示感染早期，病毒复制活跃，传染性强；抗-HBe阳性表示感染晚期，病毒复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始好转。二、流行病学特点（一）传染源
1.乙肝患者
乙肝患者包括急性乙肝、慢性乙肝、肝硬化及肝癌患者。只要肝脏内有病毒复制并释放入血，这样的乙肝患者均具有传染性。其中，急性乙肝患者在潜伏期后期和发病初期传染性最强。慢性乙肝患者血清中的表面抗原可持续终身，但仍具有一定的传染性。
2.乙肝病毒携带者
乙肝病毒侵入人体后，因个体差异，临床表现不同，可分为隐性感染和无症状的病毒携带者。所谓病毒携带者指血液中表面抗原阳性，但无肝炎症状、体征，各项肝功能均正常，一般是通过体检等发现，这也是我们不容易发现的传染源。这些携带者，特别是母亲e抗原阳性成为母婴传播的重要因素。（二）传播途径
乙肝患者或病毒携带者的血液、精液、阴道分泌物、唾液、月经、乳汁等均具有传染性。健康人与乙肝患者或病毒携带者共同进餐、共同生活等日常接触可传染上乙肝病毒。乙肝病毒的主要传播方式有血液传播、母婴传播、医源性传播、性传播等。
1.血液传播
血液传播是乙肝病毒最主要的传播方式，主要通过输血（包括血清、血浆、全血及血制品）、血源性注射等传播乙肝病毒。
2.母婴传播
母婴传播又叫垂直传播。乙肝病毒的母婴传播主要有以下几种方式：（1）经子宫内胎盘传播，由血胎屏障受损或通透性改变引起母血渗漏而造成，测定新生儿脐血和外周血时，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）均为阳性。（2）经产道传播，在分娩过程中，小儿吞入较多被乙肝病毒污染的血、羊水及阴道分泌物或小儿皮肤、黏膜损伤后被乙肝病毒污染，可引起乙肝病毒的感染。（3）产后接触母亲唾液或母乳喂养传播，若母乳乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性，或乳头皲裂使血液乳汁混合，乳汁中乙肝病毒含量增加，则哺乳可能成为乙肝的传播途径。
3.医源性传播
医疗器械（如手术器械、牙钳及牙科器械、产包或妇检器械、内镜、穿刺器械等）被乙肝病毒污染后，消毒不彻底或处理不当，可引起传播。用一个注射器对几个人注射亦是医源性传播的途径之一。血液透析患者常是乙肝的传播对象。医源性传播主要有3种方式：（1）由乙肝患者和病毒携带者传播给医务人员。（2）由医务人员传播给前来看病的患者。（3）患者传播给患者。
4.性传播
对性滥交、同性恋和异性恋的观察结果表明，乙肝的性传播是性伙伴感染的重要途径，这种传播亦包括家庭夫妻间的传播。
5.家庭内密切接触传播
HBV广泛存在于患者的体液中，并随着体液排出，污染周围的物品或环境，易感者的皮肤、黏膜破损后接触带有病毒的体液而感染。日常生活接触传播是本病的主要传播途径之一，也是引起家庭聚集性的重要原因。（三）易感人群
未获得有效免疫的人群对HBV都具有易感性。感染后可产生抗HBs，具有抗感染的保护性，但与其他种类肝炎病毒无交叉免疫。
在我国有10%～20%的人对乙肝疫苗无应答，其中有些是潜在的HBV感染者，其余都是HBV易感者。对乙肝疫苗无应答可能与遗传有关。（四）流行特征
乙肝是我国当前和今后相当长时期内危害人群健康、阻碍社会经济发展、影响社会和谐稳定的重要因素。
1.地区分布
乙肝在世界范围内分布，但流行率差别很大。中国、东南亚和热带非洲为高度地方性流行地区；北美、西欧和澳大利亚为低流行区；东欧、日本、地中海地区、西南亚和俄罗斯为中度地方性流行地区。
我国HBsAg和抗HBs流行率农村高于城市，而小城市又高于中等城市，中等城市又高于大城市。乙肝多呈散发或地方性流行状态，全年均可发生，无明显季节性。
2.乙肝的发病率
