作者：罗健,徐玉兰
出版社：人民卫生出版社
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风湿免疫科临床护理思维与实践试读：
前言
现代风湿免疫病学在我国是一个年轻的专业学科，它是一门与多学科交叉的新兴内科学分支，近十年来发展迅速，尤其是新的诊断方法和新型药物如大批的生物制剂的面世，使该学科诊疗水平显著提高。然而，许多专业医务工作者对该学科尚不了解。护理工作在临床工作中处于举足轻重的地位，作为一名临床护士能以动态、发展的眼光处理现存的或潜在的护理问题，并针对性地实施整体护理，这对于病人的诊疗和康复将是十分有利的。为此，我们组织了在华中科技大学同济医学院附属协和医院、同济医院，以及湖北省中医院、恩施民族大学附属医院风湿免疫科工作的经验丰富的护理同仁编写了这本《风湿免疫科临床护理思维与实践》。
本书分为两个部分：“病例篇”既介绍了风湿免疫科常见疾病，又有较为罕见的32个生动的病例，以患者入院、住院、出院为主线，通过“诊疗过程中的临床护理、护理评价、安全提示、经验分享”四个不同方面，介绍了某一具体疾病的主要临床表现、体征、护理相关措施，并分享了护理的经验与教训。“专科护理操作技术篇”，从护理评估技术、护理实施技术、仪器使用技术、专科技术护理配合等方面介绍了风湿科护士应该具备以及最新的专科技术。本书在循证护理以及多年护理实践的基础上，运用思维技能，通过一个个不同的病例，启发护士临床思维的意识，激发临床思维的形成，促进临床思维的培养，进而科学地指导临床实践。通过对患者实际情况的综合分析并提出患者所面临及潜在的护理问题，使护士在护理具体患者时，明确患者的需求，做出正确的决策，采取正确的措施，提供高质量的护理服务，从而使患者得到优质的护理。
本书围绕怎样训练和培养护士的临床思维这一主题，利用病例进行生动的解释，帮助读者进行临床思维的拓展，即如何启动思维过程，怎么去思考，思考什么，为什么应该这样分析与判断，以及如何进行护理。同时介绍了风湿免疫病学科诊疗方法在护理方面的最新进展。全书内容涵盖面广，新颖而实用，叙述简明扼要，理论联系实际，适合从事风湿病护理的各类人员及其他专业的护士阅读，也可为风湿免疫科的医生们提供参考，为希望了解现代风湿免疫病学的同行提供一个途径。
限于编者的水平，加之时间仓促，本书难免有疏漏之处，敬请同仁不吝指正，以便再版时进一步完善。罗 健 徐玉兰2013年12月1日第一篇 病例篇病例1 类风湿关节炎合并肺间质病变患者的护理患者，男，72岁，于8年前出现全身关节肿痛，为间断性隐痛，伴有肿胀，以四肢小关节明显，经外院确诊为“类风湿关节炎”，予以泼尼松、雷公藤、甲氨蝶呤等治疗后好转，但仍反复发作。2周前感冒后出现关节肿痛，活动后气促、呼吸困难，并伴有干咳、易疲[1]劳感。为求进一步诊治入我院，门诊以“类风湿关节炎”收治。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：体温36.5℃，脉搏84次／分，呼吸20次／分，血压142/90mmHg；意识清楚，查体合作，体型消瘦，面容为慢性病容，脸部无蝶形红斑，全身浅表淋巴结未见肿大。浅快呼吸，听诊双肺下段为爆破音，偶有干咳。左手食指近端指关节、右脚中指肿胀畸形，[2]右肘关节处可见一皮下结节，双腕、双肘、双肩、双膝关节肿痛，[3][4]关节活动受限，有晨僵，指端发绀明显。住院后患者实验室检查：ESR：142mm/h，RF（+），CRP：38.41mg/L ，抗SSA（+），抗SSB（+）。肺部CT示：双肺呈毛玻璃样改变，右肺尖可见一小结节影。双肺边缘似可见细毛刺，双肺尖可见索条影。
思维提示【1】类风湿关节炎与肺间质病变：类风湿关节炎（RA）是一种以慢性进行性关节受累为主的全身性自身免疫病，除对称性、多发性关节肿痛及畸形外，病变可累及全身多个器官（如肺、心、肾等）。肺有丰富的结缔组织和血液供应，是经常受累的脏器之一。肺间质病变（ILD）是RA常见的关节外表现。ILD是以肺泡炎症和间质纤维化为基本病变的弥漫性肺疾病。RA合并ILD（RA-ILD）患者早期无明显临床症状及体征，晚期出现肺纤维化后，可因呼吸衰竭而死亡。【2】类风湿结节：类风湿关节炎的关节外表现，多发生在受压力的皮下，此为关节外典型的增殖性病变。在RA发病和疾病过程中起什么作用尚不清楚。但它常提示RA活动期。在为类风湿关节炎患者行入院评估时应仔细检查患者皮肤，留意类风湿结节的位置及大小，并注意观察治疗前后的变化。【3】晨僵：95%以上的病人可出现晨僵，即病人晨起或经过一段停止活动后在受累关节出现僵硬感，活动受限，严重时可有全身关节僵硬感，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。纤维性肌痛和骨性关节炎也可有一定程度的晨僵症状，但极少像RA那样持续1小时以上，当RA病情缓解时，晨僵的持续时间缩短、程度减轻。因此，晨僵是反映全身炎症严重程度的一个很好指标。【4】指端发绀明显：雷诺征的表现。雷诺征是由于寒冷或情绪激动引起发作性的手指（足趾）苍白、发紫然后变为潮红的一组综合征。多发生在20～40岁，女性多于男性。起病缓慢，开始为冬季发作，时间短，逐渐出现遇冷或情绪激动即可发作。一般多为对称性双手手指发作，足趾亦可发生。发作时手足冷，麻木，偶有疼痛。典型发作时，以掌指关节为界，手指发凉、苍白、发紫、继而潮红。疾病晚期，逐渐出现手指背面汗毛消失，指甲生长变慢、粗糙、变形，皮肤萎缩变薄而且发紧（硬皮病指），指尖或甲床周围形成溃疡，并可引起感染。
2.护理评估
患者活动后呼吸困难，全身多关节疼痛、活动受限，生活完全不能自理。
3.护理思维与实施方案（二）住院过程中
1.诊疗情况[5]
