作者：涂响安,孙祥宙,邓春华
出版社：人民卫生出版社
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显微男科手术学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
显微男科手术学/涂响安，孙祥宙，邓春华主编．—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19179-1
Ⅰ．①显… Ⅱ．①涂…②孙…③邓… Ⅲ．①男科学-显微外科学 Ⅳ．①R699．8
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第109636号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！显微男科手术学
主 编：涂响安 孙祥宙 邓春华
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-19179-1/R·19180
策划编辑：董卫伟
责任编辑：董卫伟打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
编 者 （按姓氏笔画为序）
万 子（中山大学附属第一医院）
马育旋（中山大学附属第一医院）
王文卫（中山大学附属第一医院）
王 竹（中山大学附属第一医院）
王长希（中山大学附属第一医院）
邓军洪（广州市第一人民医院）
邓春华（中山大学附属第一医院）
丘少鹏（中山大学附属第一医院）
尧 冰（中山大学附属第一医院）
朱庆棠（中山大学附属第一医院）
祁少海（中山大学附属第一医院）
刘贵华（中山大学附属第一医院）
刘祥夏（中山大学附属第一医院）
刘雅峰（中山大学附属第一医院）
吕坤龙（中山大学附属第一医院）
庄锦涛（中山大学附属第一医院）
孙来保（中山大学附属第一医院）
孙祥宙（中山大学附属第一医院）
许扬滨（中山大学附属第一医院）
张 炎（中山大学附属第三医院）
张 滨（中山大学附属第三医院）
张元原（美国维克森林大学再生医学研究所）
张亚东（中山大学附属第一医院）
汪中杨（中山大学附属第六医院）
李正明（广州市红十字会医院）
肖恒军（中山大学附属第三医院）
吴实坚（广州军区广州总医院）
陈 旭（中山大学附属第一医院）
陈 鑫（中山大学附属第一医院）
陈圣福（中山大学附属第一医院）
陈波特（广州军区广州总医院）
欧阳斌（中山大学附属第一医院）
杨 槐（广州军区广州总医院）
杨其运（中山大学附属第一医院）
杨柳平（广州市第八人民医院）
赵 亮（中山大学附属第一医院）
赵良运（云南省第一人民医院）
赵济全（中山大学附属第一医院）
项 鹏（中山大学干细胞与组织工程中心）
胡卫列（广州军区广州总医院）
罗道升（东莞市人民医院）
周彩梅（中山大学附属第一医院）
郑 涛（中山大学附属第一医院）
郑三女（中山大学附属第一医院）
郑克立（中山大学附属第一医院）
郭 燕（中山大学附属第一医院）
郭海彬（河南省人民医院）
姜美花（中山大学干细胞与组织工程中心）
莫利求（中山大学附属第一医院）
高 新（中山大学附属第三医院）
高 勇（中山大学附属第一医院）
高兴成（广州医学院第三附属医院）
顾立强（中山大学附属第一医院）
涂响安（中山大学附属第一医院）
黄小萍（中山大学附属第一医院）
黄燕平（上海交通大学医学院附属仁济医院）
梅 骅（中山大学附属第一医院）
韩大愚（中山大学附属第一医院）
谢家伦（中山大学附属第一医院）
谢晓燕（中山大学附属第一医院）
臧志军（中山大学附属第三医院）
廖勇彬（中山大学附属江门医院）
戴宇平（中山大学附属第一医院）
主编助理 高 勇 张亚东 庄锦涛 赵良运 刘贵华
插 图 董 琳 赵良运序 一
显微外科是利用光学放大设备（手术显微镜）和显微外科器材进行精细手术。早在20世纪60年代已在神经外科、眼科、耳鼻喉科及手外科中广泛应用。我国是开展显微外科最早国家之一，20世纪70年代，我国成功的完成国际上第一例显微断手再植，1989年正式成立中华医学会显微外科分会，显微外科发展迅速。
从广义来说，显微外科不是某个专科所独有。采用显微外科技术进行本专业的精细手术，不但能提高手术效果，减少手术创伤和合并症，而且可扩大手术适应证。男科学作为一门新兴边缘学科，随着社会经济的迅速发展，男科疾病防治已成为当今医学重要热点、难点之一。学习和推广显微外科技术在男科疾病诊治中应用，将大大开拓男科疾病的外科治疗领域、提高男科疾病的治疗效果。如梗阻性无精子症的附睾输精管显微吻合术、显微外科精索静脉结扎术显著提高了男性不育的治疗效果；而原本无法治疗的睾丸源性无精子症患者，近年通过睾丸显微探查取精术，也使部分患者重获当爸爸的希望。因此，男科医生，尤其是中青年男科医生应该尽早学会和应用显微外科技能。由广州中山大学附属第一医院涂响安、孙祥宙、邓春华教授主编，人民卫生出版社出版的《显微男科手术学》为我们提供了一本资料新、内容全、实用性强，具有临床指导意义和示范作用的男科手术学参考书。
中山大学附属第一医院的男科学团队对男科手术方法进行了一系列艰苦探索，逐步建立和完善了男科常见疾病的手术方法。近年来，在显微男科手术学领域，他们又大胆探索、勇于实践、开拓创新，对显微男科手术技术进行了系统的研究；特别是涂响安、孙祥宙教授从国外学成归来之后，在邓春华教授领导下，吸取国际先进经验，同时结合自己的研究成果，开展了一系列显微男科手术，获得了显著效果并积累了丰富经验。
涂响安、孙祥宙、邓春华教授组织数十名国内工作在临床一线的中青年男性外科学者，依照自己在临床实践中的丰富经验，结合国内外最新进展，重点从临床实用和追踪现代显微男科手术学的新观念、新技术和新方法出发，编写出常见显微男科手术的传统手术和改良术式，各种重要手术从历史发展、解剖生理学概要、手术设计原理、适应证选择、术前术后处理、手术操作步骤、困难情况处理及并发症防治等方面详加叙述，手术插图形象美观、表达准确，编写成一部能充分反映国际显微男科手术学发展水平，又密切结合中国男科学临床实践，临床实用、图文并茂的显微男科手术学专著。相信《显微男科手术学》的出版，将进一步推动我国男科疾病诊疗水平以及中国男科学学术水平快速发展。中华医学会男科学分会第二、三、四届主任委员北京大学人民医院泌尿外科教授 朱积川2014年序 二