HBsAg携带率和发病后的慢性转化率在儿童期男女间无差别；在成人期男性的乙肝发病率和HBsAg携带率均高于女性，发展成原发性肝癌的比例也高于女性，但抗HBs阳性率女性高于男性。
HBsAg检出率有两个高峰，即儿童峰和成年峰，分别在1～8岁和25～45岁。第一个高峰属原发性感染，第二个高峰可能相当部分是感染人群抗HBs降至无保护水平时发生的二次感染。
2002年乙肝疫苗纳入国家免疫规划以后，1～14岁儿童HBsAg检出率明显降低。
3.职业分布
国外相关报道显示，医务人员、托幼机构儿童、妓女、静脉内滥用毒品者和男性同性恋者HBV感染率较高。我国医务人员的乙肝感染率较高。
4.家庭聚集性
HBsAg携带率呈家庭聚集性。高发区HBsAg携带率家庭聚集性更高，尤以居住拥挤、人口众多的家庭更为明显。
5.HBV感染与肝癌流行
我国绝大部分肝癌的发生与HBV感染相关。HBV感染与肝癌的地方性流行区大体一致。三、临床学（一）发病机制
一般来说，乙肝病毒入侵后，进入血液中并迅速到达肝组织，正常情况下，网状内皮细胞可把乙肝病毒清除，但是如果病毒量超过机体的清除能力，或机体处于免疫抑制状态，则乙肝病毒可在肝组织及其他肝外组织中定居、复制。乙肝病毒本身并不直接引起肝细胞病变，乙肝病毒只是利用肝细胞摄取养料生存并在肝细胞内复制。病毒复制后，乙肝表面抗原、乙肝e抗原和乙肝核心抗原都释放在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。
乙肝病毒急性感染后，人体对乙肝病毒表面抗原产生相应的抗体，即乙肝表面抗体、乙肝e抗体及乙肝核心抗体等。一方面，这些抗体在血清中企图中和乙肝病毒及其相应的抗原；另一方面，人体的细胞免疫启动，特别是细胞毒T细胞，它会瞄准已经渗入乙肝病毒的肝细胞（靶细胞）进行攻击。
慢性肝炎患者中，乙肝病毒的抗原与肝细胞膜结合要产生新的抗原，称肝细胞膜特异性抗原（LSP）。人体免疫系统在产生肝细胞膜特异性抗体的同时会刺激杀伤细胞（K细胞），K细胞通过肝细胞膜上的Fc受体与肝细胞膜特异性抗原体复合物结合，对肝细胞起杀伤作用，同时消灭部分病毒（称为ADCC）。由于慢性肝炎患者的免疫反应不足，不能完全清除乙肝病毒。（二）临床表现
乙肝是一种常见病。乙肝起病隐匿，一般在发病初期没有任何症状和体征，但当肝功能损伤较为严重时，就会出现一些乙肝症状或体征。
根据临床表现，感染乙肝病毒者常分为以下几种类型。
1.乙肝病毒携带者
如果没有症状和体征，肝功能正常，仅仅是表面抗原阳性，不论是“大三阳”还是“小三阳”，均称乙肝病毒携带者。它占乙肝病毒感染者的大多数。值得注意的是，有的人虽然没有症状，甚至肝功能也正常，但是肝脏存在慢性炎症，如果不治疗，最终可以发展为肝硬化，这些人其实不是真正的携带者。因此，如果没有肝组织学检查的证据，要进行长期的、动态的观察，才能作出准确的诊断。
2.急性乙肝
病程在半年内称为急性乙肝。急性乙肝与其他病毒性肝炎在临床表现上很难区分，诊断主要依靠血清学检查结果。患者一般表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、低热、肌痛等。一般起病较急，有轻重不等的症状，多数人表面抗原多在半年内消失，少数可变成慢性乙肝。
3.慢性乙肝
病程或血清HBsAg持续阳性超过半年称为慢性乙肝，可有轻重不同的症状，迁延不愈，反复发作。如果没有乙肝病史，也没有近期的检验结果，首次发病有时很难判断是急性乙肝还是慢性乙肝。
4.重型乙肝
重型乙肝病情发展迅猛，症状很重，如不积极抢救，可危及生命。
乙肝患者症状的轻重与病情的轻重有一定关系，但并不完全平行，这是由于每个人感觉的敏感性相差很大。另一方面，症状除了与躯体因素有关外，还受精神因素的影响。（三）诊断
1.流行病学诊断
根据流行病学资料，有无输血或共用注射器等，与乙肝感染者有无密切接触史，母亲是否为乙肝病毒携带者或感染者等，可作出流行病学诊断。
2.临床诊断
