作者：赵凯
出版社：中国中医药出版社
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中医临床思维与实践能力试读：
编写说明
如何培养、提高中医院校学生临床实践能力一直是中医临床教学的难题，目前关于中医临床思维方法的教程及书籍较多，大致可分以下几类：①通过列出临床各科代表性的病证，以传统的中医辨证思维模式，即第一步通过四诊明确是何病证，第二步确定证型，再确立治法，最后制订方药。②首先阐述各种中医辨证临床思维的方法，再通过病案分析总结其辨证思维方法，以博采众家之长。③针对住院医师为主，首先介绍中医临床思维一般概念和基础辨证思维方法，治疗策略，再分别阐释临床各科的思维特点。对于培养提高中医院校的学生及临床医师建立良好的辨证思维和临证能力都有很好的作用。
但目前针对中医研究生的中医思维与实践能力培养的教材较少，为了推进中医临床专业学位研究生教育改革，促进中医专业学位研究生教育与住院医师规范化培训制度衔接，特进行此次编写。研究生与本科生相比有其特点，已具备少量的临床实践经历，自我学习及思考能力较强，知道将书本的知识应用于临床，但没有形成较系统的临床思维方法，多数还停留在“头痛医头，脚痛医脚”的对症治疗及简单的辨证分型治疗阶段，最欠缺的还是如何将课堂上学到的理论有效地运用到临床的能力，而这也是提高中医临床实践能力的关键。首先必须让学生建立系统的临床思维方法，因此研究中医临床思维方法至关重要。有了系统、科学的临床思维模式，对于临床实践能力的提高往往具有事半功倍的效果。这也就是中医特别强调“悟性”的原因。那么“悟性”是先天决定的吗？我们认为“悟性”是可以通过后天培养，不断努力而提高的。
本书面向研究生，简单概括基础的中医辨证思维方法，重点突出如何建立系统、科学的临床思辨方法，以及临床各科的思维方法和实践能力的培养。限于篇幅，临床各科临证思路不以单病种讨论，不展开讨论具体疾病的病因病机、诊断治疗等内容，侧重于临床各科临证思维的培养，以启发为主。
由于时间仓促，水平有限，书中不妥之处敬请广大同道及读者不吝赐教，以促不断完善。赵 凯2018年7月上篇中医临床思维概论第一章中医临床思维的基本内容和基本特征第一节 基本内容一、阴阳学说在中医学中的应用
阴阳学说是研究阴阳的内涵及运动变化规律的一门学说，是建立在古代朴素辩证法思想上，用来解释宇宙中各种事物发生、发展和演变的一种古代哲学理论。古人认为，宇宙中的所有事物与现象，都普遍存在着阴阳两种既联系又对立的势力，如水与火、上与下、左与右、日与月、寒与热等。（一）指导疾病诊断
在临床当中，各种疾病表现往往错综复杂，但其基本病理机制是阴阳失调。《素问·阴阳应象大论》中说“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，指出在疾病的诊察中要把握好阴阳，看清疾病的大方向，在临证处方上才不会犯错误。1.辨别望诊中的阴阳属性
五脏六腑气血通过经脉上荣于面，面部的色泽是人体脏腑气血的外部表现。色泽鲜明为病在阳分，提示病情比较轻浅；如色泽晦暗为病在阴分，提示病情较深重。特别是一些复杂疾病的后期，如面色枯槁不润泽，即使病、色相生，也难调治；如面色明润内含，即使病、色相克，也有向愈的可能。2.辨别闻诊中的阴阳属性
患者来诊，与医生交谈时，如语声洪亮高亢，兴奋多言者，多属于实、热，为阳；语声低微软绵，乏力少言者，多属于虚、寒，为阴。从患者呼吸上来判别，呼吸微弱，动则气喘，多属虚而为阴；呼吸有力，声高气粗，多属实而为阳。3.辨别问诊中的阴阳属性
与患者交谈可以了解疾病的性质，如患者自诉少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，不思水饮等，往往是阳虚的症状，用药则可以采用温阳的方法。如主诉干咳无痰、饮水不休、潮热汗出、夜寐盗汗等，往往是阴虚的症状，用药则考虑用养阴的方法。4.辨别切诊中的阴阳属性《素问·脉要精微论》中说“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始”。从脉象上而言，浮脉、滑脉、数脉、大脉、实脉之类的脉象皆为阳，沉脉、涩脉、迟脉、小脉、弱脉之类的脉象皆为阴。以摸脉的部位来分，则寸为阳，尺为阴。以脉动过程来分，则至为阳，去为阴。
需要注意的是，望、闻、问、切四诊，是调查了解疾病的四种不同的诊断方法，各有其独特的作用，不应该相互取代，只能互相结合，取长补短。四诊之间是相互联系、不可分割的，因此在临床运用时，必须将它们有机地结合起来，也就是要“四诊合参”，只有这样才能正确判断阴阳。（二）指导疾病防治《素问·生气通天论》中记载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”阴与阳相互对抗、相互制约和相互排斥，以求其统一，取得阴阳之间的相对的动态平衡。1.阴阳偏胜
阴阳偏胜是指阴或阳的亢盛有余的统称，治疗上一般采用“损其有余”的原则。阳偏盛，是指在疾病过程中，机体阳气病理性偏盛，机能亢奋，热量过剩的病理状态。多由于感受阳热邪气，或虽外感阴邪，但从阳化热；或由于情志内伤，五志过极而化火；或因痰湿、瘀血、食积等郁久化热所导致。“阳胜则热”，故阳偏盛的病机特点多表现为阳盛而阴未虚的实热证，临床表现以热、动、燥为其特征。热即热象，如发热、目赤、面赤、舌红、苔黄、脉数等；动即躁动不宁，如烦躁、发狂，或出血等；燥即干燥，如口渴、尿少、便干等。治疗上当用寒凉性的药物以直接清热，也就是“热者寒之”的方法。阴偏盛，是指在疾病过程中，机体阴气病理性偏盛，机能障碍或减退，产热不足，以及阴寒性病理产物积聚的病理状态。多由于感受寒湿阴邪，或过食生冷之物，寒滞中阳，遏抑阳气温煦作用的发挥，从而导致阳不制阴，阴寒内盛。“阴胜则寒”，故阴偏盛的病机特点多表现为阴盛而阳未虚的实寒证，临床表现以寒、静、湿为其特征。寒即寒象，如恶寒肢冷、面色苍白、脘腹冷痛、舌淡、脉迟等；静即沉静少动、静卧等；湿指水液代谢障碍所致的水湿留滞症状，如泄泻、水肿、痰液清稀、带下清稀、小便清长等。治疗上宜采用温热性的药物以直接祛寒，也就是“寒者热之”的方法。