显微外科是20世纪外科领域的一个里程碑。显微外科的创立和发展使外科技术从宏观进入微观，使外科手术进行更为精细和准确，能够完成许多过去在肉眼下无法完成的手术，大大拓展了外科手术的范围与适应证，从而极大地推动了骨科、整形外科、神经外科、创伤外科、手外科、颌面外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、移植外科、实验外科和泌尿外科等多个学科的发展。显微外科学对外科学、乃至整个医学的发展都起到了重要的推动与促进作用，为医学的发展与人类的健康事业做出了重大的贡献。男科学是一门专门研究男性生殖系统结构与功能、基础科学与临床医学相结合的多种学科相互交叉和渗透的边缘学科。显微外科技术应用于男科学领域，兴起于20世纪70年代末，美国的Dr.Silber开创的显微输精管吻合术和输精管附睾吻合术，极大地提高了梗阻性无精症的吻合成功率，随后出现的显微附睾和睾丸取精术对生殖医学和男科学的发展有了重要的推动作用。
中山大学附属第一医院的显微外科有其辉煌的历史和学术传承，从20世纪70年代始，朱家恺教授开创了我院的显微外科，完成我国第1例淋巴管静脉吻合术；又和于国中教授、刘均墀教授和庞水发教授创办了杂志《显微外科》，1986年更名为《中华显微外科杂志》，成为中华医学会系列杂志之一。21世纪初又主编了巨著《显微外科学》。泌尿外科梅骅教授从20世纪80年代在国内最早开展了放大镜下精索静脉结扎术。20世纪90年代，邓春华和丘少鹏教授又在国内较早开展显微输精管附睾吻合术。近几年来，涂响安、孙祥宙教授从国外学成归来之后，在男科学学科带头人邓春华教授领导下，开展了一系列显微男科手术，有亚州首例显微精索去神经术、国际上在临床率先报道的改良单针法显微输精管附睾吻合术、显微输精管吻合术治疗输精管结扎术后顽固性睾丸痛、改良外环下显微精索静脉结扎术和精索显微解剖学研究、显微附睾囊肿切除术、显微阴茎背神经切断术治疗顽固性早泄和显微盆腔段输精管吻合术等获得了显著效果，并积累了丰富经验，使我院在开展显微男科手术的种类和深度上在国内处于领先水平。
邓春华、涂响安和孙祥宙教授又在前期出版的专著《男科手术学》和《泌尿男科罕少见病》基础上，编写了这部《显微男科手术学》。我详细地阅读了该书的初稿，图文并茂并附有手术视频，确保其临床与技术的先进性、实用性和针对性。衷心祝贺《显微男科手术学》的出版，热忱地向显微外科和泌尿男科同道推荐该书！路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。任重而道远！中华医学会显微外科分会现任主任委员中华显微外科杂志总编辑中山大学附属第一医院显微外科教授 刘小林2014年前 言
显微外科技术应用于男科始于20世纪70年代，自1975年和1978年美国Silber教授分别成功施行显微输精管术和显微输精管附睾端端吻合术后，显微男科手术在国外获得迅速和持续的发展。在我国，由于学科融汇、交叉的理念和显微男科技术规范化培训的缺乏，在20世纪末的20多年中并没有跟上国外的发展步伐。21世纪10余年来，美国康耐尔大学世界著名的显微男科专家Marc Goldstein和Philip S.Li（李石华）以其先进的理念“只有小器官，没有小手术”和“思路决定出路，细节决定成败”，倡导并实施显微男科技术规范化培训大大推动了我国显微男科手术的快速发展，目前北京和上海已分别建立了显微男科技术规范化培训中心。但显微男科手术的地域发展极不平衡，很多医疗单位尚处在萌芽和起步阶段，目前国内亦未有高水平显微男科手术学专著出版。有鉴于此，我们根据自己在显微男科手术临床实践中经验和体会，参考了国内外相关文献，编写了这部《显微男科手术学》，希望能对提高我国显微男科手术的整体水平尽其指引和绵薄之力。《显微男科手术学》全书共分九章，第一章和第二章介绍了显微男科的基本问题和处理、男生殖系统影像学的相关知识；主要内容以文字、图片和视频相结合的方式对男生殖系统（精索、附睾输精管、睾丸、阴茎和尿道等）主要的显微手术有关的应用解剖、历史发展、手术适应证选择、术前术后处理、手术操作步骤、困难情况处理及并发症防治等方面进行较为系统和全面地论述及点评；其中第六章第4节和第七章第8节介绍了干细胞在男生殖系统中的应用；另外，2个附录介绍了我们在经尿道射精管切开术和精囊镜技术的经验和认识。
在本书的编写过程中，得到了中山大学附属第一医院的大力支持，中华医学会显微外科学分会现任主任委员、《中华显微外科杂志》总编辑刘小林教授通阅全文后，欣然作序。我们德高望重的老师，中华医学会男科学分会第二、三、四届主任委员，北京大学人民医院泌尿外科朱积川教授亦挥毫作序，予以激励晚辈后学。美国康耐尔大学威尔医学院显微男科培训中心主任李石华教授在百忙之中审校文稿，提出了许多极具学术价值的意见和建议。赵良运博士和夫人董琳在绘图方面做了大量的工作。谨在此表示深深的感谢！尽管我们非常努力，但由于编者的水平和能力有限，缺点和错误在所难免，真诚地希望各位前辈和同道提出宝贵建议，并给予批评指正。涂响安 孙祥宙 邓春华2014年6月主编简介
涂响安，1965年出生，医学博士。中山大学附属第一医院泌尿外科主任医师，硕士研究生导师，2010年2月至6月到美国维克森林大学医学院研修腔内泌尿外科和显微男科学，2012年8月在美国康耐尔大学威尔医学院进行高级显微男科手术培训。
学术任职：中国医师协会男科医师分会委员、中国性学会性医学专业委员会青年委员会副主任委员、广东省医学会男科学分会常委、广州市医学会男科学分会副主任委员、广东省优生优育协会男性生殖健康专业委员会副主任委员、广东省中西医结合学会泌尿外科专业委员会常委和广东省中西医结合学会男科专业委员会常委等。