通过临床症状、体征、实验室检查结果等，进行综合分析，动态地观察，可作出临床诊断。四、治疗
急性乙肝没有特殊治疗，主要以支持治疗为主。慢性乙肝及发展为肝硬化者长期抗病毒治疗可降低病情恶化和肝癌的风险。治疗慢性肝炎的抗病毒药主要有干扰素、胸腺素（胸腺肽）、核苷类药物、非核苷类药物等。五、综合性防治措施（1）管理传染源，对乙肝患者、病原携带者、献血员进行管理，避免传染他人。（2）切断传播途径，阻断母婴传播，防止医源性传播，同时加强对血液及血液制品的管理，积极开展健康知识宣传。（3）保护易感人群，开展健康教育，提高人群免疫水平，开展主动免疫和被动免疫。六、预防接种
乙肝疫苗可有效提高易感人群的免疫力，是预防疾病的最有效的手段。2002年国家将重组乙肝疫苗纳入国家免疫规划，从而大大降低了人群乙肝发病率。（一）主动免疫
乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
1.血源性疫苗
HBV不能在离体的组织细胞中繁殖，因此，不能用传统的方法制备疫苗。第一个可用的疫苗是从慢性HBV感染者的血浆中提取HBsAg纯化制成的。HBsAg能刺激机体产生乙肝保护性抗体——抗HBs，同时其本身无核酸，不具备感染性，因此可作为制备疫苗的材料。国际上各种血源性疫苗的灭活处理方式不同，但均来源于人的血浆，故称为血源性疫苗，是第一代乙肝疫苗。
2.重组DNA疫苗
血源性乙肝疫苗免疫原性强且安全，但由于疫苗原料来源有限和较高的纯化技术及灭活要求，其生产受到了限制，不能满足需要。随着分子生物学的发展，人们开辟了用基因工程的方法制备乙肝疫苗的途径，即第二代乙肝疫苗。重组DNA疫苗可以无限制地产生，并同血源性疫苗达到同样的效果，在许多国家广泛应用。目前多使用酵母基因的重组疫苗。
3.其他疫苗
其他疫苗有含前S2蛋白的乙肝疫苗、HBV DNA疫苗、联合疫苗、佐剂改良疫苗等。（二）被动免疫
在暴露于病毒后及时获得抗HBs，可以使机体产生乙肝免疫球蛋白（HBIg）。HBIg为一种含有高浓度抗HBs的特殊蛋白，可起到预防急性乙肝和慢性感染的效果。早期，免疫球蛋白对HBV暴露后预防有效。乙肝疫苗使用以后，免疫球蛋白很少用于预防，一般出现下列情况才会和疫苗联合使用。（1）母亲HBsAg阳性，婴儿在围生期暴露于病毒。（2）破损皮肤或黏膜接触HBsAg阳性血液，而自身无免疫力。（3）与HBsAg阳性患者发生性关系，而自身无免疫力。
及时应用HBIg对预防临床型乙肝及慢性感染有效，其有效率接近75%。但这种保护一般只能持续几个月，一般建议在不同部位接种乙肝疫苗更好。（三）乙肝疫苗预防
接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法。
1.疫苗种类
我国目前常用的乙肝疫苗主要有重组乙肝疫苗（酿酒酵母、CHO细胞、汉逊酵母），甲型、乙型肝炎联合疫苗。
2.疫苗成分和性状（1）重组乙肝疫苗（酿酒酵母）：主要由重组酿酒酵母表达的乙肝表面抗原（HBsAg）经纯化，加入铝佐剂制成。其为乳白色混悬液体，可因沉淀而分层，易摇散，不应有摇不散的块状物，不含任何防腐剂，主要有效成分为乙肝病毒表面抗原。（2）重组乙肝疫苗（CHO细胞）：主要由重组CHO细胞表达的乙肝表面抗原（HBsAg）经纯化，加入氢氧化铝佐剂制成。其为乳白色混悬液体，可因沉淀而分层，易摇散，含硫柳汞防腐剂，主要有效成分为乙肝病毒表面抗原。（3）重组乙肝疫苗（汉逊酵母）：主要由重组汉逊酵母表达的乙肝表面抗原（HBsAg）经纯化，加入铝佐剂制成。其为乳白色混悬液体，可因沉淀而分层，易摇散，不应有摇不散的块状物，含硫柳汞防腐剂，主要有效成分为乙肝病毒表面抗原。（4）甲型、乙型肝炎联合疫苗：主要由甲型肝炎病毒抗原与重组酿酒酵母表达的乙肝病毒表面抗原（HBsAg）分别经铝佐剂吸附后，按比例混合制成。其为乳白色混悬液体，可因沉淀而分层，易摇散，不应有摇不散的块状物，不含防腐剂，主要有效成分为灭活的甲肝病毒和乙肝病毒表面抗原。
