作者：冯玲,陈素华
出版社：人民卫生出版社
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新型冠状病毒肺炎产科防护手册试读：
前言
2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例不明原因的肺炎患者。2020年1月7日，中国疾病预防控制中心证实，该肺炎是由一种新型冠状病毒所引起。2020年2月12日，世界卫生组织宣布新型冠状病毒引起的疾病正式名称为：2019冠状病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19）。我国国家卫生健康委员会将由新型冠状病毒感染引起的肺炎，暂命名为新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP），简称“新冠肺炎”。2020年2月21日，国家卫生健康委员会发文将“新型冠状病毒肺炎”的英文名称修订为“COVID-19”。随着疫情蔓延，我国其他地区及境外相继发现此类病例，个别地区发现无武汉旅行史病例，截止到2020年3月5日24时，全国累计确诊新型冠状病毒肺炎80 552例、现有疑似482例，死亡3 042例，病死率3.78%。新型冠状病毒是已知的第七种可引起人类呼吸系统感染的冠状病毒，该病毒感染主要表现为发热、干咳、气促、外周血白细胞一般不高或降低、胸片有炎症性改变等，主要以肺部病变为主。该病已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施。
2020年2月19日，国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》，在流行病学特点中增加了在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。该版诊断标准未区分湖北省外和湖北省内。
孕妇处于特殊免疫耐受状态，加之妊娠中晚期潮气量的增加、增加肺内气体的过滤量；妊娠晚期腹压增加、膈肌上抬，胸腔容积缩小；分娩期疼痛导致孕产妇过度通气；终止妊娠后腹压减小、子宫收缩、组织间液回流等因素会导致大量血液流向内脏，可致产妇血流动力学发生急剧变化，有相关基础疾病者易发生急性心功能衰竭，继发肺循环障碍，加重缺氧；孕产妇特殊的排泄物，如呕吐物、羊水、阴道分泌物、产后恶露等可能会增加病毒传播的风险，这些会增加孕产妇的防护难度，亟须精细化管理。
孕产妇是该病毒的易感人群。国内已有多例孕妇感染确诊病例，据不完全统计，截止到2020年2月18日，我国确诊孕产妇感染病例124例，涉及整个孕期，以孕晚期居多。基于我们的救治经验，妊娠合并新型冠状病毒肺炎无论是疑似或确诊病例的诊疗方案，必须兼顾母儿双方情况。2020年1月29日，我们发布了《华中科技大学同济医院-新型冠状病毒感染的肺炎流行期间孕产妇及新生儿管理指导意见（第一版）》，2020年2月8日，根据疾病临床特点及诊疗进展，结合救治经验，对第一版进行了更新，发布了《华中科技大学同济医院-新型冠状病毒感染的肺炎流行期间孕产妇及新生儿管理指导意见（第二版）》，对广大产科医务工作者和孕产妇起到了很好的指导作用。
在这场没有硝烟的人与病毒的抗争中，需找到和控制传染源、切断传播途径。对于患者要做到：早诊断、早治疗，应收尽收、应治尽治，我们做到了或正在做到。孕产妇作为特殊人群，在预防、诊断、治疗等方面较普通人群有更多的不同和未知性，也就面临更大的挑战。疫情流行期间产科医护人员如何诊治？孕产妇如何防护？何时产检？居家时如何监测母儿状况？如何利用互联网+进行线上咨询？何时就诊？哪里就诊？何时分娩？什么方式分娩？去哪些医院分娩？有没有最实用的攻略？《新型冠状病毒肺炎产科防护手册》将会答疑解惑，本书是适合产科医护人员的工具书，也可为广大孕产妇提供参考。本书出版之际，恳切希望广大读者在阅读过程中不吝赐教，欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph.com，或扫描封底二维码，关注“人卫妇产科学”，对我们的工作予以批评指正，以期再版修订时进一步完善，更好地为大家服务。
让我们携起手来，科学管理，共克时艰，保母婴安全，迎最后胜利！冯 玲2020年3月6日第一章 新型冠状病毒生物学特点