专业特长：擅长显微男科手术（显微精索去神经术、显微输精管附睾吻合术、显微输精管吻合术和显微精索静脉结扎术等），射精管梗阻的腔内手术（经尿道射精管切开术和精囊镜手术）以及男性不育症、勃起功能障碍、慢性睾丸痛和前列腺疾病（慢性前列腺炎、良性前列腺增生及前列腺癌）的诊断和治疗。
主持和参与包括国家自然科学基金、广东省省部产学研结合项目、广东省自然科学基金、广东省科技计划项目、广州市科技计划对外合作专项和广东省卫生厅科研基金课题等10余项。主编有《泌尿男科罕少见病》和副主编《男科手术学》等专著。在《PLoS ONE》、《J Sex Med》、《Asian J Androl》、《Andrologia》、《Urol Int》、《J Xray Sci Technol》、《中华医学杂志英文版》、《中华泌尿外科杂志》、《中华实验外科杂志》、《临床泌尿外科杂志》、《现代泌尿外科杂志》、《中华男科学杂志》和《中国男科学杂志》等国内外核心期刊发表论文60余篇，其中SCI收录10余篇。科研成果曾获省级科技进步三等奖一项，市级科技进步一等奖两项，二等奖四项。主编简介
孙祥宙，1974年出生，医学博士。中山大学附属第一医院泌尿外科主任医师、博士生导师。
学术任职：中华医学会男科学分会中青年委员会副主委，广东省医学会男科学分会常委兼秘书，广东省中西医结合学会男科专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会男科专业委员会委员，中国性学会性医学专业委员会委员，广东优生优育协会男性专业委员会委员和《中华男科学杂志》青年编委。
专业特长：1997年本科毕业于中山医科大学，1999年七年制硕士研究生毕业后留校在中山大学附属第一医院泌尿外科工作至今。2004年获博士学位。工作后一直从事泌尿外科、男性科的医、教、研工作，擅长微创泌尿外科手术（腹腔镜、经皮肾镜、输尿管镜、经尿道电切镜）、显微男科手术（显微精索静脉曲张结扎、显微输精管复通、显微输精管附睾吻合术等）和男性勃起功能障碍的手术。
主持和参与13项省部级以上科研课题，其中主持国家自然科学基金1项（经VEGF基因修饰后的脂肪组织来源的干细胞治疗动脉性勃起功能障碍的实验研究），主持省级基金3项，主持校级基金1项。先后以第一作者或共同第一作者在国内外核心期刊发表论文20余篇，其中SCI影响因子5分以上收录2篇，SCI影响因子5分以下收录6篇。主编《泌尿男科罕少见病》。参与编写《男科手术学》、《男科疾病误诊误治与防范》、《男科典型病例分析》、《男科病诊治学》、《男科治疗学》、《医学专业必修课考试辅导丛书———外科学》、《现代临床思维培养》、等专著10余部。主编简介
邓春华，1965年出生，医学博士。中山大学附属第一医院泌尿外科教授、主任医师、博士生导师。中山大学干细胞与组织工程中心兼职教授。
学术任职：中华医学会男科学分会副主任委员，广东省医学会男科学分会主任委员，广东省优生优育协会专家委员会副主任、广东省男性生殖健康专业委员会主任委员。
担任《中华男科学杂志》副主编，《中国男科学杂志》、《新医学》、《广东医学》等杂志编委；男科学专业科普杂志《健康指男》主编。《Andrology》、《J Sex Med》、《Urology》、《Stem cells Dev》、《Syst Biol Reprod Med》、《Asian J Androl》、《Int J Imp Res》、《Andrologia》、《Chin Med J》等杂志特约审稿人。
专业特长：长期从事泌尿外科男科的医、教、研工作，擅长男科疾病（男性不育、性功能障碍、男性性腺功能低下等）、前列腺疾病（前列腺增生症、前列腺癌、前列腺炎）及男性健康管理等临床工作，在男科疾病诊疗新方法、男科（包括前列腺）手术学领域有相当的研究。
主要研究方向：泌尿、男科疾病（如勃起功能障碍、男性不育、男性性腺功能低下、泌尿男科遗传性疾病）的发病机制和诊疗新法的研究；男性健康管理；干细胞与组织工程学在泌尿男科疾病诊疗中的应用研究等。
承担国家自然科学基金、国家“十五”科技攻关项目、卫生部、教育部、省和市基金以及亚太泌尿男科基金等项目20余项。获国家专利3项，医疗成果奖1项。在《J Sex Med》、《Biomaterials》《Int J Imp Res》《PLOS ONE》《中华外科杂志》、《中华男科学杂志》等刊物上发表论文200余篇，其中SCI收录20余篇。主编《男科手术学》《中国男科疾病诊治指南2013版》《男性性腺功能减退症诊疗手册》《泌尿男科罕少见病》《男科疾病误诊误治与防范》等学术专著8部，参与编写、编译学术专著二十余部。Table of Contents第一章 显微男科的基本问题和处理 第一节 显微男科发展史第二节 显微男科器械和缝线第三节 显微男科基本技术第四节 显微男科手术的规范化培训与管理第五节 显微男科麻醉选择第六节 显微男科围手术期护理和术中配合第七节 显微男科手术与开放手术和微创手术的比较第八节 显微男科术后处理原则参考文献第二章男生殖系统影像学 第一节 超声在显微男科中的应用第二节 放射学在显微男科中的应用参考文献第三章显微精索手术 第一节 精索应用解剖第二节 显微精索去神经术第三节 经腹股沟管下显微精索静脉结扎术第四节 经腹股沟显微精索静脉结扎术第五节 机器人显微精索静脉结扎术和精索去神经术参考文献第四章显微输精管和附睾手术 第一节 输精管和附睾的应用解剖第二节 显微输精管吻合术第三节 显微输精管附睾吻合术第四节 显微附睾或精液囊肿切除术第五节 机器人显微输精管或输精管附睾吻合术参考文献第五章显微取精术 第一节 显微睾丸精子提取术第二节 显微附睾精子抽吸术参考文献第六章显微睾丸手术 第一节 睾丸的应用解剖第二节 同种异体睾丸移植术第三节 自体睾丸移植术第四节 睾丸组织和干细胞移植术参考文献第七章显微阴茎手术 第一节 阴茎的应用解剖第二节 阴茎离断再植术第三节 同种阴茎移植术第四节 阴茎再造术第五节 血管性勃起功能障碍的阴茎血管重建第六节 显微阴茎背神经选择性切断术第七节 阴茎增粗术第八节 阴茎勃起功能障碍的干细胞治疗参考文献第八章显微尿道外科 第一节 尿道的应用解剖第二节 包皮、阴茎阴囊皮瓣在显微男科中的应用第三节 游离包皮尿道成形术第四节 阴茎阴囊皮瓣尿道成形术第五节 膀胱黏膜尿道下裂成形术第六节 尿瘘修补术参考文献第九章 淋巴管显微男科手术 第一节 淋巴系统的解剖和生理第二节 淋巴管精索静脉吻合术第三节 腹股沟淋巴结大隐静脉吻合术参考文献附录1 经尿道射精管切开术附录2 精囊镜技术诊治顽固性血精症第一章 显微男科的基本问题和处理第一节 显微男科发展史
