作者：秦泗河,范存义,张群
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
外固定与上肢重建试读：
版权页
图书在版编目 (CIP)数据
外固定与上肢重建/秦泗河，范存义，张群主编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23666-9
Ⅰ.①外… Ⅱ.①秦…②范…③张… Ⅲ.①上肢-固定术 Ⅳ.①R658.2
中国版本图书馆CIP数据核字(2016)第265226号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！外固定与上肢重建
主 编：秦泗河 范存义 张 群
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年7月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-23666-9
策划编辑：郝钜为
责任编辑：吴超打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
主编简介
秦泗河
秦泗河(Qin Sihe) 现任国家康复辅具研究中心附属康复医院名誉院长、矫形外科主任、主任医师。从事矫形外科工作36年，主持矫形骨科手术32000余例，其中脊髓灰质炎后遗症手术22000多例，为此病种单人手术量世界之最。
兼任中国医师协会骨科医师分会委员、外固定与肢体重建工作委员会(CEFS)主任委员，国际肢体延长与重建协会(ILLRS)执行委员会执委，Ilizarov技术研究与推广学会中国组委会(ASAMI China)主席。《中国矫形外科杂志》副主编，《中华骨科杂志》编委。1991年获得中华人民共和国国务院颁发的政府特殊津贴。
发表论文200余篇，主编出版了《下肢畸形外科》、《脊髓灰质炎后遗症外科治疗》、《脑性瘫痪的外科治疗》、《小儿矫形外科》、《秦泗河下肢矫形与功能重建创新手术技巧》教学光盘、《Ilizarov技术骨科应用进展》及《外固定与足踝重建》。
范存义
范存义 教授、博士生导师。上海交通大学附属第六人民医院主任医师。现任上海交通大学附属第六人民医院副院长、上海市第六人民医院东院常务副院长、上海市四肢显微外科研究所副所长、上海交通大学创伤骨科研究所副所长。兼任中华医学会手外科学会常务委员、上海医学会手外科学会副主任委员、中国康复医学会肢残专业委员会常务委员、中国医学工程学会委员、全国外科植入物和矫形器械标准化技术委员会材料及骨科植入物分技术委员会委员，任《中国矫形外科杂志》、《中华手外科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中国临床实用医学杂志》及美国《Microsurgery》杂志编委。
作为项目负责人承担国家自然科学基金面上项目、上海市科委项目基础重点等市部级以上课题十余项。作为第一、通讯作者发表论著100余篇，其中SCI论文62篇，总影响因子177.289分。2013年先后获得中华医学二等奖、高等学校科学研究优秀成果奖科技进步二等奖、上海市科学技术进步三等奖、华夏医学科技三等奖、上海医学科技二等奖等。2014年成功入选上海市优秀学术带头人计划与上海市领军人才培养计划，并获得上海市科技进步一等奖。
张 群
张群 解放军总医院创伤骨科副主任医师。长期从事创伤骨科工作，在外固定与肢体功能重建方面具有丰富的临床经验。擅长治疗骨缺损、骨折不愈合、骨髓炎、肢体延长与畸形矫正。目前担任中国医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会副主任委员，肢体延长与重建工作组副组长，中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会Ilizarov技术学组副主任委员，全军骨科专业委员会创伤学组委员，全军显微外科专业委员会委员等职务。近几年在国内外发表论文20余篇，主译、副主译专著3部。序
近十余年来，中国骨科官方学会没有组织召开过“四肢矫形外科学术会议”或“外固定与肢体重建”论坛，很多大医院基本没有设立矫治四肢畸形残障的矫形外科，缺乏相应的研究生导师和专科医师培训基地，导致全国范围内四肢矫形外科人才严重缺失，使这个学科在较长时期内没有列入骨科学的发展计划。而这期间，国际上在Ilizarov技术的推动下，一个全新的学科——肢体延长与重建外科正在蓬勃兴起。
秦泗河医师从事四肢矫形与功能重建外科三十余年，是中国第一位赴俄罗斯学习，引进Ilizarov技术的骨科医生。对外固定与肢体功能重建进行了二十余年的学习、实践与探索，其成就有目共睹。在秦泗河、夏和桃、李刚等人的共同努力下，已经完成了Ilizarov技术中国本土的转化，作出了令国际同行赞誉的创新，使中国成为国际Ilizarov技术应用与研究学会(ASAMI)、国际肢体延长与重建协会(ILLRS)的正式会员国。
中国医师协会骨科医师分会(CAOS)审时度势，决定由秦泗河教授组建“外固定与肢体重建工作委员会(CEFS)”，这是一个既往没有过的具有交叉学科性质的新学科，许多工作需要从头做起。CEFS成立仅仅一年多，进行了全国各省有关四肢矫形外科发展情况的调研，在多个省、市举办了8期骨干医师培训班和学术论坛，有效推动了外固定四肢矫形与重建外科技术的普及、发展，彰显了CEFS蓬勃的生命力。
但是，当前最迫切需要解决的问题是国内尚缺乏指导使用该项技术的通用教程与专家共识性临床诊疗指南。CEFS组织全国这个领域具有代表性的专家学者，策划编写了《外固定与足踝重建》《骨折穿针外固定》《外固定与上肢重建》等骨科教程丛书，将先后由人民卫生出版社出版发行。
