作者：何成奇
出版社：人民卫生出版社
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康复技能培训丛书——作业治疗技能操作手册试读：
前言
作业治疗是一门独立的学科，是康复科学的重要组成部分。它以有目的、有意义的作业活动为手段，综合协调服务对象的个体因素、环境因素，最大限度地促进良好的健康状态和生活质量。作业治疗以全人的观点，基于生物－心理－社会的医学模式，提供涵盖整个从婴儿到老年过程中的健康促进服务，是失能者回归家庭、回归社会的重要桥梁。
目前，在大部分国家作业治疗已成为医院服务的重要组成部分，此外，在部分发达国家，作业治疗还在除了医院以外的护理院、社区、学校等机构发挥重要的健康促进作用。我国康复医学起步较晚，作业治疗的普及和传播不足。近年来，随着康复医学的整体发展，作业治疗在中国的发展取得了长足的进步，一大批医院开设了独立的作业治疗部，一部分高等学校设置课程开始独立培养作业治疗专业人才，作业治疗对外交流日益频繁，国际作业治疗机构和组织对中国作业治疗的关注增加。
随着作业治疗的不断发展，从业人员对作业治疗专业知识的需求加大，现有的专业书籍有限，参考资源不足，大部分书籍多为英文原版，且以理论居多，作业治疗具有非常强的文化背景特点，因而其参考价值受到影响。与此同时，作业治疗领域有一大批领军专业人员在全国各地实践和推动作业治疗的发展，他们或具有丰富的临床作业治疗经验、或者具有专业的作业治疗教育背景、或深谙国际国内作业治疗的异同，他们智慧的集合，将对广大的作业治疗从业人员具有重要的实践指导价值。
本书旨在总结综合现有的作业治疗领域成熟技术，以简洁实用图文并茂的形式给广大作业治疗从业人员、康复治疗专业学生、作业治疗专业学生、高校教师、康复医师等提供实践参考。
本书的编写得到了来自全国各地编委的大力支持，在此感谢付出大量辛苦工作的所有参编人员；感谢所有在此未提及但对于本书的编写和出版给予无私帮助的人们！由于时间仓促，错漏在所难免，请各位同仁不吝赐教！编者2017年3月第一章 作业治疗概论第一节 作业治疗的定义和概念
作业（occupation）又称为作业活动，是人们利用时间、空间及自身能力所完成的一切事情的总称，是构成个体每日活动的所有组成内容，包括日常生活活动、休闲娱乐活动、生产性活动及睡眠等。作业对个人具有独特的意义和目的，只要符合对人类“有意义”的活动便可以被称为作业。
作业治疗（occupational therapy，OT）是康复的重要组成部分，是一门独立的康复治疗学科，具有不可替代性。2012年世界作业治疗师联盟（World Federation of Occupational Therapists，WFOT）将作业治疗师定义为：以患者为中心，通过作业活动促进健康和福祉的医疗卫生职业。作业治疗的首要目标是促进人们参与日常生活活动的能力。作业治疗师通过提高患者的能力、通过改造环境或改良作业活动等方式提供更多支持，帮助患者完成想要、需要或被期望从事的作业活动。
作业治疗着重于利用有意义的作业活动为治疗媒介，提高服务对象在自我照顾、休闲娱乐及工作方面的独立能力。作业治疗也非常重视利用改良作业活动的方式及改造环境的方法来减轻活动和参与受限，以提高患者的生活质量。除此之外，作业治疗重点强调以全人的观点看待个体，以生物-心理-社会的模式思考问题，即以最大限度地恢复躯体、心理和社会功能，增进健康，预防及改善活动及参与能力受限，回归家庭及社会为目标。
作业治疗内容根据不同的标准可进行不同的分类，目前国内通常根据作业活动的功能特点将作业治疗分为治疗性作业活动、功能性作业活动、作业咨询及宣教、环境干预及辅助技术等。1.治疗性作业活动
治疗性作业活动（remedial OT）主要指以改善服务对象躯体结构和完成活动所需技能为主的各种治疗活动，包括各种改善躯体运动感觉成分、认知技能以及心理情绪等活动，如插木插棍、磨磨砂板、推滚筒、感觉脱敏训练等。2.功能性作业活动
功能性作业活动（functional OT）主要指针对自我照顾、休闲娱乐、生产性活动等活动参与方面进行的治疗。自我照顾即日常生活活动（activities of daily living，ADL）训练，包括基本日常生活活动（basic activities of daily living，BADL）如进食、穿衣、个人卫生、洗澡、如厕、转移等，及工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，IADL）如家务劳动、购物、财务管理等。休闲娱乐（play and leisure）是指个人在闲暇时间的兴趣爱好及娱乐活动，如打牌、看电视、钓鱼等。生产性活动（productive activities）则包括工作、兼职、学习等，其中职业作业治疗（vocational OT）又包括职业前训练（prevocational training）和职业训练（vocational training）。3.作业宣教和咨询
作业宣教和咨询（OT education and consultation）指在作业治疗服务过程中针对服务对象及其家庭所作的宣教和提供的咨询服务。4.环境干预
环境干预（environmental intervention）是指通过环境与人的行为的相互影响来改变人的作业活动表现，包括各种物理、社会环境的评估及改造工作。5.辅助技术
