中国医改的政策选择——基于激励机制设计理论的视角(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王大平,孔昭昆,王苏生

出版社：清华大学出版社

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中国医改的政策选择——基于激励机制设计理论的视角试读：

前言

正是因为医疗卫生事业的重要性，对于西方国家而言，医改一直是政治角力与利益博弈的一个重要战场，政客与商客的经济、政治利益博弈，让原本公益性的医改步履维艰。美国一度热议的奥巴马医改，原本为奥巴马政府引以为傲的医改法案，却在一片批评声与政敌声讨中艰难前进，收效甚微。

我国政府自2009年启动新医改以来，一直围绕“保基本、强基层、建机制”的医改工作重心，扎实推进新医改的各项工作，积极探索破解医改这一世界性难题的“中国式”处方。短短5年时间，基本建立了覆盖全国95%区域的医疗保障制度，不断提高基本公共卫生服务均等化水平，全面推进破除以药补医机制为关键环节的管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等制度完善与创新的公立医院改革。总体来说，“中国式处方”从一定程度上缓解了广大人民群众“看病贵、看病难”的老大难问题。

然而，当下我国医改工作已涉入“深水区”，如何全面破解全民基本医保管理和运行机制不完善、社会办医面临制度性障碍、基层卫生人才匮乏、药品价格虚高等突出问题，已成为“深水区”改革的当务之急。近年来，医患纠纷愈发引人关注，暴力伤医事件更是“井喷式”爆发，医患矛盾愈演愈烈的背后是医患信任的缺失；城市大医院人满为患，而乡镇卫生院则鲜有问津，造成“基层机构冷、城市医院热”的怪现状；此外，旧体制残存的医药各个环节的“权力寻租”等现象，也在一定程度上导致医疗资源的错配。要破解这些难题，必须找对“症结”，对症下药，才能药到病除。“治病必先识病，识病然后议药”，认清医疗服务市场的特征不仅是对医疗卫生问题进行经济学分析以求达到合理配置医疗卫生资源的必要前提，也是新时期我国医改政策选择的根本前提。医疗服务不同于一般的商品服务，它兼具“非公共品”与“准公共品”双重特征。从经济学的角度来说，“非公共品”特性适合应用市场规律来调节，而“准公共品”则需要市场失灵情况下的政府干预，这就带来了医改“政府派”与“市场派”的争论。此外，医患纠纷、权力寻租等问题皆源于医疗服务市场的不确定性与信息不对称这两大特征。从信息经济学角度来说，医患、医保之间普遍存在的信息不对称是信息租金产生的根源，更是医疗卫生体制改革过程中权力租金产生的根源，而这两种租金正是医疗费用高居不下的经济学解释；同样，信息不对称还是医患、医保委托代理关系产生的根本原因；而不确定性的存在作为医疗服务市场风险的本源，给原本的医疗服务市场复杂的委托代理关系蒙上了更神秘的面纱。因此，从理论分析角度而言，想要解决医改工作中的医疗费用与医疗服务质量问题，必须从信息经济学的角度，针对医疗服务市场复杂的委托代理关系，设计出科学合理的激励机制，从源头上控制医疗费用的不合理成分，提升高质量医疗服务供给的积极性。

习近平主席在中共中央政治局第十八次集体学习时强调：“我们推进国家治理体系和治理能力现代化，当然要学习和借鉴人类文明的一切优秀成果。”医改是世界性难题，西方国家医改工作虽然同样困难重重，但是仍然有很多地方值得我们去学习和借鉴。当然，也正如习主席所言，“不是照搬其他国家的政治理念和制度模式，而是要从我国的现实条件出发来创造性前进”。古语云，“以史为鉴，可以知兴替”。这就要求我们必须认真总结新中国成立以来我国医改工作的历史沿革，认真践行“牢记历史经验、历史教训、历史警示”，借古喻今，为新医改顺利推进提供有益助力。

