作者：田耿家
出版社：人民卫生出版社
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压疮的综合治疗试读：
前言
最新数字显示,2015年我国60岁以上的老人已达2.16亿人,占总人口的16.7%,预计这一数字每年还将以约100万人的速度递增。统筹医疗的费用绝大多数被老年人所使用,而且许多地方公共医疗的经费已经捉襟见肘、入不敷出,使得老年人的医疗保健受到了极大的冲击和影响,老年医学的发展面临着前所未有的挑战。有识之士已经充分意识到老年医学在未来医学发展中的地位、作用和重要性。
老年患者一般都有比较复杂的基础疾病,而压疮又是卧床老年人常见的疾病,若继发细菌感染,多可危及患者生命。由于压疮患者的特殊性,病情复杂、高危,救治费用很高,而且没有成熟的治疗手段和方法用于临床。同时,日常护理脏、累、辛苦,又无明确的效果预期,导致许多压疮患者不能收住入院治疗,很多老年人因此“烂死”在家中,令人痛心。压疮虽然是一个外科疾病,但牵扯着许多的内科问题。要想从根本上解决压疮患者的救治问题,单靠某一个科室的单打独斗无法满足压疮患者康复的需求。
杭州市老年病医院领导班子审时度势,于2011年创建了多学科参与、多专业协作的慢性创面诊治中心这一特色专科,并被杭州市卫健委确认为杭州市的慢性创面诊治中心。中心注重整合资源,内科、外科、创面修复、烧伤科、骨科、营养科等多学科协作,无缝对接,全程参与,高效运作,特色鲜明。中心团队汲取国内、外在慢性创面治疗上的先进技术,兼收并蓄,博采众长,如水刀清创、悬浮床抗压治疗、多途径营养支持等。在此基础上,开展和发明了许多具有原创性的技术和方法,如冲洗负压、牵张负压、正弦波负压、富血小板血浆创面注射等,并将这些技术及科研成果应用于临床实践,使得大量的压疮患者获益。《压疮的综合治疗》是一部以我为主导,多位专家协助编著的压疮治疗方面的医学专著。多年来,我一直致力于慢性创面治疗的临床研究。历时4年多,将我在压疮治疗方面的经验汇集成压疮治疗的理论体系,整理成书。该书系统阐述了各种不同类型压疮的临床诊治路径和流程,以及目前临床能够开展的多种治疗压疮的方法和手段。
本书共分5篇13章。第一篇总论,包含3个章节,分别介绍本书的主要内容与背景、压疮患者治疗的协作机制与流程、压疮的最新分类法与临床意义。第二篇讲述压疮患者的整体管理,包含压疮患者基础疾病的治疗及压疮患者的营养支持。第三篇介绍压疮的治疗,分为8个章节,第一章介绍压疮治疗的临床路径与流程;第二章讲述压疮的普通换药治疗,规范创面的处理原则与步骤;第三章介绍压疮的抗压治疗;第四章介绍压疮的负压治疗;第五章介绍冲洗负压在窦腔性压疮治疗中的应用,充分体现了微创治疗的理念;第六章介绍压疮的常用外科治疗方法和手术方案;第七章探讨了压疮的微创治疗,并给出几种常见压疮微创治疗的具体方法和技术要领;第八章则对本书介绍的诸多压疮的治疗方法和手段,从外科学的角度进行了概括性地总结和分析,使读者能够了解压疮治疗理念背后所蕴藏的外科思想和方法论,从而更进一步地理解本书所阐述的压疮治疗的思想脉络和技术精髓。第四篇介绍了压疮的预防措施与护理要点。第五篇阐释了慢性创面的另一个大类——糖尿病足治疗方面的一些经验,使读者可以综合、全面地学习、了解和掌握创面治疗知识。
本书所述及的各种临床处置、方法和药物剂量均已经过临床试验验证,部分已经应用于临床,并有相应文献记述,是按一般情况提出的,具有一定的参考价值。任何使用必须在国家相关法律的允许下,在行业行政部门的监管下,由合法的医务人员进行操作实施。由于临床情况复杂,存在个体差异,医务人员应根据所处的具体情况,对本书提供的资料酌情参考,作出自己独立判断。