入院第2天，行常规血液检查及免疫学检查示：Hb 60g/L，9WBC12.88×10/L，血沉34mm/h，RF26.7IU/ml，ANA1 ：100，CRP63.2mg/L。入院第3天，行肺部CT检查，肺部功能测定，血气分[6]析。肺功能检查：肺弥散功能减低及低氧血症，血气分析结果：动脉血氧分压（PaO）60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO）2240mmHg。第5天，查体：神志清楚，两肺可闻及爆破音，肺动脉第[7]二心音亢进。入院第9天，患者全身多关节疼痛减轻，但膝关节疼痛未减轻且活动范围未有改善，患者无法下床活动。气短胸部憋闷感明显减轻，床上翻身后呼吸困难症状减轻，但身体较虚弱，体力不足。停用静脉滴注用药，改为口服激素、软化血管治疗。病人及家属对疗效较满意。
思维提示【5】Hb 60g/L：提示中度贫血。多数活动期患者有轻至中度正常细胞性贫血，血小板增多，护士应警惕患者因贫血引起的头晕、黑，造成患者跌倒。而长期卧床及血小板增多，护理上还应警惕深静脉血栓的形成。【6】血气分析：动脉血氧分压（PaO）参考值为80～2100mmHg，低于60mmHg即有呼吸衰竭；动脉血二氧化碳分压（PaCO）参考值为35～45mmHg，>50mmHg有抑制呼吸中枢危2险。是判断各型酸碱中毒主要指标。该患者的血气分析结果提示为低氧血症，护士应遵医嘱给予低流量氧气吸入，并观察氧疗效果。血气分析是临床上常用的判断机体是否缺氧、缺氧程度和是否存在酸碱平衡失调的一种手段。动脉血气最佳标本是动脉血，常取部位是肱动脉、股动脉、前臂动脉等，静脉血也可供作血气测定，但与动脉血差别较大。临床护士在采集动脉血气分析时，可使用专用动脉血气采集针，采集后应立即与空气隔绝，并在30分钟内送检，如30分钟不能送检，应将标本置于冰水中保存，最多不超过2小时。采血前应让病人在安定舒适的状态下，避免非静息状态造成的误差；采血后护士应延长按压穿刺点的时间，至少15分钟。【7】两肺可闻及爆破音，肺动脉第二心音亢进：弥漫性肺间质病变是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。肺间质病变的患者体格检查可闻及吸气早期细小的爆破音，肺动脉高压可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进分裂、右室奔马律、肺动脉瓣和三尖瓣关闭不全的杂音，可见颈静脉怒张、肝颈回流征阳性和下肢水肿。患者出现该临床体征是因为弥散性损害使肺泡的毛细血管的通透能力下降，从右心室泵出的血液不能顺利通过肺泡完成气体交换，打破了小循环和大循环血量的平衡，致使肺动脉压力增高，严重时可发展为右心室衰竭。临床上护士应掌握该临床体征，及时发现并报告医生，并向患者讲解相关知识，消除患者疑虑。
2.护理评估
患者干咳症状未减轻，夜间因咳嗽无法入睡，可自行在床上翻身，进行简单的生活活动，如洗手、洗脸、梳头等，但无法站立。活动后呼吸困难症状减轻，可行间断吸氧。
3.护理思维与实施方案（三）出院前
1.诊疗情况
患者入院后第12天，经糖皮质激素、非甾体抗炎药、DMARDs、氧气吸入等治疗，患者活动后呼吸困难症状明显缓解，双肩、双腕关节疼痛消失，双膝关节疼痛明显缓解，活动范围加大，左手指间关节肿胀消退，出院口服药物治疗（泼尼松30mg qd，甲氨蝶呤75mg qw，乙酰半胱氨酸泡腾片10mg bid，安康信60mg qd），出院前行健康教[8]育。
思维提示【8】除内科治疗外，家庭康复治疗非常重要。护士应在住院期间教会患者功能锻炼的方法。类风湿关节炎合并肺间质病变（RA-ILD）早期因无明显的临床症状和体征而经常被忽略，晚期出现肺纤维化则预后极差，常因呼吸衰竭而死亡。所以患者的日常保健及自我观察非常重要。护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，树立治疗信心，保持愉快心情，把治疗计划落实到日常生活中。按医生医嘱用药，如需加减药物，应征得医生同意，以免服药不当而加重其他脏器的负担和肝功能的损害。如服用免疫抑制剂者，应向其详细介绍所用药的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。例如出现恶心呕吐、食欲缺乏、惧怕油腻等症状时，提示肝功能损害，应及时就医。
2.护理评估
活动后呼吸困难症状明显缓解，指间关节肿胀消失，体力增强。
3.护理思维与实施方案二、护理评价
本例患者住院共12天，来院前出现活动后呼吸困难，门诊以“类风湿关节炎”收治。行常规血液检查、免疫学检查及血气分析及肺部CT检查、肺功能检查，符合肺间质病变的诊断参考标准。经完善检查后，行糖皮质激素、非甾体抗炎药、免疫抑制剂、扩管等药物治疗。入院第5天呼吸困难明显好转。患者能在护士及家属的鼓励下逐渐加大活动量及活动范围。病人刚入院时一度有焦虑抑郁心理，经护士结合病情，仔细观察，及时做好健康教育及心理护理，很快消除了病人的不良心理情绪，能积极配合治疗。嘱其定期复查，以有效降低患者的复发率。三、安全提示
1.类风湿关节炎合并肺间质病变并发症的观察
患者易出现各种并发症如慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、右心衰竭等，护士在日常工作中应密切观察：（1）监测患者的血氧饱和度，以此值来判断患者的缺氧状态及氧疗效果。（2）注意观察患者有无发绀、心悸、胸闷等低氧血症症状，若出现性格改变，行为异常，计算能力下降等肺性脑病的早期表现应及时报告医生。（3）心力衰竭多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者可出现气喘、心悸、少尿、发绀加重，上腹胀痛、食欲缺乏、恶心甚至呕吐等症状。并可出现各种心律失常，特别是房性心律失常；同时，其体征表现为肝大伴压痛，肝颈回流征阳性，水肿和腹水，病情严重者可发生休克，应及时报告医生。
2.免疫抑制剂的应用和护理
环磷酰胺是目前被推荐用于类风湿关节炎伴肺间质病变的免疫抑制剂，多采用冲击治疗。环磷酰胺冲击治疗可引起胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺损害等，因此冲击治疗前应查血常规、肝功能，静脉注射时速度要慢，通常应在1小时以上，要保持输液血管的通畅，避免液体外渗，用药后要多饮水，用药后1～2周要查血常规、尿常规及肝功能。四、经验分享
