作者：周晋
出版社：人民卫生出版社
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重症医学科医生手册试读：
前言
重症医学(critical care medicine，CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症医学科(intensive care unit，ICU)是重症医学的临床基地，针对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症医学科作为一门跨学科的新兴学科，应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态地定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。《全国县级医院系列实用手册——重症医学科医生手册》根据二甲医院住院医生临床工作实际需求出发，从县级医院重症医学的学科建设和质量控制、重症患者的监测与评估、水电解质和酸碱平衡失调、重症患者的营养评估与治疗、重症患者的镇痛与镇静治疗、机械通气、连续性血液净化治疗、休克、多器官功能障碍综合征等19个方面，涉及呼吸、循环、神经、内分泌、血液、消化、泌尿等与重症医学紧密联系的多个系统，全面阐述重症医学的临床实际问题，以优化重症监测和治疗的理念，指导重症患者的救治工作。从而推动县级医院分级诊疗工作，提高基层医院重症患者的诊疗水平，更好地为广大人民群众提供安全有效、方便价廉的医疗服务。
本手册由国内多家大型三甲医院及县级医院经验丰富的临床一线医生共同携手，在立题、审稿、修稿、定稿过程中，始终立足于临床工作的实际需求，以五年制本科教材、临床指南为参考，以保证内容的先进性、科学性和实用性。尽管经过反复审阅校正，手册中可能还存在一些不足之处，恳请大家指正。周晋2016年5月第一章 重症医学概论第一节 重症医学概述
重症医学(critical care medicine，CCM)经过半个多世纪的发展及实践，目前已经成为现代医学的重要组成部分。重症监护病房(intensive care unit，ICU)在危重症患者的救治以及像重症急性呼吸综合征(SARS)暴发、汶川地震、伊春空难、天津港爆炸等公共卫生突发事件、灾难等现场医疗救援中发挥着极为重要的作用。此外，近年来CCM的理论研究也取得了显著的成绩，例如全身性感染(sepsis)的免疫学与分子生物学基础和临床早期干预研究；急性呼吸窘迫综合征的病因学、呼吸力学和机械通气研究；急性肾损伤的发病机制研究和病理生理学、肾衰竭的替代治疗研究等。这些研究结果运用于临床后，极大地推动了CCM临床的发展，使一些危重症的病死率不断下降，ICU的床位数及医护人员数量明显增加。相关统计学资料表明，发达国家ICU总床位数逐年增加，医院的普通床位数却大幅减少。在中国，改革开放30多年来，随着经济水平的不断提高，CCM也得到了快速及持续的发展。在得到迅速发展的同时，也出现了许多的问题及挑战，重症医学从业者需要重新审时度势，寻求新的机遇。一、重症医学的历史发展（一）外科ICU的产生
第二次世界大战结束后，大量高新技术不断出现并应用于临床，极大地推动了医学的发展和进步，像吸入麻醉的广泛应用、手术适应证的扩大、器官移植手术的开展等。为了降低手术后患者的病死率，麻醉科医师在手术室建立了麻醉后恢复室，在此基础上逐渐演变成了外科ICU。1955年世界上第一个外科ICU，由霍普金斯大学医学院的神经外科医师Walter Dandy建立起来。（二）呼吸ICU及正压通气的产生
19世纪50年代，美国及北欧脊髓灰质炎大规模流行，导致患者呼吸肌麻痹从而发生呼吸衰竭，病死率高达80%。1952年丹麦哥本哈根传染病院的麻醉科医师Ibsen对一例患有脊髓灰质炎导致呼吸肌麻痹的12岁女孩，做了气管切开手术并插入带气囊的插管，给予麻醉镇静和充分吸引气道分泌物后，施行手动正压通气并成功挽救了患儿的生命。此后，该院的麻醉科护士、内科医师及医学生组成“呼吸治疗小组”，专门针对呼吸衰竭患者施行手动正压通气支持，这些小组最多可同时治疗70例患者。很快这种治疗呼吸衰竭的方法在全国范围内开展起来，最终使脊髓灰质炎呼吸衰竭患者的病死率下降了30%。此举开创了正压通气治疗呼吸衰竭的先河，是最早的呼吸ICU模式。1955年麻省总医院应用世界上第一台正压定容呼吸机——Jefferson呼吸机，在美国新英格兰地区脊髓灰质炎流行时，挽救了大量患者的生命。（三）综合ICU的产生
1958年，美国霍普金斯大学医学院建立了第一个多学科的综合ICU。其后英国剑桥大学医学院和加拿大多伦多总医院也先后成立了类似的呼吸治疗病房(respiratory unit)，从此出现了专职的ICU医师、护士和胸部理疗师。虽然这些早期的ICU规模较小，床位数通常只有五六张，但在CCM的临床、教学及科研等方面起着重要的作用。其主要研究内容是心律失常、呼吸衰竭的治疗、抗生素的使用、透析和营养支持技术等。在ICU和呼吸治疗病房成立后，机械通气患者的病死率显著减低。（四）对重症医学认识的变迁