辅助技术（assistive technology，AT）包括辅助器、矫形器的配置和使用训练，假肢的穿戴及使用训练等。
作业治疗的终极目标是改善服务对象的作业表现，因此基于其作业表现的相关影响因素，上述作业治疗的内容又可根据作业治疗最常用的人-作业-环境模式（person-occupationenvironment model，PEO）进行归类，为了便于作业治疗专业人士使用和实践，本书将基于PEO模型分别介绍不同领域的作业治疗内容和方法。（杨永红）第二节 作业治疗的发展概况
现代作业治疗起源于20世纪早期的美国，但作业治疗的雏形可以追溯数千年。作业治疗的起源过程也是科学的认识“作业”的过程。美国约翰霍普金斯大学医学院的主管Adolf Meyer（1866—1950）主张利用有目的、有意义的活动治疗精神病患者是现代作业治疗的启蒙。其后，William Rush Dunton提出了较完整的作业治疗原则，并于1893年在费城的一所医院利用作业治疗治疗精神病患者。1910年，《伤兵的作业治疗》一书成为最早的作业治疗教科书。1914年，美国建筑师George Barton提出作业治疗（occupational therapy）这一名称。在Barton的倡导下，美国于1917年3月15日成立了作业治疗促进会（1920年更名为美国作业治疗协会）。该组织包括了精神科医生、建筑师、社工、工艺科教师以及护士。不同专业背景的人丰富了早期作业治疗概念的发展。作业治疗起源于精神科，两次世界大战使作业治疗的原理、技术和运用范围进一步发展，军队和地方医院相继开设作业治疗科，作业治疗的重点也从伤残人士发展到心脑血管病、骨关节疾病等导致的躯体功能障碍。1952年世界作业治疗师联盟（WFOT）成立，并于1954年在苏格兰召开了第一届世界作业治疗师大会，此后每隔4年召开一次国际会议。
作业治疗专业化发展经历了不同阶段，最早期的整体关注理论认为作业活动可以促进恢复，后来随着医学的快速发展，整体理论并不能被很好地认可和接受，于是作业治疗开始深入分析人体内在的系统功能，包括脑神经发育、运动学、精神分析学、行为治疗学、生物力学等，旨在更客观地建立作业治疗理论。然而，单个系统的分析不能完全解释作业对健康的促进作用，因此，作业治疗理论研究又开始回归到对作业的整体分析中去。20世纪80年代以后，作业治疗开始纵深发展，作业治疗的价值和意义再次被肯定，但某些领域的争议始终存在，作业科学的内容还在不断完善。
作业治疗在中国的发展起步较晚。在中国香港，OT被称为职业治疗，于20世纪50年代至60年代起步。香港理工大学是香港最早提供OT教学的高等学府。在中国台湾，OT被称为职能治疗，起源于1945年前后，台湾大学于1970年首次招收职能治疗学生，其后，中山医学大学、高雄医学大学也先后开始培养职能治疗学生。
在中国内地，20世纪80年代康复医学引进后开始引入作业治疗的概念。早期作业治疗人员多由康复治疗专业转行而来，缺乏系统的作业治疗培养。随着作业治疗在内地的传播以及康复医学的发展，一部分国内高校开始探索作业治疗专业人才的培养。目前，首都医科大学、四川大学、昆明医科大学、福建中医药大学、上海中医药大学等院校相继成立了作业治疗系，开设独立系统的作业治疗课程并得到了WFOT的国际认证，开启了中国内地作业治疗专业发展的新篇章。（杨永红）第三节 作业治疗师
作业治疗师（occupational therapist，OT）是经过专业培训，具有作业治疗从业资格，为服务对象提供作业治疗服务的专业人员。作业治疗师是康复跨学科团队的重要成员，专长于以“全人”的观念看待服务对象，运用作业治疗模式思考问题，着重因疾病、创伤以及发育障碍造成的日常生活中的困难和障碍以及适应社会生活环境的整体表现。作业治疗师的服务范围十分广泛，涵盖从新生儿到老年的整个生命周期，工作地点因服务对象特点而异，包括综合性医院、康复中心、健康中心、社区、家庭、工作场所、学校等。作业治疗师的职责和角色可归纳为四大方面：①作为管理者（manager）协助指导管理与患者作业行为和作业表现相关的个人内在因素、时间因素、作业活动、环境因素等；②作为教授者（teacher）教导患者完成各种作业活动所需技能，以满足患者完成家庭、工作、学校以及休闲娱乐活动所需的技能要求；③作为赋能者（enabler）促进患者能够从事有意义、有目的的作业活动，使其更好的恢复及保持良好的功能状态；④作为推动者（prompter）关注服务对象良好的健康状态和福祉。
作业治疗师的工作内容包括全面的康复评估、针对性的作业活动分析、评定结果的解读、治疗目标的确定、干预方案的制订、再评估、出院计划、必要时家访等，除此之外，还包括与其他专业人士，如物理治疗师、假肢矫形师、言语治疗师、医生、护士等的交流合作。
不同国家对作业治疗师的从业资格要求不同，目前学士学位已是大部分国家的基本要求，而在美国及加拿大，作业治疗师的教育已发展到硕士准入甚至博士准入。我国内地作业治疗师培训教育起步晚，要达到此种教育水平尚需假以时日。由于独立培养作业治疗师的学校有限，目前中国内地作业治疗师还没有严格的学历准入要求，未来，随着作业治疗教育的发展，必将形成完善的职业准入标准和体系。在此，借鉴中国香港注册职业治疗师专业守则，对我国内地作业治疗师提出以下规范：
1.作业治疗师应尊重所有人士的权利和尊严，服务不分地位、文化程度、宗教、政治、种族及国籍。
