作者：李宁
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
感染性疾病诊疗常规系列 外科诊疗常规试读：
前言
《外科诊疗常规》分册是首都医科大学附属北京佑安医院《感染性疾病诊疗常规系列》丛书之一，旨在为佑安医疗联盟医院中各专业医师日常临床诊疗工作提供帮助，指导临床实践，提高医疗质量，保障患者安全。在新时期传染病医院发展方向和战略定位转变的形式下，传染病医院中外科体系建设不断完善。为加快学科综合化建设步伐，协助医师进行日常医疗决策，满足临床实际需要，提升医疗质量，以首都医科大学附属北京佑安医院临床专家为主体，同时根据佑安医疗联盟67家联盟医院的病种特点和专业特长，从联盟医院中选出相应的专家，组织编写了《外科诊疗常规》分册。主要内容包括普通外科常见疾病、泌尿外科常见疾病、耳鼻咽喉-头颈外科常见疾病、眼科常见疾病、口腔科疾病及妇产科常见疾病诊疗常规。对各专业常见疾病的临床特点、诊断与鉴别诊断、治疗原则、疗效评价、预后与预防及随访监测计划等内容进行了详细的介绍。
本书在对外科系统各专业常见疾病进行很好的总结的基础上，体现了以传染与感染性疾病为主要特色，同时将临床路径、慢性病随访服务管理体系、器官功能评价及十二级分级诊断等有机结合起来，形成具有佑安特色的诊疗规范。为了努力体现科学性、严谨性、可操作性，编写专家们经过反复论证、反复修改，完成了此书的编写和出版。
在编写过程中，得到了佑安医疗联盟医院中多家医院及专家的支持与帮助，在此谨表谢意。同时，在组织编写工作中，问题和不足在所难免，希望各级医务人员将本书在实施过程中发现的问题，及时反馈给我们，以便修正。李 宁2014年4月第一章 普通外科常见疾病一、乳腺癌【概述】
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位。发病原因不明，雌激素为主的内分泌激素与乳腺癌的发病密切相关。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。【临床特点】
1.流行病学
发病率占全身各种恶性肿瘤的7% ～10%。它的发病常与遗传有关，以40～60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高。仅约1%～2%的乳腺病患者是男性。
2.临床表现（临床症状、体征、分期、分型、分级、并发症）
早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。（1）临床症状、体征
1）乳腺肿块：
80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。
2）乳头溢液：
非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
3）皮肤改变：
乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。
4）乳头、乳晕异常：
肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑，伴灼痛，至乳头回缩。
5）腋窝淋巴结肿大：
隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1／3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。（2）乳腺触诊
1）方法：遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则。触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。
2）大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷等，必要时可活检行细胞学诊断。
3.影像学检查
乳腺X线摄影，乳腺超声，乳腺磁共振成像（MRI）检查等。
4.组织病理学诊断
组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，可术中快速冷冻送检标本、针穿取标本、腔镜取标本等方法。乳腺癌的组织学分类如下：（1）原位癌
1）导管原位癌：
肿瘤细胞仅限于导管内，没有间质浸润。
2）小叶原位癌：
病变位于末梢导管小叶单位，75%的病例可见伴有末梢导管的Paget扩展。
3）乳头佩吉特病（Paget disease）：
在乳头、乳晕鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞，其下方常伴有导管内癌。（2）浸润性癌：
浸润性导管癌、浸润性小叶癌、小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌等。【诊断】
1.根据患者典型的临床表现
乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变、乳头、乳晕异常、腋窝淋巴结肿大，结合体格检查、影像学检查、组织病理学等，可进行乳腺癌的诊断。
2.乳腺癌的TNM分期
原发肿瘤（T）：
TX 原发肿瘤不能确定
T0 没有原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤最大直径≤2cm
T2 肿瘤最大径＞2cm，但≤5cm
T3 肿瘤最大径＞5cm
T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤
区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）
N0 区域淋巴结无转移
N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动
N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移
N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移
远处转移（M）
MX 远处转移无法评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移2012年AJCC TNM临床分期标准【鉴别诊断】
乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其他部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺磁共振等），最后还需要细胞学和（或）病理组织学检查明确诊断。【治疗】
1.治疗原则
乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。
2.手术治疗
