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作者：刘大为

出版社：人民卫生出版社

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实用重症医学(第2版)试读：

前言

重症医学(critical care medicine)是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进行救治的学科。由于完整的学术内涵及自身的特点，重症医学已经成为医疗系统中不可替代的专业学科，正在起到越来越重要的作用。近年来，随着临床实践的普及、临床经验的积累，重症医学的理论有了极大的发展。加之科技方法的不断更新，临床上可以更加迅速地获得大量、深层次的机体信息，对疾病的发生发展有了更准确、及时的掌控能力。从而，不但使重症医学的理论发展有了更为巩固的基础，而且治疗方法更加接近重症的本质，更加精准，更加具有临床可操作性。因此，重症医学专业的医务工作者应当有能力面对新问题，不断寻找新的解决方法。这个不断发现问题、解决问题的过程导致了认识的延伸，导致了新理论体系的逐渐完善，导致了新治疗方法的逐渐成熟。

由此不难看出，自首版问世之后，重症医学不但在理论上已经有了巨大的进步，而且在治疗方法上也有明显的发展。临床上对重症的发生发展机制有了新的解释，新的监测治疗方法的临床应用也有了更多的经验积累。第2版正是在这种情况下进行编写并出版的。本书延续了第1版的书写风格，不仅对几乎所有的章节进行了修改或重写，而且根据临床及科研的实际需要增加了新的章节。作者包括了我国重症医学的著名教授，更包括了一些近年来活跃在重症医学领域的中青年专家。作者们在常年的临床工作中积累了大量的经验，而且对新知识、新技术有较强的接受能力，从而保证了第2版更加具有先进性、系统性和临床可操作性。期望能为读者提供一本既有系统理论、又有实用性的参考书。

本书针对重症医学的专业人员而编写，对其他专业的医务人员在重症救治方面也有重要的指导作用。应当指出的是，重症医学的临床工作以病情变化快、要求动态监测、及时调整治疗方案和干预措施剧烈为特点。所以，书中提到的一些治疗方法，尤其是药物的剂量、浓度等，在实际应用过程中常受到病情变化和具体条件的影响，读者在参考时请务必予以注意。同时，书中难免有不当之处，恳请读者指正。2017年2月第一篇　概论第1章　重症医学的发展

重症医学(critical care medicine)是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗的学科。随着医学的发展，人类寿命的延长，尤其是住院患者生存期的延长，重症患者逐渐地成为住院患者的重要组成部分。这些患者通常是以生命体征已经不稳定，或潜在不稳定的，一个或多个器官、或系统功能受累，已经或潜在危及生命为主要特征。这些危及生命的重症一直都是医学研究和临床医疗的重大课题，也是影响疾病治愈率提高的主要困难所在。

多年来，重症患者随着其基本病因的不同而被分散到不同医学专业，使得对重症的认识缺乏统一的认识和理解，也极大地影响到重症患者的治疗。随着医学理论的发展、科技水平的进步和临床医疗的迫切需求，重症医学在世界范围内已经走过了从无到有的历程，正在显示着越来越活跃的生命力。近年来，我国的重症医学事业正在蓬勃发展。重症医学的人才梯队已经形成，在医疗卫生体系中起到了不可替代的重要作用。2008年7月，国家标准中正式将重症医学确立为国家临床医学二级学科。2009年1月，原卫生部(现国家卫生和计划生育委员会)在《医疗机构诊疗科目名录》中正式设立了重症医学科的诊疗科目，并颁布了《重症医学科设置与管理规范》，标志着我国重症医学事业的发展进入了一个规范化、系统化发展的新阶段，是我国医疗卫生事业发展过程中的又一个里程碑。一、学科发展的基础

重症医学是现代医学发展的产物。随着认识水平的提高和技术手段的改善，医学研究所面临的主要矛盾方面也在不断地转换。即使从人们对疾病的认识过程中也不难看出这种转变的存在。回顾对休克的认识过程可以发现，对休克的理解起源于战伤的救治。当时，伤员的大量失血是非常直观的病因，所以，止血和补充血容量是对休克的根本治疗，这种情况显然是外科处理的范畴。经治疗后，一部分伤员得以存活，但仍然有一大批伤员死亡，这就使临床工作者们不得不考虑其死亡原因所在，寻求对休克的诊断监测指标。“沼泽与溪流”学说的出现，第一次从理论上涉及休克时体液分布的规律性。将这种理论用于治疗后，有更多的伤员得以存活。但在高兴之余，人们却又发现这些伤员的大部分发生了肾衰竭。从而，新的课题又摆在了临床工作者的面前。这个过程的每一步都有两方面的意义:一方面是提高了生存率，这是临床上实际所追求的目标;另一方面是延长了病程，也许患者最后仍然死亡，但是，疾病的全貌可以更完整地展现于临床，人们可以更完整地认识理解疾病的发展过程，治疗水平才有可能得以最终提高。当人们对急性肾衰竭可以进行有效的治疗后，休克又继续展示了当时被称之为“休克肺”的一面。不难看出，这已经是“远隔器官损伤”的潜台词。发展至今，对多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的研究正热衷于应激状态下的机体反应及对种种细胞因子的研究，已经远远地超出了失血性休克的范围，也超出了某一传统专科所研究的范围。这个过程不仅仅是对休克的认识过程，对每一种疾病的理解和认识都有类似的发展史，从而，构成了医学的整体发展。

