作者：张澍,霍勇
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
内科学 心血管内科分册试读：
前言
住院医师规范化培训是培养临床医学人才、提高我国医疗工作水平的重要措施之一，同时已成为培养临床医师所必经的毕业后医学教育阶段。住院医师规范化培训是一个医学生从院校教育向医师转化的过程，强调基本理论向临床实践转化、基本知识向临床思维转化、基本技能向临床能力转化，最终目的是培养高素质、高水平、应用型的医学人才，重在临床实践能力、临床思维能力的培养，重在发现问题、分析问题与解决问题的能力培养。《内科学 心血管内科分册》在国家卫生和计划生育委员会科教司的领导、关心和指导下，按照“住院医师规范化培训标准总则与细则”的要求，汇集中国心血管病领域的多丰富教学经验的专家们共同编著。本书的编写充分考虑住院医师在培训前的知识储备状态和在培训期间面临的主要任务，以及住院医师在培训期间的实际需求，旨在将学到的基础知识运用到临床实践中，根据诊治流程与实际工作中的需要，将相关知识点提取、串联并活学活用（横向与纵向结合）。以发现问题、分析问题、解决问题到知识的巩固与扩展这一主线，着重培养了住院医师临床实践能力。总体编写思路是以案例为引导，按照临床诊治流程，设定不同的临床模块，如询问病史要点、查体要点、分析病情、诊断、鉴别诊断、制订治疗方案、病情交代、病情观察（有效或无效）、治疗方案调整、出院等常规模块，也加入了查房、注意事项（误诊、误治点）、患者教育以及医患沟通要点等实践模块。同时，以文本框的形式插入适当的知识点模块，使住院医师明确每一个临床流程或步骤的目的、意义、方法、重点、注意事项等。
本书分为症状篇、疾病篇和诊疗技术与操作篇3 大篇25 章，涵盖了心血管内科学中常见病和多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、处理方法和临床路径；危重病症的识别与紧急处理技巧；基本药物和常用药物的合理使用等内容。本书编写中充分体现了科学性与严谨性、实用性与适用性。引入疾病典型案例，参照临床过程、贴合实践、循序渐进地讲述了临床诊疗的全过程；提炼典型症状，结合查体和辅助检查，充分鉴别诊断，辨证施治；提取临床常用诊疗技术与操作，详细介绍适应证与禁忌证，强调选择与注意事项。本书完善了本科阶段教育中提及较少或没有提及、但临床实践应用中十分重要的内容，使这些临床知识在规范化培训阶段得以加强。同时，对其中的部分重要知识点予以再次回顾、强调、整理及扩展，以求达到重点突出，内容翔实。
本书在编写过程中，全体编者高度负责、一丝不苟、精益求精，数易其稿。但因编者水平和能力有限以及经验不足，加之编写时间仓促，为了进一步提高本书质量，恳请同行专家、使用本教材的广大师生和读者多提宝贵意见，以便进一步修正。张澍 霍勇2016 年5 月第一篇 症状篇第一章 胸 痛
急性胸痛是急诊内科最常见的疾患之一，占急诊内科患者的5%～20%，占三级医院急诊内科患者的20%～30%。胸痛也是心血管内科常见急症，因胸部不适急诊就诊的患者中急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）约占20%。临床上的胸痛不应仅是指解剖学胸部范围内的疼痛感受，而应包括任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适，同时也包括可能由胸部疾病而导致的其他部位的疼痛。导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大。对于高危患者，症状发作后启动治疗越早，疗效越好，获益越多。因此，急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是“致命性”胸痛，包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。【胸痛临床诊疗流程】
1.评估病情和生命体征。
2.根据症状、心电图和心肌生化标志物明确是否为ACS，若为ACS，需立即启动ACS 治疗流程。
3.是否存在危及生命的急性胸痛（肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等）。
4.对于暂时无法明确病因的急性胸痛患者，需密切临床观察6～8 小时。临床病例（一）男，69 岁，突发胸痛半小时。既往无活动后胸痛病史，体位改变（下蹲到起立）后突发胸痛，疼痛位于胸骨后，并放射至背部及腰骶部，程度剧烈，持续不缓解。既往高血压病史，血压维持150/90mmHg。体检：患者急病面容，伴大汗。心率96 次/分，律齐，未及杂音，双肺呼吸音清。右侧血压160/90mmHg，左侧血压220/110mmHg，双侧股动脉、足背动脉可及。腹软，未及杂音，未及明显剑突下搏动，双侧肾区叩击痛可疑（+）。胸背部皮肤未及明显异常，胸壁无压痛。【问题1】对于该患者，考虑什么诊断，应做什么进一步检查？