20世纪50年代急救医学建立了心肺复苏术(cardiopulmonary resucitation，CPR)，包括循环复苏和呼吸复苏，20世纪60年代提出了脑复苏。20世纪70年代发达国家对重症医学的关注达到了空前的高度，包括对危重疾病的病理生理过程、治疗措施和预后进行的研究，并设立了培训课程、专业期刊和重症监护的资质认证等。尽管ICU培训的某些阶段适用于所有专业，但是ICU本身是一个独立的专业，不能被看作麻醉科、内科、外科或其他任何学科的“一部分”。无论是从学科内涵看，还是从医院医疗任务的分工看，都应将CCM作为一门独立的学科，将ICU作为一个独立的临床科室，这对医院的危重患者的救治和CCM的学科建设起着至关重要的作用。二、ICU的分级、类型和规模（一）ICU的分级
阐明地方或地区医院的作用对于服务合理化和资源优化是必要的。每个ICU都应在其区域范围内发挥应有的作用，并在医院中尽职尽责。一般来说，小型医院需要提供基本监护的ICU。根据组织结构、服务水平、功能和任务将ICU分为不同级别，按照国际标准分为3级。
1.Ⅰ级成人ICU
Ⅰ级成人ICU仅能提供初级的加强医疗，不能开展全面的CCM工作，通常没有专职的ICU医师。这种ICU需要所在的医院建立相应的转诊制度，及时将患者转往二级或三级ICU。
2.Ⅱ级成人ICU
Ⅱ级成人ICU位于较大型的综合医院里。它提供高标准的综合重症监护，能够对医院内除心脏外科、神经外科等特殊学科外大部分专科的危重症患者提供加强医疗服务，配备专职ICU医师，有相应的医疗设备，教学任务可有可无。
3.Ⅲ级成人ICU
Ⅲ级成人ICU通常设置在大型三级医院里，可提供全天候、全方位的监护治疗。能全天候提供复杂的检查、影响和各学科专家支持。能够对医院内所有专科的危重症患者提供加强医疗服务，配备专职的ICU医师和护士，配置可长时间提供多种器官生命支持的医疗设备，能提供呼吸、循环、肾脏、肝脏等多器官的支持、营养支持、呼吸治疗、物理治疗、临床药学等，通常有教学任务。（二）ICU的类型和规模
在每一类别的ICU中，ICU不可能为所有亚专科提供重症监护，有可能需要更偏重于某一特定专业领域的ICU(如神经外科、心脏外科、烧伤科等)。一些医院可能会将重症监护病床设立在多个学科内，由单一学科的专家独立管理，如急诊ICU、内科ICU、外科ICU、呼吸ICU、神经ICU和烧伤ICU等。尽管这种做法在某些医院能发挥一定作用，但是发达国家的经验是更倾向于发展综合性多学科ICU。因此，在国外除了透析病房、心内科监护病房(coronary care unit，CCU)和新生儿ICU以外，危重患者通常被收入医院的综合ICU接受重症监护专业人员的治疗。
多学科综合ICU与独立的单学科ICU相比，在经济效益和运行参数上有着良好的表现，避免了人力和医疗设备的浪费。无论属于内科还是外科范畴，出现相同病理生理学过程的危重症患者，他们都需要用相同的方法对重要器官进行支持。未经重症监护培训的医生缺乏处理多器官功能衰竭这种复杂问题的经验和专业知识。
一家医院里 ICU的床位数一般占总体床位数的2%～8%，具体数量取决于医院的规模和ICU的作用和类型。多学科ICU比单学科ICU需要的床位数更多。床位少于4张的ICU被认为不具有成本效益，由于规模太小而无法为医疗和护理人员的技能保持提供足够充分的临床经验。同时也有意见认为，一旦每个医疗组负责的危重症患者数量超过12人，效率就会变差，所以如果ICU的床位较多，则需要设置相应数量的医疗组，使每个医疗组所负责的床位数少于12张，从而优化工作效率。第二节 县级医院重症医学科的设置和运行模式一、县级医院重症医学科的设置
重症医学(CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。ICU是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。县级医院重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，也应该符合国家有关标准。
重症医学科属于临床独立学科，应直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。
ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2%～8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8～12张床位为宜；床位使用率以65%～75%为宜，这样既能使ICU资源得到充分利用，又能使ICU设施有充分的维护和保养时间，并能在患者高峰时仍保持一定的收治能力。超过75%的平均使用率意味着可供接纳急症病例的备用床位过少，不符合ICU的功能要求；超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。国内目前存在着ICU床位使用率偏高的问题，需要加以注意。另外，为适应病情相对稳定，但仍需一定程度监护治疗病例的需要，减少医疗花费和侵入性医疗方法的应用，可考虑在ICU外附设监护和治疗强度较弱并优先采用无创性医疗手段的中间型ICU。（一）ICU的基本要求
1.ICU的人员配备
(1)ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为(0.8～1)∶1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。
(2)ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为(2.5～3)∶1以上。
(3)ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。
