作者：胡宜
出版社：社会科学文献出版社
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送医下乡：现代中国的疾病政治试读：
导论
一 东亚病夫的双重意象与中国政治作为一个有着古老文明的国家，长期以来，中国都表现出一种十分突出的优越感：广袤的国土、众多的国民、丰饶的物产、发达的经济和贸易，更有早熟的文化和国家制度。所有这一切都足以让这个国家深信自己处于世界的中心，是四周蛮夷仰慕、艳羡和学习的对象与[1]榜样。甚至连“中国”这样一种称呼本身也隐含着骄傲与自恋。地理大发现后初次进入和接触中国的西方探险家、商人、传教士，在异文化的强烈刺激下，对这个古老而又遥远的国度写下了许多饱含向往与憧憬的文字。在这些文字的激荡下，西方社会萌发了无数充满浪漫的东方想象。这个时期的西方，毫不吝啬地给予中国很多赞颂、美誉[2]和溢词。然而，近代以来，在西方坚船利炮的威逼下，特别是1895年中日甲午战争失败后，中国社会开始告别和远离往昔的繁荣、富足、[3]雍容和自信，逐步走向屈辱的殖民地、半殖民地时代。伴随这一过程的加深和加剧，这个有着数千年文明，并且在以往大多数时间里都[4]占据着世界领先位置的古老国家及其众多的民众，开始被“东亚病
[5]夫”这样一种明显带有歧视、嘲弄、轻蔑甚至侮辱的语词笼罩和支配。“东亚病夫”的意涵，具有十分复杂的面相。首先，它直指一种生物现象：中国国民疾病丛生、健康水平低下。在大量西方建构的关于中国人的形象中，我们总是可以看到这样一些基本的描述：枯瘦如柴、体力不支、缺乏营养、体质孱弱、多病、肮脏、不讲卫生等。“一条辫子、一杆枪（吸食鸦片的烟枪）”几乎成了中国人的基本写照。首先觉醒的一些中国有识之士也痛心疾首地感言：“奄奄如病夫，[6]冉冉如弱女，温温如菩萨，戢戢如驯羊。”1906年京师大学堂第二次运动会的总结报告中写道：“东西各国骂吾为病夫，我因此而反观之，我四万万同胞中，缠足者二分之一，吸鸦片而骨瘦如柴者则去二分之一中的三分之一，花天酒地至死而不悟者则去二分之一中的三分之一，好谈清静无为而一事不知者有之。以此计之，四万万人中有三[7]万万七千五百万为病夫矣。”同时，在可见的身体疾病之外，“东亚病夫”更是一种隐喻、一种关于国家及其民众的政治隐喻和象征。它指向的是国家的衰败和国力的衰微，以及民众的麻木、散漫、不团结。面对西方的侵略、搜刮与剥夺，国家武备的落后、官吏的贪生怕死、军队的战力低劣、民众的懦弱与涣散，使得作为整体的国家无法集聚起有效的力量加以抵制和反抗。四千英军就这样将一个近四亿人口的泱泱大国玩弄于股掌。随后，西方列强竞逐而入，虎狼般对这个国家进行抢掠和蹂躏。据相关统计，近代一百多年中，从第一个丧权辱国的《中英南京条约》算起，中国与大小西方列强签订了一千多个不平等条约、章程或协定，丧失了大量的政治、经济等国家主权和国家利益；支付赔款高达白银13亿两，平均每年都有1800万两白银的赔款；丧失国土面积达150万平方公里，相当于三个法国的领土面积之和。在这样的语境中，“东亚病夫”获得了更为深刻而淋漓尽致的言说和表述。
中国人是病夫，中国是病国。它不再是预言中将要震惊世界的睡狮，而更像一头沉疴中的大象。它需要的不仅仅是简单的唤醒（费约[8]翰，2004），更重要的是有效的疗治。而日趋加剧的危机，使得亡[9]国亡种也不再是一种真实的谎言，而成为切身的梦魇。保种救国的口号，就是基于对中国处境的现实体验、感痛和反省后发出的民族的底音，并迅速成为一种基本的话语趋势，并被形塑为一种基本的意识形态。
洋务运动，在“祖宗之法不可变”的寤昧中“师夷长技以制夷”，只能是抱存天朝梦幻的一相情愿；而维新变法，则在“自古未闻有为变法而死者，今请自我始”的壮语中演绎成部分上层精英可歌可泣的古典悲剧。中国面临的是整体性的危机和病态，需要的也应该是全面的拯救和疗治：新民与新国。“新民”展示的是对民众的整体疗治。基本的指向有二：一是解除和救治其身体的疾病，以保证作为一个整体的民族有着群体的健康。“强国的政策，首在强民，强民的方法，必须注意民众的健康。人民有了强壮的身体，才有高尚的志气，勇敢的精神，雄厚的魄力，奋斗的决心”，才可以“捍卫国疆，抵抗侵凌”，“树立强盛的国[10]家”。二是救治民众思想与病态的行为。缺乏组织与内聚的强健身体，成为强国仍缺少有效依凭。只有精神的自觉和行动的果敢与勇气，方可铸造不倒的长城。由纪律意识与国家观念支配的身体，才能为国家所用，成为国家的力量源泉。在这样的意义上，才有了鲁迅的弃医从文、秋瑾的弃医从戎和孙中山的弃医从政。“新国”凸显的是国家的彻底变革。武备的改善与精进可以在决策者的奴颜婢膝、官员将领的贪生畏死以及兵士的哗变中化为永沉大海的残铜与破铁；先觉者维新变法“舍我其谁”的悲壮在麻木群众的围观中会演绎出“治病良药”的滑稽。国家力量的源泉，首在于其权力之触的延伸，从街衢闹市到荒陌野岭，从庙堂之高到江湖之远，遍布国家的每个角落。次在于制度和机构的再置。细密编织的权力之网取代了“无为而治”的散漫和不负责任，开始关照到民众生老病死、衣食住行的每个侧面，并成为完成动员、汲取、规训与整合目标的管道与设施。再是话语体系的形塑和意识形态的重构。统一行动的前提是统一的思想。在这个过程中，话语与意识形态成为统一思想并立的两极：话语直接激发着行动的意识、热情与力量，而意识形态则支配着行动的后续、持久与深入。
