内科治疗指南(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：殷凯生

出版社：江苏科学技术出版社

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内科治疗指南试读：

受江苏科学技术出版社的委托担任《内科治疗指南》主编后，颇感压力。因为治疗学历来是临床医生们最为关注的问题。他们每日面对的许多门诊和住院患者，尽管诊断已经明确，手边也有不少的参考工具书（包括越来越多的以循证医学为基础制定的各种指南），但仍有不少患者无法取得理想的治疗效果。看到患者和家属们焦急的目光、越来越长的医药费用单据……我们广大临床医生多么希望能有一本有助于规范治疗工作、制定出更为可行合理的治疗方案、提高治疗水平的实用的临床参考书。对于肩负这样任务的治疗指南书的主编，无疑是一个新的挑战！

该指南书的特点是，既要体现循证医学的研究结论（以指南和专家共识为基础），又要贴近临床治疗工作的实际，即体现科学性、先进性、实用性。目前国内外已经出版了治疗指南，但其中多数是国外指南及其翻版，并非都符合我国国情，临床一线的初、中级医生常常反映其较为繁琐和不便于使用。我们这套治疗指南书旨在用临床治疗常规的新形式，介绍各科疾病的治疗路径，在指南的指导原则下，提出具体的治疗方案和个体化的合理治疗。

为了达到上述目标，我们力邀了内科各专业有丰富临床经验和学术水平的学科带头人和中年骨干医生参加本书的编写。他们的临床医疗、教学和科研任务非常繁重，但仍然抽出宝贵的业余时间亲自撰写本书，使得该书能按照预定计划顺利付梓出版。我愿借此机会，向所有为此书付出心血和汗水的作者们表示由衷的感谢！

当然，良好的愿望不等于良好的结果，对该书的评价有待于广大临床一线的读者们作出。由于时间紧、任务重，该书涉及的内容又十分广泛，难免会存在一些错误和不当之处，敬请广大临床同行们批评指正，以便再版时修订。南京医科大学第一附属医院殷凯生  第一章 呼吸系统疾病第一节　急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，简称上感）是鼻腔、咽或咽喉部急性炎症的概称。大多由病毒引起，少数为细菌所致，是最常见的一种传染性疾病，传染性强，有时可引起较重的并发症，如中耳炎、支气管炎、肺炎、心肌炎等。本病全年皆可发病，多数为散发，亦可流行。根据病因不同，其临床表现可多样。【治疗程序】　图1-1-1所示。图1-1-1　急性上呼吸道感染的治疗程序【治疗方案】（一）一般治疗　注意休息，发热、病情较重或年老体弱的患者应卧床休息。忌烟，多饮水，保持室内空气流通。（二）药物治疗

1. 对症治疗（1）解热镇痛：有头痛、发热、周身肌肉酸痛症状者，可酌情应用解热镇痛药如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等，如必要时予阿司匹林0.3g口服。（2）减充血：有鼻塞、鼻粘膜充血、水肿、咽痛等症状者，可应用盐酸伪麻黄碱等可选择性收缩上呼吸道粘膜血管的药物，也可用1%麻黄碱滴鼻，如1%麻黄碱每次1~2滴滴鼻，每日3次。（3）抗过敏：有频繁喷嚏、多量流涕等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗过敏药物，如马来酸氯苯那敏4mg口服，每晚1次。为了减轻这类药物引起头晕、嗜睡等不良反应，宜在临睡前服用。（4）镇咳：对于咳嗽症状较为明显者，可给予右美沙芬、喷托维林（咳必清）等镇咳药，如咳必清25mg口服，每日3次。

2. 抗病毒感染　吗啉胍对流感病毒、腺病毒和鼻病毒等有一定的疗效；广谱抗病毒药利巴韦林和奥司他韦对流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒均有较强的抑制作用，主张早期使用，可缩短病程。如利巴韦林含片50mg含服，每日4~6次。

3. 抗细菌感染　如有细菌感染，可酌情选用适当的抗感染药物，如青霉素类、大环内酯类、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）等。如乙酰螺旋霉素0.2g口服，每日3次。对于单纯病毒感染者不应用抗菌药物。

4. 中医治疗　根据中医辨证施治的原则，应用中药治疗本病有一定疗效。正柴胡饮冲剂、小柴胡冲剂和板蓝根冲剂等在临床应用较为广泛。如正柴胡饮冲剂5g口服，每日3次。【疗效观察与随访】

1. 观察指标　常见症状与体征、血常规、病原学检查等。

2. 治愈标准　症状、体征消失，相关检测指标恢复正常，无并发症。

3. 随访　注意病情观察，避免并发症。【治疗经验与解析】

1. 急性上呼吸道感染以病毒引起者最为常见而且多数系自限性疾病，因此，一般情况下不必应用抗生素。鼻病毒是引起普通感冒的常见病原体，而目前对鼻病毒尚无有效、安全的抗病毒药物，因此本病的治疗以对症治疗为主。

2. 老人、儿童和有基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肝硬化等）的患者易引起心肌炎、肺炎、肾炎和风湿病等并发症，因而在治疗过程中应密切观察病情变化，警惕并发症的发生。

3. 合并细菌感染的患者，可出现高热，白细胞明显升高和（或）扁桃体化脓性病变等，可酌情给予抗生素口服或静脉滴注，如青霉素类、大环内酯类或头孢菌素类等。（吉宁飞　殷稚飞　殷凯生）第二节　急性气管-支气管炎

