作者：俞卫锋,石学银,姚尚龙
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
临床麻醉学理论与实践试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
临床麻醉学理论与实践/俞卫锋，石学银，姚尚龙主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24211-0
Ⅰ.①临… Ⅱ.①俞…②石…③姚… Ⅲ.①麻醉学 Ⅳ.①R614
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第041757号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！临床麻醉学理论与实践
主 编：俞卫锋 石学银 姚尚龙
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-24211-0
策划编辑：尚军
责任编辑：尚军打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
医师是需要终身学习不断跟随科学进步的职业，我国麻醉事业蓬勃发展,麻醉学科医师的执业范围在不断扩大，麻醉医师除了传统上主要工作于外科手术平台，现在还服务于手术室外的诊断检查和内科操作治疗，以及疼痛与重症监测治疗等领域，因此，麻醉医师既要掌握更加全面的医学理论，又要熟练应用现代科学技术进行临床实践。本书是根据临床麻醉医师的实际需要，反映麻醉学的基本理论、基本技术和基本技能，力求根据新形势下学科定位提供尽量新的学术进展。作为麻醉医师定期考核的专用参考书有别于普通的麻醉学参考书，本书每章节均以正文、试题和解析的体例编写。对新知识新理论的全面学习后，通过试题的测试加深对理论的理解，再通过解析对知识点进一步深化。因此，本书突出与临床实践主线相关的理论知识，根据每章节的重点匹配丰富的试题，解析时尽量精练地对试题答案提供理论支持。所以，本书是集正文、试题和解析为一体的国内第一部为各级麻醉医师定期考核量身定制的大型工具书，希望本书成为麻醉医师执业道路上的重要帮手。
国家卫生和计划生育委员会委托中国医师协会全面推行住院医师规范化培训、专科医师培训和医师的定期考核工作。这是一项对中国卫生事业产生划时代意义的重要工作。可以说是利于当代和功在千秋开拓性的举措。医师培训工作已作为医师培训的基本国策在全国全面铺开，各专业根据国家一系列文件要求编写了配套培训大纲与参考书，主要对新入行的医师进行全面规范和同质化的培训，以期为全社会提供合格高水平同质化的医师。而即将推出的医师的定期考核工作，主要为督促已入职医师终身继续教育，不断更新自己的知识结构以适应不断进步的医学科技发展。中国医师协会麻醉学医师分会走在其他专业之前，首先推出麻醉医师定期考核专用参考书，迎接即将全面实行的全国医师定期考核工作的到来。既可作为广大麻醉医师实用的考试用书，也可作为各级麻醉医师临床实线的参考书，对国家制定医师定期考核政策和兄弟分会开展医师定考工作提供前期试验性经验。
本书100余位作者主要来自于中国医师协会麻醉学医师分会的各位常委和各位年富力强的青年委员，还有部分经验丰富的老专家、老教授及其他相关人员。经过近3年的艰苦奋斗终于完成了全书的编撰。感谢各位作者高度负责、精益求精、卓有成效的工作，感谢中国医师协会张雁灵会长及各位领导的大力支持，感谢麻醉学分会全体委员和会员对本书出版做出的努力及关心，尤其要感谢德高望重的老专家罗爱伦和杭燕南教授花了大量的精力审阅定稿本书的全部稿件。
虽然我们在编写过程中做出了很多努力，书中一定还有许多不尽如人意甚至还有很多错误的地方，敬请各位读者奉献宝贵意见, 有待再版时改正。俞卫锋 石学银 姚尚龙2016年10月第一篇 麻醉学基础第1章 病情评估和术前准备
麻醉前病情评估主要包括四方面工作：①次日进行的选择性住院手术；②当天的手术室外和日间手术；③急症手术患者；④重大和特殊手术应有多学科术前讨论。手术患者较多的医院开设麻醉科门诊评估，多数医院在手术前一天由麻醉医师访视患者。第一节 麻醉前访视与检查一、复习病史（一）现病史
通过查阅病历及与患者本人谈话，充分了解目前存在的外科问题及本次手术的部位、方式、目的、时间及出血程度。同时掌握患者当前的健康状况，是否妊娠，以及当前并存内科疾患，如糖尿病、高血压、心脏疾患、哮喘、慢性支气管炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能以及神经精神系统疾患，明确是否已接受治疗以及接受何种治疗，疗效如何。最后对器官功能状态做出评估。（二）既往麻醉手术史
以往使用的麻醉药物、麻醉方法、麻醉效果及是否出现麻醉相关并发症，后遗症及麻醉药物过敏史。同时应了解既往麻醉期间是否出现过危险情况如困难通气或困难气道，恶性高热等。此外，询问以往手术方案，评估其可能对本次麻醉造成的影响。（三）家族史
家族遗传病及治疗情况。（四）个人史
运动耐力、吸烟饮酒史和过敏史。二、调整术前治疗用药
注意术前使用的治疗用药持续时间及用药剂量、不良反应及药物过敏史。关注术前用药对麻醉的影响，是否需要调整用药剂量或停止用药。包括术前使用违禁药物及饮酒情况。重点了解：（一）心血管用药
了解患者使用抗高血压药的种类、剂量及疗效，一般应使用至手术当天早晨，但用β受体阻滞药及钙拮抗药的患者麻醉诱导及维持过程易发生低血压。地高辛应依据心率和心脏功能调整剂量。（二）激素
三个月内用过糖皮质激素患者，术前应加用激素，可在术前一天肌注甲泼尼龙40mg，术中也静注甲泼尼龙40～80mg或静滴氢化可的松100mg。（三）利尿药与降糖药
术前停用利尿药，并注意有否低钾血症。手术当天停用降糖药。（四）抗凝药和抗血栓类药物
1.抗凝药与手术治疗
