作者：于德华
出版社：人民卫生出版社
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全科医生人文素养试读：
前言
2013年4月，同济大学医学院从培育特色教育专业的角度，成立了全科医学系，旨在培养掌握临床实践技能、承担起社区人群“守门人”职责的全科医生。作为全科规范化培训医学生、全科医学方向研究生和在职社区医生的重要培训基地，我们应向各类培训对象传授哪些知识和技能？临床诊疗技术、健康风险评估和疾病管理、健康教育等，自然已经成为全科医生参加各种培训的必修课。除此之外，我认为，具有与临床技能同样重要分量的应是全科医生的人文素养，其会使全科医生的日常工作或服务具有了暖人的温度和人情之味。
全科医生所具备的人文素养，包括两个方面。第一，人文关爱。全科医生通过其表达出的同理心、必要的尊重和关注所体现出的人性关怀。这是基于人性需求和患者心理特点的社会交往，并给对方带来情感安抚和人性尊重。第二，人文服务技能。在职业精神的原则下全科医生应充分地掌握体现人性关爱的技能，包括对患者心理特点的识别、躯体疾患伴有情绪问题或心身疾病的处置、沟通与交流以及伦理性考量。
基于医学人文素养的上述两个主线，本书在展现全科医生工作特点的基础上，着重介绍了相关人群（包括患者及家属）的基本人性需求和心理特点，以此引出全科医生所应时时表达出的尊重、关注和同理心。在介绍医学人文技能的篇章中，本书围绕职业精神、医患沟通、心身疾病或情绪问题和医学伦理常识等方面予以展开。医学人文的一个显著特点是实践性。为此，本书邀请了部分上海市“十佳家庭医生”提供素材，介绍了他（她）们在工作中的人文服务实践案例。这些案例使我们真切感受到了医学人文服务的巨大动力和由此点亮的人性光芒。
本书的作者，有每天都在临床一线工作的全科医生，有从事全科医学专业的管理者和教师，有从事医学人文和医学伦理的学者，也有医学心理学的专职医生。虽然学识背景和从事专业均不同，但是对于医学人文这个话题，大家都怀有浓浓的兴趣。为了这本人性温度的书，每一位作者都努力地写出了自己的感受。在这个过程中，每个人既是倾诉者，也是倾听者，倾听医学人文那穿透心脾的声音。于德华2017年初夏第一章 医学与人文第一节 医学的人文性
医学研究和服务的对象是人，医学的目的不仅是治疗疾病，更重要的是为患病的人和社会群体提供身体和精神上的健康保障，使社会成员应有的生命和精神价值得到体现。
身患某一种疾病的人被称作为“患者”。患者当然具有鲜活的思想和自身的情绪状态以及个体行为特点；患者生活在一定的社会环境中，许多种疾病的发生发展与患者所处的社会和生活环境以及行为习惯有着密切关系。因此，医生与患者相接触，即意味着医生不仅仅是面对着其所罹患的疾病，也是一个与这位罹患疾病的人进行心理交流和社会交往的过程，这一切构成了医学的重要特点：医学是一门融合了医疗技术和人文关怀的学科。一、医学的技术人文二元特征
医学是科学吗？作为“研究生命过程以及防治疾病的科学体系”，医学已经建立了包含基础医学、临床医学、预防医学和康复医学等在内的完整的学科架构、科目分类和学科内涵，充分体现出医学的科学性质，即其科学性。另外，由于面临人这一生命主体，医学在“研究生命过程以及防治疾病”的整体框架下，不能回避人的观念、精神、情感和价值观，即人文性。
19世纪杰出的病理学家魏尔啸（R.Virchow，1821～1902）在其《科学方法和治疗观点》（1849年）一文中已经提出“医学本质上是社会科学”的著名论断。实际上，传统的现代医学关注疾病和病变的器官系统的治疗，虽然随着医学模式的转变，人们对健康有了进一步的认识，但是人们一度没有意识到文化因素、社会因素和心理因素也可以影响健康甚至成为其主要病因。医学涉及多层次和多因素，而且其中许多因素是难以客观定量测查的（如心理因素），另一些因素（社会因素）则要求大范围长时间的调查，这就造成研究上的困难。此外，还有一个情况更是临床研究所特有的，就是医生和患者之间的关系（医患关系）。他们之间是人与人的关系，这种关系会影响医生对患者的理解，也会影响治疗的效果。
因此，医学不仅仅是常规意义上的“自然科学”，更是人文科学（humanities）。从医学的目的、服务对象、涉及相关因素来看，医学所具有的科学性和人文性的本质就表露无疑，即医学具有双重属性，科学性和人文性。前者主要探究疾病的发生、发展过程以及对疾病进行诊断、治疗和预防，研究如何有效地抵御疾病侵袭、增进人类健康、延长寿命、提高人类生活质量；后者则主要关注在医治疾病、发挥医学科学性的过程中，医者如何发挥其职业品德和人文精神，给予患者充分的尊重，维护其人性的尊严，让患者从精神和躯体上感受到关爱和照护。二、医学的人文面向
医学具有人文、社会科学与医学科学、技术的交叉性质，从学科角度，医学一方面从人文和社会的角度，运用人文社会科学的方法研究医学中的相关问题，研究在医学中人的生存和生命价值、精神和情感特点以及伦理、道德等；从服务价值和社会意义角度，医学致力于体现人类之间的互相关爱，体现对人的生命的充分尊重，并有助于建立医学职业的道德规范。
医学注重实践性，医学在为患者提供医疗技术服务的过程中体现出其意义。如何真正体恤患者的身心痛苦，理解、尊重患者，关注患者的病痛和需求？如何从社会、心理的角度看待疾病的发生、发展过程？如何从伦理学的角度充分尊重患者的知情权、隐私权？如何与患者和其家属进行有效的沟通，避免医患矛盾？如何建立良好的医患关系，提高患者的医疗顺应性？如何建立“以患者为中心”的医疗和服务流程？如上种种境况，都是医学人文素养的实践作用的体现。否则，离开了实际问题，医学人文素养就失去了其存在的生命力和核心价值。
