作者：张锦华,陈丽英
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
神经母细胞瘤诱导分化治疗试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
神经母细胞瘤诱导分化治疗/张锦华，陈丽英主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24646-0
Ⅰ.①神… Ⅱ.①张…②陈… Ⅲ.①神经母细胞瘤-治疗 Ⅳ.①R739.4
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第152351号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！神经母细胞瘤诱导分化治疗
主 编：张锦华 陈丽英
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-24646-0
策划编辑：闫宇航
责任编辑：闫宇航打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编委名单
刘颖 中国医科大学附属第四医院（大）
吕庆杰 中国医科大学附属盛京医院
谭永刚 中国医科大学附属盛京医院
陈苏宁 中国医科大学附属盛京医院
高 琳 中国医科大学附属盛京医院
张 鹏 哈尔滨医科大学第一临床医学院
张思瑾 吉林大学第二医院
贺 嘉 中国医科大学附属第四医院
邹 杰 中国医科大学附属第四医院
孙艳丽 中国医科大学附属第四医院
刘颖 中国医科大学附属第四医院（小）
付大军 中国医科大学附属第四医院
程士凯 中国医科大学附属第四医院
孙玲玲 中国医科大学附属第四医院
杨舒泉 中国医科大学附属盛京医院
龚宝成 中国医科大学附属第一医院
寇莉洁 中国医科大学附属第一医院
黄铁焱 香柏树儿童关爱中心
马 兰 沈阳维康医院
张春梅 沈阳维康医院
编辑秘书 温新苗 杨效飞 王 开主编简介
张锦华 教授
1936年出生，重庆涪陵人。1949年11月参加中国人民解放军，1951～1955年参加中国人民志愿军，入朝参战期间，曾立三等功一次，受全军通令嘉奖一次。
1964年毕业于中国医科大学。曾任中国医科大学附属盛京医院血液研究室主任、主任医师、教授。中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会委员、《中国小儿血液与肿瘤杂志》编委、中华医学会辽宁省分会血液专业委员会委员、国家自然科学基金委第八届学科评审组专家、国际小儿肿瘤学会（SIOP）成员、国际神经母细胞瘤研究进展（ANR）委员会亚洲分会副主席、神经母细胞瘤风险组（INRG）高级顾问。
1988～2012年先后获国家自然科学基金、原卫生部科研基金资助项目各2项，辽宁省国际合作重大项目，脐血移植等科研基金资助9项。1997年与美国国立卫生研究院、肿瘤研究所、专攻神经母细胞瘤的希尔教授进行科研合作。先后在国内外杂志发表论文130余篇，主编专著《小儿神经母细胞瘤》，参编专著4部。
2002～2011年2次主办小儿神经母细胞瘤专题国际研讨会，先后获得国家教育部、辽宁省、沈阳市科技进步奖8项。1996年获国务院政府津贴及原卫生部突出贡献奖和德育先进奖，2002年获沈阳市“劳动模范”称号，2012年获得华商晨报“名医堂名医”称号。
陈丽英 教授
1954年毕业于上海第二医科大学医疗系。1954年～今工作于中国医科大学盛京医院放射科。1986～1996年曾任放射科副主任。2002～2012年被聘为辽宁省保健专家。
曾任中华放射学会介入学组委员、辽宁放射学会名誉主任委员，中华医学会辽宁省分会第三、四届理事。《中国临床医学影像杂志》副主编，《中华放射学杂志》、《中国医学计算机成像》、《介入放射学》等杂志的编委。曾任《中华放射学杂志》审稿专家；《中国临床医学影像杂志》英文审校专家。参加国家九五攻关课题：《新生儿、早产儿缺氧缺血性脑病研究》，达当时国内领先水平。享受国务院特殊津贴。2010年，2014年分别由中华医学会放射学分会儿科学组和介入学组授予杰出贡献奖。主编专著《儿科影像诊断学》、《胎儿影像诊断学》2部，参编6部。中国医科大学第十五任校长李厚文校长题词中国医科大学现任校长闻德亮校长题词美国NIH与中国医大签署中美NB研究合作协议书美国、德国、澳大利亚、日本、新加坡、中国香港等专家与国内参会代表合影2005年8月，香港大学谭广亨副校长（左一），北京儿童医院张金哲院士（左二），为我院神母患儿义诊2006年日本中川原教授来沈阳看望NB患儿2005年，加拿大惠斯特NB高风险组（INRG）国际研讨会前 言《神经母细胞瘤与诱导分化治疗》一书是《小儿神经母细胞瘤》一书的姊妹篇，本书重点阐述小剂量化疗能够诱导部分NB肿瘤向良性分化。本书用事实说话，向读者介绍30余年来，我们观察到的一些NB患儿，从发病到治愈或死亡的多种临床表现。初步掌握了从发病到缓解，或复发的规律。
NB患儿来自全国各地，每年均有10多名患儿停止化疗，目前尚未发现一人复发，我们曾收治过10例成人NB患者（22～45岁），其疗效远不及小儿NB；另一方面，诱导化疗不一定适合每个NB患儿，要全面分析。
在本书编写过程中，承蒙众多患儿家长大力支持与协助，才得以如期完稿。诚挚感谢：
德义基金、彭南、张凡、张永健、金辉、唐凤英、梁海东、冯佳平、沈婧、张艺馨、刘丹、唐建、吕树林、丁守文、张强、何馨、刘茂。
中国医科大学附属盛京医院：张芳、蔡炜松、杨敬；中国医科大学附属四院：黎秋菊、夏士军等诸位老师协助查阅文献，整理书稿，在此一并致谢。