显微外科是当代外科领域的一门新兴边缘学科。它是在手术显微镜或放大镜下应用显微器械对小口径管道、神经等细小组织进行修复、吻合等手术操作，使外科领域进入到了一个新的时期。在手术放大镜或手术显微镜下操作，可以超越人类视力的自然限制，从而提高对各种正常组织和病理组织的鉴别能力，完成了许多过去在肉眼下无法完成的外科手术，使外科手术进行的更精细、更准确，为发展和提高外科医疗技术开辟了新的领域。经过30余年的精心研究和大量的临床实践证明显微外科使外科手术操作由宏观提高到了微观，已经成为各个外科专业不可缺少的基本科学。
随着男科学的不断发展，显微技术也逐渐被应用于一些药物或物理疗法无法解决的勃起功能障碍、早泄、男性不育、生殖器短小、生殖器畸形等领域，为不少男性患者及时解决了病痛，也得到国内外多家男科权威机构的一致肯定，及众多男性患者的好评，不少专业男科医院也因为显微技术的广泛应用而与普通综合医院男科门诊在技术上进一步拉开了差距。
显微男科手术是指在专用手术显微镜的辅助下，应用精细的手术器械和材料进行微创操作的一种外科技术，包括对组织的分离、切割、切除和缝合。男性生殖系统为一套精细管道系统，其血管和神经等均非常细微，如果无法实现细小管道的精确吻合，则一定程度上会影响手术的治疗效果。而显微外科技术的应用即实现了小血管高精度吻合，手术过程中将这些微细血管成倍地放大，令医生在手术中有更清晰、直观的视野对精确部位实施手术，完全避免了对微小血管及神经组织的损伤，并实现小血管的精确吻合。显微男科技术使男科手术从宏观领域延伸到微观领域，使传统手术方式无法完成的细小血管、神经的精确吻合成为现实。显微技术的出现，让男科手术的安全性和精确度得到了最大限度的保障。显微外科技术以克服了传统手术创伤大、不易恢复等诸多弊端，而被广泛应用于男科临床，受到了很多临床手术医生的高度认可。
据了解，显微外科手术应用于男科始于20世纪70年代，1975年Silber通过显微技术完成了第一例输精管吻合术，迈出了显微男科手术的第一步。之后他通过42例临床实践证明应用该显微技术使术后的妊娠率较以往的传统方法得以极大的提高，达到了71%。同年Silber和Kelly应用显微技术成功的完成了第一例小儿隐睾症自体移植术。随后Tamai和Cohen又联合实现了离断阴茎的显微重建术。
20世纪70年代后期，随着显微外科技术的快速发展，男科显微技术的临床应用也日趋广泛。1976年Macamahon报告2例采用显微外科技术行自体睾丸移植术治疗的高位隐睾，随后1980年又报道自体睾丸移植8只，结果5只移植睾丸良好，1只中等，2只萎缩。1984年Konrad报告自体睾丸移植15只，术后13只睾丸发育良好。1978年Silber首次开始应用显微外科术行单根附睾管和输精管的端端吻合；随后1980年Wagenknecht又尝试了显微外科输精管和附睾管的端侧吻合技术，并于1987年开始推广普及该技术，显著地改善了输精管附睾吻合术的效果，资料报道术后复通率为50%～80%，致孕率为11%～56%。
20世纪90年代Goldstein等首次报道显微外科精微点定位输精管吻合技术，使显微外科输精管吻合的技术水平得到极大提高，研究者回访200多例接受该吻合术的患者复通率达99．5%。1997年Berger使用了一种新的显微外科输精管附睾吻合技术—三角状三针套叠输精管附睾吻合术，使术后复通率达到了92%。2001年Goldstein小组尝试了纵向两针套叠输精管附睾吻合术，这种方法可以获得较大的附睾管开口，使得吻合口的通畅更加有保障。
虽然我国真正将显微外科技术应用于男科起步较晚，但是由于重视度相当高，男科显微手术也得到了迅速发展。国内从1981年开始开展显微自体睾丸移植术，手术成功率高达97%。1985年王玲珑等报告14只自体睾丸移植，术后睾丸一直发育良好；随后显微技术在男科手术中的应用越来越广泛。2011年我院涂响安、邓春华教授等在国内率先开展了显微精索去神经术，使得久治不愈的特发性慢性睾丸痛的一例患者的疼痛症状完全缓解，且无并发症，术后12个月随访未见疼痛再发。随后又应用显微技术行外环下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张，手术安全、有效，复发率为0～2%，并发症也明显减少。
在过去的5～10年里，生殖医学是现代医学发展最快的几个领域之一，显微外科技术在其中扮演了重要的角色。显微外科的睾丸取精技术和显微外科附睾取精技术，联合体外受精和卵细胞内精子注射技术的辅助生育技术使由于生精功能障碍所致的非梗阻性无精症的治疗成为现实，而这在以往被认为是不能治疗的。与此同时，显微外科输精管吻合和输精管附睾吻合的技术革命也使其治疗梗阻性无精症的效果显著的改善，成为现在治疗梗阻性无精症的首选方法，为男性不育的治疗开辟了新的窗口。
随着现代医学科学的精细化程度越来越高，国内发展了不少专业的男科医院，男科疾病精细化诊疗成为一个必然趋势。男科中很多传统技术不能解决的疑难疾病可以借助显微外科手术来实现。例如，由阴茎背神经过于敏感造成的早泄，可以采用显微镜下的阴茎背神经微控术实现有效的治疗；阴茎无法充血导致的勃起功能障碍，可以采用显微镜下的阴茎动脉搭桥术、显微阴茎静脉阻断术等，让男性迅速恢复正常勃起功能；包皮过长、包茎等可采用韩式无痛整形美容术来达到无痕与唯美的治疗效果；传统方法无法治疗的阴茎短小，可以采用阴茎延长术、阴茎增粗术让阴茎延长、增粗到理想状态；很多疑难男科不育通过显微外科手术可以成功治愈。