医学必须以哲学作为立身和发展的基础。层出不穷的医学高新技术日益改变着生命的进程。然而，医疗技术所引发的一系列伦理、法律、社会问题以及医疗危机引起了人们对技术干预和生命价值的深刻反思。在看待技术进步与人性、医疗服务与人文关怀的关系中，处处渗透着哲学的理念和思维。无论是具有几千年历史的中华文化和蕴含着无限睿智的哲学观念，还是近代西方科学技术发展所孕生的繁多的哲学思想，都对学习和实践人文社会医学具有积极的意义，也是使这门学科得以发展的基础。
医学技术的发展，为人类不断战胜疾病提供了利器，大量医学研究成果使许多原本束手无策的疾病能够得到治疗，甚至得到根治。在此意义上，医学科学的进步与发展所带来的诊治疾病结局改善、生命时限延长等效果，的确提升了人的生命质量和精神感受。
但是，这种科学技术上的进步并不能忽视人文的作用，并不能完全满足人文方面的需求。在一定情景下，医学技术与人文主义甚至呈现出相向或相悖的特点。在大多数情况下，医学技术的进步使人类摆脱病痛的折磨，恢复身心健康的状态，其医学服务的人文价值自然得到了体现。但是，在向患者提供医疗服务的过程中，如果过度地注重技术实施因素，过度地追求疾病治疗效果或某项医疗技术的所谓领先性，而忽视了患者在接受医疗技术过程中其心理状态、经济负担、生活质量等方面的感受，忽视了影响患者生命的医疗技术之外的因素，甚至违背了职业道德和伦理，那么，这种医疗技术的实施并非是人道的，并非符合人性的需求，此时，科学技术性就不能与人文精神相一致，甚至相悖。
医学科学是人类战胜疾病的手段，同时要成为在医疗过程中彰显人性、体现仁心的通道。只有富含医学人文素养精神并掌握医疗技术，才能使患者在医“病”的同时，更能体会到“人”的生命意义。因此，人文与技术都应该成为现代医学实践和教育中不可偏重的两个方面，缺一不可。三、医学中的人文价值
现代医学在理论上和技术上都取得了突飞猛进的发展，许多以往的疑难杂症都不断被攻克，人类的期望和实际寿命值不断得到提升，而且医学必将为人类健康和社会发展作出更大的贡献。然而，一个不可否认的事实是，医学科学的发展并没有带来与高技术相一致的社会满意度，甚至在某些地区，人们对医疗卫生行业的不满已经逐渐成为一个影响社会和谐的重要因素。
为什么一个承担着祛除病痛和救死扶伤责任的职业却不能受到人们的称颂？
诚然，医疗卫生事业的发展受到诸多因素的影响，例如，医疗卫生资源的配置、价格体系的制订、医院运行和发展的补偿机制、医务人员的知识和技术价值体现和人们对于健康的期望值等等，医院中的医疗服务只是卫生事业服务整个链条中的一个环节。然而人们往往把对于医疗卫生事业的感受都集中在医院。由此，社会对医务人员的服务评价不免可能产生片面性。但是，人们对于医院服务的正面反馈和对于少数医德不良者行为的披露，足以引起对于医务人员人文精神的反思，对于医学院校的教育目标和现行课程也提出了巨大的挑战，即我们要培养什么样的医学人才？社会需要具备什么知识和技能的医学人才？
在现代医学教育体系中，对于医学科学知识的传授占据了绝大部分，医学人文素养的地位已经微不足道了。人们习惯地把医学纳入自然科学范畴，或者等同于医学科学（技术）。医学院校中，无论是教师还是学生，都在努力关注和研究医学技术的每一个发展前沿方向和可能的问题，全球大量的经费都投入到对于与各种疾病的诊断治疗技术和康复等相关的各项研究之中。相比之下，医学中的人文精神和面向患者的人性服务则很少被提及。
医学作为一门以人为直接服务主体的学科，医学应该在医学教育、医疗救护、科学研究等医学体系中突出人文的地位。医学并非简单地等同于科学技术的一个门类，其目标不仅仅是从技术层面祛除病痛、延年益寿和促进健康，更重要的是要在医疗服务和医学研究的过程中，体现出人类的互爱精神，显示出对于人的生命价值、精神感受、生存质量的充分尊重。因此，人文是医学的精髓，更要从人性和人道的角度阐释医学的本质，施助于人，真正有助于医者以技术为手段，以人文为导向，实现医学造福于人类的目标。
凸显人文在医学中的价值，也映衬出医学专业人员的职业精神和人生价值。医务人员能够祛除病痛，救死扶伤，受到了社会各阶层的敬重。医务人员也在助人过程中体会到自身的作为和职业的价值。因此，医学人文素养对于实施者和接受者都具有重要意义。在实施医疗救助和人性关怀的过程中，医学工作者也在培养着自身优秀的品格，不但致力于孜孜不倦地提高医疗技术，而且不断培育自爱和爱人的品德，由此，使自身的人生价值得到了升华。
在我国目前的医学教育体系中，人文素养方面的培养相对薄弱。因此，加强人文、社会医学的学习，提升医学生的人文精神，提高人文服务技能，对于培养真正符合社会需求的医学人才具有重要意义。第二节 医学人文的内涵
医学人文素养具有丰富的内容，所有围绕培养医学生的人文精神和人文服务技能的学习都可以纳入医学人文素养的范畴，根据学习内容的不同，其方法既可以采取课堂理论学习的方式，也可以通过形式多样的实践学习达到教学目的。
医学人文素养教育主要包含以下主要内容：（一）医学史研究医学演化过程，在社会的政治、经济、宗教和文化的环境下，尤其是医学当时所处的时代特征中，考察医学的发展，使人们在历史中获得启发。（二）社会医学研究社会因素与健康及疾病之间的相互联系及其规律，评价人群的健康，探究影响疾病和健康的社会因素，制订相应的社会卫生策略。（三）医学心理学研究医学领域内的心理学问题以及人在健康与疾病相互转化过程中心理因素的作用规律。医学心理学的范围主要包括研究在疾病发生发展和变化过程中心理因素的作用规律；研究心理因素与生理生化变化的相互关系；研究人格特征或行为模式在疾病发生和康复中的作用；研究运用心理学原理调节人的心理与生理功能的方法。（四）心身医学研究精神与躯体两者相互关系及有关疾病的学科，主要研究心身疾病的发病因素、发病机制、诊断、治疗和预防，阐述心理因素在疾病的发生、发展和防治过程中所起的作用，研究生物学、心理学和社会因素在人类健康和疾病过程中相互关系。（五）行为医学研究行为科学中与人类健康、疾病有关的知识技术，并把这些知识技术应用于疾病的预防、诊断、治疗、保健、康复等多学科领域。目前主要关注不良生活方式与健康及疾病的关系。（六）医患沟通学研究医患关系和医患之间信息的沟通。（七）医学伦理学着重研究医学道德，研究医务工作者与他人、社会之间的关系的道德问题。（八）医学美学：医学美学是医学和美学相互联系的交叉学科，主要研究人们医学审美趣味、审美感受、审美观念、审美能力和审美规律等与社会经济、政治、伦理等多方面相关的内容。（九）医学哲学：从哲学的角度研究医学现象的本质和内涵、医学思维方法、医学形而上学等，探索医疗技术对于人的躯体和精神的影响以及人的生命和生存价值。第三节 医学人文精神