本书出版之际，恳切希望广大读者在阅读过程中不吝赐教，欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph.com，或扫描封底二维码，关注“人卫儿科”，对我们的工作予以批评指正，以期再版修订时进一步完善，更好地为大家服务。张锦华2017年6月第一章 总 论
神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是目前威胁儿童生命的主要肿瘤之一。其发病率高，仅次于白血病、肾胚胎瘤，Beckwith等统计其医院发病率为1/10万，美国每年发病率为650例左右，英国每年［1］发病率为100例左右，且有逐年增加趋势。据文献报道：解剖发现，本病的实际发病率高出临床诊断40～50倍，早有小儿癌王之称。第一节 神经母细胞瘤的特性及相关基因表达［2］
NB是一种交感神经系统胚胎性肿瘤，起源于神经嵴。其生物学行为、遗传特性以及形态学各不相同。NB具有以下特性：
1.自然消退的特性 临床上神经母细胞瘤能自然消退，最早T.C.Everson和W.H.Cole提出内分泌、感染、发热、变态反应及机体的免疫机制等因素，影响了肿瘤的生长，从而成为神经母细胞瘤自然［3］逆转的重要原因。1993年，Brodeur等提出小于1岁的NB患儿，虽有广泛肝脏转移，兼有皮肤转移，或者骨髓转移（<10%）者属于INSS 4S期。有报道在对≤3个月死于非肿瘤的婴儿尸解中发现肾上腺原位NB者为1∶220，远高于临床发现的NB病例，那就意味着不少原位NB在发育过程中自然消退了。Bolande认为是免疫机制在这一过程中起到重要作用，缺乏神经营养因子是造成细胞死亡的因素。不过至今肿瘤自然消退的机制尚不明确，但越来越多的证据提示遗传，包括染色体1短臂是否完整、有无N-Myc的扩展以及是否接近三倍体等遗［4］传因素起到作用，我院于20世纪70年代在朝阳期间曾收治一名腹部巨大肿瘤伴腹水不能平卧，全身恶病质的10岁男患，经剖腹探查，术中见肿物与肾脏粘连并畸跨腹主动脉，无法切除，仅取活检做病理检测，结果：神经母细胞瘤晚期伴多处淋巴结转移，当即退院回家，未经任何治疗，两年后患儿再次来院复查见状态良好，行动自如，腹部平软，腹部B超检查未找到肿物，未见到肿大淋巴结，正常上学。据了解，北京儿童医院和天津肿瘤医院均收治过类似的病人。
2.病变成熟的特性 Cushing和Wolbach报道了一例在婴儿时期经活检为节细胞神经母细胞瘤病例，10年后手术证实为神经节瘤。故认为神经节瘤可能不是一个单独的疾病，而是神经母细胞瘤最终成熟的肿瘤。神经节瘤在其发育的早期很可能是神经母细胞瘤。神经母细胞瘤具有两组主要细胞即神经母细胞/神经节细胞和施万细胞。过去认为两组细胞均是神经母细胞瘤的克隆。近来认为施万细胞是周围的非肿瘤组织被肿瘤组织网络进来的。在肿瘤内的施万细胞产生抗增生［5］与诱导分化因子对于神经细胞分化起到重要作用。
3.NB肿瘤具有恶性度很高、侵袭性强，易早期转移，对治疗不敏感，预后差等特征，近期研究认为不同的临床行为源于各肿瘤的生［6］物学与分子学特性的不同。
文献报道：细胞恶变是异常细胞生长的终末结果，若能控制这一变化过程也就是控制了致癌性。NB细胞逆转可能为分化过程中基因突变，致使癌变细胞常规调控遭到破坏，使NB细胞分化受阻导致消［7］退与逆转。有证据表明：神经营养因子受体TrkA、TrkB、TrkC和它们的配体NGF、BDNF、NT3是神经细胞生存、生长和分泌的调节因子，直接影响交感神经的发育、在神经元分化、靶器官生长发育等方面起重要作用，如早期（Ⅰ、Ⅱ期）及多数婴幼儿期的NB，无［8］N-myc基因扩增者，NGF/TrkA呈现高表达，多有NB细胞分化，并有肿瘤缩小的趋势；而晚期（Ⅲ期，Ⅳ期）的NB和有N-myc基因扩增者常有NGF/TrkA常呈现低表达，而BDNF/TrkB呈现高表达，临［9］床易出现化疗耐药及转移发生。第二节 促使NB细胞诱导分化的相关设计
针对NB细胞具有自行消退、自愈的特性，从分子水平探索NB细胞分化凋亡的机制，设计人为的干预改善NB细胞传导通路，促使NB细胞分化成熟，进而揭示NB细胞逆转的机制，是课题组多年来执着追求的目标。
在临床治疗中，对众多患儿不是采用强烈化疗方案，而是根据其有无骨髓等脏器转移及转移程度，予以个体化治疗，用小剂量药物进行诱导分化治疗+口服中药。统计1992～2016年收治的199例NB患儿中有10例NB患儿的肿瘤消失（胸纵隔4例，腹膜后、肾上腺5例，膀胱1例），另有3例Ⅳ期NB（腹膜后肿瘤）第一次手术部分切除时病理诊断为神经母细胞瘤，术后行小剂量诱导分化治疗，1.5～2.5年后再次手术切除肿瘤，病理证实为神经节细胞瘤或为神经纤维瘤，就此停止治疗。其中1例，后纵隔巨大NB肿瘤，骨髓转移，瘤细胞达80.2%，N-myc基因检测10倍扩增，无法手术，应用小剂量化疗药行诱导化疗后，CT追踪观察，2.5年后，纵隔肿瘤逐渐缩小至消失，N-myc基因从扩增到减弱，骨髓象完全缓解。以上3例均痊愈，至今有2例已大学毕业，成家立业。实验研究
NB骨髓转移瘤细胞体外原代培养的NB瘤细胞与体内细胞生物学性状相似，遗传性状稳定，更接近体内状态，取材方便，标本来源广泛，个体特异性好，可为NB生物学、细胞遗传学、体外诱导分化等研究提供更多的理论依据。（一）骨髓NB细胞体外原代培养
取初诊NB患儿骨髓转移瘤细胞27例。
1.体外原代培养。
2.KCNR、SY5Y细胞对照（美国NIH希尔教授赠送）。
3.细胞形态学观察 用倒置荧光显微镜每天定时观察，原代培养的NB细胞及KCNR、SY5Y细胞生长情况及形态学特点。
4.单克隆抗体F系列检测（侨联酶标APAAP法）鉴定原代培养3NB细胞的阳性百分数>30%，为阳性（军事医学科学院基础所提供）。（二）结果