抗凝治疗的患者在接受外科手术时，围术期应对策略可分为：①保守策略：指术前停用华法林3～5d，术后尽快恢复华法林治疗；②积极策略：指在围术期停用华法林期间，使用肝素替代。采取何种策略应该根据患者和外科手术的具体情况而定。（1）牙科小手术、白内障摘除术和人工晶状体植入术，患者术前不必停用抗凝药物。局部应用血速宁（氨甲环酸）或6-氨基己酸有助于减少此类患者的拔牙后出血。需要球后阻滞麻醉的眼科手术应该在术前停用华法林。（2）胃肠道内镜手术，应根据可能的出血情况来决定是否停用抗凝药。上消化道镜检，出血风险低，一般不需要停药；而对于存在较高出血几率的内镜术如结肠镜、息肉切除及括约肌切开术等则需要停用华法林。（3）在INR≤1.5，大多数外科手术可以安全实施。如果患者来不及停用香豆素衍生物，根据INR情况，皮下注射10mg维生素K，在81～10h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者如果必须静注时，速度不应超过1mg/min。对于INR在2～3的患者，口服2mg维生素K可在124h内纠正华法林的抗凝效果。（4）人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者（特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替代，以确保术前和术后INR > 2。如果INR在抗凝治疗靶范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在明显渗血应推迟），直至患者可以口服抗凝药物，最终维持INR > 2。动脉系统一旦发生栓塞后果更为严重，因此，动脉栓塞30d以内患者，应推迟其择期手术。对必须手术者，术前应使用静脉肝素替代治疗，而除非该患者术后出血几率较低，否则一般不必像预防静脉栓塞那样积极使用肝素。在重大外科手术后，对此类患者不提倡静脉使用肝素，必要时可考虑皮下注射低剂量标准肝素或低分子量肝素。（5）金属裸支架和（或）药物涂层支架患者，突然停用抗凝治疗是引发围术期冠脉支架内血栓形成的主要风险因素。为此，保证支架畅通降低支架内血栓形成的围术期抗血小板治疗方案应包括以下几点：①手术期间和术后继续双联抗血小板治疗。②停用氯吡格雷，用短效静脉抗血小板药物接替至手术日，术后尽可能早恢复使用氯吡格雷。③术前停用氯吡格雷但继续使用阿司匹林，术后尽可能早恢复使用氯吡格雷。
2.抗凝药与椎管内麻醉（1）皮下注射预防性使用标准肝素，在给药4h后方可进行椎管内穿刺或置管，皮下注射肝素后2h达到峰浓度，如有置管困难应适当推迟下一次给药；在穿刺或置管后1h方可再次给予皮下预防性小剂量标准肝素。（2）静脉注射标准肝素，应在椎管内穿刺或置管4h前停用；穿刺或置管1h后方可再次静脉使用标准肝素。（3）如果术中需要继续使用肝素，应该在硬膜外置管1h后使用。（4）皮下注射预防剂量肝素或静脉使用标准肝素，若要拔出硬膜外置管应在上次使用肝素4h后进行。（5）对于使用低分子量肝素（LMWH）的患者，椎管内穿刺或置管应在上次应用LMWH 10～12h后进行，术中若需要恢复使用至少应在穿刺置管或拔管2～4h后。（6）操作时曾反复穿刺或出血，LMWH恢复使用应推迟24h。（7）拔除硬膜外导管应在上次使用LMWH 12h后进行，恢复其使用至少应在拔管2h后。（8）对口服抗凝药（如华法林）患者，在进行硬膜外穿刺前应停用3～5d，INR恢复正常后方可穿刺，硬膜外导管拔出后可以恢复使用抗凝药。（9）术前36h内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态。（10）术前是否应停用阿司匹林尚有争议，根据我国的实际情况建议术前7d停服阿司匹林。（五）单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁等治疗药物相互作用见表1-1。表1-1 治疗药物与麻醉药相互作用三、体格检查
包括生命体征，体温，呼吸音、呼吸频率及幅度，心脏听诊情况，神经及精神状态。营养发育，全身有无水肿、贫血、发绀及瘀斑。全麻患者应重点关注张口度，头面颈胸腹有无发育不全或畸形，颈椎及下颌关节活动度等。椎管内麻醉患者应注意脊柱有无畸形及压痛，穿刺部位有无感染等。四、实验室常规检查（一）血、尿常规
重点了解患者白细胞计数，血红蛋白及血小板计数。了解患者是否存在感染，贫血及凝血功能异常。（二）生化检查
了解肝肾功能，根据肝肾功能决定麻醉药物的选择及使用。明确血钾、血钠、血钙及血糖浓度，防止因电解质紊乱导致的恶性心律失常，合理选择平衡盐液体进行术中补液。（三）凝血功能检查
PT延长超过3秒和（或）APTT延长超过10秒，则禁忌椎管内麻醉。（四）胸片、心电图
了解患者心肺情况，对有无气管狭窄或移位，肺部通、换气功能，心电生理活动及心肌缺血可能做出初步判断。五、特殊检查
如若患者当前并存内科疾患或存在体格及实验室常规检查的异常，则应进行相关特殊检查。（一）心血管系统
24h动态心电图，超声心动图，冠脉造影，心肌酶谱及肌钙蛋白，心房利尿钠肽等。（二）呼吸系统
肺活量计检查，动脉血气分析，胸部CT，肺活量计检查等。（三）内分泌系统
甲状腺功能，血尿儿茶酚胺水平等。第二节 麻醉危险性估计一、ASA体格情况分级
根据麻醉前访视结果，对患者麻醉前全身状态及麻醉手术耐受力进行全面评估。通常使用ASA分级法确定（表1-2），ASA分级对非心脏死亡的预测是一个良好指标，但对于预测与麻醉相关死亡率缺乏敏感性。表1-2 美国麻醉医师协会（ASA）病情估计分级（2015年版）*分级中加上“E”代表急症手术
一般而言，Ⅰ、Ⅱ级患者对麻醉的耐受力一般均良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级患者对接受麻醉存在一定危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防；Ⅳ、Ⅳ级患者的麻醉危险性极大，更需要充分细致的麻醉前准备，术前必须向手术医生及家属详细交代麻醉风险。二、麻醉危险因素
与麻醉有关的死亡率，目前发达国家仍有1∶10 000。威胁生命的严重并发症（如心衰、心肌梗死、肺水肿、昏迷、瘫痪等）发生率为0.7%～22%。造成麻醉死亡的关键在于麻醉处理，即指外科医师和麻醉科医师在术前是否能将患者的全身情况进行充分评估，尽可能纠正或稳定器官功能状态，使患者术前达到最佳状态。但围术期常常存在某些不能被纠正的因素，特别需要在围术期麻醉处理中切实加以重视。三、围术期很难纠正的危险因素（一）年龄因素