当然在临床中还需要注意的是，阳热亢盛进一步发展必然损伤体内阴液，疾病则会从实热证转化为实热兼阴亏证或虚热证。即“阳胜则阴病”，治疗中应采用清热兼滋阴的方法。阴寒偏盛进一步发展必然耗伤体内阳气，疾病则从实寒证转化为实寒兼阳虚证或虚寒证。即“阴胜则阳病”，治疗中宜采用祛寒兼温阳的方法。2.阴阳偏衰
阴阳偏衰是指阴或阳的虚损不足的统称，治疗上一般采取“补其不足”的治疗原则。阳偏衰，即是阳虚，是指机体阳气虚损，机能减退或衰弱，热量不足的病理状态。一般地说，其病机特点多表现为机体阳气不足，阳不制阴，阴相对亢盛的虚寒证。形成阳偏衰的主要原因，多由于先禀赋不足，或后天饮食失养和劳倦内伤，或久病损伤阳气所致。临床上一般采用温阳药来治疗。阴偏衰，即是阴虚，是指机体阴气虚损，机能减退或衰弱，阴液不足的病理状态。一般地说，其病机特点多表现为机体阴气不足，阴不制阳，阳相对亢盛的虚热证。形成阴偏衰的主要原因，多由于先禀赋不足，或后天饮食失养和劳倦内伤，或久病损伤阴气所致。治疗上一般用滋阴药治疗。3.阴阳互损
阴阳互损是阴阳的互根互用关系失调而出现的病理变化。阴阳双方之间本来存在着相互依存、相互资生、互为化源和相互为用的关系，一方亏虚或功能减退，不能资助另一方或促进另一方的化生，必然导致另一方的虚衰或功能减退。在阴虚的基础上，继而导致阳虚，称为阴损及阳，治当“阳中求阴”，即在补阴的基础上兼以补阳；在阳虚的基础上，继而导致阴虚，称为阳损及阴，治当“阴中求阳”，即在补阳的基础上兼以补阴。如此则阴阳双方互相资助、互相促进、互源互化。如唐·王冰注《素问·四气调神大论》说：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”二、五行学说在中医学中的应用
五行学说是古代劳动人民将古代哲学理论中以木、火、土、金、水五类特性及其生克制化规律来认识、解释自然的系统结构和方法论运用到中医学而建立的中医基本理论，用以解释人体内脏之间的相互关系、脏腑组织器官的属性、运动变化及人体与外界环境的关系。（一）阐释人体生理特性《尚书·洪范》中谈道：“五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘。”其对五行的特性从哲学高度做了抽象概括。古人还将五行特性类比五脏的生理特点，演绎五脏与其他脏腑、官窍、形体的联系，用以说明五脏与自然环境之间的关系以及五脏相互之间的关系（表1-1）。表1-1 五脏特性及与阴阳五行的类比（二）阐释人体病理变化
由于五脏被分归到五行中，所以五脏的功能会因为五行的相互关系而连接成一个整体，一旦某一脏的功能出现异常情况，必然受到其他四脏的影响或帮助，也会造成其他四脏出现异常。1.相生关系病理传变
这里包括“母病及子”和“子病犯母”两个方面的关系。（1）母病及子：是指五行中的某一行失常，影响到其子行，导致母子两行皆异常的变化。母病及子的一般规律是：①母行虚弱，累及其子行也不足，导致母子两行皆虚。即所谓“母能令子虚”。如水虚不能生木，引起木行也不足，结果水竭木枯，母子俱衰。临床上常见的肾精亏虚，引起肝阴血不足，或肾阴亏虚引起肝阴不足而肝阳上亢的病变，即属此类。②母行过亢，引起其子行亦盛，导致母子两行皆亢。如木行过亢，可引起火行过旺，导致木火俱盛。临床上常见的肝火亢盛引致心火亦亢，出现心肝火旺的病变，即属此类。（2）子病犯母：是指五行中的某一行异常，影响到其母行，导致子母两行皆异常的变化。子病及母的一般规律是：①子行亢盛，引起母行也亢盛，结果是子母两行皆亢，即所谓“子能令母实”，一般可称为“子病犯母”。如临床上可见心火过亢引起肝火亦旺，结果导致心肝火旺的病理变化。②子行亢盛，劫夺母行，导致母行虚衰，一般可称为“子盗母气”。如临床上可见肝火太盛，下劫肾阴，导致肝阴肾阴皆虚的病理变化。③子行虚弱，上累母行，引起母行亦不足，一般也可称为“子盗母气”。如临床上可见心血亏虚引起肝血亦不足，终致心肝两虚的病理变化。2.相克关系的病理传变
这里包括“相乘”和“相侮”两个方面的关系。（1）相乘：是指五行中的一行对其“所胜行”的过度克制和制约，即肝病传脾，脾病传肾，肾病传心，心病传肺，肺病传肝。例：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。肝属木，脾属土，在五行当中木克土。肝传脾，就是说肝会把病邪传给脾的，为了防止这种传递现象，在治疗肝病处方时，一定要加味药实脾，脾实了，肝就不能把病邪传递给脾了，也就是防止次生灾害。（2）相侮：是指五行中的一行对其“所不胜行”的反向制约，即肝病传肺，肺病传心，心病传肾，肾病传脾，脾病传肝。例如木火刑金，由于肝火偏旺，肝病传到肺脏，造成肺气无法清肃，临床上患者表现既有胸胁疼痛、口苦等肝火过旺之证，又有咳嗽、咳痰等肺失清肃之证。（三）用于指导疾病诊断1.用于指导四诊
中医一般通过四诊收集有关病证的资料，包括症状、体征等，对其进行综合分析判断，确定疾病发病的原因，并对其发展和预后作出判断。内脏有病，可以通过很多途径反映到体表的相应部位，表现为色泽、声音、形体、脉象等各方面的异常。正如《难经·六十一难》中说：“望而知之者，望见其五色，以知其病。闻而知之者，闻其五音，以别其病。问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在。切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。”运用五行学说能帮助诊断，如面现青色，喜食酸味，脉象为弦脉，可以诊断为肝病。2.用于推断病情深重