27例原代培养，9例成功。培养成功条件：瘤细胞百分数>80%（详见表1-1、图1-1）。表1-1 NB骨髓转移细胞体外原代培养结果图1-1 NB骨髓转移细胞原代培养
1.培养初期细胞呈葡萄状悬浮生长。
2.培养1周后细胞大多贴壁生长呈菊花团状排列，可见到长短不一的轴突，2周后细胞完全贴壁，由菊花团状逐渐变成多角或菱形的分化细胞。第三节 临床治疗相关资料
总结1992年1月～2016年1月中国医科大学附属盛京医院及附属四院血液研究室、小儿肿瘤科诊治的神经母细胞瘤患儿199例，均经骨髓穿刺、病理、免疫组化等明确诊断，根据年龄、肿瘤大小、骨髓及各器官转移浸润的程度，按照国际儿童肿瘤组（POG）、国际儿童癌症组（PCG）、国际神经母细胞瘤分期系统（INSS）等标准进行分期及风险度分级（年龄最小者11天）。一、一般资料
199例NB按性别、发病年龄及分期情况统计如表1-2所示。表1-2 199例NB按性别、发病年龄及分期情况统计表
此外，按来诊时间又分为初治组：初发病例未化疗或仅限于手术未化疗的病例，共94例；经治组：在外院治疗过疗效不佳或复发的病例，共105例。二、罕见病例
①一卵双胎双神经母细胞瘤2例；②视性眼阵挛——肌阵挛综合征（OMS）4例；③皮肤肌肉转移2例；④胰腺转移2例；⑤肺转移6例；⑥腮腺转移4例；⑦睾丸转移2例；⑧骨髓坏死3例；⑨未找到肿瘤全身骨骼广泛转移3例；⑩二元癌、神经母细胞瘤继发急性单核细胞白血病2例。见表1-3。三、治疗方法——小剂量分化诱导+中医中药
1.化疗依据
由于NB细胞来源于髓外转移，联合化疗的强度应低于急性白血病，化疗同时应最大限度地保护其自身免疫功能。众所周知，癌症的发生、发展，常常与个体免疫状态呈正相关，癌症导致免疫功能低下，进而有利于癌症的发展，因此保护机体免疫功能是保证治疗成功的重［10-12］要条件，为此我们对众多的NB患儿分别采用了不同的化疗方案+中药治疗。本组化疗应用小剂量化疗+中药，通过诱导NB细胞分化、凋亡，达到对肿瘤的治疗。［13］
Urban Emmenegger等经过多年的临床研究证实：持续性应用有节律、低剂量化疗（Ⅲ期临床观察）是有效可行的方案。目前这种方案被认为是通过抗血管生长而起作用，和传统的大剂量化疗相比，其优点是毒性低、经济、简便，可延缓耐药的出现。
2.化疗原则（Ⅲ期、Ⅳ期）（1）根据临床分期，采用化疗、手术、再化疗+中药。（2）根据有无骨、骨髓、肝脏等转移。（3）根据NB细胞骨髓转移浸润程度行个体化治疗，分别给药。
3.化疗方案（1）无骨髓转移的初诊病人（重点缩小肿瘤），予以OPEC方案（V.CR，DDP，VP，C.T.X）小剂量（1/10～1/3成人剂量）。16
d V.CR 0.075mg/kg（次）1
d DDP22
d VP 60mg/m（次）516
d C.T.X 10mg/kg（次）7
七天为一个疗程，化疗一个休3周，4～6个疗程后争取手术切除肿瘤。（2）有骨髓转移的病人，初治组+经治组区别用药。
1）NB细胞髓内轻度浸润（早期转移），骨髓象基本正常，增生活跃，偶见NB细胞1%～8%，外周血象正常，临床表现：微热，腹疼，轻度腿疼。
化疗方案：同无骨髓转移方案。
2）NB细胞中度浸润，骨髓象类似再障，显微镜下见骨髓增生极度低下，中粒、红、巨三系受抑，一片荒芜，仔细观察可在片尾及边沿处偶见NB细胞，此期易被误为骨穿取材未成功或误诊为“再障”。外周血象呈现白细胞、血红蛋白、血小板正常或稍减低（与再障不符）。临床表现：发热，骨剧烈疼痛、衰竭状。表1-3 罕见病例及其治疗结果
治疗方案：①先支持后化疗；②化疗量先弱后强，先单一后联合化疗，先予以VC方案，待骨髓缓解后再予以联合化疗方案。
3）NB细胞重度浸润（白血病化期），NB细胞在骨髓内异常增殖，占54%～98%，正常造血细胞粒、红、巨三系受抑。外周血象可见白细胞升高，血红蛋白降低，血小板降低、偏低，此期易误诊为各种类型的白血病，临床表现：高热、骨疼，腹疼，淋巴结肿大、血沉快、肝脾淋巴结肿大，少数伴有肝脏大。
治疗方案：重点杀灭骨髓池内的NB细胞予以VAC方案（V.CR，Ara-c，DNR，CTX）
方法：d V.CR量同前，作用于细胞分裂中期。12
d Ara-c 3mg/m（次）+NS 20ml，iv Q12H×5次，作用于细胞S2期
d DNR5
d C.T.X量同前6
d 休7
6天为1个小疗程，间歇1周，血象允许，继续化疗，待骨髓完全缓解后再用OPEC方案（药量同前）。表1-4 199例NB的血象、骨髓象及化疗方案
中医中药-仲罗3号是我校（中国医科大学）胸外科肿瘤科著名专家李厚文教授根据传统中医药理论与现代医学相结合，经过多年潜心研究和临床实践研制而成的纯中药制剂。本药具有提高机体免疫功能，减轻放、化疗毒副作用的功效，在我校基础研究所通过动物模型分组对比观察到本药对放、化疗后的机体免疫功能活性器官有保护作用并++能持续维护细胞免疫功能。提高CD和CD/CD比值。仲罗3号一般448在术后巩固治疗和维持治疗期间服用。四、疗效评估及随访
按国际标准分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病情稳定（SD）与复发（PO），包括局部复发和全身转移。
随访：最后随访日期定为2016年1月，无事件生存率（EFS）的标准日期为患儿确诊3天至疾病进展复发或死亡之日。总体生存率（OS）的计算时间为患儿确诊之日至死亡或停药之日。五、结果
1.199例中CR 71例，PR 45例，SD 25例，PD 4例，死亡49例，失访5例。其中Ⅳ期患者共166例，根据随访资料统计分析发现，初治组患者3年生存率达84.0%，5年生存率达68.4%，而经治组3年生存率是72.2%，5年生存率是49.6%，相对于经治组而言，初治组患者的生存率有显著的提高（P=0.035）。
