作者：王国斌 张英泽
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
全国县级医院系列实用手册——外科医生手册试读：
前言
为贯彻落实国家关于全面推开县级公立医院综合改革的文件精神，在国家卫生和计划生育委员会的领导和中国医师协会、中华医学会、中国医院管理协会的支持下，由人民卫生出版社组织编写《全国县级医院系列实用手册》，务实推动县级医院改革发展、综合能力提升和诊疗水平提高。围绕习总书记关于“医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉”的要求，“全国县级医院改革及综合能力提升研讨会暨《全国县级医院系列实用手册》主编会议”于2015年8月22日在北京召开，紧接着《全国县级医院系列实用手册》丛书之一《外科医生手册》编写会于2015年10月在华中科技大学同济医学院附属协和医院召开。
目前，医疗改革已经进入深水区、攻坚期，如何保基本、强基层、建机制，始终把人民健康权益放在第一位”成为了国家医疗改革任务的重中之重。而外科作为医学科学领域的核心组成部分，承担着促进医疗改革稳步发展的重大责任。为顺应国家医疗改革发展趋势，根据外科具有极强实践性的特点，人民卫生出版社顺势推出《全国县级医院系列实用手册——外科医生手册》一书，其目的在于通过立足县级医院的现状，理论联系实际，指导和引领县级外科实践工作的开展，最终确保基层医疗改革的平稳推进。同时，出版社高度重视此次外科手册的编写任务，从全国各著名医疗院所遴选了多位资深临床专家学者组成了精英团队，开展编撰工作。由王国斌教授与张英泽教授出任主编，90余位外科专家担任编委。
本书分为四个部分：
第一部分为外科总论部分，包括外科及外科疾病的特点、外科营养支持、围术期评估与治疗、外科病房中的重症医学、引流管、常见问题与处理等；
第二部分为普通外科部分，包括普通外科的基本情况、甲状腺乳腺疾病、胃肠外科、肝胆胰腺外科、血管外科等，重点涵盖了普通外科常见病多发病临床诊疗的各个方面；
第三部分为小儿外科部分，包括颈部疾病、胸部疾病、腹壁疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、肿瘤、神经系统疾病等；
第四部分为分册，主要包含有骨科、泌尿外科、胸外科、心脏外科、神经外科及整形外科等疾病。
希望此书能成为县级医院外科医生的口袋书、工具书，使外科医生理论和实践都能得到极大的提升。相信在全国同行及县级外科医生的共同努力下，外科疾病的诊疗必将更加规范合理，疗效得到极大提升，切实推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，为人民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。
能够在短时间内高质量地完成此书的编写工作，得益于各位编者的辛勤付出、紧密配合、相互学习借鉴以及人民卫生出版社为此书编写提供的极大帮助与支持，在此一并衷心感谢。王国斌 张英泽2017年3月6日第一部分 总论第一章 外科与外科疾病的特点
外科一词，是由希腊文 Cheir（手）和Ergon（工作）构成的合成语。可见，传统外科学强调动手，是一门通过手术来治疗疾病的科学。然而，手术绝非外科的全部。外科在本质上是以多学科、多职种和现代医学知识、技术体系为支撑，研究外科疾病的发生、发展规律及其临床表现、诊断、治疗和预防的一门科学，是艺术和技术的有机结合。在20世纪以后，现代外科快速发展，其本身早已远远超出了手术的范畴，而随着显微技术的应用，外科得到了快速发展，已经由“巨创”逐步转变为“微创”。各医院外科的专科设置原则与内科类同，通常与内科相对应。与之相对应的外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学的历史发展中形成，且不断更新变化着——在古代，外科学的范畴仅仅限于一些体表的疾病和外伤；但随着医学科学的发展，对人体各系统、各器官的疾病在病因和病理方面获得了比较明确的认识，加之诊断方法和手术技术不断地改进，现代外科学的范畴已经包括许多“内部”的疾病。第一节 现代外科的特点一、外科的发展
不管外界的看法如何，外科医生直至19世纪末才真正以医学专家的身份跻身于医学大家庭，成为其中的一员。同样，直到20世纪最初的一二十年，外科医生的职业地位才真正获得认可。在这之前，外科学的范畴极其有限，当时所谓的“外科医生”，有些受过大学教育，有些则是师傅带徒弟培养出来的。这些外科医生顶多能处理一些简单的骨折、脱位和脓肿，少数能完成截肢术的外科医生已经是外科高手了，况且截肢术的死亡率极高。尽管有少数富有进取精神的外科医生想方设法希望剖开腹部来切断引起肠梗阻的索带和粘连，但腹内及其他体内外科仍然是一片未开垦的处女地。在现代外科形成之前，提到外科手术就会令人毛骨悚然，外科疾病谱也窄，手术效果也使人望而却步。直到19世纪80年代至90年代，在将一些令人惊叹的新型技术进展迅速引入外科学后，外科学缓慢发展的步伐才宣告结束，出现了快速发展时期。这些令人震惊的新型技术可以简单地用一句话高度概括之——在把外科手术看成是一项真正具有生命力的治疗措施之前，人们必须认识和掌握下列四大必备前提条件：①人体解剖知识；②控制出血的方法；③用麻醉来保证实施无痛手术；④在了解感染本质的前提下，想方设法营造一个无菌的手术环境。在这个时期内，无菌手术操作复杂性和有效性的完善，影像检查和临床实验室检查等辅助诊断条件的具备，24小时护理机制的设立，以及医院为培养外科住院医师提供的居住条件，顺理成章地使得医院的手术室成为完成外科手术最理想的场所。