新生儿或婴幼儿，以及高龄患者。（二）医疗设备及医护人员的诊疗水平（三）疾病本身的严重程度及手术类型四、病理性危险因素（一）心血管系统疾患
1.心脏功能分级及对麻醉耐受力的评估（表1-3）。表1-3 心脏功能分级及其临床意义
2.心脏患者危险因素计分（详见心脏患者非心脏手术麻醉）。
3.先天性心脏病
房缺、室缺如分流量较小的患者对麻醉的耐受力较好；如分流量大可致心衰或严重肺动脉高压，则麻醉和手术的危险性增加。法洛四联症存在红细胞增多和右心流出道狭窄，麻醉后易致心输出量骤减和严重低氧血症，麻醉危险性大。
4.瓣膜性心脏病
麻醉危险性取决于病变的性质及心功能受损程度，应了解有无心力衰竭以及肺血管受累情况，心功能Ⅰ～Ⅱ级瓣膜性心脏患者麻醉耐受好，Ⅲ～Ⅳ级的患者手术麻醉危险性大。为预防细菌性心内膜炎，瓣膜患者术前应常规使用抗生素。
5.缺血性心脏病
应明确是否存在心绞痛，是否发生过心肌梗死以及目前心功能情况，有心肌梗死史的患者手术后发生心肌梗死的危险性是无心肌梗死史患者的50倍，心肌梗死6个月内患者不宜进行选择性手术。
6.心律失常
心律失常患者应请内科治疗，室性期前收缩应少于5次/分，对快速房颤的患者应控制心率慢于100次/分。完全性房室传导阻滞或双束支传导阻滞伴心动过缓（<50次/分），对药物无反应，以及病态窦房结综合征的患者，术前应安装起搏器。已安装起搏器的患者，应请心脏内科医师会诊和调整设置，对术中使用电刀等电子设备的危险性应充分重视，可能情况下以双极电刀替代单极电刀。
7.高血压病
麻醉危险性取决于是否存在继发性重要脏器（脑、心、肾）的损害及其损害程度，如合并肥胖及糖尿病，麻醉手术危险性增加。高血压患者术前应使用降压药，使血压控制在160/100mmHg以下，降压药应一直用至手术日晨（肾上腺素能神经阻断性抗高血压药，如利血平等需要术前停药1周）。这类患者的术前准备还应包括改善重要脏器功能、维持水电解质平衡。
对于高血压、冠心病（近期有无心肌梗死，有无接受治疗及接受何种治疗。心肌梗死6个月内不宜进行择期手术）、先天性心脏病、心脏瓣膜疾病、心力衰竭、心律失常的类型及控制情况、糖尿病微血管及大血管病变及慢性主动脉夹层等患者，术中应维持血压稳定于基础血压波动不超过20%左右范围内，通过调整前后负荷及控制心率，减少心肌氧耗。询问患者目前有无服用抗凝药，术前是否需要调整用药。（二）呼吸系统
慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺大疱、创伤性湿肺、近期有无上呼吸道感染及多发肋骨骨折等患者，应充分了解其术前动脉血氧分压及肺功能，注意其近期有无呼吸道感染，谨防麻醉及术中因气道高反应性出现的喉及支气管痉挛术，以及术后肺部感染加重、肺不张及肺大疱破裂导致气胸的可能。
1.呼吸困难程度分级（表1-4）。表1-4 呼吸困难程度分级
2.手术后易发生呼吸功能不全的高危指标见表1-5。表1-5 手术后并发肺功能不全的高危指标
3.急性呼吸系统感染患者手术后极易并发肺不张和肺炎，择期手术必须推迟至完全治愈1～2周后进行。
4.慢性呼吸系统疾病术前禁烟至少2～4周，4～8周或以上更佳，术前应练习深呼吸和咳嗽排痰动作，术前3～5日用抗生素治疗。
5.高危患者术后易并发呼吸功能不全，术前应与家属说明，术后可能需要用呼吸机进行呼吸支持。（三）肝脏疾病
1.肝功能损害程度评估分级见表1-6。
2.肝脏患者有黄疸腹水，低蛋白血症和凝血机制障碍，手术麻醉危险性增加。
3.术前给高蛋白质、高碳水化合物饮食，保肝治疗并给予大量维生素B、维生素C和必要时静脉滴注GIK溶液（10%葡萄糖液500ml加胰岛素10U，氯化钾1g）。
4.输注白蛋白或鲜血，血浆，提供凝血因子和血小板。
5.控制腹水，注意水电解质平衡。表1-6 肝功能损害评估分级注：总分1～3分为轻度肝功能损害，4～8分为中度损害，9～12分为重度损害（四）肾脏疾病
1.肾功能损害程度估计见表1-7。表1-7 肾功能损害程度
2.术前纠正贫血，补充血容量，纠正水和电解质平衡。
3.避免使用经肾排泄和损害肾功能的药物。
4.避免使用血管收缩药，以免减少肾血流量，加重肾功能损害。
5.使用抗生素控制感染。（五）内分泌系统
糖尿病、垂体功能减退、甲状腺功能亢进或减退等患者应注意围术期由于手术及应激反应等导致的原有疾病急剧恶化，出现垂体危象或甲状腺危象。
1.甲亢患者应纠正 ①甲亢症状基本控制；②心率慢于90次/min；③血压和基础代谢正常；④蛋白结合碘4h<25%，24h<60%后进行手术麻醉。⑤甲状腺激素水平在正常范围（TSH 0～10mU/L，T3 1.8～2.9nmol/L，T4 65～156nmol/L，FT3 3～9nmol/L，FT4 9～25nmol/L）。
2.糖尿病患者要求术前空腹血糖控制到8.0mmol/L以下，尿糖阴性或弱阳性。对合并肥胖冠心病的患者应注意预防并发症。术中静脉滴注胰岛素和葡萄糖的比例是1U：4～5g。
3.嗜铬细胞瘤患者术前用α受体阻滞药（如酚苄明）和β受体阻滞药（普萘洛尔）控制血压和心率，并使血细胞比容低于0.4。
4.皮质醇增多症患者（库欣病）和长期使用皮质激素患者术前及术中应加大激素剂量，一般在术前晚和手术日晨各肌注甲泼尼龙40mg，术中静脉滴注氢化可的松或甲泼尼龙。（六）血液疾病
1.贫血患者术前用铁剂、叶酸和维生素B，使血红蛋白达到1290g/L以上。急症手术术前应输入红细胞浓缩液。9
2.血小板减少症患者血小板数要求在6×10/L以上，实施椎管内9麻醉者至少在7.5×10/L。血小板过低，术前应输注血小板浓缩液。9每输1单元浓缩血小板可提高血小板（4～20）×10/L。血小板减少患者不宜选用连续硬膜外阻滞。
3.白血病、血友病患者手术应与血液科医师一起作特殊手术前准备。（七）神经及精神系统