本书正是围绕这样的思路展开。开篇即基础篇是从医疗服务与医疗服务市场落笔，着力概括、总结了医疗服务基本概念与特性，详细阐述了医疗服务市场的特征，透过揭示医疗服务市场中复杂的委托代理关系，引出激励机制设计理论的概述以及对医疗市场委托代理关系的进一步剖析。理论篇则是在此基础上分别从确定性条件与不确定性条件两种情境下探索控制医疗费用、提升医疗服务质量的激励机制设计。而实践篇则是从当下世界现存的主要医疗卫生体制及各国医改经验入手，较为详细地对美国、英国、加拿大和日本的医疗卫生体制展开论述，并结合当前我国医改工作的实际情况，提炼出值得我国医改学习与借鉴的启示；接着分阶段梳理新中国成立以来我国医药卫生体制改革的历史沿革，总结医改历史的经验教训，为最后一个部分的政策选择做铺垫；最后我国医改的政策选择部分，便是针对当下新医改的各项重点任务给出本书的措施建议。

任何一项改革的目的都是让广大人民群众受益，必然会触动固有的利益格局，必然要面对利益集团的诸多阻力。医改作为我国社会民生领域的重大改革，直接关系到人民的健康福祉，必须要做好统筹谋划、循序渐进，更要敢于攻坚克难，坚定不移地往前推进，容不得一丝一毫的踟蹰。正如开头所言，“民为邦本，本固邦宁”，今吾辈学者著述医改，针砭时弊，建言献策，可谓怀上医之心、体下医之难而后行中医之实，“中医”者，“医人”也，民生幸福是国家安宁富强的根本。国家医疗卫生体制改革的红利要想最终落到广大人民群众身上，实现先哲“上医医国”的政治宏愿，这就必然要求“中国式”医改秉承公益性为圭臬、实现公平与效率并重、以民安为试金石，民安则邦本固，“本固”自然“邦宁”。“学不博无以通其变，思不精无以烛其微。”毋庸讳言，但凡改革，毋有单单只革一个领域、一个社会问题而全然不顾其他领域与社会问题的，医改亦是如此。这可谓是本书的一大遗憾，憾只扫医改一家门前之雪，未言及其他社会事业改革瓦上寒霜，这自然非吾辈著述医改的本愿，更非本书“思之不精”。虽然书中多次提到配套改革、统筹谋划，但是并没有试图着墨下力去勾画出各种社会事业改革统筹配套谋划的大业宏图，实乃自知“学不博”，故“无以通其变”，唯有廖以“医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专”几句警醒拳拳“医者”之心。虽如此，“中国式医改”未来必将在顶层推动、上下同心、部门联动、政策配套中实现“医之能事毕矣”。

本书由王大平、孔昭昆、王苏生等组织编著，讨论确定书稿框架结构及主要内容。撰写工作具体分工如下：孔昭昆、许桐桐博士负责第1～2章，孔昭昆博士负责第3～4章，杨希博士负责第5章，王珩博士负责第6章，陈刚博士负责前言和第7章，孔昭昆博士对全书初稿进行了统一修改，最后由王大平、孔昭昆、王苏生共同审阅、讨论、修订、定稿。此外，由衷感谢清华大学出版社，是他们一流、专业的编辑工作促成本书的顺利出版。第一篇基础篇第1章医疗服务与医疗服务市场

医乃生死所寄，责任非轻。——[明]龚廷贤

健康是人们的普遍追求，关系千家万户的幸福。在日常生活中，医疗服务如影随形，是健康的保护伞，是幸福的动力源。但人们更多关注医疗服务的结果，对医疗服务及市场的特殊性不关心。充分了解医疗服务及其市场特征，有助于人们更加理性地选择医疗服务。1.1 医疗服务的概念及特性1.1.1 医疗服务的概念

医疗服务是为了维持、改善与恢复人们身体或者精神良好状态而提供的商品及服务组合。卫生经济学家将医疗服务视为健康生产及维持的投入过程。狭义的医疗服务是以单个具体患者为服务对象，效果是以个体患者健康状态改变为标志，结果是以所提供的医疗技术最适合于患者的实际状况为衡量标准。广义的医疗服务还包含公共卫生。本书讨论的医疗服务是指针对单个患者提供的狭义医疗服务。1.1.2 医疗服务的特性