2.作业治疗师应全心全意工作，随时随地保持最高的专业水平，并坚持不懈地改进和提升其专业知识及技能。
3.作业治疗师必须清楚自己专业技能的范围及局限，提供自身专业能力以内的服务，并在需要时将患者转介给其他适合的健康专业人员。
4.作业治疗师在实施服务时，严守职业操守，尊重患者隐私，患者的问题仅限于和负责其治疗工作的其他医疗人员讨论。
5.作业治疗师应当尊重OT同行和其他专业相关人士，善于合作，在适当的情况下，根据医疗判断提供治疗服务。
6.作业治疗师应当对计划和提供社会服务保持积极的兴趣。
7.作业治疗师必须确保专业尊严不受牟利动机影响，有责任向有关部门举报非法活动或不道德行为。
8.确保不将任何需要具备作业治疗师技术、知识及判断的工作交由资质不符人士，并确保其监管或聘请的人士具备相应的工作能力。（杨永红）第四节 作业治疗的常用模式一、概述
作业治疗模式（occupational therapy model，OTM）是作业治疗的哲学构架和专业框架，是作业治疗专业特性的核心和灵魂所在，是诠释作业治疗专业技术的内在理论源泉，是作业治疗完整、系统、整合的理论观点与实践方法。这些实践模式是在哲学假说的指引下，在基础理论及范例的支持验证下形成的。根据这些实践模式，总结实践框架及方法并应用于实践，通过不断证实哲学假说进一步丰富理论，再指导实践，借此反复升华（图1-4-1）。图1-4-1 作业治疗模式
作业治疗师在不同作业治疗模式的理论和方法指引下为个案提供各种专业的技术服务，帮助个案提升个人生活、教育、工作、休闲娱乐等方面的能力，助其融入家庭、社会，展现自我，福祉社会，体现自我价值，重获新生。常用的作业治疗模式有作业表现模式（occupational performance model，OP）、人-环境-作业模式（person-environment-occupation model，PEO）、人类作业模式（model of human occupation，MOHO）、河流模式（kawa model）等。二、作业表现模式
作业表现模式（OP）最早由Reilly、Mosey等于20世纪60年代初提出，是最早发表的作业治疗哲学框架，后来出现的很多新模式都有这一模式的影子。美国作业治疗协会（American Occupational Therapy Association，AOTA）于1994年提出统一术语将其作为作业治疗的国际性蓝本，正式命名为作业治疗实践框架（occupational therapy practice framework，OTPF）。2014年美国作业治疗协会发布第3版作业治疗实践框架：范畴与过程（occupational therapy practice framework：Domain & Process，3rd edition）。最早的作业表现模式经过半个多世纪的发展，已成为美国作业治疗协会的一份官方文件，其意义得到升华。它不是一个简单的分类、一个理论或者作业治疗的一个模式，它必须和作业、作业治疗相关的知识以及证据联系在一起使用，并帮助定义和指导作业治疗实践。
作业表现（occupational performance）指人从事某作业活动时的表现，是作业治疗的根本目标。其关注的作业范围包括日常生活活动、工作及生产活动、休闲活动、社会参与活动等。我们强调机体功能的重要性，强调肌力、耐力、关节活动度、灵活性等，是因为我们认为这些都是活动的基础。辞海里“功能”被定义为事物或者方法所发挥的有利的作用、效能，是人类一定活动的决定因素。然而，作业治疗所提到的作业表现，不仅仅是机体结构本身的作用、效能，更多的是把个案看作一个完整的人，尤其是指作业的能力。辞海里“能力”被定义为人们顺利完成某一活动所必需的主观条件，这在诠释个案作业活动的表现时与其机体功能并非成正比，比如游泳不一定要用手和脚，吃饭不是必须要用右手，也并非一定要有抓握筷子的功能。所以对于作业表现，对于个案的能力训练，更多是以个案为中心，充分发掘其主观条件，让其无论在何种文化环境和物理环境下都能很好地展现自我，实现自我。当然，作业表现并不否定机体功能在特定的时间、环境下对作业活动造成的影响。
作业技能（occupational skill）是作业活动的基本组成部分。作业表现会根据个人在不同情景及环境下改变。作业技能不完全由身体结构功能决定，作业技能更多的是作业过程中的方式、方法的体现，更倾向于是作业过程中的一种策略。Fisher Griswold（2014）把作业表现技能分为运动技能、过程技能以及社会交往技能三种，是个案在活动的各个环节中所表现出来的能力，包括运动和实践技能、感觉和感知觉技能、情绪调控技能、认知技能、交流和社会技能、环境适应技能等，而这些表现技能背后的身体结构功能和其他因素（外界、他人影响等因素）有着重要的影响性。
个体的作业表现及其技能的表达非常复杂。通常以大多数人的模式作为判断正常与不正常的依据，这样的惯性思维一直指导着我们，然而每一个体都是具有独特性的。随着人们对生命认识的不断加深，对曾经被认为是异常的少数，也会有更科学的认识。我们以个体为中心不断体现“全人”这一科学的命题，在不同的时间、环境等背景下帮助个体以不同的机体结构功能及表现技能，展示个体的能力、表达自我、体现自我、推动社会文明的不断进步。
以前普遍认为作业表现模式完成的要素包含运动、感觉整合、认知、心理、社会，现将其整合为感觉运动、认知、社会心理三要素。（一）作业表现的范畴