2.完全缓解71例中，至今健康存活无一例复发。年龄最大者36岁，最小者6岁，其中11例结婚生子。
3.完全缓解71例中，有10例患儿未手术单纯低剂量化疗致肿瘤消失，分别为：胸后纵隔肿瘤4例，肾上腺4例，腹膜后1例，盆腔巨大肿瘤侵入椎管内大于1/2者1例。
另有3例腹膜后NB转化成神经节细胞瘤。患儿第一次手术部分切除时病理证实为NB，术后坚持低剂量化疗1.5～2年后，再次手术全部切除肿瘤，病理确诊为神经节细胞瘤（恶→良），当即停止化疗。这3例中，有2例已结婚就业，另1例小学4年级，见表1-5。第四节 国内外治疗现状
从20世纪90年代起，在有效的支持治疗下，经过密集高强度的诱导化疗，神经母细胞瘤的化疗有效率已上升至70%～80%。
美国国立癌症研究院公布的1975～2006年的数据，NB的5年生存率在1岁以下患儿为90%，1～4岁患儿约为68%，5～9岁患儿约为52%，10～14岁患儿约为66%。美国斯隆-凯特琳癌症中心Kushner等报道应用CAV与EP方案交替化疗5个疗程后手术，约80%的高风险NB患儿获得完全缓解或部分缓解。澳大利亚玛格丽特公主儿童医院Baker等研究表明降低化疗强度、减少化疗周数、缩短疗程并不影响疗效，3年总生存率为96%。Moroz等发现初诊年龄<18个月的患儿，预后明显优于初诊年龄>18个月的患者，并且认为将临床分期年龄界［14］定为18个月更为合理。染色体倍数及染色体片段异常与NB患者的预后密切相关，Look AT等发现在2岁以下的浸润性NB患者中，经过标准的化疗后，超二倍体患者常有较长的无病生存期，而二倍体患［15］者常常很快治疗失败疾病进展。因此，INRGSS将二倍体划分为预后不良型的高危因素之一。早期研究发现NB细胞常伴1号染色体短片段缺失，以1p36最为常见。Parodi等研究提示1p缺失是影响NB［16］预后的独立危险因素，提示预后差。研究发现40%NB患者存在11号染色体长臂（11p）缺失或同短臂异位，11p不稳定是NB临床预［17］后差的独立因素之一。MYCN基因扩增是已被公认为评价NB预后的可靠指标，其激活、表达与NB细胞恶性增殖、早期浸润、转移［18-20］等恶性生物学行为直接相关。表1-5 小剂量诱导分化肿瘤消失结果表1-6 小剂量诱导分化肿瘤消失结［21］
唐锁勤等人对28例Ⅳ期神经母细胞瘤患儿，应用诱导化疗方案（环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱化疗2周期，之后顺铂、依托泊苷与环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱交替化疗4周期），期间进行外周血造血干细胞采集、手术切除，然后进行自体外周血造血干细胞移植，术后行局部放疗及13-顺氏维甲酸治疗，结果28例患儿诱导化疗结束时13例取得完全缓解，11例取得部分缓解，4年无病生存率接［22］近30%。陈书宁、张锦华课题组应用低剂量化疗治疗44例晚期NB，化疗结束时完全缓解25例，部分缓解7例，稳定6例，进展6例，还有2例恶性程度高的NB被诱导分化为良性的节细胞瘤，10年无病生［23］存率30.8%。4期神经母细胞瘤伴有骨髓转移化疗，诊疗中复发46.79%，缓解及稳定33.21%复发后化疗疗效有效58.82%。1年、2年、5年总生存率分别为76%、65%、23%。第五节 回顾与展望
1.本病具有恶性度极高早期多部位转移的特点，另一方面又具有自行消退“自愈”的临床表现。课题组通过原代细胞培养，观察到NB细胞在培养初期，NB细胞呈菊花团排列，加入诱导分化剂后，NB细胞出现轴突向多角形分化。期望从分子水平诱导NB细胞分化，人为地改善NB细胞Trk-A信号通路，促使相关基因调控发生改变，促使NB细胞生长受抑向良性分化。
2.NB细胞来源于骨髓外，所占百分比多少不一。多数比值不高，常与造血细胞（粒、红、巨）并存，而白血病细胞则是骨髓池内原位增殖，比值很高，需高强度大剂量化疗。对NB的化疗强度应低于白血病，否则杀伤瘤细胞的同时也杀伤正常的造血细胞，同时在化疗中应最大限度保护自身免疫功能。众所周知，癌症的发生发展与机体免疫功能呈负相关，癌症导致免疫功能低下，进而有利于癌细胞增殖。因此，在化疗同时，保护机体免疫功能是保证化疗成功的重要条件，采用低剂量化疗方案，既可促进NB细胞分化，又可保护机体免疫功能。
3.国外报道（1）美国癌症学会（ASCO）公布2007年癌症临床研究重大进展（第12项）指出：低强度化疗可显著提高晚期神经母细胞瘤患儿生存率。（2）Urban Emmenegger等经过多年的临床研究证实：持续性、有节律的低剂量化疗是有效可行的方案。目前被证实这种方案是通过抗血管生长而起作用。和传统大剂量化疗方案相比更经济简便，可延缓耐药出现。（3）2000年实验研究学者费城儿童医院Browder在动物实验中首次发现，常规用于肿瘤药物，在低剂量和高频率的模式下，可促进肿瘤组织中的血管内皮细胞凋亡。此后，加拿大多伦多学者在众多的研究基础上，提出了节拍化疗的新概念，即采用小剂量化疗药物（通常为常规剂量的1/10～1/3）较频繁地给药，其实质就是抗肿瘤血管生成。传统化疗方案是用最耐受量或接近最大耐受量的化疗药物化疗，随后不得不较长时间的间歇期。其结果是暂时性改善肿瘤负担，延长生命。但是将承担大剂量化疗的副作用，肿瘤复发的危险。大量文献报道了节拍小剂量化疗在乳腺癌及直肠癌等治疗中取得了明显效果。（张锦华 陈丽英 王亚柱）参考文献
1.Howlader N，Noone A，Krapcho M，et al.SEER cancer statistics review，1975—2009（Vintage 2009 populations）.Bethesda，MD：National Cancer Institute；2012.