脑梗死，脑血管畸形患者麻醉中应注意维持血压的稳定，防止脑血管意外的发生。重症肌无力及吉兰-巴雷综合征患者应了解神经肌肉累及的部位及严重程度，全麻后拔管应待肌力完全恢复，各项反射灵敏后方可谨慎拔管。具有精神系统疾病患者应注意其平时专科治疗药物的用量及疗效。关于脑梗死的危险因素和术前应考虑的问题：①脑血管意外或短暂性脑缺血发作有关的病史。②只要无禁忌时尽量继续抗血小板和抗凝治疗。③术前超声心动图检查：帮助对房颤患者进行危险性分层（心衰伴房颤增加脑血管意外的风险）。④尽可能使用部位麻醉。⑤术中控制平均动脉压接近术前基础血压水平，特别在患者有发生脑血管意外的高危因素时。⑥术中尽可能控制血糖在110mg/dl左右，至少低于180mg/dl。⑦术后：维持电解质和血容量平衡。（八）感染性疾病
1.手术患者因创伤性操作和疾病、手术、麻醉导致免疫功能下降，易于发生感染。择期急性上呼吸道感染患者应延期1～2周再手术。
2.患有感染性疾病（结核病、乙型肝炎、艾滋病）的手术患者，麻醉医师在进行麻醉操作时要预防这些感染性疾病在患者之间和患者与麻醉医师间的交叉感染。
3.麻醉医师经常接触血液和针头、刀片等锐利物品，肝炎病毒抗原除存在于血液中外，在唾液、尿液中也有存在，故麻醉医师是乙型肝炎病毒感染的高危人群。据统计麻醉科住院医师乙肝表面抗体（抗HBs）阳性率达17%～23%。
4.对疑有乙型肝炎患者，应作血液乙型肝炎标志物检查，检查结果的临床意义见表1-8。表1-8 乙型肝炎标志物检查的临床意义注：HBsAg乙型肝炎表面抗原；抗HBs乙型肝炎表面抗体；抗HbeAg乙型肝炎e抗原；抗Hbe乙型肝炎e抗体；抗HBc乙型肝炎核心杭体
当血液检测出HbsAg、HBeAg、抗HBc同时呈阳性，临床上称“大三阳”，说明乙肝病毒在人体内复制活跃，这时患者的血液、唾液、精液、乳汁、尿液、宫颈分泌物都可能带有传染性，手术应待治疗后进行，但急诊及癌症患者除外。如手术必须进行应注意隔离。当HBsAg、抗HBe、抗HBc呈阳性，称“小三阳”，表明乙肝病毒复制减少，传染性减小，是病程相对稳定阶段。如果血液中只有抗HBc阳性，提示患者处于乙肝窗口期，即人体感染了乙肝病毒，但是免疫系统并没有发现乙肝病毒而未引起重视，针对病毒的抗体还没有产生或不稳定，导致有乙肝五项检查中乙肝抗体为阴性，而且表面抗原也是阴性，只有核心抗体是阳性。可反映乙肝病毒急性感染。乙肝感染窗口期为1～6个月。大部分的乙肝感染窗口期一般为2周～3个月，少数人可到4～5个月，很少超过6个月。在临床上，具体了解乙肝传染性大小，要通过HBV-DNA检测来加以判断。如果HBV-DNA阳性，说明乙肝病毒复制活跃，传染性强，并且检测值越大，传染性就越大；如果HBV-DNA阴性，那么就说明了乙肝病毒复制不活跃，传染性不强。为了保护自己，麻醉医师操作时应戴手套，注射针头应加针套，以避免被穿刺针损伤，必要时可注射乙肝疫苗预防。
5.艾滋病（AIDS）由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染导致的疾病。故手术患者也有可能携带艾滋病病毒，术前应对患者进行HIV感染初筛试验，试验呈阳性的患者再作蛋白印迹法确诊。HIV可在血液、精液，阴道分泌物，尿液，泪液，脑脊液，胸腔内液，心包液和乳汁中检测到，流行病学资料表明血液是医护人员最重要的感染媒介，而麻醉医师最可能的HIV感染途径是针刺损伤直接接种或与血污染的黏膜和分泌物的接触。资料表明，被污染的针头刺伤后，HIV感染率约为20%。麻醉医师应注意预防被感染，在进行动静脉穿刺，气管插管和拔管，放置胃管、口腔及鼻咽部吸引时要戴手套，完成操作后，在接触其他未污染物件前要脱去手套，并立即洗手，应穿手术服，戴口罩及保护眼镜，如发现被血液或其他体液污染，应更换衣服及手套，麻醉过程尽量使用一次性物品，用过后集中消毒或销毁。（九）水、电解质和酸碱平衡失调
1.较长时间不能进食以及应用脱水药和利尿药的患者，术前应补充液体（晶体液和/或胶体液），必要时测定中心静脉压，根据中心静脉压补充液体。下午手术的患者，应在上午适当输液。
2.低钠血症（血钠低于135mmol/L）时体液容量可以不足，也可增加或正常。术前应根据不同病因进行纠正。对低血容量性低钠血症，应补充含钠较多的液体，并应补充血容量。对正常血容量性低钠血症，宜给含钠等渗液，对高血容量性低钠血症，可应用5%氯化钠溶液及呋塞米利尿。
3.低钾血症（血钾低于3.5mmol/L）较常见，应在尿量正常后，静脉缓慢补钾，速度不应超过20mmol/h，补钾应同时纠正病因及代谢性碱中毒，并应监测心电图。
4.轻度代谢性酸中毒常随脱水的纠正而好转，重度代谢性酸中毒除补充碳酸氢钠纠正外，保持呼吸循环功能正常尤为重要。代谢性碱中毒时应注意补充钾及氯离子。重度代谢性碱中毒应补充氯化铵。
5.呼吸性酸中毒术前应改善通气功能，必要时行间歇正压通气。呼吸性碱中毒应注意原发病治疗，适当增加CO重吸入，合并低氧血2症时必须给氧治疗。（十）急症患者病情估计
1.对急症患者应按病情轻重缓急，进行必要的术前准备，大出血或气道梗阻患者情况非常危急，极危重患者必须准备和抢救同步进行。而如急性阑尾炎、无肠梗阻腹股沟疝嵌顿患者病情较轻，也适当纠正水电解质紊乱。
2.严重创伤患者常有低血容量及休克，应估计失血量并紧急输液输血，及时补充血容量，进行麻醉及手术。
3.对气道梗阻、血气胸、颅脑损伤患者应及时吸氧，保证气道通畅，良好的通气和氧合，必要时行气管插管或气管切开进行呼吸支持。
4.严重创伤由于疼痛、恐惧、休克等使胃肠排空时间显著延长。肠梗阻患者有胃肠液体残留，全身麻醉时易引起呕吐，反流和误吸。故急症患者应考虑到饱胃的可能性。应用全麻时要快速气管插管，预防反流误吸。
5.急症患者常有水电解质紊乱，术前要适当补充水、电解质。
6.伴快速房颤的心脏患者或高血压患者施行急症手术时，术前应适当心血管治疗。第三节 关于麻醉前用药
麻醉前用药的目的：①减轻患者紧张情绪和焦虑，有助于全麻诱导平稳及提高机体对局麻药的耐受性。②降低代谢，提高痛阈，减少麻醉药剂量。③减少腺体分泌，保持术中呼吸道通畅。④抑制交感和迷走神经反射，降低应急反应。⑤预防和减轻麻醉药的不良反应。
目前我国手术量骤增，尤其是手术室外麻醉及日间短小手术增多，这些患者只能在进入手术室后，根据不同麻醉方法静脉给麻醉前用药。但住院患者择期手术仍应按要求在病房给药。一、常用麻醉前用药
常用抗胆碱能药物有阿托品、东莨菪碱和格隆溴铵，近年也有用戊乙奎醚。使用时根据对心血管、呼吸、脑和胃肠道药理作用结合患者情况选用。（一）阿托品
