作者：刘玉洁,张军,王清贤
出版社：中国中医药出版社
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刘玉洁临证心悟试读：
出版前言
国家中医药管理局“全国优秀中医临床人才研修项目”（简称“国家优才”项目）是我国最高层次的中医人才培养项目，该项目以“读经典、勤临床、跟名师”为模式，以“基础层级高、研修要求高、验收标准高”为特点，旨在培养继承创新的中医临床领军人才，深得业界领导和专家好评。研修项目的人才培养创新模式符合中医药学术发展和传承的特点，在研修项目的引领下，全国掀起了“读经典、勤临床、跟名师”的学术风气。目前，研修项目已开展三批，近千名来自临床一线的主任医师（教授）入选“全国优秀中医临床人才”。他们通过3年的经典学习、临床实践和参师襄诊，定将成为社会和群众认可的新一代名中医。
纵观中医药学术发展史，则知中医药学正是通过历代名医的不断继承和创新而不断发展的。两千余年来，历朝历代政府或个人采用书写、刻印、铅印等形式尽可能地保存了先贤的临证思辨精华，并将其汇集为中医药文献，为当代及后世中医药研究与开发留下了巨大的财富和发展的空间。我们作为中医药出版人，有义务和责任记录“优秀中医临床人才”的研修心得和感悟，因此推出这套《全国优秀中医临床人才研修心得系列丛书》，以期为中医药同道参悟经典著作和提高临证水平提供帮助和参考。中国中医药出版社2014年5月序
每当人们发现，中医队伍在萎缩，中医疗效在滑坡，中医名医在减少，中医创新不增多的时候，去追溯一下其原因，你就会发现，这明显与其前的特殊历史阶段，取消或者削弱了中医经典的教学有着密切的关系。于是人们在研究了历史上中医临床家培养正反两方面的经验之后，一致认为：熟读经典，多临证，问道名师，有悟性，这才是中医临床家成才的必由之路。
为了更好地培养中医临床人才，国家中医药管理局在2003年启动了“全国优秀中医临床人才研修项目”，项目重点是进行中医经典著作及其临床应用的学习和研修，历时3年。刘玉洁大夫是此项目第一批的研修学员，我则是研修项目主讲《伤寒论理论与应用》的教师，由此相识。
这样的研修项目，对培养中医临床人才效果如何？我们来看看刘玉洁在研修前后工作情况的对比，就可以略知大概。刘玉洁日门诊量由2003年的30余人，增加到2007年的90余人。对原来没有治疗思路的顽固疾病，通过中医经典的研修，有了思路；对原来疗效不理想的难治病症，通过运用经方，疗效显著。这就使她在临证处理疑难病症的水平上有了质的飞跃，由唐山地区的一个普通医生，成了有很高群众威望的知名中医。《刘玉洁临证心悟》上篇记录了刘玉洁读经典的体会和感悟；中篇收录了典型医案18例，都是她灵活运用经方和时方，取得满意疗效的实例；下篇记录了她跟师学习的心得，其中既有老师学术思想和临证经验的总结，又有个人跟师学习的感悟。
本书是刘玉洁读经典、勤临证、跟名师、深思考历程的真实记录。人们经常说，榜样的力量是无穷的。本书的出版，对后来中医临床家的成才，定会有诸多启迪。
因此在本书即将付印之际，欣然为之序。郝万山2016年4月15日前 言
中国中医药出版社推出全国优秀中医临床人才研修心得系列丛书。我有幸成为全国第一批“优秀中医临床人才研修项目”学员。研修3年期间，深感“读经典、勤临床、跟名师”的重要性和必要性，尤其是聆听了国医大师们以及全国各地名医的讲座，不仅学到了大师们的临证经验，也学到了大师们的高尚医德，更是被他们对中医的理解和对中医的那份情感深深地感染着。我们这一批人，有幸踩在了巨人的肩膀上，他们倾囊而出，把自己一生的心血和经验，毫无保留地传给我们，让我们受益终生。本书记录了我在“优秀中医临床人才研修项目”中“读经典、勤临床、跟名师”的心得和感悟，以及我近十年的临证体会和典型医案。在3年的“读经典、勤临床、跟名师”过程中，我在王国三、郝万山等名师的指导下，运用经方指导临床，取得了满意的临床疗效，临证水平有了明显提高。本书上、中、下三篇分别记录了我“读经典、勤临床、跟名师”的心得和体会，在临床中运用经方的感悟、理解和认识以及临证应用经方的心得体会和经验。
编写这本《刘玉洁临证心悟》的目的，主要是想将自己学习中医经典的见解和心得，以及多年来临证中应用经方的一些临床思路和经验体会，奉献出来与大家共同探讨，共同提高。抛砖引玉，希冀能够鼓舞大家学习经典、应用经方的信心，启迪大家经方方证辨证的思路，顿悟活用经方的医理，以使中医学术日益发扬光大，以期为中医药同道参悟经典著作和临证提供帮助和参考。
中医经典博大精深，经方医理法度严谨，由于个人学识有限，加之时间仓促，书中难免存在瑕疵纰漏不足之处，敬请同道予以指正，以便本人在今后的学习、研究和临床工作中加以改进和提高。刘玉洁2016年4月16日上篇读经典
经典指导临床，既拓宽治疗思路，又提高治疗疑难杂症的水平。此篇收录刘玉洁主任在“国家优才”项目3年研修期间对中医经典的临床感悟，读各部医籍典著的心得体会及临床实际应用。读《素问·生气通天论》有感
阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮；因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散；因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿；因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭。
本段经文详细地论述了阳气在人体的重要性及其主要生理功能，把人体中的阳气比作太阳，更突出了阳气在人体的重要性。阳气不固或开合不得，易致外邪侵袭而发病。阳虚不固，感受暑邪后的汗多伤气而烦渴，感受寒邪后的发热汗出而解，感受湿邪后的首如裹而筋急痿弱，感受风邪后的水肿等对我们临床有较高的指导作用。【验案】
田某，男，48岁，2007年7月26日初诊。
主诉：两上肢拘急，屈伸不利，伴肌肉萎缩1年余。
患者为菜农，常年在大棚里种植蔬菜，很少见到阳光。1年前发现两上肢拘急，屈伸不利，渐进出现肌肉萎缩，经某三级医院诊治，各项理化检查均正常。给予维生素类及神经营养药物无明显好转。邀刘玉洁主任诊治。刻下症：两上肢拘急，屈伸不利，伴肌肉萎缩，四肢冰冷，遇冷则加重。纳食可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉沉。此乃寒湿痹阻经脉，络脉不通，经脉肌肉失于温煦之“肉痿”。治宜温经散寒、除湿通络，用麻黄加术汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。处方：麻黄6g，当归15g，白芍10g，桂枝8g，苍术10g，细辛6g，甘草6g，鸡血藤30g，吴茱萸8g，木瓜15g，生薏苡仁30g，威灵仙15g，羌活10g，独活10g，生姜3片，大枣3枚。