1.类风湿关节炎合并肺间质病变患者日常生活应注意哪些？（1）对于因呼吸困难等卧床的类风湿关节炎合并肺间质病变的患者，依据病人的耐受能力，指导患者在床上进行缓慢的肌肉松弛活动，如上肢交替前伸、握拳，下肢交替抬离床面，使肌肉保持紧张5秒后，松弛平放床上。鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。（2）日常指导患者采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势，如站立时，背倚墙，使膈肌和胸廓松弛，全身放松。坐位时，凳高合适，两足正好平放在地，身体稍前倾，两手摆放在双腿上或趴在小桌上，桌上放软枕，使病人胸椎与腰椎尽可能在一直线上。卧位时抬高床头，并略高床尾，使下肢关节轻度屈曲。（3）类风湿关节炎几乎所有的患者都会出现手指及膝关节疼痛、肿胀及强直。对于合并肺间质病变的患者，在监测呼吸功能允许的情况下，适度的功能性锻炼有助于改善患者关节僵硬、变形及肌肉萎缩。急性期嘱患者卧床休息，可适当做被动运动，一般情况有所好转后就应鼓励患者尽可能增加主动活动。开始可在床上行卧床蹬脚、交替抬高上肢等动作进行肢体伸展活动，待病情进一步好转后，患者下床先在室内活动，逐步过渡到室外。在锻炼过程中做好保护工作，避免患者跌倒，防止骨折等意外发生。对已有关节僵硬者予以按摩、热浴或辅以物理治疗，增加组织的柔软度。（4）类风湿关节炎合并肺间质病变患者早期常出现咳嗽、咳痰，伴胸闷、气闭，由于呼吸肌受累，常出现咳痰无力，易导致分泌物滞留，从而引发肺部感染，加重病情。因此，要指导患者做深呼吸及有效咳嗽，痰液尽量咳出，对于痰液黏稠不易咳出者可给予雾化吸入，定期帮助患者翻身拍背以利于痰液咳出，必要时给予吸痰以保持呼吸道通畅，同时给予营养支持以提高抵抗力。
2.类风湿关节炎患者对鞋的要求
在生活中，许多类风湿关节炎的患者都会出现足形态改变，其中对前脚掌的影响要比后脚掌多。类风湿关节炎患者对鞋的要求，重要的是选择内膛宽大、够深的鞋子，肥大、不影响脚趾活动、材质柔软，以适应脚的形态改变。使足舒适的关键是预防压力及炎症刺激，鞋要起到支撑不稳定局部和预防畸形的作用。（1）鞋的后跟和跟部通常靠硬皮革或纸板样的材料来加强，加强的鞋后跟能帮助维持跟骨锤子并抵抗来自自身内部力量的晃动。（2）鞋口处的圈边一直延伸到鞋后跟的最高点，填塞后的圈边柔软，有助于保护踝骨防止硌伤。（3）鞋的底部应该从后向前用一块硬塑料或金属来加强中部，以保持鞋中间部分的弯度并提供对鞋中部拱形支撑。（4）鞋带要求：最好是通过鞋带调节鞋子的松紧度，如果患者的手受到影响妨碍系带，可选择尼龙粘扣和松紧带的鞋。这些特征起到容纳和约束有可能变形和产生疼痛的脚。（5）鞋的前膛必须有足够柔软和宽敞度，允许脚趾活动，防止拥挤。（6）类风湿关节炎的患者需要对脚趾加垫鞋材料，最好购买那种可移动的鞋垫，这样才能放入一个更软、更有支持作用的矫正器。（7）鞋应采用高质量皮革或柔软通气性材料制作，这才能使畸形的脚趾舒展起来更容易些。
3.如何做好康复训练指导？
包括疾病的预防和治疗相关知识、简单的自我训练、患肢的保护等内容。告知患者及家属运动训练的重要意义，让患者及家属都积极参与到康复计划中来，对于有感觉障碍的患者，避免使用热水袋等防止烫伤。在为患者进行翻身等活动时，不能拉扯患者，以防关节脱位及拉伤等。对于长期卧床患者应注意体位变换预防压疮。无法下床的患者，在疾病控制后，应早期进行肢体被动活动，可促进血液循环，预防肢体水肿，预防深静脉血栓，防止关节挛缩、增加感觉功能等作用。要求轻柔、缓慢地对患侧肢体进行各个关节各个方向的被动活动，切记暴力牵拉，尤其是肩关节。以下是最基础的康复训练：（1）桥式运动训练：仰卧位，双下肢屈曲，双膝关节并拢，双足平放在床面，嘱患者将臀部抬起，尽量抬高。每天至少训练3组，每组做5～10次。该动作方便患者在床上穿脱裤子、塞放便盆，对患者的躯干力量的提高有较大价值，为以后的坐位训练及步行等均有积极的影响。（2）床上翻身训练：患者双手交叉，双上肢向头的上方上举，双侧肘关节伸展在头的上方做水平摆动的同时，躯干上部向翻身的一侧旋转、骨盆旋转，完成翻身。（3）从卧位到坐位的训练：患者翻身于侧卧位，健侧足置于患足下方，将双下肢移至床边，治疗者一手托住患侧肩胛骨，另一手托住骨盆，嘱患者用力，以臀部为轴旋转坐起，即可完成从卧位到坐位的动作。（罗 健 王培红）病例2 Felty综合征患者的护理患者，女，66岁，患者于14年前反复出现双侧掌指及指间关节[1]肿痛，伴晨僵，受累关节逐渐出现畸形，当地医院诊断为类风湿关节炎。长期间断服阿司匹林及中药。近1年来出现全身不适，发热，疲倦，消瘦，腹胀不适，无恶心、呕吐及反酸，门诊以“Felty综合[2]征”收治。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时
1.诊疗情况[3]
入院后查体：患者意识清楚，精神欠佳，体温37.8℃、脉搏80次／分、呼吸18次／分、血压150/90mmHg。颜面及眼睑水肿，贫血[4]貌，皮肤暴露处出现棕色色素沉着，小腿有一3cm×4 cm溃疡。双侧掌指及指间关节肿痛，伴晨僵。右手食指、中指畸形，左肘关节处见一皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌，全身浅表淋巴结无肿大，鼻腔无异常分泌物，无颈静脉怒张，心肺无异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，[5][6]腹软，无压痛，肝右肋下2cm，质韧、无压痛，脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（+），脊柱无畸形，双侧掌指关节肿胀畸形，指掌尺侧偏斜，近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸畸形。双下肢呈凹陷水肿。