随着医学发展中这种主要矛盾的转换，对重症研究的必要性也越来越突出。同时，科学技术的发展又为这种研究提供了必要的手段，使之具有可行性。从而，医学上需要这样一个研究重症的专业，需要这样一批以研究和治疗重症为己任的专业人员。1970年，美国在28位医师的倡导下创立了重症医学会(Society of Critical Care Medicine)，旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科学研究的、独立的临床和科研的学科。与传统学科不同，重症医学主要研究的是器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系，而传统的学科大多是以器官或系统为出发点的。

重症医学在医疗机构中的表现形式是重症医学科病房(intensive care unit，ICU)的出现。ICU的雏形可追溯到20世纪50年代初期的哥本哈根。当时脊髓灰质炎流行，当将患者集中管理，并应用人工呼吸支持治疗后，死亡率从原来的87%下降到40%。今天，重症医学科在医院中所起到的最基本功能是对重症进行研究和治疗重症患者。在这种情况下，已经不能简单地说成“外科患者”发生了“内科问题”或是“内科疾病”合并了“外科情况”等等。患者之所以被收入ICU是因为器官功能的稳定和生命支持已经成为疾病的主要矛盾方面，原发疾病或原来在专科所治疗的疾病已经转变成为导致重症的原因。这时在治疗上应该强调器官与器官之间的关系。患者是个整体，疾病也是个整体，所以，治疗也应该具有整体性。就如同MODS是一个综合征，而不是多个独立器官功能损害的叠加一样，治疗也不能是对每个器官进行治疗的总和。ICU是重症医学的临床基地，是医院中重症患者集中管理的单位。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效地干预措施，对重症患者进行积极的治疗。

ICU应该有三个基本的组成部分:①训练有素的医师和护士:这是ICU的人员梯队。这个梯队应掌握重症医学的理论，有高度的应变能力，善于配合;②先进的监测技术和治疗手段:借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监测，捕捉瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施;③可以应用先进的理论和技术对重症患者进行有效的治疗和护理。从这三个部分中可以看出，人是最重要的组成部分，先进的设备是人的视听功能、双手功能的延伸和加强，为大脑提供更多的信息，帮助人们观察和解决过去无法得到的信息和难以解决的问题。只有这样才能体现出ICU的治疗性、监测性和科研性的三大特性。重症医学是ICU工作的理论基础，医师是ICU的主体。那些非重症医学专业，应用其他专业理论对患者进行治疗的类似单位应称之为“专科监护室”，而不是ICU。

ICU的患者来源可分为四个方面:①急性可逆性疾病:对于这类患者，ICU可以明确有效地降低死亡率，效益肯定;②高危患者:这类患者以患有潜在危险的基础疾病，但又因其他原因需要进行创伤性治疗的患者为代表。ICU可以有效地预防和治疗并发症，减少医疗费用，有一定效益;③慢性疾病的急性加重期:ICU可以帮助这类患者渡过急性期，以期望患者回到原来慢性疾病状态。对于这类患者，ICU可能有一定的效益;④急慢性疾病的不可逆性恶化:如大出血但无法有效止血、恶性肿瘤患者的临终状态等等。ICU无法给予这类患者有效的帮助。这类患者不是ICU的收治对象。

重症患者的治疗要与原发病因的控制相结合。ICU的医疗工作要与相应的专科治疗相互配合。ICU对重症患者的治疗为原发病的治疗创造了时机和可能性，使原来一些不可能治疗或不可能根治的疾病得到彻底的治疗。与此同时，其他专业对原发疾病的治疗又是重症患者根本好转的基础。这种有机的结合所表现的重症医学专业与其他专业的相得益彰也是ICU在综合医院中得以发展的关键之一。二、学科发展的进程

我国的重症医学发展有着自身明确的特点。20世纪60年代，一些站在医学发展前沿的学科带头人提出相应的建议。20世纪70年代，北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”“集中观察室”等单位，已经开始实现了将重症患者集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式。从20世纪70年代末到20世纪80年代初，随着重症医学整体模式的出现和理念的逐步完善，一些医疗单位开始了ICU的人员培训及硬件设施的准备工作，强化了重症医学的基础建设。在此基础上，一些大型的医院开始建立了具有初步规模的ICU。重症医学的发展开始成为现代化医院建设的总趋势。

