作者：吴久玲
出版社：人民卫生出版社
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孕产妇危重症评审指南试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
孕产妇危重症评审指南/吴久玲主编.—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-18426-7
Ⅰ.①孕… Ⅱ.①吴… Ⅲ.①孕妇-险症-指南②产妇-险症-指南 Ⅳ.①R71-62
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第272640号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！孕产妇危重症评审指南
主 编：吴久玲出版发行：人民卫生出版社有限公司
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王山米（北京大学人民医院）
王永清（北京大学第三医院）
刘鹭燕（北京大学第三医院）
吴久玲（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心）
余有霞（重庆市妇幼保健院）
狄江丽（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心）
宋 莉（国家卫生计生委妇幼健康服务司）
林晓宁（重庆市妇幼保健院）
郑睿敏（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心）
赵扬玉（北京大学第三医院）
侯 娟（北京大学第三医院）
葛 霖（北京大学第三医院）
裘 洁（国家卫生计生委妇幼健康服务司）序
孕产妇危重症是指妊娠至产后42天内，因患疾病濒临死亡经抢救后存活下来的孕产妇病例。据估计，全世界每年约有1.3亿妇女怀孕，其中1000万孕产妇患有妊娠相关疾病，50万孕产妇因此死亡。随着孕产期保健水平的提高，孕产妇死亡已成为极低概率事件，但妊娠相关疾病的发生仍是普遍存在的现象，其对孕产妇安全和生存质量的影响已引起广泛关注。有证据表明，妊娠相关疾病的发生与孕产期保健管理和服务质量密切相关，如果在孕产期保健中没有及时发现和处理妊娠相关疾病，则可能转为孕产妇危重症，严重者将导致孕产妇死亡。
孕产妇危重症评审是指由多学科专业人员应用孕产妇危重症评审流程，对医疗机构救治的孕产妇危重症病例的全程管理与服务进行回顾性分析和评审，总结经验，寻找问题，并提出改进建议的方法。与孕产妇死亡评审相比，孕产妇危重症评审有病例量大、抢救存活案例更易引发讨论等特点。开展孕产妇危重症评审工作能够获得大量真实的孕产期管理、保健和救治信息，有助于行政管理部门了解区域孕产期保健的主要问题，提高医疗保健机构管理水平和服务质量，提高医务人员对孕产妇危重症的早期识别、干预和救治能力，规范孕产期保健服务。
为推广孕产妇危重症评审方法，指导基层医院开展孕产妇危重症评审，提高孕产期保健质量，国家卫生计生委妇幼健康服务司和中国疾病预防控制中心妇幼保健中心组织专家编写了《孕产妇危重症评审指南》（以下简称《指南》）。《指南》介绍了孕产妇危重症评审方法的形成与发展，重点介绍了孕产妇危重症评审方法的操作、管理、效果评价。为提高《指南》的操作性和实用性，附了大量模拟案例的评审示范，有助于读者练习应用评审方法，提高评审能力，可作为各地开展孕产妇危重症评审工作的实用指导工具。
我国孕产妇危重症评审工作刚刚起步，各地均在探索经验阶段，需要不断地总结完善。同时，评审工作现场操作性强，模拟病历所提供的信息有限，对存在问题的点评和成功经验总结难免有所疏漏，希望读者给予批评指正。在此，对所有参与《指南》编写的单位和人员及给予关心和支持的同志们表示衷心的感谢，我们将根据基层的实践不断完善《指南》，为提高妇女儿童健康水平而不懈努力！2013年12月前 言
孕产妇危重症是严重威胁孕产妇生命安全的重要因素。因此，不断提高孕产期保健服务质量和产科医疗救治能力，预防危重症的发生、及时发现并尽早干预是降低孕产妇危重症发生率和孕产妇死亡率的关键环节。开展孕产妇危重症评审有助于将预防孕产妇死亡的关口前移。许多国内外学者认为孕产妇危重症评审的应用是孕产妇死亡评审方法的延伸和发展，在孕产妇死亡率非常低的地区可以作为孕产妇死亡评审的补充与替代。《指南》的编写目的是为开展孕产妇危重症评审工作的卫生行政部门和医疗机构管理者以及医务人员提供指导，以便能够规范地开展此项工作和取得理想效果。本《指南》共分五章，包括孕产妇危重症评审方法的形成与发展、孕产妇危重症评审方法及内容、孕产妇危重症评审工作管理、孕产妇危重症评审效果评价、孕产妇危重症病例评审案例分析。本《指南》内容具有很强的操作性、实用性，可为读者练习应用评审流程、训练自己的评审思维和能力提供帮助。
参与编写的专家们自2005年起，曾多次参与省、市、县级医疗保健机构孕产妇危重症评审方法试点应用的项目活动，积累了丰富的经验，在指南撰写过程中奉献了自己大量的时间和精力。在此向参与本《指南》编写的专家和对编写给予支持的相关人员表示衷心的感谢。
由于孕产妇危重症治疗与管理技术在不断探索和更新，本《指南》难免存在不妥和疏漏，希望读者给予批评指正。吴久玲2013年12月Table of Contents第一章 孕产妇危重症评审方法的形成与发展 第一节 背 景第二节 开展孕产妇危重症评审的意义第三节 评审方法的国际应用与发展第四节 评审方法在中国的建立、发展和应用第五节 孕产妇危重症评审的优势与其他方法的区别第二章 评审方法及内容 第一节 评审对象的筛选第二节 评审内容和流程第三节 评 审 方 法第三章 评审工作管理 第一节 各级评审组织及工作职责第二节 评审专家组及其职责第三节 评审原则及工作要求第四章 评审效果评价 第一节 评 价 目 的第二节 评价内容及方法第三节 评价的相关指标第五章 病例评审案例分析 病例1 中央性前置胎盘病例2 产 前 子 痫病例3 胎 盘 早 剥病例4 产 后 出 血附 录附录2：硫酸镁治疗重度子痫前期的规范应用附录3：手术安全核查制度附录4：护理级别确定标准参 考 文 献参考文献第一章 孕产妇危重症评审方法的形成与发展第一节 背 景