思维提示【1】关节表现的特点：该病关节表现与典型的类风湿关节炎无明显区别。但常于关节症状出现数月到数年后才出现典型症状，因而病人年龄多在40～50岁以上。护士掌握此项知识，并向患者讲解，可以帮助消除患者疑虑。【2】Felty综合征：即费尔蒂综合征。于1924年由美国医生Augustus Roy Fehy首次报道，1932年Hanrahan把具有类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、粒细胞减少和脾大的三联征称为Felty综合征，又称作晚发型类风湿关节炎、类风湿关节炎脾大综合征、关节肝脾综合征或关节炎-粒细胞减少-脾大综合征，是类风湿关节炎的一种少见特殊类型。该病的发病机制不十分清楚，为RA的一个亚型，发病年龄50～70岁，女性多见，亦有个别幼年发病者。【3】发热：提示患者可能存在感染，本病中约60%的病人有继发感染。感染部位以皮肤和呼吸道多见，致病菌多为常见的葡萄球菌、链球菌以及革兰阴性杆菌。感染可能由于长期粒细胞缺乏、激素和免疫抑制剂的使用，患者在病程发展过程中可合并感染如胸膜炎、周围神经炎、表层巩膜炎等，少数有葡萄球菌或链球菌引起的皮肤炎、呼吸道和口腔反复感染。还可继发真菌感染等。临床上，护士应密切观察患者的临床体征，评价有无感染等，并告知患者预防感染的注意事项。【4】暴露部位皮肤色素沉着、皮肤黏膜小腿溃疡、紫斑：是Felty综合征临床表现之一。病程中反复出现皮肤感染后并发溃疡，通常位于小腿胫前及踝部，且溃疡较深。而此类感染的原因也主要与粒细胞的减少与粒细胞生成障碍、免疫交互作用有关。护士在处理患者皮肤感染时应正确、及时，以免感染加重引发溃疡。【5】肝大：费尔蒂综合征患者可有轻中度肝大，部分患者可发生肝功能损害，黄疸较为少见，提示肝细胞的损害及胆管系统损害并不明显。有文献报道还可以有门脉高压症、胆汁淤积以及肝硬化等表现，这与肝脏结节性再生有关，肝内微血管闭塞导致局部缺血，为了维持肝脏功能，肝脏再生形成结节，从而引起门脉高压。伴肝结节性再生性增殖，这种特征性的肝病变在红斑狼疮和其他结缔组织病中很少见到。组织学上肝受累见于60%的费尔蒂病人。护士掌握此类疾病知识并向患者讲解，以增加患者疾病知识，消除疑虑，缓解紧张情绪。【6】脾脏肿大特点：该患者无明显脾大，费尔蒂综合征患者少数病例脾肿大和粒细胞减少可早于类风湿关节炎症状。1/3病人可有中性粒细胞减少和类风湿关节炎的典型费尔蒂综合征特点，但无脾脏肿大。脾脏可从刚可触及至巨脾，大小不等。大部分患者在关节症状出现数十年之后才出现脾大，也有少数患者脾大和粒细胞减少发生在关节炎之前。
2.护理评估
患者有发热，关节肿痛伴晨僵，受累关节畸形，腹胀不适，食欲差，双下肢呈凹陷水肿等症状。
3.护理思维及实施方案（二）住院过程中
1.诊疗情况[7]
患者入院后相关检查结果如下：血常规：白细胞2.9G/L，中性[8][9]粒细胞0.8G/L，血小板20G/L；免疫学检查：ESR 120mm/h，ASO <200μ/ml，RF （+）。血液流变学示：高黏滞血症。骨髓象示增生减低，粒红比值3.3:1。粒细胞43.8%，部分粒细胞核浆发育不平衡。红系占13.2%，以中晚幼红细胞为主，幼红细胞可见双核，成熟红细胞呈缗钱状排列。全片可见巨核细胞97个，血小板成簇。ANP：阳性率15%，积分15分。HS：外铁（±），内铁15%。临床诊断：Felty综合征、肝硬化。患者有焦虑、恐惧等负性心理。给予激素和免疫抑制剂联合治疗，加强支持及对症治疗。
思维提示【7】白细胞减少：RA患者通常白细胞和血小板升高，而Felty综合征患者则相反。白细胞减少的原因可能有：①与粒细胞特异性抗核因子（GS-ANF）的存在有关，因Felty综合征患者Gs-ANF阳性率可达75%～100%，而其他类风湿关节炎患者仅有25%～30%阳性；②与末梢血中存在IgG类粒细胞抗体破坏白细胞有关；③与T细胞抑制白细胞生成有关。另外粒细胞边缘池的淤滞、脾脏功能亢进等因素也起到了一定的作用。护士掌握此类知识，利于向患者的健康宣教。【8】中性粒细胞减少：粒细胞的减少与粒细胞生成障碍、免疫交互作用有关，也存在细胞分布的异常，部分血管内粒细胞黏附在血管内皮上，这种边缘池的增加几乎出现在所有Felty综合征患者，在某些病例可能是粒细胞减少的主要原因。粒细胞减少时，护士应高度警惕患者并发感染或感染加重，并指导患者做好个人卫生，避免相关感染因素。【9】血小板减少：Felty综合征患者可出现血小板减少，与血小板的产生减少、脾脏滞留破坏、外周血小板消耗以及外周免疫介导血小板破坏等因素有关。护士应动态掌握患者血小板值，以指导患者活动情况，如血小板过低，则应指导患者卧床休息，避免受伤。
2.护理评估
患者的年龄较大、病程较长，经济负担重，诊断合并有肝硬化，患者因肝功能不良，食欲减退，故出现了全身疲乏，并伴有焦虑、恐惧等负面心理。
3.护理思维及实施方案（三）出院前
1.诊疗情况
患者入院后经保肝、降压、降黏、利尿，纠正水、电解质平衡紊乱，抗感染，纠正贫血、升白细胞及血小板，加强支持及对症等综合
[10][11]治疗及精心护理20余天后，病情好转出院。
思维提示【10】治疗方案：Felty综合征作为类风湿关节炎的特殊类型，其治疗原则基本一致，主要是激素和免疫抑制剂可缓解症状。而激素通常列为首选药物。应用激素和免疫抑制剂会导致白细胞下降、抵抗力降低，因此预防感染非常重要。对患者和家属进行保护性隔离知识的宣教，以取得配合。【11】出院健康教育：患者为老年人，预后不佳，仍需长期服用药物，并定期复查。所以不仅要向患者强调出院后的注意事项，还要对患者家属做好宣教，使其协助并监督患者继续治疗，以保证治疗效果，防止疾病恶化。
2.护理评估
出院前患者不适症状减轻。
3.护理思维与实施方案二、护理评价
患者因“间断性双侧指关节肿痛14年，腹胀1年”入院。在住院期间，病情逐步得到控制。出院时，患者掌握了出院后用药，自我护理等多项注意事项。整个住院期间，护理上实施了一系列整体护理措施。入院时帮助患者尽快进入患者角色。住院期间，加强基础护理，促进生理舒适；加强与患者的沟通，讲解疾病的相关知识，克服负面心理因素，积极配合治疗。而出院前详细的健康宣教，使患者和家属在院外能正确的自我护理，避免病情进一步加重。三、安全提示