20世纪80年代可以说是ICU创业的年代，主要表现为重症医学专业人员的出现和ICU基础工作的展开。ICU逐步展现出自己的活力及在专业领域中的重要性。血流动力学监测技术应用于临床，使得对重症患者循环功能的改变有了更深入的认识，尤其是对外科休克的认识更具体地涉及了休克的内涵因素。循环功能支持性治疗不但可以根据血压、心率等常规指标，而且可以直接面对心输出量、前负荷、后负荷等基本因素，并将这些原本孤立的参数变成连续动态的、定量的指标。从而使得“血压下降是休克较晚期表现”的观点更具有临床可行性。同时，由于反馈性监测指标的应用，使“滴定式”治疗真正地成为临床可能，大大提高了治疗的准确性。对低容量性休克的监测从中心静脉压走向肺动脉嵌顿压，从整体心脏的认识转向左右心室的不同。对感染性休克的认识在归纳其血流动力学特点为体循环阻力下降、心输出量升高、肺循环阻力增加和心率改变的基础上，进一步认识到在休克早期即出现的心脏功能的损伤。根据血流动力学对休克进行分类，即低容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克，更显示出临床的先进性和可行性。机械通气的普遍应用使临床医师对呼吸机的恐惧心理逐渐消失。呼气末正压(PEEP)、压力支持通气(PSV)等通气模式从书本走进临床，增加了机械通气的实用性。新的通气模式被广泛接受使创伤性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等形式的呼吸衰竭不再成为影响外科手术的主要障碍。持续动脉(静脉)-静脉血液滤过(CAVH、CVVH)的临床应用一改以往血液透析间断性和对血流动力学影响显著的不足，对肾脏以外器官的功能改变更具有针对性，促使血液净化治疗走出肾脏替代性治疗的局限而向多器官功能支持发展。其他诸如对重症患者营养支持的临床应用、抗生素的合理应用等的认识水平提高和临床技能改善构成了ICU工作的基础，为ICU的进一步发展创造了必要的条件。

20世纪90年代是ICU发展的年代，主要表现在临床医学和基础研究的共同发展。临床医疗方面开始摆脱单一器官概念的束缚，患者的整体性和器官之间的相关性在实际工作中更为具体化。氧输送概念的提出及临床应用使对重症患者多器官或系统功能的支持成为统一，为不同器官功能改变的相互影响及不同治疗的相互作用制定了临床可行的标准。同时，也为休克的定义又增加了新的内涵，改善血流动力学的标准转变为提高氧输送的概念。继而，在提高整体氧输送的基础上又进一步将组织细胞缺氧引入临床问题进行探讨。对胃肠道黏膜pH值(pHi)的监测虽然尚存有一些不足，但可以被认为是将组织缺氧概念具体应用于临床实践的先导，是一个概念的更新，促进了氧输送概念从“高于正常”到“最佳水平”的转变。20世纪90年代对ARDS的认识更加具体更具有临床实用性，临床医师对ARDS不再闻而生畏。ARDS实际上不是一种单一的疾病，而是一个综合征，是一个常伴随在大手术创伤或感染之后的临床表现过程。ARDS的肺是“小肺”而不是“硬肺”以及肺内不均匀性实变的发现导致了对呼吸机相关性肺损伤认识的深入，也改变了机械通气的应用策略。感染是外科重症患者常见的，也是影响预后的主要问题。大量广谱抗生素的临床应用促使医院获得性感染更具有复杂性和难治性。临床医师在充分引流病灶的基础上更注重抗生素的合理应用。从经验性应用抗生素到目标性应用，从依赖细菌的药物敏感检验到根据致病菌的耐药特性应用抗生素是对专业技能提出的新挑战。

对损伤后机体反应的重新认识可以说是20世纪90年代基础医学发展的特点。当机体受到诸如大手术、多发性创伤、感染等一定程度的损伤(insult)侵袭后，在一定条件下这些损伤因素通过刺激炎性细胞，释放出过多的细胞因子，使机体出现过度反应，形成一种自身损伤性的全身炎性反应综合征(SIRS)。与此同时，机体亦可产生抗炎性介质，形成代偿性抗炎性反应综合征(CARS)。这时，SIRS和CARS之间的平衡决定了机体内环境的稳定性。如果这种平衡不能被维持，一方面的介质相对过多，这些介质相互作用，使反应过程进行性发展，形成一个呈失控状态并逐级放大的连锁反应过程，并通过直接损伤细胞膜，影响细胞代谢及造成器官功能的损害。从而可见，机体在损伤过程中已经不仅仅是受害者，也是积极的参加者。这种理论上的发展明显地更新了原有的创伤及感染等损伤因素对手术后患者机体影响的理解，也明显影响到所谓“手术后并发症”的内涵。急性重症胰腺炎通常是以典型的SIRS开始，并在病程的早期导致多个器官的功能损害。以往的早期手术引流不仅使炎症发生的局部更易于感染的发展，更为重要的是手术也给机体带来严重的创伤，加剧了SIRS的发展过程，可能使器官功能的损伤更为恶化。将器官功能支持及控制炎性反应作为急性胰腺炎早期治疗的基本原则，不难看出基础研究与临床医疗的统一性和重症医学与其相关学科的相互的促进。