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。
3.放射治疗（1）早期乳腺癌保乳术后放射治疗：原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。（2）乳腺癌改良根治术后放射治疗。具有下列高危因素之一，需术后放射治疗：
1）原发肿瘤最大直径大于等于5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。
2）腋淋巴结转移大于等于4个。
3）T1、T2、淋巴结转移1～3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2／neu过表达等）的患者。
4.化疗（1）晚期乳腺癌化疗。符合下列某一条件的患者首选化疗：
1）年龄小于35岁。
2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状。
3）ER／PR阴性。
4）存在有症状的内脏转移。（2）部分手术治疗的乳腺，术前可行癌辅助化疗。为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率的，可行新辅助化疗。
5.内分泌治疗
晚期乳腺癌的内分泌治疗。首选内分泌治疗的适应证：
1）患者年龄大于35岁。
2）无病生存期大于2年。
3）仅有骨和软组织转移。
4）或存在无症状的内脏转移。
5）ER和（或）PR阳性。
6.靶向治疗
目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。（郭庆良）参考文献
［1］张保宁，王水，等.乳腺癌诊疗规范（2011年版）［J］.中国实用外科杂志，2011，31（10）：902-907.
［2］NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Breast Cancer Guideline，V.3［S］.2012.
［3］Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics，2010［J］.CA Cancer J Clin，2011，61（2）：133-134.
［4］Robert H.Taxanes for the treatment of metastatic breast cancer［J］.Breast Cancer（Auckl），2012，6：159-171.
［5］Tan AS，Moldovan-Johnson M，Gray SW，et al.An analysis of the association between cancer-related information seeking and adherence to breast cancer surveillance procedures［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2013，22（1）：167-174.二、腹外疝
腹外疝是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损，或薄弱区向体表突出，在局部形成肿块。腹外疝的发生与该处腹壁强度降低和腹内压增加两大因素有关。
腹外疝以突出的解剖部位命名，其中以腹股沟疝发生率最高，占90%以上。较常见的腹外疝还有切口疝、脐疝和白线疝等。（一）腹股沟疝【概述】
腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。【临床特点】
1.分类（1）按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。（2）按疝内容物进入疝囊的状况，可分为：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝及绞窄性疝。
2.临床表现（1）症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。（2）体征：患者站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。（3）难复性斜疝的主要特点是疝内容物不能完全回纳。（4）嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，伴有明显疼痛，不能回纳。还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的表现。（5）绞窄性疝的临床症状多较严重。【诊断】
典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体检确立诊断。诊断不明确或有困难时可辅以B型超声及MRI／CT等影像学检查，帮助建立诊断。通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。【鉴别诊断】
腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病有：睾丸及精索鞘膜积液、睾丸下降不全、异位睾丸、肿大的淋巴结、动脉瘤、静脉曲张（大隐静脉）、软组织肿瘤、脓肿、子宫内膜异位症等。
1.睾丸鞘膜积液
完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。
2.精索鞘膜积液
肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感，牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。
3.交通性鞘膜积液
肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。
4.睾丸下降不全
隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时，患侧阴囊内摸不到睾丸。【治疗原则】
1.非手术治疗
1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。
2.手术治疗
成人疝不可自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。（1）原则
1）无症状的腹股沟疝，可随诊观察。但若为股疝（出现嵌顿和绞窄几率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。
2）有症状的腹股沟疝应择期手术。
3）嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。
4）无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法，可降低疝复发率。对已污染手术创面不宜使用补片进行修补。（2）术前准备