这套丛书大致涵盖了这个领域的基本理论、基本技术、基础研究、器械研制、历史沿革、临床进展、国内外创新与发展史等。系统规范地展现了外固定与肢体重建的最新理论、各种器械构型与应用原则，用上百个活生生的病例展示了现代外固定技术治疗复杂创伤骨折、疑难骨科杂症、肢体残缺的独特魅力。编写方法体现简明、易懂的原则，以图片展示为主，便于医生临床中学习和应用。丛书还从更丰富的视角、更深入的层面，创造性地阐述了外固定与肢体重建理论、医疗模式、技术体系所蕴含的“历史思想”和“哲理智慧”，展现了编著者的人文情怀、责任意识与中国特色。书中阐述了一些新的观点，如“骨科自然重建”、“应力控制”、“优化组合”、“进化骨科”等，阅读后对当前以替代重建为主导的骨科学框架，有了更本真的认识，发人深省。相信这套丛书的出版，会成为四肢矫形与功能重建临床实践和教育的主要蓝本，成为骨科以及相关学科医生的良师益友，能规范这个学科的医师培训与指导临床实践。
外固定与肢体重建既然是一个全新的交叉学科，丛书第一版内容必然存在诸多不足，希望骨科医生在阅读、使用以及教学过程中提出宝贵的建议，以便再版时修订和补充。医学专科分化的同时在临床思维、人文属性、生命真谛层面上趋于整合，建议不同骨科专业的医生应该阅读或至少浏览几章这套丛书的内容，不无裨益！中国医师协会骨科医师分会会长2016年9月前 言
近年来，在人民卫生出版社和中国医师协会骨科医师分会(CAOS)支持下，秦泗河、黄雷、夏和桃、张锴等教授组织相关专家，先后编写出版了《外固定与肢体功能重建》《Ilizarov技术骨科应用进展》《实用骨外固定学》《外固定与足踝重建》《骨折穿针外固定》等著作。这些书的出版发行成为骨科医师的工具书、参考书，深受读者喜爱，极大地推动了中国外固定与肢体重建学科的发展。然而以上五部书籍介绍的基本是外固定(Ilizarov技术)在下肢创伤修复、畸形矫正与功能重建内容，骨科学界急需一部外固定上肢功能重建的工具书。在昭示吉祥的猴年，中国第一部《外固定与上肢重建》终于完稿出版了。从此，在上肢畸形矫正与功能外科领域增添了一支独具风格的学术奇葩、提供给临床医师阅读、参考的教科书。
本书从肩关节到手指，把上肢作为一个整体分析、思考、诊疗，将骨外固定技术与矫形骨科、显微外科、手外科、修复重建外科、支具矫形优化整合，阐述的内容涉及多个学科知识、技术、器械，一定程度上展现了一个新的交叉学科——上肢形态与功能重建外科。这些手术方法医疗费低廉、疗效奇特，在县级医院完全能开展。需要注意的是，所有四肢畸形的矫正必然伴随软组织的延长(除非短缩骨骼)。上肢重建包括骨、关节及其软组织的畸形矫正，如肱骨内翻、肘关节内翻、外翻畸形截骨矫正。肱骨、尺骨、桡骨、掌骨、指骨短缩延长，肘关节、腕关节僵直挛缩矫正，前臂旋前畸形矫正，手虎口挛缩、手指屈曲挛缩牵拉矫形。前臂与手复杂残缺畸形矫正与功能重建等，往往包含骨与软组织的同期牵拉、延展、再生、塑造与功能恢复。目前，上肢骨外固定(Ilizarov技术)软组织牵伸矫形与关节非置换功能重建，从理论指导、临床规范应用到预期疗效，临床上没有下肢矫形与功能重建那样成熟。一些名词、术语、概念乃新近出现，需要研究、探索、解决的问题仍很多，这也是本书需要解答的一些相关问题。
应力控制下的肢体延长与重建，在临床实践中显示出独特而无可替代的优势，颠覆了经典矫形骨科学的一些理论基础、治疗原则与手术指征，将时空观念、控制论引入到临床实践中，为临床医生提供了一把解决骨科疑难病症、肢体残缺等棘手问题的金钥匙，在大幅度提高疗效的同时，并发症降到最低限度，取得了满意甚至奇特的效果。
这个医疗模式在肢体重建过程中要求医患必须定期互动交流，增加了医患诚信。以双手功能展示为代表的上肢重建，尤其需要医生练就娴熟的手术技巧与工匠精神，所以专门加了一节“从手术技巧到外科艺术”。
伊里扎洛夫(Ilizarov)技术博大精深，内涵深远，其理论已经超越了骨科学界，为生物学和医学界提供了一种新的思维方法和研究途径。初学者不要简单地照抄著者的技术，而应该了解理论与技术产生的背景、历史渊源与生命的本质，学会著者科学的学术思想以及如何用学术思想引导临床实践。人类既然是自然选择的产物，那么以提供人体健康保健为目的医学技术就应顺乎人性本质，合乎生命的自然规律。若手术适应证选择合适，外固定器械构型合理，遵循规范的手术操作与术后治疗程序，这一技术体系治疗上肢与手的复杂畸形、改善或重建部分功能，很少失败。纵然其他方法在初期手术中没有达到治疗目的，用Ilizarov技术的基本原则仍然可以再次手术取得成功。如果合理地加用内固定技术、显微外科游离组织移植等，将扩大手术适应证，缩短治疗周期，提高疗效。现代外固定技术出现的问题与并发症多能通过医生的努力而克服。需要申明的是，由于Ilizarov教授本人及其团队缺乏小儿麻痹后遗症等经典矫形外科训练和临床经验，过分依赖外固定器牵拉矫正与重建。以秦泗河、夏和桃为代表的中国化的外固定与肢体重建技术弥补了Ilizarov技术之不足，在一定程度上实现了“骨组织工程与软组织工程”再生重建的实际目的，在四肢动力重建上显示出更突出的优势。
身体的能量来自于我们的一日三餐，而牵拉组织再生能量来自细胞线粒体使用氧气制造的高能ATP能源，氧气需要局部微循环来提供，因此在牵拉再生重建过程中，如何促进局部组织的血液循环、氧气供应是值得研究的课题。