现代外科奠基于19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血输血等问题。乙醚、可卡因以及普鲁卡因等局部麻醉药的相继使用解决了手术疼痛这一妨碍外科发展的重要问题；从初始的漂白粉水洗手，到石炭酸溶液冲洗手术器械并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口等抗菌技术的应用，很大程度上控制了“化脓”这一外科医生面临的最大难题，大大降低了当时的截肢后死亡率，奠定了抗菌术的基本原则；在此基础上采用蒸汽灭菌法，对布单、敷料、手术器械等进行了灭菌处理，在现代外科学中建立了无菌术；止血钳和止血带的使用、1901年血型的发现及输血方式的不断完善，加之血库系统的建立也从很大程度上解决了手术出血的问题。1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk使用磺胺类药物，以及此后各国研制出的一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。此外，如麻醉技术的不断改进，进一步扩大了外科手术的范围，并提高了手术的安全性。20世纪50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。20世纪60年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植外科的技术进步。20世纪70年代以来，各种纤维光束内镜的出现，加之影像医学的迅速发展，大大提高了外科疾病的诊治水平。此外，生物工程技术对医学正在起着重要的影响，而医学分子生物学的进展，特别对癌基因的研究，已深入到外科领域中。毫无疑问，外科学终将出现多方面的巨大变化，新兴高端技术的不断面世也极大地促进了外科临床实践的实施。二、现代外科的范畴
现代外科涉及的范围逐渐扩大。现今，外科医师不但要会做手术，还要研究与外科相关的基础理论，包括病因、病理、发病机制、诊断、预防等。现代外科学的范畴可以从以下两个方面来理解：①现代外科学涉及的疾病面越来越广，交叉领域越来越多。单纯只能用内科手段处理的疾病已经越来越少。在几乎所有类型的疾病中，都已可见外科学在发挥影响，两者有逐渐融合的趋势。②外科学发展的同时也会出现新的问题，每解决一个问题，外科学的研究范围就随之扩大，深度也随之增加。这样的结果导致外科医师越来越专业化，分科越来越细。三、以腔镜技术为突出特点的现代微创外科
1987年3月，法国里昂的Philip Mouret医生完成了世界外科史上首例腹腔镜胆囊切除术，这也是世界上最早的腹腔镜微创外科手术。如今，微创技术理念已深入至外科的各个角落，全面服务于人类社会。绝大部分外科医生在面对患者时，会首先考虑如何在治愈疾病的同时，给患者带来更小的伤害。微创外科学已发展成一个庞大的体系，以单孔腹腔镜技术、迷你腹腔镜技术、经自然孔道内镜技术、多镜联合技术等为代表的新兴微创技术层出不穷。因此，有人认为微创外科是现代外科学中最杰出的成就之一。四、快速发展的机器人与远程微创外科学
对医用机器人技术的研究始于20世纪80年代，美国斯坦福大学研究中心（Stanford Research Institute，SRI）在军方的支持下率先开始了对机器手臂、远程控制系统的研究。2001年9月，美国纽约的外科医生通过宙斯机器人远程系统，为7000千米以外的法国患者成功施行了腹腔镜胆囊切除术。这次手术被命名为“林德伯格手术”（1927年查尔斯·林德伯格只身飞越了大西洋）。它的成功标志着机器人技术和远程技术进入了一个崭新的时代。目前，临床应用最广泛的手术机器人系统是达芬奇手术机器人，现已发展至第四代，即Da Vinci Xi，主要由三部分组成：医师操作台（surgeon console）、患者手术车（patient cart）和影像车（vision cart）。相对于传统腹腔镜，其优点包括：图像与手柄方向一致，恢复了自然的手眼协调；主刀医生可随意调整镜头，直接看到想看的；真实的直视三维立体影像；放大10～15倍的高清晰影像；仿真手腕具有7个自由度，接近人手的灵活度；可滤除颤抖，比人手稳定等。其缺点主要是触觉感知差，无法判断组织性质；价格昂贵，维护复杂。迄今为止，全球至少有800多家医院开展了达芬奇机器人手术。为打破垄断和技术壁垒，我国已有部分单位正在加紧研发国产手术机器人，例如北京航空航天大学与中国人民解放军海军总医院联合研发的脑立体定向手术机器人系统、中国人民解放军第三军医大学新桥医院与中国科学院沈阳自动化研究所联合研发的脊柱微创手术机器人等。第二节 外科疾病的特点
外科经常处理的问题包含了创伤、各种胸腹部急症、先天/后天性畸形、恶性肿瘤、器官移植等，在临床应用上和麻醉学、特级护理学、病理学、放射学、肿瘤学等其他医学专科工作关系极其密切。随着药物、早期诊断技术与其他医疗科技（比如介入放射学）的发展，许多疾病的治疗都转变为非外科治疗为主，然而外科手术仍然是这些治疗无效或产生并发症时不可或缺的后线支持，而外科微创手术（内镜手术）的领域也在蓬勃发展。
根据疾病的病因，外科疾病可大致分为以下七类：（1）损伤：
由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。（2）感染：