2.ICU医护人员专业要求
(1)ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。
(2)ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。
(3)ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。
(4)ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能。
(5)ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力(详见第22页)。
(6)ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。
(7)ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。
3.ICU的医疗管理
(1)ICU必须建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。
除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度，以保证ICU的工作质量:医疗质量控制制度；临床诊疗及医疗护理操作常规；患者转入、转出ICU制度；抗生素使用制度；血液与血液制品使用制度；抢救设备操作、管理制度；特殊药品管理制度；院内感染控制制度；不良医疗事件防范与报告制度；疑难重症患者会诊制度；医患沟通制度；突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。
(2)ICU的患者由ICU医生负责管理。患者的相关专科情况，ICU医生应该与专科医生共同协商处理。
4.ICU病房建设标准
(1)ICU应该有特殊的地理位置:设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素:接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。ICU的建筑和空间布局应遵循三个原则:人体工程学、技术科技性以及防控院内感染。ICU是一个集中当代医学先进的诊断、监护和治疗设备救治危重患者的科室，仪器设备多且复杂，应给医务人员提供便利的观察条件和在必要时尽快接触患者的途径，在设计时应充分考虑兼顾患者的舒适性和医护人员操作的便捷性，同时需要注意的是应保留适当的拓展空间以便将来放置所需的新的仪器及设备。ICU收治的大量危重症患者，由于存在不同程度的免疫力下降或受损容易发生严重感染；一旦出现患者之间交叉感染，将耗费大量的人力、物力，增加患者的病死率。因此，为了在ICU内防控院内感染，从硬件上杜绝一切可能的交叉感染，将成为ICU建设的重点，这样 ICU才能真正做到“治病不致病”。2
(2)ICU开放式病床:每床的占地面积为15～18m；每个ICU最少配2备一个单间病房，面积为18～25m。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房1～2间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。
(3)ICU的基本辅助用房:包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5∶1以上。
(4)ICU的整体布局:应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰，并有利于感染的控制。ICU内医护人员工作量大，活动频繁，组织好人流、物流是降低病原体浓度的最有效的方法，所以根据清洁与污染类型对ICU的人流和物流进行分类是非常有必要的。将各种功能空间按照其相应的洁净度等级分区布置，结合医疗程序，有机地组织在一起，以降低ICU的感染率。
(5)ICU应具备良好的通风、采光条件:有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在(24±1.5)℃。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。洗手设施的开关可以选择感应式或机械脚踏式，从稳定性和抗干扰性能来讲，机械脚踏式开关更加稳定。ICU内开放气道的患者多，故需特别注意对空气环境的调节。目前大多数ICU选择安装新风装置来解决空气环境问题，该装置可以将经过调节温度、湿度的过滤空气以合适的气压分布和气体流向送入病室，空气的更换效率为10～15次/小时。可以保证室内空气处于恒温，恒湿，低病原微生物及低粉尘的状态。可将温度维持在16～27℃可调，通常22～24℃，相对湿度维持在25%～95%可调，一般宜在55%～75%，3可将细菌、真菌、病毒滤除，可以达到室内粉尘颗粒＜100 000个/m，从而有效地降低医院内感染的发生率和提高开放气道患者的治疗效果。对于有特殊要求的病室空气环境的洁净程度要求更高，如器官移植ICU通常应达到百级，呼吸ICU应达到万级。洁净度的设置并不是越高越好，应该考虑到工程造价及运行费用等因素结合实际需求合理设置。有条件的ICU，还可以通过对送风口、回风口与排风口位置的合理设计和对不同区域的送风量、排风量的控制，在不同净化级别的房间之间产生气压差，从而达到从空气环境中防止气溶胶污染的目的；形成的压力梯度差，可以使空气从较高压力区域流向较低压力区域，从洁净的区域流向半污染的区域最后流向污染区，形成有组织的气流流动。此外还可以设置1～2间负压房，通过单独房间内的空气压力下调使其成为整个ICU内压力最低处，防止负压房内严重感染的患者将其体内的病原体传播给其他人。