显微技术的出现，大大提高了手术的精准性和成功率，同时降低了手术中对正常血管、神经等的损伤。显微外科手术凭借疗效好和痛苦少、恢复快的手术效果，已成为男科发展史上的里程碑，首次让男科疾病的诊疗迈入高治愈率时代；显微外科手术的广泛应用，必将成为未来男科疾病治疗的主要手段。（张亚东 涂响安）第二节 显微男科器械和缝线
显微手术器械是指适合于医生在显微镜下对组织进行细致的解剖、分离和清创修复的特殊精细工具。常用的显微男科手术器械有：
1．显微组织镊
是显微外科手术中最常用的工具，作用为夹持、提起、分离组织，支撑开塌陷的血管壁，协助进针、接针与打结。镊子尖端有直型和30°～45°弯型，镊子柄有扁平型与圆柱型。
2．显微剪刀
显微剪刀有直型与弯型两种，均采用弹簧启闭装置。用于分离组织、游离血管、剪线和切割神经。
3．显微持针器（钳）
显微持针器为圆柄、弹簧式持针钳，头部有弯直之别。持针器的主要用途是夹针、拔针与打结。持针器应夹在针的中、后1／3交界处。
4．显微血管钳
有直型与弯型两种，其作用主要为分离细微结构，钳夹、结扎小血管等。血管钳末端应平滑、无刺，两臂弹性适度，易于关闭和开启。
5．显微血管夹
用于夹住小血管，阻断血流，并能固定血管，便于观察血管断端并进行吻合。理想的血管夹应既能阻断血流，不发生血管夹脱落，又不损失血管内膜。
6．冲洗针头
为钝性针头，这些针头有不同口径，针头末端平滑，伸入血管内不致损伤血管内膜。针头有直、弯两型。其作用为术中用肝素溶液冲洗吻合口或扩张血管。
7．显微卡尺
显微卡尺用于测量小血管的外径，最小示值可达0．05mm，多用细薄的金属片镌刻而成。
8．微型电凝与低压吸引两用器
微型电凝主要用于止血，分单极和双极两种。一般的单极电凝，电流在电灼器上与患者身上的接触板间通过，产生较广的热损伤面；而双极电凝产生的热只有两瓣镊子尖端的很小的一个空间，因此对组织破坏范围很小，适用于主要血管旁的小分支出血点的止血。由于一般的吸引器压力太大，易使组织吸入引起损伤，应用低压吸引器比较合适。
9．微型血管多普勒
目前最常用的型号是VTI 20MHz Microvascular Doppler，它可以清楚辨别精索的动静脉，为手术提供帮助。除精密的显微外科手术器械外，选择合适的缝合针线也是显微外科手术必不可少的材料。显微缝线可分为可吸收缝线和不可吸收缝线两种。国内无损伤缝合针线精细、光滑，有较好的弹性和韧性，针和线的结合较为牢固，穿刺较锐利，易于打结牢靠。目前显微手术常用的缝合线以单丝尼龙线最佳，其中规格为7－0缝合针线主要用于吻合口径＞3mm的动静脉、神经；8－0、9－0缝合针线主要用于吻合口径1～3mm的血管；11－0缝合针线主要用于吻合口径＜1mm的血管、淋巴管。另外，还有医用的连针涤纶编织线和聚丙烯线，1－0～4－0、6－0～11－0弧的眼科连针尼龙线等不同的规格，可用于缝合直径2．0～3．5mm的血管。
显微手术器械在使用及存放时必须妥善保护。特别是器械头部，应套在塑料套管内或包埋在海绵等软质垫内存放，避免撞击损坏。详细显微男科手术器械使用如下：
输精管显微手术常用器械（赵济全 涂响安）第三节 显微男科基本技术一、基本器械操作和技术训练要求（一）手术显微镜的使用
1．术前调整（1）调整放大倍数：根据手术精度调整放大倍数。当放大率较小时，视野、景深较大，而放大率提高则视野、景深均变小，使用时较为不便。在实际手术中，依次从低倍到高倍选用，看清细节以后就不用再选用更高的放大率。一般吻合直径为2mm的血管，放大4～6倍；吻合直径1mm左右的血管放大6～8倍；吻合直径0．5mm左右的血管放大10倍左右；而吻合直径0．3mm以下微小血管时，就需要放大15～20倍，甚至30倍。（2）调整瞳孔间距：每个人的瞳孔间距不一样，使用显微镜时要及时调整，使两眼能看清一点，如果一点看成双的，就是瞳孔间距没有调好。将两个目镜向内或向外移动，直至两点重叠为一点为止。（3）调节两个目镜在同一水平高度：先用一只眼看镜，将另一只眼闭合，升降显微镜至视野最清楚为止，用手调动目镜的高低螺旋，近一步调节视野的清晰度。依此法调整另一目镜至最清晰程度，再用双眼看镜时就能既清晰又有立体感了。（4）使用双人双目显微镜时，除上述单人调整外，两人还必须调整到同一视点上，同时看清楚才便于配合操作。一般术者先调整清楚后助手再进行调整。（5）光线的调整：部位浅、显微镜放大的倍数低以及组织色浅谈时，光线需要稍弱些；部位较深，显微镜放大倍数较高以及组织色较深时，光线应较强些。总之，以手术者感到光线不刺眼，不显得太暗，看着清楚舒适为宜。
2．术中调节
术中根据手术部位、需吻合的血管直径等实际情况随时调整放大倍数、光线等。（二）显微手术器械
1．显微持针器和显微镊子
显微持针器的主要用途是夹针、拔针与打结。运用持针器末端1mm部位夹持最为方便，持针器应夹在针的中后1／3部位。训练手指主要是拇指、示指、中指三指的协调操作，持针器为执笔式夹于拇指和示指之间、中指之上。持针力量要适当，做到持针稳健，且方向可以随意调节。
显微镊子主要作用是分离组织，并协助进针与出针以及夹线打结，夹线力量要恰当，避免损坏缝线或引起线的滑脱。镊子末端尖细，使用时动作要轻柔，注意不要损伤重要组织。
持针器与镊子的协同动作是在显微镜下打结，每缝合一针一般要打三个结。持针器与镊子的协同幅度要适中，若幅度过大，则会超出视野与景深；若幅度过小，则往往不易形成套结，从而影响组织对合。操作时要能在镜下及时找到缝针缝线，从而节省时间，并避免因经常离开目镜找针而引起视疲劳。一般有两种方法可帮助我们快速找到缝针：一种是每缝一针后直接将针放在视野内不妨碍进行打结操作的位置；另一种方法是在缝完一针后将针拉出视野，打结剪线后，用镊子夹住缝线尾部牵拉，使线在持针器口中滑移，找到针后，用持针器夹住。
2．显微血管钳