思路1：作为急诊当班首诊医师，接诊以“胸痛”为主诉的病患，首先应思考引起胸痛的可能疾病，优先排除致命性急症。
知识点引起胸痛的疾病分类按疾病严重程度和急慢性病程分类：按疾病部位分类：
知识点红旗症状，即患者出现剧烈胸痛呈急性发作、持续性、进行性，需高度警惕致命性急症的可能。但必须强调的是，不能将胸痛程度等同于疾病严重程度，而对非红旗症状者放松警惕，两者并不完全一致。
思路2：为迅速分诊，应详询病史，针对性体检。注意，任何诊断都基于系统的病史问诊和体格检查，不能以辅助检查代替！
知识点胸痛体格检查要点1.生命体征 包括血压、脉搏、呼吸、体温。生命体征是否稳定，反映了疾病的严重程度，对于急诊病患的分诊以及疾病的诊断和治疗至关重要。发现患者血压＜90/60mmHg，心率＞100 次/分，应立即启动稳定生命体征治疗。疑诊主动脉夹层应测四肢血压，脉搏不对称或周围动脉搏动消失提示诊断；呼吸困难、低血氧提示肺栓塞或气胸。2.皮肤 皮肤苍白、湿冷提示休克；皮下气肿提示气胸。3.血管 颈静脉充盈或异常搏动提示肺栓塞；腹部血管杂音提示主动脉夹层。4.心肺 急性心肌梗死可无阳性体征，如出现心脏奔马律、新发杂音常提示急性心肌梗死合并左心衰或心脏破裂等，新发主动脉关闭不全杂音要考虑主动脉夹层可能；气管偏移、单侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊鼓音、呼吸音减低或消失提示气胸；心动过速、呼吸急促提示肺栓塞。5.腹部 是否有异常包块、压痛、反跳痛，鉴别诊断消化系统疾病。6.下肢 单侧肿胀提示下肢深静脉血栓诱发的肺栓塞。
知识点胸痛病史采集要点及主要鉴别诊断
思路3：胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情轻重程度不完全一致。对于女性或老年人，某些致命性急症，尤其是ACS 的临床表现可以不典型，并可能与其他疾病并存而被掩盖。因此，对暂时不能明确诊断者应密切观察，注意病情的动态变化，避免漏诊。
知识点ACS 不典型胸痛的等同症状1.呼吸困难。2.下颌或颈部不适。3.肩、肘、上臂不适，尤其沿着左前臂或手部。4.上腹部不适。5.背部（肩胛间区）不适。临床病例（二）女，72 岁，突发胸痛2 小时。半年前开始出现活动后胸痛症状，剧烈活动后诱发，疼痛位于胸骨后，闷痛，无放射，休息数分钟缓解。发病当天晨起后无诱因下胸痛发作，性质同前，但程度剧烈，持续不缓解，伴恶心，呕吐一次为胃内容物。既往高血压病史，服药及监测不规则。体检：患者急病面容，伴大汗，神志清。心率104 次/分，律齐，未及杂音，双肺呼吸音清，未及啰音。血压90/65mmHg。腹软，胸背部皮肤未及明显异常，胸壁无压痛。临床病例（三）男，55 岁。3 天前无诱因下出现胸痛症状，伴持续气急。疼痛位于胸骨后及后背，闷痛，持续数小时，继而伴有持续性呼吸困难。否认高血压、糖尿病病史，1 个月前膝关节扭伤后长期卧床休息，无吸烟史，无慢性咳喘史，近期无感染史。体检：患者呼吸急促，呼吸22 次/分，神志清。心率96 次/分，律齐，未及杂音。血压110/75mmHg。双肺呼吸音清，未及啰音，腹软。胸背部皮肤未及明显异常，胸壁无压痛。临床病例（四）女，49 岁，持续胸闷6 小时。一年前因“主动脉瓣关闭不全”在外院行主动脉金属瓣置换术。诉发病前3 个月复查心脏超声无异常。否认高血压、糖尿病及吸烟史。体检：神清，急性病面容，体温37.2℃，血压70/50mmHg，呼吸24 次/分，四肢皮肤未见淤点淤斑。心率110 次/分，律齐，心底部可闻及金属叩击音，各瓣膜区未闻及杂音，左下肺吸气相可闻及细湿啰音，右肺呼吸音清。全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。【问题2】急诊快速分诊的首选辅助检查是什么？
思路：外周血氧饱和度+心电图。结果快速回报，方便分诊。
知识点胸痛的辅助检查1.心电图 异常心电图包括ST 段抬高、ST 段压低和T 波低平或倒置，提示ACS可能。2.外周血氧饱和度 血氧低警惕气胸和肺栓塞。3.心肌标志物 肌红蛋白、CK-MB、TnT、TnI 动态性升高，提示ACS 可能。4.D-二聚体 升高警惕肺栓塞，也常见于主动脉夹层。5.影像学检查 包括胸片、胸部增强CT、冠状动脉造影、心脏超声等，帮助诊断气胸、肺栓塞、ACS、主动脉夹层。
疑诊ACS 者必须行18 导联EKG，且单凭EKG 阴性不能除外ACS，有部分急性胸痛患者EKG 正常，对这些患者，需对比既往EKG 图像并进行动态观察，结合心肌标志物结果综合分析，以免漏诊。
病例（一）：心电图：V～VST 压低。外周血氧饱和度为1398%。血气分析：正常。心肌标志物：TNI 0.05ng/ml，CK-MB 1.6mmol/L。D-二聚体6mg/L，严密监测生命体征。随访心电图、心肌标志物动态变化，查胸部增强CT（图1-1-1、图1-1-2）。图1-1-1 病例（一）胸部增强CT图1-1-2 病例（一）增强CT 血管重建