致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致器官、组织的损害、破坏、发生坏死和脓肿，这类局限的感染病灶适宜于手术治疗，例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。（3）肿瘤：
绝大多数的肿瘤需要手术处理。良性肿瘤切除有良好的疗效；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。（4）畸形：
先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。（5）内分泌功能障碍：
如甲状腺或甲状旁腺功能亢进而导致的一系列临床表现，又如肥胖、1型糖尿病、2型糖尿病等代谢性疾病的手术治疗等。（6）寄生虫疾病：
如胆道蛔虫病、血吸虫病、棘球蚴病等。（7）其他性质的疾病：
常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等，常需手术治疗予以纠正。
外科学与内科学的范畴是相对的。如上所述，外科一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象，而内科一般以应用药物为主要疗法的疾病为对象。然而，外科疾病也不是都需要手术的，而常是在一定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，在前期一般先用药物治疗，形成脓肿时才需要切开引流。而一部分内科疾病在它发展到某一阶段也需要手术治疗，例如胃十二指肠溃疡引起穿孔或大出血时，常需要手术治疗。不仅如此，由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，已经可以改用非手术疗法治疗，例如大部分的尿路结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出。有的原来不能施行手术的疾病，创造了有效的手术疗法，例如大多数的先天性心脏病，应用了低温麻醉或体外循环，可以用手术方法来纠正。特别由于介入放射学的迅速发展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉。所以，随着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴将会不断地更新变化。
当今的外科学是一门整合了电子技术、材料技术、机器人与人工智能、远程技术、组织工程、基因工程等的宏伟学科。科学发展如此迅速，以至于任何人都无法确切了解未来的外科学是一个怎样的情形。但我们可以充分发挥大脑的潜力，想象一下未来的美好情景。例如，未来的手术室可能将手术床、麻醉机、无影灯、监视器等设备、设施整合为一个整体，形成一个高度集成化、信息化和智能化的场所；医护人员的数量也会大大减少，他们的工作将部分地被人工智能所代替。但是，无论有多少新技术、新设备、新材料的出现，背后归根到底还是人作为主体在发挥作用。离开了人的发展，外科学也将停滞不前。因此，应该对自己提出更高的要求，继续探索符合国情的新型医学教育模式，以适应现代外科学的快速发展，为人民的健康事业作出更大的贡献！（王国斌）第二章 外科营养支持
人体在正常生命活动过程中需要不断摄取各种营养物质，通过转化和利用以维持机体的新陈代谢。临床营养支持所需的营养底物包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素，这些营养物质进入人体后，参与体内一系列代谢过程，通过氧化过程产生能量，成为机体生命活动必不可少的能源，通过合成代谢使人体结构得以生长、发育、修复及再生。这些营养物质在体内氧化过程中产生能量，成为机体生命活动必不可少的能源，所产生的代谢废物则排出体外。
临床上住院患者普遍存在蛋白质-能量缺乏性营养不良，主要是由于摄入量减少、疾病影响、手术创伤应激和术后禁食等原因所致。外科领域的不少患者由于疾病或手术创伤，机体会发生明显的代谢改变，此时如果得不到及时、足够的营养补充，易导致营养不良，影响组织、器官的结构和功能以及机体的康复过程，严重者将会导致多器官功能衰竭，从而影响患者的预后。
临床营养支持治疗是20世纪临床医学领域重大进步之一，经过几十年的临床实践和研究，临床营养治疗从理论、技术到营养制剂都得到了很大发展，取得了显著成就。目前，营养支持已广泛应用于临床实践中，是肠功能衰竭患者必不可少的治疗措施之一，挽救了大量危重患者的生命，其疗效也得到广泛的肯定。合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评价，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。第一节 外科患者的代谢改变
新陈代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要，也是营养学最基本的问题。正常情况下，机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式。疾病状态下，机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。为了制订合理有效的营养支持计划，了解饥饿、感染和创伤等应激状态下机体的代谢改变是十分必要的。一、正常情况下的物质代谢