1．准公共产品性

医疗服务既具有非公共物品的特征，还具有准公共物品的特征。医疗服务的对象是个体患者，有别于公共卫生（公共卫生属于公共物品）。医疗卫生资源的稀缺性及配置方式，决定了医疗服务消费具有排他性与竞争性。以上说明医疗服务具有非公共物品特征。同时，医疗服务是人类维持生存的基本需要，是保证人类生命与健康的基本条件之一。医疗服务机会的均等、医疗服务的公平也是维持社会公平的重要因素。医疗服务的公平既是社会福利性的体现，又是保证居民健康以及维护社会稳定的根本。世界上大部分国家将医疗服务纳入政府的职能范围之内，采取各种方法对医疗服务市场进行调控。因此，医疗服务也具有“准公共物品”的特征。

医疗服务的非公共品特性及“准公共品”特性的双重特性造成了医疗服务的需求方、供给方、第三方付费者之间关系的复杂性，这也是医疗服务市场问题不断涌现的根源。

2． 医疗服务的风险性

医疗服务的风险首先来自疾病客观状态的多变性。虽然医疗专家可以运用现有的技术对疾病进行干预，但是这种干预只有通过患者的生理、病理活动才能发挥作用。患者生理和病理活动的差异性，决定了医疗技术干预作用的相对性和有限性，以及医疗服务风险的必然性。其次，医疗服务的风险还会来自疾病信息采集的有限性。在一般条件下，疾病信息均是概率信息，确定性是相对的，加上医生采集疾病信息方法的有限，必然会给诊断与治疗带来不确定性，从而产生风险。再次，医疗服务的风险也会来自当前医疗技术本身的局限性。最后，医疗技术是由人操作和运用的，难免出现操作性误差，这也是医疗服务风险产生的原因之一。

3．医疗服务价值难以衡量性

医疗服务市场与有型的商品市场不同，在于其价值更多体现在医疗服务过程中。但医疗服务过程是复杂的，且在通常情况下因人而异，不具有一般程序化模式，因此很难对医疗服务全部过程进行跟踪观察。同时，医疗服务结果不仅与医疗服务过程有关，而且与患者的疾病状况有关，因此很难对医疗结果的好坏进行比较。医疗服务过程与医疗服务结果的不确定性决定了医疗服务价值的不确定性，医疗服务价值的不确定性又直接造成医疗服务费用偿付的困难。医疗费用的偿付通常是按照医疗服务过程中的实物资源投入成本、医生的时间、患者的就医人次等来偿付。但在医疗服务过程中，医生以及相关医护人员要投入相应的人力资本（体力与脑力的劳动，也即工作努力程度）。由于工作努力程度很难量化，因此对医生的工作补偿也很难根据其努力程度来支付。这就是医疗服务不同于其他商品的地方，不仅全部投入是无法观测的，而且产出的结果也是难以比较衡量的。因此，如何合理偿付医生的医疗服务费用是医疗服务市场上重要难题之一。1.2 医疗服务市场的特征1.2.1 不确定性

医疗服务质量的不确定性比其他任何商品的不确定性都明显，治疗结果与疾病发生一样难以预测。Arrow（1963）在研究医疗服务市场特殊性时指出，医疗服务市场最大的特殊性是不确定性，主要表现在以下两个方面：第一，人们生病与受到意外伤害具有很大的随机性，并且无法得到健康效果的保险。任何人也无法用今天较小的健康损失来换取未来身体的健康。最多只能通过医疗保险降低个人医疗费用支出，但是健康本身是无法转移的，也是无法得到保险的。因此，人们的医疗服务需求以及医疗服务费用支出都具有很大的随机性。对于大多数商品来讲，消费者可以根据自己或从他人的经验中了解商品的有关信息。然而，对于医疗服务，缺乏经验和疾病固有的难以预测性，使得患者很难完全掌握有关医生对病情的诊断、提供的医疗服务质量、医生的努力程度以及医生的诚信程度信息。第二，医生对患者病情的诊断以及治疗效果也存在着医学上的不确定性。对于医疗服务的治疗效果，医生只能证明在一般情况下某种治疗方案是否有效，但是对于特定的患者来讲，医生无法证明治疗方案是否有效。这两种不确定性都是相对于单个患者而言的，并且是医疗市场上固有的特征。

医疗市场上的不确定性给医生“诱导”患者需求创造了机会。由于患病的不确定性，医疗服务购买者无法事前对医疗服务质量做出判断，尤其是严重急性症状出现时，患者更是来不及搜寻医疗服务的质量信息。由于疾病治疗的不确定性，医生常常建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，并且当检查与医生的收入相关时，医生可以在患者疾病已经确定的情况下，建议患者多做检查。医生会主动要求患者进行更多检查，即使患者的病情已经确定。一般情况下，疾病的治疗效果是不确定的，这就导致了医疗服务质量与价格之间难以衡量，医疗费用与医疗效果的一致性难以评价，从而阻碍了患者搜寻医生的行为，形成了医生的市场垄断力量。1.2.2 信息不对称