新民的达成最终也指向国家。首先，国家被要求对民众的身体健康担负基本的责任，保卫生命开始成为国家义不容辞的职责。健全的医疗技术与制度，不再是少数人专享的特权福利，也不仅仅是为着知识的记录与积累，更不是统治者兴之所至的个体偏好（如宋朝皇帝对医学的喜好甚至痴迷），而是成为直接关乎保种强国的宏大政治。其次，国家也不再是家天下和私天下，不再是“普天之下，莫非王土；率土之滨，莫非王臣”历史的再续与延接，不再是与草民、贱民无涉的身外之物。国家的存续发展直接地决定于其与民众唇齿相依、相互依赖关系模式的建立和维持。
在这样的疗治过程中，作为技术的医疗和作为制度的医疗同样引人注目。一方面，传统的中医在关注国民整体健康的主流话语中因其于群体防疫的束手而几乎招致灭顶之灾，并在很长一段时间内受到强力抑制（详见第一章关于“废止中医”相关内容），甚至在保种强国的焦虑下背负起政治的苛责。1929年，余岩在国民党政府第一次中央卫生委员会上提案，力促政府“废旧医，行新医”，认为“旧医一日不除，民众思想一日不变，新医事业一日不向上，卫生行政一日不[11]能进展”。另一方面，基于科学与实验的西方医学（也称作现代医学）则因其公共卫生的成就直接与群体健康相连，而被视为政治的大计得以张扬；同时，西医内部的科层化结构和分科体系，也与现代国家建构的官僚制有着相似的轨迹，因而被现代政治迅速接纳并转化为一种制度化实践活动。更为重要的是，现代医学制度甚至在某种程度上成为“现代政治制度的起源”：“卫生学”的发明提供了大规模的“隔离”、“控制”和“排斥”等权力技术，而病历的制作也直接为追[12]求数字化控制的现代户籍、警察制度提供了基本的知识和范本。国家为救治群体健康而建设现代医疗时，竟意外收获了为自身再造提供的直接支援和促进。
于是，围绕“东亚病夫”的基本隐喻，疾病、医疗和国家三者间产生了一种错综复杂的纠葛，并由此发展为现代中国独具特色的疾病
[13]政治景观。
新中国成立后，疾病政治的逻辑并未就此中断。新中国成立之初遭遇的美国细菌战首先激发了民族主义情绪下的政治情感。在爱国主义的召领下，一场针对“疾病”的双重斗争——反帝和保卫生命、保卫国家——通过大规模的群众运动展开。其后，针对长期威胁中国民众的各种流行病、地方病的斗争（比如消灭血吸虫）以及后来农村合作医疗制度的兴起，一方面保持了“东亚病夫”叙事模式的连续性；另一方面又彰显出新国家与“病夫”历史进行割裂的决心和行动。同时，现代医疗面对乡土社会时所遭遇的张力与紧张，也最终通由合作医疗制度的发展在政治层面得到回应。
改革以后的疾病政治，虽然随着中国的重新崛起基本摆脱了“东亚病夫”的想象和支配，但依然在某种程度上沿袭着传统的基本逻辑。只不过此刻的政治主线更多地呈现在日常生活的场域，与此前的轰轰烈烈相较，它显得更为平淡和隐秘。但不经意间，某种疾病的暴发和流行便可能将其隐秘的政治重新暴露在公众的视野与话题中，并引发人们对中国政治的诸多拷问和深思。SARS及禽流感所带来的社会恐慌及危机意识就是明证。
在疾病隐喻的建构、转化与消解成为现代中国政治重要景观的前提下，对疾病政治的各种表征进行反观和审视，对疾病政治的发展脉络进行考察和梳理，对疾病政治的内在逻辑进行挖掘和解读，就不仅仅有着现实的合法性，同时也应该成为一种理论的自觉。二 呈现、言说与缺席
被誉为西方当代最重要女知识分子的苏珊·桑塔格在其《作为隐喻的疾病·引言》中说道：“疾病是生命的阴暗面，是一重更麻烦的公民身份。每个降临世间的人都拥有双重公民身份，其一属于健康王国，另一则属于疾病王国。尽管我们都只乐于使用健康王国的护照，但或迟或早，至少会有那么一段时间，我们每个人都被迫承认我们也是另[14]一王国的公民。”中国古语也说：人食五谷杂粮，就有生老病死。疾病与健康，向来就是与人类生活高度关联的基本事件，也是生活者经常面对的经验。生病以及相应的疗治过程，可以说是一种最古老也最现代的社会现象，以至于生病、治疗及恢复健康这样的行为和过程已经默化为我们生活的常态。
著名历史学家布罗代尔认为：“人为维持生命，至少要在两条战线上进行不断的斗争。一方面是食物的欠缺和不足，因为人在宏观上以捕食其他生物为主，另一方面许多潜伏的疾病又以人作为捕猎的对[15]象。”瑞典病理学家Folke Henschen也说：“人类的历史即其疾病[16]的历史。”的确，从历史发展的过程来看，自有生民以来，人类即饱受各种疾病的侵恣；一直到现代，人类和疾病的斗争也从未停止过。疾病已成为人类历史和文明中无法分割的一部分。
然而，疾病这样一种与人类历史和大众日常生活密切关联的基本现象，长期以来，除医学、医务、医史研究等专门人员经常予以关注外，竟一直远离于研究者的视野。即使是以研究和解释人类社会演进、更替为己任的历史学家，也似乎忽视了疾病对历史的可能影响。即使偶有涉及，他们也仅是停留在对一些时疫的记载上，缺乏整体的思考[17]和深层的挖掘。
社会的脉动和疾病的不断呈现，终于唤醒了人们对之的关注。生活的经验与常识开始得到社会、历史、经济、文化、政治等多种领域的目视、追问与重构。