1937年，人类首次从禽类分离出冠状病毒（coronavirus，CoV）。1965年，Tyrrell等将普通感冒患者鼻冲洗液接种到人胚气管细胞，检测到病毒增殖，在电子显微镜下观察其表面有形似皇冠的棘突而被命名为冠状病毒。CoV是一种有包膜（或囊膜）的正链线性RNA病毒，也是一种最大的RNA病毒，是人类和脊椎动物的重要病原体，可感染人、畜、禽、蝙蝠、小鼠等多种野生动物的呼吸道、胃肠道、肝脏和中枢神经系统。CoV在过去二十年中造成了两次流行病的大规模暴发，即2002年严重急性呼吸系统综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）和2012年中东呼吸系统综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS），CoV从动物传播给人类的可能性得以证实。CoV属于冠状病毒科的冠状病毒亚科，该亚科包括甲、乙、丙、丁（α，β，γ和δ）四个属。
2019年12月，中国武汉先后出现了多例不明原因肺炎患者，其中有些患者的临床表现类似于SARS。对部分患者呼吸道样本进行病毒分离和核酸检测，确定其病原为一种新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV），世界卫生组织（WHO）随后将其更名为SARS-CoV-2，由其引起的具有高度传染性的疾病，被称之为19冠状病毒病（2019 coronavirus disease，COVID-19）。国家卫生健康委员会在2020年2月21日颁布的国卫医函［2020］70号文件明确说明：将“新型冠状病毒肺炎”英文名称修订为“COVID-19”，与WHO命名保持一致，中文名称不变。SARS-CoV-2与17年前暴发的SARS冠状病毒极为相似。而且，相较于SARS来说，SARS-CoV-2具有更强的人传人特性，并迅速传播到各大洲的现象使得WHO将正在中国暴发的新型冠状病毒肺炎疫情宣布为国际关注的公共卫生突发事件。SARS-CoV-2与急性呼吸系统综合征冠状病毒（SARS coronavirus，SARS-CoV）和中东呼吸系统综合征冠状病毒（MERS coronavirus，MERS-CoV）相似但并不完全相同，都属于冠状病毒家族。SARS-CoV-2属于β属冠状病毒，有包膜，多形态，呈圆形或椭圆形颗粒，直径为60～140nm，其基因特征与SARS-CoV和MERS-CoV有明显区别。
武汉病毒研究所石正丽研究团队发现SARS-CoV-2序列与一种蝙蝠冠状病毒在全基因组水平上相似度高达96%，表明蝙蝠可能是该新［1］型冠状病毒的自然宿主。物种基因的差异使得存在于蝙蝠体内的祖病毒并不能有效利用人类易感细胞受体，因此从自然宿主传染给人类的可能性微乎其微。一般都需要通过在中间宿主体内“进化”以获得感染人的能力，结合人类易感细胞而感染人类。所以说，中间宿主的确定对于切断传染源起着决定性的作用。那么究竟什么动物是SARS-CoV-2的中间宿主呢？目前对于SARS-CoV-2的中间宿主研究尚存在争议，2020年1月24日，北京大学的一个课题组率先通过一种［2］病毒宿主预测算法计算出水貂可能为SARS-CoV-2的中间宿主。2月7日，岭南现代农业科学与技术广东省实验室与华南农业大学合作，通过病毒分离鉴定以及分子生物学检测方法发现从穿山甲中分离出的病毒株与目前感染人的毒株序列相似度高达99%，提示穿山甲可［3］能是SARSCoV-2的潜在中间宿主。但是目前对于SARS-CoV-2的中间宿主学术界仍然众说纷纭，尚无定论。
通过对SARS-CoV和MERS-CoV的研究得知冠状病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30分钟、75%乙醇、乙醚、含氯消毒剂、氯仿和过氧乙酸等脂溶剂均可有效灭活病毒。SARS-CoV-2是一种单股正链RNA病毒，RNA在空气中是容易分解的，但是SARS-CoV-2外面包有一层蛋白外壳，相当于给病毒穿上了“盔甲”，增加了其在环境中的稳定性。由于病毒必须依赖于活体细胞才能存活和增殖，在体外的活性迅速降低，在光滑的物体表面如金属扶手或者电梯按键等，可以存活数小时，如果温度、湿度合适有可能存活达5天。SARS-CoV-2主要是通过空气飞沫传播，可以是呼吸道直接吸入了含有病毒的飞沫，也可以是间接通过接触了带有病毒飞沫的物体，如桌面、门把手或电梯按钮等，又触摸了自己的口鼻或者眼睛而导致感染。还有一种就是病毒附着于空气中的小的颗粒物表面，形成气溶胶，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度的气溶胶的情况下存在经气溶胶传播病毒的可能性。最近有专家组在新型冠状病毒肺炎感染患者的肛周和粪便中检测到SARS-CoV-2的核酸，虽然尚未找到粪-口传播的证据，但是不能排除存在粪-口传播的可能性。