3.接种对象
乙肝易感者主要是新生儿，特别是母亲HBsAg、HBeAg阳性者。其次为婴幼儿、15岁以上未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣者、静脉内注射毒品者等）。
4.接种程序
乙肝疫苗全程需接种3剂，按照0、1、6个月程序，即接种第1剂后，间隔1个月、6个月注射第2及第3剂疫苗。新生儿接种乙肝疫苗要求在出生后24小时内，越早越好。
5.接种部位
接种部位为上臂三角肌，肌内注射。注意与卡介苗接种部位分开，一般右臂接种乙肝疫苗，左臂接种卡介苗，对于新生儿、婴儿，可接种于大腿前外侧，特殊情况下，如血小板减少症和出血性疾病患者还可皮下注射。一般不主张臀部接种，因为臀部脂肪丰富，妨碍人体对乙肝疫苗的吸收，不能诱生足够的抗HBs。
6.常见异常反应及处置
一般接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛、触痛、硬结，多数情况下于2～3天自行消失。一般接种后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1～2天后自行缓解。接种当天或次日可出现乏力、不适、流感样症状。少数出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠症状，极少数出现关节痛、肌痛、头痛、头晕等症状。一般不需特殊处理，稍重者可做退热、止痛、对症治疗，过敏反应需行抗过敏治疗。（1）荨麻疹：过敏性皮疹中以荨麻疹多见，一般于接种后数小时至次日多见。首先皮肤潮红，后有丘疹或典型的荨麻疹，边缘不整齐，分布不均，严重者可融合成片状，有痒感。可立即吸氧，静脉给予地塞米松、葡萄糖酸钙注射液等抗过敏处理。（2）多形性红斑：一般于注射后当日或次日发生数量不多的红色丘疹，3～5天后呈结节性红斑，少数发展为疱疹，疱液清晰，可伴有发热，病程为1～3周。临床可采用抗过敏治疗。（3）过敏性紫癜：在预防接种过敏反应发生的比例中，过敏性紫癜多见，一般在接种后最早于7～8小时发生丘疹或斑疹，随后颜色变深，呈紫斑或紫癜，大小不等。临床可给予抗炎、抗过敏综合治疗。（4）过敏性休克：为接种后数分钟至30分钟（个别为1～2小时），是极少发生的异常反应之一，主要表现为胸闷、气急、面色苍白、呼吸困难、全身发痒、局部或全身皮肤红疹或荨麻疹、喉头水肿、支气管平滑肌痉挛等。临床主要采用人工呼吸、胸外心脏按压、及时注射肾上腺素进行抢救。（5）阿瑟（Arthus）反应：重复多次注射，注射局部发生急性炎症，可出现注射局部轻度坏死，深部组织较硬。临床可给予抗过敏药物、激素治疗，同时采用局部外用药进行治疗。（6）血管性水肿：常于接种后不久或1～2天发生，发生率不高，出现急性局限性水肿，眼睑、口唇、包皮、肢端等部位也常发生。其出现急，消退快，可给予局部热敷。（7）无菌性脓肿：少见，由于乙肝疫苗中含有少量的氢氧化铝，如果操作不当，注射过浅或注射前未充分摇匀，可发生无菌性脓肿。建议局部热敷，保持局部皮肤清洁，避免皮肤破损，防止感染。
7.偶合症与不良事件处理
偶合症是指接种者正处于某种疾病的潜伏期，或存在尚未发现的基础疾病，接种后巧合发病。其发生与疫苗本身无关，纯属巧合，即不论接种与否，这种疾病都必将发生。