病例（二）：即刻心电图报告未见明显异常。外周血氧饱和度为97%。因时间紧急，心肌标志物结果未报。严密监测生命体征，对症支持，随访心电图、心肌标志物动态变化，半小时后心电图出现变化（图1-1-3），心肌标志物结果为：TNI 0.3ng/ml，CK-MB 20mmol/L。图1-1-3 病例（二）心电图
病例（三）：入院即刻心电图（图1-1-4），外周血氧饱和度为75%。血气分析：PO66mmHg。心肌标志物基本正常。胸片：未及2异常。D-二聚体8mg/L。血常规、肝肾功能基本正常。严密监测生命体征，吸氧及对症支持，行急诊CT 检查（图1-1-5）。图1-1-4 病例（三）心电图图1-1-5 病例（三）胸部CT 检查
病例（四）：入院即刻心电图（图1-1-6）。血氧饱和度为98%。心肌标志物：TnI 77.21ng/ml；CK-MB 2000U/L。D-二聚体7mg/L。血99常规：WBC 13.34×10/L，Hb 127g/L，PLT 161×10/L。电解质在正常范围。后行冠状动脉造影时，主动脉根部造影显示鼠尾征。急诊胸部增强CT（图1-1-7）。图1-1-6 病例（四）心电图图1-1-7 病例（四）胸部增强CT【问题3】根据上述流程，你是否可以独立做出初步诊断并正确分诊？
思路：结合病史、体征、辅助检查，综合分析快速做出诊断，对于暂时不能明确诊断的患者，必要时应予留院观察，避免因疾病早期征象不明显而漏诊。
知识点常见胸痛急症的诊断1.压榨性胸痛＞15 分钟→查体无明显阳性体征→EKG、心肌标志物异常→ACS。2.撕裂样胸痛伴休克→双侧血压不对称或周围动脉搏动消失→CTA→主动脉夹层。3.呼吸困难进行性加重→皮下气肿、气管偏移、单侧胸部叩诊鼓音、呼吸音减低或消失→胸片异常→气胸。4.胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥→心动过速、呼吸急促、颈静脉充盈或异常搏动→低血氧、D-二聚体升高→CTPA→肺栓塞。
病例（一）：主动脉夹层，起始自主动脉弓部，延续至髂动脉。
病例（二）：急性下壁心肌梗死。
病例（三）：右肺动脉栓塞。
病例（四）：主动脉夹层合并急性心肌梗死（夹层累及左主干）。
知识点主动脉夹层的“三个不对称”1.胸痛重而心电图不典型。2.症状重而体征轻。3.“休克”一般表现重而血压可正常或偏高。【问题4】急诊接诊胸痛患者的诊疗原则是什么？
思路：稳定生命体征，快速诊断，及时处理致命性急症。
知识点急性心肌梗死疑诊急性心肌梗死应该尽快获取病史、体格检查，结合12（最好18）导联心电图和初次心肌标志物检测结果，综合分析，判断患者是否确诊ACS。诊断ST 段抬高心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）需满足下列标准中的两项或两项以上：典型胸痛（心绞痛）持续时间20 分钟以上；心电图两个或两个以上相连导联ST 弓背向上抬高并且有动态变化；心肌标志物（CK、CKMB、肌钙蛋白等）动态演变。诊断一旦确立，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。应该强调病史与心电图分析，不应该等心肌酶升高再作确诊。治疗的目标是尽快开通闭塞的冠状动脉，实现和维持心肌水平的血流再灌注。非ST 段抬高的急性冠状动脉综合征（NSTEMI）治疗的目的是尽快稳定已破裂的斑块病变，防止再发心血管事件，应该迅速对患者进行危险分层，对于高危者应早期进行介入治疗。
知识点主动脉夹层主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应，休克一般表现重，但血压可正常或偏高且双侧不对称。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关，如脑卒中、心肌梗死或小肠梗死，若脊髓的血供受影响可引起下肢轻瘫或截瘫、肢体缺血，类似动脉栓塞表现。主动脉CT 扫描等影像学检查可以确立诊断。临床工作尤其是急诊中评估胸痛患者时，必须对主动脉夹层提高警惕，采取“拟诊主动脉夹层直至确诊为其他疾病”的原则以避免漏诊。尤其要注重主动脉夹层与ACS 的鉴别，因为一旦误诊为ACS 而采用溶栓、抗凝、抗血小板治疗会导致灾难性的后果。大约有20%的A 型夹层患者有急性心肌缺血或急性心肌梗死的心电图改变，由于主动脉根部夹层血肿主要是向右后扩展，最易受累的是右冠状动脉，故而常发生下、后壁心肌梗死。因此，临床接诊急性胸痛患者时，必须重视外周血管的触诊（桡动脉、颈动脉、股动脉、足背动脉）；注意既往史的采集；如果出现异常的杂音，尤其是主动脉关闭不全的杂音，要特别当心。病例四的诊疗过程具有教育意义。主动脉夹层诊断一旦确立，应尽早开始药物治疗：积极给予镇静和镇痛治疗；迅速控制血压。有手术指征者，应该尽早手术。