MODS是在1991年8月美国胸病医师学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)举行的联席会议上正式提出的。应该认为，MODS的提出是对重症患者理解的进一步深入，是对多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)概念的进一步完善。MODS是指急性疾病时出现器官功能的改变，机体的内环境必须靠临床干预才能够维持。从这个定义中可以看出MODS强调了重症患者的主要致死原因不再是原发疾病或某个单一的并发症，而是因为发生了多个远隔器官进行性的从功能损害到衰竭的过程。器官功能不全一词是指器官功能发生改变不能维持机体内环境的稳定，从而更加突出了这个损伤过程的连续性。器官功能的改变实际上是一个生理功能紊乱进行性发展演变的过程。在这个过程中器官功能的不全可以是绝对的，也可以是相对的。而MODS则应当是表达整个过程随时间演变的连续体(continuum)，这是一个“线”的概念。以往习惯于把这个过程称为多器官功能衰竭(MOF)。然而，“衰竭”的本身却强调了病情的终末状态，是一个回顾性的定义。所谓“衰竭”要么存在，要么不存在，这是一个“点”的概念。为了确定这个点的位置近年来不同的研究者为“衰竭”制定了不同的，甚至是武断的诊断标准，试图回答“衰竭”的是与否。这实际上忽略了其本意所要表达的连续性的、进行性发展的病理生理演变过程。所以，应用MODS更为合适。MODS的提出是对机体受损伤过程更加深入理解的结果。近些年来，对机体炎性反应的认识及全身炎性反应综合征(SIRS)概念的提出，在极大程度上促进了对MODS的理解和认识。可以将对MODS的认识进展过程归纳为:

20世纪70年代:损伤→感染→全身性感染→MOF

20世纪90年代:损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOF

MODS是重症患者的主要致死原因，也是重症医学研究的热点。在对血浆中多种炎性介质的作用进行了研究之后，基础研究正在向纵深发展。如损伤的信息是如何传递到基因水平?核转录因子如何影响了炎性介质生成的调节?对基因的相同刺激为什么会产生不同类型的炎性介质?这些分子水平的挑战正在激励着一批研究者去开拓，去探索。三、学科发展的内涵

学科的发展一定是以充实、完整的学术内涵为基础，重症医学的发展恰恰是以充实、完整的学术内涵为基础的。例如，血流动力学支持是重症医学临床实践中的基本方法之一，是通过定量地、动态地、连续的测量与分析，掌握血液在循环系统中运动的规律性，并据此采用滴定式的方式进行临床治疗。不难看出，这种方法所带来的是对病情更加深入、更加直接的发现和理解。首先，对病情的直接了解使得在统一治疗理念基础上的个体化治疗成为可能。即可以根据病情的不断变化，在定量监测指标指导下对治疗的方法和程度进行动态调整，这样才能更好地体现出个体化的优势。其次，对病情深层次的了解使得临床医师必须面对新的问题，必须不断寻找新的解决方法。这个不断发现问题、解决问题的过程导致了认识的延伸，导致了新理论体系的逐渐完善、成熟。

休克，作为典型的急性循环功能衰竭，可以由多种原因引起。在对病因控制的理论和实践达到一定的程度之后，人们发现，其循环功能的改变可以被归纳为四个方面:心源性休克、低容量性休克、分布性休克和梗阻性休克。休克可以导致其他器官的功能受损，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。由此，机械通气又逐渐成为休克治疗的组成部分。其实反之亦然，对ARDS的研究和治疗也一定要包括休克。认识的进步推动了临床实践的发展，将氧输送概念确实地应用到临床是对休克治疗和研究的一个突破性进展。氧输送包括了循环功能、呼吸功能、红细胞的携氧状态等因素，距休克的本质——组织灌注急剧减少又靠近了一步。但是，距离仍然是存在的。近年，“生命体征稳定状态下的组织缺氧”作为逐渐具有临床可操作性的理念，正在对休克进行新的诠释，挑战着临床对休克的监测和治疗过程。

可见，休克已经不仅是循环系统的问题;ARDS也不仅是呼吸系统的问题。在对单一器官或系统损伤认识的基础上，随着病情的加重，问题的重点正在发生转移。器官或系统之间的内在关系，以及对机体的共同作用，正在成为影响进一步提高重症患者生存率的主要因素。这种转变正在引起医学临床行为的改变，甚至医学模式的改变。

学术理论和实践方法的不断完善是学科发展的基础，但学科的进步更依赖于学术内涵的可持续发展。重症医学的发展恰恰是以学术理念的更新、方法学的改变为依托或是为先导的。所谓可持续发展，应该不仅表现在方法上，更表现在理论上的创新性和突破性。方法学的进步与理念的发展互为因果，形成相互促进的体系。新理论的出现标志着这个体系发展阶段性的升华，同时也预示着新阶段的开始。