人文精神是一种普遍的人类自我关怀，表现为对人的尊严、价值、命运的维护、追求和关切，对人类遗留下来的各种精神文化现象的高度珍视，对一种全面发展的理想人格的肯定和塑造，简而言之是尊重人的价值，尊重精神的价值。人文精神的基本内涵可分为三个层次：一是人性，对人的幸福和尊严的追求，是广义的人道主义精神；二是理性，对真理的追求，是广义的科学精神；三是超越性，对生活意义的追求，就是关心人，尤其是关心人的精神生活，尊重人的价值，尤其是尊重人作为精神存在的价值。
医学人文精神对现代医学的发展和完整性具有不可替代的作用。（一）医学人文的产生与医学发展阶段密不可分。在生物医学阶段，医学产生出难解释的医学社会现象，不得不受到伦理道德、社会公德和法律法规的冲击，医学价值观念、医学社会观念、医学人性观念、医学人权观念和医学审美观念再次体现了其重要的社会价值。学者们提出医学应当是以人文学为主、多学科渗透、广泛的社会层面主动参与的系统工程学科，是一门大的系统科学。医学人文素养要关注医学发展到今天，所遭遇到的伦理学困惑和生物医学等随着现代医学技术的发展出现的种种道德难题和尴尬，诸如对医学发展根本目的的异化，高新技术在医学中的应用带来的人性问题，市场经济发展对医疗的商业化影响，医疗行业出现的诸多医德医风问题等。今天的医学科学本身并不能解决科学以外的道德、社会、人性等问题，并且虽然医学科学能够在细胞、基因分子水平精确地解释人体、解决病痛，但尚不能用科学定律解释和理解人的喜、怒、哀、乐等感情问题，以及梦幻、意识、痛苦和精神问题等。发展遇到如此多方面的难题之后，医学本身不得不寻求救世良方。于是，由医学界为主体，主动求助于社会的广泛参与，接纳以人文科学为首的多学科的渗透，旨在丰富和壮大医学科学的单薄身躯，赋予现代医学科学技术发展新的内涵和功能，改善和解决医学科学本身无法解决的困惑和难题。这样，医学人文学这个学科群应运而生，为医学科学的未来发展带来了光明的前景。（二）医学人文精神就是在医学活动当中所体现出来的“人”的精神本性而非“物”的原则。医学的实施过程当中总能够体现出人的价值判断。比如诊断某种疾病，这是科学判断。而对于该疾病的治疗活动，可以有不同的方式。这些治疗方式的选择，可能涉及对人的价值关怀。比如，考虑到患者的恐惧和痛苦，我们选择了那些消解恐惧的医疗策略；比如，医生对患者说出的善意谎言等，以及为了减轻疾病的痛苦所采取的人性化的治疗措施；又比如，在药物上采用了“糖衣”的做法。这些都是把价值判断应用到了事实判断之上的两者结合的做法。（三）医学活动作为科学是通过事实判断完成的，作为人文精神是通过把事实判断置入审美判断当中得以实现人有三种基本的精神能力，即认知、意志和情感。我们通常把这三种精神能力所指向的对象分别称为真、善、美。从古希腊开始，医疗技术就被称为是一种“技艺”，这实际上就是把医疗中的事实判断和价值判断置入到了审美判断之中。比如，一位外科医生除了考虑手术疗效而选择手术伤疤的形状，同时也可能会从审美的角度考虑尽可能地缩小伤疤的范围，前者是从疾病本身出发的事实判断，后者则是从审美活动出发的审美判断。同样在与患者的沟通交流中，同一疾病不同的告知方式可能产生不同的患者体验，也可能导致不同的告知效果。（于德华 王夏炜 陆媛）参考文献
1.于德华，张一奇，吴绍敏，等.现代医学人文服务体系的构建.中国医院，2007，11（3）：58-60
2.王锦帆，尹梅.医患沟通学.第2版.北京：人民卫生出版社，2006
3.王一方，赵明杰.医学的人文呼唤.北京：中国协和医科大学出版社，2009
4.杨秉辉，祝墡珠.全科医学概论.第4版.北京：人民卫生出版社，2015【思考题】
1.如何理解医学的技术人文二元特征？
2.医学人文精神对现代医学发展具有什么作用？第二章 基于患者人性需求和心理特点的医学人文服务
医学在本质上具有两重性，它既是一门科学，又是一门人文学。医学的人文服务是指在医护过程中除了为患者提供必需的诊疗技术服务之外，还要为患者提供精神的、文化的、情感的服务，以满足患者的健康需求。医疗技术的快速发展和科学研究的成果运用使许多疾病的诊治效果出现了根本性的提高。然而当我们审视当今的医疗服务时，不无尴尬地看到各种日益发达的诊治技术却没有掩盖患者的高投诉和社会低满意度的局面。第一节 患者的人性需求与心理特点一、医疗过程中患者的人性需求
作为社会性动物，人类在自身发展和社会交往中非常注重人际关系，并由此显示出多种既与生俱来又后天不断强化和调整的人性需求，或曰“天性”。这种人性需求具有普遍性，多不受性别、种族、职位和年龄的影响。只是有的人能够识别自我人性需求的特点并加以调整和优化。而患有疾病的人群，在医疗过程中同样甚至更鲜明地显示出人性需求。（一）重要感