虽然妊娠是女性一生中一个自然的生理过程，但却存在着危及健康和生命的风险。妊娠妇女可以从生理妊娠发展到病理妊娠，或者妊娠前患有的慢性疾病在妊娠期间病情加重，这些妊娠相关疾病甚至可能威胁到孕产妇的生命。在全世界范围内每年至少有1.3亿妇女妊娠，1000万妇女患有妊娠相关疾病，超过50万的孕产妇死于各种严重的妊娠相关疾病，大约有2000万妇女在产后遭受了妊娠相关疾病如发［1，2］热、贫血、肛瘘、大小便失禁、不孕不育和抑郁症等。产科出血、感染、妊娠期高血压疾病、难产以及不安全流产等是威胁孕产妇生命的主要的妊娠并发症。已有大量的证据表明孕产妇死亡与缺乏医疗保健服务以及较差的服务质量有关。然而，反映孕产妇死亡的数据仅仅展示的是冰山一角，而大量妊娠并发症/合并症所产生的疾病［3］负担和对妇女生存质量的影响更需要高度关注。因此，恰当地运用已经明确的、循证的以及符合成本效益的干预措施可以有效地提高医疗保健服务质量，从而改善母婴结局。
近年来随着我国政府对妇女健康的不断重视，涵盖国家宏观卫生政策和妇女健康保护专项法律法规的政策法律体系的不断完善，同时随着中国政府与多个国际组织合作开展的妇幼卫生干预项目，在提高妇幼卫生基本服务的公平性和可及性、缩小地区差别、改善管理等方面的努力，使得我国孕产妇死亡率逐年降低，由2000年的53/10万，降到了2011年的26.1/10万，城市与农村孕产妇死亡率之间的差距也在不断缩小，由2000年农村城市比为2.3，降至2011年的1.06倍。但东西部地区仍存在较为明显的差异，2010年西部地区孕产妇死亡率［4］是东部地区的2.5倍。产科出血、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病和羊水栓塞仍是导致我国孕产妇死亡的主要原因。并且从孕产妇的死亡地点来看，孕产妇在医疗保健机构死亡的比例在不断增加，其中在县级及以上医疗保健机构死亡的比例由2000年的40.7%升高到［4］2011年的74.4%。2011年全国危重孕产妇监测数据显示危重孕产妇发生率为3.2‰，其中贫血、产科出血、妊娠期高血压疾病所占比［4］例位列妊娠并发症/合并症前三位。上述死亡地点的改变和死亡原因以及这些疾病的演变程度与产科服务质量，如孕产期保健服务能力、危重孕产妇转会诊网络的建立与通畅、危重孕产妇的救治水平等有着密切的关系。如果这些疾病在发展到危及生命之前能够被医务人员早期识别，并得到及时和正确的治疗，就可以最大限度地保障孕产妇的生命安全和生存质量。
大量的国际国内资料已经表明导致孕产妇死亡，可能存在三种延误：①孕妇及其家属作出就医决定太迟导致的延误；②虽然孕妇及其家属决定就医，但因交通、经济等因素造成难以迅速到达医疗机构导致的延误；③医疗机构自身原因，提供诊疗措施不当导致医疗救治的
［5］延误。其中，对第三种延误的干预十分重要。对于那些能做出就诊决定并及时就医的孕产妇来说，如果能在医疗机构得到更好的救治，将最大限度地保障孕产妇的生命安全和生存质量。
随着我国“农村住院分娩补助”政策的出台，基层住院分娩率有着显著提高，同时，医疗机构产科服务能力也面临着严峻的挑战。如果医疗机构没有配备良好的医疗设施，没有经验丰富的医务人员，缺乏急诊处理能力，或即使有配备的医疗设备，但管理较差，也难以避免医院内孕产妇死亡的发生；或者即使挽救了产科危重症患者的生命，但难以保障其今后的生存质量。因此，如果这些疾病在发展到危及生命之前能够被医务人员早期识别，并得到及时和正确的治疗，就可能减少危重症的发生，保障孕产妇的生命安全，提高她们的生存质量，降低孕产妇的死亡。
加强医疗机构的产科建设、改进服务质量是有效地减少孕产妇死亡和减少孕产妇危重症发生的主要手段。多年来孕产妇死亡评审一直是我国用于降低孕产妇死亡的干预措施和评价产科服务质量的重要方法。但是孕产妇死亡评审用于对第三种延误的干预，有其局限性，尚不能满足全面提升医疗保健服务质量的需求。因此，非常有必要建立针对大量危及母亲生命安全的严重疾病的评审制度，开展有效的评审活动，从而达到将预防孕产妇死亡的关口前移，保障母亲安全和提高生存质量的目的。第二节 开展孕产妇危重症评审的意义一、与评审有关的相关概念（一）孕产妇死亡
在妊娠期或妊娠终止后42天内的妇女，不论妊娠时间和部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此加重了的原因导致的死亡，［6］但不包括意外原因（如车祸、中毒等）导致的死亡。（二）孕产妇危重症
针对国际文献中对孕产妇危重症有多种定义的现象，为了使全球应用统一定义，并与“国际疾病和相关健康问题统计分类”第10版（ICD-10）中孕产妇死亡定义的描述方式保持一致性，世界卫生组织（WHO）专家组建议应用新的定义即“在妊娠至产后42天内，因患疾病濒临死亡经抢救后存活下来的孕产妇病例”作为孕产妇危重症的定［7］义（maternal near-miss）。主要包括：严重产科出血、重度子痫前期/子痫、严重产褥感染、子宫破裂，妊娠合并内科疾病伴有严重心、脑、肝脏、肾脏等功能、脏器损害等。（三）孕产妇危重症评审［5］
孕产妇危重症评审是对发生在一所或多所医疗机构的一个或多个孕产妇危重症病例进行评审。针对每个需要评审的病例进行从入院至出院全医疗过程的回顾性分析与评审，直接、快速地获得充分、真实的医疗服务信息，提出改进措施并评估其改进效果。通过不断地循环往复地开展此项评审工作，从而达到改进产科服务质量的目的。二、开展评审工作的目的与意义