当不确定性存在时，信息和知识就会成为商品。信息与知识同其他商品一样也有生产和传播成本，以及时间、精力和资本的投入。因此，当不确定性存在时，信息与知识只能为所需要的人提供，不具有普及性。不仅如此，信息的需求者无法衡量信息的价值，这是因为如果信息的需求者能够准确地衡量信息的价值，那么他本人就拥有了这些信息，也就不再需要购买了。当交易双方拥有的信息不同时，信息不对称就会发生。拥有更多信息的一方能够凭借信息优势，在交易中获得更多的利益——信息租金。

医疗市场上的信息不对称尤为严重，不仅存在于医疗服务过程中的医生与患者之间，而且存在于患者与医疗保险机构、医生与医疗保险机构之间。这部分主要讨论医生与患者之间的信息不对称问题，另外两种信息不对称情况将会在医疗保险对医疗市场影响的部分进行讨论。

医疗市场上医生与患者之间的信息不对称是无法避免的。这是因为提供疾病信息是医生向患者提供医疗服务中的一项重要服务内容。当患者患病时，在医疗服务过程中，患者需要通过医生获取两种信息。第一种是病情诊断信息。第二种是治疗信息。在通常情况下，由于医学知识的复杂性，患者无法对病情做出自我诊断，医生比患者掌握着更多的信息，比患者更清楚病情的真实情况以及治疗结果的可能性。患者需要通过专业的医疗服务来获取诊断信息。在对病情做出诊断后，患者由于不具备治疗疾病的医疗技术专业知识，还是无法对疾病进行自我治疗，只能求助医生。

医生与患者之间关于疾病诊断与治疗方案的信息不对称是医疗市场失灵的根本原因。医疗市场上的医疗资源如何配置，取决于医生的供给与患者的需求行为。由于患者对医疗服务的需求取决于自身的健康程度与医生对患者健康状态的解释，并且患者无法直接判断医生所提供诊断的准确性与治疗方案的有效性，因此医生能够利用信息优势，通过控制医疗服务过程中不容易被察觉到的医疗服务数量、质量与价格来影响患者的需求，谋取自身的利益，获取信息租金。如果患者拥有与医生完全相同的信息，患者可能会选择不同的医疗服务。因此，患者消费的医疗服务与他们在具有完全信息条件下购买的医疗服务不相符。更为严重的是，医疗服务的消费者很难与普通商品消费者一样从重复购买商品中获取相关产品的信息与经验。一旦疾病发生，患者几乎没有时间去搜寻关于医疗方面的信息，尤其是当病情紧急与严重时。除了一些基本的轻微疾病患者可能有机会通过重复购买获取经验，急重病患者重复购买医疗服务的机会很小。医学上的不确定性也形成了患者获取经验与信息的障碍。由于针对不同患者治疗方案的效果存在医学上的不确定性，即使在医学上是正确的治疗方案，也可能出现治疗失败的可能，因此患者很难判断医疗服务的质量。这就大大降低了患者对医疗信息搜寻的积极性。患者缺少搜寻医生的行为直接导致的后果是医生可以降低医疗服务质量，提供过度医疗服务数量，忽视价格与质量竞争。因此，医疗市场上的患者不能像其他商品或服务市场上的消费者一样，通过搜寻行为来降低信息不对称带来的效率损失。1.2.3 复杂的委托代理关系

在医疗市场上，患者对医疗服务的需求必须由医生这个代理人来代理。这是因为医生所提供的信息是医疗服务中最基本的内容。而这些信息是需要通过大量的医学训练才能够获得的。对于患者而言，获取这样的信息，即使理论上可行，成本（专业医学训练所需的时间与费用）也过于高昂。因此，患者更愿意委托医生来为他们的疾病做出诊断并提供治疗方案。这样，医生就成为了患者的代理人。同一般的委托代理关系一样，患者无法对医生的行为进行有效的监督。在这种情况下，如果昂贵的治疗方案能够给医生带来更多的利润，那么医生就有足够的动机为患者提供昂贵的治疗方案而放弃使用经济的治疗方案，来增加自己的收入，牟取私人利益。