作业治疗所关注的领域包括个案的方方面面，但是太多的内容在临床中无法指导实践。在作业表现模式中，学者把作业治疗进行简单的分类和规范（图1-4-2）。图1-4-2 作业表现模式
1.基础性日常生活活动
基础性日常生活活动（basic activities of daily living，BADL）是人独立生活的基本需要。基础性日常生活活动独立性不仅展示人类的尊严，也是生活质量的重要体现。不同个体其独立性也不一样，这与文化环境息息相关。如个案在医院里完全由其妻子帮助洗澡，这被理解为完全依赖。但是这一活动有特别的背景，个案在结婚前都是自己完成，结婚后就一直由妻子帮忙洗澡，生病后个案仍由妻子帮忙完成，这一作业也许是其夫妻关系的一种体现，那么在这样的情况下，我们不会认为洗澡这一活动为完全依赖。这就是作业活动独特的思维。基础性日常生活活动独立性由个案自我指导、自我决定，其最佳独立性根据个案的参与能力、是否能表现出最合适的行为以及个案特定的时间、环境、背景等因素决定，也由个案自我满意度决定。我们也常把日常生活活动称为自我照顾（self-care），以自我照顾为导向的活动是个案生存和健康必需的。
临床上把基础性日常生活活动总结成10项：个人卫生、进食、穿衣、如厕、洗澡、床椅转移、步行（轮椅操控）、上下楼梯、膀胱控制（小便控制）、肛门控制（大便控制），常通过巴氏指数（barthel index，BI）或改良巴氏指数（modified barthel index，MBI）来评估。基础性日常生活活动是人们在生活中所需要做的作业活动，是人们获取最基本的幸福感的来源。以下简列6项基础性日常生活活动的内容：（1）进食：
自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中，口部进食或使用喉管进食，整个过程包括咀嚼及吞咽。（2）穿衣：
自己能够穿衣及脱衣，包括穿上、脱下及扣紧衣物；需要时也包括戴腰围、假肢及矫形器等。（3）床椅转移：
自己上下床或上下轮椅，床椅转移指患者将轮椅移至床边，锁定刹车及抬起脚踏，然后将身体转移到床上并躺下；再坐回床边（在有需要时可移动轮椅的位置），并将身体转移坐回轮椅上。（4）步行：
室内行走是指从一个房间到另一个房间，一般指从站开始，在平地步行50m。（5）如厕：
包括在座厕上坐下及站起或蹲厕蹲下及站起，脱下及穿回裤子，防止弄脏衣物及附近环境，使用厕纸和用后冲厕。（6）洗澡：
自己进行淋浴或盆浴，清洁、冲洗及擦干由颈至脚的部位。
2.工作和生产性活动
工作和生产性活动（work and productive activities）包括工具性活动、教育及工作。（1）工具性活动：
常称为工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，IADL），指那些在家里或社区进行的比基本日常生活活动（BADL）更复杂的支持日常生活活动的活动。包括照顾他人、照顾宠物、养小孩、交流联系、社区移动、财务管理、健康管理和维持、家庭建设和管理、做饭和家务、安全步骤和紧急情况的处理、购物等。常用中文版日常家居及社区活动能力量表（chinese lawton IADL scale，Tong & Man，2002）来评估。（2）教育及工作（education and work）：
属于成果导向型活动。例如，活动或任务是为了向自我、家庭和社会提供支持；其暗示了个案对目标的追求，且与学习、职业技巧发展相关。
1）教育活动（educational activities）：包括正式或非正式地参与教育活动以及兴趣爱好的学习。正式的教育活动，如学术性、非学术性、课外、职业训练等教育活动；非正式的教育活动，如参加一些自己有兴趣的培训班或者团队活动。
2）工作（work）：指就业或职业，包括识别、挑选、获取工作信息等以及获得职业，如找工作、准备面试、面试等活动；工作表现，如工作习惯、与同事/上级的关系、完成工作任务、服从工作规章制度等；退休准备和适应等；有兴趣参与的义务工作。工作和生产性活动是人们在生活过程中所想要做的、被期望或被要求从事的作业活动。工作是需要通过学习并努力参与才能完成的作业活动，是人们相互交流、相互支持，获得收获、尊重、认可、理解以及幸福感的活动过程。
3.休闲和娱乐
休闲和娱乐（leisure and play）是指在非劳动及非工作时间内以各种“玩”的方式求得身心的调节与放松（adjustment and relaxation），达到以生命保健、体能恢复、身心愉悦为目的的业余生活活动。科学文明的休闲方式可以有效地促进能量的储蓄和释放，它包括对智能、体能的调节和生理、心理机能的锻炼。休闲是一种心灵的体验，休闲活动从本质上来说是有目的、有用、无利益驱动的活动，包括主动式休闲，如打太极、气功、茶道、体操、跑步、散步、钓鱼、游泳等；被动式休闲，如看电视、听广播等。娱乐可被看做是一种通过表现喜怒哀乐或自己和他人的技巧而使与受者喜悦，并带有一定启发性的活动，是指有组织或无组织地提供娱乐的活动，包括交际，如参加舞会、朋友会等；艺术，如听音乐会、看画展等。
休闲和娱乐活动最重要的是需要兴趣和参与，兴趣包括需要对活动的识别、活动的准备、活动的学习等方面的技能技巧。参与不仅仅是指能加入、能融入活动之中，还包括能合理运用时间，维持工作等其他领域与休闲的平衡。
4.社会参与