医学的发展深化了人们对疾病的认知。西方现代医学经历了三个阶段：临床医学、预防病学和社会医学。“现代西方医学的源头，可以追溯到16、17世纪。文艺复兴时期比利时人安德列亚斯·维萨留斯（Andreas Vesalius，1514～1564）的人体解剖学、17世纪英国人威廉X·哈维（William Harvey，1578～1657）的人体血液循环生理学，[18]是其中最好的标志。”从此，西方医学开始进入到临床医学时期。这一时期，医学的主要任务是疾病分类、疾病诊治、治疗病人和发现药物。同时，为了揭开生理过程的秘密，使医学能够控制人的生理功能，医生们把各种病人作为观察、研究的对象，甚至用以培训医生，不断完善所谓的“临床观察”，并基于一个标准化的参照系对病人进行处理。在临床医学阶段，对疾病本身的关注远远超出了对病人的关注，病人被视为某种病体而被科、属、种等医学语言屏蔽，“人”自身消失了。18世纪显微镜在医学中的应用，极大地推动了病理学、细菌学及传染病学的研究，为19世纪公共卫生的改善铺下了坚实基础，预防医学阶段来临了。在19世纪公共卫生运动中，人们开始逐步认识到，疾病的产生与蔓延不仅缘自生物学意义上的病毒感染，而且与各种社会因素相关。而针对群体疾病的预防与救治，也不仅仅是单纯的医疗技术与手段的运用，同时还涉及更为复杂的社会与政治动因。到20世纪下半叶，西方国家渐次完成工业化，开始步入后工业社会。有关健康的观念也发生了重大的变化，人们认为健康不仅表现[19]为身体状况的良好无疾病，还应该包括心理层面的健康，整个社[20]会从而进入到社会医学时期。在社会医学时期，随着居住、营养、卫生等条件的改善，大规模传染病得以控制，传统疾病的威胁得以减弱，人们开始更加关注由个体行为、社会环境等引发的疾病。同时，疾病的应对也更多地从医疗、预防走向行为干预，卫生部门不再是保持健康的唯一机构，甚至不再扮演主要的角色。从治疗到预防，从个体到群体，从身体到心理，这样的发展过程，不仅带来了医学模式的革命，也使疾病的“目视”从技术化的路径依赖走向更为多元和[21]广阔的视阈。
社会的进程刺激了疾病的社会想象。自中世纪以来欧洲就一直笼罩在流感、黑死病等大规模传染病的阴影之中，并留下了数量众多且触目惊心的集体记忆。流感在“一战”结束时杀死了2100万人，而14世纪的黑死病（腺鼠疫）则直接消灭了当时欧洲四分之一的人口，有的城市死亡人数高达70%以上，大量城市居民逃往乡村以躲避疾病的威胁。18世纪工业革命兴起后，西方城市由于大量产业工人的卷入而不断膨胀，同时，在野蛮的资本原始积累中，工人的生活水准被压到了最低的限度。在工人居住的区域，污水四流、垃圾成堆、蝇蚊丛生、人鼠共眠成为一种常态，卫生状况极差。阿列克西·德·托克维尔继许多人之后在他的游记中作出了这样的描述：伯明翰还像人间，曼彻斯特则近乎地狱。曼彻斯特的居民从1760年的1.7万人上升到1830年的18万人，增加了十倍。地皮不够，建在山丘上的工厂高达六七层，乃至十三层。豪华的住宅与工人的陋屋分散在城市的各个角落，毫无布局可言。到处是水坑、污泥；每有一条铺上石块的大道，就有十条泥泞的小巷。男女老幼挤在污秽不堪的住房里；有些地窖同[22]住着十五六人。约有5万名爱尔兰人生活在社会的最底层。马克思也深刻地指出：“工人的肺结核和其他肺部的疾病是资本生存的条[23]件。”低微的劳动收入、高强度的劳动负荷、恶劣的生存环境、难以果腹的食物、基本缺乏的医疗条件，导致工人身体素质低下、疾病丛生，流行病甚至瘟疫频发。而在18世纪以来的西方国家理念中，[24]人口因其代表现实生产力而被视为国家的财富，疾病破坏的不仅是生产的发展，也直接影响着国家财富的创造和积累。在这种理念的影响和支配下，19世纪在欧洲兴起了广泛的公共卫生运动。人们开始认识到疾病不仅仅是一种身体现象，更与广阔的社会制度乃至政治安排联系在一起。正如唐纳德·莱特所言：“医疗保健和卫生服务是政[25]治哲学的体现。”
殖民的历程展现了疾病的多重表征。一部资本主义的发展史，就是一部世界的殖民史。在西方资本主义国家为开拓海外市场、获取廉价原材料和劳动力，大肆进行世界性殖民并进而对被殖民国家进行搜刮、统治或控制的过程中，疾病展示了其丰富的内涵。首先是缘自自我防护的需要。在不断的殖民过程中，殖民者在征服、统治和掠夺殖民地的同时，将大量的疾病带入殖民地，给原住民带来深重的灾难，同时他们自身也面临新疾病的困扰和威胁。为此，他们迫切需要在殖民地建立起对疾病的防范机制，以确保自身的安全，如对疟疾、黄热病等“热带病”展开的研究及租界的公共卫生建设均体现了这一要求。其次，疾病也发展成为一种新殖民手段。一方面，疾病被作为殖民的武器直接加以运用。美国白人殖民者为了消灭“好斗的”印第安人，就曾把天花患者用过的毯子作为礼物送给他们。在疾病和殖民屠杀的双重作用下，美洲的印第安人在哥伦布到来后的一两个世纪中由[26]2000万减少到美国小学生接受到的100万人，减少了95%。同时，在殖民过程中，被征服的国家往往被指称为病态、不健康、不讲卫生。通由这样一种对身体和道德的双重贬抑，一种政治的隐喻和意识形态的殖民话语建构起来，它们不仅用以掩盖殖民过程给殖民地带来的深重灾难，也用以打击和侵蚀被殖民地国家和人民的心理，达到稳固统治或控制的目标。另外，借助西方医疗技术对疾病的解救过程，附着[27]其中的西方理念也进一步得到深入的输送和渗透，以维护其更为长远的战略利益。“用枪炮没有完成的任务”在西医传教士小小的手术刀下得到了实现。
