作者：郎景和,隋龙,陈飞
出版社：人民卫生出版社
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实用阴道镜技术试读：
前言
在我国，子宫颈癌是危害女性健康的主要杀手。近年来，子宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势；一位子宫颈癌患者其身后便会伴随着一个不幸的家庭。随着医学科技的发展，子宫颈癌又是可以预防、可以筛查、可以早诊断、可以早治疗的。作为妇科医生，熟练掌握子宫颈癌防治的“三阶梯”原则（细胞学、HPV-阴道镜-组织学）便能及时发现子宫颈癌前病变，防止子宫颈癌的发生。其中，阴道镜技术是关乎预防、诊断、治疗和随访的关键技术。现阶段，我国广大妇科医生对子宫颈癌的防治意识逐年提高，要求学习阴道镜技术的热情高涨、需求强烈，由于妇产科住院医生培训内容并未涵盖阴道镜学，因此，特别需要有一本阴道镜规范化培训的参考书，有鉴于此，在郎景和院士倡议、主持下，组织撰写了《实用阴道镜技术》。
本书共分18章，内容全面涵盖了阴道镜技术原理、器械、设备，正常、异常阴道镜所见，宫颈、阴道、外阴、肛管癌前病变的识别，阴道镜标准术语，异常阴道镜图像的分级系统，特殊人群阴道镜检查的特点，人乳头瘤病毒感染相关细胞学、组织学诊断和解读，宫颈、阴道、外阴癌前病变的各种治疗技术和要点；同时，紧密贴合临床，介绍了阴道镜检查的资讯和知情同意原则，阴道镜培训的质量控制，以及阴道镜检查的数字化成像技术和网络技术应用现状和发展趋势。为了学习发达国家的医疗经验，本书还收录了国际宫颈病理与阴道镜联盟，以及英国、美国最新版的有关阴道镜操作指南和术语、质控标准。
就阴道镜培训内容的规范化而言，一方面，“三阶梯”所涉及的几种诊断方法学，既相互依赖又相互独立，阴道镜诊断应该是独立诊断，结合病史资料、细胞学、组织学诊断，可以为妇科医生临床管理决策提供重要的依据。另一方面，阴道镜医生不仅需要学习阴道镜理论、培训技能，还应学习细胞学、组织学及肿瘤学的相关知识。
本书内容具有专业、系统、实用的特点。既可作为阴道镜规范化、标准化培训的教材，又可满足各级妇科医生学习阴道镜技术之需。本书的编撰，汇集了全国30余位在阴道镜学、细胞学、宫颈病理学领域具有丰富经验和学术专长的同道。感谢各位专家的辛勤付出。虽集思广益、精益求精，但本书仍难免出现诸多不足，甚至错误，欢迎广大妇产科同道指正，以便将来不断修订完善。编者2019年3月第一章 阴道镜的应用范围一、概述
宫颈癌前病变的早期诊断和早期治疗是防治宫颈癌的关键，有效的筛查可以及早发现宫颈癌前病变，采取有效手段干预处理，从而降低宫颈浸润癌的发病率。细胞学检查是宫颈癌筛查的基础和主要手段，然而，细胞学假阴性的情况并不少见。人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）检查有效减少了宫颈病变的漏诊率，然而其仅能明确是否存在引起宫颈病变的病因，估计病变的风险。宫颈癌和癌前病变的确诊仍然有赖于病理组织学。然而，由于HPV感染具有多灶性，各病灶病变的严重程度并不一致，活检部位的选择对组织学诊断的准确性具有决定性影响。因此，无创、准确地观察宫颈乃至整个下生殖道，进行定位活检，是提高诊断准确性和效率的关键所在。
阴道镜是通过放大5～40倍在体观察人体组织的双目镜器械。它可以识别肉眼不可见的组织改变，还可以帮助诊断影响患者治疗方案的细微组织异常。阴道镜主要用于宫颈癌及癌前病变的早期诊断，同时可以对下生殖道进行系统评估。在宫颈癌筛查体系中，阴道镜检查既可以用于细胞学筛查异常的进一步检查，又可以作为常规妇科检查的一部分，这由不同国家的卫生行政管理政策而决定，当然临床医师的建议也有一定的作用。
阴道镜被普遍认为是学习下生殖道生理和病理的方法。阴道镜是一种诊断宫颈病变的有用技术，可确定病变的部位、大小和范围，同时可指示活检的部位以及选择最合适的治疗方式。阴道镜在细胞学和（或）HPV-阴道镜-组织学这“三阶梯”诊断程序中起到了关键的桥梁作用，是女性下生殖道癌前病变早诊早治的重要工具。越来越多的妇科医生及妇科肿瘤医生已经认识到阴道镜技术对于诊断和治疗下生殖道癌前病变及早期宫颈癌的重要性。目前，光学、电子以及光电一体阴道镜在女性下生殖道病变的诊断和治疗以及随访过程中都发挥着重要作用。计算机和网络的介入又进一步提升了阴道镜技术的价值。阴道镜技术在临床诊断、治疗、随访、科研、教学等方面都起到了不可估量的作用。二、阴道镜技术在下生殖道疾病诊疗中的作用
阴道镜能在相对低的放大倍数下观察上皮表面和血管特征。放大倍数通常为5～40倍。高倍放大后，清晰度会降低，因此10～16倍是进行宫颈检查的常用放大倍数。当我们思考阴道镜能做什么时，应先考虑肉眼直接观察的优劣。例如，阴道镜可以观察到的宫颈黏液脓性分泌物，肉眼也能直接观察到；而要观察细微的改变如炎性的血管反应，只有借助于照明和阴道镜。同样，凭肉眼可以观察到应用醋酸后宫颈表面变白的区域（直接视觉检查），但是细微的变化却无法明确。阴道镜医师可根据这些细微的变化作为HPV感染导致的高级别病变的判断依据。因此，阴道镜检查可能对判断影响患者治疗原则的细微病变有帮助。以下列出几项对诊断有重要意义的上皮结构特征，这些特征主要适用于阴道镜检查宫颈，同时对检查阴道也有价值:①表面轮廓；②表面图像；③血管结构；④应用醋酸及卢戈碘溶液后的局部反应；⑤异常的区域和分布；⑥上皮的分泌物或覆盖上皮的分泌物（图1-1～图 1-5）。图1-1 宫颈1点、2点可见界限清晰的白色上皮图1-2 宫颈3点、5点、6点可见厚重白色上皮基础上有粗大的点状血管图1-3 宫颈1点至4点可见厚重白色上皮基础上粗大的血管分割，形成粗镶嵌图像图1-4 阴道后穹隆及宫颈表面覆有白色泡沫样分泌物图1-5 为图1-4之病例，将分泌物拭去，见宫颈呈斑点状充血