社会参与（social participation）是指在特定的社会体系内，人们对社会各方面，如经济、政治、文化、社会工作等活动的意识参与和行为参与活动，需要组织活动相关的行为方式以及预期的个人与他人互动等。如在社区中（邻居、组织、学校、工作系统等）的互动活动；在家庭中不同角色的互动活动；在同伴、朋友等不同亲密层次中的互动活动。社会参与是在一定政治、经济、文化等框架因素下进行的活动，社会参与让人们作为推动社会发展的主体，提高人们在社会中的自主意识和自主空间，进一步体现社会价值。
5.作业表现的成分
作业表现的成分（performance components）是指完成作业活动能力的要素，每一要素在一项活动中都是可被分开来看的，并体现在整个活动的过程中。包括五项基本组成部分：（1）运动：
骨骼肌肉方面的要求，如反射、关节活动度、肌张力、肌力、耐力、姿势控制、姿势摆放、软组织、骨骼、神经等结构的完整性。（2）感觉：
身体是怎样接受和反应来自环境的感觉输入，如视觉、听觉、触觉、前庭觉等；（3）认知：
知觉、记忆力、智力等。（4）心理：
情绪和情感经历，如自信、恐惧和妄想、控制感等。（5）社会：
影响人与环境的因素，如社交技巧等。
6.作业表现方式
作业表现方式（performance pattern）是指某人完成作业活动时所表现出来的习惯、常规和角色。（1）习惯是指在作业活动中表现出来的特殊的自动性的行为。（2）常规是指在日常生活中提供框架的有次序的作业活动。（3）角色是指彼此认可的具有一定社会功能的人物分工。
作业表现方式是随时间发展起来的，习惯和常规是在角色的要求上建立起来的。作业活动也是通过这3个因素表现出不同个案的独特性，作业表现方式在一定程度上也影响个案的作业表现和技能，并受作业表现成分的影响。
7.作业表现的背景
作业表现的背景（performance contexts）是指影响人的表现行为所处的环境。包括以下四个方面：（1）环境背景（environment context）：
包括文化背景（cultural context），如风俗、信仰、行为模式、行为准则和期望接受或认可其个人的社会成员等；物理背景（physical context），如建筑、自然环境、气候温度、地形环境等；社会背景（social context），指对自己重要的人的利益和期望会影响自身作业的表现，如照顾者、配偶、父母、亲密的朋友；虚拟背景（virtual context），指通过电脑或其他方式进行交流的环境（不在真实的物理环境中），如网上聊天室、网页等常用环境。（2）个人背景（personal context）：
如年龄、性别、社会及教育状态等。（3）精神背景（spiritual context）：
指人对生活的基本定位，启发和激励个人的背景，如宗教、自我意义的背景或潜意识的隐藏背景等。（4）时间背景（temporal context）：
是指多维空间位置背景，如年代、时期、时段、阶段的生活等背景。
作业表现的背景一定程度上决定着作业表现方式，同一种角色在不同的时代，其作业表现方式和表现能力不一样。
作业表现的各个方面相互依存、相互影响，构成不同的个体，拼出绚丽多彩的人生。作业治疗范畴，也根据个人需要、当时进行这些作业活动的环境以及特殊的生活情景来决定。如同样是唱歌活动，对于歌手来说是工作，对于其他人群来说也许就是休闲娱乐。同样都是开车，对于出租车司机来说是职业行为，属于工作；对于上下班代步的人来说就是行走，属于日常生活活动；对于一个父亲开车去接孩子放学来说就是抚养孩子，属于工具性日常生活活动；对于去驾校学习开车，属于个人需要或兴趣爱好的教育活动；对于一个车友募捐会，车友开车去当主持人，这又属于工作的志愿者参与活动。
现有的作业治疗范畴只展示目前作业治疗科学研究所整理的领域，也并非限定了作业治疗的服务范围，随着研究的不断深入，作业治疗范畴也将不断被优化、规范，会有更多的领域及更科学的分类。（二）作业表现的过程
人类作业表现的过程非常复杂（图1-4-3）。
每一个个体都具有社会属性，都有期望、需要、被要求的社会角色，所有的作业活动都是在这样一个期望、需要或被要求的社会角色下进行。所有的活动都与自己的角色相关，在自己的角色里被赋予目的和意义。作业活动也通过角色的要求内容来表达。当个体期望、需要或是被要求成为一个社会角色时，为了表达或是实现这一角色，日常生活活动、工作生产性活动、休闲娱乐、社会参与等作业活动都将围绕该角色进行。在进行角色表达的时候，运动感觉、认知、社会心理等表现成分，包括常规、习惯都将募集起来，在不同的时间或是环境背景下，进行最佳的角色表达。当因为外在或是自身的原因发生了改变，如疾病、创伤等障碍，角色的表达将受影响，自信心、存在感、成就感、幸福感等都将降低。如果角色的驱使性非常强烈，那么个体将不停地运用各种表现技能来消除这些影响，尽可能去实现角色表达。在社会环境里，很多时候都不只一个角色，当角色越多，在不同角色下的作业活动也越多，在不同角色下的体验就更加丰富，自信心、存在感、成就感、幸福感的获得也就越多，这就是人生意义所在。在疾病或创伤后，看似疾病影响了躯体功能，但背后真正影响的却是角色的表达。角色表达质量降低或是角色数量的减少，才是影响生活、工作、学习、交流的真正原因。很多临床认为不能治愈的个案，仍然可以通过不同的作业表现技能去帮助个案实现角色表达，或是创造新的角色，丰富自己，体现人生价值，进而实现作业治疗让每一个人都有权利过自己想过的生活这一目的。图1-4-3 作业角色表现策略1