外固定与肢体延长重建，目前还有许多谜底没有揭开，例如我们不知道机械力如何转化成诱导不同细胞分裂的生物力？很难评价个体化牵拉速度、频率、力量对组织是否为最佳的应力刺激？一个濒临截肢的下肢残缺畸形用微创手术+Ilizarov技术，不做任何内植物，几乎不用昂贵的药物，在有限时空内不但畸形矫正、肢体能再生出10cm以上，最终完成上肢复杂畸形矫正与功能重建。上肢尤其是手有意识、能感应，自组织能力很强，对应力刺激的反应表达很聪明！医生不要完全用既往的骨科学、手外科学理论及内固定技术原则指导指导外固定技术的应用，各种类型的外固定器也不能代表Ilizarov技术。
但直至目前，还不清楚这些细胞如何感知医生和患者的需求，懂得利用应力刺激构建出符合的生理组织，而这些生理组织又如何自我协调成为一个切实有效的有机系统？在这些治疗过程所达到的奇特疗效面前，医生和患者除了震惊、欣慰，无法知晓组织变化的机制。
地球上最伟大的力是进化力，生物界最伟大的进化作品是人类，人类最伟大的特质是创造，上肢和大脑创造了人类社会辉煌的文明。现代人类智慧借助于对物质、能量转换的控制，创造了互联网社会与智能机器人。外固定与肢体重建目前的发展是借助互联网技术，使环形外固定器成为一个个微型机器人。通过对机械应力刺激的掌控与能量转换，将Wolff定律的人为作用放大，调动医者智慧与患者自身的生命潜力，使四肢复杂创伤、畸形矫正与功能重建手术指征明显扩大，疗效突破性提高。由于使用这项技术体系的每位医生都处在新理念、新技术学习过程中的“不同位点”，体现科学与艺术贯通，医学与人文交融。因此，医生的学习曲线较内固定和显微外科技术长。有许多创新点需要挖掘，许多不完善、不规范的地方需要总结、提高。
本书不仅仅传授知识、技术、学问，更重要的是期望年轻医生了解什么是上肢矫形手术，什么是“应力控制下的”上肢畸形矫正与功能重建。因此，在编写上突破了传统，不完全就学术论学术，就技术论技术，就手术论手术，还提出了宏观思考、医法自然、删繁就简、高科技与手术技巧的关系等问题。尽管我们组织了数十位外固定技术应用领域相关专家，努力做好本书的编写和甄选典型病例及绘图等工作，并经过人民卫生出版社的编辑精雕细琢，限于编者水平有限，不足之处在所难免，祈望读者指正并多提宝贵意见，以便今后补正。在此，衷心感谢为本书出版付出艰苦努力和工作的各位编者及工作人员，在繁忙的临床工作、学术活动中，挤出时间负责本书的收稿、审稿、编写、定稿等全过程。对人民卫生出版社给予的大力支持表示敬意。秦泗河国际肢体延长与重建(ILLRS)中国部主席中国医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作专业委员会主任委员第一章 上肢的解剖与功能检查第一节 上肢的功能解剖一、概 述
上肢范围以三角肌前、后缘上份与腋前、后襞下缘中点的连线与胸背部分界，以锁骨上缘外1/3和肩峰至C棘突的连线与颈部分界。7二、上肢骨骼与关节(一)上肢骨骼
由上肢骨骼的组成见表1-1-1。表1-1-1 上肢骨骼组成(二)上肢骨骼的连结
1.上肢带骨的连结
(1)胸锁关节：
由锁骨胸骨端与胸骨的锁骨切迹、第1肋软骨构成，为上肢与躯干间的唯一连结，有关节盘，可做三轴性运动。
(2)肩锁关节：
肩峰与锁骨肩峰端构成，活动度小。
2.自由上肢骨的连结
(1)肩关节
形态：球窝关节。
组成：肱骨头与肩胛骨的关节盂。
结构特点：头大盂小，关节面差大，有盂唇加深关节窝，关节囊薄而松弛，下壁更为薄弱，关节囊内有肱二头肌长头腱通过。
运动方式：三轴性运动，围绕冠状轴做屈、伸；矢状轴做收、展；垂直轴作旋内、旋外，以及环转运动。
(2)肘关节
形态：蜗状关节。
组成：肘关节属复关节，由3部分组成：
1)肱尺关节：
肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成(滑车关节)。
2)肱桡关节：
肱骨小头与桡骨关节凹构成(球窝关节)。
3)桡尺近侧关节：
桡骨环状关节面与尺骨的桡切迹构成(车轴关节)。
结构特点：6个关节面包在一个关节囊内；关节囊前后部松弛，两侧有韧带加强；在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨桡切迹的前、后缘。
运动方式：轴性屈伸。
3.前臂骨间连结
桡尺近侧关节：参与肘关节的组成。
前臂骨间膜：连结桡、尺骨骨干的坚韧纤维膜，当前臂处于旋前旋后的中间位时，骨间膜最紧张，其宽度最大。
桡尺远侧关节：由桡骨的尺切迹与尺骨头的环状关节面构成。关节囊薄弱，与桡腕关节间有关节盘(三角形的纤维软骨板，附着于桡骨的尺切迹和尺骨茎突)隔开。
4.手部关节
(1)腕关节
形态：椭圆关节。
组成：桡骨腕关节面、关节盘与舟骨、月骨、三角骨构成。
结构特点：关节囊松弛，关节囊的前、后、内、外侧均有韧带加强。
运动方式：二轴性运动，能做屈、伸、收、展及环转运动。
(2)腕间关节：
由近侧列腕骨与远侧列腕骨组成。属微动关节。
(3)腕掌关节：
由远侧列腕骨与掌骨底组成。属微动关节，但拇指的腕掌关节为鞍状关节，能做屈、伸、收、展对掌及环转运动。
(4)掌骨间关节：
在第二至第五掌骨底之间，关节腔与腕掌关节腔交通。
(5)掌指关节：
由掌骨小头与近节指骨组成。能做屈、伸、收、展运动。
(6)指关节：
包括近侧指间关节(近节与中节指骨构成)和远侧指间关节(由中节与远节指骨构成)，能做屈、伸运动。三、上肢肌肉
上肢肌肉的组成见表1-1-2。
手肌：
(1)外侧群：位于手掌拇指侧构成隆起称鱼际。有4块(拇短展肌、拇短屈肌、拇指对掌肌及拇收肌)，使拇指展、屈、对掌、内收。
(2)内侧群：位于手掌小指侧，形成的隆起称小鱼际。作用于小指。
(3)中间群：位于掌心，包括4块蚓状肌和7块骨间肌：
1)蚓状肌：起自指深屈肌腱，止于第2～5指背面的指背腱膜。屈掌指关节，伸指间关节。