阴道镜有助于诊断，但其本身并非一种诊断试验。有一些阴道镜下观察到的特征提示上皮内病变，但只有病理组织学检查才能做出诊断。对于下生殖道感染，有相关阴道镜特征提示各种感染，但阴道镜本身并非诊断所必需的。当作出一种诊断判断时，阴道镜检查可以提供更多的有用信息。例如，病理组织学检查可以确诊CIN3，但是只有阴道镜医师才可能确定病变的部位和大小以及最适宜的治疗方法。
无论是选择性应用阴道镜检查细胞学异常的妇女，还是将阴道镜检查作为常规妇科检查的一部分，都应该明确该项检查的特征和临床应用价值的所在。对于普通人，阴道镜检查诊断上皮内病变的灵敏度和特异度都不够高。而灵敏度和特异度是两项评价特殊检查价值的重要参数。检查的灵敏度，这里指阴道镜检查的灵敏度，是非常重要的。如果这项技术缺乏足够的灵敏度，那很可能会漏诊。检查的灵敏度会随着欲诊断的疾病种类而变化。例如，阴道镜检查可检出80%的CIN3病例，但只能检出40%的滴虫感染患者。特异度也一样重要，因为低特异度可导致高假阳性率，使检查异常的人数增加。这样会增加不必要的进一步检查、忧虑以及费用支出。
目标人群的患病率也是需要考虑的，因其会影响检查的阳性预测值和阴性预测值，而阴道镜应用的两种目标人群患病率也不一样。对于细胞学筛查异常的选择性阴道镜检查，这项检查是二次筛查。目标人群是经过选择的，这种选择基于一次或几次异常的宫颈细胞学检查。此时疾病的患病率［此处为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）］将明显高于普通人群。出于论证的目的，我们假设阴道镜检查诊断高级别病变（CIN2和CIN3）的灵敏度为90%而特异度为80%。在宫颈细胞学筛查异常的选择性人群，其中30%的妇女有高级别病变，普通人群中高级别病变的妇女比例小于1%。我们可以理解疾病的患病率是如何影响检查的阳性预测值和阴性预测值的：在选择性人群中，阳性预测值将近66%，而在普通人群中，则降为4.3%；选择性人群中阴性预测值为95%，而普通人群中为99%。
作为初次筛查，阳性预测值低于5%是不可接受的。因此，脱离后勤保障和人力资源之外的大规模阴道镜筛查的策略是不明智的。如果一定要把阴道镜检查作为一项常规的“筛查”项目，那么它必须符合初次筛查的标准。阴道镜介入检出CIN的作用，以及可避免发生宫颈浸润癌的作用，无人有异议。但这里需要特别关注的不仅仅是检出的作用、介入及其可行性，还有其最有效的检查效能，也就是成本-效益分析。
因此，多数国家将阴道镜用作对宫颈细胞学检查异常的女性，在良好的照明条件和放大倍数下进行进一步更深入细致检查的技术，而且已成为宫颈筛查流程的组成部分及必要的诊断步骤。仅少数国家仍将阴道镜对下生殖道的评估作为常规妇科检查的一部分。三、作为二次筛查应用的阴道镜检查
谁需要进行阴道镜检查?如果进行深入研究，我们会发现，这一看似简单的浅显问题其实是很难回答的。我们知道，入选标准可影响目标人群的疾病患病率。如果将临界性宫颈细胞学结果或非典型鳞状上皮细胞，不能明确意义（atypicai squamous cells of unknown significance，ASCUS）选入，将导致目标人群高级别病变的患病率较低。如果将入选标准严格限定为高级别细胞异常，那么目标人群中高级别病变的患病率将变得非常高。然而，入选标准越严格，假阴性率越高，由此可能导致有病变却未被检出的妇女继续处于高危之中。
阴道镜培训包括综合细胞学、阴道镜检查以及必要时活检的结果决定治疗方案。如果干预计划是毁损性的，那么活检是必需的；而如果计划进行切除性操作，那么活检并不一定需要。不管采用哪种干预计划，对高级别宫颈细胞学病变而阴道镜检查未见异常的妇女不进行活检是不对的，因为这样违背了筛查原则。同样，低级别细胞学而阴道镜印象（并非诊断）为高级别者，应该行活检。当宫颈细胞学正常，特别是低级别（临界性或ASCUS）细胞学时，阴道镜印象尤其有价值。
目前，有大量关于HPV检测预测长期风险的思辩。但是这种预测在现在还是有一定的难度，因为多数人同意HPV感染是相当普遍的，特别是在年轻女性中。而且，多数女性感染后并不发展为高级别病变，这点也得到公认。HPV检测用于初次筛查，将使得很大一部分只是暂时性的HPV感染而没有任何病变的人群被选出，虽然在这些人中也包括一部分潜在发展为持续性感染及继发转化的女性。基于上述原因，目前的兴趣集中在阴性筛查。这一筛查的原则是如果一位女性没有感染致癌性HPV，那么她不太可能发展成为宫颈癌前病变或宫颈癌。因此，一个阴性的结果可以用来使被检妇女安心。对于那些有微小细胞学改变，特别是临界性宫颈细胞学或ASCUS的妇女，阴道镜检查的阴性结果也有相同的应用。这些妇女潜在高级别病变的可能性很小，处于非常低的危险度，因此不需治疗，随访是比较安全的。四、作为初次筛查应用的阴道镜检查
阴道镜检查用作二次筛查时，在处理细胞学异常而肉眼未见明显病变的妇女时的作用相对比较明确，这里所讲的阴道镜检查，正如之前所述，有助于诊断，但其本身并非一种诊断试验。东欧和中欧的一些国家和地区，曾将阴道镜检查作为常规妇科检查的一部分，特别是继德国应用后，匈牙利应用了超过70年。阴道镜的广泛应用带来很多好处，但并非毫无缺陷。