古代医家用“色脉合参”来推测疾病的预后，即通过色诊和脉诊所收集的资料进行综合分析，根据五行的生克变化，评价病情的轻重，推测预后情况。如肝病患者面现青色，并见弦脉，此为色脉相符，乃为平安之象；如出现浮脉，根据五行，浮脉属金，青色属木，金克木，说明该病预后不良；如出现沉脉，根据五行理论，沉脉属水，青色属木，水生木，说明该病预后良好。（四）用于指导疾病治疗1.确定治则与治法
根据相生、相克规律可以确定某些治疗原则和治疗方法，主要内容包括如下几方面：（1）根据相生规律来确定治则治法：多用于母病及子或子病犯母（即子盗母气）等病证。基本原则是补母或泻子，即《难经》所谓“虚则补其母，实则泻其子”。
①补母：主要适用于母子关系失调的虚证。如肺气虚弱发展到一定程度，可影响脾之健运，而致脾虚。脾土为母，肺金为子，土能生金，故可用补脾益肺方法进行治疗，此即虚则补其母之含义。此外，单纯的子病虚证，亦可运用母子相生关系，兼顾补母以加强其相生之力，从而有助于子脏虚证之恢复。
②泻子：主要适用于母子关系失调的实证。如肝火炽盛，有升无降，出现肝实证时，可采用清心泻火法进行治疗。肝木为母，心火为子，故泻心火则有助于泻肝火，此即实则泻其子之含义。
临床上依据五行相生规律所确定的治疗方法，常用者有以下几种：
滋水涵木法：指通过滋养肾阴以养肝阴，从而涵敛肝阳的治疗方法，又称滋肝养肾法、滋补肝肾法、乙癸同源法。主要适用于肾阴亏损而致肝阴不足，甚则肝阳偏亢之病证。
金水相生法：是滋补肺肾阴虚的一种治疗方法，又称补肺滋肾法、滋养肺肾法。主要适用于肺虚不能输布津液以滋肾，或肾阴不足，精气不能上荣于肺，以致肺肾阴虚病证。
培土生金法：是指补脾益气而达到补益肺气的治疗方法。主要适用于脾虚胃弱不能滋养肺脏而致肺脾两虚之病证。（2）根据相克规律来确定治则治法：多用于临床上由于相克关系紊乱而出现的乘侮病证，其治疗原则主要是抑强或扶弱，并侧重于制其强盛，以使弱者易于恢复。此外在必要时，亦可在其强盛之一方尚未发生相乘病变时，利用相克规律，预先加强其被克者力量，从而防止病情之发展。
①抑强：主要适用于相乘或相侮病证。如肝气横逆犯胃或乘脾，出现肝胃不和或肝脾不调之病证，称之为木亢乘土。治则应以疏肝、平肝之法为主。若由于脾胃壅滞，影响及肝，而致肝气失于条达疏泄，形成土壅木郁病证，是为相侮（反克）病证，其治疗则应以运脾和胃为主。总之，抑制其强，则被克者之机能自然易于恢复协调。
②扶弱：主要适用于相克之力不及，或因虚而被乘袭所产生的病证。如肝虚气郁，影响脾胃之健运，则称木不疏土，治宜补肝和肝为主，兼顾健脾之法。若因土虚木乘所致的肝脾不调或肝胃失和病证，则应以健脾和胃、疏肝理气为法。总之，扶其弱则有助于相互制约协调关系的恢复。
临床上依据五行相克规律所确定的治疗方法，常用者有如下几种：
扶土抑木法：是以健脾疏肝药物治疗脾虚肝气亢逆病证的一种方法，又称健脾疏肝法。主要适用于脾虚肝郁病证。
培土制水法：是指用温运脾阳或健脾益气药物，以治疗水湿停聚病证的一种方法，又称健脾利水法。主要运用于脾虚不运，或脾阳虚损，水湿泛滥而致的水肿等病证。
佐金平木法：指通过清肃肺气，以抑制肝火亢盛病证的一种治疗方法，又称清肺泻肝法。主要适用于肝火亢逆，灼伤肺金，影响肺气清肃而致的“木火刑金”病证。
泻南补北法：指通过泻心火，补肾水以交通心肾的一种治疗方法。又称泻火补肾法、滋阴降火法。主要适用于肾阴不足，心阳偏亢，水火失济，心肾不交病证。2.指导脏腑用药
五行学说将五脏和药物的五色和五味分归于五行，认为同一行中的具有某一种色味的药物与某脏存在一种特殊的关系（表1-2）。表1-2 五脏、药物性质与五行的配属3.指导情志疗法
五行相克理论认为，五行之间存在着一种相互制约的相胜关系，即金胜木，木胜土，土胜水，水胜火，火胜金。《黄帝内经》具体论述了情志相胜心理疗法的基本程序：喜伤心，恐胜喜；怒伤肝，悲胜怒；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐。《景岳全书》中记载燕姬因怒而厥，张景岳诊后便声言其危，假称要用灸法才能治好。燕姬知道灸法不仅会引起疼痛，而且会损毁面容或身体其他部位的皮肤。于是，继而转悲，悲则气消，将胸中的郁怒之气排解。这样就克制了愤怒的情绪，消除了愤怒引起的疾病。三、经络学说在中医学中的应用
经络学说是研究人体经络的生理功能、病理变化及其与脏腑相互关系的学说。其对临床各科，尤其是针灸、推拿、气功等，都起到了极其有效的指导作用。1.用来阐述病理变化
人体的经络系统，具有沟通联系、通行气血阴阳、感应传导及调节脏腑等功能。整个经络如果功能正常，则可以运行气血，濡养脏腑，起到抵御外邪侵袭，保卫机体健康的作用。但是当人体收到自然界外邪的侵袭，经络系统又会成为病邪传播的途径，由表向里，由浅入深，由外向内，逐次传递，深入脏腑，还可能从一个脏腑传递到另一个脏腑。比如人体外感风寒，最初的症状是恶寒发热，全身疼痛等，这是由于邪客于皮毛所引起。表邪如果没有得到清除，迁延日久就会内传于肺脏，出现咳嗽、胸痛等症状。所以《素问·缪刺论》说：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙脉；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉；内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”当然病邪的传递并非单向的，有时病邪会通过经络排出体外。比如还是风寒袭肺，出现恶寒发热、咳嗽流涕、全身疼痛，医生采用辛温解表的方药，通过发汗解表的方法，使得寒邪透表而出，病邪排出的途径则是从肺脏到经络到皮毛，最后排出体外。2.用于疾病的诊断