例如，一个父亲通过带孩子去玩耍、和孩子一起学习、帮助孩子穿衣、带孩子去买玩具等作业活动来表达父亲这一角色。当其中枢神经系统损伤后不能恢复，但仍想继续成为称职的父亲，而他生病后的功能障碍使其不能用以前的作业活动方式来表达，可以通过改变其作业活动的方式，运用不同的作业活动技巧，如为孩子网购玩具、教会孩子自己穿衣、鼓励孩子独立学习、为孩子寻找自我玩耍的方式等，甚至去发现新的能完成的作业活动来表达这一角色。或者，在以前表达角色的作业活动中加强或放大能做的作业活动，如教育孩子如何自理、学习等去促进父亲角色的表达。在临床中，可以围绕角色恢复这一主线展开治疗（图1-4-4）。图1-4-4 作业角色表现策略2
通过作业表现模式，可以自上而下、自下而上地评估分析个案，再根据这些指导干预个案，运用不同作业角色表现策略，促进个案的角色表达，丰富角色。当然，这并非是要放弃三级康复的过程，作业治疗干预的时候，仍然要先从恢复其以前的作业方式开始思考；如果有困难，则考虑用存有的作业方式去干预；如果还有困难，才考虑用其他技能或是作业方式去干预。
作业表现的过程，每一个环节都环环相扣，相互支持、相互影响，并非是“受伤，造成关节不能运动，进而影响活动，从而不能社会参与”这样的惯性思维方式。20世纪80年代，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推出“国际残损、残疾和残障分类”（international classification of impairments，disabilities and handicaps，ICIDH），2001年WHO发表《国际功能、残疾和健康分类》（international classification of functioning，disability and health，ICF），2002年3月推出中文版并在全球推广，透过ICF我们对康复的认识也不断加深，但我们的惯性思维仍在影响着从业者的专业角色。同时可以发现20世纪60年代的作业表现模式（OP model），其框架与20世纪80年代提出的ICF框架极度相似，甚至比后者框架表达更深刻，更富有作业治疗专业特征（图1-4-5）。
虽然ICF的疾病编码才是其核心内容，对其框架结构并没有给予作业治疗领域的更多解读。但是该国际框架理念，在作业治疗实践框架的第2版里开始被植入。ICF使用一种积极的、全面的语言，强调技能、能力和个人的长处，而不仅是个人的缺陷和障碍，这与作业治疗科学的核心理念一致，这能够帮助作业治疗专业人士多角度地认识专业，更好地运用专业为个案提供服务。虽然ICF是一个国际框架，但因缺少作业治疗领域的专业描述，所以对于作业治疗师来说，还是应该使用专业的词汇及专业的框架，运用专业的概念来指引工作。图1-4-5 作业表现模式
1986年Christine Chapparo博士和Judy Ranka博士，在澳大利亚悉尼大学提出一种作业表现模式。2014年推出新的框架图（图1-4-6），从另一个角度阐述作业表现模式的复杂性。在不同的政治、经济、社会、心理、文化、认知、感觉、物理（气候、地形、建筑等）多因素环境下，不同的作业活动，其各种作业技能与其身体结构、思维方式、精神领域等方面相互支持、相互影响，呈现出多交叉、多路径、多方法、多策略、多行为、多色彩的角色。一个个生动活泼、有血有肉、有声有色、有时空、有因果的独特的人和事组成一个绚丽多彩的世界，为人类社会留下富有的物质、文化，不断推进社会文明的发展进程。图1-4-6 作业表现模式2014三、人—环境—作业模式
人—环境—作业模式（person-environment-occupation model，PEO）由加拿大的Law博士于1994年提出，是对1991年加拿大作业治疗学会提出的作业表现模式予以了较大幅度的修订，重新提出了作业表现模式，最新的版本名称是加拿大作业能力模式修订版（Canadian model of occupational performance and engagement，CMOP-E），但用PEO简称较易理解明白，所以临床中仍然称为PEO模式。这一模式旨在阐述作业表现是人和环境、作业之间相互作用的结果，人—环境—作业，在每一个活动中都在相互影响、相互作用，从而影响人们不同的作业表现（图1-4-7）。PEO模式在中华民族的文化里面，运用天时、地利、人和的理论来理解更为容易。
人类的作业表现是在其个人因素、环境因素、作业因素的共同作用下表达、维持和完成的。在PEO模式中，个人因素（person）是指躯体、情感、认知等方面；躯体方面包括机体的关节活动度、感觉、反射、肌力、协调性、体能耐力等；情感方面包括主观感受、内部经验、价值观、激励、情绪、行为等；认知方面包括觉醒、注意、记忆、定向、思维、感知、判断等（图1-4-8）。图1-4-7 PEO模式1图1-4-8 PEO模式2
环境因素（environment）是指能与环境发生相互作用的因素。个体生活在环境中，环境中的种种因素影响着个体的生活，也就是与个体生活相关的背景，这些背景可以有利于作业表现的发生，也可以构成障碍。这些因素是指公共体系、物理、社会、文化等方面。公共体系包括法律、经济、政治等；物理方面包括气候、建筑、温度、地形、地貌等；社会方面包括人际、邻里、家庭、朋友、团队等；文化方面包括传统习俗、宗教、礼仪、生活习惯等。环境因素不单包括非人类环境、文化、机构、个人的环境，还包括人在不同时代、年纪、发展阶段所处的情景等（图1-4-9）。图1-4-9 PEO模式3