人体能量的物质来源是食物，当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时，可产生能量或以可能的能量形式储存。机体需每日不断地从所摄入食物或储存的物质中进行能量转换，产生热量和机械做功，以维持机体正常的生命活动。（一）碳水化合物代谢
碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般55%～65%由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。碳水化合物在体内的代谢过程主要体现为葡萄糖的代谢，正常情况下，机体血糖维持在4.5～5.5mmol/L水平，这是进入和移出血液中的葡萄糖平衡的结果。血糖来源于食物中糖的消化和吸收、肝糖原分解或肝内糖异生作用。血糖的去路则为周围组织及肝脏的摄取利用、糖原合成、转化为非糖物质或其他含糖物质。血糖水平保持恒定是糖、脂肪、氨基酸代谢协调的结果，也是肝脏、肌肉、脂肪组织等器官组织代谢协调的结果。（二）蛋白质代谢
蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。饮食中的蛋白质是人体蛋白质的主要来源，食物中的蛋白质经蛋白酶及肽酶的作用下水解成为寡肽及氨基酸而被吸收。正常情况下，机体内的各种蛋白质始终处于动态更新之中，蛋白质的更新包括蛋白质的分解和合成代谢，其合成和降解的相互协调对维持机体组织、细胞功能、调节生长及控制体内各种酶的生物活性起着十分重要的作用。（三）脂肪代谢
脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。膳食中的脂类是人体脂肪的主要来源，脂类不溶于水，在消化道中经胆汁酸盐、胰脂酶、磷脂酶A、胆固醇2酯酶等的作用下，消化形成甘油一酯、脂肪酸、胆固醇、溶血磷脂等，乳化成更小的微团后被消化酶消化。短链和中链脂肪酸构成的甘油三酯，经胆汁酸盐乳化后即可被吸收。在肠黏膜细胞内脂肪酶的作用下，水解成脂肪酸及甘油，通过门静脉进入血液循环。长链脂肪酸构成的甘油三酯与磷脂、胆固醇及载脂蛋白结合形成乳糜微粒，经淋巴进入血液循环。甘油三酯是机体储存能量的形式。二、能量代谢
糖、脂肪、蛋白质三种营养物质，经消化转变成为可吸收的小分子营养物质而被吸收入血。在细胞中，这些营养物质经过同化作用（合成代谢），构筑机体的组成成分或更新衰老的组织；同时经过异化作用（分解代谢）分解为代谢产物。合成代谢和分解代谢是物质代谢过程中互相联系、不可分割的两个方面。生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。
在分解代谢过程中，营养物质蕴藏的化学能便释放出来。这些化学能经过转化，便成了机体各种生命活动的能源，所以说分解是代谢的放能反应。而在合成代谢过程中，需要供给能量，因此是吸能反应。可见，在物质代谢过程中，物质的变化与能量的代谢是紧密联系着的。机体所需的能量来源于食物中的糖、脂肪和蛋白质。这些能源物质分子结构中的碳氢键蕴藏着化学能，在氧化过程中碳氢键断裂，生成CO和 HO，同时释放出蕴藏的能量。这些能量的50%以上迅速转化22为热能，用于维持体温，并向体外散发。其余不足50%则以高能磷酸键的形式贮存于体内，供机体利用。
机体能量需要量取决于机体的生理状态，能量平衡是维持人体正常生理功能的基本前提，即机体摄入的能量与消耗的能量之间的平衡。如果摄入食物的能量少于消耗的能量，则人体处于能量的负平衡状态，机体即动用储存的能源物质，造成自身组织的消耗，体重减轻。此时，机体丢失的不仅是脂肪组织，还有蛋白质，这可导致器官和肌肉功能的丧失，当机体丢失30%～40%的蛋白质时，会出现器官功能严重衰竭状态，就有生命危险。反之，若机体摄入的能量多于消耗的能量，多余的能量则转变为脂肪等机体组织，导致肥胖，因而体重增加，称为能量的正平衡，同样不利于人体。因此，准确地了解和测定临床上不同状态下患者的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。（一）机体能量消耗组成、测定及计算
机体每日的能量消耗包括基础能量消耗（或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用、活动的生热效应几个部分，其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%～70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。由于测定基础代谢率的要求十分严格，因此，临床实践中通常测定机体静息能量消耗而非基础能量消耗。
临床上最常用的机体能量消耗测定方法是间接测热法，其原理是通过测量机体气体交换而测定物质氧化率和能量消耗。机体在消耗一定量的蛋白质、脂肪及碳水化合物时，会产生一定量的热量，同时相应地消耗一定量的氧和产生一定量的二氧化碳。因此，测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量，即可计算出机体在该时间内的产热即能量消耗。
Weir公式是间接测热法计算机体24小时静息能量消耗的常用公式：
REE（kcal/d）=[3.9（VO+1.1（VCO）]×144022
式中VO为氧耗量（L/min）；VCO为二氧化碳产生量（L/22min），可通过非侵入性的间接测热法进行测定。通过测定VO及2VCO还可计算出呼吸商（RQ）：RQ=VCO/VO，根据呼吸商值可222了解各种营养物质氧化代谢情况。