急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是由感染、物理化学刺激或过敏引起的气管-支气管粘膜急性炎症。常发生在寒冷季节或气温突然变冷时。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状。先为干咳或少量粘液性痰，后可转化为粘液脓性，痰量增多，咳嗽加剧，偶可痰中带血，支气管痉挛时可有不同程度的胸闷、气急。体检两肺呼吸音增粗，部位不固定的散在的干、湿啰音，咳痰后可减少或消失，可有低、中度发热，白细胞计数和中性粒细胞可不增高或轻度增高，胸部X线检查多数表现为肺纹理增粗，少数病例无异常表现。咳嗽和咳痰可延续3周才消失。【治疗程序】　图1-2-1所示。图1-2-1　急性气管-支气管炎的治疗程序【治疗方案】（一）一般治疗　患者应休息至体温正常，注意保暖。发热期间鼓励适当多喝水，忌烟。（二）药物治疗

1. 对症治疗（1）镇咳：可酌情应用右美沙芬、咳必清或苯丙哌林等镇咳剂，如咳必清25mg口服，每日3次。但对于有痰的患者不宜给予可待因等强力镇咳药，以免影响痰液排出。（2）祛痰：除了复方氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸和鲜竹沥等常用祛痰药外，近年来，盐酸氨溴索、标准桃金娘油也广泛应用，如盐酸氨溴索30mg口服，每日3次。（3）解痉、抗过敏：对于发生支气管痉挛的患者，可给予解痉平喘和抗过敏药物，如氨茶碱0.1g口服，每日3次，马来酸氯苯那敏4mg口服，每日1次。

2. 抗菌药物治疗　一般可选用青霉素类、大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）等，必要时可应用第1代或第2代头孢菌素等。一般为口服或肌注，必要时可静脉滴注。如罗红霉素0.15g口服，每日2次，或者左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日1次。【疗效观察与随访】

1. 观察指标（1）症状、体征：观察咳嗽、咳痰的缓解情况，痰量、痰液性状的变化，胸闷、气急的好转状况。注意观察体温，两肺呼吸音以及啰音的变化等。（2）血常规：可监测血象变化，决定是否继续抗感染治疗。（3）病原学检查：必要时可予细菌培养和药敏试验等。

2. 疗效评估　治愈标准：症状、体征消失，相关检测指标恢复正常，无并发症。

3. 随访　注意病情观察，避免并发症。【治疗经验与解析】

1. 本病可并发肺炎或发展为慢性支气管炎，必须重视，但临床医生在治疗急性气管-支气管炎患者时应避免滥用抗生素。应用抗生素的指征是患者出现发热、脓性痰和重症咳嗽。另外，近年来因肺炎支原体和肺炎衣原体感染引起的急性气管-支气管炎也趋多见，抗感染治疗时应注意药物抗菌谱。

2. 本病可以由病毒感染所致，注意区别。另外，在流行性感冒流行期间，如有急性气管-支气管炎的表现，应该应用抗流感的治疗措施。（吉宁飞　殷稚飞　殷凯生）第三节　慢性支气管炎

慢性支气管炎（chronic bronchitis，简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。它是一种常见病，尤以老年人多见。吸烟、感染、大气污染、气候变化以及有关过敏因素（如尘埃、尘螨、花粉等）可导致发病。一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。支气管痉挛时，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象，反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先有劳力性或活动后气喘，严重时动则喘甚，生活难以自理。临床分型为单纯型和喘息型，按病情进展程度可分为急性发作期、慢性迁延期和临床缓解期。【治疗程序】　图1-3-1所示。图1-3-1　慢性支气管炎的治疗程序【治疗方案】（一）一般治疗　注意休息、保暖，多饮水，注意加强排痰。（二）药物治疗

1. 急性发作期和慢性迁延期的治疗（1）控制感染：开始时一般根据临床经验和本地区病原菌耐药性流行病学检测结果选用抗生素，同时积极进行痰病原菌培养和药敏试验。轻者可口服，较重者可用肌注或静脉滴注抗生素，常用有青霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类和头孢菌素类等抗生素。如阿奇霉素0.5g口服，每日1次，或者左氧氟沙星0.5g口服或静脉注射，每日1次。（2）祛痰、止咳：保持体液平衡可以使痰液变稀薄，有利于粘痰排出。常用祛痰药有溴己新、乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索和标准桃金娘油等，如标准桃金娘油0.3g口服，每日3次。可酌情应用右美沙芬、咳必清或苯丙哌林等镇咳剂，如咳必清25mg口服，每日3次。（3）解痉、平喘：对于喘息型慢支，常选用解痉平喘药。具体见本书慢性阻塞性肺疾病章节。（4）雾化治疗：可选用抗生素、祛痰药、解痉平喘药等进行雾化吸入治疗，以加强局部抗炎及稀释痰液作用，喘息型慢支可加用糖皮质激素雾化吸入。如庆大霉素8万U、盐酸氨溴索15ml、沙丁胺醇2ml、异丙托溴铵2ml、布地奈德2ml等的单用或联用，每日2~3次射流雾化吸入。

2. 临床缓解期的治疗　可采用气管炎疫苗、卡介菌多糖核酸注射液治疗，冬病夏治以及中药治疗亦可能有一定效果。【疗效观察与随访】

1. 观察指标（1）症状、体征：观察咳嗽、咳痰的缓解情况，痰量、痰液性状，以及胸闷、气急的程度。监测体温、两肺呼吸音以及啰音的变化等。（2）血常规：可根据血象变化，决定下一步治疗方案。（3）病原学检查：痰涂片、痰培养及药敏试验，有助于指导治疗。

2. 疗效评估　好转标准：症状、体征明显改善，无并发症，相关检查基本正常，但仍时有发作。

3. 随访　注意病情观察，观察症状、体征等变化，避免致病因素，避免合并症、并发症。【治疗经验与解析】

1. 本病的诊断主要依据临床症状做出诊断。根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年以上，并且排除其他心肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、肺脓肿、心功能不全等）之后，即可做出慢支诊断。如每年发病持续时间虽不足3个月，但有明确的客观检查依据（如X线检查），亦可诊断。目前临床上较为常见的问题是过分关注咳嗽、咳痰或喘息症状及持续时间，而忽略了鉴别诊断，导致长期误诊和误治。例如，不少咳嗽变异性哮喘（CVA）被长期按照本病治疗（给予抗生素和各种镇咳药）而疗效不佳，贻误了病情，浪费了医疗资源。