虽然孕产妇死亡率常被作为监测产科服务质量的指标之一，随着经济的发展以及卫生服务水平的提高，许多国家的孕产妇死亡率不断地下降，特别是在一些发达国家，孕产妇死亡已成为极低概率事件，但严重产科并发症/合并症仍是普遍存在的现象。因此，加强医疗机构的产科建设和改进服务质量是有效减少孕产妇死亡和孕产妇危重症发生的重要策略。
开展孕产妇危重症评审的优势就是重点对第三种孕产妇死亡延误进行早期干预，将预防孕产妇死亡的关口前移。一些国内外学者认为孕产妇危重症评审的应用是孕产妇死亡评审方法的延伸和发展，在孕产妇死亡率非常低的地区可以作为孕产妇死亡评审的补充与替代。孕产妇危重症评审为临床医务人员和卫生行政管理者提供了严格审查产科危重症病人医疗管理的工具，对评估疾病的预防措施和医疗保健资［8］源的需求也有很大作用。
开展孕产妇危重症评审可以帮助医务人员分析孕产妇危重症在发生和诊治过程中存在的医疗服务和管理问题，提高他们对危重症的早期识别、干预和救治能力，总结成功经验，提出改进措施；加强专家与参与救治的医护人员的直接交流，提高医护人员知识技能和临床思维水平，规范孕产期保健和产科服务流程，有效降低孕产妇危重症的严重程度和发生率。同时，也有助于加强各级医疗保健机构内部管理、制度建立与执行，提高医疗机构管理者对产科服务质量管理的认识与重视，增强对产科建设的投入和管理力度，增强产科与其他相关科室的协作和应急能力，从而有利于减少产科医疗纠纷，提高危重症患者成功救治后的生存质量。更重要的是有助于促进卫生行政部门加强辖区内妇幼卫生管理，为改进整体产科服务质量、制定降低孕产妇死亡干预措施提供依据。第三节 评审方法的国际应用与发展
从20世纪90年代以来，针对如何改进产科服务质量和降低孕产妇死亡，世界卫生组织和许多国际组织组织专家已经开展了许多应用性研究和项目实践工作，并取得了许多值得借鉴学习的方法和成功的经验。由于那些由危重症转危为安的孕产妇与患有同样疾病死亡的孕产妇具有相似的临床和病理表现，因此这种相似性促进了孕产妇危重症评审在孕产期医疗保健中的运用和发展。探究死亡孕产妇以及幸存孕产妇之间的相似性、差异性以及相关性，为评估孕产期医疗保健服务质量提供了更为全面的评价方法。通过对这些病例（包括“幸存”和死亡病例）进行评审，则有可能从中获得很多有效处理产科疾病的［5］措施和经验。
特别是在一些发达国家，如法国、英国、德国等把鉴别孕产妇危重症病例以及开展“临床评审”逐渐作为评价和改善产科服务质量的［5，8-10］手段，并成为对孕产妇死亡调查的补充或替代手段。随着人们对产科质量研究的广泛开展，在2007年前对评审名称、病例筛选标准、评审方法、评审效果等方面存在很大差别。
1. 评审名称的定义
研究资料显示出多种定义，如产科危重症或孕产妇危重症［severe acute maternal morbidity（SAMM）或“maternal near miss”］、严重产科并发症（severe obstetric complication）等。［11］Say L将其定义为“一个重病的孕产妇，如果在其身边没有良好［12］的产科服务，她将会死亡。”Ronsmans C将其定义为“任何遭受生命威胁的孕妇和近期分娩的产妇（终止妊娠或分娩42天内），她可能是偶然幸存，也可能是在医院接受救治而存活。”这一概念，强调偶然因素，因为即使在缺乏医疗保健服务的情况下，有些产科危重［8］症的孕产妇也能幸存。Okong P把“产科危重症”定义为“器官衰竭或功能不全、需要特殊处理如子宫切除、进ICU抢救的孕产妇。”
2. 评审病例筛选标准［8，
国际资料显示评审病例筛选标准主要可分为以下三类13-19］：
第一类是以疾病为基础的（disease-specific）判定方法，即以临床症状、体征为基础进行判定，这种判定标准主要集中在导致孕产妇死亡的主要产科疾病上，例如严重产科出血和妊娠期高血压疾病。这种判定方法的优势在于从医院登记中比较容易将孕产妇危重症病例挑选出来，缺点是对所有类型的并发症都进行定义比较困难，并且依赖于产科医师对每种疾病的正确认识。另外即使是同一种疾病，不同研究判定严重产科并发症的标准也不一样。以产后出血为例，在卡拉奇，出血量≥1500ml的被判定为孕产妇危重症。在都柏林的一项研究中，具有以下四种情况（产后出血≥2500ml，输血≥8U，DIC，进入重症监［5］护病房）定为孕产妇危重症。很显然，出血量达到多少才威胁生命，各国学者观点不一，很难达成一致意见，这就给孕产妇危重症发生率的比较带来困难。
第二类是按照临床处理进行判定（management-specific），不考虑住院的其他医学原因，只要孕产妇病情危重、需进入ICU/或进行子宫切除术的病例即可判定为孕产妇危重症。
第三类是按照器官和系统功能失调/衰竭为标准进行诊断（organ-system dysfunction/failure based），即任何一个或多个器官、系统的功能障碍/衰竭的病例即可以判定为孕产妇危重症。
3. 评审类型（1）以人群为基础的评审：
孕产妇危重症的回顾分析曾应用于人群水平，是评价开展母亲安［20］全项目的一个重要指标。例如在贝宁进行的一项研究揭示从危重症中幸存的孕产妇可能能够回忆起整个危重症的发生、发展和治疗过程，因此以访谈为基础的对孕产妇危重症的评价，是评价以人群为基础的母亲安全项目比较有价值的方式。该研究结果同时显示对孕产妇危重症进行评价是发展中国家孕产妇死亡评审和病历回顾分析的最好的切入点。（2）以医院为基础的评审：
更多的研究资料来自于发展中与发达国家的医疗机构。
例如1995～1996年，WHO研究小组在非洲的贝宁、加纳、象牙海岸和摩洛哥4个国家的12家医院开展了多中心的合作研究，进行了“严重产科并发症病例的回顾分析研究”，通过探讨如何以严重产科并［5］发症病例分析为线索，深入调查评价医院的产科服务质量。［21］