知识点急性肺动脉血栓栓塞（pulmonary embolism，PE）低氧血症是PE 常见首发表现，故对外周血氧饱和度下降的患者需考虑到PE 可能。较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼吸困难、呼吸增快、胸痛、发绀、低氧血症甚至出现晕厥。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率高。疑诊PE 时要及时做心电图（其形态为SQT倒置型，特征ⅠⅢⅢ性改变为急性右心室负荷增大，如右束支传导阻滞、右胸导联T 波倒置等），D-二聚体异常升高，肺增强螺旋CT 见肺动脉充盈缺损可确立诊断。大块肺栓塞、有血流动力学不稳定者可以考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓。对已行抗凝治疗仍反复出现栓塞或有抗凝禁忌的患者，可以考虑安装下腔静脉滤器。
知识点张力性气胸张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，空气“只进不出”，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。临床上常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳。体检患侧叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧呼吸运动减弱，部分患者可及皮下气肿。纵隔移位可表现为心脏浊音界及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减低或消失。胸部X 线显示肺外周部分无肺纹理，见气胸线可以确诊。治疗上迅速排出空气是挽救生命的措施。（何奔）参考文献
1.Eric J.Topol.心血管病学.第3 版.胡大一，译.北京：人民卫生出版社，2009.
2.LeBlond RF.DeGowin's 临床诊断学.潘祥林，徐伟华，译.北京：人民军医出版社，2012.
3.Siegenthaler W.内科鉴别诊断学.陆再英，译.北京：中国医药科技出版社，2011.
4.张文武.急诊内科学.北京：人民卫生出版社，2012.
5.O'Connor RE，Bossaert L，Arntz HR，et al.Acute Coronary Syndromes：2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Circulation，2010，122：S422-S465.
6.Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al.ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction-2002：Summary Article：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee on the Management of Patients With Unstable Angina）.Circulation，2002，106：1893-1900.第二章 呼 吸 困 难
呼吸困难（dyspnea）是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼翕动、端坐呼吸甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可以有频率、深度、节律的改变。
引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。常见病因包括：呼吸系统疾病引起的肺源性呼吸困难、心血管系统疾病引起的心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血液病性呼吸困难、神经精神性呼吸困难。
诊疗经过通常包括以下环节：（1）详细询问患者呼吸困难的特征包括发生、持续、加重及缓解的因素，以及既往相关病史。（2）查体时关注呼吸系统及心血管系统相关体征，以及相关疾病特殊体征。（3）对患者病情进行初步估计，对高危患者先予以生命体征监测及抢救。（4）结合病史及查体情况进行相关辅助检查包括胸片、心电图、超声心动图等，结合检查结果开具针对性辅助检查。（5）明确病因后到相关科室进行对因治疗。【临床关键点】
1.呼吸困难的诊断有赖于症状的详细询问以及相关病史。
2.由于部分呼吸困难是高危疾病的表现，因此首先要进行生命体征监测，进行危险性初步评估，以抢救生命为主。
3.基础的X 线胸片及心电图检查意义重大。
4.相关检查提示诊断方向后给予有针对性治疗。临床病例患者48 岁，男，因为“咳嗽、咳痰1 周，呼吸困难伴双下肢水肿3 天”急诊就诊。初步的病史采集如下：1 周以来受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，无发热，痰白色，自服阿莫西林3 天，咳嗽减轻。3 天前患者自感活动后气短，休息后可缓解，无胸痛，感心悸，夜间洗脚时发现脚面水肿，次日消失，未在意。入院前1 天晚无法入睡，平躺即感气短，夜间需坐位休息，次日急来就诊。既往有高血压病史5 年，未规律服药，每到冬季有咳嗽、咳痰服药即可缓解，未诊治。