1.做好保护性隔离，预防感染发生
本病中约60%的病人有继发感染。感染部位以皮肤和呼吸道多见。要告知患者及家属避免感染的重要性。同时，医务人员应采取一系列预防性护理措施。入院后安置于单间病房，房间地面用来苏尔擦洗，每日2次，房内物品用“84”消毒液擦拭，每日1次，每日晚间用多功能空气消毒机，杀灭空气内细菌1次。还向患者及其家属介绍预防感染的一般知识，督促家属严格遵守医院探视陪护制度，医护人员在进行各项操作时严格遵守无菌技术要求，感冒者进病房时必须戴口罩。
2.糖皮质激素及免疫抑制剂的安全使用
对长期服用激素者应注意观察有无继发感染、骨质疏松、低钾血症、褥疮、股骨头坏死等，还应注意有无腹痛、呕血、黑便等消化道出血症状。强调按医嘱服药的重要性，避免突然减药或停药致病情反复。
3.药物不良反应的观察与护理
由于常用的抗风湿药物均有血液系统的副作用导致白细胞，血小板减少，而疾病本身存在白细胞、血小板减少，这就给Felty综合征患者的治疗带来了难度。护理上每日观察皮肤，黏膜状况4次，并注意排泄物的颜色，每周查白细胞计数，分类及血小板计数2次。在进行创伤性操作后必须按压局部5min以上，并指导患者重视自我保护，勿用硬牙刷刷牙，勿碰破皮肤，本例患者住院期间未出现出血，白细胞数、血小板数缓慢回升，服药过程中曾有轻度胃部不适，未影响进食。四、经验分享
1.如何有效实施健康宣教，指导患者进行正确的自我护理？
1）讲解疾病的有关知识，并提供相关资料。Felty综合征临床少见，发生机制不明，约占类风湿关节炎患者的1%，常发生于类风湿关节炎的晚期，多见于中老年患者，预后不佳。主要临床特征为类风湿关节炎、脾大及粒细胞减少。可出现脾功能亢进和肝硬化。
2）讲解主要治疗药物的作用及副作用，尤其是激素和免疫抑制剂。
3）指导自我护理措施。避免感染，不到人流集中的地方，特别是避免与患有感染性疾病的人员接触。季节交替的时候，要注意保暖，避免上呼吸道感染。养成好的生活习惯。根据身体耐受情况进行适当的运动，避免过劳。在医师的指导下坚持长期规律用药，并定时到门诊监测各项免疫和生化指标。
2.对症护理中的经验总结
1）对关节疼痛和关节畸形的护理可参考类风湿关节炎患者关节损害的护理措施。
2）要注意保护皮肤的完整性，当有外伤伤口时要密切观察伤口愈合情况，预防迁延不愈。对于腿部皮肤溃疡，应及时每日做好消毒处理，必要时进行清创。并严密观察溃疡愈合情况，及时通知医生。
3）对脾大切除术后的患者要做好术后护理：要严密观察有无术后出血，应注意肾功能及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。肝功能较差患者要注意补充维生素和葡萄糖。术后遵医嘱使用抗生素，预防感染。及时检测血小板情况并严防各种并发症的发生。（胡晓玲 罗 健）病例3 成人Still病患者的护理患者，女性，36岁，1月前无明显诱因出现发热，最高不超过38℃，反复发作，于外院就诊，诊断不详，予以“阿奇霉素”、“左氧氟沙星”等治疗后病情无明显好转。2周前出现高热，以午后为主，[1][2]最高达39.5℃，次日清晨体温可自行降至正常，四肢乏力、酸痛，[3]发热时伴双肩、双膝疼痛，及前胸后背、腘窝散在皮疹伴瘙痒。发热时关节疼痛出现，退热时疼痛消失，皮疹亦有所减轻。为求进一步诊治，门诊以发热待查、怀疑成人斯蒂尔病收治。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时
1.诊疗情况
入院查体：T：36.6℃，P：87次／分，R：21次／分，BP：96/62mmHg。神志清楚，查体合作，面容正常，左侧颈部可及肿大[4]淋巴结，质韧，无压痛。后背上部及双侧臀部，腘窝可见片状皮疹[5]，为陈旧性。全身关节无肿痛，无活动受限。入院完善检查示：血[6]沉：95mm/h；C反应蛋白37.30mg/L；血生化检查结果：ALT：39U/L，AST：86U/L，球蛋白：33.3g/L，乳酸脱氢酶：1179U/L；血常规：白细胞：12.45g/L；血红蛋白：93g/L；中性粒细胞80.66%。
思维提示【1】间歇热：患者体温最高达39.5℃，次日清晨体温可自行降至正常，此热型符合间歇热热型的特点，即体温骤然升高达到高峰，持续数小时，又迅速降到正常，如此高热与无热反复交替出现。护理上应加强发热护理，高热时给予护理或药物降温，加强口腔护理，因为发热时唾液减少，口腔内食物残渣易于发酵、促进细菌繁殖，同时由于机体抵抗力低下及维生素缺乏，易于引起口腔溃疡，故应加强口腔护理，减少并发症发生。【2】四肢乏力、酸痛：患者发热时，机体消耗供能增加，导致代谢产物乳酸堆积，故患者可出现四肢乏力、酸痛。护理上应加强患者的饮食护理，指导高热量高维生素易消化饮食，补充足够能量及水分，防止营养失调及电解质紊乱。【3】发热时伴关节疼痛及皮疹：患者发热时伴双肩、双膝疼痛，及前胸后背、腘窝散在皮疹伴瘙痒，此伴随症状应引起护士注意，此症状提示需要考虑风湿或类风湿关节病。斯蒂尔病实质是幼年型慢性关节炎的系统型，其相似的疾病发生于成年人，故称为成人斯蒂尔病，其具有许多与类风湿关节炎共同的临床表现。【4】颈部淋巴结肿大，无压痛：淋巴结肿大常见3种情况：①良性肿大：包括各种感染、结缔组织病和变态反应等引起的肿大。临床常呈良性经过，随着病因去除，在一定时间内可以完全恢复。②恶性肿大：包括原发于淋巴结的恶性肿瘤如淋巴瘤、淋巴细胞性白血病和恶性组织细胞病等及其他恶性肿瘤的淋巴结转移如肺癌、胃癌和乳腺癌等。临床呈恶性经过，淋巴结持续性进行性肿大，若不积极治疗，常会进行性恶化死亡。③介于良性与恶性间的肿大。如血管原始免疫细胞性淋巴结病和血管滤泡性淋巴结增生症等。开始常为良性，可变成恶性而致命。因此在确定淋巴结肿大后，关键是确定其原因和性质，局部肿大伴明显疼痛者常提示感染；进行性无痛性肿大者常提示恶性肿瘤性疾病。骨髓穿刺特别是淋巴结活检可帮助确诊。【5】皮疹：成人斯蒂尔病85%以上患者在病程中出现一过性的皮疹。皮疹特点为：不隆起或微隆起鲜红色斑疹，多随发热出现，清晨退热消失。因此在护理工作中应注意患者发热时有无皮疹出现，热退时皮疹是否消失，这对诊断本病有着重要意义。【6】血沉增快、C反应蛋白增高：患者血沉增快、C反应蛋白增高，C反应蛋白是在感染和组织损伤时血浆浓度快速，急剧升高的主要的急性期蛋白。C反应蛋白临床意义与血沉相同，但不受红细胞、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标，其含量愈高，表明病变活动度愈高。