1）术前除常规的术前检查外，对老年患者需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。
2）伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾病患者，需治疗和处理后再进行手术。
3）存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。
4）如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。（3）手术方法
1）加强腹股沟后壁的经典缝合修补。
2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补：如单纯平片修补术式和网塞加平片修补术式。
3）腹膜前间隙的无张力疝修补
4）腹腔镜腹股沟疝修补：经腹膜外路径的修补（TEP）、经腹腔的腹膜前修补（TAPP）、腹腔内的补片修补（IPOM）。（4）手术并发症
1）早期并发症：
包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染等。
2）晚期并发症：
慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性深部补片感染等。【复发】
目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在1%～3%左右。（二）腹壁切口疝【概述】
腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在体检中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损，缺损处可伴有或不伴有腹腔内脏器的突出。【临床特点】
1.流行病学
伤口一期愈合，切口疝的发生率为1%；伤口发生感染，则发生率可达10%；伤口裂开则可达30%。
2.临床表现
主要表现为站立时切口处有疝块突出，可有腹部隐痛、牵扯下坠等不适。可检查到切口下腹壁缺损部位。
3.分类（1）依据腹壁缺损大小分为：小切口疝：疝环最大距离＜3 cm；中切口疝：疝环最大距离3～5cm；大切口疝：疝环最大距离＞5～10cm；巨大切口疝：疝环最大距离＞10cm或疝囊容积与腹腔容积的比值＞15%（无论其疝环最大距离为多少）。（2）依据疝缺损部位分为：中线切口疝（包括剑突下切口疝、脐上切口疝、脐下切口疝、耻骨上切口疝）和侧腹壁切口疝（包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝）。（3）依据是否为疝的复发分为初发切口疝和复发切口疝。【诊断】
典型的切口疝通过临床表现及查体便可明确诊断，对于小而隐匿的切口疝可釆用B超和CT／MRI辅助检查。CT或MRI除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物其与腹内脏器的关系外，还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗。【治疗原则】
腹部手术切口疝不能自愈，而且随着病程和年龄的增加有增大的趋势。因此，除有禁忌证者外，均需采取积极的治疗。
1.不宜手术或暂不宜手术的患者采用腹带限制切口疝的增大和发展。
2.中等以上的切口疝应使用材料修补。
3.使用材料修补时应尽可能关闭肌筋膜缺损。（郭庆良）参考文献
［1］中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版）［J］.中华外科杂志，2013，51（1）：4-6.
［2］Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M，et al.European Hernia Society Guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients［J］.Hernia，2009，13（4）：343-403.
［3］Bittner R，Arregui ME，Bisgaard T，et al.Guidelines for laparoscopic（TAPP）and endoscopic（TEP）treatment of inguinal Hernia［International Endohernia Society（IEHS）［J］.Surg Endosc，2011，25（9）：2773-2843.
［4］Mizrahi H，Parker MC.Management of asymptomatic inguinal hernia：a systematic review of the evidence［J］.Arch Surg，2012，147（3）：277-281.三、胃癌【概述】
胃癌（gastric cancer）在全球范围是常见的恶性肿瘤，居第四位。在我国居各种恶性肿瘤第二位，东亚、南美、前苏联地区是胃癌的高发地区，日本是胃癌发病率最高的国家。胃癌好发年龄在55岁以上，男女发病比例为2:1左右。【临床特点】
1.病因（1）饮食因素：
长期食用熏烤、腌渍食品的人群中胃癌发病率高，可能与食品中的多环芳香烃、亚硝酸盐等致癌物含量有关。（2）幽门螺杆菌感染：
幽门螺杆菌感染是胃癌的主要危险因素之一，相对危险为1.8～3.6。（3）胃慢性疾患：
慢性萎缩性胃炎，胃黏膜肠上皮化生和异型性增生与胃癌发病有关。（4）遗传因素：
胃癌发生与抑癌基因P53、APC、DCC杂合缺少和突变有关，癌基因c-met、K-ras明显扩增和过度表达。
2.临床表现（1）胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等。（2）随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、进行性贫血，甚至呕吐、上腹部包块，此时虽诊断容易但已属晚期，治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。（3）遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：
1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者。
2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查。
3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。（4）体格检查
1）全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大。