上方连服14剂，患者自觉明显好转，上肢拘急感已除，屈伸活动自如，四肢转温，唯有肌肉萎缩。舌脉同前。上方加葛根30g，桑枝30g，片姜黄15g。继服28剂，病告痊愈。随访半年未复发。
按语： 此患者长期在大棚中作业，久居湿地，渐进发病。《素问·痿论》：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡溃，痹而不仁，发为肉痿，故下经曰肉痿者，得之湿地也。”上段条文提到：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”从患者发病原因及症状来看，完全符合《黄帝内经》肉痿的诊断。因此，根据病因及主证，用麻黄加术汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤化裁。方中麻黄加术汤温化在表之寒湿；用苍术易白术，以增化湿之功；鸡血藤易木通以增活血通脉之力，再加木瓜、生薏苡仁化湿通络，加羌活、独活祛风除湿，威灵仙走而不守，通行十二经脉以载诸药直达病所；当归四逆加吴茱萸生姜汤温化内里之寒湿。本方标本兼治，相得益彰。读《素问·异法方宜论》有感
黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？
岐伯对曰：地势使然也。
故东方之域，天地之所始生也。鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理。其病皆为痈疡，其治宜砭石。故砭石者，亦从东方来。
西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也。其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药。故毒药者，亦从西方来。
北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫。故灸焫者，亦从北方来。
南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针。故九针者，亦从南方来。
中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热。其治宜导引按，故导引按者，亦从中央出也。
故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。《黄帝内经》的“天人合一”“人法自然”“三因制宜”是中医治疗疾病的精髓。本段经文系统地论述了因地制宜的道理和方法。提出了地理与气候、地理与体质、地理与发病以及地理与治疗的地理医学。不同的地理环境，形成了不同的气候特点。许多疾病的发生是因地而异的，人的生活习惯、体质差异，与地理环境密切相关。因此，临床上不但要深入了解患者的症状和体征，同时也要详细了解患者所处的地理环境、气候条件、生活习惯、饮食爱好及体质特征等状况，才能全面准确地做出诊断，并制定出切合病情、效果满意的治疗方案和手段。除此以外，地理医学不仅指导临床辨证，在防病保健中也有着重要的指导意义。【验案】
患者，男性，62岁，湖南长沙人，2006年12月29日初诊。
患者来唐山陪孙子上学，因水土不服，出现夜间难以入睡，甚至彻夜难眠，伴口干口苦，饮食、二便尚可。查舌苔薄白，脉弦滑。给予仲景柴胡加龙骨牡蛎汤加石菖蒲10g、远志10g、炒枣仁30g、茯神30g。服药7剂，患者睡眠略有好转，但出现鼻子出血，当时百思不得其解。时值冬季，桂枝仅用6g，量不大，何以鼻子出血呢？详问病人，乃湖南人，湖南为潮湿之地，平素多用辛辣之品，而唐山偏燥，体内蕴热，故用桂枝而致鼻子出血。上方减桂枝、大黄，又服7剂，症脉好转，善后调理。
以上病例，此乃教训也。时时谨记《黄帝内经》“三因制宜”的教诲，方能在临床中游刃有余，不致贻误病人也。读《素问·咳论》有感
黄帝问曰：肺之令人咳何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也……帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之。胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆紧于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。
帝曰：治之奈何？岐伯曰：治脏者治其俞，治腑者治其合，浮肿者治其经。
本篇经文重点论述了咳嗽与肺及五脏六腑的密切关系，进一步论述了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的经旨。启示临床医生对咳嗽的论治，不只是治肺，必须同时考虑到五脏六腑对肺的影响。肺与五脏六腑在导致咳嗽上，有着本与标的区别。正如张景岳所言：“外感之咳，其来在肺，故必有肺乃及他脏，此肺为本而他脏为标也；内伤之咳，先伤他脏，故必有他脏乃及肺，此他脏为本，肺为标也。”因此，论治时要辨明咳嗽的病因病机及其标本关系，或治本或治标，或标本兼治。外邪犯肺，肺失清肃之咳嗽，治宜疏散外邪，宣通肺气为主。五脏六腑之邪传肺所致之咳嗽，则当分脏论治。本文除提示咳嗽与肺的关系最为密切外，亦与其他脏腑病变相关，告诫后人，咳嗽不要单纯治肺，必须在中医整体观念指导下，有针对性地治疗，为后世治疗咳嗽奠定了理论基础。【验案】
患者，女，52岁，2004年3月6日初诊。
患者咳嗽日久不愈，反复发作3年，每遇春冬则加重。曾用各种抗生素效果不著。刻下症：干咳少痰，夜间加重，怕冷，咳嗽重时伴有遗溺，患者痛苦不堪，邀刘玉洁主任诊治，查其舌质淡苔白，脉沉。此乃“膀胱咳”，单纯治肺，徒劳无益。该患者咳嗽日久，穷必及肾，肾与膀胱互为表里，故此患为肾虚膀胱咳。用《医宗己任编》的七味都气丸和《洪氏集验方》的水陆二仙丹，加桔梗、川贝母各10g，14剂而愈。读《素问·举痛论》有感
帝曰：愿闻人之五脏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。
帝曰：其痛或卒然而止者；或痛甚不休者；或痛甚不可按者；或按之而痛止者；或按之无益者；或喘动应手者；或心与背相引而痛者；或胁肋与少腹相引而痛者；或腹痛引阴股者；或痛宿昔而成积者；或卒然痛死不知人，有少间复生者；或痛而呕者；或腹痛而后泄者；或痛而闭不通者。凡此诸痛，各不同形，别之奈何？
岐伯曰：寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣。