目前，阴道镜检查的入选标准有放宽的趋势。一部分原因来自于妇女得知自己宫颈细胞学异常后的焦虑。更主要的原因来自于确定入选人群的医务人员，他们在尽量避免遗漏高级别病变的妇女。最终的结果是入选人群中“显著”病变的患病率很低，导致这项检查表现得并不突出。
目标人群的患病率对诊断试验的阳性预测值（positive predictive value，PPV）和阴性预测值（negative predictive value，NPV）有影响，这里的诊断试验指阴道镜检查。由于普通人与细胞学异常的妇女相比，其CIN的发生率明显低很多，因此阴道镜检查的大多数结果是正常的，相对而言，CIN的检出是小概率事件。这已由前面讨论的两种人中预测值的差异反映出来。在低患病率人群中施行阴道镜检查（“时间和金钱的浪费”），将得不偿失。
不过，在排除CIN病变之外，如果阴道镜检查是充分的，还可提供大量的观察正常和良性病变的阴道镜图像的机会，有助于提高阴道镜医师分辨异常和可疑病变的能力。而且，对良性病变的长期阴道镜评估有助于更好地理解疾病的自然发展史。当阴道镜检查用于细胞学异常的妇女作进一步筛查时，正常阴道镜图像的学习曲线相当长，而且某些方面不充分。反之亦然，没有见识到足够的异常阴道镜图像可能令阴道镜医师在诊断某些有临床意义的细微变化时缺乏经验。
在进行宫颈细胞学检查前，先进行阴道镜观察非常有好处。以成本-效益来说，当阴道镜检查作为常规妇科检查的一部分时，无需额外花费。阴道镜检查的费用被其他一些间接的开销所掩盖。在一些国家，妇科医师将阴道镜检查作为宫颈病变的主要筛查工具，对于这一低质量的阴道镜实践，越来越引起人们的担忧。引起这种情况的原因，包括缺乏供学习的CIN病例、缺乏专门组织的阴道镜培训等。阴道镜培训是妇产科专项培训的一部分，若没有大量的阴道镜医师，那么阴道镜检查的质量控制和审核将无从谈起。然而，这并不是阴道镜广泛应用固有的缺陷，而是由国家卫生行政政策所决定的。
即使细胞学检查没有发现异常，阴道镜检查也可识别CIN。研究提示：近30%的细胞学检查阴性而阴道镜检查发现异常者不存在CIN；而有50%的CIN者，特别是低级别病变，是被细胞学筛查漏诊而由阴道镜检查发现的。因此，筛查CIN，阴道镜检查比细胞学检查更灵敏，但特异度较低。细胞学检查阳性而阴道镜检查也异常者存在CIN的可能性很高。异常的细胞学检查结果，特别是低级别度鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和 ASCUS，有很大一部分人并没有CIN，换言之，细胞学也有假阳性。
基于阴道镜筛查的经验，妇科医师面临以下困扰:①阴道镜检查假阳性率高，特异度低；②细胞学检查常有一定程度的假阴性率，且可能很高，明显高于通常所说的10%～20%；③细胞学检查阴性的CIN，其临床意义是什么；④如何解释细胞学阴性时的异常阴道镜特征，建议的治疗方式是什么。依据异常阴道镜特征而不是组织学证实的CIN或早期浸润性病变而施行环切术是毫无必要的过度治疗。细胞学假阴性的结果是漏诊高级别病变或浸润癌，将导致严重后果。
减少阴道镜筛查相关的不必要的切除术（锥切、环切）的有效方法是在治疗计划中引入阴道镜评分。对于细胞学检查阴性的患者，只有当评分高时，诊断性锥切才可施行。评分低的妇女可按常规间隔时间行阴道镜检查和细胞学随访，如果病变持续存在，可行阴道镜引导下活检。目前建议HPV分型作为可选项目，只有鉴定到高危型HPV型别，才可考虑切除病变。然而，如前讨论，HPV检测的应用离决定性作用还很遥远，因此，这一方法尚有争议。分子技术的作用尚需更深入的研究来证明。五、阴道镜的其他应用
除了对宫颈细胞学检查异常的妇女进行选择性地活检和（或）治疗，阴道镜还可在宫颈转化区最不典型的区域引导活检，从而确定可能病变的严重程度。这并不是一项很精确的技术，因为小的点活检与转化区切除检查的结果往往有偏差。阴道镜检查也可以确定转化区的大小和部位以及是否延伸到颈管。转化区的大小与高级别病变间接相关。大范围的病变往往包含高级别的病变。对于阴道镜医师来说，向颈管内延伸的病变是个难题，因为确切地评估颈管内上皮是不现实的，而从颈管内直接取活检更加困难。要解决这一问题在一定程度上需依赖于宫颈管搔刮。然而，这一技术有其缺陷，取样时不可避免有盲目性，可能遗漏隐窝内的病变，可能取不到用于可靠组织学检查的足够组织。在这种情况下，转化区切除比较可靠，须保证切除的深度超过鳞柱交界，如果鳞柱交界的深度无法准确估计，那么需行深部环切术或标准锥切术。因此，在进行颈管治疗时，阴道镜检查有助于确定治疗深度。
转化区延伸至阴道也可以观察到。部分病例中，是不典型上皮延及阴道，而另一部分则是先天性的转化区。无论哪种情形，均须行活检。若确诊为上皮内病变，治疗区域应包括受累及的阴道。这对于拟行子宫切除术（常因合并其他妇科疾病）的女性尤其重要。若要避免子宫切除术后发生阴道上皮内瘤变（vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN），任何欲行子宫切除术且近3年没有正常宫颈细胞学或者宫颈细胞学有异常的女性均需在术前行阴道镜检查。阴道镜检查对于治疗后女性的随访作用尚有争议。对于随访过程中有异常细胞学者阴道镜检查有一定价值。没有现成的数据支持或真正反驳阴道镜检查作为主要的随访工具的应用。