循证医学的悄然兴起，促进了医学模式的转变。人们对医学的理解、认识从实验室推理和经验的积累中逐渐体会到了方法学的不足。循证医学在这种情况下为走出方法学困境开辟了一片新的视野。重症医学作为发展过程中处在上升阶段的学科，必然面对着学术专业上众多的挑战。要面对这些挑战，就要有更先进的方法和理念，在实验室推理尚不完整的同时，对循证医学就有着很强的依赖性。一些设计良好的多中心研究的出现，在一定程度上影响着学术发展的方向。如:早期目标指导治疗的研究使对严重感染和感染性休克的治疗走向组织灌注;应激剂量糖皮质激素的应用使对重症患者应激反应程度的指标也向反馈性指导治疗的方向发展;肺保护和肺复张的通气策略使机械通气的应用和讨论发展得异常活跃;强化胰岛素治疗突破了原有代谢支持的基础，走向重症患者的治疗手段;对全身炎症反应的研究引起了对治疗策略的反思，凝血功能的改变被认为与炎症反应息息相关，改变了临床治疗的理念。血液净化、液体复苏等等这些工作，不仅引起广泛的关注，而且正在改变着临床治疗的规范。这些循证医学的证据被作为可以改善重症患者预后的有效方法被写入“指南”，成为临床工作的指导性文件。

但是，对循证医学的认识也在发展。大规模多中心研究的难以重复性、不同的患者群体、不同的预设标准等等多种因素都对目前循证医学的方法产生着严格的限制。新证据的不断出现似乎带来困惑和问题:你仍然相信强化胰岛素治疗有效吗?血液净化治疗的不同方法对预后的影响真的有区别吗?不同种类的液体对复苏效果有何影响?等等这些问题似乎都带有不同程度的否定前者的颠覆性意义。虽然不同的读者对这些问题会有不同的反应，或许有些不适应。但重要的是，在这些问题的背后，已经不再是个人的经验和想象，而更多的是基于一定新的证据。在证据上发现问题，解决问题，甚至可以改进寻找证据的方法，这本身就是一种进步，也许正是循证医学的组成部分。

对当时已经成熟的理论和方法进行修改，甚至否定，补充新的理论和方法，这个过程如果不断继续，形成一个发展的系统，这个系统所联系起来的理论和方法形成了一个可持续发展的学科。这种有发展内涵的学科是脚踏实地的，落实在医学临床实践中表现出的是重症患者存活时间的延长和死亡率的下降。这种可持续发展也表现在学科的管理上。学科的“指南”和“规范”性文件是学科管理的重要标志，也一定要符合这个发展的系统。“指南”应该是建立在循证医学支持的基础上，来自于临床。根据可改善患者预后的证据，总结临床可行的监测治疗方法，形成医学“指南”。在“指南”的规范下，将这些有效的方法广泛普及，使医疗行为在新的水平上达成一致。当我们发现了更有效的方法，而“指南”的某些条款需要修改，甚至需要否定时，这种发现的本身，也许就是进步。“指南”的发展促进了新的证据和方法能够得到有效普及。“指南”作为学术内涵发展的一种表现形式，同样也在一定程度作为学科管理的基础或是导向。这种有着持续发展内涵的学科，一定具有巨大的活力。

发展，意味着面对更多的挑战，也正是这些挑战带来了机遇，把握住机遇又带来了新的发展。(刘大为)主要参考文献

［1］ Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee．American College ofChestPhysicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis．Crit Care Med，1992，20(6):864-874．

［2］ Shoemaker WC，Appel PL，Kram HB，et al:Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high risk surgical patients．Chest，1988，94(6):1176-1186．

［3］ Amato MB，Barbas CS，Medeiros DM，et al．Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome．N Engl J Med，1998，338(6):347-354．

［4］ The Acute Respiratory Distress Syndrome Network．Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome．N Engl J Med，2000，342(18):1301-1308．

［5］ Reader TP，Flin R，Mearns K，et al．Developing a team performance framework for the intensive care unit．Crit Care Med，2009，37(5):1787-1793．

［6］ Levy M．Making a difference．Crit Care Med，2009，37:1541-1544．第2章　重症医学科的设置和管理第一节　概　述

重症医学科病房(intensive care unit，ICU)是以重症医学系统理论与实践为基础、专门从事重症患者救治的专业化队伍的临床基地，是来自临床各科中重症患者和手术后高危患者的集中管理单位。重症医学的发展使许多过去认为已无法救治的患者得以存活或延长其生存时间获得救治机会，是现代医学进步的显著标志之一。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，也是现代化医院的重要标志。重症医学的护理始祖是南丁格尔。1854年，克里米亚战争中英国的战地医院由于管理不善，条件恶劣又没有护士护理受伤士兵，使伤病员的死亡率高达40%。南丁格尔向当时政府申请率领了38名护士来到了前线，起初医师们非常拒绝她们，甚至不让南丁格尔进病房，但是南丁格尔并没有计较这些，采取了危重症集中护理，控制士兵感染，改善士兵营养，改善病房通风环境等措施。在半年的时间里，战地医院的伤员死亡率降到了2.2%。这一成绩震惊英国朝野，得到了一片好评。