本段经文强调了寒邪导致疼痛的病机，提出了得热则减的治则。根据其疼痛的特点，论述了虚实两方面均可导致疼痛。一方面是由于寒邪侵袭脉络，脉络寒则蜷缩，蜷缩则脉绌急，绌急则外引小络，不通则痛；另一方面，正气虚弱，不能温养，无力鼓动气血运行，亦可导致脉络蜷缩，不荣则痛。正如原文所论“或按之而痛止者”是虚的表现。《黄帝内经》之论疼痛机理，为临床奠定了治疗疼痛的理论基础。
刘玉洁主任多年来潜心研究中医心病，在本段经文的启发下，对冠心病心绞痛的病机有了进一步认识。大多数的心绞痛患者，遇寒则加重，甚至出门吸一口凉气也会加重，也有夜间加重者。究其原因，与寒凝经脉、经脉不通有直接的关系。故而，将冠心病心绞痛分为四型：一是寒凝脉络，常用当归四逆汤合枳实薤白桂枝汤；二是痰湿阻络，常用瓜蒌薤白白酒汤合温胆汤；三是瘀血阻络，常用血府逐瘀汤合金铃子散；四是气虚运血无力，常用自拟补心气汤合丹参饮或用保元汤。如疼痛明显者，加用金铃子散；后背痛甚者，加片姜黄、葛根舒缓经脉止痛；夜间疼痛明显者，加失笑散化瘀止痛，均可收良效。读《素问·疏五过论》有感
帝曰：凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。医工诊之，不在脏腑，不变躯形，诊之而疑，不知病名，身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊。病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。良工所失，不知病情，此亦治之一过也。
凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气。精气竭绝，形体毁沮。暴怒伤阴，暴喜伤阳。厥气上行，满脉去形。愚医治之，不知补泻，不知病情，精华日脱，邪气乃并，此治之二过也。
善为脉者，必以《比类》《奇恒》《从容》知之，为工而不知道，此诊之不足贵，此治之三过也。
诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛，医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常，病不能移，则医事不行，此治之四过也。
凡诊者，必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女。离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守，工不能知，何术之语。尝富大伤，斩筋绝脉，身体复行，令泽不息，故伤败结，留薄归阳，脓积寒炅。粗工治之，亟刺阴阳，身体解散，四肢转筋，死日有期，医不能明，不问所发，惟言死日，亦为粗工，此治之五过也。
凡此五者，皆受术不通，人事不明也。
故曰：圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里。
本篇较详细地论述了医生的职责和医德。要求医生做到以下几点：一是详细的询问病史，了解患者的社会地位、生活环境、生活经历；二是了解患者的生活状况以及情志上的变化，才能对病人做出相应的补泻方法；三是对医生本身的要求，要求必须多读经典，随时充实自己的理论水平；四是一定做到诊病时谨记询问患者的贵贱、贫富、苦乐“三常”，才不至于使患者的病情加重；五是要求医生要做到详问患者患病的始末，不要忽视患者年龄、性别等个体差异，尤其是不良情绪给脏腑气血带来的损害、生活境遇之变给身体带来的影响。做到了以上五点，才能担得起一名医生的称号。而医术的精湛在五者之中是最重要的。
刘玉洁主任认为，本篇的内容，虽经过了两千多年，对我们仍有较高的指导价值，论述了作为一名医生，要认识到医理深奥，按照《黄帝内经》的要求，力避“五过”遵从“四德”，才能做出全面的治疗方案。最近读过《中国医学论坛报》一篇文章，文章讲述了哈佛大学医学院的资深内科医师杰若·古柏曼的书中写道：“医生决策的依据何在？依据有三：一是扎实的医学知识和理论，以及主动学习获取新信息的能力；二是通过全面的临床调查（病史、体检和辅助资料）获取病情资料；三是正确的思维方式和逻辑推断能力。”本段资料的阐述与我们的《黄帝内经》有许多相似之处，值得借鉴。【验案】
患者，男，59岁，2006年9月5日初诊。
患者退休前身体健康，从未进过医院。退休后无所事事，身体总觉不适，但各项检查均正常。邀刘玉洁主任诊治。刻下症：头晕沉不适，夜寐欠安，饮食、二便尚可。详问患者，心情郁闷，情绪低落，易于疲劳，心烦急躁易怒，性功能明显减退，舌质略红，苔薄略腻，脉弦。此乃肝气郁滞，气机不调，少阳枢机不利所致。治宜疏肝解郁，和解枢机，安神定志之法，用仲景柴胡加龙骨牡蛎汤合孙思邈定志小丸，加丹参30g、郁金10g、合欢皮30g。调治1月余，诸症好转。
按语： 本患者退休前身居要位，退休后自觉清冷，心理上不适应，所以，出现了郁闷情绪，在用药调理的同时，给予心理疏导，收效甚佳。本案例若不详问，很难发现患者的郁闷情绪，这是发病的要点，如果只治其标，不治其本，很难奏效。用药治疗再加以心理上的疏导，必事半功倍。因此，《黄帝内经》的《疏五过论》是我们医生临床永远遵循的准则。正如喻昌在《医门法律》“一明问病之法”中所言：“医，仁术也。仁人君子必笃于情，笃于情则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”“凡治病，不问病人所便，不得其情，草草诊过，用药无据，多所伤残，医之过也。”读《灵枢·邪客》有感
黄帝问于伯高曰：夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者，何气使然？伯高曰：五谷入于胃也，其糟粕津液宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。
黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。
黄帝曰：善。此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。愿闻其方。伯高曰：其汤方：以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度，故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣。久者，三饮而已也。