SARS-CoV-2主要是通过高度糖基化的同源三聚体棘突蛋白S进入宿主细胞。S蛋白有S1和S2两个亚基，S1形成棘突的头部，S2组成棘突的柄部。S蛋白历经结构变化将病毒融合进入宿主细胞的细胞膜，此过程包括病毒的S1亚基结合到宿主细胞受体血管紧张素转换酶2（ACE2）上，引发三聚体不稳定性的发生，进而造成S1亚基脱落，暴露出位于S2亚基的融合区，与S2亚基形成高度稳定的融合结构，从而使SARS-CoV-2的S蛋白形成可以轻易与宿主细胞受体ACE2结合的空间构象。ACE2集中分部在上呼吸道、Ⅱ型肺泡细胞以及肠道上皮细胞顶端的细胞膜上，这和冠状病毒感染部位十分吻合。研究表明，SARS-CoV-2引发病毒感染的致病机制虽然与其他冠状病毒的致病机制类似，但传染性更强。美国Jason S.McLellan教授等通过分析计算得出，SARS-CoV-2的S蛋白与ACE2的亲和力远高于SARS-［4］CoV的S蛋白，相当于SARS-CoV的10～20倍以上，进一步说明新型冠状病毒肺炎更容易发生人与人之间的传播。截止到2020年2月21日，全国新型冠状病毒肺炎确诊人数已超过七万例，也充分表明SARSCoV-2的传染性明显强于SARS-CoV。病毒一旦进入细胞内，就会在细胞内迅速扩增，生成更多的新病毒颗粒，释放后进一步感染周围正常细胞，进而引起人体的免疫细胞对感染病毒的细胞进行猛烈攻击，造成机体大量细胞的损害和多器官的功能障碍，严重时可以引起炎症风暴造成重症肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征或多器官功能衰竭等而危及生命。
目前国内外科学家们正在努力对SARS-CoV-2的S蛋白进行深入解析，以期为进一步精确的疫苗设计以及抗病毒药物的研发提供重要的结构生物学基础，这将有利于促进全球对于新型冠状病毒肺炎相关医疗对策的制定。（林星光 邓东锐）参考文献
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2019年末发生的新型冠状病毒肺炎，以其极强的传染性和隐蔽性，使其在武汉、湖北其他地区广泛传播，并波及全中国乃至各大洲。从历史经验来看，大多数病毒感染更容易发生于有基础疾病患者或者免疫功能低下的人群。2020年2月2日，国家卫生健康委员会发布了《关于做好儿童和孕产妇新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，其中明确指出儿童和孕产妇是新型冠状病毒肺炎的易感人群，让大家开始把疾病的控制和预防聚焦于孕产妇这个特殊的群体。
妊娠是伴随着母体短期内迅速变化的生理过程，给妊娠妇女带来明显身体和心理上的改变。我们知道从妊娠早期开始，激素水平的迅速增加可导致胃肠道的充血、恶心、呕吐，进而造成营养的缺乏。情绪的波动也有可能影响孕妇的抵抗力，使其成为对抗疾病的弱势人群。随着孕周的增加，妊娠可引起母体多器官及系统的血流动力学改变，包括心排血量增加、水钠潴留、血容量增加、外周血管阻力与全身血压下降。其中血容量、心率、心排血量均上升35%～50%，孕32［1］周达高峰，如果是双胎妊娠可进一步上升20%。血容量的增加以血浆的增加较多，故可发生妊娠期生理性贫血，进一步增加心血管的负担，使得妊娠期合并心脏病成为造成孕产妇死亡的重要疾病之一。
其次是呼吸系统，为满足妊娠期母体的基本生理适应性需求和有利于排出胎儿体内的二氧化碳，妊娠期孕妇的耗氧量可增加20%，且大多数孕妇有过度通气现象，每分通气量增加约40%，肺泡换气量增加约65%，同时由于受雌激素水平升高的影响，孕妇上呼吸道可出现黏膜增厚，轻度充血、水肿，屏障的破坏使得孕妇更容易对缺氧产生不耐受，易发生上呼吸道感染和肺炎等。临床研究表明，肺炎在导致孕产妇间接死亡原因中排名第三位，约25%的妊娠合并肺炎的妇女将会进入ICU并且需要给予机械通气支持。