(6)ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向:最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。
(7)ICU病房建筑装饰:必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。
(8)ICU的设计要求:应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触患者的通道。
(9)除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪声。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最小的水平。根据国际噪声协会的建议，ICU白天的噪声最好不要超过45分贝，傍晚40分贝，夜晚20分贝。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。
(10)ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。
5.ICU必配设备
(1)每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。
(2)应配备适合ICU使用的病床，配备防压疮床垫。
(3)每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。
(4)三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊)。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。
(5)输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。
(6)其他设备:心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等)、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。
(7)医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线机、生化和细菌学等检查。
6.ICU选配设备
除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备。
(1)简易生化仪和乳酸分析仪。
(2)闭路电视探视系统，每床一个成像探头。
(3)脑电双频指数监护仪(BIS)。
(4)输液加温设备。
(5)胃黏膜二氧化碳张力与pH测定仪。
(6)呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。
(7)体外膜肺(ECMO)。
(8)床边脑电图和颅内压监测设备。
(9)主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。
(10)防止下肢深静脉血栓发生的反搏处理仪器。
(11)胸部振荡排痰装置。（二）ICU的管理手段
科学的管理对于提高ICU的工作效率有非常大的作用，表现在以下几方面:
1.制定合理的工作程序和责任制度
合理的工作计划和程序有助于使ICU进入程序化的工作状态。ICU必须建立和健全各类规章和制度，制定工作人员的职责及诊疗的规范。在坚决执行政府和所在医疗机构的各种制度外，还应该制定以下符合ICU相关工作特征的制度，从而保证ICU的工作质量。
(1)医疗质量控制制度。
(2)临床诊疗及医疗护理操作常规。
(3)医护人员白班、夜班，以及交接班工作内容和程序。
(4)三级医师查房制度:主治医师负责ICU的医疗工作，每天查房1～2次。主任医师/副主任医师每周查房2次，负责解决复杂医疗问题。
(5)患者转入、转出ICU制度，尤其是新收治患者的处理程序。因为新收治的患者各种工作量大，同时医师对患者的病情尚未深入了解，工作中容易出现忙乱现象，会影响救治的成功率或错失最佳救治机会。合理且程序化地安排患者入ICU前的准备和入ICU后的医疗及护理工作，对于准确判断和迅速稳定病情有重要意义。
(6)抗生素分级管理制度:不同级别的医师可使用的抗生素级别不同。
(7)血液与血制品使用制度。
(8)抢救设备操作、管理制度。
(9)特殊药品管理制度。
(10)医院内感染的监测制度及消毒隔离制度:必须对患者的分泌物，各种侵入性操作途径以及ICU内环境进行定期的病原学监测。必要时对多重耐药菌感染的患者采取相应的隔离措施。
(11)不良医疗事件防范与报告制度。
(12)疑难重症患者会诊制度:患者出现复杂的医疗问题时，需要及时请相关专科专家会诊以保证治疗的及时及有效性。
(13)医患沟通制度:及时与患者家属沟通，说明入ICU时患者病情的严重程度、诊断、救治原则及治疗期间可能发生的病情变化等。在患者发生重大病情变化时，需及时告知家属患者所处状态并交代救治措施及预后。患者转出ICU或于ICU出院时需向家属交代患者离开ICU后的注意事项和可能发生的风险。