获得重要感是人的天性。人们把从外界获得的评价信息，转变成内在的、精神上的自我认识：“我是否受到尊重？”“我是一个有用的人吗？”“别人看得起我吗？”“我比别人出色吗？”。在人际交往和社会活动中，人们最希望收获的是别人能够看重自己，或不比别人逊色甚至超过别人。个体在整个生命过程里，自身的重要感或者希望受到重视的需求，贯穿在其所从事的各种活动中，并引导着人们的行为。“我是重要的”、“我没有被忽视”是一种发自内心的人性需求，如果这种需求能够得到满足，即达到了自我认可的被重视程度，人们就体验到欣喜和幸福。当一个人感觉到对方尊重和关注自己，这种被重视的感觉就会衍生出发展进一步亲密关系的愿望和行动。这种经常的“我很重要”的良好感觉使人们对于生活不断产生积极的评价和愉快的情绪，否则，如果个体“失去重要感”，就会产生焦虑、挫败、悲观等负性情绪，其行为上也会表现出消极怠工、牢骚不满甚至攻击冲动等。医患矛盾中的重要起因之一，便是患者认为医务人员对自己不够尊重和关心、医患沟通匮乏：“我的话还没有说完，医生的处方就已经开出来了”，“医生护士的态度很冷漠，说话冷冰冰的”，“病历卡是被从窗口中扔出来的”，如此的描述在医疗投诉中比比皆是。
表2-1-1显示了患者从医务人员的沟通行为中获得或失去重要感的体验，这两种不同的自我感受自然会引致患者情绪和行为的差异。表2-1-1 患者获得或失去“重要感”的途径
医患沟通中的倾听、共情、商议等行为，不仅传递着疾病和诊疗信息，而且这种沟通会使患者感觉自己得到了尊重和关注，提升了自我重要感。（二）控制
试想如下医务人员的不同行为会对同一位即将接受手术的患者产生怎样的影响？第一种方式是医务人员认为治疗方案的制定和实施主要是医方来承担，因此，只要告知患者手术名称（做什么手术）就可以了；第二种方式是医务人员详细地告知患者及家属病情状况、可能的医疗方式及可能的预后、患方的选择度以及如何配合治疗等。尽管两种方式中患者都接受了同样的手术，但医务人员的不同行为会使患者的感受、情绪反应和可能的行为产生很大的差异，而这种差异来自于患者对于自身安全的控制感觉。
所谓控制，是指个体对自我环境和优势的把控，以确保自身的生理和心理安全、在社会角色中的优势定位等。
对于可能的环境失去自主控制，无论这种危机来自外在环境还是内在自我，人就会产生各种精神上的感受以及相应的行为表现，最常见的就是不安全的体验、压力感和焦虑情绪。
疾病就是一种产生不安全感或失控感的重要因素：“疾病给我带来什么影响？”、“疾病是否会危及我的生命？”、“我到底该怎么办？”。这些不安全感或失控感会引致患者表现出一些异于常人的行为：依赖性增加，要求别人关心自己；对身体过分关注，常有不适之感；害怕孤独，希望有人陪伴；情绪波动，易发怒，易伤感；猜疑心重，怀疑医生及家人对自己隐瞒病情等。
减轻或消除这种失控感或恐慌的有效方法就是医患沟通，医务人员及时地通过沟通让患者及家属了解到有关的疾病信息、诊疗方案、可能预后、患方的配合等，就能够减少患者及家属由于信息缺乏而产生的失控感。
控制感的另一层含义是患者和家属对于实施在自己身上的医疗技术有知晓权，即对健康和生活方式具有一定自主权。医患沟通行为能使患者及家属在比较充分了解了有关疾病的信息后，从自我控制的角度选择医疗方式，并积极地配合治疗，有效地提高医疗依从性。（三）社会归属感
有关各种社会支持的各种实证或理论研究，都充分表明了人际交往和社会支持是人类生存的必要土壤和快乐的重要源泉。而亲情的温暖和社会的支持更是影响患者健康状况的重要因素。
作为中国文化的基本特征之一，社会关系在华人的个体认知模式、自尊、自我重要感和归属感等方面占有重要地位。这种社会取向的自我个体极希望在人际关系和社会交往中获得社会支持、进行情感交流、增强在突发事件或困境中渡过难关的控制感和安全感。归属感的建立基础是情感联系。因此，与存于家庭成员之间的自然归属感不同，医患双方中的情感关系成为了患者是否获得归属感的重要来源。在医患沟通中，患者有机会表达自己的想法，倾诉自己的疑惑、顾虑、压力等，自然地缩小了医患双方之间的距离，而医务人员的认真倾听、感同身受的共情表达等都呈现出了通过情感联系来建立归属感的意义。
在生物遗传性、家庭抚养方式、个人经验和社会文化与导向等交互影响下，每个个体都呈现出有别于他人的自我特征，包括心理机制、认知模式和行为方式等。但是人性中却存在着一些共同之处，尤其是重要感、控制和社会归属感等，更是深深影响着个体在各种环境，特别是负性事件，例如疾病中的感受、情绪反应和行为方式。只有建立在人性需求基础之上的医患沟通行为才能真正体现医学人文素养服务的意义和实际价值。二、患者的心理特点
研究证实，在综合性医院门诊就诊的患者中，略高于1/3比例的人患有躯体疾病；近1/3的患者是属于心理疾病范围；其余1/3的患者则患有与心理因素密切相关的躯体疾病。而在综合性医院的住院患者中，有近1/3的患者出现焦虑或抑郁负性情绪。综合性医院的住院患者中，最常见的心理问题是焦虑和抑郁情绪障碍，有报道其发生率为5.8%～29.5%。近期研究人员采用综合性医院焦虑抑郁量表对内外科住院患者进行时点调查，结果显示，出现焦虑症状阳性者占被调查群体的35%，出现抑郁症状阳性者占32.2%。焦虑和抑郁症状的发生与患者的年龄密切相关，即随着年龄的增大，其发生率呈增加趋势。因此综合性医院中住院患者的焦虑、抑郁反应是值得重视的现象，其严重程度及普遍性涉及临床各个科室及各类疾病，尤其是慢性疾病、老年患者更应引起人们的注意，在治疗患者躯体疾病的同时，应处理其焦虑与抑郁负性情绪。本书将有专门章节详细讲述社区患者所出现的心理问题。
当前的医学模式、医疗工作方式基本上仍属于“生物医学模式”范畴，对社会心理方面的问题未予注意。在这种建立在“有形医学”基础上的医学模式的思维指导下，一方面非精神科医务人员只注重躯体状况和有形的病理证据，而忽视精神状况，另一方面，忽视了社会心理因素与躯体疾病之间的相互作用，影响了躯体疾病的治疗效果和患者的康复，绝大多数患者得到的诊治仍然是生物医学方法，缺乏对心理、社会因素的处置方案。