由于设备或条件的限制，临床实践中并非所有单位或部门均能实际测量患者的静息能量消耗以指导临床营养的实施，因此需要一些简便、有效的能量消耗计算公式供临床使用。Harris-Benedict公式是计算机体基础能量消耗的经典公式：
BEE（kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A……男
BEE（kcal/d）=655+9.6W+1.85H-4.7A……女（W：体重-kg；H：身高-cm；A：年龄-年）
Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，临床上各种疾病状态下的患者的实际静息能量消耗值与Harris-Benedict公式估算值之间存在一定的差异。（二）机体能量需要量的确定
临床营养支持时，机体的能量摄入量则取决于营养支持的目标。营养支持的目的是在疾病过程中提供能量以维持和改善机体功能，避免或尽可能减少机体自身组织的消耗，并使严重衰竭的患者恢复正常身体组成和功能。此外，为维持儿童的生长，应摄入更多的能量。对于危重患者，能量摄入量应该尽可能达到使能量负平衡和机体瘦组织群的丢失减至最小。此外，还应尽可能纠正已经存在的营养不良状态。这就意味着营养支持给予的能量应满足机体的基础能量消耗、临床情况和营养目标，能量供给不足或过度喂养都会导致代谢并发症。
采用间接测热法测定机体静息能量消耗值是判断患者能量需要量的理想方法，目前已广泛应用于临床实践中，成为指导临床营养支持十分有效的方法。临床上在实施营养支持时，首先要了解所实施对象的具体能量消耗或能量需要量。其次，在知道了各种不同状态下患者的能量消耗值后，还要确定到底给多少能量才能满足机体的需要。但是，间接测热法是根据氧耗量、二氧化碳产生量来计算机体能量消耗，此过程仅评估各种燃料的消耗而非储存。当患者进食、接受肠外或肠内营养支持时，应用间接测热法来决定营养物质的利用情况就变得十分复杂，因为此时还存在营养素的净储存问题。另一方面，在许多情况下，机体能量消耗值并不等于实际能量需要量。不同患者的能量消耗与能量利用效率之间的关系也不同，有些患者的能量利用率较高，较少的能量摄入就可达到与其他患者相同的代谢率。因此，临床上各种不同状态下的患者实际能量需要量的确定是一个十分复杂的问题。目前，对于机体能量需要量的共识是：①能量平衡即能量供给量=能量消耗值是理想的状态；②间接测热法是最理想的确定患者能量需要量的方法；③对于无法实际测定静息能量消耗的非肥胖（BMI<30）患者，推荐的能量摄入量为20～25kcal/（kg·d）；肥胖（BMI≥30）患者，推荐的能量摄入量应为正常目标量的70%～80%。三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变
外科患者由于疾病或手术治疗等原因，常常处于饥饿或感染、创伤等应激状况，此时机体会发生一系列代谢变化，以维持机体疾病状态下组织、器官功能以及生存所需。（一）饥饿时机体代谢改变
外源性能量底物和必需营养物质缺乏是整个饥饿反应的基础。一切生物体都需消耗能量以维持生命，在无外源性营养物质供应的情况下，机体的生存有赖于利用自身的组织供能。因此，饥饿时代谢活动的范围和途径随之发生变化，有些正常的活动和途径可能部分或全部停止，而另一些代谢途径被激活或占重要地位。在长期饥饿时，甚至可出现一些新的代谢途径。饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能地保存机体瘦组织群，以维持机体生存。
饥饿时机体生存有赖于利用自身储存的脂肪、糖原及细胞内的功能蛋白，正常代谢途径可能部分或全部停止，一些途径则被激活或出现新代谢途径。饥饿早期，机体首先利用肝脏及肌肉的糖原储备消耗以供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用。此时，机体能量消耗下降，肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降。随后，脂肪动员增加，成为主要能源物质，以减少蛋白质消耗。血浆葡萄糖及胰岛素浓度下降，血酮体及脂肪酸浓度增高，组织对脂肪酸利用增加。饥饿第三天，体内酮体形成及糖异生作用达到高峰，大脑及其他组织越来越多地利用酮体作为能源，减少对葡萄糖利用，较少依赖糖异生作用，从而减少了骨骼肌蛋白分解程度。随着饥饿的持续，所有生命重要器官都参与适应饥饿的代谢改变，平衡有限的葡萄糖产生和增加游离脂肪酸及酮体的氧化，其目的是尽可能地保存机体的蛋白质，使生命得以延续。
在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗，内环境的不断改变，可引起机体明显的代谢及生理变化，如内分泌系统紊乱、免疫功能降低、消化能力下降等，而这一切变化的目的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度的应激状态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。（二）创伤应激状态下机体代谢变化