注意：本病的诊断属排他性诊断，做出诊断前必须首先排除其他可以引起慢性咳嗽、咳痰或喘息的心肺疾患，包括肺结核、间质性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、肺脓肿、心功能不全等。

2. 根据临床特点，本病可分为单纯型和喘息型两种类型。这两种类型的区别主要在于前者仅有咳嗽和咳痰症状，而后者伴有喘息症状和哮鸣音。有学者认为喘息型慢支实际上是本病合并支气管哮喘。

3. 应根据本病的临床分期给予不同的治疗方案。（1）急性发作期，是指在1周内出现脓性或粘液性痰，痰量明显增加，或伴有发热、白细胞计数增高等炎症表现，或1周内咳嗽、咳痰、喘息中任何一项症状明显加剧。根据喘息、痰量增多和脓性痰等临床表现，具备3项中的任意1项为轻度急性发作，具备3项中的任意2项为中度急性发作，具备全部3项为重度急性发作。对于该期患者应以控制感染和祛痰、止咳为主；伴发喘息时，应同时予解痉平喘治疗。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，不宜选用强镇咳药，如可待因等，以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞，导致排痰困难、感染加重、病情恶化。（2）慢性迁延期，是指有不同程度的咳嗽、咳痰或喘息症状迁延不愈1个月以上者。治疗方法基本与急性发作期相同。（3）临床缓解期，是指咳、痰和气喘症状基本消失，仅偶有轻微咳嗽和少量咳痰，并保持2个月以上者。应注意避免各种致病因素，吸烟者需要戒烟。适度运动。注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗可减少本病的发作次数和严重程度。中成药金水宝、补肾防喘片等也可服用。（吉宁飞　殷稚飞　殷凯生）第四节　慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，简称COPD、慢阻肺）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。COPD起病缓慢，病程较长。一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支症状，但也有少数虽有明显气流受限，却无咳嗽症状。COPD的标志性症状是气短或呼吸困难，从不动不喘、动辄气喘到不动也喘。部分重度患者除了喘息和胸闷外，也可出现体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩、精神抑郁或焦虑等全身症状。合并感染时可咳血痰或咯血。早期体征不明显，随疾病进展可出现肺气肿征、肺部干湿啰音或剑突下心音增强等体征。【治疗程序】（一）COPD急性加重期治疗程序　图1-4-1所示。图1-4-1　COPD急性加重期治疗程序

注：ICS：吸入型糖皮质激素　SABA：短效β受体激动剂2（二）COPD稳定期治疗程序　图1-4-2所示。图1-4-2　COPD稳定期的治疗程序【治疗方案】（一）一般治疗　戒烟，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入，进行有规律的体育活动。（二）药物及相关治疗

1. COPD急性加重期（AECOPD）的治疗（1）控制性氧疗：给氧途径包括鼻导管或文丘里（Venturi）面罩，一般吸入氧浓度28%~30%。对于住院或急诊ICU患者，氧疗30分钟后应复查动脉血气。血氧饱和度目标值是88%~92%。（2）支气管舒张剂：增加支气管舒张剂的剂量及频度，如沙丁胺醇2500μg吸入；联合β受体激动剂和抗胆碱能药物，如沙丁胺醇21000μg加异丙托溴铵250μg吸入；吸入使用储雾罐或气压雾化器；如果需要，可考虑静脉茶碱治疗，有条件者应监测茶碱血药浓度。（3）全身应用糖皮质激素：全身激素能缩短康复时间、改进肺功能（FEV）和动脉血氧分压（PaO），并降低早起复发风险、减12少治疗失败的概率和缩短住院时间。建议每日口服泼尼松30~40mg，使用10~14日。（4）控制感染：使用抗生素控制感染的指征：①有以下三种重要症状：呼吸困难加重、咳痰增加、脓痰增加；②患者脓痰增加，同时还有一种其他重要症状；③需要机械辅助通气。结合当地常见致病菌类型及耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。Ⅰ~Ⅳ级稳定期COPD的急性加重的致病微生物以及所选抗生素治疗，见表1-4-1。长期应用广谱抗生素和激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染的措施。表1-4-1　AECOPD住院患者抗生素的应用分级病原微生物抗生素Ⅰ~Ⅱ级COPD流感嗜血杆青霉素、β内酰胺/酶抑制剂急性加重菌、肺炎链球（阿莫西林/克拉维酸）、大环内菌、卡他莫拉酯类（阿奇霉素、克拉霉素、菌等罗红霉素等）、第1代或第2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ~Ⅳ级COPD流感嗜血杆β内酰胺/酶抑制剂、第2代头孢急性加重（无菌、肺炎链球菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮铜绿假单胞菌菌、卡他莫拉类（左氧氟沙星、莫西沙星、感染危险因菌、肺炎克雷加替沙星）、第3代头孢菌素素）伯菌、大肠杆（头孢曲松、头孢噻肟）等菌、肠杆菌属等Ⅲ~Ⅳ级COPD以上细菌及铜第3代头孢菌素（头孢他啶）、急性加重（有绿假单胞菌头孢哌酮/舒巴坦、呱拉西林/他铜绿假单胞菌唑巴坦、亚胺培南、美罗培南感染危险因等，也可联合氨基糖苷类、氟素）喹诺酮类（环丙沙星，大剂量左氧氟沙星）（5）机械通气：根据病情，可选用无创机械通气或有创机械通气。（6）其他治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等）及合并症（休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血等）。