2)骨间肌：分骨间背侧肌(4块，使第2、4指离开中指)及骨间掌侧肌(3块，使2、4、5指向中指靠扰)。表1-1-2 上肢肌肉组成续表四、上肢血管解剖特点
上肢血管包括皮下筋膜层的浅静脉网与深层的动脉及伴行静脉两部分，深浅静脉之间有丰富的交通支，共同组成上肢的血液循环管道系统。其走向分布特点符合生物进化趋利避害原则，大多与神经伴行走行于相对隐蔽不易损伤的位置，有利于临床上肢骨骼穿针操作。(一)上肢浅静脉网
主要由位于皮下浅筋层内的手背静脉网、前臂正中静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉及其分支相互交通汇合形成(图1-1-1)。皮下脂肪层较薄者其浅静脉主干清晰可见，在经皮骨骼穿针时应尽量避开，以免损伤。图1-1-1 上肢浅静脉网
1.手背静脉网
由浅筋筋膜内丰富的浅静脉相互吻合形成，汇集手部静脉血向近端回流，因其表浅可见，常作为静脉输液穿刺部位。
2.头静脉
经鼻烟窝浅面与桡神经浅支伴行，由腕桡侧后面向上行至前臂桡侧前面，经前臂外侧皮神经前方，向上行于肱二头肌外侧沟内，经胸大肌、三角肌间沟进入锁骨下窝，穿胸锁筋膜注入腋静脉。前臂桡侧、肩部及臂部前外侧手术切口时应注意保护。
3.肘正中静脉
在肘窝与深静脉有交通支，位置表浅固定，管径粗大，临床常在此穿刺采血、输血或插管等。
4.贵要静脉
由腕尺侧后面上行至前臂尺侧，在肘远端上行至肘前区尺侧，借前臂正中静脉和肘正中静脉与头静脉吻合，与前臂内侧皮神经伴行于肱二头肌内侧沟下半，于臂中点稍下方穿深筋膜注入肱静脉或腋静脉(占2.8%)。(二)上肢动脉
主干始自腋动脉，向远端移行为肱动脉，于肘窝下方分为桡动脉和尺动脉，在掌部形成掌浅弓和掌深弓，其行程有较多分支并互相吻合，共同构成上肢丰富的供血管道系统(图1-1-2)。
1.腋动脉 以胸小肌为界将其分为三段，胸小肌上缘为第一段；胸小肌覆盖的为第二段，有胸上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉等分支；由胸小肌下缘至背阔肌下缘为第三段，有肩胛下动脉、旋肱前动脉、旋肱后动脉等分支。主干血管主要位于肩内侧腋鞘内，被臂丛神经束包绕，损伤后快速出血形成血肿可压迫神经出现相应神经症状。
2.肱动脉 腋动脉穿过背阔肌下缘延续为肱动脉，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝，全程可触摸其波动，在臂上份居肱骨内侧，中份居前内方，下份居前方，其分支主要有肱深动脉、尺侧上副动脉、尺侧下副动脉，参与肘关节血管网组成。肱动脉闭合性损伤多见于儿童肘关节后脱位和肱骨髁上骨折，不及时处理，后期可能出现前臂缺血性肌挛缩，影响手功能。图1-1-2 上肢动脉及其分支
3.桡动脉肱动脉在平桡骨颈水平分出桡动脉，然后发出桡侧返动脉，经外上髁前面上行，参与肘关节动脉网的组成。主干先行于肱桡肌深面，后经肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下行，在该处位置浅表可以摸到脉搏，创伤时可判断是否存在供血障碍。下段在桡腕关节稍上方发出掌浅支入手掌，终末支于桡骨茎突尖端处斜行进入鼻烟窝，发出第一掌背动脉及拇主要动脉后，其终末支与尺动脉掌深支吻合形成掌深弓。
4.尺动脉 尺动脉为肱动脉较大的终支，发出后斜向内下方，经旋前圆肌深面和指浅屈肌的深面，继而行于前臂浅、深屈肌之间至尺侧腕屈肌深面的桡侧，沿该肌垂直下降，到豌豆骨桡侧经腕掌侧韧带和腕横韧带之间达手掌。在前臂近端发出尺侧返动脉与骨间总动脉，骨间总动脉短而粗，又分为骨间前动脉和骨间后动脉下行至腕部，参与腕掌网的组成。尺动脉远端在腕部分出掌深支与桡动脉终端吻合形成掌深弓，终末支与桡动脉掌浅支吻合形成掌浅弓。
5.手部动脉 由掌浅弓、掌深弓分支及腕掌网构成，掌浅弓凸侧发出3条指掌侧总动脉和小指尺掌侧动脉，指掌侧总动脉与指掌侧总神经伴行，于距指蹼约1.2cm处各分为两条指掌侧固有动脉，每指掌尺桡侧各有一条指有动脉与指神经伴行。掌深弓高于掌浅弓1～2cm，在其凸侧常发出3～5条掌心动脉，至掌指关节水平与指掌侧总动脉吻合，在其凹侧发出返支参与腕掌网的组成。丰富的血管网结构利于手功能的发挥。
手部动脉及神经多位于掌侧，骨骼在背侧位置表浅，故掌骨穿针操作多在背侧，指骨穿针多选择在背部两侧。(三)上肢动脉的伴行静脉
除腋静脉为一条外，其余动脉分支多为两条相互分支交通的伴行静脉，并与浅静脉网之间有较多交通支，保证静脉回流。(四)上肢动脉主干血管的体表投影
以上肢伸直外展90°，掌心向上的姿势呈现时(图1-1-3)：腋动脉和肱动脉在锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处的连线上，尺动脉、肘前横纹中点远侧2cm处至桡骨茎突的连线为桡动脉投影，至豌豆骨桡侧为尺动脉投影，在掌中线中点向豌豆骨桡侧所做的弧线为掌浅弓投影。了解上肢主干动脉血管在体表的投影位置，临床上进行闭合骨骼穿针操作时，穿全针尽量避开血管主干，如若必须经过血管主干区域，采用穿半针操作，可避免损伤。图1-1-3 上肢动脉血管主干的体表投影(五)上肢血管的变异
因个体发育存在差异，上肢血管的解剖同样也存在位置及分支变异的可能，例如桡动脉高位(发生率1.8%)：在桡骨茎突上方4.5～12cm转至前臂背桡侧，祖国医学称之为“反关脉”(图1-1-4)。临床上可见上肢各种畸形存在，应注意检查其血管走行位置情况，避免诊疗过程对其造成损伤。图1-1-4 反关脉五、上肢神经解剖特点(一)臂丛神经的组成和位置