显微血管钳的作用主要是分离血管外膜及其他一些显微组织，操作时均应与组织纵轴平行，避免损伤。分离血管外膜时，若血管未切断，可提起外膜，并在其上剪开一小口，剥离除去外膜周围的疏松结缔组织，避免其进入吻合口成为浮游物，引起血小板聚集，造成吻合口栓塞；若血管已切断，可如脱袖一样用镊子将该层结缔组织膜提起拉出吻合口外，用剪刀整块剪除。
3．显微血管夹
显微血管夹的主要作用是夹住血管，阻断血流，同时还能固定血管。使用前应检查其弹性，弹性太差，容易滑脱；弹性太强，则会损伤血管。血管夹要放在离血管断口5～10mm处。安放时，血管夹的柄应朝向手术者，夹子应放平整，与血管方向垂直，一般血管应夹在离血管夹尖端2mm处，而不应太偏前或偏后，否则容易发生滑脱或翻转困难。（三）显微外科技术训练要求
显微外科手术非常精细，不但其操作对象细小薄弱，而且显微镜下的视野只有2～3cm。因此，显微手术操作必须稳、准、轻、巧。要达到上述目标，在显微外科技术训练过程中应按如下要求去做：
1．训练手的动作要轻柔、稳健，动作幅度小，避免越出视野范围和抖动。要求对显微镜下看到的组织位置感觉准确，能够很快从视野外抵达视野内的手术部位。
2．训练切开、缝合、打结、剪线能在一个平面上进行，避免上下移动，出现视物模糊现象。拔针、拉线、剪线都要与血管在一个平面进行，还要求适应手术中的调整放大镜倍数和景深，要能够适应各种放大倍数和景深。
3．训练将前臂靠在手术台面上，通过发挥拇指和示指或手腕的协同活动使用器械。达到熟练地在手术显微镜下切开、分离、缝合和打结。
4．训练眼睛不离开目镜，在镜下练习切开、分离、缝合、打结等基本操作，并训练能迅速定位，掌握各种器械的使用。做到眼不离目镜，双手能更换器械。
5．训练眼睛离开和返回目镜时，眼肌有迅速的调节能力。
6．训练主刀和助手的协同动作。手术过程要求配合默契，操作步骤规范化。
总之，在手术显微镜下训练切开、分离、缝合、打结，就是训练术者的眼睛和手的动作能够良好的协调，力求做到在手术显微镜下操作就像平时一样方便、一样自如。二、显微血管缝合技术
显微血管缝合技术是显微男科手术中最常用的基本技术之一。如睾丸移植术、阴茎移植术、阴茎离断再植术、阴茎再造术、血管性阳痿的血管重建术等均会用到显微血管缝合技术。（一）显微血管缝合技术的一般原则及注意事项
1．血管显露清晰
为了镜下操作方便，显微血管在吻合前必须充分显露。为此，应沿血管走行方向适当解剖1～2cm；对影响镜下视野的软组织予以缝合固定；彻底止血，避免在“血泊”中吻合血管。用浅蓝色或浅黄色硅胶薄膜片或者纱布放在血管下面背趁，更显得血管清晰，以利于缝合；用白色无染血的湿纱布覆盖于周围，缝合血管时针线清晰可见，并可针线上粘附血迹、棉绒和挂住缝线；经常用肝素盐水滴注，保持血管端湿润清洁。
2．在血管正常部位吻合
在血管的损伤段进行吻合极易形成血栓。因此，对血管断端必须进行清创。沿血管走行解剖出一段，观察血管情况，发现血管周围有出血、血肿，血管壁呈粗糙暗红色，血管失去正常的弹性，变得松软弯曲，或管腔内有絮状漂浮物，有冲洗不掉的附壁血栓，内膜与管壁分离等，都说明血管壁有损伤，应彻底清创，直到达正常内膜以上0．5～1cm处，方能保证在正常内膜处进行吻合，才能提高成功率。
3．缝合的血管口径相似
如两断端口径仅轻度不同，可在缝合前将口径较小的断端管腔轻度扩张。如口径差异较大，可将口径较小的断端修整后，使其口径变大。血管口径差异超过其直径的1／2者宜行端侧吻合。对两条不同口径的小血管进行吻合，可对吻合口进行必要的修整。其处理方法主要有以下几种：①将小血管吻合口剪成斜面，使吻合口径增大。端侧吻合常采用此法修整吻合口。由于端侧吻合通常以供区血管末端与受区血管侧壁吻合，常将供区血管末端剪成40°～60°斜面，既便于吻合，也保证了术后通畅率。此外，亦需在受区血管侧壁上剪出一椭圆形裂孔，其口径宜略大于供区血管吻合口径；②将吻合血管沿纵轴切开，再修去两个尖角，亦能使吻合口变大，如侧裂口对端吻合；③在血管分叉处截断血管，使分支血管断端成喇叭状，可增大吻合口径（图1－3－1）。
4．缝合后血管张力适当图1-3-1 修整吻合口
张力过大，容易引起吻合口漏血，张力过小又会影响血流。故缝合前应将两吻合端试拉在一起，看吻合后血管张力是否合适。一般应在合拢器固定后，在减张情况下进行吻合。
5．适当的外膜处理
血管外膜周围的疏松结缔组织在吻合时易进入血管腔成为浮游物，引起血小板聚集而形成血栓，造成吻合口栓塞。因此，在进行血管吻合前需将吻合口端2～3mm范围内的血管外膜表面的疏松结缔组织清除干净，但不宜彻底清除外膜，否则会加重血管壁损伤。去除外膜的方法一般有两种：①血管未切断之前，用镊子提起吻合口周围外膜表面的疏松结缔组织，剪开一小孔，然后整块剥除；②若血管已切断，可用镊子提起该层结缔组织膜，如脱袖一样拉出吻合口外，用剪刀整块剪除，外膜则自然回缩至离吻合口2～3mm处（图1－3－2）。图1-3-2 血管外膜处理
6．针距边距均匀、针数适宜
针距与边距因管径、管壁厚度和管腔血压而异。一般管径较小、管壁较厚、管腔血压较低者，针距可稍大；管径较大、管壁较薄、管腔血压较高者，针距宜小。静脉壁薄，边距可稍大，进针时应注意将其内膜面外翻，从而使打结后两断端内膜面能良好对合。一般血管直径为2mm，用8－0～9－0连针尼龙线，缝合12～14针，其针边距为0．3～0．4mm；若血管直径为0．5mm，用11－0线缝合6～8针，其针边距为0．2～0．3mm；而直径0．2～0．3mm的血管，用11－0或12－0缝线缝合3～4针，其针边距为0．1～0．2mm。
7．进针和打结要准确适当
持针器夹住缝合针的前中1／3交接部，针尖与血管壁最好垂直刺入，顺着针的弧度轻轻拔出。打结时松紧合适，以内端对齐、轻微外翻、内膜对合整齐为宜。过紧则吻合口皱缩使血管壁血运受限而影响愈合；过松则易致漏血及血栓形成。
8．吻合口通畅与否的判断－勒血试验
在吻合口远端，用两把显微镊并排轻轻夹闭血管，将远端的镊子沿血管向远端滑动驱空一段血管内的血液。继续闭合远端镊子，松开近端镊子。如吻合口通畅，则该段血管迅速被血液充盈；反之则仍然干瘪（图1－3－3）。（二）显微血管缝合方法
1．端对端缝合法