主要药理作用是减少腺体分泌和治疗严重心动过缓。阿托品降低胆道和输尿管平滑肌张力，可预防吗啡引起的平滑肌痉挛。治疗剂量的阿托品使膀胱底部平滑肌松弛，而膀胱括约肌收缩，因此，可能引起尿潴留。阿托品局部应用可使瞳孔扩大和睫状肌麻痹，使调节麻痹。阿托品的扩瞳和调节麻痹作用时间较长，可持续7～14天。阿托品主要在肝脏代谢，其血浆蛋白结合率为50%，分布半衰期为1.0分钟，消除半衰期为140分钟，稳态分布容积大，50%以原型排出体外，并可部分经肾小管主动分泌而排出，有30%的阿托品经酶分解成无活性托品醇和托品酸再由尿排出，微量原型经汗腺和乳汁排除。阿托品对心脏和支气管平滑肌的作用特别强，是治疗心动过缓最有效的抗胆碱能药物。阿托品的衍生物，异丙托溴铵，阿托品与术后轻微的记忆缺失有关，中毒剂量通常导致兴奋性反应。可经静脉或肌内注射，0.01～0.02mg/kg，普通成人最高0.4～0.6mg。肌内注射0.01～0.02mg/kg，能够确切地抑制腺体分泌。甲状腺功能亢进、心动过速、高热、青光眼及有眼压升高倾向的患者，禁用阿托品，并慎用于窄角型青光眼、前列腺肥大或膀胱颈梗阻的患者。（二）东莨菪碱
抑制腺体分泌作用比阿托品更强，对中枢神经系统的作用也更强。临床剂量通常可导致瞌睡和健忘，也可能出现不安或谵妄。东莨菪碱对网状激活系统的抑制作用较阿托品强100倍，对大脑皮层的其他部位也有抑制，从而能够产生镇静和遗忘作用。东莨菪碱的消除半衰期为1.6～3.3小时，分布容积为1.2～2.7L/kg，在体内主要经肝脏代谢，以仅1%以原型经肾脏排除体外。东莨菪碱可以用来预防情绪障碍和术后恶心、呕吐，但是可能会伴有眼睛、膀胱、皮肤和精神方面的不良反应。东莨菪碱和阿托品及格隆溴铵相比，镇静作用最强且时效长，小剂量东莨菪碱（0.3～0.5mg）肌注有明显的镇静作用，镇静可能是麻醉前用药期望的效果，但可能影响短时间手术的术后苏醒。另外东莨菪碱还有预防晕动病（motion sickness）的作用。脂溶性特点使之可以经皮吸收。因为东莨菪碱对眼的作用明显，最好避免用于闭角型青光眼患者。（三）格隆溴铵
格隆溴铵是四级结构，因此不能通过血-脑屏障，通常对中枢神经系统和眼几乎没有活性。格隆溴铵无镇静作用，能够暂时抑制唾液腺和呼吸道分泌，抑制唾液腺分泌较阿托品强2倍多，静脉注射后心率通常加快，但肌注后心率不会加快。格隆溴铵作用时间（2～4小时）比阿托品长（30min）。（四）戊乙奎醚（penehyclidine）
戊乙奎醚商品名为长托宁，选择性作用于M1、M3和N1、N2亚型受体，对于M2亚型无明显作用，能够通过血-脑屏障进入脑内，作用于中枢神经系统。治疗剂量的戊乙奎醚能较好地拮抗有机磷毒物中毒引起的中枢中毒症状和外周的毒蕈碱样中毒症状，但是由于对M2受体无明显作用，因而无心率增快的不良反应。
戊乙奎醚常用于麻醉前以抑制腺体分泌，特别是呼吸道黏液分泌，主要用于要求口腔、呼吸道分泌物减少的手术。青光眼、眼内压升高患者禁用，老年人慎用。
用量适当时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。一般不须特殊处理，停药后可自行缓解。儿童对本类药物较敏感，应慎用；伴有高热的患者更应慎用。对前列腺肥大的老年患者可加重排尿困难，用药时应严密观察。如与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱等）伍用时有协同作用，应酌情减量。
常用剂量和用法：术前30分钟成人肌注剂量为0.5mg，或麻醉诱导前静注0.3～0.5mg。小儿10μg/kg。如剂量太大（> 1mg）则术后易发生躁动。
阿托品、东莨菪碱、格隆溴铵和戊乙奎醚的药理特性比较见表1-9。表1-9 抗胆碱能药物的药理学特性（+++作用强；++作用中等；+作用弱；−无作用）二、麻醉前用药注意事项（一）剂量和用法
麻醉前用药应包括镇静、镇痛和减少腺体分泌三方面药物的组合。
1.椎管内麻醉和神经阻滞
肌内注射咪达唑仑0.07～0.1mg/kg。
2.全身麻醉
肌内注射咪达唑仑0.07～0.1mg/kg，阿托品0.01mg/kg或东莨菪碱0.007mg/kg。
3.小儿麻醉前用药剂量
肌内注射阿托品0.01mg/kg或东莨菪碱0.007～0.01mg/kg（二）注意事项
1.年老体弱，全身情况欠佳者，应减少用药剂量。危重和休克者不用镇静药和镇痛药。
2.年轻、体壮、情绪紧张患者应适当增加剂量。
3.呼吸功能不全、颅内高压及产妇禁用麻醉性镇痛药。呼吸道炎症分泌物较多患者避免用抗胆碱药。
4.小儿麻醉前用药可依不同麻醉方法及患儿年龄决定麻醉前用药及给要途径。<6kg婴儿无需麻醉前用药，> 6kg的小儿可于麻醉前20分钟口服咪达唑仑0.5mg/kg。抗胆碱药已不作为麻醉前常规用药，必要时可在诱导时静脉给药。第四节 麻醉安全与围术期基本监测一、围术期的基本监测（一）呼吸
1.氧合
监测患者吸入气氧浓度及血氧浓度，如脉搏氧饱和度，以保证患者吸入气有效氧浓度，确保组织氧供。
2.通气
观察患者胸廓活动度是否对称。双侧呼吸音是否对称，有无啰音及哮鸣音。监测呼气末二氧化碳，接受机械通气患者应监测其气道压，潮气量及呼吸频率，确保患者术中适宜通气。（二）循环
持续监测心电图及心率，至少每5分钟测一次血压，以确保患者术中循环稳定，早期发现不良心脑血管事件的发生。（三）体温
尤其是新生儿及婴幼儿应持续测量，老年和大手术患者必要时也应监测体温，预防低体温，保障组织正常代谢及生理功能。二、麻醉安全对监测的进一步要求（一）麻醉深度和肌张力监测
精准麻醉要求适当麻醉深度和肌松程度，有助于预防麻醉过深及术中知晓，避免发生术后肌松药残余作用。（二）高危患者加强监测
1.直接动脉压监测
及时发现及处理心血管不良事件，有助于维持循环稳定，减少心脑不良事件发生。
2.中心静脉压监测
对于心功能不良及需要大量输血补液患者具有一定指导意义。
3.动脉血气分析
及时调节呼吸参数，电解质及酸碱平衡，维持内环境的稳定，防止由此导致的心血管不良事件，同时调整呼吸参数在适宜范围。（田婕 王珊娟 俞卫锋）参考文献
1.邓小明，姚尚龙，于布为，等.现代麻醉学.第4版.北京：人民卫生出版社，2014.