2.护理评估
患者正常面容、体温正常、乏力、食欲缺乏、皮疹伴瘙痒。突然发病，缺乏疾病相关知识，产生了焦虑、恐惧等负面情绪。
3.护理思维及实施方案（二）住院过程中
1.诊疗情况
入院1～3天，患者于晚上7～9时分别出现畏寒，继而体温高热，最高达39.5℃。诉全身肌肉酸痛，双肩、双膝关节疼痛明显，皮疹症状加重，给予物理降温，冰敷头部及大动脉处，双氯芬酸钠1/3粒塞肛，6小时后体温降至正常。在体温降低的过程中，关节疼痛症状减轻，皮疹逐渐消退。入院3天血清铁蛋白结果：27499.8μg/L；血及骨髓培养（-）；血涂片未找到疟原虫；肥达试验（-）；骨髓形态学检查：粒系细胞比值增高，可见少量异性淋巴细胞；腹部B超显示脾[7]稍大，腹膜后淋巴结未见明显肿大，明确诊断：成人斯蒂尔病，给[8]予乐松60mg，po qd，泼尼松15mg，po qd。
思维提示【7】成人斯蒂尔病：斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年类风湿关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，故称为成人斯蒂尔病，本病曾称为“变应性亚败血症”。其临床特征有长期不规则发热，伴有肝、脾、淋巴结肿大，贫血，白细胞增多，多发性大、中、小关节炎，肌肉病变等。本病是一组病因和机制尚不清楚，以高热、一过性皮疹、关节痛和白细胞升高为主要临床表现的综合征，严重者伴系统损害。由于无特异诊断方法和标准，常常需排除感染、肿瘤后才考虑其诊断。【8】糖皮质激素治疗：糖皮质激素是治疗本病的主要药物，当出现下列情况时，应及时应用糖皮质激素。如非甾体类药物疗效不佳或出现严重并发症、肝功能异常、大量心包积液、心肌炎、肺炎、血管内凝血或其他脏器损害等。一般认为早期应足量，必要时治疗初期可以应用甲泼尼龙（甲基强的松龙）或氢化可的松等静脉冲击治疗急重症患者，待病情平稳后再换成口服制剂，维持较长时间。减量过早过快易出现病情反复。护理上应加强药物指导，告知患者必须按医嘱服药，禁忌随意增加或减少剂量或停药，也不可自己随便服用其他药物。激素类药物护士应看服到口。
2.护理评估
患者出现高热，全身肌肉酸痛，双肩、膝关节疼痛。
3.护理思维与实施方案（三）出院时
1.诊疗情况
通过治疗和精心护理，患者体温很快恢复正常；皮疹逐步消退，仅留少许色素沉着；关节疼痛减轻，到出院前实验室相关检查逐步接近正常：血常规，肝功能恢复正常，红细胞沉降率21mm/h，C反应蛋白5.11mg/L。铁蛋白下降至4434.0μg/L，患者病情好转出院，在院[9]外继续口服药治疗，行出院指导。
思维提示【9】出院指导：成人斯蒂尔病属于自身免疫性疾病，其出院后需要长期服药，因此出院健康教育对其很关键。所以不仅要向患者讲解出院后的注意事项及自我观察病情、自我护理方法，还要对患者家属做好宣教，使其协助并监督患者继续治疗，并定期复查，以保证治疗效果，防止疾病恶化。
2.护理评估
患者无发热情况，疼痛减轻，负面情绪消失。
3.护理思维与实施方案二、护理评价
患者因成人斯蒂尔病引起反复发热入院。护士针对患者出现的发热、皮疹、关节肌肉酸痛等症状，进行了降温、减轻疼痛及心理支持，实施了一系列整体护理措施，效果良好。入院时帮助患者尽快进入角色，消除焦虑恐惧心理。住院期间，加强基础护理，促进生理舒适；加强与患者的沟通，讲解疾病的相关知识，克服负面心理因素，积极配合治疗。而出院前详细的健康宣教，使患者和家属在院外能遵医嘱准确、按时继续服用糖皮质激素治疗，教会患者掌握了自我观察病情及正确的自我护理方法，避免病情进一步加重。该患者在住院期间护理重点为发热护理、疼痛护理，由于及时有效的护理措施的落实及适当的心理安慰支持，患者对治疗、护理依从性较好，病情逐渐得到缓解。三、安全提示
1.成人斯蒂尔病为自身免疫性疾病，需要长期服药治疗。此病常可反复，给家庭带来经济负担。在漫长的治疗过程中，患者常易生起悲观无用感、对家庭歉疚感，如果病情变化时，此种负性情绪及心理更强烈，可能会产生自杀轻生的念头。因此，护理上应加强与患者沟通，及时了解其心理状态，当患者情绪处于低落时，护士应主动关心患者，鼓励家属陪伴其左右，积极与患者交流，用家庭的亲情、温暖感化患者，帮助其树立战胜疾病的信心，并促使患者自觉地加强自我护理，日常注意劳逸结合，避免各种感染，以免诱发疾病。
2.糖皮质激素的安全使用 糖皮质激素对于成人斯蒂尔病来说，是治疗的主要药物。长期大剂量使用，可引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，表现为向心型肥胖、满月面容、多毛、无力、低血钾、水肿、高血压和糖尿病等，临床上称之为库欣综合征，这些症状可不特殊治疗，停药后一般会自行逐渐消退，数月或较长时间后可恢复正常。另外，还可出现诱发或加重感染、诱发或加重消化性溃疡、神经症状（表现为激动、失眠）、肾上腺皮质萎缩或功能不全、反跳现象及停药症状等副作用。因此，对长期服用激素者应注意观察有无继发感染、骨质疏松、低钾血症、低血钾、无菌性骨坏死等，还应注意有无腹痛疼、呕血、黑便等消化道出血症状。服药中，护士一定要反复强调按医嘱服药的重要性，避免突然减药或停药致病情反复。指导患者出院后自我监测血压，血糖的变化。定期复查肝肾功能，警惕药物副作用。