经络系统是由经脉、络脉及连属部分共同构成。经脉是经络的主干，主要有十二正经和奇经八脉两大类组成。“十二正经”包括手三阴经、手三阳经、足三阴经、足三阳经，各有一定的起止点、循行部位和交接顺序，同时其在人体四肢的分布和走向也有一定的规律，与人体脏腑有直接的络属关系，所以内脏的疾病常常会通过经络在相应的部位有所反映。例如：两胁疼痛，多为肝胆疾病；缺盆中痛，常是肺的病变。又如头痛一症，痛在前额者，多与阳明经有关；痛在两侧者，多与少阳经有关；痛在后头部及项部者，多与太阳经有关；痛在巅顶者，多与厥阴经有关。《灵枢·官能》中说“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在”，就指出了经络对于指导临床诊断的意义和作用。3.用于疾病的治疗
经络除了沟通表里上下，联络脏腑器官，通行全身气血，濡养脏腑组织等作用，还能调节机能平衡：当人体发生疾病时，便会出现气血不和及阴阳偏盛偏衰的病理状态。用针灸、推拿、气功等治疗方法，在相关穴位上施以一定的刺激量，即可激发和增强经络的自动调节和控制机能，纠正气血阴阳的失调状态。
在临床上，药物的四气五味、升降沉浮理论与经络学说的关系也是十分密切，因为四气的药物分类比较笼统，如同样是寒证，肺寒和胃寒有所不同，能祛肺寒的药物不一定能祛胃寒。因此药物归经的理论能把药物的特殊功效更加细微地反映出来，更加明确药物作用的定位和趋向，突出药物作用的针对性和选择性，便于临床应用。《素问·宣明五气》已有“五味所入，酸入肝，辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾，是谓五入”的记载。《灵枢·九针论》也有“酸走筋、辛走气、苦走血、咸走骨、甘走肉，是谓五走”的记载。为后世形成药物归经的理论，奠定了基础。
以治疗不同类型的头痛为例，除了可以选用局部穴位和对应经络的穴位外，还可选用不同的“引经药”，可对增强原方疗效起到很大的帮助。根据头痛的部位，参照经络循行路线，如太阳经头痛多在后脑，下连于项，穴位选取后项、天柱、昆仑，药物选取羌活、蔓荆子、川芎。阳明经头痛多在前额或眉棱骨处，穴位选取上星、头维、合谷，药物选取葛根、白芷、知母。少阳经头痛多在头之两侧，连及耳部，穴位选取率谷、太阳、侠溪，药物选取柴胡、黄芩、川芎。厥阴经头痛：多在巅顶，或连于目，穴位选取百会、通天、行间。药物选取吴茱萸、藁本。四、经方在中医学中的应用
方剂素有“经方”与“时方”之分，在学术上又有“经方派”与“时方派”之别。所谓“经方”，《辞海》云：“经方，中医学名词，古代方书的统称。后世称汉代张仲景的《伤寒论》《金匮要略》等书中的方剂为经方，与宋元以后的时方相对而言。”
张仲景首创“六经辨证”，将外感疾病演变过程中的各种证候，进行综合分析，归纳其病变部位、寒热趋向、邪正盛衰，而区分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六经。六经病证是经络、脏腑病理变化的反映。其中三阳病证以腑的病变为基础；三阴病证以脏的病变为基础，所以说六经病证基本上概括了脏腑和经络的病变。运用六经辨证，不仅仅局限于外感病的诊治，对肿瘤和内伤杂病的论治，也同样具有指导意义。在临床上遵循“病脉证并治”模式，首先区分的是“病”，在辨清“病”的基础上，再根据脉象和症状进行辨证，通过病、脉、证的分析，确定所用的方药。以太阳病为例，根据患者表现出的症状“脉浮”“头项强痛而恶寒”辨病为太阳病，如其出现发热、汗出、恶风、脉缓，则为太阳中风证，可用桂枝汤治疗；如其出现发热，或未发热，恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧，此为太阳伤寒证，可用麻黄汤治疗。第二节 基本特征
中国古代自然科学有着与西方不完全相同的思维方法，这不但决定了古人观察和认识自然的方法，而且决定了中国科学发展的方向。由于受到古代唯物论和辩证法思想的深刻影响，中医学不但形成了其独特的理论体系，而且在思维方法上与西方医学存在着明显差异，集中体现在整体观、辨证观、动态平衡观。一、整体观
中医学认为人是一个有机整体，构成人体的各个组织器官，在结构上是互相沟通的，在功能上是互相协调的，在病理上是互相影响的。人体与外界环境关系密切，能够主动地适应外界环境的变化，自我维持稳定的身体机能活动。1.整体观在诊察中的应用
中医四诊包括望、闻、问、切四种诊法，每种诊法都有其独特的手段与方法，分别从不同角度来诊察病证。望诊是医师通过视觉观察患者的神色、体态、分泌物、排泄物等以了解病情的诊察方法；闻诊是通过聆听患者的声音，以及用鼻来闻患者身体或分泌物、排泄物的气味来了解病情的诊察方法；问诊是通过询问患者或其家属相关病情，以了解病情的诊察方法；切诊是通过抚按患者脉搏或触摸患者身体，以了解病情的诊察方法。单用一种诊法所搜集的病情资料只能反映病证的某方面情况，无法全面掌握病情，甚至会错误判断病情。所以，在临床上只有将望闻问切联系起来，对四诊所得的临床资料进行综合判断，即所谓“四诊合参”，才能从整体上全面了解病情，对疾病做出正确的诊断。2.整体观在治疗中的应用《素问·疏五过论》中说“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始。八正九候，诊必副矣。”意思是具有高超医术的医生在治疗疾病之前，必须知道天地阴阳、四时经纪、五脏六腑、表里等的相互关系，熟练掌握针灸、砭石、汤药所适宜治疗的病证，还需了解人事的变迁，掌握诊治的常规，熟悉富人和穷人的体质差异，询问年龄的少长，分析个性的勇怯，再根据病证的分属，可以知道疾病发生的原因，然后结合四时八正，运用三部九候的理论，这样的诊察才能做到名副其实。从这里可以看出，古人在诊治上是考虑各方面的影响因素，充分体现了“天人合一”的整体观。