(14)突发事件的应急预案和人员紧急召集制度:科室制作通讯录留取ICU工作人员手机号码及家庭固定电话号码。当遇突发事件时紧急召集相关医护人员，受召集人员需立即以最快速度赶往事发地，并分工合作完成所需医疗救助行动。
(15)仪器设备的管理制度:ICU的仪器设备需要有专人监管，保证ICU内的大量仪器处于良好的运行和备用状态。出现故障的仪器设备需尽快修理，在修理完成前需在醒目位置标注该仪器设备处于故障状态，以免被人误用从而对患者产生潜在的危害。
(16)ICU医护人员业务学习制度:ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上危重症医学相关的继续医学教育培训项目的学习，不断地加强知识的更新。ICU护士必须经过严格的专业训练，熟练掌握重症护理的基本理论和技能，经过严格的专科考核后方能上岗，上岗后仍需定期考察护士的能力，必要时需重新考核方能上岗。
(17)科研工作制度:各ICU应有长期的研究计划和课题，并由专人负责和具体实施，以保证研究的连续性和可靠性。
(18)教学工作制度:ICU应制定长期的共同学习、培训计划和定期考核制度，以保证知识的更新和能力的不断提高，从而适应ICU的医疗需要。
2.建立ICU的质控指标
质控指标的建立有利于管理的目标化。常用的指标有患病率、病死率、住ICU时间、再入ICU率、再次气管插管率、院内感染率、介入操作并发症发生率、费用效益比、药占比、平均住院日、出ICU后的生活质量、远期生存率等。
3.制定严格的管理制度并利用现代化的手段进行管理
针对上述质控指标，首先应建立严格的操作规程；其次建立严格的登记制度，由管理者定期核查；还需要利用现代化的管理手段如疾病评分系统和计算机辅助软件完成相关数据的提取。
(1)疾病评分系统(scoring system)在ICU中的应用:为了对疾病的严重程度和患者的预后进行评估因而建立疾病评分系统，有利于对治疗效果进行对比和学术交流进而不断调高监护治疗的水平。随着医疗制度的改革的不断深入进行，如应用评分系统对有限的医疗资源进行合理的分配和利用，也已经成为一个重症医学专家认真思考和研究的课题。
疾病评分系统大致可分为非疾病特异性(disease nonspecific)和疾病特异性(disease specific)评分系统，前者如急性生理和慢性健康评分(APACHE评分)、治疗干预评分(TISS评分)等，后者如Murry的肺损伤评分、意识状态评分(Glasgow评分)、急性心肌梗死严重程度分级(Killip分级)等。
(2)计算机在ICU工作中的应用:在ICU内将呼吸机、血流动力学监测、血气分析、化验结果和临床观察信息连接、输入计算机及相应的数据处理软件，可以完成大量的数据采集、计算分析、资料保存、临床报表并帮助作出临床决策等工作。应用信息和互联网技术可改善ICU的医疗质量和患者的安全，电子病历、电子医嘱和计算机指导的医疗干预是防止医疗差错的重要手段。二、县级医院重症医学科的运行模式
对于县级医院依照所在医院的具体情况可将ICU分为开放式、半开放式或封闭式。（一）开放式ICU
在开放式ICU，ICU以护理人员为主，她们根据专科医师的要求进行工作。ICU医师多为专科医师兼任，无全职ICU医师。患者的一切治疗由原科室的医师负责，重大的医疗决定、医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责实施。该模式的优点在于原专科医师对于患者的一般情况及病情较为了解，处理较为熟练。但也存在一些明显的不足，包括以下几点。
1.原专科医师难以达到危重症医学的专业要求，对于重症医学的监测及治疗手段(包括营养支持、呼吸机支持、血流动力学、肾脏替代治疗、体外膜氧合肺等)缺乏深入的了解，将会导致ICU的高技术设备难以有效发挥相应的作用。
2.专科医师往往承担着其他的医疗任务，如外科医生需要回原科室为患者手术、内科医生需要在原病房查房并调整原病房患者的治疗方案。因此原专科医师不可能专心看护转入ICU的危重患者，甚至24小时随叫随到都难以做到，必然将会影响危重患者救治的连续性及成功率。
3.如果原专科医师将大量的精力放在ICU危重患者的救治上，则必然影响其原专业水平的提高，还可能影响该医师对于原科室其他患者的救治效果。目前，欧美和我国港澳地区只有少数的私立医院采用开放式ICU的管理模式，国内也只有少数医院采取这种模式。（二）半开放式ICU
在半开放式ICU，ICU医师和原专科医师共同参与对患者诊疗过程。根据主体不同半开放式ICU还可以分为以下模式。
1.ICU医师为主体的管理模式
ICU医师在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位，涉及专科操作时由原专科医师决定是否及如何完成所需专科医疗操作。如急性重症胰腺炎患者的治疗即为该种模式:当重症急性胰腺炎患者由外科转入ICU后，在ICU医师主导下予患者提供相应器官功能支持，维持患者生命体征及内环境稳定，提供营养支持等。并请相关辅助科室帮助，完成相应的医疗操作，如胸、腹腔穿刺留置引流管，放置空肠内营养管等。当患者需要时外科干预时，ICU医师需及时向外科医师提出建议，然后由外科医师评估患者是否能够耐受手术，并制订相应手术计划。
2.专科医师为主体的管理模式