作者谨以此书献给从事老年医学及慢性创面治疗方面的同仁们,并期望在压疮和糖尿病足治疗方面对各位同行能有所启发和裨益,从而造福于广大慢性创面患者。由于编写者的认识和经验有限,书中的观点和方法可能会存在一些不妥之处,希望得到读者的理解和指导,以期修订时资鉴补正。杭州市第一人民医院城北院区杭州市老年病医院慢性创面诊治中心主任2018年4月于杭州第一篇 总论第一章 概述Chapter One Introduction
压疮(pressure sore)即压力性损伤(pressure injury),俗称褥疮(decubitus),是由于患者长期卧床或身体长时间处于一种体位状态,骨突处的软组织因持续承受自身的重量而受压,导致该处软组织缺血、缺氧而形成的压力性损伤(图1-1)。图1-1 骶尾部巨大压疮创面情况
压疮是危害人类生命的一大顽症,是世界公认的医学难题,它不仅仅是皮肤等软组织的损伤。一旦发生压疮,若不及时接受正规的治疗,则可危及患者的生命安全。据有关文献报道,我国每年因为压疮的并发症而死亡的患者在6万人左右。现今我国逐渐步入老龄化社会,伴随着老龄化社会而来的就是老年病的发病率逐年上升,而压疮又是老年病患者很常见的一个并发症,一直以来为医院护理单元所重视,院内压疮的发生率是医疗单位护理质量考核的重要指标。分析压疮的发生机制发现,患者之所以发生压疮,往往都是因为有比较严重的基础疾病,压疮只是基础疾病的并发症,而非独立的疾病,如外伤后截瘫、骨折、脑血管意外后遗症偏瘫、阿尔茨海默病、植物人、帕金森病及恶性肿瘤晚期等(表1-1,图1-2,图1-3)。表1-1 杭州市老年病医院慢性创面诊治中心2014—2016年收治的205位压疮患者常见基础疾病统计分析表图1-2 杭州市老年病医院慢性创面诊治中心压疮并发单种基础疾病分析图(2014—2016年)图1-3 杭州市老年病医院慢性创面诊治中心2014—2016年压疮并发多种基础疾病(心脑血管内分泌)统计图
压疮患者的治疗并不仅仅是单纯的压疮治疗,应根据患者的全身情况,采取系统的、综合的救治措施。一般包含三个方面:①基础疾病的治疗:是压疮治疗的必要条件,也是压疮治疗的基础和根本。患者内环境紊乱、生命体征不稳定,则压疮治疗的任何措施和方案都将难以落实,压疮的康复也就无从谈起。若对患者基础疾病认识不足,只注重压疮的局部创面,而不了解患者的全身情况,就盲目地实施和展开外科的治疗措施,很可能会刺激或诱发患者基础疾病的加重或恶化。患者的压疮能够得到积极、有效的治疗,对基础疾病的康复也有一定的帮助,尤其是多发性压疮,每痊愈一处就可在一定程度上减少威胁患者生命安全的危险因素,对患者全身情况的改善和好转起着很大的促进作用。压疮创面长久不能愈合,白蛋白、电解质等营养物质会持续丢失,既不利于患者基础疾病的恢复,也不利于压疮创面的愈合,从而形成恶性循环。因此,对压疮进行积极、有效的治疗,是压疮患者康复的关键。综合评估、全面分析、内外兼顾、主次有别,是压疮患者康复的客观要求,也是压疮治疗的立足点和出发点。②压疮患者的营养支持:长期卧床的压疮患者多有营养不良的情况存在,低蛋白血症及贫血是最常见的表现,这种情况既不利于基础疾病的改善,也不利于压疮创面的愈合。所以,除对基础疾病进行积极的治疗之外,压疮患者的营养支持治疗也是必不可少的辅助治疗措施,不容忽视。均衡、足量的营养摄入,是压疮患者康复的物质基础。对于不能自主进食的压疮患者,肠内营养是一种安全、有效的给养途径,是老年压疮患者的第一选择。③压疮的综合治疗:压疮的综合治疗是本书的核心内容,本书主要介绍目前临床针对不同部位、不同类型的压疮治疗所采取的行之有效的新方法、新技术,以及与之相关的新进展和新成果。