乙肝疫苗接种偶合其他疾病在全国调查报告的不良事件中很多。大多数偶合症和当地发生疾病关系较为密切，一时很难确诊，恰巧与预防接种相偶合。乙肝疫苗接种偶合最多的疾病是婴幼儿常见疾病，以传染病为多，其次是遗传性疾病、新生儿黄疸、先天性心脏病、热性惊厥等。近几年来，由于新生儿维生素K缺乏，常见婴儿于接种第2剂乙肝疫苗时偶合出血，并且其发生有逐年增加的趋势。（1）偶合维生素K缺乏引起出血：本症多发生于母乳喂养未添加辅食的婴儿，在满月后接种乙肝疫苗第2剂时，因体内缺乏维生素K，常在乙肝疫苗接种时偶合出血。其实在这个阶段，做任何注射都有可能出现出血。首先，在注射当时或不长时间内，于注射局部都有渗血、血肿，甚至脑部和内脏发生出血。患儿化验单检查显示凝血酶原低下，凝血机制差。如内脏及颅内出血，计算机体层摄影（CT）检查常有助于诊断。及时补充维生素K有明显的疗效，但如果抢救不及时，可导致死亡。
处理：预防接种工作人员、家长一定要提高对本病的认识。接种乙肝疫苗第2剂出现局部渗血较快、压迫止血无效时，应及时补充维生素K或转上级医院，这样有助于本病的治疗和抢救。目前，很多小孩在产科医院出生后即注射了维生素K，从而有效预防了本病的发生。（2）白血病与乙肝疫苗接种：2002年4月，美国癌症研究协会报道了加利福尼亚州334例急性淋巴细胞白血病与乙肝疫苗接种有关，并认为可能是其中的防腐剂引起的。但全球疫苗安全咨询委员会（CACVS）解释，硫柳汞可迅速从人体排泄，多数于5～6天消失，如此短暂的暴露不可能致癌，且无其他证据表明汞与人类癌症、白血病等有关，其他含硫柳汞的儿童疫苗也未涉及此种疾病。为此，CACVS下结论：样本太小，乙肝疫苗致白血病没有说服力，研究设计中存在问题，未排除统计偏差，故无因果联系。
8.接种禁忌（1）已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料、甲醛等过敏者。（2）患急性疾病、慢性严重疾病，慢性疾病的急性发作期禁止使用。（3）妊娠期妇女。（4）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
9.注意事项（1）使用时应充分摇匀，如出现摇不散的凝块、异物、疫苗瓶有裂纹等情况均不得使用。（2）疫苗开启后应立即使用，未及时使用应废弃。（3）接种门诊应配备有1:1000肾上腺素、抗过敏药及常规急救药品，注射后应在现场至少观察30分钟。（4）曾经对第1剂乙肝疫苗或其成分严重过敏者，一般不再注射第2、3剂次。（5）疫苗应于2～8℃避光保存，冷链运输，严防冻结。第二节卡介苗接种及其相关疾病防控
卡介苗可使机体产生细胞免疫应答，有效预防结核病。结核病是由结核分枝杆菌感染所致的传染病，主要由开放性结核患者咳嗽、打喷嚏及大声说话时通过空气传播。全身器官均可被感染，以肺结核多见。被感染的患者会有咳嗽、倦怠、午后发热、血痰和体重减轻的表现。儿童患病在早期常没有明显的症状，部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。我国是世界上的结核病高负担国家之一。一、病原体
结核病的病原体为结核分枝杆菌，属分枝杆菌。结核分枝杆菌是结核分枝杆菌复合群的成员之一，其基本形态是杆菌，由细胞壁、细胞膜、细胞质及核质组成。结核分枝杆菌典型的形态为直或微弯曲的细长杆，呈“V”形、“Y”形、条索状、短链状排列。结核分枝杆菌革兰染色阳性，但不易着色，具有抗酸性。结核分枝杆菌为需氧杆菌，在35～40℃范围内均可生长，最适温度为37℃，低于30℃一般不生长。结核分枝杆菌在外界环境因素的影响下，容易发生毒力、菌落、耐药性和产生“L”形细菌等变异。如有毒的牛型结核分枝杆菌经230次传代获得减毒菌株而制成卡介苗预防结核病。
结核分枝杆菌不产生内、外毒素，其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起炎症、菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。致病物质与荚膜、类脂质和蛋白质有关。