本论述主要讲了宗气、营气、卫气的运行规律。阐释了卫气运行失常，阳虚阴盛导致不眠的机理。并提出了治疗不眠的大法和方药，也是从昼夜规律论述失眠的典范。在治疗上提出了“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。半夏汤立方之旨，在于通经络、和阴阳，适用于肠胃湿痰壅滞、营卫失调的失眠证。刘玉洁主任对此方有较深刻的理解，临床上经常用到，尤其是对于痰浊阻塞脑窍导致的失眠，经常用温胆汤和半夏秫米汤，秫米用到。对于心胆虚怯者，加用孙思邈的定志小丸，效果更佳。读《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有感
夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。
从原文可知阳微言脉不及，阴弦为太过，阳微乃胸中阳气不足，阴弦乃痰饮寒湿太盛。胸乃清阳之府，不为外邪所干，若素体阳虚，水湿不化，痰饮之邪乘其已虚之阳位，痹阻脉络，则发为胸痹。由此可见，仲景所论胸痹之病因病机，乃本虚标实，本为胸阳不足，标为寒痰壅盛，阴乘阳位而发。正如《医门法律》所言：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”说明阳虚是此病之根本。
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。
胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。
胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。
胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。
心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
仲景对于胸痹的论述，其总的病因病机虽然相同，但根据邪之盛衰，证之轻重缓急，正气之强弱不同，其治法各异。对于痰浊阻塞胸阳，胸阳不振，肺气失于宣降，出现喘息咳唾、胸背痛而短气之症，用瓜蒌薤白白酒汤以通阳散结、豁痰下气，使痹阻得通、胸阳得展，而诸症自解；对于痰浊壅塞胸中不得卧，胸痛彻背者，用瓜蒌薤白半夏汤宣通阳气、除痰散结，使痰浊得祛而痹自开。上两方均为胸阳不足、痰浊阻塞之胸痹，但以药证测病机，可知瓜蒌薤白半夏汤乃痰湿之邪较重。胸中痰湿极盛，胸阳不振，为何用寒润之瓜蒌？殊不知瓜蒌祛除痰湿之功非他药可比。而且寒润的瓜蒌与辛通的薤白、辛热的白酒相伍，两味辛药除通阳宣痹外，恰好抵除瓜蒌的性寒，使其更好地发挥涤除胸中痰湿之效。此为治疗胸中痰饮之邪之较轻者。若胸中痰湿之邪较重，阴邪更盛，胸阳更弱者，仲景在前方的基础上加入一味辛温燥湿祛痰的半夏，增加了辛温药味和辛温药量，变为瓜蒌薤白半夏汤，自然助阳宣痹之功更强。所以胸痹之病，病机虽然相同，而治疗方药亦随着机体的强弱和病情的虚实缓急、轻重之别而各有所异，此为仲景方药配伍之妙。
临床上除典型的胸痹症状外，还可见心下痞塞、胸满、胁下逆抢心等症。仲景认为此乃阳气虚、痰浊阻塞的虚实夹杂证，但要分清虚实、何者为主，然后辨证用药。偏实者，乃痰浊壅塞、气滞不通，治当通阳开结、泄满降逆，用枳实薤白桂枝汤。偏虚者，是中焦阳气不足、大气不运，气机痹阻而发胸痹。此时，宜补中助阳，以培其本，使阳气振奋，则阴寒自散。治用人参汤者，塞因塞用之法也。本方与枳实薤白桂枝汤均治疗阳气虚、阴寒盛的虚实夹杂证，但因病机病因虚实的不同，而治疗各异。正如张路玉言：“二汤一治胸中实痰外溢，用薤白桂枝以解散之。一治胸中虚痰内结，即用人参理中以清理之。一病二治，因人素禀而施，两不移易之法也。”张氏之言，深解仲景真谛。
若临床上出现以胸中气塞、短气为主者，仲景认为此乃胸痹之轻证。其病机主要是饮阻气滞、胸阳失展，故而无明显之疼痛，谓邪实而正不甚虚、阳微而阴不甚盛，因此治疗宜下气散结，但症状所异，治疗亦不尽相同。若饮邪偏盛，上乘及胸，胸中气塞短气者，多兼见咳逆吐涎沫，小便不利等症，治宜宣肺化饮，用茯苓杏仁甘草汤，使饮邪去肺气利而短气自除。若因气滞失宣，胸中气塞短气者，多兼见气逆痞满，甚至呕吐等症，则宜宣通降逆，散水行气为法，用橘枳姜汤，使痹开气行，则气塞可除，痞满自消。正如《医宗金鉴》所言：“胸痹胸中急痛，胸痹之重症也，胸中气塞，胸痹之轻症也。胸为气海，一有其隙，若阳邪干之则化火，火性气开，不病痹也，若阴邪干之则化水，水性气阖，故令胸中气塞，短气不足以息，而为胸痹也。水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以其利水，水利则气顺矣。气盛水者，则痞塞，主以橘皮枳实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。”
以上诸方，其病机除胸阳不振，皆有痰浊气滞，治疗以通阳散结、行气祛痰降逆为主。但随着病情的演变，若胸阳不足则生内寒，出现以阴寒为甚时，“瓜蒌薤白”祛痰温通之力不足。故而仲景又根据其病症特点，以及阴寒程度，确立了薏苡附子散、桂枝生姜枳实汤及乌头赤石脂丸。若以阴寒偏盛，上乘阳位而出现胸痹挛急者，当先缓其急，用薏苡附子散以温里散寒、除湿宣痹、导浊阴下行，更能缓解筋脉之拘挛，二药合用，使寒湿去、阳气通，痹痛自止。药仅两味，因配伍得当，力专而效宏。若出现“心中痞，诸逆心悬痛”时，仲景认为寒饮内停，向上冲逆所致，故治用桂枝生姜枳实汤通阳散寒、温化水饮、平冲降逆，使寒饮去、冲逆平，而痹自开，诸症除。对于阴寒痛结，寒气攻冲之心痛，阴寒之邪较甚，充满上焦而出现心痛彻背、背痛彻心之重症，正如《黄帝内经》云：“寒气客于背腧之脉，其腧注于心，故相引而痛。”因而在治疗上，非大辛大热之品不能除此寒，“薤白桂枝”之力恐其不足，故而用乌头赤石脂丸，振奋阳气、驱除阴寒，使阳气得复、阴寒得散，心痛自止。肾气丸临证心得
崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。——《金匮要略·中风历节病脉证并治》
罗美《古今名医方论》：“喻嘉言曰：《金匮》用八味丸治脚气上入，少腹不仁者。脚气即阴气，少腹不仁，即攻心之渐，故用之以驱逐阴邪也。其虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，则因过劳其肾，阴气逆于少腹，阻遏膀胱之气化，小便不能通利，故用之以收肾气也。其短气有微饮者，饮亦阴类，阻其胸中之阳，自致短气，故用之引饮下出，以安胸中也。消渴病，饮水一斗，小便亦一斗，此肾气不能摄水，小便恣出，源泉有立竭之势，故急用以逆折其水也。夫肾水下趋之消，肾气不上升之渴，非用此以蛰护封藏，蒸动水气，舍此曷从治哉？后人谓八味丸为治消渴之圣药，得其旨矣。”