Wagaarachch等人对加纳和牙买加4所具有代表性的区级医院5类孕产妇危重症（产科出血、子痫、生殖道感染、难产、子宫破裂等）病例进行了标准化评审。评审分为五步：制定优质服务质量标准、衡量当前做法（评审Ⅰ期，回顾性）、反馈评审结果，制定并实施指导方针、采取行动改善当前做法、重新评估（评审Ⅱ期，前瞻性）。结果发现第Ⅱ阶段评审医疗机构处理疾病的速度、临床监测、药物应用、病历书写的改进是显而易见的，孕产妇死亡率也得到了降低。
多年来，英国多家妇产科医院都定期（通常是每月1次）举行围产期危重或死亡病历评审。其主要目的是通过回顾性地评审病历，吸［22］取经验教训，以改进产科服务质量。通常是在遵循医疗常规标准下，开展评审：确定病历→收集信息→分析结果→建议并采取相关措施→评估并改进。评审后，医院通常会采取改进措施，如制定针对某种或某类疾病治疗、管理等方面的指南。［23］
Singh等对Dublin地区某一医院2年内所有应用硫酸镁（MgSO）治疗的孕产妇病历作回顾性研究。该研究参照医院既定的4MgSO应用方案，对其服务质量进行了评估。结果显示：该医院应4用MgSO正确的方面包括所有病例均符合MgSO应用适应证；重度44子痫前期病例组没有子痫发生；所有病例的MgSO负荷剂量均应用4正确；监测了所有病例中毒的临床体征；没有孕产妇和新生儿死亡。2+不足方面是：该院制定了常规给药4小时后监测血镁（Mg）浓度，2+因血Mg浓度过高会抑制呼吸、造成肝肾功能损害甚至昏迷，但仅2+60%的病人记录了血Mg水平，说明工作人员没有遵守这项常规，因此解决这个问题需要医护人员定期提醒自己该项检查的重要性。
挪威学者对1998～2000年两年间在斯堪的纳维亚分娩的所有子［24］痫病历（211例）进行了系统评审。结果发现，86%（181例）的病人被诊断为先兆子痫，90%的子痫发生在入院后，89例（42%）接受了不合格的产科服务。统计显示几乎半数病例可以通过及时干预、改进医疗服务、规范性地应用MgSO，就可防止子痫的发生。4
4. 孕产妇危重症评审的作用或效果
Dumont等对塞内加尔某一医院2001～2002年间所有产科出血和妊娠期高血压疾病病例进行了评审，以促进当地产科急诊指南的应用［25］。有证据证明，随着指南的应用，重度子痫前期发病率升高了，而孕产妇死亡率得到了降低，疾病诊断标准得到了规范，医师对该病的认识更加充分，漏诊现象得到了减少。这些充分说明病例评审和信息的反馈，能够对改进产科急诊服务起到显著的影响。［17］
Geary M等对爱尔兰Rotunda医院1999年1～6月所有的产后出血（出血量≥1000ml）病例进行评审，根据评审结果该院修改了“产后出血管理指南”，定期组织相关医务人员学习，并进行实践演练。2002年对同期6个月的严重产后出血病例进行前瞻性评审，发现严重产后出血发生率（0.45%）比1999年（1.7%）显著减少，由产后出血引发的孕产妇危重症发生率（33%）也比评审前（48%）降低。100%医务人员按指南进行了实践操作。［26］
Weeks及其同事和Wagaarachchi等人通过标准化评审分别制定了“重度子痫前期病人管理标准”和五类孕产妇危重症（产科出血、子痫、子宫破裂、梗阻性难产、生殖道感染等）“优质产科服务质量标准”。标准的制定，提高了当地产科服务水平，降低了孕产妇死亡率和孕产妇危重症发生率，改善了母婴结局。
WHO认为对非常危重、濒临死亡的病例进行评审，将会成为评价和改善孕产妇保健服务的有效措施。为了总结和推广研究成果，2004年WHO出版了名为Beyond the Number：reviewing maternal ［5］deaths and complicationsto make pregnancy safer（简称Beyond the Number，中文版为《数字背后》）的书。该书介绍了孕产妇死亡和孕产妇危重症病例回顾分析的五种方法、各个方法使用的目的、原则和优缺点以及实践经验。其重点内容包括以社区为基础的孕产妇死亡病例回顾（口头尸检）、以医疗机构为基础的孕产妇死亡病例回顾、孕产妇死亡病例的保密性调查、孕产妇危重症病例的回顾分析和临床评审-基于临床服务规范和标准的病例系统评估。
2005年10月WHO西太区组织在越南举办了“加强孕产妇死亡回顾、改进孕产妇和新生儿服务研讨会”，来自亚太地区的部分国家包括中国代表参加了此次会议。在会议期间，WHO组织专家就“Beyond the Number”书中内容对参会代表进行了倡导与培训。
2007年，WHO成立了来自发达和发展中国家的产科专家、助产士、流行病学、公共卫生等领域专家组成的技术工作组，进行了大量的文献检索与综合分析，开发了统一的孕产妇危重症定义、鉴别标准［7］和评价产科服务质量的指标，以避免由于不同研究者所确定的鉴别孕产妇危重症的标准，危重症程度和范围各异，所统计的危重症发病率也各不相同，无法进行研究结果的有效比较。
2011年，WHO专家技术组编写和出版了Evaluating the quality of care forpregnancy complications-The WHO near-miss approach for ［27］maternal health。该书呼吁负责孕产期医疗保健服务的医务人员、项目管理者和政策制定者重视孕产期医疗保健服务质量，并指导他们如何监测孕产妇危重症干预措施的执行以及服务质量的评估方法与步骤。该评估方法主要用于确定严重产科疾病和孕产妇死亡的发生频率，评价各级医疗保健机构在减少严重产科不良结局所提供的服务质量，确定关键性干预措施在预防和管理孕产妇危重症中的使用频率。这项质量评估方法是一套标准化的方法，包括以下三个步骤：
1. 基线评估 包括临床评审以及患者、服务提供者和管理人员的调查。
2. 现况分析 利用病例评审的开展，识别与改进服务的关键点和障碍。
3. 根据现状分析制定多层面的改进产科服务质量的措施，并执行该措施。