后现代的身体重建了疾病的多元叙事。20世纪晚期以降，西方社会告别工业化阶段，进入到后工业化时期或后现代社会。在这一时期，消费主义和享乐主义大行其道，身体的物质性得到了前所未有的高扬。染发、美容、时装、健身……对身体物质性的打造可谓登峰造极，远远超越了身体作为本能所需要的限度。在无止境的款待中，身体成为当之无愧的消费主体。身体的这种消费属性，改写甚至消灭了其自然属性的存在，并越来越和自己的本性相脱离，成为自我本性的反对者。身体在自我消解、自我分延、自我疏离的过程中制造了自己的后现代处境——“身体变成了无本质之物，它不再规定自身，也[28]不再反对自身，它变成了后现代世界中的没有规定性的空无”。在这样的语境中，身体本身以及身体的一切附着物开始被离析、分拆和瓦解，被不断地予以再想象、再塑造、再规划、再呈现。疾病作为身体的一种构成，也由此获得了多元的叙事：道德的隐喻、医学的专制、政治的合法性等。
医学的进展和社会的脉动，不断破解着疾病的生物本性。在多重目视的审查中，疾病开始被剥离其原始的本相，呈现更为丰富的社会、历史、政治、文化、伦理等多元、多样性的意涵，疾病政治也于其中悄然建构着自我的图景。
用疾病来比附政治的历史源远流长。古希腊时期，伟大的思想家亚里士多德在设计理想政治的蓝图中，给出了君主制、贵族制和民主制三种模式，并将僭主制、寡头制和平民制视为“变态”或“病态”政治，认为“最恶劣的政体最不容易防护”，因为这样的政体就“像一个病弱的人或者一艘构造不良而又驾驶失灵的船”，“受不了轻微[29]的风险”。
霍布斯将国家视为一个“人造的巨人”——“利维坦”，认为“和睦”是它的“健康”，“动乱”是它的“疾病”，而内战则是它的[30]“死亡”。同时，霍布斯还对“巨人”经常显现的一些疾病进行了诊断——国家必要权力的不足（如国家防卫）、主权者对民约法的服从、排斥主权者的绝对私有权、主权的分割等，认为国家的这些疾病将直接导致国家的解体，因此成为国家的重症；国家也可能遭遇另外一些疾病，如战争来临时难以筹款、国家钱财的流失、缺乏忠诚保证的权臣的声望、过大的城市、国家内部的蛔虫、贪得无厌的领土扩展、经常从敌人那里遭受的不治之伤、未并为一体的征服领土、安逸怠情、虚华浪费等。在霍布斯看来，这些都是使国家致弱的病症，如不能加[31]以医治和解救，最终将使国家病入膏肓，导致国家崩溃和灭亡。
在中国，用疾病来指称政治也时有所见。《灵枢·师传》篇中说：医道可“上以治民，下以治身，使百姓无病，上下和亲，德泽下流，子孙无忧”。《国语·晋语》说：“上医医国，其次医人，固医官也。”哲学家王充的喻示更为细致：“夫方犹术，病犹乱，医犹吏，药犹教[32]也。方施而药行，术设而教从，教从而乱正，药行而病愈。”清代[33]名医徐大椿则完全将医道与政道视为一体：“治身犹治天下也。”到近代以来，在中国现实处境的刺激下，有关疾病的喻示就比比皆是了。
较早实现疾病与政治联姻的是中世纪的教会。教会把身体疾病归于恶魔的恶意或上帝的激怒，奥古斯丁谓基督教徒的各种疾病是魔鬼所造成，路德也同样将疾病归咎于撒旦的作弄。超自然的因所造的果当以超自然的救治法来制伏，这是理所必然了。在对身体的争夺战中，疾病诊疗的生物学意义开始消退，而宗教政治意义则不断得到凸显和强化。这个时候，一个不懂得教会政治的医生，常常要受到关于邪术和背教的指控。在“形体复活”的基本教义中，解剖术被禁止。甚至18世纪的接种也招致教士们的反对：病菌来自撒旦和恶魔，而不是源于自然界不知名的某处；病人更需要的是教会的政治学理疗，而不是什么预防接种。
在孟德斯鸠的《论法的精神》一书中，“地理论”是其著名的理论之一。他认为地理环境，特别是气候、土壤和人民的性格、感情有关系，所以不仅法律应该考虑这种因素，而且政制的设计也要注意这些。孟德斯鸠认为，炎热的气候导致身体的委靡，不仅使人懒惰，而且让人失去勇气，因而热带民族往往成为奴隶；而寒冷的气候不仅使身体对疼痛缺乏敏感，而且对快乐的感受性也差，因而使人勇敢并能从事艰苦、持久的工作。在这样的分析中，病态的身体与气质成为被奴役的前提。换言之，政治的病态缘自身体的“疾病”。
苏珊·桑塔格特别研究了加诸疾病之上的各种隐喻，反思并批判了诸如结核病、艾滋病、癌症等如何在社会的演绎中一步步隐喻化，从“仅仅是身体的一种病”转换成一种道德批判，并进而转换成一种政治压迫的过程；并用“军事隐喻”来展开对疾病和疗治的叙述：疾病是一种对社会的入侵，而减少疾病威胁的种种努力常被称作战斗、抗争和战争。
如果说历史上不同时期的思想家仅是在建构疾病政治历程中提供了各种偶尔的灵思与相应的质料的话，那么，法国当代思想家福柯无疑是自觉将之构建为一座宏伟大厦的第一人。被誉为“反结构的结构主义者、反历史的历史学家”的福柯，有着特殊的敏感与深邃，他一反社会理论通过依靠跟熟悉现象的类比来说明陌生对象（即事实本身不是自我指认的）的常规，也对历史学家简化甚至消除历史非连续性现象的做法表示不满。从历史的断裂、片面、非连续性出发，福柯“利用关于不熟悉的东西（遥远的过去）的知识以及跟不熟悉的东西的不相似性”来理解、解释“熟悉的陌生者（理所当然的现在）”，[34]并由此建构出疾病政治的大厦。福柯的这一理论贡献，突出地显[35]示在其对现代医疗制度构成现代政治制度起源的精辟论述中。
在福柯那里，医学被划分为两种模式：一是物种医学（medicine of species），另一是社会空间医学（medicine of social [36]spaces）。