初步病史采集后，患者胸闷气短不能缓解，测血压190/110mmHg，大汗，首先考虑为心血管急重症，临床上需要考虑以下相关问题。【问题1】患者呼吸困难的特点是什么？ 生命体征是否平稳？
思路1：该患者呼吸困难的突出特点是平卧时加重坐起缓解，符合夜间阵发性呼吸困难的特点。夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸都是左心衰竭的特征性表现，主要机制与睡眠时迷走神经兴奋，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低有关；此外小支气管收缩，仰卧时肺活量减少肺淤血加重和呼吸中枢敏感性降低都是相关的机制。
知识点可能引起夜间阵发性呼吸困难的病因只要是可以导致左心功能不全的疾病都可引起夜间阵发性呼吸困难，如高血压、冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心律失常、心包疾病等。
思路2：呼吸困难可以是心血管或呼吸系统急重症的表现，也有些却有可能只是神经精神疾病所致或其他系统疾病在呼吸系统的表现，根据患者的症状、体格检查结果结合辅助检查判断：呼吸困难伴粉红色泡沫痰，查体满肺哮鸣音，血压低，急性肺水肿；呼吸困难伴发绀，提示缺氧重，病情危急；呼吸困难伴呼吸节律改变，常为中毒或神经性呼吸困难，需紧急救治原发病；呼吸困难但无阳性体征，生命体征平稳，或仅仅表现呼吸频率快而浅，常为精神性呼吸困难，非危重症等。
知识点可导致呼吸困难的高危疾病，需立刻抢救· 急性肺水肿、心源性休克、肺栓塞、心脏压塞等心血管疾病。· 药物或化学毒物中毒所致呼吸困难。· 呼吸困难伴有呼吸节律改变及颅内高压表现。· 严重吸气性呼吸困难，尤其伴有异物吸入史或可能发生窒息时。· 呼吸困难伴血压降低等休克表现。【问题2】如何判断该患者呼吸困难是心源性还是肺源性？
思路：结合患者病史特点及入院时血压较高，心源性可能性大，但患者有反复咳嗽咳痰病史，此次有受凉感冒诱因，鉴别有困难。需体格检查及辅助检查帮助鉴别。
知识点心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断要点1.病史 心源性呼吸困难多有基础心脏疾病史如高血压、冠心病或瓣膜病等。2.特点 与体位有关，夜间明显，坐起后缓解，肺源性与咳嗽有关。3.体格检查 双侧肺底部湿啰音，随体位变化，肺源性多为单侧啰音与咳痰有关。4.X 线检查 心源性可见Kerley-B 线等心衰表现，肺源性可见浸润病变，肺间质纤维化等。5.实验室检查 BNP 有助于鉴别心源性与肺源性呼吸困难，心源性明显升高。【问题3】查体及初步检查应重点进行哪些方面？
思路1：查体注意事项，包括有助于判断患者病情严重程度的体征如生命体征、意识状态等，及心肺查体可能的发现：是否有肺气肿体征、基础心脏疾病的体征等。
思路2：呼吸困难患者重点进行的血液检查，包括血常规、D-二聚体、血气分析、BNP、心肌酶学、电解质和肾功能，同时进行胸片、心电图、床旁超声检查。
知识点心功能不全与肺部感染导致肺部啰音的鉴别
知识点BNP 在心源性及肺源性呼吸困难鉴别中的临床意义1.通过心电图检查、D-二聚体筛查、胸片可以很容易鉴别心肌梗死、肺栓塞及气胸等疾病。2.心力衰竭所致呼吸困难患者BNP 水平比其他原因所致呼吸困难患者BNP 水平明显升高。故床旁BNP 测定可快速判断心源性和非心源性呼吸困难，对呼吸困难的鉴别诊断具有重要意义，并可指导临床医生对呼吸困难患者早期予以恰当治疗，阻止病情进一步恶化，在心室合成的BNP 水平高低是鉴别急诊呼吸困难病因的一种敏感而特异的指标，具有较高的准确性。体格检查结果查体情况：T 37.3℃，P 110 次/分，R 22 次/分，BP 190/110mmHg，端坐位，口唇发绀，两肺满布干湿啰音，肺底为主，心界向左下扩大，心率110 次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6 级柔和收缩期吹风样杂音。双下肢中度凹陷性水肿。【问题4】上述记录是否准确反映了患者的体征？
思路：从【问题3】的分析可以知道，该查体记录存在以下问题：①该患者此次有咳嗽、咳痰病史，既往有每到冬季就咳嗽的病史，因此需要详细描述肺部查体结果，而不应该只有听诊结果；②患者同时有高血压病史，且有心功能不全表现，心脏查体也有缺项。补充检查后的完整查体结果描述如下：T 37.3℃，P 110 次/分，R 22 次/分，BP 190/110mmHg，端坐位，口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体不大。胸廓略呈桶状，肋间隙正常，未触及胸膜摩擦感，双侧胸部叩诊下胸部略呈浊音，两肺满布干湿啰音，肺底为主。心尖搏动位于左锁骨中线外侧1.5cm 处，无抬举样搏动，未触及震颤，心界向左下扩大，心率110 次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6 级柔和收缩期吹风样杂音，未向左侧腋下传导。双下肢中度凹陷性水肿。【问题5】结合上述体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？