专科医师在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位，ICU医师负责提供重症医学监测，并按照专科医师要求维持患者相关指标。如器官移植后的患者管理即为该种模式:在专科医师完成器官移植手术后将患者送至ICU，ICU医师依照专科医师要求将患者生化及凝血指标维持在相应范围，并按照专科医师的建议应用相应抗排斥药物。ICU医师需随时与专科医师沟通患者病情的变化，专科医师则要求24小时随时能够对患者的病情变化作出相应的治疗决策。
半开放式ICU模式的优点:可以发挥原专科医师的专业优势，同时又可以发挥ICU医师在危重病患者监测及治疗方面的特长，两者相长，从而发挥各自的优势使危重症患者得到最佳的救治。
半开放式ICU模式的缺点是:原专科医师与ICU医师在合作过程中往往会遇到难以协调的学术矛盾，如果不能良好地处理矛盾，可能会对危重症患者的救治产生不良的影响，并影响ICU的职能。
半开放式ICU管理模式，特别是以ICU医师为主体的半开放模式，在欧美及我国的港澳地区较为常用。在我国已建立 ICU的医院中，部分采取这种半开放的模式。
3.封闭式ICU
在封闭式ICU，患者的诊疗过程完全由ICU医师负责。专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊解决。该模式的优点:ICU医师的医疗责任明确，ICU能够充分发挥其治疗及监测的优势。该模式的缺点:如果ICU医师的专业能力不足，或者不能够积极与专科医师协调，及时处理相关专科问题，则会对危重症患者的救治产生不利的影响。
封闭式ICU的医疗管理模式是目前被国内外ICU最常采用的一种模式。很多证据提示，在封闭式ICU治疗的患者预后好于在开放式ICU的治疗者。配备专职医师的ICU，每日进行ICU查房和合理的医患及护患比例都可以降低ICU病死率及交叉感染的发生率，减少住ICU的时间和医疗花费。第三节 重症医学科的收治范围一、重症医学科收治范围的总体原则
1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能康复的患者。
2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。
3.在慢性器官功能不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。
4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。二、重症医学科收治范围内具体的疾病状态（一）各种原因导致的循环衰竭
包括低血容量性休克、分布性休克、心源性休克及梗阻性休克等。出现以下表现时:
1.意识状态改变，烦躁、淡漠、嗜睡、昏迷等。
2.皮肤湿冷，肢端发绀。
3.尿量减少，＜1ml/(kg·h)或＜400ml/24h。
4.收缩压＜80mmHg或较前下降超过30mmHg以上。
5.代谢性酸中毒及弥散性血管内凝血(DIC)早中期。（二）呼吸衰竭
1.各种原因导致的呼吸困难、呼吸急促、气道梗阻、明显的发绀、血氧饱和度显著下降等。
2.血气分析:PaO＜60mmHg，伴或不伴PaCO＞50mmHg，经22常规吸氧不能改善缺氧，需行呼吸机辅助呼吸的患者。（三）各种神经科重症患者
1.癫痫持续状态患者
需尽快控制癫痫发作，在普通病房给予镇静药物难以有效控制癫痫发作，需要增加镇静药物剂量但发生呼吸抑制风险高的患者。
2.有呼吸及循环中枢受累及风险的脑卒中患者
患者脑出血或脑缺血后，病变可能直接累及呼吸和(或)循环中枢，或者继发的脑水肿有可能会导致患者呼吸和(或)循环中枢受累，可能导致患者猝死。故此类患者建议于ICU监护及治疗，必要时提供循环及呼吸支持。
3.导致呼吸肌肉力量减弱的神经科疾病患者
由于各种神经科疾病(如吉兰巴雷综合征、重症肌无力、运动神经元病等)导致的呼吸肌肉力量减弱，会导致呼吸幅度减小继而潮气量降低，发生低氧血症和(或)高碳酸血症者。（四）严重创伤、多发伤、复合伤
1.有呼吸、心搏骤停患者。
2.有窒息史，呼吸异常，需开放气道或呼吸机辅助呼吸者。
3.严重创伤合并创伤性休克的患者。
4.创伤后出现多器官功能障碍者。（五）呼吸、心搏骤停，心肺复苏术后
在各科室发生的呼吸、心搏骤停经心肺复苏恢复自主循环者，需转入ICU行高级生命支持。（六）重症感染患者
1.严重的呼吸道及肺部感染伴有明显的呼吸功能障碍，需要加强呼吸道管理及呼吸机辅助呼吸的患者。
2.严重的腹腔及肠道感染者。
3.严重的颅内感染者。
4.严重的血液系统感染者。（七）单个和(或)多个器官功能不全
1.急性心力衰竭
急性左心衰竭伴有肺水肿、严重低氧血症者，经常规吸氧不能改善低氧血症，需行机械通气者。
2.急性呼吸功能障碍
任何原因导致的呼吸功能障碍，需行机械通气者。
3.急性肝功能障碍
各种原因导致的肝功能异常，出现以下表现。
(1)转氨酶、胆红素急剧升高或酶-胆分离者。
(2)发生肝性脑病的患者。
(3)凝血因子明显减少、有明显出血倾向的患者。
4.急性肾损伤
各种原因导致的急性肾功能障碍，具有以下表现。
(1)24小时尿量＜400ml或＜1ml/(kg·h)者。
(2)血肌酐、尿素氮急剧升高者。
(3)严重的离子紊乱及代谢性酸中毒者。
(4)凝血功能障碍:各种原因导致的急性DIC，有明显出血倾向，需严密监测DIC相关检验并输注相关血制品纠正DIC者。（八）严重的内环境紊乱
1.高钾血症