2.Shimada H，Ambros IM，Dehner LP，et al.Terminology and morphologic criteria of neuroblastic tumors.Recommendations by the International Neuroblastoma Pathology Committee.Cancer，1999（86）：349-363
3.Brodeur G M，Pritchard J，Berthold F，et al.Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis，staging and response to treatment［J］.Prog Clin Biol Res，1994，385（11）：363-369.
4.Brodeur G M，Schneider S S，Hiemstra J L，et al.Cloning and analysis of a 1.2 mb N-myc amplicon from a human neuroblastoma［J］.Cancer Genetics & Cytogenetics，1993，66（2）：145.
5.李爱敏，张锦华，王弘，等.神经母细胞瘤骨髓转移细胞体外原代培养技术的实验研究［J］.中华小儿外科杂志，2004，25（3）：270-273.
6.王亚柱，王卫东.神经母细胞瘤髓内转移骨髓动力学变化规律的探讨［J］.中国医科大学学报，1998（2）：149-151.
7.Nakagawara A，Brodeur G M.Role of neurotrophins and their receptors in human neuroblastomas：a primary culture study［J］.European Journal of Cancer，1997，33（12）：2050-2053.
8.Hishiki T，Nimura Y，Isogai E，et al.Glial cell line-derived neurotrophic factor/neurturininduced differentiation and its enhancement by retinoic acid in primary human neuroblastomas expressing c-Ret，GFR alpha-1，and GFR alpha-2.［J］.Cancer Research，1998，58（10）：2158.
9.Norris MD，Madafiglio J，Gilbert J，et al.Reversal of multidrug resistance-associated proteinmediated drug resistance in cultured human neuroblastoma cells by the quinolone antibiotic difloxacin.Med Pediatr Oncol，2001，36（1）：177-80.
10.Klement G，Baruchel S，Rak J，et al.Continuous low-dose therapy with vinblastine and VEGF receptor-2 antibody induces sustained tumor regression without overt toxicity.Journal of Clinical Investigation，2000，105（8）：15-24.
11.Kushner B H，Kramer K，Laquaglia M P，et al.Reduction from seven to five cycles of intensive induction chemotherapy in children with high-risk neuroblastoma［J］.Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology，2004，22（24）：4888.
12.Baker D L，Schmidt M L，Cohn S L，et al.Outcome after reduced chemotherapy for intermediate-risk neuroblastoma［J］.New England Journal of Medicine，2010，363（14）：1313.
13.Emmenegger U，Shaked Y，Man S，et al.Pharmacodynamic and pharmacokinetic study of chronic low-dose metronomic cyclophosphamide therapy in mice.Molecular Cancer Therapeutics 2007，6（8）：2280.
14.Moroz V，Machin D，Faldum A，et al.Changes over three decades in outcome and the prognostic influence of age-at-diagnosis in young patients with neuroblastoma：a report from the International Neuroblastoma Risk Group Project.［J］.European Journal of Cancer，2011，47（4）：561-71.
15.Look A T，Hayes F A，Shuster J J，et al.Clinical relevance of tumor cell ploidy and N-myc gene amplification in childhood neuroblastoma：a Pediatric Oncology Group study［J］.Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology，1991，9（4）：581-91.
16.Parodi F，Passoni L，Massimo L，et al.Identification of novel prognostic markers in relapsing localized resectable neuroblastoma.［J］.Omics A Journal of Integrative Biology，2011，15（15）：113-121.
17.Attiyeh E F，London W B，Mossé Y P，et al.Chromosome 1p and 11q deletions and outcome in neuroblastoma.［J］.New England Journal of Medicine，2005，353（21）：2243-53.
18.Ladenstein R，Ambros IM，Potschger U，et al.Prognostic significance of DNA di-tetraploidy in neuroblastoma.Med Pediatr Oncol，2001，36（1）：83-92.
19.Norris MD，Bordow SB，Marshall GM，et al.Expression of the gene for multidrug-resistanceassociated protein and outcome in patients with neuroblastoma.N Engl J Med，1996，334（4）：231-8.
20.Brodeur GM，Azar C，Brother M，et al.Neuroblastoma.Effect of genetic factors on prognosis and treatment.Cancer，1992，70（6 Suppl）：1685-94.
21.唐锁勤，黄东生，王建文，等.大剂量化疗造血干细胞移植治疗IV期神经母细胞瘤的长期疗效研究［J］.中国当代儿科杂志，2006，8（2）：93-96.
22.陈苏宁，于飞，蔡炜嵩，等.中西医结合治疗晚期神经母细胞瘤44例报道［J］.中国小儿血液与肿瘤杂志，2008，13（4）：178-180.