整体观还体现在中医用药上，临床上一般是采用中药方剂，药物的选择上不是采用单一的中药，而是采用“君臣佐使”的组方原则。《素问·至真要大论》：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”组成方剂的药物可按其在方剂中所起的作用分为君药、臣药、佐药、使药，称之为君、臣、佐、使。君指方剂中针对主证起主要治疗作用的药物。臣指辅助君药治疗主证，或主要治疗兼证的药物。佐指配合君臣药治疗兼证，或抑制君臣药的毒性，或起反佐作用的药物。使指引导诸药直达病变部位，或调和诸药的药物。以治疗伤寒表证的麻黄汤为例，麻黄发汗解表为君药，桂枝助麻黄发汗解表为臣药，杏仁助麻黄平喘为佐药，甘草调和诸药为使药。二、辨证观
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。所谓辨证，就是把四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，进而概括、判断为某种性质的证。中医临床认识和治疗疾病，既辨病又辨证，但主要不是着眼于“病”的异同，而是将重点放在“证”的区别上，通过辨证而进一步认识疾病。例如，感冒是一种疾病，临床可见恶寒、发热、头身疼痛等症状，但由于引发疾病的原因和机体反应性有所不同，又表现为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等不同的证型。只有辨清了感冒属于何种证型，才能正确选择不同的治疗原则，分别采用辛温解表、辛凉解表或清暑祛湿解表等方法给予适当的治疗。西医对于感冒发烧一般采用头痛给予止痛药、发热给予退烧药、仅针对某一症状采取具体对策的对症治疗，辨证与这种治疗方式完全不同，也根本不同于用同样的方药治疗所有患同一疾病的患者的单纯辨病治疗。
中医认为，同一疾病在不同的发展阶段，可以出现不同的证型；而不同的疾病在其发展过程中又可能出现同样的证型。因此在治疗疾病时就可以分别采取“同病异治”或“异病同治”的原则。“同病异治”即对同一疾病，因时、因地、因人不同，或由于病情进展程度、病机变化，以及用药过程中正邪消长等差异，治疗上应采取不同治法。例如患者都患感冒，均有发热恶寒的情况，但有些人属于风寒感冒，有些人属于风热感冒，则治疗上应当分别运用荆防达表汤、银翘散治疗。“异病同治”是指不同的疾病出现相同的证型，而采用同样的治疗方法。比如慢性肠炎、肾炎、哮喘、冠心病是不同的病，但在它们都可以发展到肾阳虚，临床上就都可以用温补肾阳的方法进行治疗。这种针对疾病发展过程中不同本质的矛盾用不同的方法去解决的原则，正是辨证论治实质的体现。
中医的辨证方法中，主要有八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。1.八纲辨证
八纲辨证为中医各种辨证的总纲，即对四诊得来的资料，根据人体正气的盛衰、病邪的性质、疾病所在的部位深浅等情况，进行综合分析，归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候。疾病的表现尽管极其复杂，但基本都可以归纳于八纲之中。疾病总的类别，有阴证、阳证两大类；病位的深浅，可分在表、在里；阴阳的偏颇方面，阳盛或阴虚则为热证、阳虚或阴盛则为寒证；邪正的盛衰，邪气盛的叫实证，正气衰的叫虚证。因此，八纲辨证就是把千变万化的疾病，按照表与里、寒与热、虚与实、阴与阳这种朴素的两点论来加以分析，使病变中各个矛盾充分显露出来。2.脏腑辨证
根据脏腑的生理功能和病理特点，辨别脏腑病位及脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化，为治疗提供依据的辨证方法，主要适用于“内伤杂病”的辨证。3.卫气营血辨证
以卫、气、营、血为纲，根据外感温热病发生、发展及症状变化的特点，对临床表现进行综合分析和概括，以区分病程阶段、辨别病变部位、归纳证候类型、判断病机本质、决定治疗原则，并推测预后转归的辨证方法。4.三焦辨证
根据温病发生、发展的一般规律及症状变化的特点，以上焦、中焦、下焦为纲，对温病过程中的各种临床表现进行综合分析和概括，以区分病程阶段、识别病情传变、明确病变部位、归纳证候类型、分析病机特点、确立治疗原则并推测预后转归的辨证方法。三、动态平衡观《素问·六微旨大论》指出：“夫物之生从于化，物之极由乎变，变化之相搏，成败之所由也……成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。”一切事物的发生、发展、变化和衰亡，都根基于运动，是在运动过程中产生的。而运动中蕴涵静止，静止中包含有运动，动静的辩证转化决定了万物的生长化收藏。中医认为，一切物质，包括整个自然界，都处在永恒无休止的运动之中。所以人体的健康和疾病等问题，也是变化的，而非一成不变的。
中医理论用阴阳学说概括自然界相互关联的事物和现象的对立双方，阴阳之间存在着对立、转化、资生、制约等关系，阴阳双方始终处于此消彼长的不断运动状态，人体要将身体维持在一个“阴平阳秘”的状态，就能不生病。临床病情复杂多变，同样一个肾阳不足的寒证，根据辨证，可以“益火之源，以消阴翳”，采用壮肾火来消除寒证。如患病时间较久，肾阳不足而导致肾阴也亏虚，则在治疗中宜采用“扶阳以配阴”，根据中医“独阳不生，孤阴不长”的理论，壮阳同时也应配伍滋阴药。
与西医治疗方法相比，中医的治疗是以恢复机体动态平衡为最终目标。以外感性疾病为例，西医对于细菌、病毒、支原体等病原体，采用针对性的抗生素杀灭病原微生物，达到治疗的目的。但是中医则不直接针对病原体，通过调节机体恢复体内平衡来达到治疗目的，如中医辨证外感高热性疾病是阳明经证，就可以用白虎汤来治疗，白虎汤中的四味药石膏、知母、粳米、甘草，根据现代研究，均没有杀灭病原体的作用，但是四者相合，使得机体内部产生变化，改变病原微生物的生存环境，同样可起到退热的作用。
参考文献
[1]柳文，王玉光.中医临床思维[M].北京：人民卫生出版社，2015.
[2]王新华.中医基础理论[M].北京：人民卫生出版社，2001.