2. COPD稳定期的治疗（1）支气管舒张剂：抗胆碱药、β受体激动剂是COPD常用的制2剂，如长效抗胆碱药（LAMA）噻托溴铵18μg吸入，每日1次，或者短效抗胆碱药（SAMA）异丙托溴铵40~80μg吸入，每日3~4次，或者沙丁胺醇气雾剂100~200μg吸入，每24小时不超过12喷。也可用氨茶碱0.1g，每日3次，需注意剂量不能过大，避免不良反应。（2）糖皮质激素：CODP稳定期长期应用激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。长期规律的吸入激素联合β受体激动剂较适2用于FEV1占预计值百分比<60%的COPD患者。这一治疗可以改善症状、肺功能和生活质量，降低急性加重的频率。对COPD患者不推荐长期口服激素治疗。（3）联合吸入激素/支气管扩张剂治疗：联合吸入激素和长效β2受体激动剂（LABA），比各自单用效果好，如沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）50μg/500μg，每日2次，每次1吸。（4）其他药物：①祛痰药：似有利于气道引流通畅，改善通气，但除少数有粘痰患者获效外，总的来讲效果并不十分确切。常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等，如盐酸氨溴索每次30mg，每日3次。②抗氧化剂：应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果，有待今后进行严格的临床研究考证。③免疫调节剂：对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。但尚未得到确证，不推荐作常规使用。④疫苗：流感疫苗可降低COPD患者的严重程度，减少死亡，可每年给予1次（秋季）或2次（秋季、冬季）。肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖，已在COPD患者中应用，但尚缺乏有力的临床观察资料。⑤磷脂二酯酶-4（PDE-4）抑制剂：对于伴有急性加重史和慢性支气管炎的GOLD3级和4级患者，PDE-4抑制剂罗氟司特与口服激素或长效支气管扩张剂联用时可减少急性加重。⑥中医治疗：辨证施治是中医治疗的原则，对COPD的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深入的研究。（5）氧疗：COPD稳定期进行长期氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。长期氧疗的指征：①PaO≤7.3kPa（55mmHg）或2SaO≤88%，合并或不合并3周内发生2次高碳酸血症；②PaO在227.3~8.0kPa（55~60mmHg）之间，或SaO为88%，若有证据表明存2在肺动脉高压，或提示充血性心力衰竭的外周水肿，或红细胞增多症（红细胞压积>55%）。一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0~2.0升/分，吸氧持续时间>15小时/日。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO≥60mmHg和（或）使SaO升至90%，这样才22可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。（6）辅助通气治疗：联合无创通气和长期氧疗可能对一部分患者有用，特别是明显的日间高碳酸血症患者。连续气道正压通气（CPAP）在改善生存率和降低住院风险方面有明确的益处。（7）康复治疗：可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多的CO。2（8）外科治疗：根据病情，可采用肺大疱切除术、肺减容术和肺移植术等。【疗效观察与随访】

1. 观察指标（1）症状、体征：观察咳嗽、咳痰和气喘的变化，注意痰液的性状和痰量，注意监测体温。如出现发绀、头痛、嗜睡和神志恍惚等症状，应警惕呼吸衰竭的发生。注意肺部体征，有无干、湿啰音。如剑突下出现心脏搏动及心音增强，提示并发早期肺源性心脏病。（2）肺功能检查：肺功能测定指标是诊断COPD的金标准，是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV和FEV/FVC比值降低来确定的。FEV/FVC比值是COPD的一项111敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV占预计值百分比是中、重度1气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后（FEV/FVC）×100%<70%者，1可确定为不完全可逆的气流受限。（3）胸部X线检查：COPD早期胸片可无异常变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横幅位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除有右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。（4）血气分析：当FEV占预计值百分比<40%，或呼吸衰竭，或1右心衰竭的COPD患者均应做血气分析。血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。（5）其他实验室检查：COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等。

2. 疗效评估　根治痊愈。好转标准：呼吸道感染控制，气促症状减轻，肺功能改善，病情稳定半年以上。

3. 随访　注意病情观察，观察症状、体征等变化，避免致病因素，避免合并症、并发症，并进行COPD评估。评估COPD的目的是决定疾病严重程度，包括COPD对患者健康状况的影响和未来的风险程度（例如急性加重、住院或死亡），最终目的是指导治疗，应基于症状、气流受限程度（行肺功能检查）、急性加重风险、合并症四方面分别进行评估。（1）COPD的一般评估：

①症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）。

②肺功能检查评估气流受限程度：根据气流受限程度对COPD进行分级（见表1-4-2）。表1-4-2　COPD患者气流受限分级（吸入支气管舒张剂后）COPD气流受限分肺功能特征级（FEVGOLD 1（轻度）11/FVC）×100%<70%，FEV占预计值百分比≥80%（FEVGOLD 2（中度）1/FVC）×100%<70%，50%≤FEV1占预计值百分比<80%（FEVGOLD 3（重度）1/FVC）×100%<70%，30%≤FEV1占预计值百分比<50%（FEVGOLD 4（极重1/FVC）×100%<70%，FEV1占预计值百分比<30%度）

③急性加重风险的评估：COPD的急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。频繁急性加重（每年≥2次）的最佳预测因素是既往急性加重治疗史。当气流受限恶化时，急性加重的风险也相应增加。

④合并症评估：COPD患者常伴有合并症，包括心血管疾病、骨质疏松症、抑郁和焦虑、骨骼肌肉异常、代谢综合征和肺癌等。这些合并症可能影响患者的住院和死亡风险，在诊疗常规中应重视这些合并症，给予适当诊疗。（2）COPD的综合评估：图1-4-3提供了这些项目的综合评估，从而达到改善COPD的疾病管理的目的。图1-4-3　COPD评估