23.张谊，张伟令，黄东生，等.4期神经母细胞瘤伴有骨髓转移的化疗疗效分析及预后.2017全国小儿血液与肿瘤学术会议论文汇编，202第二章 细胞凋亡一、细胞凋亡的历史
自从20世纪中叶人类发现细胞是构成生物体的基本单位后，就认识到细胞的死亡在生物到高等生物（主要是动物界），在其生长中占有重要的地位。1842年，Vost等人第一次在两栖类动物变态发育中观察到细胞自然死亡。随后发现，从低等生物到高等生物（主要是动物界），在其生长发育的过程中，均有细胞自然死亡现象。1966年，Tata等人发现在两栖类动物变态发育过程中，RNA和蛋白质合成抑制剂放线菌酮可以抑制细胞的自然死亡，这提示这种死亡可能需要大分子物质的合成。1964年，Lockshin和Willians第一次提出了程序化细［1］胞死亡（programmed cell death，PCD）这一概念。PCD主要用来表述在生物的生长发育过程中，细胞在预定的地点发生死亡的现象。但随后便被证明，某些类型的PCD可被某些物质阻止，揭示PCD是可以避免发生的。
随着对细胞超微结构的深入研究，1972年爱丁堡大学病理学者［2］Kerr、Wyllie和Currie首次提出了细胞凋亡（apoptosis）这一概念。apoptosis一词源于希腊语，原义为“apo=脱离”与“ptosis=落下”，即指秋叶凋落而言。Derr等人指出凋亡是一种在形态上不同于坏死的细胞死亡方式，是由基因控制的细胞自我消亡过程。
1980年，Wyllie等在用糖皮质激素诱发的胸腺细胞死亡研究中首先发现，细胞出现凋亡时核小体之间的连接部双螺旋断裂形成多个180～200bp的寡核苷酸碎片，在含溴化乙锭（CHBrN）的琼脂21203糖凝胶电泳上呈典型的“梯状”条带，这一过程是由激活的钙离子依赖的核酸内切酶介导的。而坏死时，常常是由细胞损伤因子引起的DNA无规律的断裂，伴组蛋白降解，在琼脂糖凝胶电泳上呈模糊的弥散状索带。虽然最近一些作者发现凋亡时不一定发生DNA的断裂，但目前仍认为琼脂糖凝胶电泳时核DNA的梯状条带为PCD的特征性变化。
1986年，Ellis和Horvitz在研究秀丽隐杆线虫发育中的PCD时，发现了真正调控死亡的基因。这一发现，迅速地使人们给予PCD广泛重视。1993年，Yucm等人发现一些线虫的死亡基因与哺乳动物的某些基因具有同源性。随着对PCD的了解，人们对PCD的意义不断扩展。目前认为，只要是细胞内某种死亡程序所介导的细胞死亡无论何种原因触发，也无论是否完全表现出细胞凋亡的特征，都称其为PCD。
研究揭示，细胞凋亡普遍地存在于各种正常和异常的生物过程。在胚胎和胎儿期，四肢芽形成足、翅膀的肌肉骨骼发育中，以及出生前的生殖系统和神经系统所发生的形态学变化中，细胞凋亡都起了决定性作用。
关于造血过程中的PCD：1992年，Koung推测凋亡在造血发育中也起作用。出生前造血位置的变换与凋亡有关。出生后，老化骨髓造血功能的丧失可能是凋亡的结果，造血过程中凋亡的存在和抑制可能与移植的造血干细胞克隆性增殖分化、再障贫血及造血系统肿瘤的发生有关。
而后，关于细胞凋亡的基因（机制）、凋亡与某些疾病、凋亡与肿瘤治疗方面的研究日趋深入明了。
1995年，张鹏等报道了自1992年始应用三氧化二砷（AsO）治23［3］疗急性早幼粒白血病（APL）临床和实验研究发现AsO对APL23不仅有诱导分化、克隆抑制作用，而且还有促进凋亡作用，观察到APL细胞凋亡的形态学表现，特别是同时有细胞核的空泡退变。AsO治疗APL开创了诱导肿瘤细胞凋亡治疗肿瘤的先例，创立了23［4］“肿瘤凋亡”治疗学。继而，关于砷剂诱导凋亡的研究迅速展开。1996年，上海瑞金医院与我们等多个单位协作，利用分子生物学等方法观察到AsO能有效地降低NB细胞中BCL-2基因的表达，234而显著诱导NB凋亡。4二、细胞凋亡的概念
Apoptosis是细胞死亡的一种形式。它是一个形态学概念，其形态学主要特征是染色质固缩，细胞质空泡变性（我们研究发现细胞质空泡变性时胞核也有空泡变性）及核碎裂DNA片段（180～200bp）形成——核碎裂。最近的一些研究发现凋亡时不一定发生DNA断裂。
Kerr等人提出凋亡的细胞一般呈单个散在，早期胞体缩小，染色质固缩，常聚集于核膜呈境界分明的颗粒块状或新月形小体。继而胞核和细胞外形皱缩，核裂解成质膜包绕的碎片，胞膜突出形成质膜小泡——细胞“出泡（blebbing）”现象，脱落后形成凋亡小体，其内可保留完整的细胞器和致密的染色质。组织中的凋亡小体则迅速地被巨噬细胞或邻近细胞摄取消化，因此无明显的炎细胞浸润。
细胞发生坏死时，首先胞体肿大，进而细胞破裂乃至死亡。而细胞在凋亡过程中，胞体不是膨大而是缩小，故起初人们称之为“缩小坏死”，后来才改为“细胞凋亡”。
与细胞凋亡相关的是“程序化死亡”（PCD）这一概念。在多细胞生物体的发生、发育过程中，为了保持细胞的数量和组织的稳定均衡状态，有必要控制细胞的增殖和死亡。同时在细胞的分化、器官和脏器形成过程中，许多细胞也要发生死亡而被消除。这种死亡是由于自身基因启动“死亡程序”而引起注定的死亡（自我毁灭——自杀），称为“程序化细胞死亡”，应该认为PCD是机体在自我控制（生理）的机制下发生的细胞凋亡。由于PCD在表现上与apoptosis一样属于“缩小坏死”，与坏死（necrosis）的膨胀坏死有根本不同，故许多学者都把PCD与apoptosis两个概念等同起来，赋予相同的意义。但后来人们发现，apoptosis的意义远超出PCD，它不仅限于正常组织的发生、分化以及细胞转化等生理过程，也与癌细胞退缩，放射线照射及抗癌作用表达和以艾滋病为主的病毒感染性疾病所致的淋巴细胞减少等诸多疾病过程有密切关系。而且发生在上述疾病过程中的凋亡的一切特征表现又与PCD有着明显区别，故我们认为，apoptosis的概念应分为广义与狭义两种，狭义的apoptosis是意指上述病理过程中出现的一种有别于坏死的一种胞体缩小的意外死亡方式，而广义的概念则应包括生理过程中的PCD含义在内。
基于上述，关于细胞死亡，我们建议如下分类：（一）衰老性死亡（自然死亡）
一个原始细胞（更早期为多向干细胞或干/祖细胞）增殖发育到成熟阶段后达到生存期而死亡。如一个原始红细胞分裂、发育到成熟红细胞，生存120天左右后死亡；原始粒细胞发育到杆状或分叶后2～4天寿终正寝；原始淋巴细胞→幼稚淋巴细胞→成熟淋巴细胞后，寿命很短，约一天左右死亡，原始巨核细胞→幼稚巨核细胞→颗粒型巨核细胞→成熟巨核细胞，将全部血小板释放后变成裸核而死亡。这类均属于衰老性死亡（自然死亡）。衰老性死亡可以凋亡形式或者坏死形式实现。（二）非衰老性死亡
细胞未发育成熟或者虽然发育成熟而未达到寿命（生存期）的中途死亡（过早死亡）。非衰老性死亡可有三种形式：
1.猝死
正常存活的细胞（指正常组织细胞或病理组织细胞如肿瘤）由于窒息而即刻死亡。其特点为死亡时刻细胞形态无显著变化，嗜染台盼蓝。如固定液处理后的外周血、骨髓、活检组织、脱落细胞或穿刺液的细胞等。
2.坏死（我们予以“急性死亡”及“溶解”之称.