医疗保险的出现使得医疗市场上的委托代理关系变得更加复杂。患者通过购买医疗保险，降低了医疗费用支出的风险，却增加了过度消费医疗服务的风险，给医疗保险机构带来医疗费用过度支出的风险，造成医疗服务资源的过度使用，扭曲社会资源的有效配置。医疗保险机构需要根据医生对患者疾病诊断与治疗方案支付患者的医疗费用。如果医生是无私的完美代理人，那么他会根据医疗资源投入的边际成本与医疗资源投入带来的边际效益来决定医疗资源的投入。此时医疗市场就是有效率的。然而，一旦医生的目标与社会目标不一致，就会出现严重的代理问题。此时就需要通过有效的机制来约束医生的机会行为。

在经典的委托代理理论中，有一个重要的假设是委托人与代理人都是“自私”的理性人，由于信息不对称的存在，委托人不能完全监督代理人。经典的委托代理理论就是在这种情况下讨论委托人与代理人如何安排激励相容条件来提高效率的。虽然医生与患者之间的代理问题具有经典委托代理理论的特征，但是医生与患者之间的委托代理问题一个最大的特点在于：人们都认为医生应该代表患者的利益，而不是自私的。医生在提供医疗服务的同时需要承担社会责任，医生不能只是按照利润最大化来提供医疗服务，还需要承担保证医疗服务质量，节约医疗费用支出的社会责任。然而，医生作为患者的完美代理人只是一种理想状态。在现实中，医生不能完全忽略自身的利益，而医生自身的利益往往与患者的利益以及整个社会的利益不是一致的。另外，在经典的委托代理理论中，产出水平是能够被准确观测的，但是在医疗市场上的医患委托代理关系中，健康的产出水平是无法被观测的，这也是医疗市场的上委托代理关系不同于经典委托代理关系的一个重要特征。关于医疗市场上的委托代理关系的特殊性在第2章将会做出详细的分析，这里暂不展开详细论述。1.2.4 医疗服务的需求特征

1．需求弹性低

患者需要医疗服务，最终目的是为了获得健康。健康直接影响人们的生存与生活质量，因此医疗服务是患者为了维持生命，改善生活质量的一种必需品。无论穷人还是富人，无论医疗服务的价格如何，一旦生病，患者都需要医疗服务来维持生命，改善健康状况。卫生经济学家的实证研究表明医疗服务的收入弹性在-1～0之间，缺乏收入弹性，属于必需品。其中，最权威也是最全面的研究是Rand公司的国民健康保险研究，该公司研究历时5年，采用了随机实验的方法，涉及美国5个地区，样本量为20 000人，研究结果表明医疗服务的需求价格弹性为-0.2。

2．医疗服务需求的派生性

医疗服务不同于其他商品与服务。患者对医疗服务的消费是为了获得健康而派生出来的。这主要体现在以下两个方面：

首先，从经济学的角度讲，医疗服务是为了生产健康而进行一系列物品与服务的投入活动。患者消费医疗服务是为了获取健康。人们都希望永远不生病不去消费医疗服务。只有生病时，人们才会去消费医疗服务。对于没有生病的人来讲，消费医疗服务不能带来任何正效用。因此，人们也不会主动去消费医疗服务。

其次，从医学的角度讲，对医疗服务的需求是患者根据健康的医学评价标准应该接受的医疗服务，医疗服务的需要量将取决于诊断、可利用的医学技术和医生对技术的选择。因此，患者对医疗服务的需求是被动的。不仅如此，医疗服务的消费在通常情况下需要医生的诊断与相关的检查，而这些都不能直接对健康产生直接有利效果。但是这些诊断与检查又是恢复健康所必需的，是如何治疗疾病的依据，并且往往占据整个医疗消费的很大一部分。

3．医疗服务需求的不确定性

医疗服务需求的另一个重要特征是它的不确定性。人们只有在生病时才对医疗服务有需求。健康程度越差，病情越严重，患者对医疗服务的需求也就越大。由于生病具有不确定性，因此人们也无法预测自己对医疗服务的需求。加上医疗服务具有异质性，医疗服务的购买者无法在事前对医疗服务进行充分比较与筛选。