此外，孕妇的特殊性不仅仅表现在心、肺、肝、肾等脏器负担的增加，而且还表现在孕妇是一个同种异体“移植”受体，其子宫内怀有携带父系基因的同种异体胎儿，为保障胎儿不被母体免疫系统所“排斥”，孕妇天然就处于一个母胎免疫耐受状态。妊娠期孕妇的免疫抑制状态，一方面可以抑制机体的炎症反应从而增加母体对胎儿抗原容受性，另一方面可能会增加孕妇和胎儿对某些病原体的易感性。因此，一些引起健康人轻中度感染的病原微生物，在妊娠期可能会导致母体和胎儿发生严重并发症。最新研究表明妊娠妇女虽然淋巴细胞在数量上并没有明显改变，但是作为人体抵御外来物入侵的“主力军”，+［2］CD8 T细胞和NK细胞的功能明显下降。这进一步印证了孕妇免疫功能的下降，使其成为SARSCoV-2的易感人群。
病毒性肺炎因其传染性强，病情进展快，死亡率高，可造成人群中大规模的传播和疾病的暴发而危及人类的健康，对于孕产妇来说更是雪上加霜。病毒性肺炎导致孕产妇死亡率更高，在历史上，1918年的流感大流行导致总人口的死亡率为2.6%，而孕妇的死亡率为37%。1957年亚洲流感导致的死亡病例中将近10%是孕妇，相比于非孕妇女的比例明显增加。2009年H1N1流感大流行期间，孕妇因感染病毒而出现并发症的风险增加，住院的可能性是普通人群的四倍多。
目前对于新型冠状病毒肺炎在孕产妇中的发病特点和诊疗措施尚缺乏临床经验，更多的借鉴来自与新型冠状病毒肺炎同源的SARS和MERS的感染特点。同为冠状病毒家族成员，SARS和MERS表现出对孕产妇明显易感并造成孕产妇严重的不良结局。在排除产科感染后，相比于非孕期妇女，孕妇罹患病毒性肺炎的比例明显升高，且其进展为重症肺炎和死亡的概率明显增加。
妊娠期间由于孕妇机体负荷、耗氧量及肺循环的增加，孕妇感染新型冠状病毒肺炎之后，供需矛盾加大使得孕妇出现缺氧的症状更为明显，更容易造成妊娠物的早期丢失，孕妇发生胎膜早破、早产、胎儿生长受限和胎死宫内等并发症的风险明显增加，而且新生儿死亡率也明显增加等。一项来自SARS临床研究比较了10例罹患SARS的孕妇和40例非妊娠妇女，在感染的孕妇中肾功能衰竭和弥散性血管内［3］凝血的发生率及死亡率更高。Wong和同事们的研究结果表明，在2002～2003年SARS大流行期间，有12名孕妇感染了SARS-CoV。在怀孕的前3个月，7名孕妇中有4人（57%）发生流产。在妊娠中期至晚期，5名感染孕妇中2名（40%）出现胎儿生长受限，4名孕妇（80%）发生早产（其中1例为自然早产，3例由于母体因素发生早产）。这12名感染SARS-CoV的孕妇中50%需要入住重症监护病房，［4］约33%的孕妇需要机械通气，这些孕妇的死亡率高达25%。另外，回顾11例感染MERS-CoV的孕妇，10例（91%）出现不良结局，6例（55%）新生儿需要入住重症监护病房，3例（27%）死亡，2例新生［5］儿均因母亲出现严重的呼吸衰竭而早产。
由于医学伦理学对于胎儿的保护，在新型冠状病毒肺炎的初期，对于这种疾病认识非常有限，尚无有效的药物治疗和疫苗的应用，研究人员对于新型冠状病毒肺炎的治疗所开展的药物临床实验或者疫苗的开发，因孕妇是特殊群体，因此，孕妇的治疗往往滞后于其他人群，也同样造成了孕妇治疗的不及时，使得孕妇及其胎儿的健康受到更大的威胁。
不同于埃博拉病毒或者寨卡病毒可以直接通过母胎屏障，造成母婴垂直传播，SARS-CoV-2能否通过母胎屏障尚不清楚，是否会直接影响胎儿的发育，改变胎儿的表观遗传学从而造成出生后远期的影响，目前尚不可知。截至目前，尚没有SARS-CoV-2通过垂直传播感染新生儿的报道。虽然有2例新生儿咽拭子SARSCoV-2核酸阳性的病例报道，但是通过仔细回顾这2例新生儿的病史，均无法排除出生后来自看护人和医院环境的污染造成的新生儿感染可能。另一项研究报道对来自6名患者的羊水、脐带血、新生儿咽拭子和母乳样本进行了［6］SARS-CoV-2核酸检测，所有样本均呈阴性。迄今还没有足够可靠的证据说明妊娠期SARSCoV-2感染是否存在母婴垂直传播的可能性。