血钾＞6.0mmol/L，有心电图变化，如心律失常、T波高尖、RS波增宽，心室颤动甚至心搏骤停者。
2.低钾血症
低钾血症伴有四肢肌肉和(或)呼吸肌肉无力，伴有心电图改变，如T波增宽、出现u波、QT间期延长、各种心律失常者。
3.严重的高钠或低钠血症
高钠或低钠血症，伴有烦躁、谵妄或淡漠、嗜睡、昏迷等。
4.严重酸碱失衡
双重或三重性酸碱失衡，或需要呼吸机辅助呼吸。（九）围术期心功能不全或有严重心律失常、急性肺功能障碍、难以纠正的酸钾失衡和(或)离子紊乱（十）各种重大手术术后、麻醉手术意外
1.术中内环境严重紊乱。
2.术中大出血、发生急性心力衰竭、心搏骤停等意外者。
3.术后麻醉未醒。
4.麻醉后呼吸功能不全、拔管困难；循环功能不稳定，需要血管活性药物维持血压者。（十一）各种器官移植术后患者（十二）非传染性败血症第四节 重症医学科医生的基本要求一、重症医学科的人员配置
先进的医疗设备只有在高素质的医护人员的掌握下才能充分地发挥应有的功能，从而提高重症患者的救治成功率。相反地，如果人员素质不够过硬，则可能造成设备闲置、医疗资源浪费乃至对患者造成附加损害。目前，有些医院的ICU中存在着设备先进，但人员素质不高和(或)人员数量不足，造成“人员和设备不匹配”的状况，需着力改进。因此，充足的人员配备和良好的人员素质对于ICU能够顺利运行显得非常重要。（一）ICU医生的基本要求
对于一个拥有6～8张床位的ICU，按照需要应设主任医师/副主任医师1名，主治医师1名，高年住院医师4～5名。从保证ICU业务稳步发展的角度出发，主任医师/副主任医师和主治医师需要相对固定，住院医师可以为其他科室到ICU轮转，但轮转周期不宜短于半年。
ICU的医师全面负责ICU的业务工作，要求ICU医师必须系统地学习重症医学相关的理论知识，接受严格的危重症监护医学训练，并通过大量的临床实践取得实际经验。深入掌握生理学、病理生理学和具有一定的医学工程学知识对于ICU医生也是非常重要的。
此外ICU医生还需要有良好的沟通和团队协作能力。
(1)良好的医患沟通能力:
当患者转入ICU时、住ICU期间发生重大病情变化时、需要特殊操作和侵入性治疗手段时、转出ICU时，都需要有医患沟通。尤其是对于和医院有潜在纠纷风险的患者，需要医师有良好的沟通能力。
(2)良好的医护沟通能力:
对于ICU的患者，医护之间关注的侧重点可能并不完全一致。医生更注重于治疗，而护士可能更注重于护理。例如在ICU患者的监护过程中，医生更加关注血压、血氧饱和度、心率等指标变化；而护士则对患者的体温变化，痰液的量、颜色和性状，尿颜色和量，粪便颜色和性状等观察更为仔细。只有在医护有着良好沟通的情况下才能够使得对患者的监护更加全面，更早地发现病情变化，更快地做出相应的治疗调整。例如，患者出现发热、痰量增加且变得浓稠时，护士能及时提醒医生，医生便有可能更早地意识到患者肺部感染可能有所加重，可以尽快地按照患者的病情作出相应的治疗调整。
(3)良好的科室间沟通能力:
患者住ICU期间，可能需要ICU医师与原科室医生密切沟通，随时按照患者的病情作出相应的治疗调整；有些患者可能需要专科医师会诊并采取相应治疗手段；患者转出ICU后需要将患者治疗过程中需要关注的事项告知患者所转入科室的医师等。以上这些情况都需要ICU医生有着良好沟通和协作能力。（二）ICU医生专业能力的要求
目前，许多国家都制定了ICU专科医师的培训制度，对于培养单位的硬件设备和人员配置、培训计划的具体内容、培训方法、培养目标和考核制度都有比较明确的规定。各国之间尽管有些差别，但大都趋向于建立一个多学科的、统一的培训方案。经过全国重症医学专家多年的努力，尤其在SARS和汶川地震时重症医学表现出了无可替代的重要性，我国危重症医学已成为一门独立的二级学科，并且从2009年开始卫生计生委增设危重症医学主治医师考试，这也标志着危重症医学在我国已成为一门独立的学科，体现了国家对危重症医学专业的重视。目前，我国危重症医学会提出对ICU医师的专业要求如下:
1.应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各种监测和治疗的要求。
2.应经过规范化的相关学科轮转培训。
3.必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。
4.应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能:镇静与镇痛；水电解质紊乱与酸碱失衡；肠内与肠外营养支持；复苏；休克；中枢神经系统功能障碍；心功能不全、心律失常、急性冠脉综合征；呼吸衰竭；急性肾功能不全；严重肝功能障碍；胃肠功能障碍与消化道大出血；急性凝血功能障碍；严重的内分泌与代谢方面的紊乱；严重脓毒症；多器官功能障碍综合征；免疫功能紊乱等。
5.ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力:疾病危重程度评估方法；心肺复苏术；人工气道建立与管理；机械通气技术；纤维支气管镜技术；深静脉及动脉置管技术；血流动力学监测技术；胸腔穿刺术、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；电复律与心脏电除颤术；床旁临时心脏起搏技术；连续血液净化技术等。二、专职ICU医师及其培训