物种医学展示的是针对病人个体的诊断和治疗，因而更多地体现在临床医学的实践中。“一个社会圈定一种疾病，对其进行医学干预，将其封闭起来，并划分出封闭的、特殊的区域，或者按照最有利的方式将其毫无遗漏地分配给各个治疗中心。”在这个过程中，经过诊断的病人首先被按照疾病的归属划归到不同的空间——病区，并由专门的人员（医生、护士等）进行管理和照料。病人本身则必须在听从医生安排和遵守医院秩序的前提下，对自我行为进行相应的约束和改造，以更快、更好地恢复健康。在此，福柯敏锐地发现，对疾病的诊断依赖的是一种强大的话语，在这种基于科学的话语支配下，病人个体的感受失去了意义；而病区的划分则直接利用了空间技术，由同一病种构成的病区不仅消灭了病人个体的差异和丰富的社会性征，而且塑造了整齐的群体行为；来自医生、护士的专门管理以及医院的秩序要求，不仅使病人呈现在各种监控之下，而且切断了其以往的社会关联，从而建构起一种新的秩序与行为——医院秩序与病人行为。
社会空间医学将重点放在疾病的预防而不是治疗上，实际上这是一个公共卫生问题。福柯把“那些在同一时间侵袭一大批人而又带有不变的特征的疾病”称作流行病。在对流行病的控制和处理过程中，首先需要的是医生的经验与知识，但“只有辅之以经常性的强制干预，这种经验才能显示出充分的意义”。流行病学的存在，必须借助一种警察力量的监控，并由国家制定相应的卫生法规，提出应该采取的措施，同时监督医生的工作才能完成和实现。
而一旦涉及对疾病、医疗经验以及医生对社会结构的监控等问题，“确定医学的政治地位，建构国家层次的医学意识”等要求也就自然进入政治的视野。同时，在控制流行病过程中医学所承担的那些诸如提供信息、监督和控制等经常性任务，也就“既与医学本身有关，也同样与治安有关”。同时，医生本身也完成了政治的转化——“与疾病做斗争必须首先与坏政府做斗争。人必须先获得解放，才能得到全面彻底的治疗”。换言之，“医疗也就成了国家任务”。
经由对两种医学模式的深入分析，福柯进一步发展了他的生命权力理论。福柯认为，治理生命的权力有两种主要形式，它们构成了权力发展的两极。一种是以作为机器的身体为中心形成的解剖政治。解剖政治强调一种权力技术，它通过监控、规训等来塑造纪律，完成身体的再生产，并纳入行政管理和经济系统中予以检验。另一种是以作为物种的身体为中心形成的生命政治。生命政治突出了生育、出生率、死亡率、健康、人口寿命和质量，这种权力以生命为对象，对人口进行了积极的调节、干预和管理。大量增加的政治技术开始包围身体、健康、饮食、居住方式甚至整个存在空间，生命成为权力的支点。
在此基础上，福柯对现代医学成为现代政治制度的起源问题进行了进一步的分析。福柯认为，现代医学制度的核心不在医学而在制度，其确立过程不仅体现了医学的进步，而且展示出组织和控制技术的发展。在这个意义上，它成为现代政治制度的起源：医学首先制造了“疾病”、“健康”、“卫生”等基本话语，从而为现代社会的政治道德和道德政治提供了叙述方式；诊所展示了监控、规训、再生产等权力方式；卫生学的实践支援了隔离、控制、排斥等权力技术；病历的使用则带来了档案制度的范本。
在“东亚病夫”的余音渐远渐去甚至成为空谷绝响时，当代中国学者对疾病问题的关注主要缘自新史学的兴起和“非典”的刺激。
在史学界，受梁启超、傅斯年关于“专门史应由专业人才来做”主张的影响，疾病医疗这种直接关乎生命的重要历史现象长期成为[37][38]“历史学家的漏网之鱼”而成为一种“内部研究”或技术研究。新史学特别是新社会史研究的兴起，有效地改变了这一格局。在摆脱原来的“帝王史”和“革命史”等宏大话语的背景下，历史研究更多地引入了新兴的理论模式和新的叙述手法，从而有效地在一直被忽略甚至屏蔽的空间中找到了研究主题，有时甚至在“历史的垃圾堆”中也勾捡起不少历史反思的基本素材。其中突出的案例就是在医疗史、疾病史这样的专门史领域也开始闯入了不少好奇的历史探险者并将之开发为一个现已颇有积累的领域之一。在新社会史的方法之下，单纯的技术研究进路为各种新兴方法和理论所替代。而一直作为科学客观对象的疾病医疗等现象也被重新安置在一个更为宏阔的社会、经济、文化乃至政治背景中加以解读。在这样的转型中，疾病和医疗也不再成为观照的主体和中心，而仅仅作为一种工具或视角，成为一种联结社会、文化和历史的中介和考量的透视点与切入点。更多的复杂关系被放置在疾病、疗治技术以及医疗制度这个基本的平台上进行条分缕析，接受着研究者们的重新拷问与再度叙述。
1987年，台湾留法博士梁其姿教授发表了《明清预防天花措施之演变》和《明清医疗组织：长江下游地区国家和民间的医疗机构》两篇疾病医疗社会史论文，首开医疗社会史研究之先。之后，台湾“中央研究院”历史语言研究所所长杜正胜提出了“新社会史”概念，指出：“所谓新社会史是以过去历史研究所重视的政治制度、社会结构和生产方式为骨干，传益着人的生活和心态，使历史学成为有骨有肉、有血有情的知识。”他并且拟订了一个新社会史研究计划，其中就包括“基本上仰赖医疗史的研究才能充实它的内容”的“生命维护”。1992年7月，在杜正胜等人的倡导和组织下，“疾病、医疗与文化”研讨小组成立。1997年7月，生命医疗史研究室成立，每月举行一次学术讨论，并举办了多次研讨会：如“中国十九世纪医学”（1998年5月）、“养生、医疗与宗教”（1999年1月）、“健与美的历史”（1999年6月）、“巫者的形象”、“占卜与医疗”（2003年8月）、“宗教与医疗”（2004年11月）等。