2.杭燕南，俞卫锋，于布为，等.当代麻醉手册.第3版.上海：世界图书出版公司，2016.
3.Fiesher，LA.Evidence-based practice of anesthesiology.2rd.Philadelphia，Saunders.2009.
4.Fun-Sun F.Yao主编.王天龙，张丽萍等主译.YAO&ARTUSIO麻醉学.第6版.北京：北京大学医学出版社，2009.
5.John F.Butterworth，David C.Mackey，John D.Wasnick著.王天龙，刘进，熊利泽译.摩根临床麻醉学.第5版.北京：北京大学医学出版社，2015.
6.黑子清，黄焕森，靳三庆，等.麻醉前应用抗胆碱能药物的专家共识.广东医学，37（17）：2533-2535，2016.试 题一、A1型题
1.麻醉前评估工作应包括哪些方面：
A.了解患者的健康状况和特殊病情
B.明确全身状况和器官功能存在的不足
C.明确器官疾病和特殊病情的安危
D.估计和评定患者接受麻醉和手术的耐受力
E.上述所有方面
2.术前应用洋地黄的相对适应证除外：
A.有心力衰竭史
B.快速房颤
C.冠心病
D.急性肺水肿
E.肥厚性梗阻性心肌病
3.吸烟会对手术患者产生不良反应，下面错误的是：
A.吸烟可产生黏膜分泌与清除能力减弱
B.吸烟可产生免疫反应改变
C.吸烟可延缓伤口愈合
D.吸烟不增加支气管痉挛发生率
E.即使术前停止吸烟不到24h对患者也可能有益
4.手术患者术前建议禁烟至少：
A.1周
B.1～2周
C.2～4周
D.3～6周
E.4～8周
5.关于麻醉前用药哪一种说法是错误的：
A.甲亢患者须用较大剂量的镇静剂
B.高热患者宜用抗胆碱药东莨菪碱
C.卟啉病患者应常使用苯巴比妥
D.体重小于10kg的小儿一般不用镇静剂
E.迷走张力高的患者应常规使用阿托品
6.有关术前准备，下述哪项错误：
A.并存急性上呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈1～2周以后
B.过度肥胖者，宜警惕困难气道
C.拟行椎管内麻醉者，需常规检查脊柱情况和脊髓功能
D.瓣膜病心脏扩大者，对麻醉耐受性好
E.拟行神经阻滞麻醉者，应检查局部解剖标志是否清楚
7.使用术前用药的主要目的是：
A.降低耗氧量
B.镇静
C.抑制肠管运动
D.降低血压
E.止吐
8.高血压患者的术前准备，以下哪项正确：
A.单纯慢性高血压患者，对麻醉的耐受力较差
B.高血压并存心肌缺血者，择期手术应列为禁忌
C.长期用抗高血压药治疗，如血压稳定，术前3d可以停药
D.高血压患者麻醉危险性主要决定于重要脏器是否受累及其严重程度
E.术前血压应降至正常水平才能手术
9.关于术前用药，下述哪条正确：
A.老年人一般用量与青壮年相同
B.小儿按体重，阿托品的用量比成人小
C.手术前所有患者必须用术前用药
D.用药后保持安静，但不可疏忽观察
E.阿托品镇静作用比东莨菪碱强
10.关于麻醉前用药的药理作用，以下叙述哪项正确：
A.咪达唑仑对非去极化肌松药的药效没有影响
B.咪达唑仑不可通过胎盘屏障
C.咪达唑仑可产生解除恐惧、引导睡眠和遗忘作用
D.阿托品不能直接兴奋呼吸中枢
E.东莨菪碱不产生镇静和遗忘作用
11.麻醉前用药的目的不包括：
A.减轻患者紧张、焦虑及恐惧心情
B.预防术后认知功能障碍（POCD）
C.提高患者痛阈，缓解术前疼痛
D.抑制呼吸道腺体分泌功能
E.减轻或消除手术或麻醉引起的不良反应
12.下列麻醉前用药，中枢镇静作用最强的是：
A.阿托品
B.东莨菪碱
C.山莨菪碱
D.格隆溴铵
E.乙酰胆碱
13.在麻醉前用药中，对心率影响最小的抗胆碱药是：
A.阿托品
B.格隆溴铵
C.东莨菪碱
D.戊乙奎醚
E.山莨菪碱
14.阿托品不宜用于下列哪项情况：
A.扩瞳眼底检查
B.验光
C.虹膜睫状体炎
D.青光眼
E.心动过缓
15.典型的低血容量休克的血流动力学指标的变化可能有：
A.BP下降、HR上升、CO下降、SVR上升、CVP下降
B.BP下降、HR上升、CO下降、SVR上升、CVP上升
C.BP下降、HR上升、CO上升、SVR上升或下降、CVP上升
D.BP下降、HR上升、CO下降、SVR下降、CVP下降或上升
E.BP上升、HR上升、CO下降、SVR上升、CVP下降
16.在全身麻醉的过程中哪一项不是必须持续重点监测的项目：
A.氧饱和度
B.通气量
C.心率血压
D.呼气末二氧化碳
E.尿量
17.对急性心肌梗死患者施行非心脏手术：应尽可能推迟至多长时间后进行：
A.1个月以后
B.2个月以后
C.3个月以后
D.6个月以后
E.12个月以后
18.ASA Ⅲ级是指：
A.重要脏器病变严重，代偿不全并已威胁生命，麻醉手术危险性较大
B.重要脏器病变严重，虽在代偿范围，但对麻醉手术的耐受性差
C.重要脏器轻度病变，代偿健全，对麻醉手术的耐受性差一般
D.重要脏器病变严重，虽在代偿范围，但对麻醉手术的耐受性差
E.重要脏器病变严重，代偿不全并已威胁生命，麻醉手术危险性较大
19.围术期液体治疗的最终目的在于：
A.供应机体不显性失水
B.保证组织灌注和代谢对氧的需求