2）腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块，左锁骨上淋巴结肿大。
3）直肠指检在直肠前凹触到肿块。（5）辅助检查
1）实验室检查：普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验，胃液分析。
2）器械检查：胃镜检查加活检；X线双重对比造影；腹部B超、超声内镜、CT检查，了解浸润深度、胃周淋巴结、胃周器官肝脏、胰腺、腹膜等有无转移；必要时PET全身扫描检查有无转移。【诊断】
1.早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝大、黄疸、腹水，可并发穿孔、出血。
2.体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分患者上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征。
3.实验室检查 部分患者有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性，癌胚抗原在40% ～50%病例中升高，甲胎蛋白和CA19-9在部分胃癌患者可增高。
4.X线钡餐检查 是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，黏膜显像清晰，不显示黏膜细微变化。
5.纤维胃镜检查 可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，黏膜染色法可提高胃癌的确诊率。如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对黏膜表面改变不明显的黏膜下浸润癌不如X线诊断准确。
6.超声内镜 是判断胃癌浸润深度的重要方法。
7.腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期。
8.个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。【临床病理分期】
临床病理TNM分期：（AJCC 2002年第6版）
肿瘤浸润胃壁深度（T）
TX 原发肿瘤无法评估
T0 无原发肿瘤的证据
Tis 原位癌：没有侵犯固有层的原位癌
T1 肿瘤侵犯固有层或黏膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下
T2a肿瘤侵犯固有肌层
T2b肿瘤侵犯浆膜下
T3 肿瘤穿透浆膜但未侵犯邻近结构
T4 肿瘤侵犯邻近结构［肿瘤壁内侵犯十二指肠和食管时，要依据这些部位（包括胃）的最大侵犯深度来分期］
转移的淋巴结数目（N）
NX 区域淋巴结无法评估
N0 无淋巴结转移
N1 转移的淋巴结数目为1～6个
N2 转移的淋巴结数目为7～15个
N3 转移的淋巴结数目为16个以上
远隔转移（M）
MX有无其他远隔转移无法评估者
M0无远处转移者
M1有远处转移者【鉴别诊断】
1.胃溃疡
胃良性溃疡一般病程较长，有典型溃疡疼痛，反复发作史。抗酸剂治疗有效，多不伴有食欲减退，不会出现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块，甚至左锁骨上窝淋巴结肿大等，上消化道造影，溃疡小于2.5cm，边缘整齐，胃镜见黏膜基底平坦，有白色或黄白苔覆盖，皱襞黏膜向溃疡集中。
2.胃良性肿瘤
多无明显临床表现，X线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影。胃镜表现为黏膜下包块。
3.胃肉瘤
无特异性症状，体征主要有贫血、腹部包块、肝脾大、恶病质等。内镜超声可见黏膜下肿块。【治疗原则】
1.基本原则（1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查。（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗。（3）早期胃癌不必辅助治疗。辅助化／放疗的适应证：有危险因素的Ⅱ期、Ⅲ期胃癌。危险因素指：分化不良、可见脉管癌栓、有梗阻或穿孔、淋巴数量检出数量不足、多发癌灶、年龄低于40岁。化疗方案有ECF（表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶），FOLFOX（奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶），XELOX（奥沙利铂、卡培他滨）。（4）各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑。（5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。
2.胃癌手术方案选择（1）早期胃癌：
可行缩小手术，包括内镜下黏膜切除术：适用于分化型黏膜癌，隆起型直径小于20mm，凹陷型直径小于10mm。其他手术，根据病情可选择腹腔镜下或开腹胃部分切除术、保留幽门的胃切除术、保留迷走神经的胃部分切除术和D1手术。（2）进展期胃癌
1）胃癌根治术：
包括根治性远端或近端胃大部切除术和全胃切除术，根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应＞3cm；浸润型癌应＞6cm；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘3～6cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠3～4cm。
2）扩大胃癌根治术与联合脏器切除术：
扩大胃癌根治术是指包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除术是指联合肝或横结肠等脏器的切除术。
3）姑息手术：
包括切除主要病灶的胃切除术，旁路手术，营养造口术。【疗效标准】
1.治愈
根治切除手术，术后原有临床症状消失，无严重手术并发症者。
2.好转
姑息性手术后原有临床症状消失或缓解。
3.未愈
治疗无效或未治疗者。【出院标准】
达到临床治愈或好转疗效者。【预后】
胃癌的预后与病理分期、组织学类型、生物学行为、肿瘤部位及治疗措施相关，规范治疗的Ⅰ期胃癌5年生存率为90%～95%，Ⅱ期为55% ～65%，Ⅲ期为15% ～30%，Ⅳ期为2% ～5%。近端胃癌较远端胃癌预后差。【预防】
1.避免刺激性饮食，避免高盐饮食，多食富含维生素C的新鲜蔬菜及水果，多食牛奶及奶制品，增加食物中的肉类、鱼类、豆类等蛋白质含量。
2.节制饮酒，戒烟。
3.积极治疗胃溃疡及萎缩性胃炎。（杜松涛）参考文献
［1］陈峻青.日本胃癌处理规约第十二版重要修订内容简介［J］.中国实用外科杂志，1995，15（1）：47-49.