1863年，南丁格尔在Notes of Hospitals中撰写到:在一个常见的，即使是小的医院中，把患者安置在一间由手术室通出的小房间内，直至患者恢复或至少从手术的即时影响中解脱。这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是 ICU的起源。1923年 Walter Dandy在美国约翰霍普金斯医院为脑外科患者开辟术后恢复室(3 Beds)。1937年麻省总院Robter Mason建立术后恢复室，由外科和麻醉科共同管理。

第二次世界大战期间，在前线建立休克病房。24小时内总有1名医师或1名护士及其助手，12小时一班，测血压，开放静脉，早期复苏，使休克的死亡率显著降低。战争期间大量的人都到了前线，由于后方人力不足，就把相应的一些专科ICU全部集中在一起，在后方成立了集中恢复室。1947年，美国宾州成立麻醉学术小组，进行306例死亡患者分析，发现有效的监测可以使死亡率下降50%。有计划的针对性监测，需要一批具有休克的病理生理知识的重症医师。第一次提出ICU要有专业的人员。ICU的发展不是一帆风顺的，二战以后发展进入低谷，一直到1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，脊髓灰质炎侵犯脊髓前角，影响运动神经元，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，死亡率87%。院长Lassen和麻醉师Ibsen对患者实施气管切开，雇用200名医学生和护士进行人工气道持续的手法通气及后期Engstrom呼吸器的应用，使病死率下降至40%以下。在当时的一个体育馆里，躺满了应用铁肺呼吸机的呼吸衰竭患者，旁边有护士照顾，医师查房，治疗师指导患者呼吸，这些措施挽救了很多人的生命。

由于哥本哈根事件，激发了重症医学的崛起，随后多家医院相继开设了ICU，这是医学发展史上的一个里程碑。几年后，Frank和John在美国又建立起一个新型的心脏外科监护病房，病房里设置了计算机监护系统，系统工程师成为了监护队伍的一部分，护士队伍也得到了发展，他们对ICU内应用的特殊技术有专门的经验，并在ICU内各岗位担任具体工作。这导致护理学分支——重症监护护理学的产生。

1958年，世界上第一个ICU在马里兰州的巴尔的摩城市医院成立。提出了四个集中，集中患者、专家、场地、设备。Peter Safar(麻醉)教授，CPR之父，与Mark Ravitch(外科医师)共同建立ICU。它首先提出对重症患者的24小时优化医疗和护理。它同时也是第一个配备有内部医师(麻醉住院医师)的ICU。提出ICU必须简单有效，一切设施尽可能简单，技术标准尽可能一致，使置身其中的人易于掌握理解。

1963年Peter Safar移师匹兹堡，成立了麻醉与重症医学系。这是世界上第一个重症医学培训中心，迄今已经培养出包括麻醉、外科、内科、儿科和急救科等学科在内的500多位高级专家。1997年，美国有超过5000家ICU在运作。

中国医疗机构的ICU发展起步较晚，1970年以后北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”——呼吸衰竭、肾衰竭、心力衰竭的患者集中在一个病房的单元内，“集中观察室”等治疗重症的单元，已经逐渐开始实现将重症患者集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式。1982年，曾宪九教授、陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床。1984年北京协和医院正式建立加强医疗科(重症医学科)，这是我们国内第一家ICU。随后1990年原卫生部颁布的三级医院等级评审标准的出台，极大地促进了中国重症医学的发展，国内大医院相继建立了ICU，根据中国医疗体制特点，较多建立以抢救为主的综合性或中心ICU，将涉及多个学科的重症患者放在同一个医疗单位进行监护抢救。

重症医学学科的发展与相关学会的建立及其推动作用密不可分。1972年，美国在28位医师的倡导下创立了重症医学学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)，旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科研研究的、独立的临床和科研的学科，逐步提出并完善了以血流动力学、组织氧代谢监测为基础的高级生命支持治疗措施。1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋重症医学会(Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACCM)。1982年欧洲成立了欧洲重症医学会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)，并对重症医学所涉及的各种复杂临床病症，如脓毒症(sepsis)、多器官功能障碍综合征(MODS)等，从基础到临床，提出了一些新认识和可行的干预措施。这些都标志着重症医学作为一门新兴的学科跻身于当今医学科学之林。

1997年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立;2002年北京护理学会重症监护委员会成立;2005年3月，中华医学会重症医学分会成立，这些均为进一步确立中国重症医学学科地位以及持续快速发展注入了新的活力;2008年6月，获正式学科代码320.58。

随着我国经济的发展及人民生活水平的不断提高，三级医院等级评审标准出台，极大地促进了中国重症医学的发展，各级医院相继建立了ICU。根据中国医疗体制特点，较多建立以抢救为主的综合性或中心ICU。随着各专业学科的快速发展，在大型医院，不同专科依据重症患者需求，专科监护室亦相继建立和发展。目前，国内ICU发展存在有待完善的系列问题。中华医学会重症医学分会于2006年正式发布了《中国重症加强治疗病房建设与管理》指南，为我国各级医院的重症医学的发展奠定了良好的规范基础。第二节　基本条件一、重症医学科基本条件