借助阴道镜对外阴/阴道病变，特别是微小病变进行治疗，有很多益处，包括对局部应用精细的治疗从而减少并发症和避免治疗不足。但在那些阴道镜尚未广泛应用于临床的国家，外阴、会阴及肛周区的大部分病变，目前仍由普通妇科医师不借助于阴道镜进行治疗。不管病变是否是良性的，或者仅是正常变异，阴道镜检查都有助于鉴别，亚临床疾病也只能借助于阴道镜诊断。而阴道镜在这类患者中并未得到广泛的临床应用。
在关于阴道镜检查的心理学方面，Freeman-Wang和Walker指出了阴道镜检查相关焦虑的几个方面。有些人认为焦虑是由于患者获得异常宫颈细胞学的信息所造成的。但Freeman-Wang和Walker认为，阴道镜检查本身引起的焦虑和恐惧，在很大程度上来自于患者没有被很好地告知阴道镜检查到底是怎么一回事。患者只知道她们将面对一项需要进行的检查。相反，无对照地将阴道镜检查作为妇科检查一部分的实践提示，没有任何与阴道镜检查相关的焦虑。
对于罹患CIN而接受治疗（活检或锥形活检、子宫切除术等）的患者，有低级别异常细胞学（ASCUS、LSIL）而没有接受治疗的患者，甚至是那些患有良性病变者，如先天性转化区者，长期、规律的随访是必需的。同样，连续的随访对那些有外阴/阴道病变的妇女也是必要的。虽然缺乏证据，很多人仍然相信阴道镜检查应是随访内容的一部分。是否进行阴道镜检查应该由阴道镜医师决定，而非由患者的初诊医师或是给予其治疗的妇科医师决定。随访也应由阴道镜医师进行，而非初诊医师。这又是关于阴道镜更广泛应用的争论。类似地，使阴道镜入选标准不那么严格的趋势也要求更广泛地使用阴道镜。六、阴道镜技术临床应用的现代观点（一）阴道镜专科医师的培训至关重要
阴道镜图像的判断受主观因素影响，统一规范的操作流程，提高阴道镜印象和病理诊断之间的差距，是保证阴道镜检查质量的关键。我国阴道镜技术从西方发达国家引进时间不长，但发展迅速，妇科临床对阴道镜检查的大量需求，急需建立一整套规范化的阴道镜技术培训制度。（二）阴道镜活检诊断有局限性
阴道镜引导下活检的假阴性率为41%～54%，诊断高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）的阴性预测值为48%，浸润癌的漏诊率为11.8%。阴道镜下活检证实为LSIL者，经电环切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）诊断性锥切后，有23%～55%的患者最终确诊为HSIL。（三）癌前病变治疗前需要阴道镜对整个下生殖道进行评估
包括:①如果不治疗，发展为宫颈浸润癌的可能性有多大?②患者阴道镜图像是否充分?转化区是什么类型?③是否伴有浸润癌?④患者的年龄多大?有无生育要求?⑤是否充分遵从了循证医学的原则?⑥治疗方式对患者的益处和可能带来的并发症与损害；⑦个体化原则——最合适的方案。（四）阴道镜检查是下生殖道病变物理治疗或保守性手术治疗的基础
对阴道镜检查不充分的LSIL患者，不推荐采用激光、冷冻等毁损性物理治疗。对阴道镜检查不充分的CIN患者，全子宫切除术更不是首选的治疗方法。对于治疗后复发或持续存在的CIN患者，其病变常位于宫颈管内，阴道镜检查不易发现，最好采用切除性治疗方法，而不是毁损性治疗方法。（五）阴道镜检查在妊娠期妇女诊断和治疗方案的决策中有不可替代的作用
妊娠期HSIL发展成为宫颈浸润癌的风险较小，产褥期病变自然消退的比例相对较高。对于HSIL孕妇的管理，主要是明确有无浸润癌或隐匿性癌的存在。妊娠期进行诊断性锥切术或LEEP治疗，可能导致出血和早产。妊娠期采用诊断性切除术仅限于怀疑存在浸润性癌的妇女。（谢 锋 隋 龙）第二章 阴道镜的仪器操作及技巧一、阴道镜技术的发展简史
1925年，德国Hamburg大学妇科临床主任Hans Hinselmann发明了阴道镜：一种可在放大视野下观察宫颈的器械。Hinsenlmann的功绩在于其不仅将阴道镜的概念定义为一种下生殖道的检查方法，还在于他在阴道镜的帮助下，系统描述和分类了以前不为人知的一系列病变，更新了宫颈病理学认知的基础。Hinsenlmann将阴道镜专用于诊断恶性或恶性前期的病变，事实上，阴道镜在研究宫颈良性病变时也有非常重要的作用。
在很长一段时期，阴道镜仅应用于说德语的国家。阴道镜在其他国家得不到应用的原因很多：一方面，培训和理解德语术语比较困难；另一方面，1942年巴氏涂片成为大规模筛查的常规技术，诊断准确性比阴道镜更高。
在英语国家，阴道镜从20世纪60年代起开始被广泛应用，作为宫颈细胞学的辅助检查。由于阴道镜技术的介入，可以发现大量的原先仅通过细胞学检查或肉眼直视下活检无法检出的下生殖道癌前病变或早期癌，这就使得越来越多的妇科肿瘤医生、病理医生开始逐渐重视阴道镜技术的重要性。进入20世纪90年代后，美国、意大利等发达国家成功研制了用于阴道镜的计算机操作平台、操作软件，可将动态和静态阴道镜图像进行存储保存，同时可远程网络会诊，对病变的观察、诊断、治疗和随访都具有十分重要的作用。1997年，电子阴道镜诞生。二、仪器材料
阴道镜是一个有良好光源的放大镜（图2-1）。它由以下几个主要部件组成:图2-1 光电一体阴道镜
1.双目镜放大系统
现代的阴道镜包含一个双目显微镜，依制造厂家而有不同的放大倍数，可5～50倍，而12倍是临床最常用的放大倍数。较低的放大倍数提供了一个观察整个宫颈和部分阴道的视野。较高的放大倍数可用来观察细微的变化，尤其是血管。放大倍数越高，观察视野的直径越小。一台适宜的阴道镜能提供出色的图像清晰度，不会在观察细微病变时随着放大倍数的增加而降低。焦距（阴道镜镜片的前端到宫颈表面的距离）应为250～300mm。这一距离允许在不影响视觉的前提下进行操作。绿色滤光器过滤阴道镜对于突现血管模式很有用。