外科感染、手术创伤等应激情况下，机体发生一系列代谢改变，其特征为静息能量消耗增高、高血糖及蛋白质分解增强。应激状态时碳水化合物代谢改变主要表现为：一方面是内源性葡萄糖异生作用明显增加，另一方面是组织、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周组织对胰岛素抵抗，从而造成高血糖。创伤后蛋白质代谢变化是蛋白质分解增加、负氮平衡，其程度和持续时间与创伤应激程度、创伤前营养状况、患者年龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约。脂肪是应激患者的重要能源，创伤应激时机体脂肪组织的脂肪分解增强，其分解产物作为糖异生作用的前体物质，从而减少蛋白质分解，保存机体蛋白质，对创伤应激患者有利。此外，感染、创伤等应激状况还可造成水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，降低单核-吞噬细胞的吞噬能力，增加感染性并发症的发生率以及延迟伤口愈合等，给疾病的诊治带来不少困难。第二节 营养状态评价及营养风险筛查
营养状态评价及营养风险筛查是临床营养治疗的重要组成部分，通过合适的营养评价方法和营养风险筛查工具，了解或评判患者的营养状况，预测是否存在或潜在的与营养因素相关的可能会导致患者出现不利临床结局的风险，从而可以根据具体情况制订是否需要给予患者恰当的营养干预，最终改善患者的临床结局。一、营养状态评价
营养评价是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定及多项综合营养评价等手段，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致的危险性，并监测营养支持的疗效。营养状况评价是临床营养支持基本问题，理想的营养评价方法或营养风险筛查应当能够准确判定机体营养状况，预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。营养评价是一个严谨的过程，包括获取饮食史、病史、目前临床状况、人体测量数据、实验室数据、物理评估、机体生理功能及活动能力，以评定机体的营养状况，为制订营养干预提供依据。（一）临床检查
临床检查是通过病史采集和体格检查来发现是否存在营养不良。病史采集包括膳食调查、病史、精神史、用药史及生理功能史等。膳食调查可记录一段时期内每日、每餐摄入食物和饮料的量，以了解有无厌食、进食量改变情况。正确采集病史、细心观察有助于发现已存在的营养不良的各种临床表现。体重下降是最重要的临床表现，疾病会通过某些机制引起体重下降，导致营养不良。
通过细致的体格检查可以及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必需脂肪酸及维生素等缺乏的体征并判定其程度。（二）人体测量
人体测量是应用最广泛的营养评价方法，通过无创性检查了解机体的脂肪、肌肉储备，用于判断营养不良及程度，监测营养治疗效果，提示预后。常用的人体测量指标包括体重、身高、皮褶厚度、肌围等。
1.体重
体重是营养评价中最简单、直接而又可靠的方法。体重是机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。通常采用实际体重占理想体重的百分比来表示。计算公式是：实际体重占理想体重百分比（%）=（实际体重/理想体重）×100%。结果判定：80%～90%=轻度营养不良；70%～79%=中度营养不良；0～69%=重度营养不良；110%～120%=超重；>120%=肥胖。
理想体重的计算方法：男性理想体重（kg）=身高（cm）-105；女性理想体重（kg）=身高（cm）-100。
由于体重的个体差异较大，临床上往往用体重改变作为营养状况评价的指标似更合理。计算公式是：体重改变（%）=[通常体重（kg）-实测体重（kg）]/通常体重（kg）×100%。将体重改变的程度和时间结合起来分析，能更好地评价患者的营养状况，一般来说，3个月体重丢失>5%，或6个月体重丢失>10%，即存在营养不良。
2.体重指数（BMI）
BMI被公认为反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标，22计算公式如下：BMI=体重（kg）/身高（m）。正常值为19～25（19～34岁），21～27（>35岁）；>27.5为肥胖，其中17.0～18.5为轻度营养不良；16～17为中度营养不良；<16为重度营养不良；27.5～30为轻度肥胖，30～40为中度肥胖，>40为重度肥胖；
3.皮褶厚度与臂围
通过三头肌皮褶厚度、上臂中点周径及上臂肌肉周径的测定可以推算机体脂肪及肌肉总量，并间接反映热能的变化。
4.握力测试
握力与机体营养状况密切相关，是反映肌肉功能十分有效的指标，而肌肉力度与机体营养状况和手术后恢复程度相关。因此，握力是机体营养状况评价中一个良好的客观测量指标，可以在整个病程过程中重复测定、随访其变化情况。正常男性握力≥35kg，女性握力≥23kg。（三）生化及实验室检查
生化及实验室检查可以测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的营养状况和免疫功能。内容包括：营养成分的血液浓度测定；营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定；与营养素吸收和代谢有关的各种酶活性的测定；头发、指甲中营养素含量的测定等。
1.血浆蛋白