台湾的医疗史研究，主要侧重于社会史，受法国年鉴学派的影响颇深，不仅体现了年鉴学派历史长时段梳理、结构化解释的基本要求，在研究对象的挖掘和研究方法的多样上也表现了年鉴学派的基本特色。台湾的研究取得了比较丰硕的成果，仅《新史学》就先后发表了近50篇有关医疗社会史的专题论文，另外在《台湾社会科学季刊》、《台大历史学报》、《台湾宗教研究》等刊物有关医疗社会史的论文中也时有所见该类论文。相关研究还散见于《“中央研究院”历史语言研究所辑刊》等专门辑刊及会议论文集中。余新忠博士的《清代江南的瘟疫与社会：一项医疗社会史的研究》及多篇专文比较详尽地介绍[39]了相关成果，此不赘述。
大陆地区开展的疾病史研究则主要是从20世纪90年代起步，并基本集中在疫病的领域，产生了一批质量较高的研究成果。如曹树基的《鼠疫流行与华北社会的变迁（1580～1644）》，赖文、李永宸的《1894年广州鼠疫考》，李玉尚的《近代中国的鼠疫应对机制——以云南、广东和福建为例》，李玉尚、曹树基的《咸同年间的鼠疫流行与云南人口死亡》，余新忠的《清代江南瘟疫对人口之影响初探》等。其中，余新忠的《清代江南的瘟疫与社会：一项医疗社会史的研究》一书，以清代江南地区瘟疫流行为背景，讨论了社会和政府的不同应对策略以及其与中国近代化道路的关联，基本体现了大陆地区疾病医疗史研究的成果和水平。
台湾学者医疗社会史研究的诸多成果，以其高度的理论自觉、广阔的视阈、多角度的切入方式及新理论与方法的运用，为译读和破解疾病蕴含的丰富特征提供了相当有益的启示。而大陆学者围绕疫病所展开的深入分析和细致铺陈，也提供了经由疾病进入历史底层的方式与路径。
2003年“非典”的流行和肆虐，不仅带来了社会的恐慌和国际社会的压力，也暴露出转型过程中中国政府政治的一些问题。因此，在“非典”流行期间以及“非典”过后，出现了一系列基于“非典”的政治反思，俨然构建出一派“非典政治”的景象。
王绍光将“非典”危机放置在制度的背景下进行考察，认为经济增长迷信和市场迷信导致在公共卫生领域同时出现政府失灵和市场失灵，并提出要重新思考“发展是硬道理”，清醒了解市场公平性缺陷和市场失灵的双重局限，呼唤国家承担起“投资于健康”的基本责[40]任。在随后的研究中，王绍光更加侧重于政府政策的分析，认为：政府的政策导向影响着政府投资医疗保健的意愿，而政府的汲取能力则影响着政府投资医疗保健的能力。在“华盛顿共识”的改革策略下，政府的这两个方面都被削弱，并通过社会经济不平等的积累导[41]致不同居民间医疗的不平等。
毛寿龙教授在《非典事件与治道变革》、《萨斯危机中的市民社会》、《萨斯危机的政治意义》等文中，将SARS事件引发的社会治理与治道变革问题进行了缕析，认为SARS暴露了政府在公共事务治理方面的许多问题，但通过对SARS的治理，政府在行为法制化、政务[42]透明度、自由公共空间的拓展等方面取得了巨大的进步。
汪民安从身体政治的角度进行研究，认为在SARS中，身体既是危险的根源，又是危险的受害者。权力之眼紧张地审视和洞察着各种身体，并对不正常的身体实行监禁。在这个过程中，信息成为最经济的防疫手段，它在抵达个体的同时也造就和决定着个体，使个体产生实际的防治和自我诊断行为，从而成为一种权力。信息权力与防治性[43]的政府权力、医学的救治权力一起构成三位一体的防疫工程。
还有一些学者从政府的危机管理、政府责任、公共财政等不同角度进行了研究。[44]
在中国学者中，对疾病、医疗问题进行政治考察最突出的作者应属杨念群教授。杨教授“从光明正大的儒学研究转到这歪门邪道[45]的医学史”研究几近十年，并提出了医疗卫生的“空间政治”分析。他援引福柯的知识考古学方法，系统研究了19世纪到20世纪的中国医疗社会史，对殖民境遇下的中国传统医疗文化与现代西方医学[46]的遭遇，做了精彩细致的分析。他的研究尤其强调了现代医疗模式与传统医疗模式之间的紧张关系，凸现了制度化的医疗与弥散式民间医疗的矛盾，实质上投射出现代性的总体建设与民间形态的冲突与构合。在《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1832～1985）》一书中，作者从“现代‘帝国’的殖民品格、‘地方性’的确认和重构与‘现代传统’的作用”等三个方面，对长达150余年的“医疗”行为与“政治”变化的关系史进行了整理、挖掘和诠释，认为“近代以来医疗领域发生的所有变化，主要是以中西医冲突和融合为中心的历史现象，其表现出的丰富内涵，被看作是‘现代中国’完[47]成基本构造和建设任务的一个重要的政治性步骤之一”。同时，“近现代政治变革发生重大或微妙变异的历史，往往纠葛于医疗模式的反复权衡之中，从而也使之成为近代政治实践的重要组成部分”。[48]
此外，也有许多关于医疗改革和医疗制度的研究，涉及合作医疗制度、新合作医疗制度、医院体制、医疗体制、卫生体制改革等多个领域。这众多的研究，其角度各有取舍，方法各有特色，路径也各有差异，但一个基本的取向是政策性研究居于主导，而学理性分析少有呈现。