事实上，每一位患者都具有非常鲜明的心理需求特点，需要医务人员予以高度重视：（一）求医心切
患者希望医生能以最快的速度、最好的医术治愈疾病。（二）高度的自我中心
患者希望家人、同事、朋友和医务人员能关心和照顾自己，希望自己的每一个症状、每一句话都能引起旁人的注意和重视。甚至还会出现对医务人员的过分要求和过分依赖的倾向。（三）情感和心理反应
许多患者出现身心反应，即患者在罹患躯体疾病的同时所出现的心理的负性反应，其中抑郁症状、焦虑症状占大多数。此外，医院的诊治环境和过程也会给患者带来相应的心理反应，如由于对疾病的担忧和环境的变化以及对诊治设备、方法等的恐惧所产生的焦虑、不安、烦躁等。
因此，充分了解患者的心理需求及其心理反应特点，对建立良好的医患关系、加强医患交流和沟通和避免医患矛盾具有重要意义。第二节 患者对医院服务的需求分析
除了关注诊疗技术水平外，患者及家属还对医院服务具有多方面的需求：
可靠性——医院的技术对疾病诊治的效果以及对病者的健康和安全的保障程度。
可信性——医院的各项措施（如医疗费用的明示和透明度、专家开诊时间、医疗承诺等）的执行和贯彻度；给予患者个性化的关注。
及时性——医院对患者提出的要求、询问进行及时、灵活地处理或者回答。
便捷性——医院真正为患者着想（如就医流程的便捷和过程简化、标识的明晰和易懂等）。
2005年上海某三级综合性医院对300名住院患者进行了关于需求分析的问卷调查，旨在了解住院患者对医院服务的需求。结果如下（表2-2-1）：表2-2-1 上海某综合性医院300名住院患者主要需求分析
以上问卷调查结果不但说明了患者的期望和需求，也从另一方面反映出目前我国医院人文性服务的欠缺之处，即与患者的沟通、全程的健康维护和心理照护尚缺乏深入细致的工作。
2005年开展的“中国首个大型医院品牌营销研究”从医疗技术、医院服务、就医环境、医院位置和价格五个方面，对医院患者进行了问卷调查。在以上患者印象最深的五个方面中，医疗技术占51%；医院服务占23%；就医环境占13%；医院位置和价格则分别占11%和2%。说明患者仍然最关注医疗技术。同时，对服务的关注度也在逐渐提升，即从单纯的治愈疾病、寻求技术性医疗服务为主，逐渐注重就医感受、环境和流程等人文性服务内容。
尽管医疗卫生事业的改革和医院的行为受到诸多因素的调控和影响，但医患沟通和告知欠佳、医务人员服务态度生硬、医疗流程不合理和患者没有得到应有的尊重和关注等已经成为医患矛盾或医疗投诉的主要原因。因此，构建医院的人文服务体系对于建立“以患者为中心”的医疗服务模式具有重要意义。第三节 医学人文服务的不同层次
医学人文服务的目的是真正建立“以患者为中心”的服务模式。以“患者为中心”并非是满足患者提出的一切要求，而是在医疗规范下，在保证医疗质量和患者安全的前提下，从患者的人性需求和心理特点出发，建立全面的、贯穿在诊疗过程中的医学人文素养服务体系。而且随着社会需求的不断增加，人文服务的内容将会随之而拓展。
一些医院在改善服务方面提出了开展“微笑服务”活动。其实微笑只是最基本甚至最表面的服务形式。医疗服务态度并非只是医务人员呈现出微笑，人文服务首先是医务人员应该设身处地地理解患者，同情患者，由此才能在言语上、行为上表达出对患者的真正的尊重和关注。更深层次的人文的精神服务是医务人员与患者建立共同抗争疾病的情感联盟，医务人员成为患者的精神支柱，帮助患者建立战胜疾病的信心和勇气。
医学人文素养服务可以分为三个层次（图2-3-1）：
表层服务：微笑、热情、规范的服务和有问必答。
中层服务：医务人员对患者的尊重和关注。
深层服务：医务人员成为患者及家属战胜疾病的精神支柱。图2-3-1 医学人文服务层次
全科医生的从业性质和特点，决定了全科医生能够真正成为生物-心理-社会的现代医学模式的实践者，能够成为广大居民从获得躯体健康到感受心灵呵护并予以寄托健康与生命重任的精神支柱。在肩负社会真挚的信任和期盼中，医学技术是必备工具，但是人文素养更为重要。（于德华 王夏炜 刘辉）参考文献
1.于德华，吴绍敏，孔令斌.医患沟通行为中的人性需求.中华行为医学与脑科学杂志，2010，19（10）：946
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3.于德华，吴绍敏，李春波，等.综合性医院住院患者焦虑与抑郁症状调查.临床精神医学杂志，2004，14（2）：68-70
4.庄一强，方敏，潘红，等.中国首个大型医院品牌营销研究.中国医院.2005，9（4）：3-12【思考题】
1.患者的心理活动具有哪些特点？
2.医疗活动中，患者的人性需求有哪些？
3.如何理解医学人文素养服务的三个层次？第三章 医师的职业精神第一节 医师职业精神的系统观
医师职业精神（Medical professionalism）是医务工作者在职业活动中所体现的医学科学精神与医学人文精神的统一。简言之即为：医师职业精神=医学科学精神+医学人文精神。博览古今，中西医始终不断改进及更新着自我对医师职业精神的认知，一代又一代的医学大师们也在用其实际行动诠释着他们所理解的医师职业精神的内涵与要求。但是，随着现代医疗系统和医疗技术的发展及应用，传统的医疗技术和医师职业道德伦理也迎来了新的机遇和挑战，新时代下医师职业精神如何被定义及阐释，我们仍在求索和攻坚。
我国唐代“药王”孙思邈在其所著《大医精诚》一文中所述“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”；“故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉”；“夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德”。在此，《大医精诚》论述了有关医师职业精神的两个主要方面：第一是业精，亦即要求医者具备精湛的医术，而业精于勤。第二是立德，亦即要求医者具备高尚的品德修养，对病患之痛存感同身受之心，对百姓的健康存普救众生之志，而立德于仁。