结核菌首次侵入人体主要是通过呼吸道进入肺泡进行繁殖，称为原发感染。原发感染的结核菌沿淋巴管进入血液中，再经血液循环到达各个器官和组织，如肠、肾、骨、关节、淋巴等，叫作血型播散。机体感染结核分枝杆菌后是否发病受到细菌毒力、侵入机体的菌量以及机体自身免疫力的影响。大部分人感染结核分枝杆菌后可能一生都不会发病，称为潜隐感染；只有5%～10%的感染者会在一生的某一阶段发展为活动性结核病。二、流行病学特点（一）传染源
痰涂片阳性的肺结核患者是结核病的主要传染源，儿童肺结核以原发感染为主，大部分儿童痰涂片阴性，传染性小。传染性主要取决于患者的排菌数量，可通过痰涂片检查来定量判断。据估计，一个未经治疗的涂片阳性肺结核患者，每年平均可能感染10～15人。
活动性肺结核患者的排菌状态并不固定，以往未排菌的患者，当结核病灶恶化进展，破坏肺组织，穿破支气管与外界相通后，就可处于排菌状态。因此，应当连续进行痰涂片检查，以免漏掉间歇性排菌患者。有空洞形成的患者，其痰中含有大量的结核菌，是重要的传染源。
结核病牛作为人类结核的传染源，主要是经牛奶传播。中国人很少饮用生牛奶，在人类感染的结核菌株中比例很小，流行病学意义不大。（二）传播途径
结核病的传播途径主要是以空气为传播因子的呼吸道传染。呼吸道传染的方式：排菌患者排出大小不一的带菌飞沫，大飞沫（大于10mm）咳出后很快坠落于地面；小飞沫可在空气中停留数分钟，待蒸发后成为飞沫核（1～10mm）浮游于空气中，如通风不好，可悬浮5小时之久。带菌大飞沫如接触到健康人的皮肤或黏膜，结核菌不会侵入组织内，即使进入呼吸道，也降落在支气管黏膜纤毛上面而被排出。只有带菌的飞沫核，由于其微小，才能进到肺泡内，导致感染。（三）易感人群
人群普遍易感，婴幼儿、青春前后期及老年人发病率较高；社会经济发展水平低下的人群因居住拥挤、营养不良等原因发病率高；患糖尿病、硅沉着病（矽肺）、恶性肿瘤以及过度劳累、妊娠等易诱发结核病；免疫抑制状态（如器官移植、艾滋病）患者容易发生结核病。（四）流行特征
1.全球结核病的流行概况
2013年10月23日，世界卫生组织（WHO）发布了《2013年全球结核病报告》。本报告提供的最新数据显示，结核病仍然是全球严重的公共卫生问题，2012年全球新发860万例结核病，并有130万人死于结核病。
结核病的流行存在明显的地区差异。结核病在贫穷落后的国家和地区流行尤其严重。
结核病多见于15～49岁人群。在发达国家，患者多为老年人，但发展中国家的发病集中在青壮年。结核病的发病男女性别比约为2:1。结核病的另一个高发人群是HIV感染者。
2.我国结核病的流行概况
我国是全球22个结核病高负担国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病（MDR-TB）及广泛耐药结核病（XDR-TB）流行严重的国家之一。2010年，世界卫生组织估算，中国结核病发病人数为100多万，占全球年发病人数的11%左右，位居全球第二位。近年来，我国肺结核报告发病数始终位于甲乙类传染病的前列。
我国的结核病流行特点：高感染率、高患病率、高死亡率、高耐药率和低递降率。
3.结核病流行的影响因素（1）自然因素：冬春季发病较多，潮湿环境容易感染，居室通风不良有利于结核菌的传播。（2）社会因素：生活水平、居住条件、人口流动和卫生服务对结核病的流行有着重要的影响。贫困是结核病发生的一个重要危险因素。三、临床学（一）发病机制
吸入肺泡的结核分枝杆菌被吞噬细胞吞噬后可被杀灭。当结核分枝杆菌数量多或毒力强时，可因其大量繁殖导致肺泡吞噬细胞溶解、破裂，释放出的结核分枝杆菌可再感染其他吞噬细胞。经吞噬细胞处理的结核分枝杆菌特异性抗原传递给T淋巴细胞使之致敏，机体可产生两种形式的免疫反应，即细胞介导的免疫反应（CMI）和迟发型超敏反应（DTH）。这对结核病的发病、演变及转归起着决定性的作用。
1.细胞介导的免疫反应
细胞介导的免疫反应，是机体获得抗结核免疫力最主要的免疫反+应。致敏的CD4T细胞再次受到抗原刺激而被激活，产生、释放氧化酶和多种细胞因子。