思路1：通过上述体格检查结果可以发现患者有肺部异常体征，结合患者的症状，考虑合并肺部感染，发病地区为社区，为非医疗结构，考虑社区获得性肺炎的诊断，为进一步明确应进行血常规、胸片和痰培养检查。
知识点社区获得性肺炎的诊断标准1.症状 咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛。2.发热。3.体检 肺部啰音或肺实变体征。4.血白细胞数升高或降低。5.胸片显示片状、斑片状或间质性病变。上述1～4 条具备1 项+5 可诊断肺炎。
思路2：患者有高血压病史，血压控制欠佳，入院时血压很高，有夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸等症状，考虑并发左心功能不全，为进一步明确应进行心脏彩超、BNP 及血气分析等检查，为与缺血性心肌病鉴别还需进行心肌酶谱、肌钙蛋白等检查，除外肺栓塞还需要行D-二聚体检测。
知识点认识辅助检查在呼吸困难诊断中的价值超声心动图可以发现基础心脏疾病并对心脏功能进行评价，还可以鉴别呼吸困难究竟是左心衰竭还是右心衰竭导致的。血气分析不仅仅用于肺及支气管疾病，氧饱和度和酸碱平衡对判断呼吸困难的危险度，甚至对于病因辅助诊断都有较高的价值。心源性呼吸困难中高血压性心脏病和缺血性心肌病有时不易鉴别，除了超声心动图外，心肌标志物检测也是必行检查。辅助检查9血常规检查：WBC 14.5×10/L，中性粒细胞83%，杆状核8%，9淋巴细胞7%，单核细胞2%，血红蛋白140g/L，血小板250×10/L。心电图见图1-2-1。胸片：肺纹理增粗，可见渗出性病变，符合肺部感染改变。BNP 3560ng/L。血气分析：pH 7.32，PaO75mmHg，PaCO30mmHg，BE 22-3.2mmol/L。床旁心脏超声：LVD 58mm，LVS 42mm，IVS 11mm，EF 40%，LA 40mm，RV 25mm，余房室径正常，肺动脉压30mmHg。图1-2-1 心电图【问题6】如何判断该患者的化验检查结果？
思路：患者的BNP 显著升高，血气分析提示缺氧合并代酸，心肌酶学及D-二聚体正常。ECG提示窦性心动过速合并左室肥厚，结合上述检查结果，患者患有高血压性心脏病肺部感染诱发心功能不全导致呼吸困难的可能性大。【问题7】如何分析床旁超声心动图结果？
思路：床旁心脏超声可以对心脏结构进行评价，帮助明确基础心脏疾病，同时可以对心脏功能进行评价，协助进行病情判断。该患者的心脏超声提示：左房左室扩大，左室肥厚提示高血压性心脏病伴心功能不全。【问题8】结合上述资料，该患者是否能明确诊断？ 还需要做其他检查吗？
思路：该患者的诊断为原发性高血压3 级：极高危组（病因诊断）；心脏扩大（病理诊断）；心功能Ⅲ级（功能评价）；慢性阻塞性肺疾病：急性发作期（并发症诊断）。完整的诊断应该包括病因学诊断、病理诊断、并发症诊断、功能诊断，如患者合并心房颤动还需诊断心律失常、持续性心房颤动。还需要行动态心电图明确心律情况及是否合并缺血等。
知识点呼吸困难的诊断流程【问题9】心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难在治疗上有什么不同，需注意哪些问题？
思路：心源性呼吸困难的治疗以强心、利尿、扩血管减轻心脏负荷为主，有时需要用到吗啡等药物，而吗啡对于肺源性呼吸困难是禁用的，因此对于病因不明的呼吸困难不要轻易使用吗啡类药物。在诊断还不清楚之前可以使用氨茶碱，既可以扩张气道，也有微弱的强心及扩血管作用，不会导致严重后果。肺源性呼吸困难以改善通气为主，合并有心血管损害时也需同时给予减轻心脏负荷治疗。【问题10】夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸发生的机制是什么？
思路：主要是肺淤血和肺泡弹性降低：①肺淤血使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。【问题11】严重呼吸困难的患者进入急诊科后的诊疗流程是什么？
思路：首先通过生命体征测定进行危险程度评价，识别需要紧急救治的患者。对于无生命危险的患者通过初步诊断-危险评估-危险分层，完成对呼吸困难病因的诊断及病情严重程度的判断。（马依彤）参考文献
1.Eric J.Topol.Topol 心血管病学.第3 版.胡大一，译.北京：人民卫生出版社，2009.
2.LeBlond RF.DeGowin 临床诊断学.潘祥林，徐伟华，译.北京：人民军医出版社，2012.
3.Siegenthaler W.内科鉴别诊断学.陆再英，译.北京：中国医药科技出版社，2011.