[3]畅达.中医临床思维要略[M].北京：中国中医药出版社，2011.第二章中医临床诊疗思维的建立第一节 中医整体观“天人合一”的内涵一、空间整体观
众所周知，中医的特点之一就是整体观，强调“天人合一”“道法自然”，是中医强大生命力之所在。先秦时期的思想家多有论述人与天地之间存在相应关系，有学者认为“‘天人相应’是在《黄帝内经》中才得以反复强调的”。当尊奉《黄帝内经》的医家意识到，以中国古人独特天地观作为传统文化理论依据的重要意义时，他们亦开始有意识地从中寻找依据和逻辑力量，同时借助天人相应的理论预设，以进入社会思想主流中。中国古人首先认为人的身体是仿照天地次序格局建立，所谓“人法地，地法天，天法道，道法自然”，自然是一切的根本，决定事物的发展变化。于是以自然天地的架构作为依据、尺度，引着医家根据预设的天地时间和空间框架，洞察人的身体结构。《黄帝内经》“贤人法则天地，象似日月，辨列星辰。逆从阴阳，分别四时”，总括了医家自觉地以天地四时象征的次序格局为纲领，系统地阐述人体结构及生命活动规律。《黄帝内经》有“生气通天”的提法：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州九窍、五脏十二节，皆通乎天气。”同出于“气”的本源，同又具备整齐有序的相同结构，人和天地一体同构，以“气”为沟通宇宙与人体的介质，人的生命节律和宇宙就有了相通相应的关系。天地之气流转不息，古代医家相信人的生命亦是由“气”维持的，可以从气在人体内运行的时间和运行的路线这两点得到确证。一方面，气在人体内运行有一定的时间规律，它与天时相对应。人体的变化即与天地四时之气次序递变产生春夏秋冬的季节变化。《素问·诊要经终论》云：“正月、二月，天气始方，地气始发，人气在肝……十一月、十二月，冰复，地气合，人气在肾。”一年四时十二个月，由气主导的天气、地气及人体的变化一一配属。另一方面，气在人体内的运行有一定的路线。
目前很多中医教材把整体观归纳为这两点：①人体各构成部分之间是相互联系的；②人受环境影响。作为中医整体观的两个基本特点，因此称中医为整体性医学。有人认为仅凭这两点“与西医相比较，并非独有，也并没有特别的优势”，从这个角度来讲的确如此。
现代医学认为致病因素，包括外界环境致病因素（外因）和机体内在致病因素（内因）两类，外界环境致病因素包括自然因素和社会因素两类。前者如生物因素（微生物、寄生虫等）、物理因素、化学因素、饮食因素（包括营养）、季节、气候、地理环境等因素；后者包括劳动条件、卫生居住条件、生活方式、社会环境、个人遭遇、风俗习惯等。外因通过内因而起作用，内在致病因素，包括人体对疾病的感受性和防御免疫机能、遗传因素、神经及内分泌调节等。在内因中，心理因素现在被日渐重视，因为它可致多种心身疾病的发生和发展。现代病因观建立在生物、心理、社会医学模式的基础上，这是现代西医整体观的认知。
自20世纪70年代以来，生命科学家以其研究主体的“复杂性”而首先冲破还原论的束缚。随着国际上复杂性研究的崛起，主要流派之一被誉为“尼采的狂放世界”的美国圣菲研究院（SFI）引领“复杂性科学”潮流，力行多学科综合研究，复杂自适应系统为其代表论点之一。世界是由很多系统组成的，很多系统都是由许多组分组成的，这些组分可以是相同的或者是不同的，它们之间的相互联系可以是复杂的，也可以是简单的。系统的复杂性不仅表现在它们是由大量数目的组分所构成的，而且还表现在它们具有复杂的行为，我们所称的复杂系统是指具有较高复杂性的系统。而复杂性科学就是研究复杂系统和复杂性的一门交叉学科，包括自然、生物、工程、管理、经济、政治等各个方面。系统思维的理论源头主要是一个新兴学科群，如系统论、控制论、信息论、博弈论、运筹学、模糊理论等，以及其新支流。系统是一个概念，反映了人们对事物的一种认识论，即系统是由两个或两个以上的元素相结合的有机整体，系统的整体不等于其局部的简单相加。这一概念揭示了客观世界的某种本质属性，有无限丰富的内涵和处延，其内容就是系统论或系统学。系统论作为一种普遍的方法论是迄今为止人类所掌握的最高级思维模式。诺贝尔化学奖获得者比利时科学家普利高津的“耗散结构”理论可以说是中国“天人合一”的现代理论依据之一，其自称灵感源于中国哲学。首先将复杂性研究与系统思维明确联系起来的是美籍奥地利生物学家贝塔朗菲。在他的代表性著作《一般系统论：基础、发展和应用》中指出：“我们被迫在一切知识领域中运用‘整体’或‘系统’概念来处理复杂性问题。这就意味着科学思维基本方向的转变。”按照这一观点，转变前的科学思维方式是分析思维，因为“系统问题实质上是科学中分析程序的问题”，转变后的科学思维方式是系统思维，即用整体或系统概念来处理复杂性的思维方式。中医整体论也是基于整体或系统概念来处理复杂性的思维方式。
西方这一新思维模式的出现不仅赋予病因学以新的内容，而且也证实了中医整体观的合理性和科学性。但是中医整体观在这方面不但先行一步，而且为新医学模式提供了更有意义的启示，那就是“时间整体观”和“时空整体观”。二、时间整体观
中医更强调“顺应四时”“顺应自然”；时间医学、时空医学是中医学的瑰宝。有学者指出，目前某些教科书提出的中医整体观的两个特点不能涵盖中医整体观，理解过于简单。中医整体观应该包括空间整体观、时间整体观和时空整体观三重内涵。中医整体观的“空间整体观”指的是人、境（包括自然环境和社会环境）以及人、境之间是有机整体。环境卫生对健康的积极作用，即空间整体观，中西医都论述了其重要意义，不再赘言。而中医学认为人是以五脏为中心，通过经络系统把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联络成一个有机整体，并通过精、气、血、津液的作用，在自然及时空的影响下，完成机体统一的生命活动。现代医学越来越认识到人的整体性，但对于时间医学的了解尚处于低级阶段，因此时间整体观和时空整体观才是中医的整体观“天人合一”的真正特色，“时间整体观”以五运六气为核心内容，用阴阳五行等推演模式将年、月、日、时与道、运、气等相结合，用普遍联系的观点将各种时间概念融合成一个有机整体。时间医学的观点在中医的论述比比皆是，《素问·四气调神大论》云：“夫四时阴阳者，万物之根本也……故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。”《素问·天元纪大论》云：“夫五运阴阳者，天地之道也。万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，可不通乎。”可见，“四时阴阳”“五运阴阳”是《黄帝内经》“天地之道”的重要内涵，故云“天之道也，此因天之序，盛衰之时也”（《素问·六微旨大论》），并将顺应四时五运称为“谨奉天道”（《素问·天元纪大论》）。
事实上，《黄帝内经》几乎处处体现了“以时为道”的基本思想，如认为“因时之序”才能“生气通天”（《素问·生气通天论》），认为顺应四时之序而调摄是养生之要务，即“四气调神”（《素问·四气调神大论》）。对于脏腑，强调“脏气法时”之论（《素问·脏气法时论》）；对于发病，有“反此三时，形乃困薄”之说（《素问·生气通天论》）；对于治法，要求“合人形以法四时五行而治”（《素问·脏气法时论》）。在中医的其他经典中，也有同样的论述。如《伤寒论》中认为三阳三阴即“六经”的时序、传变以及辨证施治等，都与时间不可分割；《金匮要略》的总论中，则用“先后病”作篇名，并且设立四时加减法（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》）；李东垣《脾胃论》专门论述人之脏腑和天之四时五运的关系，如《脏气法时升降浮沉补泻图说篇》讲道：“五行相生，木、火、土、金、水，循环无端，惟脾无正行，形于四季之末各旺一十八日，以生四脏。四季者，辰、戌、丑、未是也，人身形以应九野。左足主立春，丑位是也；左手主立夏，辰位是也；右手主立秋，未位是也；右足主立冬，戌位是也。”