刘玉洁主任体会，脚气之病，多由寒湿热毒而致，治疗上多以化湿解毒为宜。但从仲景原文以药测病机，可知本病乃肾阳不足、寒湿内停而致。何以发为脚气病？因肾之脉起于足而上于腹，肾阳虚，气化不利，则水湿内停，湿邪下注则腿足肿大而发为脚气，少腹为肾脉所经之地，水湿内聚，故少腹部拘急不仁。此时治疗，单纯祛湿难以奏效，须以治本为主，助肾阳而化水湿，正气盛，邪气去而诸症自愈。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。——《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》
从原文一目了然，此腰痛乃肾虚所致，非外邪所干，腰为肾之外府，肾为作强之官，肾气虚，腰失所养，故而腰痛。肾与膀胱相表里，肾阳不足，不能温养脏腑，膀胱气化不利，则少腹拘急，小便不利。如尤在泾所言：“虚劳之人，损伤少阴肾气，是以腰痛，少腹拘急，小便不利，程氏所谓肾间动气已损者是矣。八味肾气丸补阴之虚，可以生气，助阳之弱可以化水，乃补下治下之良剂也。”虚劳腰痛以虚损为主，虚则补之，故用肾气丸温阳补肾。方中桂枝、附子温补肾阳以行水；地黄滋补肾阴以养血；山茱萸、山药补脾益肾，固精秘气；茯苓、泽泻渗湿通利膀胱之气；丹皮行血，疏调经络之滞，以补泻开合肾气。于是肾气运而水行，腰痛腹急因之而解，小便通利而诸症自愈。
夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。——《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》
短气有微饮，而未谈其他症状，可见并非支饮或悬饮，而属于饮邪较轻者，饮停心下，阻滞心脉则气短而作，即有饮邪，则应以祛邪为主，何用肾气丸主之？饮邪的形成，主要责之于肺、脾、肾。从原文可知，短气有微饮，可责之于脾或肾，若以脾阳不足，不能温化水湿，而致水饮上犯者，则应以苓桂术甘汤温脾燥湿；若以肾阳不足，不能温化水饮，以致水泛心下者，则应以肾气丸温阳化饮以治其本。尤在泾曰：“气为饮抑则短，欲引其气，必蠲其饮。饮，水类也，治水必自小便去之，苓桂术甘益土气以行水，肾气丸养阳气以化阴，虽所主不同，而利小便则一也。”此证病因乃肾阳不足为本，而水饮泛滥为标，因此，治疗上仍遵循治病求本的原则，用肾气丸温肾助阳，以达益火之源，以消阴翳之功，使肾阳渐足，饮邪得化，水湿之邪从小便而出，则短气之症自除。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”消渴之病，男女皆有，病机繁多，但主要以上、中、下三消为主。上消者乃肺火偏旺，以口渴多饮为主；中消者乃胃火偏旺，以多食善饥为甚；下消者因肾阴不足，虚火内炽为多，以小便量多为主。但肾为水火之脏，内寄真阴真阳，肾阴不足，日久必累及肾阳而出现阴阳两虚之候，以药测证，仲景所言消渴以肾阳虚为主，因房劳伤肾，命门火衰，不能化水。盖人身命门之火，在下蒸水，上腾为气，化而为液，有津液则不渴。若火虚不能化水，则津液小便反多。本病特点，乃肾阳虚衰，不能蒸腾津液以上润、化气以摄水，故而饮水一斗，小便一斗，因此用肾气丸以温阳滋肾，方中生地黄、山药、山茱萸、泽泻益肾滋水；桂枝、附子扶真火，俾命门之火能化水，上升为津液，不致有降无升，以恢复其蒸津化气之功，则消渴自除。
妇人病，饮食如故，烦热不得卧而反倚息者，何也，师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。——《金匮要略·妇人杂病脉证并治》
转胞原因非一，根据古人旨意，有妊娠胎气不举下压其胞者，有忍溺入房致胞系了戾者，当别病因而施治。有脾虚湿盛、肺气壅塞、肾阴不足等，即曰“饮食如故”寓示病不在中焦，主张“宜肾气丸主之”，以药测病机，可知乃有肾阳不足、气化失司，导致膀胱及其脉络等组织回旋曲折，排尿功能异常，故“不得溺也”，水道闭阻，浊阴无从排泄，遂逆而上冲，妨碍肺气肃降，故烦热，倚息，不能平卧。正如尤在泾所言：“饮食如故，病不由中焦也。了戾与潦戾同，胞系了戾而不顺，则胞为之转，胞转则不得溺也，由是下气上逆而倚息，上气不能下通而烦热不得卧。治以肾气者，下焦之气肾主之，肾气得理，庶潦者顺，戾者平，而闭乃通耳。”张仲景所言妇人转胞，乃肾气弱，膀胱气不行所致，治疗当用肾气丸振奋肾气，使气化复常，小便通利则其病自愈。
综上所述，仲景在《金匮要略》一书中，用肾气丸治疗虚劳腰痛、痰饮、消渴、脚气病、妇人转胞等五种疾病。这些病症虽然散见于各篇，病种不一，但其病机都属于肾阳虚、气化不利所致，故用温补肾阳之法而治之，充分体现了异病同治之旨。正如徐灵胎《杂病源》中所云：“肾虚不能吸水归元则积饮为患，或泛上焦为涎沫，或停心下为怔忡，或留脐腹为动气筑筑然，均宜益火之源以消阴翳也。”由此可见，多种不同的疾病，由于病因病机相同，病位和症状虽异，治法则相同。仲景将肾气丸运用于临床，治疗各种不同的疾病，用肾气丸一方统治而效如桴鼓，其共同目的以温补先天为主，但根据其不同的症状及病位，应用的角度各有侧重。值得我们深思。
以上所论体现了张仲景在治疗杂病时细审病因，谨守病机，确定病位，把握证候，灵活辨证，将异病同治的思想灵活运用于临床实践，对中医治疗学的发展起到了很大的推动作用。旋覆花汤临证心得
肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲热饮，旋覆花汤主之。——《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》
旋覆花汤方：旋覆花 三两 葱 十四茎 新绛 少许
上三味，以水一升，煮取一升，顿服之。——《金匮要略·妇人杂病脉证并治》
仲景条文论述肝着病的证治。肝着一病，仲景认为，主要是由于肝脏受邪，而导致肝的疏泄功能失调，经脉气血瘀滞。因肝脉布胁络胸，故见胸胁痞闷不舒，甚则胀痛、刺痛，若以手揉按或捶打胸部，则使气机舒展，气血暂得通畅，病人则觉稍有舒服的感觉。治疗上旋覆花汤行气活血、温阳散结。方中用旋覆花调理肝络以行气，新绛活血化瘀，葱白通阳散结。药味虽少，力专而效宏。刘玉洁主任临床上用茜草代新绛，确有实效。根据旋覆花汤的功效以及肝着的病机用药，用此方治疗以下疾病：胸痹心痛加用丹参饮、金铃子散；胸胁痛加用血府逐瘀汤；胃脘痛加用四逆散合金铃子散。小青龙加石膏汤临证心得
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
小青龙加石膏汤：麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜 各三两 五味子 半夏 各半升 石膏 二两