①症状：症状少（mMRC0~1或CAT<10）：患者处于A区或C区；症状多（mMRC≥2或CAT≥10）：患者处于B区或D区。

②气流受限：低风险（GOLD 1或2）：患者处于A区或B区；高风险（GOLD 3或4）：患者处于C区或D区。

③急性加重：低风险（每年≤1次）：患者处于A区或B区：高风险（每年≥2次）：患者处于C区或D区。【治疗经验与解析】

1. COPD的教育与管理　通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好地配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。主要内容包括：①教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟。一次简短（3分钟）的咨询能使戒烟率达到5%~10%。尼古丁替代治疗亦能提高长期戒烟率。②使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识。③掌握一般和某些特殊的治疗方法。④学会自我控制病情的技巧，如进行腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。⑤了解赴医院就诊的时机。⑥社区医生定期随访管理。

2. 支气管扩张剂治疗　首选吸入治疗。短期按需应用支气管扩张剂可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状。较之短效制剂，吸入长效支气管扩张剂更为方便，而且效果较好。与增加一种支气管扩张剂剂量相比，联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效、减少不良反应。一般不建议使用茶碱。

3. COPD稳定期的药物治疗　A组首选SAMA必要时或SABA必要时，第二选择LAMA或LABA或SAMA和SABA，其他备选可有茶碱；B组首选LAMA或LABA，第二选择LAMA和LABA，其他备选可有SABA和（或）SAMA、茶碱；C组首选ICS/LABA或LAMA，第二选择LAMA和LABA，LAMA和PDE-4抑制剂，或LABA和PDE-4抑制剂，其他备选可有SABA和（或）SAMA、茶碱；D组首选ICS/LABA和（或）LABA，第二选择ICS+LABA和LAMA，或ICS/LABA和PDE-4抑制剂，或LAMA+LABA，或LAMA和PDE-4抑制剂，其他备选可有羧甲司坦、SABA和（或）SAMA、茶碱。

4. ICS/LABA治疗　TORCH研究显示，沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）50μg/500μg可以显著降低COPD急性加重的发生率、降低患者的死亡风险，并可显著改善患者肺功能、提高呼吸能力，明显提高患者的生活质量。在3年的研究中，舒利迭50μg/500μg组与安慰剂组的死亡率分别为12.6%和15.2%，联合治疗较安慰剂的死亡率降低了17.5%，但P=0.052。两组的差异无统计学意义的原因可能因设计的样本量偏小，导致检验效力不足。也可能因安慰剂组退出试验的患者较多，退出试验的主要原因是急性加重，而这部分急性加重的患者又正是死亡风险高的患者。假设他们没有退出，安慰剂组的死亡率可能更高而达到有统计学意义的差异。所以，舒利迭治疗能否降低COPD死亡率目前尚无明确的答案。（吉宁飞　殷稚飞　周林福　殷凯生）第五节　慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病（chroniccorpulmonale，简称慢性肺心病）是由于慢性支气管肺疾病、胸廓疾病、肺血管疾病或呼吸调节功能障碍引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心功能衰竭的心脏病。由先天性心脏病和左心疾病引起的右心室肥厚、扩大或右心功能衰竭不属于肺心病。临床上除了原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现的肺、心功能不全以及其他器官受损的征象。【治疗程序】　图1-5-1所示。图1-5-1　慢性肺源性心脏病的治疗程序【治疗方案】（一）一般治疗　戒烟，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。（二）药物及相关治疗

1. 肺、心功能代偿期　①采用中西医结合的综合措施，增强患者的免疫功能。②去除诱因，避免急性加重。③继发于COPD者，治疗参见COPD章节。

2. 肺、心功能失代偿期（1）呼吸衰竭的治疗：抗感染，使用支气管舒张剂和祛痰药，吸痰，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和CO潴留等，具体参见COPD、2呼吸衰竭章节。（2）右心功能衰竭的治疗：一般经过氧疗、抗感染、改善呼吸功能、纠正低氧、CO潴留后，心力衰竭症状可减轻或消失，患者尿2量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失，不需常规使用利尿剂和强心剂。病情较重或上述治疗无效者，可酌情选用利尿剂和强心剂，如氢氯噻嗪25mg，每日1~3次，联合螺内酯40mg，每日1~2次。重症急需利尿者，可用呋塞米20mg肌注或口服。也可用毛花苷C（西地兰）0.2~0.4mg加入葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射。应用血管扩张剂治疗有效，如硝酸甘油、酚妥拉明、硝苯地平、卡托普利和依拉普利等。近来发现，吸入NO有效，吸入浓度一般为20~40ppm。（3）并发症的治疗：肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血以及弥散性血管内凝血的治疗，具体参见本书相应章节。【疗效观察与随访】

1. 观察指标（1）症状、体征：

①肺、心功能代偿期：表现肺胸基础疾病的症状，如COPD患者可有咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。除可见肺胸疾病的体征外，尚可见肺动脉高压和右室扩大的体征，如P>A，三尖瓣区出现收缩期22杂音，剑突下心脏搏动增强，部分可有颈静脉充盈。

②肺、心功能失代偿期：a．呼吸衰竭详见本书呼吸衰竭章节，可表现为呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚和谵妄等肺性脑病的表现。除了有明显发绀外，可出现球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视盘水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。也可有皮肤潮红、多汗。b．右心功能衰竭时除肺胸疾患的症状更明显外，尚可有心悸、食欲不振、腹胀、恶心等右心功能衰竭的表现。表现为发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹腔积液。（2）X线检查：除有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的体征外，尚有肺动脉高压征。其X线诊断标准如下：①右下肺动脉干扩张，横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或经动态观察右下肺动脉干增宽2mm以上；②肺动脉段中度突出或其高度≥3mm；③中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比；④圆锥部显著突出（右前斜位45°）或其高度≥7mm；⑤右心室增多。具有上述五项中的一项可以诊断。（3）心电图检查：心电图对肺心病的阳性率为60.1%~88.2%。典型慢性肺心病的心电图可见电轴右偏，顺时针方向转位，肺型P波，V导联QRS波呈qR，VR/S<1，R+S>1.05mV。15v1v5（4）超声心动图检查：诊断符合率为60.6%~87%，较心电图和X线检查的敏感性高。慢性肺心病超声心动图改变表现为如右室流出道内径≥30mm，右心室内径≥20mm，右心室前壁厚度≥5mm或有前壁搏动幅度增强，右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm等。（5）血气分析：用以判断有无缺氧、CO潴留和酸碱平衡紊乱及2其严重程度，对于指导肺心病急性发作期的治疗具有重要意义。（6）血液检查：血常规检查可见有无红细胞增多症和感染，血电解质测定可了解有无电解质紊乱，凝血功能检查有助于了解有无血液高凝状态等。