细胞发生坏死时，细胞膜的通透性增大，核及线粒体等细胞器发++生膨胀，ATP产生减少，细胞内渗透压调节障碍，Na、K泵转运功能降低，钠水大量进入细胞，继而溶酶体破裂，其释放的蛋白水解酶进一步使细胞溶解——死亡，坏死细胞的周围组织常常发生炎性反应。
3.广义的凋亡apoptosis（我们称之为“慢性死亡”，有别于坏亡.
细胞发生凋亡时，首先是染色质压缩，染色质凝集，呈现块状致密染色区，然后核逐渐裂解，胞体缩小，密度增大，一部分核连同一定比例的核糖体、细胞器及一部分细胞膜包被，形成凋亡小体，脱落，被有吞噬能力的细胞清除。多数类型细胞在凋亡的最后阶段发生细胞核DNA降解，按185bP的片段逐步切割下去，因此在琼脂糖凝胶电泳上可看到有特征性的梯形图谱。广义的apoptosis可分为：（1）程序化死亡（PCD）——生理性。（2）狭义的凋亡apoptosis：病理性的凋亡，人们提到的凋亡apoptosis通常是指狭义的apoptosis。
程序性死亡、凋亡与坏死的区别见表2-1。三、细胞凋亡的机制
细胞凋亡实际上是细胞的一种自杀过程，它为消除不再需要的细胞提供了一个有效的机制。当细胞生长得过多了，或是出于生长发育的需要，或是由于细胞发生了异位迁移时，细胞都可发生凋亡以保持整体的稳定，当病毒侵袭细胞，或是外界因素引起DNA的改变时，细胞也会有选择地牺牲部分细胞来杀灭病毒和防止癌变。
凋亡受内外环境中各种因素的影响，细胞外环境中非正常物质的出现，正常物质的缺乏、细胞内环境的改变均可产生凋亡，并受细胞2+内储备信息传递系统和某些基因的调控。如：Ca、蛋白激酶C（PKC）及神经酰胺等。一般认为，凋亡是在外界某些因素诱导下，经细胞内信息系统传递，促使死亡基因表达死亡蛋白，通过蛋白酶的作用而引发的。但也有学者认为凋亡不必有新的蛋白质合成，死亡蛋白原本就以前体方式存在于细胞质中，只需以一个信号就可以激活并发挥作用。细胞凋亡的机制较复杂尚待深入研究。（一）端粒酶与细胞凋亡
端粒是位于真核细胞染色体末端的一种特殊结构。它在染色体末端像帽子一样保护着染色体，防止其断裂，并帮助核膜黏着及生殖细胞在减数分裂时的配对。它是由染色体的末端DNA和末端DNA结合蛋白所形成的复合物。端粒DNA是由许多短的正向重复序列组成，可长达10kb以上，重复序列长约5～8bp，如人的端粒重复片段为TTAGGG，四膜虫的重复片段为GGGTT。端粒能稳定染色体末端，避免染色体重组和末端被降解。再者，在真核细胞的DNA复制过程中，RNA引物在复制结束后水解消失，造成两个子代分子中均有一个S′端缺少一段核苷酸，而没有一个DNA聚合酶能填补，细胞面临S′端隐缩的问题。而端粒的存在能缓冲这一隐缩趋势，从而维持染色体的正常功能。在细胞分裂中，端粒的长度随分裂次数的增加而不断缩短，导致染色体稳定下降，直至细胞衰老，并发生生理性死亡——细胞凋亡。在这一过程中，端粒起到了分子钟的作用，计数着分裂次数，调整着多细胞生物体内的新老交替。在细胞分裂到一定次数后，可以发现这些细胞的染色体显示未融合，有时出现染色质浓缩降解，产生若干大小不一的寡核苷酸碎片，最后细胞死亡。因此，有人提出染色体的端粒改变可作为apoptosis的早期生物学标志。表2-1 程序化死亡、凋亡与坏死的区别
端粒酶是一种不依赖于α-DNA聚合酶和DNA模板的核糖核蛋白，它行使反转录酶功能，合成端粒DNA。在端粒酶内部，存在着一段RNA序列，能编码端粒DNA重复片段。它合成端粒片段的可能机制如下：端粒酶上的非模板RNA部分与细胞DNA上原有端粒结构配对结合，然后再以模板RNA部分进行反转录合成端粒，以维持端粒的长度。
如前所述，端粒以自身长度的缩短调节着细胞的正常死亡，而端粒酶却以补充端粒的缩短部位来干扰这种正常调节机制，致使某些细胞获得不死的特性，这种状况可能与癌症的发生有关。
经研究发现，在人体正常组织细胞中端粒酶的活性为阴性。在生殖细胞中则具有活性，对端粒长度进行补充以维持生殖细胞的增殖能力。而在肿瘤细胞中，端粒的长度可长可短，但端粒酶的活性是阳性的。有人观察到，在有的肿瘤细胞中，端粒变短，于是提出了这与端粒酶活化相矛盾的疑问。但Counter等跟踪一转化SV或腺病毒DNA40的细胞时证实，细胞在逃避分裂极限的危机期（死亡期）时端粒大量丢失，但端粒酶活化，细胞无限增长，因此，肿瘤细胞中端粒长度与端粒酶活化并不矛盾。
端粒通过自身长度的逐步缩短调节细胞发生凋亡，维持多细胞体的平衡，而端粒酶通过补充端粒来打破平衡，使细胞逃避凋亡。这一发现对肿瘤的治疗具有一定的积极意义。（二）细胞凋亡相关基因及其调节