作业因素（occupational），作业在不同的个体中有其独立性。在生活、工作、学习的任务之中，人类所进行的作业活动往往超越个体的寿命，并一代代的不断延续推进。作业是日常生活中个体所做的一切事情，每件事情都由无数个活动组成，有意义的活动是组成任务的单位，而作业就是个体一生中要处理的不同任务。使人能够完成作业的目的在于使服务对象在其所处环境中选择自认为有意义、有作用的作业，通过促进、引导、教育、激励、倾听、鼓励服务对象，去掌握生活的手段和机会，并能与人们协同作业活动。
这些因素是指自我照顾、教育、工作、生产性活动、休闲娱乐、社会参与方面等。自我照顾包括沐浴、大小便管理、穿衣、进食、转移、自助具使用、修饰、性活动、睡眠休息、如厕等；教育工作等生产性活动包括求学、就业、照顾他人、照顾宠物、抚养孩子、通信设备使用、社区流动、财务管理、健康管理与维护、家庭建立及管理、准备饭菜和家务等；休闲社会参与包括兴趣、爱好、社区参与等（图1-4-10）。图1-4-10 PEO模式4
人—环境—作业模式在人不同的发展阶段有不同的改变；人在发展进程中探索、控制及改变自己及环境。在日常生活中的作业活动表现是人与环境互动的结果，这些互动过程是透过日常作业而进行的，如人自小就从角色扮演中学习各种技能，促进身心和性格的发展，与环境互动，发现、培养、增进其能力与兴趣，培养各种信念及价值观、人生观、世界观，渐渐形成完整的独立的个体。所有的活动都要在适合其自身能力情况下进行，如果活动太难或太易都容易让其失去信心，不利于其学习和成长。作业活动通过激励、鼓励、表扬、奖励、树立榜样等正面地强化和优化来更好地促进作业表现。但如果因为损伤或疾病等各种原因使正常的生活、学习、工作能力受到影响，不能参与各种作业活动，作业表现就会极度降低。因此，除了需要帮助恢复患者肢体运动能力，还需要重新掌握自理方法、尝试新的工作及业余活动，进行生活模式的重整，建立新的生活方式。该过程需要作业治疗师的专业帮助。作业治疗师通过整合患者个人、环境、作业因素，来帮助其有效地重新学习。作业治疗师可按照PEO模式的专业指引，根据其具体情况，制订一套科学、有效的作业治疗流程，配合每一阶段的需要而设计合适的作业活动，配合心灵、情感、身体结构及认知能力多方面的需要，募集各种资源，帮助其重新学习和建立新生活、训练新能力，促进其作业表现的表达（图1-4-11）。
对于婴儿、儿童、少年、青年，环境因素在人、环境、作业模式里面是具有最大影响力的。这时需要利用环境丰富自我，进行各种技能学习，形成独特的作业模式。在成年期，环境因素的影响减小，但个人因素（包括心灵、情感、身体及认知）的影响却逐渐扩大，作业能力因个人能力、技能技巧的增加而增强。这时患者会找寻自己的事业、工作、兴趣、娱乐、伴侣、朋友及心灵的需要，从而进一步肯定自我在家庭及社会上的角色，更多地认识自己的需要。相反，到了老年期，随着年龄渐增、器官功能下降、个人能力减弱，个人因素会渐渐减少，作业角色减少，甚至角色的内容要求降低；环境因素再次成为影响作业能力的主要因素。这时老年人需要在一个安全、对认知及肢体能力等各方面没有太大要求的环境下生活，甚至需要家人或照顾者监护，在相应的环境下找寻自我、回忆过去及寻求社会的认同感（图1-4-12）。图1-4-11 PEO模式与作业表现图1-4-12 PEO模式在个人不同阶段的发展
三个因素的互动过程是动态的，不断因情况而改变，而且互相影响。当个体因素、环境因素、作业因素三者相互支持越多，联系越紧密，交集就越多，资源利用也越充分，作业活动表现就越容易表达，自我展示就越彻底，效能也就越显著，作业活动对自我及周围的影响也就越正性，反之亦然。只要个体出现作业表现障碍，都可以充分利用资源促进其作业表现的改善（图1-4-13）。图1-4-13 PEO中的作业表现
作业活动都有与其相关的PEO，按照这个作业模式，在作业治疗中是以服务对象作为实践中心，以作业活动为出发点，围绕作业活动去分析支持和抑制作业表现的相关因素，再运用相应的作业治疗策略去服务对象，是PEO模式指导作业治疗的又一种临床思维。个体因素与环境因素可紧密联系、配合、相互支持，让环境更好地发挥辅助功能去帮助个体，让个体更好地适应环境；个体因素与作业因素可紧密联系、配合、相互支持，提高个体的功能能力，让作业活动更为容易，改良作业活动让其更适合个体；环境因素与作业因素可紧密联系、配合、相互支持，设计或改造环境让其更有利于作业，运用不同的作业策略在环境里，让活动顺利进行，提高作业表现（图1-4-14）。图1-4-14 PEO中的相互交叠
干预的措施可以是单方面的也可以是多方面的，可以是一个点，也可以是一个面。根据个案的具体情况，临床常用加拿大作业表现量表（Canadian occupational performance measure，COPM）去寻找个体的问题和优点。然后再分析其支持因素和障碍因素，以个体为中心，设计个性化、科学的作业治疗活动，由简单到复杂，由易到难，由慢到快，科学、循序渐进地进行。