压疮常见的发生部位为骶尾部、双髋部和坐骨结节处,其次为枕部、肩部、侧背部、膝关节内外侧、踝部、足跟部等。不同部位、不同类型的压疮应采取不同的治疗方法和措施,任何一种单一的治疗方案都不可能满足和适合所有压疮患者的康复要求,即唯一法而不能善其果。本书对临床常见的各种类型的压疮进行了系统的归纳和分类,并就每一类压疮的治疗提出了具体而有针对性的治疗方案和措施。【注】
本书所述的压疮,不包括剪切力、摩擦力导致的“软组织损伤”以及“导管相关性压疮”。
严格地讲,剪切力、摩擦力所致的软组织损伤应该称为“软组织撕裂伤”,而不应该称为“压疮”,它与压疮的发病机制相去甚远。压疮发病机制的核心为患者骨突处的软组织由于自身的重量而受压,导致该处的软组织缺血、缺氧、坏死,最终形成压力性损伤,它与剪切力、摩擦力所致的软组织的撕裂伤完全不同。“导管相关性压疮”的本质是由于施于患者身上的各种治疗性导管本身的材质和体积,使与其接触的软组织受到挤压而损伤,它不是因为地球的重力作用所引起。严格地讲,它是属于软组织挤压伤的范畴,与传统压疮的发病机制有所不同。
综上所述,本书只探讨由于地球的重力作用所导致的压力性损伤,而不涉及别的软组织损伤。第二章 压疮患者治疗的协作机制与流程Chapter Two The Collaboration Mechanism and Process of Treatment in the Patients with Pressure Sore第一节 概 述
患者之所以发生压疮,是由于长期卧床或长时间处于一种体位,自身的重量将骨突处的软组织压伤,从而形成压力性损伤,即压疮。压疮只是某种基础疾病的并发症,而非独立的疾病。这类患者往往都有比较严重、复杂的基础疾病,如外伤后截瘫、骨折、脑血管意外后遗症偏瘫、阿尔茨海默病、帕金森病、恶性肿瘤晚期、植物人等。其治疗往往涉及多个专业领域和学科,仅靠某一个科室或某个方面的专家单打独斗,无法解决压疮患者康复所面临的全部问题。因此,压疮患者治疗的理想模式应该是多学科参与、多专业协作的综合医疗体系。第二节 人员配备及协作机制
为了使压疮患者在第一时间内能够得到规范、专业、科学的系统治疗,杭州市老年病医院慢性创面诊治中心采用了如下协作模式和治疗流程。
根据医院的具体情况,如硬件设施、规模等级、技术力量、设备条件以及社会影响等,于2011年11月创建了慢性创面诊治中心,目前床位80张(其中ICU 10张),远期预计发展床位150张(ICU预计30张),因为压疮患者治疗的协作化、综合化、专业化是未来发展的趋势。
慢性创面诊治中心是一个多专业协作的临床医疗单位,横跨许多领域和学科,专业交叉,所以要求组织有序、内外结合、分工明确、各司其职、团结协作。中心设主任、护士长各1名,负责全面的医疗、教学、科研、培训及行政管理工作;医生分为两个小组,每组编配6名医生(其中内、外科高级职称各1名,内科中级职称1名、内科初级职称2名,外科初级职称1名)和1名创面治疗护士(图1-4)。外科高级职称的专业为烧伤整形专业,主要职责是负责本组压疮患者的外科治疗,为压疮患者的创面提供科学、专业、规范的治疗,并且外科专家不参与和具体管理压疮患者的内科治疗;内科专家全面负责和管理本组压疮患者的基础疾病治疗;主治医师主要负责中心ICU患者的内科治疗;2个内科住院医师分别协助内科专家和ICU主治医师管理患者;初级职称的外科医生主要协助外科专家进行手术及日常的外科治疗;创面护士主要负责负压治疗的维护及轻度压疮的常规换药。
这样分工协作的好处和优点如下:(一)内外结合,相互协作
压疮患者往往都有比较复杂的多系统的基础疾病,无论多优秀的外科专家一般都很难独自驾驭患者基础疾病的治疗,所以将患者交由内科专家具体管理和日常治疗是符合患者康复要求的合理安排。基础疾病的有效治疗是外科治疗的必要条件和基础,有内科专家的保驾护航,外科治疗的措施和手段才能有效地发挥和很好地落实。图1-4 慢性创面诊治中心人员配备及协作机制示意图医疗小组中,内、外科专家各1名,内科医助2名,外科医助1名。入住ICU的压疮患者必须要由一名经验丰富的内科主治医师来负责治疗,所以配备内科中职1名