专职ICU医师是经过严格的多学科训练，精通危重患者救治并善于组织管理工作的临床医师。以美国内科ICU医师为例，他们必须完成内科、外科、儿科、麻醉科的轮转，然后再接受2～3年的CCM专业训练，然后需要通过严格的资格考试方能获取CCM专业证书。在大多数国家和地区，接受过规范训练的ICU医师数量严重不足，无法满足临床工作的需要。2007年，美国ICU人力资源的短缺已达到了临界值，这种现象在未来相当长的一段时间都可能无法解决。（一）ICU医师的工作任务
ICU每天(包括周末)全天都必须有专职ICU医师值班，当有患者发生病情变化时，需要尽快(通常要求在5分钟之内)组织并实施抢救。专职ICU的主治医师每天都要带领医疗团队的全体成员查房，并对患者作出相应的治疗调整。查房内容包括患者的生理和心理状态、体格检查、治疗计划等。每个细节都需要详细列出治疗计划，并严格执行。由于治疗小组可能是由多个不同专业的医师构成，每位成员在查房过程中都可以发挥自己的专业优势，集思广益，最大限度地降低医疗差错的发生并提高危重患者的救治成功率，为患者提供全方位的服务。
此外，专职ICU医师还需要经常向患者家属介绍患者的病情进展及治疗方案，回答患者家属提出的问题，帮助患者家属在多个可选的治疗方案中选择最优的治疗方案等。同时，为保证治疗的连续性，当患者转出ICU后，专职ICU医师还要同接收科室的医师保持良好的信息沟通，交代在后续治疗过程中的注意事项。（二）ICU医师的职责
1.决定患者的转入、转出和床位的配置。当普通病房的医师认为患者需要转入ICU时，需经过ICU医师会诊明确是否属于转入ICU的适应证，如果确实需要转入ICU治疗，ICU的会诊医师需要预先为患者安排好床位，并准备好相应的设备(如呼吸机等)。当患者病情稳定后，ICU医师需要评价患者的状态是否可转回普通病房，如果适合转入普通病房，ICU医师需要联系拟转入的病房医师，行会诊后将患者转入普通病房。对于特殊患者(如免疫抑制患者、器官移植患者、血液系统恶性肿瘤患者、传染病患者等)，ICU医师需在患者转入ICU前合理配置好床位(如单间、正压房、负压房等)，以避免交叉感染的发生。
2.协调团队中不同学科的配合，与其他学科沟通合作，制定科室的临床诊疗常规，提高相关指南的依从性。从而保证医疗安全，提高工作效率，确保ICU的医疗质量不断提高。美国危重症医学会(SCCM)指南委员会1992年提出ICU医生的责任:面对危重患者，ICU医生最重要的责任是承担多学科治疗团队的领导者和协调员，此时ICU医生起决定性的治疗作用，无论危重患者位于医院任何地方，都不能限制ICU医生介入的权利。医院应当制定相应的政策，确保让ICU医生提供安全、有效、及时和持续的CCM服务。为了便于ICU的管理，医院必须授权给ICU医生，保证提供全部资源和团队的人事管理。因此SCCM推荐:无论哪种类型的ICU，ICU专职医师应当与其他专科医师合作，有权对危及生命的情况进行干预。（三）ICU医师的教育及培训
现在CCM还不是医学院校的必修课，美国90%的医学院校，其中有45%设有毕业前正规的CCM课程，80%设有ICU的轮转计划。在欧美国家CCM多为三级学科，这也意味着ICU专职医师的培训首先需要完成二级学科的培训(内科学、外科学、儿科学、麻醉科学)，获取相关专科资质后才可以进行ICU的专科培训。在1986年美国医学会批准各专业委员会(内科学会、外科学会、儿科学会、麻醉科学会)可以各自决定CCM的培训标准，颁发资格证书。医学生毕业后想成为ICU专职医师，必须先接受3～5年专科住院医师的轮转培训，取得专科医师资格后再接受1～3年的CCM培训。例如，一名毕业生至少需要3年的时间完成呼吸病学专科医师的培训计划，然后至少1年CCM培训，完成培训后可获得呼吸科和CCM两个资格证书，但是至少需要4年时间。所以培养一名ICU的专科医师需要很长时间，这是导致CCM医师短缺的一个重要原因。
对于医学生，在基础课程阶段，可以在病理、药理、生理和病理生理学的课程中加入CCM的内容；在临床实习阶段可以为他们组织CCM的专题讲座，让他们参加ICU的床旁病例讨论，参与部分简单的操作。CCM的教学应注重基于问题的讨论式教学和是非结构的临床测验，采用标准病例和模拟患者进行教学，这些方法都有利于学生了解和认识CCM，这也是医学教育中锥形模式的要求。在学习过程中，学生不仅掌握了心肺复苏的技术，还具备了CCM的概念，对CCM产生兴趣，以便在较早时间选择今后的专业方向，也对今后做住院医师处理危重症患者有极大的帮助。
对于住院医师，许多临床学科(如内科、外科、儿科、麻醉科，甚至妇产科和神经科等)要求住院医师轮转ICU，并掌握CCM基本知识。有3～4年工作经历的住院医师往往会对危重症患者的处理非常感兴趣，特别是每日的床旁讨论、技术操作，危重症患者病情的瞬息变化和各种生理数据的分析解释，会给他们带来其他专科所没有的主动学习的乐趣。
由于我国还没有关于重症医学规范的培训体系和认证制度，绝大多数的ICU医师来自各个临床科室或应届毕业生，专职的ICU医师队伍整体素质和水平还有待于提高。2008年教育部批准CCM为二级学科，如澳大利亚等国家医生在完成为期4年的专科培训后即可获得CCM专业证书，而不需要其他学科的认可。考虑我国目前尚缺少CCM专业的本科教育，可适当减少ICU住院医师培训的时间、采用电子教学和模拟教学等先进的教学方法以及部分学科独立培养ICU医师来改变ICU人力资源的结构等一系列措施来缩短培训的时间，解决专职ICU医师短缺的现状。（周晋）
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