4．诱导需求

医生诱导需求，通常是指医生利用自身的信息优势影响患者对医疗服务的需求而谋取医生的私人利益，增加自身的收入。Hadley等人（1989）认为诱导需求是在一定价格水平下，医生改变患者对医疗服务需求，劝导患者增加对医疗服务的使用而不降低医疗服务的价格。Frech（1974）将诱导需求解释为随着越来越多的医生进入医疗服务市场，医生会通过给出更多的欺骗性建议来增加患者对医疗服务的需求。Sorensen和Grytten（1999）则把诱导需求理解为由于医生与患者之间的信息不对称，医生为了追求自身的经济利益，诱导患者消费医疗服务。从诱导需求的定义可以看出，从医学的必要性角度来讲，只有那些医学上的必要性低，但是患者在医生的建议下接受的治疗项目才是医生的诱导需求；在患者知道医学上的必要性的前提下，患者同意接受的治疗项目不是医生的诱导需求。从经济学理论上来讲，信息不对称是造成诱导需求的根本原因。1.2.5 医疗服务的供给特征

1．医生的概念

医疗市场上的供给者不仅包括医院等医疗机构，而且包括个体行医者。医院虽然是一种有机组织，但是并不同于一般企业的运作模式。这不仅体现在非营利性医院与公立医院不以利润最大化为目标的性质上，而且医疗服务的提供是由门诊医生做出的，病情的诊断与治疗方案都是由医生决定的，不是由某个医院领导为某个患者决定医疗服务的供给。因此，医院在某种意义上是实现了门诊医生之间的外部规模经济，医生之间可以共享一些公用的设施。然而，最为重要的医疗服务提供的决定权依然掌握在医生手中，医生决定医疗资源的使用，决定医疗服务的投入与产出。因此，本书不讨论医院与医生的这层委托代理关系，将其忽略，将医生与医院视为一个利益整体来研究。本书的医生概念是个广义概念，是医疗市场上医疗服务的供给者的总称，包含医院等医疗机构与个体行医者。

2．医疗市场的垄断竞争性

垄断竞争是一种介于完全竞争与完全垄断之间的市场组织形式，在这种市场上，既存在激烈的竞争，又具有垄断的因素。垄断竞争市场是指一种不仅有垄断而且有竞争，既不是完全竞争也不是完全垄断的市场，是处于完全竞争与完全垄断之间的一种市场。按照经济学理论，如果一类特定市场是垄断竞争性的，那么该市场至少需要满足如下条件：第一，供给方提供有差异的产品或服务；第二，市场存在数量足够多的供给者；第三，在给定其他竞争者行动策略的前提下，每个供给者会根据自身利益最大化原则采取自己的行动策略。

现有的医学知识还不能完全解释所有疾病的致病机理。因此，医疗服务需求信息具有较大的不确定性。医生在此过程中拥有主导权，包括医疗服务的价格、数量和质量等。医疗服务需求的特殊性决定了患者对医疗服务价格的弱敏感性，也会形成医生的市场垄断力量。患者对医疗服务价格的敏感程度越低，医生的市场垄断力量也越大。造成患者对医疗服务价格的弱敏感性的原因前文已有论述，这里再做一下简要的概括：第一，医疗服务对于患者是一种必需品，一旦生病，医疗服务便成为患者的必需品，患者对于他们必须的医疗服务往往忽略价格因素；第二，患者对医疗服务的需求在很大程度上取决于医生对病情的解释，自己不能确定治疗方案，因此不能决定医疗服务的购买数量及质量；第三，患者在就医时往往考虑很多医疗费用以外的因素（如时间、便利、信任等），如果不是对某些医生所提供的医疗服务感到不满意，患者很少转换就医场所，更换医生；第四，医疗保险减轻了患者的医疗费用负担，患者在就医时往往忽略医疗服务价格因素。

在医疗市场上，医生所提供的医疗服务是有差异的。患者即使不能完全了解医生，但是从个人的感觉上往往对不同医生之间的能力等特征有不同的偏好。患者在选择医生时，希望选择与他们偏好相同的医生。一旦更换医生，患者的偏好与医生所提供的医疗服务不能很好的匹配，患者的效用就会降低。医疗服务可替换的程度越低，医生所面对的需求曲线也越陡峭，越没有弹性，医生的垄断力量越大。医生就能够增加医疗服务价格或者降低一些医疗服务质量而不会失去他们的患者顾客。因此，医疗市场具有垄断性竞争特征。