上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。——《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》
仲景本方论述寒饮夹热的咳喘证治，其病机主要是外有风寒，内有水饮郁热所致的肺胀。因而拟解表化饮、清热除烦之法。主方用小青龙加石膏汤。方中用麻黄、桂枝解表散寒，宣肺平喘；芍药、桂枝调和营卫；细辛、干姜、半夏温化水饮，散寒降逆；配以五味子之收敛，是散中有收，以防肺气耗散太过；加石膏以清热除烦，并与麻黄相协以助发越水气。正如罗美《古今名医方论》所云：“以证兼烦躁，宜发其汗，麻、桂药中，加入石膏、芍药、五味子，其势下趋，亦不致过汗也。越婢方中有石膏无半夏，小青龙方中有半夏无石膏。观二方所加之意，全重石膏、半夏二物协力建功。石膏清热，藉辛热亦能豁痰；半夏豁痰，藉辛凉亦能清热。”刘玉洁主任根据仲景之意，抓主要病机用药，用本方可治疗以下疾病。（1）慢性支气管炎反复发作，每遇冬季则加重，以咳吐白泡沫痰为甚者，用本方加橘红6g、枇杷叶10g，以化痰止咳。（2）过敏性鼻炎，冬天加重，遇寒气则喷嚏不止，鼻流清涕而量多，用本方加苍耳子散、荆芥、防风各10g，以祛风通窍。（3）过敏性哮喘，遇寒则加重，用本方加地龙10g、白蒺藜10g、蝉蜕10g，以脱敏平喘。
临床用之，确有疗效。泽泻汤临证心得
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
泽泻汤方：泽泻 五两 白术 二两
上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。——《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》
本病的病机为支饮上犯，蒙蔽清阳，清阳不升，浊阴上冒的眩晕症。故用泽泻汤健脾化痰，利水除饮，降逆止眩。药虽两味，力专而效宏。刘玉洁主任运用此方除了治疗眩晕以外，根据痰浊上犯的病机用药，经常用此方治疗以下疾病。（1）失眠证，与温胆汤合用配以炒枣仁、夜交藤、生龙牡各30g。（2）老年痴呆，与温胆汤合用，再加用孙思邈的定志小丸。（3）头痛，与半夏白术天麻汤合用，配以僵蚕10g、葛根30g、川牛膝15g。（4）中风后遗症，与半夏白术天麻汤合用，配以僵蚕10g、地龙10g、丝瓜络15g、木瓜15g、生薏苡仁30g。（5）颤证，与导痰汤合用，配以天麻15g、钩藤15g、僵蚕10g、蝉蜕10g、龙齿30g，均可收到较好的效果。桂枝汤临证心得
太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。——《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》
以上条文对桂枝汤方证进行了详细阐述。其主要病机为表虚，外感风寒，营卫不和。其治疗大法解肌祛风，调和营卫。方中用桂枝、生姜辛温散寒，解表祛邪，合甘草、大枣辛甘化阳以助卫阳；芍药养血敛汗和营，合甘草、大枣酸甘化阴，滋养营血。为群方之冠，乃滋阴和阳、解肌发汗、调和营卫第一方，外证得之，解肌调和营卫；内证得之，化气调和阴阳。
柯韵伯在《伤寒来苏集》中论：“是方用桂枝发汗，即用芍药止汗，生姜之辛，佐桂以解肌，大枣之甘，助芍药以和里，阴阳表里并行而不悖，是刚柔相济，以为和也，甘草甘平，有安内攘外之能。用以调和气血者，即以调和表里，且以调和诸药矣。而精义又在啜热稀粥，盖谷气内冲，则外邪不复入，余邪不复留。方之妙用又如此，故用之发汗不至于亡阳，用之止汗，不至于贻患。今医凡遇发热，不论虚实，便禁谷食，是何知仲景之心法。而有七方之精义者哉。”如此可见，其服药方法必须按照仲景之法，方可奏效。药后需饮热稀粥以助药力，温覆发汗。汗出要周遍，出小汗，持续保温两个小时。
从条文中可以看出，仲景用桂枝汤可以治疗以下疾病：（1）太阳中风表虚证（《伤寒论》第12、95条）。（2）太阳病见头痛、发热、汗出、恶风者（《伤寒论》第13条）。（3）太阳病兼轻度里虚者（《伤寒论》第42条）。（4）太阳病兼里实热，需先解表者（《伤寒论》第44条）。（5）汗、下后正气受挫表邪未解者（《伤寒论》第15、45、57条）。（6）非外邪所致之营卫不和者（《伤寒论》第53、54条）。（7）用桂枝汤后反烦不解，可针、药并用（《伤寒论》第24条）。
刘玉洁主任临证之时，用桂枝汤治疗外感很少，而用于治疗内科杂病较多，现将她运用桂枝汤的体会分述如下，供同道参考。（1）过敏性鼻炎，怕风，鼻流清涕，喷嚏不止，晨起加重，用桂枝汤合苍耳子散。（2）老年人自汗出，恶风，遇风则加重，用桂枝汤合玉屏风散。（3）面瘫急性期，恶风，汗出，用桂枝汤合羌活胜湿汤。（4）肠痉挛疼痛发作属于寒凝者，用桂枝汤合良附丸。（5）老年瘙痒症，恶风、夜间加重者，用桂枝汤合四物汤。五苓散临证心得
太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。（71）
发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。（72）
中风，发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）
本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。（156）——《伤寒论·辨太阳病脉证并治》
五苓散证成因，一为太阳表邪不解，邪气循经入腑，干扰膀胱气化功能，导致膀胱气化不利；二是在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下的情况下，饮水过多不及气化，水饮停滞下焦。病机为膀胱气化失司，水蓄下焦。治以五苓散外疏内利，表里两解。方中猪苓、泽泻渗湿利水；茯苓、白术健脾利水；桂枝通阳化气、兼以解表。茯苓、白术、泽泻得桂枝之通导，则利水之效更加明显；桂枝得茯苓、白术、泽泻之渗利，则气化之功更速。全方合用，共奏外疏内利、表里两解之功。罗美在《古今名医方论》中曰：“伤寒之用五苓，允为太阳寒邪犯本，热在膀胱，故以五苓利水泄热。然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也。杂症之用五苓者，特以膀胱之虚，寒水为壅，兹必肉桂之厚以君之，而虚寒之气始得运行宣泄，二症之用稍异，不可不辨。”
刘玉洁主任用五苓散除了治疗膀胱蓄水证外，还治疗以下疾病：
1.腹痛
临床上以少腹部拘急冷痛，尿频尿急，大便稀薄，倦怠乏力，少气懒言，下肢浮肿，口渴不欲饮水，纳少，舌质淡红，苔白，脉沉细为主者，在用五苓散原方的基础上，用肉桂代桂枝，以温下焦之寒。大便稀薄较重者，可合用理中汤温阳健脾止泻。