类似的例子，在中医经典中几乎俯拾皆是，充分体现了中医哲学重“时”“以时为道”之重要思想。从这个角度看，也可以认为“天时”是“天道”中极重要甚至首重的组成部分。中医哲学对“天时”的重视，与中国哲学是相通的，或者说来源于中国哲学。中医整体观的“时间整体”将各种不可见的时间概念普遍联系成一个有机整体，这个“有机”表现在时间上便是“有序”性。《素问·六节藏象论》云：“谨候其时，气可与期。”“五日谓之候，三候谓之气，六气谓之时，四时谓之岁，而各从其主治焉……时立气布，如环无端。”说明了“岁”“时”“候”“气”的不可分割性以及有序性。此外，还有不同脏腑每天在不同的时辰有着不同功能变化的“子午流注”学说等。这种时间整体观作为一种世界观和方法论，不仅反映了宇宙万事万物的变化规律和相互联系，而且为我们顺应时代，选择和把握时机，提供了哲学上的支持。因此，“时间整体观”是中医整体观的重要内容，也是中国传统文化的精髓之一。三、时空整体观
中国哲学不但强调“时间整体观”，而且一直很注意“时空整体观”。先秦时期的墨家对时间、空间、运动的统一已经阐述得比较深刻，《墨子·经上》云：“久（时间），弥（包）异时也；宇（空间），弥异所也。”又解释道：“久（宙），古今旦暮；宇，东西南北。”所谓时间范畴包括古今早晚等一切具体的时间，空间范畴包括东西南北等一切具体场所。更为难得的是，后期墨家持“运动”的时空整体观，认为运动是事物在时间和空间中的变迁，运动离不开时间和空间。如《墨子·经说下》云：“行者，必先近而后远。远近，修也；先后，久也。”这非常形象地说明了运动的时空整体观。
时空整体观是中医的一大特色。中医会根据不同的“时间”、不同的“地点”开不同的处方，西医则不论何时何地得何病，处方一般不会变。《素问·六节藏象论》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”《素问·五常政大论》有：“不知年之所加，气之同异，不足以言生化。”这两处都明确指出不知道中医时空整体观者“不可以为工”，也就是不能做中医医生，因为他们没有体悟到中华医道。
中医是以时空整体观为最基本的认识论和方法论的，如《素问·平人气象论》云：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病……夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病……长夏胃微耎弱曰平，弱多胃少曰脾病……秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病……冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病。”《灵枢·五乱》云：“经脉十二者，以应十二月。十二月者，分为四时。四时者，春秋冬夏，其气各异。”《灵枢·五癃津液别》云：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为溺与气。”以上都是以时空整体观为认识论和方法论才得出的结论。又如《灵枢·营卫生会》：“夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣……平旦阴尽而阳受气。如是无已，与天地同纪。”《素问·生气通天论》云：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露。反此三时，形乃困薄。”《灵枢·顺气一日分为四时》：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚也。”这些论述中同样也蕴涵着时空整体观的内涵。
中医的辨证论治，“证”即是“病机”，此“病机”又首先指“时机”。所以中医把病分为很多证型，而这些证型的分类，突出体现了时机和病变的结合，即是根据时空整体观来辨证论治的。如伤寒之病，分为六经之证，其时间规律非常之明显。太阳病欲解时，从巳至未上；阳明病欲解时，从申至戌上；少阳病欲解时，从寅至辰上；太阴病欲解时，从亥至丑上；少阴病欲解时，从子至寅上；厥阴病欲解时，从丑至卯上。这个“时”提示如果在该时服药，将得“天时”之助，而促使疾病由“欲解”到病解。例如：寅至辰时，天地阴气褪尽，阳气渐长而未隆，人体少阳是阳气之生发枢纽，故少阳病欲解时，从寅至辰上，治疗时以小柴胡汤疏利气机，和解少阳。可以说，《伤寒论》的“六经辨证论治”是中医时空整体观的典型代表。
在中医学中，时间整体、空间整体可能是通过“气”“气机”等概念而联系成时空整体的，因为中医认为人体经脉之气的运行具有方向性和时间性，这个有方向性的运行即是“气机”，也就是气的升降出入运动。在不同时间，人体经气旺盛的部位是不一样的，如人体十二经脉配十二时辰，“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小肠未，膀申肾酉心包戌，焦亥胆子肝丑循。”针灸治疗常根据此经脉气血时辰涨落变化以补虚泻实。《灵枢·卫气行》云：“刺实者，刺其来也；刺虚者，刺其去也”。李东垣在《脾胃论·用药宜禁论》亦说：“凡治病服药，必知时禁。夫时禁者，必本四时升降之理，汗、下、吐、利之宜。”李东垣总结的“春升”“夏浮”“秋降”“冬沉”这八个字，充分说明了四时变化对人体气机的影响是确切的，时间变化对空间变化的影响是明显的。反之亦然，如北方之春升可能是南方之夏浮，南方之冬沉可能是北方之春升，可见空间对时间的影响亦是明显的。从这个角度说，时间和空间也存在相互转化的关系。因此，时空整体还表现为时间、空间的彼此影响、互相转化，这是中医时空整体观的重要内涵之一。
中医的时空整体观，决定了中医所谓之五脏与西医所谓之五脏有本质的不同。中医整体观不仅重视时间整体，而且以时间整体统摄空间整体。《尚书精义卷二十·盘庚下》云：“盘庚……昼参日景，夜考极星，以至相其阴阳。”先言昼夜而后言阴阳，不能不说其以时间概念为阴阳的首要内涵之一。《周礼订义·卷七十八》云：“昼参日景，所以正其朝也；夜考极星，所以正其夕也。”“朝主东言，夕主西言，东西正则南北可从而正矣。东西南北位皆正，则中可求矣。”这里亦可见古人由“时间”到“空间”，而不是由“空间”到“时间”的思维取向。中国先哲之所以首先重视“时间”，是因为古代先哲们在对宇宙的探求中，首先是“参天地”，而参天地的方法之一是“昼参日景”和“夜考极星”，所以最先发现的必然是与日月、昼夜变化规律相关的时间节律；其次发现受时间节律制约的人、物的规律，最后得出天、地、人乃至万事万物其实都遵守着这个时间节律，从而感悟到“天人同构”“天人合一”，即宇宙间的一切是一个不可分割的整体。如《灵枢·顺气一日分为四时》云：“顺天之时，而病可与期，顺者为工，逆者为粗。”《灵枢·师传》云：“夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣。”