WHO专家组认为孕产妇危重症评审方法应用于上述三个步骤之中可以持续性改善产科服务质量。而且，这套标准方法应用后所获得的数据结果，可与不同国家和地区的产科质量评估结果进行比较。WHO专家组还建议，为了评估一个地区卫生系统的孕产期医疗保健服务质量，应该把该地区所有医疗机构包括二级和三级医疗机构的妊娠相关疾病的病例都纳入评估的范围。每次评估结果都应该对外公布，以便相关信息能够促进相应政策的出台和专业人员产科服务质量的改进。第四节 评审方法在中国的建立、发展和应用一、中国孕产妇危重症评审方法的建立
中国孕产妇危重症评审方法是自2005年以来，在借鉴国际经验的基础上，经过了在省、市、县级数十家不同医疗保健机构逐步实践和不断修改完善后确立的。目前已被各试点地区专家组和医务人员认可和接受。其核心内容是指导医务人员如何有效开展病例评审的流程，该流程经历了从“严重产科并发症评审框架”到“孕产妇危重症评审流程”的演变过程。
根据2004年WHO出版的Beyond the Number，中国疾病预防控制中心妇幼保健中心（简称“国家妇幼保健中心”）在2004年底开始组织北京和外省的产科专家30多人次对Beyond the Number第七章 “严重产科并发症病例回顾分析方法”进行了学习与研究。专家们结合中国国情，对其中的重点内容“严重产科并发症病例回顾框架”主要包括基本医疗要素（入院、诊断、治疗/管理、随后监测与管理、出院、病例记录信息）和医疗管理（人力、药品、设备、服务指南、组织管理）两部分中的具体内容进行了本土化的多次修改，形成了适宜基层应用的“严重产科并发症评审框架”初稿。
在2005年，国家妇幼保健中心分别在重庆长寿区和陕西镇安县启动了为期一年半的“基层产科服务审评体系建设研究”项目，目的旨在探索适合基层的严重产科并发症评审体系，并检验其有效性，改善基层产科服务质量，最终降低基层严重产科并发症的发生率和孕产妇死亡率。同时，在这两个项目地区分别选择了地理环境与干预地区相似、人口数基本相同、年活产数基本相同、经济状况（人均收入）相近、医疗卫生状况相似、孕产妇死亡数相近的一个县作为对照县（在对照县不做任何项目活动），以便更好地进行项目效果比较。
在研究期间，两个研究项目地区重点开展了以下工作：（一）制定严重产科并发症评审方案，建立基层严重产科并发症评审体系
1. 确定严重产科并发症的定义和病例筛查判定标准 由国家级和省级专家组共同讨论确定严重产科并发症的定义和判定标准。严重产科并发症的定义是指发生在妊娠期和产后42天内的，由直接产科原因所导致的，如果不立即进行抢救会威胁妇女生命的产科并发症。严重产科并发症病例主要涉及导致孕产妇死亡的直接产科原因的四类疾病：产科出血（包括异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥和产后出血）、妊娠期高血压疾病（包括重度子痫前期和子痫）、梗阻性难产（包括先兆子宫破裂和子宫破裂）和产褥感染。
2. 建立三级专家评审队伍（1）国家级专家组：由国家级妇产科临床专家（2～3人）和妇女保健研究专家（2～3人）以及麻醉专家（1人）、护理专家（1人）组成。（2）省级专家组：由省级妇产科临床专家（2～3人）和妇女保健研究专家（2～3人）、麻醉专家（1人）、护理专家（1人）组成。（3）县级专家组：由县/区级卫生局防保股股长（1人）和县/区级医院主管院长（2人）、医院医务科负责人（1人）、产科主任（2人）、护士长（1人）、麻醉师（1人）组成。
3. 制定严重产科并发症评审制度，定期开展国家级、省级和县级专家组评审活动。国家级专家组每年赴项目县指导开展严重产科并发症典型病例评审，省级专家组每季度赴项目县进行评审指导，县级专家组每月开展评审工作。
4. 制定严重产科并发症病例评审要求，强调所有相关人员都应明确评审的目的是改进医疗服务质量，而不是针对个人的行为。针对医务人员工作中的不足之处，专家提出了明确的指导意见而不是进行指责性批评。并在评审中注意总结服务中做得好的方面，以利于巩固成功经验和保护医务人员的工作积极性和热情。（二）定期开展严重产科并发症病例评审活动
1. 掌握病例筛查标准，每月筛选出符合标准的病例
首先培训省级专家组成员掌握筛查标准。随后，项目地区每所医院选出1～2名医务人员接受省级专家培训后，负责本医院病例的筛查和收集工作。
2. 掌握评审方法，定期开展评审活动
所有参与评审的国家级、省级和县/区级专家组的成员都接受了“严重产科并发症评审框架”应用培训。每份病例评审都严格遵循“严重产科并发症评审框架”内容，从入院至出院各个医疗环节进行逐项评审。每次各级评审都邀请曾参与医疗救治的医务人员到场进行病例介绍和参与讨论，当地各级相关医护人员也要求到场听评。参与评议的专家对评审病例抢救成功的经验进行表扬和鼓励，对救治过程中存在的问题及时纠正与指导。
3. 认真评审与记录、及时反馈评审结果
每次评审都有专人负责记录每份病例的评审内容，每次评审结束后，专家组要进行评审意见总结，撰写督导报告，并向县（区）级卫生局局长、各级助产机构院长、医务科等相关人员进行评审结果的反馈，提出改进产科服务质量的相关措施和建议。（三）针对评审发现的问题，及时开展严重产科并发症的管理、监护与防治知识技能的培训
通过评审工作开展，发现项目地区医务人员在严重产科并发症的防治和医疗管理等环节存在的问题，国家级和省级专家组为项目地区的县区级、乡级医务人员有针对性地开展了严重产科并发症的预防、早期识别和处理等知识、技能培训。
经历了一年半的项目实施，“严重产科并发症评审框架”的内容和机构也通过在评审过程中的应用而不断得以补充、修改、调整和完善，最终无论是“严重产科并发症评审框架”的适宜性，还是项目地区的产科质量都在以下方面得到了明显改进。
1.“严重产科并发症评审框架”内容和结构得到进一步修改。评审内容经修改后更容易应用，评审框架结构更为合理，与临床工作思维和路径更贴切。特别是针对许多病例是由乡级医院转诊而来，涉及应该对乡级医疗水平进行评审，为此，在评审框架中增加了对转诊病例的“诊疗和转诊过程”相关内容的评审要点补充。