2.神经源性膀胱
临床上以小便频数、小腹窘迫胀坠，甚则蹲厕不起，尿意频频，淋沥不尽为特点，无尿痛及尿道灼热感，舌质淡，苔白，脉沉。膀胱、肾、输尿管、子宫附件等B超检查均正常方可诊断。用五苓散合四逆散。神经源性膀胱，中医没有相应的记载，根据其临床表现，相当于淋证的范畴，多发于老年人。既有水气不化的病机，又有情志不遂的病因，因而温阳化水，又用四逆散宣畅气机，化气行水。两方合用，切合病因病机，药中肯綮，可收桴鼓之效。
3.劳淋
临床上以尿频、尿急、尿坠感为特点，无尿痛，夜间加重，伴腰酸乏力，每遇劳累或受凉则加重，口渴，纳食可，夜寐欠安，大便正常，舌质淡，脉沉细。用五苓散合水陆二仙丹，水陆二仙丹温肾固涩，两方合用，脾肾同治，一开一合使三焦畅利而诸症自愈。
4.特发性水肿
临床上以无名原因的周身浮肿为特点，多发于更年期的女性，恶寒怕冷，小便清长，胃纳欠佳，大便正常或稀薄，舌质淡白，苔薄腻或水滑，脉沉。用五苓散合五皮饮加减。温阳化气，消肿利水，标本兼治，相得益彰。小陷胸汤临证心得
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。——《伤寒论·辨太阳病脉证并治》
本条论述了小结胸病的症状和治疗。小结胸病多为邪气由表入里，或表邪误下，邪热内陷，与痰互结而成。故用小陷胸汤辛开苦降、清热化痰。方中黄连苦寒，清泻心下热结；半夏辛温滑利，化痰涤饮；瓜蒌甘寒滑润，清热化痰开结而兼润下，导痰浊下行，既能配黄连清热，又能协半夏化痰开结。三药合用，使痰热各自分消，结滞得以开散。正如罗美《古今名医方论》所言：“程扶生曰：此热结未深者在心下，不若大结胸之高在心上；按之痛，比手不可近为轻；脉之浮滑，又缓于沉紧。但痰饮素盛，夹热邪而内结，所以脉见浮滑也。以半夏之辛散之，黄连之苦泄之，瓜蒌之苦润涤之，所以除热散结于胸中也。先煮瓜蒌，分温三服，皆以缓治上之法。”仲景将此方运用于痰热互结的结胸证。刘玉洁主任根据痰热互结的病机，运用此方治疗以下病变。
1.胸痹
症见：心前区闷痛，或胸闷憋气，重时连及后背，伴口苦，口渴而不欲饮水，饮食、二便正常或大便略干，舌质略红，苔黄腻，脉弦滑。用小陷胸汤合温胆汤，可加石菖蒲、远志、丹参；疼痛较重时加金铃子散；后背痛甚者加片姜黄、葛根，均有较好的疗效。
2.胃脘痛
症见：胃脘闷痛，伴有脘痞或脘胀，呕恶，或有泛酸呃逆，口苦，纳可，大便略干。舌质略红，脉弦滑。用小陷胸汤合二陈汤。泛酸较重加左金丸、煅瓦楞子；胃脘胀满，加砂仁、炒莱菔子；呃逆较重加旋覆花、代赭石。屡验屡效。
3.咳嗽、喘证
症见：咳嗽气粗，咳痰色黄而量多，或大量白黏痰，或伴有喘息，喉中痰鸣，口渴而不欲饮水，大便略干，舌质略红，脉弦滑。用小陷胸汤合清金化痰汤。喘息较重者合用桑白皮汤。皆可收效。
4.不寐
症见：失眠多梦，伴头晕而沉，胸闷心烦，嗳气口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。用小陷胸汤合温胆汤，加用孙思邈的定志小丸，加炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎。
以上几种疾病的治疗方法，在于紧紧抓住了痰热互结的病机，治以清热化痰、开胸散结。在此基础上，根据症状，配以他方合治。既体现了遇疑难杂证必要时用合方，抓住病机，根据病机选方用药的规律，又体现了异病同治的理念。小柴胡汤临证心得
伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。——《伤寒论·辨太阳病脉证并治》
小柴胡汤为和解少阳之主方，方中用柴胡解经邪，舒气郁；黄芩清胆热，清郁火；半夏、生姜辛散助柴胡以解郁，化痰消饮去水，和胃降逆止呕。人参、甘草、大枣助少阳正气以祛邪，补太阴正气，防止邪传太阴。仲景用此方治疗以下疾病：（1）少阳胆火内郁证（《伤寒论》第96、97、266条）。（2）三阳合病偏重少阳者（《伤寒论》第37、99、101、103、104、231条）。（3）热入血室证（《伤寒论》第144条和《金匮要略·妇人杂病脉证并治》）。（4）阳微结证（《伤寒论》第148条）。（5）少阳阳明同病（《伤寒论》第229、230条）。（6）呕而发热者（《伤寒论》第397条，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》）。（7）伤寒瘥后更发热者（《伤寒论》第394条）。（8）诸黄，腹痛而呕者（《伤寒论》第98、100条，《金匮要略·黄疸病脉证并治》）。
纵观仲景所论，小柴胡汤不仅是和解少阳的主方，还是治疗内、妇杂证的有效方剂。刘玉洁主任认为，小柴胡汤和枢机，解郁热，达三焦，畅气机，攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之可解热，郁证用之能解郁。配补药扶正以祛邪，合血分药行气以活血，配生津药解热以生津，合利水药行气以利水，配化痰药畅气以祛痰，合温阳药疏郁以通阳，配养阴药调气以育阴。男女老幼、外感内伤皆可应用。柴胡加龙骨牡蛎汤临证心得
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。——《伤寒论·辨少阳病脉证并治》
从条文中可以看出，本方具有和少阳、畅三焦、利膀胱、泻阳明、舒肝气、化痰浊、镇心胆、安神志的功用。用于治疗伤寒误下邪陷所致烦惊谵语。其病机主要为少阳枢机不利，胆火内郁，更兼胃热上蒸，心神不安而有谵语惊惕之变。本方以小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机，使陷里之邪得以从枢机而出；加桂枝通阳透达，助小柴胡转出里邪；佐以少量大黄，并无峻猛伤正之弊，而有泄热和胃之功；铅丹、龙骨、牡蛎重镇安神，定悸止烦；妙在茯苓一味，既可淡渗利水，疏利三焦，又能宁心安神以止烦惊；去甘草者，不欲其甘缓之性妨碍祛邪也。如此功补兼施，使胆热除，肝气疏，心神宁而心悸得除。柯韵伯在《伤寒来苏集》中云：“妄下后，邪热内攻，烦惊谵语者，君主不明，而神明内乱也，小便不利者，火盛而水亏也，一身尽重者阳内而阴反外也，难以转侧者，少阳之枢机不利也。此下多亡阴，与火逆亡阳不同。”“此方取柴胡汤之半，以除胸满心烦之半里，加铅丹龙牡以镇心惊，茯苓以利小便，大黄以止谵语，桂枝者，甘草之误也，身无热无表证，不得用桂枝去甘草，则不成和剂矣，心烦谵语而不去人参者，以惊故也。”山西名老中医朱进忠曾论述此方具有以下功用：一有理肝、二有化饮、三有调阴阳、四有和营卫、五有助升降、六有和肝胆、七有镇静止悸的功效。因此，临证之时，每用之则收良效。