［2］陕飞，李子禹，步召德，等.胃癌AJCC分期第6版与第7版的差异及其对预后评估的分析与比较［J］.中国实用外科杂志.2011，31（8）：675-680.四、结、直肠癌【概述】
结、直肠癌（carcinoma of colon and rectum）在全球范围内发病率和死亡率均位于恶性肿瘤的第三位。中国人结、直肠癌与西方人相比有三个特点：直肠癌比结肠癌高发，1.5:1～2:1；低位直肠癌在直肠癌中比例高，约占70%，青年人（＜30岁）比例高，约占15%。【临床特点】
1.病因（1）饮食与致癌物质：
结、直肠癌发病率与动物蛋白质、动物脂肪的消耗量呈正相关。（2）结、直肠慢性炎症：
溃疡性结肠炎、血吸虫病使肠黏膜反复破坏和修复而发生恶变。（3）癌前病变：
结、直肠腺瘤通过正常黏膜-腺瘤-癌变的顺序发展为癌。（4）遗传因素：
家族型腺瘤性息肉病中80%发生APC基因突变。
2.临床表现（1）右半结肠癌的临床表现：
腹痛、贫血、腹部肿块。（2）左半结肠癌的临床表现：
便血、黏液血便，腹痛，腹部肿块可同时伴肠梗阻症状。（3）直肠癌的临床表现：
直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，伴肛门下坠感、里急后重、排便不尽感；肠腔狭窄症状：癌肿侵及肠管致狭窄，大便变细，严重时出现肠梗阻表现；肿瘤破溃感染：大便带血及黏液，甚至脓血便。此外，肿瘤侵犯前列腺、膀胱时，可出现尿频、尿急、血尿等表现，侵犯骶前神经致骶尾部剧烈疼痛。
3.体格检查（1）全身检查：
有无消瘦、贫血、水肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度。（2）直肠指检：
如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。
4.辅助检查
大便常规加隐血试验；CEA测定；钡灌肠检查；纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；必要时ECT检查，了解骨转移情况；普外手术前常规检查。【诊断】
1.大便潜血检查 大规模普查或高危人群作为结、直肠癌的初筛手段。
2.肿瘤标记物 血清CEA水平与Dukes分期呈正相关，主要用于检测复发。
3.直肠指检 是诊断直肠癌最重要的方法。
4.内镜检查。
5.影像学检查 钡剂灌肠，内镜超声：可探测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器，CT，可以了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，是术前常见的检查方法，也可判断肝、腹主动脉旁淋巴结是否转移；MRI：对直肠癌术后盆腔、会阴部复发的诊断。根据排便习惯改变，血便或黏液便，贫血、乏力，消化不良，肠梗阻症状，便潜血试验阳性，结肠镜检查和气钡双重对比灌肠造影X线检查可明确诊断，其中结肠镜活检可获病理学诊断。【临床病理分期】
美国癌症联合会（AJCC）与国际抗癌协会（UICC）大肠癌TNM分期。
T-原发肿瘤
TX原发肿瘤无法评估
T0没有原发肿瘤的证据
Tis原位癌：上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层而达黏膜下层
T1肿瘤侵犯至黏膜下层
T2癌灶侵犯肠壁固有肌层
T3肿瘤穿透固有肌层进入浆膜下，或原发病灶位于无浆膜的结、直肠时，肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织
T4肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器（如肿瘤和其他结肠和直肠段发生粘连为T4，如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3；血管和淋巴管浸润可使用V或L注明）
N-区域淋巴结
NX区域淋巴结转移不能确定（例如仅行肿瘤局部切除）
N0无区域性淋巴结转移
N1有1～3个淋巴结转移
N2 4个或4个以上淋巴结转移
N3沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移
M-远处转移
MX远处转移不能确定
M0无远处转移
M1有远处转移【鉴别诊断】
1.结肠良性肿物
病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，为受累的结肠袋完整。
2.结肠炎性疾患
包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等。肠道炎性疾患病史各有其特点，大便镜检有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长。结肠镜检查及病理学检查可进一步确诊。
3.其他