2.照明系统
推荐使用可调光源系统。冷光源可提供良好的照明和图像清晰度，对于照相和录像都是必不可少的。
3.可移动的连接臂
装上移动臂的阴道镜，可以方便地对宫颈、阴道和外阴进行充分观察。仪器的光学部分可以在垂直和水平以及偏斜阴道轴的方向轻巧地移动。
4.辅助材料
不论是出于教学目的，还是用于比较、观察某一病变进展过程中不同时期的变化，附加照相机的阴道镜成像系统都非常有用。培训新的阴道镜医师时，通过关节杆附加观察镜可以让两名阴道镜医师同时进行观察，避免因教学原因使检查时间延长而引起患者不适。在阴道镜上加装微型摄影机而成的阴道镜摄录系统是更精细的技术，可以在电视监视器上实时观察高分辨率放大的阴道镜图像，方便更多的观察者同时观察同一个检查。此外，视频信号可以转换为数字信号或由视频打印机存储图像于磁盘等存储介质，或者选择需要的图像作备份。
5.附加材料
依照阴道镜检查的目的，无论是诊断目的还是作为毁损性或切除性治疗的引导，都需用到各种材料。在施行诊断性阴道镜时，需以下物品：一套各种尺寸的无创窥器、取样做细胞学检查和新鲜包埋做组织学检查的材料、无齿钳、棉拭子、阴道拉钩、生理盐水、4%～5%的醋酸溶液、Lugol碘溶液、宫颈钳、颈管窥器（Burke或 Kogan钳）、取宫颈和颈管组织的活检钳、电烙器等。三、阴道镜检查技巧
阴道镜应在月经间期以及其他可能引起宫颈损伤的妇科检查之前进行。阴道镜检查的步骤包括:
1.小心地将合适大小的窥器置入阴道，避免损伤宫颈。若阴道松弛或为妊娠妇女，可用阴道拉钩或同时应用两个窥器（一个标准位，另一个90°放置）。
2.观察宫颈的形状和大小，确定有无撕裂及黏膜红斑病。进行宫颈细胞学检查和新鲜包埋的准备。观察阴道分泌物，排除感染引起的炎症。细胞学检查是早期宫颈癌的筛查，可以从颈管、宫颈及阴道取样。取样时用取样器在宫颈上轻刷，可减少损伤和出血，用棉拭子浸湿生理盐水压迫出血点即可止血。
3.直接阴道镜观察。用生理盐水浸湿宫颈，使上皮表面变得透明，可以清楚地看到上皮下方的血管形态，可借助绿色滤光镜观察血管细节。
4.应用醋酸。用4%醋酸溶液浸湿宫颈可使宫颈黏液在15～20秒内消失，清晰观察形态学细节，如细胞密度的异常、上皮轻微的突起、黏膜角质化及柱状上皮。1分钟内，正常上皮依然无变化，而化生或异常的上皮变白，形成鲜明的对比。醋白的强度、持续时间以及出现和消失的速度与异常组织的严重程度直接相关。当检查时间超过2分钟，应重复使用醋酸。病毒感染图像在应用醋酸后需较长时间出现。应用阴道镜的变焦可在不同放大倍数下观察图像。
5.碘试验，用碘溶液（Lugol碘溶液）涂于上皮表面检查宫颈上皮病变。这一步骤可鉴别染成棕褐色的正常鳞状上皮和表现为苍白色或不染（碘阴性）的异常鳞状上皮（良性或恶性的病变）。此外，可以帮助评估HPV感染的分布特征。虽然很多阴道镜医师认为Lugol碘溶液的应用对阴道镜检查并没有多大帮助，但碘染异常所见，对于不同阴道镜图像的鉴别诊断非常有用，偶尔也可为不熟练的阴道镜医师指出异常区域。
6.检查宫颈后，应在5倍放大视野下系统地检查阴道和外阴。在阴道镜视野下缓慢移动窥器，使阴道前壁、后壁及侧壁的上皮完全可见。然后应用阴道镜检查外阴，先直接观察，再应用5%醋酸溶液观察小阴唇内缘及阴道口。
7.检查结束后应立即描述阴道镜检查发现的细节。完整的阴道镜报告应包括观察到的图像的图解、对病变的形态学诊断，以及病变的自然状态特征和不典型脉管系统的概括。阴道镜检查可否用于决策取决于检查是否充分、患者是否伴发阴道炎、是否妊娠或接受激素替代治疗等多项因素。四、宫颈活检
组织学检查对于作出最终诊断及决定治疗方案是必不可少的。确定异常的区域后，可有以下几种不同的方法取活检。
1.点活检
点活检是一种常用的取得小块宫颈组织碎片的方法，无需麻醉。点活检引起的出血很少，一般不需特殊处理；持续出血可应用次硫酸铁溶液、阴道塞或电烙止血。活检应在阴道镜引导下进行，与非引导下多点活检相比诊断准确性较高。有几种不同类型的活检工具，它们都由一个固定的臂和一个可移动的切割部分组成。最常用的是Berger钳和Burke钳。推荐Burke钳，因其易掌握且有锐利的尖端，便于在目标区域固定。当取宫颈外口边缘的病变时，钳子的固定部分应伸入颈管，而可动的部分留在外面。当取样超过一点时，应先在宫颈后唇取活检，避免出血使视野不清。需取大块的组织时，可用Baliu钳（切割面直径4～6mm，最小深度 7mm）。
2.切除活检
手术刀半月形切除病变上皮及转化区。切面用可吸收材料缝合。需用局部麻醉，可能发生出血等并发症。目前，电圈活检作为微小锥切的一种形式得到广泛应用，切除组织包括不典型的转化带和鳞柱交界。因为组织样本在一定程度上被电流破坏，细胞核有拖曳-切割表现，所以这一方法常受到病理医师的批评。
3.颈管活检
颈管内的病变常用锐利的匙形或形状相似带沟的工具行颈管诊刮。组织量很少，混有血液和黏液。其应用和适应证尚有争议。当宫颈外口开放且病变位于下段颈管可见时，使用颈管窥器（Kogan或Burke），可在阴道镜引导下用颈管Burke钳取活检，因其特别薄且有曲度可取得足够组织。五、阴道镜的替代技术
1.微型阴道子宫镜
由Hamou于1980年描绘的微型阴道子宫镜（microvaginal hysteroscopy，MCH），已成为1925年Hinsehnann发明的阴道镜及1942年发明的巴氏涂片的有益补充。MCH允许妇科医师进行全景或在体的宫颈显微目检。Hamou微型阴道子宫镜是一种内镜，直径4mm（5.2mm鞘），长25cm，90°视角，30°前倾角，可用于不同放大倍数下全景或接触式的观察。镜头系统包括两个目镜：一个是直向的目镜（全景观察的倍数为1倍而接触式观察放大倍数为60倍）；另一个是侧面的目镜（全景观察的放大倍数为20倍而接触式观察放大倍数为150倍）。由一个标准的150W的冷光源提供照明。