诞生于2400年前的西方医学之父——希波克拉底，不仅缔造了古希腊医学的黄金时代，还在石碑上刻下了作为一名医者对这份职业承诺的誓言。“凡授我艺者敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知无论口授书传俱传之吾子，吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传他人”；“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条”；“无论至于何处，遇男或女、贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身”，这份朴实而干练的誓言凝聚了这位医学大师的医者仁心，也体现了他对医师职业精神的定义。我们需对传授我们知识的老师们心怀感恩之心；我们需为患者的利益竭力争取，不谋私利；我们需对患者一视同仁，不分高低贵贱。
2002年，美国内科医学基金会与欧洲内科联盟等共同发表了《新世纪的医师职业精神——医师宣言》，其中明确了医师职业精神除了具有良好的临床技能和知识外，还应兼具良好的沟通能力、高尚的道德品质，并富于利他精神、人文精神和职业责任心。宣言提出至今，已有超过36个国家及地区的120个国际医学组织认可并签署了该宣言。中国医师协会也于2005年正式宣布推行此宣言的活动，并得到了国家卫生部的鼎力支持。在中国，对于医者的“悲天悯人”情怀，更多的理解是道德层面而非职业精神层面，但医师的道德和职业精神之间又有着千丝万缕的联系。新世纪的医师职业精神体现了医学科学精神和医学人文精神的知行合一，在以患者为中心的人本精神，严谨求真的实事求是精神，继承和实践基础上的创新精神，团结协作的团队精神的指导下引领医学科学技术的发展方向；在以医师向善、求美、利他以及关注服务对象情感体验的精神的指导下践行仁心仁术、大医精诚。医者应坚持忠诚的职业信念，秉持真诚的职业态度，树立守信的职业作风，将医师职业精神践行于敬业、勤业、创业和立业四个方面。
近年来，中国的医学界由于新兴科学技术的爆炸井喷、市场资本介入医疗体系、医疗资源全球化进程的加速而面临前所未有的压力，但是作为医务工作者，我们要勿忘初心，坚守医师职业精神的宗旨：以人为本，为患者服务。诚如公元前430年，雅典发生了瘟疫，患疾之人突然发烧、呕吐、腹泻、抽筋、身长脓疮、满身溃烂，大部分患者几日内便相继死去，雅典城中尸堆如山。时任马其顿国王御医的希波克拉底闻讯后，不避风险亲赴雅典察看病情并设法救治。他发现全城只有铁匠不患这种瘟疫，经过反复而慎重的思考他猜测应该是冶炼时的高温在起作用。于是，他命令参加救助的自己的学生们在全城各处点起火堆来，不多日便消灭了这场可怕的瘟疫。瘟疫后希波克拉底个人负担所有的医疗开支，他没向雅典城要一分钱，也没向任何获救幸存之人要一分钱。这种名医风范，足以让许许多多的医界高手羞愧了，翻阅医学发展史，纵然名医大家为数不少，但业精且德立之人为数寥寥。
医师的职业能力如同一棵参天大树，以职业精神作为其根基，如果失了这根基，成为一名优秀的医生的梦想不过如空中楼阁般飘忽；反之如果只剩根基，缺乏向上生长的努力和行为，救死扶伤、医者仁心也变得苍白无力。我们观察到某国际知名的餐饮公司，其企业精神一直以来为人所津津乐道，但是我们有没有思考过如果这种职业精神只留空于文字和形式，该公司还会有现在的成绩吗？我们每天路过他们的门店时，总有那么一个工作人员不断擦拭着门、玻璃和地板。也许有人会问：已经这么干净了还用得着打扫吗？但是如果你去问这个工作人员，他会坚决地告诉你：这是我的职责，我要让它们更干净！与之形成鲜明对比的是，很多办公室的清洁工人经常把每天规定要做的事情给“省略”了，问他为什么不按规定完成工作，他总回答说感觉那儿不脏，没有清洁的必要。也许这家餐饮企业的工作人员个人能力不是很强，打扫清洁的技术比不上别人，但是他让每个顾客都相信：无论何时何地，即使没有人监督，他也会尽到他的职责，把清洁做到符合标准。作为医务工作者，我们在行医路上要不时回顾自己曾经的誓言，不断以职业精神要求自己，以实际行动真正做到“平等仁爱、患者至上、真诚守信、精进审慎、廉洁公正、终生学习”。第二节 医师职业精神的基本原则和责任
医师作为一项职业是复杂而充满压力的，几乎每一天都可能面临不同的挑战和困难，因此对医师职业精神的秉持给我们带来了对这份职业的憧憬和希望。相较于传统观点中将医师职业精神作为一种职业特征，新时代的医师职业精神更如同一份行为准则约束着医务工作者的日常医疗行为，也如同一份责任体现了医务工作者对卓越的医学知识、精湛的医疗技能和真诚的医治态度的追求。
作为一份行为准则，医师职业精神向医务工作者提出了三大原则：第一、患者利益放在首位的原则。这一原则建立在为患者利益服务的基础上。信任是医患关系的核心，而利他主义是这种信任的基础。市场力量、社会压力以及管理的迫切需要都绝不能影响这一原则。第二、患者自主的原则。医师必须尊重患者的自主权，诚实地对待患者并使患者在了解病情的基础上有权对将要接受的治疗做出决定。只要这些决定和伦理规范相符合，并且不会导致要求给予不恰当的治疗，那么患者的这种决定就极为重要。第三、社会公平的原则。医学界必须在医疗卫生体系中促进公平，包括医疗卫生资源的公平分配。医师应该努力去消除医疗卫生中的歧视，无论这种歧视是以民族、性别、社会经济条件、种族、宗教还是其他的社会分类为基础。
而作为一份职业责任，医师职业精神对医务工作者提出了严格的要求：