结肠痉挛，X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾周围脓肿，患者有阑尾炎病史，有腹部包块，但辅助检查包块位于结肠外。【治疗原则】
1.手术适应证
手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤。
2.术前准备
①一般准备：纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；②肠道准备：术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素或庆大霉素，甲硝唑及维生素K，术前1天中午开4始口服泻剂，术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管。
3.手术方式（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。直肠癌：作为中低位直肠癌的手术金标准，TME的原则为：直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面；切除标本的直肠系膜完整，或在肿瘤下缘5cm切断直肠系膜；辨认和保护性功能及膀胱功能所依赖的自主神经；增加保肛手术，减少永久性造口；低位吻合重建。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况，可选用腹前切除术（Dixon术）、经腹会阴联合切除术（Miles术）、经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。（3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视患者一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，1～3个月后行二期切除术。（4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于Ⅲ期的根治性术后患者及Dukes B、C期病例及姑息性切除术后，对于Ⅱ期术后患者的辅助性化疗的有效性尚有争议，方案可选用5-FU＋奥沙利铂＋亚叶酸钙。辅助放疗，术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。其他辅助治疗，靶向治疗药物，如表皮生长因子受体拮抗剂、重组人源性抗VEGF单克隆抗体对晚期或转移性结、直肠癌的治疗提供了较好的治疗效果。【疗效标准】
1.治愈
根治性切除手术，切口愈合。
2.好转
姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。
3.未愈
非手术治疗，肿块未缩小；或未治疗。【出院标准】
达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定，可出院。（杜松涛）参考文献
［1］步召德，季加孚.2008年版NCCN结肠癌临床实践指南解读［J］.世界华人消化杂志，2009，17（4）：343-346.
［2］刘荫华，徐玲，姚宏伟.2010年结直肠癌诊治观点科学解读［J］.中国实用外科杂志，2010，30（9）：763-768.五、急性阑尾炎【概述】
急性阑尾炎（acute appendicitis）是外科最多见的急腹症，发病率约1／1000，约占外科住院患者的10% ～15%，发病年龄集中于20～40岁，男性多见，男女性别之比约2:1～3:1。【临床特点】
1.症状（1）腹痛：
典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6～8小时）后转移并局限于右下腹。（2）胃肠道症状：
早期为厌食，恶心、呕吐常见，也可发生腹泻，盆腔位阑尾可出现直肠和膀胱刺激症状，弥漫性腹膜炎可出现麻痹性肠梗阻。（3）全身症状：
早期出现乏力，炎症重时出现发热、心率增快，如发生门静脉炎可出现寒战、高热及轻度黄疸。
2.体征（1）右下腹压痛：
压痛点位于麦氏点，兰氏点，当阑尾穿孔时，可波及全腹。（2）腹膜刺激征象：
有反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块：
可于右下腹触及一压痛包块，边界不清，固定。（4）其他体征：
结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，说明阑尾位于腰大肌前方，闭孔内肌试验阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌。（5）直肠指检：
阑尾穿孔时，直肠前壁压痛广泛，当形成阑尾周围脓肿时，可触及痛性包块。
3.实验室检查
大多数急性阑尾炎患者的白细胞和中性粒细胞比例增高，尿常规正常，如尿中出现少量红细胞，说明阑尾与输尿管或膀胱靠近。血淀粉酶及脂肪酶测定以除外胰腺炎，人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定以除外异位妊娠。