与此同时,压疮又是专业性很强的外科疾病,虽然它是许多基础疾病的并发症,但其临床表现的复杂性和难治性也被世界公认。所以,没有渊博的外科专业知识和临床经验是很难解决这一棘手问题的。若由内科专家单独负责患者的所有治疗,不说操作性技术性很强的外科手术,就是平日的外科换药,也因为执业范围的问题而受到一定的限制。所以,杭州市老年病医院慢性创面诊治中心根据压疮患者的治疗特点,适时引进外科专家,让外科专家来专门处理患者的压疮问题,使压疮患者能够得到专业、科学的外科治疗。由此将两个不同专业领域的专家聚拢在一个医疗团队,为患者的最终康复贡献各自的力量。(二)取长补短,各尽其能
这种模式避免了各自为政、相互独立的医疗模式,克服了外科专家管理内科病人、内科医师参与外科治疗而产生的力不从心的弊端,最大限度地满足了压疮患者的康复要求。(三)摒弃会诊,全程参与图1-5 压疮患者内科医师分配示意图(50张床为一个医疗单元)
不同于一般医院的会诊制度,这种模式(图1-5,图1-6)可以节省大量的人力、物力,缩短外科参与压疮患者诊治的时间,使外科专家能够在第一时间介入患者的治疗,直至压疮创面完全愈合。同时避免了许多中间环节,从而提高了诊治效率,客观上保证了压疮患者治疗的效果。图1-6 压疮患者外科医师分配示意图轻度压疮、普通换药及负压维护交由创面护士处理,其余压疮治疗均由外科专家负责、外科医助协助,包括平日的负压治疗及手术方案的制定等。创面治疗师(护士)及外科医助应在外科专家的指导下工作第三节 压疮患者治疗的流程一、病情评估
一个患者从入院到出院,一般都要经过比较规范、完整的诊疗流程,压疮患者也是一样。入院后,压疮小组的内、外科专家应联合对患者全身情况作一全面的评估,以确定治疗方案及判断预后,包括三个方面:①基础评估;②营养评估;③压疮评估。①②项评估由内科专家来完成,③项评估由外科专家来完成,最后由内科专家完成统一的医疗文书,并根据评估结果,制定出详尽、系统的内外科综合治疗方案。二、治疗流程
压疮患者多有比较复杂的基础疾病,往往涉及多系统、多脏器的问题,所以应对患者进行全面、综合的评估,包括:①基础评估:根据评估的结果,制定详细的内科治疗方案;②营养评估:压疮患者多为长期卧床的患者,消化系统功能减退,营养不良是较常见的并发症之一,这些都是影响压疮愈合的不利因素,必须予以重视,故对压疮患者的营养评估也是很重要的一个方面,为后续的营养治疗提供依据;③压疮评估:包括压疮的部位、数量、创面大小、感染程度及临床分类等,应详细记录在案,并拍照留下原始照片资料及提取常规分泌物培养标本。根据评估结果,制定出初步的阶段性治疗方案(图1-7)。图1-7 压疮患者入院诊治流程图(一)外科治疗方案
1.清创换药
外科治疗方案中,清创换药一般是对压疮患者首先采取的治疗措施。应根据患者入院时的具体情况,选择简单清创或彻底清创。患者一般情况可、生命体征平稳、压疮评估不甚严重者,可一次性彻底清创或扩创;若患者基础疾病复杂、生命体征不稳、营养状况不良、压疮情况比较复杂者,应先简单清创,待患者病情稳定、全身状况改善或好转后再行彻底清创或扩创。
2.负压治疗
封闭式负压引流术(ENPD)是目前治疗压疮等慢性创面的一种重要且根本的治疗手段,是任何治疗措施无法替代的新技术。
目前临床常用的负压引流护创材料按其材质,可分为PU海绵护创材料和PVA海绵护创材料。两种材质各有优、缺点,应根据压疮患者的具体创面情况选择适当的护创材料。对于慢性创面,一般选择PU海绵护创材料比较适宜。
3.手术治疗