3.退热期患者安全护理 临床常规使用的退热栓为双氯芬酸钠栓剂，是一种衍生于苯乙酸类的非甾体类消炎镇痛药，是非甾体类消炎药中较强的一种，它对前列腺素合成的抑制作用强于阿司匹林和吲哚美辛等。临床上常用于类风湿关节炎、手术后疼痛及各种原因所致的发热，一般不会引起休克。但大部分发热病人使用后会出现出汗较多，在使用前应注意监测患者血压，防止体液丢失过多、低血容量性休克。在使用后，应严密观察患者面色、四肢温度、尿量以及意识情况，同时观察血压等生命体征。如有异常，应及时报告医生。如出现休克症状，护士应配合医生采取有效的护理措施，开展抗休克抢救，使患者转危为安。四、经验分享
1.患者发热时关节疼痛，如何进行关节的护理及保护？
1）降温若体温超过39℃，应采用物理降温，给予冰袋冷敷头部，并用温开水擦拭大动脉处。避免使用冰袋置于患者各关节处而加重疼痛。
2）卧床休息：发热时机体新陈代谢增加消耗多、进食少、体质虚弱，卧床休息可使新陈代谢维持在最低水平，减少能量消耗。对低热者可在床上适当活动，高热者绝对卧床休息。同时保持病室及周围环境的安静，让病人身心都得到休息。
3）保暖：体温上升期病人出现寒战时，应增加盖被或用热水袋保暖，并饮用较热开水。
4）保持舒适体位：发热伴关节疼痛时，患者常常烦躁不安，可采取不断变换姿势的方式使身体舒适，可平卧位、侧卧位、半卧位或坐位交替进行。关节疼痛较重时可用枕头、衣物、棉被等物做短时支撑，以减轻疼痛，待热退疼痛减轻后应去掉支撑物，防止关节屈曲挛缩。
5）发热患者在退热的过程中大量出汗，应随时擦干汗液并更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤清洁、干燥；对长期持续高热者，应协助改变体位，防止褥疮、肺炎、肠蠕动减弱等并发症的发生。
2.成人斯蒂尔病皮疹特点及观察？
成人斯蒂尔病发病时多有皮疹，皮疹特点为荨麻疹、斑点状疹，多密布颈部、躯干、四肢，有瘙痒感，以夜间明显，皮疹特点易变易消散，与发热有关，常常热退皮疹亦消失。因此在护理工作中注意患者发热时有无皮疹出现，在热退时皮疹是否消失，这对诊断本病有着重要意义。本组病例中所出现的皮疹不易鉴别，开始时误诊为其他皮肤病。在护理中密切观察皮疹特点，同时注意皮疹与发热的关系，为临床诊断提供了重要的依据。
3.患者长时间服用激素后副作用的处理 长期使用大剂量的皮质激素，可以引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱：表现为向心型肥胖、满月面容、多毛无力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等，临床上称之为库欣综合征。这些症状可以不做特殊治疗，停药后一般会自行逐渐消退，数月或较长时间后可恢复正常。必要时可配用降压、降糖药物，并给予低盐、低糖、高蛋白饮食及补钾等对症治疗。因此，有高血压、动脉硬化、肾功能不全及糖尿病的病人，应该适当补充维生素D及钙剂，要慎重应用皮质激素。其他副作用有：诱发或加重感染、诱发或加重消化性溃疡、肾上腺皮质萎缩或功能不全、反跳现象及停药症状等。（朱 妮 胡 慧）病例4 强直性脊柱炎患者的护理患者，男性，32岁，间断腰痛3年，再发加重1月余。患者于3年[1]前无明显诱因出现腰痛，夜晚及天气变化时疼痛加重，晨起及活动后稍有减轻，初发病时未引起重视。患者于1年前曾前往医院就治，查HLA-B27为阳性，腰骶部CT提示骶髂关节间隙模糊不清，假性间隙增宽，血清检查中补体“C3C4”增高，遂诊断为强直性脊柱炎，予口服药物乐松0.1g bid ，白芍总苷0.6g tid，甲氨蝶呤0.75mg每周一次，来氟米特10mg bid ，柳氮磺胺吡啶3片tid后症状缓解。患者于1月余前自行停药，遂腰痛症状加重，颈椎活动受限，门诊查腰骶部CT骶髂关节边缘模糊，出现囊样变，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄，今为求进一步系统治疗，门诊以“强直性脊柱炎”收入我科住院观察。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时
1.诊疗情况
入院后行护理体检：体温为36.8℃，脉搏80次／分，呼吸19次／分，血压130/80mmHg，意识清楚，精神差，诉腰痛、腰骶部有僵硬[2]感，晨起明显，颈部活动受限，全身皮肤及黏膜未见明显出血点及[3]黄染，双下肢不肿，四肢肌张力正常，4字试验为（+），腰椎的活[4]动度及胸廓活动度正常，枕墙距检查为2cm。入院后血生化检查示：血沉55mm/h，，肝肾功能正常。免疫球蛋白：血清IgA有轻中度升高，IgG、IgM升高，血清补体C3、C4升高，类风湿全套：（-），HLA-B27[5][6]为阳性。腰骶部CT示骶髂关节边缘模糊，出现囊样变，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄。
思维提示【1】腰痛：隐袭起病的慢性下腰痛是最具特征性的早期症状，通常18～22岁，为难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和／或发僵，翻身困难，晨起或久坐起立时腰部发僵明显，以晨起为著，轻微活动或热水淋浴后可减轻。维持一个姿势过久可加重腰痛和僵硬感，还有一些病人可能会表现为腰背僵硬、短暂肌痛或肌肉、肌腱部位压痛点，这些症状在湿冷环境中加重。有的患者感臀髋部剧痛，偶尔向周边放射。随着病情的进展，疼痛和僵直逐渐发展到脊柱上部甚至影响到胸廓和颈部。最终，炎症可以导致骶髂和椎骨融合长到一起。当骨骼融合后，脊柱和颈部就丧失了正常的伸屈性变得僵直。胸廓也会融合从而限制了正常胸廓扩张，使得呼吸困难。临床上护士应动态观察患者的疼痛程度，并记录。呼吸困难者，护士应指导患者卧床休息，遵医嘱吸氧避免剧烈活动等。【2】腰痛、腰骶部有僵硬感，晨起明显：为强直性脊柱炎的早期症状，症状在静止休息时反而加重，由于夜间长时间未活动，在早上易有晨僵，在活动后可缓解。此时，护士可指导患者夜间注意保暖，晨起时动作宜慢，使用热水袋或热水浴来缓解关节僵硬。