4.影像学检查
腹部平片可见盲肠扩张和液气平，偶可见钙化的粪石和异物影。腹部B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿。【诊断】
根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。【鉴别诊断】
1.胃十二指肠溃疡穿孔
患者既往有消化性溃疡病史，体检时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。腹部立位平片膈下有游离气体。
2.右侧输尿管结石
腹痛多在右下腹，但多绞痛，并向会阴部放射，尿中可见多量红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈现结石影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。
3.妇产科疾病
宫外孕常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史，体检时有宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹隆穿刺有血。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻。卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛和腹部包块。急性输卵管炎和急性盆腔炎有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹隆喘息可获脓液，涂片检查可见革兰阴性球菌，盆腔B超可帮助鉴别诊断。
4.急性肠系膜淋巴结炎
多见于儿童，多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不固定，并随体位变动。
5.其他
右侧肺炎、胸膜炎时可出现反射性右下腹痛。急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。急性胆囊炎时有右上腹绞痛，高热甚至黄疸。【治疗原则】
1.非手术治疗
适应证
1）急性阑尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块。
2）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎。
3）非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察12～24小时病情有发展趋势者考虑手术。
2.手术治疗（1）适应证
1）化脓性或坏疽性阑尾炎。
2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。
3）复发性阑尾炎。
4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者。
5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎（小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎）。（2）手术方式：
阑尾切除术。【疗效标准】
1.治愈（1）手术切除阑尾，症状体征消失，切口愈合，无并发症。（2）非手术治疗后，症状体征消失。
2.好转（1）阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。（2）非手术治疗后，症状体征减轻。（3）阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常，包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。
3.未愈
腹痛、发热、包块、血白细胞无好转，出现严重并发症，如肠瘘，肠梗阻，脓肿破溃导致腹膜炎等。【出院标准】
治愈好转或并发症基本治愈者。（杜松涛）参考文献
吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1571-1586.六、原发性肝癌【概述】
原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是发生于肝脏的非转移性恶性肿瘤，好发于中年以上患者，男性居多。常与乙肝病毒／丙肝病毒、肝硬化、黄曲霉素等相关，但其发病机制仍未完全阐明。按组织病理类型可分为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma，CCC）和混合细胞癌。按大体类型分为结节型、巨块型和弥漫型。【临床特点】
1.流行病学