臂丛神经是由C神经前支和T神经前支的大部分组成，经5～81前、中斜角肌间隙穿出。在前、中斜角肌间隙内或穿出后，C神5～6经前支合成上干，C神经前支单独成为中干，C神经前支和T神经781前支合成下干(图1-1-5)。三干行于锁骨下动脉后上方，向外下走行，经锁骨后方进入腋窝。在锁骨后上方和后方，每干又各分为前、后两股，其中上、中干的前股合成外侧束，下干的前股形成内侧束，三干的后股合成后束。三个束在腋窝内，分别于内、外、后三面围绕腋动脉。在腋窝内，三个束最后发出各终末分支。臂丛的分支主要支配胸上肢肌、部分背浅部肌、上肢带肌以及上臂、前臂和手的肌、关节、骨和皮肤。
在锁骨上部发自臂丛的根和干的分支主要有：胸长神经、肩胛背神经、肩胛上神经。锁骨下部发自臂丛三个束的分支有：肌皮神经、正中神经、胸前内侧神经、胸前外侧神经、尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、腋神经、肩胛下神经、胸背神经及桡神经。图1-1-5 臂丛神经的组成(二)臂丛的分支
1.锁骨上分支
(1)胸长神经：
起自C神经根，经臂丛后方进入腋窝，沿前锯肌表面伴随胸5～7外侧血管下行，支配前锯肌。
(2)肩胛背神经：
起自C或C神经根，发出后穿过中斜角肌，行向后下，在肩胛54提肌和菱形肌的深面走行于肩胛骨内缘和脊柱之间，与肩胛背血管伴行，并支配肩胛提肌和菱形肌。
(3)肩胛上神经：
起自臂丛的上干，行向外后下，与肩胛上血管伴行，穿过肩胛上横韧带经肩胛切迹进入冈上窝，再绕肩胛冈外缘进入冈下窝。支配冈上、冈下肌和肩关节。
2.锁骨下分支
(1)胸前外侧神经：
起自外侧束，主要由C神经纤维组成。在腋动静脉前，行向5～7内下，穿锁胸筋膜，行于胸大肌深面支配胸大肌锁骨部。
(2)胸前内侧神经：
起自内侧束，主要由C～T神经纤维组成。在腋动、静脉间，71行向内下，经胸小肌进入胸大肌胸肋部，支配胸小肌与胸大肌胸肋部。
(3)肩胛下神经：
分为上下两支发自后束，沿肩胛下肌前面下行支配肩胛下肌和大圆肌。
(4)胸背神经：
起自后束，沿肩胛骨外侧缘，伴肩胛下血管及分支胸背血管下行，行于背阔肌深面，支配背阔肌。
3.臂丛终末支
(1)肌皮神经(图1-1-6)：
主要来源于C神经根，在腋窝于胸小肌下缘起自臂丛外侧束，6发出后斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌间下降，发出肌支支配这三块肌。其在肘关节稍上方穿出深筋膜延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧的皮肤。图1-1-6 肌皮神经示意图
(2)正中神经(图1-1-7)：
由分别源自内、外侧束的两个根在下行时汇合形成。正中神经外侧头发自臂丛神经外侧束，由C神经纤维组成；内侧头发自臂丛5～7神经内侧束，由C、T神经纤维组成。内、外侧头在腋动脉前方合81并成正中神经主干。正中神经在上臂沿肱二头肌内侧沟下行，跨过肱动脉并与之伴行。正中神经在上臂无分支。在肘部，正中神经在肱二头肌腱膜的深面进入肘窝，穿过旋前圆肌两头间和指浅屈肌腱弓，在前臂中线下行，在前臂中上段先于指深、浅屈肌间，继而在前臂下段于指浅屈肌间腱浅面，掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱间及深面，经屈肌支持带深面进入腕管。在前臂，正中神经发出分支支配旋前圆肌、掌长肌腱、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌(桡侧)、旋前方肌以及支配掌心皮肤的掌皮支。出腕管后，发出返支和数支指掌侧总神经。返支行向外侧，发出分支支配大鱼际肌(除拇收肌外)。指掌侧总神经发出分支支配桡侧3个半手指掌面及其近侧指间关节以远背面皮肤以及第一、二蚓状肌。图1-1-7 正中神经示意图
(3)尺神经(图1-1-8)：
在腋部起自内侧束，由C、T神经纤维组成。在上臂，在肱动81脉内侧，沿肱二头肌内侧沟下行。在上臂中段穿过内侧肌间隔，继续下行进入肱骨内上髁后方的尺神经沟。尺神经在上臂无分支。出尺神经沟后，尺神经穿过尺侧腕屈肌两头间，进入前臂前内侧，后在尺侧腕屈肌、指深屈肌间下行。经屈肌支持带浅面，豌豆骨内侧穿过腕部。在前臂，尺神经发出手背支，经过尺侧腕屈肌深面下行，发出分支支配尺侧手背及1个半手指背面皮肤。在腕部尺神经分为两深浅支。浅支下行发出数支指掌侧总神经，支配尺侧手掌及1个半手指掌面皮肤。深支穿过腕尺管，在掌心行向外侧，发出分支支配小鱼际肌、第三、四蚓状肌、所有骨间背侧肌和掌侧肌、拇收肌及拇短屈肌。图1-1-8 尺神经示意图
(4)腋神经(图1-1-9)：
在腋窝喙突水平发自臂丛后束，由C神经纤维组成。行于肩5～6胛下肌前面、腋动脉后方。与旋肱后血管伴行，穿四边孔并发出分支支配小圆肌，绕肱骨外科颈至三角肌后缘深面分出肌支与皮支。肌支进入三角肌并支配该肌。皮支(臂外侧上皮神经)由三角肌后缘肌间隙穿出，分布于肩部和臂外侧上部的皮肤。图1-1-9 腋神经示意图
(5)桡神经(图1-1-10)：
在锁骨下起自臂丛后侧束，是后束的延续，由C～T神经纤维51组成。在腋动脉的后方，行于肩胛下肌、背阔肌肌腱之前，至背阔肌肌腱下缘后斜向下外，转到臂后方，在上臂中段进入桡神经沟中行向外下，行于肱三头肌的长头和外侧头与内侧头之间。在上臂下段，穿过臂外侧肌间隔进入肱桡肌和肱肌间，继而在肘部下行于桡侧腕伸肌和肱肌间，并分为桡神经深、浅支两终末支。图1-1-10 桡神经示意图