压疮创面干净后,即可行闭合创面的手术治疗。根据创伤的大小及难易程度,一般将手术分为皮瓣手术、植皮手术及牵张手术这3种基本术式。另外,手术治疗的适应证和禁忌证比负压治疗的要求更严格。尤其对老年患者,病情稳定是手术的基本条件和前提,要严格把握手术的适应证和禁忌证,不可强行实施。(二)内科治疗方案
压疮患者入院后,应根据基础评估的结果,制定相应的内科治疗方案。老年患者通常有多系统、多脏器的问题,常见的有循环系统、呼吸系统、消化系统及内分泌系统等。若患者患有高血压,应给予降压治疗;若患者患有糖尿病,则应控制血糖;若患者心、肾功能不全,则应制定周全、规范的治疗方案;若患者有严重的营养不良,则应进行营养支持治疗,首选肠内营养,必要时行经皮内镜下胃造瘘术/空肠造瘘术(PEG/J),给予肠内高营养液治疗。总之,应根据患者的临床表现及相关的辅助检查结果,随时调整内科治疗方案,为压疮的最终治愈提供安全保障。第四节 关于压疮治疗的归属问题
压疮是比较复杂、棘手的外科疾病,换而言之,压疮的治疗是相关外科医师执业范畴的事情,不应该全交由护士来处理;而压疮的预防则是护理人员永恒不变的主题和日常工作的重要内容,我们必须要清楚这一点,否则压疮患者的康复就无从谈起。一旦发生压疮,则就超出了护理人员所能独立解决的领域;而就目前的医疗体系而言,几乎绝大多数医院的做法和模式都是将压疮患者单纯交由护理部来负责,国际造口治疗师(即ET)来负责处理创面。但ET有自己重要的执业范围,而压疮等慢性创面的治疗不是ET护士的根本职责,更不是理所当然的执业范围。这是对压疮治疗长久以来极深的误解,既是对患者的不负责任,也是对护士的不公。因此,很有必要对这一问题进行澄清,使得医务工作者们对压疮患者的治疗有更明确的认识和更正确的态度。
压疮长期处于一种被外科忽视,而由护士换药处置应对的尴尬局面。究其原因,一是压疮病情复杂,治疗难度较大,疗程非常漫长,效果很难预料,医生不愿参与;二是对于压疮的治疗,过去一般不主张手术(因其很难成功),多采用换药等保守治疗措施勉强应付,并且经济效益低下、医用耗材巨大、换药又脏又累、付出得不偿失;三是患者本身生存质量较低,社会期望要求不高,从而造成了临床外科医师的轻视和推诿。如此一来,这类患者就被推向了谁都不想“要”、收住治不了、出力不讨好的窘境。“既然压疮是由于护理不周造成的,和护士工作的疏忽脱不了干系,那就只能‘交给’护士来处理了”,而护士本身也可能由于工作中的失误(大多医院内发生的压疮基本都是属于难以避免的压疮类型,而并非由护理不周所致)“责无旁贷”“义不容辞”地承担起了压疮的治疗任务来。就是在这种心态的影响和驱使下,压疮这一极其复杂的外科疾病被“理所当然”地当成了护理人员“卸不掉、推不了”的临床包袱,而将外科医师的技术职能置于事件之外,这很显然是不妥当的。
创面治疗护士可以协助外科医师进行平日的常规治疗,若压疮不太严重,无须其他特殊治疗手段,仅用各种功能性敷料即可治愈的,均可交与经过专门培训过的创面治疗护士来处置。
随着医疗体系的完善、医疗法规的健全,今后凡是从事慢性创面领域的医护人员都要经过相应的专业培训(ET护士也不例外)。经过严格的考核,取得“创面治疗师”的资质后,方可从事压疮等慢性创面治疗工作。关于这一问题,付小兵院士也曾明确地讲过多次。
创面治疗师不单是指护士,未来凡是从事慢性创面工作的医师,都要经过专门的培训、考核,方可从事这一专业。压疮、糖尿病足等慢性创面有其自身的特点,不同于创伤外科所常见到的急性创面。对于急性创面,只要彻底地清创,拥有一定的专业修复重建知识和技能的医师都可以胜任;而对于慢性创面则不然,它有其自身的特殊性和复杂性,如病史漫长、普遍感染、难于修复是其共有的特征。若用急性创面治疗的理念和方法,去解决慢性创面的闭合问题,最后的结果大多以失败告终。因此,这不得不引起我们的重视和思考。