原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率为男性恶性肿瘤的第三位，女性恶性肿瘤的第四位。病因与乙肝病毒／丙肝病毒、肝硬化、黄曲霉素等相关。
2.临床表现
原发性肝癌早期常无特异性临床表现，若已出现临床症状，多已属中晚期，若无恰当治疗，常于半年内死亡。（1）肝区疼痛不适，可伴有牵涉痛。（2）肝大，查体或影像学检查可发现肝区增大，巨块型肝癌可能导致右季肋部隆起。（3）全身和消化道症状，常为中晚期症状，主要为乏力、食欲减退、消瘦、贫血、黄疸、腹水、腹胀、上消化道出血、恶病质等；若肿瘤坏死吸收，患者可出现发热；若肿瘤破裂，可导致出血、腹膜刺激症、失血性休克等。（4）转移癌症状，若肝癌转移至肺、骨、脑等部位，可有相应症状。（5）类癌症状，部分患者可有低血糖、红细胞增多症等特殊表现。（6）并发症，主要有肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、继发感染等。
3.原发性肝癌分期
按照肿瘤大小、数量、血管侵犯、淋巴结转移、远处转移等因素，可对肝癌进行临床分期。肝胆外科常用AJCC分期（表1-1）。表1-1 原发性肝癌TNM分期（AJCC第6版）
4.实验室检查（1）一般检查：
合并肝硬化、门脉高压、脾亢者，血常规检查可有白细胞减少、贫血、血小板降低等改变。（2）生化检查：
可有转氨酶及黄疸升高、白蛋白降低、谷氨酰转肽酶升高等改变，但无特异性。（3）血清学检查：
肝细胞癌常有甲胎蛋白（AFP）升高，但有部分患者AFP可正常；胆管细胞癌常有CA19-9升高。（4）病原学检查：
常可检出HBsAg（＋）或anti-HBC（＋）。
5.辅助检查（1）影像学检查：
主要有超声、CT、磁共振等，可显示肿瘤大小、数量、形态、所在部位、血管侵犯等情况。超声诊断符合率约84%，可检出直径2cm病灶，结合超声造影，可检出更小病灶；增强CT或MRI可检出直径约1cm病灶，诊断符合率约90%。有条件者可进行肝动脉造影，可显示直径约0.5 cm病灶，诊断符合率90%，对小肝癌的诊断有一定优势。（2）组织病理学检查：
对诊断有疑问者，可进行超声引导下肝穿活检。【诊断】
1.诊断标准
对具备以下情况者应考虑原发性肝癌的诊断。（1）中年及以上患者。（2）有乙肝或丙肝背景者。（3）影像学发现肝脏占位性病变者。（4）血清AFP或CA19-9升高者。必要时可结合肝动脉造影、肝穿活检等确诊。
2.器官功能评价（1）Child-Turcotte-Pugh评分（CTP评分，表1-2）表1-2 CTP评分A～B级可考虑行肝癌切除术，C级通常不能耐受肝癌切除术（2）MELD评分：
计算公式：MELD评分＝9.57×In（血肌酐mg／dl）＋3.78×In（血清胆红素mg／dl）＋11.20×In（INR）＋6.43×（肝硬化病因：酒精性、胆汁淤积性为0，其余为1）。（3）吲哚青绿排泌试验（ICG-15R）：
对无腹水、无黄疸的患者，ICG-15 R＜10%可耐受三段肝切除或右半肝切除；10% ＜ICG-15R＜19%，可耐受左半肝或右肝单段切除；20% ＜ICG-15R＜29%，可耐受亚肝段切除；ICG-15 R＞30%，只能耐受肿瘤局部切除。按此标准，手术死亡率可降至1%左右。（4）肝容积测定：
可利用CT等影像学，测定全肝容积及预计切除的肝容积，以评估残肝容积能否满足患者正常生存需要。【鉴别诊断】
1.AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。
2.AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。【治疗原则】
原发性肝癌的治疗原则仍是以手术为主的综合治疗。其总体目标是消除病灶，控制进展，减少复发，延长生存。治疗方法包括以下几方面。
1.手术治疗（1）肝癌切除术适应证
1）患者全身情况好，无严重的心肺肾等重要脏器功能障碍。
2）肝功能正常或基本正常，无黄疸腹水。
3）肿瘤局限于肝的一叶或半肝，或肿瘤侵犯肝脏三叶但余肝无明显肝硬化；无远处转移；肿瘤未侵犯第一、二、三肝门。（2）肝癌切除术禁忌证
1）肝癌广泛远处转移。
2）弥漫性肝癌，或肝癌累及两个以上肝叶并伴有明显肝硬化，或肿瘤侵犯第一、二、三肝门。
3）合并严重肝硬化或肝功能失代偿。
4）伴有严重心肺肾等重要脏器功能障碍，不能耐受手术。
5）伴有严重的不能纠正的凝血功能障碍。（3）手术方式
1）不规则肝切除（肝癌局部切除）。
2）规则性肝切除（肝段切除术、半肝切除术等）。（4）肝移植术：对全身情况差，不耐受肝切除术者，可考虑采用肝移植术。
1）目前国际通行标准为米兰标准
单一肿瘤直径小于5cm。
多发肿瘤不超过3个，每个直径小于3cm。
无血管侵犯。
无肝外转移。
2）UCSF标准
单一肿瘤直径小于6.5cm。
多发肿瘤不超过三个，每个直径不超过4.5cm，总的直径不超过8cm。
无血管侵犯。
无肝外转移。
3）根据国内临床需要，有复旦标准及杭州标准。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]