4.Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al.ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction-2002：Summary Article：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee on the Management of Patients With Unstable Angina）.Circulation，2002，106：1893-1900.第三章 心 悸
心悸（palpitation）是一种自觉心脏搏动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏搏动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。其常见病因有心脏搏动增强、心律失常和心脏神经症。【临床问诊关键点】
1.心悸发作的诱因、时间、频率、病程、特点（1）是否与活动有关：若心悸常在轻度体力活动后产生，则病变多为器质性的，应进一步询问既往有无器质性心脏病的病史。若心悸发生在剧烈运动之后，则为机体的一种生理性心脏搏动增强。（2）是否与精神因素有关：若心悸发生在精神过度紧张时，则为机体的一种生理性心脏搏动增强。若临床表现除心悸外还伴有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，患者如为青年女性，则可能为神经症，是自主神经功能紊乱所引起的，心脏本身并无器质性病变。（3）是否与药物、食物有关：若心悸发生在饮酒、喝浓茶、咖啡或应用了如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺素片等药物后，则为生理性心脏搏动增强。（4）心悸发生的时间、频率及病程：心悸在短时间内很快消失，但易反复发作，则多与心律失常有关。此时应详细追问心悸发作当时患者的主观感觉，如有无心跳过快、过慢、不规则的感觉或是否伴有意识改变及周围循环障碍。若患者从幼年时即出现心悸，则多与先天性心脏疾病有关，如动脉导管未闭、室间隔缺损等，因回心血量增多，增加心脏的负荷，导致心室肥厚而出现的病理性心脏搏动增强。（5）心悸发作的特点：是否为突发突止。
2.心悸发生时伴随的症状 应询问患者有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等症状，依据其伴随症状综合分析患者可能存在的疾病。
3.既往病史（1）心脏病病史：询问患者有无高血压病史，有无主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全的病史，这些疾病都可引起左室肥大，而出现病理性心脏搏动增强。（2）内分泌疾病病史：询问患者有无甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、糖尿病等病史，这些疾病通过体液调节引起心脏搏动增强。（3）贫血性疾病病史：以急性失血时心悸明显；慢性失血，心悸多在劳累后较明显。贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，最终导致心悸。
4.有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。临床病例患者女，46 岁，“间断心悸4 年、加重1 个月”入院。4 年前患者无明显诱因出现心悸，突发突止，自觉心跳快，无胸痛、气短症状，无黑蒙、晕厥的症状，每次发作持续数分钟，休息后可自行缓解，每年发作1～2 次，未行系统诊治。1 个月前心悸再发，伴胸痛，外院静脉用药后（具体不详）好转，此后心悸每天发作1～2 次，每次发作持续10 余分钟不等，可自行或用药后好转，现为进一步诊治入院。
知识点引起心悸的常见心律失常1.心动过速 见于各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等。2.心动过缓 高度房室传导阻滞、窦性心动过缓或病态窦房结综合征。3.心律不规则 期前收缩、心房扑动、心房颤动等。
知识点心悸伴发症状1.伴心前区痛 见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经症等。2.伴发热 见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。3.伴晕厥或抽搐 见于高度房室传导阻滞、心室颤动或持续性室性心动过速、病态窦房结综合征等。4.伴有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克 可见于各种原因引起的急性失血。5.伴呼吸困难 见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。6.伴消瘦及出汗 见于甲状腺功能亢进。【问题1】心悸患者体格检查要注重什么，补充哪些查体内容？
思路1：检查患者生命体征时注意有无血压增高、脉压增大、水冲脉，注意患者精神状态及体温变化。通过病史采集，怀疑患者有器质性心脏病时，应重点检查心脏有无病理性体征，即有无心脏杂音、心脏增大以及心律改变等。
思路2：补充查体内容。
入院查体：T 36.0℃，P 76 次/分，R 17 次/分，BP 110/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR 76 次/分，律齐，无杂音，无周围血管征，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。【问题2】针对心悸患者，可行哪些实验室检查？