桡神经在背阔肌肌腱前方先发出臂后皮神经、肱三头肌长头支、内侧头支；在桡神经沟中再依次发出肱三头肌外侧头支、肘肌肌支、臂下外及前臂后皮神经。桡神经在肘部发出肱桡肌支。桡神经浅支在肘部，可发出分支支配桡侧腕伸肌，继而下行，在前臂下段转向背侧，发出数支指背神经支配手背桡侧和桡侧3个半手指近节背侧皮肤。桡神经深支先发出分支支配桡侧腕伸肌和旋后肌，而后穿过旋后肌到前臂背侧，发出分支支配指总伸肌、示指固有伸肌、小指固有伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌和尺侧腕伸肌。
(6)臂内侧皮神经：
在腋部起自内侧束，先走行于腋动脉内侧，继而在肱动脉和贵要静脉内侧下行，在上臂中段浅出。分布于上臂的前内侧皮肤。在腋部有分支与来自第二肋间的肋间臂神经交通，分布于上臂中上段的前内侧皮肤。
(7)前臂内侧皮神经：
在腋部起自内侧束，先于腋动脉静脉间下行，继而与贵要静脉伴行。在上臂下段分为前后两支，下行分布于前臂的前内侧皮肤。(范存义 高凯鸣 戴志刚)第二节 上肢临床检查评估一、肩 关 节
肩关节是连接躯干与上肢的重要结构，是上肢运动的基础，它由胸锁、肩锁、肩胛胸壁和盂肱4个关节组成，在正常肩部运动中，它们的运动彼此协调并有规律性，如果其中一个关节或连接发生运动障碍，就会影响肩部的正常运动功能。(一)望诊
肩部正常外观形态：正常的肩峰部呈半圆形，外观丰满，两侧对称。肩部前面最突出的是锁骨，其内侧端在胸骨柄处向前隆起，向外侧延伸到肩峰，锁骨就在皮下，其隆起的轮廓容易看到呈一字形。肩部后面突出的骨性标志是肩胛骨，它是一块三角形骨板，紧靠在胸壁上，双对称，表面平整(图1-2-1)。(二)运动检查
1.前屈与后伸
(1)主动运动检查：
患者坐位或站立，让患者手臂前摆，抬高并高过头部。从患者的侧面观察，肩关节屈曲复合运动的正常范围为0°～165°。如活动受限，则考虑三角肌、胸大肌、喙肱肌或关节的病变。然后，上肢在身体的矢状面进行与前屈相反的运动，正常活动范围为0°～60°。如活动受限，则考虑三角肌、背阔肌、大圆肌和肱三头肌(长头)及关节的病变。(图1-2-2、图1-2-3)图1-2-1 正常肩部形态(前面观)图1-2-2 肩关节前屈图1-2-3 肩关节后伸
(2)被动运动检查：
检查时医生站在患者背后，一手放在患者肩峰上以稳定肩胛骨，并固定住全身；另一手放在肘关节的近位端，活动臂部使它前屈，正常可达90°。然后再向后伸，正常可达45°。还要检查对侧屈伸运动情况，双侧对比。若屈伸运动达不到正常角度，可能有肱二头肌长头腱鞘炎或肩部滑囊炎等。须注意，当前屈超过90°，继续向上运动，称作“上举运动”，是三关节一连接的同时运动，可达170°～180°。
2.外展与内收
(1)主动运动检查：
以盂肱关节为中心，让患者双上肢自中立位开始沿冠状面向两侧运动并侧举。外展复合运动的正常范围是0°～170°。如活动受限，则考虑三角肌、冈上肌和关节的病变。而后让患者上肢自中立位逐渐移向身体的中线，正常活动范围是0°～50°。如活动受限，则考虑胸大肌、背阔肌、大圆肌等肌肉或关节的病变。
(2)被动运动检查：
检查时患者面对医生，屈肘90°，医生一手固定住肩胛骨下角，一手握患者肘部使上臂外展，正常可达90°；如再向上运动，则带动肩胛骨沿胸壁随之向上滑动，即三关节一连接的联合运动，可达180°。然后将患者的臂部放回体侧，并使其横过身前而内收，可达50°。当发生肩部滑囊炎或旋肌袖撕裂时，内收运动受限明显，而肩关节周围炎以外展运动受限显著。
3.外旋与内旋
(1)主动运动检查：
肩的内旋活动在不同的体位时其活动范围有所不同。①外展位外旋：让患者保持肩关节外展90°位置，前臂从与地面相平行的位置上提，正常范围是0°～100°。②牵引位外旋：将双肘放于身体两侧并屈肘90°，手伸向前，将手向外侧移动，两侧对比。外旋活动受限或疼痛主要考虑冈下肌、小圆肌和三角肌的病变。③外展位内旋：外展肩关节到90°，然后屈肘成直角，让患者将前臂从水平位置向下摆动，正常范围为0°～70°。④牵引位内旋：将手从朝前的位置向胸部移动，正常范围为0°～70°。如活动受限，除考虑盂肱关节病变外，主要考虑胸大肌、背阔肌及肩胛下肌的病变(图1-2-4、图1-2-5)。图1-2-4 肩关节外旋图1-2-5 肩关节内旋
(2)被动运动检查：
检查时患者面对医生，将其肘关节屈90°，靠在腰部，以防止外展运动代替内旋运动，也可防止内收运动代替外旋运动，臂部外旋时，将肩部作为一个活动点，前臂作为活动的指针，医生扶其前臂向外移动，即为外旋，正常可达45°，然后再从开始的位置，将其前臂旋过至背后部，做内旋动作，正常可达120°。二、肘关节检查
肘部连接前臂和上臂，对完成腕部和手部功能，调节肢体位置有重要作用。肘关节主要有肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节，使前臂能够屈、伸、旋前和旋后。肘关节、腕关节或尺桡骨的病变可使前臂的旋前和旋后受到影响。(一)望诊
肘部畸形有以下几种。
1.肘外翻
正常人肘部有5°～15°的外翻角，正常男性为5°～10°，女性较男性稍大一些，为8°～10°。如果外翻角度超过15°，则为肘外翻畸形。并常继发尺神经损伤，常见原因有肘部先天发育异常、骨折复位欠佳以及肘部骨骺损伤、肱骨小头无菌性坏死等。
2.肘内翻
正常的外翻角消失，前臂与上臂构成尺偏角度，则是肘内翻畸形，形象地称作“枪柄畸形”。多见于儿童，其发生率远远超过肘外翻，常常由于创伤而造成，如儿童的肱骨髁上骨折、骨骺损伤等。
3.肘反张
肘关节向后过伸超过10°即为肘反张畸形。多数是由于肱骨髁上骨折复位不佳，没有保证正常的前倾角所致。(二)运动检查
肘关节的运动方式有四种：屈肘、伸肘、前臂旋后和前臂旋前。检查时，患者取坐位或立位均可，医生要在患者的侧面或前面。首先，应检查主动运动，如果患者不能完成主动运动，就应进一步检查肘关节的被动运动，同时进行双侧对比。