然而，人、环境、作业三者的关系是复杂的，也是微妙的。在不同程度地帮助、促进、推动个体作业表现的同时，治疗师也发现个体的作业表现会受到抑制，很多时候并不是人与环境、人与作业或环境与作业的二维关系。人和作业无论何时何地都处在环境之中，而作业也伴随着人的一生，人也透过作业来使三个因素良好的运转。由此，万事万物形成千丝万缕的联系，其本身就是三维的、立体的，甚至是超越时代、时空的五维关系。也就是说只要参与了活动，作业也就开始了，就一定会和环境互动。参与越多，互动就越多，联系、募集、利用的资源就越多，其结果就是产生越来越优质的作业表现，自然就可以快乐自己、惠及他人、福祉社会。无论是人生的什么阶段、什么状况，都可以通过PEO模式的理论指引让生命意义得以更多的体现（图1-4-15）。图1-4-15 三维的PEO四、人类作业模式
人类作业模式（model of human occupation，MOHO）是美国的盖瑞·凯尔霍夫纳（Gary Kielhofner）教授于20世纪80年代提出的，初推出时是1980年发表于美国作业治疗杂志（the American journal of occupational therapy，AJOT）上的同一系列的四篇文章（Kielhofner，1980a，b；Kielhofner & Burke，1980；Kielhofner，Burke & Heard，1980）。由第一版到现在已经经过数十年，至今仍不断的持续更新与发展。MOHO在作业治疗领域当中的蓬勃发展，除了累积了相当丰硕的研究成果外，还涵盖了精神、小儿及生理等领域。因为MOHO在临床上运用的便利性及有效性，瑞典、冰岛、英国等国家纷纷建立了人类作业模式中心，我国台湾也建立有台湾人类作业模式研究与应用发展中心。各国的研究成果除了成为人类作业模式的发展动力外，也显示MOHO在跨国文化间的有效及可信性，成为国际上最广为使用的作业焦点模式。
约有80%的作业治疗师表示在作临床介入时会使用MOHO作为参考，这些治疗师认为MOHO有以下优点：
1.支持以作业为焦点的临床治疗。
2.帮助排列个案需求的优先顺序。
3.对个案提供全人观点。
4.提供以个案为中心的处理。
5.提供建立基础稳固的治疗目标。
6.提供介入时的基本原理。
7.多国与多文化MOHO已在很多不同的国家中使用及验证，并从中取得无价的回馈及理论论证。MOHO的评估工具及出版物已翻译成20多种语言文字。
8.实务导向，MOHO提供评估、个案讨论、介入以及计划等各方面的指南，并且MOHO强调不脱离真实状况范围的介入。作业焦点：
MOHO专注于临床相关的三个方面：
1.作业如何影响日常生活。
2.当面临会造成作业问题（occupational problems）的疾病、伤残等时会发生什么。
3.作业治疗是如何增进（enable）人的生理及心理健康的。个案中心：
MOHO用两种重要的方法做到“个案导向”：
1.重视个案的独特性及个体价值，并且需要个体及治疗师间良好的关系（client-therapist relationship）。
2.重视个体的主观思考及想法。实证基础：
目前有上百篇的MOHO相关研究文章已发表。其目标在于完善以下三点：
1.支持MOHO的概念及架构的有效性。
2.建立MOHO评估工具的信效度。
3.医疗文书以MOHO为介入方式记录其过程及结果。
MOHO也是作业实践模式，其定义人类的作业为由时间的、物理的和社会文化的因素所塑造的人类相关的工作、娱乐、日常生活活动。生产性活动（工作），是指提供他人协助或服务的活动（无论有无薪酬），并包括增加该方面能力的活动；休闲，是指满足个人需要的自由活动；日常活动，是指为完成自我照顾、自我维持的典型生活。人类活动是为了实现自己的目标，因此人们对于活动的参与热情是人类所特有的，并为自己赋予特定意义的。人类作业模式阐述每一个人的内部特性与环境的相互作用构成影响个体动机、行动和表现的动态过程。通过做每一件事情，保持或者改变个体的能力并产生新的经验去肯定或重建其动机。治疗是一个过程，令个体在做事情时得到了应有的帮助，从而促成对其能力、自我概念和角色的肯定。这个模式考虑了推动作业的动机（motivation）、保持作业的日常习惯（routine）、完成作业的熟练技巧能力（skilled performance）以及环境对作业的影响。
MOHO模式把人分成三个组件（components），但仍需要从整体来看，并考虑环境的影响。包括意志力（volition）次系统、习惯（habit）次系统、执行能力（performance capacity）次系统。MOHO模式和PEO模式理论一样，认为人是一个开放性的系统，内在个性和他所处的外部环境动态整体联系，MOHO从另一个角度解释了作业是怎样被赋予动机、习惯和表现的（图1-4-16）。图1-4-16 MOHO模式
MOHO模式要求整体看问题，人是一个开放性的整体，作业过程中包含意志/动机、是否能有效完成日常活动、符合个人兴趣、习惯、体现个人价值观、展示角色、表达躯体及心理的表现能力等。MOHO模式还要求考虑环境的影响，包括空间、物件、作业方式、人际交往圈等。
1.意志力/意志力次系统
意志力/意志力次系统（volition/volitional subsystem）指意志思考及感受，是个人的动机朝向以及个体选择做出活动或做决定的过程。人们都有一种传承的意识，希望能探索和掌控环境，通过参与作业活动以及通过学习前人的行为或个体曾经的行为来改变环境。意志力涉
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