同为冠状病毒家族，2002～2003年间SARS在亚洲流行期间，来自SARS的研究表明，没有在感染了SARS-CoV的孕妇中发现母婴垂直传播的病例报道，在感染SARS病毒的孕妇的脐血、乳汁和胎盘中［7］均未找到病毒传播的证据。针对MERS的相关研究中得出同样类［8］似的结论。有学者对胎盘进行了相关病理检查，结果提示，早孕期感染的孕妇胎盘病检提示基本正常，3例急性感染的胎盘则出现绒毛膜下及绒毛膜间质的纤维蛋白渗出，考虑为呼吸窘迫引起的低氧所致的病理改变。孕晚期的胎盘病理检查表现出明显绒毛膜微血管的血栓形成，这种病理改变可影响胎儿的血流灌注，最终可引起胎儿在宫内缺血缺氧，从而导致不良妊娠结局发生。
目前报道的罹患新型冠状病毒肺炎的孕妇，其新生儿大多无发热、呼吸困难、低氧血症等感染症状，预后良好。需要注意的是：这些新生儿应在出生后至少14天内在指定的单元隔离，不应进行母乳喂养，以避免与罹患新型冠状病毒肺炎的母亲密切接触而被感染。
鉴于孕妇处于免疫功能抑制状态，孕期生理适应性变化（如横膈上抬、耗氧量增加、呼吸道黏膜水肿等）使其对缺氧产生不耐受，孕妇易感染呼吸道病原体，且更容易发展为重症肺炎，这可能使孕妇比一般人群更容易受到SARS-CoV-2感染，特别是当孕妇合并有慢性疾病如高血压、心脏病、糖尿病等或发生产科并发症时。因此，在注重预防和管理新型冠状病毒肺炎感染的战略中，孕妇和新生儿应被视为关键的高危人群，应该加强对这类人群的管理。
SARS-CoV-2似乎具有与SARS-CoV和MERS-CoV相似的致病潜力，患新型冠状病毒肺炎的孕妇发生严重感染的风险增加，但是在出现严重并发症之前常常没有特异性临床表现，而新型冠状病毒肺炎又可能会导致严重的孕产妇和/或围产期不良结局。目前临床研究所分析的病例数量少，研究时间短，尚缺乏有关妊娠期SARS-CoV-2感染妊娠结局的相关数据，后续需要进行大样本多中心的临床研究和基础研究，以进一步评估罹患新型冠状病毒肺炎的孕妇和新生儿的安全性和健康问题。（林星光 邓东锐）参考文献
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医用口罩包括一次性医用口罩、医用外科口罩、医用防护口罩（含医用N95口罩）及动力送风呼吸器。（一）一次性医用口罩
一次性医用口罩一般是由浸渍黏合非织造布制成，用于覆盖住使用者的口、鼻及下颌，为防止病原体微生物、颗粒物等的直接透过提供物理屏障。一般缺少对颗粒物的过滤效率要求和血透性的要求，能在一定程度上预防呼吸道感染。
一次性使用医用口罩的主要技能要求包括：①细菌过滤效率（bacterial filtration efficiency，BFE）：在规定流量下，口罩材料对含菌悬浮粒子滤除的百分数；②通气阻力（airflow resistance）：口罩在规定面积和规定流量下的阻力，用压力差Δp表示，单位为Pa。【质量标准】
我国一次性使用医用口罩应符合《中华人民共和国医药行业标准［1］YY/T0969-2013》，要求：（1）口罩的细菌过滤效率（BFE）应不小于95%。（2）口罩两侧面进行气体交换的通气阻力Δp应不大于49Pa。（二）医用外科口罩
医用外科口罩采用一层或者多层非织造布复合制作而成，主要生产工艺包括熔喷、纺粘、热风或者针刺等，具有抵抗液体、过滤颗粒物和细菌等效用，用于覆盖住使用者的口、鼻及下颌，为防止病原体微生物、体液、颗粒物等直接透过提供物理屏障，能在一定程度上预防呼吸道感染。
医用外科口罩的主要技能要求包括：①细菌过滤效率（bacterial filtration efficiency，BFE）：在规定流量下，口罩材料对含菌悬浮粒子滤除的百分数；②颗粒物过滤效率（particle filtration efficiency，PFE）：在规定检测条件下，过滤元件滤除悬浮在空气中的固态、液态或固态与液态的颗粒状物质（如粉尘、烟雾和微生物）的百分比；③通气阻力（airflow resistance）：口罩在规定面积和规定流量下的阻力，用压力差Δp表示，单位为Pa；④合成血穿透测试：2ml合成血液以一定压力喷向口罩外侧面后，口罩内侧面是否出现渗透。【质量标准】
1.我国医用外科口罩应符合《中华人民共和国医药行业标准YY ［2］0469-2011》，要求：（1）口罩的细菌过滤效率（BFE）应不小于95%。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]