2.迟发型超敏反应
迟发型超敏反应，是机体再次感染结核分枝杆菌后对细菌及其产物（结核蛋白及脂质D）产生的一种超敏反应。宿主的纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验呈阳性。致敏T淋巴细胞的细胞因子活化巨噬细胞，使其细胞内结核分枝杆菌的能力增强，使细菌停止对数生长，继而形成结核结节或肉芽肿。
3.自然杀伤细胞的作用机制
自然杀伤（NK）细胞也是非特异性免疫过程中重要的组成细胞，其无需抗原预先致敏就可直接杀伤某些肿瘤或病毒感染的细胞，在机体抗肿瘤和早期抗病毒或胞内寄生菌感染的免疫过程中起着重要的作用。（二）临床表现
1.结核病
儿童感染结核分枝杆菌后，可累及全身各器官，但以肺结核最为多见。症状：轻者可无症状，往往因结核菌素试验阳性或经胸部X线检查发现。有症状者主要表现为发热、咳嗽等结核中毒症状。
2.肺外结核
肺外结核是指发生在肺以外的结核病，按部位和器官命名，如骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、结核性胸膜炎等。临床表现错综复杂，其症状和体征主要与结核病变器官有关。
3.粟粒型肺结核
多数粟粒型肺结核患儿为急性发病，突发高热，中毒症状较重，面色苍白，食欲减退，还可有咳嗽、呼吸急促、发绀等症状。（三）诊断
儿童结核病诊断面临着两个难题：一是患儿细菌载量低，再加上儿童咳嗽反射和气管纤毛运动能力差，常常合并肺外结核，病原性诊断阳性率低；二是儿童免疫功能低下，或曾使用过免疫抑制剂等，机体免疫应答减弱，常规免疫学诊断方法往往出现假阴性。这些都会给疾病的诊断和早期治疗带来不利影响。因此，当前防控结核的重中之重是确定有效的诊断方法，及早发现潜伏性结核病感染者及活动性结核病。
1.结核菌素皮肤试验
以结核菌素纯化蛋白衍生物（PPD）作为皮肤反应试剂，可通过其免疫原性使注射部位产生可识别的皮肤免疫反应。但要综合分析判定PPD试验阳性结果是否为结核分枝杆菌感染所致。重点应考虑：硬结的直径较大，有明确活动性肺结核接触史，结核病的高危人群，来自结核病高发国家和地区，此次PPD试验距离卡介苗接种时间较长。
2.病原学诊断
病原学诊断一直是结核病诊断的“金标准”，主要包括痰涂片抗酸染色及结核分枝杆菌培养。新鲜收集的痰液为肺结核患者病原学培养的最佳标本，约80%的成人患者可在其痰液中分离到结核分枝杆菌。
3.免疫学诊断
γ-干扰素释放试验（IGRAs）作为一种新型的免疫学诊断方法，是以结核分枝杆菌特异性抗原早期分泌性抗原靶-6（ESAT-6）和培养滤液蛋白-10（CFP-10）刺激活化T细胞产生干扰素-γ为原理而设计的。IGRAs可避免卡介苗接种引起的交叉反应，具有较高的特异性，有助于正确判断卡介苗和其他疫苗接种所致的交叉反应。
4.临床诊断
儿童结核病的临床表现多样，不具有特异性，易与其他疾病混淆。胸部X线检查是当前儿童结核病诊断的首选方法。四、治疗
确诊的结核病患者应当及时给予抗结核药物治疗，但在治疗前要明确结核的类型、当前病灶进展情况、是否为活动性肺结核。结核病化疗的原则：早期治疗、联合用药、剂量适量、规律用药和全程治疗。
目前，异烟肼、利福平及链霉素为公认的一线抗结核药物。五、综合性防治措施（一）管理传染源
及时发现肺结核患者，尤其是传染性肺结核患者，治愈患者是防止结核病传播和预防耐药结核产生的有效措施。（二）切断传播途径
积极对结核病患者开展相关防治知识宣传，教育患者说话戴好口罩；加强室内通风换气，减少空气中的结核菌；通过紫外线照射杀灭存在于空气中的细菌；避免交叉感染。（三）保护易感人群
及早为新生儿接种卡介苗。但是不提倡复种，对儿童、青少年或HIV感染者等易感人群，可酌情预防用药。
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