血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度和预测手术的风险程度，因而是临床上常用的营养评价指标之一。常用的血浆蛋白指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等。白蛋白的半衰期为18天，营养支持对其浓度的影响需较长时间才能表现出来。血清前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白半衰期短、血清含量少且全身代谢池小，是反映营养状况更好、更敏感、更有效的指标。
2.氮平衡与净氮利用率
氮平衡是评价机体蛋白质营养状况可靠和常用的指标。氮平衡=摄入氮-排出氮。若氮的摄入量大于排出量，为正氮平衡；若氮的摄入量小于排出量，为负氮平衡；若氮的摄入量与排出量相等，则维持氮的平衡状态。机体处于正氮平衡时，合成代谢大于分解代谢，意味着蛋白净合成。而负氮平衡时，分解代谢大于合成代谢。
3.免疫功能总淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法，测9定简便、快速，适用于各年龄段，其正常值为（2.5～3.0）×10/L。99（1.8～1.5）×10/L为轻度营养不良，（1.5～0.9）×10/L为中度营养9不良，<0.9×10/L为重度营养不良。（四）人体组成测定
人体组成测定是近年来常用的营养评价方法，人体组成的测定方法有很多，临床上常用的有生物电阻抗分析法、双能X线吸收法、核素稀释法和中子活化法。（五）综合性营养评价指标
目前尚没有一项指标能够准确、全面评价营养状况，综合性营养评价指标是结合多项营养评价指标来评价患者的营养状况，以提高敏感性和特异性。常用的综合营养评价指标有以下几种：
1.主观全面评定（SGA）
由病史和临床检查为基础，省略实验室检查，其内容主要包括病史和体检7个项目的评分。A级为营养良好，B级为轻到中度营养不良，C级为重度营养不良。
2.微型营养评定（MNA）
这是一种评价老年人营养状况的简单快速的方法，其内容包括人体测量、整体评定、膳食问卷以及主观评定等18项内容，上述评分相加即为MNA总分。分级标准如下：①若MNA≥24，表示营养状况良好；②若17≤MNA<24，表示存在发生营养不良的危险；③若MNA<17，表示有确定的营养不良。
3.营养不良通用筛查工具（MUST）
该方法主要包括3方面内容：①机体体质指数测定（0～2分）；②体重变化情况（0～2分）；③急性疾病影响情况（如果已经存在或将会无法进食>5天者加2分）；总分为0～6分。总评分=上述三个部分评分之和，0分=低风险；1分=中等风险；2分=高风险。
尽管目前临床上有多种营养评价方法，但各种营养评价方法均有其一定局限性，采用不同评价方法其营养不良的检出率和营养不良程度往往存在差异，因此，我们提倡临床上实施营养评价时应采用综合性营养评价指标，以提高敏感性和特异性。二、营养风险及营养风险筛查工具
营养风险是指“现存或者潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”，所谓的临床结局包括生存率、病死率、感染性并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效果比及生活质量等。值得注意的是，所谓的“营养风险”并不是指“发生营养不良的风险”。由此可见，营养风险是一个与临床结局相关联的概念，其重要特征是营养风险与临床结局密切相关。
2002年欧洲肠内肠外营养学会以Kondrup为首的专家组在128个随机对照研究的基础上，提出营养风险概念，即现存或潜在营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的机会，并倡导采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening，NRS-2002）作为住院患者营养风险筛查首选工具。
NRS-2002主要包括3方面内容：①营养状况受损评分（0～3分）；②疾病的严重程度评分（0～3分）；③年龄评分（年龄=70岁者加1分）；总分为0～7分。NRS-2002评分系统基于128个随机临床研究，来评估患者是否存在营养风险，是否需要营养支持。同时将评分≥3，作为评定存在营养风险的指标，<3分表示不存在营养风险。第三节 营养不良和营养过剩
营养不良是指能量、蛋白质和（或）其他营养素缺乏或过剩（或失衡）的营养状况，可对人体的形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可以观察到的不良反应。因此，营养不良是个广义的定义，不仅包括蛋白质-能量的营养不良（营养不足或营养过剩），也包括其他营养素（如维生素或微量元素）的失衡。一、营养不足或营养缺乏症
营养不足是住院患者最常见的营养不良形式，也是传统定义中的营养不良，是指由于能量、蛋白质等营养物质摄入不足或吸收障碍，导致特异性的营养物质缺乏或失衡；或者是由于疾病、创伤、感染等应激反应，导致营养物质消耗增加，从而产生营养不足或营养素缺乏。营养不良对机体器官、组织生理功能和结构的影响相当大，容易发生疾病或对临床结局造成不良影响。
营养不足的病因可分为原发性营养不良和继发性营养不良。前者主要是由于营养物质缺乏或摄入不足引起；后者主要是营养物质吸收、利用障碍，营养物质消耗或需求增加等所致。食物摄入不足是最常见的营养不良原因，临床上，许多疾病造成无法正常进食或进食不足，也可造成营养物质的摄入不足。胃肠道、胰腺及胆道等疾病可引起消化液、消化酶的分泌不足或缺乏，会严重影响食物中的营养素的消化和吸收。如小肠大部分切除的短肠综合征患者，可存在多种营养素吸收障碍。肝脏疾病如肝硬化时维生素A、维生素B、维生素6B、叶酸的储存和利用明显减少，可出现多种维生素缺乏，影响机12体凝血功能。创伤、手术及大面积烧伤时，机体代谢率显著增加，组织分解代谢加剧，大量氮从尿中或创面丢失。消化道瘘、肾脏疾病、消化道出血等，蛋白质丢失大，容易发生营养素缺乏症。恶性肿瘤、糖尿病、结核病等消耗性疾病可导致机体自身组织消耗，产生营养不良。放、化疗均可造成机体营养物质消耗或蛋白质合成障碍。（一）营养不良的类型及临床表现