【3】“4”字试验为（+）：方法是患者仰卧，一腿伸直，另腿屈曲置直腿上（双腿呈“4”字状）。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现疼痛，提示屈曲侧存在骶髂关节炎。为强直性脊柱炎的常见体征。在医生行检查前，护士可对患者进行指导以配合医生顺利完成检查。【4】枕墙距检查为2cm：枕墙距检查：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颌，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。枕墙距>0是强直性脊柱炎的另一体征之一。护士可向患者讲解枕墙距检查的方法，并告知其可作为自我观察的一种方法监测病情变化。【5】HLA-B27：是MHCⅠ类基因，强直性脊柱炎者90%患者HLA-B27阳性，而普通人群HLA-B27阳性率仅4%～8%，提示本病与HLA-B27阳性相关。护士可掌握此类知识以向患者讲解，消除患者疑虑提高患者治疗依从性。【6】腰骶部CT示骶髂关节边缘模糊，出现囊样变：提示患者有骶髂关节炎，是诊断强直性脊柱炎的放射学指标。行CT检查前，护士应指导患者避免携带金属进检查室，以免影响检查结果。
2.护理评估
患者生命体征未见明显异常，有颈部活动受限，存在疼痛和躯体活动障碍。
3.护理思维及实施方案（二）住院过程中
1.诊疗情况
入院第2天，患者仍腰痛，遂予以乐松0.1g po bid，白芍总苷0.6g po tid，甲氨蝶呤0.75 po每周一次，来氟米特10mg po bid ，柳[7]氮磺胺吡啶3片po tid，沙利度胺po每晚两片；长期静脉滴注：转化糖电解质、复方甘草酸苷、血栓通、三组液体；并加用复方南星止痛[8][9]贴贴肾俞、秩边；生物制剂益赛普25mg每周两次皮下注射；加用中药活血通络，补肾强骨方。诊断明确为强直性脊椎炎。患者知晓目前入院诊断结果及目前病情发展，由于目前病情重，担心治疗结果，产生负性心理情绪。
思维提示【7】强直性脊柱炎的综合治疗：非甾体抗炎药（乐松）是治疗的基本药物，需定期足量服用以取得治疗效果。传统的改变病情的抗风湿药，包括甲氨蝶呤、来氟米特、沙利多胺、柳氮磺吡啶在治疗中也常常使用。在常规治疗下病人病情仍持续高度活动时，可采用生物制剂（下一点思维提示会讲到）治疗非常有效。【8】生物制剂：即生物学反应调节剂。是通过DNA重组技术生产的人蛋白生物工程复制品，它通过特异的靶向免疫学途径，抑制重要的细胞因子和免疫细胞，显著阻止骨破坏以及减轻疾病发展的严重程度。对于难治性或不能耐受传统治疗的风湿病患者，是一种有效的治疗用药。临床常用的生物制剂有TNF拮抗剂如益赛普、类克、俢美乐等，B细胞清除如美罗华，白介素-6如雅美罗等。（生物制剂的注射安全在《生物制剂的管理》章节将详细介绍。）【9】益赛普：化学名称为依那西普，是由附着在人类免疫球蛋白IgG1Fc段的人类P75TNF受体的两个连结而组成的二聚体融合蛋白，属于目前可使用的三类（依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗）肿瘤坏死因子抑制剂（TNF抑制剂）之一。通过皮下注射给药，将TNF和α淋巴毒素高效结合。剂量为每周2次、每次25mg或每周1次、每次50mg。
2.护理评估
患者诊断与治疗方案明确，配合治疗及护理，但由于担心病情，产生焦虑情绪。
3.护理思维及实施方案（三）出院前
1.诊疗情况
患者住院10天，经过抗炎、抗风湿等治疗后腰痛明显缓解，复查血常规正常。病情好转，夜间可以正常睡眠，生命体征正常，患者病情得到有效控制。建议使用生物制剂并采取规范的疗程治疗，但患[10]者出院后坚持中西医结合药物的治疗。行出院指导。
思维提示【10】出院指导：出院健康指导非常重要。临床医生时间紧张，在常规的临床诊治过程中不大可能有时间和专门技术对复杂行为改变进行干预。然而患者出院后服药的依从性、持续家庭功能锻炼在强直性脊柱炎的治疗中非常重要。护士在出院宣教中提供简单的行为咨询可能帮助患者提高自我管理水平，对患者疾病的预后及康复有着重要作用。护士可向患者提供并使患者强化健康知识，指导行为习惯的培养及改变策略，并保持持续不断的随访。
2.护理评估
出院前患者生命体征平稳，未诉特殊不适。
3.护理思维与实施方案二、护理评价
患者因持续腰痛影响工作和生活，住院期间通过治疗，病情逐渐缓解，没有出现并发症，出院时生活可基本自理，能胜任一般的工作。同时掌握了出院后的各项注意事项，从入院到病情基本缓解，护理上实施了一系列有针对性的护理措施。入院时明确病情观察的重点，及时提供针对性的护理措施及必要的生活护理，解决患者的疼痛症状，保证生命体征平稳。住院期间，随着疾病的变化，疼痛缓解较慢，通过提供针对性的护理措施及各项基础护理，尤其是加强心理护理，经常与患者沟通，讲解疾病相关知识，增强了患者战胜疾病的信心，病情逐渐缓解，进入缓解期。在缓解期，护理重点是巩固前期的成果，不让病情反复，做好出院前各项健康指导，保证患者在院外也能正确进行自我护理，避免疾病复发。该患者在住院期间的护理重点为对症护理和心理护理，由于该疾病的复杂性，心理护理显得尤为重要，是其他护理工作的基础，从而使患者病情好转出院。三、安全提示
1.强直性脊柱炎药物治疗的安全问题（1）股骨头坏死：该疾病在治疗过程中，由于该疾病的病理演变及使用了激素，不可避免的会导致骨质疏松，严重者会出现股骨头坏死，所以基础治疗中要注意补钙、晒太阳。（2）强直性脊柱炎的患者由于疼痛及关节功能异常，生活自理存在困难，增加了跌倒的风险进而增加了骨折的风险。护士应指导病人慎起居，防跌倒。（3）强直性脊柱炎的患者长期使用非甾体抗炎药以减轻疼痛，此类药物对胃肠道刺激较大，长期使用可能会引起消化道溃疡，护士应指导患者饭后服用药物，并注意观察胃肠道反应，如出现呕血、便血应考虑消化道溃疡出血，及时就医。
2.白细胞减少症
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]