2. 项目地区初步建立了县级基层产科服务评审体系，加强了对各级医疗机构产科服务质量的管理力度，医院管理者的管理理念有了提升；当地专家组成员在找出严重产科并发症管理和救治方面存在的问题和提出改进措施的能力有了提高；进步最明显之处是通过专家对病例的精确评审，及时指出病例在医疗救治过程中的不足之处，并通过传授新知识、新技能和产科适宜技术，使医务人员对严重产科并发症的认识、处理、转诊和急诊急救能力等得到了提高。
虽然项目地区严重产科并发症和孕产妇死亡率有所下降，但还不能有力证明这是项目实施的成果。主要原因是因为项目实施时间还比较短，特别是陕西镇安县人口数量和年活产数（小于2000）以及助产医疗机构和医务人员均偏少，不能很好显现项目实施效果。
因此，在2006年国家妇幼保健中心成功申请了WHO 2006/20007双年度项目——“应用产科并发症审评方法促进基层产科服务质量的研究”（项目编号WP/2006/CHN/MPS/2.3/001），在WHO经费支持下继续选择重庆长寿区作为WHO项目研究地区，以便更好地检验项目实施效果。同时，重新选择了人口数量、年活产数以及助产医疗机构和医务人员数量都较多的河南郏县作为WHO项目的另一研究地区，并于2006年7～8月在两个地区正式启动了研究工作。
在2006～2007年期间，重庆长寿区继续巩固和深化原有项目实施经验，河南郏县在借鉴重庆长寿区的项目实施经验基础上，探索严重产科并发症审评方法在该地区的适宜性和有效性。定期开展严重产科并发症病例的评审工作，并作为重点工作内容之一，在评审过程中对评审框架的内容和结构再次进行分析与讨论以及修改。
经过国家级、省级、县级专家多次反复论证与修改，以及在研究地区的试用，“严重产科并发症评审框架”内容和结构逐渐趋于完善。研究地区已经形成了比较成熟和完善的严重产科并发症评审体系，并且，当地产科服务质量取得了显著的改进，具体内容详见本章第三点。二、评审方法的发展与应用
为探索严重产科并发症评审方法在市级医疗保健机构应用的可行性和有效性，进一步完善评审框架内容和方法，并为进一步推广应用提供科学依据。在2007～2008年期间，国家妇幼保健中心先后在北京海淀妇幼保健院、重庆市妇幼保健院、重庆医科大学第一附属医院、重庆市急救中心开展了“严重产科并发症评审方法在市级医疗保健机构试点应用研究”项目。重点工作内容包括：①建立和培养市级专家队伍，将严重产科并发症审评方法逐步在市级医疗保健机构开展；②应用严重产科并发症评审方法，分析医疗保健机构在严重产科并发症诊治过程中的成功经验和存在的问题以及障碍，从而改善产科服务质量；③根据评审结果的反馈信息，完善评审框架和方法。
经过在市级医疗保健机构的试点应用，评审框架内容得以更加丰富，特别是大家认为仅仅对严重产科并发症病例进行评审还不能满足市级医疗保健机构改进产科服务质量的需求，因此，国家妇幼保健中心组织专家对评审病例的筛选标准进行了研讨，在参考WHO和其他国际资料基础上，对原有严重产科并发症病例筛选标准进行了修改，并加入了严重产科合并症病例筛选标准，使得评审病例的范围进一步扩大。通过在多次评审工作中的应用与调整，评审框架内容和结构已被大家一致认为满意和实用。为了符合中国的临床使用习惯，最终各级专家认为应将“严重产科并发症评审框架”改名为“产科危重病例评审流程”。
在试点研究期间，各个研究机构定期开展评审工作，其产科服务质量和医务人员的知识、技能同样得到了明显改进。
在2009年，国家妇幼保健中心继续探索评审方法在省级医疗机构的应用效果。先后在江西省妇幼保健院、广西壮族自治区妇幼保健院开展了“产科危重症评审方法在省级医疗保健机构试点应用研究”项目，目的旨在为探索产科危重症评审方法在省级医疗保健机构应用的可行性和有效性，帮助建立省级专家的师资队伍，提高省级专家技术水平，进一步完善评审框架内容和方法，为进一步在全国推广提供科学依据。
通过在省级医疗保健机构的试点应用，“产科危重病例评审流程”的内容和结构日趋完善与成熟。各个试点医疗保健机构的产科质量也有了明显改进。不仅证实了在省级医疗机构可以应用“产科危重症评审方法”，同时也显示了产科服务质量和人员知识技能提高的效果。
在2010年，为了与国际上应用术语保持一致，将“产科危重症评审”改名为“孕产妇危重症评审”。该项评审方法也被纳入到卫生部与联合国儿童基金会合作的“灾后妇幼卫生重建项目”中，并在项目地区，如四川省妇幼保健院、四川省成都市妇幼保健院、四川省德阳市妇幼保健院、甘肃省妇幼保健院和甘肃省甘南州妇幼保健院开展了评审工作。此外，山东省青岛市妇女儿童医疗保健中心和广东省惠州市第二妇幼保健院也启动了孕产妇危重症评审工作。
随着孕产妇危重症评审工作在各级医疗保健机构的不断推广和应用，不仅产科专业人员能掌握其方法开展危重症病例的评审，同时，一些其他领域的专家也认为可以借鉴该评审流程的内容与思路，用于其他领域的服务质量改进，如产科护理、麻醉科、医院管理等。特别是江西省妇幼保健院，在试点工作开展一年后，其产科服务质量有了质的飞跃，在年分娩量达到十年最高峰时，其产科医疗纠纷却降低至十年最低点，为此，江西省卫生厅在2010年颁布了“关于学习江西省妇幼保健院产科危重症病例评审通知”（赣卫医管字11号），号召各级医疗保健机构开展产科危重症评审工作。三、开展评审后取得的成效
各级试点研究的医疗保健机构通过开展孕产妇危重症评审工作后，在医院组织管理和医务人员知识技能等方面都取得了显著进步，使得医院内对孕产妇危重症的识别和抢救更加及时有效，产科服务指标有了明显改进。特别是在早期三个省的县级医疗机构试点期间，其整个地区的产科质量管理和服务提供方面取得了显著的进步。（一）医院组织管理得到加强
1. 医院管理者的管理意识增强。一些医疗管理人员在参与审评过程中，了解了疾病管理和医院管理存在的疏漏之处，并把学到的管理理念运用到实际的医疗管理工作中，对促进医院整体的医疗质量提高起到了积极的作用。
2. 一些医院加强了对危重病例管理与制度的建立。例如：①建立和完善了多个危重症抢救小组（包括领导组、技术组、保障组），明确了各小组的职责，加强了各小组的团结协作；②建立危重症应急预案、制订了相关工作制度和抢救流程等，如床头交接班制度、辅助科室在高危时间段的工作制度等。