3．医疗资源配置不平衡

在我国医疗服务市场中，公立医院始终占据着主导地位，而民营医院的发展则相对滞后，力量也较为薄弱。从医院总数上看，公立医院虽然自2004年起数量占比不足一半，但其床位与卫生技术人员拥有率一直维持在73%～80%的较高水平，而且公立医院集中了大量医疗资源，尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源，其服务能力是一般民营医院所无法企及的。此外，由于长期以来人们对于公立医疗服务机构认知度较高，公立医疗机构服务即便在看病贵的大背景下仍是供不应求。相应的，公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾经高达98.5%，近年来比重有所降低,2010年63%、2011年70.7%、2012年71.1%，仍维持在较高水平。同时，地区之间也呈现出不平衡，2012年，东部、中部和西部的总收入比为2.4:1.1:1。

4．“以药养医”现象

1990—2012年间，我国医疗费用构成的绝大部分来自药费和检查治疗费，比例大约70%～80%。近几年国家通过对药物流通和药品价格管理，对抑制药价上涨起到了一定作用，但没有解决根本问题，药价虚高问题仍然十分严重。“以药养医”首先源于我国医院的经营性特征，由于财政补贴不能维持医院的正常经营。医院为了自身发展，提高医生的待遇，不得不通过药品加成的方式增收创收。其次，医疗保险虽然为患者的医疗消费提供了一定担保，但是进一步刺激了患者对医疗服务的需求，进而激励医生提供额外医疗服务。而“以药养医”是目前最普遍的获得超额收入的方式。

而医疗市场的其他特征为医院“以药养医”提供了可能：一方面，公立医院的主导地位使其在医疗服务市场中是卖方垄断者，医生可以利用其信息优势影响病人的需求决策，导致医疗需求超过病人自己决策时的水平，而患者不得不接受高价的医疗服务；在药品采购市场，医院同时又是买方垄断者，能够在药品采购中具有很强的议价能力，这些都为医疗服务市场中存在的药价虚高奠定了基础。另一方面，我国现行的药品价格加成制度对医院用贵药产生的激励作用以及药品集中招标采购制度的失效，也加剧了药价虚高的问题。1.2.6 医疗保险的影响

每个人都会面临生病或受伤。虽然有些疾病或意外伤害发生的概率比较小，但是一旦发生则所需要的医疗费用可能会非常大，甚至超过个人的偿付能力范围，会给家庭带来严重的经济负担。因此，人们对医疗保险具有强烈的需求。虽然医疗保险能够降低个人医疗费用支出的风险，但是也会带来道德风险问题——患者过度消费医疗服务，导致社会医疗费用总支出的无效率增加。由于有了医疗保险，患者不需要支付全额的医疗费用，甚至不需要支付医疗费用，患者在就医时，更愿意使用价格昂贵的药品以及检查设备，接受更多的检查以及保健类药物，使用更高级的医疗服务，增加身体检查的项目与次数，产生过度使用医疗服务的倾向。不仅如此，医生在得知患者因有医疗保险而不需要支付全额医疗费用后，消除了患者支付能力上的制约，更容易产生“诱导需求”行为，为患者多提供医疗服务，从而增加医生自身收入。这些将直接导致医疗服务的边际收益低于边际成本，造成医疗资源的过度使用，降低社会资源的有效配置效率。更为严重的是，医疗保险会带来医患合谋骗取保金以及“一人投保，多人享用”的不良行为。虽然实施共付额和共保率有助于降低患者的过度需求行为，节约医疗资源，但是共付额和共保率的提高会带来逆向选择问题，健康人群不愿参保，只有健康状态不好的人群才愿意参保。更为重要的是，决定患者对医疗服务需求的往往不是患者本人而是医生，提高共付额的做法无法对医生产生直接的约束作用。因此，医疗保险机构不仅要考虑如何约束患者的过度需求行为，还需要从根本上考虑如何约束医生的供给行为，从而节约医疗费用的支出，提高医疗资源的使用效率。1.3 医疗服务市场效率评价的维度