端端吻合符合血液的正常流向，能保持血液的最大流速及流量。为避免血管吻合时发生扭曲或吻合口对合不良，常采用二定点或三定点端端缝合，前者较易掌握，也最常用，后者适用于管壁薄、内径小、前后壁呈贴合状态的血管吻合。图1-3-3 勒血试验（1）二定点缝合法：
将两吻合的血管端端对合后，采用无损伤单丝尼龙缝线，在吻合口缘的0°及180°部位各缝一针。先从一端的外膜进针，出针后再从另一端的内膜进针，外膜出针。第一针缝合后暂不打结，待第二针缝合完毕后，再分别打结。然后剪去一根缝线，另一根留作为牵引，以利于余下的缝合。在第1、2针之间的中点，缝合第三针，再在第1、3针间的中点及第3、2针间的中点，分别缝第4与第5针。然后牵引第2针的牵引线，使血管翻转180°，让血管吻合口的后壁缘暴露，同法缝合血管后壁，在2、1针间的中点缝第6针，再在第2、6针间及6、1针间缝合第7针与第8针。至此，血管缝合结束，剪除牵引线。缝合后壁时注意勿贯穿前壁组织。对于外径在1～2mm的小血管，缝合8针已足够，如口径较大，可在其间各加缝两针，共12针。检查吻合口对合是否良好，如有不佳，可加缝合。最后放松血管夹，如吻合口有少量漏血，用温热盐水纱布轻压吻合口片刻，即可控制漏血。如有喷射性出血，则应加缝一针（图1－3－4）。图1-3-4 二定点缝合法
这种缝合方法的优点是显露较清楚，缝合较方便，针距、边距容易掌握；但其缺点是提起两针牵引线时，管腔变扁，管壁靠拢，尤其是壁薄的静脉，容易缝到对侧壁，在缝合对侧壁时，血管还需要旋转180°，容易损伤血管。（2）不等距二定点缝合法：
先缝合0°及135°部位，并做牵引拉紧，使血管的前后壁周边长度不等而自然下垂，在缝合时可防止缝住对侧的血管壁。其缺点是针数不易掌握，血管需旋转180°才能缝合后壁，由于旋转度数较大，容易损伤血管。（3）三定点缝合法：
在两吻合血管口缘的0°、120°及240°方位各缝一针，使吻合口妥帖对合后打结，每结均剪去一根缝线，留下10～15mm尼龙线作牵引。然后再在第1、2针间、第2、3针间及第3、1针间。视管径大小，各缝合1～2针（图1－3－5）。图1-3-5 三定点缝合法
三定点缝合法有三个方向的牵引线，可防止缝合到对侧管壁上，特别适用于管壁很薄的静脉的缝合。而且血管旋转度数较少，不易损伤血管。但其缺点为不容易掌握等距三定点，因此针数也不易掌握，针距、边距难以达到均匀一致。（4）翻转缝合法：
翻转缝合法是一种手术视野小，深部血管吻合两端很短，不易翻转暴露其后壁，而首先缝合后壁的方法。操作时先将两端的血管吻合口折转90°，使血管吻合口垂直对着视野，清晰显露对合口后缘。先在后壁中央缝合1～2针，对合妥帖后打结，缝线暂留作牵引，折转的血管即展平。再依次从两侧缝向前壁（图1－3－6）。图1-3-6 翻转缝合法
其优点是每缝合一针都能看清楚管腔，可避免缝合到对侧壁；但其缺点为针数不容易掌握，针距、边距也难以达到均匀一致。（5）套叠缝合法：
套叠吻合是按血流的方向，将一端血管的吻合口伸入另一血管的腔内，完成吻合。即动脉应将近心端套入远心端，而静脉则相反，将远心端套入近心端。套入段的血管长度应是血管外径的长度或略大于血管外径。其方法如下：按常规做血管断端的外膜环切后，特别注意把预期套叠入另一侧血管腔的那一段血管的外膜进行细致的剥除，以减少套入段血管壁的厚度并勿使其外膜漂浮于血管腔中。在相当于断口钟面11点处缝合第一针。在近侧距断端略大于血管外径长度处进针，沿血管轴方向自外向内深达外膜及部分肌层，不穿过内膜向外缝吊，再自远侧断口相对方位由管腔自内向外，穿过全层管壁出针，其边距约为0．2～0．3mm，打结。第2、3针分别与第1针相距120°，方法与第1针同，缝地2针并打结，第3针暂不打结，待将近侧血管段塞入远侧血管腔中后再打结（图1－3－7）。图1-3-7 套叠缝合
套叠法一般仅需缝合3针，完成一个吻合只需10分钟左右，可以大大地缩短手术时间，操作也较方便，且在血管的内膜面上没有缝线暴露，操作过程中损伤内膜的机会较少。但套叠缝合法亦有其缺点，即其指征较严格，不适用于端侧吻合，血管长度不足或血管外径相差太大者也不能采用，而且套入端外膜修剪不彻底，缝合针边距不相等，以及套入过长、过短或有扭转折曲等，均能影响吻合口质量。
2．端对侧缝合法
准备吻合血管口径相差一倍以上，或者口径虽相近但其中一血管必须保持连续性时，只能进行端侧缝合，在保持连续性的血管壁上开孔。（1）血管壁开口：
开口部位应距血管结扎线2cm以上。以防止结扎处血管腔内形成的血栓影响血流通畅。在选定开口处，血管外膜作适当的修剪，用小圆针刺入预剪除部分的管壁，挑起后用弯剪剪除，血管侧壁即形成椭圆形门，此口应等于或稍大于与其相吻合的血管口径，以免吻合口狭窄（图1－3－8）。（2）端侧吻合口：
吻合口的斜形角度以30°～60°为宜，细的血管断端应剪成相应的斜面。（3）缝合方法：
血管较粗时，选用褥式外翻法，先缝合两定点线，然后在两定点问做连续缝合，直至缝合完血管全周边。这种方法能使管壁外翻，不易缝至对侧管壁。对较细的血管，采用间断缝合，针序同端端缝合法（图1－3－9）。1-3-8 显微血管端侧缝合的血管开孔图1-3-9 血管端侧缝合三、显微淋巴静脉缝合技术
淋巴静脉吻合术可有效控制乳糜尿，近期和远期效果都较好。此术式亦可减轻肢体、阴囊部位的淋巴水肿及淋巴管炎的发作频率和发作程度。但对淋巴水肿的远期疗效仍不够高。主要手术方式有：淋巴管精索静脉吻合术和腹股沟淋巴结大隐静脉吻合术。
1．淋巴管静脉吻合
由于淋巴管口径小、管壁薄、组织幼嫩，非常容易损伤和撕裂，故必须严格遵守无创伤技术，禁止钳夹淋巴管壁。手术时尽量采用镊子操作，包括解剖组织和持针引线。手术器械要求也更为精细：镊子尖要求在0．1～0．2mm，要求用11－0～12－0无创伤尼龙缝线，相应要求针粗为50μm或70μm，管腔对抗器要用特别小型的。