重症医学科的建立应根据医院的具体情况，包括医院的患者来源、病情程度、工作特点和重症医学发展状况等因素而定。重症医学科负责集中救治各种原因导致的器官与系统功能障碍，危及生命或具有潜在高危因素的重症患者，及时提供系统、持续、高质量的监护和救治。重症医学科的设置规模应适应医院内收治重症患者的数量及病情严重程度的需要。不具备条件设立重症医学科的医疗机构可以根据需要设立监护室，配备必要设备和医务人员对重症患者进行监护和治疗。

重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。重症医学科的病房应独立设置，床位向全院重症患者开放，由符合条件的医师和护士等专业人员组成诊疗团队，为重症患者提供24小时不间断的脏器功能监护和复苏救治，为原发病的专科诊疗提供支持。

重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应＞0.8∶1，护士人数与床位数之比应＞3∶1，可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员(呼吸治疗师、理疗师、专科药剂师等)，有条件的医院可配备相关的设备技术与维修人员。

重症医学科至少应配备一名具有副高以上专业技术职务的医师全面负责医疗工作。ICU内必须配置必要的监测和治疗设备，医院相关科室也应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级医院重症医学科床位数为医院病床总数的 2%～8%为宜。

对于规模较大的ICU，为实施有效临床管理，可以设立重症加强治疗单元。每个重症加强治疗单元以8～12张床位为宜;床位使用率以75%为宜，至少保留有1张空床以备应急使用。全年床位使用率平均超过85%时，表明ICU的规模难以满足实际临床需求，应该适度扩大2规模。重症医学科每床的占地面积为15～18m;每个病房最少配备一2个单间病房，面积为18～25m。根据我国社会经济发展状况和人性化设置，在建设ICU的过程中，应考虑增加单间病房的比率。病房设置于方便患者转运、检查和治疗的区域，并应接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等。二、管理制度

重症医学科应当加强质量控制和管理，指定专(兼)职人员负责医疗质量和安全管理。应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。由于ICU运转与管理的特殊性，应在医院一般管理制度的基础上，制定ICU的管理制度，包括:ICU基本制度、ICU各级医护人员的职责、医护人员培训与上岗准入规范、ICU危重患者抢救程序、病情沟通制度(Tell、Evaluate、Answer，TEA 制度)、知情同意书规范、ICU抢救设备及物品管理规范、ICU特殊药品管理规范、ICU不良医疗事件防范与报告规范、ICU院内感染控制规范、重症患者分级管理制度等。

医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理等管理部门应履行日常监管职能。三、重症医学科的收治范围

1.急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者。

2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。

达到下列治疗效果的患者应当转出重症医学科:①急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗;②病情转入慢性状态;③患者不能从继续加强监测治疗中获益。四、常规管理

重症医学科的患者由重症医学专业医师负责管理，患者的相关专科情况应该由重症医学科医师与相关专科医师共同协商处理。在条件成熟时，应考虑逐步对重症医学科医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期对其进行质量评价。

对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估制度，用于评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量。医院应建立与完善重症医学科信息管理系统，保证重症医学科及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。五、医院感染管理

重症医学科病房的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。

重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。ICU应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在(24±1.5)℃。具备足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。三级甲等医院及有条件的医院可设置负压床单元。

重症医学科病房要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。重症医学科病房的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触患者的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。六、医务人员基本技能要求(一)医师基本技能要求

1.经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

2.掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力:复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合征、免疫功能紊乱、疾病危重程度评估方法等。

3.除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力:心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。(二)护士基本技能要求

经过重症医学专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，考核合格。七、重症医学科必配设备

1.每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症医学科病房应有备用的不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置;每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。

2.应配备适合的病床，配备防压疮床垫。

3.每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少配备便携式监护仪1台。

4.三级医院的重症医学科应该每床配备1台呼吸机，二级医院的重症医学科可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊)。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少应有便携式呼吸机1台。

5.输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。

6.其他必配设备　心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等)、纤维支气管镜、升降温设备及超声检查设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测等设备。八、重症医学科选配设备

除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备:

1.简易生化仪和乳酸分析仪。

2.闭路电视探视系统，每床一个成像探头。

3.脑电双频指数监护仪(BIS)。

4.输液加温设备。

5.胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪。

6.呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。

7.体外膜肺(ECMO)。

8.床边脑电图和颅内压监测设备。

9.主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。

10.防止下肢深静脉血栓(DVT)发生的静脉压力泵。

11.胸部震荡排痰装置。(管向东)第三节　重症医学科病房的院内感染防控一、重症医学科病房的特点

首先，重症医学科病房(ICU)收治的重症患者具有感染易感性。收入ICU的重症患者无论开始是否存在感染，都属于院内感染的高危人群。高危表现在两个方面:一方面，重症患者在经过原发病的打击后，机体免疫状态常呈现为免疫紊乱状态，造成潜在的机会致病菌导致感染的可能;另一方面，由于机体需要留置多种有创装置，如气管插管、中心静脉导管等，导致机体的天然屏障被破坏，为病原菌的入侵提供了通路。这些患者的特点有别于普通患者，同时也决定了ICU的院内感染控制有其自身的特点。