综上所述,建议今后凡是从事这一工作的“医”“护”人员,均应通过系统的专业培训,包括基础理论和基本临床操作技能;并经考核通过后,给其颁发“创面治疗师”执业证书,持证方可上岗从业。希望有志于从事慢性创面专业的有识之士,努力学习专业知识,尽可能参加必要的慢性创面专业知识及技能的培训,更好地为广大压疮和糖尿病足患者提供专业、科学的服务。第三章 压疮的分类与临床意义Chapter Three The Classification and Clinical Significance of Pressure Sore第一节 压疮的分期
同其他疾病一样,压力性损伤根据其病理生理变化和临床表现,存在着不同的分期。1975年,Shea为了定义压疮的程度,创立了分期系统的雏形。随着对压疮病理生理及解剖研究的深入,原本的分期方法渐渐不适用于临床。2007年2月,NPUAP发布了新的分期系统,扩展了原有的4期分类法,在原有的4期基础上增加了深部组织损伤期及不可分期,总共分为6期;同时为各期增加了进一步的说明,大体介绍如下。
1期 通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑,颜色较周围正常组织深,无破溃及水疱(图1-8)。
2期 伤损的程度仅累及部分真皮层,可有水疱,相当于Ⅱ°烧伤的皮损表现。常为表浅的开放型溃疡,底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面(图1-9)。图1-8 1期红斑型压疮图1-9 2期水疱型压疮
3期 伤损累及全层皮肤,坏死的皮肤常呈黑色或缺失,皮下脂肪层可见,但肌肉或骨骼尚未暴露,相当于Ⅲ度烧伤的皮损表现(图1-10)。
4期 伤损可累及全部软组织,包括皮肤、皮下脂肪组织及肌肉层,常伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。创面可布满发黑的坏死组织,通常存在窦道和腔隙,可并发骨髓炎和坏死性筋膜炎(图1-11)。
5期(不可分期) 伤损涉及软组织全层,但溃疡的创面床上实际完全被黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色的坏死组织所覆盖。除非彻底清除坏死组织以暴露出创面基底部,否则无法确定溃疡的深度和分期。足跟部稳固的坏死性干痂(干燥、附着紧密、完整无红肿或波动感),相当于机体“天然的保护屏障”,不应该被清除(图1-12)。
6期(深部组织损伤期) 由于压力或剪切力造成皮下软组织受损,在完整的皮肤上出现紫色、褐红色的局部变色区域或形成充血性水疱。常误认为只是皮层组织的损伤,其实皮层以下的软组织也已经发生变性坏死。图1-10 3期溃疡型压疮图1-11 4期压疮图1-12 5期压疮创面情况示意图A.右髋部不可分期压疮创面情况;B.足跟部干性坏死性压疮创面情况第二节 压疮的分类
压疮的分期在很大程度上为临床工作起到了一定的指导作用,但这种分期方法并不能提供科学、有针对性的临床治疗方案及与此相对应的治疗措施,存在局限性,并不能完全满足临床治疗压疮的客观要求。
因此,有必要对压疮进行临床分类,以便更客观、科学地为临床判断严重程度、选择治疗方案、正确评估预后提供可靠的理论依据。
压疮分类的目的在于为压疮的评估提供标准,为治疗方法的选择提供依据。根据压疮的临床表现,我们对临床常见的各种类型的压疮进行归纳与总结,并按其形态特征进行分类,可分为以下6类。一、红斑水疱型压疮
红斑水疱型压疮(erythema blister type pressure sore)也称轻度压疮,相当于1、2期压疮。压疮部位出现压之不褪色的红斑或水疱(图1-13)。二、小面积压疮