在体检查宫颈和颈管的表面细胞是由活体染色来进行的，即用2%的Lugol碘溶液使含糖原的成熟鳞状上皮清晰可见，以Waterman蓝墨水检出不典型和化生细胞。宫颈检查包括仔细用生理盐水浸湿的棉拭子清洁宫颈（醋酸可使蛋白质变性而改变细胞在光学仪器下的表现），然后用Lugol碘溶液和Waterman蓝墨水对宫颈染色。无需调焦，因为目镜始终接触黏膜。应顺时针方向检查，这样有助于阴道镜医师对活检组织定位以及确定病变和鳞柱交界的部位。先用低倍视野作一般检查，然后用高倍数放大检查细胞核、质的细节。MCH可检测正常化生改变、HPV感染及CIN病变。MCH比阴道镜更可信，且能显示阴道镜无法检出的病变。可行引导下活检，依病变的严重程度，治疗前后活检的相关性超过88%。这有利于制订最佳的治疗方案，提高治愈率。
2.宫颈造影术
1981年由Staff发明的宫颈造影术是一种简单价廉的方法，是用一种构造特殊的照相装置拍下宫颈照片，然后传输给专家给予评定和建议。这项技术虽然有很高的假阳性率和技术缺陷，但在一些没有足够阴道镜检查经验或根本没有阴道镜的地域，还是有用的。
3.窥器镜
窥器镜是一种细胞学检查的辅助检查，目的是增加宫颈癌筛查程序的灵敏度。作细胞学检查后，用5%醋酸溶液冲洗宫颈，通过连接在窥器上叶的光源及5倍放大镜检查。出现醋白上皮为阳性，而没有醋白上皮为阴性。窥器镜在发展中国家初次筛查中可能有作用，因为在这些地方没有合格的细胞学筛查的实验室。
4.数字图像阴道镜
获得数字阴道镜图像的技术是Guerrini等在1986年首先提出的。同时，作者也提出这项技术的局限性在于最初的微型计算机、程序复合体及高昂的成本。最近已有各种有关数字图像阴道镜的临床应用的研究报道。连接于阴道镜的微型电视摄像机拍下的图像传输到计算机，通过数字化盘，模拟图像转化为数字图像。数字图像可用于处理、分析、显像和文件存储。数字图像阴道镜可以测量和评价感兴趣的区域，获得大量的信息，客观描述宫颈癌前病变的形态学和解剖学。数字图像阴道镜可提高宫颈浸润癌前病变的诊断、治疗和预后能力。（谢 锋 隋 龙）第三章 阴道镜所见及术语
阴道镜是诊断宫颈上皮内瘤变（CIN）/鳞状上皮内病变（SIL）以及宫颈癌的风险评估工具，可以实时可视化评估宫颈，尤其是转化区，是宫颈癌筛查三阶梯中不可缺少的一步。
1925年Hinsehnann发明了第一台阴道镜，之后的绿色滤光镜是对阴道镜的扩充，可更好地评估宫颈血管模式。在对宫颈及下生殖道行阴道镜检查中，醋酸溶液和碘溶液仍普遍应用，这两者均可用于识别异常的病变部位。全面系统的阴道镜检查非常重要，阴道镜医生应遵循阴道镜检查的4个步骤：观察（visualization）、判断（assessment）、活检（sampling）及关联（correlation）。医生先将患者的子宫颈及下生殖道暴露在阴道镜下观察，辨别正常的解剖标志，依据正常、成熟和不典型的鳞状细胞上皮对不同生物化学反应，评估上皮的正常标志和是否有异常上皮，根据阴道镜图像，最终由阴道镜医生评估阴道镜印象并选择活检部位，从典型病变或可疑病变部位取下组织，最后要将细胞学、阴道镜和组织病理结果综合考虑，进而做出准确诊断并采取相应的治疗。阴道镜印象可以提示宫颈低级别病变、宫颈高级别病变或者微小浸润癌及浸润癌的组织学诊断。阴道镜印象的依据是阴道镜表现和特性，如醋白上皮、镶嵌和点状血管等，这些将在本节介绍。一、正常上皮
宫颈表面由复层鳞状上皮覆盖宫颈阴道部，由单层柱状上皮覆盖宫颈管，两者相连处为鳞柱交界（scale-column junction，SCJ）。 最初，在胎儿期，整个宫颈以及部分邻近的阴道，都由柱状上皮覆盖，出生后依次转化为鳞状上皮。转化区是由靠近颈管的新SCJ界定的，而其宫颈阴道部的边界由于成熟的鳞状上皮完全取代了柱状上皮而经常不清晰。纳氏囊肿是上皮转化的结果，因此是转化区的特征。转化区的范围与妇女的年龄和激素状态有关；随着妇女年龄的增长，SCJ多位于颈管内。过渡状态下，正常的未成熟化生上皮构成转化区。识别未成熟化生上皮可应用醋酸溶液后轻微变白，特别是在颈管边缘。有时候很难鉴别未成熟化生和上皮内瘤样病变。由于SCJ的动态过程，宫颈转化区是易发生癌前病变和恶性肿瘤的区域。因此，对异常宫颈癌筛查结果的患者转诊阴道镜后，应在阴道镜下评估完整转化区。
围绝经期女性由于血中雌激素水平的下降导致宫颈萎缩。鳞状上皮包括很少几层细胞且其下的结缔组织中的血管减少；结果是宫颈外观很苍白且几乎不能被醋酸和碘影响。柱状上皮也变萎缩，SCJ常位于颈管内。阴道镜图像很难评价，可靠的评估可于实施阴道镜检查前阴道局部上药2～4周，包括雌激素软膏或者栓剂。二、醋白上皮
3%～5%醋酸溶液的应用导致不典型鳞状上皮由于蛋白质可逆变性而暂时变白，柱状上皮轻度肿胀苍白（图3-1）。结果，SCJ变得清晰可见。鳞状上皮变得越白，组织学诊断将越严重。同样地，白色上皮的厚度、隆起的边缘和不规则的表面轮廓应认为是预后因素以及应在阴道镜报告中详细记录的。厚白色上皮的脑回样图像提示可能严重误导阴道镜医师诊断人乳头瘤病毒（HPV）感染。接下来需行组织取样，因为上皮的组织学诊断可由无CIN变化到（微小）浸润癌。同样地，白斑（一种应用醋酸前即可识别的白色上皮）及组织学上认为是角质化的鳞状上皮，可能掩盖严重的宫颈病理学表现。图3-1 醋白上皮3%～5%醋酸溶液的应用导致不典型鳞状上皮由于蛋白质可逆变性而暂时变白，柱状上皮轻度肿胀苍白三、镶嵌和点状血管