医疗市场效率与生产效率不同，生产效率只是反映医生提供的单项具体医疗服务的成本——质量效率。患者治病是多种医疗服务组合的过程，如果不能对医疗方案进行有效的控制，即使是生产效率高的医生仍然可以通过增加服务项目而导致医疗费用的无效率增加。因此，在讨论医疗服务市场效率时，需要从以下3个方面进行理解：一是提供医疗服务过程的效率。这个效率是指医生的技术——成本效率。二是消费医疗服务过程的效率。这个效率是指患者消费多少医疗服务才是有效率的。消费医疗服务过程效率一般用医疗服务质量水平表示，医疗服务质量越高代表患者健康改善程度越大。三是选择健康水平的效率。这个效率是指医疗资源与其他资源之间如何配置的效率问题。本文将主要针对医疗市场做局部均衡分析，因此主要讨论第一种与第二种效率问题。1.3.1 医疗费用

1．医疗费用的概念

评价医疗服务市场效率的第一个指标是医疗费用。医疗费用是医疗服务过程中发生的各项医疗服务项目费用的总和。从医疗服务供给者的角度来讲，与其他商品和服务一样，医疗服务既需要有资本投入又需要有劳动投入，具体可分为劳动、资本和设施设备等。医疗费用通常被分为直接费用和间接费用两种。直接费用通常是指用于医疗服务中所付出的代价与资源的消耗。直接费用一般包括与疾病直接有关的预防、诊断、治疗、康复等产生的费用。间接费用通常是指不能直接计入而是按一定标准分摊计入的各种服务项目费用。本书所要关注的是医疗服务的直接费用，主要考察不确定性条件下医生对医疗直接费用的影响。

2． 医疗费用核算中存在的难题

医疗服务的特征性决定了医疗费用核算的困难性，主要体现在以下几个方面。

一是劳动投入可分为医生、护士、其他专业人员和非专业人员。至少可以将医疗机构的劳动人员分为两类：一类是医务人员，另一类是医院管理者。管理者一般不直接参与医疗服务，而是提供辅助服务和医生需要的支持性服务。在医务人员的群体中医生的作用尤为重要，是医疗服务过程中的一种重要直接投入。医生将他们自己与医院服务结合起来为患者进行诊治，直接决定医疗服务过程中的其他相关要素投入。然而，在理论研究上，学者们主要从劳动、资本、设施（材料）的角度来考察医疗成本函数，通常忽略医生与医院管理人员的劳动差别，越来越多的学者已经不满这种状况，开始逐渐深入研究医生行为对医疗费用的影响。在实践中，大部分医疗费用考察中只简单地以门诊人次、住院天数作为计量单位，对于患者病情轻重、诊断的难易程度、诊疗中存在的风险和医生在“生产”中不同的技术含量没有给以真正反映。因此，目前的医疗费用核算方式不仅不能准确反映医疗费用，而且还会挫伤医生的工作积极性。

二是疾病发生的不确定性导致对医疗服务需求的不确定性、医生诊断的不确定性以及治疗最终结果的不确定性。虽然很多学者已经认识到不确定性对于医疗费用结构的重要性，但是在相关医疗费用的研究中均没有体现这一问题。多数研究只是指出需求的不确定性会导致医疗服务的过度使用。在实践中考察医疗费用时，很难准确估计医疗服务不确定性对医疗费用的影响，因此不确定性的影响通常被忽略。

三是医疗服务的投入要素是可以替代的。不仅住院服务和门诊服务可以相互替代，而且医生的劳动与医疗设施、药品等医疗实物要素的投入也是可以相互替代的。这在实际医疗费用考察中没有得到很好的体现。

四是医疗服务投入要素价格直接影响医疗费用，投入要素价格不同医疗费用也不同。因此，为了能够有效比较医疗费用，需要考虑投入要素价格对医疗费用的影响以及投入要素之间的替代性。

五是医疗服务形式多种多样，既包括廉价的服务也包括昂贵的服务。医疗服务组合的变化是医疗费用的重要决定因素之一，如果不能合理地解释这类变化就可能会使研究结果产生偏倚。虽然很多研究都试图了解医疗费用结构中的这一问题，将其定量化，但是众多研究仅仅是采用将不同医疗服务进行主观合并的病例组合方法，测量指标无法与经济理论相联系。1.3.2 医疗服务质量

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