C.补充丢失或转移的细胞外液
D.纠正电解质和酸碱失衡
E.保证患者尿量达0.5～1.0ml/（kg·h）
20.以下关于乙肝患者，正确的说法是：
A.血液检测出HbsAg、HBeAg、抗HBe同时呈阳性，称“大三阳”，说明乙肝病毒在人体内复制活跃
B.血液检测出HBsAg、HBeAg、抗HBc呈阳性，称“小三阳”，表明乙肝病毒复制减少，传染性减小
C.如果血液检出只有抗HBe阳性，提示患者处于乙肝窗口期
D.乙肝窗口期反映乙肝病毒慢性感染
E.HBV-DNA阳性，说明乙肝病毒复制活跃，传染性强，并且检测值越大，传染性就越大二、A2型题21～27题共用题干
患者，女50岁，拟行子宫内膜癌根治术。现有轻度活动后即感心慌、气短。既往有27年风湿病史，曾心力衰竭3次。胸片、ECG、超声心动图诊断为二尖瓣轻度狭窄并关闭不全，中度肺动脉高压、房颤。
21.患者的ASA分级是：
A.Ⅰ级
B.Ⅱ级
C.Ⅲ级
D.Ⅳ级
E.Ⅴ级
22.患者的心功能分级是：
A.Ⅰ级
B.Ⅱ级
C.Ⅲ级
D.Ⅳ级
E.Ⅴ级
23.根据病情，下列哪项合适：
A.无手术指征
B.立即行二尖瓣置换术
C.立即行子宫内膜癌根治术
D.首先改善心功能再行子宫内膜癌根治术
E.以上均不可
24.最佳的麻醉方法是：
A.气管内插管全麻
B.局麻加强化
C.硬膜外麻醉
D.腰麻
E.脊麻-硬膜外联合麻醉
25.当分离膀胱与子宫黏膜间隙时，ECG示室颤，首先采用：
A.胸内心脏按压
B.胸外心脏按压
C.继续手术
D.人工呼吸
E.2%利多卡因5ml气管内注入
26.在上述处理的同时应尽早：
A.肾上腺素2mg气管内注入
B.5%碳酸氢钠100ml静注
C.利多卡因100mg静注
D.胸内电除颤
E.胸外电除颤
27.复苏成功及手术结束后，患者生命体征平稳，但尚未清醒，正确的处理是：
A.带气管导管送回ICU病房
B.带气管导管送回普通病房
C.拔管后送回ICU病房
D.拔管后送回普通病房
E.待清醒后送回普通病房28～30题共用题干
患者，女性，59岁。慢性胆囊炎、胆石症急性发作。高血压、冠心病史10年。ECG示冠状动脉供血不足，心率66次/分，血压165/90mmHg，行胆囊切除加胆总管探查T管引流术。术中处理胆囊时突然出现心率减慢、室性期前收缩（早搏）、二联律。
28.最好的麻醉方法是：
A.局麻
B.腰麻
C.硬膜外麻醉
D.气管内插管全麻
E.以上都不是
29.下列哪一种处理是不恰当的：
A.术前给咪达唑仑
B.避免气管插管时心血管反应
C.维持术中循环稳定
D.以浅全麻加肌松药维持麻醉
E.术中监测麻醉深度
30.术中处理胆囊时突然的心律失常，首先应考虑的原因是：
A.胆心反射
B.缺氧
C.低血压
D.手术刺激心脏
E.低体温31～32题共用题干
某女性患者，72岁，因反复发作上腹不适和疼痛，诊断为胆石症，拟行胆囊切除、胆管探查术。患者既往高血压病史15年，未规律服药。入院查体血压180/90mmHg，入院三天来口服降压药控制血压。ECG示窦性心律，心率62次/分，左室高电压，ST-T改变。
31.患者入手术室后血压为230/90mmHg，你应如何处理：
A.进行麻醉诱导使血压下降
B.口服降压药后再麻醉
C.给予镇静剂后再麻醉
D.静脉用降压药后再麻醉
E.暂停手术，控制血压
32.患者服用降压药4周后再次入院，血压150～160/80～90mmHg，术前你会如何处理：
A.暂停手术
B.降压药用至术日晨
C.术日晨停用降压药，以避免术中低血压
D.入手术室前30min用利尿剂降压
E.术日晨降压药加量，以避免入室后高血压33～37题共用题干
女性，34岁，因“胸腺瘤”入院，择期进行胸腔镜下胸腺瘤切除术。患者自诉有晨轻暮重的无力感，诊断胸腺瘤合并重症肌无力。
33.患者术前评估应着重考虑，除外：
A.心肺储备功能的评估
B.肿瘤是否压迫气道，双腔气管导管插管条件的评估
C.着重了解重症肌无力疾病情况，比如是否累及呼吸肌、服药情况等
D.有无家族史
E.是否存在其他并发症，如糖尿病、高血压、脑梗等慢性疾病
34.重症肌无力常隐匿起病，多累及的肌肉是：
A.眼外肌
B.眼内肌
C.上肢肌肉
D.下肢肌肉
E.呼吸肌
35.术前对患者重症肌无力诊断没有帮助的检查项目是：
A.疲劳试验
B.依酚氯铵试验
C.新斯的明试验
D.神经重复频率刺激检查
E.脑脊液检查
36.对重症肌无力患者术中肌松问题的考虑正确的是：
A.采用全麻复合硬膜外麻醉对患者肌无力影响较小
B.患者对氯琥珀胆碱极其敏感
C.对非去极化肌松药敏感
D.重症肌无力患者对肌松药代谢无改变
E.若术中使用肌松药，则手术当日必须停用抗胆碱酯酶药
37.手术过程中，最需要监测下列哪项特殊指标：
A.PAWP
B.CO
C.TOF
D.SVR
E.EF三、B型题38～39题共用备选答案
A.除要求镇静、镇痛外，还应考虑肌肉松弛问题
B.只要求有完善的镇痛
C.麻醉不应引起颅内压明显增高
D.除要求镇痛外，还要便于控制肺内压力
E.对麻醉无具体要求
38.体表手术时：
39.腹部手术时：40～42题共用备选答案
A.PAWP
B.CVP
C.MAP
D.HR
E.SVR或PVR