刘玉洁主任常用本方治疗以下内科杂症。（1）失眠、抑郁、焦虑状态，经常合用孙思邈的定志小丸。（2）更年期综合征，伴有潮热汗出者，加桑叶、浮小麦各30g。（3）内分泌失调所致精神不宁，合用孙思邈的定志小丸。（4）高血压病，合用半夏白术天麻汤加葛根、川牛膝。（5）梅尼埃综合征、眩晕，合用半夏白术天麻汤。（6）心律失常，合用孙思邈的定志小丸，加用桑寄生30g、炙龟板10g。（7）冠心病心绞痛，加用金铃子散：丹参30g、郁金10g、合欢皮30g、菖蒲10g、远志10g。建中汤系列方临证心得
伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。——《伤寒论·辨太阳病脉证并治》
虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。 于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。——《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》
男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。——《金匮要略·黄疸病脉证并治》
妇人腹中痛，小建中汤主之。——《金匮要略·妇人杂病脉证并治》
心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。——《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》
从以上条文可以看出：（1）小建中汤本意治疗一是里虚（外）伤寒，心悸而烦；二是阴阳两虚之虚劳。（2）黄芪建中汤治疗阴阳气血俱不足的虚劳，症状较小建中汤证为重。（3）大建中汤治疗脾胃阳衰，中焦寒甚的腹满痛证。
刘玉洁主任认为，三方均体现《灵枢·终始》“补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药”的精神，正如罗美《古今名医方论》所言：“伤寒有小建中一法，治二三日心悸而烦，以其人中气馁弱，不能送邪外出，故用饴糖之甘，小小建立中气以祛邪也。《金匮》有黄芪建中一法，加黄芪治虚劳里急，自汗，表虚，肺虚，诸不足症，而建其中之卫气也。《金匮》复有大建中一法，以其人阴气上逆，胸中大寒，呕不能食，而腹痛至极，用蜀椒、干姜、人参、饴糖，大建其中之阳，以驱逐浊阴也。”三方皆系阴阳双补，但小建中汤甘温而平和，黄芪建中亦属甘温但已偏温，大建中汤药偏辛热。三方临床如何区别应用？刘玉洁主任认为，中焦虚弱，营卫失调，肝脾不和，腹中隐痛者用小建中汤；若兼自汗，畏寒，易感冒，表阳虚，表卫不固者，用黄芪建中汤；若中焦虚弱，寒气上逆心胸，脘腹急痛者当用大建中汤辛热逐寒，大建中阳。即大建中汤用于急性病，力峻猛，是急则治标之法；而小建中汤、黄芪建中汤力缓，多用于慢性病，适用于久服，是缓则治其本之法也。
大小建中汤、黄芪建中汤为建中汤系列方。建中者，有建立中气之意。脾胃位居中州，为营卫气血生化之源，中气立则化源足，五脏皆可得养，三建中汤法是治疗五脏虚劳病的重要方法之一，是后世《脾胃论》“甘温健脾、补土升阳”的理论渊源。建中汤法，即建立中气，补益中气之法，是内科脾胃病及其他各科病见脾胃虚损证常用的法则，应用非常广泛。猪苓汤临证心得
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。——《伤寒论·辨阳明病脉证并治》
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。——《伤寒论·辨少阴病脉证并治》
两段经文论述了阳明经热误下伤阴，邪热与水结于下焦；或素体少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热，热与水结，皆可形成阴虚水热互结证。方中猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泄以利水；滑石甘寒，通窍利水，导热下行；阿胶为血肉有情之品，甘平育阴润燥，滋养真阴。药虽五味，配伍精当，利水清热养阴，使水去而热消，阴复而烦降，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪。正如罗美《古今名医方论》所言：“赵羽皇曰：仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒在表，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃家之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通。倘阴虚过于渗利，津液不致耗竭乎？方中阿胶养阴，生新去瘀，于肾中利水，即于肾中养阴；滑石甘滑而寒，于胃中去热，亦于胃家养阴；佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊热，而不留其瘀壅，亦润真阴，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎？顾太阳利水用五苓者，以太阳职司寒水，故急加桂以温之，是暖肾以行水之也；阳明、少阴之用猪苓，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形，以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。”
刘玉洁主任认为，本方以利水清热为主，兼以养阴。以小便不利、口渴、身热、舌红、脉细数为证治要点。临床应用本方清热利水滋阴，为主治下焦膀胱热之主方。适用于水气不化、郁热伤阴所致小便不利、排尿涩痛、尿血、淋证等。亦可用于热淋、血淋属湿重热轻而兼阴虚者。若治热淋，宜加淡竹叶、通草、车前子等以清热利水通淋；血淋者，宜加白茅根、大蓟、小蓟以凉血止血。泌尿系感染、肾炎、小便不利兼阴虚有热者亦可用本方，均有较好的疗效。运用猪苓汤治以下疾病，供同道参考。
1.急慢性肾炎、泌尿系感染、肾结核、肾盂积水、肾结石、乳糜尿等
症见：小便不利，低热，舌红少苔或少津，脉细数。伴腰酸、潮热，可配知柏地黄丸；伴少腹胀满，小便不利，加木香、薏苡仁、车前子；尿血者，加旱莲草、大蓟、小蓟、白茅根、仙鹤草；小便有热感，加黄柏、竹叶、金银花、蒲公英、紫花地丁、白头翁；肾结核，酌加鱼腥草、百部；肾结石，加鸡内金、金钱草、海金沙、王不留行等。
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