淋巴管精索静脉吻合术可用阴囊高位切口，暴露精索后，可见精索有数根粗大的淋巴管，易与精索静脉辨别，前者管内是淋巴液，后者是静脉血液。若淋巴管显示不清，可在离切口3～4cm处分两点皮内及皮下注射0．25%亚甲蓝0．2～0．3ml。小心分出精索的淋巴管和静脉。淋巴管与静脉切断吻合的位置应避开瓣膜，否则会妨碍准确对合和吻合口的通畅性。淋巴管断端的处理与静脉有所不同，不宜剥离外膜，且应保留少许外围组织在淋巴管壁上，从而有利于支撑起淋巴管及镊持管壁。吻合前可用微型对抗器插入管腔内，有助于看清管腔并正确进针。具体的吻合方式有以下几种：（1）端端吻合：
将静脉的近心端与淋巴管的远心端或近心端吻合，应用最多。自静脉进针，经过管腔，以尖头镊轻轻吊起淋巴管断口，将针尖伸入淋巴管内，透过管壁见针尖进入合适时，将针尖向上刺出管壁。成功的关键是吻合口对位准确，缝线边距及针距均匀。边距在静脉端为壁厚的2倍，在淋巴管端为壁厚的3～4倍，视吻合口粗细间断缝4～6针。打结张力不宜太大，要求第一线结所形成的圈直径相当于静脉壁厚度的两倍，尽量少绞窄管壁，只要吻合口两端能完全对合就是最合适的张力，不要求内翻或外翻（图1－3－10）。（2）端侧吻合：
当静脉管径粗大时，可采用淋巴管端与静脉侧壁吻合的方法。亦可同时将几条淋巴管吻合到一条静脉上。如淋巴管由于反流而明显扩张，还可将小静脉断端与淋巴管侧壁做端侧吻合，以同时引流近心端及远心端的淋巴液（图1－3－11）。（3）套叠吻合：
当淋巴管很细小，管径小于0．3mm时，端端吻合非常困难，可用此法吻合。如果淋巴管与静脉的口径过于悬殊，也可将数条淋巴管套到一条静脉腔内（集束套入法）。（4）插入吻合：
选用粗大的静脉干，在其侧壁开洞，将淋巴管插入，与静脉做一针褥式缝合。其特点是操作简单，对淋巴管损伤小，纤细的淋巴管也适合。但淋巴管通过静脉壁处有被压迫的可能，进入血管腔的淋巴管外膜也有可能引起血栓形成（图1－3－12）。图1-3-10 淋巴管静脉端端吻合图1-3-11 淋巴管静脉端侧吻合图1-3-12 淋巴管静脉插入吻合
2．淋巴结静脉吻合
淋巴结做充分游离，以保证吻合时无张力，注意避免损伤淋巴结输出、入管和包膜。在尽量保留输入淋巴管的条件下，沿淋巴结纵轴将其剖开为两半。在显微镜下把与输入管相连（近侧）的一半淋巴结的髓质挖除，仅留下淋巴结包膜使成一个囊腔，与静脉做端端或端侧吻合。吻合用8－0或9－0无创伤尼龙线做间断缝合。四、显微生殖管道缝合技术
梗阻性无精子症和行输精管结扎术后需恢复生殖功能的患者，以及睾丸移植患者，均需进行生殖管道的吻合。显微外科技术的发展，进行显微吻合极大地提高了其术后的再通率，从而有利于生育能力的恢复。可以说，显微生殖管道缝合技术是显微男科最常用的基本技术。
1．输精管输精管吻合
暴露好输精管。在吻合之前，可用6号针头向输精管远侧注射用生理盐水1∶10稀释的亚甲蓝，既可证实吻合口两端的管腔是否通畅，又可使黏膜蓝染以利于缝合。然后用刀片修整其两断端直至露出正常断面。因输精管近端口径相对较大，为了使其远近端口径基本一致以利吻合，可用无损伤镊子轻轻扩张远端输精管管腔。用血管夹或小血管对合器将两断端靠拢对合固定。输精管的吻合有以下几种方式：（1）输精管一层吻合术：
在放大10～20倍手术显微镜下用6－0～9－0尼龙线将输精管做对端间断全层吻合。在深部置一有色硅橡胶薄膜作为背景。从一端的外膜进针，内膜出针；再从另一端的内膜进针，外膜出针。先后分别在0°、90°、270°、180°等距离处缝合4针，打结。然后在每两线间间断缝合1～2针。为减小输精管吻合张力，可吻合两端输精管周围组织2～4针，但应注意不能使吻合口弯曲成角。术中应特别注意保证肌层对合整齐（图1－3－13）。图1-3-13 输精管一层缝合术（2）输精管两层吻合术：
在25～40倍手术显微镜下，先用10－0尼龙线在输精管两断端0°处的前壁黏膜穿1针，打结并剪断缝线。再在与第1针相距180°处的黏膜层缝合第2针，然后在第1针各穿1针，分别打结。翻转输精管钳，在第2针两旁同法各缝1针，黏膜层共缝合6针。打结时动作应轻柔，以防将黏膜撕脱。用9－0尼龙线间断缝合肌层与外膜，共缝6～8针，缝合时应避免将肌肉嵌在缝线中，以免术后产生精液外漏或形成精液囊肿，导致瘢痕狭窄，致手术失败（图1－3－14）。图1-3-14 输精管两层缝合术（3）输精管三层吻合术：
在放大40倍显微镜下，首先用10－0尼龙线缝合黏膜；再用9－0尼龙线缝合肌层，最后用6－0或7－0尼龙线缝合输精管的外膜。其他手术步骤与一层吻合术、两层吻合术相同。
2．输精管附睾管吻合（1）输精管附睾端端吻合术：
在放大12～15倍的显微镜下，切开附睾被膜，小心分离附睾管。从切开输精管向附睾端注入稀美兰以确定梗阻部位。于梗阻部位近端切断附睾管，从附睾管断面流出的精液在显微镜下检查，如未发现精子，则取更高位切断，直至发现精子。用8－0或9－0尼龙线将输精管后壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合3～4针，然后用10－0尼龙线缝合附睾管和输精管黏膜后壁3～4针。再用10－0尼龙线缝合附睾管和输精管黏膜前壁3～4针，8－0或9－0尼龙线输精管前壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合3～4针（图1－3－15）。图1-3-15 输精管附睾端端吻合法（2）输精管附睾端侧吻合术：
显微镜下从附睾尾部开始环行切开附睾被膜0．2～0．4cm，寻找扩张的附睾管，切开附睾管并从附睾液中找到精子。输精管近附睾端横断，8－0或9－0尼龙线将输精管后壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合4～6针，然后用10－0尼龙线缝合附睾管和输精管黏膜4～6针。再用8－0或9－0尼龙线输精管前壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合4～6针（图1－3－16）。图1-3-16 输精管附睾端侧吻合
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