正常的鳞状上皮的间质乳头垂直于上皮表面，在阴道镜下不可见。当因不典型增生而致组织代谢需求增加时，乳头在大小和形状上都变得不规则，因而被覆的上皮层变得不规则，而穿行其中的间质乳头的毛细血管在阴道镜下可见，如镶嵌或点状血管。镶嵌和点状血管越不规则及粗大，组织学诊断越严重（图 3-2，图 3-3）。图3-2 镶嵌和点状血管图3-3 镶嵌和点状血管四、不典型血管
正常的转化区中，血管常是不可见的。阴道镜医师识别转化区中的血管时，应对血管进行仔细检查，因为不典型的血管被认为是与浸润性疾病相关的。上皮-间质相关的紊乱首先表达为血管的不规则，因此，建议首先检查血管，以将（微小）浸润癌从恶性癌前病变中区别出来。然而仅26%和51%的阴道镜报告为不典型血管的病例，发现有微小浸润癌或浸润癌。癌前病变病例中不典型血管的发生率少于微小浸润和浸润性病变。
当血管分支模式不是分支血管口径渐小的树枝状时，被认为是不典型的。而且，血管可能表现为宫颈表面不同的形状，如发夹状、螺旋状或逗点状（图3-4）。可能出现吻合状，应仔细检查。图3-4 不典型血管五、碘染色
碘染色仅发生于含糖原的成熟鳞状上皮，而不典型上皮、化生上皮和柱状上皮无变化。碘染色主要用于确定应用醋酸后发现的结果。六、阴道镜印象和组织病理学
阴道镜检查是一种直观的技术，其图像解释有一定的主观性，各学者判定是否异常或异常程度可不一致，直接影响活检的选择。阴道镜下活检与最终病理的符合率为45%～69.3%。在一些研究中，阴道镜印象与阴道镜引导下活检、宫颈锥切或子宫切除标本的病理学相符。研究发现，阴道镜印象和组织病理学不相符的程度也是惊人的，有学者认为，单独阴道镜检查作为一种诊断试验，其辨别力和价值很低，并不是所有的CIN病变都有典型的阴道镜表现。而且，因上皮代谢需求增加，阴道镜印象可能含糊，由于活跃的代谢、炎症或CIN的修复，可具有点状血管和镶嵌的特征，代表血管的重建。有报道不典型血管可由炎症性过程引起。因此，一些作者建议，在重复阴道镜检查前应进行阴道清洁度检查，如果有炎症应给予适当的治疗。有报道微腺体增生可作为良性起源的病变误导阴道镜的诊断。
由阴道镜印象而作出的CIN3病理学诊断的预测正确性是78.3%。阴道镜引导下活检后，正确的预测率可提高至85.6%。很多学者研究了阴道镜印象诊断微小浸润癌，因为阴道镜识别癌前病变和浸润癌比识别微小浸润性病变准确。以下特征应怀疑微小浸润癌：当镶嵌、点状血管和醋白上皮覆盖整个宫颈外口，厚醋白上皮具有清晰隆起的边界和不规则的表面轮廓、隆起的毛细血管等。也有研究者认为微小浸润癌没有特异性的阴道镜图像。
虽然大多数癌是由肉眼诊断的，很多学者还是描述了阴道镜的表现。除了不典型血管和溃疡的表现，坏死和应用醋酸后的反应可作为浸润性病变的阴道镜印象的参考。因为局部破坏性治疗方法的采用，在细胞学筛查结果异常的人群转诊阴道镜后对浸润癌的判断比较困难，应作为关注的要点，基于阴道镜印象作出的诊断应由病理检查确诊。
相应详细的阴道镜术语详见附录1和附录3。（吕 嬿 胡惠英 陈 飞）第四章 异常阴道镜图像的分级系统
阴道镜检查的原理是利用强光源观察放大的下生殖道病变。阴道镜检查的结果有很大一部分主观的因素，对阴道镜图像的异常表现形式及其可能相关的组织学病变的认识，需要经过专门的培训。区分阴道镜图像正常与否，对宫颈细胞学检查异常或怀疑有浸润癌的妇女尤为重要。
与医学领域的其他知识一样，认识异常图像的首要条件是熟悉正常的图像。正常的阴道镜图像特征将在本书相关章节予以详细介绍。阴道镜下的异常图像通常来自宫颈的上皮和血管。因此，认识三种正常的上皮及其相互之间的关系是相当重要的，这三种上皮是：鳞状上皮、柱状上皮和化生上皮。转化区的宽度、形状以及化生上皮的成熟度均因人而异。
认识正常的宫颈血管分布模式可以合理地解释阴道镜下所见的图像，所以识别阴道镜下宫颈正常的血管图像也是很重要的。为了认识血管的变化，人们研制了绿色滤镜。宫颈柱状上皮的血供是由子宫动脉上升支的分支血管供应的，鳞状上皮的血供来自于子宫动脉宫颈阴道支和阴道动脉。它们形成良好的血管网，通常可以在阴道镜下观察到这些血管网的终末端。一、异常转化区
异常转化区是由正常转化区转变而来的，起源于不成熟化生的鳞状上皮，分化中的细胞逐渐去分化，发生不典型增生并具有成瘤性。转化区是一个动态变化的区域，当鳞状上皮化生异常就会出现异常的转化区。
宫颈不典型转化区是指发生宫颈上皮内病变的区域。全面的观察十分重要，但不存在能够完全准确判断是否存在组织学异常的特征性图像。任何可以加速细胞分裂速度、改变细胞新陈代谢或增加血管形成的因素，均可以导致阴道镜图像出现不典型的转化区。阴道镜检查中，使用醋酸前观察宫颈非常重要，因为许多宫颈上皮内病变部位的特征表现可以在阴道镜下被观察到。用蘸有生理盐水的棉签轻轻拭净病变区域白带更有利于观察，绿色滤镜使血管更加清晰可见。
宫颈异常转化区有多种表现形式，将在相关章节中详细介绍。常用的评分系统见表4-1，该评分系统将所有目前已知的阴道镜下所见的异常图像进行评分，并预测转化区病变的严重性。上皮的异常表现为黏膜白斑和醋酸白色上皮，血管异常则表现为点状血管、镶嵌和异型血管。二、异常阴道镜图像