1.屈伸运动检查时，让患者屈肘，尽量用手触摸同侧肩部，正常时可以触到肩部，屈肘角度大约145°。关节部位骨折和关节炎患者肘关节屈曲受限。让患者尽可能伸直肘关节，正常情况下可达到0°～5°。但老年人可能达不到0°，而有些女性还可以超过5°，超过15°为活动过度(如Ehlers-Danlos综合征)。凡是鹰嘴窝有占位性病变者，肘关节伸直都会受限制。图1-2-6 前臂旋前运动图1-2-7 前臂旋后运动
2.旋转运动在检查肘关节旋转运动时，必须保持一个标准体位，即患者屈肘90°，将肘部靠紧腰部，这种体位可以防止肩部内收或外展运动代替前臂的旋转运动，然后让患者握拳，鼻烟窝向上，或手握一支笔，笔尖向上，这就是前臂中立位，旋前和旋后都要从此体位开始。由中立位向后翻转，掌心向上时为旋后；由中立位向前翻转，掌心向下时为旋前(图1-2-6、图1-2-7)。
检查旋后时，让患者双拳的桡侧向外旋转，直到掌心向上，正常人可将掌心转向上方，即旋后90°。值得注意的是，旋后动作涉及下尺桡关节运动，故下尺桡关节运动受限也可影响肘关节的旋转运动。在旋后受限时，一定要防止上臂内收动作来代替肘关节旋后动作。
检查旋前时，让患者双拳桡侧从中立位开始掌心向下运动，正常时手掌可转向水平面，如果手握一支铅笔，则铅笔从垂直位转到水平位，旋前90°，而且双侧对称，同时也要防止在旋前受限时，上臂外展和内旋来代替肘关节旋前运动。
肘部骨折、前臂骨折和腕部骨折可使前臂旋前、旋后活动范围减小，肘关节脱位、类风湿关节炎、骨关节炎可导致前臂旋转范围减小，小儿牵拉肘可导致单纯的旋后受限。三、腕和手部检查
腕部是前臂与手的连接结构，包括8块腕骨以及与其形成关节的尺桡骨下端和5个掌骨的近端。腕关节是一个由腕掌关节、腕间关节、桡腕关节及尺桡远侧关节组成的复合关节。具有传导应力以及屈伸、偏斜、旋转和回旋等功能。人的手以腕、掌、指骨及其关节为枢纽，以手内、外肌为动力，在神经系统的支配下，完成各种精细复杂的运动功能。另外，手还是一个可以接受痛、温、触、压各种信息的感觉器官。正由于此，所有对手部疾病的诊断和治疗要求也很高。(一)望诊
手部和腕部的望诊，包括手腕部皮肤的营养情况、色泽、纹理、有无瘢痕、瘢痕的类型、有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道等。
在观察手的功能之后，再看一下手的整体结构情况，注意手及手指有无成角、短缩、旋转及其他畸形，指甲有无畸形、色泽改变。数一下每只手是否是5个手指，特别是对新生儿很重要，因为手指先天性缺如或多指有时易被忽略。
在望诊时，还要观察手和腕的姿势，手有两个很重要的姿势，手的休息位和手的功能位。手的休息位是：腕关节背伸约为10°～15°，并有轻度尺偏，掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，各指的尖端指向舟骨结节，拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。手的休息位在手部损伤的诊断、畸形的矫正及肌腱修复手术等中可作为重要的参考。手的屈伸肌腱损伤、周围神经损伤，都可引起手的休息位置的改变。手的功能位是：腕背伸20°～25°，拇指处于对掌位掌指关节和指间关节微屈，其他手指稍微分开，掌指关节和近指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈。(二)运动检查
在检查腕部和手的运动功能时，仍然要用两侧对比的检查方法，这是确定任何方位运动受限程度最有效的方法。腕和手的运动，检查时应分别进行，腕关节的运动功能有：掌屈、背伸、尺偏、桡偏、旋前和旋后6种。手的运动功能有：掌指关节的屈伸、指间关节的屈伸、掌指关节的外展和内收、拇指掌指关节和指间关节的屈伸、拇指掌腕关节的外展和内收对掌。手动诊的检查还包括手的抓、握、捏等复合运动。
1.腕关节运动
(1)腕关节掌屈与背伸：
检查时一手放在患者前臂远端，另一手握住患者的手，然后掌屈背伸腕部，正常时掌屈可达80°，背伸可达70°，而由感染引起的腕关节强直或桡骨远端骨折复位不佳，都可造成腕关节活动受限(图1-2-8、图1-2-9)。图1-2-8 腕关节掌屈图1-2-9 腕关节背伸
(2)腕关节尺偏与桡偏：
检查时医生两手放在与检查掌屈和背伸时同样的位置上，使患者的腕部尺偏或桡偏(图1-2-10)。正常时分别可达到35°和30°，腕关节尺偏受限，可能是由于粉碎性的桡骨远端骨折所致。图1-2-10 腕关节尺偏
(3)腕关节旋后与旋前：
腕关节的旋后与旋前即是前臂的肘关节的相同运动，此项检查内容可见肘关节的旋后与旋前运动的检查。腕关节的旋后与旋前正常时分别可达80°和75°。
2.手的运动
(1)掌指关节的屈伸：
正常时屈80°、伸30°。检查时医生一手握住患者手的尺侧缘，拇指放在手掌面，其余手指放在手背面；另一手拇指放在患者近节指骨的掌面，其余四指放在患者手指的指背上，然后被动屈伸掌指关节。正常时，手指可以超过主动背伸的范围。注意手的掌指关节在伸直位可有一定程度的侧方运动，但在屈曲时则无此活动，这是因为在伸直位时，掌指关节的副韧带是松弛的，屈曲时是紧张的。
(2)指间关节的屈伸：
正常时近位指间关节屈120°、伸0°，远位指间关节屈60°、伸0°～20°；检查时医生要用手握住患者所要检查关节的近端指骨，拇指在掌侧，其余四指在背侧，用拇指顶住关节近端，固定关节近位端，再令患者屈伸远端或医生用另一手屈伸远节指骨。
(3)手指的外展、内收：