40.可反映右室舒张末期压力的指标是：
41.临床常用反映心室肌后负荷的指标是：
42.更能反映心室肌后负荷的指标是：43～45题共用备选答案
A.1h
B.2h
C.4h
D.12h
E.24h
43.使用标准肝素（ ）后方可进行椎管内麻醉穿刺或置管
44.如果术中需要继续使用肝素，应该在硬膜外置管（ ）后使用
45.拔除硬膜外导管应在上次使用低分子肝素（ ）后进行46～47题共用备选答案
A.增高
B.降低
C.不变
D.兴奋
E.抑制
46.低温对窦房结的直接作用是：
47.低温时，脑血流量将：48～51题共用备选答案
A.腋窝温度
B.口腔温度
C.直肠温度
D.鼻咽温度
E.食管温度
48.手术中常用的测量温度是：
49.可反映脑温的温度是：
50.昏迷麻醉患者不宜使用：
51.食管静脉曲张患者禁用：四、X型题
52.麻醉前用药的目的：
A.减轻患者紧张情绪和焦虑
B.降低代谢，提高痛阈，减少麻醉药剂量
C.减少腺体分泌，保持术中呼吸道通畅
D.抑制交感和迷走神经反射，降低应急反应
E.预防和减轻麻醉药的不良反应
53.对术前用药叙述哪些正确：
A.抗胆碱药主要抑制呼吸道腺体分泌和迷走反射
B.东莨菪碱的中枢作用比阿托品强
C.小儿腺体分泌旺盛，抗胆碱药的剂量偏大
D.臂丛神经阻滞时术前不需要使用抗胆碱药
E.抗胆碱药因抑制汗腺分泌，室温高时可使患者体温升高
54.对心血管系统疾病患者术前病情评估哪些是正确的：
A.近期心肌梗死非心脏手术患者围术期的再心肌梗死率和死亡率都显著增高
B.冠心病患者常伴有焦虑，应利用术前药等方法镇静
C.合并高血压未经治疗或治疗不恰当的患者围术期危险性倍增
D.手术中使用电灼干涉非同步型起搏器的功能
E.非窦性律、房性期前收缩和每分钟5次以内的室性期前收缩围术期发生心脏意外的可能性大
55.以下哪几种试验可以估计患者的心脏功能：
A.屏气试验
B.吹气试验
C.体能状态评估
D.平板运动
E.Allen试验
56.术前需要纠正的心律失常包括：
A.心房颤动和心房扑动伴快速室率
B.频发室性期前收缩
C.偶发房性期前收缩
D.Ⅱ度以上房室传导阻滞
E.无症状的右束支传导阻滞
57.冠心病患者，择期非心脏手术前病情控制应尽可能做到：
A.无心绞痛发作
B.心衰竭症状已基本控制
C.室性期前收缩少于5次/分
D.血清尿素氮（BUN）低于17.85mmol/L
E.血钾高于3.0mmol/L
58.下面哪些是预测术后呼吸功能不全的最佳指标组合：
A.混合性肺功能测验包括用力肺活量（FVC）
B.用力第1秒呼气容量（FEV）1
C.最大自发性通气量（MVV）
D.潮气量
E.终末小气道阻力
59.下面关于哮喘患者的描述哪些是正确的：
A.哮喘患者术中宜用吸入麻醉药物维持麻醉
B.哮喘的发作与手术部位之间有相关性，以上腹部手术术中的哮喘发生率最高
C.为减少哮喘患者的危险性，应强调术前对哮喘患者施行最完善的术前准备
D.对哮喘患者麻醉方案中应该包括术后镇痛措施
E.氯胺酮可用于哮喘患者诱导
60.心脏超声图（Echocardiograph）检查：
A.对估计瓣膜病和心室功能特别有效
B.对心脏射血分数显著性降低至25%～35%的患者，可确定为“高危”
C.只能反映心脏功能，不能明确是否有心肌缺血病
D.是预测心脏意外的最佳指标
E.能评估心功能
61.糖尿病患者围术期注意事项包括：
A.术前空腹血糖应低于10mmol/L，随机或餐后血糖低于12mmol/L
B.术前评估应关注有无重要脏器并发症
C.服用格列奈类药物患者，药物应持续用至手术当日早晨
D.使用胰岛素控制血糖患者，手术当日早晨继续使用短效胰岛素
E.皮下使用胰岛素泵患者，手术当日泵速调整为睡眠基础速率答案及解析
1.答案：E
难易程度：易
解析：麻醉前评估工作包括了解病史（现病史、个人史、既往史、手术麻醉史）、体格检查、实验室检查、特殊检查，明确全身情况和各系统功能，有无其他并发症及特殊情况，了解麻醉和手术的风险因素，麻醉前用药的影响以评估患者对麻醉和手术的耐受力。
2.答案：E
难易程度：中
解析：肥厚性梗阻性心肌病是洋地黄的禁忌证。
3.答案：D
难易程度：易
解析：吸烟可以直接或间接地引起支气管痉挛，从而诱发哮喘发病。
4.答案：C
难易程度：易
解析：术前一般建议禁烟至少2～4周。
5.答案：C
难易程度：中
解析：苯巴比妥可诱导肝药酶的产生，加速卟啉的代谢，生成卟啉增加，严重者可产生卟啉危象，不宜长期使用。
6.答案：D
难易程度：中
解析：瓣膜病心脏扩大者通常心脏功能已处于失代偿状态，对麻醉耐受性差。
7.答案：B
难易程度：易
解析：使用术前用药的主要目的是镇静。
8.答案：D
难易程度：中
解析：高血压患者如果影响心、脑血管或肾脏功能，该脏器代偿功能较差，麻醉和围术期平并发症和死亡率升高。
9.答案：D
难易程度：中
解析：因为麻醉用药尤其是麻醉性镇痛药可在产生镇静和镇痛作用同时，发生呼吸抑制及心率减慢或血压降低，特别在年老体弱及小儿患者，应引起重视。
10.答案：C
难易程度：中
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]