2. 疗效评估　好转标准：心衰纠正，呼吸稍平稳，发绀消失，呼吸道感染控制，咳痰仍较多，活动后仍心悸。几乎无法治愈。

3. 随访　注意病情观察，观察症状、体征等变化，避免致病因素，避免并发症。定期复查心电图、血气分析、胸部X线摄片、血象等。【治疗经验与解析】

1. 右心功能衰竭利尿剂的应用　利尿剂通过抑制肾脏钠、水重吸收而增加尿量，消除水肿，减少循环血容量，减轻右心前负荷，纠正右心功能衰竭。但利尿剂使用过多、利尿过猛对慢性肺心病患者也有不利的一面，大量利尿后可以使痰液变粘稠，不易咳出，可导致电解质紊乱，致使血液粘滞性进一步升高。因此，使用原则是小剂量、联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短，间歇用药。

2. 右心功能衰竭强心剂的应用　因慢性肺心病缺氧而使心脏对洋地黄的敏感性增高，因此使用洋地黄应慎重。在下列情况下仍应考虑使用洋地黄：感染已控制，呼吸功能已改善，经利尿剂治疗右心功能仍未改善者；合并室上性心律失常，如室上性心动过速、快速心房颤动者；以右心功能衰竭为主要表现而无明显急性感染的患者；合并急性左心功能衰竭者。使用原则是选用作用快、排泄快的强心剂，小剂量（常规剂量的1/3至1/2）给药。

3. 右心功能衰竭血管扩张剂的应用　血管扩张剂可使肺动脉扩张，降低肺动脉高压，以减轻右心负荷，改善右心功能。但许多血管扩张剂会同时引起体循环动脉血压下降，导致冠状动脉血流减少等不良反应。此外，肺血管扩张后常有影响肺内通气/血流的比例，加重低氧血症。因此在使用时应掌握适当的剂量，密切监测病情变化。同时可适当使用支气管扩张剂以改善肺泡通气功能。（吉宁飞　殷稚飞　周林福　殷凯生）第六节　支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的常见气道慢性炎症性疾病。全球约有3亿哮喘患者。典型哮喘的诊断依据包括：①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③上述症状可经治疗缓解或自行缓解。④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型（如无明显喘息或体征，以顽固性咳嗽或胸闷为主要症状）的哮喘，至少应有下列3项肺功能试验中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性，FEV增加≥12%，且FEV增加绝对值≥200ml；③呼气流量峰值11（PEF）日内（或2周）变异率≥20%，并除外其他疾病时才能作出支气管哮喘的诊断。根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。【治疗程序】（一）慢性哮喘患者的管理程序　图1-6-1所示。图1-6-1　慢性哮喘患者的管理程序（二）哮喘急性发作期治疗方案　图1-6-2所示。图1-6-2　哮喘急性发作的治疗程序

注：SABA：短效β受体激动剂2（三）哮喘长期治疗程序　图1-6-3所示。图1-6-3　哮喘长期治疗程序

注：ICS：吸入型糖皮质激素　LABA：长效β受体激动剂2【治疗方案】（一）一般治疗

1. 治疗目标　哮喘的治疗目标：①达到并维持症状的控制。②维持正常活动，包括运动能力。③维持肺功能水平尽量接近正常。④预防哮喘急性加重。⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应。⑥预防哮喘导致的死亡。

2. 预防措施　应尽可能避免或减少接触危险因素，包括变应原、病毒感染、污染物和烟草烟雾等，预防哮喘发病和症状加重。（二）药物治疗

1. 常用治疗哮喘药物　可以分为控制药物和缓解药物两大类。（1）控制药物：是指需要长期每日使用的药物。包括全身用糖皮质激素（简称激素）、吸入型糖皮质激素（ICS）、白三烯调节剂、长效β受体激动剂（LABA，须与ICS联合应用）、缓释茶碱、色2苷酸钠、抗IgE抗体等。（2）缓解药物：是指按需使用缓解喘息症状的药物。包括吸入速效β受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱药物、短效茶碱及口2服短效β受体激动剂等。2

2. 哮喘急性发作期治疗（1）轻度和部分中度急性发作：治疗措施主要为重复吸入SABA和吸氧。如吸入沙丁胺醇（如万托林）气雾剂，在第1小时内每20分钟吸入2~4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3~4小时2~4喷，中度急性发作每1~2小时6~10喷。如果对SABA反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80%或个人最佳值，且疗效维持3~4小时），通常不需要使用其他药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.5~1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时去医院就诊。（2）中度以上急性发作：部分中度和所有重度急性发作的患者均应去医院治疗。除氧疗外，应重复使用SABA。在初始治疗时间段（每20分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4小时1次）。联合吸入SABA和抗胆碱药物（异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。氨茶碱每小时0.6~0.8mg/kg静脉滴注，可以维持有效血药浓度，从而扩张支气管。如果24小时内患者未用过茶碱，则应首先缓慢地经静脉注射负荷量（4~6mg/kg）的氨茶碱，以使茶碱迅速达到有效血浓度，注射时间应大于20分钟。应该尽早使用全身激素，特别是对SABA初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。推荐用法：泼尼松龙每日30~50mg或等效的其他激素，分1~2次口服。（3）重度和危重度哮喘发作：除了上述治疗措施外，尚应酌情给予下列治疗：①静脉注射或滴注激素：如甲泼尼龙40~80mg，或氢化可的松10mg/（kg·d）分次给药。②补液：纠正因哮喘持续发作时张口呼吸、出汗、进食少等原因引起的脱水，可避免痰液粘稠导致气道堵塞。根据失水及心脏情况，每日静脉补液量一般为2000~2500ml。③纠正酸中毒：严重缺氧可引起代谢性酸中毒，后者可使患者的支气管对平喘药的反应性降低。可用5%碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射。④抗生素：重度哮喘发作患者气道阻塞严重，易产生呼吸道感染，故应酌情选用广谱抗生素静脉滴注。⑤纠正电解质紊乱：部分患者可因反复应用β受体激动剂和大量出汗而出现低钾、低钠等电解质紊乱，2应及时纠正。⑥并发症的处理及机械通气的应用：并发张力性气胸应及时行胸腔闭式引流术，粘液痰栓阻塞气道可行支气管肺泡灌洗术（BAL）。应及时机械通气治疗，其指征主要包括意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO≥45mmHg等。2