1.认真提高医疗业务能力。虽有“活到老，学到老”的俚语，但很多职业用不着不断学习，甚至终生“吃老本”都没有问题，可是医师必须终生学习并且有责任不断更新，具备保证医疗质量所必需的医学知识、临床技巧和团队精神。更广义地说，医学界作为一个集体，必须努力保证每一位成员都富有能力，而且有恰当的机制使医师能够达到这一目标。
2.对患者诚实。医师必须保证在患者同意治疗之前以及治疗之后将病情完整而诚实地告诉他们。同时，医师也应该向患者坦诚他们由于医疗而可能受到的伤害，否则这将危害患者和社会对医师的信任。当然，这一期望并非意味着患者应该参与到非常具体的医疗方案中去，而是指他们必须有权利对治疗做出决定。报告和分析医疗差错，既为制定恰当的预防措施和改进措施提供了基础，也为受到伤害的患者提供恰当的补偿提供了基础。
3.为患者保密的责任。为了赢得患者的信任和信心，当提及患者的有关情况时需要有恰当的保密措施。当不可能获得患者自己的同意时，这一责任也可以通过和代表患者的有关人员进行商谈来解决。由于汇集患者资料的电子信息系统的广泛应用以及遗传信息越来越容易获得，现在履行保密的责任比以往都更为迫切。但是，值得注意的是医师也应该认识到他们为患者保密的责任偶尔也必须服从于公众利益的更高需要。
4.和患者保持适当关系的责任。由于患者固有的弱势和依赖性，医师和患者之间的某些关系必须避免。超越了医患关系外的任何关系将在不同程度上影响医者的客观科学判断能力，也会使自己不自觉地偏离职业应有的状态，特别值得强调的是，医师绝不应该利用患者获取任何方面的不正当的利益，包括个人经济利益或其它的个人目的。
5.提高医疗质量的责任。医师必须为不断提高医疗卫生质量而努力奉献。这一责任不仅要求医师保持他们的临床技能，而且要求医师不断自觉学习以提升自身的临床业务能力和临床技能，以更好解决出现的临床问题，并和其他专业人员通过合作减少医疗差错，提高患者的安全性，减少医疗卫生资源的过度使用以及优化医疗结果。医师必须积极参与建立更好的医疗质量衡量办法，并应用这些办法去常规评价所有参与医疗卫生实践的个人、机构和体系的工作。医师个人或他们的专业组织必须对帮助建立并实施这一机制负有责任，其目的是为了医疗质量的进一步提高。
6.促进享有医疗的责任。这也是医师这一职业对于社会的责任和承诺的体现。医师专业精神要求所有医疗卫生体系的目标是提供统一的、充分的医疗标准。作为个人以及作为整体，医师必须努力减少阻碍公平的医疗保健的障碍。在各种体系中，医师应该努力去消除那些基于教育、法律、财务、地域以及社会歧视的障碍，只有这样不仅使公共卫生和预防医学得以提高，而且医师群体也会因此得到公众的拥护。
7.对有限的资源进行公平分配的责任。当满足患者个人的需要时，医师必须明智而有效地利用有限的临床资源为患者提供卫生保健。他们有责任和其他医师、医院以及医疗保健的付费方共同制定高效低耗的医疗保健指南。医师对合理分配资源所负有的职业责任要求他们谨慎小心地避免多余的检查和操作。提供不必要的服务不仅使患者可能受到本可避免的伤害，增加患者不必要的费用，还减少了其他患者可以获得的资源。
8.对科学知识负有责任。医学界对知识的完整性负有责任，而这种完整性则是以科学证据和医师经验为基础的。医学与社会之间的关系绝大部分是以完整而合理地应用科学知识与技术为基础的，所以医师不仅有责任救助很多需要治疗的患者，还在普及疾病预防相关的科学医学知识上负有责任，医师有责任和义务遵守科学的标准、传播医学科学知识、传授健康管理技能和知识、促进研究、创新知识并保证知识的合理应用。
9.通过解决利益冲突而维护信任的责任。医务工作者和他们的组织有许多机会因追求私利或个人的好处而危害他们的职业责任，而当追求与盈利性产业相关的私利时，包括医疗设备生产厂商、保险公司和医药公司，这种危害尤其严重，所以医师有责任认识并避免工作中可能产生的利益冲突。
10.对职责负有责任。作为医师职业的成员，医师应该为最大限度地提高医疗水平而通力合作、互相尊重并自律，这包括对没有达到职业标准的成员给予纠正并为此制定标准。无论作为个人还是作为集体，医师都有责任和义务参加这些活动，这些义务活动包括参与内部评审并从专业工作的各个方面接受外界的检查。
简而言之，职业医师精神应该体现在医务工作者日常工作的各个方面。医师必须坚持承担医师的专业责任，坚守道德原则，以尊重、同情和诚实的态度对待患者和社会的需求，坚持把患者的利益放在第一位，谨记及恪守与医疗诊治相关的伦理原则，尊重患者的知情权和隐私权，在医疗工作中积极与他人的合作，重视团队精神的培养，牢记聚沙成塔、力可攻坚。第三节 医师职业精神与医患关系
古今中外，医师是备受各阶层人士尊重并喜爱的一项崇高职业，医患和谐亲近。然而近年来，在市场经济体制的推动下，亲近和谐的医患关系有所恶化，部分医务人员和患者相互提防，互存戒心，出现信任危机，容易引发医患矛盾。因此，如何将新的医师职业精神融入新时代的医患关系中，这一问题是影响到医师在社会中的职业声望继而严重影响到医师对于患者诊治效果的重要课题，是医患双方、社会相关部门不可回避并必须迫切加以解决的问题。
构建和谐的医患关系，医务人员应该先行于患者，即使目前医务人员个人无力改变医疗环境，但是在新时代医师职业精神指导下改进医疗行为，改善医疗服务质量，提升患者就医的体验和满意度却是势在必行，这主要体现在科学精神的培养，敬业精神的强化和人文精神的树立三个方面。