小面积压疮(small area pressure sore)也称中度压疮,创面直径≤3cm,属于3～4期压疮。溃疡最深可达软组织全层,一般不并发坏死性筋膜炎。压疮处的皮肤全层坏死,呈黑色或缺失;若并发感染,则可见脓性分泌物附着。图1-13 红斑水疱型压疮示意图A.红斑型压疮;B.水疱型压疮
小面积压疮又可根据压疮发生的部位不同,分为常见部位的小面积压疮、特殊部位的小面积压疮。后者根据压疮创面的伤损表现,进一步分为特殊部位的干性坏死性压疮、特殊部位压疮的溃疡创面、特殊部位压疮的肉芽创面(图1-14,图1-15)。图1-14 几种小面积压疮关系示意图特殊部位一般是指足跟部、内外踝等不易行牵张手术的部位三、圆盘状压疮
圆盘状压疮(disc-shaped pressure sore)又称重度压疮,为临床最常见的压疮类型,几乎可见于身体骨突处的任何部位,常见于骶尾部、髋部和双肩部等。压疮形状多呈圆盘状或类圆盘形,创面直径>3cm,伤损可累及软组织全层。若新近发生的压疮,坏死组织还未液化,创面颜色常呈黑褐色;若后期坏死组织液化后,则压疮常呈肉芽创面(图1-16)。四、窦腔性压疮
含有潜行性坏死的压疮为窦腔性压疮(sinus cavity pressure sore),可进一步分为窦道型压疮和腔隙型压疮,二者略有不同。窦道型压疮常呈口大底小的反喇叭状,多见于坐骨结节处,其次为骶尾部,属于4期压疮,多并发有坏死性筋膜炎;而腔隙型压疮常呈口小底大的喇叭状腔隙性坏死,多见于髋部和坐骨结节处,属于4期压疮,可并发有坏死性筋膜炎(图1-17,图1-18)。五、混合型压疮
混合型压疮(hybird pressure sore)为圆盘状压疮合并腔隙型压疮,常并发有坏死性筋膜炎。这类压疮初看是一个圆盘状压疮,但压疮的创缘下向外周往往会有一个潜行性的腔隙,深浅程度不一(图1-19)。图1-15 几种不同类型的小面积压疮示意图A.骶尾部小面积压疮肉芽创面;B.髂腰部骶尾部全层软组织坏死的小面积压疮;C.右足跟部小面积干性坏死性压疮;D.左足外侧小面积溃疡性压疮(创面上有未液化的坏死组织附着);E.右足跟外侧小面积压疮肉芽创面图1-16 圆盘状压疮示意图A.右髋部圆盘状压疮;B.左髋部圆盘状压疮,手术去除坏死的黑色痂皮图1-17 左侧坐骨结节窦道型压疮示意图图1-18 右髋部、右侧坐骨结节处腔隙型压疮示意图A.右髋部腔隙型压疮示意图;B、C.右侧坐骨结节腔隙型压疮腔隙深浅范围示意图图1-19 左髋部混合型压疮示意图六、压疮后期肉芽创面
压疮后期肉芽创面(late granulation wounds of pressure sore)可见于骶尾部、髋部、膝关节内侧等,多为圆盘状压疮坏死组织液化后形成的较大残余创面,这种创面往往是因为患者不适宜牵张术或者不能耐受有创手术等所致(图1-20)。图1-20 骶尾部左髋部压疮后期肉芽创面示意图A.骶尾部压疮后期肉芽创面;B.左髋部压疮后期肉芽创面第三节 压疮分类的临床意义一、压疮分类的临床意义
压疮的分类具有重要的临床意义,我们这样对压疮进行分类的目的和好处为:不同类型的压疮,临床采取的治疗方案完全不同。根据不同的压疮类型,我们会采取相应的不同的治疗措施,即个性化的治疗方案。这样的分类几乎涵盖了临床所能遇到的所有压疮,以及目前治疗压疮所能采取的所有方法和措施,为临床科学地有针对性地治疗压疮提供了可操作的理论依据,极大地满足和方便了临床治疗压疮的客观要求。二、压疮的分类与相应的治疗流程(一)红斑水疱型压疮
治疗流程:仅用普通换药方法即可治愈(图1-21)。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]