3. 哮喘长期治疗方案（1）第1级治疗：用于哮喘间歇状态（第1级）的治疗。按需吸入SABA，如每次吸入200μg沙丁胺醇气雾剂。（2）第2级治疗：用于轻度持续（第2级）哮喘的治疗。选用低剂量ICS或白三烯调节剂，如丙酸氟替卡松（辅舒酮气雾剂）100μg，每日2次吸入；或孟鲁司特钠（顺尔宁）10mg，每日1次口服。常用ICS的每日剂量与互换关系见下表（表1-6-1）。表1-6-1　常用ICS的每日剂量与互换关系低剂量（μg）中剂量（μg）高剂量（μg）药　物200~500500~1000>1000~2000二丙酸倍氯米松200~400400~800>800~1600布地奈德100~250250~500>500~1000丙酸氟替卡松80~160160~320>320~1280环索奈德（3）第3级治疗：用于中度持续（第3级）哮喘的治疗。首选低剂量ICS+LABA。也可酌情选用中或高剂量ICS，或低剂量ICS+白三烯调节剂，或低剂量ICS+缓释茶碱。如沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）50μg/100μg，每日2次，每次1吸；或丙酸氟替卡松（辅舒酮气雾剂）250μg，每日2次吸入；或布地奈德（普米克都保）200μg，每日2次吸入，联合孟鲁司特钠（顺尔宁）10mg，每日1次口服；或布地奈德（普米克都保）200μg，每日2次吸入，联合多索茶碱0.2g，每日2次口服。（4）第4级治疗：用于重度持续（第4级）哮喘的治疗。首选中高剂量ICS+LABA。也可酌情选用中高剂量ICS加白三烯调节剂或缓释茶碱。如沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）50μg/500μg，每日2次，每次1吸；孟鲁司特钠（顺尔宁）10mg，每日1次口服；多索茶碱0.2g，每日2次口服。（5）第5级治疗：用于经上述治疗不理想的重度持续（第4级）哮喘的治疗。在上述治疗基础上加用口服激素或抗IgE治疗。如加用泼尼松30~40mg，每日1次口服，症状控制后逐渐减量。对于血清IgE明显增高的哮喘患者，可加用抗IgE单克隆抗体125~375mg，皮下注射，每2~4周1次。【疗效观察与随访】

1. 观察指标　观察治疗后喘息、气急、胸闷和咳嗽的变化，肺部体征的变化，监测PEF日内变异率。检测嗜酸性粒细胞（EOS）计数、血常规、IgE、电解质以及C反应蛋白（CRP）变化，注意监测血氧饱和度以及血气分析，观察患者有无嗜睡，意识模糊，有无张力性气胸等并发症，必要时予胸部X片或胸部CT检查。（1）哮喘急性发作：是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数日内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作的严重程度分为4级（表1-6-2）。表1-6-2　哮喘急性发作严重程度的分级

注：只要有符合某一严重程度的指标，即可提示为该级别的急性发作

①初始病情评估：病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率和呼吸频率）、检查结果（PEF或FEV、血氧饱和度监测、动脉血1气分析）。

②再次病情评估：必要时再次体检并检测PEF、血氧饱和度等。

③疗效评估

疗效良好：a．末次治疗后疗效维持1小时。b．体检正常。c．PEF>70%。d．没有呼吸窘迫。e．氧饱和度>90%。

1~2小时内疗效不完全：a．病史：高危患者（包括曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；在过去1年中因为哮喘而住院或急诊；正在使用或最近刚停用口服糖皮质激素；目前未使用吸入糖皮质激素；过分依赖SABA，特别是每月使用沙丁胺醇气雾剂或等效药物超过1支；有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；有对哮喘治疗计划不依从的历史）。b．查体：轻至中度体征，即两肺散在低至中调干性啰音，呼气末明显。c．PEF占预计值%或个人最佳值<70%；d．血氧饱和度没有改善。

1小时内疗效差：a．病史：高危患者。b．症状严重，存在嗜睡、意识模糊等，查体示呼吸浅快，胸腹矛盾运动，三凹征，两肺散在高调干性啰音，或者呼吸音减弱或消失（沉默肺）。c．PEF<30%预计值。d．PaCO>45mmHg。e．PaO<60mmHg。22

出院标准：症状缓解，PEF占预计值%或个人最佳值的60%，口服或吸入药物即可维持疗效。（2）哮喘长期治疗：注意根据病情转归，及时给予升级治疗、降级治疗或维持原治疗。