医学的科学精神是医师求真务实、推崇理性、勇于创新，追求卓越医疗技术的精神，体现在对于全面的医学知识，熟练的技术操作能力和丰富的临床经验的追求。因为及时、正确而全面的诊疗工作将保障医疗质量和安全，也可以减少医疗纠纷，推动和谐医患关系的发展。众所周知，医学是一门非常复杂的学科，现代医学迅猛发展，要求医师具有深厚的理论基础和熟练的现代化技能，所以只有不断学习，补充和更新现有的知识体系和操作技巧，医师才能保证应付工作中巨大的压力。另外，博采众长，运用创新的治疗手段和方法，而不是一味守旧，才能针对不同患者采取适合的正确的治疗措施。当前造成医患关系紧张的一个重要原因是患者对不同医疗服务需求的增多以及对医疗服务质量要求的提高，简单粗暴的治疗方式将无益于患者，反而会导致更多的医疗纠纷的出现。医师科学精神的培养将为和谐的医患关系奠定坚实的可行性基础。
敬业精神是人们基于对一份职业的热爱而产生的一种全身心投入的精神，是对人们工作态度的道德要求之一。面对宝贵的生命，医务人员在向患者提供服务时，既要满腔热忱，更要精益求精。孙思邈曾说“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想，亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”。在医疗工作中热爱和尊重医学事业，在医疗实践中关怀患者，体现“视病犹亲，急患者所急，想患者所想”的工作态度。不能对患者采取双重标准，区别对待；也不能对患者的病痛麻木不仁，无动于衷；更不能对工作粗疏，草率，工作责任心不强。
人文精神是人们平等交往的精神，体现了互助合作、关心人、爱护人的精神，这些精神对于处理好医患关系，促进患者身心健康的恢复与发展是非常必要的。在医疗过程中，医务工作者缺乏人文精神、缺少人文关怀是导致的医患关系紧张的一个重要原因。人文精神的缺失已使医师被冠以“态度冷漠”之名，因此提高医师的人文精神刻不容缓。近年来，医患关系逐步从传统的医方主导、患者被动的模式向医患平等、相互尊重的新模式转变，医学模式也从生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，这都要求医务人员不仅仅关注疾病，更重要的是关注患病的人这个个体。在医疗服务过程中尊重患者的独立意识和独立人格；要贯彻知情同意的原则，要在患者同意下才可施行治疗措施；要了解患者的心态及疑虑，及时与患者开展心理交流，要认识到单纯的生物治疗并不能解决所有的医学问题，不能拯救所有的病患，加强心理安慰和疏导，深刻领会和践行美国医生特鲁多一辈子行医生涯的座右铭——有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。加强人文关怀，常怀“仁爱”之心，立德于仁。第四节 医师职业精神与医师的角色
作为步入医师职业的必经道路，医学生作为一个独立团体势必离不开高年资医师的培养。诚如希波克拉底宣言所说，“凡授我艺者敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知无论口授书传俱传之吾子，吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传他人。”这恰恰与我国古代圣贤思想不谋而合：“师者，传道授业解惑也”。医学生所学科目错综复杂，医师在传授知识时要保持严谨而谦和的态度，不遗余力地传授自己所学、所想，遇到学生提出自己无法解答的问题，向他推荐其他优秀的老师来解答也体现了医师职业精神的一个方面。另外，在职业道德素养上注意对医学生和青年医师的培养提高，以身作则，言必躬亲，言传身教何为每个医师都应该具备的正确的职业精神。
注重与其他医师的合作，建立和谐稳定的团队合作也是医师职业精神的重要体现。医院团队精神是医院战斗力、竞争力、凝聚力和认同感的总和，在具有团队精神的医院和科室里，医师潜在的才华和技能才可以不断地被激活、释放。为了医院发展的大目标，大家自觉地认同各自必须担负的责任并愿意为此共同奉献才能推动医疗事业的卓越发展。有一个存着统一目标并且分工协作的组织中，领导层是团队合作的核心。作为有着良好团队精神的团队领导者应具有较强的领导、组织能力，并且对专业知识和管理知识有着较好的理解能力，而且还应谦虚谨慎，更应该具有无私的人格魅力。如果领导者处处为自己的利益精打细算，事事以自己的得失为取舍，这样的领导就会使医院或科室团队的成员如同一盘散沙，工作毫无积极性，大家只为一己私利而斤斤计较。此外，团队与个人的关系好比船与桨，一个人的力量划不动整条大船，只有医院上下协调一致，才能使医院这条大船乘风破浪，勇往直前。与他人协同完成工作是医务工作者必备的职业精神之一，譬如医生与医生之间的合作、助手与医生之间的合作、护理与医师间的合作、临床与辅助科室之间的合作以及各科室之间的相互合作都是医疗工作成败的关键所在，这不仅能产生骄人的医疗工作业绩，也能体现出医院团队的整体形象与个人良好的素养。
医师要积极发挥其职业权威、技术能力和客观公平等途径将患者带回到能够发挥正常功能的状态，同时医师也要积极发挥其主导社会价值观的作用。所以对于即将成为医师的医学生及已经成为医师的每个人，追求精益求精、严谨求实，崇尚医德、廉洁奉公，重事业、重集体、轻个人，具有高度的爱心和责任心，一视同仁、平等待患，治病救人，这些均应是每个医师的职业精神。
综上所述，尊重、利他、诚实、责任等字眼，在不同国家、不同时代的医师职业精神中均有出现。可见，行医之道，大都相同：以健康为己任，怀诚信、怜悯之心，广医四方患者，不为利禄，舍己利他。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索，在日常工作中作为一名医务工作者如何坚持医师职业精神的三条基本原则、十项基本要求，如何运用新时代的医师职业精神改善医患之间日益紧张的关系，如何在不同医师角色中体现和发扬医师职业精神，我们仍需不断地完善和追求。
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