3. 加强了医院内急救绿色通道的建立与管理，改进了急诊和危重症救治的工作机制和管理流程，增进了产科、麻醉科、急诊科、辅助科室等相关科室的协作，争取了抢救时间。
4. 重视了科室主要工作人员离岗前的工作安排和科室之间医务人员的交接班。
5. 加强了对产科人员、设备、药品的投入与管理，调整了人员岗位、购置产科和麻醉科急救设备、引进相关急救新药和不同剂型药品等。（二）医疗救治和管理能力明显提高
1. 医务人员的风险意识和抢救能力明显提高，尤其是异位妊娠患者急救机制改进，包括医院内绿色通道建立，与手术科室的协调等，争取了抢救时间。
2. 医务人员对孕产妇危重症的早期识别与抢救能力明显提高，尤其在失血性休克的急救能力方面进步显著，能及时、有效地建立静脉通道和补充血容量。许多医务人员学习和掌握了产科出血防治新知识与技能，如高效缩宫素正确应用、宫腔填塞和水囊压迫止血方法、子宫背带式缝扎术等；加强了对妊娠期高血压疾病的规范化管理，如硫酸镁的正确使用（剂量、速度）和副作用的监测等。
3. 医务人员增强了对危重患者的监测意识，能够比较全面实施各项监护措施，认真观察和记录生命体征和出入量；加强了对正常分娩产妇的第四产程观察，且观察内容比较全面和规范。
4. 麻醉医师的知识技能，如术前准备、麻醉用药、麻醉方式选择、术中观察与监测等方面也得到明显提高。
5. 医务人员提高了孕期保健服务的认识，重视了对孕产妇的健康教育，尤其一些乡级医务人员改变了过去产前检查只做B超检查的做法，注意了对患者进行全面查体，重视了血红蛋白、尿常规、肝肾功能等基本的辅助检查。
6. 基层医院转诊能力得到提高，如高危孕产妇转诊前和转诊途中的处理，及时通知上级医院做好接诊准备，陪同高危孕产妇转诊，高危孕产妇滞留现象明显改善。在危重患者来不及转诊时，能够及时请上级医院医师到场协助抢救。（三）病历质量明显提高
1. 医师增强了对患者情况的全面了解和记录，入院诊断准确性明显提高，漏诊现象显著减少，出院诊断比较全面且正确率明显提高。
2. 病历书写较以往规范和详细，特别是加强了病情分析的记录和各种医疗过程中时间的准确记录。
3. 加强了病历中一些重要信息记录，如上级医师的查房记录、术前讨论、危重症和抢救记录以及转诊、会诊记录等。
4. 护理记录取得了从无到有，从有到精的显著进步。（四）试点地区整体产科质量管理得以加强
在评审初期，通过评审发现三个县级试点地区产科质量管理存在问题，如助产机构资质准入、助产医务人员资质的确定和技术准入管理不严格；一些民营医疗机构和乡级医疗机构缺乏规范的助产执业条件；部分医院由外科医师进行妇产科手术操作；有些乡级医院在不具备医疗技术和设备的条件下滞留高危孕产妇等。针对评审所发现的问题，当地卫生局纷纷出台相关政策和制度，如《产科质量分级考核标准》、《高危妊娠分级管理规定》、《减少产科严重并发症的干预措施》、《产科急诊抢救规范》、《长寿区产科病历书写规范》等。（五）产科服务指标明显改进
在2005～2007年期间，通过评审工作的开展，三个县级试点地区的整体产科服务质量的提高表现在以下方面：
1. 严重产科并发症发生率变化
三个试点地区的严重产科并发症发生率均有所下降（详见表1-1）。表1-1 三地区严重产科并发症发生率的变化（‰）
2. 严重产科并发症与孕产妇死亡比的变化
评审前后重庆、陕西和郏县试点地区的严重产科并发症与孕产妇死亡比有明显升高，显示出当地产科急救水平的明显提高（详见表1-2）。表1-2 严重产科并发症与孕产妇死亡比的比较
3. 产科并发症的严重程度变化
试点地区产科并发症的严重程度减轻，例如严重产后出血≥2000ml比例下降（详见表1-3）。
4. 严重产后出血止血技能应用比例变化
河南郏县和重庆长寿县在评审后期严重产后出血止血技能有了明显进步，子宫切除率明显下降，宫腔填塞技术使用比例明显提高（详见表1-4）。表1-3 不同地区严重产科并发症病例的严重程度变化表1-4 严重产后出血止血技能应用比例
5. 严重妊娠期高血压疾病硫酸镁规范化治疗比例变化
开展评审前，在重庆长寿区和陕西镇安县以及河南郏县均存在应用硫酸镁不规范治疗妊娠期高血压疾病问题，例如，硫酸镁应用不及时、负荷量应用不足4～5g、维持量不够及其静脉滴注速度慢、硫酸镁副作用监护不全面。在评审后硫酸镁的应用规范与监护都有了明显的进步，并有显著性差异（详见表1-5）。
6. 上级医师参加抢救严重产科并发症病例情况
项目县在开展评审后与评审前比较，上级医师参加抢救病人及在10分钟内参加抢救的比例均明显升高（详见表1-6）。表1-5 严重妊娠高血压疾病硫酸镁治疗情况比较（郏县数据）表1-6 上级医师参加抢救严重产科并发症病例情况（镇安县数据）（六）评审方法在护理专业的扩展
在开展试点研究期间，由于孕产妇危重症评审流程中有涉及护理规范的内容，每次评审时也有护理人员参加，因而，这种重点评审临床医疗质量的理念和方法也影响了护理人员提高护理质量的观念。为此，江西省妇幼保健院护理部人员借鉴孕产妇危重症评审模式，开发了适用于评审护理质量的模式与流程。按照产科护理工作性质，选出常见产科并发症的病例，包括软产道损伤、胎儿窘迫、子宫破裂、胎死宫内、胎盘早剥、产后出血、妊娠期高血压疾病、肩难产、新生儿窒息等。对每份病例从入院到出院的每个护理过程、健康教育、服务环节，护理病历记录等方面进行评审，审核是否符合护理常规，分析其不规范的原因，确定在全护理过程中应该改进的措施。
自2010年10月开始在该院进行护理评审，通过应用该审评方法，认真总结每一份病例中好的经验与存在的问题，并及时反馈给护理人员，强化和更新了护理人员的专业知识，纠正了以往护理工作中不规范的行为，加强了对产科护理质量规范化管理。并在每次评审过程中不断完善其流程。并于2011年和2012年分别召开了两期全省产科病历护理质量评审学习班，对省、地、市、县医院的分管护理院长、护理部主任、科护士长和护理骨干190余人进行培训。随后，10余家医院在临床工作中也开始运用了产科护理病历质量评审方法。第五节 孕产妇危重症评审的优势与其他方法的区别一、评审的优势与特点