其次，ICU收治的患者感染情况具有复杂性。主要表现在:①抗生素暴露:很多患者入ICU时常常已经经过了较长时间的多种抗生素治疗。具有大量的抗生素暴露史。在ICU的进一步抗感染治疗中，首先应该评估之前抗生素治疗的效果，同时需考虑之前抗生素应用后的病原菌的改变，特别是耐药菌的出现;②对消毒隔离提出了更高的要求:重症患者的免疫紊乱状态及大量的侵袭性操作使患者处于高度易感状态。此时任何消毒隔离措施中微小的缺陷都将被时间和频次放大，而导致院内感染的发生，造成严重后果。

不难看出，院内感染防控应该作为重症医学科的一项基本要求，是医疗质量的重要体现。所有从事重症医学的医护人员都必须掌握并遵守。二、ICU院内感染防控的特点(一)病原微生物的来源

重症患者院内获得性感染的病原微生物的来源可分为内源性和外源性。

1.内源性感染

又称自身感染，是指各种原因引起的患者在医院内遭受自身固有病原体侵袭而发生的医院感染。病原体通常为寄居在患者体内的正常菌群，通常是不致病的，当个体的免疫功能受损时则会成为条件致病菌发生感染。如白念珠菌本身是肠道和皮肤的正常定植菌。当肠道屏障受到损伤，如严重腹泻或肠道穿孔等，念珠菌就有可能转为感染状态;另一种在重症医学科常见的感染是在应用大量免疫抑制剂后的卡氏肺孢子虫感染以及潜伏在机体的病毒造成的感染。虽然这些感染发生在院内，但病原菌的来源是自身。针对此类感染的主要预防和治疗措施是尽快恢复患者的免疫力，拔除不必要的侵入装置。

2.外源性感染

又称交叉感染，是指各种原因引起的患者在医院内遭受非自身固有的病原体侵袭而发生的感染。病原体来自患者身体以外的个体、环境等。包括从个体到个体的直接传播和通过物品、环境而引起的间接感染。这些外源性病原微生物的传播途径主要是接触传播。无论是来源于其他患者，还是来源于污染的环境，其核心途径是接触，飞沫和空气在传播中也起了一定的作用。接触传播过程是由最初的传染源通过接触污染病房环境或医务人员的手或衣服，再通过接触这些被污染的环境或医务人员的手及衣服去污染其他地方或患者。通过在新的患者身上的定植最终转变为感染状态。整个过程中病原微生物是通过互相接触来传递。由此传播的病原微生物往往是具有多重耐药特性，但致病力相对较弱的院内感染常见病原菌，如鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。针对这些病原菌的传播主要是做好患者的接触隔离、医疗环境的清洁消毒。其中医务人员的手卫生是接触隔离中最重要的一环。(二)感染控制的路径

无论收入ICU的始动原因是否为感染，后续的治疗都会面临感染的问题。如前所述，机体在原发疾病的打击下出现的免疫紊乱成为内源性感染的重要原因。同时，多种侵入性操作为外源性感染打开了方便之门。从这个角度来说，任何重症患者的救治从始到终都离不开感染的控制和预防。

1.内源性感染的控制

首要原则是尽快使患者脱离重症状态。原发病的及时治疗，器官功能的有效保护等都是使患者尽快脱离重症状态的基础。另外尽快启动胃肠营养也是避免肠道菌群移位而引起的内源性感染的重要治疗措施。从这个角度出发，院内感染控制为整体的治疗提出了新的要求。

2.外源性感染的控制

核心是避免交叉传播和感染。交叉传播主要强调病房的清洁以及病室人员的接触隔离制度。当前在医院流行的常见病原菌都属于接触传播。最常见的传播过程是感染患者或携带者首先污染病房环境以及医务人员，医务人员与病房环境之间可以互相传播，新的患者通过接触病房环境或与医务人员的接触而受到污染，表现为定植状态。此时如果患者存在院内感染的易感因素则有可能转变为感染。另一个重要环节就是避免污染或定植的病原菌造成感染。对于血行性感染来说，关键是严格的无菌操作，无论沿着导管外壁和导管内壁都应该避免。对于呼吸机相关性肺炎来说，在当前的技术下严格禁止细菌进入下呼吸道是难以实现的，所以尽量减少进入下呼吸道的菌量，同时通过充分的气道引流进一步降低菌负荷是避免这些污染或定植的细菌转变为感染的关键。三、重症医学科院内感染防控的基本原则

院内感染防控的最重要目标是避免重症患者的感染，针对患者的管理在院内感染防控中至关重要。无论何种重症患者都要遵守以下基本原则:

1.尽快使患者脱离重症状态

如前所述，重症状态是重症患者发生院内感染的病理生理前提。原发病的早期有效处理、器官功能的充分支持治疗以及避免治疗过程中出现副损伤等是使患者脱离重症状态的基础，是整个院内感染防控最根本的措施。如果重症治疗中的治疗时机、治疗策略和治疗质量不

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