思路1：患者心悸伴有多食、消瘦、易激惹等症状，怀疑有甲状腺功能亢进时，应测定血清T3、T4 甲状腺吸碘率。患者心悸伴有头晕、出冷汗、四肢末梢发凉，既往合并糖尿病病史，怀疑有低血糖时，应行血糖检测。患者阵发性心悸伴交感神经兴奋症状如大汗、手抖等症状，怀疑嗜铬细胞瘤时，应行血、尿儿茶酚胺检查。怀疑贫血时，可查血常规，必要时可进行骨髓穿刺检查骨髓涂片以进一步明确病因。
思路2：患者入院后肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能均正常，血常规正常。【问题3】心悸的辅助器械检查有哪些？
思路1：器械检查中最重要的是心电图检查，且方便快捷、患者无痛苦。心电图检查，不仅可以发现有无心律失常，还可以发现心律失常的性质。若静息时心电图未发现异常，可嘱患者适当运动或进行24 小时动态心电图监测，对于怀疑有器质性心脏病的患者，为进一步明确病因，还可进行心脏多普勒超声检查，以了解心脏病变的性质及严重程度。
思路2：患者外院心电图示窄QRS 心动过速（图1-3-1）。图1-3-1 患者外院心电图：窄QRS 心动过速
入院心电图提示窦性心律，正常心电图。超声心动图结果正常。【问题4】结合上诉病例特点，考虑患者心悸的诊断及治疗。
思路：诊断为心律失常、阵发性室上速。
知识点阵发性室上速心电图特点1.心率为150～250 次/分，节律规整。2.QRS 波形态与时限一般正常。3.P 波逆行，通常藏于QRS 波内或位于其终末部分，P 波与QRS 波保持固定关系。
治疗：给予心内电生理检查及射频消融术。（杨延宗）第四章 晕 厥
晕厥是指由于突发的大脑低灌注引起的短暂的、自限性的意识丧失。晕厥是临床常见症状，导致晕厥的疾病很多、机制复杂。需详细检查明确病因，采取治疗方案。按照晕厥发生的病理生理机制分为三类：神经介导性晕厥、心源性晕厥、直立性低血压晕厥，其中神经介导性晕厥最为常见，其次是心源性晕厥，40 岁以下人群直立性低血压晕厥很少见。
晕厥的诊疗经过包括以下几点：
1.依据患者的典型症状，突然而短暂的意识丧失、晕倒在地，且自行恢复，可作出诊断。
2.鉴别晕厥与类似晕厥的非晕厥疾病。短暂意识丧失除晕厥外尚可见于代谢性疾病（低血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作和心理性假性晕厥。
3.晕厥诊断明确后，首先明确病因，针对病因治疗；其次评估晕厥的风险，了解预后。
4.对于神经介导性晕厥患者，治疗上以健康教育为主，应避免诱因，预后较好。直立性低血压晕厥死亡率取决于原发病。有心脏疾病或心律失常的患者为高危人群，晕厥可能是猝死的前兆。【临床关键点】
1.神经介导性晕厥和心源性晕厥占晕厥的50%以上。
2.倾斜试验用于诊断神经介导性晕厥。
3.植入式心电事件记录仪诊断偶发晕厥比常规心电记录装置具有更好的效价比。
4.神经介导性晕厥的一线疗法是对患者进行科普教育，避免晕厥发作诱因，药物治疗不能减少晕厥发作。
5.电生理检查可用于心动过速或心动过缓的晕厥。临床病例公司女职员，37 岁。13 岁起多次跑步后出现意识丧失，来门诊就诊。发作之前自觉胸部不适、有濒死感。意识丧失每次持续数分钟后自行恢复。不伴有抽搐、尿便失禁、恶心、呕吐、黑蒙、视物旋转。每年发作 0～2 次。近年来发作较前频繁，每年发作1～3 次。否认眩晕症、癫痫病史。否认长期用药史。
初步病史采集后，依据患者的症状可以初步判断晕厥。对此类患者，临床上需要对患者进行初步的评估。【问题1】该患者的初步诊断是什么？
思路：依据患者的主诉，患者有一过性的意识丧失，发作之前有前驱症状，意识丧失持续时间短暂，能自行恢复。可以初步诊断为晕厥。
知识点晕厥诊断要点· 是否为完全性的一过性意识丧失？· 意识丧失是否为短暂性的？· 是否为自行恢复且无后遗症的？若上述答案为肯定，可诊断为晕厥。
追问病史：26 岁时行24 小时动态心电图（Holter）检查，发现室性期前收缩1800 个/24h。近几年发作较前频繁，前驱症状时间缩短为2 分钟，近年晕厥发作前有腹部不适、便意感，随即于如厕途中出现晕厥。持续时间不足1 分钟。意识恢复后自觉周身乏力、懒言。【问题2】该患者晕厥应与哪些疾病鉴别？
思路1：该患者为年轻女性，无癫痫、眩晕病史，无心血管系统疾病史，无脑血管及脑实质疾病史，无一级亲属猝死家族史。有些患者仅根据病史就能诊断出晕厥的原因并制订出检查方案。应围绕意识丧失仔细询问病史，鉴别诊断。
思路2：该患者自幼以跑步为诱因，出现晕厥。晕厥发作时有胸部不适前驱症状，持续约5分钟。
知识点晕厥分期与鉴别1.典型的晕厥发作分三期（1）晕厥前期：出现自主神经症状明显，苍白、恶心、出汗、头晕、黑蒙、耳鸣，通常不到10 秒。（2）晕厥期：意识及肌张力丧失，多数伴血压下降，通常仅数秒，若＞20 秒可发生抽搐。（3）晕厥后期：意识完全恢复，但软弱无力，不愿讲话或活动，可遗留有头痛等不适。2.与其他疾病的区别（1）眩晕：感觉周围环境旋转或晃动，通常无意识障碍。（2）昏迷：意识障碍持续时间长，恢复困难。（3）癫痫1）小发作：不倒地，恢复比晕厥快，无后遗症状。2）大发作：面色发绀，血压和脉搏改变不明显，肢体强直性或痉挛性抽搐，而晕厥仅有肢体零星抽动。【问题3】该患者晕厥应属于哪种分类？
思路：普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。晕厥的原因和年龄密切相关。儿童和青年人多为神经介导性晕厥和心理性假性晕厥，以及原发心律失常如长QT 综合征或预激综合征。老年人发生主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常所导致的晕厥较多。心血管和神经系统体检有助于病因诊断。【问题4】病史采集后对病情初步判断，该患者晕厥病
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]