①分级及治疗方案：首先对慢性哮喘患者根据严重程度进行分级，然后根据病情分级制定相应的1~4级分级治疗方案。慢性哮喘根据严重程度进行分级，见表1-6-3。表1-6-3　慢性哮喘的分级严重程度治疗前临床表现肺　功　能分级FEV间歇状态每周发作少于1次，两次1或PEF>预计值80%，PEF或FEV（第1级）发作间无症状且PEF正1变异率<20%，用β常，夜间症状每月≤2次2激动剂后正常FEV轻度持续每周哮喘发作2~6次，每1或PEF≥预计值80%，PEF或FEV（第2级）个月夜间哮喘发作>21变异率20%~30%次，但<每周1次FEV中度持续每日发作哮喘，每周夜1或PEF在预计值60%~79%之间，PEF或（第3级）间哮喘大于1次，每日需FEV使用β1变异率>30%，治疗2受体激动剂，发后可接近正常作时活动受限FEV重度持续经常持续发作，夜间症1或PEF<预计值的60%，PEF或FEV（第4级）状频繁近期有危及生命1变异率>30%，经积极治疗仍的大发作，活动受限低于正常

注：PEF变异率（%）=（最大PEF值-最小PEF值）÷1/2（最大PEF值+最小PEF值）

根据其中最为严重的指标决定分级

②回访：通常情况下患者在初诊后2~4周回访，以后每1~3个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2~4周内进行回访。

③如果哮喘未控制或加重：应根据目前哮喘的严重程度，重新制定相应的分级治疗方案。

④各级治疗达到完全控制后：需维持原剂量治疗至少3个月后，然后降级治疗。若分级规范治疗后重新评定病情级别未下降，则应升级治疗，至少维持3个月。

⑤减量方案：单独使用中至高剂量ICS的患者，将ICS剂量减少50%；单独使用低剂量ICS的患者，可改为每日1次用药；联合ICS和LABA的患者，将ICS剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。

⑥停止药物治疗标准：经过减量方案后，患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作可考虑停用药物治疗。哮喘控制水平分级见表1-6-4。表1-6-4　哮喘控制水平分级部分控制完全控制未控制（在任何1周内（满足以下所（在任何1周出现以下1~2有条件）内）项特征）—白天症状无（或≤2次/<2次/周周）—活动受限无有夜间症状/憋醒无有出现≥3项部分控制特征—需要使用缓解无（或≤2次/>2次/周药的次数周）—肺功能（PEF正常<正常预计值或FEV（或本人最佳1）值）的80%急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次

⑦ACT的应用：可用于评估哮喘控制水平。经国内多中心验证表明，ACT不仅易学、易用而且适合中国国情。ACT仅通过回答有关哮喘症状和生活质量5个问题的评分进行综合判定，25分为控制、20~24分为部分控制、19分以下为未控制，并不需要患者检查肺功能。ACT内容见表1-6-5。表1-6-5　哮喘控制测试（ACT）表

2. 随访和患者教育　除了对慢性哮喘患者按时进行随访外，应注重对患者的教育。（1）教育内容：①通过长期规范治疗能够有效控制哮喘。②避免触发、诱发因素的方法。③哮喘的本质、发病机制。④哮喘长期治疗方法。⑤药物吸入装置及使用方法。⑥自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化。⑦哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何及何时就医。⑧哮喘防治药物知识。⑨如何根据自我监测结果判定控制水平来选择治疗。⑩心理因素在哮喘发病中的作用。（2）教育方式：包括初诊教育、随访教育和评价、集中教育、自学教育、网络教育、互助学习、定点教育以及调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。【治疗经验与解析】

1. ICS的应用要点　①ICS是哮喘长期治疗的首选药物。②多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。由于吸烟可以降低ICS的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的ICS。③ICS在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和假丝酵母菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。④成人哮喘患者每日吸入低、中剂量激素，一般不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入糖皮质激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。⑤伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核治疗的同时给予ICS治疗。

2. 吸入疗法由于使用方便，作用直接迅速，局部药物浓度高，疗效好，所用药物剂量小，避免或减少全身用药可能产生的不良反应，因而是治疗哮喘的首选给药途径。①溶液雾化吸入特别适合哮喘急性发作以及年龄小或年龄老、不能很好掌握气雾剂或干粉吸入装置的患者。另外，雾化吸入的药物不含氟利昂等刺激物，不易引起患者呛咳。它吸入肺部药量较高，由于是反复吸入过程，平均5~8分钟，因此药物沉积时间长。②射流雾化器产生的雾粒直径适宜（<5μm），而超声雾化提供的雾粒较大，不易吸入肺部。超声雾化的气雾密度高，可以增加气道阻力，并且由于有些药物可被超声波或加热破坏（激素，蛋白质类），因此应选择射流雾化。③哮喘患者可以雾化吸入的药物包括激素（布地奈德雾化混悬液，即普米克令舒），β受体激动剂2（特布他林溶液，如博利康尼雾化溶液；沙丁胺醇溶液，如万托林雾化溶液），抗胆碱药物（异丙托溴铵溶液，如爱全乐雾化溶液），复合制剂（含有异丙托溴铵和沙丁胺醇的复方异丙托溴铵溶液，如可必特）以及祛痰药（氨溴索针剂，如沐舒坦针剂）等。

3. 中度以上哮喘急性发作的治疗要点　①目前尚无证据支持常规静脉使用β受体激动剂。②茶碱类药物虽然价格便宜，但因影响血2药浓度的因素多，“治疗窗”窄，应正确使用。静滴的速度过快或剂量过大，可能引起心律失常甚至心搏骤停。对规则服用缓释茶碱的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。

4. 重度和危重度哮喘发作的治疗要点　①地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。②静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2~3日，继之以口服激素3~5日。③不推荐常规使用镁制剂，但可试用于重度急性发作（FEV25%~30%）或对初始治疗反应不良1者。因硫酸镁对中枢有抑制作用，不宜用于CO潴留的患者。④补液2时应遵循补液的一般原则，即先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。纠正酸中毒时，应避免形成碱血症，因为氧离曲线左移不利于血氧在组织中的释放。⑤机械通气时，可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关性肺损伤。

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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