除了黏膜白斑，异常转化区常无法通过肉眼直视发现。阴道镜检查的关键在于可见类似绒毛状的柱状上皮。这些柱状上皮细胞的转化，包括典型或非典型的鳞状上皮化生，构成了各种表现不同的转化区。异常转化区的范围对阴道镜诊断有重要意义，目前已有多种分级方法被推荐用于阴道镜诊断，这些方法都依赖于对阴道镜图像的主观判断。理想的分级系统应该是简单实用，并可以在门诊进行。最早的评分方法用5个指标来描述阴道镜下所见，包括：上皮的厚度、颜色、轮廓、不典型的血管和碘染情况。评分越高的患者越需要进一步的检查和治疗。由于上皮厚度以及表面轮廓无法判断病变区域，这两点被一个新的指标所取代，即病变外侧边缘的类型。每一个指标都可以用文字来详细描述，并可根据不同的表现形式来评分。根据这个评分系统所得到的评分可以增强对异常组织的判断能力。
每一个指标都有0分、1分和2分。总分8分。病灶总分为0～2分时，多为低度鳞状上皮内病变；总分为5～8分，通常为宫颈上皮的高度病变；总分为3～4分的病灶，通常，3分为CIN1，4分则更倾向于CIN2，而非CIN3。只有通过充分地训练和系统地学习，才可能分辨出宫颈的异常病灶并区分其是否有临床意义（表4-1）。表4-1 阴道镜评分方法
尽管对阴道镜图像进行了详细的评分和分级，还是有些图像难于辨别，其组织学诊断与阴道镜下的诊断不符。并非只有CIN才会使宫颈上出现醋酸白色上皮，不成熟化生鳞状上皮也可以表现为醋酸白色上皮，阴道镜下可能无法与CIN相区分。其他一些变化如上皮细胞感染HPV，阴道镜下图像也难以与CIN区别。这些变化可能导致阴道镜诊断出现假阳性，但通过对阴道镜图像特点的仔细分析，可尽量避免假阳性的发生。三、前瞻性研究将阴道镜图像量化
一项研究通过观察临床和阴道镜参数，比较这些参数与其组织学的相关性，并通过大环形转化区切除术证实组织学诊断。阴道镜检查时，记录详细的病史和相关的宫颈细胞学检查结果，并将检查结果用数字化的格式记载储存起来。不典型的图像特征包括病灶表面面积和毛细血管间距（镶嵌或点状血管）。整个过程通过含有数字化处理图像的半自动的装置来完成。
在临床多因素法分析中，不同的宫颈细胞学结果和吸烟状态在预测组织学异常的级别高低方面差异有统计学意义。其他因素，如产次和避孕方法对预测宫颈病变没有意义。对年龄的分析显示，宫颈高级别病变的患者年龄大于低级别的患者。单因素分析表明，分辨病灶形状（片状病灶相对单或多点病灶）、表面形状（不规则相对于光滑）、醋酸白色上皮的程度（显著或厚醋白相对于薄醋白）、点状血管/镶嵌（粗大的血管相对于无或细小的血管），以及表面积的增大均意味着宫颈上皮内病变的级别增高。其他因素，如病灶的边缘是否规则经分析差异无统计学意义。在多因素分析中，将宫颈细胞学结果、是否吸烟和表面形状列为最重要的预测因素，得到公式来判断宫颈病变的程度，然而这个公式被证实，很难于运用于临床，但基于此产生了一个更易于被临床采用的临床阴道镜评分方法（表 4-2）。表4-2 临床阴道镜评分方法
对照这个临床阴道镜评分方法，每个患者都可以进行评分。总分为10分，评0～2分者毫无疑问没有明显的病变。对于评6～10分的患者而言，她们通常具有高级别的宫颈病变。评分介于3～5分的病灶通常为CIN1或CIN2。
总之，阴道镜医生可以通过各种分级方法，预测宫颈病变的严重程度。对于阴道镜医生而言，将阴道镜检查结果与细胞学检查结果和组织学检查结果相对比非常重要。对于需要进一步检查或者治疗的妇女而言，评分系统增加了阴道镜检查结果的可信度。患者可以在细胞学检查和阴道镜检查后，安全地采取保守治疗的方案。（高蜀君 隋 龙 钱德英）第五章 成熟鳞状上皮、化生鳞状
上皮及柱状上皮的阴道镜图像
本章将讨论三种正常的宫颈上皮解剖学和阴道镜下特征。对于阴道镜医生而言，掌握这些阴道镜的特征及其生理调节原理非常有必要，也更有利于理解宫颈上皮内瘤样病变发生的起因。掌握正常宫颈上皮的阴道镜图像是识别宫颈异常上皮的基础。一、宫颈上皮的形成
宫颈上皮具有两个来源：副中肾管上皮和阴道板上皮。阴道板黏附于泌尿生殖窦，泌尿生殖窦上皮属于变异中肾管上皮。在胎儿时期，阴道板上皮向上方延伸到复层副中肾管上皮区，后者被吸收后，阴道板上端细胞迅速迁移并与副中肾管柱状上皮在宫颈管最低处汇合。两者交界处正好位于宫颈口，被称为原始鳞柱交界。
通过对晚期妊娠胎儿宫颈阴道表面的仔细观察，发现其表面覆盖两种上皮，分别是原始柱状上皮和原始鳞状上皮。如前所述，他们分别来源于副中肾管和阴道板上皮，前者是子宫向下的延伸，后者是阴道向上的延伸。
另外，有时还可以见到第三种上皮：柱状上皮来源的鳞状化生上皮，化生从鳞柱交界处开始。Pixley认为化生过程普遍存在，约三分之二的新生儿宫颈存在鳞状上皮化生。化生上皮最上端称为新鳞柱交界。在原始鳞柱交界和新鳞柱交界之间的区域称为转化区（图5-1），该区域持续存在于成年女性的宫颈，并在青春期和育龄期发生动态变化。图5-1 宫颈上皮示意图
原始鳞柱交界位于转化区的外侧，可随着宫颈管柱状上皮外翻而移动，例如青春期和妊娠期。图5-2显示了不同程度的宫颈管柱状上皮外翻。检查时窥阴器过度扩张，宫颈管内柱状上皮暴露导致外翻面积扩大，是人为所致的宫颈外观改变，因此称为“外观图像”（图5-3A）。窥器放松，暴露的柱状上皮回缩入宫颈管，此为“真实图像”（图5-3B）。图5-2 宫颈管上皮外翻示意图暴露于阴道酸性环境中的柱状上皮越多，鳞状上皮化生越显著。①:虚线表示正常宫颈，柱状上皮外翻最少；②:虚线表示转化区向阴道穹隆延伸，外观为轻度的外翻；③:虚线表示为更大程度的外翻
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