许多资料表明，细胞凋亡的激发与抑制是受遗传因素影响的，有多种基因参与细胞凋亡的基因调控。其中有的基因对凋亡可同时具有诱导和抑制双重作用，随自身产物数量的多少和其他条件的不同而变化。表2-2列出了一些对细胞凋亡有调控作用的基因，其作用是相对一般情况而言的。表2-2 细胞凋亡相关基因
在表2-2的这些基因中，一部分为癌基因，一部分为应用减数杂交等方法，从凋亡细胞中分离的特异性细胞凋亡相关基因。关于这些基因详细的作用机制，目前尚不完全清楚，现扼要叙述如下。
1.BCL-2家族
BCL-2原癌基因是目前最受关注的与细胞凋亡关系密切的基因之一，其主要作用是抑制细胞凋亡。它由3个外显子组成，通过不同的RNA剪接产生两个开读框，编码239个氨基酸组成的分子量为22kD的BCL-2β蛋白，这两个蛋白除C-末端之外完全相同，且无信号肽。Bcl-2蛋白的C-末端有一由19个氨基酸组成的疏水性片段，可能导致BCL-2蛋白附着于细胞内膜结构上。这段片段对其功能极为重要，若改变其中的氨基酸会使其蛋白活性大大降低。人的BCL-2基因通常位于第18号染色体上，但在某些B细胞淋巴瘤病人中易位到第14号染色体上，与免疫球蛋白的重链位点连接起来，形成融合基因。易位后并不影响蛋白质编码，但表达量大增，可能系免疫球蛋白的重链基因增强子的作用的缘故。
BCL-2基因的抑制凋亡作用并不在于改变细胞增殖的速度，而是通过抵抗多种形式的细胞死亡，延长细胞寿命，导致细胞数目增加。
Vaux等人在转基因细胞实验中发现，BCL-2的过量表达可使多种造血细胞及前B细胞在多种逆境下延长生存时间，如在去除生长因子、去除血清、γ-射线、钙离子载体、糖皮质激素、Myc基因过量表达等情况下。而对于神经细胞来说，它的编程死亡可能有两条或更多的途径，其中有的可由BCL-2基因产物阻断，如Garcia等人证明，BCL-2过量表达能阻止去除神经生长因子（NGF）而导致的交感神经细胞的编程死亡；而对有的途径，BCL-2则不起作用，如对依赖于纤毛神经营养因子（NTF）的纤毛神经细胞。再者，Nunez等人还发现BCL-2的抗凋亡作用对依赖于IL-3或IL-4或FM-CSF（粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子）的造血细胞株有效，而对依赖于IL-2或IL-6的细胞株无效。还有过量表达BCI-2的转基因小鼠的胸腺中依然存在负选择现象。一种以细胞编程凋亡为主的过程，BCL-2对此类细胞无保护作用。
用免疫组化方法研究发现，BCL-2基因蛋白表达产物位于线粒体膜、核膜和内质网膜上。关于它的作用机制目前有三种说法：（1）加强细胞中BCL-2基因的表达，发现高浓度的BCL-2蛋白可抑制细胞内质网中钙离子的释放，因此认为BCL-2对细胞的调节可能是通过影响内质网中钙的释放来实现的。（2）通过直接或间接地与信号传递蛋白（如P蛋白）作用而调53节细胞死亡。（3）通过调节抗氧化途径来抑制细胞的编程死亡，一般认为，放射线导致的细胞凋亡是通过放射线的间接作用——生成活性氧等有害因素形成的。而BCL-2蛋白质的定位膜系又是活性氧的生成系。虽然其详细结构尚不清楚，但经实验发现，BCL-2基因表达多的细胞对放射线抵抗性强。最近，科学家已阐明BCL-2蛋白质确与抗氧化途径有关，它是通过阻断活性氧自由基的形成而使细胞免于凋亡的。
1933年，Borse等发现了另一类BCL家族中的成员——BCL-X，其分两种：BCL-X、BCL-X，后者的作用与BCL-2和BCL-X相反，LSL并通过抑制前两者的作用而引起细胞编程死亡。
1933年，Oltvai等用免疫沉淀法检测到Bax蛋白，并发现BCL-2与Bax两者形成一对正负调控，它们之间的比例决定了细胞是否接受诱导凋亡的信号。但此两者并非控制细胞凋亡的唯一决定者。在体内外，BCL-2与Bax可形成二聚体。当细胞中Bax蛋白高表达时形成同源二聚体，即可加速细胞的编程死亡。Bax基因的作用机制目前尚不清楚，有人认为，它的表达并不立即导致细胞的编程死亡，而是仅在细胞接受死亡信号后，才通过抑制BCL-2的作用而导致细胞凋亡。
Bak基因是最新发现的Bel-2家族成员，它对Bcl-2有抑制作用，类似Bax/Bcl-2。但Bak不能与Bd-2形成异源二聚体，它对Bel-2的抑制作用可能是通过其他蛋白质信号传递途径为中介而起作用的。
由于Bak可与EIB19K蛋白相互作用，而后者参与核骨架中核纤层作用，因此认为Bak可能通过E1B19K蛋白或其他蛋白与核物质作用
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]