孕产妇危重症评审与其他改进产科质量的方法有所不同，具有以下优势和特点：
1. 获得更充分、更全面的医疗服务信息（1）孕产妇危重症的发生数量远远多于孕产妇死亡数，因而可获得更多的、更详细的、可量化的相关信息，并进行更充分的综合性定量分析。（2）在评审过程中是针对每个病例的全部病历信息进行了解与分析，可以获得比较详细的相关信息，而不是针对简单的病例摘要进行讨论。（3）信息的获得不仅局限于病历书写部分，还可从参加救治过程的全部医务人员的现场调查中获得，因此所获得的信息量最大。
2. 有更多观察和回顾医疗服务质量的机会
有些危及生命的危重症可能发生在孕产妇住院期间，也可能来自基层的转诊，对诊治的全过程（甚至包括转诊前及转诊过程中的诊治情况）进行了全面的回顾和分析，为获得更多有关医疗服务质量的详细信息提供了机会。而相反，有些孕产妇死亡是由于其到达医院的时间太迟，失去了抢救机会，因而，可获得的医疗信息也太少，不能对其医疗服务全过程信息进行充分分析。
3. 获得更真实的医疗服务信息（1）讨论孕产妇危重症病例比讨论孕产妇死亡病例可能对医务人员所带来的心理压力要小得多。因为医务人员成功抢救了孕产妇的生命，因而会感到欣慰，在对病例进行了解、分析时，较少带有指责性批评，评审现场气氛较为轻松而不是凝重。曾经参与救治人员的心情也较为轻松，愿意配合病例的评审，并且能积极参与病例的讨论，说出当时的医疗救治过程。（2）如果有必要，可以直接访谈患者本人而不是其家人或其他人，她所提供的有关自身获得的医疗服务过程的信息，可能反映了临床上常被忽视，但又是非常重要的医疗服务质量问题。
4. 获得全面的知识技能（1）评审专家组由多学科专业和管理人员组成，包括卫生局管理者、医院院长、医务科科长、产科主任、护士长、麻醉科主任、内科主任、甚至辅助科室的主任等，可以从多学科和多角度分析医疗服务过程中存在的不足，并提出改进建议。（2）评审内容不仅仅局限于临床诊断、辅助检查和处理，而且还要找出医院在产科质量管理方面存在的问题，甚至帮助找出当地卫生政策和卫生监督执法方面的缺陷，以利于改进整体的产科服务质量。
5. 专家指导更具有针对性、实用性和有效性
医务人员参与整个评审过程，为医务人员和管理者提供了一个学习和交流的平台，在聆听专家组对评审病例每个医疗环节的逐一评审时，可以获得专家们面对面的点评与指导。同时，医务人员带着处理过程中疑惑的问题共同参与讨论，可以得到及时的解答，这种实际指导的效果与普通的专业理论培训相比既有理论又有实践的指导，聆听者印象深刻，效果更具有针对性、实用性、及时性和有效性。
6. 获得及时、有效的评审信息反馈
针对所发生的危重症病例进行及时评审，可以减少评审中所需了解的医疗信息随着时间的流逝而遗忘，同时针对评审所发现的不足之处和提出的改进措施等相关信息能够及时采纳，并反馈给未参加评审的相关人员。评审次数越多，评审效果越好。例如医疗保健机构危重症病例不多时，可以发生一例就评审一例，病例多时，可以选择典型病例进行评审。医疗保健机构内部评审如能保持每月进行一次，将对产科质量起到明显促进作用。二、与其他方法的比较
在我国促进产科质量提高的方法还有以下几种，不同方法有其特点和局限性：（一）孕产妇死亡评审
孕产妇死亡评审主要是针对死亡的孕产妇病例进行分析和评审。通过分析导致孕产妇死亡的原因及相关因素，提出降低孕产妇死亡的干预措施，以达到提高孕产期保健和产科服务质量，有效降低孕产妇死亡率的目的。其评审对象为辖区内所有从妊娠开始至产后42天内，不论妊娠时间和部位，包括任何与妊娠或妊娠处理有关原因、内外科疾病、计划生育手术、宫外孕、葡萄胎等导致死亡的妇女。但不包括意外原因（如车祸、中毒、自杀等）导致死亡的妇女。
评审原则：①保密原则（评审结论不对社会公布，评审人员不得将评审经过与结论对外披露，评审结果不作为医疗事故鉴定的依据）；②少数服从多数原则（评审结论以多数人意见为结论）；③相关学科参评原则（死亡原因与某学科相关时，须邀请该学科专家参加评审）；④回避原则（省、市级孕产妇死亡发生医院的专家组成员在评审时，应采取回避原则）。
评审方法主要是采用WHO推荐的孕产妇死亡因素分析“十二格表”。按照个人、家庭及居民团体，医疗保健系统，社会其他相关部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理四个方面进行评审（详见表1-7），分析影响孕产妇死亡的主要因素，是否存在就诊延误、交通延误、各级医疗处理延误，并提出相应的依据。表1-7 孕产妇死亡评审的内容（十二格表）
评审主要程序：①评审前准备评审资料。包括孕期保健资料（如孕产期保健手册等）、孕产妇死亡全部原始病历复印件或病例摘要、各种辅助检查结果、医院孕产妇死亡调查报告、社区（入户）孕产妇死亡调查报告，以及基层孕产妇死亡评审个案分析报告等。②确定评审专家。根据孕产妇死亡情况确定评审专家。③评审步骤。包括：报告病例、专家提问（此过程面对面进行）；而后专家背靠背进行病例分析、确定孕产妇死亡原因及相关影响因素，并做出结论。
孕产妇死亡评审对造成死亡的三个延误的内容均有所涉及，但对促进产科质量的改进存在以下方面的局限性，例如：
1. 获得医疗服务总体信息有限，因为孕产妇死亡总体数量就少，不能很好进行定量分析。此外，所获得的相关信息是从家人、亲戚、朋友、医务人员等间接获得，评审中只提供病例摘要，必要时可以查阅原始病历（院方携带提供）。
2. 获得的医疗服务信息不全面和不详细，多数分析仅仅局限于诊断和救治过程的了解与分析；有些危重孕产妇来院就医时间太迟，进行医疗救治的时间很短就死亡了，失去了详细观察医疗救治过程的时间。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]