以手的中指为轴线，将手指远离中指分开就是外展，再合拢即是内收，它们都是掌指关节的功能。检查时掌指、指间关节都应是充分伸直位。做被动检查时，要捏住被检查关节的掌骨和近节指骨，然后将手指内收或外展。
(4)拇指屈曲、背伸：
正常掌指关节屈曲50°，背伸0°，指间关节屈曲90°，背伸20°。检查时嘱患者运动拇指，在掌平面横过手掌，触向小指基底部即是屈曲；而向外侧(桡侧)伸开拇指与其他诸指分开则是伸直。被动检查时与其他手指的屈伸检查方法相同。
(5)拇指外展、内收：
正常外展(掌侧外展)70°，内收(背侧内收)0°。检查时，拇指垂直于掌面的运动为内收。这是腕掌关节的功能。被检查时，一手在鼻烟窝和桡骨茎突水平固定住拇指近位端，另一手捏住第一掌骨，使拇指离开掌面再回到掌面。
(6)对掌活动：
对掌的大部分活动是拇指腕掌关节的活动。正常时，拇指尖能触到其他手指的尖指和第五掌骨头。四、上肢影像学检查
上肢骨关节系统(包括软组织)的影像学检查方法多样，常用的有普通X线检查、超声、CT、MRI，以及核素扫描、PET-CT检查等。不同检查方式适用于不同疾病的定性、定位以及诊断。但是，由于各种病变的病理性质或解剖部位不同以及临床需要不同，优化选择不同的影像学检查方法非常必要。(一)X线检查
普通X线检查包括普通摄片、透视、体层摄影、计算机X线摄影术(computed radiography，CR)，数字化X线摄影(digital radiography，DR)等。随着数字化时代的到来，目前CR和DR技术已经取代了传统的X线摄片技术。
X线检查是骨关节系统最常用的影像学检查方法，不仅显示病变的范围和程度，而且可以对某些病变作出定性诊断，也可以用来进行病变的跟踪随访。X线摄片的基本要求如下：
1.摄影体位正位和侧位最为常用，比如肘关节正侧位，腕关节正侧位，此外根据不同位置和临床需要，可以拍摄斜位、轴位等。
2.摄片范围应包括骨关节及周围软组织，检查上肢长骨病变时(如尺骨)，应至少包括邻近的一侧关节(如尺骨近端骨折应包含肘关节在内)。有时为了进行双侧对比，常需要同时拍摄双上肢同一部位。
3.特殊检查某些特殊情况下，如细微骨折、炎症或肿瘤早期等，由于X线表现比病理和临床表现出现晚。X线检查可能无异常，应定期复查或进一步行CT、MRI检查。(二)CT检查
CT在骨关节系统中的应用弥补了X线摄影重叠以及软组织结构分辨不清的缺点。由于CT扫描速度快、图像质量好、可以观察每个断层的病变特点等优点，其应用越来越广。目前随着高分辨率CT、大型螺旋CT以及骨算法扫描的广泛应用，图像可以进行3D重建，可以更好地观察骨结构。骨关节系统的CT成像，我们常设置窗位与窗宽参数如下：骨骼窗宽一般采用1000～2000Hu，窗位200～250Hu，软组织窗宽多采用400～600Hu，窗位0～100Hu。
CT平扫已经成为骨关节系统最常用的检查方法之一，能够显示结构重叠较多部位、三维空间关系，显示骨松质、骨皮质、骨髓腔以及部分周围软组织结构，如皮肤、皮下脂肪、肌肉、肌肉间隙以及较大神经、血管结构。但是对韧带、滑膜以及关节软骨的显示不够理想。CT增强是指应用高压注射器经外周静脉注入含碘对比剂，分别进行动脉期、静脉期或延迟扫描。CT增强主要显示病变的血供情况，确定病变范围，故有助于炎症或肿瘤的定性诊断。CT血管造影可以用于观察病变的血供情况，以及用于诊断肢端离断，评估血管情况，指导断肢再植。(三)MRI检查
MRI具有软组织密度分辨率高、多方位多参数成像等优势，显示骨与骨髓、关节与关节软骨、关节内结构和软组织病变等方面优于CT。
MRI平扫：扫描范围同CT，扫描方位除轴位外，还可以直接进行冠状、矢状或其他任意方位扫描。扫描序列多种多样，常用：
1.自旋回波序列是肌肉骨骼系统MRI检查的基本序列，常用下列三种加权图像：
(1)TWI(TR300～600ms，TE10～30ms)：1
为基本检查序列之一，可显示肌肉、骨骼的解剖结构。
(2)TWI(TR1800～3000ms，TE80～120ms)：2
为基本检查序列之一，常与预饱和脂肪抑制技术合用，利于显示病变的形态和范围。
(3)质子密度加权像(TR1800～3000ms，TE10～30ms)：
为基本检查序列之一，常与预饱和脂肪抑制技术合用，对显示骨髓、软骨以及软组织病变有价值。
(4)脂肪抑制序列：
常用技术包括翻转恢复脂肪抑制序列和预饱和脂肪抑制技术，后者常与TWI、质子密度加权成像或TWI联用，对骨髓、软组织病变12显示有价值。
2.MRI技术
(1)MRI增强：
常联合TWI与预饱和脂肪抑制技术，主要用于检查肌肉骨骼病1变血供情况，区分肿瘤活性成分以及坏死成分，也可用于早期发现肿瘤术后复发，是肿瘤治疗前后疗效观察的有用方法之一。
(2)MRI血管造影：
增强法血管造影常使用3DTOF技术联合应用对比剂快速团注技术进行成像，多用于四肢动脉成像，成像速度快，图像质量优秀。(四)其他影像学检查
1.数字剪影血管造影检查
CT血管成像(CTA)以及磁共振血管成像(MRA)目前正逐渐取代数字减影血管造影(DSA)在显示四肢血管以及肌肉骨骼系统病变血供方面的应用。目前，DSA主要用于骨关节系统疑难病例的诊断、手术方案的制订或者介入治疗。
2.超声检查
目前主要用于以下几个方面：①用于检查肌腱等软组织及四肢大血管的病变，尤其对于肌腱损伤有较大优势；②超声引导下穿刺活检，简单易行，对于囊性病变进行治疗。可是由于超声检查野有限，密度分辨率不及CT和MRI，尤其是对骨骼的评价不如X线、CT和MRI。
3.核素检查
对于早期骨转移、骨坏死、骨髓病变等的显示非常敏感，但特异
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]