海外学者的研究从其研究对象所处时期来看，基本可以分作晚清民国和新中国两个阶段。对晚清民国时期的研究主要有两种基本的模式：一是在“殖民地研究”和“帝国史研究”的框架中展开，并将卫生问题作为关注的重点。其中Arnold的研究具有经典地位。他明确指出卫生是帝国主义的工具，认为殖民统治积极推行卫生事业的主要意[49]图是“身体的殖民地化”。Rogaski研究了天津卫生事业的展开，认为近代中国卫生事业的展开经历了一个从“身体的保护”到“民族[50]的防卫”的过程。第二种模式主要围绕“国家建设”框架进行。Yip系统地整理了20世纪30年代以来国民政府的卫生行政，强调了国[51]民政府的卫生行政发展与“国家建设”有着密切的关系。裴京汉将公共卫生视为近代中国都市行政的中心内容之一，力图“从公共卫生的整顿来观察中央集权的国民国家的统治体制的形成过程，从而揭[52]开‘近代性’的真实面貌”。饭岛涉在围绕近代国民国家的形成过程谈论公共卫生的制度化或者法制化的同时，也详细谈论了卫生作为国民国家对国民进行统治的手段，如何转变为国家化及制度化建设等[53]问题。
对新中国时期的研究，主要在美国展开。新中国成立后，出于国家战略的需要，美国加强了对中国的研究，形成了“美国中国学研究”的庞大队伍。美国中国学研究内容广泛，几乎覆盖了历史、政治、经济、文化等各个领域，形成了一大批富有影响的作者和研究著作，如中国学者熟知的费正清、黄宗智、杜赞奇等。在医疗卫生方面，也出现了一些专门研究：如克罗泽（Ralph C.Croizier）的《共产党中国的传统中药》、《近代中国的中药》、《中国和印度的医药、现代化和[54]文化危机》，埃斯波西托（Esposito J.Bruce）的《中华人民共和[55]国的医疗政治》，华裔学者金海东（King Hai-tung）的《中华人民[56]共和国的医药卫生》（1972），其他的代表作还包括Victor W.Sidel & Ruth Sidel的《为人民服务：中国医疗状况观察》，C.C.Chen的《中国农村医疗》以及Joseph R.Quinn所编的《中华人民共和国的医疗与[57]公共卫生研究》。上述文献，除了一般性的介绍、描述外，基本集中在现代化的两分法和共产主义意识形态框架中进行分析，而忽视了形成中国疾病、医疗与政治间复杂关联的背景，因而限制了其学术价值的体现。比较突出的研究者是1974年起任俄亥俄州立大学助理教授的兰普顿（David M.Lampton）。兰普顿除1974年在斯坦福获得哲学博士的毕业论文《中国的公共卫生政治：1949～1969年》外，还有《中国过去二十年的公共卫生和政治》、《中华人民共和国的保[58]健卫生》、《健康、斗争与中国的政治制度》和《中国的医疗政治：1949～1977年的政策过程》等多项研究。在《中国的公共卫生政治：1949～1969年》和《中国的医疗政治：1949～1977年的政策过程》两书中，兰普顿综合运用了派系斗争模式（factionalism models）和官僚政治模式（bureaucratic politics models），对1949年后中国的中央政府机构、医疗部门、教学和科研单位、地方政府在医疗政策过[59]程中的角色与行为进行了精彩而独到的分析。
疾病多元性征的展示与呈现表明其隐含的空间和开发的潜力，而以往研究的追溯则提示了疾病政治还缺乏积累的事实。造成这种局面的原因一方面在于长期以来，疾病与医疗基本上处于一种民间形态，表现为个体的生活与体验，很难与政治的运行直接相连。直到18、19世纪西方兴起公共卫生运动后，疾病与医疗问题才逐渐获得政治的各种特性，成为一个公共政治问题。疾病政治才得以萌生与行进。另一方面，疾病乃生活的常态，是一种经验和前识。这就导致在社会科学研究的准则规范下，它很难进入到研究者的视野并作为专门的研究对象，而更多地成为比附或解释其他社会现象的参照与对比物。
反观中国的疾病政治，尽管有着“治身犹治天下”的古老传统，近代以来的历史也呈现诸多的题材与细节，但它一直在宏大政治的主流中隐而不彰。新史学拓展了视野与领域，但最终也没有将犁耙插到疾病政治这块荒漠。“非典”或许是一个契机！但亲密接触的热情过后，很快开始退潮，一些人回归到原有的轨道，而更多的人则在窥伺、等候和期待下一个新鲜的降临。中国疾病政治的研究，既缺乏细致的展示，也缺少纵深的挖掘，精辟的分析就更为少见，具备理论自觉、问题意识与历史感的研究则少之又少。与政治学界在诸如村民自治、乡村治理等领域的诸多话语或与政治学界对政治体制改革等宏大政治的激扬文字相较，疾病政治尚处在失语或缺席的尴尬之中。这种状况不仅与近代以来的疾病政治历程难以相称，也与现实中日益高涨的“以人为本”的政治理念不相符合。三 送医下乡与国家建设
疾病政治是一个庞大的构成，对之的解读与建构远非一日之功。本书试图进行的仅是一项十分初步的工作：通过对疾病政治的开发，寻求一种理解和诠释现代中国政治的可能路径。为此，围绕新国家的构建和新国民的塑造，本书主要通过送医下乡这样一个事件的展开来进行描述和分析，并将之放置在国家建设的框架中予以定位。在送医下乡不同过程与形式的对比中，透视隐藏其后的国—民关系格局，进而挖掘其内部的基本逻辑。