临床上传统的营养不足性营养不良可分为以下三种类型。
1.干瘦型和单纯饥饿型营养不良（marasmus）
主要是热量摄入不足所致，常见于长期饥饿或慢性疾病的患者，临床主要特征是消瘦，严重的脂肪和肌肉消耗，体重明显低于正常。营养评定可见皮褶厚度和上臂围减少，躯体和内脏肌肉量减少，血浆白蛋白显著降低。
2.低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型（Kwashiorkor）
营养不良常见于长期蛋白质摄入不足或应激状态下，临床主要特征是全身水肿，血浆白蛋白、淋巴计数明显下降，患者脂肪储备和肌肉块可在正常范围，毛发易拔脱，水肿及伤口延迟愈合。
3.混合型或蛋白质能量缺乏性营养不良（PEM）
临床上最常见的营养不良，是由于蛋白质和热量的摄入均不足所致。常见于晚期肿瘤和消化道瘘等患者。这类患者原本能量储备就少，在应激状态下，机体蛋白急剧消耗，极易发生感染和伤口不愈等并发症，死亡率高。（二）营养不良对生理功能的影响
营养不良可影响机体各个器官和系统的结构与功能，对患者的临床结局造成不良影响，尤其是伴有代谢应激的患者，这些患者如果没有恰当的营养治疗，机体就会用自身的蛋白质储备来满足能量需求，这样就会延缓伤口愈合，损伤免疫功能，增加并发症发病率、死亡率、住院时间和治疗费用。
营养不良导致机体瘦组织群消耗增加，尤其是骨骼肌的丢失，肌肉力量及持久力下降，肌肉组织学改变，膈肌、肋间肌等呼吸肌的重量下降，从而影响机体的呼吸功能，最大通气量及FEV值均明显降1低，营养不良的危重患者摆脱机械通气的时间延长。营养不良时机体的体脂含量明显下降，从而影响机体代谢及生理功能。营养不良时肠道黏膜细胞能量匮乏，肠黏膜萎缩，黏膜的厚度、肠黏膜绒毛及微绒毛高度降低，肠道消化、吸收功能及肠道免疫功能降低，肠道屏障功能下降，肠道细菌易位增加，肠源性感染的机会增加。长期或严重营养不良会损伤心肌细胞，导致心搏出量下降、心率减慢和低血压。严重衰竭患者可以引发外周循环衰竭，对活动反应缺乏。
营养不良会明显影响机体免疫防御系统功能，特别是损害机体细胞免疫功能，对感染的易感性增加，对创伤和疾病的防御能力下降，感染性并发症增加，创伤愈合延迟，生活质量下降。二、营养过剩和肥胖
营养过剩是指营养素摄入量超过需要量而在体内蓄积，导致肥胖或其他不良后果。肥胖是机体能量摄入超过能量消耗导致体内脂肪积聚过多及分布异常所致的一种常见的代谢性疾病。肥胖人群的特征是体内脂肪细胞体积和数量的增加，导致体重增加和机体总的体脂含量以及占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪。（一）肥胖的诊断
对于肥胖人群，传统的营养评价方法价值有限，临床上需要采用其他合适的营养评价方法来判断肥胖的程度和类型。目前公认的适合肥胖患者营养评价的方法主要有标准体重法、机体体质指数和腰围测定。
1.机体体质指数
BMI被公认为反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标，可以对不同性别、年龄人群进行比较。WHO、NIH及ASPEN等制订的肥胖诊断标准为：BMI=25.0～29.9属超重；BMI≥30.0为肥胖。同时进一步将肥胖分为：BMI=30.0～34.9为轻度肥胖；BMI=35.0～39.9为中度肥胖；BMI≥40.0为重度肥胖。我国的诊断标准则为：BMI=18.5～23.9属正常体重；BMI=24.0～27.9属超重；BMI≥28.0为肥胖。但是，单独采用BMI评判肥胖及其程度不能反映年龄、性别、种族、疾病等差异造成的体脂含量及分布的不同。
2.标准体重
体重是临床上最常用的体格检查指标，也是营养评价中最简单、直接而又可靠的方法。由于体重的个体差异较大，因而临床上通常采用实际体重占标准体重的百分比来表示。按照标准体重：实际体重超过标准体重的20%属超重；实际体重超过标准体重的20%～30%属轻度肥胖；实际体重超过标准体重的30%～50%属中度肥胖；实际体重超过标准体重的50%属重度肥胖。但是，体重是机体脂肪组织、肌肉等软组织、水和矿物质的总和，体重的改变很难确定是脂肪组织增高所致。
3.腰围计算
腰围是衡量脂肪在腹部蓄积程度最简单和实用的指标，腰围对肥胖评判的价值在某种程度上要超过BMI，这是因为脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度与肥胖相关性疾病有着高度的相关性，腰围的大小是独立危险因子，腹部脂肪堆积可导致心血管疾病的风险增高。WHO制订的诊断标准：男性>94cm；女性>80cm为肥胖。NIH及ASPEN的标准则为：男性>102cm；女性>88cm为肥胖。我国的诊断标准则为：男性>85cm；女性>80cm为肥胖。我国人群的肥胖主要表现为腹型肥胖（也称向心性肥胖），而西方人则是整个身体的肥胖。（二）营养过剩及肥胖对机体的影响
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]