这里的“顺”字主要是指“顺应天时”，可见先哲更重视时间及以时间统摄空间的思维方式。因为空间要通过一个有来有去的时间序列显示出来，时间也要在一定空间中才得以直观化。时间整体决定了中医整体观是运动的整体，空间整体决定了中医整体观是相对静止的整体，如此中医整体观又是动静合一的时空整体观。对中医时空整体观的深入理解不仅有助于对中医特色和优势的研究，也可为未来科技的发展提供新的认识论和方法论。中医整体观决定的“整体思维”“顺势因时”等思维方式，还要求人类本身的“内省”，通过人类本身行为的调整来维护整体和谐，这些都是中医整体观给予人类的启发。四、运动平衡观《易》曰“无平不陂，无往不复”，“往来不穷，谓之通”。《黄帝内经》云：“五运更治，上应天期，阴阳往复，寒暑迎随，真邪相薄，内外分离，六经波荡，五气倾移，太过不及，专胜兼并。”“天地之动静，神明为之纪，阴阳之往复，寒暑彰其兆。”这些都反映着中国哲学关于太阳、月亮圆道动态循环的认知。阴阳五行学说更是渗透了圆道运动的观点。《素问·六微旨大论》指出：“夫物之生从于化，物之极由乎变，变化之相搏，成败之所由也……”所以中医认为，一切物质，包括整个自然界，都处在永恒无休止的运动变化之中。而人位于天地之间，则受天地运动的规律的影响。《素问·气交变大论》认为：“本气位也。位天者，天文也。位地者，地理也。通于人气之变化者，人事也。故太过者先天，不及者后天，所谓治化而人应之也。”其强调人应“与天地相似，故不违”（《易经》）。《素问·六元正纪大论》中还认为：但“欲通天之纪，从地之理，和其运，调其化，使上下合德，无相夺伦，天地升降，不失其宜，五运宣行，勿乖其政，调之正味，从逆奈何？”中医认为“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”（《素问·生气通天论》）这就是中医的平衡观。所以强调治疗不但要把握变化，还要时时把握“度”，不使太过不及，“以平为期”。第二节 辨证论治与象数思维一、辨证论治的内涵
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则之一，是中医学处理疾病特色的思维方法之一，基本内容大家都很熟悉，不再赘言。而辨证论治只是中医象数思维的一小部分，象数思维才是中医认识处置人体疾病的理论基石，是掌握中医辨证治疗的钥匙。
但目前中医讲辨证论治，往往有些人就简单等同于分型或辨证型治疗，流于表象，没有真正把握理解中医辨证论治的内涵。个人认为单纯表述辨证论治，容易产生歧义，不如讲审证求因全面。张仲景在《伤寒杂病论》讲“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，就是审证求因。审证就是辨证，求因就是要探究疾病发生的原因及内在机理，可称之为探究前因内理。《黄帝内经》云“伏其所主，必先其所因”，也是探究前因，即“把握病机之先”，这个很重要，往往是治疗的关键，目前治病，很多只是局限于表面的证型病机，常常忽视前因及内在病机，疗效自然一般。二、象数思维的建立
中医文化其实是中国文化的折射，基于中国独特的“天人合一”整体观念，中医认识世界向外延伸逐渐形成了象思维，向内归纳逐渐形成了数思维。所谓“医易同源”，《素问·五运行大论》云：“夫阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万。天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”《易经》讲卦象，《黄帝内经》论藏象，有学者又推之证象、药象、方象等。这种认识和处理问题的方法，与西方之“还原论”“分割法”思维，有着根本不同。是“复杂性科学”的系统研究方法。然以象观之，则偏于宏观与静态的把握；若要把握微观和动态则必须知其变数，如《周易·系辞》所谓“君子居则观其象……动则观其变……”所以中医临床还强调数思维。中国古人们非常聪明，知道数之大无穷极，数不胜数，故归纳其要，简而化之，发现其事物的根本核心就是阴阳。掌握了阴阳之道，可以说是认识把握万物的根本原则，正如《素问·阴阳离合论》所讲：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”以及《素问·阴阳应象大论》所述：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”古人进一步归纳数字的规律，又总结了五行、河图洛书之数，进而演绎八卦、六十四卦等。各从其类，以简驭繁，以此认识和处置天地人的一切事物。如《素问·五运行大论》云：“夫数之可数者，人中之阴阳也。然所合，数之可得者也。”《灵枢·五乱》又云：“五行有序，四时有分，相顺则治，相逆则乱。”
阴阳四时五行、五运六气、药味药量、节气时辰等，这都是中医数思维的体现。而数里是否包含更深层次的意义，还需要进一步研究和验证。所以说象数思维是中医收集资料后，通过比较、类比、演绎归纳及综合分析等处理疾病的基本方法，是中医把握活的人体生理病理及诊疗疾病的智慧，并以此为基础逐渐建立了中医独特的理论体系。
笔者认为未来的医学模式应该是以中医整体观、象数思维为指导的“生物、心理、社会、自然、时间”医学模式。只有深刻理解和掌握了中医整体观内涵，以象数思维为基础，结合面思维、点思维，并与现代科学理论相互参证补充，才能真正建立中医临床诊疗思维。第三节 中医临床诊疗思维的建立一、态势证候观
目前临床中医诊疗水平参差不齐，如何提高中医临床水平，以及提高中医专业学生对中医临床治疗疾病的系统认识，是值得深入思考的问题。笔者在二十多年的临床实践过程中，尤其是通过国家优才培训“读经典、跟名师、做临床”，不断思索，似稍有感悟，为了更好地促进中医象数思维在临床中的应用，提出根据“态势证候观”来把握疾病的诊疗，对于年轻医师理解应用中医整体辨证观、中医象数思维及提高临床疗效有一定帮助。“态势证候观”是基于中医整体及辨证观，运用于临床的一套简便而系统的诊疗思路，有利于系统把握中医整体治疗的精髓，强调把握诊疗的整体性、时间性、时空性、阶段性、变化性。首先“态势”分为广义之态势和狭义之态势，“态”的重点在于征象，强调客观、宏观事实，包括天态（即天象）、天气、运气等；地态即地理环境、物候等；人态即人的身体状态、心理状态；微生态即人体微观内环境、肠道菌群状态等；时间态即年、月、节气、候、时辰等；时空态、运气态即根据五运六气、子午流注等对于时间、空间的把握。“势”重点在于阶段、变化、趋势，强调时间、时空转换概念。“证候”强调人体及疾病本身的特点。众所周知，“证”一般就是指证型，但对于时间的把握不足，而中医往往讲的是证候，“候”是指不同阶段证的特点及转归，是个时间概念。“态势”“证候”有所区别又相互融合、相互补充，既强调动态、静态，又重视动静态的结合与转换，可归纳为双十字框架结构，便于理解。态势是大十字架构，证候是小十字架构。临证时以双十字架构为基础，从左到右、从上到下，迅速地思辨，以期在较短的时间里，科学地、系统地、准确地把握不同时空状态影响下的人体及其疾病特点，并加以诊治。二、广义“态势”
广义之态势是指在治疗疾病的同时要了解当时的天文、地理、物候、四季、节气、时辰等，天象、地理、物候可以说是从横向来看，时间概念如年、四季、节气、时辰等阶段的变化可以认为是纵向来看，这属于大十字架构。根据五运六气学说、天气预报等，先要知晓天时
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