这样一种选择，取决于对现代中国社会的基本判断。当西方的枪炮打破了“不愿打开的中国大门”之后，中国被迫卷入现代化历程，开始了国家、社会的整体转型。这个过程始终伴随着两个主要问题：一是超大型的农村社会。作为一个传统的农业国家，中国在长期的历史发展中，形成了高度发达的农业文明，而承载这种文明的基础就在于广大的农村社会。农村占据着远比城市广阔的地域，农民构成了国民的主体，农业长期支撑着国家的经济命脉。为此，费孝通先生将中[60]国社会的基本特性表述为：乡土本色。中国社会的这种“底色”，无疑会对其社会的转型过程产生巨大的甚至是决定性的影响：革命被称作“农村包围城市”，工业化建设始于农业的原始积累——农业支援工业；改革后则一直持续着“三农”问题。中国的现代化就是农村的现代化，这一点已获得越来越多的认同并成为一种基本的共识。在党和国家的决策中，农村也被放置在十分重要甚至是战略性的地位来考虑。二是国家主导。国家主导表现了两层内涵，首先是国家自身的转型被置于首位和主位。在中国社会的发展中，成长了一个历时久远、[61]制度完备的早熟国家，但这种“有边陲、无国界”的国家在近代面临了严重的危机，并濒于瓦解。因此，建立独立的民族国家的要求就被提到了首位。其次，是由国家主导进行社会转型。在逼仄的时空中，近代中国难以展开西方式的自发与渐进转型过程，而被迫经由国家策动、形塑并由国家政权加以主持和推进社会的转型，形成了一种[62]“规划性社会变迁”模式。中国社会转型的这种鲜明特征，凸显了[63]国家的重要性，也确定了其在现代中国政治研究中的中心地位。任何针对中国现代政治的分析与研究，都难脱国家的巨大藩篱。因此，理解国家及由国家主导推进的各项事业的建设与发展历程，就成了破译、理解和诠释现代中国政治的基本方式与主要通道。在此前提下，本书提出“国家建设”分析模式。“国家建设”（state-building）是政治学、社会学、历史学乃至人类学经常使用的一个概念和框架。在众多的使用中，对“State building”的理解和运用存在多种样式，比较流行的有“国家政权建[64][65]设”、“国家构建”和“国家建设”等。本书在“国家建设”的层面进行使用，认为它既能较好地体现国家的两种内涵（“country”和“state”），又与国家主导的整体转型相契合。而“国家政权建设”只能反映国家建设的部分内容，无法体现国家的整体变革；“国家构建”着重于国家、市场、社会三分的陈述，在一定程度上反映了古典政治经济学的理想类型，但现代国家无所不在的权力以及国家公共性的高度扩展，也给合理确定三者的边界带来了许多困难。
基于中国政治史特别是近代以来中国国家转型以及当代中国国家发展提供的素材和经验，本书对“国家建设”进行了“中国语境”的界定，即将“国家建设”的主体内容划分为三个层面进行理解和分析。
第一，观念或文化层面的国家建设，即认同性建设。认同性体现了国家与国民的一种关系状态，也喻示着国家与国民间可能的互动模式。在这里，“谁的国家”及“国家于我的意义”等成为关键词。认同性建设一方面要求国家摆脱高高在上的冷峻面孔，俯下身来关注民众的衣食住行、生老病死等日常生活，以确立认同基础；另一方面则要求在民众间确立一种基本的国家意识——基于文化、空间和政治权力支配的国家观念。从认同性出发我们看到，中国传统国家主要是“家天下”，国家成为个体或家族的所有物。因此，在对国家的治理上，保持基本的秩序成了第一需要，“不扰民”成为最大信条，而“政简[66]刑清”则是其追求的最高理想。对一般民众而言，国家是生活之外的“他者”，除了纳粮服役，国家并无更多的意义与关联。在大多数场合下，人们是自生自灭的，他们对国家政治既无参与的管道也没有多大的兴趣。“城头变幻大王旗”，对民众而言也就仅是一幕幕的热闹与新鲜。梁漱溟先生将这种国家指称为“文化国家”——即由共同文字、语言等构建起来的一个文化共同体。这种由文化维系的国家在猝然的外部压力逼迫下，无法集聚民众的力量加以抵制，往往走向“花钱买和平”：和亲、羁縻、纳贡都是这种模式的各种翻版。但近代以后，“花钱买和平”的传统做法在群狼竞逐中无以为继。于是，重构国家认同，重建国、民互动关系的要求得到不断高扬和持续响应：梁启超力图通由“新史学革命”来塑造新民的努力，孙中山民治、民享、民有的“民国”理念以及毛泽东的“人民共和国”都是这一要求的基本反映和体现。与危机时期国家认同性建设主要体现在激发民众对国家的责任与义务相较，相对和平时期的国—民关系则更加强调权利和义务的对等。中国20世纪80年代以后不断强化的公民概念折射了国—民关系和国家认同上的转变。不过，由于中国的现实国际处境依然面临巨大压力，因此国家—国民认同的许多话语和理念还保留了相应的空间。
第二，制度与机构层面的国家建设，即体制性建设。体制是国家对社会进行控制、动员及实行关照、整合的载体，也是民众参与国家生活、获得国家照拂的重要通道与设施。体制建设既要体现国家发展的整体要求，也要与具体的社会基础相符合。从这个方面看，中国传统国家在其基本的建制上，大多没有延伸到基础社会——“王权不[67]下县”，因此产生“统而不治”、“山高皇帝远”等现象。近代以后的国家加强了国家机构的延伸和相应的制度创新，但在吸纳民众参与和关照民众要求以及与社会基础的契合等层面产生了较大的差异，由此形成了近代以来纷繁复杂的政治景观：晚清政府“家天下”的权力下沉招致的是普遍的乡村反抗；科学化支配的民国建设变成了不能充饥的画饼；20世纪70年代轰轰烈烈的群众运动最后演化为群氓的政治；“现代化”导向的改革则形塑了社会的“断裂”。
第三，权力和运作层面的国家建设，即实践性建设。实践强调的是国家权力的微观运用和国家目标的具体落实。在这个层面上，国家与基础社会形成直接的对话和互动，因而充分显示出国家统一性要求与地方多样性基础间的张力——偏离、摩擦、矛盾、冲突。对这个层面进行透视我们可以发现：“家天下”的官僚集团成为“有组织的
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